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第二条本省行政区域内生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本规定;道路和水上交通安全事故、消防事故、特种设备安全事故等的报告和调查处理，法律、法规另有规定的，从其规定。
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理，不适用本规定。
第三条县级以上人民政府应当加强对生产安全事故(以下简称事故)报告和调查处理工作的组织领导，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
事故发生地有关人民政府、部门和单位，应当支持、配合上级人民政府和有关部门的事故调查处理工作。
参加事故调查处理的有关部门和单位(以下简称成员单位)应当认真履行职责，互相配合，提高事故调查处理工作的效率。
第四条事故一般分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故，具体划分标准依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定执行。
第五条事故发生后，现场的事故发生单位人员应当立即向本单位负责安全生产的部门或者负责人报告;单位负责安全生产的部门或者负责人接到报告后，应当在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时，现场的事故发生单位人员可以直接向事故发生地设区的市或者县(市、区)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
省、部属生产经营单位发生事故后，除依照规定向事故发生地设区的市或者县(市、区)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告外，还应当向省安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的省有关部门报告。
第六条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，逐级上报事故情况，同时报告本级人民政府，并通知同级公安机关、人力资源和社会保障部门、工会和人民检察院。
依照规定逐级上报事故情况的，每级上报时间不得超过2小时。
第七条任何单位和个人不得有迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的行为。
前款所称迟报、漏报、谎报、瞒报事故的行为依照下列规定认定：
(一)事故报告时间超过规定时限的，属于迟报;
(二)对应当上报的事故的发生时间、发生地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容因过失遗漏未报的，属于漏报;
(三)对应当上报的事故的发生时间、发生地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容故意不如实报告的，属于谎报;
(四)对事故隐瞒不报的，属于瞒报。
第八条事故发生单位负责安全生产的部门或者负责人接到事故报告后，应当立即启动相应的事故应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
事故发生地人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。
第九条有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据;因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的,应当做出标志、绘制现场简图并书面记录,或者使用摄影、录像等技术手段采集证据,妥善保存现场痕迹和物证。
第十条一般事故由事故发生地县(市、区)人民政府负责组织调查;较大事故由事故发生地设区的市人民政府负责组织调查;重大事故由省人民政府负责组织调查。上级人民政府认为必要时，可以直接组织调查由下级人民政府负责调查的事故。
经济技术开发区、产业园区等功能区内发生的一般事故，由功能区所在地县(市、区)人民政府负责组织调查;设区的市人民政府设立的功能区内发生的一般事故，也可以由设区的市人民政府委托其相关部门或者依法设立并具有相应行政管理职能的功能区管理委员会负责组织调查。
第十一条县级以上人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托同级安全生产监督管理部门或者负有安全生产监督管理职责的有关部门组织事故调查组进行调查。
未造成人员伤亡的一般事故，县(市、区)人民政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
第十二条事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关、工会以及其他相关部门和单位派员组成，并邀请人民检察院派员参加;根据事故调查的需要，也可以邀请人大代表或者政协委员参加。事故调查组成员应当具有事故调查所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。
必要时，事故调查组可以聘请与事故无直接利害关系的有关专家参与调查。
县级以上人民政府直接组织事故调查组的，事故调查组的牵头部门和组长由该人民政府指定;县级以上人民政府授权或者委托有关部门组织事故调查组的，被授权或者被委托部门为牵头部门，该部门负责人为组长。事故调查组组长主持事故调查组的工作。
事故调查组根据事故调查的需要可以设立若干专项调查小组。
第十三条事故调查组履行下列职责：
(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失;
(二)认定事故的性质和事故责任;
(三)提出对事故责任者的处理建议;
(四)总结事故教训，提出防范和整改措施以及完善相关制度的建议;
(五)提交事故调查报告。
事故调查组可以根据事故调查的需要，要求有权机关依法冻结有关单位或者个人在金融机构的存款、依法暂停相关证照的注销程序。
第十四条事故调查组各成员单位在事故调查中的职责：
(一)事故调查组牵头部门：组织、协调事故调查工作;
(二)负有安全生产监督管理职责的有关部门：提供相关法律、法规、标准和技术规范等有关资料，提出处理建议;
(三)监察机关：对事故中涉及的行政监察对象违法违纪行为提出处理建议;
(四)公安机关：参与事故调查取证，协助鉴定死亡原因，依法立案侦查涉嫌犯罪的行为;
(五)工会：对事故发生单位及其有关责任人员提出处理建议;
(六)其他成员单位：在其职责范围内做好事故调查相关工作。
第十五条事故发生单位和相关单位应当在事故调查组规定时限内，提供下列材料：
(一)营业执照、相关行政许可证复印件;
(二)组织机构以及相关人员岗位职责说明;
(三)安全生产责任制度和相关管理制度文本;
(四)伤亡人员身份证明以及劳动关系证明;
(五)与事故相关的设备、工艺资料和安全操作规程;
(六)有关人员安全教育培训情况和特种作业人员资格证明;
(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失等基本情况的说明;
(八)事故现场示意图;
(九)有关责任人员上一年度收入情况证明;
(十)与事故有关的其他材料。
事故调查中，事故发生单位、相关单位和人员享有陈述权和申辩权，事故调查组应当充分听取其意见。
第十六条事故调查组应当自事故发生之日起60日内向负责事故调查的人民政府提交事故调查报告。因事故调查需要，经负责事故调查的人民政府批准，事故调查报告的提交期限可以适当延长。有关人民政府或者被授权、被委托的有关部门组织事故调查组进行调查的，延长的期限最长不得超过60日;委托事故发生单位组织事故调查组进行调查的，延长的期限最长不得超过30日。
技术鉴定所需时间不计入事故调查期限;事故现场因事故救援无法进行勘察的，事故调查期限从具备现场勘察条件之日起计算。
第十七条事故调查报告应当包括《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的各项内容，并根据需要，从行政管理、行业监管、社会监督等方面对防止和减少同类生产安全事故提出整改和完善的建议。
事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查组成员对事故原因、责任认定、责任者处理建议等不能取得一致意见的，事故调查组组长应当根据多数成员的意见做出结论，并在事故调查报告中对不同意见予以说明。
第十八条负责事故调查的人民政府应当依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定做出批复，并抄送事故调查组各成员单位。事故调查组牵头部门应当自收到批复之日起15日内，将批复送交事故责任单位和事故责任人员。
第十九条县级以上人民政府有关部门和乡(镇)人民政府应当按照负责事故调查的人民政府的批复，依法追究相关责任单位和责任人员的责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报告负责事故调查的人民政府。
第二十条事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，落实防范和整改措施，对本单位负有事故责任的人员进行处理，并在整改结束之日起15日内，将落实批复的情况报告负责事故调查的人民政府及其安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
第二十一条事故调查处理实行督办制度。一般事故由设区的市人民政府或者其委托的部门负责督办;较大事故由省人民政府或者其委托的部门负责督办;重大事故、特别重大事故的督办，依照国家有关规定执行。
第二十二条事故报告和调查处理档案材料由事故调查组牵头部门负责收集和保管。
事故报告和调查处理档案材料包括下列内容：
(一)事故报告以及事故救援的材料;
(二)事故调查报告以及相关证据材料;
(三)负责事故调查的人民政府的批复;
(四)批复落实以及责任追究的材料;
(五)事故发生单位落实整改措施的材料;
(六)其他相关材料。
第二十三条事故调查中，事故调查信息的对外由事故调查组组长决定。事故调查组成员不得擅自事故调查信息。
事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
第二十四条违反本规定的行为，《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规已有法律责任规定的，从其规定。
第二十五条有关部门和单位不履行或者不正确履行本规定第十四条、第十九条规定职责的，由同级人民政府责令改正;拒不改正的，由有权机关对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
乡(镇)人民政府不履行或者不正确履行本规定第十九条规定职责的，由上级人民政府责令改正;拒不改正的，由有权机关对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第二十六条事故调查组及其成员不履行或者不正确履行本规定第十三条、第二十三条规定职责的，由同级人民政府责令改正;拒不改正的，由有权机关对直接责任人员依法给予行政处分。
第二十七条事故发生单位不按照本规定第二十条规定落实防范和整改措施、处理相关责任人员的，由安全生产监督管理部门或者负有安全生产监督管理职责的有关部门责令限期改正，处1万元以上5万元以下的罚款。
第二十八条违反本规定，构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第二十九条本规定自20xx年3月1日起施行。
安全生产基本原则1、管生产必须管安全的原则指工程项目各级领导和全体员工在生产过程中必须坚持在抓生产的同时抓好安全工作。他实现了安全与生产的统一，生产和安全是一个有机的整体，两者不能分割更不能对立起来应将安全寓于生产之中。
2、安全具有否决权的原则指安全生产工作是衡量工程项目管理的一项基本内容，它要求对各项指标考核，评优创先时首先必须考虑安全指标的完成情况。安全指标没有实现，即使其他指标顺利完成，仍无法实现项目的最优化，安全具有一票否决的作用。
3、三同时原则基本建设项目中的职业安全、卫生技术和环境保护等措施和设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的法律制度的简称。
【正文】
2020年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园（以下简称盐池工业园）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称耀邦公司）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市生态环境局、市卫生健康委、市总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。?
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
一、事故单位概况
（一）事故单位基本情况
耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于2018年3月19日，注册资本2000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信用代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生产与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、生产技术部、安全环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主生产车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间（发生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生产线布置在苯甲酸甲酯车间内）。
1.原设计项目建设情况
2018年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品项目经高台县工业和信息化局登记备案。2018年8月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2018年11月9日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2019年3月企业委托广东政和工程有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2019年8月9日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。2018年8月企业委托定西春晓环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，原张掖市环境保护局于2018年8月28日出具了环境影响报告书的批复。
该项目于2019年8月开始建设，11月中旬完成基础设施建设；11月23日，企业邀请专家组对项目《试生产方案》进行了审查，后因市场等多种因素影响，停止试生产。
2.改建项目建设情况
2020年4月该企业计划在原厂区建设年产2500吨医药中间体项目，该项目于2020年4月22日经高台县发展改革局登记备案。后由于建设规模发生变化，将2500吨医药中间体项目变更为1500吨医药中间体项目，2020年6月17日，高台县发展改革局重新对项目进行了登记备案，其间企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2020年7月31日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2020年8月企业委托辽宁方大工程设计有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2020年8月17日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。
2020年8月企业委托甘肃天辰环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，张掖市生态环境局于2020年8月26日邀请专家进行了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。
2020年5月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司编制了《职业病危害预评价报告》，8月经高台县卫生健康局备案，职业病防护设施设计尚未结束，职业病危害控制效果评价尚未开始。
3.事故地点污水处理厂建设情况
耀邦公司污水处理厂于2019年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目完全利用原项目污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。
根据项目《环境影响评估报告》，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间（三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统）进行处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。
??? 4.工作时间及人员配置?
??? 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2020年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。
??? 5.事故发生时现场人员情况
事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。
?? 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况
（一）事故发生时间：2020年9月14日22时01分 。
?? （二）事故地点：污水处理厂中和车间。
（三）人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。
?? 三、事故发生经过、报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。
19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。
21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。
22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。
22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。
（二）事故报告情况
14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于2020年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。
23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班电话报告事故情况。
15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。
15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。
（三）事故应急救援情况
高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带领有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台（套）投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故发展态势。?
（四）善后处理情况
??? 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。
（二）间接原因
1.企业层面（耀邦公司）
（1）未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违反《环境保护法》第四十一条和《环境影响评价法》第二十五条规定，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；企业违反《职业病防治法》第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。
（2）擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。
? （3）安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反《安全生产法》第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。
? （4）违法组织试生产。企业违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第45号）第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试生产（使用）条件进行确认，擅自于2020年8月中旬投料组织试生产；企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。
? （5）安全教育培训制度未落实。企业违反《安全生产法》第二十五条的规定，未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格，且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议；公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。
? （6）安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力不足，在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置，未分析问题产生的根本原因并进行整改；岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下依然进入污水处理中和车间，导致事故发生。
（7）隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把省、市、县安全生产大检查和危险化学品安全三年专项整治行动的具体要求落实到建设、生产过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。
?? ?（8）安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全，安全生产职责不清；规章制度、岗位安全操作规程不健全；员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、安全管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；操作记录流于形式，装置参数记录简单；中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警，对各项报警习以为常，监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。
??? （9）应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生；未及时启动生产安全事故应急预案，应急救援行动迟缓，处置不科学、救援不及时。
2.部门层面
高台县工业园区管理委员会：未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行安全生产监管职责；对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察；未严格落实安全生产责任制，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决；未认真落实危险化学品安全三年专项整治行动工作要求；未认真吸取辖区内甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患；未对盐池工业园内危险化学品生产企业进行深入、细致的隐患排查；对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题，未督促企业严格落实安全生产主体责任。
张掖市生态环境局高台分局：按照“三定”规定，应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和基本制度，负责全县化学品等污染防治的监督管理，承担项目环境影响评价工作，负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测，2019年12月31日，对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差，处理后的生产废水存放于收集池内有气味散发，造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定（张环高查字〔2019〕8号），但未及时跟进督促企业彻底整改问题隐患；在明知该企业污水处理设施未经竣工验收而投入使用的情况下，未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为，直至事故发生；未严格开展对耀邦公司的环保设施检查，企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目污水处理设施系在原项目已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台，中和车间东侧新增碱洗塔一座，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，虽然多次对该企业进行执法检查，但均未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定，对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定，对项目建设严重失管失察。
高台县应急管理局：按照“三定”规定，应当依法监督检查危险化学品生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作，依法组织并指导监督实施安全生产准入制度，依法行使安全生产综合监督管理职权。但未深刻吸取甘肃安隆科技有限公司 “4.29”事故教训，未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动；未严格履行安全生产综合监督管理职责，督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。
高台县卫生健康局：按照“三定”规定，应当依法开展职业病防治，负责用人单位职业卫生监督检查和工程项目的职业卫生“三同时”审查及监督检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规，虽然督促企业编制了该项目《职业病危害预评价报告》，但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作；未按照《职业病防治法》第六十九条的规定，对企业违法行为及时作出处理，直至项目建成仍未督促企业编制职业病防护设施设计、进行职业病危害控制效果评价；未按照《用人单位职业卫生监督执法工作规范》第十一条第（六）项的要求对企业员工职业病防护用品配备、使用、管理情况进行有效监督。
罗城镇政府：未按照《安全生产法》第八条的规定，对盐池工业园内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，未严格履行属地监管职责。
3.党委、政府层面
高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关安全生产、环境保护的方针政策及法律法规，工业园区组织机构设置不完整，人员配备不足，日常监管缺失；对县应急管理局危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱，专业安全监管人员配备不足等问题不重视；对工业园区安全、环保等监管机构不健全、制度不完善、设施不完备、监管能力不足的问题未及时解决；对甘肃安隆科技有限公司“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时，落实不到位，致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生；在督促监管责任落实、全面加强安全风险管控上存在不足；对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生健康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。
（三）事故性质
经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
? ? 对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处罚2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。
（二）对事故责任单位的行政处罚及处理建议
1.耀邦公司安全管理混乱，未严格落实安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”制度，擅自改变生产废水处理方式，未落实安全教育培训制度，未严格组织安全风险辨识防控及隐患排查治理，应急处置流于形式，安全设备的安装、使用不符合相关法律法规规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由张掖市应急管理局对该公司处以99万元罚款。同时依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的规定，将该企业及其有关人员纳入安全生产失信联合惩戒对象。
2.建议由张掖市生态环境局高台分局、高台县卫生健康局依据相关法律法规对该企业违法行为作出行政处罚。
3.责成高台工业园区管理委员会、张掖市生态环境局高台分局、高台县应急管理局、高台县卫生健康局、罗城镇政府向高台县委、县政府作出书面检查。
4.责成高台县委、县政府及市应急管理局向市委、市政府作出书面检查。
六、事故防范及整改措施意见
（一）责令耀邦公司立即停止一切建设、试生产行为，严格按照国家关于建设项目安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位安全风险有害因素进行辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析、论证，同时邀请专家对企业安全生产条件进行评估确认，制定出切实可行的防范措施。以上问题整改完成后报高台县政府验收，未经验收或验收不合格不得擅自恢复生产。
??? ?（二）高台工业园区要建立园区企业安全生产行政许可、隐患排查治理、自动化控制、重大危险源管理、安全培训等方面的安全监管信息档案，督促企业把隐患排查治理作为安全生产风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期组织开展隐患排查治理，做到横向到边、纵向到底、全面覆盖，确保各类安全生产隐患能够及时发现、及时整改，防止隐患演变为事故。对不符合安全生产要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。?
在具体行政执法实践中，对内河交通事故的调查处理工作出现了一些不正常现象，主要表现为如下几个方面：
1、由政府组织调查，取代海事调查，海事人员被排除在外；
2、由政府指定公安、安监、交通等部门负责调查处理，海事人员不但插不上手，而且往往被作为调查的对象；
3、不是内河特大交通事故，也成立事故联合调查组，海事管理机构在调查组成员中充当配角，失去牵头和领导地位；
4、依托《中华人民共和国安全生产法》，安监部门的权利被扩大化，有关法律、行政法规对消防安全、道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，未适用其规定，对水上交通事故当事人的处罚被其他法律、行政法规的有关规定取代；
5、事故的调查结论不是由海事管理机构作出或也不采用海事机构事故调查技术结论作依据，《事故调查报告》不是由海事管理机构编写，调查报告中出现了不利于海事管理机构的言辞，调查报告公开的主体和对象被扩大化等。
二、内河交通事故和安全生产事故联系与区别
正确理解和准确把握内河水上交通事故和安全生产事故的概念，对于明确处理内河水上交通事故的行政主体至关重要。
《中华人民共和国内河交通事故调查处理规定》第三条：本规定所称内河交通事故是指船舶、浮动设施在内河通航水域内航行、停泊、作业过程中发生的下列事件： (一)碰撞、触碰或者浪损； (二)触礁或者搁浅； (三)火灾或者爆炸； (四)沉没(包括自沉)； (五)影响适航性能的机件或者重要属具的损坏或者灭失；(六)其他引起财产损失或者人身伤亡的交通事件。
安全生产事故，是指生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。
综上所述，并不是所有的内河交通事故都属于安全生产事故。应该说，内河交通安全生产事故都属于内河交通事故，但内河交通事故不一定都是内河交通安全生产事故。是不是安全生产事故，关键要看事故是否是生产经营单位在生产经营活动中发生。
三、处置水上交通事故是海事管理机构的法定职责
开展水上交通事故调查处理，查明原因，判明责任，是法律赋予海事管理机构的神圣职责。
1、海事管理机构是水上交通安全管理的主管机关。为加强水上交通安全管理,保障船舶航行安全和人命财产安全，保护水域环境，国家于1986年颁布了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》（以下简称内安条例），2002年又根据形势需要重新修改颁布了新的《内安条例》。《内安条例》第四条规定，国家海事管理机构在国务院交通主管部门的领导下，负责全国内河交通安全监督管理工作；中央海事管理机构和地方海事管理机构依据各自的职责权限，对所辖内河通航水域实施水上交通安全监督管理。2014年修改的《中华人民共和国安全生产法》第二条明确规定“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位的安全生产，适用本法；有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全以及核与辐射安全、特种设备安全另有规定的，适用其规定。”由此可见，公路、水路、铁路、航空等有关的交通安全和消防安全不适用《安全生产法》，而是适用专门（特别法）的《道路交通安全法》、《铁路法》、《民用航空法》《海上交通安全法》、《内河交通安全管理条例》等法律法规和《消防法》。同样，在上述领域出现了生产安全问题应由上述相关部门管理，安监局不是法定的管理部门，当然不是绝对拥有对上述问题进行管辖和处理的权限。因此，不管内河交通事故、还是内河交通安全生产事故都应适用《内河交通安全管理条例》等的规定，海事管理机构是水上交通安全管理的主管机关，对所辖水域交通安全实施统一监督管理。
2、开展水上交通事故调查处理是海事管理机构法定职责。《内安条例》第五十一条规定，海事管理机构接到内河交通事故报告后，必须立即派员前往现场，进行调查和取证。第五十三条规定，海事管理机构应当在内河交通事故调查、取证结束后30日内，依据调查事实和证据作出调查结论，并书面告知内河交通事故当事人。海事管理机构对水上交通事故（内河特大交通事故除外）依法开展以下工作是履行其法定职责：a、全面、客观、公正地进行事故调查和取证；b、组织有关机构或组织对事故造成的损失、损伤或疑惑进行技术鉴定、检验；c、依据调查事实和证据作出调查结论，查明事故原因，判明事故责任；d、在调查处理内河交通事故过程中，采取有效措施，保证航路畅通，防止发生其他事故；e、对事故船舶和有关当事人的违法行为实施行政处罚，构成犯罪涉及刑事责任的有权移交司法机关追究其刑事责任；f、针对事故中反映出的各方面的问题，提出防止类似事故发生的安全建议等。
规范安全生产事故灾难的应急管理和应急响应程序，及时有效地实施应急救援工作，最大程度地减少人员伤亡、财产损失，维护人民群众的生命安全和社会稳定。
1.2编制依据
依据《中华人民共和国安全生产法》、《国家突发公共事件总体应急预案》和《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》等法律法规及有关规定，制定本预案。
1.3适用范围
本预案适用于下列安全生产事故灾难的应对工作：
（1）造成3人以上、10人以下死亡（含失踪），或危及3人以上、10人以下生命安全，或30人以上、50人以下中毒（重伤），或需紧急转移安置5000人以上、5万人以下的事故；或直接经济损失10万元以上、50万元以下的事故。
（2）造成10人以上、30人以下死亡（含失踪），或危及10人以上、30人以下生命安全，或直接经济损失50万元以上、100万元以下的事故，或50人以上、100人以下中毒（重伤），或需紧急转移安置5万人以上、10万人以下的事故；
（3）造成30人以上死亡（含失踪），或危及30人以上生命安全，或100万元以上直接经济损失，或100人以上中毒（重伤），或需要紧急转移安置10万人以上的安全事故；
（4）需要区安全生产委员会处置的安全生产事故灾难。
2组织体系及相关机构职责
2.1组织体系
区安全生产事故灾难应急救援组织体系由区安全生产事故灾难应急领导小组及其下设的综合协调指挥办公室、事故现场指挥组、事故应急救援组、事故调查组和善后处理组组成。
2.1.1区安全生产事故灾难应急小组
组长：区政府区长
副组长：主管安全生产工作副区长
成员：区安委会各成员单位和各镇办主要负责人
2.1.2综合协调指挥办公室
主任：区安监局局长
副主任：公安分局局长
区经济发展局局长
区人劳局局长
区监察局局长
成员：区交通局、区建设局、区农林局、交警大队、陈阳交警大队、区总工会等单位负责人。
办公室设在区安监局，主要职责是安全生产事故灾难应急预案的制定和修订以及日常工作。
2.1.3事故现场指挥组
组长：区政府区长
副组长：主管安全生产工作副区长
区武装部部长
成员：公安分局、交警大队、陈阳交警大队、区人劳局、区发展计划局、区经济发展局、区建设局、区安监局、国土分局主要负责人
主要职责：负责指挥所有参与应急救援的队伍和人员，及时向市政府报告事故灾难事态发展及救援情况。
2.1.4事故应急救援组
组长：公安分局局长
副组长：区卫生局局长
成员：交警大队、陈阳交警大队、消防大队以及辖区各有关医院主要负责人
主要职责：负责事故现场监护、维护交通秩序和社会治安、排除现场险情、抢救伤员、人员疏散等工作。
2.1.5事故调查组
组长：主管安全生产工作的副区长
副组长：区安监局局长
成员：公安分局、区总工会、区人劳局、区监察局以及事故单位主管部门负责人
主要职责：负责事故现场勘察和事故调查取证工作，撰写事故调查报告，提出对事故责任者的处理意见和防止类似事故再次发生所应采取的措施。
2.1.6善后处理组
组长：公安分局局长
副组长：区人劳局局长
区民政局局长
成员：区总工会、事故单位以及事故所在镇办主要领导
主要职责：负责伤亡者的事故伤残鉴定，伤亡人员家属的接待安慰以及依法做好伤亡人员的补偿工作。
3预警预防机制
3.1事故灾难监控与信息报告
各镇办、有关部门应当加强对重大危险源的监控，对可能引发特别重大事故的险情，或者其他灾害、灾难可能引发安全生产事故灾难的重要信息应及时上报区委区政府办公室和区安委会办公室。
重大安全生产事故灾难发生后，事故现场有关人员应当立即报告单位负责人，单位负责人接到报告后，应当立即报告所在地镇办或直接上报区政府及主管部门。市属以上企业在上报区政府的同时应当同时上报市政府及其主管部门。所在地镇办接到报告后应当立即报告区政府以及有关部门，区政府在接到报告后2小时内向市政府报告，同时抄送市安委会办公室。
自然灾害、公共卫生和社会安全方面的突发事件可能引发安全生产事故灾难的信息，有关单位、各类应急指挥机构均应及时通报区安全生产事故灾难应急救援综合协调指挥办公室或区政府，区安全生产事故灾难应急救援综合协调指挥办公室应当及时分析处理，并按照分级管理的程序逐级上报，紧急情况下，可越级上报。
发生安全生产事故灾难的单位要及时、主动向区安委会办公室、区政府有关部门提供与事故应急救援有关的资料。事故灾难发生地的镇办提供事故前监督检查的有关资料，为区安委会办公室、区政府有关部门研究制订救援方案提供参考。
3.2预警行动
各镇办、各部门接到可能导致安全生产事故灾难的信息后，按照应急预案及时研究确定应对方案，并上报区安全生产事故灾难应急救援综合协调指挥办公室，以便采取相应行动预防事故发生。
4应急响应
4.1响应
凡属于本预案使用范围的安全生产事故均启动本预案，并在启动预案同时按规定及时上报市政府和市安委会办公室。超出区政府应急救援处置能力时，及时报请市应急救援指挥机构启动市应急预案实施救援。
4.2指挥协调处置
现场应急救援指挥部成立前，事发单位和先期到达的应急救援队伍必须迅速、有效地实施先期处置，事故灾难发生地镇办负责协调，全力控制事故灾难发展态势，防止次生、衍生事故（事件）发生，果断控制或切断事故灾害链。
在区安全生产事故灾难应急领导小组的统一领导下，各应急组按照职责积极开展事故应急救援处理。
4.3应急人员和群众的安全防护
在开展应急救援的同时，要根据事故现场的实际情况，确保群众安全疏散、应急人员的安全。
4.4信息
区政府办公室具体负责安全生产事故灾难信息的工作。
4.5应急结束
当遇险人员全部得救，事故现场得以控制，环境符合有关标准，导致次生、衍生事故隐患消除后，经现场应急救援指挥部确认和批准，现场应急处置工作结束，应急救援队伍撤离现场。由区政府宣布应急结束。
5后期处置
5.1善后处置
由善后处理组负责组织重大安全生产事故灾难的善后处置工作，包括人员安置、补偿，征用物资补偿，灾后重建，污染物收集、清理与处理等事项。尽快消除事故影响，妥善安置和慰问受害及受影响人员，保证社会稳定，尽快恢复正常秩序。
5.2保险
安全生产事故灾难发生后，由善后处理组联系保险机构及时开展应急救援人员保险受理和受灾人员保险理赔工作。
5.3事故灾难调查报告、经验教训总结及改进建议
由事故调查组负责组成调查组进行事故调查。在安全生产事故灾难善后处置工作结束后，由综合协调指挥办公室召集各事故组分析总结应急救援经验教训，提出改进应急救援工作的建议，完成应急救援总结报告并及时上报。
6保障措施
6.1通信与信息保障
建立健区安全生产事故灾难应急救援综合信息网络系统和重大安全生产事故灾难信息报告系统；建立完善救援力量和资源信息数据库；规范信息获取、分析、、报送格式和程序，保证应急机构之间的信息资源共享，为应急决策提供相关信息支持。
6.2应急支援与保障
6.2.1救援装备保障
组建应急救援队伍和企业根据实际情况和需要配备必要的应急救援装备。应急救援指挥机构应当掌握本专业的特种救援装备情况，并按规定配备救援装备。
6.2.2应急队伍保障
危险化学品、交通运输等行业或领域的企业应当依法组建和完善救援队伍。区综合协调指挥办公室负责检查并掌握相关应急救援力量的建设和准备情况。
6.2.3交通运输保障
发生重大安全生产事故灾难后，公安交警部门对事故现场进行道路交通管制，根据需要开设应急救援特别通道，道路受损时应迅速组织抢修，确保救灾物资、器材和人员运送及时到位，满足应急处置工作需要。
6.2.4医疗卫生保障
在区政府的统一领导下，区卫生局应当加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高医疗卫生机构应对安全生产事故灾难的救治能力。
6.2.5物资保障
建立应急救援设施、设备、救治药品和医疗器械等储备制度，储备必要的应急物资和装备。
6.2.6资金保障
生产经营单位应当做好事故应急救援必要的资金准备。安全生产事故灾难应急救援资金首先由事故责任单位承担，事故责任单位暂时无力承担的，由当地政府协调解决。处置安全生产事故灾难所需工作经费按照《财政应急保障预案》的规定解决。
6.2.7社会动员保障
根据需要动员和组织社会力量参与安全生产事故灾难的应急救援。
6.2.8应急避难场所保障
建立重大事故灾难发生时人员避难需要的场所。
6.3技术储备与保障
组建安全生产技术支撑体系的专家和机构，研究安全生产应急救援重大问题，开发应急技术和装备。
6.4宣传、培训和演习
6.4.1公众信息交流
区安委会办公室和有关部门组织应急法律法规和事故预防、避险、避灾、自救、互救常识的宣传工作，提高全民的危机意识。企业、社区建立互动机制，向周边群众宣传相关应急知识。
6.4.2培训
区综合协调指挥办公室组织救援队伍的相关人员进行上岗前培训和业务培训。有关企业根据自身实际情况，做好兼职应急救援队伍的培训，积极组织社会志愿者的培训，提高公众自救、互救能力。
6.4.3演习
（一）签订区安全生产工作责任书的各镇人民政府、街道办事处、区政府有关委办局、区属公司（以下统称履约单位）；
（二）未签有区安全生产工作责任书，对安全生产负有监督、管理职责的区政府有关部门（以下简称政府部门）；
（三）本行政区域内中小学校校长和直接责任人员。
第三条安全生产按照属地管理原则，凡发生下列安全生产事故的，应当追究责任人员行政责任或者经济责任的，适用本暂行规定：
（一）发生重大火灾事故，无人员伤亡，直接经济损失20万元以上的；
（二）发生安全生产事故，一次死亡2人的；
（三）发生安全生产事故，一次重伤5人以上的；
（四）发生安全生产事故，一年内累计死亡3人以上的；
（五）发生重大安全生产事故，一次死亡3至9人的；
（六）发生特大安全生产事故，一次死亡10人以上的。
第四条履约单位的安全生产职责：
（一）认真贯彻执行国家有关安全生产法律、法规和规章，把安全生产工作纳入日常重要的议事日程，每季至少召开一次由主要领导或分管领导召集的防范安全生产事故的工作会议，并形成会议纪要；
（二）建立健全本单位安全生产工作机构，落实安全生产管理人员和安全管理经费；
（三）落实安全生产责任制，安全生产责任签约率100%；
（四）根据区年度安全生产工作计划，制订本单位年度安全检查计划，每年不少于12次，并组织实施。发现问题，落实整改措施，及时消除安全隐患；
（五）制订本单位重大事故应急处置预案，并组织演练；
（六）全面掌握本单位易燃易爆、有毒有害和化学危险品企业状况，并实施重点监控和定期检查；
（七）督促企业搞好安全教育培训，企业生产经营主要负责人、安全干部培训持证上岗率达95%以上；
（八）发生安全生产事故，主要领导或分管领导要及时赶赴现场，组织指挥和抢救，并及时上报。
第五条政府部门安全生产职责：
（一）宣传、贯彻安全生产的法律、法规，加强安全生产监督管理，定期组织安全检查；
（二）必须严格依照法律、法规和规章的规定，对新建、改建、扩建（包括技改）项目进行行政审批，对已批准的项目实施监督检查；
（三）及时查处被举报企业的违法、违规行为，重大事故隐患和不履行安全生产职责的行为，并追究有关人员的责任；
（四）依法行政，不得违规、越权审批建设项目；
（五）安全生产事故发生后，按照国家有关规定组织调查组对事故进行调查。事故调查工作应当自事故发生之日起60天内完成，最长不超过90天。调查报告应当包括依照本暂行规定对有关责任人员追究行政责任或经济责任的意见。
第六条安全生产事故发生后，履约单位应当按照国家规定的程序和时限上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。
违反前款规定的，对履约单位主要领导给予行政警告、记过等处分。
第七条履约单位、政府部门阻挠、干涉对安全生产事故有关责任人员追究行政责任的，对该履约单位或政府部门主要领导，根据情节轻重，给予行政警告或记过等处分。
第八条未履行或者未完全履行安全生产职责，发生给国家（集体或群众）财产造成重大经济损失的火灾事故，但未造成人员伤亡的，依照国家有关规定进行处理，并对履约单位或政府部门进行通报批评。
第九条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第一、二、三项事故之一的，可以予以下列处分：
（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政警告等行政处分；
（二）对上述人员根据情节给予扣除10%-30%的年度奖金。
第十条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第四项事故的，可以予以下列处分：
（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政记过或记大过等行政处分。
（二）对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除20%-30%的年度奖金；
（三）对主要领导、分管领导加扣30%-50%的年度奖金。
第十一条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第五、六项事故的，对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除全年度奖金。
第十二条中小学校严禁以任何形式、名义组织学生从事接触易燃、易爆、有毒、有害等危险化学品的劳动或其他危险性劳动。严禁将学校场地出租作为从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营场所。
违反前款规定的，对有关校长和直接责任人员，根据情节轻重，可以给予记大过等行政处分。
第十三条履约单位、政府部门遇有追究行政和经济责任，且属于公务员考核单位和个人的，区公务员考核领导小组办公室比照诚信考核扣分办法，同时予以扣分。
第十四条发生重大或者特大安全生产事故的行政责任追究，分别由市和国务院事故调查组决定。
第十五条本规定所述的行政处分，经事故调查组提议，依法分别由任免机关或者行政监察机关组织实施。
第十六条本规定所述的追究经济责任，经事故调查组提议，由区公务员考核工作领导小组组织实施。
第十七条履约单位、政府部门对安全生产事故的发生负有直接责任的人员，比照本暂行规定给予行政处分，并酌情扣除年度奖金。
第十八条凡对安全生产事故负有责任，构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
对违反本规定的责任者，按照干部管理权限，由监察机关或者有关部门给予行政处分。
第三条市，县（市）、区监察机关依照行政监察法律、法规的规定，对政府机关和有关单位及其工作人员履行安全监督管理职责实施监察。
市，县（市）、区安全生产监督管理部门对本行政区域内安全生产工作实施综合监督管理，协助监察机关做好重大安全事故行政责任追究工作。
第四条各级政府机关应当按照国家、省、市的有关规定，通过安全生产目标管理责任制等形式明确本级政府机关和下级政府机关负责人对安全生产和安全事故防范工作的责任。
本规定所称的政府机关，是指本市各级人民政府及其职能部门以及其他依法行使行政管理职能的组织。
第五条各级政府机关的正职负责人是主管范围内的安全生产工作第一责任人，对主管范围内的安全生产工作负领导责任。
各级政府机关分管安全生产工作的负责人是职责范围内安全生产工作的责任人，对分管范围内的安全生产工作承担行政责任；各级政府机关分管其他工作的负责人对其分管工作涉及的安全生产工作承担行政责任。
有关行业或者企业的行政主管部门的负责人按照市，县（市）、区人民政府对安全生产目标管理责任制和有关制度的规定对其主管的行业组织、企业、事业单位的安全生产工作承担行政责任。
第六条各级政府机关负责人对下列重大安全事故的防范、发生，依照法律、法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负有领导责任的，应当给予行政处分；构成罪或者其他罪的，依法追究刑事责任：
（一）重大火灾事故；
（二）重大交通安全事故；
（三）工矿生产重大安全事故；
（四）民用爆炸物品和危险化学品重大安全事故；
（五）重大建筑质量安全事故；
（六）商贸经营服务和旅游场所重大安全事故；
（七）渔业生产重大安全事故；
（八）农业机械重大安全事故；
（九）大活动重大安全事故；
（十）其他重大安全事故。
第七条重大安全事故的具体标准，按照国家、省有关规定执行。
第八条各级人民政府应当依照有关法律、法规和规章的规定，履行下列职责:
（一）认真贯彻执行安全生产的法律、法规、规章和方针、政策，建立健全地方性安全生产工作制度，重视和加强安全生产监督管理机构建设；
（二）实行安全生产目标管理责任制，明确各级政府负责人和有关工作人员的责任，每年进行一次考核，并作为考核有关政府负责人政绩的重要内容；
（三）制定本地区重大安全事故应急救援处理预案，并报上一级人民政府备案；
（四）建立重大安全事故隐患举报、处理、监控制度，督促和组织有关部门对各类重大安全事故的隐患进行排查；发现重大安全事故隐患的，应当责令排除或者整改；
（五）组织有关部门按照各自的职责，对本地区容易发生重大安全事故的单位、场所和设备、设施，进行严格管理和重点检查；
（六）重大安全事故发生后，有关负责人应当立即赶赴现场组织抢救和善后处理工作，按照国家、省有关规定向上一级政府报告，并组织调查处理事故。
宁波经济技术开发区管理委员会、宁波大榭开发区管理委员会、宁波保税区管理委员会、宁波高新技术产业园区管理委员会、东钱湖旅游度假区管理委员会应当按照有关法律、法规、规章和市人民政府的要求，履行安全生产监督管理职责，防范安全事故的发生。
第九条政府有关部门和单位在职责范围内，应当依照法律、法规和规章的规定，加强安全监督管理，防范安全事故的发生，并履行下列职责：
（一）宣传、贯彻安全生产政策法规，研究、部署防范重大安全事故的工作，定期组织安全监督检查；
（二）及时采取措施消除重大安全事故隐患；对超出其职责范围的，应当立即向同级政府报告；情况紧急的，可以依法立即采取责令暂时停产或者停业等紧急措施，同时向同级政府报告；
（三）重大安全事故发生后，按照有关规定组织调查组对事故进行调查。
第十条依法对涉及安全生产事项实施行政许可的政府机关，必须严格依照法律、法规和规章规定的安全条件和程序进行审查；对不符合法律、法规和规章规定的安全条件的单位和个人，不得作出行政许可决定。
有关政府机关必须对已经依法取得行政许可的单位和个人实施严格的监督检查；发现其不具备安全生产条件的，必须依法撤销原行政许可，并给予行政处罚。
对未依法取得行政许可，擅自从事有关安全生产活动的，负责行政许可的政府机关发现或者接到举报后，应当立即予以查处，并依法给予行政处罚。
第十一条任何单位和个人均有权向政府机关报告重大安全事故隐患和安全生产违法行为，有权向上级政府机关举报下级政府机关不履行安全监督管理职责、不按照规定履行职责的情况。
接到报告或者举报的政府机关，应当立即组织对安全事故隐患进行查处，或者对举报的不履行、不按照规定履行安全监督管理职责的情况进行调查处理。
第十二条本市行政区域内发生重大安全事故，有关地方人民政府依法应当履行职责而未履行，或者未按规定的职责和程序履行，有下列行为之一的，根据情节轻重，对政府负责人给予记过、记大过、降级直至撤职的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任:
（一）未按规定履行职责，对重大安全事故隐患检查、督促、整改不力的；
（二）组织群众性重大活动时计划不周密，安全事故防范措施不落实，对可能造成重大安全事故的重大活动没有制定安全事故应急救援处理预案的；
（三）未按规定建立安全事故应急救援体系或者发生重大安全事故后不到事故现场组织指挥救助、不采取有效措施，导致事故扩大，给国家财产和人民生命财产造成重大损失的；
（四）发生重大安全事故后，不按规定的程序和时间及时上报或者瞒报、谎报事故的；
（五）对重大安全事故的调查不积极配合、提供虚假情况，或者设置障碍、干扰事故调查的；
（六）阻扰、干涉对重大安全事故有关责任人员追究行政责任的。
第十三条本市行政区域内发生重大安全事故，事故发生地有关政府机关有下列行为之一的，根据情节轻重，对政府机关负责人和负有直接责任的人员给予记过、记大过、降级直至撤职的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任:
（一）对发现的、上级批办的或者下级报告的重大安全事故隐患不采取有效措施督促整改的；
（二）不依照法律、法规和规章规定的安全条件和程序对涉及安全生产事项实施行政许可的；
（三）对发现或者举报的未依法取得行政许可或者通过验收而擅自从事有关活动的单位和个人，不依法予以取缔或者处理的；
（四）对依法取得行政许可的单位和个人不履行监督管理职责，发现其不再具备安全生产条件而不撤销原许可，或者发现安全生产违法行为而不予查处的；
（五）对重大安全事故的调查不积极配合，提供虚假情况或者设置障碍、干扰事故调查的；
（六）阻扰、干涉对重大安全事故有关责任人员追究行政责任的。
第十四条有下列情形之一的，应当追究有关政府机关分管副职负责人的行政责任：
（一）对分管的安全生产工作不能或者没有及时提出有针对性的行之有效的意见和建议，且出现重大安全事故的；
（二）对分管工作中的安全事故隐患不反映、不整治，造成重大安全事故的；或者未及时组织安全事故隐患整改，而造成重大安全事故的；
（三）分管范围内企（事）业单位安全生产工作责任主体不落实，且出现重大安全事故的；
（四）安全事故发生后，不积极组织抢救或者抢救不力，而造成伤亡或者损失扩大的。
第十五条各级政府机关正职负责人有下列情形之一的，也应当对其追究行政责任：
（一）对分管副职负责人的正确意见和建议，不予采纳、不及时研究，安全事故隐患长期得不到解决和整治，造成重大安全事故的；
（二）妨碍分管副职负责人和有关部门对安全事故进行调查处理或者作出处理决定的。
第十六条有下列情形之一的，可以按照本规定从轻处分：
（一）日常管理中，认真贯彻执行安全生产工作有关法律、法规，落实安全生产工作责任制，非因个人主观原因发生重大安全事故；
（二）特大、重大安全事故发生后，立即赶到现场，迅速组织救援，降低事故损失，并按照省、市规定的程序和时限立即上报，不隐瞒、不谎报、不拖延报告，积极配合事故调查。
第十七条重大安全事故发生后，应当成立由安全生产监督管理部门牵头，监察机关、当地人民政府和有关部门参加的事故调查组，对事故原因进行全面调查，认定事故性质，确定事故责任。对涉及行政责任追究的，事故调查组应当提出行政责任追究的建议。
事故调查工作应当自案件立案之日起60日内办理完毕，并由调查组提出调查报告和处理意见；情况复杂而不能按时完成的，经安全生产监督管理部门负责人同意，可延长至90日；情况特别复杂需进一步延长期限的，经上一级安全生产监督管理部门批准，可延长至180日。
第十八条重大安全事故行政责任追究按照行政监察法律、法规的有关规定实施，其中：
（一）对市本级政府机关负责人及其工作人员、各县（市）、区人民政府、宁波经济技术开发区管理委员会、宁波大榭开发区管理委员会、宁波保税区管理委员会、宁波高新技术产业园区管理委员会、东钱湖旅游度假区管理委员会的行政负责人及其工作人员，由市监察机关按事故调查组建议实施责任追究；
（二）对各县（市）、区有关行政主管部门负责人及其工作人员，镇（乡）政府、街道办事处负责人及其他工作人员，由各县（市）、区监察机关或者有关行政主管部门按事故调查组建议实施责任追究；
（三）上级监察机关认为确有必要的，可以直接办理下级监察机关管辖范围内的安全生产事故行政责任追究案件。
第十九条根据事故调查报告，需要追究安全事故行政责任的，市，县（市）、区监察机关或者有关行政机关应当自接到事故调查报告之日起60日内作出安全事故行政责任追究处分决定；事故情况复杂的，可以适当延长，但最长不得超过90日。
第二十条政府机关负责人及其他工作人员对重大安全事故行政责任追究处分决定不服的，可以依法提出申诉、复查、复核。
第二十一条安全生产行业监督管理部门和综合监督管理部门不依法履行职责，对责任范围内或本行政区域内安全生产监督管理失职，导致重大安全事故频发的，根据情节轻重，对安全生产监督管理部门负责人和负有直接责任的人员给予记过、记大过、降级直至撤职的行政处分。
安全事故调查人员、、，导致事故调查报告出现重大错误的，按照行政监察法律、法规和干部管理权限的规定给以行政处分。
中图分类号：F273 文献标识码：A 文章编号：1007-0079（2014）26-0098-02
安全管理的实质是风险管理。建立安全生产风险管理体系和安全应急管理体系对于形成安全预防机制、规避和化解安全风险具有重要的作用与意义。风险管理的应用将使安全管理更科学、更全面、更规范、更有针对性，从而使企业的安全基础更加牢固。基层供电企业必须建立健全安全风险管理、应急管理及事故调查体系。
一、安全风险管理
基层供电企业应该成立以主要领导为组长、相关部门人员参加的工作组织，负责本单位安全生产评估及作业安全风险预控实施工作，明确管理职责，建立健全安全风险管理制度，制订切实可行的工作计划和实施方案，形成完善的安全风险管理评估报告，建立重大危险源档案及定期检测、评估、监控、整改记录。
安全风险管理的基本步骤为：风险培训―风险辨识―风险评估―风险控制―风险处理。其中风险培训、风险辨识、风险评估、风险控制是核心内容，也是安全风险管理工作的关键环节。
1.安全风险培训
基层供电企业必须坚持安全风险的全员参与，要立足班组、立足现场，加强对《国家电网公司电力安全工作规程》、调度规程、防止电气误操作等安全管理规定及制度的学习、培训和考试，开展现场紧急救护、消防等基本安全技能的培训，加强对有关事故案例的剖析，从事故教训中发现薄弱点，提高风险意识，养成主动识别危害、控制危害、规避风险的习惯。针对不同专业、不同岗位的人员有所侧重，在工作过程中检验学习，提高学习效果。
2.安全风险辨识
基层供电企业必须结合企业生产运行实际，从电网设备、调度运行、继电保护、通信自动化等生产运行的各个方面，全面查找电网安全存在的隐患和问题，系统辨识电网安全危险因素和薄弱环节，为安全风险分析、安全风险评估和安全风险控制提高基础数据和资料。
3.安全风险评估
安全风险评估阶段的主要工作内容，一是依据《供电企业安全风险评估规范及辨识防范手册》，按照一定的周期和程序，开展查评工作；二是对已经掌握的风险数据进行归纳分析，确定各层次的管理短板、薄弱环节和薄弱部位。可以从以下五个方面进行评估：第一，生产运行环境。从设备危及人身安全、设备因素导致人为责任事故、运行和作业环境三个方面，评估生产运行环境中可能导致触电、高处坠落等人身伤害事故或误操作事故的风险，从而加强生产运行环境安全风险防范。第二，机具与防护。从安全工器具、专业机具和防护用品等方面评估机具与防护是否符合有关安全标准，定期维护、保管等是否符合管理要求，以及应用过程中是否正确规范等。第三，人员素质。从安全教育培训、安全知识和安全技能，以及生理、心理素质等方面，评估企业不同层次人员安全素质方面的风险，促进企业人力资源的优化配置。第四，现场管理。从作业组织、规程制度的执行情况、作业过程安全控制措施、应急工作准备等方面评估生产作业现场的安全管理和安全控制风险，加强企业作业过程的安全控制。第五，安全生产综合管理。从安全责任制落实、规章制度的制订与执行、“两措”管理等方面评估企业安全生产综合管理。
4.安全风险控制
控制电网安全风险的目的是：确保电网安全稳定运行，不发生电网瓦解、大面积停电和电网稳定破坏事故。为此，需要从单一事故方面加以控制，才能避免以上多重事故发生。
一是设备因素。需要加强对设备的运行监视、巡视，开展设备状态检修，发现隐患和缺陷及时处理。需要加强对安全自动装置的检查、校验，低周减载容量应满足要求，确保安全自动装置正常投运。需要加强通信及自动化系统运行维护，保证保护通道及通信畅通完好，自动化信号及采集数据正确，不影响电网事故正确处理。
二是人为因素。生产人员需要定期开展安全活动、反事故演习，提高防范电网风险的能力。调度运行人员根据系统负荷情况，合理安排系统运行方式，加强电网安全稳定计算分析；继电保护人员需要确保设备主保护、无缺陷运行，确保整定正确；现场运行人员操作时需要认真核对现场设备状态，加强现场的操作监护，防止走错间隔、漏项及跳项操作。
三是天气及偶然因素。关注雷、雨、雪、雾、连续高温对电网输变电设备的影响；定期对变电站周围的环境和输电线路进行检查与巡视，加强电力设施保护；做好消防设备的检查及机房等重要场所的安全保卫，加强易燃易爆物品管理和重点部位的防火防爆工作，防止发生火灾、偷盗和人为破坏。
5.安全风险处理
针对风险程度的不同，可采取不同的处理方法。对于制度执行力不强、执行不规范等管理类缺陷，采用加强督促检查等手段纠正基层单位的工作偏差，保证制度一丝不苟地得到执行；针对具有一般风险的单位，采用“提示”（批评、评价意见等）的方法通报，提出整改要求；风险中等的，给予“警告”（安全隐患整改通知书、专项督查等）的处理，提出整改要求和期限，到期验收。对于风险较高或已发生事故的单位，给予责任追究。
对于各种类型的风险处理，采用不同方式的响应进行整改。其中综合性的、重大的风险纳入公司级别的风险响应工作范畴，实施全面整改和隐患整治。
6.风险管理的考核与持续改进
把安全风险管理工作纳入常态化管理，定期在企业的安全生产工作例会上进行专题汇报和布置，纳入企业的正常管理和考核中。安全风险管理小组要及时跟踪了解安全风险管理工作进展，分阶段对风险管理教育培训以及风险辨识、评估、控制工作情况进行监督检查，纠正存在的问题，及时指导改进。
二、应急管理
企业的应急管理工作应与日常安全管理相结合，由事后单纯应急处置，转向事前预防和事后应急处置相结合。为了更好地应对供电生产运行突发事件，正确、有效和快速处理大面积停电事件，保障电力供应，应扎实做好应急管理工作。
1.加强应急管理体制建设
基层供电企业应该按照统一领导、综合协调、分级负责的原则，建立健全公司、部门、班组三级构成的应急管理体制。建立应急管理机构，健全应急管理制度，明确电力调度机构作为电网事故的现场指挥中心，落实应急管理人员和专业应急抢险队伍，加大应急物资储备和应急工作投入，形成职责明确、信息畅通、上下互通、指挥有力的指挥体系。
2.完善应急预案体系
按照以下应急预案体系结构，结合各自职责范围、安全和稳定工作实际及应急管理工作需要，编制相应的综合应急预案、专项应急预案和现场应急处置方案。综合应急预案包括电网大面积停电事故应急预案、社会稳定突发事件应急预案。
专项应急预案一般划分为电网安全类、人身安全类、设备与设施安全类、网络与信息安全类、社会安全类应急预案。其中电网安全类包括电网调度处置大面积停电事件应急工作预案，电网调度自动化系统、通信系统突发事件应急预案，重要变电站全停应急预案，重要客户停电应急预案。人身安全类：重大人身伤亡事故应急预案。设备与设施安全类包括电力设施大范围受损抢修应急预案、重特大火灾应急预案、防震减灾应急预案、防汛、防台风应急预案。网络与信息安全类：网络与信息安全突发事件应急预案。社会安全类：突发应急预案。
基层供电企业编制的应急预案应符合如下要求：在机构设置、预案流程、职责划分等具体环节，要符合本单位的实际情况和特点，保证预案的适应性、可操作性和有效性；应符合国家应急救援相关法律、法规；应符合电网安全生产运行特点，编写格式规范、统一，符合《国家电网公司应急预案编制规范》的框架内容。应急预案编制完成后，要进行预案评审，评审由本单位主要负责人（或分管负责人）组织有关部门和人员进行。评审后，由本单位主要负责人（或分管负责人）签署，同时报上级主管单位备案。
3.做好应急预案培训与演练
加强应急预案培训工作管理，将应急预案纳入企业培训规划和职工年度培训计划，制订培训大纲和具体内容，开展对各级人员的培训。培训工作与实际工作相结合，新上岗人员进行应急知识培训。
积极配合政府部门及新闻媒体开展电力生产、电网运行和电力安全知识的科普宣传和教育，提高公众应对停电的能力，加强与当地政府部门联系，开展社会停电应急联合演练，建立应急联动机制，提高社会应对电力突发事件的能力。
4.应急实施与评估
发生重特大安全生产事故及对企业和社会有严重影响的稳定突发事故，迅速启动相应应急预案，组织实施应急处置；按预案规定将有关情况报告上级应急领导小组和地方政府应急指挥机构，接受应急领导，请求应急援助；做好信息对外工作，减少事件影响，维护社会稳定。
发生严重自然灾害、重大公共安全事件、其他行业重特大安全生产事故时，服从地方政府的应急抢险指挥，组织开展应急救援，保证事故抢险和应急处置所需的电力供应，防止发生次生、衍生灾害事故。应急处置结束后，及时组织灾后恢复与重建工作，尽快恢复灾区电力供应。对每次突发事件的应急处置及相关防范措施进行评估，对本单位应急预案的编制和实施情况进行评估。
三、事故调查
【关键词】
特种设备事故；受理调查主体；关联图法；劳务派遣和劳务外包；连带责任
随着经济社会的快速发展，特种设备领域也出现了越来越多的新情况、新问题，在特种设备事故调查处理过程中，由于《特种设备事故调查处理导则》的相关规定过于笼统，部分内容和程序不够明确、具体，使特种设备事故调查遇到诸多疑难问题。现就两个案例，对如何在特种设备事故调查处理过程中认定事故受理调查主体及行政处罚责任主体的问题进行探讨。
案例一：
A公司与B公司于2013年5月27日签定了《服务外包协议》，A公司承接B公司干粮包装区域、湿粮区包装及转盘区域、零食包装区域的包装劳务，膨化区、烘干区、谷物区、成品库房的生产支持。协议期自2013年6月1日至2014年5月31日。
2013年8月10日，A公司一名工人在B公司谷物车间内无证私自操作叉车给入料口叉料时，由于误操作，致使叉车由北向南倒车将自己挤在入料口西侧的钢结构提升机上，导致多脏器受损。事故发生后，C区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。11月8日，经事故调查组勘查后认定：该事故发生的直接原因是A公司员使用叉车在叉料过程中，由于缺乏必要的安全操作技能，致使事故发生。间接原因是A公司安全管理存在漏洞，未严格履行生产作业过程中，对生产作业人员的安全管理。导致工人在无场（厂）内专用机动车辆操作证的情况下，违章操作，导致事故的发生。11月29日，C区政府作出批复，责成C区质监局依据职责按调查报告的处理意见处理。12月15日，经B区质监局案件审理委员会讨论决定，依据《条例》第88条第（一）项的规定，对A公司作出罚款12万元的行政处罚；依据《条例》第89条第（一）项规定，对A公司法定代表人宋某处上一年度收入 5.946 万元的30%，即 17838 元罚款的行政处罚。
案例二：
2013年11月19日，A公司员工杜某带领其伙伴乘坐该公司尚处于安装调试阶段的滑道。当日A公司员工王某为杜某一行人开启滑道，杜某未按要求系安全带，且不遵守乘客注意事项，在乘坐滑车上行过程中折入与前一辆车之间的轨道中，所乘车辆将其向上拖行20米，受挤压死亡。事故发生后，B区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。
1 关于事故受理调查的主体
如果对事故受理调查的主体出现理解上的偏差和分歧，则会导致主体各方职责不清、分工不明、配合不力、事故调查处理渠道不畅通、时间上不能遵守时限规定、处理结果不能完全执行等一系列的问题。要确认事故受理调查的主体，要注意以下几个问题。
1.1 厘清特种设备事故的定义。
在事故调查前，首先要厘清什么是特种设备事故，什么是安全生产事故，什么是意外事故。
根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局第115号令）对特种设备事故的定义：指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。
从设备的角度来看，不安全状态并造成了事故的设备应在国家质检总局颁布的《特种设备目录》之中，且参数范围应该符合《特种设备安全监察条例》第九十九条的规定。同时，应该注意的是设备应具备特种设备的功能。一些处于制造、安装、改造、维修和维护保养过程中的特种设备，如果这些设备不具备特种设备的功能，在这些过程中发生的事故应由安全生产监督管理部门按照安全生产事故进行处理，比如在锅炉制造过程中焊接时发生的员工触电伤害。而在特种设备调试过程中发生的事故，则应列入特种设备事故，因为这个时候，这些设备已具备特种设备的功能。
从人员的角度来看，根据《特种设备事故调查处理导则》第五条解释：特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故，是指因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等造成的事故。在实际事故调查处理中，有一种观点认为“特种设备相关人员”仅仅是指特种设备作业人员及相关的管理人员，非特种设备作业人员及管理人员不安全行为导致的事故应属于安全生产事故或意外事故。笔者不同意这种观点，首先，行为人只要操作特种设备，就与特种设备发生关系；更重要的是《特种设备安全监察条例》第五条第二款明确规定：特种设备使用单位主要负责人应当对本单位特种设备的安全和节能全面负责。故在特种设备无安全隐患时，由于人的不安全行为导致的事故，应属于特种设备事故，由质监部门牵头按照特种设备事故进行处理。
经过上述分析，案例一、案例二均由无证人员违章作业导致的事故，属于特种设备事故。
1.2 确定事故受理调查的主体
北京市质量技术监督局与北京市安全生产监督管理局于2011年了《关于特种设备事故调查处理有关问题的意见》，就特种设备引发事故的调查处理职责进行了规定：在特种设备使用及检验检测过程中发生的人员伤亡和直接经济损失的事故，以及……，由质量技术监督部门牵头组成调查组，按照特种设备事故组织调查处理，安全生产监督管理部门作为调查组成员单位，依法配合事故调查处理。
案例一发生在叉车使用过程中，应由质量技术监督部门牵头调查处理。
案例二发生在滑道调试过程中，虽未正式投入使用，但按照上述分析，滑道已具备特种设备功能，故应由质量技术监督部门牵头调查处理。
2 关于特种设备事故中行政处罚责任主体的认定
《特种设备事故报告和调查处理规定》（以下简称“《规定》”）第二十三条和《特种设备事故调查处理导则》（TSG Z0006-2009）（以下简称“《导则》”）第十条分别对调查组的职责进行了明确，规定事故调查组要“认定事故性质和事故责任”。认定事故责任，就必须明确责任主体。
2.1 责任主体的范围
从中国行政法学角度来看，特种设备责任主体包括行政主体和行政相对人。行政主体是指享有行政职权，以自己的名义行使行政职权并独立承担责任的组织，行政相对人指行政管理法律关系中与行政主体相对应的另一方当事人。具体来说，《条例》第八十八条、第八十九条规定的对事故发生负有责任的单位、对事故发生负有责任的单位的主要负责人，可能是特种设备安全监察部门或国家工作人员，也可能是对事故发生负有责任的单位或负责人。
2.2 责任主体的认定
由于政府机构存在部门之间的职能交叉和权限冲突，而且随着市场经济的发展和社会分工的细化，特种设备的产权单位、特种设备的使用单位和特种设备的作业人员三者发生分离的情形呈现出增长的趋势，这无疑给特种设备事故调查及责任主体的认定造成一定的困难。笔者大胆地引入质量管理“新七种工具”之一的“关联图法”来认定特种设备事故行政处罚责任主体。
（1）“关联图法”的概念
关联图，又称关系图，是用来分析事物之间“原因与结果”、“目的与手段”等复杂关系的一种图表，它能够帮助人们从事物之间的逻辑关系中，寻找出解决问题的办法。事物之间存在着大量的因果关系，在这种情况下，理清因素之间的因果关系；从全盘加以考虑，就容易找出解决问题的办法。
关联图法的使用非常简单，它先把存在的问题和因素转化为短文或语言的形式，再用圆圈或方框将它们圈起来，然后再用箭头符号表示其因果关系，借此来进行决策”解决问题。
1）明确所要解决的问题；
2）收集证据，寻找原因；
3）用简明扼要的语言表达这些因素；
4）连接因果关系，制作关联图；
5）找出重要原因并标记区别；
6）提出改善对策。
关联图的判别方法：其中箭头只进不出的是问题，箭头只出不进的是主因，箭头有进有出的是中间因素，箭头出多于进的中间因素是关键中间因素。
（2）“关联图法”在特种设备事故行政处罚主体认定中的运用。
以案例一为例，按照关联图的制作步骤，首先确定“伤人事故发生”为主题，然后事故调查组根据所搜集的证据进行讨论，寻找问题及原因；将各因素之间的关系用箭头连接，制成关联图；按照判别方法找出主因和关键因素，最终形成特种设备事故分析关联图，见图1。
由图1可见，运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”是关键间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 是问题的主因，“B公司安全管理制度不健全”是问题的次因。
经过上述分析，事故调查组对A公司及其法人按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行了行政处罚，并在《事故调查报告》中，对B公司提出安全管理方面的整改建议。
在对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹等事实证据资料的分析和确认后，关联图法将导致特种设备事故发生的各因素之间的逻辑关系暴露和展开，最终从综合角度来分析问题，为事故调查组最终对事故责任主体作出认定起到了指导作用。
2.3 关于劳务派遣和劳务外包
在市场经济的发展和社会分工的细化这一趋势下，特种设备领域中也出现了劳务派遣和劳务外包这两种形式，在特种设备事故行政处罚主体的认定要注意这两者的区别。
（1）法律关系不同，这是两者最主要的区别。劳务派遣中，三方主体之间形成三个法律关系。劳动力的实际使用者是用工单位，雇佣者是劳务派遣单位，不同于传统意义上的劳动关系；外包用工中三方主体间只存在两个法律关系，劳动力的实际使用者和雇佣者都是承包人，劳动者与承包人之间是劳动关系，这种劳动关系与标准的劳动关系无异。
（2）违法的后果不同。劳务派遣关系中，因为工作给派遣员工造成损害的，劳务派遣单位和用工单位按照《劳动合同法》承担连带赔偿责任；在劳务外包中，发包方与承包方的员工并不直接发生劳动关系，除必须确保提供必要的安全生产条件外，无须对承包方员工承担任何法律责任。
在案例一中，A公司与B公司签订了《服务外包》协议，A公司与B公司属于劳务外包，A公司的员工与B公司并不直接发生劳动关系，因此事故调查组认定B公司无须对A公司员工承担任何法律责任，但与A公司一样，作为特种设备的使用单位，事故调查组依然要求B公司完善特种设备的管理。B公司整改结果是给每一位授权的叉车司机配发钥匙，并规定叉车司机在离开叉车时，必须拔下叉车的钥匙。
2.4 关于连带责任
假设在案例一中，A公司的员工与B公司是属于劳务派遣，那么这起案件按照关联图的制作步骤形成特种设备事故分析关联图，见图2。
运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”和“B公司车间安全管理员失职”间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 和“B公司安全管理制度不健全”是问题的主因。
经过上述分析，按照传统行政惯例应该对A公司及其法人、B公司及其法人分别按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行行政处罚。
笔者认为这样的做法加大了特种设备事故调查组的举证责任，且作出的处罚决定容易违反过罚相当原则，不利于处罚决定的执行，例如其中有的违法者很有钱，有的很穷。
“连带责任”的观点出现在台湾“行政法院”实务中，即仅就一项被处的法定罚款，由各行为人共同负担全部违章责任—负连带给付责任。让共同违法行为人承担行政处罚连带责任，不仅可使特种设备事故调查组无需区分共同违法行为人各自的责任轻重，而且可以确保处罚决定符合“过罚相当”原则，有利于处罚决定的执行。在具体的特种设备一般事故处理当中，如果一个行政相对人承担了全部责任之后，可以通过民事诉讼途径向其他行政相对人追偿。
不过为了防止连带责任过度扩张，避免株连问题的出现，特种设备一般事故连带责任的范围还需要由法律加以明确规定。
【参考文献】
[1]侯康宁，黄文和.注重特种设备事故调查处理过程的依法行政.监察与检验，2010，27（6）.
[2]皮纯协，张成福.行政法学.北京：中国人民大学出版社，2002.
1．我委要把政府信息主动公开作为推进依法行政的重要手段。加强政策解读，我委自行出台的各项重要文件，也要通过部门网站等载体进行解读。对一些涉及面广、社会关注度高或专业性比较强的政策性信息及相关重要信息，要加强事前舆情风险评估，制定信息、解读和回应的整体方案。切实做好社会关切事项回应工作，及时权威信息，消除不实传言，正面引导舆论。
二、推进行政权力运行信息公开
2．推进行政审批信息公开。及时公开我委行政审批事项清单，依法公开权力运行流程，接受社会监督。公开取消、下放、清理以及实施机关变更的行政审批项目信息。继续推进行政许可办理信息公开，加强依据、条件、程序、数量、期限、需要提交材料目录以及办理情况的信息公开工作。
三、继续推进财政资金信息公开
3．继续推进我委财政预算决算和“三公”经费公开。一是扩大公开范围。从2014年起，要按照中央规定的公开范围、内容、形式，向社会全面公开本部门预决算、部门预算和“三公”经费预算。二是统一公开时间。2014年本部门预决算和“三公”经费预算在7月底前须全面公开，2013年决算须在决算批复后20个工作日内公开。
四、加强公共资源配置信息公开
4．加强我委采购信息公开。公开我委采购项目预算、采购过程、采购结果，细化公开中标成交结果，逐步建立本单位采购预算、执行、结果全过程信息公开制度。
5．推进项目信息公开，深化项目审批、核准、监管、等信息公开工作。
五、推动公共监管信息公开
6．继续做好安全生产事故信息公开。加强事故调查处理和责任追究信息公开，除依法应当保密的内容外，逐步公开较大事故调查报告和调查处理信息。加强预警预防信息和事故应急处置救援信息公开，高效快捷可能引发事故灾难的风险信息，及时全面公开安全生产事故应急处置信息。加强重大事故隐患和安全生产事故挂牌督办信息公开，向社会公开督办单位以及整改落实等情况。
六、认真做好依申请公开工作
7．规范依申请公开办理工作，完善受理、审查、处理、答复以及保存备查等各个环节的流程，依法依规满足人民群众的特殊信息需求。提升依申请公开服务能力，畅通受理渠道，完善工作机制，提高工作效率，方便公众申请。改进完善申请办理方式，加强与申请人沟通，做好解疑释惑工作，引导公众正确行使申请权和救济权。对于经审核认定可以让社会广泛知晓的政府信息，在答复申请人的同时，应通过主动公开渠道予以公开，减少对同一政府信息的重复申请。对涉及多个地方或部门的申请事项，要加强会商协调，依法依规妥善办理。注意总结依申请公开工作经验和做法，不断完善本部门的信息公开制度。
七、加强制度建设和基础建设
（二）推进财政资金信息公开。
及时公开经批准的预算、预算调整、决算、预算执行情况报告及报表，并对本级政府财政转移支付安排、执行情况以及举借债务情况等重要事项作出说明。做好部门预决算公开，积极推进预算绩效信息公开。及时完整公开政府采购项目信息、采购文件、中标或成交结果、采购合同、投诉处理结果等。
（三）推进公共资源配置信息公开。
一是做好城镇保障性安居工程特别是棚户区改造建设项目信息、保障性住房分配信息公开工作。定期公开住房公积金管理运行情况，及时公开推进工程质量治理行动的进展情况（县住建局、县财政局牵头落实）。二是做好土地供应计划、出让公告、成交公示和供应结果公开工作，重点公开棚户区改造用地年度供应计划、供地时序、宗地规划条件和土地使用要求。推进征地信息公开平台建设，及时公开征地政策和征地信息。三是全面做好国有土地上房屋征收决定、补助奖励政策和标准、初步评估结果、补偿方案、补偿标准、补偿结果等公开工作。
（四）推进重大建设项目信息公开。
重点围绕公路、城市基础设施、节能环保、农林水、土地整治等涉及公共利益和民生领域的政府投资项目，推进审批、核准、备案等项目信息的公开，做好项目基本信息和招投标、重大设计变更、施工管理、合同履约、质量安全检查、资金管理、验收等项目实施信息的公开工作。
（五）推进公共服务信息公开。
一是做好社会保险信息公开。定期向社会公开各项社会保险参保情况、待遇支付情况和水平，社会保险基金收支、结余和收益情况等信息。及时基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，以及基本医疗保险、工伤保险诊疗项目范围、辅助器具目录等信息。二是推进社会救助信息公开。重点做好城乡低保、特困人员供养、医疗救助、临时救助等信息公开工作；实行救助实施过程公开，加大救助对象人数、救助标准、补助水平和资金支出等信息公开力度。三是推进教育领域信息公开。认真做好中小学校招生信息公开工作，重点加强对城区优质学校、特殊教育学校面向服务片区招生名额的公开公示力度。四是深化医疗卫生领域信息公开。做好法定传染病和重大突发公共卫生事件的信息公开，推动各类医疗机构健全信息公开目录，全面公开医疗服务、价格、收费等信息。
（六）推进国有企业信息公开。
做好国有企业整体运行情况、业绩考核结果等信息公开工作。研究制定推进国有企业信息公开工作指导意见。
（七）推进环境保护信息公开。
进一步推进空气质量、水环境质量、污染物排放、污染源、建设项目环评等信息公开，做好环境重点监管对象名录和区域环境质量状况公开工作。加大环境执法检查依据、内容、标准、程序和结果公开力度。公开群众举报投诉重点环境问题处理情况，违法违规单位及其法定代表人名单和处理、整改情况。加强突发环境事件信息公开，及时公布应对情况及调查结果。
（八）推进食品药品安全信息公开。
做好食品药品重大监管政策信息、产生重大影响的食品药品典型案件，以及食品安全监督抽检、药品监督抽验信息公开工作。及时网上非法售药整治等专项行动信息和保健食品消费警示信息。
（九）推进社会组织、中介机构信息公开。
加大社会组织成立、变更、注销、评估、年检结果、查处结果等信息公开力度。制定社会团体和民办非企业单位信息公开管理办法，推动服务、收费等事项公开。建立行政审批前置服务项目信息公开制度，公开提供服务的社会组织和中介机构名称、经营地址、资质状况等基本信息，以及实行政府定价或政府指导价的收费标准，方便企业和公众选择。
（十）继续做好安全生产信息公开。
及时向社会公开安全生产事故的发生情况，以及社会影响较大的安全生产事故的应急处置和救援情况，依法及时公布特别重大、重大及较大安全生产事故的调查报告，通报责任追究情况，逐步提高一般安全生产事故调查报告和责任追究情况的公开比例。加大对严重忽视安全生产的企业、性质严重的非法违法行为和可能酿成重特大事故的安全隐患的曝光力度。对开展“打非治违”、隐患排查以及煤矿整顿关闭工作严重不力的地方和企业，及时在主流媒体曝光。
（十一）继续做好就业信息公开。
及时公开促进就业方面的规划、政策、措施及其实施情况，重点公开各项就业创业优惠政策的实施范围、各项补贴政策的申领条件和程序、各项补贴的管理和审批情况；及时最低工资标准和企业工资指导线；做好公务员考录和事业单位公开招聘信息工作；定期人力资源市场供求状况分析信息、职业供求和培训信息。
（十二）继续做好财政审计信息公开。
深化财政预算执行和其他财政收支审计信息公开，审计结果公告，重点公开政府投资建设项目、“三公”经费审计情况及审计处理结果。
（十三）继续做好科技管理和项目经费信息公开。
（一）坚持安全发展理念，强化安全目标管理。各乡镇、各部门及从事生产经营活动的单位要深入贯彻科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，县政府每年向各乡镇政府下达年度安全生产控制考核目标，逐步健全完善安全生产指标体系；将亿元生产总值安全生产事故死亡率纳入经济社会发展指标体系，并与工矿商贸企业十万从业人员事故死亡率、道路交通万车死亡率、煤炭生产百万吨死亡率一起，纳入统计指标体系，同时部署、统一落实、同步考核。
（二）强化两个主体责任。生产经营单位及其主要负责人必须切实承担起安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程，加强安全生产管理，保障安全生产投入，完善安全生产条件，确保安全生产。各乡镇、各部门要按照有关法律、法规、规章的规定，切实履行好安全生产监管主体的责任，定期分析、布置、督促、检查本乡镇、本部门、本行业防范安全生产事故的工作，落实预防重特大事故的措施。各乡镇、各部门和生产经营单位要实行领导班子成员全员安全生产责任制，全面推行安全生产“一岗双责”。
（三）完善创新激励约束。建立法定代表人安全承诺制度。由企业法定代表人向政府和社会作出安全生产承诺，并签署承诺书。促进企业及其法定代表人恪守承诺、诚信履责，推动企业形成自我约束的长效管理机制。将安全生产纳入对各级领导干部的业绩考核范围，建立健全安全生产约谈和述职制度。对责任落实、工作扎实、指标完成好的单位和个人，要予以通报表彰；对工作不扎实、安全生产指标落实不好的，要及时通报批评；对责任不落实、措施不到位的，要依法依规予以处罚。对发生重特大事故或者年度安全生产考核不合格的，要按照《江西省安全生产条例》等有关规定，实行“一票否决”。
二、健全完善安全投入机制
（四）企业要保障安全生产投入。建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时验收和投入使用，安全设施建设费用纳入项目概算予以保证。凡是新建、改建、扩建项目，不得出现新的安全欠账；煤矿、非煤矿山，建筑施工企业、危险化学品、烟花爆竹和民爆器材等生产企业要严格按照财政部、国家安监总局制定的《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》（财企〔*〕478号）以及省财政厅、省安监局的规定提取和使用安全费用，确保用于安全生产；所有煤矿应当按照《江西省煤矿企业安全生产风险抵押金管理暂行办法》（*财建〔*〕39号），全县所有非煤矿山、建筑施工、危险化学品、烟花爆竹、民爆器材等行业或领域从事生产经营活动的企业，应当按照财政部、国家安监总局、中国人民银行制定的《企业安全生产风险抵押金管理暂行办法》（财建〔*〕369号），按时足额专户存储安全风险抵押金，用于本企业安全生产事故抢险、救灾和善后处理。同时，企业要按照《工伤保险条例》的规定参加工伤保险，建立健全工伤预防机制，做好工伤预防工作。生产经营单位要依照有关法律法规和政策规定，加强职工劳动保护和职业卫生工作；按照《省政府办公厅印发关于加快推进全省责任保险发展工作意见的通知》（*府厅发〔*〕3号）要求，加快推进重点行业领域责任保险。
（五）政府要增加安全生产投入。各级政府要在财政预算中安排安全生产专项资金，用于安全生产新技术推广、信息化建设、应急救援、监管装备等安全设施建设和重大安全技术措施补助。安全生产专项资金要随着财政收入增长而适当增加。
（六）加强对安全投入和使用情况的监督检查。财政、审计、*、安监、煤炭、消防和投资主管等部门，要定期不定期对企业安全投入情况，安全费用提取和使用、风险抵押金存储和使用情况以及其他安全投入使用情况，进行监督检查和专项审计，保证各项安全投入用于安全生产。
三、健全完善安全监管机制
（七）大力调整产业结构布局。把煤矿、非煤矿山等高危行业资源整合、整顿关闭纳入产业结构调整范畴，按照国家产业政策分行业分产区制定三年整顿调整规划，淘汰落后生产能力，改变企业规模小、数量多、基础弱的状况。通过财政转移支付等经济政策，扶持高危产业结构调整。严格控制新上剧毒、易爆、高污染小化工项目。推动化工企业进入化工园区或化工相对集中区。
（八）加强安全监管监察队伍建设。要充实县安全生产监督管理部门和其他负有安全监管职责的部门的专业技术干部，重点充实县、乡安全监管监察人员、工作经费与装备，改善安全监管监察执法条件；强化对监管监察干部的培训教育管理，积极为企业安全生产提供技术指导与优质服务，依法依规办理安全生产行政许可事项，做到科学执法、严格执法、文明执法、廉洁执法。
（九）规范安全生产中介行为。加大对安全生产中介机构的监督力度，严格依法规范安全生产中介机构活动，严厉打击违规执业、弄虚作假等行为。
（十）推进联合执法检查。县安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门既要按照职责分工各司其职，各负其责，又要加强联系、沟通与协调，加强对容易发生较大以上安全生产事故的生产经营单位进行严格检查，形成执法合力。
四、健全完善安全宣传教育培训机制
（十一）大力加强安全宣传教育。各乡镇、各部门、各生产经营单位要广泛持久开展安全生产宣传教育，大力培育和组织安全文化进企业、进社区、进学校、进园区、进农村、进家庭，提高全民安全素质，使广大民众和从业人员增强安全意识、掌握安全知识。
（十二）抓好企业全员安全培训。凡是新进企业从业人员必须经过岗前安全教育和安全培训，做到应知应会，才能上岗。生产经营单位要定期对从业人员进行安全教育和安全培训，保障从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能。对从业人员培训达不到国家要求的企业要委托具备资质的培训机构开展安全培训。高危行业企业的主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员必须按照有关法律法规的规定，经过相应资质的培训机构进行安全培训，经省、市、县安全监管或有关部门的考试考核合格，发给资格证或操作证后，方可上岗。未经培训或考试考核不合格的，一律不准上岗。
（十三）健全安全培训网络。要依照国家有关规定加快完善符合四级条件的安全生产培训机构，配备足够的师资力量，承担安全生产培训任务。
五、健全完善隐患排查治理机制
（十四）有效监控重大危险源。生产经营单位必须建立重大危险源管理制度，依法对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。各乡镇、各部门要认真全面地进行重大危险源普查登记，建立数据库，实行动态管理，加强对重大危险源的安全检查。
（十五）全面落实现场安全管理。生产经营单位要严格安全管理、技术管理和劳动组织管理，落实各项规章制度，全面提升企业安全基础水平，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。切实提高职工安全防范意识，保障各项规章制度在现场的落实。
（十六）经常性开展隐患排查治理。生产经营单位必须建立健全并落实隐患排查治理和报告制度，建立隐患排查治理档案，做到隐患排查治理制度化、经常化。各乡镇、各部门要定期不定期开展安全生产大检查，及时掌控各种隐患，督促生产经营单位落实整改责任、整改资金、整改期限、整改措施和应急预案。重特大事故隐患要实行分级管理、挂牌督办，逐项确定整改督办单位。要实行县、乡（镇）二级隐患排查治理督办制度，建立隐患监督“责任倒查”制度，确保事故隐患排查治理落实到位。
六、健全完善安全事故应急管理机制
（十七）完善预案体系。各乡镇、各部门和生产经营单位必须制定完善的安全生产事故应急预案，并按规定进行备案。企业要联系实际，针对易发生事故的重点车间、重点部位，建立完善专门的应急和处置预案。发生安全生产事故和重大安全事件，要依照有关规定，及时、迅速向政府及有关部门报告。加快整合县、乡安全生产应急救援资源，尽快形成“政府统一领导、部门协调配合、企业自主到位、社会共同参与、反应灵敏、运转高效”的应急管理工作格局。
（十八）加快安全生产信息平台建设。着力建立完善以安全生产基础数据库、重大危险源监控监管平台、安全生产信息管理系统、安全生产应急救援指挥系统为主要内容的安全生产数字安全工程。建立和完善县、乡两级安全生产应急救援指挥平台，实现互联互动。
（十九）进一步完善预案和措施。企业必须加强事故前预警、事故中响应和事故后处置与恢复的能力，制订和完善应急救援预案，每年组织对专项预案进行演练，确保应急救援预案的可靠性，并充分发挥安全生产专家组的技术指导作用。
（二十）要切实加强队伍和装备建设。加强应急救援基地建设，充分发挥专业救援基地在应急救援方面的重要作用。进一步加强企业，尤其是危险化学品生产（储存）企业、非煤矿山、建筑施工等高危企业应急救援队伍建设，不断改善技术装备，强化培训和演练，逐步提高应急处置、抢险和救援能力。没有建立专职或兼职应急救援队伍的各高危行业生产企业要与专业队伍签订救援协议。
七、健全完善安全生产执法机制
（二十一）严格依法从业和依法许可。生产经营单位的生产经营活动和各乡镇、各部门的安全生产监督管理行为，必须遵守安全生产法律、法规、规章。凡是依法需要安全生产行政许可的，生产经营单位必须依照规定申请并获得安全许可，方可生产经营；有关部门必须依照法定程序和条件实施行政许可。对企业生产、经营、储存、运输等各环节存在的安全生产违法违规行为和有关部门监管过程中存在的违法违规行为，必须依法依规严肃处理。要结合安全生产工作实际，健全安全生产规章。
（二十二）严厉打击违反安全生产非法行为。要进一步加强打击非法生产、非法建设、非法经营等严重违反安全生产法律法规行为的力度。建立健全打击严重非法违法行为责任制，对非法开采煤矿、非煤矿山、非法生产经营烟花爆竹等活动查处失职、渎职的，按规定给予所属乡镇政府主要领导、分管领导行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（二十三）落实安全标准和规程规范。从事生产经营活动的单位要严格执行国家、行业、地方安全标准以及相关安全规程规范，加强基础工作，全面推进安全标准化建设，改善安全环境，实现文明生产、文明经营。
（二十四）严肃事故调查处理和责任追究。发生安全生产事故的，必须按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和有关行政法规的规定，根据事故类别等级，由政府或政府指定的部门组织事故调查组进行调查，及时准确查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。事故调查组的调查报告，由负责调查的人民政府审查批复。有关机关必须按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家机关工作人员进行处分。事故发生单位必须按照批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。
八、健全完善社会监督机制
