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目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。
一、现存三种模式差异比较
1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。
1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。
1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。
1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。
二、现阶段农民工医疗保障实施状况
2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。
2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。
三、农民工投保意愿调查
调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。
四、基于城乡统筹下的模式选择
根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。
第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。
第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。
第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。
第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。
统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。
参考文献：
二、医疗保险档案信息化建设的重要性
所谓医疗保险档案的信息化，是指在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化建设。医保档案管理工作是医保管理机构各项工作的基础性工作，体现着医疗保险基金的管理水平、医疗保险部门的服务质量，同时也关系着广大人民群众的根本利益。档案的信息化管理是档案管理工作与时俱进、不断创新的结果，不仅使广大人民群众更加便利，而且能简化医保档案管理的流程和手续，提高工作效率，实现既定的社会效益和经济效益。医保档案信息化建设不是一蹴而就而是循序渐进的过程，作为档案管理人员必须充分认识信息化建设在医保档案管理工作中的重要性，不断提高医保档案的管理水平和服务质量，以更好地促进医疗保险事业发展。
三、如何进行城乡居民医疗保险档案信息化管理
目前我国的医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助为主体，覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口、城乡困难人群，解决了部分人群医保缺失的不公平问题。但是，由于城乡二元结构使得居民健康水平、医疗服务存在较大差距。而不同医疗保险制度在医保保障范围、缴费标准、待遇水平、报销比例等方面存在较大差异。同时，新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险存在着制度交叉，不同的管理体制造成了制度运行的低效率。同时工作人员业务水平不佳、软件应用相对薄弱、工作基础较差、缺乏统一标准和规范等导致医保档案管理十分繁杂，因此需不断加强医保档案的信息化建设，保障城乡居民医疗保险工作顺利进行。
西方经济思想史有关社会保障的论述，可以发现第二次世界大战之前，西方经济研究很少论及农民社会保障，提及的社会保险、失业保险、养老保险等内容都是针对产业工人而言的，其论述的经济增长其实也是指工业驱动的经济增长，其原因是：第一，工业能够更大范围内容纳社会分工，是当时经济增长的主要动力源泉，也是理论关注的焦点和重点;第二，工人较农民承担的风险更大，工人作为一个阶级，在社会上的“声音”更大;第三，当时农民的数量还较为庞大，工业所占的比重比较低，还不具有反哺农业的能力。但是第二次世界大战之后，西方工业国家的农民数量已经减少，工业具备了反哺农业的能力，福利主义盛行一时，“福利国家”开始出现，西方经济学开始探讨如何把农民纳入统一社会保障体系，建立城乡一体化、能够覆盖整个国家的社会保障制度。医疗保障制度在西方国家也是从工业扩展到农业、从城市延展到农村，是经济发展到一定程度、具备了一定社会经济条件后的必然产物，但是由于国外鲜有城乡二元结构严重对立的现象，且多从制度的顶层设计上就已将农民纳入全民医疗保健中，因此较难找到西方学界专门研究统筹城乡医疗保障制度的相关文献，这也从另一个侧面说明了我国统筹城乡医疗保障制度的迫切性和重要性。
二、国内对统筹城乡医疗保险制度研究的现状
纵观当前学术界对我国医疗保障制度的研究，可以发现其逐步从对城镇职工基本医疗保障、城镇居民基本医疗保障和新型农村合作医疗这三项制度的独立研究，向城乡医疗保障制度的统筹研究转变。
(一）我国城乡医疗保障制度的现存问题
朱俊生（2009）将其概括为“医保孤岛现象”，即三项医疗保障制度间的相互割裂，表现在城乡户籍制度的身份界限、业务经办资源的分散、待遇的差异和管理的分割。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）将其总结为城乡医疗保障制度的多元分割和碎片化现象，包括户籍标准上有农业人口和非农业人口之分、就业标准上有从业者与居民之分、行业部门标准上有公职人员和普通劳动者之分;并体现在制度定位上的城乡二元和人群分立、制度设计上的就业关联和待遇悬殊、制度运行上的业务竞争和服务相似、制度治理上的多头管理和统筹分割以及制度绩效上的功能互补和效应趋同。张翠娥、杨政怡（2013）则从公平和效率视角分别对我国城乡医疗保障制度的现存问题进行了梳理和分析。其中，医疗保险保障能力、医疗卫生费用投入、医疗资源和待遇水平不符合公平的要求；违背效率原则的问题为制度分割导致社会互济程度降低和两条线管理造成资源的浪费。对于我国城乡医疗保障制度目前存在的主要问题，学界观点较为一致，尽管论述的脉络不尽相同，但提炼出的问题确实都毋庸置疑。
（二）我国统筹城乡医疗保障制度的必要性分析
王保真、徐宁和孙菊（2009）认为：医疗保障是社会保障体系中的重点和难点,在制度设计和具体管理服务等方面都十分复杂，随着城镇居民医保试点的逐步扩大和新农合的全面推进,有必要对现有城乡医保体系进行系统评估和研究；人口结构的快速变化，使得参保人员的身份经常在城镇职工、居民与农村居民之间发生转换,但医保关系跨地区和跨制度之间的转移与衔接困难诸多,成为制约劳动力流动的瓶颈之一，有必要从城乡统筹和一体化的新视角加以解决；另外，异地养老人员逐步增多,三项制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间,迫切需要制度整合和政策衔接；最后，近年来江苏、广东、浙江等沿海经济发达省份在建立城乡一体、多层次的医保体系方面已取得了明显进展与成效。王姣姣、夏敬哲（2010）认为这是对“工业反哺农业、城市支持农村”方针的响应，也是正确处理城乡发展关系下公共选择的结果，还是节省管理成本、促进资本市场整合发展的经济要求。于建华（2011）探析了统筹城乡医疗保障制度的必要性，并归纳如下：是有效发挥财政收入分配职能的制度要求，提高医疗保障制度运行效率的有效手段，提高劳动力市场资源配置效率的外在需求，增强医疗保障基金风险承担能力的内在需要，医疗保障制度健康持续发展的本质要求，规范医疗服务市场的必要环节和有效拉动内需的重要手段。
（三）我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析
郭淑华（2011）认为我国不论是从经济基础、政策基础，还是实践基础方面，都具备了统筹城乡医疗保障制度的可行性。张翠娥、杨政怡（2013）认为：首先我国完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系；其次，人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续，这样又从政策层面上消除了基本医疗保障异地转接以及城乡转续的制度障碍，推动医疗保障城乡统筹顺利展开；最后，民众对医疗保险制度的认可是基础，目前，三大基本医疗保险制度得到居民的一定认可，并希望更公平地参加和享受医疗保险制度。关于我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析，发现多是在宏观视域下进行的大背景环境分析，如政府有财力且出台了相关政策、民众支持拥护以及个别省市的成功尝试，稍显空泛，缺少具体操作层面可行性的细化分析。
（四）统筹城乡医疗保障制度的路径探索
刘建新、刘彦超（2007）提出管理机构一体化、医疗资源一体化和保障资金一体化的三个一体化，一体化的路线可按管理机构、医疗资源和医疗保障资金的顺序分阶段一体化，按东、中、西部地区实现分区域一体化。侯明喜（2008）总结重庆市的初步实践，得出统筹城乡医疗保障制度要做到健全城乡医疗保险体系，完善现行医疗保险制度，提高制度活力与张力，提高统筹层次，完善医疗保险转移续接办法，构建医疗保险机构与医疗机构之间公共契约模式，协同推进医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品监督管理体制改革，加大政府对医疗卫生的资金投入，缩小城乡之间医疗保障水平差距。朱俊生（2009）将统筹城乡医疗保障制度按目标实现的时间标准分为：短期内，实现制度全覆盖，重点是针对城镇职工医疗保险制度；中期内，实现制度的整合与衔接，重点是城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度的并轨；长期内，实现制度的转型发展。其中，实现城镇职工医保的方面，根本的出路是降低缴费型医疗保障制度门槛，保证底线公平，同时还要建立普惠式非缴费型医保制度并完善医疗救助制度以发挥最后安全网的功能和作用。之所以选择城镇居民医保和新农合二者的率先并轨，是因为：第一，二者筹资水平接近；第二，新农合为县级统筹，城镇居民医保为地市级统筹，二者的统筹层次也较为接近；第三，这两项制度的并轨适应了户籍制度变革的未来发展趋势，有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）则从筹资、管理、支付、服务及环境等五个环节论述了统筹城乡医保制度的实现路径。如在筹资环节上，我国东部地区可试行三项并轨，中部地区可先将城镇居民医保与新型农村合作医保先行并轨，西部地区可先将管理体制统一，使三项制度纳入一个体系，分层运行；在管理环节上，做到信息网络的平台化和管理体制一体化，以使跨制度和跨地区的医保转移接续不再成为问题；在支付环节上，通过合理的机制设计，首先在大病统筹上实现衔接整合,然后逐步向门诊统筹延伸；通过补偿结构的调整和转变,使三项制度的预防保健功能得以进一步加强,实现基金整合的制度诉求；在服务环节上，逐步统一的三项制度的目录体系，实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心承担起城乡居民健康的“守门人”职责，实现“小病到社区、大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊的制度愿景；在环境环节上，及时跟进配套措施，营造良好的制度实施环境。张翠娥、杨政怡（2013）认为应分“四步走”实现统筹医疗保障制度的目标：第一步，统筹制度运行模式；第二步，将新农合与居民医保并轨为城乡居民基本医疗保险；第三步，将城乡居民医疗保险与职工医保并轨整合为国民基本医疗保险；第四步，推行全民基本医疗保险。同时辅之以以财政、管理、人力资源和技术的保障。
（五）国内外经验的总结
经验的价值在于其来源于实践，因而可以推广以指导新的实践，为实践服务。通过分析比较各地统筹城乡医疗保险的实践经验和具体做法，其中一些共通的原则和做法值得借鉴。
1.对国外城乡统筹的医疗保险模式的借鉴研究。张再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麦等发达国家医疗保障制度后认为:城乡医疗保障制度与各国的经济发展水平密切相关；政府在城乡统筹中承担的责任应与其制度理念相融和；城乡统筹中医疗经费的来源及支付范围取决于各国的经济发展状况；城乡统筹医疗保障制度建设与法律制度建设密切相关。因此,在我国统筹城乡医疗保障体系建设中，要使保障水平与经济发展水平相互适应，要明确政府职责，要建立城乡一体化、保障有力的医疗保障体系，要完善医疗保障制度实施的法律保证。王德平（2011）通过对荷兰全民医疗保险制度和英国基于税收的全民医疗保健制度的考察，提出要进一步加快城乡一体化医疗保险进程，做到循序渐进分步实施、加快资源整合和提高统筹层次。
2.国内部分地区的实践经验总结。对于新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度的衔接办法，地方政府一般采取了两种解决方式。一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自主选择新农合或城镇居民医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用此种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了这种方式。此外，在城乡居民生活水平较好和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府进行了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索和实践。广东省积极探索推进以城乡统筹、门诊统筹和地级统筹为主要内容的基本医疗保险“三项统筹”制度，向医疗保险服务均等化方向迈出了一大步，目前已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山和东西两翼欠发达地区的湛江等七个地级市率先建立起了城乡一体化的基本医疗保险制度。其在城乡统筹方面的主要做法是：（1）分两步整合城乡医保制度，第一步打破城乡户籍界限，整合居民医保和新农合，在上述地区建立统一的筹资标准、参保补助和待遇水平城乡一体化的医疗保险体系；第二步打破有无职业的界限，进一步整合职工医保和城乡医保两大体系，做到“制度、标准、管理和基金”等方面的“四统一”。（2）加大财政投入，实现城乡医保补助相一致。（3）按需求设置档次，适应城市不同的需要。（4）整合管理资源，实现城乡一体化管理。成都市根据不同群体医疗保险的不同需求，探索实施了七种医疗保险制度，提出“不管你在哪里干、医疗保险不间断”。成都市的经验可总结为一条正确的发展思路，五大难点的突破。一条正确的发展思路是，围绕人人享有医疗保障做文章，着力突破现有体制机制的束缚，在制度构架上实现城乡之间的统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步的思路。五大难点的突破是，“破”身份界限，统一城乡医保制度构架；“破”资源分散，整合城乡医疗保障经办工作；“破”待遇差异，统一缩小和提高城乡医保待遇标准；“破”既定体制，统一城乡医保机构的设置；“破”分头推进，统一城乡医保绩效考核。
中图分类号：U664.9+2文献标识码： A 文章编号：
一、长期以来，城市生活污水多采用活性污泥法，它是世界各国应用最广的一种生物处理流程，具有处理能力高，出水水质好的优点。该方法主要由曝气池、沉淀池、污泥回流和剩余污泥排放系统组成。废水和回流的活性污泥一起进入曝气池形成混合液。曝气池是一个生物反应器，通过曝气设备充入空气，空气中的氧溶入混合液，产生好氧代谢反应，且使混合液得到足够的搅拌而呈悬浮状态，这样，废水中的有机物、氧气同微生物能充分接触反应。随后混合液进入沉淀池，混合液中的悬浮固体在沉淀池中沉下来和水分离，流出沉淀池的就是净化水。沉淀池中的污泥大部分回流，称为回流污泥，回流污泥的目的是使曝气池内保持一定的悬浮固体浓度，也就是保持一定的微生物浓度。曝气池中的生化反应引起微生物的增殖，增殖的微生物量通常从沉淀池中排除，以维持活性污泥系统的稳定运行，这部分污泥叫剩余污泥。活性污泥除了有氧化和分解有机物的能力外，还要有良好的凝聚和沉降性能，以使活性污泥能从混合液中分离出来，得到澄清的出水。
二、由于污水处理是一项侧重于环境效益和社会效益的工程，因此在建设和实际运行过程中常受到资金的限制，使得治理技术与资金问题成为我国水污染治理的“瓶颈”。归纳起来，目前在城市生活污水处理研究和应用领域，普遍存在的问题有： 采用传统的活性污泥法，往往基建费、运行费高，能耗大，管理复杂，易出现污泥膨胀现象；设备不能满足高效低耗的要求；
随着污水排放标准的不断严格，对污水中氮、磷等营养物质的排放要求较高，传统的具有脱氮除磷功能的污水处理工艺多以活性污泥法为主，往往需要将多个厌氧和好氧反应池串联，形成多级反应池，通过增加内循环来达到脱氮除磷的目的，这势必增加基建投资的费用及能耗，并且使运行管理较为复杂；目前城市污水的处理多以集中处理为主，庞大的污水收集系统的投资远远超过污水处理厂本身的投资，因此建设大型的污水处理厂，集中处理生活污水，从污水再生回用的角度来说不一定是唯一可取的方案。
三、如何使城市污水处理工艺朝着低能耗、高效率、少剩余污泥量、最方便的操作管理，以及实现磷回收和处理水回用等可持续的方向发展，已成为目前水处理技术研究和应用领域共同关注的问题。这要求污水处理不应仅仅满足单一的水质改善，同时也需要一并考虑污水及所含污染物的资源化和能源化问题，且所采用的技术必须以低能耗和少资源损耗为前提。
生物膜法。在污水生物处理的发展和应用中，活性污泥和生物膜法一直占据主导地位。生物膜法主要用于从废水中去除溶解性有机污染物，主要特点是微生物附着在介质“滤料”表面，形成生物膜，污水同生物膜接触后，溶解的有机污染物被微生物吸附转化为H2O、CO2、NH3和微生物细胞物质，污水得到净化，所需氧化一般直接来自大气。生物膜法处理系统适用于处理中小规模的城市废水，采用的处理构筑物有高负荷生物滤池和生物转盘，生物滤池在我国南方更为适用。随着新型填料的开发和配套技术的不断完善，与活性污泥法平行发展起来的生物膜法处理工艺在近年来得以快速发展。由于生物膜法具有处理效率高、耐冲击负荷性能好、产泥量低、占地面积少、便于运行管理等优点，在处理中极具竞争力。
氧化法。氧化法是目前广泛采用并极具发展潜力的城市生活污水预处理方法之一。根据氧化剂的种类及反应器的类型，氧化法可分为化学氧化法、催化氧化法、(催化)湿式氧化法，光催化氧化法、超临界氧化法等。化学氧化法虽然操作简单，但由于其处理效果并非十分理想，而且由于其运行成本较高，因此，在城市生活污水处理应用中使用并不很多。为了达到提高处理效果，同时降低运行成本的目的，人们开发了一些其他的氧化技术。光催化氧化法设备简单、运行条件温和、氧化能力强、杀菌作用强、处理彻底，因此，在水的深度处理及对难生物降解的有机废水的处理具有极好的应用前景，目前已成为国内外非常活跃的研究课题，有专家预测，氧化法将成为21世纪废水处理中重要的方法之一。
四、环境是人类生活的基本因素，从广义建筑学的角度看，城市也是环境的组成因子。然而，在当代快速城市化的背景下，环境问题已经成为了制约城市经济及社会发展的重要因素，环境保护的研究已迫在眉睫，环境学也成为当代社会的最大显学。
【中图分类号】R1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517(2008)07-0001-03
壮族古称骆越､西瓯,是岭南地区的土著民族,是我国人口数最多的少数民族,是一个历史悠久的､勤劳勇敢的民族,是一个有着极其灿烂文化的民族｡伟大的生理学家巴甫洛夫指出:有了人类,就有医疗活动｡壮医学是壮族人民在长期的生产､生活实践和同疾病作斗争的过程中形成和发展起来的,是壮族珍贵文化遗产的重要组成部分｡作为壮医学组成部分的壮医卫生保健是壮族人民颇具特色且行之有效的预防疾病和养生保健的方法,也是壮族文化的重要组成部分｡壮族文化中的花山文化,干栏文化,饮食文化,药市､佩药､挂药习俗文化等对壮医卫生保健的形成与发展有着重要的影响｡壮医卫生保健不仅在历史上对本民族的健康繁衍作出了巨大的贡献,而且至今仍是壮乡广大群众赖以防病养生的有效手段和方法之一｡如何深入研究壮族文化与卫生保健的关系,继承和发扬壮族文化,丰富和完善壮医卫生保健内容, 使其服务于广大人民群众,符合人民卫生健康的要求,也是广大壮医药研究学者的历史责任｡
1壮医卫生保健是壮族文化的组成部分
文化是一条流动的长河,是一种社会历史现象｡一个民族的存在,是以文化为表征的｡考古资料也已证实,壮族先民自远古以来就生息繁衍在广西地区,1956年在来宾县麒麟山盖头洞发现的“麒麟山人”化石,1958年在柳江县通天岩发现的“柳江人”化石都属于旧石器时代晚期距今5万年左右的人类化石[1]｡在漫长的历史长河中,壮族人民因其所处的自然环境和特定的生产方式而创造出了神奇绚丽､丰富多彩､独具特色的文化｡如稻作文化､歌圩文化､铜鼓文化､花山文化､干栏文化､壮剧文化､壮锦文化､麽教文化等,显示出民族文化的特性和地域性文化的特征｡壮族先民是水稻种植的最早发明者;壮乡是民歌的海洋;是全世界出土铜鼓数量和种类最多的地方;神秘壮观的花山崖壁画记录了壮族先民的人生;壮族的干栏建筑是中国五大古代建筑遗产之一;此外,还有瑰丽夺目的壮锦､名目繁多的壮戏､色彩纷呈的民族节日等｡绚丽多彩的壮族文化对壮族社会的发展产生了巨大的影响,使壮族的历史闪耀出灿烂的光辉｡
灿烂的壮族文化是孕育壮医卫生保健的肥沃土壤｡壮医卫生保健在产生和发展的过程中,与壮族文化紧密相连,是壮族物质文化的一个组成部分,与具有浓厚地方民族特色的壮族文化有着同根互生的密切关系｡如花山崖壁画和西汉早期出土铜鼓上的典型舞蹈动作､气功图谱都反映壮乡人民体育锻炼､养生防病的观念;壮族先民根据壮族地区的地理环境及气候条件,为预防疾病,避免野兽伤害,而发明了干栏建筑;壮乡人民丰富的饮食文化体现出药食同源,药补不如食补的思想;壮乡人民的药市､佩药､挂药习俗为防病养生创造了条件｡
2 壮族文化对壮医卫生保健形成的影响
2.1 在以花山崖壁画为代表的壮族文化中形成了体育保健预防法｡
基金项目:广西哲学社会科学“十一五”规划2006年度立项课题(编号:06FZH006) “壮族文化与壮医药的关联性研究”的阶段性成果｡壮族自古以来就是个能歌善舞､喜爱体育运动的民族｡在广西左江流域的扶绥､崇左､龙州､宁明等县市,沿河两岸悬崖峭壁上笔触粗犷､风格浑朴的巨型崖壁画,经考证属于先秦时期瓯骆先民所作｡目前已发现的崖壁画共81个地点,180处,尚可辨认的各种画像4500多个｡从左江上游的龙州县岩洞山到下游的扶绥县青龙山崖壁画地点,其画绵延200多千米,形成一条规模宏大的崖壁画长廊｡特别是宁明县花山崖壁画,在宽200米,高约40米的临江一面的崖壁上,密密麻麻地布满各种用赭红色颜料绘成的､色彩鲜艳的画像,尚可辨认的画像有11800多个,最大的人物画像高达2.471米｡规模如此宏大,画像如此众多,在我国已发现的崖壁画中首屈一指,国外亦属罕见[2]｡又因宁明花山的崖壁画发现最早,且面积大,图象多,故又把左江沿岸各处的崖壁画通统命名为花山崖壁画｡崖壁画上的人物图象,有的八字蹲裆,双手平举;有的侧身半蹲,双手前推｡他们排列成行,好似正随着铿锵的铜鼓声整齐踏步,缓缓起舞｡对崖壁画所反映的古代壮族社会生活的内容,目前研究工作者尚无统一的认识｡但从崖壁画人形的姿态而言,是舞蹈的动作或气功的形象,都是体育保健的活动｡在广西贵港和西林出土的西汉早期的铜鼓上,也有许多舞蹈的形象｡壮族还以歌著称,壮乡被称为民歌的海洋｡壮族地区歌多,歌美,到处都听到嘹亮的歌声｡每到好日子,远近几十千米内的青年男女,都盛装汇集于“歌圩” (即集体唱壮歌的特定场所), 对唱山歌, 以表达爱情, 进行社交活动｡可见,壮民已把歌舞作为生活中不可缺少的组成部分,故壮族的生活中多欢歌笑语,少忧愁苦闷,这种生活方式对预防心理因素导致的疾病是十分有效的｡此外,壮乡至今仍然崇尚习武强身,在农闲､节日里开展项目繁多的传统体育健身活动｡如赛龙舟､抛绣球､踩风车､板凳龙､赛高跷､抢花炮､打陀螺､跳花灯､打毛毽､高台舞狮､扳腰､跳活棋子､跳三六九棋等｡
壮族地区阴湿多雨,气候湿热,脚气､风湿､身重着等为常见多发之病症,严重影响人们的生产和生活｡故壮族先民很早以前就懂得通过舞蹈导引气功､体育锻炼等方法,宣导滞着､疏利关节, 达到增强抗病能力､有效祛病强身的目的,这为壮医体育保健预防法的产生奠定了基础｡
2.2 从干栏文化中建立预防保健意识｡壮族的干栏建筑与北京的四合院､广东的客家土楼､陕北的窑洞､云南的“一颗印”合称为中国五大古代建筑遗产｡广西的西南､西北壮族地区,现在仍然广泛分布着全楼居､半楼居的干栏建筑｡《桂海虞衡志》载: “民居苫茅为两重栅,谓之麻栏,上以自处,下畜牛豕｡栅上编竹为栈,但有一牛皮为?席｡牛豕之秽,升闻栈罅,习惯之｡亦以其地多虎狼, 不尔则人畜俱不安｡深广居民,亦多如此｡[3]”壮民族地区的人们在长期的生活实践中创造了干栏式建筑,并形成了具有鲜明地方民族特色的居住文化体系｡这一建筑形式在材料结构､聚落地的选择与营造等方面都体现出了诸多合理性的科学因素,较好地反映了顺应自然､尊重自然､追求人与自然和谐发展的思想｡
由于久居潮湿､瘴雾弥漫､毒蛇猛兽出没之恶劣环境,聪明的壮族先民在原始社会晚期创建了适应南方多雨潮湿气候的干栏建筑,不仅通风､
采光､照明良好,而且对预防风湿病及瘴､毒等症,减少虫兽伤害起到了很大的作用,比起远古时期为保护自己免遭风雨和野兽的侵袭而穴居岩洞､土窖､地窖,构木为巢或栖身树上,乃至后来的土屋､木屋､石屋等,均有了一大进步,充分体现了壮族先民的卫生保健意识｡
2.3 通过丰富的饮食文化达到防病保健作用｡壮族是一个典型的稻作民族,其作物栽培非常丰富,同时,壮族居住地处亚热带,终年湿润多雨,百谷皆宜,粮食品种多种多样,一年四季瓜果飘香,由于得天独厚的自然环境及壮族人民的勤劳智慧,使壮族人的食物十分丰富,并逐步形成悠久的壮族饮食文化[4]｡壮乡人民的主食有稻米､玉米､芋头､红薯､木薯､荞麦､黑饭豆､白饭豆和绿豆等｡玉米仅次于稻米, 品种齐全,其中的糯玉米是壮人培育的优良品种之一,可以用来做棕子和糍粑,和糯米一样可口｡壮族的节日特殊主食,代表了食品的民族特色｡有色､味､香俱全的五色饭､糍粑､油堆和沙糕;有外形奇特的各种粽子;有吃法与众不同的包生饭;有金灿灿的粘小米饭;还有无论是节日或平时都受欢迎的米粉｡壮族的传统肉食有猪肉､鸡肉､鸭肉､鱼肉､鹅肉､羊肉､牛肉､马肉,以及山禽野兽等｡壮乡的菜食四季新鲜､种类繁多, 有青菜､萝卜､豆､瓜､竹笋､蘑菇､木耳等类｡青菜又分为白菜､芥菜､包菜､空心菜､头菜､芥兰菜等｡豆类､瓜类品种也很多｡壮人对山货的食用有特别的爱好,以竹笋､银耳､木耳､菌类最为名贵｡壮族地区素有水果之乡的美名｡壮乡的水果种类繁多,宋代《桂海虞衡志》就记有一百二十多种｡壮人爱吃的水果有果蔗､金桔､柚子､碟子柑､扁桃､菠萝､菠萝蜜､香蕉､荔枝､龙眼､黄皮､橄榄和芒果等｡壮人过去的酒水主要是自家熬酿的米酒､白薯酒和木薯酒,度数都不高｡其中米酒是过节及待客的主要酒水｡
壮乡先民在寻找食物的过程中,发现有些食物不仅能充饥,还有很好的保健治疗作用,可药食两用｡如每逢三月三,壮民常采香枫叶､黄姜等蒸五色糯米饭吃,以行气健胃､顺气润肺｡桂圆经晾晒成桂圆肉,是有名的特产,壮人用它做补品,也用来做炖鸡､炖鸭的高级配料｡壮族的药酒, 如蛤蚧酒是用蛤蚧､当归浸泡好酒而成,有补肾､壮阳､润肺等功效｡在广西龙州､防城､上思和宁明等地的壮族村庄里,盛行着“客至不设茶,唯以槟榔为礼”的习俗｡嚼槟榔一是为了辟瘴､消积､杀虫､行气､利水､消肿;二是为了保护牙齿,嚼槟榔后牙齿乌亮美观,可防虫蛀｡广西巴马县是世界著名的“长寿之乡”,与合理的饮食结构有密切的关系,巴马长寿老人多以粗粮素食为主,很少吃荤腥｡总之,壮族饮食有其自身的特点,而且与医药保健有直接的关系,充分体现出药食同源,药补不如食补的思想｡
2.4 从药市､佩药､挂药习俗文化中形成了养生防病法｡
壮族聚居的广西靖西县､忻城县等地,长期以来就存在药市习俗,其中靖西的壮乡药市,历史至少在百年以上｡靖西当地民间传说,药市是古时候这里一位被人称为“爷奇”的医术高明的老壮医,带领壮族民群,大量采集各种民间草药,跟一个在每年端午节喷射毒气,散布瘟疾,危害人间的妖怪“都宜” (壮语,即千年蛇精)作斗争并取得胜利后逐渐形成的｡靖西县每年的端午节,壮乡各村寨的草医药农以及稍懂一方一药的寨民,都去赶药市,或将自采的各种药材运到圩镇药市出售,或去买药､看药､闻药｡当地的习俗认为,端午节的草药,根叶肥壮茂盛,药力特别大,疗效特别好｡而这一天去逛药市,饱吸百药之气,就可以预防疾病的发生,一年之中少生病或不生病｡久而久之, 赶药市成了壮乡民俗,每年五月初五这天,即使无药出售的壮民都赶往药市去吸百药之气｡赶药市除了可以养生防病外,还可以传播壮药知识｡
壮族地居亚热带,气候潮湿炎热,每年雨季来临之际,即在疫疠流行时,壮民各家各户均将自采的草药或上年采集的草根香药扎成药把挂于门旁, 或置放房中, 以避秽驱瘴｡常用的药有:菖蒲叶､佩兰叶､艾叶､青蒿叶等｡家中若有未成年的孩童, 则令其佩挂各种香药制成的药囊,意在扶正驱瘴｡常用的药有:檀香､苍术､木香等｡在瘴疠流行季节,村寨无论男女老幼,都佩带药囊, 以避邪防瘴, 预防或减少瘴疫的发生｡这些防瘴习俗一直沿用至今｡从药市､佩药､挂药习俗文化中,说明壮族群众有利用草药同疾病作斗争的传统和习惯｡
3发展壮族文化,提高壮族人民身体健康壮医卫生保健是灿烂的壮族文化的一个重要组成部分,在民族发展的进程中,长期积淀下来的壮族文化对壮医卫生保健是潜移默化的,并在壮医卫生保健思想观念中以深层结构的方式存在｡具有浓厚地方民族特色的壮族文化中的花山文化,干栏文化,饮食文化,药市､佩药､挂药习俗文化等都与壮医卫生保健有密切联系,并对壮医卫生保健的形成和发展起到重要的促进作用,壮医卫生保健与壮族文化有着同根互生的密切关系｡只有探明壮族文化与壮医卫生保健的紧密联系,才能真正明确壮医卫生保健产生的文化背景｡壮族文化有悠久的历史,在人类文明史中占有重要的地位,但是在现代文明高度发达的今天,壮族传统文化却出现了流失的危险｡作为壮族人口的主要聚居地, 广西要大力继承和发展壮族文化,深入地研究壮族文化与壮医卫生保健的关系,对丰富和完善壮医卫生保健内容,推进壮医卫生保健事业的发展,充分发挥壮医学在民族地区卫生事业中的作用,提高壮族人民身体健康,加快民族地区社会､经济､文化事业的发展,都具有重要的意义｡
参考文献
[1]黄汉儒.中国壮医学[M].南宁:广西民族出版社,2001.271.
[2] 黄汉儒等.壮族医学史[M].南宁: 广西科学技术出版社,2001.460.
医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。
2建立医保档案的步骤
2.1牢固树立“建档用档”的理念
以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。
2.2坚持高起点，建立电子档案
在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。
2.3建立健全管理制度
健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。
一、关于现代医疗保障制度的讨论
医疗保障制度是社会保障制度的重要内容，对于维护社会秩序稳定，增加农民福利，保障公民权益意义重大。然而鉴于中国社会城乡二元经济结构的现状，现代医保制度却显示出其缺陷的一面，即对城镇、农村居民的不公平对待反映了当下中国农民平等权的实现依然差强人意。这与中央的惠农政策、和谐社会理念是极不相符的。笔者本着“以制度促进平等，以平等改良制度”的理念，提议实现城乡平等，减少差距，促进社会公平，以保障农民权益，最终实现社会和谐。
农民的实有权利与宪法法律规定极不相符。农民平等权需要作为一种新的权利概念加以提出。在中国，农民是大多数，只有维护大多数者利益的政府才是宪法上的合法政府，因而政府首先要维护农民阶层的平等权。因此，对于政府，需要转变执政理念，更加重视宪法法律，更加重视实现农民平等权，这样才能巩固自身的合法性基础。体现在社会保障领域，需要本着实现农民平等权的原则对现行医保制度进行改革，着重体现对农民阶层的社会关怀，彰显公平正义的和谐社会理念。
二、农民平等权的法学思考
(一)法理之维
在中国社会，在市场经济体制下的今天，广大人民群众要求平等的权利意识并不强烈。生活在相对封闭和传统环境中的农民，平等观念和权利意识尤为缺乏。农民阶层权利意识淡薄，其不会主动主张权利，往往在支撑不下去时会爆发其力量。农民平等意识缺乏和权利意识缺损，却使农民不知反抗，不能反抗一没有提出异议的意识、渠道和法律依据。这为农民不平等提供了巨大的存在空间，并给予了农民不平等顽固的生命力，这是农民问题最根本的原因，也是解决农民问题最大的障碍，它使得国家和社会在解决农民问题的道路上举步维艰。获得医疗保障，是公民对政府的权利；增强平等观念、提高权利意识则应当是公民对自己提出的要求。公民(尤其是农民)权利平等观念的增强，对于增进自身福利，保障自身权益具有重大意义。
平等权是人权的三大支柱权利之一，是一种基本人权，是人之为人的人权意识内要求类的平等的一种社会关系。人权作为一切个人享有的权利，是不分种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他见解、国籍或社会出身、财产、出生或其他身份等任何区别的。这种人权的普遍性实质上体现的就是平等权，它要求反对不合理的差别待遇，反对歧视。作为一项基本人权，平等权体现了人权的原理和精神，是人类追求幸福和要求全面发展的一项基础性权利。只有从人权的角度认识平等权，我们的认识才有理论的深度和政治的高度。
(二)宪法分析
权利平等是宪法的重要原则。我国宪法》第33条规定：中华人民共和国公民在法律面前一律平等。国家尊重和保障人权。任何公民享有宪法和法律规定的权利，同时必须履行宪法和法律规定的义务。这一条是我国宪法对平等权的一般规定，体现了公民在法律适用上以及权利和义务的平等。
平等权既然作为一种权利，一种基本人权，在法律上的设立，意味着国家负有保障与救济的义务，当平等权利受到侵害或因其他原因不能实现时，采取保护措施则是国家的应尽之责。一个国家的宪法和法律有没有平等权的确立和平等保护条款的设立，反映了一个国家的人民在基本人权上的平等享有程度，也反映了一个国家法治和文明的程度。没有平等，则法治失去灵魂；没有平等权，人民也就无法保护自己的基本人权不受侵害，也难以得到国家的平等保护。所以，作为保障人权的国家法律，必须体现平等、保护平等，即立法上要平等。特别对于弱势群体，更要关注其平等权，在法律上更要强调其平等权的实现。在某种意义上，我国衣民生活在社会的最低层，权利最易受到侵害，毫无疑问属于弱势群体，其权利实现和保护理应受到国家立法的倾斜。在宪法和有关的法律中应予以优先体现和保护农民的平等权，而不应给予广大农民不合理的差别待遇。
(三)历史根源
一、关于现代医疗保障制度的讨论
医疗保障制度是社会保障制度的重要内容，对于维护社会秩序稳定，增加农民福利，保障公民权益意义重大。然而鉴于中国社会城乡二元经济结构的现状，现代医保制度却显示出其缺陷的一面，即对城镇、农村居民的不公平对待反映了当下中国农民平等权的实现依然差强人意。这与中央的惠农政策、和谐社会理念是极不相符的。笔者本着“以制度促进平等，以平等改良制度”的理念，提议实现城乡平等，减少差距，促进社会公平，以保障农民权益，最终实现社会和谐。
农民的实有权利与宪法法律规定极不相符。农民平等权需要作为一种新的权利概念加以提出。在中国，农民是大多数，只有维护大多数者利益的政府才是宪法上的合法政府，因而政府首先要维护农民阶层的平等权。因此，对于政府，需要转变执政理念，更加重视宪法法律，更加重视实现农民平等权，这样才能巩固自身的合法性基础。wWw.133229.Com体现在社会保障领域，需要本着实现农民平等权的原则对现行医保制度进行改革，着重体现对农民阶层的社会关怀，彰显公平正义的和谐社会理念。
二、农民平等权的法学思考
(一)法理之维
在中国社会，在市场经济体制下的今天，广大人民群众要求平等的权利意识并不强烈。生活在相对封闭和传统环境中的农民，平等观念和权利意识尤为缺乏。农民阶层权利意识淡薄，其不会主动主张权利，往往在支撑不下去时会爆发其力量。农民平等意识缺乏和权利意识缺损，却使农民不知反抗，不能反抗一没有提出异议的意识、渠道和法律依据。这为农民不平等提供了巨大的存在空间，并给予了农民不平等顽固的生命力，这是农民问题最根本的原因，也是解决农民问题最大的障碍，它使得国家和社会在解决农民问题的道路上举步维艰。获得医疗保障，是公民对政府的权利；增强平等观念、提高权利意识则应当是公民对自己提出的要求。公民(尤其是农民)权利平等观念的增强，对于增进自身福利，保障自身权益具有重大意义。
平等权是人权的三大支柱权利之一，是一种基本人权，是人之为人的人权意识内要求类的平等的一种社会关系。人权作为一切个人享有的权利，是不分种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他见解、国籍或社会出身、财产、出生或其他身份等任何区别的。这种人权的普遍性实质上体现的就是平等权，它要求反对不合理的差别待遇，反对歧视。作为一项基本人权，平等权体现了人权的原理和精神，是人类追求幸福和要求全面发展的一项基础性权利。只有从人权的角度认识平等权，我们的认识才有理论的深度和政治的高度。
(二)宪法分析
权利平等是宪法的重要原则。我国宪法》第33条规定：中华人民共和国公民在法律面前一律平等。国家尊重和保障人权。任何公民享有宪法和法律规定的权利，同时必须履行宪法和法律规定的义务。这一条是我国宪法对平等权的一般规定，体现了公民在法律适用上以及权利和义务的平等。
平等权既然作为一种权利，一种基本人权，在法律上的设立，意味着国家负有保障与救济的义务，当平等权利受到侵害或因其他原因不能实现时，采取保护措施则是国家的应尽之责。一个国家的宪法和法律有没有平等权的确立和平等保护条款的设立，反映了一个国家的人民在基本人权上的平等享有程度，也反映了一个国家法治和文明的程度。没有平等，则法治失去灵魂；没有平等权，人民也就无法保护自己的基本人权不受侵害，也难以得到国家的平等保护。所以，作为保障人权的国家法律，必须体现平等、保护平等，即立法上要平等。特别对于弱势群体，更要关注其平等权，在法律上更要强调其平等权的实现。在某种意义上，我国衣民生活在社会的最低层，权利最易受到侵害，毫无疑问属于弱势群体，其权利实现和保护理应受到国家立法的倾斜。在宪法和有关的法律中应予以优先体现和保护农民的平等权，而不应给予广大农民不合理的差别待遇。
(三)历史根源
最近，香港政府针对70岁以上的年长者，专门制定了一项名为“医疗券模式”的制度，该项制度自颁布实施以来受到了多方面的关注，那么究竟何为医疗券模式呢?医疗券模式的理论源于教育券模式，我们在谈到医疗券的时候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多数从事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美国的诺贝尔奖获得者弗里德曼在他的《资本主义和自由》一书中提出的，当时被称之为“学券制”。随后发展为两种模式:一种是面向所有人的“弗氏模式”;另一种是针对弱势群体的“哥伦比亚的詹克斯模式”。弗里德曼将教育券模式定义为:政府将用于教育的公共经费以券的形式直接发给学生或家长，而不是发给学校，由学生自由选择学校并用教育券支付学费和相关费用，学校则向政府兑取与券值相等的现金流人的一种形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改变“政府一院校”这一传统的资源配置模式，取而代之“政府一学生一院校”这一以消费者为轴心的资源流动方式，从而优化教育资源的配置，提高教育的效率与质量。
我们所说的医疗券是教育券理念在医疗保险行业中具体运用的产物。关于医疗券模式的定义，学术界还没有定论，本文在结合教育券模式定义的基础上，对它下了如下定义:它是指政府将用于医保补贴的公共经费以券的形式直接发给参保居民，由参保居民自主选择医疗机构并用医疗券支付部分医药费和相关费用，医疗机构则向政府兑取与券值相等的现金的一种形式。从该定义中我们不难发现，医疗券这种形式的出现旨在改变传统的“政府一社保机构一医疗机构”的资源配置体制，而以“政府一参保居民一医疗机构”这一以参保居民为轴心的资源流动方式来取代，从而优化医药卫生资源的配置，提高医疗服务的水平。
1医疗券模式的实施背景
我国在1998年颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。但是，随着社会的发展和人们保健意识的增强，原来的医保覆盖范围显得过于狭窄，难以满足人们的实际需求。据中国社会科学院的社会蓝皮书((2006年:中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗川。近年来，政府虽然一直致力于大力推动农村的新型合作医疗制度和医疗救助制度的建设，推动城市的以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系的建设，以期扩大医疗保险的覆盖面，为人们提供更好的医疗服务，但是，至今为止，这两项工作仍然遭遇到很多困难，推进的步伐较缓慢。从国际经验来看，当一国国民经济实力达到一定水平时，政府一般要考虑全民医保问题，因为全民医保不仅有助于提高医疗服务的公平性，而且在建立以后还可以发挥制约医疗机构的作用。因此，一些专家学者提出了以医疗券模式构建我国全民医保的方案，以使我国快速达到全民医保的目标。
2医疗券模式的运作机理
医疗券模式的运作机理是:政府将医保补贴以医疗券的形式直接交给受益者，由其自主挑选并付券给医疗机构，以冲抵部分医疗费及相关费用，医疗机构凭券每年向社保机构支取补贴。简言之，其运作机理就是指政府用于资助医保补贴的发放由受益者按实际情况决定其投人的对象
一般而言，医疗券每一年或两年发放一次，参保居民可每人免费领到若干张。一般只能供本人在任何一家医保定点机构使用，一次可使用多张，年内没有用完，可跨年度使用。医疗券可与本人的身份证号、社会福利账号等个人特征挂钩，实行实名制，并随人口流动而流动，这就为解决目前我国存在的农民工医保难和老年人异地医保难问题提供了一条全新的思路。医疗券模式的实施可使医疗卫生资源的控制主体发生重大变化，由原来的供给者控制转变为消费者控制(或部分控制)。消费者获得了医疗服务消费的主动选择权，成为医疗卫生服务的有力影响者，从而给医疗机构带来很大的竞争压力，促使其提高服务质量并降低收费标准。
目前，香港、南京、宁波等经济发达或较发达的地区在农村合作医疗或城市低收人阶层中试行后收效良好，这为医疗券模式推及全国并逐步过渡到全民医保提供了很好的样本。
3医疗券模式的优势分析
3.1引入了竞争机制，促进医药卫生资源合理利用
实施医疗券模式最为直观的优点是给医疗机构引人了一种竞争机制，从而有效促进医药卫生资源的合理利用。我们知道，由于医疗券可以在任何定点医疗机构(公立或者私立)使用，居民在领取了医疗券之后，当然会选择效率更高、服务更好、价格更实惠的医疗机构进行消费，为了争取到更多的医疗券，医疗机构将会面临前所未有的竞争压力，那些服务质量好、医疗水平高的医疗机构将获得更多消费者的青睐，而那些服务质量差、医疗水平低的医疗机构则会被消费者所抛弃，随着医疗券的流动，实现医疗机构的优胜劣汰，形成良比、公平的竞争体制，最终实现我国医疗卫生服务质量与效率的整体提高。
3. 2保证医疗服务的公平性，同时增加居民的选择性
医疗券模式的实施将有利于扩大社会医疗保险的覆盖面，让更多的人，特别是贫困人群得到实惠，从而增强社会的公平性，实现社会医疗保险通过社会共济达到分担风险的目标。同时，它还保障了个人选择权的实现，使参保居民能够自主选择更适合自己的医院，打破城乡限制和地域限制，为建立城乡一体化的医疗保险制度提供基础。
3. 3在一定程度上遏制医疗费用的上涨趋势
一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈
据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。
近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。
在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。
城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。
二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件
多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:
第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。
第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。
《意见》 主要内容
全国统一制定专科医师规范化培训基地认定标准。
培训基地设在经过认定的条件良好的三级医疗机构，培训基地下设若干专科基地。
建立专科医师规范化培训监测评估机制，对培训基地加强检查指导，建立不合格退出机制。
完善临床带教师资的遴选、培训、激励与管理工作，将带教任务完成情况作为培训基地临床医师绩效考核、薪酬发放和职称晋升的重要依据。
参加培训人员是培训基地临床医师队伍的一部分，可享受同级同类人员相关待遇。
完成培训并通过结业考核者，在符合要求的前提下，可申请授予相应的医学博士专业学位。
在符合规定条件的前提下，申请个体行医时对专科医师规范化培训合格者予以优先。
申请参加规范化培训的对象
完成住院医师规范化培训并取得合格证书，拟从事某一专科临床工作的医师，或需要进一步整体提升专业水平的医师。
具备中级及以上医学专业技术资格，需要参加专科医师规范化培训的医师。
纳入试点范围的医学博士专业学位（指临床医学、口腔医学、中医）研究生，在读期间需要接受培训并参加考核。
Good News好消息
国务院发文规范学术环境
近日，国务院办公厅印发《关于优化学术环境的指导意见》。意见强调，科技工作者不准以任何形式抄袭盗用他人的论文等科研成果，不准通过金钱交易在国内外刊物上等。同时，实行严格的科研信用制度，建立学术诚信档案，加大对学术不端行为的查处力度。
整合城乡医保6月底前须明确时间表
2016年1月18日，人社部副部长游钧在贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》视频会上指出，整合城乡医保，各省份要在2016年6月底前对推进工作做出总体规划，加强制度顶层设计，明确时间表与路线图。
上海精准医疗大数据中心成立
日前，复旦大学、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院等与上海张江转化医学研发中心联手打造的上海精准医疗大数据中心正式成立。据悉，该中心试运转期间，在国家“863”计划资助下，已建立了标准化的食管癌患者临床信息管理系统，初步搭建了精准医疗临床决策支持系统。
Bad News坏消息
四川成都确诊1例H5N1病例
2016年1月12日，四川省疾病预防控制中心从1名成都市患者下呼吸道标本中检出H5N1病毒核酸阳性。患者此前因重症肺炎、呼吸衰竭等症状入院，病情极其危重。目前，58名密切接触者经医学观察均无异常，未报告新的病例。
贵州一医院热气管道爆裂致4死2伤
