急性胆囊炎手术时机选择的研究

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急性胆囊炎（acutecholecystitis，AC）是临床较为常见的消化道疾病，90%～95%是由于胆囊管结石阻塞导致、5%～10%是非结石性胆囊炎［1-2］。AC的治疗包括抗生素、腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）、经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）等。其中，PTGBD具有操作简单、术后并发症较少等优点，能够有效缓解AC患者的临床症状，控制疾病进展。AC患者手术时机的选择对诊疗及预后至关重要，PTGBD术后不同时间段行LC治疗对围手术期患者的手术安全、术后恢复及并发症等存在不同影响。Chikamori等［3］提出，AC患者在PTGBD术后早期行LC治疗的安全与有效性较高。然而，Kim等［4］认为PTGBD术后延迟LC治疗时间，可降低AC患者的手术开放性损伤和并发症发生概率。因此，下面就AC手术时机选择展开综述。

一、AC严重程度分级

在东京指南2018对AC的管理中指出［5］，建议Ⅰ级（轻度）患者在症状出现72h内行LC治疗效果最佳；建议Ⅱ级（中度）患者一般情况良好、外科医师LC治疗经验丰富时考虑及时行LC，若患者一般情况不佳，可于急诊科先行胆道引流或延迟LC治疗；手术风险较高的Ⅲ级（严重）患者，应及时在急诊科进行胆道引流治疗，若在LC治疗前患者未出现黄疸、神经功能障碍、呼吸功能障碍、心肾功能障碍等手术不良预测因素，建议在更高级的医学中心接受LC治疗。AC严重程度分级见表1［6］。

二、炎症因子对AC患者手术时机选择的预测

东京指南2018中指出［5］，白细胞计数增多与AC严重程度呈正相关，虽然不具有对手术难度的预测价值，但与术后并发症的增加有关［5］。大量研究表明C反应蛋白（c-reactiveprotein，CRP）水平能够提示AC的严重程度。其中，CRP水平＞200mg/L可作为坏疽性胆囊炎的预测因子［7］。Teckchandani等［8］研究发现，CRP水平升高与急诊腹腔镜手术转为开腹胆囊切除术的概率升高有关。Mok等［7］得出相同结论，急诊入院时患者的CRP水平是胆囊切除术风险的重要预测指标，也是转换为开放手术的重要预测指标。有研究发现，无论胆囊切除术是急诊手术还是择期手术，住院期间CRP＞220mg/L的AC患者，约有2/3由腹腔镜手术转为开腹手术［9］。韩国一项85例AC患者的回顾性研究表明，CRP是预测手术时间长短的独立预测因素，CRP数值越大、手术时间越长，其敏感度80.0%、特异度66.7%［10］。这提示CRP的升高代表胆囊炎症、局部粘连严重，手术难度大，手术转化率较高，手术时间延长。在最新的一项176例急诊行LC手术的研究结果显示，中性粒细胞与淋巴细胞的比值可作为AC严重程度的标志物［11］，可用于鉴别诊断单纯性与复杂性胆囊炎，有助于提示临床是否尽早行胆囊切除手术。有研究也显示，降钙素原（procalcitonin，PCT）水平与AC的炎症程度呈正相关［12］，当术前PCT≥15ng/L时，提示腹腔镜手术困难较大，PCT预测腹腔镜手术困难的敏感度和特异度分别为91.3%、76.8%［13］。

三、LC治疗的选择时机

韩国一项研究发现，对于临床风险较高的复杂性胆囊炎患者，相比于早期72h内行LC，PTGBD术后5d行LC治疗效果更好。尽管延长了患者的住院时间，但术中失血量及手术时间明显缩短［14］。另一项研究表明，症状发作＞72h的中度AC患者，PTGBD术后＞6周延迟组行LC较早期组行LC治疗效果更好。包括：术中失血量更少［延迟组（41.73±51.1）ml、早期组（26.3±23.9）ml，P=0.008］，平均手术时间更短［延迟组（87.8±33.1）min、早期组（38.1±8.2）min，P＜0.001］，转开腹手术率更低（延迟组24.0%、早期组2.7%，P＜0.001），以及术后住院时间更短［延迟组（51.7±49.4）h、早期组（10.8±5.8）h，P＜0.001］［15］。以上研究均证明，PTGBD术后延迟行LC治疗在围术期手术安全性方面优于早期行LC。日本一项22例AC患者的回顾性研究发现，对PTGBD和LC间隔1周进行比较，间隔＜1周较＞1周行LC治疗的患者总住院时间更短（P＜0.006），但手术时间、术中失血量、转为开腹手术率、术后并发症的发生率比较，差异均无统计学意义［16］。在另一项研究中同样发现，PTGBD与LC治疗间隔＜1周可以明显减少术后住院时间和医疗费用（P=0.005）［17］。然而，亦有研究发现，PTGBD与LC治疗间隔＞1周较间隔＜1周的手术时间更短（P=0.008）、转开腹手术率低（P=0.001）、术中失血少（P=0.002），但术后并发症及病死率差异无统计学意义［18］。Divilio等［19］研究发现，PTGBD术后约1周进行LC治疗严重AC患者会增加手术难度；因此，严重AC患者PTGBD术后＞1周行LC较＜1周行LC治疗的手术安全性更高。韩国一项对AC患者行PTGBD和LC治疗间隔10d的研究显示，两者的手术时间、转开腹手术率、围手术期并发症发生率、术后住院时间等方面，差异均无统计学意义。然而，胆囊造口术相关的并发症（如导管脱落、导管阻塞、胆瘘等）在延期组中更常见（早期组为0、延期组为18.2%、P=0.013）。长时间置管会给患者的日常生活造成不便，日常管理较困难，容易发生导管相关并发症［20］。最近一项Meta分析显示，PTGBD术后＞2周组行LC治疗在手术时间、术中出血量、术后住院时间、中转开腹率方面均优于术后＜2周组，其中1～2个月组最优［21］。在日本的一项大规模住院患者的研究发现，PTGBD和LC的治疗间隔时间越长，患者病死率越低，术中输血率越低；因为急性炎症期胆囊血供增加，出血风险相应增加，可能与炎症引起的胆囊周围纤维化造成手术难度增加有关［22］。PTGBD术后延期行LC间隔时间越长，手术安全性越高，但是长时间置管对患者日常生活造成不便。PTGBD术后1～2个月，胆囊炎症消退，粘连程度较轻，术中分离较容易，此时行LC治疗可能最为适宜。目前，对于诊断为急性中度AC且麻醉风险评分≤2分的非老年患者，建议在PTGBD手术后1周内进行LC治疗；若PTGBD延迟2～8周进行LC治疗，由于患者的炎症性水肿和胆囊三角区纤维粘附，可能增加LC手术时间；若PTGBD治疗＞2个月，患者一般情况良好，可考虑延迟LC治疗，以尽可能地减少长期置管给患者带来的不便［23-24］。

四、小结

由于腹腔镜技术的改进和外科医师手术经验的增加，LC已成为早期AC患者的标准治疗方法。根据2018年东京指南提出，轻中度AC患者应尽快行LC治疗［5］；对腹腔内粘连严重、胆囊三角区边界不清等炎症较重的患者，LC手术难度较大，可能造成胆瘘、胆总管及肠道损伤，这些情况术前可参考CRP、PCT水平，判断手术操作难易程度。综上，PTGBD术后延迟LC治疗可能在手术安全性、术后恢复方面优于早期行LC治疗，但可能会延长总住院时间和影响导管护理质量。

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作者:王艺 潘丽洁 单位:清华大学第一附属医院普外科