时间：2022-06-01 11:45:08
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1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制，并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三大目录库内容的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。
1.2医保意识淡漠，服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物，对于它的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾随之而来。
1.3对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。
综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。
2费用纠纷案例（一）与分析
2.1案例介绍1例急性脑出血患者，经手术治疗脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。
医生陈述：由于当时情况紧急就先给患者用了药，事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。
2.2案例分析(1)为推进医保政策的顺利实施，规范医疗机构的医疗行为，市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定：医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（包括药品、诊疗、服务设施等），应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期，患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料，只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下，无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费，不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时，就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件，应由医保基金支付给患者的费用，由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分，患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感，维权意识亦迅速提高。
2.3结论在医保政策制约下的就医行为中，医生的医保意识没有与患者同步提高，忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病，重医术，轻算帐而较少考虑患者的经济承受问题，极易导致患者的抱怨、怀疑多于其感激和赞誉之情。
3费用纠纷案例（二）及分析
3.1案例介绍1例离休老干部手持两张药品底方，找到其就诊医院的医保办公室要求解决费用问题。理由是：其单位认为处方不合格，不能为他支付这两笔药费。患者认为处方的书写与自己无关，是医生的行为，所以只能找医院解决问题。
处方存在问题：一张处方超量开药（超出限定量的部分需要由患者自费支付），另一张处方疾病诊断（椎管狭窄）与所开药品（密钙息）的“报销”适应证（严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症）不相符（与报销适应证不一致的用药由患者自费支付）。
医生陈述：当时该患者以自己是特殊医疗照顾人员为由，要求医生为其超量开药。另外医生认为制造出药品的“临床治疗适应证”与“费用报销适应证”两个概念的不同完全是行政干涉医疗，是政策制约医学发展。
3.2案例分析(1)医保中心与各定点医疗机构签定的《服务协议书》中明确规定：定点医疗机构收治享受公费医疗人员及参加医疗费用统筹管理的企业离休干部，应严格执行《服务协议书》的有关条款。(2)医保政策对于开药量的严格限定，目的在于减少浪费，节约有限的医疗资源，服务于更广泛的参保人群，杜绝公费医疗时期一人看病，全家保健的不正规现象。所以上至北京市医保中心，下至患者的具体费用报销部门，均对医生为患者开出的处方进行严格的审核，从最基础点着手引导我国的医疗卫生事业步入一个有序的良性循环。(3)药品的“临床使用适应证”与“费用报销适应证”是完全不同的两个概念。通常情况下报销适应证是依据药品的使用说明书范围制定的，而往往我们的医生在他们长期的从业经验中，积累了相当一部分药品超出其说明书使用范围的临床治疗经验（亦称“经验用药”）。对于这一部分用药，医保政策是不支持、不予报销的。（4）教学医院始终以医疗、教学、科研一条线贯穿整个医院的管理体系。在我国医生的传统观念中，治病救人，为疑难杂症开发出新的治疗领域，减轻病患痛苦是医疗的全部内容。所以医生们认为：一切政策的制定都应服务于临床需要，忽略了目前医保政策的基本出发点是“低水平广覆盖”的原则。
3.3结论基本医疗保险制度在全社会广泛推广是必然趋势。在医生的头脑中应该有一个明确的意识：就诊人群没有级别、费别之分，唯有政策的权威性、统一性。国家政策和患者的“知情同意权、选择权”两者均不容忽视。
4费用纠纷案例（三）及分析
4.1案例介绍1例青光眼术后出院的医保患者，在完成其住院费用结算月余后，又找回医院，要求退还其手术费用。理由是：医生为其实施的手术是可以报销的，但费用结算清单却显示该部分费用为自费，是医院结算错误。
经了解，该患者患青光眼，需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过术”。在医保的诊疗目录库中，只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青光眼滤过术”没有列入医保报销目录库，所以不能通过医保的政策单机板进行分割结算，系统自动将其划归为自费内容。
医生陈述：两种手术方式大同小异，目的一致，而且后者的手术收费标准更趋合理，应该都给予费用报销。
4.2案例分析(1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目（351.00元/例，三甲医院）。但2004年第13期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”（基本手术费440.00元/例）。虽然它也同样是为解决青光眼问题的手术，但因手术名称不同，收费标准不同，它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物价批准后，在医疗机构中被应用，仅意味着可以合理地收费，但患者不能进行费用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费，又能合理报销必须履行向市医保中心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复，并将该项目列入诊疗目录库之前，这些新项目就是自费项目。(3)近年来，各医院在经营管理模式上都在不断探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价，与当今的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差，造成诸多医疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转，但又不能取消的事实。这就直接影响到了相关科室的经济效益，导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反物价规定的现象较为普遍。
4.3结论任何一项新的诊疗项目，在通过多方论证走向成熟，准备用于临床时，相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清；导致未与患者正确表明手术的费用报销性质，造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另者，物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题，不能因其有欠合理的地方，就可以忽视现行的物价政策。
5对策
2医疗设备管理系统主要模块的设计
2.1设备档案
设备档案主要指的是购置入医院的设备的基本资料，即为每一台设备都构建起专门的数字化个人档案。由入院-使用-保养-淘汰等都要进行跟踪。基本资料包括了厂家的基本信息、产品型号、注册号、说明书等等。
2.2维修、保养数据库
建构此模块目的是为了创立一个非动态的维修资料数据库，包括了设备的品名、故障的情况、维修的过程与方法等等。而这些资料的来源主要是一些医疗设备维修类的书籍，并且收集医院主要医疗设备的各类维修资料。把一些医院在设备维修、送气过程中所遇到的故障输入库。而工作人员在工作中可快速查阅维修数据库的各类资料，为工作人员提供方便的工作手段，可快速从资料中发现规律的内容，方便排除故障。
2.3设备的供需信息
主要是提供一个记录设备的供需信息。因为在医院的一些科室中，经常会收到各类机器的产品介绍、价格单等。这些信息可能在一时用不上，但是如果日后有需求却又找不到相关资料。或者，有时希望可将一份某类机器或是耗材各个厂家的报价及主要性能的综合表单拿给相关部门科室或是领导参考时，或是需要采购时才想到某某产品的联系方式，却无法从找寻。由此，设备的供需信息模块就是基于这类考虑而设想的。用户可在平时将各类产品介绍和报价性能、联系电话等输入资料库，需求之时即可立刻查询。
3医疗设备管理系统各模块功能
3.1总体系统
以XX医院的系统为例，设备管理系统的主界面如图1所示。一般来说，医疗设备管理系统要包括以下几个方面：用户信息修改、入库管理、设备检定信息管理、定期保养管理等方面，如图2所示。
3.2各模块功能说明
用户信息修改：目前登录用户个人信息修改，包括密码以及用户名等操作。入库管理：入库管理比较复杂，包括了新设备的信息录入、当前设备的信息管理、淘汰管理等。定期保养信息管理：主要包括了定期的保养计划、保养信息的录入和查询等。设备检定信息管理：包括了检定计划、临检管理等内容。
2数据库概念结构设计
在一个系统中，区分出每个实体的属性以及实体与实体之间的联系，弄清一系列实物的关系与关联对于做一个系统来说是很有必要的。本系统的实体-联系图即E-R图的分析如下：每个病人的病例只有一份；由于时间的独立性注定了每个病人只有一张挂号单，反言之既每张挂号单只能属于一个病人；每名医师可以接诊很多病人并为其开处方，但一个病人只有由一个医师进行诊断和开处方；每一张处方只能属于一个病人同时病人在一次诊断中也只可能有一张处方；每个病人可以进行多项检查，一项检查也可以进行诊断多个病人；每一个病人可以有多个收费项目和收据，但一项收费项目或收据只能对应一个病人，所以收费项目和收据是多对多关系；每份处方可以对应多种药品，但一种药品可以包含在多份处方里；药房对其他各实体的一对多的联系。以上是对本系统每个实体之间的分析。
3数据库逻辑结构设计
医院门诊医疗管理系统所应用的数据库是SQL-2008，其原因在于SQL-2008有诸多的优点，最主要的就是可以很大程度上保护用户的信息，还有就是最大限度地减少管理监视。
4PowerBuilder开发平台的优越型
PowerBuilder作为第四代语言的优秀开发工具，其开发环境完全可视，功能强大、系统开放、语言简洁、界面直观。采用PowerBuilder为前端开发工具、SQLServer为后台数据库开发医院门诊医疗管理系统，具有较好的稳定性、直观性和实用性，可以确保在医疗人员参差不齐的计算机水平的基础下简单、快捷、方便地运用本系统，同时也有效地确保了各部门业务同时处理和数据共享。同时，本系统也可以针对不同医院的个性化需求将系统的定位更加具体、细致。
一、我国医疗责任保险开办的情况
医疗责任保险，在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段。上个世纪80年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。真正大规模地开展此项业务，始于2000年1月，由中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”；之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。但该保险推出已两年多，投保并不踊跃，存在不少障碍，部分医疗机构人员的观点代表医疗界普遍的想法。
1.医院地位高，败诉几率小
在执行旧的《医疗事故处理办法》的10多年间，医疗机构一直处于强势地位。首先，在事故鉴定方面，过去是由卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”单独组织鉴定，这就造成了“老子给儿子”做鉴定的局面，鉴定人员中甚至就有事故医院的专家，鉴定结果的公正性便会大打折扣；其次，患者对医疗事故缺乏鉴别力，而且取证难。医学的复杂性和专业性使医患双方处于严重的信息不对称状态。医生在诊疗过程中出现了技术性错误，只要不是致命的，患者一般也意识不到。就算怀疑院方有问题，也会因为拿不到相关物证而无法。让一个外行在短时间内掌握医学专业知识，还要大量搜集有利于自己的证据，在病历书写龙飞凤舞，而所有病情记录、化验结果、单证材料又都保存在医院的情况下，患者如欲在法庭上胜诉，简直比登天还难。难怪曾有大夫感慨道：“以前我们很少输官司，如果输了，也是因为医院内部有人向患者通风报信。”第三，司法方面也帮了医疗机构不少忙。以往的民事诉讼都是采取“谁主张、谁举证”的原则，医疗诉讼也不例外。医院接触并提供证据就比患者容易得多，当然就更方便说服法官，也就难怪医院无所畏惧。此外，缺乏既懂法律又懂医学的律师帮助患者出谋划策，也是患者胜诉难的另一原因。医院成不了被告，即使成了被告也输不了官司，哪还有风险可言，投保医疗责任保险也就没有必要了。
2002年4月1日公布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。2002年4月14日由国务院颁布，并于同年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》，对医疗事故的含义、医疗机构的责任、医疗事故的鉴定、争议的解决方法等都做了重新界定。例如：医疗事故由三级增加到四级；明确和扩大了患者的知情权，病人可以复印病历；参加医疗事故鉴定的专家，由医患双方在处于中立地位的医学会主持下从专家库中随机抽取，进行独立、客观的工作，使这一程序更加透明、合理；如果患者认为医政部门有“偏袒”嫌疑，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。上述新法规保护了弱势群体的利益，有助于公平、公正、公开地处理医患纠纷与事故，使患者的权益得到更多的法律保障，这也意味着今后医疗诉讼案可能会激增，而且诉讼中患者打赢官司的可能性会相应增加。
2.赔偿金额少，风险可自担
在一起复杂的医疗纠纷中，患者最关心的就是最终的赔偿金额问题，这也是整个医疗事故处理的核心问题。长期以来，确定医疗事故赔偿标准是根据国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》和各省市制定的《实施细则》。一般一级事故的赔偿额只有3000元左右，最高也在2万元上下。对于受害者，这一金额在当时可能还算是一个不小的数字；对于医院，觉得这一标准也还可以承受。一年甚至不到10万元的赔偿，却要多交几倍的保费给保险公司，实在划不来，因此也就没有风险及保险的压力。例如在2002年新法规公布之前，北京市有179家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12家；河北省有医院4500多家，投保率只有10％左右。有些医院特别是甲级医院认为自己的事故率很低，即使发生也是小金额的赔付，院方完全可以自担。但凡事都有“万一”，过去无事故并不能说明未来、永久无事故，即使是三甲医院，其从业人员也可能有“百密一疏”的时候，况且目前已有法院判赔290万元的医疗事故（湖北龙凤胎儿脑瘫案）出现。
随着我国经济发展水平的日益提高，以及对人的健康、生命价值认识的改变，几千元、几万元的赔款已经完全不能满足解决医疗纠纷的需要，特别是在经济发达地区。新《条例》中对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，并首次增加了精神抚慰金的赔偿，受到了患者及其家属的普遍欢迎，但在医学界却掀起了轩然大波。我国的医疗机构多数还是非盈利性单位，以后，一起事故十几万元、几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，让肇事医生掏腰包根本不可能，医院的经济负担也会陡增，而且判赔金额的不确定性也给医务人员带来了沉重的精神压力。医院、医生恐怕以后再也不会因为赔款少、风险小而无动于衷，毕竟约束医方的法规已经开始逐步完善，患方寻求权益保护的意识已经普遍觉醒，途径也越发通畅。
3.风险保障少，保险交费高
根据中国人民保险公司2000年1月实施的《医疗责任保险条款》，在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。保险费根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。据北京一家拥有一千张左右病床的三甲医院负责人介绍，按规定他们医院一年要交纳将近40万元保险费给保险公司，这是很大的一笔支出，而2001年该医院才赔了4.8万元，这就产生了保险是否值当的问题。从保险赔偿角度看，医疗机构认为10万元的额度也很低，真要出了大事故，保险公司还是不能把全部责任承担下来。当然，无论是保险范围还是收费标准，保险公司都是参考了1987年的《医疗事故处理办法》、新产品初期投入的成本以及其他相关因素而制定的。
随着新法律法规的出台，百姓维权意识的提高，加之目前医疗事故与纠纷的日趋增多，医疗损害索赔数额的加大，医疗机构对于自身风险的认识有所提高，化解风险的要求就显得尤为迫切。为了及时配合2002年9月1日实施的新《条例》，在总结了前两年的保险经营情况并结合了医疗机构、医务人员的建议和意见之后，中国人民保险公司对原有的保险条款和费率进行了适当的修改，新产品将更加贴近市场需求。大概而论，医疗责任保险的主要内容包括：
被保险人：依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可参加此保险。医院投保后，其正式在职医务人员将自动获得保障。
保险责任：被保险的医务人员在诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任；此外还承担一定限额的法律诉讼费用。
责任免除：主要包括不可抗力因素造成的损失；被保险人的违规、违纪行为造成的损失；以及明显不属于职业责任保险应当保障的范畴的损失。
索赔程序：当发生医疗事故时，患者或其家属向医疗机构索赔，然后由医疗机构根据保险条款的约定向保险公司索赔。
赔偿处理：有三种方式：（1）赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定；（2）由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定；（3）由法院判决确定。
除此之外，医院和医生关心的损害赔偿金额也根据新《条例》的规定有了较大提高，从而使保费水平趋于合理。
二、参加医疗责任保险的积极意义
1.转嫁执业风险，减轻财务负担
俗话说“人无完人”，即使是医术再高明的大夫，也不能百分之百保证在从业当中不出一丝差错，尤其是在外科、妇产科等具有高风险性科室工作的医护人员。根据美国保险行业的统计，医院的妇产科是比较容易引起法律诉讼的科室之一。1982年到1998年期间，美国各大医院为此支付的保险费用增长了167％；2001年上升了12.5％。妇产科医生作为被告的诉讼案，赔偿额往往惊人。1999年的赔偿额平均为349万美元。由于所接触的病情的特殊性、复杂性，医生一旦发生疏忽，就会造成患者身体上的伤残、疾病、死亡和精神伤害。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”国务院2002年9月1日实施的新《条例》第51条明确了11种赔偿项目及标准；第52条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”新《条例》大幅提高了医疗事故赔偿金额，而且首次增加了对于精神损害的赔偿。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到十几倍、几十倍的风险保障，从而保障了医院经营的稳定性和营业秩序的正常进行。
2.解除后顾之忧，提高业务水平
医生的医术之所以能不断提高，主要是依靠大量的临床实践，只有多接触各种各样的病例，积累了相当的经验，才能做到心中有数，手下有准。特别是刚刚走上工作岗位的年轻大夫，更需要这方面的锻炼。一名优秀的医生，不仅在于7年、8年基础医学理论的认真学习与研究，更为重要的是在活生生的患者面前，如何处理而使他们转危为安，尤其是遇到一些疑难问题、突发事件或急诊状态。在新《条例》出台之前，医务人员还没有过多的心理顾虑，只要患者前来求医，本着救死扶伤的人道主义精神，都尽其所能地进行救治，只要有一分的希望就会付出十分的努力。然而自从宣布实行“举证责任倒置”，以及加大事故赔偿力度后，医务界的不少人士表现出了担忧甚至恐惧的心理。因为有些医疗事故的发生并不是医生本身的过错，而是由于患者情况特殊所致，不进行救治就会死亡，但进行救治就可能出现意外。以后患者或其家属可以轻易提讼，张口要求高额赔偿，哪一个医生还愿意再冒风险接收高危病人，尝试新式疗法，医学何以得到进步？这种情况不得不引起人们的关注。
引进国际通行的医疗责任保险，让医生放开手脚去救治病人，这才是一条必由之路。在这个实践性很强的行业，如果医务人员整天担心出事故、患者或家属会闹事、法院会重判，为了保护自己，他们会自然而然选择保守做法，“大病小治、重病轻治”，最终受害的还是无辜的患者。因此给医生吃“定心丸”，不仅可以排除其杂念，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上、改革创新，提高业务质量，促进医学技术水平的不断发展，而且可以增强患者的信心，积极配合医生进行治疗，早日康复，毕竟医患双方的目的是一致的。
3.减少医患纠纷，增强公众形象
医疗纠纷已经成为消费者投诉的10大热点之一，因为轻者它妨碍了百姓的正常生活，重者则剥夺了公民的宝贵生命。医疗纠纷的大量涌现，不得不让人们感到焦虑，特别是纠纷案逐渐升级，甚至出现命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中医学院附一医院的血液病专家王万林，被他亲手医治的患者，在治疗达不到预期效果的情况下，残忍地杀害了。尽管医患矛盾在医院里一直存在，但演变为杀人事件，是医生们无法想象和接受的，它为迫切解决医患纠纷和保护医生生命安全敲响了警钟。
据国外的保险同行介绍，他们的医生和患者也会有摩擦，但情节很轻，更达不到使用暴力的程度，因为患者来医院的目的是寻求救治而不是寻衅滋事。目前国外保险业已经很完善，医院买医疗机构责任保险，医生买医务人员职业责任保险，患者买医疗、住院意外事故保险。一旦出现问题，彼此都有默契，如果达不成共识，就找各自的保险公司，按程度分担责任。大吵大闹、拳脚相加于事无补，反而会更加耗时耗财。
（一）常规运行支持保障：目标是保证医、教、研、管和后勤部门自身的高效运转；保障其业务发展供应需要；保障其设备设施、硬件软件、环境的安全和处于正常的工作和待命状态；保障环境处于科学、合理的状态下，使工作人员和病人及家属体验到舒适；在运行支持保障过程中达到有效、安全的同时还要经济节约和引导一线人员注意经济节约。要实现这个目标，就必须把支持保障的所有工作以动作管理为基础进行分析，标准化、科学化、规范化；将服务转化成可量化、可分割、可衡量、可评估、可完善的科学化体系。
（二）科学地执行新任务：包括新设备物资的采购和安装、建筑的新建与改扩建、创新性任务的研究执行等。设备物资的采购需要进行科学的规划和论证。如设备的购买，不是无条件地满足一线的需求；二是要考虑设备服务对象的需求、使用效率、价格、运行成本、维修成本、物价标准与社保支付，以及学科发展等因素。
（三）应急事件的应对与处置：医院的安全是一个整合管理体系，将医疗质量管理体系、环境安全管理体系和职业安全健康管理体系结合起来，充分调动医院内部各部门和系统与医院外部各相关部门和系统进行有效配合，实现医院安全的综合控制。医院安全体系建立后，就要求培训全员树立居安思危的理念。全员在格子的岗位上自觉地树立各种可能发生的危害、危险、灾难事件发生后的应对方式，建立应急管理体系并演练。
二、医院后勤支持保障体系的建立
医院后勤支持保障三个主要方面：常规的运行支持保障工作、科学地执行新任务、应急性事件的处置都是包含于系统之中的，必须在运行之初就进行规划，结合到整个系统的工作过程中去；并进行研究，保证与医院大系统之间达到最优的平衡，在这种平衡中已全面考虑了系统的性能特点、所需要提供的各种该资源、系统的效能、系统的支持保障目标与品质以及总的全生命周期的费用。医院后勤是一个系统，管理该系统从计划的全生命周期的保障工程观点出发应考虑到以下几个方面：
（一）规划设计功能流程规范：包括医院整体规划与设计、医院门诊建设设计与规划、设备设施及改造的论证。
（二）维护、保养、维修规划：维修包括为保持或恢复一个设备设施的可使用状态所必需的全部活动。维修可以分为排除故障维修和预防维修两类。
（三）供应保障：医院后勤的供应保障包括：医疗器械、修理零件、办公用品、特殊供应以及有关的用品。是为保障医院正常医疗、教学、科研活动，维护设备设施正常地运行、保持信息网络的通常以及其他辅助保障业务的树立开展所必需的物资基础。供应保障还包括提供文件资料、采购工作、仓储管理、物资配送，以及开展供应保障业务所需要的人员。
（四）测试与保障设备、设施：后勤保障人员装备的配置情况直接反应其保障水平。
（五）物流、储存于搬运规范：指标准的物流管理、库房管理规范和运输规范以及操作的标准化。
（六）基础数据与技术资料：基础数据的收集是后勤管理科学化的最关键的一步。
（七）人员与培训：工作人员的继续教育是能力、技术、文化、团队精神等提高的最好的方式。特别是团队成员的交流、沟通，信息的分享，相互的认同与激励等，使员工的潜能得以释放，才能增加绩效。
（八）信息化与循证管理：信息化平台的建立是后勤支持保障得以标准化、科学化实施的基础和关键。循证管理就是在管理时遵守科学依据，利用更合理、更深入的逻辑，充分援引事实，然后选择正确的处理方法。
三、医院支持保障团队文化建立
要建立一支优秀的医院后勤支持保障团队，首先就应从这个团队的精、气、神抓起。尊重他们，认同他们，激励他们，让他们释放出潜能。能量的大小不是以文化程度的高低为评价标准的，而是以沟通性、团队性、创新性、科学性、意志力、内省力、执行力、自信心、责任心、价值感等为标准的。
（一）对后勤员工及后勤岗位的认同：后勤重要性体现的第一位便是后勤员工的重要。要让员工知道他们的重要性和他们岗位的不可缺少性。
（二）员工的自我认同：鼓励员工带着解决问题的方案上报，形成一种员工敢于面对问题的文化氛围。
（三）团队学习能力与自我反思能力：建立团队内部互相学习制度，成员之间要开诚布公，提高成员相互的自尊心并建立能主动沟通的基础。要有开放的心态，建立部门、个人反思的习惯。
四、医院后勤从管理到服务管理的转变
2医疗保险管理工作有效措施
第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。
第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策，有原则的使用自己的个人医疗帐户。
医院行业是科技含量较高的行业，在医疗实践活动中;拥有大批先进的医疗仪器设备，这些设备在疾病的诊断、治疗、科研工作中起着无可替代的作用。如何加强设备和设备档案的管理，最大限度地发挥设备在医疗、科研中的作用是医院管理者面临的重要课题。
一、医院设备档案的形成
设备档案是医院在购置设备过程中形成的以纸质为载体的文字材料，它主要包含了以下几个方面的内容：（1）各种文件：如设备申请材料、可行性论证报告、有关调查材料、批复文件；（2）各种记录：如谈判记录、招标记录、定货合同、协议等；（3）各种原始凭证：如到货通知、提货单、发票影印件；装箱清单、操作使用说明书、厂家提供的安装图纸；（4）开箱报告、安装调试记录、验收记录、验收报告；（5）设备使用操作章程、维修管理办法、制度；（b）人员培训记录、设备布置平面图、线路图纸、故障维修记录[1]；（7）设备报废申请及处置结果。从设备档案的形成过程涉及到设备从立项申请到最终报废，其时间周期长，中间环节多，参与人员杂，因此，设备档案的管理是一项既耗时又耗力且工作量相当大的工作。
二、建立医疗设备档案的意义
首先，建立医疗设备档案，能为领导和专家的论证及设备的引进提供有力的证据，为同类设备的更新换代提供依据。由于一台先进的医疗设备功能多样、价格不菲，在引进时领导和专家将会进行详细的论证，包括设备的临床使用价值、资金的投入、创造的效益等。而建立医疗设备档案，就能为此工作提供证据和参考[2]。
其次，建立医疗设备档案是设备维修、检修和管理的必备条件。机器设备在运转和使用过程中，由于热力、化学原素的作用，一些零部件会磨损、腐蚀和松动，将会影响设备的精度、性能和工作效率，这就必须维护和检修，要维护和检修，设备档案是必备的条件，它能为设备的使用和维修、保养提供依据。
第三，利用设备保修期和维修期的区别，避免不必要的支出。
三、医疗设备档案的科学管理的原则
医疗设备档案的特点及其在医院管理中的重要地位，要求我们高度重视医疗设备的科学管理，使之实现制度化、规范化。
医疗设备档案管理必须坚持“集中统一管理”的原则，这样才能保证其完整性和利用效率。因为医疗设备档案有其特殊性:一是档案材料多，归档时间长，如一台大型医疗设备，从论证、购置到安装将会形成大量材料，并且还有以后的使用和维修直至报废，有一个很长的周期。二是多种多样，设备有国产的、进口的，档案材料势必牵涉到多种文字，如中文、英文、日文等；其载体有纸张、照片、录音带、录像带等。三是档案使用牵涉多个科室，特别是设备的构造图表、操作和维修说明书等一类材料，使用很频繁。因此，如不集中统一管理，很容易造成文件的破损和丢失，破坏档案的完整性，影响档案的利用价值。
四、如何加强医疗设备的档案管理
1、建立完善的管理网络
设备档案的管理必须坚持集中统一的原则，便于开发利用，确保设备档案完整、准确、系统和安全设备档案工作必须纳入医院设备管理工作中，与设备计划管理、设备采购、使用等工作紧密结合，保证设备文件的完整、准确、系统。建立、完善管理网络广泛深入地宣传《档案法》，强化各级管理人员依法治档的意识。我院成立由分管院长直接领导的档案管理网络小组，实行医院、科室、操作人员三级管理网络，定期召开有关人员会议，明确工作目标，修订和完善医院档案管理制度。将设备档案管理工作作为医院目标管理责任制的一部分，纳入院部对科室的目标考核，及时与有关人员的考评、职称晋级、年终评优挂钩。明确设备操作者在负责设备的日常维护保养的同时，做好日常设备记录；每次使用后，要将使用情况认真做好记录；每半年将整理好的记录上报给设备科负责人，经核查后交档案室存档，在全院形成一个有效的管理网络[3]。
2、确定医疗设备档案的归档范围
我们根据医疗设备档案的管理要求，结合医院实际，明确了医疗设备档案的归档内容由两个部分组成：设备申购过程中形成的管理性文件和设备运行过程中积累的文件。这些资料一般按年度归入设备档案。随着设备从申购到安装使用，其相应的材料由设备管理人员做好档案的收集整理工作，再移交医院档案室[3]。同时将有关材料复印下发有关使用科室，让各科的设备操作者都了解设备档案的归档内容和要求，使之配合档案部门，做好资料的归档工作。
3、建立健全归档制度。
首先要明确管理范围。对于中等以上医院，凡是1000元以上的教学、医疗、科研仪器设备，不论其资金来源、购买渠道如何，均要建立设备档案，纳入管理范围。其次要确定归档范围。上述管理范围的仪器设备，在其选购、安装、调试、运行、管理、维修、报废等全过程中直接形成的、具有保存利用价值的文字、图表、声像载体材料，以及随机技术资料，均应归档保存。设备档案主要形成于申购过程与运行过程。申购过程中形成的档案主要包括申购单、论证报告表、政府采购计划报批表、医疗仪器生产许可证、购销合同、协议书、发票复印件（原件保存在财务档案中）、装箱单、运输单据、安装调试及验收报告、设备安装使用说明、维修手册及其他随机技术资料等[4]。特大型的设备还包括招标的有关材料、卫生资源配置许可的有关资料。享受国家免税政策的进口设备，还有海关免税证明、质量保证书、报关单、外贸合同、发票、商检报告等。运行过程中形成的档案主要包括设备的使用情况记录、操作规程、维修保养情况记录、医疗仪器设备档案卡、使用率和完好率记录、每年的经济效益分析、最终的报废表等。这些资料一般按年度归入设备档案。
五、小结
当今医疗设备技术飞速发展，要求设备管理人员必须了解有关医疗设备的发展动态和产品现状，以主动、积极、周到的服务来保证档案资料的有效完整，充分发挥档案的作用，以此来促进有关工作的进行，使医院的各种医疗设备的效能得到充分发挥，投资得到良好的效益回报，促进医疗各项建设的发展。
参考文献：
[1]史维新.医院设备档案的管理[J].苏州丝绸工学院学报，2000（6），340.
二、科学合理运用基金
医保基金的数额是有限的，医保基金是参保人员在患病时用于治病的费用，一定要合理慎用，保证所有费用都用在治疗上，用在参保者最需要的地方。城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。正确的缴纳筹集后，分别用于门诊治疗的个人账户和职工住院。城镇居民基本医疗保险基金的缴纳筹集，则是各级财政补助与个人具体情况决定，基金缴纳筹集后，分别用于居民的就诊就医方面和住院治疗方面。
三、加强基金管理力度
目前，滥用医保基金情况严重，必须要加强基金的管理力度[3]。在参保者就诊时，利用患者急于治病的心理，给患者开具大量的非必须药品、各项非必要的检查、制造假病历挂床、用医保基金销售日用品等现象，医疗保险相关部门要加强管理力度[3]，及时从根本上制止此类事件，保证每一笔保险基金都用在刀刃上，既要做到公开公正，又要做到基金使用的透明化。医保基金的管理是整个医疗保险工作的重要环节，随着现在越来越多的人们参保，确保基金正确科学的运用，将会成为实行全面医保的重要部分。完善的医疗保险基金管理制度、素质良好的专业性人才、遵规守法的基金管理团队，是医疗保险继续顺利运行必不可缺的部分。证缴难度取决于基金管理，合理运用基金，这些难度一点都不亚于征缴难度，其重要性也可想而知。把基金监督管理当成是各项管理的重中之重，才能保证医疗保险顺利合理的稳步发展。
四、加强社会监督管理力度
合理的管理医保基金，其目的是参保者能够有医疗保障，因此，医疗保险基金应当纳入财政专户管理，坚持专款专用，绝不滥用，收入与支出记录清晰，医疗保险基金只能供参保人员看病治病使用，余下的基金可以适当的用来科学周转或定期存款，坚决不允许搞投资，更不准买股票；其次，统筹基金要收支合理，支出的部分保证是收入范围以内的基金；再者，医疗保险经办机构的中介费不可以划在基金内，应由各地财政预算支出。医保部门要不定期向社会公布基金收支明细，加强社会监督管理力度。
部分康复医疗档案管理者还存在缺乏专业素质和档案管理能力的实际现象，造成康复医疗档案制作、利用过程中出现各类隐患。康复医疗档案信息的增加和传统档案管理工作也出现结构矛盾，一些康复医疗机构甚至出现缩短保存期限、擅自销毁康复医疗档案的问题，给康复医疗档案管理带来基础性的影响。
1.2康复医疗档案质量不高
康复医疗档案的质量与管理工作的效率和质量密不可分，当前康复医疗档案的形成过程中存在着严重的质量问题，例如：康复医疗档案的书写质量不高，缺少必要的环节和部分，造成康复医疗档案信息的不完整和不准确，给康复医疗档案管理带来严重的基础性影响。还有些康复医疗人员在制作档案过程中不能根据相关的要求进行工作，出现字迹潦草、语言使用不规范、专业名词错误，大大地影响了康复医疗档案的正规性，导致康复医疗档案的法律效力降低，难于确保康复医疗档案管理工作的质量。
1.3康复医疗档案管理规范化不高
规范化是康复医疗档案管理工作开展的前提，而当前康复医疗档案管理工作存在各自为战的实际问题，部门分割和行业封闭现象明显，使康复医疗档案管理失去规范化的引导，出现康复医疗档案管理工作信息交换不足、康复医疗档案管理工作目光狭小的问题，既不能全面发挥康复医疗档案的重要价值，也不能为康复医疗的现代化和信息化建设提供基础。
2康复医疗档案管理智能化的发展对策
2.1提高对康复医疗档案管理的重视
康复医疗的领导者要对档案管理工作有超前的意识，要敢于打破陈旧观念的束缚，给予康复医疗档案管理更多的指导，使康复医疗档案管理从传统管理向现代化的智能化管理迈进。
2.2加强康复医疗档案的专业建设
康复医疗组织应该成立康复医疗档案室和信息科，要重点组织康复医疗档案工作人员进行档案学、信息学和计算机技术的全面学习，以适应康复医疗档案管理智能化的发展方向。
2.3提高康复医疗档案基础环节质量
要建立康复医疗档案质量奖评考核制度，严格执行三级医师查房制度，严格诊疗规程，材料形成过程既要实事求是，又要符合规范，要常检查，常反馈，及时发现问题，及时纠正。
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：
1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。
2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。
1概况
本院从巡检制度制订以来，也经过了很多个阶段，逐渐做到完善。
第一个阶段：所有的大型仪器列出清单，确定使用科室的使用负责人，巡检单分配给维修工程师，进行巡检、记录，每月汇总、保存。这种过程比较简单，应付检查没有问题，但是真正说起到作用，还是值得商榷，工程师会在多次巡检后由于所做的工作过于繁琐而找不到重点方向最后变为例行公事，到场一问，签名了事，导致机器保养得不到保障，影响贵重的大型仪器使用寿命。
第二个阶段：把握重点，根据维修费用，找出容易损坏的大型仪器。重点部分也是因各个医院不同情况而变化的，但是ICU、急诊科、手术室等科室肯定是重中之重，而且关注的重点也很需要和临床沟通。比如说ICU，原来巡检工程师一进去，护士们提出来的主要问题一般是某几个气口不通畅，有几个吸引阀门不灵活，监护床的轮子不等，真正意义上的大型仪器如呼吸机、中心监护系统她们倒反而不太关心，这时候就需要工程师多和她们沟通，让她们把日常大型仪器的维护做到位。比如说呼吸机的简单自检，每日检查呼吸机的运转情况（使用时），每日检查主回路呼出、雾化滤菌器有无闭塞和破裂，检查滤水器是否存在凝水、污染，若有，必须要清到干并清洁，机器每250h须清洗空气过滤器［1］。当然工程师可以查看使用记录来确定清洗时间，但是由护士来把关肯定最好。在美国，一台呼吸机的使用寿命约为10万小时，而在国内，一台呼吸机使用1～2万小时，甚至几千小时就报废的现象非常普遍。医疗设备使用不充分和过早报废，其实也是造成老百姓看病费用居高不下的一个重要原因［2］。另外，还有检验科的生化、血球计数仪、血气分析仪，以及手术室的内镜系统等，进行重点巡检，记录详细，并和临床配合，保证日常保养、月保养和大保养。
第三个阶段：也就是目前本院实行的巡检制度。把每台大型仪器需要做保养维护的内容列一清单，了解哪些可以由科室使用人员操作，哪些是必须工程师到场进行维护、保养，然后和科室使用人员沟通，日常的普通维护保养交给科室使用人去做，月保养或者更大的维护保养由设备科工程师来执行，这样能保证工作效率，也解决了工程师由于工作量过大造成的敷衍了事。比如说本院手术室，由于大型仪器在这里比较集中，并且这些设备的使用维护直接关系到病人手术效果，本院特别派遣了一个以前从事麻醉工作的工程师专职巡检，每天在手术室上班，事无巨细，小到氧气口检查，大到麻醉机保养，每天都有巡检工作，日保养，月保养，年保养，及时发现隐患，保证手术室各种仪器能处于最佳状态。虽说多支出了一个人手，但是能因此减少医疗纠纷，而且增加大型设备的使用寿命。同时，本院设备科和所有大型设备的原厂家保持联系，从而平时能够获得保养维护机器的技术支持，紧要关头能够得到“随叫随到、手到病除”的紧急故障维修服务响应。有效的维护管理可以降低医疗设备故障率，提高医患安全，缩短停机时间，延长医疗设备使用寿命。然而，很多医院对设备根本就不维护，直到设备用坏了才迫不得已去维修，结果小故障变成了大故障，花了更多的钱，还影响了机器的寿命，并且在使用时出现的故障很容易导致医疗纠纷，医院的损失就更大了。2讨论
当前的医疗纠纷很大一部分是由于医疗设备原因引起的，或医疗设备故障延误了对病人的抢救，或仪器数据不正确影响了疾病的诊断。完善医疗设备巡检制度，是保证医疗设备完好正常使用的重要方面。在医疗设备巡检制度实施和不断完善过程中，作者认识到有几点非常重要。首先，医疗设备使用前检查属于临床日常操作规范之一，由操作人员完成，如呼吸机、麻醉机和高频电刀等用前检查备机，只有确认设备功能正常，才能给病人使用。定期检测是对医疗设备定期进行的维护、保养以及理化性能或功能的测试验证，需要借助于专门的检测仪器，由临床工程师完成并保存检测记录和粘贴检测标识，或者是进行详细记录［3］。另外，对少量大型设备进行保修，同厂家签署保修合同也是必要的，尤其是医院与厂家有对等的谈判能力的条件下，合理地选择保修厂家和保修时机，成本可能比自修低，修理时间也可缩短。并且原厂家具备例行巡检维护和业务培训能力，可以带动医院自身的巡检工程师的技术力量。同时，在巡检过程中，要着重对使用年限较长的大型设备做重要检测，通常这些设备的隐患占据比较大的成分，随着使用年限不断增长，设备的元器件进一步老化，造成设备技术性能的下降，是医疗纠纷产生的因素。当然，是否报废这些超期服役的设备是另外一种议题，但在医疗设备报废之前仍必须做到重点检测。
把握好以上几点，如果能落到实处，能有效的防止或减少由医疗设备所引起的医疗纠纷，且能更好的使用大型仪器，减少医院支出［4］。
【参考文献】
1廖火平.医院中心供气的建设与维护.医疗装备，2001，14（5）：32～34.
