时间：2022-05-13 19:19:44
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扁桃体切除术是咽部常见手术，成人多采用剥离法，而挤切法一般用于扁桃体肥大的儿童。其实在对成人扁桃体进行简单的剥离后采用此法具有手术时间短、出血少、痛苦小的优点，尤其是对于那些对丁卡因不敏感的咽反射强烈的患者。现将我科2002年至2006年行该手术治疗的311例患者临床资料进行总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年7月至2006年5月，我科共311例成人患者行扁桃体简单剥离后挤切术，男206例(66.24%)，女105例(33.76%);年龄17岁～55岁，平均37.12岁，其中20岁以下115例(36.98%)，21岁～30岁110例(35.37%)，31岁～40岁46例(14.79%)，41岁～50岁33例(10.61%)，54岁以上7例(2.25%)。其中慢性扁桃体炎237例(76.21%)，扁桃体肥大睡觉打鼾者56例(18.01%)，扁桃体周围脓肿16例(5.14%)，扁桃体状瘤2例(0.64%)。
1.2 手术方法
先用1%丁卡因分三次行咽部喷雾表面麻醉，患者取坐位，术者与患者对坐，让患者自然张口，在1%利多卡因20 ml中加入4滴～5滴1:1 000肾上腺素。分别注入舌腭弓上、中、下三点各约2 ml，黏膜下浸润，针尖沿扁桃体窝刺入，不超过1 cm回抽无血后麻药注入扁桃体包膜外。上、中、下三点各注3 ml～5 ml。用扁桃体钳夹住扁桃体中部，向内部牵拉，用镰状刀沿扁桃体和舌腭弓边缘交界外从上向下弧形切开黏膜。再将扁桃体向前、外拉，将切口上端过上极向下切开扁桃体向咽腭弓交界的黏膜。用扁桃体剥离子从舌腭弓切口中部扁桃体包膜外分离开舌腭弓与扁桃体，充分游离暴露出扁桃体上极，根据扁桃体的大小选择合适的刀柄，用压舌板将右侧舌面压低，暴露右侧扁桃体下极，右手持挤切刀，使刀环自扁桃体下极套入，沿扁桃体纵轴方向上移，转动挤切刀使刀环方向与纵轴平行，并将刀柄移向左侧口角，刀环置于咽腭弓与扁桃体之间，将扁桃体前抬，此时扁桃体大部分套入刀环内，并在舌腭弓处形成一个隆起，用左手拇指把此隆起压入刀环内，收紧刀环不放松，刀柄向上转90°与舌体平行，快速有力地将扎紧的扁桃体挤切刀抽出口外，完成右侧扁桃体的切除。用止血钳夹持蘸有少许肾腺素的纱布球压迫扁桃体窝3 min～5 min，然后检查扁桃体窝，若有活动性出血则行结扎止血。切除右侧扁桃体后，换左手持挤切刀，用同样的方法切除左侧扁桃体。
2 结果
2.1 术中出血情况
扁桃体挤切后，扁桃体窝经纱布球压迫即可止血者271例(87.14%)。经纱布球压迫后仍有活动性出血者给予结扎后血止者40例(12.86%)。手术时间约在15 min～25 min之间。
2.2 术后出血情况
术后原发性出血(24 h内)2例(0.64%)，均系术后咽部活动过多引起。给予纱布球迫后血止。无继发性出血(超过24 h)病例。术后无咽部其他并发症病例。
3 讨论
扁桃体切除术是各级医院耳鼻喉科普遍开展的手术，一般的做法是成年人采用剥离的法，小儿采用挤切的方法。由于挤切法动作紧凑，一气呵成，可在短时间内完成，且出血少，因此适合局麻不易合作的小儿。而成人采用此法更能体现出其优越性，因为成年人手术中能主动配合，行简单剥离后有两处优点：一是将扁桃体上极暴露，挤切时容易将扁桃体全部按入刀环内;二是对机体进行了小创伤，激活了机体的凝血功能，减少术中的出血。对于长期烟酒刺激而对丁卡因不敏感的患者，大大减少了术中干呕之苦。为提高成人扁桃体挤切术的完全性，术者应掌握左右手使用挤切刀。成人扁桃体简单剥离挤切术具有出血少、时间短、痛苦小等优点，患者术中易与术者配合，进而使手术操作更加顺利。值得进一步推广。
慢性扁桃体炎在耳鼻咽喉科十分常见，儿童慢性扁桃体炎患者的主要临床症状为扁桃体增生肥大，在成人多为炎性表现，慢性扁桃体炎容易形成病灶，常合并慢性咽炎、急性喉炎、慢性中耳炎等慢性疾病，甚至引起许多严重全身疾病，如心血管系统疾病、心肌炎、心瓣膜病、肾脏疾病急慢性肾小球肾炎，风湿性关节炎、阑尾炎、胆囊炎等。儿童期慢性扁桃体炎反复发作，会增加发生并发症的机会，而且会对儿童的身体发育产生影响，发病率22.04%。扁桃体切除术是治疗慢性扁桃体炎的主要手段，是耳鼻咽喉头颈外科常见的手术之一，传统的手术方式具有手术时间长、术中术后出血多、操作复杂、易造成副损伤等缺点。我科采用高频电扁桃体切除器进行扁桃体切除治疗患者200例，较好地克服了传统手术的缺点，现将护理体会报告如下。
资料与方法
2011年5月-2014年2月收治行扁桃体切除术患者200例，男126例，女74例，年龄3～48岁。
手术适应证：①扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽者。②反复急性发作，每年4～5次以上，有扁桃体周围脓肿病史。③长期低热，全身榆查除扁桃体炎外无其他病变者。④扁桃体炎引发肾炎、风湿等病，应在医生指导下择期进行手术。
方法：局部麻醉下手术34例，气管插管伞身麻醉下手术152例，均采用高频电扁桃体切除器进行扁桃体切除术。
术前护理：①人院及术前评估：急性炎症期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的时期，不宜手术，待急性炎症完全消退后4周再行手术。了解患者既往是否患有风湿性心瓣膜病、风湿性关节炎、高血压、肾炎、肺结核等，是否有家族性出血性疾病及凝血障碍史，药物过敏史，近2周内是否服用抗凝类药物及水杨酸类解热镇痛药物等不宜手术者。女患者在月经期及经前3～5d不宜做手术。有慢性咽炎的患者如不十分必要可不手术，否则，术后咽炎症状状加重。至于慢性扁桃体炎的患者具体何时手术为宜，最好请医生帮助决定。测量体温、脉搏、呼吸及血压；常规榆查血尿便常规、凝血四项、术前传染病筛查、肝肾功能及心电图胸片检查，专科检查扁桃体是否适合手术治疗。②心理护理：患者人院进入陌生环境，需要环境的适应及角色的改变，加卜对疾病知识的缺乏和手术的恐惧，心理护理在整个外科手术治疗过程中的作用就显得格外的重要。入院后护士要对其做好心理评估，多关心和体贴患者，主动介绍主管医生、责任护士，做好环境的介绍，讲解疾病相关知识，使患者尽快进入角色，熟悉环境，多与患者进行沟通，根据患者的年龄、文化程度、性格特点、接受能力等采用不同方式进行疾病知识的讲解，解释手术的必要性和安全性，也可以让术后恢复好的患者进行沟通帮助，缓解患者的紧张恐惧心理，更好地配合治疗及护理。③术前准备：术前用1：5000呋喃西林溶液或盐水漱口。扁桃体切除者，术前使用抗生素，一般注射3d。手术前2h服用苯巴比妥0.1g，术前0.5h皮下注射阿托品0.5mg，儿童按年龄酌减。全麻患者胃肠道准备，术前禁食水6～8h。术日前晚沐浴，更换清洁病服，男性患者剃胡须，术日晨协助患者取下假牙、饰品、眼镜交予家属保管，人手术前排空二便，遵医嘱用术前药，与手术人员核对患者无误送患者进入手术室。
术后护理：①常规护理：局部麻醉术后患者半卧位，气管插管全麻术后给予去枕平卧位，头偏向一侧，6h后改为半卧位，观察患者口腔伤口出血及渗血情况，嘱患者勿用力咳嗽，勿将分泌物咽下。全麻未清醒或儿童夜间应观察是否有频繁吞咽动作，如出血量比较多，及时报告医生给予处理。额头及颈部冰袋冷敷，以防止出血及减轻伤口的疼痛。术后观察体温的变化及白膜的生长情况，24h后给予漱口液漱口，保持口腔清洁，预防切口感染。遵医嘱给予抗生素药物治疗。②饮食护理：局麻术后4h，全麻术后6h后进食冷流食（冷水、冷牛奶、冷豆浆等），术后第1～3天进温凉流食，第3～7天进温凉半流食（稀饭、烂面、蛋羹等），第7～14天进软食。2周后恢复普通饮食。不宜吃油炸刺激性食物，进食后漱口。③并发症的观察：出血是最常见的并发症，原发性出血多在术后24h内发生，继发性出血常发生在术后5～6d，此时白膜开始脱落，进食不当可引起出血。伤口感染多在术后第3天体温突然升高或术后体温一直>38.5℃，白膜不生长或白膜生长不匀。肺部并发症患者多有呼吸的改变。出院指导：一般术后第2天或第3天出院，嘱患者加强锻炼，预防感冒；2周内勿食生硬、辛辣、刺激食物；注意休息及口腔卫生；若有高热及出血及时来院就诊；术后7～10d白膜脱落时，口腔内分泌物带少量血丝属正常现象，无需担心；继续抗炎治疗3～5d，遵医嘱按时用药。
结果
200例患者术后出血2例，均为年轻男性，出血量20mL，经纱球压迫后血止。余无严重并发症发生，均痊愈，满意出院。出院后电话随访患者疾病知识掌握及对医院满意度98%。
讨论
关键词 化脓期 扁桃体周围脓肿 手术 疗效
Analysis of curative effect of surgical removal of the tonsils in maturation period of the patients with peritonsillar abscess
Lu Xuanhua
The people's Hospital of Hechi City，Guangxi 547000
Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy situation of surgical removal of the tonsils of the patients with PTA（peritonsillar abscess） in maturation period.Methods：76 patients with PTA were selected as the object of study.They were randomly divided into the experimental group（n=38） and the control group（n=38）.The control group underwent selective operation.The experimental group did operation in abscess stage.We compared the average hospitalization and operation time，amount of bleeding，postoperative bleeding rate of the two groups.Results：Compared with the control group，the experimental group bleeding less，the average hospitalization and operation time were shorter，and the postoperative bleeding rate was lower（P
Key words Abscess stage；Peritonsillar abscess；Operation；Curative effect
PTA属临床常见耳鼻喉科疾病，PTA患者主要为成年人。PTA是指发生于扁桃体间隙的化脓性炎症。患者常经历蜂窝组织炎、扁桃体周围炎及脓肿3个阶段。PTA多继发于慢性扁桃体炎反复发作者及急性扁桃体炎患者。保守疗法治疗PTA临床疗效往往不佳，且易复发。手术疗法可在短期内治愈PTA，且能彻底根除疾病，防止疾病复发。合理选择手术方式对PTA的治疗具有重要意义。选取我院76例PTA患者作为研究对象，试验组于脓肿期进行手术，疗效显著，现报告如下。
资料与方法
2011年5月-2013年6月收治PTA患者76例，作为本试验的研究对象。其中所有患者均经MRI、B超或者穿刺病检确诊为PTA。随机将76例患者分为试验组38例和对照组38例。对照组，男21例，女17例；年龄19～65岁，平均（28.9±4.2）岁；病程4天～3年；均为单侧急性扁桃体感染。其中，左侧16例，右侧22例。两组均出现不同程度的发热、言语不清、张口受限及吞咽困难。体检：患者软腭及腭舌弓明显红肿；悬雍垂水肿，偏向对侧；患者颌下淋巴结（双侧或者一侧）肿大；患侧的扁桃体偏向内下方且被遮盖。试验组，男22例，女16例；年龄18～67岁，平均（28.8±4.3）岁；病程3天～3年；均为单侧急性扁桃体感染，其中，左侧18例，右侧20例。两组均未并发喉水肿、颈深间隙感染及咽旁间隙感染；患者无败血症、糖尿病、血液系统疾病及肝、肾、心、肺疾病。两组一般资料比较，P>0.05，具备可比性。
治疗方法：①试验组：于脓肿期进行手术。术前，进行抗感染治疗，给予患者适量糖皮质激素及足量抗生素，术中切开排脓，并行扁桃体摘除手术。其中，12例患者因张口受限（上下门牙间距不足2.5cm），一般情况较差等原因，先切开排脓，然后接受1～4天的抗炎治疗，再行扁桃体剥离术。②对照组：患者入院后行脓肿切开引流，然后局部及全身应用抗生素，待局部炎症消退、全身症状消失后，再行扁桃体剥离术。76例患者均在局麻下行单侧扁桃体剥离术，手术均顺利完成，术后常规给予患者抗生素。
观察指标：对比两组平均住院及手术时间、术中出血量、术后出血发生率。术中出血量：记录止血棉球数目（标准棉球：棉球被血浸透，且不滴血。1个标准棉球含血量约2ml）及吸引器内血量，两者之和即为患者术中出血量。
统计学处理：应用SPSS19.0统计学系统，应用t检验，χ2检验，P
结 果
临床疗效对比：两组临床疗效比较，试验组手术及住院时间、术中出血量，效果十分显著（P
讨 论
PTA属常见耳鼻喉科急症，该病多发于夏秋季，患者多为青年。PTA的发病率约占临床咽喉疾病的4%[1，2]。PTA的病因：患者扁桃体的隐窝出现炎症，炎性产物进一步破坏患者上皮组织，促使炎症向隐窝深部蔓延，炎症扩散到扁桃体间隙后，形成蜂窝织炎及脓肿[3，4]。乙型链球菌、厌氧菌及金黄色葡萄球菌是PTA的常见致病菌。PTA多为混合感染。
PTA形成后，若不及时有效地治疗，可能合并出血、咽旁脓肿、喉水肿、喉炎、咽旁间隙感染、败血症、脓胸及纵膈肿瘤等并发症，严重威胁患者健康。早期诊断、及早治疗对PTA的治疗具有重要意义。患者咽痛4～5天后，若出现张口受限，一侧咽痛剧烈，局部显著隆起等，即可初步判定为PTA，当然，还需要行MRI或B超进行进一步的定位及证实。穿刺做病理检验是PTA确诊的可靠方法。脓肿期手术、择期手术、保守疗法是PTA的主要治疗方法[5]。保守疗法具有临床疗效差、治疗不彻底、易复发等缺点[6～8]。与择期手术相比，脓肿期进行手术者出血量更少，平均住院及手术时间更短，术后出血发生率更低[9]。综上所述，脓肿期行扁桃体切除术可有效减少术中出血量，缩减住院及手术时间，降低术后出血的发生率[10]。
参考文献
1 蒲永琴.27例扁桃体周围脓肿一期手术效果观察[J].河北联合大学学报，2013，15（2）：210-211.
2 蔡冰国，马昆.扁桃体周脓肿患者脓肿期手术切除扁桃体的临床观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（1）：33-34.
3 刘瑞清，董庆汉，陈尧，等.扁桃体周围炎侵蚀颈部血管破裂死亡1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：204.
4 蒲明.扁桃体周围脓肿期手术73例疗效观察[J].基层医学论坛，2012，16（10）：1353-1354.
5 张玉光，张瑞瑛，张凌，等.瑞芬太尼丙泊酚复合表面麻醉在扁桃体摘除术的应用[J].浙江创伤外科，2012，17（4）：551-552.
6 顾兴华.扁桃体周围脓肿期行扁桃体摘除术的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2009，12（9）：264-266.
7 蔡冰国，马昆.扁桃体周脓肿患者脓肿期切除扁桃体术后疼痛的临床观察[J].医学理论与实践，2012，25（5）：552-553.
内蒙古呼和浩特马亮
马亮读者：
您好！
根据您来信所述病情，先要明确的是引起孩子出现睡觉时常打鼾、张口喘气的真正原因所在，然后才能决定是进行切除手术还是药物治疗。
1． 是否进行手术，要看扁桃体、增殖体是否为“病灶”而定。
一般来说，5岁孩子的扁桃体、增殖体肥大属于正常状况，如果这些部位肥大未引发病症的话，并不需要进行手术。扁桃体、增殖体都是人体的淋巴器官，而5～6岁一般是孩子淋巴组织最丰富的时候，所以会较大，随着孩子年龄的增长，到10岁以后会渐渐萎缩。正如您信中提到的，扁桃体是上呼吸道把门的，但如果扁桃体、增殖体肥大引起打鼾、张口呼吸、憋气等缺氧症状的话则需要手术治疗。
至于下鼻甲肥大，对孩子来说是不适合手术切除的。下鼻甲是人体鼻腔的正常结构，一般来说，不会引起症状，只有当发生感冒或鼻炎时，会出现下鼻甲肥大，大多数情况下可用收缩血管的麻黄素类药物治疗，这样就能够使下鼻甲缩小，适当改善症状。
若进行了药物治疗后，感冒恢复，并且也不再打鼾、张口呼吸，就无需再将扁桃体、增殖体切除。如果服用药物后，扁桃体仍有反复急性发炎、化脓，甚至心肌炎等症状的话，那就意味着扁桃体已经是“病灶”了，即发生病痛的罪魁祸首。此时，就需要对扁桃体、增殖体进行切除手术。
2． 5岁孩子全麻是安全的。
如果经医生确诊的确需要手术的话，像5岁的孩子就需要全身麻醉，其实一般来说全身麻醉是安全的，除非出现手术意外，不必过分担心。作为家长，应该知道做手术也需要承担一定的风险，因此应该摆正心态，从容面对。
3． 其他治疗方法。
不管是您提到的针灸还是药物治疗，都必须经过医生的明确诊断，不可盲目、急躁，您可以先带孩子请当地正规的五官科医院的医生诊断。
对于针灸治疗是否有效，则需要询问中医针灸科医师，由他们决定。
祝孩子健康快乐！
扁桃体术后最常见的并发症是术后出血，由于引起扁桃体术后出血的原因很多，因此，这使得术后止血存在一定的困难，术后出血对患者的生命安全也具有潜在的威胁。我院1996年2月至2012年3月间共对499例患者行了扁桃体切除手术，术后出现出血的患者有19例，出血率为3.81%。我院对术后出血的患者选择有效的止血方式，患者均痊愈出院，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院1996年2月至2012年3月间19例施行扁桃体切除术后出现出血的案例资料。患者术后出血率为3.81%。其中，男性患者15例，女性患者4例，患者平均年龄（30±9）岁。行扁桃体切除术时，选用全麻方式5例，局部麻醉方式14例，19例患者行剥离术。19例术后出血患者中，原发性出血18例，继发性出血1例，均为单侧出血。
1.2 治疗方法 患者术后出血，首先要做的是，对手术区域进行检查，清理干净血凝块，定位具体的出血点，并根据实际情况选择合适的止血方式。术后出血，若仅采用纱球按压并不能对出血处起到很好的止血效果，因此，进行压迫止血方式时，可将纱球浸3%过氧化氢，再压迫止血10分钟左右，这相比于单纯的采用纱球压迫，效果更佳。如果压迫止血后，仍现活动性出血，则可在具体出血点处采用微波止血方式，快速止血。有部分患者在术后出现了较严重的博动性出血，我院在止血方式上采用了缝扎止血。用1%利多卡因浸润麻醉出血部位，清理出血部位，并及时给患者缝扎。需注意的是，缝扎止血时，缝扎进针不可太深，防止颈部大血管进针时受伤。如果患者术后出血量较大，而且出血点也不能在短时间内确定，则可在扁桃体窝内固定纱球、海绵，对位缝合咽腭弓与舌腭弓，起到迅速止血的作用。
患者术后出现出血状况时，应耐心地向患者解释，消除患者的焦急恐惧情绪，并可应用一些常用的止血药物，使机体产生更好的凝血作用，如立止血等止血药物，显效快，药效佳，而且过敏反应症状极少，较为安全。
2 结 果
499例患者行了扁桃体切除手术后，19例术后出血，占总数的3.81%。其中，9例采用局部压迫止血法，8例选择了微波局部止血法，而剩余2例则采用了缝扎止血。患者术后出血后，止血全部成功，恢复较好。
3 讨 论
扁桃体手术后出现出血并发症是较为常见的术后情况。这类手术术后出血既有继发性出血，也有原发性出血，以后者居多。笔者根据多年的相关临床经验，认为扁桃体术后出血的原因可以总结为以下几种原因：①病例选择和手术时期不当。如儿童患者采取局麻手术至后期不能耐受而使术者匆忙结束手术、颈短肥胖者术中压舌困难致扁桃体窝内下极与舌根处止血不彻底、急性扁桃体炎症消退后2周内手术、伴高血压糖尿病未能有效控制、病史询问不详如蚕豆病病史或自身免疫病家族史；②辅助措施不当。在术前连续静滴地塞米松针或局麻药液和盐水中加入过量肾上腺素；③技术操作不当：术中剥离过深撕裂咽缩肌、剥离过浅使扁桃体残留、误切咽腭弓、隐窝型或粘连型扁桃体剥离粗暴、扁桃体下极与舌根交界处切除过多、术后急于结束手术使之检查不仔细。
若术后出血情况较简单，则只需简单处理即可成功止血，但是较为严重的出血情况，则需慎重对待，综合考虑止血方式。为防止扁桃体术后出血的发生，应采用有关措施尽量预防。一般来说，术后出手的预防措施应参考如下几个方面：第一，全面考虑进行这项手术的适应指征，若不符合，则需在指征满足后，方可行手术。如患者行手术前腭弓不宜充血，若充血状态下行手术，则容易引发出血并发症的出现；第二，行扁桃体切除前，应停用降压类、抗凝类药物。由于降压类药物会使患者血管扩张，这会引起术后出血症状的发生，而抗凝药物则会减少血液中的凝血酶原，从而延长了出血凝血的时间；第三，保证手术视野清晰。手术过程中，及时清理伤口血液，防止血液影响手术操作的精准性。若在模糊的术野下操作，则很有可能导致血管损伤，引起术后流血。
患者术后出现出血症状，应该综合评估患者的出血情况，及时给出有效的止血措施。创面渗血是术后常见的情况，对于这种情况的止血较为简单有效的方式是采用纱球压迫止血。纱球压迫止血是处理术后简单出血情况有效、方便的方式之一。我院在处理患者术后出血过程中发现，如果将纱球浸3%过氧化氢后，再压迫创面，可起到比简单的纱球更好的止血效果。过氧化氢化学性质不稳定性，分解后，有氧气产生，如果用过氧化氢溶液压迫创面，释放的氧气会在创面产生气栓，从而起到对创面毛细血管止血作用。我院19例术后出血患者中9例患者均采用了浸过氧化氢溶液的纱球压迫止血，效果非常好，而且没有出现一例感染病例。微波技术具有很高的安全性，不会伤及患者出血位的深层次组织结构。若采用压迫止血后仍有出血情况，可考虑选择微波止血。微波止血后会在创面生成一层白膜，能够有效地缓解水肿，也对扁桃体窝术后假膜形成大有帮助。如果患者术后出血严重，则需考虑对位缝合咽腭弓与舌腭弓，起到迅速止血。这种情况很少见，一般用于情况非常危急的情况。
参考文献
[1] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：141—143.
手术的"主角"是小邱恬，她和爸爸、爷爷已经早早地坐在了二楼五官科门前，等候医生的到来了。
今年6周岁小邱恬，扎着两根弯弯的羊角辫，一张可爱的小脸，很漂亮。她做扁桃体手术的原因和别的小朋友有点不一样，她不是为了摆脱老是要发炎的扁桃体，而是因为她有口腔内增殖体和扁桃体肥大的麻烦，这使小恬恬总是呼吸不畅，尤其睡觉的时候简直难受极了。所以今天医生要给她做一个小手术，切除她口腔内的增殖体和左边半个扁桃体。
手术对年幼的小恬恬是个大考验，所以她的脸儿绷得紧紧的，一声不吭，紧紧地靠在爸爸的怀里，捏着自己的手指。邱恬的爸爸和爷爷也是一脸严肃，看来他们心里也不轻松呢！
给小恬恬做手术的陶真医生却显得成竹在胸。她告诉记者，切除扁桃体只是一个小手术，真正的手术时间只有一分钟左右。手术很简单，只要让孩子仰躺在手术台上，头略微抬起，嘴巴张开，就可以进行手术了。不过，由于不需要麻醉，手术难免会带来疼痛，而且孩子也可能因为害怕而反抗。所以在手术时，会有医生用手固定住孩子的双手双脚。如果孩子不肯配合，那么也有专门的"张口器"来帮助医生进行手术。不过，这种手术的成功率非常高，情况稳定的话，当天就能回家了。手术后，如果看到孩子的伤口上长出了白色薄膜一样的东西，那么证明伤口已经在愈合当中了。
手术中：
说着说着，手术时间到了，要带小恬恬去手术室啦！也许是紧张吧，一路上，小恬恬紧紧地拉着爸爸，一声不吭。
门诊手术室的墙上贴着可爱的小猫和小狗，墙角摆放着各种玩具，但小恬恬还没来得及细看，手术室的护士阿姨就给小恬恬戴上浅蓝色的手术室专用的帽子，穿上绿色的鞋套，准备带她进手术室了。爸爸和爷爷不能再陪着她，只好在门口不断安慰她说："不要怕，一会儿就好了。"
手术室的大门关上了，5分钟、10分钟、15分钟......好不容易听到护士叫邱恬爸爸去一楼付费的声音，这代表小恬恬马上就要出来了。
手术后：
在进手术室将近20分钟后，小恬恬回到了爸爸和爷爷的身边。原来，虽然她真正的手术时间只有短短的1～2分钟，但医生手术前的准备工作却很花时间。小恬恬一看到爷爷，在手术室里没有流的泪瞬间就涌出了她的大眼睛，不过医生却是拼命夸奖小恬恬在手术室里表现很勇敢。
虽然手术情况良好，但小恬恬必须到一楼的观察室里观察6个小时以后才能回家。进观察室不久，身穿粉红色护士服的护士阿姨就进来给小恬恬注射了消炎针，并给她用5%的葡萄糖补液。临走，护士阿姨还叮嘱说在离开医院前，小恬恬还要再打一针消炎针才行。
手术结束了，在这以后的一段时间内，小恬恬只能吃流质食物，而今天，她还必须吃冷流质食物，比如冰淇淋，这东西平时不能多吃，但现在就可以好好地享受一回了。爷爷二话没说，就去买了大大的一盒冰淇淋，小恬恬吃了几口，也许感觉好受些了，她慢慢地止住了哭泣，只是偶尔轻轻地对爸爸说喉咙疼。但这是难免的。
下午3点钟，经过医生检查，小恬恬情况良好，可以回家了。从明天开始，除了吃冷流质食物外，她也可以吃一点室温状态下的流质食物，如凉的鱼汤、牛奶等。
术后跟踪：
3天以后，小恬恬到医院复诊，医生说恢复得挺不错的，她现在已经可以吃蛋羹、面糊等半流质的食物了，而一个星期后，她就将告别吃流质食物的日子，吃非常软和的米饭啦！
扁桃体切除术是治疗慢性扁桃体炎及由扁桃体引起某些其它疾病的有效治疗方法，加强扁桃体切除手术围手术期的护理，能够减少患者的痛苦，降低手术并发症的发生率，对患者的早日康复有重要意义。1 临床资料
搜集2010年1月至2011年12月在惠东县人民医院进行手术治疗的慢性扁桃体炎患者78例，其中男性48例，女性3O例，年龄18岁-55岁，平均年龄35岁。2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 饮食及口腔护理 术前多吃富含蛋白质和胶原蛋白的食物，以利于术后伤口的愈合。术前6h禁水，8h禁食。由于口腔及牙齿寄居着大量细菌，术前可以应用0.02%的呋喃西林液或复方硼砂液漱口，并注意避免受凉感冒。手术前夜给地西泮口服。交代患者注意口腔卫生，保持口腔清洁，预防术口感染。
2.1.2 心理护理 手术前患者保持良好的心态是手术顺利进行的重要保证。针对患者术前思想压力大，情绪低落，恐惧、焦虑，担心手术失败等心理，护理人员应该以和蔼的态度，温和的语言认真做好解释工作，给予其精神上的安慰和鼓励。并向患者介绍手术方法、手术特点以及术后注意事项，消除患者的顾虑，树立信心，配合手术治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 护理 局麻患者术后取仰卧位，全麻者取右侧仰卧位，头部稍低，颈部用冰袋冷敷，以减轻术后局部水肿和术后出血。
2.2.2 饮食护理 全麻术后6h，局麻术后3h，如无出血，可进冷流质，术后2d进半流质饮食，以温凉为宜。嘱患者多讲话、多进食，患者往往由于术口疼痛而拒绝进食，此时应耐心劝说，鼓励少量多餐进食，但不能进食过硬或过热的食物。手术后7d-10d应继续半流质饮食，待手术创面愈合后方可正常进食。
2.2.3 疼痛护理 术后麻醉作用消失后，创口有较强的疼痛感，较重者可采用颈部冰敷，缓解疼痛，但冰敷时间不可过长，以免造成冻伤。术后鼓励患者采用口含冰块、雾化吸入、松弛疗法等综合疗法减轻术后疼痛。指导患者连续吞食，以减少吞食导致疼痛的次数。
2.2.4 出血护理 嘱患者将及时口内的分泌物吐出，如果分泌物持续为血性，应检查伤口采取止血措施。全麻儿童如不断作吞咽动作，可能是将伤口渗出的血液咽下，此时应检查伤口，必要时给予止血。术后忌用水杨酸类止痛剂，因该类药会加重创面出血。对于出血量在100ml左右的患者，可给予2.5%的碘酒纱球压迫止血，纱球必须在l2h内取出并密切观察患者的出血情况及生命体征变化。对于出血量在200ml以上的患者，需立即缝扎止血。弥漫性出血患者可在扁桃体窝内缝纱球止血。全麻患者，有频繁吞咽动作伴面色苍白、脉搏细弱、血压下降均提示有出血的可能，应加强护理，积极采取相应治疗措施。
【关键词】 慢性扁桃体炎 围手术期护理
2010年1月～2012年7月，我们对44例患者进行手术治疗，予围手术期护理，效果满意。
1 临床资料本组扁桃体炎患者44例，男20例，女24例。年龄18～40岁，平均29岁病程1～5年。临床表现为扁桃体炎反复发作，多由急性扁桃体炎演变而来。平时有咽不适，异物感及微痛等表现。检查见腭舌弓暗红，扁桃体表面不平有疤痕，隐窝口扩大有黄色脓栓。
2 术前护理
2.1 一般护理 患者入院后详细询问病史，测量生命体征，完善相关辅助检查，对于有异常患者如高血压，高血糖立即汇报医生。男病人剃须每日加强口腔清洁，使患者尽快适应手术。
2.11 心理护理 大多数的家属和患者缺乏扁桃体相关知识，担心术后的愈合对此我们应做好病情介绍，鼓励和安慰病人。说明手术，麻醉的必要和安全性，消除病人顾虑，使其安心手术。1
3 术后护理
3.1 卧位 术后应尽量卧床休息，全麻患者去枕平卧6小时。局麻患者可取半卧位，予颈部冰袋冷敷可减轻疼痛和出血。
3.2 饮食护理 全麻患者术后6小时进食，局麻患者术后4小时进食。予冷流质，食物温度适中不可过热防止血管扩张出血。次日进半流质，3日后进软食，2周后可正常饮食。
3.3 疼痛的护理 向病人解释原因，术后24小时内伤口疼痛明显，可适当用镇静、止痛药。提供一个安静的环境，更换舒适的卧位：分散病人注意力，降低机体对疼痛的感受性，如有节奏的呼吸，交谈等。禁用水杨酸类止痛药影响凝血功能，引起出血。次日疼痛逐渐减轻，一般5～7天疼痛逐渐消失。 2
3.4 注意出血情况 术后嘱病人安静休息，少语，勿用力咳嗽。将口中分泌物吐出，观察有无活动性出血及出血量，以防严重失血和休克。次日鼓励病人多说话，防止咽部粘连而影响吞咽和讲话功能；术后半月内禁止剧烈运动或是体力劳动；术后次日用漱口剂漱口，清洁口腔防止感染。全麻病人未清醒或病人入睡后有频繁吞咽动作，提示有活动出血的可能，应立即与医生联系做好止血准备工作。3
3.5 预防感染 遵医嘱予抗生素，保持口腔清洁。术后创面暴露，进食时刺激性剧烈，而使病人进食减少：眼瞳影响患者睡眠导致抵抗力下降，使手术区感染和并发症复发。如患者术后咽痛加剧，体温升高，或手术3日后仍有38.5℃以上的体温，扁桃体窝白膜生长不良或呈污垢色提示为感染症状。
3.6 术后并发症
3.61 出血 术后24小时出血为原发性最常见的原因是术中止血不彻底，发生出血时立即通知医生予止血。
3.62 感染 术后3天体温突然升高，或体温38.5℃以上白膜生长不均匀等提示感染。
3.63 其他 注意观察病灶性扁桃体炎术后有无诱发扁桃体炎并发症，如心肌炎、肾炎等。应及时检查心电图，及早发现病变；肾炎患者应注意小便情况，并及时检查尿常规。
3.7 健康宣教
3.71 预防感冒，少去公共场所，防止交叉感染。
3.72 注意饮食，术后2周避免粗糙坚硬食物，保持口腔清洁。
3.73 告知患者白膜从口腔中吐出是正常现象不必惊慌。
参考文献
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-075-02
扁桃体切除术是小儿常见的手术之一。此类手术时间短、咽喉部刺激较强、术后要求完全苏醒。瑞芬太尼、丙泊酚复合静脉麻醉为该手术提供了较理想的麻醉方法。为观察瑞芬太尼在此类手术麻醉中应用的可行性、安全性及临床效果,笔者2007年11月～2008年11月将瑞芬太尼、异丙酚全凭静脉复合麻醉用于16例小儿扁桃体摘除术,取得较好效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年11月～2008年11月择期行扁桃体摘除术患儿31例,其中,男17例,女14例;年龄4～11岁;体重15～34 kg;ASAⅠ～Ⅱ。按随机分配原则分为瑞芬太尼组16例(R组)和芬太尼组15例(F组)。两组患儿年龄、性别、体重及麻醉时间均无显著性差异(均P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
患儿术前按规定时间禁食8 h,禁饮4 h,入室前均肌注阿托品0.01 mg/kg和苯巴比妥钠2 mg/kg。常规监测血压、心电图、呼吸、脉搏、血氧饱和度、呼气末CO2分压。①R组麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg,丙泊酚2.0～2.5 mg/kg,阿曲库铵0.8 mg/kg,缓慢注射瑞芬太尼2 μg/kg(20 μg/min)。行气管插管后,呼吸机正压通气,潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率12～16次/min,吸入纯氧。麻醉维持:瑞芬太尼泵注速率0.20～0.25 μg/(kg・min),丙泊酚泵注速率75～100 μg/(kg・min),阿曲库铵酌情每次追加0.1 mg/kg,术中不吸入异氟醚。术毕停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚,待患儿自然清醒自主呼吸恢复后拔出气管导管;②F组麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,丙泊酚2.0～2.5 mg/kg,阿曲库铵0.8 mg/kg,其余条件与R组相同。麻醉维持:芬太尼间断静脉注射,每30 分钟追加1 μg/kg,丙泊酚泵注速率50～75 μg/(kg・min),阿曲库铵据情每次追加0.1 mg/kg,吸入异氟醚浓度为1.5%～2.5%。术毕停用待患儿自然清醒,自主呼吸恢复后拔出气管导管。
1.3 观察指标
术中监测并记录无创血压、心率(HR)、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压。记录停物至拔管时间,苏醒时间,拔管后是否再入睡。
1.4 统计学处理
应用SPSS 11.3软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,P
2 结果
两组插管前、插管后、插管后5 min的心率和平均动脉压(MAP)均无显著性差异(P>0.05);插管后30 min R组的心率低于F组,平均动脉血压无显著性差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组患儿HR、MAP的比较(x±s)
R组术毕自主呼吸恢复时间、苏醒时间、清醒时间及停药至气管导管拔管时间分别为(4.40±1.01) min、(4.90±1.35)min、(7.00±1.62)min、(6.10±1.27) min,F组分别为(7.40±1.97)min、(9.10±3.03)min、(12.80±2.26)min、(10.50±3.40)min,R组各时间明显短于F组(P
表2两组患儿麻醉恢复情况的比较(x±s,min)
两组患儿术前、术中SpO2无明显变化,R组患儿在气管拔管后SpO2
3 讨论
小儿扁桃体摘除手术在口腔内进行操作,术野小,对咽喉部的刺激大,并发症较多,以气管插管全身麻醉是最安全的。虽然手术时间较短,但需要一定的麻醉深度以充分抑制由于气管内插管、手术对咽喉部的直接刺激所引起的应激反应[1-2]。
瑞芬太尼作为新型μ阿片受体激动剂,通过结合孤束核及第9和第10对脑神经中的阿片受体而抑制咽喉部刺激,降低机体应激反应[3-4],可安全地用于临床麻醉[5],具有起效快、药效强、作用消失快、剂量容易控制、对肝肾功能无损害、不受肝肾功能影响等优点[6]。临床多项研究已经证实,小儿扁桃体手术采用瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻具有术中循环平稳、术毕苏醒迅速、术后恶心和呕吐的发生率低等优点。研究结果表明,瑞芬太尼和丙泊酚具有协同作用,一方面丙泊酚减少了抑制诱导插管以及术中牵拉刺激而引起的心血管反应所需瑞芬太尼的用量,另一方面,由于瑞芬太尼的使用,降低了维持麻醉所需要的丙泊酚血浆浓度,因而使患者复苏加快[7]。芬太尼的蓄积会导致呼吸抑制从而不能持续输注,而需根据呼吸和体动来单次静注芬太尼,由于芬太尼半衰期长,因此该组合不如瑞芬太尼与丙泊酚组合有优势[8]。
本研究采用的复合用药微泵输入法与重复、间断给药相比具有明显的优势,微泵法可随意调节给药剂量与速度,维持其血药浓度相对稳定,以补偿不断从血液和效应部位中清除的药物,达到靶浓度注药法的理想效应,明显减少复合用药的使用剂量,从而大大减少了各自的不良反应。本组在此类手术中以瑞芬太尼2 μg/kg剂量诱导麻醉,以0.20～0.25 μg/(kg・min)的速率泵注可较好地维持合适的麻醉深度。本研究中瑞芬太尼和芬太尼的诱导剂量在理论上是等效的,且瑞芬太尼术中用量略高于等效芬太尼,具有可比性。本研究结果表明,瑞芬太尼组在气管插管、扁桃体切除及拔管时心率及血压的波动较芬太尼组小;术毕自主呼吸恢复时间、苏醒时间、清醒时间及停药至气管导管拔管时间明显短于芬太尼组;术毕瑞芬太尼组上呼吸道梗阻或屏气的发生率、苏醒期躁动、术后恶心呕吐发生率较芬太尼组明显减少。
综上所述,瑞芬太尼在小儿扁桃体摘除术中具有可控性强、起效快速、作用时间短、镇痛作用显著、对循环干扰小、无蓄积、恢复迅速等优点,故可安全有效地应用于小儿扁桃体摘除术的麻醉,具有较好的临床应用价值。
[参考文献]
[1]Glaisyer HR,Sury MR. Rceovery after naesthesia for short pediatric oncology procedures:propofol and ermifentnail compared with propofol,nitrous oxide,and sevoflurane[J].Anesth-Analg,2005,100(56):959-963.
[2]姚翠松,孔全立,李慧珍.瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿扁桃体切除术中的应用[J].中国当代医药,2009,16(13):169.
[3]潘熊熊,桂波,曹晓飞.雷米芬太尼复合丙泊酚麻醉在电视胸腔镜手术病人的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(4):252-253.
[4]李剑,顾其军.硬膜外麻醉复合瑞芬太尼用于腹腔镜妇科手术麻醉观察[J].中国当代医药,2009,16(9):76.
[5]郭向阳,易杰,叶铁虎,等.瑞芬太尼用于术中麻醉[J].中国医学科学院学报,2004,26(1):66-69.
[6]单世民,金玄玉,陈晓光.瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚气管插管条件及血流动力学的变化[J].中国医科大学学报,2004,33(1):78-80.
资料与方法
一般资料：选择诊断明确为慢性扁桃体炎的患者142例，其中男99例，女43例；年龄4～67岁，平均23±8.1岁；病程6个月～20年。术前诊断均明确，术前均行血尿便常规、出凝血时间、肝肾功能等实验室检查，各项指标均在正常范围内，胸片、心电图及全身体检亦均正常。
方法：扁桃体切除术的手术方法包括剥离法和挤切法，手术麻醉方法包括全身麻醉和局部麻醉。其中全麻120例，局麻22例。常规麻醉满意后，行扁桃体切除术，切除扁桃体后，用吸引器吸除血后，检查扁桃体窝的出血情况，在有活动性出血或渗血处，予双极电凝(频率500～1000Hz，功率25～35W)，夹持出血部位，脚踏开关，启动电凝止血。反复操作，直至血止。必要时，亦可电灼清除术腔不平整组织。
结果
所有142例扁桃体切除，双极电凝止血的患者，术后均无原发性及继发性出血，全部病例随访1～3个月，扁桃体窝黏膜愈合良好，无相关并发症。
讨论
扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最基本的手术。自有记录至今已有近千年的历史［2］。但因其创面是敞开的，且位于咽部，咽反射、咳嗽、打喷嚏及呕吐、用力排便等诸多因素，致局部血压升高，造成术中、术后出血［3］。因此，把出血防患于未然是当务之急，常规棉球压迫、结扎缝扎、药物止血等是目前常用的处理方法。
本研究采用双极电凝止血法，感觉减少了术中出血量，缩短了手术时间，术后患者的疼痛感减轻，疗效较好。双极电凝使术腔局部组织产生高温热凝，造成组织凝固性坏死，迅速完成对组织的收缩凝固作用。
双极电凝止血法具有简便、迅速、反应小、疗效好、安全性高等特点，在扁桃体手术中可有效止血［4］。不过，术中操作时也需要注意充分暴露术腔，仔细寻找出血或渗血点，可用吸引器、棉球或纱球擦拭后再寻找。双极电凝调试好功率，避免过大造成组织损伤。夹持止血时间不宜过长，避免组织碳化过多，影响术后恢复。必要时可结合缝扎，达到更可靠地止血效果。
本研究表明，在扁桃体手术中，采用双极电凝止血，术中出血少，易操作，迅速、简便，术后出血的并发症明显减少。故笔者认为这是一项很好的止血方法，便于在各级基层医院使用推广。
参考文献
1Windfuhr JP,CHEN YS.Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and adults:A study of 4848 patients［J］.ENT J,2002,81(9):626-634.
【关键词】 扁桃体炎；围手术期；健康教育
【中图分类号】 R473.76
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0210-01
腭扁桃体习称扁桃体，是咽淋巴组织中最大者，位于口咽两侧腭舌弓和腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，是人体的末稍免疫器官。多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。慢性扁桃体炎是临床上常见的疾病之一，在儿童多表现为腭扁桃体的增生肥大，在成人多表现为炎性改变。
1 健康教育内容
1．1术前教育
1．1．1心理护理：扁桃体作为一个免疫器官，特别是儿童，对机体具有重要的保护作用，任意切除扁桃体将消除局部的免疫反应，甚至出现免疫监视障碍。所以家属认为切除后会对孩子的抵抗力有影响，医护人员要告之对那些炎症已呈不可逆性病变的扁桃体，被视为全身感染“病灶”的扁桃体，可引起如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等并发症，须进行手术切除。儿童为一特殊人群，身心未成熟，对医院及医护人员往往有恐惧心理，且缺乏适应及满足需要的能力，依赖性较强，较不能合作，护理人员要用和蔼的态度亲切的语言与患儿接触和交流，根据患儿的兴趣爱好，满足其需要。
1．1．2 术前相关知识教育：作血、尿、心电图、胸透等检查的目的、方法和注意事项。手术方法有挤切法和剥离法两种，前者适用于儿童，后者多用于成人。麻醉方法分为局部麻醉和全身麻醉，一般采用局部麻醉，因其简单易行，可避免全身麻醉的种种危险和减少术后并发症，全身麻醉宜用于幼儿、非常敏感的病人和有心脏病的人。
1．1．3 术前特殊教育：为防止术中出血、呕吐物误吸、窒息，嘱患者术6小时禁食水。防止术口感染，术前3日用1%双氧水稀释后漱口，一日3次。
1．2．术后教育
1．2．1 教育：局麻者，取侧卧位；全麻者，完全清醒前取半俯卧位，头稍低，必要时可采取头低脚高位，以免血液流入下呼吸道而便于从口角流出。
1．2．2 预防术后出血教育：密切观察生命体征的变化，术后48小时内，病人可有低热，此为正常反应；如有高热则应注意有无局部或全身并发症。嘱患者口咽分泌物轻轻吐出，勿咽下，以免引起恶心、呕吐；勿用力咳嗽和汪喉咙，以免诱发咽部伤口出血；颈部置毛巾包冰袋冷敷以缓解疼痛止血。观察口中分泌物中的含血量，术后6小时内，口中分泌物中带血丝可为正常现象，消除患者紧张性绪，若不断有新鲜血液吐出则提示有出血，应立即检查咽部伤口，采取止血措施。手术当日患者应安静休息，少说话。注意保暖，防止感冒。术后疼痛一般不用水杨酸类止痛药（因为可抑制凝血酶原的产生而致伤口出血）。
1．2．3 白膜形成教育：扁桃体切除术是暴露性伤口，不需缝合，术后4~6小时伤口开始生长白膜，24小时后覆盖两侧扁桃体体窝；7~10天内白膜逐渐脱落。白膜为扁桃体体窝内渗出的纤维蛋白、薄而光洁。若白膜厚而污秽者，表示伤口可能感染，应给予抗生素。术后第1天开始注意“三多”（多讲话、多漱口、多进饮食），以增强体力、防止伤口粘连、瘢痕挛缩（可以引起声调改变，因咽腔共鸣作用受损所致）、后遗咽异感症。
