三间穴优势病证与主治规律

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三间穴,别名少谷,为手阳明大肠经输穴,始见于《灵枢·本输》,即“大肠上合手阳明……注于本节之后三间,为腧”。三间穴功擅清热通腑,舒筋活络,具有取穴简便、操作安全、疗效较高的特点,为临床常用腧穴,但其古籍条文尚缺乏深层次的整理归纳,腧穴的主治特点及其规律仍未明确[1]。数据挖掘是基于文献检索获取数据集群,从中挖掘隐含规律的现代技术[2-3]。本研究在整理新中国成立前三间穴文献的基础上,应用现代数据挖掘技术,归纳其优势病证及主治特色,挖掘腧穴-病证的关联处方,推导聚类新方的适用病证,为腧穴研究与针灸临床提供借鉴。

1资料与方法

1.1文献检索

《中华医典》(第五版)[4]作为检索源,检索文献的时间排序参照《中国中医古籍总目》[5];以“三间”“少谷”为检索词。

1.2纳入标准

三间单穴、配伍治疗各类病证,信息完整的医籍文献;治疗措施不限。

1.3排除标准

三间辅助定位他穴的条文;涉及三间,但未行相关治疗或治疗无效的条文;重复条文仅保留最早一条记载。

1.4数据规范化处理

参照《腧穴名称与定位(GB/T12346—2021)》[6]规范腧穴名称,如“少谷”统一为“三间”,“腕谷”统一为“腕骨”等。参照《中医临床诊疗术语疾病部分(GB/T1675.1-1997)》[7]《中医内科学》[8]《中医外科学》[9]《中医儿科学》[10]《中医耳鼻咽喉科学》[11]《中医眼科学》[12]等规范病证名称,如“齿龋痛”“牙疼”“齿痛”规范为“牙痛”;未能规范的病证按医籍原文录入。

1.5数据录入

选定两人按照纳入、排除标准独立筛选条文,提取书名、章节、作者、原文、中医病证、配伍腧穴、腧穴归经、特定穴属性与操作术式等相关信息,利用SQLServer建立三间单穴、配伍主治病证和配伍腧穴等数据库。三间穴主治的单项条文常包括多项病证,以标点符号为标志进行划分,统计病证时对条文不重复计数。存疑条文递交小组讨论或专家仲裁。

1.6软件分析

使用Gephi0.92构建复杂网络模型,采用SPSSModeler14.1开展腧穴-病证关联分析,应用Lantern5.0开展隐结构聚类分析。

2结果

共纳入医籍60部,条文212条。

2.1主治优势病证

单穴主治病证共20种,合计210次;配伍主治病证共32种,合计137次。定义病证的平均频次X,公式:X=病证总频次/总种类,将≥X的病证定义为优势病证[13]。单穴主治优势病证的频次≥10.5次,包括牙痛、疟疾、喉痹、目痛、胸满、泄泻、喘证、口干、热证和多寐等10种;配伍主治优势病证的频次≥4.28次,包括牙痛、疟疾、喉痹、痹证、目痛、多寐、鼻衄、口干、善惊和喘证等10种,详见表1。构建优势病证的复杂网络模型,如图1。图中包括以单穴主治、配伍主治为类属的关系网络,以及四类标识不同颜色的节点。白色节点是类属节点;蓝色节点为单穴主治优势病证;绿色节点为配伍主治优势病证;黄色节点为二者共同的优势病证。除白色节点外,病证频次越高,则节点越大,连线越粗。将病证的频次设置为权值,权值越高,其节点越向中心聚集。如牙痛频次最高,其他病证牙痛为中心聚集。

2.2高频配伍腧穴

三间的配伍腧穴共140穴,合计633次。定义穴位的平均频次Y,公式:Y=腧穴总频次/总个数。筛选频次≥4.52的腧穴为高频腧穴,得到合谷、二间、厉兑与商阳等43穴,见表2。

2.3腧穴-病证关联分析

关联规则体现了某一对象与其他对象之间相互联系的信息,支持度与置信度是衡量关联强度的标准[14-15]。应用Apriori算法对高频腧穴、优势病证开展关联分析,以腧穴作前项,病证作后项,经多次试验,取支持度≥2%、置信度≥5%较为合理。支持度表示穴-病在总项集中同时出现的概率,如在所有纳入处方中,存在30.66%的概率同时出现三间-合谷-牙痛;置信度是指由高频穴组推导优势病证的概率,如在三间-合谷出现的规则里,存在34.09%的概率用于牙痛。挖掘到三间配伍的穴-病关联规则139条,各取二穴项、三穴项与四穴项的前15位规则,按支持度降序排列,详见表3。

2.4隐结构聚类分析

隐结构聚类分析是一种基于隐结构模型,将离散型腧穴变量划分至不同类型的隐变量,揭示腧穴信息概率同现规律的分析方法[16-17]。将高频腧穴按照“有、无”分别赋值“1、0”,应用LTM-EAST算法构建隐结构模型[18],该模型将经常配伍、关联密切的腧穴聚类到同一隐变量,共得到Y0、Y1……Y10等11个隐变量,如图2。隐变量反映了某一类腧穴或某一配伍侧面的组合规律,能对高频腧穴间的关联规律进行划分。将Y0~Y10综合聚类,得到方1~方7:Y0为根节点,单独聚类为方1;除根节点外,以边联接的隐节点直接相关,聚为一类,如Y1、Y2聚为方2,Y6、Y7聚为方3,Y8、Y9和Y10聚为方4;仅联接Y0的节点独立聚类,如Y3、Y4和Y5分别聚为方5、方6和方7。

3讨论

3.1优势病证探讨三间穴的主治范畴涉及内科、五官科、外科和儿科等科别,共同优势病证包括牙痛、喉痹与目痛等五官科病证和疟疾、喘证、口干与多寐等内科病证,与大肠经病候大致相符。主治特色分述如下:首先,三间主治下牙痛,因大肠经循行“入下齿中”,依据手臂恶寒与否辨别病证虚实,以选择补泻手法,《类经·四十四、刺头项七窍病》云“凡下齿龋痛者当取之,如商阳、二间、三间皆主齿痛。但臂恶寒者多虚,故宜补;不恶寒者多实,故宜泻”[19],牙痛伴发恶寒可行灸法,《医碥·齿》云“下牙疼,白芷散,恶寒者,灸三间”;其次,治疗疟疾坚持“腧穴所在,主治所在”[20],可于病变局部行灸法。《圣济总录·治疟疾灸刺法》云“凡灸疟者,必先问其病之所先发者,先灸之。从手臂发者,灸三间”[21],预先艾灸三间至疟疾将发为止,体现了古代医家的“治未病”思想。《千金翼方·疟病第十》云“又灸三间……三年疟欲发,即下火”[22];其三,治疗喉痹多采用泻法,《针灸神书》云“三间二穴(治喉闭等证,泻之)”[23];其四,治疗病势较急的五官科病证,《针灸大成·耳目门》云“目眦急痛:三间”[24]432,配伍二间、足三里,又可治疗眼目诸疾,《神灸经纶·首部症治》云“眼目诸疾,足三里、三间、二间”[25];其五,三间清泻阳明经热,主治热性口干,《针灸资生经·口舌干苦(热臭)》云“劳宫、少泽、三间、太冲:主口热,口干口烂”[26];最后,治疗多寐、喘证等病证时将腧穴近治与远治作用相结合,如《针灸大成·心脾胃门》云“嗜卧,百会、天井、三间、二间、太溪、照海、厉兑、肝俞”[24]421,《针灸大成·痰喘咳嗽门》云“上喘:曲泽、大陵、神门、鱼际、三间、商阳、解溪、昆仑、膻中、肺俞”[24]417。配伍主治病证共32种,涵盖了除耳鸣外的单穴主治病证,同时新增中风、头痛、腹痛、痢疾、咳嗽、无汗、历节风、腰痛与痉证等内科病证,风热赤眼等五官科病证,疝气等外科病证,以及小儿惊痫和戴眼等病证,将三间的病证群拓展至内科脑系与儿科等领域。三间重视配伍特定穴,多种配伍原则相互组合,治疗鼻衄、善惊与痹证等病证优势突出。如《普济方·针灸·鼻衄》云“治头热鼽衄,穴中脘、三间、偏历、厉兑、承筋、京骨、昆仑、承山、飞扬、隐白”[27]315。三间治疗鼻衄既注重上下配伍与远道取穴,又结合兼具交会穴、募穴和八会穴于一体的中脘穴,以及厉兑、昆仑、隐白等五输穴与偏历、飞扬等络穴,发挥特定穴单穴多性、联合叠效的协同作用[28]。三间为五输穴之一,穴少效宏,治疗热证、泄泻与胸满等病证注重单穴独取,发挥清热止泻、宽胸散结之效。单穴主治的应用频次高于配伍主治,一方面,可能与古籍条文较多概述三间的病证,较少描述各病证的配伍情况有关,《普济方·针灸·伤寒》云“治气热身热,气喘寒热口干,身热喘息,目急痛,善惊,穴三间”[27]273;另一方面,反映了古代医家重视精简处方,充分发挥单穴多效的作用。同时,现代研究[29-30]表明腧穴之间存在拮抗作用,且腧穴数目与疗效并非绝对正相关,因此三间单穴应用的临床价值亦不容忽视。

3.2腧穴-病证关联规律

关联分析可以探究腧穴、病证的相关性,反映三间的优势病证与高频穴组的对应关系。腧穴-病证的支持度与腧穴频次成正比,腧穴-病证的相关性与置信度成正比,各类高频穴组主要用于疟疾、痹证、多寐、喘证和善惊等内科病证与牙痛、喉痹、目痛和鼻衄等五官科病证。优势病证对应高频穴组主要依据置信度,置信度越高,腧穴、病证之间的关联度越强。根据复杂网络模型所示,牙痛是三间的核心优势病证。三间治疗牙痛注重配伍合谷、二间、厉兑、商阳、内庭、偏历和冲阳等阳明经穴,突出本经配伍与同名经配伍,常用穴组包括三间-厉兑-内庭-冲阳、三间-偏历-内庭-厉兑、三间-偏历-内庭-合谷、三间-二间-厉兑-合谷、三间-合谷-内庭、三间-偏历-合谷、三间-二间-厉兑-合谷、三间-偏历-厉兑、三间-二间-合谷、三间-合谷-厉兑、三间-合谷、三间-商阳、三间-二间与三间-厉兑等,上述腧穴交叉配伍为多穴项组,虽然在总项集中的出现概率降低,但是对牙痛的关联性更强;而且三间-厉兑-内庭-冲阳等100%置信度的穴组皆是牙痛的专用处方,既可单独治疗牙痛,又可组合为三间-二间-偏历-内庭-合谷-厉兑的新穴处方,实现联合叠效。在高频腧穴中,三间-合谷配伍频次最高,本经配伍与输原配伍相结合,镇静止痛、清热解表,主要治疗牙痛、疟疾和善惊;三间-二间“荥输治外经”,主要治疗牙痛、痹证、目痛、多寐和鼻衄;三间-厉兑为同名经配伍,清胃定惊、苏厥醒神,主要治疗多寐、鼻衄、牙痛和善惊;三间-商阳清泻阳明、宣肺利咽,主要治疗牙痛、喘证和疟疾。高频腧穴的病证群与所属经脉的病候密切相关,因腧穴功效而有所差异。以五输穴为主的特定穴相互配伍,能够叠加腧穴功效,强化对病证的治疗作用。三间-合谷-厉兑治疗牙痛、善惊、鼻衄和疟疾,三间-二间-合谷治疗牙痛、鼻衄的置信度均高于二穴项,三间-二间-前谷-上星治疗鼻衄、目痛的置信度均高于三穴项,病证群也基本一致,三间-二间-厉兑-合谷治疗牙痛、鼻衄的置信度更是升至100%,成为二者的专用处方。此外,部分多穴处方的潜在病证仍待挖掘,如三间-厉兑-合谷、三间-偏历-厉兑均治疗鼻衄,三间-偏历-合谷-厉兑却未用于鼻衄。《针灸大成·鼻口门》云“衄血:风府、风池、合谷、三间……厉兑”[24]433,《备急千金要方·鼻病》云“中脘、三间、偏历、厉兑……主头热鼻衄”[31],三间的配伍条文中,合谷、偏历皆可治疗鼻衄却未见同时应用,这或许与腧穴拮抗作用有关,建议在临床中检验三间-偏历-合谷-厉兑治疗鼻衄的疗效,以拓展潜在的病证群。

3.3隐结构聚类新方

隐结构聚类共得到7个三间配伍的新穴处方,基于腧穴-病证关联规则推导新方组合适用的优势病证。方1,二间-合谷,功擅清热解表,通经止痛,可用于牙痛、疟疾、善惊、痹证、目痛、多寐和鼻衄等病证;方2,商阳-厉兑-偏历-冲阳-阳溪-内庭-肺俞-列缺-大陵-手三里,能够清泻阳明,通络宁神,宣肺利咽,可用于牙痛、疟疾、喘证、多寐、鼻衄和善惊等病证;方3,经渠-曲泉-间使-足临泣-足三里-侠溪-温溜-神阙-水分,功可疏肝利胆,通络止痛,利水消肿,可用于牙痛、疟疾与痹证等病证;方4,风府-风池-阳白-上星-前谷-攒竹-大迎-陷谷-承山-昆仑-后溪-隐白-曲池,功擅清热疏风,利咽止痛,舒筋活络,可用于牙痛、疟疾、鼻衄、喉痹、喘证与痹证等病证;方5,照海-百会-天井,效可清热止痛,醒脑开窍,可用于疟疾与多寐等病证;方6,三阴交-中渚-液门-太溪,具有清热疏风,舒筋活络,滋阴补肾之效,可用于牙痛、喉痹、多寐与疟疾等病证;方7,少商-劳宫,具有探讨中西医学文化相互“融合”的过程与机制。霍米·巴巴提出的“文化杂合”理论指导译者从“语义协商”“音形杂合”“求同存异”及“他者保留”等文内与文外四个方面实现不同话语和文化之间的“碰撞、协商并交融”,在语言杂合进程中赋予翻译新的意义与功能,使中医典籍译文彰显出文化自信与兼容并包的典型特点,与西医为主导的现代医学共同构建出多元共存的国际医学文化格局。

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作者:宋全枚 李娟 张学成 贾仰理 张永臣 贾红玲 单位:山东中医药大学 北京中医药大学东直门医院 聊城大学 山东中医药大学第二附属医院