时间：2022-07-03 05:08:42
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇循证护理论文范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
选择我院2012年10月～2013年10月手术患者230例，男138例，女92例。年龄24～73岁。手术种类:骨科79例，普外科64例，妇科42例，泌尿外科24例，胸外科21例。将其随机等分对照组和观察组，两组患者性别、年龄、手术种类等基础情况差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
对照组给予常规护理。术前1d对患者行身份、手术核对和术前宣教，简单介绍手术室及手术流程、术日晨注意事项、进入手术室时间、麻醉配合注意事项、解释禁食、禁水目的，叮嘱其注意保暖，接患者到手术室并安置等待。观察组给予循证护理。成立循证护理小组，对小组成员进行相关业务培训，查阅相关研究文献;小组成员根据多年临床经验，对文献进行批判性阅读、讨论、总结，对证据的真实性、实用性进行分析评价，评估其科学性、合理性，针对患者的个体差异制定循证护理对策，将以下护理过程中最常见的问题选择为循证问题:(1)术前准备。(2)术中护理。(3)术后护理。见表1。
1．3评价指标
1．3．1两组患者Zung焦虑自评量表(SAS)评分，SAS共20个条目，采用1～4分4级评分，将其所得分数相加乘以1．25即得标准分，分数越高，表明焦虑越严重。
1．3．2两组患者满意度调查。满意度分为满意、不满意2个维度。
1．3．3观察并记录两组患者术后并发症的发生率(包括呕吐、误吸、切口感染、肺部感染、吻合口漏等)。
1．3．4疼痛程度。参考多维白报测定法Mcgill疼痛调查表。
1．4统计学处理
应用PEMS3．2统计学软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wil-coxon秩和检验。
搜集本院新生儿科2013年2月～2015年2月诊治的46例患有缺氧缺血性脑病的新生儿作为观察对象，根据护理方法不同分为甲、乙组，甲组24例，孕周：35～41岁，平均孕周：（38.56±1.27）岁；女11例，男13例。乙组22例，孕周：35～42岁，平均孕周：（39.18±1.43）岁；女10例，男12例。两组患儿的基本临床资料对比分析，P＞0.05，具有可比性。
1.2方法
乙组采用基础护理：（1）生命体征监测：密切关注患儿的心率、呼吸等生命体征，给与吸氧治疗，注意患儿的保暖；（2）给与必要的营养支持，检测脑颅压，给与规范治疗；甲组采用循证护理：（1）通过查阅相关新生儿缺氧缺血性脑病的相关资料，对其全面了解；（2）积极与患儿家长进行沟通，了解患儿的病情发展情况；（3）在患儿的病房内播放优美的曲子，病房配以鲜艳的色彩搭配，刺激患儿的听觉和视觉；（4）每天为患儿进行全身按摩，刺激周围神经。
1.3统计学分析
采用SPSS20.0数据分析软件对本文所有试验数据进行统计学检验，采用t检验和χ2检验所得计量、计数资料，以P＜0.05为有统计学意义。
1.4评价标准
1.4.1护理评价标准
显效：患儿的脑水肿、意识障碍、肌张力异常等临床症状基本恢复正常；有效：患儿的脑水肿、意识障碍、肌张力异常等临床症状有所好转；无效：患儿的脑水肿、意识障碍、肌张力异常等临床症状未见好转，甚至出现严重并发症。
1.4.2满意度评价标准
采用我院自编的患儿家长满意度调查问卷，内容包含护理人员的仪容仪表、护理方法、态度等，满分为100分，非常满意≥85分，满意66～84分，不满意≤65分。
2结果
2.1两组患儿的护理有效性对比研究
经过护理后，24例甲组的护理有效率为91.7%（22/24），其中无效2例（8.3%），有效6例（25.0%），显效17例（70.8%）；22例乙组的护理有效率为77.3%（17/22），其中无效5例（22.7%），有效7例（31.8%），显效10例（45.5%）；甲组的护理有效率高于乙组，P＜0.05。
2.2两组患儿家长的满意度分析
两组患儿家长的满意度分析，24例甲组的满意度为95.8%，非常满意18例（75.0%），满意5例（20.8%），不满意1例（4.2%）；22例乙组的满意度为86.4%，非常满意12例（54.5%），满意7例（31.8%），不满意3例（13.6%）；甲组患者的满意度95.8%高于乙组86.4%，差异显著，P＜0.05。
2方法
2.1成立循证护理小组
循证护理组由护士长1人、责任护士1人(收集病人资料)、质控成员5人(负责循证资料的收集)组成,在护士长主持下制订护理计划。所有成员均经循证护理知识培训学习,具有一定的循证护理能力;6名护理人员具有文献检索能力。
2.2确定乳腺癌患者术后功能锻炼存在的护理问题
循证护理小组成员根据所收集病人的基本情况找出乳腺癌患者术后功能锻炼亟待解决的护理问题:实行切除的患者,术后看到自己的形体改变,可能会有震惊、恐惧、焦虑、绝望与沮丧等;术后1天,患者意识刚恢复,极度疲倦、乏力,不能完成责任护士宣教的指、腕关节主动锻炼;在术后7天,计划肩关节活动时遇到医生的反对,因为有些患者此期锻炼后可能出现皮下积液和意外出血;患者出院前责任护士统一作出院宣教,嘱咐患者回家后继续做患肢外展、上举、后背拉绳锻炼,而许多患者在此期间切口裂开,露出皮下组织,又不能重新缝合;因胸壁血供营养差,经久不愈。
2.3根据问题进行文献查询,寻找实证
以此为依据,并通过中国期刊网、中国生物医学文献数据库、Cochrane协作网等检索系统,查阅国内外相关护理文献50余篇,查出针对该问题的各级证据15项,对此15项证据的真实性、有效性、可靠性、临床适用性、广泛性等作系统评价,挑选出其中的最佳证据3项如下:①术前、术后进行心理护理可有效防止术后心理障碍的出现;②术后第1天取消上臂主动功能锻炼,改由责任护士进行被动运动;术后一周严格评估患者个体情况,对比锻炼前后各方面情况,并详细记录;③出院前宣教制定个体化方案,并做好回访及电话指导。
2.4实施护理
2.4.1心理护理
乳腺癌患者一经诊断为乳腺癌就会产生极大的恐惧心理。另外由于害怕手术后效果不好,形象改变等原因,往往造成情绪紧张、心神不安,以致夜不能寐,心理压力过大,形成恐惧和抑郁状态[3]。这很大程度上对术后功能锻炼造成影响。故此据患者文化程度、理解能力,深入浅出地讲解有关的常识以及以往治疗成功的病例,使患者对手术有一个比较正确的认识,帮助患者消除恐惧和焦虑,使其面对现实,正确对待疾病。同时让患者知道癌症并非不治之症,尤其是乳腺癌,如能早期发现,积极合理治疗,多可获得良好效果,少数能治愈。同时,对于女性等部位应注意遮挡,并主动热心帮助患者,多让亲人探视与陪护等。术后经常巡视病房,耐心听取患者倾述,多对患者进行安慰和鼓励。
2.4.2术后功能锻炼
①针对术后当天几乎所有的患者都不能接受责任护士的宣教,宣教内容更不能实施;提出术后第1天取消上臂主动功能锻炼,改由责任护士进行被动运动。②术后第7天的功能锻炼严格评估患者,锻炼前测量患者肩关节活动时皮肤牵拉程度,切口是否存在积液,积液的部位,仔细记录,并与手术医生讨论,医生、护士和患者共同制定锻炼计划。每次锻炼结束后评价患者的主观感受,观察胸部切口皮瓣情况并作详细记录,积累护理经验。
2.4.3出院指导
出院时责任护士根据每个患者的具体恢复情况,制定详细的个体化方案,并让家属共同参与,使之成为患者功能锻炼的支持者和监督者。责任护士及时评估功能锻炼的进度及效果。对出院者电话随访每周1次,并予以指导。
2.5观察指标
比较两组患者术后1个月切口积液、出血、裂开的发生率及患肢功能完全恢复的情况即对护理工作的满意度。
2.6统计方法
两组比较采用χ2检验、秩和检验及t检验。
3结果
3.1两组护理效果比较
两组病人术后均有不同程度的切口积液、切口出血及裂开,大部分患者经精心护理后均明显好转,实验组经循证护理后切口积液、切口出血及裂开的发生率均较对照组为低,两组间比较具有显著性差异(P<0.05)。
3.2两组病人对护理工作满意度比较
两组病人均通过自身体会,对术后并发症出现的多少及伤口愈合时间快慢的满意度分为满意、一般、差三个等级;对护理工作进行评比,综合分析所得结果,我们发现:经循证护理的实验组病人满意度(82.6%)明显高于对照组(32.6%),有显著性差异(P<0.05)。
4讨论
4.1循证护理
循证护理(evidence-basednursing,EBN)是二十世纪九十年代受循证医学思想影响而产生的护理观念,其核心思想是运用现有最新最好的科学证据为护理对象提供服务,探讨和实践循证护理发展的新动向。其基本实践步骤分为5步。①寻找护理实践中的问题,将其特定化、结构化;②根据所提出的问题进行系统的文献检索,找出护理研究领域的实证;③对科研实证的有效性及实用性进行审慎、系统评审;④将获得的实证与护理知识和经验、患者的需求相结合,做出护理计划;⑤实施护理计划,并通过动态评审监测效果[4]。循证护理实践是依据科学证据为基础的临床实践,是指针对病人主、客观资料与科学证据的最佳状态。它既是服务对象的需求,又是护理顺应时势发展的必然产物。解决病人健康问题的最好方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。本文即是采取循证护理的方法指导实际中乳腺癌术后功能锻炼,更好的处理了功能锻炼中的一些问题,取得了令人满意的效果。
4.2术后功能锻炼
1.2方法：对照组给予手术室常规护理，护理内容包括环境、饮食、心理、术后康复等方面。试验组应用循证护理的概念和步骤，制定针对性的整体护理措施。主要包括：①术前护理。加强对患者的访视频率，多与患者沟通，认真倾听患者诉求，建立信任关系；针对不同患者的文化知识背景，将手术室环境、手术过程、手术时间向患者进行讲解；针对患者术前出现的焦虑、不安、恐惧等不良情绪及时进行心理疏导，消除负面情绪。②术前准备。核查患者术前用药情况，帮助医师对患者身体状况进行检查；告知患者术前注意事项，是否进食进水；根据患者手术范围做好术前皮肤的清洁消毒；开始手术前为患者建立静脉通路，以保障麻醉、输血、补充电解质和给药需要，严密监控术中患者生命体征变化。③术中护理。保持手术室安静、整洁，空气新鲜；做好手术室的消毒灭菌工作，严格保持手术室无菌；根据患者情况时刻调整输液和输血速度；辅助麻醉师和手术医师的工作；保证手术器械无菌，保证术野清洁、清晰。④术后护理。防止引流管脱落，保持引流管畅通；帮助患者保持正确，防止切口破裂或者发生感染；给予饮食指导，术后早期应禁食，严禁禁食易致腹胀的食物，以高纤维、高蛋白食物为宜；鼓励患者尽早进行下床活动和进行功能康复训练。⑤出院指导。建立患者院外护理档案，告知患者出院后的注意事项以及复诊时间，定时进行随访以督促患者按时按量服药和了解患者预后。出院后随访6个月后，比较两组患者和家属对护理质量的满意度。
1.3统计学方法：使用SPSS17.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
试验组患者和家属对护理质量非常满意48例（占70.59%），满意17例（占25.00%），一般2例（占2.94%），不满意1例（占1.47%），整体满意度为95.59%；对照组患者和家属对护理质量非常满意36例（占52.94%），满意21例（占30.88%），一般7例（占10.29%），不满意4例（占5.89%），整体满意度为83.82%。试验组患者和家属的满意度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
将2011年11月至2013年3月就诊的50例原发性闭角型青光眼患者随机分为2组。观察组25例，其中男14例，女11例；年龄33～75岁，平均(52.42±15.84)岁；眼压6.68～8.28kPa，平均(7.54±1.41)kPa；文化程度：小学4例，初中13例，高中6例，大专及以上2例。对照组25例，其中男13例，女12例；年龄33～75岁，平均(52.38±15.25)岁；眼压6.68～8.28kPa，平均(7.62±1.36)kPa；文化程度：小学3例，初中12例，高中6例，大专及以上4例。2组患者性别、年龄、眼压、文化程度等临床资料比较，无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组采用眼科围术期常规护理，观察组实施循证护理，具体护理措施如下：
1.2.1循证问题
在以护士长为组长的EBN小组集体讨论下，确立“原发性闭角型青光眼”“护理”“焦虑”“抑郁”和“睡眠质量”等作为本研究的循证问题。
1.2.2循证支持
在万方数据资源、中国知网全文数据库等数据库中输入上述循证问题，查阅近5年内国内研究的相关文献资料，并在PubMed、HighWirePress查阅外文资料，寻找文献支持。
1.2.3循证评价
小组成员仔细研读文献资料，外文资料请本科室硕士研究生、博士研究生帮助审阅，指导小组成员评价国外研究实证，总结国内外最佳研究资料，并结合科室护理实践经验，客观评价实证的可靠性、真实性、科学性，优选最佳护理实证。
1.2.4循证应用
根据最佳实证，结合护理经验和患者具体病情，制定个性化的护理方案。①病情护理：术前遵医嘱给予降眼压药物治疗，术后严密观察眼滤过泡和前房形成、瞳孔大小和位置、房水等情况，每天测量眼压，给予糖皮质激素和高渗液脱水，促使前房形成。术后第4天起行眼球按摩(手指沿下睑表面向眼球间断施压，或在上睑交替按压眼球)，加速房水排出。②心理护理：真诚、微笑、热情地接待入科患者，减轻患者对陌生环境的紧张、焦虑、恐惧等。根据患者的年龄、文化程度、病情等评估患者的心理健康、认知水平等，告知手术、麻醉的简要过程，缓解围术期紧张、焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪。组织康复病友现身说法，打消患者心理顾虑，鼓励家属给予家庭情感和生活支持。③睡眠护理：强化基础护理，给患者睡眠提供良好的病房环境，术前不喝咖啡、浓茶，保持心情平静、放松，听舒缓音乐，温热水泡脚，睡前饮杯热牛奶。夜晚护理巡视或治疗，避免声响过大，灯光尽量柔和等。
1.3观察指标
观察2组护理前(入科后1天)、后(出院前1天)焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)变化，记录2组改良睡眠状况自评量表(SRSS)评分变化，总分10～50分，≥23分表示睡眠障碍，睡眠质量与评分成反比。
1.4统计学方法
数据采用SPSS16.0软件处理，计量资料采用(χ±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验；等级资料采用Ridit分析。
2结果
2.1心理健康
SAS、SDS评分护理前2组均较高，但组间比较无统计学意义(P＞0.05)；护理后2组明显降低(P＜0.05)，且观察组降低较对照组显著(P＜0.05)。
2.2睡眠质量
SRSS评分观察组护理前为(26.56±1.87)分，护理后(19.12±2.32)分；对照组护理前为(26.04±1.77)分，护理后为(20.32±1.75)分。SRSS评分2组护理后均明显降低(P＜0.05)，观察组降低更明显(P＜0.05)。
3讨论
[论文关键词]公共行政价值中立效率现代性正义
西方主流思想家尤其是自由主义者主张：在多元文化和现代民主政治的条件下，惟有以价值中立为基础、效率为导向才是公共行政的发展逻辑。他们辩护现代实证主义哲学的“事实与价值两分”之单纯自然科学主义思维模式是保证行政发展唯一可行的方向。换言之，只有以价值中立的形式超脱伦理道德甚至一切差异性的文化价值观念的纠缠，才符合行政的发展逻辑，才能实践最有效的行政治理和赢取合法性。然而，这样的发展逻辑在价值问题上的缄默不语无法解决多元竞争的冲突，更是无法论证行政本身的合法性。行政与其说需要目的性价值，毋宁更是需要道德辩护。而我们所要探讨的主题与此关切：公共行政为何游离道德公共行政如何回归道德的目的性价值辩护?
一、溯源：公共行政的发展为何游离道德
公共行政对道德的诉求是在对官僚制甚至是传统行政发展逻辑的批判中获得肯定的。在公共行政的实践中，传统行政机械化的发展逻辑使政府效率急剧下降，甚至在一定程度上成为“政府失灵”的原因之一。在此境遇下，无论是“新公共行政运动”还是“新公共管理运动”，皆以否定官僚制为政府重构的前提。换言之，是要通过这一批判性的否定为政府再造重塑地基。然而，对官僚制的否定，即使逻辑地符合公共行政对道德的诉求，却始终摆脱不了传统行政发展逻辑。在这一问题上，麦金太尔引领了我们的视线。他认为，现代行政发展的逻辑有一鲜明的脉络：始于启蒙时代的政治理想，中经社会改良者的抱负以及管理者的合理性证明，直至技术官僚的实践。麦金太尔所描绘的是行政发展的显性图景，然其背后却潜藏这样的论断：考据现代公共行政与道德的分离无可避免地让我们回归启蒙时代，思索先哲的政治理想，而这探究的立足点恰恰就在于政治领域。
行政实践并非与行政学的创立者们所想象的与政治全然无涉，而是扎根于政治与道德领域。即使是行政学的创立者们以“政治是国家意志的表达，行政是国家意志的执行”这一二分法作为行政学的方法论开端也难以否认：行政须以政治为先导，隐藏在行政背后的政治、道德是论证行政的目的性价值的必要条件。如此说来，从政治领域抽离出来讨论行政和道德的分离问题，作为现代探讨行政问题的普遍方式，尽管可以探讨得细致入微，却未必比近代的思维习惯更为高屋建瓴。由此，探寻“公共行政的发展为何游离道德”这一命题须回归源头，分析政治与道德分离这一行政游离道德的前提。
自亚里士多德以来，行政是政治作为实践性的学科在技术操作上的应有之义。按照亚里士多德的阐释，政治关乎城邦这一“最崇高、最有权威、并且包含了一切其他共同体的共同体，所追求的一定是至善”…。在传统意义上，行政本身也包含追求至善这一本性。然而随着政治与道德的分离，现代行政催生以来便消逝了这种本性，此时行政在名义上已摆脱了政治。著名的解释学家列奥·施特劳斯曾断言：政治与伦理的分离具有明晰的路线图，经过始于马基雅维利、中经卢梭、近到尼采的“现代性的三次浪潮”的连续冲击，西方政治哲学及其传统已在三次危机中难以挽回地衰落。古希腊所塑造的传统哲学认为人本身是向善的，政治或者是行政本身就在于实践这种至善，所追求的价值就在于城邦的道德，道德与政治并没有被严格区分，而且两者相互纠结、支撑与印证。然而，现代性的三次浪潮对这一传统进行了釜底抽薪：“当马基雅维利以政治权力取代政治美德、卢梭以自由(权利)作为政治原则、尼采用权力意志取代国家政治本身时，在古老雅典城邦的政治生活和古希腊哲贤的‘爱智’冒险中生长出来的政治哲学，便开始从‘权力政治学’向‘自由(权利)政治学’——经过霍布斯的‘自然权利政治学’和洛克的‘财产政治学’的预制——最后到‘权力意志政治学’的蜕变。”
按照施特劳斯的诊断，政治游离道德是一个“现代性事件”，主要由“三次现代性浪潮”的冲击所导致。然而，冲击后的行政还要有能够实行价值中立、提高效率的实践性或环境性契机。政党分肥制便为之提供了这样的机遇。威尔逊的行政“价值中立”原则便是针对当时美国的“政党分肥制”，为了一劳永逸地摆脱其纠缠所做出的设置。他以完全超脱道德、政治甚至是法律领域的“事务性”来描述行政管理的领域，“它与政治的领域那种混乱和冲突相距甚远。在大多数问题上，它甚至与宪法研究方面那种争议甚多的场面也迥然不同。”恰是服从于解决“政党分肥制”这一具体问题的“价值中立”原则与韦伯的“官僚制”相结合，把道德价值从公共行政领域中彻底剔除。
由此，现代行政发展逻辑在历次的思潮碰撞中，在政治与行政的分离过程中，形成了这样的理论抑或假象：行政与道德全然无涉。它试图逻辑周延地表明：效率是价值中立的必然结果，而要实现效率，惟有寻求事实与价值两分的价值中立。
二、问题：现代行政逻辑与道德之间
行政摆脱了道德、行政学脱离政治而产生毋宁是现代性事件，经过与道德的决裂以及机械论科层制的发展，公共行政尝试依据科学和技术路线寻求自身发展逻辑的理性化，逐渐构建起自己的逻辑体系。然而正当现代行政构造起自足的技术体系，准备摆脱道德飞跃发展的时候，道德的问题却又紧紧地纠缠着它，使之返回始发点。道德问题犹如现代行政背负的“原罪”，即使他们妄图遗弃，却又总是悄然复归。这一“原罪”，便成为新公共行政运动及新公共管理运动进行政府再造的突破点。尽管它们的努力无法超脱现代行政的发展逻辑，甚至恰恰表现了官僚制总体实现的结局，但阐明了行政逻辑的显性危机。对这一问题的探究迫使我们回到现代行政发展逻辑链的始发点——价值中立的问题上回复这样的追问：行政能不能彻底脱离道德的范畴?易言之，超道德的行政是否可能?
显然，价值中立本身也是一种价值观，并非没有价值立场，而是为了确保自身的价值及效率性，“超越于包括道德伦理、宗教和其他一切非政治文化价值之外的独立性，”l4追寻中立性的立场。从行政本身的建构来说，这样的立场始终是难以存在，因为行政本身不是一种纯粹的技术应用问题，而这正是由行政的意图和手段所决定的。行政的目的并非单纯机械性地分配资源，其作用本身潜涵着价值性的目的或关怀。尽管政府通过援引其之为社会变化的管理者的科学能力及纯粹的技术，来证明其自身的合法性和权威性的方式曾经起到一定的作用，但是公共行政所面临的是包括多元文化、多元价值观的冲突所产生的难题，单纯依靠简单的技术能否解决价值冲突上的问题已是不言而喻。单纯追求效率和中立价值的技术操作始终无法越过难以精确衡量隐性价值这一鸿沟，功利主义的困境深刻地表明了这个难题。因此，针对这一难题，法默尔不无义愤地说：“人在这种形式的合理性(为效率追求技术)中当然可以获益，但要以抛弃实质的合理性为代价。”_5因此，他建议我们应该摆脱这种困境，从后现代性而非现代性的心灵模式思考公共行政。然而，这种现代普遍理性主义规范论的视角只注意到了行政作为一种非人格的组织化、效率化的治理方式的外在特征，却忽略行政作为社会组织化生活方式的内在价值特征和精神特性。
诚然，现代行政的发展逻辑的弊端不仅仅在于先天道德论证的缺失，其具体运作机制上也反映出超道德行政的谎言。行政的体制的建构以及行政机制效能的发挥都有赖于公民的政治参与，作为民主政治的基本特征之一，政治参与是现代政治发展的重要内容。没有公民对政府行政的参与和实践，也就不可能实现全体公民对政府行政的共同认同和实践承诺。每一个具有自由意志和独立的理性判断能力的人，不会在无强迫压力的情况下认同和承诺任何外在于他自己意志认同的制度约束或规范限制。在公民对约束自己自由意志的行政机制的认同过程中，个人的理性判断和价值筛选起着关键的作用，解决不了这个关键因素，行政效率也无从谈起。然而，问题在于个体存在着差异，而且道德上的差异甚于生理上的区别。作为公民的个体在政治参与的实际进程时，不可能完全摆脱不同家庭教育、和道德理想的影响。恰好相反，这些差异巨大的非政治的因素常常深刻地影响着公民的意识和主张，乃至他们的政治选择和政治行动。在这样的矛盾中，单纯依靠技术显然不能解决这些问题，反而会陷入非此即彼的困境，毫无效率可言。
如果在现代行政的逻辑中，以价值中立为出发点，仅仅为了追求科学能力的优越感和效率的提升，以单纯的手段或技术来理解行政，而与正义与非正义、善或恶、美德、至善等道德问题全然无涉，那么行政本身也难以证明其合法性和基本的效率优越。
三、回归：公共行政的道德价值性辩护
若缺少道德的价值向度，或者过度强调现代民主政治的“价值中立”或“价值无涉”而追求行政的道德无涉，那么行政的正当合法性也就成为问题。
如果我们把行政界定为以行政机关为主体，运用公共权力所实践的具有强烈组织性能的治理活动，那么公共行政如何回归道德的目的性价值辩护这一追问的实质意义就在于如何建构、论证行政权力及其运用方式的道德正当性及合理性基础，实践行政行为的道德准则，实现其价值层面上的意义。解决问题的关键在于纯粹的价值中立以及效率不可取的境域中应该遵循一种什么导向?由行政本身的内在逻辑和需求探寻，这导向毋宁是公共行政中的正义。转贴罗尔斯在《正义论》中开篇明义：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样”。这一论断同样适用于行政领域。作为一种制度，首要的便是在纷繁复杂的价值冲突中能有效地维护政治秩序，获得公众的认可及同意，赢得合法性基础。现代行政的发展逻辑在获得合法性方面暴露了自己的缺陷，因为合法性的奠定和维护除了依靠政府单纯的价值中立和效率之外，更多地基于政治制度本身内蕴的理性和人们对它的信念，“合法性作为政治利益的表述，它标志着它所证明的政治体制是尽可能正义的”。因此，合法性基础实际上包含着对政治秩序有效维持这一合理性评价和道德性评价中的实质正义。而正义正是合法性的内在动因。以合法性的结构视之，管理者和公众是合法性的结构载体，两者不是纯粹的单维构建，而是具有回应性的，共同使合法性呈现动态发展过程。并且随着公众价值的多元性、精神特性的差异化扩大，公民更多的是在现代民主法则的框架下，根据自己的道德判断和利益来评价政治及行政，因此对公众回应需求的满足程度成为能否赢得认可和支持的重要关键因素，而这种需求最根本的是对正义的诉求。
然而，正义要成为现代行政的新导向还必须满足这样的事实：行政虽然不能以单纯的效率为导向，但是却不能缺乏效率。以正义原则为导向是否会降低行政效率?换言之，正义导向是否排斥效率?恰恰相反，正义导向之中涵盖着最大的效率追求。“对于一个社会来说，最大的潜在的动荡因素是来自社会内部各个阶层之间的隔阂、不信任、抵触和冲突。通过对社会成员基本权利和基本尊严的保证，通过必要的社会调节和调剂，社会各阶层之间的隔阂可以得到最大限度的消除，至少可以缓解，进而可以减少社会潜在的动荡因素。”社会成员之间价值观等非政治因素的差异是客观存在的事实，以统一的观念整合人们的思想难以达成，重要的是应付这些非政治因素的渗透所采取的方式。行政的正义导向能够为公众提供平等地表达社会诉求、参与社会治理的机会，积极地发挥自己的潜能，“不仅在行政体系自身中呼唤出有效率的行动，而且能够在它的管理对象那里，即在整个社会中激发出存在于社会成员之中的整合社会秩序、推动社会发展的潜能。”因此，正义的导向消弭了社会矛盾，增强社会成员的凝聚力，极大地激励他们的主动J眭和积极性，使政府在获得最佳的社会秩序的同时，政府从日常社会事务的管理中极大地解放出来，降低政府的运行成本，呼唤出高效率。
因此，现代公共行政应该抛弃以往的逻辑，以正义为导向。然而，以平等、正义为主张的新公共行政或新公共服务并不能真正实现正义，法国学者皮埃尔·卡蓝默对新公共行政追求正义的困境做出了很贴切的诊断：“仅仅进行机构改革是不够的。必须‘改变观点’，对当前治理模式的基础本身提出质疑，即使这些基础已经为长期的习惯所肯定。”ll。。这实际上是一个大胆的结论，意味着公共行政也和人类的治理一样处在根本的转型之中，这促使我们重新思考行政正义导向的内在需求。罗尔斯认为正义是社会制度的首要价值，这实质上潜藏着这样的论断：正义毋宁是制度的正义。以此推之，行政的正义毋宁是行政制度的正义，实现行政正义导向的关键在于行政制度本身。
中图分类号：R 47文献标识码：B
科学研究是一门学科发展的基础。循证护理(Evidence-BasedNursing，EBN)由加拿大Alba Di2censo教授于1991年提出，是循证医学的重要分支，意为“遵循证据的护理学”，可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时根据护理专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和原理，将三者结合，制定护理措施［1］，其核心是以最佳证据为基础开展护理工作。循证护理学现在正处在起步阶段，迫切需要本学科科学研究产生大量成果来壮大和完善自身。但目前我国循证护理总体科研水平还很低，力量很薄弱，存在问题很多。笔者在此作初步探讨，望能抛砖引玉，引起更多的同行对循证护理科研工作的关注。
循证护理科研存在的主要问题
循证护理学是受循证医学的影响而产生的护理新观念，最早将循证医学应用于护理工作的是加拿大、英国、澳大利亚的一些研究机构［2］，近年来在临床护理实践中不断发展，被公认为21世纪临床护理发展的必然趋势。我国于20世纪90年代末期引进“循证护理”，发展时间短，研究正处在起步阶段，科研力量薄弱，研究方法和研究内容都还处于较低的水平，迫切需要提高。
1.对循证护理认识不足 虽然我国护理界对于循证护理的研究与实践日益增多，但护理人员实践循证护理的能力与国外同行相比还有一定的差距。喻姣花等［3］对某院300名护理人员进行调查发现，循证护理的知晓率为63.4%，但非常熟悉和比较熟悉者占15.7%，未听说过占36.6%。万丽红等［4］对广东在职护士进行调查，对EBN内涵一无所知的占36.67%，大致了解的占62.38%，了解较深的仅占0.95%。李亚洁等［5］对本院护理人员进行EBN认知状态调查，结果一无所知的占26.75%，听说过或了解的占63.69%，熟悉的占9.54%。由此看来，这一全新的、科学的工作方法并没有被我国广大护理人员所接受和深入了解。
作者简介：唐小岚(1962-)，女，广西桂林市人，副主任护师，研究生学历。2.科研力量薄弱 由于我国的护理教育长期以中专教育为主体，医院护理人员的教育层次普遍偏低，知识面较窄，缺乏多学科知识，难以开展一定广度与深度的护理科研工作。并且普遍存在“重医疗，轻护理”现象，护理从属于医疗，护理工作常局限于执行医嘱和常规操作，导致护理管理者自身对护理科研工作也认识不足。大多数医院对于护士的要求只限于不出差错事故及服务态度热情周到等，很少有科研上的安排，因此，大多数临床护士缺乏科研意识。诸多原因导致我国护理人员能系统、科学地从事护理科研的人很少，虽然近几年我国的护理科研立项不少，但其结果真正能做到实证的却不多。
3.医疗管理体制的制约 护理循证过程需要大量时间。在我国的大部分医院，护理人员严重缺编导致护理人员工作压力大，超负荷工作，有限的临床护理人员忙于应付常规护理工作，无暇顾及护理研究以及新的护理理念和方法，缺乏从事科研或循证的时间。另外，护理人员寻求其他医务人员协作较为困难，护理科研成果的临床实验和临床应用面临的困难也较多。
4.循证护理研究机构缺乏 上世纪90年代以来许多国家普遍建立了循证护理研究机构，香港中文大学1997年建立了亚洲第一个循证护理中心。英、美等国经历10余年的发展，循证护理学已初具规模。我国1997年才成立循证医学中心，在这以后部分临床护理人员才了解到循证护理的概念及涵义，开始进入循证护理的实践。虽然我国护理界对于循证护理的研究与实践日益增多，但目前还没有专门的循证护理研究机构，大部分护理人员未得到专门的培训，缺乏有关知识，临床护理专家和循证实践骨干短缺，阻碍了循证护理的临床实践。
5.实证资源贫乏 实证是经过科学的方法验证的事实或原则，在循证护理中实证是科研成果、临床经验、患者需求的有机结合，是开展循证护理的基础。而循证护理则需要护理研究来支撑，才能产生科学的循证护理，其实践质量的好坏主要在于寻找什么样的实证及怎样运用这些实证。但目前我国已发表的论文显示:部分研究的样本数量太小；绝大部分论文未述及具体的随机方法以及随机方案的实施；大部分论文未阐明研究对象的纳入标准和排除标准；试验结果的判断过程中极少采用盲法；部分论文仅出示P值或说明差异有统计学意义，而未具体阐明所采用的统计分析方法，有些研究结果未做统计学分析处理等［6］。在运用循证护理时，利用的科学证据较少，而获得的部分资料其科学性、结论的可靠性也令人质疑。
循征护理管理对策的探讨
21世纪，科学技术发展迅速，人类的精神与物质生活都有很大的提高，在生物、心理、社会的医学模式指导下，循证护理学也面临着巨大的机遇与挑战。目前我国循证护理科研发展太弱，很大程度上与相关管理者的观念有关，这就对循证护理的科研工作提出了很高的要求。针对上述情况，笔者提出以下对策见解。
1.优化教育方案 循证护理是当今护理界最前沿的观念，中国的护理事业应积极迎接挑战。我国的护理工作与发达国家相比尚有较大的差距，护理事业的发展，不能光靠临床护理人员的自主学习，管理者要发挥高屋建瓴的作用，主动借鉴先进的理论、先进的观念和方法，理清思路，引进循证护理的理论体系，从整体上计划本单位护理教学方案，推进本单位护理事业跨跃式的发展。
2.建立研究机构，共享实证资源 循证护理是科研成果与护理实践的有机结合，但循证护理作为实证的科研成果，必须经过严格系统的评审认定。目前，在国内能列入较高层次护理实证的科研还不太多。因此，建立护理科研机构，大力发展护理科研是将循证护理真正开展起来的必备条件。高等护理院校、临床护理专家肩负着带动我国护理科研的重任，应当发挥积极的作用。循证护理研究机构，可系统地全面地收集各种公开发表或尚未正式公布的研究报告，组织进行系统评价和分析等工作，建立完善的循证护理资料库，为临床护理人员提供最佳的可靠的信息来源，进行循证护理的研究和培训，促进合作与交流，使循证护理得以发展壮大。
3.增强行政支持 管理者应充分重视护理人力资源的合理配置，减少护士工作中简单的机械劳动和非护理工作，提供促进循证活动的机会和条件，给予相关行政支持，制定统一学习的时间，讨论及解决临床实践中遇到的问题，为循证护理在临床的开展提供动力支持和时间保证。
4.提高研究能力 在科室中成立循证护理工作小组，配备有相当科研能力并且受过专门循证护理培训的护士，以点带面，积极开展循证护理研究工作，提高护理人员阅读科研文献的能力。充分利用互联网资源共享的优势，寻求最佳实证，对临床护理工作中存在的疑问进行多角度多方位思考。
5.加强导向作用 循证护理是21世纪护理发展的新动向，目前，国外也无成熟模式。国内也有以科研为基础进行循证护理教学和护理实践研究的报道，显示出了我国开展循证护理潜在的热情和能力。但目前我国普遍开展循证护理的时机尚未成熟，管理者要发挥导向作用，广泛宣传，使循证护理的理念深入人心，试点要慎重，要求通过循证护理，达到患者真正得到益处，提高护理服务质量的目的。
护理科研就是通过科学的方法，系统地研究或评价护理问题，通过研究开展护理工作，提高护理服务质量及水平。循证护理指护士在计划其护理活动时，能够将最佳护理科学研究证据、临床经验及患者的意愿三者相结合，制定出符合患者需求的护理决策，是一种科学的临床护理决策模式[1]，护理学科要快速发展，必须要以系统和丰富的护理理论为基础，并在科研中不断完善和发展护理理论，开展循证护理的基础在于有大量高质量的护理科学研究证据，临床护士科研能力的高低与护理实践水平有着密不可分的关系。本研究旨在探究临床护士的科研能力及循证护理实践水平之间的相关性，为开展临床循证护理实践提供借鉴和建议。
1资料与方法
1.1 一般资料 采用方便整群抽样方法抽取湖北省某地级市三甲综合医院临床护士200人为调查对象。纳入标准：该院具有护士执业资格证书的在岗临床护士；工作时间1年以上。排除标准：从事非临床工作的护士；进修护士、实习生；因其他原因无法填写问卷的护士。
1.2方法
1.2.1 调查方法 采用问卷进行调查，调查员经统一培训后入科室发放问卷并讲解问卷的填写要求，之后统一回收问卷。调查工具包括三部分内容，第一部分为被调查对象的一般资料，包括工作年限、学历、职称等；第二部分问卷为护士科研能力自评量表[2]，包括四个维度，该量表的克伦巴赫系数为0.979，内容效度和结构效度均在0.7以上；第三部分问卷为循证护理实践知信行水平量表[3]，共三个维度，25个条目，问卷的效度系数为0.940、信度系数为0.859。
1.2.2 统计方法 采用Excel 2003和 SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和整理。用统计描述和统计推断对数据进行结果分析，计量资料用均数和标准差进行统计描述；用Pearson相关分析护士科研能力与循证护理实践水平的相关关系。
2结果
2.1 一般资料 本次调查共发放问卷200份，回收有效问卷187份，有效回收率93.5%。56.7%的调查对象工作时间少于10年；最高学历以本科为主，占60.5%；职称以初级为主，占70.4%。
2.2 科研能力 本研究中，187名护士的科研能力得分情况见表1，总体得分率较低，其中论文写作知识这一维度的得分率最高。可看出，被调查临床护士的科研能力较低。
表1 护士科研能力总体水平（n=187）
2.3循证护理实践水平 此次研究结果显示，187名研究对象的问卷总分均分为4.10±0.53分，实践行为、态度、知识各维度平均分分别为3.65±0.83、5.12±0.90、4.32±0.71分，见表2。
表2 临床护士循证实践知信行各维度及总体水平得分比较（x±s）
2.4 临床护士科研能力水平、循证护理实践知信行水平的相关性分析 运用Pearson相关分析法分析科研能力和循证实践知信行水平的相关性。结果表明：临床护士两个问卷总分和各维度得分均呈正相关关系，且具有统计学意义（P
表3 科研能力与循证实践知信行水平的相关性分析（r）
注：~~P
①循证护理实践行为维度；②循证护理实践态度维度；③循证护理实践知识维度；④循证护理实践知信行总水平；⑤软件操作能力维度；⑥论文写作知识维度；⑦科研基础知识维度；⑧统计学知识维度；⑨科研能力总体水平。
3讨论
3.1 临床护士科研能力水平 临床护理科研能力是评价护理专业人才的重要指标[4]，要提高临床护理服务质量，需重视对临床护理人员科研能力的培养。根据科研能力自评量表等级划分标准，本研究中，科研能力处于中、低等水平者占较大比例，分别占56.8%、39.5%，处于高等水平者仅占3.7%，这与其他研究[5]的调查结果相一致，说明护士的科研能力亟待提高，应引起临床护士自身和护理管理部门的重视，意识到加强临床护理人员科研能力培养的重要性和紧迫性。
四项科研能力中，得分指标最高的是论文写作知识，得分最低的是统计学知识。方玉桂等[6]研究发现临床护士的科研基础知识及统计学知识是护士进行护理科研活动的主要障碍。这说明护理人员的统计学知识和科研基础知识这两方面比较薄弱，是最需加强的知识环节，应有针对性地参加一些培训或继续教育项目，提升科研能力的薄弱方面，促进临床护理科研的开展和护理实践水平的提升。
3.2 临床护士循证实践水平 循证护理是未来护理发展的新趋势，将在护理研究成果的推广方面发挥很大的作用。研究结果显示，187名临床护士得分最高的是循证实践态度维度，这与国内外很多调查[7]结果相似，护士对循证护理实践持正性态度。得分最低的是循证实践行为维度，说明因各种因素的制约，循证护理实践行为现状不理想。我国循证护理领域的专家学者和实践者需重视对护士循证实践思想的传播，并加大对国内外护理发展新动向的宣传力度，丰富循证护理实践的证据数据库。护理管理者需为开展循证实践提供充足的信息资源，给予相应的鼓励和支持，并充分调动护士的积极性，以推动循证护理实践的开展。
3.3 临床护士科研能力和循证护理实践知信行水平的相关性 一项护理研究的成果只有运用到临床实践中才会发挥最大的效能，才是研究的目的[8]。对于在临床和社区护理工作中遇到的问题可以通过护理科研寻找最好的解决办法，充分发挥循证护理的作用[9]。本研究分析了护士科研能力和循证护理实践知信行水平之间的相互关系，研究结果显示，科研能力总水平和各维度水平与循证知信行总水平和各维度水平间呈正相关关系（p
掌握护理科研知识，是进行循证护理实践的基础，培养护士查阅文献信息的能力，分析文献的能力、科研基础知识、统计学知识及论文写作知识等，利于培养护士查找证据、评价证据、运用证据、传播证据及分享证据的能力。临床护士具备一定水平的科研能力是开展护理研究活动的基础，而临床护理科研成果也将被作为新的证据不断地充实循证护理的证据库，一般而言，擅长进行护理科研的人，更擅长获取对护理工作而言真实、有用的信息。开展护理科研、进行循证护理实践是一个不断循环的过程，护理科研可充实循证护理数据库，循证护理也可推动护理科研成果的转换，是联系护理科研和实践的纽带。
参考文献：
[1] 蔡文智.循证护理研究与实践[M].北京：人民军医出版社，2010.
[2] 刘瑞霜.护理人员科研能力自评量表信度和效度的研究[J].中国实用护理杂志，2004，20（15）：243-244.
[3] 杨如美.英文版循证实践知识、态度、行为问卷及循证实践影响因素问卷的初步修订与应用[D].长沙：中南大学，2010：1-117.
[4] 张美芬，尤黎明，刘可，等.我院护理本科生研究能力系统性培养模式的构建与实施[J].中华护理杂志，2005，40（2）：1322-1324.
[5] 韩梅.山东大学附属医院护理人员科研能力调查及影响因素研究[D].济南：山东大学，2010：1-37.
[6] 方玉桂，吴艳妮，等.护理人员医学统计学知识需求调查及继续教育对策[J].中国卫生统计，2011，28（5）：559-561.
[5]Carolyn J. Heinrich. Evidence-based Policy and Performance Management：Challenges and Prospects in Two Parallel Movements. The American Review of Public Administration， 2007（03）.
[6][9]Sanderson.Iran. Making Sense of ‘What works’： Evidence Based Policy Making as Instrumental Rationality？. Public Policy and Administration， 2002（03）.
[7][10]Davies.PT. What is Evidence-based Education？ British Journal of Educational Studies， 1999（03）.
[8]Sandria Tennant， Anthony Clayton. The Politics of Infrastructural Projects： A Case for Evidence-based Policy Making. International Journal of Public Administration， 2002（13）.
[12]Matthew Quinn. Evidence Based or People Based Policy Making？ ： A view from Wales. Public Policy and Administration， 2002（03）.
[13]Pawson R. Evidence-based Policy： A Realist Perspective. London： Sage， 2006.
[14]HM Government. Reaching Out： An Action Plan on Social Exclusion. http：//dera.ioe.ac.uk/6350/.
[15]Edelman.M. The Symbolic Uses of Politics. Urbana： University of Illinois Press， 1964.
[16]Schneider AL and Ingram H. Social Construction of Target Populations： Implications for Politics and Policy. American Journal of Political Science Review， 1993（02）.
[17]威廉・邓恩.公共政策分析导论[M].谢明等译.北京：中国人民大学出版社，2002.40-48.
William N. Dunn. Public Policy Analysis： An introduction. Trans. by Xie Ming. Beijing： China Renmin University Press， 2002. pp40-48.
[18]Lasswell. Harold D. The Decision Process. College Park： University of Maryland Press， 1956.
[19]Davies， H. T. 0. and Nutley， S. M. The Rise and Rise of Evidence in Health Care. Public Money and Management， 1999（05）.
[20]郭巍青.政策制定的方法论：理性主义与反理性主义[J].中山大学学报，2003（2）.
Guo Weiqing. Approaches to Public Policy Making： Rationalism and Irrationalism. Journal of Sun Yat-sen University， 2003（02）.
[21]王哲.循证决策：当代公共政策制定的新原则[D].中山大学硕士学位论文，2009.
Wang Zhe. Evidence-based Policy Making： A New Principle of Contemporary Public Policy Making. Dissertation of Master Degree of Sun Yat-sen University， 2009.
[22]Davis HTO， Nutley， S and Smith， P（ed）. What Works？ Evidence-based Policy and Practice in Public Services. Bristol： The Policy Press， 2000.
[18]Mulgan G. Government： Knowledge and the Business of Policy-making. Canberra Bulletin of Public Administration， 2003（04）.
（作者：周志忍，北京大学政府管理学院教授，政治发展与政府管理研究所研究员，北京100871；李乐，北京大学政府管理学院博士研究生，北京100871）
Evidence-based Decision-making： International Practice， Theoretical Origin and Academic Orientation
Zhou ZhirenLi Le
中图分类号：473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0144-03
循证护理学（Evidence based Nursing, EBN）是1991年加拿大学者Guyatt最先使用的，1992年加拿大LsacKett等对循证医学(Evidence-based medicine,EBM)的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策[1]。将循证护理学引入临床教学，将大大提高临床教学的效果和护生
的能力。本文将总结作者所在科室的教学经验，重点探讨循证护理学在护理实习生教学和本科生培养中的应用。
1 帮助护生认识和使用循证护理学
循证护理学[2]即“遵循证据的护理”，其概念是护士应慎重、准确而明智地应用能够获得好的护理学研究证据，结合护士的个人专业知识和技能以及多年的临床经验，并能充分考虑病人的价值、意愿、愿望和实际情况，将三者完美地结合，制定出符合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。就其概念而言，EBN的核心是强调证据。遵循的证据是[3]科研结果、临床经验以及病人需求三者的有机结合体。
EBN包含了三个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望，这三要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践的观念，这才是EBN研究和实践的核心目的[4]。
如上所述，EBN主张在临床护理实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据，并将所得证据用于指导病人的护理。那么，在临床实践的过程中，在提出问题后，如何寻找证据呢？答案似乎很简单，就是利用现有的医学信息库和文献检索。但目前全世界有25000多种生物医学杂志，每年发表的医学论文有200多万册。期刊杂志和文献的数量每年以7%的速度递增，这些浩瀚的信息都有各自的有效周期----医学教科书和专著的平均半衰期为5年，我们每天需要阅读大量的文献才能保证跟上医学发展的速度。而无论从时间和精力上而言，这对于绝大多数临床护士和实习护生是不可能的。EBN的产生为解决上述难题提供了途径和手段，现在临床护士可通过专门的循证医学期刊、数据库、网络资源查找最佳证据。
目前循证医学的专业期刊有：（1）美国医学会和英国医学杂志联合创办的《Evidence-based medicine》,主要为医疗卫生人员提供大量的来自国际性医学杂志中筛选和提供内科以外的全、科、外科、儿科、妇产科方面的研究证据；（2）美国内科医师学院创办的《ACP Journal Club》,主要提供临床科研最佳科研成果的二次摘要并有专家简评，内容以内科为主；（3）国内循证医学的专业杂志为中国循证医学中心和四川大学华西医院承办的《中国循证医学杂志》。
目前循证医学最好的数据库为循证医学评论（Evidence-Base Medicine Reviews,EBMR）,由Ovid科技公司制作。此外，随着循证医学的发展，作为世界上公认的最有权威的生物医学文献数据库―Mediline也增加了一系列有关EBM的医学主题词，以保证全面有效地检索到相关文献。而《中国生物医学文献数据库》、《中文生物医学期刊文献期刊库》、《中国学术期刊》（光盘版）和中国循证医学/Cochrane中心数据库等也都是很好的数据库。
2 循证护理学观点在护理实习生教学中的应用
我国的教育教学工作长期以来一直采用传统的教学方法，即重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式教学模式，由于教科书从编写、印刷、出版和发行周期较长，往往不利于新信息的传播。同时，灌输式的教学方法，使学生毕业后很难适应快速的知识更新，尽管由此培养出来的学生基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足。EBN的引入改变了传统护理教育的弊端，丰富了护理教学的手段，培养学生学会学习。实行启发式教学，充分利用课堂讨论，角色扮演，讲座，实践论证，临床实践等形式，增强学生批判性思维和创新意识，提高学生的判断能力及实践能力，促进学生理论和实践的结合，实现学生从被动学习到主动学习的转变，为将来实施EBN奠定扎实的理论基础。由于循证护理是在查阅大量研究资料并进行分析之后做出相应的护理，有着科学的依据，能够告诉护士哪些是最有效的、最合理的护理措施，对护士全面掌握多学科知识和综合思考、分析问题的能力提出了更高要求，极大地促进护士综合素质的提高。通过问卷调查发现，在护理临床教学中，运用循证护理的知识和内容，让学生参与循证的过程，约有80%的护生认为能帮助理论知识的理解和掌握，能提高自身发现问题和解决问题的能力，同时也弥补了教材内容的滞后和不足，缩短了理论与临床实践的距离。认为新的教学方法效果好于传统的教学方法，有利于改进临床思维和提高临床技能。
3 循证护理学观点在本科生培养中的应用
近年，随着循证护理研究的不断深入，其影响和应用已经逐步延伸到了各个相关领域，成为当今医学发展的一个新的制高点。在本科室的教学工作中，我们还探索了EBN在本科生培养、特别是提高本科生研究创新能力中的应用。
目前，国内本科生教育一个明显的不足是培养出来的本科生创新能力相对较差，科研工作重复较多。这一现象在临床科研工作中尤为突出。目前临床科研课题主要存在以下问题：（1）选题不佳，没有阐述重要的或有价值的科研课题；（2）原创性差，即重复他人的研究或类似的研究；（3）科研设计错误或不合理；（4）统计学分析方法错误或不恰当等等。而这些问题也是目前本科生科研工作中常见的问题。针对这些问题，我们将EBN的观点引入临床本科生课题的设计和研究中，收到较好的效果。首先，我们根据本科生自身临床工作经验的不同，安排不同长短的临床工作实践。在临床工作的过程中，鼓励学生发现一些有争议的临床护理方面的问题或有意义的问题。然后，根据问题去在循证护理相关杂志和数据库以及其他相关进行检索，经过反复筛选，选出有价值的课题，并按照循证护理的要求，严格的科研设计与评价的方法，开展科研工作。经过教学组和本科生的共同努力，近几年，我们培养的临床型本科生发表的论文改变了以往以临床回顾性总结性质论文为主的现象，并在创新性方面有了一定突破。
综上所述，我们将循证护理引入护理实习生的教学和临床型本科生的培养，取得了较好的效果。我们相信，随着循证护理的进一步发展和大家对EBN认识和利用的加强，EBN将在包括诸如护理继续再教育、病人自我护理等领域内发挥更大的作用[5]。
参考文献
[1] 宋永春.循证医学―21世纪的临床医学[J].护理研究，2001，15（4）：187～190
[2] 王艳，成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志，2003，18（1）：4～6
循证护理(Evidence-basednursing,EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念。在过去的几十年,护理学科发生了巨大的变化,如开展以病人为中心的整体护理、用批判性思维寻求最佳护理行为、实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时,有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多,加之护士掌握了计算机文献检索方法,这些变化极大地促进了循证护理的发展。近几年来,循证护理观念在护理领域逐步兴起。例如,在加拿大渥太华的一项研究应用模式(OMRU),旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证〔5〕;英国的McInnes等,系统地提出了治疗腿部压疮的RCN循证护理指南〔6〕;美国的Ras-mussen应用循证护理实践模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法〔7〕。
2循证护理的概念与内涵
循证护理,即以有价值的、可信的科学研究结果为证据,提出问题,寻找实证,运用实证,对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素:(1)可利用的最适宜的护理研究依据;(2)护理人员的个人技能和临床经验;(3)病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来,树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念,护理学科才能进步。同时,专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心,从病人的实际情况出发,这同样也是循证护理的基本出发点,如果只注重统一化的所谓最佳行为,就会忽视个体化的护理〔2〕。
英国里滋大学的Closs和Cheater认为,有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证,忽略了从业人员的技能和病人的个体条件,实证不等于随机对照试验,提醒护理人员应注意实证的本质〔8〕。
3循证护理的实践程序
美国高级护理实践中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立,旨在促进护理人员的实践专业化水平。循证护理模式包括4个连续的过程:循证问题(Evidencetriggered)、循证支持(Evidencesupported)、循证观察(Evidenceobserved)、循证应用(Evidencebased)。从护理长远发展的角度而言,循证护理模式比全面质量改进(Totalqualityimprovement)的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效,或者是否需要进一步开展研究。如此循环,不断地上升,达到持续改进护理质量的目的。
第1阶段,循证问题。包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如,静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好,对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分。
第2阶段,循证支持。针对问题进行实证文献检索,得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有:循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高,而专家的经验意见级别最低。以英国为中心的Cochrane协作网,通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价,向医务工作者提供最优的实证资料;通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统(Medline),也可以迅速而全面地获得最新资料。我国华西医科大学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地,该院护理人员完成了国内中文护理期刊中,对所有随机对照试验论文的手检工作,以帮助建立中文资料库〔2,3〕。
第3阶段,循证观察。设计合适的观察方法并在小范围实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查、护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。
第4阶段,应用实证。在循证支持和循证观察所获得的信息基础上,对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式?它基于什么证据”。这一阶段,护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流,也可以出版相关文献的方式进行交流与推广〔9〕。
4循证护理产生的深远影响
4.1对护理学科而言,循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来,使护理真正成为一门以研究为基础的专业,证明了护理对健康保健的独特贡献,并支持护理人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据,为临床实践制定指南,改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面:(1)鼓励护士参与医疗干预;(2)发现护理问题及解决问题的措施;(3)发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合,可在医护合作问题上取得较好的效果,如,对疼痛、脱水、失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理〔10〕。
同时,循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中,通过对临床护理管理者在预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明,临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败〔11〕。护理教育者在教与学的决策中,在课程设置、教学方法和教学环境中应使学生转变观念,运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证,在将来的护理实践中不断改进护理质量。
4.2对病人而言,即使在边远的山区或者护理发展落后的国家,循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对治疗的依从性。
4.3对医疗而言,目前循证医学已成为医疗领域发展的主流,循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案,加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从,循证护理将丰富护理学独立的理论体系,一些医生们还不是十分理解,也会感到不习惯。
4.4对社会而言,循证护理的理念将科学与技术结合起来,为成本-效益核算提供依据,要求医护人员在制定医护方案与实施时,考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源,控制医疗费用的过快增长,具有不可忽视的卫生经济学价值。
5推行循证护理的对策与展望
5.1循证护理的概念有待于反思和公认,苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点,认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义,循证护理似乎将随机对照试验作为金标准有过于趋附之势,应当对实证的基础理念进行反思,所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定,而不应在事先计划时起决定性作用〔12〕。评价实证的最佳证据,还应包含价格成本因素。
