时间：2022-12-15 17:03:59
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新生儿如何办理社保
1、父母携带相关资料(包括新生儿出生证明、户口本、父母一人当地户籍证明等)，到当地街道或村医保服务点参加城镇居民社保或新型农村合作医疗；
2、工作员审批材料，齐备且合乎申请办理标准的可以现场开展申请办理；
3、工作人员将被保险人信息输入系统；
4、父母按有关规定缴纳保费；
5、通常会在一个月到两个月之内完成社保卡的制作。
新生儿医保有哪些待遇
1、门急诊报销待遇。一年度内，城镇居民在一级医院就诊产生的出入院医疗费，起付线为800元的，最大付款上限为3000元，补贴为30%；
2、住院医疗保险待遇。一年内发生的18万以下住院费用，根据不同级别的医院报销会有所不同。如果一级医院没有起付线，住院费用可以报销65%；二级医院起付线300元，住院医疗费用60元%；三级医院起付线为500元，住院医疗费用可报销55元%；
3、门诊特殊病报销待遇。门诊特殊疾病一年起付线标准为300元，最高支付限额和报销比例按住院报销标准执行；
4、学生意外伤害保险待遇。在城乡居民基本医疗保险的基础上，建议配置统一的学生儿童意外伤害保险，解决学生儿童意外伤害造成的医疗费用补偿、残疾和死亡补贴问题。
新生儿医保报销比例是多少
1、普通门诊费用：以年为清算企业，针对300元下列一部分的医院门诊就医花费，股票基金付款占比为40%，也就是最大120元/年，一次性清算进行，300元以上的一部分花费，需本人自费；
2、大病门诊费用：如血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等疾病，基金无起付限额，医疗保险基金支付比例为75%；
工作人员介绍，办理“一老一小”保险，需要家长为新生儿在北京银行、北京邮政储蓄银行、交通银行北京分行任选其一，开户办理《京卡》、《邮政储蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到参保地区社保中心办理委托银行代扣代缴城镇居民医疗保险费手续。每年缴纳100元的参保费用。
婴幼儿及学生大病报销的起付标准是650元。医疗费用超过起付线，按照70%的比例报销，其余30%自己负担；一个医保年度内（学龄儿童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累计支付最高限额为17万元。学龄儿童大病医保包括住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植或肝肾联合移植后服抗排异药的门诊费用；急诊抢救留观并收院治疗的，其住院前7天的医疗费用。学龄儿童还能报销血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。
北京市“一老一小”保险可选择全市定点的医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医，总共超过100家医院；参保儿童可到定点的儿童医院就医。非北京市户口的学生，按规定享受免收借读费的也可自愿参保。
据了解，各地儿童医保政策以市为单位，在办理手续、缴费、起付线和报销比例上不尽相同。各地居民可以具体咨询当地的社保部门。
中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临指出，我国正逐步扩大儿童医保的参保地域范围，逐渐将其纳入国家保障体系。儿童社保费率相对稳定，具有强制性和公益性，会使更多孩子受益。建立健全儿童医疗保障制度是世界各国政府重视和保护儿童权益的重要措施。（据《生命时报》）
一、研究背景
慢性病病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高。随着我国经济的不断增长和人口老龄化的来临，慢性病患病人数不断增长，医疗病程漫长，费用飞速攀升，基本医疗保险基金承受了很大压力，医疗保险慢性病保障问题逐渐为社会各界所关注。2003年全国慢性病患者总人数为1.6亿人，即每10人中就有1.3人患有各种经医生明确诊断的慢性疾病。如何对慢性病进行科学而有效的管理，使有限的资源得到合理利用，提高医疗使用效率，也是我们面临的重要问题。本文通过调查武汉市城镇职工与居民慢性病医保制度现状，发现其中的不足，结合已有的一些有关政策理论，提出合适的建议。
二、武汉市慢性病医保制度现行状况及其影响
本次调查共发放问卷150份，回收有效问卷121份，样本情况详见表1。回收的有效的调查问卷由团队成员检查，审核后进行了编码并输入计算机，采用Excel、SPSS等统计分析软件对数据进行统计分析。
1.慢性病患者治疗集中，医疗资源没得到充分利用
数据显示，慢性病患者在就诊医疗机构的选择上，去三级医院的比例最大（70.2%），其次是社区卫生服务机构（25.6%），最后是选择二级医院（3.3%）。在选择就诊机构的原因上，选择三级医院就诊的患者中有40.6%的患者是因为信任大医院的医疗水平，23.9%的患者是因为大医院人员服务态度好，17.4%的患者是因为大医院基本都是医疗定点单位。而在选择去社区卫生医疗机构就诊的患者中，有36.4%的患者是因为离家较近，29.1%的患者是因为收费便宜。患者的就医行为，不仅受到患者自身对疾病的认知程度、态度及自身经济能力的主观判断和评价的影响，还会受到环境等因素的影响。
2.大量慢性病患者在门诊治疗，医疗费用压力重
数据显示只有4.1%的患者不会对慢性病进行治疗，说明患者的治疗意识较强。门诊治疗成为超过半数的患者的治疗之选，达到了50.4%，这也显示了慢性病具有病程长且病情迁延不愈的特点。据调查，患者在过去一年在慢性病治疗上面花费超过5000元的人有43.8%，并且19.8%的患者慢性病医疗费用在3000―5000元之间，6.6%的患者医疗费用在2000―2999元。同时，其中只有40.5%的受调查患者表示负担尚能承受，而有38%的患者认为这样的医疗费用负担重，14.9%的患者认为难以承受慢性病医疗费用。随着我国老龄化社会程度加剧，退休和未退休人员中慢性病患者群体不断扩大，在医疗过程中，门诊治疗的费用不断攀升，患者治疗压力大。
3.慢性病患者在可报销病种上还有较大需求
数据显示，45.9%的患者认为可报销慢性病病种划分不合理。目前我国各个地方关于可报销慢性病并重划分政策是不同的，它受到地方医保基金运营状况和当地人口老龄化程度影响，例如广州市可报销慢性病目前是21种，而武汉市目前可报销慢性病共26种。随着武汉市老龄人口的增长，慢性病患者将进一步增加，对于可报销慢性病病种范围和可报销药品范围的扩大有较大需求。
4、慢性病患者认为居民和职工在在慢性病门诊报销待遇上缺乏公平
数据显示，82.6%的受访者了解城镇居民和职工在慢性病门诊报销制度，其中62%的受访者认为城镇职工和居民医保在慢性病门诊报销上存在不公平。城镇职工和居民医保在慢性病报销上面存在比较大差距，同样患上高血压Ⅲ期的退休老人，如果参加城镇职工医疗保险就可以报销85%，但如果是城镇居民医保就只能报销50%。
三、现行慢性病医保制度存在问题
1.医疗资源配置不合理
一级医院可以为居民提供低价、方便、快捷的医疗卫生服务，但由于医疗资源配置不合理，现今一级医院面临着缺少资金、缺少资源、缺少人才、缺少患者的信任等问题，使其发展受到阻碍。对社区医院的不信任，导致病人纷纷前往大医院就诊。这就造成三级医院资源不够用，产生“看病难”问题。目前国家政策中规定，在一级医院看病报销个人负担10%，在三级医院报销30%，这又导致患者出现“看病贵”现象。
一级医院药品种类不全，药品质量无法保障，也是患者不愿去一级医院就诊的重要因素之一。国家基本药品中部分慢性病用药品种数量较少，导致一些患者在基层医疗卫生机构无法获得必需药品，使得这些慢性病患者无法一次性在社区机构购齐自己所需的药品，常需要在社区和医院之间往返多次，给居民就医买药造成极大不便，也无形中加重了三级甲等医院的医疗负担。
2.门诊大病（特殊慢性病）按病种准入的制度存在局限性
随着医疗保险制度的改革，各统筹地区针对门诊慢性病制订了相应政策，但大多数统筹地区采取的按病种准入的模式存在局限性。
首先，覆盖病种范围有限。目前我国慢性病的患病率总体呈持续上升态势，尤其是高血压、糖尿病等高发疾病。按照病种准入的模式是无法全面覆盖医疗费不断增长的病种，难以满足人们的不断增长的医疗需求。此外，阻碍了人们异地就医。各个地区的频发慢性病存在差异，对门诊特殊慢性病的理解也不一样，导致地区间划定慢性病病种范围存在差异，如武汉市划定了26种而广州市划定了21种。但是我国人口是在全国范围内流动，如果不在统筹地区的“门诊特殊疾病”及其他可纳入统筹基金支付的项目范围之内，患者就不能得到统筹基金支付，阻碍人们异地就医。
3.慢性病医保报销上缺乏公平性
城镇职工和居民在慢性病医保报销上缺乏公平性。城镇职工住院报销比例高，对20多种常见疾病可以申请办理特病，享受特病待遇。城镇居民医保一直采取的是定额缴费方式，这就会带来一个问题――无论收入高低，都缴纳同样的数额、享受同样的保障水平。而且，城镇居民享受特病待遇报销比例低，特病数目少，限制比较多，自费比例高。
4.个人账户支付不足
虽然目前全国范围个人账户结余总量较大，但人均结余不足1000元，而且，个人账户结余在不同人群间存在巨大差异；此外，农民工、灵活就业人员、困难企业职工等未设个人账户的参保者需要完全由个人自付门诊医疗费用，其经济负担较有个人账户者更为突出。不论是武汉市地区，还是扩大到全国地区，解决个人账户支付不足迫在眉睫。
对现行慢性病医保制度的建议
1.合理配置医疗资源
人才的缺少，使得一级医院发展受到阻碍，得不到患者信任，如何才能留住人才是政府要解决的一大问题。政府可以鼓励三级医院帮助一级医院，让三级医院定期派权威专家到一级医院坐诊，吸引一部分患者到一级医院就诊。针对药品的问题，国家应及时更新基本药品目录，剔除使用率较少的药品，增加慢性病患者常用药品，以保证基本药品在基层医疗卫生机构“有药可用”。
2.推行门诊大病（特殊慢性病）费用保障制度
门诊大病费用保障制度，是通过设定一个具体的费用标准来界定门诊大病的范围。这种保障形式相比较于按病种准入模式，在对门诊大病的管理相对比较简单、公平性较好、覆盖范围大。无需事先确定门诊大病病种范围，也无需甄别患者发生了何种门诊大病，只需依据事先确定的费用标准，将每个参保患者超过这一标准之上的所有门诊费用纳入统筹基金的支付范围，按统一的支付比例支付费用即可，全面覆盖医疗费用高的患者，避免发生道德风险，而使患者挤占住院资源，造成医疗资源浪费。
3.完善居民医保制度、促进医保省级统筹
政府协助医疗机构推行居民医保分层次缴费、分层次报销的政策。对于缴纳不起所需报销层次医保费用，甚至缴纳不起医保费用的居民，根据实际情况，允许其申请办理特病，享受特病待遇。
4.实行门诊统筹解决个人账户资金支付不足
在资金筹集渠道上，个人缴费仍然划入个人账户，由原先单位缴费按比例划入个人账户部分和统筹基金按比例补偿门诊部分的资金用来构建门诊统筹；在具体的缴费及待遇的设立上，设立门诊统筹基金和个人按比例承担费用，超过封顶线以上部分费用由个人承担或者由其他保险项目分担。根据长沙市门诊统筹试点经验，可采用“三定方针”模式，即定点、定人、定额，形成“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗服务格局。
参考文献：
[1]林坚.医保慢性病门诊保障研究综述.中国医疗保障研究会.2014.7
总理的部署
7月22日，总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。
“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。这是很多人对大病重病突袭一个家庭的形象描述。现有制度下在很多地区，一旦患了大病，会给一个普通家庭经济状况带来灾难性的压力。7月22日，总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。这一举措对于持续深化医改，瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，全面开展城乡居民大病保险，守住社会保障底线，有重大意义。
什么是“大病医保”？城乡居民大病保险二次报销
所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。
“大病”如何界定？以发生高额医疗费用作为界定标准
“大病”有不同的界定标准。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。
资金从哪来？覆盖哪些群体？
从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度
年底前全面覆盖城乡居民 城镇职工不在所属范围
从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。
复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有工作的有正式职业的不属于这个范围。”
和城镇职工医疗保险有什么区别？两套不同的保障体系
大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。
首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。
其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。
另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。
“二次报销”后自付部分仍有困难怎么办？设立基金特殊情况特殊安排
与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。
“共同发挥托底保障功能”将会如何落实？中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。
按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
具体如何实施？政府公开招标，商业保险公司承办
按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
对外经贸大学保险学院教授王国军解释，当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签定合同，然后为当地的居民提供大病保险。
商险机构经办城乡医保渐成趋势
商业保险机构介入大病医保后，城乡居民基本医疗保险业务也将向其开放。首都经贸大学教授庹国柱在接受媒体采访时表示：“城乡基本医疗保险交由商业保险公司经办已是一个很大的动作，原来是政府自己在做，再做一段时间，未来（商业保险机构）可能会有更进一步的介入。”
商险机构介入步伐加快
今年5月，安徽省人民政府办公厅《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，决定从2015年7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区，启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点。
从安徽公布的试点范围来看，合肥、芜湖、马鞍山、铜陵等20余个市县区包括在内。其中，经办机构的职责包括办理城乡居民基本医保业务;承办大病保险业务;审核监管医疗机构服务方式和收费，控制成本;与定点医疗机构签订服务协议;每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督;受医保中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。
所谓经办，主要是理赔这一环节通过商业保险机构的网点进行办理，中国社会保障学会青年委员会副主任委员朱俊生表示，此前一些地方也在试点商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务，但都是商业保险公司在县一级各个突破。从安徽省政府发文推进的情况看，力度确实比较大。
同时，青海省在2012年确定格尔木市和互助县为选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区，今年6月，保监会青海监管局透露，青海省商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区将进一步扩大到该省2州1市1县，即青海省果洛州、黄南州、格尔木市和互助县。
由此可见，在市场化改革的大趋势下，城乡居民基本医疗保险的市场化的步伐也在不断加快。庹国柱介绍称，实际上有些地方的市场化商业机构，在城乡居民基本医疗保险业务中所发挥的作用已经不只是经办，而是在经办的基础上走得更远一点。
市场化需破除部门阻力
中国的城乡居民基本医疗保险基金规模正在不断扩大。
以城镇居民基本医疗保险为例，人社部数据显示，2014年，全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累3913亿元。
在一些业内专家看来，商业保险机构的介入，能够提高医疗保险的运作效率，同时也可以进一步提高保障水平。
庹国柱说，他在中部某市做新农合调研时发现，当地政府让卫生部门管理合作医疗，财政出10%的管理费用，压力很大，后来商业保险机构进入，精算后只需要1%的管理费用即可。报销比例从过去的35%提高到40%多，保险报销时间也从20天变成了20分钟，效果很明显。
朱俊生也表示，有的地方政府希望通过商业保险机构介入，能够在医疗费用的管控上发挥作用，一些经办试点的地方，保险公司接手之后，实际报销费用得到了很好控制。
既然有这么多好处，为什么真正推进商业保险机构介入的地方并不多、推进步伐并不快呢？对此，朱俊生坦言，城乡居民基本医疗保险业务交由商业保险机构经办，有一些利益上的障碍，社保部门对商业保险机构介入有想法，包括大病医保方面也是，在一些试点的地方，更多的是当地政府部门大力推动，才可能有突破。
虽然在推进过程中有一些部门利益的阻碍，但整体的发展趋势难以逆转。“基本医疗保险引入商业机构在全国推广，我估计是一个趋势。”庹国柱说，关键看国家层面能否下定决心，这和大病医保是一样的。
基本医保能否让商险运营
近日根据每日经济新闻报道，有些省份想把目前的城乡基本医疗保险采取市场化的办法交给商业保险公司运营。这已经不是第一次有媒体报道提及“城镇职工基本医疗保险直接由商业保险来办”这一想法。
中国的医保正面临极大的困境。一方面是筹资不足，很多地区有严重的历史遗留问题，多发生在过去以国有企业为主的地区，由于产业分布的问题，一些地区员工缴费严重不足，而老龄化加速，劳动人口流出，医保的危机非常大。另一方面则是费用支出的问题。中国的医疗费用支出在过去五年以每年16%的速度递增，2013年达到3.1万亿，以此速度继续增长的话，2020年将突破8万亿。根据华中科技大学的《中国医疗卫生事业发展报告》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。
从城镇职工基本保险的缴费模式来说，由雇主和个人两部分承担，确实非常类似商业保险。但是目前的城镇职工基本保险其实并没有完全起到商业保险的风险分担功能。就门诊而言，目前的城镇职工保险帐户类似储蓄，只不过不能套现，只能在门诊时候使用，也就是说，假如把个人和企业所缴到城镇职工基本保险帐户的资金视为保费，那么门诊部分其实就是在使用这些缴纳的现金，并没有风险保障作用。只有住院才类似商业保险，根据一定比例进行保险赔付。
而从价格上来看，目前企业和个人所缴纳的比例其实并不低。以上海为例，一个月收入一万元的员工个人医保缴费为200元，企业为1100元，相当于一年缴费超过1.5万元，这个价位可以购买中高端商业保险产品了，但员工享受的医疗待遇将很不一样。
当然，城镇职工基本保险在缴费形态上和商业保险的类似，以及价格上的可接受度只是从理论的角度来分析的。真正要把这一部分人群的医疗保险商业化，还有很大的问题和风险。
首先是部门监管之间的划分问题。中国的医保和医院各自由不同的部门监管，医院的力量总体还是很强，医保缺乏精细化控费机制，并不能很好地约束医生的行为并控制费用。商业保险的介入可能会改变这种情况。一旦抓住城镇职工基本医疗保险这条入口，意味着商业保险将拥有大流量，因此商业支付方就可能变得越来越有力量，制定一定的支付规则来限制医院的行为。这背后不同部门的监管主体不一样，牵扯到互相牵制的问题，划分并不清晰，做到真正有效监管会有难度。
第二，走美国的模式，也就是把劳动人口医疗风险商业化这是否适合中国，是一个问号。
中国和美国的最大不同是人口结构以及人口发展趋势。美国有大量的移民流入，是其劳动力人口保持活力并刺激生育率的一个主要原因。根据世界卫生组织2013年的数据，美国的总生育率（total fertility rate per woman）是每名妇女2人，中国则是1.7人。中国的劳动力人口已经呈现萎缩趋势，这种趋势未来还会持续。
同时，美国的经济地理分布没有中国这样的不平衡，而且大部分发达公司都在小镇上，带动当地经济发展，而且整个市场鼓励小企业发展，雇主市场很有活力。商业保险公司虽然有地理位置上的强弱，但总体来说，多家巨头的业务分布在美国全国各地。但是中国的地理差距非常大，有很多省已经成为人口严重流出地区，经济单一、雇主实力不足以及缺乏针对雇主的税收优惠措施，这些因素会制约商业保险的进入。
第三，商业化有利也有弊。从英国的模式来看，政府承担了超过80%的医疗支出，虽全民在医疗上的负担比美国轻，但随着老龄化加剧，这种模式增加了政府财政开支的负担，很多欧洲国家在医疗福利上出现严重危机，相比之下，商业化路线的美国政府本身的压力就小很多，而把风险转给了市场。
但另一方面，美国的商业化模式一向被认为推高了医疗费用，造成了大量的浪费。英国的模式是以NHS作为单头支付，而商业保险作为补充（只占支付的7%），单一支付方可以节省大量的行政成本。而在美国，商业支付方将接近三分之一的成本用在了行政支出上，这也是奥巴马医疗改革加强控费改革后，多家保险巨头开始兼并以节省费用的原因。
对于中国来说，如果走商业化路线，撇开经济地理差距以及人口结构风险，商业保险是否能够有效负担医疗支付并对服务方起到监督，从而控制医疗费用是一个很大的问题。而如果走政府支付为主的路线，那么目前的城镇职工基本保险其实并没有太多的政府投入，而目前医保资金池的运作意味着这部分人缴纳的资金还要用于负担老年人口的医疗费用，长期将面临崩溃。因此，政府在老龄化面前到底能做怎样的投入，将决定这个资金池是否能负担得起不断增加的老年人医疗费用。
总结来说，城镇职工基本保险确实有类似商业保险的地方，尤其是缴费模式，而本身对于门诊的保障其实是不足的，因此确实有商业化的条件。但是真正要这样做，不同部门的监管职能划分是一个最大的问题，同时现在支付方面对服务方的弱势也将制约保险公司对费用的有效控制。此外，中国的劳动人口地理分布很不均匀，一些地区面临严重的人口流出，而老年人负担很重。商业保险如何掌控不同地区的风险同样是未知数。
因此，最大的选择点仍然是中国要走美国那样商业化为主的道路还是政府为主的道路，前者可能意味着大量的行政开支，但可能会逼迫服务方改变自己的行为，而且雇主的经济承受能力也是问题。而后者则意味着政府需要加大医疗投入，尤其在老年人、儿童、低收入人群和特殊群体上，需要大量的财政开支才行。
高端医保中国式困局：
全球化or本土化
中国市场上的高端医疗保险，在服务上只是空中楼阁，无法对服务方产生影响注定了高端医疗保险只能局限在很小的市场里，而且很难控制风险。
专业健康险牌照申请长期处于停滞状态，近年来资本进入，健康险又开始升温。继太保安联之后，阳光保险、国寿等也想要申请专业健康险牌照进入这一领域。
真正意义上的商业医疗保险是一种保障型的产品，也就是说，按年付费，花一笔钱购买一个保障。这不仅是一种财务保障，更为被保险人提供就医等各方面高质量的服务。因而，这种产品是一种风险防范，和中国大部分消费者购买保险、想要保本的预期很不一样。也正因为文化和认知上的差异，中国用户往往在购买商业医疗保险产品后，抱着“把本用回来”的心理而过度就医，医院由于缺乏监管，也会配合用户的这种心理，导致商业医疗保险发展非常艰难。
市场上提供这类所谓高端医疗险产品的大部分是外资公司，或者是有外资背景的合资公司。
高端医疗保险的三大特点
第一，从高端医疗险的历史发展轨迹来看，高端医疗险从国际客户起步。在中国市场也就是外籍工作人员，多为外资企业的驻中国高级员工。这批人的特点是能够很顺利地理解保险的保障意义，因此在高端医疗保险发展的早期阶段，这类产品有文化认同上的优势，因此提供这类产品的保险公司考虑的是全球一致性，而不是本土化。
第二，正因为从全球一致性出发，高端医疗保险的保障程度高，价格也很高，接受的公司大部分是外资企业，然后慢慢发展成一些本土雇佣的高管，也包括一些民营企业高管。但是总体来说，这类产品的保障性是非常关键的。
第三，在中国，同样的优质医疗服务并不容易获得。这也正是高端医疗保险最软肋的地方，虽然可以从产品设计上获得较高的保障，并且可以通过外资公司的全球医院网络，获得全球优质医疗资源。但矛盾的是，哪怕价格再高，保险公司对本土的私立医院或公立医院VIP部门也没有足够影响力，不能和服务方紧密合作去提供服务，甚至不能保证服务的质量。
两大困境
从前面的这三个特性来看，高端医疗保险在中国的发展面临两大困境。
一是局限，市场规模极小且增长势头有限。第二则是和服务方之间缺乏紧密合作让高端医疗保险不能真正成为一种优质服务产品，没有服务上的话语权和影响力，使得高端医疗保险注定走不远。
首先，从市场规模上看，价格因素制约了高端医疗保险做大会员数量。这和医院环境息息相关。正因为中国的医疗服务市场极不透明，包括高端私立医院在内的服务方均缺乏和商业保险之间的数据沟通。因此，保险公司没有能力介入整个就医流程去控制费用，于是不得不把这种费用风险转嫁给消费者，通过提高保费控制自身的风险。这种做法一方面是面对服务方的无奈造成的，但一方面也制约了自身市场的发展。
第二点极为关键，高端医疗服务所标榜的优质服务，至少在现阶段仍然是空中楼阁。高端医疗保险的差异化服务之一是医院直付，保险会员在看病时无须垫付现金，而是由保险公司直接为其支付费用。然而，这种直付并不是真正意义上的直付，目前的操作办法是保险公司派现场人员垫付，或者通过第三方公司垫付，一些保险公司事后要求被保险人支付自费部分。
两大风险
除此之外，还存在两方面的风险。一方面事后向客户追讨是有风险的;另一方面这种手动模式下保险公司仍然是被动方，数据和医院没有互通，也没有交流，没有能力去干预任何治疗过程，对控制费用和监管服务质量毫无益处。
同时，医院的强势让保险公司提供医疗服务成为空中楼阁。虽然高端保险公司建立了优质医院服务网络，包括一些昂贵私立医院和公立医院的VIP部门，但事实上，要对服务产生影响力是很有限的。
中国最优质的医疗资源仍然集中在公立医院，高端医疗保险所针对的高净值人群看重的恰恰是这些最优质的资源。大部分用户其实并不认可私立医院（包括昂贵医院）在治疗复杂疾病上的能力，用户自然而然期望在购买了高端医疗保险的时候获得公立医院最好的资源。但矛盾的是，保险公司根本做不到这一点。
公立医院自身有量的优势，并不会倒求保险公司给其带流量。而且公立医院是一个庞大的利益体系，保险公司并没有任何谈判的筹码，所谓转诊绿色通道，公立医院专家VIP预约，其实保险公司并没有能力向用户保证可以做到。
勇担重任积极参与医疗保障体系建设
作为一家与民众健康息息相关的保险公司，参与医疗保障体系建设即是一项重要的工作。关于如何完善民众医疗体系建设，李晓峰说：“要坚持‘多方配合、各方受益’的原则，积极探索建立城镇职工、城镇居民和新农合大病补充医疗保障体系。”
据了解，自2006年初承保红河州城镇职工大病补充保险以来，云南人保健康已相继在昆明、曲靖等11个区域开展城镇职工大病补充医疗保险；2008年、2009年分别在楚雄和红河率先启动城镇居民大病补充医疗保险；2010年在盐津县和水富县启动城乡低保人群医疗救助保险，并率先在宜良县、个旧市和楚雄州启动新农合大病补充医疗保险。同时，云南人保健康还与昆明市三区一市七县的人力资源和社会保障部门合作开展公务员补充医疗保险，服务人数近10万人。特别是在2010年分公司在续保城镇职工大病补充和公务员补充医疗保险的基础上，为昆明市100多万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。
李晓峰总结道，目前云南人保健康参与云南省城镇职工、城镇居民和新农合的大病补充医疗保险体系的建设已初见成效，成为了云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。
严控风险做特色“健康管理”
在大力建设健康医疗保障体系同时，云南人保健康还时时注重风险管控。李晓峰指出，“作为一家保险公司，要将风险管控作为公司经营的关键，将风险管控能力视为公司的生命线。”
在经营过程中，人保健康云南分公司通过不断摸索，大胆创新，逐步形成了四项管控措施：一是与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制；二是将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，配合医保中心层层把关控制风险；三是授权巡查住院制；四是信息平台和数据分析系统共享制。此外，云南人保健康还组建了一支由临床医学专业人员组成的审核队伍，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，堵住了近400万元不合理费用的漏洞。实践证明，上述措施有效管控了风险，提升了服务时效，增强了云南人保健康市场竞争力和影响力。
云南人保健康不仅把风险防控放在至关重要的位置，还非常重视特色的“健康管理”――从生活方式入手，对个人或全体的生活方式进行指导，以达到管理健康的目的。针对人保健康云南分公司健康管理特色，总经理李晓峰主要介绍了四点，他说，首先是由健康及医学领域最专业、最权威、最知名的高级顾问专家等组成的强大健康管理队伍；其次是有专业的健康管理行销系统和人保健康自主知识产权，并且是国家版权局独家认证的健康评估管理系统；再次是权威的就医服务网络；最后是丰富的健康管理工具。据统计，自云南人保健康成立以来，已经累计有约5万人次享受到其健康管理服务。
创新理赔服务打造优质服务平台
理赔关乎客户切身利益。针对社保补充业务政策性强、对赔付的时效性要求高等特点，李晓峰表示，“理赔服务要坚持‘以人为本’的理念，并积极探索健康保险的理赔服务新模式。”
据李晓峰介绍，人保健康云南分公司健康保险理赔服务新模式有便民理赔服务举措。公司所提出的“明明白白投保、轻轻松松理赔”便民服务，包括24小时接报案或理赔及就诊咨询服务；理赔申请提供免填单服务；开通理赔绿色通道，需要紧急处理的理赔申请可优先处理、优先结案；实行理赔10日回复制度；实行重大案件预付制度，可为客户预先支付保险金；提供理赔短信通知服务，及时通知客户案件的理赔、案件处理进程和结果等，让客户充分感受到“轻松理赔” 带来的便捷和愉悦。
另外还有即时结报的“一站式”理赔服务。通过建立统一的支付平台和直接结算机制，优化理赔流程、简化理赔手续、提高理赔时效，提高理赔服务质量。云南人保健康分公司派驻合署办的专业审核人员，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，大大提高了理赔时效。
中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）08-0059-02
一、问题的提出
社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。
二、新疆城市大病医疗保险实施现状
第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。
第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。
第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。
第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。
三、新疆城市大病保险实施中存在的问题
第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。
第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。
第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。
第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。
第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。
四、对策建议
第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。
一至六级残疾军人按规定参加职工基本医疗保险。
问： 职工医保个人账户可以支付哪些医疗费？
答：个人账户可以支付门（急）诊医疗费、定点零售药店购药、统筹基金起付标准、医疗保险应由个人自付的费用、疫苗费用、体温计、血糖试纸、血压计、轮椅、健康体检、直系亲属参加居民医保的费用、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费、参加大额医疗费用统筹和大病医疗救助保险等应由个人缴费的部分。
问： 申请办理门诊特殊慢性病有哪些手续？
答：参保人员患有冠心病、高血压病（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗的，可以申请办理门诊特殊慢性病。
参保人员持代办医院疾病诊断证明书、患者近期有关病史的小结性材料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。
问： 职工医保住院治疗报销比例是多少？
答：统筹地区内住院治疗实行分类报销。
（1）甲类医药费：在职人员、退休人员分别报销85%、90%；
（2）乙类医药费：在职人员、退休人员分别报销75%、80%；
（3）丙类医药费（500-5000元）：在职人员、退休人员分别报销65%、70%；
（4）丙类医药费（5000元以上）：在职人员、退休人员分别报销50%、55%。
问： 异地安置退休人员等如何办理异地就医手续？
答：异地安置退休人员（指离开参保统筹地区长期跨省或在北部湾经济区外异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员）、长期在北部湾经济区外异地工作或异居住（3个月以上）人员需在工作或居住地就诊的，应按以下规定办理异地就医手续：
（1）参保人员可选择3家长期工作或居住地的城镇基本医疗保险定点医疗机构作为就医的医疗机构，并按规定向参保地社会保险经办机构审核备案；未经社会保险经办机构审核备案的，按转诊转院规定降低统筹基金支付比例。
（2）参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险统筹基金不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用。
（3）参保人员返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案。
问： 哪些人员应该参加城镇居民基本医疗保险？
答：下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。
（1）城镇未成年居民，包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。
（2）成年居民，不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。
（3）在校学生，在广西所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。
问： 城镇居民门诊医疗享受什么待遇？
答：（1）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。
（2）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。
问： 城镇居民住院治疗报销比例是多少？
答：统筹地区内住院治疗实行分级报销。
（1）一级以下定点医疗机构报销85%；
（2）一级定点医疗机构报销80%；
（3）二级定点医疗机构报销70%；
（4）三级定点医疗机构报销50%；
（5）经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用5000元以下的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）5000元以上的，统筹基金支付30%。
问： 住院治疗个人起付标准是多少？
答：年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
问： 哪些单位应参加生育保险？
答：国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或者雇工，应当按照属地管理原则参加生育保险。用人单位按规定缴纳生育保险费，职工个人不缴费。
问： 生育保险待遇有哪些？
一、研究背景
这里主要透过上海市大学生医疗保险制度的变迁，总结上海市大学生大病医疗保障相关政策的变化和发展。
1.上海市大学生医疗保险制度的变迁
1953年1月，卫生部的《关于公费医疗的几项规定》将大学及专科学生纳入公费医疗预防的范围，这表明大学生开始享受公费医疗制度。
大学生公费医疗制度下，受益大学生群体有限，且实行高校自管的办法，各高校学生实际享受的医疗待遇差别较大，大学生一旦患大病重病社会共济能力较弱。为了解决上述问题，上海于2007年出台了《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》（以下简称2007年《完善意见》）。一方面，实现了大学生医疗保障制度对全市大学生的全覆盖；另一方面，促使大学生医疗保障由学校保障到社会保障的转型。
为了进一步统筹我国的医疗保障制度，国务院办公厅于2008年10月25日印发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（以下简称国务院《指导意见》）。根据国务院《指导意见》的文件精神，2011年7月20日，上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室和上海市教育委员会等六个部门联合下发了《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》，这意味着大学生的医疗保障被纳入城镇居民基本医疗保险。
2.上海市大学生大病医疗保障相关政策的变化
2007年《完善意见》的实施细则规定，大学生门诊大病包括重症尿毒症门诊透析，恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。2011年《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》沿用该大学生门诊大病范围。
通过2007年和2011年的改革，上海市大学生大病医疗保障有以下改进：一是，覆盖面扩大。公费医疗制度只覆盖公办高校及科研院所的本专科大学生（含研究生）。2007年《完善意见》出台以后，扩展到包括民办高校、系统行业办高校的本专科生以及各高校的高职生。二是，设立专门的大病统筹资金。在公费医疗制度下，不同公立高校之间缺乏大病统筹，一旦出现大病重病学生，高校负担较重。2007年《完善意见》实施以后，设立了专门的住院及门诊大病医疗统筹资金，并实行全市集中统筹管理。大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由市财政划拨的统筹资金支付。2011年将大学生纳入城镇居民医疗保险以后，改为由居民医保基金支付。三是，简化了大学生大病就医和结算流程。公费医疗保障制度下，大学生需对治疗大病发生的费用先行垫付，回校后凭医院收据和医疗费用明细账单经审核后报销。2007年《完善意见》实施以后，大学生大病治疗发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的住院和门诊大病医疗费用，由定点医院记账后，向所在区县医疗保险经办机构申报结算，免去了大学生垫付大病治疗费用再进行报销的程序。
二、研究对象和方法
本研究采用问卷调查和深度访谈相结合的方式进行，前者的结果主要进行定量分析，后者的结果主要进行定性分析。
问卷调查以松江大学城七所高校和杨浦大学城四所高校的大学生为调查对象。根据这11所高校的实际人数，按比例选取800名大学生为样本，发放问卷800份。 经过对问卷的后期检查，发现部分问卷基本信息不明或答题不符合规范予以剔除，最终实际有效问卷796份，实际有效率99.5%。在有效样本中，性别比例基本均衡，男生占46.36%，女生占53.64%；层次分别合理，本科生占48.35%，研究生占36.02%，博士占15.63%。调查问卷内容包括大学生的个人基本信息，健康状况，家庭经济状况，大学生对门诊大病待遇政策了解程度和信心，商业保险参保意愿，校园大病捐助等。
深度访谈以校医务室负责人、学工办工作人员、患大病的大学生和医疗保障中心工作人员为访谈对象，采用半结构型的访谈方式进行。访谈的内容主要包括患大病学生人数统计、各类大病病种患病人数，门诊大病就医与结算政策，大学生参加商业保险情况，大病救助基金及对患大病学生的救助额度。
三、上海市大学生大病医疗保障问题分析
通过问卷调查和访谈，发现上海市大学生大病医疗保障目前主要存在以下几方面的问题：
1.高校宣传工作存在不足，大学生对门诊大病待遇政策的了解少
高校是连接大学生和国家的纽带，在向大学生传达国家大病医保政策方面具有无可替代的作用，然而在实际工作中却普遍存在着宣传不足的问题。学校的宣传工作主要集中在基本医疗保险和健康常识方面，对大病的相关宣传较少。虽然校医务室会在走廊张贴有关大病报销程序和定点医院的海报，但并不全面。
由于了解渠道有限和大学生自身的原因，大学生对门诊大病待遇政策的了解程度不荣乐观。例如，一患恶性肿瘤的同学在自己被确诊以后，才问清门诊大病待遇和报销程序。问卷调查结果也显示，79.9%的大学生不知道到校医务室开具住院及门诊大病结算凭证所需证件及材料；12.5%的大学生只是知道所需的部分证件及材料；只有7.6%的大学生清楚知道所需证件及材料。
2.大学生抵御大病风险能力较弱，参加商业保险的积极性不高
问卷调查结果显示，大学生的月生活费用在500元以下的占1%，在500元～1000元的占33.8%，在1000元～1500元的最多，占到38.2%，1500元以上的占18%，其中75.6%的被调查者的主要经济来源来自父母及亲属。68.78%学生的家庭人均月收入在2000元以下，这样的经济承受能力基本可以支撑大学生的学费和生活费，但难以抵抗大病风险。大学生一旦发生大病，不仅阻碍其顺利完成学业，也给家庭带来巨大的经济压力。
虽然大学生抵御大病风险能力较弱，但是大学生群体普遍身体素质较好、患大病机率小的特征，致使参加商业保险的积极性不高。统计结果显示，69%的大学生就医频率在2次以下，21.3%的大学生年就医频率在3—5次之间，只有4.7%的大学生年就医频率在5次以上，5%的大学生记不清楚。大学生患病的种类主要集中在感冒、发烧等日常小病。这表明大学生群体身体素质较好，患大病机率小。但这也使大部分大学生心存侥幸，认为大病离自己很遥远，因而参加商业保险的积极性不高。（如表1所示）
3.缺乏有效的大病救助机制，大病医疗保障体系间缺乏有效衔接
被调查者中有高达93.97%的学生碰到过为患严重疾病学生募捐，这表明大病医疗保障体系尚不完善。当询问如果碰到为患严重疾病学生募捐的情况，有87.9%的学生表示会为募捐对象募捐。这一数字说明，学生中的互助意识还是强的。然而，通过以往案例发现，校园募捐到的资金对患大病学生而言可谓杯水车薪。加之校园募捐具有太多的不确定性，因此不能作为长久之计。这也说明建立一个有效的大学生大病救助机制势在必行。
目前大学生的大病医疗保障体系主要以医疗保险为主体，以医疗救助和商业保险为补充。在实际运行中，大学生大病医疗保障体系间相互独立，缺乏有效的衔接：发生的符合医疗保险门诊大病医疗费用由定点医疗机构负责记账和报销；患大病大学生若购买了商业保险，需出院后携带相关凭证到学校负责商业保险的相关部门进行商业理赔，例如，华东政法大学是由学生事务中心负责，复旦大学是研工部、学工部负责；经济困难的患大病学生则需到所在学校、上海红十字会或民政部门申请医疗救助。
4.享受门诊大病待遇须以个人缴费为前提，大病报销范围有限
患大病大学生享受门诊大病待遇需以个人缴费为前提，即患大病大学生若不缴费，就不能享受大病待遇。即使补缴，属于零星缴费的范畴，设置等待期，等待期满后方可享受居民门诊大病医保待遇。
重大疾病在一定程度上与遗传基因和生活习惯有关，且具有一定的潜伏期。因此，大病医疗保障须强调预防又治止于蔓延。然而，根据2007年《完善意见》的实施细则的相关规定，大学生医疗保险门诊大病范围主要包括重症尿毒症门诊透析，恶性肿瘤化学治疗，精神病以及血友病、再生障碍性贫血等重大疾病的门诊治疗。有些花费较大的病种不在门诊大病的可报销范围，例如，良性肿瘤、结肠炎、乙肝等就被排除在外。
5.大病就医可选择的定点医院有限，转诊就医手续繁琐
通过统计分析各高校患大病学生人数和各类大病病种患病人数发现，大学生所患大病病种主要集中在恶性肿瘤和精神疾病。事实上，各高校选定的定点医院虽然包括了各级医疗机构，但多为综合类医院，专业性不强，医疗设备和服务水平不能完全满足患大病大学生的治疗需求，且数额有限。
大学生需门诊大病治疗的，需由医院出具大病医疗证明，然后学生在校医院办理大病结算凭证在指定医院就诊。除此之外，大病具有治疗时间长的特点，然而门诊大病结算凭证有效期仅为6个月，超过有效期后需要继续医疗或在6个月内需要转诊的，应重新开具门诊大病凭证。具体转诊就医程序如图1所示。
四、对策
根据前文关于大学生大病医疗保障现状及存在问题的分析，提出以下改进的建议。
1.高校做好大病的宣传工作，大学生提升自我预防的意识
针对学校大病宣传工作存在的不足，建议学校加强对大病预防及大病医疗保障的宣传工作。例如，在医务室走廊放置宣传手册、宣传页，在墙壁上张贴宣传海报，内容应包括大病病种和如何发现及预防，学校开具门诊大病结算凭证所需材料，报销程序及需要注意的事项等；同时在学校网页上公示相关内容。更重要的是，大学生需提高大学生的自我预防和自我保护的意识，应主动去了解相关的信息，包括相关的政策文件、各种宣传资料等。不能只有在遇到问题时，再去了解，这样只会误人误事。除此之外大学生应养成良好的作息习惯，经常体育锻炼，增强体质和抵抗力，远离疾病的侵害。
2.健全大病医疗保障体系，加强各层次间的衔接
正所谓“一人得大病，全家陷入困境”。针对大部分学生抵抗大病风险能力弱、参加商业保险积极性不高和缺乏有效大病救助机制，建议高校在基本医疗保险的基础上，根据本校近几年患大病学生的平均人数购买商业大病保险，并建立专门的大病医疗救助基金。政府对于超出基本医疗保险门诊大病待遇的报销限额，依然没有经济能力继续医治的大学生，承担资金兜底的责任，以全方位减轻患大病学生治疗的经济负担。关于商业大病保险和大病医疗救助的资金来源问题，学校可以在校友捐赠中划出一部分，同时鼓励民间组织、企业家多向高校捐助。
大病具有病情严重、病期较长、费用高昂三大特征，对于患者来说需要相应的绿色通道，以便获得及时的诊疗。因此，针对大病医疗保障体系间缺乏有效衔接，建议协同推进基本医疗保险、大病商业保险和医疗救助等支付方式的改革，例如建立大病商业保险和大病医疗救助与定点医疗机构的理赔、救助合作关系，以切实为大学生提供温馨、便捷的服务。
3.取消门诊大病待遇的“门槛”，适当增加大病报销范围
2011年，上海市将大学生纳入城镇居民医疗保险后，大学生实行个人缴费，大学生住院和门诊大病医疗纳入居民医保，其政府补助按原标准（2007年《完善意见》，住院及门诊大病医疗统筹基金由市财政按每生每年度50元的标准划拨至市医疗保险经办机构）核拨至居民医保基金统筹使用。在实际操作中，患大病大学生享受门诊大病待遇需以个人缴费为前提，即使补缴，也需等待3个月，才可享受居民医保待遇。笔者认为市政府已针对大学生住院和门诊大病医疗缴费进行了补助，解决了大病医疗统筹资金的来源问题，因此，建议取消享受门诊大病待遇的“门槛”，以切实保障大学生的大病医保权益。
针对大病报销范围有限的问题，建议根据大学生普通门诊费用的结余，适当扩大大学生大病报销范围，将有些花费较大的病种纳入门诊大病的可报销范围，例如良性肿瘤，乙肝，急性肺炎，肾炎和急性阑尾炎等。
4.合理选定和增加定点医院，优化报销程序
针对各高校规定的定点医院有限、专业性不强的问题，建议各高校在选定定点医院时根据近几年患大病学生的患病病种和人数确定，或者通过征求患大病学生意见确定，而不是直接划定比较好的综合类医院。除此之外，可以借鉴所在区选定的定点医院，适当增加定点医院的数量和范围。
针对结算凭证有效期短的问题，建议适当延长结算凭证的有效期，例如，将结算凭证有效期延长为一年。针对报销程序繁琐的问题，建议借鉴城镇居民的就医办法，为大学生办理医疗保险卡，实现网络转入和转出医保定点医疗机构。
注释：
①11所高校样本分配如下：华东政法大学（80份）、上海外国语大学（75份）、上海工程技术大学（85份）、上海东华大学（105份）、上海视觉艺术学院（30份）、上海立信会计学院（50份）和上海对外贸易学院（40份）、复旦大学（105份）、同济大学（100份）、上海财经大学（70份）、上海理工大学（60份）。
参考文献：
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[5]李恒全，孙泽华，安晴. 大学生大病救助现状的调查与研究——以湖南省长沙市五所高校为例[J].管理观察，2008（17）
注：本文章系华东政法大学研究生社会调研项目成果
作者简介：
路聪（1989—），女，汉族，河南开封，华东政法大学，在读硕士，研究方向为社会保障。
先看病后付费在中国为何实现困难？有关方面称的“患者的诚信问题”是个伪命题。逃单在任何国家都是有的。在中国因为医保的投资水平不同，医保的监管也不到位，医疗的规范化也有问题，过度医疗问题也很大，很难单独说患者的诚信问题。先看病后付费如何实行？其实是要先有医保“预付费”制度，就是卫生部没有强调的控费制度，如果医院开大处方怎么办？不能离开这个谈医保付费。目前的中国医改应先练好内功，将包括医保监管制度、医院控费制度、医院治疗规范化等主要的工作做好。而不应该向百姓推行什么新制度，许什么愿。
更关键在于实现真正的全民医保。目前的“医保全覆盖”指的是职工医保、城镇居民的基本医保以及新农合制度这三个方面。有数据称目前的医保覆盖有90%以上，这是不准确的。所谓的“世界上最大的医疗保障体系”只是一种说法，职工医保是可以做到覆盖的，一年有2000多元的投资能力，城镇居民的基本医保也好一些，能达到人均500-600元。而严格说起来，新农合一年每人只有240元，还谈不上医疗保障。中国的问题在于没有真正意义上的全民医保，所以预付费制度还不能实现。
中国不算全民医保国家，而称作“医保全覆盖”，日本也是类似的说法，但其实施上全民性更强。不妨看下日本是如何做到预付费制度的。
日本有多种类医保，不同的医保覆盖了全国所有居民。这与我国情况相似，也是“医保全覆盖”。日本1961年实现了全民加入公共医疗保险制度及养老金制度。此后在高度经济增长下，建立了包括母子福利、儿童福利，针对疾病和受伤的“医疗保险”，以及“劳动保险”，上年纪时或者遭遇疾患时等情况下支付年金的“年金保险”，以及随着年龄增加需要护理时的“护理保险”等，实现了从“出生到死亡”一整套社会保障福利制度。
日本的医疗保险大体可分为四个部分：一是由保险协会主办的“中小企业联合保险”，中小企业职工参保，中央财政投入16.4%，余下的被保险人和雇主各承担一半。二是各个大企业单独主办的健康保险，企业缴的比例大，个人比例低，这也是大企业吸引人才的办法之一。三是900万公务员参保“共济组合”。四是“地方国民健康保险”，由地方政府主办，个体工商业者、农民、靠年金生活者和非正式雇佣的临时工等参保。“地方国民健康保险”由中央财政负担41%，地方财政负担9%，被保险人自己承担50%。此外，还有后期高龄者医疗制度，约1400万75岁以上高龄老人在保。极贫困人口，政府则代交医疗保险金。因此，日本的医保机构数量很多。虽然有数千家医保机构，但筹资能力、医疗保障的水平、医疗服务质量却没有差别，是相同的。
我曾问日本首相等政府高级官员，在医疗上有什么特殊的服务吗？回答说：“除天皇在皇宫里有家小医院外，从首相、大臣、公务员到企业职工、农民、店员，得到的医疗服务和用药水平都是相同的。”因为进入这个网络的各医保机构（法人）付费和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有医院看病，只按医保规定付费就可以了。如参保人工作或居住地变动，医保也可以顺利转入转出。
只有自付和联合体结算，没有“报销”环节
在日本，医保和医院（病院）、药局的结算，有一套非常复杂的结算方式和系统，主要是以点数来计算，再换算成金额。
患者的付费方式比较简单，因为所有医疗和用药（约4万品种规格的处方药）都纳入医保。只需自付部分费用即可。根据年龄不同规定也有不同，最小的孩子与最老的老人，自付比例最低。日本《健康保险法》规定了保险给付的范围：医疗费、看护费、住院伙食费、住院期间生活费、转送费的支付；伤病津贴的支付；丧葬费的支付；一次性育儿津贴的支付；生育津贴的支付；家庭疗养费、家庭上门护理疗养费及家庭转送费的支付等等。同时对超高额自负医药费用也规定了二次减免的办法，患者住院时还可获得相关补助津贴。看病治疗发生的费用除个人需按比例支付外，其余不必个人去“报销”，由医院、药局与各个医保组织和联合体结算。经审查后，一个月内资金可以划拨到医院或药局。一般审核是统一由第三方进行，支付则由各医保基金或联合体。
医保承担了绝大部分费用，而且不像中国有最高报销限额，而是“无限责任”。问题的关键在于控制医疗和药品支出的费用。医生通过处方获该得“处方费”，与药价和药品的数量无关。社会药局（药店）药师指导病人如何用药，并监督医生的处方，也可以把医生开的高价药换成价格低的仿制药。药局不靠卖药获利，而是通过药师指导病人的服务获得药品的“调剂费”等。这样的“处方费”、“诊疗费”和“调剂费”都由医院或药局向医保申报获得补偿。
不过必须提醒你的是：能否获得理赔，还在于你能否证明相应事实和损失的发生。对于保险公司可能在出险后想尽办法减少赔偿金额或拒赔的情况，你在旅途中的相关凭证（例如航空公司证明、医疗证明等）如得到妥善收集，获得赔付或通过诉讼手段得到理赔会更为便捷。
Q有了社会基础医疗保险，还想买些商业健康险，但又觉得一年数千元的保费有点高，有可能使用医保卡余额购买吗？
A可以的，但目前只有很少的城市开通了这种业务，例如苏州市城镇职工医疗保险的参保人员，个人账户往年结余金额在3000元以上6000元以下的，可将1000元以内的个人账户资金用于购买商业健康保险；往年结余金额在6000元以上的，可按2000元限额购买商业健康保险。即便如此，医保卡的余额也只能购买指定保险公司指定险种的保险，例如以前所说的苏州医保卡，就仅能购买太平洋寿险苏州分公司的“吉祥安康”大病保障产品，客观来说，自由度不算高。
不过，除苏州以外，广东省中山、湛江等地也在推行医保卡余额购买商业健康保险的政策，相信会有越来越多的商业保险品种供你选择。
Q相对美股低迷，近来日股表现不错，国内可有直接投资的渠道？通过什么方式可以投资？投资风险几何？
A今年全球股市涨多跌少，特别是以日本、美国股市为代表的成熟市场，收益远超新兴市场和A股市场。日本股市在过去半年中，上涨幅度高达50%，但宏观来看，上涨行情具有不确定性，不宜作为长期投资的首选，如果能够承受风险，不妨短期介入，投机一把。
从日元和日股的走势来看，近一阶段，日股行情还不会中止，但是越临近年底，风险指数越高。但目前国内几乎没有投资日股的通道，因此你也只能选择香港市场公开发售的日股基金进行投资。不过，考虑到日元贬值的因素，如果日股上涨的速率低于日元贬值，你很可能会陷入赢了股票、赔了钞票的尴尬，因此，建议选择以美元计价的日股基金，例如景顺日本动力基金等。此外，香港市场的日股ETF仅有一只，可短期持有，抓紧时间尽享日股上涨的“福利”。
Q白天工作特忙，因此对金交所的周五夜市、银行的理财夜市等项目很感兴趣，如何交易？有什么技巧？
A对黄金这样的全球化投资产品来说，夜间正是欧美的开市时间，对市场价格更具主导性。黄金夜市横跨两天，需要注意区分交易日与工作日，延期交易的资金结算为T+1个工作日，周五夜市算入下周一交易，因此周五日间持有的仓位将进入含周末在内3天的递延费结算。贵金属交易风险高，对专业知识也有较高要求，如果你希望进行稳健投资，银行理财夜市是更好的选择。
现在也有不少银行开设网银、手机银行理财夜市交易频道，开市时间在晚8点左右，会推出独家发售，或收益率方面的优势产品。你可以关注光大银行理财夜市的“逢8专属高收益产品”，每逢8号、18号、28号推出的较高收益理财产品。浦发银行理财夜市的“Q点理财”每周一晚8点至次日早8点发行，支持手机银行、网银认购，每周推出期限分别为1个月、3个月的两款产品，收益率比柜面发售产品略高，投资起点金额为5万元人民币。
Q我是个金银币收藏投资者，近几年也累积了不少藏品，目前国际市场黄金白银价格大跌，我该如何应对？
A决定金银币价格的因素有很多，其中包括金银币的题材、设计、制造工艺、发行量、发行模式、金银价格、消耗沉淀、品相、溢价程度等。在众多影响金银币价格的因素当中，黄金价格和白银价格是金银币的价格基础。不必太担心，国际市场贵金属价格暴跌，对投资金银币的影响，并没有你想象的那么大。
应对之策，一是介入的时间有讲究，一是选择的品种有讲究。国际市场上，贵金属价格在经过连续暴跌后，往往会有阶段性反弹行情，在适当的时候选择2013版的1盎司熊猫金币，参与短线反弹的操作，也可博取短线利润。长期而言，那些在底部徘徊时间比较长、对黄金价格暴跌已经没有什么反应的部分金银纪念币品种，不妨收藏持有。待今后金银币市场行情转强，这些金银币品种往往就会领先上涨。金银币市场的疲软，威胁最大的是纪念币中的新品种，因此，密切跟踪和关注黄金价格走势是关键。
Q购房商业贷款有低息的，怎样申请？有哪些问题？
A申请房贷时，贷款种类、申请方式和还款形式都要结合个人财务状况。获得低息贷款当然好，最大的问题是你也许用不了太久！
双周贷每2周还款1次；气球贷利用比较短的贷款周期来计算利息，也就是说贷款周期越短，利率就越低。以3年期贷款利率计算月利息，肯定低于5年期贷款产生的月利息。这类低息房贷产品是银行吸引客户的方式。3年过去需要再提交申请，银行再次审批并且通过，才能发放下一个周期的贷款。如不能通过审核，将给你的财务带来不小的麻烦。而在这期间，如果你的职业、收入、资产状况等发生变化，都可能导致审批通不过。即使申请资格未变，小型股份制商业银行政策的连贯性也难以保证，两三年后执行的政策和审批标准都可能发生变化，也会导致申请通不过。因为政策变化和你自身条件变化导致申请被拒，银行会要求你转为普通房贷。因为屋况发生变化导致贷款申请被拒，后果会是银行要求你一次性还清所有余款。
Q妹妹去香港读书，准备趁学业之余做奢侈品代购，我在内地帮她收款转发，以后经常要发生钱款往来，哪种汇款最快最方便？
A与国际速汇业务相比，设有海外分支网点的银行所采用的内部平台汇款业务更适合你的需要，比较之后，我们建议以下几家银行的汇款服务不妨关注一下。东亚银行的内地香港间快速汇款，可通过柜台或网银快速汇款，每个工作日的9：00-15：00汇款，资金可以迅速到账，支持港币及美元，手续费为汇款金额的1‰，最低20港元，最高1000港元。中国银行“中银快汇”，实现三地双向快汇，便于在香港、澳门与内地之间迅速灵活地调拨资金，覆盖面广，指定时间到柜办理，当天到账，支持人民币、美元及港元，内地网点的手续费为汇款金额的1‰，最高不超过人民币250元，最低为人民币20元。工银亚洲“汇款通”，专门为香港与内地的企业和个人而设，内地通达的城市为北京、上海和广州，中午12点前办理，款项下午汇达；若在下午汇款，款项将于第2个银行工作日汇达。
如今，医保覆盖面越来越广，许多人治病可报销，但苏永泉这种简便、廉价、有效，不使用抗生素的治病方式，却得不到医保制度的鼓励。
比如。一个患肺炎的婴儿，苏永泉用针灸(每次收10元或20元，看家长意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘汤(小儿用量少，药费约需1元左右)就能治好，但医保不会给患儿报销医药费；假如他到各大医院去，检查、治疗、药费花一两千，只要参保，就会从医保基金中给予报销。至于能否治好，医保单位绝不过问。
这是现行三大医保体系(城镇职工医保，城镇居民医保和新农合)的一个共同特性：在定点医院住院，花钱多就可报销，花钱越多，医保报销越多；实在太多，超过报销上限也不怕，还可申请大病救助。但如果治同一种病，花钱少，没住院，用偏方儿就能治好，对不起，医保不鼓励，不会给你报一分钱!
“鼓励浪费”?
“这是现行医疗保险体系中一个巨大的方向性错误，它在客观上起的作用就是鼓励大治疗，鼓励多花钱，它对多年来的看病贵问题起到的是一种助推作用。一个病人总的医疗费用高了，不管这钱是患者个人出，还是医保基金支付，医院的利润都必然提高啊!”山西省卫生厅中医管理局局长文渊说。
文认为，这种不讲效益的医保体系，事实上排斥以“简、便、廉、验”为特点的中医药治疗路径。卫生部公布的2008年报显示，门诊病人人均医疗费用，综合医院为131元，而中医(综合)医院为101元；西医医院职工人均年业务毛收入达到20万元，中医医院人均只有14万元。收费过于廉价导致中医医院“西化”现象严重。国家中医药管理局公布的统计数字显示，2007年，中医院年中药销售只占33％，而在中医医院药品住院收入中，西药收入是中药的6倍。“有关政策问题不解决，比如医保、新农合定点医院问题，不将中医医院纳入医保定点范围，增加中医院诊疗收费项目，中医院将难以生存下去。”
文渊感慨现行医保制度带来更严重的危害是造成医保基金和个人经济的重大浪费，造成医疗资源的滥用，并给无数患者带来不必要的痛苦及身体损害，“不论谁花的钱，也没有人愿意去多住院、多做检查、多吃药，那是占便宜吗?”
那么，医保是否设计了“花尽可能少的钱，达到尽可能好的健康效果”的支付机制呢?“我们不负责审查，也没法审查医疗技术路线的适宜性、临床路径的适宜性。我们管的，主要是医院要按照物价局规定收费，费用符合价格规定的，我们即按目录给予报销。”山西省医保管理服务中心主任贺晓云说。该中心负责山西省直单位医保的结算、审核与支付，并负责宏观指导全山西省城镇医保的管理与使用。
医保基金是全社会的钱，是公共财产，使用医保基金难道不应该讲求效益，“花最少的钱买更多人的更大健康”?对于这个问题，贺认为这是全国各地医保机构普遍的难题。医保管理属于劳动与社会保障部门，医疗服务管理属于卫生部门，“简单说，医保中心就是单管花钱的，至于这个钱花得到底应该不应该，一种药该不该开，一种检查该不该做，一个病患该不该花这么多钱来治，是不是还有更简便，更有效，痛苦更少的治疗途径，这些都太专业了，医保部门不能作出判断，应该由卫生部门管理。”
诱发过度医疗
负责使医保基金使用效益最大化，避免滥用的责任应该在卫生行政部门吗?毕竟，医疗专业领域的东西，劳动人事部门也真的不好监管。
但山西省卫生厅医政处及法规处都表示：医生或医院对技术路线、临床路径的选择，卫生行政部门很难做出评判，也没有任何法律法规依据。一项检查，到底该做还是不必做?不同治疗路线、思维方式和专业水平的医生，可能做出完全不同的判断。“患者也许没事儿，但我怀疑有问题，查查更放心。”如果医生这么说，谁也不能说他做得不对。这事实上给过度检查、诱导需求、防御性治疗、开大处方等行为提供了掩护的理由。如果不能判断、定性并奖惩医院医疗行为的“适宜”或“不适宜”，那么医保是否该为这样的医疗埋单，就无从认定。而医疗路线的适宜与否又是客观存在的，有时对比还很鲜明。
2007年，被10万中国血友病患者称为“救命药”的凝血八因子，接连断货，而且是全国范围的。两年过去了，这一状况没有任何缓解。2008年1月，河南省卫生厅和省药监局联合发文，要求全省建立八因子供应绿色通道。郑州市政府2008年承诺的10件实事中，也表示要完善大病救助制度，将血友病纳入救助范围。目前河南省医保和郑州市医保目录中均列有八因子。据郑州市医保中心负责人介绍，参保血友病人只要住院后，都可以按规定比例报销。但医院里只有进口的重组八因子，200单位就要1000多元，它还不在河南省医保药品目录内，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血时，只需尽快输入八因子，根本不需要住院，医保制度就更管不了了。
哪种方法最安全，见效最快，副作用最小，花钱又最少。哪种方法最好。医药治疗的适宜路线显然是存在的。卫生行政部门怎么来选择并确定“成本低、健康效益好的卫生干预重点及适宜的技术路线”应该是一项重要任务。
然而，医保这项重要的社会保障措施，目前是一个破碎的“拼图”状态，将公民分为“城里人”、“乡下人”，“国企的人”、“非国企的人”，分为“有工作的人”和“没工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八个等级，先区别不同人群，再按不同地区，实行不同政策。对“城里人”的医疗保险，现行体制下又被分割为“医疗”和“保障”两个切块，分别由两个行政部门管理，且这两部门都没有关于绩效的概念：钱花出去了，效果怎么样?两个部门都不再过问。
在没有效益评估的状态下，用医保来支付医疗费用，是否会诱发过度医疗，使费用激增?是否会导致“不管该不该花的钱，都要花到报销线以上”?太原一位卫生经济学专家说，从理论上讲，这个风险是存在的。原因很简单：城镇医保中心是劳动厅的附属机构，新农合是卫生厅的附属机构，它们仅是代全社会管理这笔资金，最大责任是让这些钱“使用合乎规范，不出事”，而没有动力让其“发挥最大效益”。而且，每年花出医保基金越多，政绩越大，因此不会管有多少支出
被滥用。从医院方面讲，不管医药费由医保出还是个人出，出得越多他们获得的利润就越高，这才是硬道理。那么，既然医保肯为部分医疗费埋单，医院当然乐见其多买。患者在专业性极强的医疗领域，没有判断能力，也就没有选择能力。在“花大伙的钱，治我的病”的心态下，被诱导需求的可能性几乎是百分之百。因此，医保基金被滥用很难避免。
记者从权威机构查到这样两组数据：2008年，山西省各综合医院，平均每个出院病人的住院费用是4633.29元，每人每天平均的住院费用是457.68元。2008年，山西省城镇职工医保平均每个出院病人的住院费用是7266元，平均每人享受医保报销5108元，报销率为70.3％。
以疗效为中心
10多年来，城乡医保通过补助需方的方式，向卫生事业投入巨量资金，这些资金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群众健康水平是否得到相应提升?迄今为止没有一个部门算过这个“账”。在山西省卫生厅，查不到全社会每年发生的“卫生总费用”等关键指标，而在疾控管理部门，也没有反映公民健康水平的完整指标体系，关于人均预期寿命、孕产妇死亡率、重大与高发疾病发病情况等无法系统提供；山西省卫生厅的人员告诉记者，他们那儿只有一个全国第三次“死亡人员死因回顾”的调查结果。
