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研究西医外科所不能解决的领域（例如皮下难治性溃疡）和西医外科的弱点（例如无法愈合的切口感染，后遗症）及局限性（例如无法开刀的疾病），针对这些弱点和局限我们组织重点突破，以占领有限的市场，切忌与西医外科的强手项目去争地盘，这样只能浪费我们的精力和时间。
2．从中医外科治疗手段的角度上
着重研究中医外科的外治法，以及以这些外治法的改进以提高可行性和易操作性，同时加强对中医外科外用药筛选和研究，从疗效入手，在有效的基础上改进药物的制法和操作。中医外科外治法是中医外科的最大优势，也是中医外科特色之所在，又是中医外科的核心成分，前人曰：外科治病重外治，我们应该要充分利用，挖掘我们的优势，扬长避短，我们应在“外”字上多花气力和时间。
3．从人才角度上
要致力于培养一批有志于中医外科和年青医务人员，善于发现、严格培训，既要掌握经典的理论，也必须了解现代技术。人才培养在中医外科显得尤为重要，因为弄得不好，很可能出现“断代”。
4．从取舍的角度上
Treatment of children from Wang Jingan Masters in Traditional Chinese Medicine External Treatment of exogenous heat
Guan Chaoyun
Chinese and Western Medicine Hospital of Deyang City, Sichuan Deyang 618000
【Abstract】 Exogenous high fever is a common pediatric emergency medicine, Wong Lo medicine bath, massage with good oral efficacy. Also led to other external treatment of the disease treatment, Chinese medicine treatment of external treatment of children with values and medicine-related issues outside the government thinking.
【Key words】 Exogenous high fever in children; clinical experience; Chinese foreign rule
王静安老师乃四川省名中医、国医大师、当代著名儿科专家，其医德医术遐迩省内外，有“王小儿”之美誉。吾大学时曾有幸随王老侍诊，工作后又多有向老师求教问道，1990年帮助老师完成了著作《王静安临证精要》（电子科技出版社 1990年出版，2004年修订，2006年再版），对王老治疗小儿外感高热内外合治及外治诸法略得其要，今不揣掘笔，归纳思之以飨读者。
1小儿外感高热内涵及特点
发热是指机体在内外因素作用下脏腑阴阳、气机紊乱而引发的以体温升高为主症的常见急症。体温39℃以上者为高热，分为外感高热和内伤高热，与西医感染性发热和非感染性发热相对[1]。
小儿外感高热，是指14岁以下儿童因外感六疫戾之气，致使气机紊乱，阳气偏盛而发热者（腋温在39℃以上）。表现为高热、鼻塞、流涕，或咳嗽、咽红，汗出或无汗，舌红苔薄黄，脉浮数或指纹紫在风关。儿科临症发热常见，且发病急骤，传变迅速，易化火动风。
2小儿外感高热力主内外合治
外治：
1、首以点穴推拿泄火退热。一拇指点推劳宫穴配涌泉穴点压，各3-5分钟，并点压推揉足三里、中脘、大椎、脾俞、胃俞、肝俞、胆俞。再与内服药之一协同退热。特适合于有高热惊风趋势或曾有高热惊厥史之小儿。配合汤药洗浴退热。。
2、自拟辛温发散，发汗解表，用紫苏30g荆芥30g麻黄30g川芎15g羌活15g艾叶30g石菖蒲30g，微火水煎半小时，去渣药汤洗浴，每日3－4次，洗后注意避风保暖。适宜病程3天内，腋温39℃以上，尤病毒所致。
内服：
1、自拟清气泄火，疏表导滞。组方柴胡、荆芥、青蒿、大青叶、栀子、连翘、赤芍、槟榔、石膏、花粉、黄芩、建曲、苏梗，水煎服1剂，一日4次，每次30－50毫升。方中石膏、青蒿、板蓝根重用 ，是治疗小儿外感高热的常用有效方剂。对38.5℃左右患者24小时内体温可降至正常。39℃以上者另予紫雪丹于晚8、9时各服半支。
2、或自制清热解毒、镇惊息风“清凉丹胶囊”。胶囊由芦荟、石膏、栀子、连翘、寒水石、黄连、胆草等组成，诸药加水共熬去渣、烘干、研磨成粉装入空心胶囊，每粒0.4g。用法：3小时一次。3岁以下每次一粒，倒出药粉温开水化服；3-7岁，每次两粒；7-12岁，每次三粒。3主治小儿外感发热、高热惊厥，尤其是病毒所致者。
王老认为：小儿外感发热之治可从吴鞠通温病卫气营血辩证，因有外感史，且小儿具有“稚阴稚阳”、“阳常有余”、“易虚易实”，发病容易、传变迅速的生理病理特点。感受外邪在卫十分短暂，常卫分症状未出气分高热症状已现，且停留时间相对较长，最易伤阴，内传营血，故应抓紧治疗时机[2]。王老治小儿病有一套很独到的按摩方法-王氏小儿推拿法，取效快捷，手到病除，病种达10余个。其治疗小儿高热取手厥阴之荥穴劳宫这一退热要穴，点揉劳宫能清热除烦，用于心经有热而致发热烦渴，口舌生疮；涌泉为足少阴之井穴，常与前者相配主治发热呕吐，用于五心烦热，烦躁不安，专治小儿高热惊厥；小儿高热多夹食、易惊风，推拿脾胃、肝胆穴位可防变。药浴法为小儿常用，王老用“温经散寒汤”针对小儿多有外感史，以辛温发散、疏通、运行经络，“令热达腠理，邪随汗出”，不致久羁营卫，而又不伤正气，与“清宣导滞汤”协同退热存阴，故退热迅速。
王老一生不囿于师承，博及医源，聚各家之长，壮自己之学，继承中有创新发展。其在中医儿科外治法上不止于洗浴和推拿治小儿急症，还有通关开窍吹鼻法治神志昏蒙、捆扎压迫之鼻衄，还有贴脐疗法治泄泻、咳嗽、遗尿，中药涂擦促发长，糊状紧缩法治解颅，熏鼻疗法治鼻渊，泡洗敷法治鞘膜积液，浸洗法治痹症、痿症等等[4] 不一而足。
据个人收集了解的文献及临床经验，小儿外感高热治疗还有一些方法可资借鉴，如：小儿特定穴推拿法[3]；针挑疗法合中药泡浴[5]；中药灌肠法[6]；经穴刺络放血疗法[7]。
3中医外治的相关讨论
3.1小儿中医外治历史。可慨括归纳为起源于秦汉，发展于唐宋，成熟于明清[8]。如最早在马王堆出土的《五十二病方》就有小儿外治法用于小儿药浴最早的史料，开创了外治的先河；唐代孙思邈在《备急千金要方》及《千金翼方》二书，收载了小儿外治法27种290条之多，扩大了儿科外治法的阵容，记载了儿科预防疾病的外治法；儿科第一部专著《颅囟经》共记载56方，其中外治法达28方；隋《诸病源候论》卷四十五，对小儿外治的应用数法合参，颇具慧心，如“若壮热者，即须熨使微汗，微汗不愈，使灸风池及背第三椎……”等等，其中很多观点被后世医家推崇；明李时珍《本草纲目》，收集了明以前单验方并验证用于小儿外治的有232方，外治法10余种，使小儿外治之法趋于完整充实。陈复正《幼幼集成•神奇外治法》中将外治归纳为九法，且十分重视。我国中医历史上的第一部外治专著《理瀹骈文》，吴师机在膏药获得了卓绝的成就，把中医外治推向了一个高峰。
近30年中医外治的进程可概括为1989 -1994年发展迅速，1995-2000年相对迟缓，2001年开始逐渐加快，最近二年新的热潮正在形成[9]。
3.2中医小儿外治法的价值
因小儿古有“哑科”之称，内服药物难，服药量难以保证，而打针穿刺会增加患儿痛苦，西药副作用又大，国人普遍接受“能中不西、中西医结合”，且如吴师机云“外治之理，即内治之理；外治之药即内治之药。所异者，法尔。”小儿外治病种广泛，涉及常见多发病、不少急症和疑难病，且最能体现简、便、验、廉，因此小儿外治具有广泛的实用和推广价值[8]。
3.3中医外治与外治法
从以上中医外治之博大略见一斑，中医外治和内治共同组成了中医的治疗学。中医外治是指在中医基本理论指导下用中药（含制剂）、手法、或器械施于体表皮肤（粘膜）或从体外进行治疗的活动。这个活动包括理论活动和临床活动。中医外治法是指具体的治疗方法或即临床活动[9]。按照《中医临床诊疗术语治法部分》把中医治法分为药物治疗23法、针灸疗法44种、推拿疗法15种、外治法64种、饮食疗法7种、意疗法7种、音乐疗法、歌吟疗法、舞蹈疗法和杂疗法15种[10]。其中针灸推拿独立于外治法，而太极拳、五禽戏、气功疗法未入其中，是否当列为另一种疗法如运动疗法或归于舞蹈疗法；杂疗中有的也被认为是外治法，如沐浴疗法、药枕疗法、药[兜]肚疗法、香佩疗法、烟熏疗法、大[烧][爆]灯火疗法、吸引疗法、热蜡疗法。
3.4对中医外治思考
针灸因建立在中医基本理论基础上且经络学说理论完整成为独立学科，推拿也因此从治法中独立。而中医外治至今没有成专门的学科，中医中高等教育没有专门的中医外治教材，而只少数治法附于药物疗法之后，更没有设置专门的外治专业[隋]唐即有“…少儿为五年、角法（拔火罐）为三年…”的专业和学制[3]，中医外治研究还不够，外治诸法濒临失传，全民对中医国粹认知不够，对中医外治法信任度不高。
好在2009年《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，极大地推动了综合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）的中医服务体系建设、人才培养、中医药适宜技术推广使用，迎来了中医药医疗、保健、科研、教育、产业、文化全面发展的大好机遇，中医外治也掀起了新一轮热潮。期待不久的将来更多的外治专著会问世，一些特色的诊疗技术、外治方法优势病种能尽快进入中医临床路径，出版更多的外治技术教学碟便于学习推广，让民众更多地认识中医，接受中医外治法。
参考文献
[1] 余小萍、李守朝.社区常见病证及处理[M].中国中医药出版社，2009：869.
[2] 王静安.王静安临症精要[M].电子科技出版社，1990：10.
[3] 金义成. 小儿推拿学[M].上海中医学院出版社，1988：6
[4] 李小嘉.试论王静安内外合治法在儿科临床的应用.中国中西医结合儿科学[J]，2009，1（2）：148-149.
[5] 李邦权.针挑结合药浴治疗小儿感冒发热60例.中医外治杂志[J]，2010，19（6）：3031.
[6] 龚建民.中药保留灌肠治疗小儿外感发热临床观察.四川中医[J]，2010，28（3）：97－68
[7] 黄映君.刁本恕老师应用中医外治法治疗小儿急症临证思路.四川省第13次中医儿科学术研讨会论文集，2009年9月，133－135 .
止痛中药的应用历史悠久,临床应用十分广泛。它不仅能减轻和消除患者的痛苦,而且能在一定程度上消除疼痛病因,标本兼治,提高病愈率,特别对某些重度顽固性疼痛疗效卓着,体现出中医药的特色与优势,因而受到历代医学家的重视。笔者经过广泛调查古今对止痛中药的研究概况,现归纳如下:
1.关于止痛中药的传统理论研究
止痛中药传统理论的原始记载,多见于历代诸家本草,如《神农本草经》《本草经集注》《名医别录》《吴普本草》《证类本草》《本草纲目》等。《中华本草》对历代本草进行了一次大集结,其中关于止痛中药的记载,散见于各类中药的文献中。这是迄今为止对止痛中药的传统理论最具权威性的总结。只因不是专门性的止痛中药文献专集,卷帙浩大,翻检不便,对止痛中药的研究缺乏针对性的指导意义。《止痛本草》是一本集古今运用中药止痛药物理论、临床和实验研究的专着,广泛搜集中药各种止痛药,分类进行各项研究,集中古今医家用药的理论、经验及现代药理研究,这不但可作为各种痛证辨证用药与专方专药的运用依据。而且对寻找研制各种止痛药也可提供丰富的参考资料。
2.关于止痛中药的现代实验研究
关于止痛中药的现代实验研究,主要有两个方面:
2.1止痛中药有效成分的实验研究
随着中西医学的相互渗透,止痛中药的现代实验研究取得了很大进展。对近二十年的中医、西医、中西医结合的重要杂志及《中华本草》《现代中药药理学》等文献进行普查,发现已有300余种中药被实验证实有镇痛作用。其中一部分药物是经古代本草文献明确记载有“止痛”功能者,如延胡索、吴茱萸、五灵脂、没药等。也有一部分是古代本草并未记载有“止痛”功能者,如灵芝、党参、海参、土茯苓、天竺黄等,是在实验研究中被发现有止痛作用。这说明止痛中药的筛选十分必要。对止痛中药有效成分的实验研究有多方面的,如:①生物碱类镇痛活性成分的研究,延胡索乙素是生物碱的典型代表。吕富华在“延胡索的止痛作用的比较”一文中总结:“实验表明,延胡索总生物碱的镇痛效价为吗啡的40%,且镇痛作用乙素>丑素>甲素。”皂苷类镇痛活性成分,李小川在“怀牛膝总皂苷镇痛作用研究”一文中总结:“对怀牛膝总皂苷采用化学刺激、热刺激进行大、中、小3个剂量的镇痛实验观察,结果显示有明显的镇痛效果,且作用与剂量呈现一定的量效关系。”另据研究证实,人参皂苷、白芍总皂苷、柴胡皂苷等均有明显的镇痛作用。⑧酚、酮、醛类镇痛活性成分,原田正敏“桂皮药理学研究”文中说:“桂枝醛对醋酸所致小鼠扭体反应有显着抑制作用”;末川在“生姜た关さざ药理学研究”文中说:“丹皮酚可使醋酸引起的小鼠扭体反应次数减少,抑制率50%。”
2.2止痛中药镇痛机制的研究
现代医学对止痛中药的镇痛机制做了大量研究,不仅找出了止痛中药的许多有效镇痛成分,而且也阐明了止痛中药的一些镇痛机制。吴承艳在“止痛中药的研究与思考”口文中,对止痛中药镇痛机制的研究进行了总结。归纳为6个方面:①中枢镇痛;②麻醉镇痛;③抗感染镇痛;④解热镇痛;⑤解痉镇痛;⑥抗凝镇痛。
3.关于止痛中药临床应用的研究
止痛中药临床应用的研究,以专着居多,如唐迎雪主编的《止痛中药临床应用》,收录止痛中药88味。对每一味药物的性味、归经、功能应用、用法用量、使用宜忌等进行了简明扼要的表述,非常实用。张卓主编的《疼痛中药特效秘方大全》,董连荣主编的《古今止痛验方大全》螂则以止痛方剂为重点。在论文方面有:肖金撰写的“止痛方药的临床应用”,将止痛方剂分为:清热止痛方、祛瘀止痛方、温经止痛方、祛风除湿止痛方,亦是以方为主、以方带药的论述。王顺成撰文“痛症的病因病机与止痛中药的临床应用”,首先分析痛症的病因病机,然后将止痛中草药分为:解表止痛药、祛风湿止痛药、活血化瘀止痛药、行气止痛药、温里止痛药、麻醉止痛药、清热止痛药7大类。每类举出4~5味代表药物,论述其止痛功能与适应证吲。以上研究是以实用举要为主,缺乏全面、系统、深入的文献研究。
还有一些关于古今名医治痛经验的评述:如赵天才等撰文“张仲景治痛十四法”,总结了张仲景治痛症的内治法与外治法。内治法包括:解表治痛法、散寒除湿治痛法、和解治痛法、表里双解治痛法、呕吐治痛法、攻下治痛法、温补治痛法、行气治痛法等。外治法包括了搐鼻治痛法、针刺治痛法等。该文对止痛的治疗法则及给药途径进行了发掘㈣。韩学杰等撰写“沈绍功教授痛症辨证论治经验”一文,对沈氏从医四十余年的经验进行总结。提出辨证分为虚实、部位划分7类、病性分为寒热等思路与经验。
4.关于毒剧止痛中药的研究
止痛中药虽然毒性较大,但生物活性亦强,止痛效果好。若临床应用恰当,确能起沉疴顽疾。若用之失宜,则祸不旋踵。为了充分发挥毒剧止痛中药的独特疗效,防止毒副作用。很多医者对毒剧止痛中药的合理应用投入了大量精力进行研究。如唐迎雪的论文“毒剧止痛中药的合理应用体会”,总结出临床应用的几条原则,如:①宜于顽痛;②作用为主;③炮制得法;④合理配伍;⑤控制剂量;⑥选择剂型;⑦煎服相宜。该文对临床应用毒剧药物止痛具有针对性很强的指导作用。朱建伟撰写“马钱子碱镇痛作用及其药效动力学研究”一文,认为马钱子碱具有肯定的镇痛作用,药效强度较高,维持时间较长。
5.对止痛中药研究的动态综述
吴承艳撰文“止痛中药的研究与思考”中,将该领域里的研究总结为4个方面:①古代文献对止痛中药的收录研究。②古代医家对止痛中药用药特点研究。③止痛中药有效成分的研究。④止痛中药镇痛机制的研究。吴氏在“对止痛中药研究的思考”这部分内容里,首先提出了“必须加强中医药文献的系统研究。”她说:“在大量的方剂文献中能寻找出有效的止痛中药。本草文献更是直接记载前人使用中药、研究中药的重要信息之源。因此进行中医方药文献的系统研究,对加快止痛中药的研究与开发起一定的重要作用”。吴氏之说确为真知灼见。
Research Progress of the Swollen Carbuncle Theory
LIU Ting-ting YIN Jiao WANG Hui GUAN Ru-dong
Binhai New Area Hospital of TCM of Tianjin;
Abstract：The records of " swollen carbuncle " in ancient medical books were originally used to describe the clinical manifestations of acne and to judge the good and the bad of the prognosis of the disease.The scope of application was relatively limited.At present, the theory of swollen carbuncle is widely used in the treatment of such diseases as sore, bedsore, tumor and diabetic foot.The treatment methods include external treatments and internal treatment.The external treatment methods include external use of Chinese medicinals, negative pressure therapy, physical therapy, red light therapy, fumigation and moxibustion, debridement, silver ion dressing therapy, etc.Internal therapy promotes the formation of a large protective field in the body by supporting healthy qi and removing evil qi.At present, the existing problems are as follows: In terms of the clinical practice promoting formation of swollen carbuncle nursing field, the good and bad drugs are intermingled, the types of diseases are complex, there is a lack of unified curative effect standards and evaluation indicators, and the number of samples is insufficient, which can not accurately and effectively support the objectivity, scientificity and effectiveness of the swollen carbuncle theory, so it is necessary to be strengthened in breadth and depth.In the future, we should fully combine modern technology with TCM,carry out large-scale, high-quality and forward-looking clinical trial research, combine advanced medical biology, pathology, physiology and other disciplines, better display research results and excavate the value of the swollen carbuncle theory.
Keyword：the swollen carbuncle theory; TCM surgery; external treatments; internal treatments; negative pressure therapy; physical therapy; red light therapy; fumigation moxibustion; debridement; silver ion dressing therapy;
古代医籍中有关“护场”的记载，原用描述疔疮的临床表现以及判断病情预后转归的吉恶，应用范围较为局限。目前，护场理论广泛应用于臁疮、褥疮、肿瘤、糖尿病足等多种疾病的治疗当中。近几年相当数量的文献资料载有相关阐述，本文就近年来对促进护场形成的研究进行归纳、梳理并深入探索，综述如下。
1 护场理论
1.1 护场渊源与演变
“护场”首见于明代赵宜真的《秘传外科方·疔疮治法》,提示并预测疮症凶吉的临床特征[1],初探“护场”概念。医家王肯堂于《证治准绳·疡医》中明确了护场定义，即“疔之四围赤肿，名曰护场”[2]。《外科启玄》中亦提出，“疔疮四围有赤焮肿，名曰有护场”[3]。由此可见，早期医家将护场定义为疔疮四周之红肿热痛的局部反应，有护场则表明疔疮为吉为顺，虽然对护场认知范围程度尚局限于疔，但该理论为后世医家提出“应”“应候”“满天星”等证候表现奠定基础，兼收并蓄诸家之长，周密精细地观察疾病，从而对护场理论进一步拓展和著述[4]。《中医外科学》将护场阐述为：“疮疡正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围。”[5]有护场说明正气充足，疾病易愈；无护场说明正气不足，预后较差。护场理论广泛应用于现代多种疾病的临床诊疗过程中，护场可分为广义护场和狭义护场[6-7],广义护场即大护场，“护”有保护之意，“场”为斗争场所，是调动全身正气对体内一切致病因素进行的抵抗。狭义护场是针对局部外科疾病而言，以局部护场形成判断营卫气血充盈、流畅，治当调护营卫气血，促进创面愈合[8]。通过临床应用研究，中医外科学中护场理论的内涵和外延范围不断扩大。
1.2 护场形成的临床表现
护场的有无，关系疾病的预后转归，临床中判断护场形成的要点是：观察伤口肉芽组织情况，周围皮肤及周围皮肤向伤口内部收缩、塌陷情况，创面与正常组织界限，分泌物等多方面[9-10]。脓腐与正常组织之间就是中医外科学称之为护场的地带，既非坏死组织，也不是健康组织，而是病理状态的组织[11]。其形成表现多样：可为局部肿势收束，在肿胀范围四周可见皮肤皱褶；脓腔形成；坏死组织与正常组织有分界 (出现红沟)等等[12]。如在糖尿病足护场形成方面，其表现形式可分为整体与局部两大部分，整体护场表现为患者体温不高，血糖控制较好，患肢发凉、麻木、疼痛、较前好转；就局部而言，疮面周围无明显红肿、疮面疼痛感减轻、坏死组织减少、分泌物减少、质地渐稠厚、无明显异味；患足疮面坏死组织局限，不向正常组织蔓延，正常组织与疮面之间的“变性组织”面积不扩大，感染得到有效控制，血液循环得以改善，体现病情稳定局部护场形成[13]。同样，可以采用中医护场理论识别伤口清创时机，观察组患者压疮愈合计分量表评分、临床疗效、清创期时长及愈合时间等均优于对照组，表明根据中医护场理论识别伤口清创时机可提高不可分期压疮的治疗效果，缩短创口愈合时间[14]。因此，护场形成的临床表现形式多样，不同病灶在不同阶段有其特殊的表现方式，密切观察创面动态，辨证判断并给予相应的治疗措施。
2 外治法
2.1 中药外用
中药外用是药物直接作用于体表病变部位，使药效直达病所，从而发挥治疗目的。根据疮疡不同阶段特点，辨证施治，相应按照箍围消散法、透脓去腐法、生肌收口法等原则，选择合适剂型，促使局部护场形成。
膏药有黏性，具体则因组方用药不同，功用也大不相同。外敷患处可避免外来刺激和感染，改善局部血液循环、有利于创面组织的修复和再生[15-16],促使护场形成。例如，生肌祛腐膏外敷治疗压疮促其护场形成，可见皮肤与肉芽间出现白色、比较清晰、边缘皱缩的界限，创面无脓液渗出，鲜活肉芽组织增生，是局部护场的保护屏障作用已建立形成的表现[17]。王刚等[18]研制溃疡油外用治疗下肢臁疮临床观察，对照分析发现创面面积、创面菌、肉芽变化和疼痛都可以认为局部护场已成。徐利等[19]外用清热凉血软膏治疗肛肠术后感染切口，发现治疗组切口的分泌物明显增多，局部护场形成，促进局部气血通畅，增强其防御能力，改善肛周脓肿术后炎症反应期症状，促进肛周脓肿术后感染性创口的修复。
药浴、浸渍和洗剂等中药煎洗液或提取物对护场形成有促进作用。《理论骈文》云：“就病以治病，皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑一也。”[20]元代齐德之《外科精义》言：“夫溻渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消也，盖汤水有荡涤之功……此谓疏导腠理，通调血脉，使无凝滞也”[21]。通过水的温热作用，能使皮肤毛细血管扩张，血流增加，从而促进中药的吸收，在药力和热力作用下促进血液循环，进而作用于全身[22]。中药煎洗液作用于体表局部，具有不同程度的抑菌能力。例如，研究复方参蛇洗剂对大鼠足跖肿的影响发现，其可缩小局部肿胀范围，控制感染，对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒沙门氏菌等均有不同程度的抑菌作用[23]。中药抗菌洗液采用传统水提取方法制备而成，结果表明，中药抗菌洗液可分别作用于大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等，杀灭率达到99%以上，杀菌效果随其作用时间延长而增强，随其浓度增大，杀灭微生物作用时间缩短[24]。因此，该洗剂通过抑制细菌生长，使得邪毒约束而不扩散，形成局部护场。
2.2 负压疗法
负压引流技术作为一种促使护场形成而达到创面愈合的有效治疗手段，目前越来越多地应用于临床各类难愈性创面的治疗中。负压疗法促进护场形成的机理有：①创面过量的液体积累阻碍局部免疫功能，水肿降低局部氧张力，吸走创面多余的液体，也就清除了影响氧气和营养物质有效利用的障碍，从而改善创面血液循环，促进肉芽组织生长，创面水肿消退，改善血管通透性；②负压力学效应改变创面局部血液循环灌注；③维持局部创面处于微酸、湿润的环境，能够避免外界病原菌对创面的感染[25-28]。临床利用负压引流方法，可观察到伤口内坏死组织和脓性分泌物逐渐减少，肉芽组织鲜红，细颗粒状，触之易出血，水肿消退[25]。同时临床上使用负压封闭引流技术预防和治疗创面感染，对创面中葡萄球菌属、杆菌属等有显著抑制作用，可以有效促进软组织创面内细菌清除，更好地控制创面感染[29]。清除渗液和毒素，刺激肉芽组织生长，全面引流，毒邪受到约束，有利于局部护场的形成，缩短创面愈合时间。
2.3 物理疗法
除负压引流物理方法之外，其他物理治疗技术逐渐得到发展，治疗效果在临床中被广泛认可，比如熏灸法、红外线、电磁波等通过光热电的刺激，从而加快创面局部护场和全身护场形成。
2.3.1 红光治疗
红光照射创面后，具有很好的穿透组织作用，为伤口提供更多光子聚集，更好地促进伤口愈合[30]。红光的生物调节作用是在细胞中产生光化学和光生物学变化[31],能量被人体吸收，增加局部组织温度，促进血管扩张、微血管开放、血流加速。改善局部血液循环，增加氧分压和循环灌注，周围组织可得到充足的氧和营养，促进肉芽组织生长。红光治疗能促进炎性渗出的吸收和组织肿胀的消退，提高创面内巨噬细胞的吞噬功能，有利于局部炎症的控制和消散，从而促使创面愈合[32]。临床研究表明，该方法能改善血液流变学特性、改善糖脂类代谢、提高胰岛素敏感性、促进血管内皮细胞功能活化，提高糖尿病足模型大鼠创面伤口愈合率，改善微循环障碍和局部组织缺氧缺血状态，从而起到促进足部伤口愈合的作用，形成局部护场[33]。同时，若单一波长(890 nm)近红外线光照射皮下组织，能促使内皮细胞和红细胞中的血红蛋白释放出一氧化氮[34]。临床中使用宏观照射治疗烧伤创面，能减少创面分泌物的分泌，减轻创缘反应，缓解疼痛，促进创面愈合[35]。游离的一氧化氮促使血管扩张，促进血液循环、抗炎症，对病变部位形成局部护场和整体护场均有良效。
2.3.2 熏灸法
熏灸法借助烟火对经络、穴位、病灶的温热性刺激，具有熏煨和温热之性，以疏通经络气血，协调脏腑阴阳，根据“补其不足以治虚，泻其有余以治实”的原则，利用热效应作用于病位局部，可以通过调节经络系统起到“开通腠理”“宣通行表，发散邪气”“深引热毒从内达外”,使病灶“红活”的作用[36],故熏灸法广泛应用于临床。其中，熏法具有疏通腠理、窜筋走络、流畅气血、温阳驱寒等作用；灸法主要有温泻、温通、温补等作用[37],不但能用于阳证疮疡，达到清热解毒的功效，还能用于阴证疮疡，达到温散寒毒的功效。李梴在《医学入门》中说：“寒热虚实均能灸之。”“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气之复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也”[38-39]。周楣声教授提出“热症贵灸”的灸法思想，此法打断恶性循环、稳定内部环境、恢复代偿功能、消除劣行冲动[40]。因此，熏灸治法无论病灶性质为阴或为阳，皆可达到良好的治疗效果，促进局部护场和全身护场的形成。
2.4 其他疗法
2.4.1 清创法
清创是创面愈合的基础和前提，清创术有狭义和广义之分[41],狭义的清创术指传统的清洗、消毒污染的创面，清除异物，用手术刀、剪切除坏死组织，使之变为清洁的创面。广义上指一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法，施行过程中，强调保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境，去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。
创面生长效果关键在于清创时机及方法。有学者认为[42],“护场”形成后，感染周围防御性屏障系统已形成，是外科清创的最佳时机。创面局部护场形成，毒邪得以约束。对于缺血、缺氧类创面要待侧支循环建立，血液运行改善后方可清创。创面得到合理有效清创处理，及时清除坏死组织和异物，促使局部护场形成，亦有利于创面生长。清创选择最恰当的时机，采用最合适的方法，才能取得最佳效果。目前，临床清创方法主要有锐性清创、敷料清创、自溶性清创、酶学清创等，应针对各期的临床特点以及患者的个体差异，将不同的清创方法有效地结合起来[41]。
2.4.2 银离子敷料
慢性伤口存有细菌定植，增加细菌的定植量可能不利于伤口愈合，微生物无处不在，临床必须辨别细菌的平衡[43]。减少甚至消除慢性创面细菌，控制感染，使得外侵毒邪集聚，促使局部护场形成，是中医外科治疗的重点。研究发现，银具有较高的催化能力，高氧化态银的还原势极高，足以使其周围空间产生原子氧。原子氧具有强氧化性，可以灭菌[44]。目前，含银医用敷料作为新型外用药物被广泛用于临床，其主要功能是在伤口上释放出银离子，阻止细菌侵入创面，并且能吸收伤口产生的带有细菌的渗出液，而当渗出液被吸入敷料后，能进一步促进银离子的释放，起到持续的抗菌作用[45-47],达到保湿、避免污染、控制感染的作用。研究发现，银具有较好的广谱抗菌性，银离子的价态不同，其抗菌性也不同，银离子的抗菌性强弱关系为Ag3+>Ag2+>Ag+[48]。临床研究发现，应用银离子敷料与中药内服联合治疗，血液流变指标及下肢血管闭塞情况明显改善，皮肤颜色恢复正常，疮面缩小；联合中药洗剂加快创面愈合，减轻创面的炎性反应及异常渗出，有利于糖尿病足创面肉芽组织的生长，缩短创面愈合的时间[49-50]。
3 内治法
中医药内治法是通过扶助正气，祛除邪气以促使体内大护场形成的重要治疗途径，改善人体内环境，调整正气与邪气力量对比的消长盛衰，正盛则邪退，邪盛则正衰。
3.1 扶助正气
正气是人的生理状态，现代医学阐述为，有关免疫功能在内的一切抗病能力[51],包括调节皮肤和黏膜连续性，是感染微生物的主要障碍；与先天免疫及特异性免疫反应有关；调节血液循环，维持其持续性，保持人体组织的氧气和营养充足；调节细胞的凋亡活化和抑制等[52]。中医理论中正气含义有二，一指人体对疾病防御、抵抗和自然再生的能力，以及机体对内外环境的适应能力；二指脏腑、组织、功能活动[53]。因此，人体正气有赖于气血及各脏腑组织功能的共同协调维护。
从脏腑气血论护场所需之正气。《灵枢·刺节真邪篇》[53]指出“正气”又称“真气”,“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”,说明真气包括先天之气和水谷精微之气，先天之气即元气藏于肾，水谷之气则滋生于脾胃，由肺气的宣发而输布全身，同时“肺主治节”,其功能主要通过对“气、血、水”的调控延伸到调节五脏六腑、十二官窍及全身[54]。因此，正气与肺、脾、肾三脏关系密切，若三脏功能失常则影响气的生成和运行，正气亏虚，进而影响护场形成。
心，君主之官，主血主脉。《医学入门》有云：“人心动，则血行于诸经……是心主血也”。心动为血行诸经之前提，全身的血液依赖心脏的搏动在脉中运行，而心脏搏动之根本有赖于心气。“心主血脉”,依靠心气推动血液，使血液充盈脉管，运行不止，环周不休，输布于五脏六腑，四肢百骸，皮毛肌腠，发挥其濡养作用，心、脉、血、气四者形成系统，密切关联，其生理功能都由心所主。若心、脉、血、气四者任何一部分出现异常，君主调控系统失衡，牵一发而动全身，皆影响人体正气[55-56]。
因此，扶助正气，调和脾、肺、心、肾功能，当人体所处的一种“和”状态[57],即机体为平衡状态时，人体整体护场才得以建立。
3.2 祛除邪气
邪气相对正气而言，对机体有一定程度的破坏和损害，邪气即致病因素的总称，其盛衰关系疾病的发生、发展和转归。影响护场形成的致病因素很多，如热毒、寒凝、血瘀、气滞、痰湿等，主要原因为阴阳失衡、脏腑失调、正气不足等。日久邪盛者[58],损伤正气，祛邪能够排除病邪的侵害和干扰，使邪去正安，有利于正气的保存和恢复。
在临床治疗中应整体与辨证相结合，综合考虑人体脏腑阴阳虚实。慢性难愈性糖尿病足属本虚标实之证，将淤积阻塞于经络的标实如湿、痰、瘀、浊、膏、脂等统称为“腐”。根据辨证结果选用具有化湿、化痰、化瘀、泄脂等功用的药物“化腐”。运用气血理论以祛邪，提出气为血帅，气行则血行，血行则湿祛，湿祛则炎消，炎消则体健[59]。针对寒邪凝聚所致的阴疽证，中药阳和汤对下肢动脉硬化闭塞症具有明显的疗效，功能温阳补血、散寒通滞，具有改善血液循环的功能[60]。
4 结语
综上所述，护场理论是中医外科的优势、特色，在很多疾病的治疗中发挥了至关重要的指导作用。中医外治法包括中药外敷、熏洗、光疗、负压疗法等等，具有操作简单、作用迅速、疗效显著、不良反应少等优势，结合中医药内治法，内外兼顾，促使局部护场与整体护场双重保护系统形成，对臁疮、褥疮、肿瘤、糖尿病足等多种疾病的治疗具有指导意义。目前，随着对护场理论研究不断深入，其临床应用的范围逐渐扩大，此理念也对现代中医外科以及中西医临床结合提供了一个新的研究方向。笔者搜索有关文献资料进行梳理，溯本求源，以求在挖掘整理的基础上重新认识和应用该理论，探究其理论本质和临床应用范围，旨在更好地指导临床诊疗工作。目前存在的问题是，临床促进护场形成用药良莠不齐，病种繁杂，缺乏统一疗效标准及评判指标，样本数不足，无法准确有效地支撑护场理论的客观性、科学性、有效性，在广度和深度上均需加强。今后，应将现代技术与传统中医充分结合，开展大规模、高质量、前瞻性的临床试验研究，将先进的医学生物学、病理、生理等多学科联合，更好地展示研究成果，挖掘护场理论的价值。
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中图分类号：R24581文献标识码：A文章编号：1673-7717(2011)12-2616-05
Advances of the Mechanism of Moxibustion
LAN Lei,CHANG Xiaorong,SHI Jia，ZHANG Guoshan，TAN Jing
(Hunan University of TCM,Changsha 410007,Hunan,China)
Abstract:Moxibustion has great efficacy, such as disease prevention and health protection, warming meridians to dissipate cold, recuperating depleted Yang, removing blood stasis and resolving hard lump, leading heat out of the body, etc. It is generally believed in domestic and foreign researches that meridians and acupoints combined with physical and chemical effects of moxibustion result in a "comprehensive moxibustion effect." A review of mechanism research of moxibustion is given; furthermore, some suggestions for the researches are also proposed.
Key words:mechanism of moxibustion; physical effect; chemical effect; drug effect; meridian；acupoint
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收稿日期：2011-08-19
基金项目：国家基础研究发展计划（973计划）资助项目（2009 CB522904）;湖南省研究生创新基金资助项目(CX2010B342);长沙市科技计划重点项目（k1005020-31）
作者简介：兰蕾（1969-），女（畲族），江西广丰人，医师，博士研究生，研究方向：针灸的治病机理。
通讯作者：常小荣(1956-),女,教授,博士研究生导师，研究方向：针灸的治病机理。灸法能防病保健，温经散寒，扶阳固脱，消瘀散结，引热外行。艾灸在我国已有上千年的历史，其治疗效果已经为无数临床实践所证实，国内外研究普遍认为经络腧穴与艾灸理化作用的有机结合,产生了灸法的“综合效应”。
1 艾灸的物理作用机理
艾灸是以燃烧艾绒而治病，燃烧时的热效应是产生治疗效果的重要因素。《素问·异法方宜论》：”北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸炳，故灸炳者也从北方来”，说明灸法燃烧艾绒产生的温热作用可治疗因为寒冷引起的疾病。现代研究表明［1］，艾灸可以调整脏腑机能，促进新陈代谢，增强免疫功能，尤其在治疗慢性病、疑难病及预防保健方面具有显著优势，而艾灸治疗疾病时产生的温热效应是取得疗效的关键［2］。生物传热学是一门交叉学科，它研究生物体内的热质传输现象，其目的在于通过把传热学的基本原理和研究方法、手段引入生物和医学工程领域中，探讨物质和能量在生物体内的传输规律。该学科的产生无疑会对与“热密切”相关的艾灸疗法研究有所启示，因为艾灸热传递同样遵循传导、对流、辐射3个方式，无论是接触灸或是非接触灸，艾灸在生物组织内的热传递以及艾灸引起的组织热损伤，均可归属生物传热学研究的范畴。从微观而言，热对生命系统的影响，本质上均体现在对蛋白质、细胞及组织性质的改变上。例如艾灸对机体热休克蛋白的影响［3-11］，艾灸通过上调大鼠胃黏膜细胞HSP70表达，继而作用于凋亡线粒体信号转导途径相关靶点，由此抑制胃黏膜细胞凋亡，达到保护胃黏膜损伤的作用。又如隔药饼灸能提高对红细胞CD58表达，并且年轻人组高于中年人组［12］。宏观上讲，能量过程是生命系统中的基本过程,而热是能量过程的重要表现形式，生命现象的各个层次无不包含热效应［13］。把艾灸热作为一种特殊的能量介入方式，从能量的角度着手，利用生物传热学理论，可能是一个较理想的方法。提供什么样的一个温度场分布状况（或者说热过程或能量过程），可使生物组织恢复或稳定于正常状态，这是一个极有诱诱惑力的探索［14］。
艾燃烧时产生一种十分有效并适宜于机体的物理因子红外线，其辐射能谱在0.8～5.6μ之间，这表明燃烧艾绒时的辐射能谱不仅具有热辐射-远红外辐射，而且还具有近红外光辐射，艾灸的能谱近红外辐射占主要成分，且峰谱在1.5μ附近［15-16］。根据物理学原理，一般远红外线能直接作用于人体的较浅部位，靠传导而扩散热量；而近红外线较远红外线波长短，能量强，可直接渗透到深层组织，穿透机体的深度可达10mm左右，并通过毛细血管网传到更广泛的部位，而为人体所吸收［17-18］。艾灸红外辐射为机体细胞活动提供了必要的能量：当红外光作用于腧穴组织时，组织吸收光能将其转化为生物能储存在ATP分子中，随着ATP的水解，ATP转化为ADP，并释放能量作为生命活动的能源。研究表明人体穴位红外辐射不仅含有人体热信息,而且还和人体内能量代谢等因素相关，穴位点的ATP能量代谢比周围要高［19］。在病理状态下,人体皮肤和组织辐射的红外线发生一定的改变。且不同的体质和疾病其辐射及最佳吸收的红外线有区别，即光子吸收与皮肤光学有密切关系。这可能是生物组织吸收光子和使人体本身传输的光有序化有关。有人对不同品种艾叶的燃烧热进行了测量［17］：蕲艾18139J/g、北艾17463.4J/g、祁艾17419.3J/g、川艾16136.4J/g。能量愈高，波长愈短，渗透力愈强。杨华元等［20］的研究还认为，艾灸时的红外线辐射，既可为机体细胞代谢活动、免疫功能提供必要的能量，也为能量缺乏的病态细胞提供活化能，并有利于生物大分子氢键偶极子产生受激共振,从而产生“得气感”;同时又可借助反馈调节机制,纠正病理状态下的能量信息代谢的紊乱,调控机体免疫功能。
汪家柔［21］通过艾灸肺俞、肝俞穴,观察穴位施灸后钙离子在相关脏腑之间的分布调配及相关穴位电流变化规律，研究“穴脏相关”的非线性规律,发现艾灸肺俞穴可显著提高肺俞穴电流,艾灸肝俞穴可显著提高肝俞穴电流。电与磁是相伴而生的，电子的自旋产生磁，运动的磁产生电。经络的功能活动依托于电磁振荡与化学振荡主导的能量信息系统。而基于经络调整是电磁振荡化学振荡神经、体液和微循环等调控的动态调衡过程［22］。
[WT5”FZ〗中华中医药 学刊
2 艾灸生成物的药性作用（化学作用）
2.1 抗细菌作用
杨梅［23］测定了艾叶燃烧物提取物对大肠杆菌、枯草芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌和抑菌圈。艾叶燃烧产物提取分离所得重组分、焦油和艾烟水提取液对四种菌种的抑菌性有选择性。艾油对四种菌种均有抑菌作用，而重组分和焦油只对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌有作用，除焦油对大肠杆菌的抑菌圈12.1mm比艾油10.4mm大外，其它成分的抑菌圈均比艾油小。晶体对四种菌种的抑菌性不明显。5-叔丁基连苯三酚对四种菌种均有抑制作用，对大肠杆菌作用最强。叶春枚等［24］观察了艾烟熏的抑菌作用，实验显示，艾烟熏20min后可抑制金黄色葡萄球菌和乙型链球菌，熏30min可抑制大肠杆菌，熏50min可抑制绿脓杆菌。李坡等［25］对艾烟在培养皿中的抑菌作用和烧伤创面的抑菌作用进行了研究,发现艾烟对常见的化脓性细菌(绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产碱杆菌)有显著抑制作用,能使烧伤创面菌落数显著减少。刘枫林等［26］就艾烟作用（与温热刺激分开）对各种细菌（大肠杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、甲型链球菌、枯草杆菌、奈瑟氏菌和嗜酸乳杆菌）抑菌效应进行了试验研究。试验结果表明：①艾烟确有抑菌作用,是细菌生长时杀菌作用的基本和唯一因素；②艾烟的杀菌作用与烟熏时间长短有关,时间长杀菌作用强；③艾烟的杀菌消毒作用为临床上用于治疗化脓性炎症、外伤感染、皮肤细菌损害、带状疱疹、上呼吸道感染等提供了理论依据。华东医院等［27］单位报道，用含艾叶的消毒香（上海日用化学品厂试制，含苍术粉30%，艾叶粉20%）烟熏4h能杀灭乙型溶血性链球菌A群、肺炎球菌、流感杆菌和金黄色葡萄球菌等,烟熏8h能杀灭绿脓杆菌，并能抑制枯草杆菌的生长。黄香妹等［28］采用艾条熏烟对血压计袖带进行消毒，监测其表面细菌生长情况，并与紫外线消毒、含氯制剂消毒作比较。结果表明用艾条熏烟消毒的袖带，完全可以达到环境消毒隔离标准的要求。还有资料［29］介绍，艾烟对变形杆菌、白喉杆菌、伤寒及副伤寒杆菌和结核杆菌（人型H37RV）等也有抗菌作用。
2.2 抗真菌及抗支原体、衣原体作用
艾烟对不同的皮肤真菌有抑制作用。魏孜孜［30］等观察比较外耳道涂药（咪康唑乳膏）、艾烟熏耳和涂药艾烟熏耳结合3种外治方法治疗耳真菌病的临床效果。结果表明，艾熏外治法、结合外治法、常规外治法3种外治法在治疗后1个月、1年的总有效率组间差异无统计学意义；艾熏外治法和结合外治法的治愈率较常规外治法高。结出艾熏法治疗耳真菌病具有治疗简单、疗效巩固、治愈率高的优点，可替代常规外治法。其简、验、廉的特点适合在基层和广大农村地区应用，其治疗机制可能与艾烟具有抗菌（细菌、真菌）、杀螨、抗过敏等作用有关。何斌［31］采用艾烟熏灸治疗浸渍糜烂型足癣78例，得出艾烟熏疗对瘙痒，丘疹，水疱及浸渍糜烂症状效果优于派瑞松。有研究表明，艾烟对口腔支原体与肺炎支原体的抗灭作用也很显著［32］。
2.3 抗病毒作用
上海第二医学院附属第三人民医院气管炎研究组等［33］单独用艾叶烟熏以观察艾烟对腺病毒、鼻病毒、流感病毒和副流感病毒的抗病毒作用，结果表明艾叶对这四种病毒均有一定的抑制作用，并观察了苍术艾叶香烟对实验用腺病毒3型、鼻病毒浙九-2株、疱疹病毒浙九-9株、副流感Ⅰ型病毒仙台株和流感病毒A3、沪防72-10株等5种病毒株的抑制作用,结果表明，用苍术艾叶香烟熏15min后，对所试5种病毒尚无作用，30min后则试验组的病毒浓度(TCID50)显著降低，45min后则试验病毒不能从细胞培养上或鸡胚中测得。张其正等［34］用苍术艾叶烟熏剂（含苍术55%，艾28%）点燃浓度为1g/m3或5g/m3均能在半小时内使流感病毒滴度（EID50、Log）较对照组明显下降（下降1.55～3.00个对数以上）。赵红梅等［35］曾用艾条熏蒸进行空气消毒,发现熏蒸后对乙型肝炎表面抗原（HbsAg）的抗原性有明显的破坏作用,对乙型肝炎e抗原（HbeAg）的抗原性的破坏也有极显著性的意义，说明艾条熏蒸对乙肝病毒有一定灭活作用,但是未能达到完全灭活乙肝病毒的目的。刘华介绍用艾叶500g,置盆子或罐子里点燃烟熏房间0.5h,可预防非典型肺炎的传播。
2.4 镇咳、祛痰、平喘、抗过敏，镇痛作用
大量的药理实验证明,艾叶的挥发油口服或喷雾给药均有较好的平喘、祛痰、镇咳作用,其中尤以平喘作用最为显著［36］。动物实验研究表明,清艾条烟雾吸入可相对延长豚鼠药物性哮喘潜伏期,能明显松弛正常豚鼠支气管平滑肌,有效对抗乙酰胆碱引起的支气管平滑肌痉挛收缩,对乙酰胆碱收缩气管平滑肌有明显的保护作用，证明艾烟能平喘，抗过敏［37］。刘惠荣［38］等通过观察艾灸对过敏性结肠炎大鼠的作用，结果表明，艾灸能减轻过敏性结肠炎大鼠的内脏疼痛和疼痛阀值，效应可能与艾灸能提高脊椎的强啡肽和内啡肽相关。
2.5 抗自由基，调节机体功能，抗衰老，预防保健作用
自由基(free radical)［39］是人体组织中许多生化反应中间代谢产物。人体内在氧的利用过程中，会因各种内因性或外因性原因而产生各种活性氧及其它自由基。但体内也有各种消除这些自由基的防御系统，以免组织遭伤害。这些自由基很容易攻击细胞组织中的脂质、蛋白质、糖类和DNA等物质，企图夺取一个电子以获得重新平衡，这就造成脂质和糖类氧化，蛋白质变性、酶失活、DNA结构切断或碱基变化等种种改变，从而导致细胞膜、遗传因子等损伤而诱发各种组织损伤和疾病。已知的数以百计的疾病与自由基有密切的关系。可由自由基引发衰老。
杨梅等［39］对艾燃烧产物艾烟轻组分、重组分、焦油、艾烬晶体以及艾挥发油清除自由基能力进行了比较,其大小顺序依次为:重组分>焦油>轻组分>艾烬晶体>艾挥发油。由重组分中分离出来的52叔丁基连苯三酚具有较强的抗自由基能力，清除DPPH自由基能力比天然抗氧化剂维生素C和人工抗氧化剂BHT均强，可以推测，52叔丁基连苯三酚是艾烟抗自由基的核心物质，是艾灸的重要活性成分。大西基代［40］和西谷郁子［41］将艾和艾燃烧生成物用甲醇提取，发现有清除自由基和过氧化脂质的作用，且艾燃烧生成物作用较强。洪宗国等［42］用甲醇萃取艾叶燃烧灰烬获得了4种不同组分，研究了它们对甲基丙烯酸甲酯自由基聚合反应中反应速率的影响，通过反应体系的黏度测定研究了其抗自由基的作用。结果也显示上述4种组分均具有比较强的抗自由基能力，且柱分离后得到的3种晶体的抗自由基能力较粗晶体的强。
陈汉平等［43］在针灸预防疾病作用的探讨中指出：通过对实验性肺结核、慢性肾功能不全、免疫复合型肾小球肾炎、恶性肿瘤、衰老、胆色素性结石、苯中毒引起的血象异常动物病理模型制作前或同步艾灸或针刺预防处理，其效果说明艾灸具有调整机体功能，抵御或削弱各种致病，致衰老因素对机体的影响，能够起到预防疾病的作用。陈友强等［44］研究了天癸灸对46例老年冠心病患者在清陈自由基、调节性激素水平及微量元素等方面的影响。方法为气海、关元隔姜灸，足三里、大椎温和灸。结果表明，本法缓解衰老症状功效总有效率为73．91％。说明灸法不但有良好的治疗作用，而且有独特的保健作用。詹臻等［45］采用标记放射免疫法，检测40例老年人保健灸前后空腹血清中上皮生长因子(EGF)的含量结果灸后EGF含量明显增高(P＞0.05)表明保健灸能够调节机体EGF的合成与释放，有促进组织细胞生长增殖的作用，延缓细胞衰老的进程。
3 经络腧穴与艾灸理化作用的有机结合,产生了灸法的“综合效应”
经络是运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息的通路系统，是人体功能的调节系统，是人体结构的重要组成部分。经络的功能活动表现为经气。腧穴是脏腑经络气血输注于躯体外部的特殊部位，是疾病的反应点和针灸疗法的刺激点［46］。《灵枢·海论》说“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，说明了经络内联外络的生理功能。人是一个整体，五脏六腑、四肢百骸是互相协调的，这种相互协调关系，主要靠机体自控调节系统实现。在病理上，现代医学已证明，即或是一种微小的局部性病变，也将是全身机能失调的一种反应，是全身病的一种局部表现。《内经》指出“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，“气血不和，百病乃变化而生”。认为一切疾病均由阴阳、气血不和所致，因此，通过因势利导的方式，将人体病理状态下的阴阳气血关系复归平衡，既是治疗手段，也是治疗目的。《医学入门》说“虚者灸之使火气以助元气也；实者灸之使实部随火气而发散也；寒者灸之使其气复温也；热者灸之引郁热外发，火就燥之义也”，而这些都靠经络的调节作用才能实现。现代研究认为，灸法的作用是由艾条燃烧时的物理因子和药化因子，与腧穴的特殊作用、经络的特殊途径相结合，而产生的一种“综合效应”［47］。
艾灸激发经络腧穴的生物物理学特性有两个特点［48］：①物理学能量循经传导的普遍性以及腧穴定位的特异性。不同的物理能量在经络循行线上基本都能呈现优势传导，而在腧穴所在的位置则表现出不同于周围组织的特异性；②经络及腧穴的生物物理学特性与人体状态的相关性。许多实验表明［49］，健康人体和病人的经络、腧穴对外界物理能量的敏感性存在较为明显的差异，总体趋势表现为从平衡转为不平衡，敏感性由高转低。
陈日新［50］提出腧穴热敏化灸疗新理论由3条规律组成：（1）人体腧穴存在静息态与敏化态两种状态；敏化态的腧穴对外界相关刺激呈现“小刺激大反应”（非热敏点对艾热仅产生局部和表面的热感）；（2）腧穴敏化的类型多种多样，而腧穴热敏化是一种新类型；腧穴热敏化的特征是：当受到艾热刺激时呈现透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、非热觉等奇异现象；（3）热敏化腧穴是灸疗的最佳选穴，艾灸热敏化腧穴极易激发灸性感传（约95%的出现率）乃至气至病所,临床灸疗疗效大幅度提高。腧穴热敏化现象已涉及到许多新的生命现象，新的生命现象必然蕴涵着新的生命规律与机制，对其进行深入研究，有可能发现人体机能调控的新规律，对现代医学发展提供创新的机遇。研究表明某些病理态腧穴的自发红外光谱与艾条燃烧时的红外发射光谱的辐射峰区域基本一致，提示红外共振可能是艾条的辐射能量高效传递给敏化态腧穴，使艾灸发挥治疗作用的生物物理基础。通过研究艾灸的红外光谱特性及其与效应的关系，证实艾灸和穴位的红外共振辐射也是艾灸起效的关键因素之一。
总之，国内外学者对艾灸的这种“综合效应”的各个方面进行了广泛的研究，但现有的研究国内主要偏重于临床治病机理的研究，日本更侧重于基础的研究，目前对艾灸的作用机理尚未完全明了，根据现有的研究有人设想：艾灸的作用机理是由燃艾时所产生的物理因子和化学因子，作用于腧穴感受装置与外周神经传入途径，刺激信号传入中枢，经过整合作用传出信号，调控机体神经-内分泌-免疫网络系统、循环系统等，从而调整机体的内环境，以达到防病治病的功效［50-51］，进一步研究有待我们深入。突破由单一生物学为主的研究方法，发展多学科交叉的研究来寻求针灸治病的作用机制，是解决生物医学难题有效的解决方案，利用多学科交叉研究艾灸，可以为中医艾灸技术建立新的理论基础。临床应用方面灸法刺激量的研究是针灸由临床经验积累向现代医学转化的重要步骤，灸法起效的关键在补泻方法，所以加强灸法量效关系和灸法补泻方法的研究也是加强艾灸疗效和研究艾灸机理的一个重要方向。
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［中图分类号］R619+.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455(2000)06-0469-02
增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是临床上常见的病理性瘢痕，是美容医学研究的重要课题。表现为明显的瘤样增生及功能障碍。其组织学特点为细胞外基质中大量胶原、蛋白多糖和糖蛋白沉积，胶原排列紊乱。目前，病理性瘢痕的防治主要通过外科手术、加压、放射、冷冻和药物及激素注射等疗法，但疗效均不理想。中医学对瘢痕的治疗有着悠久的历史，近年来又有一定的进展，是倍受国内外医学界关注的研究领域。
1 病因、病机的认识
本病病名多以局部形态为特征。明代《证治准绳.疡医》称黄瓜痈，清代《医宗金鉴.外科心法要诀》称为"肉龟"，近代名医赵炳南据本病与刀伤关系密切，命名为"锯痕症"，此外还有"蟹足肿"，"肉蜈蚣"等名称。有关瘢痕的病机认识，文献记载较少，一般认为本病与先天禀赋，素体特异有关，加之遭受金创，水火之份，余毒未尽。气滞血瘀，搏结经络而成〔1〕。又有记载："此证由心肾二经受邪所致，宜内服荆防败毒散加天花粉、乳香、没药，外用神针针其头尾以艾灸四足二十八壮〔2〕。"
2 中医药治疗方法
创伤修复过程中，瘢痕形成与创面局部血液循环状况，巨噬细胞、成纤维细胞功能活动及转化生长因子，肿瘤坏死因子，白细胞介素等细胞因子的浓度及其活性密切相关。中医对增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的辨证论治从散在的文献看主要有以下几个方面：①气血壅滞，以清热解毒，凉血活血，渗湿止痒为治疗原则〔1〕。②属疽症，腠理肌肤损伤、经络受阻、营位失调、气滞血凝结所致，以瘀血辨证活血化瘀为主〔1，2〕。③经络痹阻，以破瘀软坚加利湿为主〔2〕；④邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结，以穿凿肿物、软坚散结、疏通气血、排出邪浊、修正肌肤〔3〕。其方法有内治和外治之分。
2.1 内治法史氏〔3〕等对瘢痕进行辨证分型，分为实热型、虚实错杂型、溃脓型、并自拟"消积排通汤"消积排浊，药用白芷、甲珠、雷丸、寸冬、元胡、桃仁、红花、榔片、荆芥等。刘氏〔4〕认为本病治疗应活血化瘀、清热解毒、散结消瘢，方选《医宗金鉴》凉血四物汤加味：当归、生地、赤芍、金银花、川芎、红花、陈皮、赤苓、黄芩、丹皮、三棱、莪术、大黄、桔梗、甘草。夏氏〔5〕遵前人观点主张瘢痕主要为淤血阻滞，治以水蛭活血汤：水蛭9g～15g，桃仁、红花、制乳香、制没药、三棱、莪术、伸筋草、炙山甲、威灵仙，病在上肢加桑枝、桂枝，病在下肢加川牛膝、麻木加全蝎、蜈蚣、并强调加水蛭为方中主药，缺之难以获效。
2.2 外治法因瘢痕多见于局部，故外治法更为常用。刘氏〔6〕采用复方艾叶煎浸洗及丁艾油外涂方法，对减轻瘢痕增生，止痒止痛具有较好疗效。(复方艾叶煎由艾叶15g，老松皮30g，威灵仙15g，红花10g，煎汤3000ml。丁艾油：艾叶30g，丁香50g，红花20g，冰片6g，前两味水煎至1000ml后蒸馏提取挥发油300ml；红花用70%乙醇100ml浸泡、渗滤；冰片溶于醇液；三者按1∶1∶1混合而成)。黄氏〔7〕用当归注射液8ml及1%盐酸普鲁卡因注射液20ml在切口周围封闭，取得较好疗效，前者有活血消肿之功，后者可局麻止痛。杨氏〔8〕对12例瘢痕患者分别采用局部封闭和涂擦疗法，其中8例在皮损四周交替注射丹参注射液，针刺方向斜向皮损下肌肉层，根据皮损外形每次取2～4个部位，每个部位用药0.5ml～1ml；4例外涂丹参注射液，每日2～4次，每日总量2ml～6ml，总有效率达91.7%。应氏〔9〕以五倍子100g，强的松0.1g，地卡因10g，氧化锌200g，羊毛脂40g，凡士林650g制成瘢痕止痒软化膏，局部外涂后以绷带或纱布包扎，外用弹力绷带加压缠绕治疗增生性瘢痕。张氏〔10〕等选用软坚消瘢散配合器械扩张治疗食道、胃吻合口反复瘢痕狭窄，(药用：乌梅肉15g，白蒺藜10g，白僵蚕10g，共研细末，每次6g，蜂蜜调服4次)，其药物直接作用于创面疗效满意。杨氏〔11〕用五倍子50g、五灵脂10g、紫草30g，乳香，没药各5g，蜈蚣20条浸泡于500g麻油中，5天后加温煎至焦黄，过滤，加入二甲基亚砜250g制成消痕油)，用时外涂创面后加压包扎，总有效率为96.6%。该法以中西药物配合既可改善局部血液循环，又有较强穿透力，从而促进瘢痕消退。胥氏〔12〕用灭瘢膏作超声耦合剂，以超声透入法治疗瘢痕增生，(药用腊月羊脂100g，丹参80g，五倍子120g，蜈蚣30条，紫草60g，刺五加60g，先将羊脂熬油去渣，后将药投入，文火煎至质枯，滤净，自然凝结备用)。此方法先以热效应使瘢痕组织的胶原纤维产生较大的延展性，再经超声的机械振荡使坚硬的结缔组织变软，使药物充分进入细胞内发挥作用。张氏〔13〕认为本病乃气血运行失畅所致，以乌梅50g，五倍子30g，蜈蚣5条，苦参30g，生地40g，其中蜈蚣、麝香研粉，余药加水泡10小时后煎汁500ml，加入食醋500ml，浓缩收膏成糊状，冷却后加粉外用。毛氏〔14〕用积雪苷外涂、内服治疗瘢痕。
2.3 内、外治结合法 史氏〔3〕等对瘢痕的发病机理提出"实证是基本，虚证是其标"的新理论，运用消积排通汤(白芷、甲珠、延胡索、桃仁、红花、荆芥等)内服，甘芫粉(甘遂、芫花、白芷各等份)外敷治疗瘢痕，同时将瘢痕辨证分为三型：实热型、虚实错杂型、溃脓型、并加减用药，共治疗440例，总有效率92.27%。赵氏〔15〕以消瘢散(丹参、五倍子、苦参、昆布、海藻各30g，威灵仙、硫磺、海桐皮各15g，防风、蝉蜕各10g，三棱、莪术各20g)敷贴瘢痕局部，配以热烘疗法，同时内服消瘢汤(丹参30g～60g，陈皮、半夏、炙山甲、皂角刺、白芥子各10g、川芎、红花、羌活、独活各20g，，蔓荆子、苍耳子各6g)加减，共治疗9例，治愈5例，显效3例，有效1例。
3 中药对增生性瘢痕、瘢痕疙瘩实验研究的进展
3.1 中成药对增生性瘢痕的影响黎氏〔16〕等应用烧烫灵(白芷、紫草、冰片、旱莲草、大小蓟、茜草、明矾等组成)对大鼠深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤进行了实验研究，病理结果显示烧烫灵组动物上皮修复良好，愈合完全。赵氏〔17〕运用湿润烧伤膏治疗了12例深度烧伤疮面，愈合后疮面肉眼所见均为软质平整光滑的上皮覆盖或软中带硬的平整疤痕。光镜、电镜显示：表皮恢复正常，真皮层有毛细血管及纤维细胞，胶原纤维粗细一致，排列整齐。运用中药提取成分进行瘢痕防治的研究有见报道。
3.2 中药提取成分对瘢痕成纤维细胞生物学性状的影响目前，增生性瘢痕作用的研究主要集中在对瘢痕成纤维细胞生物学性状的影响，丹参和川芎是中医中药领域活血化瘀的重要常用药物，张弦、李荟元、王臻等人通过体外实验发现丹参、川芎能抑制成纤维细胞的生长，使细胞形态发生明显的改变，停滞在细胞分裂周期的G2-M期，抑制DNA的合成；抑制瘢痕成纤维细胞分泌细胞外基质，使其分泌Ⅰ型、Ⅲ型胶原量明显减少〔18，19〕。叶〔20〕等人通过体外实验还证实丹参能促进成纤维细胞的凋亡。另外，以丹参配制的抗瘢痕软膏应用临床，病人的自觉症状、病理组织切片及羟脯氨酸含量均低于对照组。但由于丹参的单体提纯的限制，其进一步研究有待于深化。虽然川芎对瘢痕成纤维细胞的增殖、细胞外基质胶原、透明质酸有明显的抑制作用，但其体内实验仍需证实。此外，利用汉防己中提取粉防己碱体外研究对人瘢痕成纤维细胞有抑制作用的影响〔21〕。
3.3 中药提取成分对内皮细胞的影响近年来的大量文献表明血管内皮细胞是许多参与增生性瘢痕形成的生长因子的来源，新生血管周围的细胞是增生性瘢痕成纤维细胞的重要来源。林洪生等人通过体外实验证实川芎嗪、苦参碱使内皮细胞通透性明显降低，分泌减少〔22〕。这可能是川芎嗪和苦参碱治疗瘢痕的机制之一。
3.4 中药对其它方面的影响五倍子及虫类药在治疗瘢痕中较普遍。五倍子具有收敛作用，可通过沉淀蛋白来抑制纤维母细胞增生，并促进小血管收缩，使瘢痕供血减少，以达到软化和减小瘢痕的目的〔23〕。
4 目前研究中存在的问题
4.1 鉴别诊断不明确，瘢痕有瘢痕疙瘩和增生性瘢痕之分，前者多见于瘢痕体质患者，临床疗效不确定，后者病变较轻且有自行缩小的趋向，中医药治疗可促使其减小甚至消退，宜区别对待。
4.2 现有治疗瘢痕的方药多为零散的单方、验方，尚未研制出有效的中成药或拆方研究确切的药物单体，用药途径单一，有待于进一步改进剂型，提纯药物，明确其药理特性。
4.3 目前，对瘢痕的中医药研究仍局限于中药的内服、外用、针刺、艾灸等外治疗法作为中医药学的重要组成部分，有关中医药治疗瘢痕及影响瘢痕形成的作用机制的报道为数有限，如何防止瘢痕的形成更少，均有待于进一步研究。
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20 叶，孙立群，阎秀欣等.丹参及细胞因子对成纤维细胞增殖和细胞凋亡的影响［J］.中国实验临床免疫学杂志，1997；9(3)：25
21 刘德伍，李国辉，曹勇等.粉防己碱对人皮肤成纤维细胞生长的抑制作用观察［J］.中国中药杂志，1998，23(1)：5
骨髓炎发病的原因多由于病后体虚，机体正气不足，余毒残留，趁机侵袭，正不胜邪，兼之湿热内感，邪毒窜泛入里，阻滞气血运行，经络闭塞不通，经脉气血凝滞，化腐成脓而致病成骨疽；或是内热炽盛，热毒流注，火毒深窜入骨，壅滞不行，久致湿热壅盛，热盛则肉腐化脓，蚀骨成疽；或肾中精气不足，阴寒之邪深袭，凝滞内郁；或寒湿之邪因人之虚，深袭伏结，郁久化热，湿热之邪凝滞经脉气血，化腐成脓而得；亦或是虫石金刃所伤，筋肉骨骼受损，脓毒炽盛，入骨成疽[3-4]。临床初期起病多急骤，以寒战、高热、口干溲赤，舌苔黄腻，脉滑数为主要表现。患肢剧痛彻骨，活动不利，继而皮肤微红、微热、胖肿，可见压痛、叩击痛。患病后3～4周，以局部皮肤焮红、明显肿胀、全身高热不退为表现，为成脓期。溃后脓出，脓液多由浓稠转为稀薄，淋漓不尽，形成不易收口窦道，周围多并发湿疮、色素沉着，死骨排出后，疮口方能闭合[5-6]。
2 治疗
骨髓炎的中医治疗以清热解毒、化湿和营、扶正祛邪为大法，辨病辨证相结合，从整体观念出发，辨明标本虚实，统筹机体全局，内外治相结合，扶正祛邪兼施[7]，临床取得较好疗效。
2.1 中医内治法
2.1.1 辨证论治 辨证论治是中医学的特点与优势，不同医者对同一疾病的认识也均有不同，因人因病采用相宜治疗方法，是取得确切疗效的前提与保证。尹新生[8]对40例慢性骨髓炎患者辨证治疗，并与单用西药常规治疗的40例进行对照观察，对照组进行抗感染、补液及对症处理，治疗组在对照组的基础上运用中医辨证分型：气虚血瘀型采用补气活血化瘀法，方用补气活血逐瘀汤；阳虚寒凝型采用温阳散寒法，方用阳和汤加减；脾胃虚弱型采用香砂六君子汤加减；肾阴虚者治用六味地黄丸加减；肾阳虚者治用右归丸加减。结果示治疗组有效率97.5%，对照组有效率87.5%，证明了中医药论文在治疗中的作用。潘宗秋等[9]将 34例慢性骨髓炎患者随机分为治疗组和对照组各17例，分别采用中医药辨证治疗和常规非中医药治疗，根据证型不同，采用相宜方药，比较两组总有效率上的差别。热毒蕴结型清热解毒消肿排脓，组方： 穿山甲、赤芍、生地、双花、当归、皂角刺、连翘、地丁等水煎取汁口服，另用黄连、黄柏、苦参、生南星等煎水取汁灭菌制成冲洗液冲洗病灶，外用生肌玉红膏；正虚邪盛型扶正驱邪、托毒生肌，组方： 人参、黄芪、熟地、当归、川芎、炙甘草、肉桂、生姜、大枣等水煎取汁内服，中药冲洗、膏药外敷同上；肝肾亏虚、络脉瘀滞型，治用滋补肝肾、化瘀通络法，组方： 人参、黄芪、炒白术、山药、丹参、川芎、当归、丹皮、续断等水煎取汁内服，中药冲洗、膏药外敷同上。治疗组总有效率为94.1%，对照组为 73.5%，差异具有统计学意义（P<0.05） ，提示中医药辨证治疗慢性骨髓炎在消除局部症状、改善整体状况、加速愈合，预防复发方面有效。杨爱勇等[10]采用中药内服、外敷、冲洗综合疗法对该病 25 例患者进行治疗，以神功内托散为基本方， 处方：当归、川芎、白术、白芍、党参、茯苓、炮穿山甲、木香、附子等煎汁内服：湿毒壅盛者加金银花、蒲公英、紫花地丁、连翘；脾肾阳虚者加附子、狗脊、骨碎补、牛膝；气阴两虚者加麦冬、生地、赤芍、玄参；瘀血内阻者加乳香、没药、桃仁、丹参，日 1 剂 ，早晚分服，外用清热解毒、清热凉血中药煎水清洗及纱布浸湿外敷，临床取得效果较好。陈坚等[11]采用中医辨证治疗骨髓炎，气血两虚型治以补益气血为法，方用十全大补汤加减；热毒蕴结型以清热解毒、托里透脓为法，方用五味消毒饮合托里透脓散加减；肝肾不足型，阴虚者宜养阴清热，阳虚者温阳散寒；阴虚者用联合抗炎灵片组对照，结果显示差异具有统计学意义（P<0.05），证明辨证治疗骨髓炎临床效果显著。陈逊文等[12]将慢性骨髓炎分为四型，风湿内扰型，以疏风清热解毒为主，方选仙方活命饮加减；三焦热盛型以泻火解毒为法，方选黄连解毒汤加乳香、没药（如便秘加大黄以清热通便）；营血两燔型以清营凉血为法，方选犀角地黄汤加减，临床效果显著。
2.1.2 自拟方、专方、经验方 自拟方、专方、经验方是临床医者从日常诊治疾病的经验中总结出来的，是中医学的宝贵财富，富于实践性、可操作性，对于传统疗法无法起效的患者，往往效果显著。陈献韬等[13]采用托毒生肌法治疗慢性化脓性骨髓炎78例，以托毒生肌中药内服（自制托毒生肌散、黄芪、党参、丹参、当归、川芎、杭芍、白术等）并骨炎膏（黄芪、土茯苓、紫草、红花、大黄、虎杖、当归） 外敷治疗，疗效确切，痊愈43例，好转28例，无效7例，总有效率88.3%，揭示托毒生肌法可以缩短病程，改善患者全身情况。刘凯等[14]将慢性骨髓炎患者30例随机分为对照组和治疗组，对照组采用病灶清除术后口服抗生素，治疗组在病灶清除术后予以增味七味脓肿汤（鲫鱼胆根、武靴藤、岗梅、叉虎、王不留行、刺葱、二面针、黄芪等药组成）治疗，疗程8周，随访半年以上，结果示治疗组总有效率93.3%，对照组60%，差异具有统计学意义，证明了增味七味脓肿汤治疗慢性化脓性骨髓炎的肯定疗效。王长宏[15]采用四妙散合阳和汤加减（黄芪、金银花、当归 、甘草、熟地黄、鹿角胶、肉桂 、白芥子 、麻黄 、炮姜）治疗慢性骨髓炎56例，在常规外治、敏感抗生素对症治疗的基础上加服四妙散合阳和汤，日一剂，20d为一疗程，结果示治愈42例，好转12例，未愈2例，总有效率为96.43%，提示了四妙散合阳和汤加减内服治疗慢性骨髓炎疗效满意。刘继健等[16]采用托毒消疽汤（金银花、蒲公英、连翘、当归、赤芍、黄芪、熟地黄 、白芷、桔梗、陈皮、山药 、白术、甘草 ）治疗慢性化脓性骨髓炎，将28例慢性化脓性骨髓炎患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用西医方法，予以病灶清除、静滴敏感抗生素，患肢制动牵引及一般支持疗法，治疗组在对照组的基础上加用托毒消疽汤口服，3周为一疗程，观察3周，结果示对照组有效率73.6%，治疗组94.7%，表明了托毒消疽汤口服能为慢性化脓性骨髓炎的治疗提供更好的治疗方法。杨小峰等[17]采用阳和汤（熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草加减）合脱管散、生肌散治疗难治性骨髓炎25例，结果示痊愈16例，好转9例，无效0例，揭示了中药通过辨证论治使用阳和汤治疗骨髓炎有一定优势。刘振云等[18]采用中医三联疗法（刮骨祛脓法、九华膏换药及克炎健骨汤内服）治疗慢性化脓性骨髓炎200例，结果示痊愈126例，好转47例，有效20例，无效7例，总有效率96.5%，表明采用中医三联疗法治疗慢性骨髓炎疗效显著。平伟等[19]采用仙方活命饮治疗骨髓炎84例，将患者随机分为观察组和对照组各42例，对照组进行开窗减压和持续引流术，及时清除病灶，同时给予敏感抗生素和消肿止痛药物，观察组在对照组的基础上加服仙方活命饮方加味（天花粉、金银花、赤芍、炮山甲、牡丹皮、川贝母、当归、没药、乳香、甘草等），结果观察组总有效率92.86%，明显高于对照组69.05%，表明仙方活命饮治疗骨髓炎疗效良好。张建平[20]将70例慢性骨髓炎患者分为观察组和对照组，对照组给予常规抗感染治疗或手术治疗，观察组在对照组的基础上给予五神汤（金银花、茯苓、车前子、牛膝、紫花地丁）口服，结果示观察组总有效率91.43%，对照组总有效率85.71%，差异有统计学意义，结论示五神汤加减治疗慢性骨髓炎临床效果较好。谢正平等[21]使用自拟连银汤（明矾、金银花、蒲公英、紫花地丁、酒炒当归、赤芍、生地黄等），药物先浸泡后煎煮取汁，每日1 剂，分次温服，治疗外伤性化脓性骨髓炎164例，痊愈157例，占95.73%，好转6例，占3.66%，无效1例，占0.61%。有效率99.36%。苏昶才等[22]临床采用五味消毒饮加味（金银花、野、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、炙山甲等）治疗慢性化脓性骨髓炎8例，结果显示痊愈2例，有效5例，无效1例，总有效率87.5%。王新卫等[23]认为本病以虚为主，骨炎补髓丸（熟地、肉桂、白芥子、羊藿、生黄芪、党参、当归、川断、骨碎补、杜仲、土茯苓、山药、白芷、甘草等）具有益肾填髓、气血双补等功效，临床总有率88%。高泉阳等[24]采用归芍骨康汤（当归、赤芍、金银花、连翘、紫花地丁、穿山甲、浙贝、乳香、没药等）治疗慢性骨髓炎40例，临床结果为痊愈30例，好转10例，总体效果显示为优良。丁望等[25]自拟骨髓炎散（乳香、没药、连翘等）治疗慢性骨髓炎35例，用原药研末，装胶囊，服用1g/次，2次/d，温开水送服，4个月为1个疗程，连续治疗1个疗程后评定疗效。其中治愈23例，显效9例，有效91例。王春秋等[26]使用骨髓炎康丸（黄芪、党参、熟地黄、当归、桔梗等）内服治疗慢性骨髓炎125例，治愈61例，显效26例，有效23例，无效15例。总有效率88%。
2.2 中药外治法 外治法是中医药治疗疾病的一鲜明特色，临床疗效卓著，根据中医“腐肉不去，新肉不生”的思想，中医外用药具有药力相对集中直接、引流祛腐方便、多功效促进肉芽组织生长等优势，药物剂型多样，散剂、膏剂、中药熏洗、浸泡等在中医药治疗慢性骨髓炎治疗中有着举足轻重的地位。 李想[27]采用自制膏药外治（黄连、当归、黄柏、生地、独活、白芷、甘草、与蓖麻油、凡士林、 同煎熬至药枯、滤去渣滓，加入青黛、乳香、没药、冰片，蜂蜡煎搅拌匀再次滤去渣滓，趁热把膏药涂在纱条上消毒冷却备用，于患处每周1 帖）与中药汤剂（传统成方仙方活命饮为母方化裁，其中含金银花、防风、白芷、贝母、连翘、当归、赤芍、天花粉、甘草、皂角刺、穿山甲、乳香、没药、陈皮等）内服治疗慢性化脓性骨髓炎12例，连续治疗2月，结果显示9例痊愈，显效2例，总有效率91.67%。韦星宏[28]采用中草药制剂冲洗治疗骨髓炎68例，将136例慢性骨髓炎患者随机分为治疗组和对照组，各68例，对照组予以病灶开窗常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用中草药制剂冲洗治疗（大黄、金银花、白芨、党参、蒲公英、紫花地、半枝莲等，煎水取汁），每日冲洗3次，7d一疗程，共4疗程，总有效率为83.82%，对照组总有效率69.12%，两组总有效率比较差异有统计学意义，结论示中草药制剂冲洗治疗慢性骨髓炎具有良好临床疗效。薛敬东等[29]采用疡科灵验膏（疡科灵验膏由乳香、没药、血竭、大黄、川芎、丁香、肉桂、蜈蚣等 23 味中药组成）外用治疗慢性骨髓炎682例，经1～3周治愈300例，4～5周治愈150例，6～8周治愈90例，好转136例，无效6例，总有效率98.1%，治愈率87.3%，治疗组半年后随访病情稳定，疗效确切，说明疡科灵验膏的优势明显。许华峰[30]采用自拟活血化瘀、清热解毒中药（黄芪、黄柏、桑枝、野、艾叶、槐角、大青盐、三七，将以上药物煎水取汁），纱布浸药液外敷，结合微波治疗，效果明显。周建旭等[31]用民间验方消漏散（大黄、芒硝、轻粉、天花粉、半夏）治慢性骨髓炎458例，手术清除病灶内的死骨及坏死组织， 油纱填压五d后，创口敞开，后应用消漏散换药，取得了显著疗效。痊愈 358例，复发7例、治愈率达78%，临床效果满意。吕松峰[32]使用“三黄汤“（黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘等）熏洗配合中药内服治疗慢性骨髓炎患者20例，总有效率100%，随访1年以上，复发率低于85%。李保泉等[33]用骨疽灵散（生南星、生大黄、马铃薯、玄明粉、冰片等）外敷， 对 138 例骨髓炎患者进行治疗，临床有效率达 89.1%。左玉芝等[34]使用六神祛腐汤（桑枝、黄芪、黄柏、野、槐角、大青盐）外用治疗手指慢性骨髓炎42例，疗效优28例（66.67%），良11例（26.19%），可2（4.67%），差1例（2.38%），总优良率达92.86%。张晓刚等[35]采用病灶清除联合黄柏丹参煎剂（黄柏，丹参，硼酸）局部灌洗，治疗骨髓炎50例，随访优良率达80%。李旭等[36]使用中药膏（胡萝卜，金银花，板蓝根，生地黄，川芎等水煎浓缩成膏）配合内服中药对11例抗生素无效慢性骨髓炎患者进行治疗，治愈率97%，表明该药膏临床有效。
3 小结
中医中药治疗骨髓炎拥有悠久的历史，其以整体观念和辨证论治为基础，对疾病的病因病机进行了细致研究，采用中药内敷外用治疗相结合，内治以托里排脓、健脾益气为目标，恢复机体正气，抵御外邪侵人，外治以祛腐、排脓、生肌为法，均取得较好临床效果，二者相结合能有效提高临床疗效。目前骨髓炎的中医药治疗方法虽多，但包括辨证分型在内，大多是个人临床经验的总结，治疗方案纷繁复杂，不利于推广，疗效标准客观性不足，药物作用机理缺乏实验室研究，在一定程度上都阻碍了中医药治疗骨髓炎的进程，亟待解决。另外，注重中西医结合治疗也是临床需要积极采纳的，采用中西医之长处，针对不同患者制定相宜治疗方案，是有效治疗骨髓炎的积极发展方向。
参考文献
丹毒多因火邪侵犯，血分热毒，郁于肌肤而发；或由于皮肤粘膜破损，毒邪乘虚侵入而成，全身皆可发生，多见于小腿、头部、面部、新生儿多发于臀部，西医称急性网状淋巴管炎，其特点是患处赤灼热，迅速向外扩大，伴有头痛、恶寒、壮热等全身症状，多反复发作。中医药治疗丹毒有着悠久的历史，现将近10年中医药治疗丹毒的经验综述如下：
1单味中药外用
鱼腥草具有清热解毒、祛瘀血、攻坚积、消痈肿的功效，其有效成分可抗菌抑毒，消炎退肿，能使血管扩张，增强机体免疫力。吴汉军等采用鲜鱼腥草外敷治疗丹毒，治愈后追访5年无复发，取得良好的疗效。蒲公英具有清热解毒、消痛散结、利湿通淋等功效。张青风从2004年6月到2005年6月用蒲公英外敷治疗丹毒16例，全部治愈。龙葵具有清热解毒、活血消肿功效。史林生[3]用龙葵鲜品100～150g（干品20～30g），洗净捣烂后外敷患处治疗老年丹毒。亦有人报道用新鲜马齿览适量，洗净捣碎外敷患处，每日1～3次，2天后局部红肿可明显减轻，全身症状随之好转。
2复方中药制剂外用
李伟观察明雄膏（由枯矾与雄黄组成）治疗丹毒的临床疗效。将丹毒患者91例随机分为治疗组46例与对照组45例，均予常规西医治疗，治疗组予明雄膏患处外敷，对照组予50%硫酸镁液患处湿敷；比较两组症状、体征、白细胞计数改善情况。结果治疗组临床疗效优于对照组，其临床相关指标复常时间短于对照组，认为明雄膏治疗丹毒疗效显著。张宇光清热消肿膏（天花粉210g，芙蓉叶830g，黄柏、大黄、肉桂、公丁香、姜黄、沙姜、白芷各100g，天南星、苍术、厚朴、陈皮各40g，牙皂、樟脑、白胡椒50g等）配合西药治疗丹毒，治疗组66例用清热消肿膏配合青霉素治疗，对照组38例单用青霉素治疗，治疗组有效率100%，对照组总有效率89.3%，两组比较有显著性差异（P
3复方中药制剂内服
张春玲自拟丹毒康饮（金银花、生地黄各20g，紫花地丁、野、牡丹皮、紫草、蒲公英、败酱草、苦参、穿山甲、皂角刺、瓜蒌、川贝母、玄参、桃仁、制乳香、制没药各15g，防风10g，龙胆草15g，川牛膝10g）治疗丹毒，每日2剂，水煎分4次温服。治疗期间停用西药抗生素。共治疗152例，治愈146例，占96.05%，取得良好的效果。黄金彬等 选用凉膈散加减（薄荷叶4g,生栀子2g，玄参、连翘、桔梗、麦冬、升麻、炒牛蒡子各5g，黄芩3g，生甘草1g）治疗30例，热甚者加黄连3g；血热者加赤芍5g,生地8g；神昏者加紫雪丹；湿重者加薏苡仁、茯苓各8g，治愈25例，好转4例，无效1例。李圭等用普济消毒饮加味（黄芩10g、黄连10g、玄参10g、连翘15g、板蓝根15g、薄荷6g、僵蚕6g、升麻5g、柴胡9g、陈皮6g、甘草6g）治疗丹毒45例，若发生于头面部者重用僵蚕加蝉蜕8g，发生于肋下、髂部者加龙胆草10g，发生于下肢者加黄柏10g、萆15g、旱莲草15g、紫草10g，并与青霉素对照组作比较。结果:治疗组治愈33例，有效10例，无效2例，总有效率为95.5%；对照组治愈24例，有效5例，无效1例，总有效率为96.6%。认为普济消毒饮加味对丹毒有较好疗效。杨军自拟三清汤（白花蛇舌草60g、忍冬藤30g、益母草30g、紫草15g、苦参15g、熟大黄5g）治疗下肢丹毒32例，毒热偏重，加生石膏30g、蒲公英30g、半边莲15g；血热偏重，加生地15g、丹皮15g；湿热偏重，加苍术15g、黄柏15g、泽泻15g、茯苓皮15g，疗效显著。李灵巧用三妙散加减（苍术、黄柏、泽泻、萆、丹皮、赤芍、野、连翘、蒲公英各10g，川牛膝、金银花各15g，白茅根、生地各30g，生草6g）治疗38例，治愈35例，有效2例，无效1例。
4中药内服、外治配合
王友虞认为丹毒是由于腠理空虚，疲劳过度，湿热蕴郁，暴冷暴热，劳温冷热与血相搏而成，治疗宜先用梅花针沿边缘刺出血，再根据病因辨证施治，用清血解毒法，并自拟清散解毒汤、清腑败毒汤。董文启以凉血解毒利湿法治疗丹毒，治疗组以黄柏12g、牛膝12g、黄连6g、金银花20g、赤芍12g、丹皮12g、紫花地丁12g、蒲公英30g、鸭跖草12g、川萆30g、薏苡仁30g、车前草15g组成汤剂基本方并随证加减，下肢红肿疼痛部位外敷金黄膏；西药组患者经青霉素皮试后以青霉素钠注射液，每次480万U静脉滴注，两组患者用药1周后症状有不同程度的缓解，其中中药组治愈率优于西药组，两组间比较差异性有非常显著性（p＜0.01），认为凉血解毒利湿法治疗下肢丹毒的疗效确切。吉久春治疗丹毒36例，所有病例均以清解散（大黄、黄柏、玄参、紫花地丁、蒲公英、苍术、石膏各1000g，青黛300g,薄荷100g，研细末，密封备用）陈醋调敷患处，超出红肿范围1～2cm，每日1次，湿润为度，并抬高患肢，配合中药口服（基本方:金银花30g、连翘15g、玄参10g、牛膝10g、茯苓10g、赤芍10g、蒲公英30g、知母10g、生地20g） ,随症加减，发热＞38.5℃，配合抗牛素应用，36例患者全部治愈，取得良好效果。张桂芳用清解汤（金银花、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、板蓝根、赤芍各30g，牡丹皮、牛膝各15 g，薏苡仁、苍术各20g，黄柏15g，生甘草10g）配合大青膏外用治疗丹毒83例，治愈64例，有效15例，无效4例。总有效率为95.2%。郑武自拟消丹饮（忍冬藤、蒲公英、野、白花蛇舌草、紫花地丁、生薏苡仁各20g，苍术10g，黄柏、生甘草各6g，川牛膝、白芍各15g），每日1剂，水煎取汁200ml，分早晚2次服，7日为一个疗程，同时以三黄膏（黄芩1份、黄柏4份、大黄4份调凡士林）外敷患处，治疗100例，显效91例，治愈9例。郭宏等用清热解毒，活血消肿类中药配伍内服外用治疗下肢丹毒，方选止痛膏（贝母、白芷、大黄、樟脑、冰片、麝香、薄荷脑等）与铁箍散（大青叶、芙蓉叶、黄连、大黄、黄柏、明矾等）外敷配合西药及微波照射治疗本病32例，并设对照组。结果:治疗组治愈率93.75%，总有效率100%；对照组治愈率73.33%，总有效率90%，取得良好效果。张达才用银紫牛柏汤（金银花、紫花地丁各25g 川牛膝、黄柏、车前子、生薏苡仁各15g）配合青敷膏、皮炎洗剂外用治疗下肢丹毒28例，治愈23例，占82%；好转5例，占18%；总有效率为100%。庞学玲采用多功能激光治疗仪进行局部照射，并口服清热解毒片，患处外敷芙蓉膏，静滴青霉素钠，结果治疗组疗效明显好于对照组。原焕勇用五味消毒饮加味内服和五黄液外敷治疗丹毒，治疗组和对照组均予相同的西医治疗方案，结果治疗组治愈率和总有效率均优于对照组，认为五味消毒饮加味内服和五黄液外敷治疗丹毒疗效显著。江玲等用静滴青霉素、外用硫酸镁的方法治疗丹毒作为对照组，治疗组同时口服中药（生地12g、黄柏15g、苍术12g、赤芍12g、牡丹皮10g、泽泻15g、乌药10g、元胡12g），结果治疗组与对照组有显著性差异。
5其他疗法
万志杰、王晶采用三棱针局部点刺法为主，同时毫针针刺大椎、曲池、血海、合谷，治疗丹毒11例均收到了良好的疗效。常氏用消毒过的三棱针速刺四缝穴，挤出少量粘液，隔日一次，治疗40例，痊愈34例，显效4例，无效2例。亦有人用微波治疗丹毒取得良好疗效。
综上所述，丹毒是因为体内湿邪内蕴，局部气血凝滞，瘀久化热，经络阻塞，蒸腾于外而发生的。从整体辨证和局部辨病上看，常选用具有清利湿热作用的药物。在临床上，中医药治疗丹毒的方式是多种多样的，尤其是现代外治法的应用、中西医结合治疗丹毒，使丹毒的疗效更加确切，但是从目前的文献报道来看，多数文献着眼于疗效比较与评价，缺乏更高层次的研究，希望在将来中医的辨证更加规范，期待有效药物的药效学等多学科的参与能使本病的研究更进一步。
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提出“癌”的状态论
谈起中医药抗癌，许多人会简单地将中医治疗浮浅片面地理解为“扶正祛邪，提高机体免疫力”。多年来，李忠教授一直在思考，难道中医抗癌研究用一个简单的“扶正”就能概括吗?他以大量无可辩驳的临床和科研事实。证明中医抗癌研究绝不是仅仅简单的“扶正”就能概括的。在临床中大胆实践的同时，李忠不断汲取现代肿瘤研究成果，根据肿瘤细胞的特性及中医用药特点，首次提出了“癌”的状态论。
“我认为‘癌’既不是一种细胞，也不是痰或瘀。‘癌’应该是一种状态，我们暂且称它为‘癌状态’。这是一种人与自然、人体内部五脏六腑之间失衡的状态。”李忠举了一个例子，他说，大家都了解种子与土壤的关系，不同的种子适合于不同的土壤，从而形成了不同的植物，同一种子在不同的土壤中生长，也会发生变化。先秦时齐人晏子曾云：“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳。叶徒相似，其实味不同。所以然者何?水土异也。”古人这段话更印证了这个道理。淮南香甜的橘子移植到淮北就变成苦涩难吃的枳，原因无他。就是水土变了。
“其实，‘癌’的发生又何尝不是这样的呢?”李忠说，“人体本身就是由细胞构成，每一个细胞就像一粒种子。如果人体处于一种健康的状态下，就好比拥有肥沃的土地、充足的水分，种子就会茁壮成长，否则，土壤不好，品种优良也没有用，最后还是长不好，只能变化产生‘癌’。”
首创“固摄法”
李忠根据“癌状态”理论，从全新的角度解析了癌的病机。他认为，“阴阳气不相顺接”是癌的病机基础。“耗散”是癌的病机转化关键，气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现，并根据肿瘤病机的新认识，提出了肿瘤治疗的新法则――固摄法。
固摄法治疗恶性肿瘤，有两大作用机制：一是通过固摄正气，防止正气的耗散，纠正正虚失固的状态；二是固摄癌毒，防止或减少癌毒的扩散与转移。李忠解释说。正气本身具有对癌毒的固摄收束作用。在“正虚”状态下，癌毒的扩散与转移趋势超过了正气的防护约束力，疾病便会进展。在固摄法对正气及癌毒的双重作用下，正气的耗散趋势得到抑制。正气水平得以提升。抗癌、固摄癌毒的能力增强，癌毒的扩散转移趋势同时受到抑制。此即固摄法的立意所在。
同时，他还将现代肿瘤药物靶向理论与中医归经理论相结合。提出了中医肿瘤靶向给药的新观点。并通过阅读经典著作，结合自身的l临床实践，提出了肿瘤临床用药的新思路，即“紧扣主体特征，确定治疗用药”、“辨析动态特征，随证灵活加减”、“注重辨证与辨病结合”及“合理使用有毒药物”等，研制出了“固摄扶正排毒系方”、“镇痛贴”等系列抗癌中药方，在临床上取得了较好的疗效。临床研究显示：固摄扶正排毒系方能有效提高肿瘤患者的生活质量。明显延长肿瘤患者的生存周期。减轻放、化疗的毒副反应。实验研究表明：固摄方能有效提高免疫功能，抑制肿瘤生长，抗肿瘤转移复发，对肿瘤新生血管有明显抑制作用。
根据研究成果，结合现代肿瘤治疗特点，李忠还提出了“三步有序靶向抗癌”的策略。“三步有序靶向抗癌”突破了传统抗癌的堡垒，将整体抗癌和个体抗癌有机结合，形成了“平衡抗癌”、“解毒增效抗癌”和“透皮抗癌”三步特色治疗。平衡靶向抗癌在于改变肿瘤微环境。恢复机体平衡；解毒增效抗癌在于减轻放、化疗毒性，强化机体抗癌效力：透皮抗癌法在于中药外用拨毒抑癌。全面提高生活质量。
提倡肿瘤内病外治
由于肿瘤病的复杂性、特殊性，中医强调肿瘤治疗中的“杂合以洽”。所谓“杂合以治”，主要是根据不同肿瘤、不同阶段的临床特点，运用中医辨证观和整体观。有计划、合理地应用中医各种治疗手段，改善患者体内脏腑阴阳失衡的状态，提高肿瘤患者生存质量。最大限度地延长生存周期，并且提高治愈率。李忠在临床中十分重视肿瘤的“综合治疗”观，认为其正是传统的“杂合以治”观的具体体现。
临床诊疗中，李忠强调多种方法结合的优势，特别是肿瘤内服与外用的配合。他认为外治法在临床应用中有其独到之处。可以补充内治的不足。正如清代名医徐灵胎所言：“疾病由外以入内。其流行于经络脏腑者，必服药乃能驱之，若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入腠理，通经贯络或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”李忠认为，现代研究已经表明中药外用为体表直接给药。经皮肤或粘膜表面吸收后，药力直达病所，迅速有效，且避免口服液经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些内服药带来的某些毒副作用。晚期肿瘤患者正气衰弱，不耐攻伐，单靠内服药疗效不佳，中药外敷更具优势。“当然，外治疗法也有一定的适应证和禁忌证。应随病症变化。灵活应用，特别是在肿瘤治疗中应内外合用，则能相得益彰，提高疗效。”李忠说道。
临床中，李忠正是根据传统中医理论。在充分认识肿瘤特点的基础上，根据肿瘤的局部病机特点，结合现代中药透皮治疗系统开发出具有透皮治疗作用的外用“抑癌镇痛贴膏”，该药在抑制肿瘤、缓解疼痛方面临床疗效极佳。治疗癌痛的缓解率高达91.89％，抑瘤率达60％。其与“辨证抗癌中药”配合使用。更是相得益彰，难怪患者称之为“神膏”。
勤求古训，成就大医风采
在现实生活中，不少人正遭受着类风湿关节炎（以下简称“类风关”）带来的痛苦。为了使患者在治疗中少走一些弯路，本刊特约国内知名专家，从疾病的认识、治疗、康复等方面，全面介绍相关知识，希望能对患者有所帮助。
类风关是一种慢性炎性关节疾病，多见于中年女性。表现为对称性、慢性、进行性发病的多关节炎，最终可导致关节畸形和功能丧失。
7个主要受累关节
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节等7种关节最多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴有活动受限；髋关节受累少见。常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，往往伴有晨僵(即早上起来时觉得关节僵硬)。
最常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜等。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛而失去关节功能，致使生活不能自理。
7种关节外表现
类风关除了关节的表现外，还有以下7种表现。
1. 类风湿结节：结节多发生于关节隆突部位及经常受压处，直径为数毫米至3、4厘米不等。
2. 类风湿性血管炎：血管炎的皮肤损害可见慢性溃疡和紫癜，小腿部和踝部最多。也可影响到内脏血管系统，造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗塞、脑血管意外等。
3. 肺部病变：多发生胸膜炎、弥漫性肺间质纤维化、肺结节、类风湿尘肺。肺中大小不一的结节，可融合形成空洞或钙化。
4. 心脏病变：常见急性心包炎，也可有局灶性间质性心肌炎及冠状动脉炎。
5. 神经病变：可表现为末梢神经损害，如指（趾）麻木感，感觉减退。
6. 眼部病变：可引起巩膜外层炎、巩膜炎、穿透性巩膜软化或干燥综合征。
7. 肾脏损害：有严重血管炎者或淀粉样变者，可导致肾脏损害。
确诊类风关的7项标准
1.晨僵至少1小时（≥6周）；
2.3个或3个以上关节肿痛（≥6周）；
3.腕、掌指、近指关节肿痛至少6周；
4.对称性关节肿痛（≥6周）；
5.类风湿结节；
6.类风湿因子阳性（滴度＞1：20）；
7.关节X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。
以上7项具备4项或4项以上即可诊断为类风关。
大多数类风关患者病程迁延，头2～3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70％，积极正确的治疗可使80％以上的类风关患者病情缓解，只有少数最终致残。
作者简介：
赵丽娟，中国医科大学附属第一医院风湿免疫科教授、博士生导师。现任中华医学会风湿病专业委员会委员中国康复医学会风湿病专业委员会常务理事、国家药品监督管理局药品评审专家，并担任《中华风湿病学杂志》和《中国实用内科杂志》编委，《中华医学研究杂志》和《中华医药杂志》专家编辑委员会常务编委。在各级学会和杂志上发表学术论文30余篇。
药物的4种选择
中日友好医院风湿免疫科教授 吴东海
类风关的发病、病程和预后都存在较大的个体差异。
因此，不可能用一个简单的治疗方案治疗所有的患者，而应根据具体情况，制定综合的治疗计划。
在确诊类风关之后，须先判定患者处于缓解期还是活动期。
缓解期 符合下列5项或5项以上，持续至少2个月者为临床缓解：晨僵时间低于15分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于30毫米/小时，男性小于20毫米/小时。
活动期 符合下列至少4项者可确定为活动期：休息时有中等程度的疼痛；晨僵＞1小时；有三个以上关节肿胀；8个或8个以上关节触痛；血沉＞28毫米/小时。
了解患者的以上情况后,就可有针对性地制定一个全面的治疗方案。
药物治疗有下列4种选择：
1. 非甾体药。也称为一线药物，它们主要是通过一系列化学反应，起到消炎止痛的作用。但要注意此类药物的胃肠道反应和肾脏毒性，而新近上市的药物西乐葆、万络、美洛昔康的胃肠道反应可能较少。此外，还应根据不同情况，选用不同途径给药，如外涂、塞肛或肌注等。同时，不同个体对同一药物的反应可能不同，故在选择药物时应慎重。特别提醒的是，此类药物虽能减轻症状，但不能控制病情发展，应与慢作用药物联合应用。
2. 二线药物。包括抗疟药、青霉胺、金制剂、柳氮磺胺吡啶、雷公藤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等，其共同特点是起效慢。近年来的研究发现，早期应用二线药物，会对软骨及骨侵蚀产生有利阻抗作用。
3. 皮质激素。过去，类固醇皮质激素以其快速的疗效、众多的副作用而倍受争议。有研究提示，低剂量的类固醇皮质激素，可延缓类风关关节的骨质破坏，以及尽早控制症状。但使用激素治疗时，必须掌握以下原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意预防感染，补充钙剂和维生素，以防止骨质疏松。
4. 生物治疗：目前此类治疗大多处于临床观察或临床试用阶段，国外资料显示，这些药物可很快改善临床症状及实验室指标，且副作用少，是一种很有前途的制剂。
总之，对于类风关首先要确定诊断，然后了解疾病的活动度和严重程度，制定治疗方案。药物选择要符合安全、有效、经济和简便的原则。在治疗过程中要同时监测药物不良反应。
作者简介：
吴东海，中日友好医院风湿免疫科教授、主任医师、科主任。兼任中华医学会风湿病学分会副主任委员，《中华内科杂志》结缔组织病编审组成员，《中华风湿学杂志》副主编等。曾在国内外杂志发表文章30多篇，主编《实用风湿病学》一书。擅长红斑狼疮，类风关，皮肌炎，硬皮病等风湿免疫性疾病的诊断和治疗。
中医：4种证型巧施治
中国中医研究院广安门医院风湿免疫科主任医师 冯兴华
类风关属中医“痹证”范畴，本病辨证总属本虚标实，气血、阴阳、脏腑亏虚为本，外邪、淤血、痰浊、痹阻经络为标。临床上须根据不同的证候辨证治疗。
湿热蕴结证
表现：四肢关节局部红、肿、热、痛，屈伸不利，或伴发热，口苦口粘，小便黄，大便不爽。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，宣痹通络。
方药：四妙散加味。
苍术、 黄柏12克，薏苡仁15克，川牛膝12克，金银花15克，连翘10克，蒲公英15克，青风藤15克，防己10克，土茯苓30克，泽泻15克，木瓜15克，赤芍15克，川芎10克，甘草6克。
中成药：湿热痹冲剂或风湿安冲剂等。
寒湿痹阻证
表现：四肢关节冷痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，或肌肤麻木不仁，舌质淡红，苔薄白或白腻。
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：蠲痹汤加减。
制附子10克，桂枝6克，黄芪30克，羌活12克，姜黄12克，防风12克，当归12克，赤芍15克，防己10克，青风藤15克，当归10克，甘草6克。
中成药：寒湿痹冲剂、追风透骨丸等。
痰淤痹阻证
表现：肢体肌肉关节疼痛，痛处不移，关节肿大，甚至僵硬畸形，屈伸不利，周围可见硬结，面色黧黑或肌肤干燥无光泽，舌质紫黯或有淤斑，苔白腻，脉细涩。
治法：活血化淤，祛痰通络。
方药：身痛逐淤汤加减。
当归10克，秦艽10克，桃仁10克，红花10克，赤芍15克，香附10克，地龙10克，乳香5克，没药5克，羌活15克，川芎10克，白芥子10克，僵蚕6克。
中成药：淤血痹冲剂、小活络丹等。
肝肾亏虚，气血不足证
表现：痹证日久不愈，骨节疼痛，入夜尤甚，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，心悸气短，神疲乏力，关节变形，难以屈伸，舌质淡或红，苔薄，脉细弱。
治法：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
方药：独活寄生汤加减。
独活15克，桑寄生30克，秦艽12克，防风10克，羊藿15克，补骨脂10克，杜仲12克，怀牛膝15克，当归12克，川芎12克，白芍12克，党参15克，黄芪30克，茯苓15克，甘草6克。
中成药：痹冲剂、益肾蠲痹丸等。
此外，雷公藤多甙、昆明山海棠片、火把花根片等中药制剂，治疗类风关也有很好疗效，但这类药物对造血系统、生殖系统等有一定的副作用，因此应在医生指导下应用，且对有生育要求的患者不宜使用。
类风关属难治性疾病，可用中西医结合治疗，两者相互为用，以达到治疗目的，并最大限度的减少药物的副作用。
另外，中医外治法如针灸、中药离子导入、药浴疗法、中药贴敷疗法、中药熏洗疗法、矿泉疗法及气功疗法等，对类风关的辅助治疗均有一定的作用。
作者简介：
冯兴华，中国中医研究院广安门医院风湿免疫科主任，主任医师，博士生导师。现任中国中医药学会风湿病专业委员会委员，北京中医药学会风湿病专业委员会副主任委员，国家医药监督管理局中药新药审评专家，《北京中医》杂志常务编委。著有《中医内科临床手册》等，参编《实用中医风湿病学》、《中药新药临床研究技术要求》、《中药新药临床研究指导原则》，10余篇。擅长中西医结合治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。
康复及饮食治疗的4与3
广东省人民医院风湿免疫科主任医师 张晓/崔阳
类风关是一种慢性致残性疾病，轻则导致关节出现各种畸形和功能障碍，重则导致终身残废，严重影响患者的生活质量。因此，应帮助患者尽可能从生理－心理－社会多方位得到良好的康复，在药物治疗的同时，要特别重视康复和饮食治疗。
康复治疗
1.心理治疗：类风关所致的疼痛会贯穿病情的整个过程，患者往往会产生焦虑、抑郁、情感冲突等心理及情绪障碍。为应付疾病所带来的生理和心理上的挑战，应对患者进行积极的心理疏导，帮助其建立自尊及提高自信，从而增强治疗的依从性。此外，百优解、赛洛特等药物，不仅可减少患者焦虑、抑郁的症状，而且可一定程度改善炎症指标。
2.理疗：急性期予强紫外线照射炎性关节，可使局部炎症反应减轻；亚急性期及慢性期，醋疗、超短波、红外线、温水浴、矿泉浴等可促进炎症吸收，防止关节变形。急性期还可用夹板制动，一方面能使关节休息、预防畸形，另一方面还可稳定关节以增加其功能，但制动时间不超过2周，且每日应解除制动数次。
3.功能训练：
急性期 训练在晨僵已消退，疼痛缓解后进行。每天，对每个受累关节做被动或非常轻柔的辅助主动运动，每天进行3～4个时间段的治疗。固定关节时，应主动或被动伸展肢体、伸直关节，仰卧、侧卧、抬高上下肢及用力绷紧肌肉等，保持肌肉的强度，防止肌肉萎缩。
亚急性期及慢性期 应做刚超过痛点的被动活动以防止挛缩，治疗后若疼痛加重持续2小时以上，次日早晨脉搏超过原来的30％，则应减量或改进方法。应注意功能训练不可连续进行1小时以上。
体力训练有散步、太极拳等，由于浮力可以减少关节应力，故游泳是最恰当的项目。
畸形关节的矫正训练，主要是按关节畸形的表现，再对，各种关节进行训练，并可辅助器械。手关节做指间受累关节活动度训练、手指的肌肉训练；肘关节应有屈肘动作及前臂旋前、旋后的动作等训练，并可使用调节高度的拐杖；肩关节训练可做摆动操、手指爬墙、棍棒操等，并对三角肌及肩内、外旋肌等长收缩训练。
对于关节严重畸形，各种运动应循序渐进，各种锻炼应有相等的休息时间，才能得到科学康复。
4.科学：患者宜使用硬床板，仰卧，枕头不宜过高，前臂保持于后位，髋，膝关节尽量保持伸展位置，踝关节保持零度位置。可每日取3～4次俯卧位，每次5～20分钟，以避免髋、膝关节的屈曲缩，避免颈部前屈。
饮食治疗
1.鱼油：鱼油中含有不饱和脂肪酸及DHA，具有抗炎及免疫调节作用。动物实验及临床研究已证实，鱼油对类风关、炎症肠病、哮喘等有好处。
2.抗氧化剂：高浓度维生素E、β－胡萝卜素、黄酮类化合物、γ-亚麻酸、海产淡菜、贻贝类、蔬菜油的抗氧自由基作用。尽管它应用的剂量、时间及剂量/效价比尚属未知，但它极可能减少发生自身免疫疾病的危险性。
3.中医认为，虾、蟹、油腻食物、公鸡、甜食、竹笋等“湿热”“、热毒”的食物与风湿痹痛的进展有关。故患者应避免高蛋白、高脂肪、高能量的饮食，低胆固醇、多维生素的健康饮食才是合理的膳食结构。
另外，天气变化特别是梅雨季节，体内未愈的炎症易引起病情恶化。因此，患者应尽可能避免上述诱导病变恶化的因素。
作者简介：
张晓，广东省人民医院风湿免疫科主任，主任医师，硕士生导师。现为《中华风湿病杂志》编审人及《循证医学杂志》编委。中华医学会风湿病学会中青年委员，广东省中西医结合学会风湿病分会副主任委员。擅长类风关、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病的诊治。
解惑篇
问：类风关会遗传吗？
赵丽娟教授：风湿免疫性疾病的发病大多与遗传有一定关系，有研究报道，与类风关有血缘关系者的患病率，为无血缘关系者的3.6倍。但此病的发病也并非完全由遗传决定，环境因素，某些细菌、病毒感染，一些内源性免疫因素以及性激素等，均可参与此病的发病。
问：有胃疾病的类风关患者如何用药？
赵丽娟教授：治疗类风关的各类药物，几乎均可引起胃粘膜损伤。尤其是作为一线药物的非甾体药副作用最大，故有胃疾病的类风关患者在应用此类药物时，应注意避免两种或两种以上的此类药物同时服用；宜选用对胃肠道副反应最小的西乐葆、万络等；服药时，应与食物同时服或餐后即服，并同时饮水，采取直立位，可加服胃粘膜保护剂，严禁吸烟、酗酒。
问：一些广告声称，有祖传秘方能根治类风关，永不复发，或吹嘘已彻
底攻克治疗此病的难关，取得国家甚至世界级奖杯及科研成果，这 些可信吗？
冯兴华教授：这些广告是不可信的，类风关是自身免疫性疾病，属临床难治性疾病。尽管中医药在本病治疗上有一定的优势，但吹嘘能根治或永不复发的说法是不科学的。另外，某些广告宣传的秘方，其药物成分不清，可能含有过量的马钱子、乌头等有毒中药；还有些中药胶囊，患者使用后可迅速缓解关节疼痛，而被推崇为“灵丹妙药”，大多是因为其中含有激素，但药物说明书中未予注明，从而造成患者长期滥用激素，引起许多严重的副作用。类风关应患者应尽快到正规医院系统治疗。
问：类风关患者的关节畸形可以完全恢复吗？什么情况下需要进行手术？
中图分类号：R245.9文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）01-0095-02
荨麻疹中医称为“瘾疹”，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应[1]。荨麻疹病因复杂，可能与食物及食物添加剂、吸入物、感染、药物、物理因素、昆虫叮咬、精神因素及内分泌改变、内科疾病、遗传因素等有关，约3/4的患者找不到原因，尤其是慢性荨麻疹。其临床表现为先有皮肤瘙痒，随即出现风团，呈鲜红色或苍白色、皮肤色，少数病例仅有水肿性红斑。风团发作时间不定，风团持续数分钟或数小时，少数可长至数天后消退，不留痕迹。慢性荨麻疹治疗较为棘手，其瘙痒剧烈，反复发作，对患者的生活质量造成了严重影响。
目前荨麻疹的治疗主要为抗组胺药、糖皮质激素、免疫抑制剂、降低血管壁通透性的药物、抗生素等。治疗期间症状得以控制，停药后病情复发，长期服药，患者容易耐药。穴位埋线属于中医外治法，在慢性荨麻疹的治疗中，疗效满意，副作用小，被临床上越来越多地应用，现综述如下。
1单独穴位埋线疗法
穴位埋线疗法是在消毒条件下用针具把羊肠线埋藏于穴位皮下组织肌层，羊肠线作为异性蛋白可以提高机体应激、抗炎能力，其在组织中被分解、吸收，产生对穴位的持久刺激，从而达到对疾病的治疗。姚尚萍等[2]用穴位埋治疗荨麻疹患者，取穴以脊椎旁开2寸，自第7颈椎至第2骶椎，分为5等份，两侧共10个埋线点，并配合双曲池、双足三里穴，根据症状随症加减配穴，治疗总有效率为90%。陈峰等[3]采用肺俞穴位埋线治疗50例慢性荨麻疹患者，治愈率为96%。柏树祥[4]采用足三里、曲池、肺俞、肝俞、脾俞，进行穴位埋线治疗顽固性荨麻疹54例，总有效率为100%。杨素清等[5]以穴位埋线治疗重度慢性荨麻疹，取穴双侧天枢、足三里、血海、曲池、风市、百虫窝、关元、中脘，3周治疗1次，3次为1疗程，治疗第63 d，愈显率为88.3%，观察显示，穴位埋线的远期疗效要优于近期疗效，且以埋线治疗63 d为宜。
2穴位埋线联合内服药物疗法
2.1穴位埋线联合中药疗法穴位埋线联合中药治疗慢性荨麻疹，通过调和气血、营卫、经络，使人体阴阳平衡，从而治疗疾病。谭克平等[6]用穴位埋线结合中药治疗慢性荨麻疹，对照组采用口服氯雷他定，10 mg/次，1次/d，观察组采用埋线结合自拟中药方治疗4周，观察组总有效率93.30%，对照组的有效率为89.66%，治疗8周后，观察组的复发率为10.34%，对照组的复发率为27.59%。吕妮娜等[7]以穴位埋线结合自拟养血消荨汤治疗慢性荨麻疹，治疗组穴位埋线结合自拟养血消荨汤，对照组口服依匹斯汀，10 mg/次，2次/d，2周为1疗程，2组疗程结束后，治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率为76.7%，随访8周，治疗组复发率为20.0%，对照组复发率为75.0%。王军等[8]用中药配合穴位埋线治疗寒冷性荨麻疹患者50例，予内服中药加味四君子汤及穴位埋线常用取穴：曲池、血海、合谷、足三里、肺俞、脾俞、气海、大肠俞、肾俞、三阴交、膻中、委中，治疗总有效率为96.2%。刘艳等[9]用自拟中药益气固表汤配合穴位埋线治疗慢性荨麻疹，治疗组予自拟益气固表汤加减，同时予穴位埋线：取双侧足三里、血海、膈俞、三阴交加减，对照组口服盐酸西替利嗪片，每次10mg，每日1次，祛风止痒口服液，每次10mL，每日3次，1个疗程后治疗组总有效率为95.2%，对照组总有效率为78.4%，随访治疗组复发率为16.1%，对照组复发率为43.8%。
2.2穴位埋线联合西药疗法穴位埋线联合西药治疗慢性荨麻疹，可以调节人体的免疫系统，减轻变态反应，从而可以有效治疗慢性荨麻疹。杨新利等[10]以咪唑斯汀联合穴位埋线治疗慢性荨麻疹，治疗方法：A组口服咪唑斯汀，B组穴位埋线，C组穴位埋线+口服咪唑斯汀，A、C组中咪唑斯汀缓释片，每次10 mg，每日1次。B、C组中穴位埋线均选取曲池、膻中、血海、足三里、膈俞等穴位，总疗程均为60 d，A、B、C组总有效率分别为53.33%，64.29%，89.66%，随访A、B、C组复发率分别为50%，42.86%，22.22%。祝露露等[11]以穴位埋线联合氯雷他定治疗慢性荨麻疹，治疗组：穴位埋线+口服氯雷他定；对照组 1：口服氯雷他定；对照组 2：穴位埋线，疗程结束后治疗组与对照组 1、对照组 2 总有效率分别为87.0%、60.0%、64.5 %。刘俐伶等[12]用盐酸西替利嗪联合穴位埋线治疗慢性荨麻疹，对照组予盐酸西替利嗪 10 mg，每日1次口服，治疗组口服盐酸西替利嗪基础上配合穴位埋线，治疗4周后治疗组总有效率为71.05%，对照组总有效率为48.78%，并且治疗组明显降低了患者血清总IgE水平。
3穴位埋线联合外治疗法
神阙位居任脉上，任脉为“阴脉之海”，有总任全身阴经脉气之作用，既有回阳救逆、培元固本、益气固脱之功，又有滋肾阴、调冲任、益精血之功。它既与十二经脉相联，也与五脏六腑和全身相通，刺激神阙穴对全身可起调节作用[13]。潘文宇等[14]以穴位埋线取穴天枢、水分、阴交、肺俞、胃俞、血海；滑肉门、外陵、脾俞、大肠俞、肩k，中脘、关元、大横、肝俞、膈俞、曲池（以上穴位均双侧）。配合电针脐周八穴-天枢、水分、阴交、滑肉门、外陵（均双侧）为主穴，配穴：足三里、合谷、太冲（均双侧），血海、曲池（均双侧），隔盐灸神阙穴治疗慢性荨麻疹，4周为 1个疗程，2个疗程后统计疗效，效果显著，通过调理脾胃功能，提高机体免疫力，减少了慢性荨麻疹的反复发作。赵诅鞯[15]以神阙穴拔罐结合背俞穴取肺俞、膈俞、肝俞、脾俞埋线治疗80例慢性荨麻疹患者，总有效率为95.0%。
4穴位埋线联合自血疗法
自血疗法集中医传统疗法的针刺、放血、穴位注射于一体，刺激机体自身免疫系统，调节机体免疫功能，促使免疫应答，促进细胞吞噬作用及抗体的产生，以抵御外来过敏原的干扰，加速疾病治愈[16]。程孝顶等[17]用穴位埋线联合自血疗法治疗慢性荨麻疹89例，治疗组给予穴位埋线15天1次，每次10个穴位联合自血疗法，对照组给予口服盐酸左西替利嗪片5 mg qd及氯雷他定片10 mg qd，均连续治疗45天，疗程结束后治疗组、对照组有效率分别为87.64%、55.05%，复发率分别为19.23%、77.55%，不良反应率分别为1.78%、17.88%。崔文惠等[18]以穴位埋线配合自血疗法治疗慢性荨麻疹，治疗组予穴位埋线结合自血疗法，对照组常规针刺方法治疗，选穴同治疗组，治疗组痊愈率加显效率为89.2%，对照组为63.3%。张晨等[19]用自血疗法配合穴位埋线治疗慢性荨麻疹，取穴曲池、血海、肺俞、膈俞、脾俞、足三里、三阴交，在上述穴位施以自血疗法及穴位埋线，总有效率为90%。
5综合疗法
李红文等[20]用三联疗法治疗慢性荨麻疹，治疗组使用西替利嗪片、介苗素针、神道穴埋线，对照组仅使用西替利嗪，用法同治疗组。治疗组总有效率为77.5%，对照组总有效率为30%。毛虎等[21]以穴位理线联合中西医药物综合治疗慢性荨麻疹，治疗组用穴位埋线联合咪唑斯汀缓释片及中医辨证论治综合治疗慢性荨麻疹，第2组为咪唑斯汀缓释片，第3组为咪峻斯汀联合中医中药辨证论治，疗程均为4周，总有效率分别为77.5，45.0，60.0%。
穴位埋线治疗慢性荨麻疹疗效确切，联合药物、外治等方法可以加强疗效。尤其是可以通过辨证选穴，调和脏腑、气血阴阳，从而达到标本兼顾，并且刺激持久，疗效持续时间较长，副作用小，值得临床推广应用，但其作用机制尚未完善，还需进一步研究探索。
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