中医药治疗甲亢的概况与展望

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甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，在全球范围内发病率为1.2%[1]。其病因是由多种原因致使甲状腺腺体功能亢进，合成过多的甲状腺激素，导致激素异常表达，从而引发的神经系统、循环系统以及消化系统过度兴奋以及代谢亢进为主要表现的疾病，临床表现以甲状腺肿大为主要症状，并伴有烦躁易怒、失眠多梦、心悸乏力、怕热多汗、食欲亢进等一系列症状。甲亢实与瘿病关系最为密切，临床大多数医家指出甲状腺疾病与“瘿病”相似，明代医家陈实功在《外科正宗•瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明中医认为瘿病是人体全身脏腑功能失调以及社会环境、自然环境等多种因素共同作用下导致的[2]。《三因极一病证方论》中有载“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，名曰肉瘿；筋脉露结者，名曰筋瘿；赤脉交络者，名曰血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”[3]。通过古籍可见中医在瘿病的认识上并不是局限在某个部分，而是从整体出发探求病因，辨证论治，而多数医家甲状腺功能亢进症归属于瘿病的范畴是由于：一是甲状腺位于颈部，而瘿病的发病部位也在颈部；二是甲亢与瘿病的主要临床表现均为颈前肿大、怕热多汗、消谷善饥、急躁心悸等，由上可见二者在症状上相似程度更高[4]。因此中医治疗方法在临床治疗甲状腺功能亢进症上起着不可缺少的作用。

1病因病机

从中医角度看瘿病的病因与情志内伤、日常饮用食物及居住地的环境有一定的关系，且个人的不同体质也与瘿病的发生有一定关联，比如素来阴亏、气虚之体的人群更容易患病[5]。甲状腺功能亢进症的病机多为气滞、痰凝、血瘀。病位在肝、脾、心三脏。根据古医典籍和临床经验，甲亢的发病与肝的功能异常有着密切的关联。段富津[6]认为气滞才是甲亢发病的根本，肝为刚脏，体阴而用阳，主升主动主疏泄，能够保持全身气机通畅。而情志失调，肝失疏泄，导致人体气机升降失常，出现气机郁阻，从而引起全身诸症，临床上多表现为烦躁、易怒、胸闷、情绪的起伏会影响患者的病情等。心主神志，情志失调导致心神不能内守，劳伤心神易耗损心阴，临床多表现为心烦不寐等。心主行血，肝主藏血，肝疏泄失常从而藏血和行血的功能失调，出现心肝血瘀，肝气郁闭日久从而生热化火，火热上炎灼伤阴津，阴不濡养则生瘀，脾主运化，肝调畅气机失职从而不能协调脾胃升降，运化传输津液失常易生痰湿，临床多表现为多饮多食、体重较少、体倦、痞闷等。刘喜明[7]认为甲亢的疾病特点为痰瘀互结，使病势更加缠绵，久病则耗气伤阴，至疾病后期气阴两虚。故该病病性属本虚标实，实者以气郁痰阻、肝旺火盛、痰阻血瘀为主，虚者以气阴两虚为主。

2辨证论治

2.1分型论治

临床上将甲亢分为4种证型，多按上述证型进行治疗。肝郁火旺：临床表现主要为颈旁喉结两侧可触及肿大的结节，抚之柔软光滑，患者同时伴有眼球凸出，自觉口苦，性情易怒，时有手颤不能自止等表现，舌脉可见舌红苔黄或少津，脉象弦而有力。治疗当以清肝泻火、散瘿消肿兼顾调肝气、护肝阴为主。方用栀子清肝汤合消瘰丸加减。若手颤较甚，可适量配以天麻，石决明，钩藤以平肝熄风。若颈前瘿瘤肿大明显[8]，可适量配以路路通、王不留行、猫爪草以软坚散结；若眼凸较甚，可适量配以谷精草、密蒙花、三棱、莪术以降火明目、活血化瘀。痰凝血瘀：临床表现主要为颈旁喉结两侧可触及肿大的结节，肿块质硬难消，患者同时伴有胸闷不适，饮食较差等表现，舌脉可见舌质紫暗，脉涩。治疗当以活血散瘀，化痰消瘿为主。方用海藻玉壶汤加减。若胸闷较甚，可适量配以郁金、香附理气宽中；若肿块坚硬不移，可适量配以土贝母、莪术、山慈菇以散瘀消肿。气郁痰阻：临床表现主要为颈旁喉结两侧可触及肿大的结节，抚之柔软无痛，患者同时伴有两侧肋部窜痛，喜欢叹气，叹气则舒，病情受情绪变化较大等表现，舌脉可见舌舌红苔白，脉弦。治疗当以理气散结，开郁化痰为主。方用四海舒郁丸加减。若气郁明显者，可适量配以柴胡、香附、川楝子以疏肝解郁。心肝阴虚：主要临床表现为颈旁喉结两侧可触及大小不一的结节，质地柔软，病势较缓，患者同时伴有心悸不寐，体重减轻，头晕体乏等表现，舌脉可见舌质淡，苔少，舌体颤动，脉弦细数。治疗当以降火养阴，宁心柔肝为主。方用天王补心丹加减。若虚风内动，舌体颤抖不能自止者，可适量配以鳖甲、钩藤以平息肝风；若心悸不寐明显者[9]，可适量配以龙骨、牡蛎以潜阳安神。但甲状腺功能亢进症临床上常常不是以单纯的一个证型出现，常常会见到多种证型并存，并可有其他兼证。因此在治疗时当分清主次。除了要根据局部的病变给予相应治疗，又要从人的整体出发给予相应的调节治疗。

2.2分期论治

临床上除了分型治疗以外，由于甲亢病程长、病机复杂、症候表现多样，各医家还根据病情的发展应用分期论治来治疗甲状腺功能亢进症。曹吉宪[10]认为，甲亢症是累及多脏，诸病机并存的疾病，其主要病机在于邪热炽盛，痰瘀互阻。并将甲亢分为3期治疗：①甲亢初期病位在肝，情志不舒，肝的疏泄功能失常，随病情发展，气郁难舒从而化火，火热灼伤津液，因三焦气血津液不畅聚而成痰，治疗当以解郁散结，降火化痰为主，方用小柴胡汤合丹栀逍遥丸加减，若化热较重，可适量配以连翘、金银花助以清热。②甲亢中期，一方面火热加剧，灼伤更甚，耗气伤阴，实火虚火并存；另一方面痰随气逆结于颈旁喉结两侧，治疗当以清热泻火与化痰散结并重，兼以益气养阴。方用白虎汤加减。若肿块顽固，可适量配以鳖甲、海浮石以软坚散结；若伤阴较重，可适量配以太子参、沙参以益气养阴。③甲亢后期，病久火热耗伤阴液，正气虽虚但实火仍在，治疗当在补气阴，清余热同时兼顾疏散结节。药用黄芪、太子参等补气滋阴，海藻、昆布等软坚散结，玄参、土鳖虫以活血化瘀。马骥[11]将甲亢发病分为3期：①初期疏解肝气为主兼以化痰散结，指出调畅气机是肝主疏泄的中心环节，气顺则痰消，气血得以调节，即可痊愈，方用理气消瘿饮；②中期平肝清肝为主，兼以益气养阴，方用泻木宁神饮，同时善用黄连、生石膏、枳实、厚朴等苦辛咸等味以畅通腹气，直泄中焦之火；③后期肝肾之阴受损因此注重滋补肝肾，养营益阴，方用滋肾养营饮，后期阴不足以制阳易出现相火妄动、肝阳上亢，因此可根据患者病情适量加用女贞子、桑寄生以补肾阴、降相火；珍珠母、石决明以滋阴潜阳。综合各医家的分期经验，甲亢的发病与肝密切相关，治疗多从肝出发，初期为肝郁气滞，气郁化火，治疗多以疏肝气、平肝火为主。中后期则多为肝火炽盛，火旺伤阴，甚者气阴两虚，治疗以泻火益气养阴为主，同时甲亢也伴随气滞血瘀，所以可适量运用活血化瘀，理气化痰的方法。

3常用中药

近年来含富碘中药复方治疗甲亢引起高度重视，且临床疗效较好[12]，根据中药饮片碘含量的测定结果，海藻、昆布、海带为富碘中药[13]。目前富碘中药治疗甲亢已有较大进展，临床和实验研究均证实了含富碘中药复方在治疗轻中度、甲状腺肿大不明显或ATD不耐受甲亢患者中的优势[14]，且富碘中药在治疗甲亢特殊人群上有一定的有效性和安全性[15]。随着各学界医者对富碘中药的认识和研究，富碘中药治疗甲亢将有更好的前景。

4针灸治疗

已有临床研究证实通过针灸刺激穴位调节免疫反应的神经介质代谢的改变[16]，能够改善甲状腺及免疫功能[17]，通过针灸刺激穴位调节免疫反应的神经介质代谢的改变具有疗效高，不良反应小等优点[18]。临床治疗上大多使用针药合用的方法，可大大提高治愈率，降低复发率。针灸在治疗过程中，选穴主要方式是远端穴位搭配近段穴位进行治疗，远端穴位选取足厥阴肝经及足少阳胆经的穴位，从人体整体出发，疏肝胆，调气机，近端穴位选取颈旁喉结两侧的穴位，取病位所在之处以散结活络之功，再根据病情结合辨证施治选用配穴进行治疗。

5中西医结合治疗

目前西医运用抗甲状腺药物主要为硫脲类和咪唑类，美国甲状腺学会(ATA)指南推荐甲巯咪唑为甲亢首选治疗药物[19-20]，但其存在的主要问题为控制临床症状较慢[21]。也有临床[22]表明在停用抗甲状腺药物后，甲亢的复发率会随着时间推移而增高。因此鉴于单纯西药治疗甲亢具有疗程长，不良反应多、复发率高等特点，使得单纯西药治疗甲亢疗效差，加用中医治疗后，可以根据患者的证型进行对症施治，有效缓解临床症状、减少并发症、改善甲状腺激素指标、缩小甲状腺体积、降低不良反应发生率及复发率、缩短疗程、减少西药剂量，对促使病情尽快康复有积极作用，显著提高了临床疗效，目前中医辨证施治结合西医常规疗法是临床上广泛应用治疗甲亢的有效手段。邱文达等[23]采取对照组单独使用甲巯咪唑进行治疗。观察组采用中医辨证联合使用甲巯咪唑的方法治疗，发现虽然西医治疗在一定程度可以缓解症状，但会产生较大的不良反应，观察组患者治疗效果更好且不良反应发生率低，临床指标显著改善，效果优于对照组。靳永辉等[24]应用甲巯咪唑联合加味知柏地黄汤有效改善甲亢患者甲状腺功能的相关指标且果优于单一使用甲巯咪唑。余艳[25]通过对比单纯西药治疗和中医辨证施治结合西医常规疗法治疗甲亢性肝损害患者的临床效果得出：单纯西药治疗和中医辨证施治结合西医常规疗法均有良好疗效，但是使用中医方药进行辅助治疗，可促进肝功能的快速恢复，并使疗效更加趋于稳定，对改善甲状腺功能和TRab水平，使心率降低至正常范围，改善患者的整体病症，更具有安全性和有效性。

6总结与展望

经以上的研究分析，中医治疗甲亢具有一定的特长与优势，运用中医思想对甲亢的病因病机进行透彻分析，根据甲亢的分型分期辨证遣方，能够有效改善临床症状、调节人体免疫力。在西医治疗的基础上，加入中医治疗是临床上常用的治疗方法，二者各有所长，发挥优势，提高治疗效果，缩短治疗进程，对改善患者病症，提高患者生活质量有着重要意义。特别是近年来富碘中药的研究与应用为中医治疗甲亢提供新的思路，笔者认为随着医疗技术的日益发展，会有更多医者对甲亢有深刻的研究，甲亢的治疗方法也会不断改进和优化。今后在甲亢的治疗及预后上还会有更大的突破。

作者:金晶 刘庆阳 高天舒 单位:辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院，