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一、引言
实习是医学生毕业前的重要学习阶段，专科医学生的实习占学制的三分之一。因为学生在校时间短，理论学习知识内容有限，技能操作时间少，如不加强实习管理工作，学生在走向工作岗位后则会感到迷茫和不知所措。然而对于即将踏入社会的学生来说，一切都是未知的，在加强对专科医学生的实习管理工作，提高他们的服务技能的同时，一个让人不能忽视的问题油然而生――学生的医德教育，因为医德教育是一名医学生最基本的职业素质，是成为一名合格的医护人员的最明确的体现。我认为，在科技发达的今天，理论的知识是可以学会的，基本的技能是可以学到的，唯有高尚的医德是需要认真对待与培养的。如何充分利用好临床实习的这一年时间，使学生实践中体会理论知识，成为医生的小助手，学到真正的临床知识，是我们应该思考的问题。
二、当前医学生实习教学中存在的问题
1.供实习的医院少，而需要实习的学生数目多
卫生部提供的资料显示，我国公立医院数量由1978年的9000余所，增加到2009年的1．4万余所。同时民营医院也发展迅速，从1984年起步，到2009年已发展到6736所，占到了全国医院总数的35％。尽管如此，几年医学专业毕业人数逐年上升，从1999年开始，我国加大了教育投入，普通高校开始扩招，2003年，中国普通高校本专科生在校人数首次突破一千万，从这一年开始，毕业生的人数也有了大幅的增长。而据中国教育统计年鉴、福瑞医生人才网统计，自2003年以来，我国医学类毕业生人数逐年上升，从12207人增加到了2009年的55458人。无法满足医学史实习的要求，面对强大的学生阵容，顺利、实时安排我们医学生进医院实习，恰当的医院生师比，从而取得最好的实习效果，是当前较严峻的问题 。
2.病人对实习生的不接受，使学生无法真正的临床
由于大多数病拖着病人疲惫的身躯和无法忍受的病痛来到医院就诊的，在疾病诊疗的过程中，怀着对医生的信任和对疾病的解脱的心理诉说着病痛。由于受传统思想的影响，个别科室例如：妇科、产科、外科等科室的病人几乎都不愿意实习生来给他们做检查和旁观，使原本难过的心情更加的沉重。因而医学生更无法真正掌握和学习医学疾病的诊疗。
3.医院对实习生的不重视
国家需要发展，医学更需要发展，然而医学生作为医学的继承和发扬者往往不被重视。个别医生不是抱着“传到 受业 解惑”的态度，而是把实习生作为免费的小工人去使用，失去了学生到临床实习、学习的目的。严重影响了医学生的实习教育。
三、新的医学实习教学模式的改革和探索
1.严格选定实习医院 ：每年在学生实习前的一个学期，都对所有的实习医院进行考察，包括技术水平、医院设置、医德医风、床位医院等级等，进行全面考察。对省内外知名度较高、带教认真的、学生实习反应好的医院保留，学生反应差的淘汰。而且每年均对群众反应好、信誉度好的医院进行全面考察后认定为新的实习医院。
2.选好定人员负责全程带教：选定好实习医院后，和医院医政科协调，由医院医政科提供高年资的、有责任心、医德医风好、中级职称以上的临床医生和护理人员，承担整个实习过程中的带教任务，实习结束后有实习生对老师做出评定，以确定能否承担以后的带教工作
3.加强实习前德育教育：大部分学生进入临床之前，都很紧张，有恐惧心理，担心自己不能适应临床，担心自己实习不知从何入手，担心自己会出差错，担心带教教师不知如何对待自己。根据学习心理特点及思想反应，从二年级开始，利用班会、周会专题等形式组织学生学习实习的成功经验，剖析实习中出现的差错，介绍医院的基本情况，让学生认识医院、吸取实习经验、并有目的地围绕实习问题开展讨论，并把每期实习通讯发给各个班级，通过各种形式启发教育，使同学们在进入实习之前，思想上有充分准备，克服恐惧心理，增强实习的勇气。
4.对学生实习前进行专业思想、纪律、劳动、卫生的强化教育：为了使学生能掌握专业的技能，树立服务观念、劳动观念、卫生观念及竞争意识，实习前我们抓了强化训练。强化是对学生专业、思想、纪律、劳动、卫生及观念的全面教育和训练的过程。强化中我们学生的学习、思想、生活都用半军事化来严格要求，使学生学会自我服务、自我管理，由于学生思想上提高了认识，尽管强化繁重学习任务，紧张生活、又脏又累的劳动，严明纪律，但无出现喊苦叫累的现象。通过强化训练的教育，使学生增强了专业知识的记忆和专业技能操作能力，在一定程度上磨练了学生的意志，锻炼了身体，加强了纪律，学生对实习的职责和任务有了进一步的了解和认识，为实习从思想上、技能上作了又一准备。
5.实习后总结、实习汇报是进行思想工作的重要大会，列出汇报提纲，发出有关通知让实、班主任、作好充分准备。并要求即奔赴实习点相关专业对口倾听，让同学们交流思想、交流学习经验，实首先介绍她们的实习情况，讲述了他们成功经验、深刻教训、那些亲身感受，给即将去实习的同学很大启发，他们失败后的成功，挫折后的胜利，竞争中每一个脚印，思想上的变化，病人回报中朴实的言语，带教老师的评价，那一个个真实的故事，那一次次感人的场面，都给到会的所有同学及老师很大的教育和启迪。在实总结的基础上，班主任针对本班情况进行有目的的总结。实习管理部门根据巡点情况，医院的反映，更进一步总结和评价，总结中肯定本届实习生成绩，找出不足差距，剖析失败中教训。最后给各班评出优秀实习生进行表扬和奖励，这样的大会比上政治课还受教育。
四、结束语
培养合格有用的人才是高校的重要目标，教师在学生实习中要从更新教学观念入手，营造实习的好环境， 使一些临床的实际病例成为学生学习的好素材。保证学生有创新的时间和空间，着力培养学生的动手能力， 让学生掌握理论的同时，更好的掌握临床实践，并且要让学生把所学的知识和技能运用到实践中去。只有这样才能把我们的学生培养成德、智、体、美、劳全面发展的实用型人才。
医学生在进行临床实习前的实践课只是临床见习和实验室模拟训练，其动手实践的对象为标本、模型人及病案。实习生进入医院直接在患者身上进行视、触、叩、听等操作检查，其操作的技巧、手法的轻重等，都需要有一个熟悉适应的过程。临床上就会表现出动作僵硬，动手能力差。
1.2组织纪律松懈
医学生进入医院实习期间，缺少了学校老师学生的管理，加之有些同学自我控制能力差，则出现纪律松懈、懒散，学习不求上进。
2影响临床实习的因素
近年来，随着医疗体制的改革、高校扩招及就业压力等因素影响，使医学生临床实习的教学效果欠佳。调查发现影响医学生临床实习的因素主要有以下几个方面。
2.1岗前培训不足
医学生实习前学校一般都组织实习动员和培训，教学医院也有岗前实习培训，但培训内容大多为医院规章制度、主要注意事项等。缺乏患者首诊的接诊、沟通交流、诊治宜忌等系统性培训，更缺少转入不同科室前该科室独特诊疗常规及注意事项培训。使实习生进入每个不同科室都需要有一个比较长的适应过程，难以很快进入角色。
2.2高校扩招
随着高校招生数量地逐年增加，医学院校招生规模更是不断扩大，进入临床实习医学生不断增多，而相对稳定的实习医院承担的临床实习任务越来越重，医院教学资源则难以满足不断增多的实习生学习需求，临床老师带教也难以对成群结队实习生逐一指导。这样，通过临床实习也难以培养出技术精湛的临床医学人才。
2.3医患关系影响
由于不断增多地医疗纠纷报道，医患关系也日趋紧张，带教老师不敢轻易放手让学生亲自操作。调查显示，1/3的实习生没有进行过胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等临床实践技能的操作，1/2的学生只是偶尔操作。随着相关医疗法规的颁布，患者维权意识日益提高，有些患者拒绝实习生对其检查，甚至个别患者对医生带着成群的实习生查房也产生反感，使学生在临床实习中显得无所适从，严重影响了医学生临床实习的教学质量。
2.4升学、就业压力
调查显示，医学生中25%的本科生放弃实习，全力准备考研；30％的专科生积极准备升本考试。他们平时加紧学习英语及医学理论知识，参加考研或升本辅导班。75％的实习生在春节前后就忙于查阅招聘信息、准备和投递个人简历、参加就业招聘会，甚至有些学生因实习期间没找到拟聘单位而焦虑。如此种种，学生根本无法专心临床实习。
3临床实习中的教学管理
为了培养合格的临床医学人才，顺利通过由医学生到临床医生的转变，保证临床实习教学的质量，下面就临床实习中的教学管理加以探讨。
3.1加强岗前培训
医学院校在学生到医院实习前进行实习动员和培训，实习动员师生共同参与，调动学生实习兴趣，了解实习的目的、意义及程序；培训为实训教师和临床经验丰富的带教老师指导，带教老师重点就临床实习中的病史了解、病历书写、沟通技巧、学习方法及相应法律法规进行培训，实训教师重点对临床实习中的常用诊疗技能进行规范化指导、强化模拟训练，提高学生到医院的临床动手能力。带教医院培训应分阶段进行，进入实习前医院医教科对实习生进行医院管理、整个实习流程、转岗程序、规章制度等大体培训，让学生尽快熟悉实习环境和流程，避免进入新的学习环境而茫然无措。转岗实习前相应科室应对实习生进行本科室的特色诊疗、注意事项进行培训，避免因特别沟通或特殊诊疗欠佳而影响医患关系，影响学生实习。
3.2加强实习期间管理
建立实习双重分级管理制，一是“学校-教务处实习科和系部辅导员-实-实习学生”分级管理，教务处实习科定期进行实践技能考核，结合医院医教科选择患者进行现场诊疗、病历书写等考核或竞赛，组织学生开展病例讨论；系部辅导员密切联系实，对学生的出勤、心理、生活等进行管理和帮助。二是“医院-医教科-带教医生和实-实习学生”分级管理，医教科结合带教医生对实习中的病历书写、动手操作进行指导，组织医生、学生共同开展病案讨论；结合实和带教医生对学生的出勤等劳动纪律加以管理。由此可见，实在实习管理中起着重要作用，是学校、医院与实习生之间的桥梁。应选用管理能力和沟通能力强的优秀学生担任实，既可以起到模范带头作用，也可以加强实习管理。
3.3严格毕业考核
学生实习结束返校进行毕业考核，毕业考核应着重进行实践技能考核，也是对临床实习效果的检验。我校毕业考核是模拟临床执业医师考核的程序进行，即“笔试测试（病史采集、病历书写等）-技能操作和体格检查-机试（心肺听诊、心电图、X线、B超、CT等）三站进行。考试不通过不予毕业。实践证明，严格毕业考核，是促使学生重视临床实习、加强技能训练的有效途径。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）14-0001-02
临床实习是医学教育工作中的重要环节，是医学生从课堂走向病房、从理论走向实践的过渡阶段，是基础理论与临床实践相结合的桥梁，临床实习对医学生的成长极其重要。实习医院是接触临床工作、将理论联系实践的第一个地方，是培养医学生临床思维、临床技能、树立医生良好职业道德的的实践场所，如何正确选择实习医院对医学生实习、工作有着极大的影响。调查了解医学生关于实习医院的选择情况，对指导学校、医院做好医学生的实习工作具有很大的指导意义。作者对2011年5月―2012年4月在某三甲医院实习的100名不同学校的大专及本科医学生于步入临床前进行了问卷调查，对结果统计分析，并提出改进措施，现总结如下。
1 对象与方法
1.1对象 2011年5月―2012年5月在某三甲医院实习的100名大专或本科的临床医学、护理学、影像学、药学专业学生，其中女72名，男28名；大专14名，本科86名；临床医学专业28名，护理学专业45名，影像学专业14名，药学专业13名。年龄在22―25岁之间。
1.2方法
1.2.1 调查工具 自行设计本调查问卷。问卷内容包括2个部分：①参与问卷调查的医学生的一般资料；②医学生实习医院选择的情况：选择实习医院的首要依据、对将要前往的实习医院的了解程度、进入临床实习前的心理、对实习医院的期望值（学生实践操作方面，带教老师学历、工作年限方面）、主要担忧的问题。其中问题为单项选择题。
1.2.2 调查方法 调查者向被调查者说明调查的目的，并逐条讲解调查内容，在充分理解问卷内容的基础上自行填写。于医学生到达实习医院时开始本次问卷调查，共发放调查问卷100份，收回问卷100份，有效问卷100份，有效回收率100%。
1.2.3 统计学方法 所得资料用Microsoft Excel软件建立数据库，进行统计描述。
2 结果 医学生关于实习医院选择情况见表1
3 分析
3.1关于选择实习医院的首要依据 调查显示：53%医学生是根据医院等级、名称来选择实习医院的、15%根据生源地，32%根据意向地点。医院等级、名称，尤其是医院等级，在很大程度上代表了该医院对实习生的教学能力，跟医学实习生比较相关的则是医院实习带教实力与就业前景。一般说来，医院等级越高，其规模大、带教师资力量强大且带教规范、招收实习生多，带给实习生就业机会相对增多。53%医学生选择实习医院首要根据医院等级、名称，说明很多学生意识到实习与就业的关系，就护理专业而言，近来越来越多的用人单位要求将护生的毕业实习和就业结合起来，通过实习全面、深入了解和考察护生各方面能力、素质，挑选符合本单位用人标准的优秀人才，减少参加工作后的培训时间，而有的医院只在实习学生里招收护士用人单位更加重视实践和教学环节及实践教学质量，有在高等级医院实习的经历，对学生在其他地方就业提供了一个好的背景[1]。由此可见在等级高的医院实习对就业的影响极大。无论是根据医院等级、名称选择，实习医院还是生源地、意向工作地点选择实习医院，都体现了医学生对实习与就业关系的认识，这与高校人才培养上的创新模式――“以实习带就业” [2]不谋而合。
3.2对将要前往的实习医院的了解程度 调查显示：5%医学生对实习医院很了解，44%基本了解，51%不了解。了解实习医院是医学生选择实习医院应做好的准备之一，对实习医院的了解，不仅是知道该医院的等级、地理位置，还应知道该院最强的学科领域、特色领域及在实习带教方面的水平等，只有知道了这些，才能准确地选择实习医院，才能很有目的性的实习，才能更好地掌握临床基本技能。而调查表示，医学生对实习医院的了解还不够。
3.3进入临床实习前的心理 调查显示：①56%医学生紧张、担心不能适应新的环境；②32%医学生激动、迫不及待；③12%医学生感觉没什么想法。56%学生表现的不自信心理及对其社会适应能力感到担心，而之所以会担心自己的社会适应能力，其实是对实习的准备不够充分。32%医学生表示激动、迫不及待，可以看出医学生渴望将理论知识投用到临床实践中、渴望为患者服务，因积极性高，故医院在实习带教中应充分发挥其积极性，并注意防止因其过分的积极性而带来的差错、纠纷。12%医学生对进入临床实习表示无所谓，此类学生，多数是志不在医疗行业、想转行，如何做好就业指导是个大问题。
3.4对实习医院带教老师的期望
3.4.1在让实习生实践操作方面：36%的学生希望带教老师手把手教，59%的学生希望带教老师放手不放眼者，5%的学生希望带教老师放手又放眼。
3.4.2在带教老师的学历方面：27%的学生希望带教老师学历在本科及本科以上，5%的学生大专学历，68%的学生表示无所谓、只要经验丰富就行。
3.4.3带教老师工作年限问题：6%医学生希望带教老师工作3―5年，36%希望带教老师工作5―10年，58%表示无所谓、只要带教老师技术好就行。
3.4.3带教老师的带教能力是决定临床实习教学质量的关键[3]，带教老师是实习生模仿的榜样，带教老师对学生的影响不仅是在技能的培养上，还应包括在医德医风的影响上。临床带教老师是实习生接触专业实践的启蒙者和引路人，带教老师担负着传授知识、培养学生能力和培养学生职业素质的双重任务[4]。了解医学生对实习医院带教老师的期望值有重大意义。
3.5主要担忧的问题 调查显示85%医学生担心自身动手问题，12%担心与带教老师及其他医务人员的沟通问题，3%担心与患者及家属沟通方面的问题。医学是一门很需要实践能力的学科，基本技能是学生立足本专业的重要内容之一，担心自身动手能力表明了医学生对临床基本技能的重视；无论哪一行业，沟通都是不可缺少的，美国国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）开发了一个自愿的医疗事故报告系统，通过对十年搜集信息的分析发现，70%的案例与沟通不畅有关[5]，而在医院，沟通主要是医务人员之间的沟通、与患者的沟通，从调查可以看出，医学生更加担心的是与其他医务人员的沟通，对与患者的沟通的重要性认识还不够。
4 对策
4.1学校应采取的措施
4.1.1关于实习医院的选择，学校可以开展介绍实习医院基本情况的讲座，如为医院的环境、重点科室、师资队伍、实习生生活条件等，为实习生提供实习医院更多信息，增加其对实习医院的了解程度，帮助学生树立正确的实习观，此外，还应为即将实习的医学生邀请实习结束返校的毕业生参与座谈会，由这些刚结束实习的医学生讲述临床一线工作的感受、引导建立正确的实习观、及实习医院、实习地点与工作的相关性，并向学生简述对实习医院的真实感受，以帮助学校圆满完成医学生实习前关于实习医院选择的指导工作。医学生个人也应积极主动地利用外部条件获取医院信息，如通过与其在医院工作的亲朋家属了解实习医院情况，通过加深对实习医院的了解程度以增强其实习目的性。
4.1.2针对依据生源地选择实习医院的医学生而言，此类学生多有回生源地医院工作的计划，要做好离校前的工作，如安全教育、实习积极性。的教育；根据意向工作地点选择实习医院，此类学生就业的目的性极强，学校要做好就业指导工作。对于那些不能前往理想实习医院的学生，学校要重点做好这类学生的思想工作，告知其将要去的实习医院突出的一面，以消除其抵触心理，消除其负面情绪，以防其将负面情绪带入临床工作中，影响其实习生活。
4.1.3学生下临床实习和配合心理指导：调查显示医学生临床实习前紧张、担心不能适应新的环境的心理占多数，反应了大多数医学生的实习心理及对实习的社会适应能力，加强对实习生心理素质的培养，指导其对自身职业生涯的规划，对于培养心理素质良好、社会适应能力良好的医疗人才具有重大意义。
4.1.4调查显示实习前医学生所担心的主要问题中自身动手能力占85%。在校期间应培养学生的实际操作能力，对即将下临床实习的学生开放实际操作训练室，并配备指导老师进行指导，加强学生操作能力的训练，使同学们减轻自身动手能力的担忧。学校可以扩宽教学、实习途径，增加课间见习机会，鼓励学生在学习临床课程后假期自择医院进行社会实践，使其能及时的将理论与实践联系，并注意见习、社会实践后总结。
4.2医院应采取的措施
4.2.1向学校传递更多关于医院的资料，比如重点学科、师资队伍、实习生生活条件等，以协助学校更好的完成医学生实习医院的安排工作。另外，医院要与学校做好实习生实习医院选择情况的沟通，如了解哪些学生是来到非其所期待医院实习的学生，对此类学生要做好其思想工作，可以向其展示医院特别突出的一面，并且在实习轮转的安排上，将其第一个轮转科室安排在实习带教做得最为突出的科室，以消除学生的抵触心理。
4.2.2在医学生进入临床之初，做好岗前培训工作，可以召开临床一线工作的带教老师与实习医学生的座谈会，减轻医学生的紧张情绪，并告知其必须遵守的相关医疗制度，如无菌制度等，让学生在相对轻松的心理状态下严格、规范的学会各项操作、圆满完成实习任务。
4.2.3考虑到大部分医学生担心自身实践能力问题，可以在岗前培训中加强临床技能的培训，并开放示教室，方便学生在实习过程中提高临床技能。另外，鉴于沟通的重要性，在岗前培训中还应强调沟通――与医务人员的沟通及与患者的沟通，良好的沟通利于患者的病情观察与减少差错的发生，调查显示医学生对医患沟通的重要性认识还不够，因此，在灌输医患沟通重要性的同时，要向医学生传授沟通的方法。
4.2.4在对实习医院的期望上，考虑到带教老师的带教能力是决定临床实习质量的关键，医院应创造符合实习生要求的师资条件，选择工作经验丰富、技术好、职业道德良好的医护人员做为医学生的带教老师，上好医学生医学生涯的第一课，以通过带教老师完成向实习生传授知识、培养学生能力和培养学生职业素质的教学，完成培养任务。
5结论
如何做好医学生的实习工作，是一个任重而道远的教育、管理问题，因此调查了解医学生关于实习医院的选择情况，面对实习的心理状态，并针对其进行分析，及时准确的作出理论辅导、操作指导及心理疏导，对学校、医院成功完成医学生实习工作及医学生圆满完成实习任务具有深远意义。
参考文献
[1] 孙玉生.在实习与就业互动模式下本科护理专业实习管理实践和探索[J].临床合理用药.2011.4（8B）：165―166：1201―1202.
[2] 张中兴，赵琳杰，赵丽娜，等.抢抓机遇 占领市场 搭建良好就业平台[J].西北医学教育.2010，18（1）：133―164.
医学类专业中合格的学生在学习过程中的临床实践操作学习是很关键的。临床实践是为了通过临床思维和技能的学习、提升达到向高水平高层次的临床医师的跨越。增强医学生的实践能力需要提升医学教师的培训、矫正医学生对实际操作过程的轻视、合理安排考研、实习与就业的矛盾、使用进步的临床教学方法，进而满足人类医学需求和推进国家医学教育、事业的全面进步。
1.临床医学生预防医学的实践教学问题
1.1缺乏对临床实践重要性的认识
作为医学专业的学生不注重对医生职业道德、医生职责、临床实践工作关心，这是很多医学院学生的问题。这些医学生往往更专注于医学书本的学习和对资格考试的准备，思想中并没有以病人、救治工作为主要关注点。在医学生学习过程中会认为等到未来进入医院参加工作接触患者再学习、总结经验，学习过程中的目标仅仅是拿到资格证书和毕业证。这种对医学实践过程的消极看法容易让学生产生散漫自由的心态。
1.2医学生实践阶段压力较大
我国是在过去医学界工作者在研究和实践中总结规律安排预防医学生在毕业前进行实习锻炼，在这个阶段医学生往往还面对考研或者就业的选择。准备考入更高等学府的医学生在考研过程中把大量的实践花费在专业知识的复习上而准备就业的医学生在联系医院等工作单位。这样，学生对学校安排的医学生的实习丧失了积极性［1］。
1.3医学生缺乏独立解决问题的能力
通常，医学生在学校学习过程中更多地是在教师的安排下对医学理论知识、基本技能的学习，对病人体质、症状的分析和解决往往不知所措。在实践过程中脱离了老师的指点后缺乏思考或者在老师的指点下有盲目听从、过分依赖，不能独立地在遇到棘手问题时候自主地思考、解决问题。
2.预防医学临床医学生培养实践能力的必要性
2.1是医学教育发展的需要
2001年中国的《本科医学教育标准》指出临床医学生要多见识各种普通病种，对其原因和影响熟悉，而且应该熟练掌握医疗技能和熟记医学教育疾病等知识，把预防、治疗疾病做为最终的目的。爱丁堡宜认为“病人理当指望把医生培养成为一个专心的倾听者，仔细的观察者，敏锐的交谈者和有效的临床医生，而不再满足仅仅治疗某些疾病”［2］。
2.2符合我国医疗卫生改革的需求
随着医疗教育和卫生事业的进步，我们国家医学事业的方向就是提升社区医疗条件和服务水平。预防医学生未来的方向是从事医疗服务事业，是集疾病的预防、诊疗为一体，同时肩负着传播医疗教育保健知识的传播重任。预防医学生是医疗教育事业实施的关键执行者也代表着国家的医疗事业水平，可以推动国家医疗卫生进步的速度。预防医学生的实际操作能力和将来的医疗工作态度、工作质量有很紧密的联系。
2.3拉近预防医学教育与临床医学教育
曾经非典病的传染证实了我们国家的预防医学和临床医学的脱离。大批的预防医学生没有前期预防和后期诊疗的水平，在治疗过程中显现出很多不足。而且，预防医学教育和临床医学教育多年来是脱离的，预防医学生通常在需要临床实践时表现出很多不足。对预防医学生实践能力的培育可与拉近这两者之间的鸿沟，也有助于培育可靠地预防医学生。预防医学生只有在了预防医学中加强临床实习，才能够在未来的医疗工作者为社区医疗、为人类医疗事业做贡献。
3.预防医学临床医学生提高实践能力的对策
3.1端正预防医学生的学习观念
医学教育过程需要预防医学生积累、学习和实践医学基础知识。预防医学生参加工作之后的工作态度、职责和水平的质量与医学生的实践过程有紧密联系。要从基础培养、端正预防医学生的观念和态度，让其对自己的专业和职业有清晰明确的认识和强烈的职业使命感。
3.2要树立崇高的医德
作为医疗工作者自身有对人类生命要有高尚的的救死扶伤的道德意识，要对病人、病情持有认真负责的态度。医德水准是每一位预防医学生应有的基本职业准则。在预防医学生实践开始到走入工作岗位，崇高的原则性医德应该在其思想中树立。预防医学生从接触医疗专业的第一天起就应该意识到这是一种艰巨的任务，其本质就是要拯救生命于危难之间。
3.3合理安排考研、就业和实践
预防医学生毕业之际的考研、就业和实践都需要丰富的医学基础理论知识和较强的医疗水平，从本质上来讲是不充裕的。医学生可以在实践过程中利用相关的专业知识运用所学的实际操作技能，这样既满足了考研需要复习的医学专业知识也为未来的就业做充分的准备。实践出真知，实践过程可以帮助医学生复习医学理论知识，并且促进医学生在实践操作中的使用，可以发现自身技能水平的不足。
3.4培养预防医学生的临床思维
预防医学生的临床思维直接关系着医学生的临床实践水平和表现。预防医学生的临床思维是指学生通过自身的理论知识，根据对病人病情的了解、诊断，对病人进行分析下定论的思维方法，其需要多种临床思维因素的综合。医疗工作者的诊疗水准可以通过对病房病人的接触、对特殊病例的研究、对医疗书籍的阅读、向高级的有经验医师的学习等方式提升［3］。
3.5注重临床操作技能经验
一位预防医学生能将课本专业理论和临床实际操作联系起来，并且成功地解决病人问题，相信其在日后医疗工作中是一位优秀的专业医师。预防医学的学科专业特点要求医学生把医学理论知识带入医疗工作中，让临床实践发挥诊疗和教育的作用。预防医学生要善于发现自身的操作弱点，多参加临床实践总结经验提升自身的医疗水平和技能。在实践性很强的医学教育中培育综合实力较高的合格的医师是非常重要也是非常艰难的一个环节。当前的医学教育过程中对医学生实际操作能力的培养还存在很多问题，伴随着我国医疗卫生事业的发展和职业医师制度的全面推进，预防医学生在临床教学中的临床实践教育亟待完善、改革。
参考文献
［1］张晓方.临床医学生预防医学实践能力培养的思考［J］.时代教育，2014，9(1):77－79.
医学生的毕业实习是医学生把医学理论知识与临床医疗实践相结合的一个重要过程,巩固基本知识、基础理论,训练基本技能,是医学生成长为医生的一条必经之路。医学生毕业实习时,从熟悉的学校、熟悉的老师和同学,到陌生的医院、陌生的人群,面对新的环境、新的角色,面对复杂的医患关系和即将毕业的压力,许多实习生会出现心理问题。只有把这些问题解决好,才能在实习过程中经受锻炼,有所斩获,才能从“准医生”逐步向一名合格的医生迈进。
1 存在的主要心理问题
1.1开始实习时心里茫然、不知所措医学生刚进入医院开始临床实习,从一名纯粹的天天听课、做笔记的学生,转变为一名穿着白大褂拿着听诊器的实习医生,可能浑身不自在,思想上茫然,行动上不知所措。甚至不知道自己该站在什么位置,坐在什么地方。基本上每个实习生都会遇到这样的问题,这是很自然的现象,因为他们对带教老师不认识,对医院的环境不熟悉,对医院的工作流程没有掌握。
1.2实习过程中自信心不足临床实习中理论与实践有一定差别,面对疾病的千变万化,感觉再也找不到书本上那些标准的疾病了。经常遇到同一疾病有不同的表现,同一症状又出现在不同的疾病,弄得一头雾水。此时便开始怀疑自己,怀疑自己没有把基础理论知识学好、学扎实,怀疑自己今后能否当一名好医生。另外,由于目前医患关系紧张,医患纠纷不断,电视上多有医务人员受威胁,遭受患方语言上、身体上攻击,甚至致伤致残的报道,使得医学实习生对今后的医疗工作缺乏信心。在客观存在的医患矛盾冲突中,医学实习生有时难免迷失方向,甚至可能产生对立情绪。实习生面对病人怕说错话、做错事,容易产生畏缩情绪,有些实习生干脆采取尽量避免与病人接触,尽量不跟病人说话的消极做法。产生这些问题的原因在于医学生刚进入临床实习,没有临床经验,对病情的判断和预后难以把握,缺乏避免医患纠纷的知识,不知道处理医患纠纷的合法程序。医学生大学课程中缺少人文知识、职业素质、社交礼仪的教育,刚进入临床实习时不知道在病人面前怎样展示自己医生的形象。
1.3面对就业压力,内心困惑、迷茫、焦虑目前严峻的就业形势导致实习生心理压力加大。医学生学制长、课程多、学费高,寒窗苦读多年,消费数万元,给家庭造成了极大的经济负担。特别是家庭经济困难的学生,全家都盼望着其毕业后能找到一份好的工作,有一份稳定的收入。但是目前的就业形势,想要有一份好的工作的确存在一定的难度。于是许多实习生内心彷徨不安,认为自己无过硬的社会关系,不能找到工作,无法安下心来认认真真地实习,经常请假外出联系就业单位,从精力上、时间上严重影响了实习的效果。就业问题是社会问题,也是高校和社会共同关注的热点问题。
2 对 策
2.1 做好医学实习生的角色转换,明确其权利和义务对刚进入医院进行临床实习的医学生,临床教学中带教老师要让他们加强对其角色转换的认识,调整好自己的位置,要明白医学实习生享有的权利和义务。医学实习生有接受带教老师指导的权利,也有主动学习的义务;有获得操作参与医疗活动的权利,也有遵守医疗规程、维护患者权益的义务。仅在带教老师的指导下查房、写病历、开处方还远远不够,这是一种纯粹被动式的完成任务,缺乏工作和学习的主动性。要让他们主动与病人接触,观察病人的病情变化,了解病人的需求。医院的工作流程是以病人为中心,处处为病人着想,医生工作的目标就是尽量减轻病人的痛苦,尽量恢复病人的健康。这就要求医生从临床实习开始就要练好基本功,其方法就是“一看二练三琢磨”,逐步提高。“一看”就是看老师是怎么做的,观察病人的病情变化和反应;“二练”就是多动手,练好查体的每一个动作和操作的每一个细节;“三琢磨”就是勤动脑,总结成功的经验与失败的教训。
实践能力是指个体在实际社会环境中合理运用自身具备的知识、技能解决实际问题的能力，是一个人工作能力的集中体现，也是人才选拔任用过程中的重要参考。然而当代大学生由于受到各种因素的影响，往往出现实践能力欠缺，工作经验不足等问题，影响其就业质量。
医学专业具有其特殊性，医疗卫生单位对于从业人员的实践能力更加看重，而医学专科生由于受到学制短、学历层次低、教育资源相对不足等因素的影响，难免出现专业基础薄弱，临床实践能力不强等问题，影响其职业发展。
医学生未来的工作对象是人，医学生的实践能力水平关系到人民群众的生命安全。因此，医学生临床实践能力的培养有着深远而现实的意义。
1.医学生实践能力的培养有助于提高毕业生的就业竞争力
医疗卫生行业的特殊性决定了其从业人员必须具备较强的实践能力，医疗卫生单位在人才招聘时越来越注重学生的实践能力，用人单位普遍认为医学生较强的实践能力有利于较快转变职业角色，缩短岗位适应期，减少单位培训成本。因此，加强医学生在校其间的实践能力培养，才能真正提高其就业竞争力。
2.医学生实践能力的培养有助于促进毕业生成长成才
培养医学生临床实践能力，是适应素质教育，培养新世纪高素质复合型医学专门人才的关键所在。医学生走上工作岗位成为一名医务工作者之后，工作对象是鲜活的生命体，救死扶伤是其工作职责，需要经过细致精密的操作来挽救生命，一名优秀的医生必须要具备极强的临床操作技能。因此，提高实践技能是医学生实现成长成才的根本保证。
3.医学生实践能力的培养有助于医疗卫生行业的良性发展
随着社会的发展和科技的进步，医学模式已由传统的生物医学模式转变为生物—心理—社会的医学新模式，这就要求未来的医学人才应具有社会、人文、心理等方面的知识，有较宽的专业知识面和较强的社会和心理适应能力。加强医学生实践能力培养，是适应现代临床医学发展，克服“重智轻能”，造就大批适用型高级医学人才的关键所在，也是提高医疗卫生行业总体水平的关键举措。
二、医学专科生实践能力培养的途径
临床医学是一门极富实践性的应用科学，随着现代医学技术的不断进步，对于医学从业人员的能力和技术要求不断提高，更多更先进的仪器设备和医疗技术手段都要求更加高素质的医学工作者来实现操作。同时，现代科技和生产力的迅速发展，对人的创造性要求越来越强，对医学生的创造能力要求也越来越高，发展和塑造医学生的创造能力和实践能力已经成为高等医学教育的核心工作。临床上的大量经验和知识，必须靠医学生在临床实践中获得和掌握，因此医学生必须参加大量的临床实践，在医疗工作实践中不断提高自己的操作技能和临床诊治能力，这又给实习带教医院提出了更高的工作要求。提高医学专科生的实践能力需要双方共同努力来实现，其主要实施途径有以下几种。
1.加强医学专科生临床实践教学工作
实践教学是培养医学生实践能力和创新精神的重要环节，医学院校通过模拟临床教学实践，可以使医学生实现医学理论知识和临床实践能力之间的连接和转化，使学生积累丰富的实践经验，使他们在求职时体现出自己的专业优势和就业优势。
同时，可以适当加大操作技能考试在学期考试和毕业考试中的权重，充分发挥考试的杠杆作用，引导学生更加注重临床实践环节的学习，真正有效解决医学专科生临床实践能力欠缺的问题。
还要以“提高就业竞争力”为宗旨，不断完善实践教学体系，切实抓好实践教学的每一个环节，在实践教学中培养学生的实践能力和创新能力。比如加强学校和医院的合作，建立相对稳固的实习、见习和就业基地，校、院双方共同承担医学专科生实践能力培养的责任；增加实训场地建设资金投入，完善教学基础设施建设，不断加强实践教学的力度，从而提高学生的实践能力教学质量。
2.加强医学专业教师队伍建设，提高实践教学质量
医学专业教师实践能力的高低是衡量医学院校实践教学水平的重要指标，是提高实践教学质量的重要前提。医学院校要搭建合理有效的专业教师能力锻炼平台，制定专业教师实践技能教学考核标准；鼓励校内专业教师参加校外实践及社会医疗技术服务等社会锻炼；经常组织校内校外专业教师座谈交流，邀请医院的一线专家来学校讲学，学习别人先进的临床实践教学经验，多渠道提升专业教师的实践技能水平。
将增强医学生的实践能力放在教学工作的首位，重视师资队伍的建设，特别是抓好中青年教师的综合素质培养，因为他们才是临床实践教学的主体，他们的言传身教直接决定着学生的精神面貌和思维方式，是青年学生的精神和学业导师，他们的综合素质决定了学生的综合素质，只有培养一批高素质的青年骨干教师才能培养出高素质的医学人才。
3.积极开展第二课堂活动，培养学生综合素质
在课堂学习之余，组织医学生参加各种专业讲座及培训，制作教学模型、挂图、课件等，指导医学生通过网络查询资料，编写PBL教学病例等，提升学生的专业素养和解决实际问题的能力。第二课堂作为第一课堂的延续和有益补充，可以促进医学生全面掌握专业知识，拓宽知识面，提高医学生探索知识的积极性和能动性，提高专业素养和能力。
注重医学生个性发展，做到以“学生为主，能力为主”，将重点由“教”向“学”转化，让学生主动投入教学实践中发挥其创造性和能动性。通过形式多样的教学活动有计划、有步骤地强化医学生的诊断能力和操作能力，做到“授人以渔”，不仅要使学生学会，更重要的是使学生会学。
4.完善医院带教制度，为医学生创造更多临床实践机会
实习医院在培养医学实习生的实践能力方面具有重要的作用，在培养医学生的临床操作能力方面应让学生多看、多做，在培养医学生的临床思维能力方面应让学生多学、多想。要做到这“四多”，临床带教教师应努力承载当前社会舆论的压力，破解医患关系阻碍医学生临床实践机会的社会性难题，敢于带领实习生参与到临床工作的每一个细节，通过“言传”培养医学生临床操作的风险意识，通过“身教”教会医学生临床操作的每一个步骤。让学生多接触病人，创造机会让学生亲自动手操作，熟悉、掌握处理常见病的基本技能，提高医学生的独立思维能力和综合判断能力。
临床带教教师还要把培养医学生临床思维能力放在重要位置，让学生不仅学会用“一元化”的观点来解释疾病的表现，而且学会“多元化”的思维能力，能够从多角度、多层面、多方位来分析病情，养成科学的临床思维习惯。启发学生将理论知识运用到临床实践中，激发学生的想象力、创造力，锻炼学生独立分析问题和解决问题的能力。
5.量化临床操作的内容和指标，规范临床科室的教学和管理
加强见习、实习学生的实践环节教学，量化指标，分解任务，定人定责。在各科室实习时，实习学生在带教老师指导下，要系统完成询问病史、身体检查等工作，并能写好完整病历及诊断处理意见。实习学生在每科实习期间，必须在带教老师的监督下，独立完整大病历的写作，严格规范临床基本操作。
加强对临床实习学生的入科出科环节的控制，保证医学生获得更多临床实践机会。在这一环节上，主要是抓好学生出科考试和出科综合鉴定，出科考试的内容和方式应侧重学生临床实习技能的实际运用，考试成绩应纳入学生毕业考试的总体成绩之中，并且占据重要比例；出科综合鉴定是对学生实习情况阶段性的评价，涉及学生本科室实习期间的全面表现内容，加大考核学生理论知识和综合技能的力度，同时还要对学生的考核成绩、出勤及医德医风诸方面的情况，以定性的方式加以总结鉴定，对不合格的实习学生不准出科，同时要提出建设性的意见，上报主管部门。
当今社会强调人才的综合素质，强调人才的动手能力和创造能力，对于医学生的实践能力要求则更加严格，然而实践能力的提高并非一朝一夕就能够实现的，必须有关各方联动起来，通过多种有效途径来共同实现，唯有如此，医学专科生才能在日后激烈的人才竞争中获胜，实现顺利就业。
参考文献：
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[4]王凤枝.当前医学专科生就业能力调查与培养[J].中国教育技术装备，2013，（18）：38
基金项目：2012年河南省教育科学“十二五”规划课题“实践能力培养对提升医学专科生就业竞争力的作用研究”，课题编号：[2012]-JKGHAD-0294。
中图分类号：G647 文献标识码：A 文章编号：1006-723X(2011)11-0255-02
随着医学毕业生就业竞争的日益激烈，对于独立学院的医学毕业生来说，要想在众多医学院校的毕业生中占有一席之地，除了自身的专业知识过硬外，还需具有一定的特长。杏林学院作为本科独立学院，也只有在医学生培养中创出自己的特色品牌，才能使培养的医学毕业生具有更广阔的就业前景。
中国高等教育学会医学教育专业委员会根据我国医学教育的实际情况，参照国际医学教育标准，研究制订了中国《本科医学教育标准--临床医学专业(试行)》。杏林学院以《本科医学教育标准》为基准，结合现阶段各医院对本科类毕业生需求量较大的专业，将培养目标定位在应用型医学生的培养。
应用型人才的培养，应突出应用能力的培养。要十分重视实践环节、实际动手能力的培养，也就是要有较强的解决问题的能力和水平。为实现这一目标，近几年，杏林学院在专业调整、培养模式等方面进行了改革，进行了实践。
一、专业方向的设置
杏林学院在医学办学过程中，不断总结经验，根据社会需求调整医学专业方向的设置，在保留原主打专业--全科医学方向的同时，相继开设了护理学专业、医学检验技术专业、影像学技术专业、临床医学专业(方向)等。现阶段又根据就业和社会需要，将临床医学专业进行了分流，设了医学心理学、耳鼻咽喉学、医学营养学、医学病理学、儿科学、肿瘤学6个方向，旨在使本院临床医学专业的毕业生有更大的竞争优势。
二、培养模式的改进
《本科医学教育标准》对医学专业教育教学工作的基本方面提出了最基本要求，承认不同地区和不同学校间的差异，尊重各个学校自主办学的权利。同时强调，《本科医学教育标准》转变指导方式，不提出具体的教学计划、核心课程、教学方法等方面的强制性规定，为各学校的个性发展和办学特色留下充分的发展空间。
(一)理论课教学
目前县或县以上医院进人一般要求硕士或以上毕业生，对一般本科生而言就业难度明显增大。而城市卫生服务中心、农村乡镇卫生院人员又奇缺，今后相当长的时期进人力度必然会加大。因此在课程设置上要考虑基层医院的需要，医学类专业要在增设全科医学概论的基础上将医患沟通能力、团队合作能力、健康教育能力、社区预防保健能力、卫生服务管理能力和社区护理等列入课程内容。
医学各专业的职业特点很突出，各专业学生应掌握的专业知识有明显差异，教师要进一步重视基础理论课的教学。教研室尽量安排经验丰富的老教师重点讲授，使学生能够系统地掌握医学基础理论知识，为临床教学打下坚实的基础。改革“灌输式”及过分偏重讲授的教学方法，积极实践启发式、案例式、小组讨论式教学等生动活泼的以学生为中心的教学方法，充分调动学生学习的兴趣和积极性。随着计算机技术和网络技术的迅速发展，计算机多媒体辅助教学已成为当前医学院校课堂教学的主流模式，虽然采用课件教学具有内容丰富、形象生动等优点，但过分依赖和滥用课件、课件制作不良或运用不当也会或多或少的影响教学质量。尤其在临床课程教学阶段，任课老师基本由附属医院医生担任，缺乏专业的教学理论指导，有的老师直接将教科书的文字搬上了多媒体课件，上课时照本宣科，学生听得昏昏欲睡，严重影响了教学质量。教师在教学过程中可以设计不同的情境使学生应用所学的知识形成对疾病的认识，并设计解决实际问题的方案，使学生置身于探索问题的情境中，并在讨论中把问题一步步引向深入，加深学生对所学内容的理解，引导学生自己去发现规律、纠正错误的和补充片面的认识。只有正确运用相关理论指导理论课的教学，才能从真正意义上建立完善的教学模式，不断提高教学质量。
(二)实验课教学
医学专业大部分基础课程都安排了实验课的教学，做好实验，不但可以复习理论知识，加深与巩固理论课的学习，更重要的是可以加强操作能力的培养，从中也进行了科研方法的基础训练。因此，实验课的教学效果就显得尤为重要。在传统的实验教学理念中，教学以教师为主体，从实验内容的选择到材料的准备，再到试剂的配制，完全由老师包办，学生无须思考，按实验步骤操作得出预定的实验结果就可以了，学生处于一种被动的学习状态，无论从实验技能的培养，还是学生分析问题、解决问题的能力都没有得到应有的提高和锻炼。因此，除了形态课增加实验学时，机能课增加综合性实验以外，在实验课的教学形式与方法也要进一步改进。启发式、互动式的教学能培养学生善于思考和分析问题的习惯，及时反馈教学的效果。在实验过程中，教师可以针对当堂的实验课内容提出问题后抽个别学生作答，这样不仅可以复习理论知识，而且可以让学生印象更为深刻，进一步扩大知识面，同时也锻炼了学生。另外受到实验课时较少的限制，实验指导上的实验内容不能完全开出，可以采用开放式教学，让学生在课余时间到实验室里进行实验，这样可以使部分感兴趣的学生进一步锻炼实验能力。在开放的形式上，可以由学生结合实验设备和器材自行设计实验内容，体现以学生为主体的教学模式，也可以由教研室确定实验内容，准备实验器具和用品，学生自己设计过程和具体的操作。另外还可以挑选一些动手能力强的学生加入到各教研室的实验团队，使学生尽早的接触科研相关知识，培养科研思路，为今后进一步深造做准备。
(三)见习阶段
临床知识、临床技能和临床思维能力的培养是培养高素质医学人才的关键。学生在学习理论的基础上应早接触临床，多进行临床实践，以巩固和提高所学的理论知识。通常的临床课教学期间穿插的见习课，限于条件一般不会进行分组见习，每个班人数较多，往往一个班的同学都往病房里挤，加上带教老师要求不会面面俱到，这类见习往往就成了一种形式，大部分学生就当过过场，基本学不到有用的知识，更不用说把理论同实践结合起来了。等到了真正的毕业实习阶段，见习课的效果根本体现不出来。针对这种情况，可以适当调整教学计划、教学进度，在进入毕业实习前安排一个月左右的时间，集中在内、外、妇、儿科进行轮转。由医院带教老师进行全程指导，让学生对所接触的病种的诊治有一感性了解，在条件许可的前提下让学生接触简单的技术操作训练，这样既可以补救课间见习的不足，又增加了毕业实习的适应性。具体实施时，可以依据国家执业医师考试大纲和本科医学医学教育标准修订教学大纲，制定合理、有效的教学计划和见纲；制定《学生见习手册》，帮助学生明确学习方向、记录见习过程；通过各种方法提高教师队伍素质，鼓励临床教师的教学积极性；采取一些监控措施来督促临床教师保质保量地完成教学任务等。通过这种“集中见习”的教学模式，有助于学生巩固理论知识、掌握临床基本技能，提高分析、解决问题和医患沟通的能力，为临床实习打下坚实的基础。
[Key words] Medical students； Research projects； Research and training； Innovative talents
伴随快速发展的科学技术以及激烈的国际合作和竞争，是否具备创新思维及科研能力的高素质人才对一个国家综合国力的提高显得非常重要。新形势下，大学生不但要熟悉和掌握一定的专业技术知识，而且同时也应当具备探索、发现、思考和解决问题的能力以及创新能力。“十二五”期间，教育部实施了国家级大学生创新创业训练计划，目的在于改革人才培养模式，强化科研能力训练，促进高等院校转变教育观念，培养适应国家需要的创新性人才[1]。前苏联著名的教育家巴甫洛夫说过：“科学家的思想和方法，往往比他的成果具有更大的价值。具备良好的科学方法和科学思想，假使是一个不具有很大才能的人也会为取得很大的成就。反之，纵使天才也会毫无成就[2]”。德国著名教育家洪堡指也出：“培养人才的基本手段和重要方法是科研，高校要应用科研给国家和社会培育出各个方面都杰出的全面人才[3]”。因此，培养大学生的科学思维方法更具有长远的意义。
在以往的教育体系中往往着重于总结性评价，评价学生学业质量的唯一标准通常是学生的考试成绩[4]。这种过分强调考试成绩的评价标准势必造成学生死记硬背书本知识，导致高分低能的现象发生[5]。科研训练是培养理论联系实际及综合运用能力的关键节点，也是培养人才的最后一个环节[6]。科研训练是一个全面考察大学生对理论知识掌握程度的过程，也是一个全面提高大学生实践技能的过程。目前许多高校致力于加强实验环节设计，压缩陈旧、重复的验证性实验，科学选取实验项目，吸收学科新内容、新知识，注重新手段的引入、新方法和课程间有机衔接，基本形成基础训练性、研究性创新和综合设计性等实验，更大程度地应用实验室现有技术条件和实验设备[7]。在人才培养模式改革的要求下，如何充分有效的依托科研课题开展研究性实验，即将作为高校科研实验探索的下一个目标。假如能够探索出一个成功、完善的人才培养模式，那么目前高校大学生为了毕业才做一次毕业论文的现状势必会改变。在科研训练过程中，大学生不再是被动地通过事先准备的实验验去证经典理论，而是主动地寻找相应的理论知识加以解决遇到的实际问题，使理论和实际相结合逐步转化成大学生的自觉能力。通过问题的阐明与解决和系统性地剖析，大学生对所学的专业有了一个全方面的掌握，减少了专业选择的盲目性，感性认识到将来所从事的工作性质和内容。科研训练有利于培养大学生的科学思维方法，在科研训练实验过程中要始终贯穿着科学思维方法。实验的方法、步骤除了要科学理论正确之外，更重要的是要必须能够符合科学思维方法的要求，假如能够实现这个目标，那么可以认为是一个成功的并且完整的实验。
然而，目前大学生解决、独立分析、科研能力普遍较低[8]。为培养大学生创新精神，创造性学习能力和实践能力，本文主要依托于牡丹江医学院医药研究中心科研课题，开展医学生创新能力训练，对培养创新型人才进行探索及实践，现报道如下。
1 医学生科研训练的意义
1.1 体现学生为主体、教师为主导的教育理念
在科研训练的全过程中以医学生为主体，指导教师作为辅助。医学生亲自完成实验，而指导教师的作用主要是给予适时的指导。在科研训练过程中医学生会遇见或者发现不同的问题，那么在解决这些问题的同时会不断积累科研经验。同时，也会对在科研训练中有关于医学，药学以及生物学等相关领域的知识融会贯通，温故而知新。
1.2 科研训练是连接医学生本科教育和研究生教育的纽带
经过一段时间的基础知识的学习，本科教育的最后的一个阶段就是毕业实习。毕业实习还具有承上启下的作用，是本科教育和研究生教育的过渡阶段。进一步深化开展科研训练，除了能够更好的锻炼医学生科研能力，而且更重要的是能够大大增强毕业实习的质量[9]。科研训练在很大程度上缩短了医学生在课堂和实验室之间的距离，同时也使本科教育和研究生培养之间的距离更加接近。因此，通过科研训练过程可以逐步摸索出一套研究生培养的最新模式。将毕业实习与本科生导师制有机的衔接到一起，势必会使本科教育和研究生深造相辅相成，更加有利于学生科研素质培养的连贯统一。
1.3 科研训练可以锻炼医学生多学科技能
医学是多种学科同一的综合学科。所以说，医学生的科研训练是训练多种学科知识和技能的经过[10]。科研课题不是独立的，而是涉及到多个学科门类，如医学、药学以及生物学等。因此，只有将前期所学专业基础知识举一反三，融会贯通，全面掌握多个学科知识才能完成整个本科科研训练过程。
1.4 科研训练使医学生可以接触到课题组其他项目
科研课题不是一个人所能完成的，而是由一个团队共同努力的结果。如果一个医学生独立完成了自己的实验部分，并不意味着科研训练的结束，因为其同时还要参与医学生的科研训练，进行协作工作。所以，在这个科研训练过程中将使医学生有更多的机会参与并学习到医学科研的前沿技术，同时团队精神和科研创新能力也肯定得到非常大的锻炼。
1.5 科研训练过程是一个全面训练过程
科研训练过程是一个全面训练过程，在这个过程中，医学生能做到“以我为主”，进行调查研究、查阅文献、分析论证、制定方案、设计或实验、分析总结等方面的独立能力训练，指导教师则发挥其主导作用[11]。但是由于时间所限，指导教师在不影响科研训练完整性的前提下，在选题时往往会选择大型课题中相对独立的部分或者小型课题。因此，医学生通过科研训练，在指导教师的悉心教导下了解，熟悉并掌握科研工作的一般过程，而且将会亲自学习科研工作的大体过程。
1.6 指导教师可以从多方面考量学生的能力
科研训练有利于缩短指导教师和医学生的距离，通过科研训练，以往一贯的教师讲、学生听的单向的课堂传授转变为以医学生为主体、指导教师作为辅助的双向互动的师生讨论，从而大幅度的展现医学生的创新能力，与此同时指导教师可以从各方面更加全面立体地考量学生，更加公正、客观地评价学生。
2 主要方法
2.1学生与指导教师之间进行双向选择
指导教师可以将自己所从事的专业和研究方向通过媒介（比如网站）通知医学生。医学生在得到指导教师的通知后，按照自己的专业以及兴趣爱好选择自己的研究方向和指导教师，进行报名。指导教师对所有报名进入课题组的医学生根据学生学习目的的不同，进行遴选，然后分为助研型和科研型。最后反馈双向选择结果，建立指导教师和学生的指导关系。
2.2 进行前期资料收集工作和确定研究课题
医学生可以通过书店、图书馆、网络等方式查阅资料文献，也可以按照指导教师所推荐的资料文献，收集整理和课题相关的信息，使医学生深入了解及认识科研工作的工作方法和基本思想，体验和感悟科学研究精神，激发科研能力和科研素养的培养，大大提高其创新能力[12]。需要重点强调的是在前期资料收集的过程中，必须要求医学生要对已收集的资料一定要批判的研究。指导教师协助学生从所得资料文献中分析，总结与课题有关的知识、理论、经验和前人的研究成果。在指导教师的指导点拨下，由学生自己考虑斟酌，最终确定研究课题和方向。
2.3 实施课题研究
在指导教师的指导下，医学生从始至终完成一小型科研课题或较大科研项目的一部分。期间，指导教师定期或不定期组织召开座谈会，了解每个医学生的课题进展情况，如果发现或者提出的问题，要及时帮助解决，并把医学生的意见和建议收集整理，不断改善并且完备课题方案。
2.4 得出结论
实验结束后，要求每个医学生对自己所得的实验数据和资料进行整理、分析和计算。对于可以总结、分析、提炼出结论的大部分医学生，要讨论论点的价值和正确性。而对于没有概括和总结出结论的少部分医学生，要及时进行引导和启发，使其尽快准确的得出相应结论。
2.5 撰写论文（课题研究报告）
每一个科研课题呈现结果的主要形式是论文和课题研究报告。指导教师要指导医学生论文（研究报告）撰写的一般格式，组织好结构。论文（研究报告）长短不是重点，但是要做好反复修改的思想准备，在撰写过程中一定要多多征求指导教师和同学的意见，精雕细琢，保证其学术价值。
3 效果评价
医药研究中心从多个角度进行改革与创新，鼓励他们自己分析问题、解决问题，激发医学生的积极性，使医学生在实验中真正能从学习的被动型变为主动型，训练他们的动手能力和创新能力。2013年我们从大三的本科生中选择了8名学生参与医药研究中心的科研工作，他们参加活动的积极性很高，反应良好。2014年暑期，5名10级制药工程学生，成功申报“灵芝多糖的提取工艺创新的研究”大学生暑假实践活动科研课题，同时开展实验，并且取得了良好的效果。2014年，5名10级药学专业毕业生进行了咳尔康口服液相关研究实验，均圆满的顺利完成了毕业论文，这种科研与教学相结合的模式为学生今后进一步深造和实际工作打下良好的基础。2015年，2名学生在本中心完成的毕业论文《转化生长因子β多抗制备及其生物活性检测》和《截短型转化生长因子β-Ⅱ型受体tTGF-βRⅡ的制备及生物学活性检测》获得校优秀毕业论文，在省级期刊3篇。结果表明，参与课题的医学生兴趣浓厚，全部按时完成了毕业论文的撰写和答辩，通过科研训练医学生学到了许多书本上没有的知识和实验技能，使他们受益匪浅。这种科研与教学相结合的模式即为医学生今后工作和科研打下扎实的基础，又协助指导教师做好科研工作，而且有利于医药研究中心实验室的平台建设，取得了一举三得的结果。
4 体会
4.1 促进指导教师教学思想的转变
在知识大爆炸的当代，盲目一味的追求知识的量是不可取的。故此，采用“研究性学习”的模式构建课程型课题势在必行，使医学生从传统的熟练技能的学习向发展运用科学知识解决实际问题的能力的方向转化，实现教师教学思想观念和教学能力的全面转变。
4.2 有利于医学生科研能力的提高
我国教育界一直视学校教育对人的发展具有主导作用的主张为经典论断。然而伴随教育科学和心理学的陆续进步，有些学者开始觉察到该论断过分夸大了外在因素的元素，却忽略了人的主管能动性对人发展的所起到的不可忽视的作用[13]。在科研训练工作中，我们发现，医学学生科研意识和能力弱，动手能力不够，不能满足岗位需求而造成的。科研训练将针对性的在实验室对医学生提升其科研能力进行探讨，既有较强的针对性，同时还具有实用性。
4.3 激发医学生的学习兴趣
1.1 调查对象:2004年5月至2006年5月分别在广西医科大学附属口腔医院及广西壮族自治区人民医院实习的2000级和2001级广西医科大学口腔本科临床实习生共66人;同期实习带教老师36人,总计102人。
1.2 调查方法:对上述调查对象在完成口腔临床毕业实习后进行调查,采用问卷调查的方式,调查内容包括:考研、找工作、学习兴趣、实习态度、老师素质、教学条件、教学方法、医院管理、其他因素。调查问卷统一印制、统一发放、统一回收,不记名。共发出调查问卷102份,收回有效问卷102份。
2 调查结果
在收回的102份有效问卷中,按所占比例的高低,分别是:找工作31.4%(32/102)、考研27.5%(28/102)、实习态度18.6%(19/102)、老师素质8.8%(9/102)、学习兴趣6.9%(7/102)、教学方法2.9%(3/102)、教学条件2.0%(2/102)、医院管理1.0%(1/102)、其他因素1.0%(1/102)。
3 讨 论
3.1 影响口腔医学生毕业实习的因素分析
根据收回的102份问卷统计调查结果显示,占前5位的影响因素分别是:找工作、考研、实习态度、老师素质、学习兴趣,占调查总数的93.1%(95/102);而教学方法、教学条件、医院管理、其他因素等则只占6.9%(7/102)。这说明找工作、考研、实习态度、老师素质、学习兴趣等是影响口腔医学生毕业实习的主要因素。
3.1.1 找工作:随着我国教育事业的发展,各大医学院校相继设立了口腔医学专业,而且招生人数也日益扩大,这样口腔毕业生的就业压力也就越来越大了。为了找到一份理想的工作,实习生在临床毕业实习的过程中,也就开始着手准备各种面试资料以及参加各种招聘会活动,这样放在临床实习上的精力也就分散了。特别是实习的最后半年,因忙着联系工作单位,实习学生难免请假外出联系工作单位。在这种关键时候,实习单位同样意识到联系工作单位对学生来说事关重大, 甚至影响终生。实习单位只好允许学生请假,这样就占用了实习学生不少的实习时间,耽误了宝贵的实习机会。
3.1.2 考研:随着我国科学技术的发展,国家对高层次的人才需求越来越大,知识的重要性显得越来越重要,为了实现个人远大抱负,越来越多的口腔本科毕业生趋向考研;同时,由于毕业分配制度的改革,大学本科毕业生的分配去向主要面向基层,就当前来讲,大多数口腔本科毕业生渴望留在大、中城市工作而不愿到基层。部分毕业实习生,因暂时还找不到一份理想的工作,不得不把精力放在考研准备上,把考研作为一种谋取理想职业的出路。这就导致近年来医学院校的大学生报考研究生的比例逐年上升。但是,毕业实习是一个医学生学习临床实践技能的最佳时机,机不可失,时不再来。临床医学专业又是一门实践性很强的学科,招收的研究生不仅要有过硬的理论知识,更要具备较强的临床实际工作能力。而实习医生在临床实习期间复习考研,势必对临床技能的学习造成较大影响,导致实习质量的下降。准备报考研究生的实习生,把毕业实习当作考研准备的非常时期,这部分学生几乎把大部分时间和精力用在了复习考研的各门功课上,无法安心实习工作。特别是考研准备时间基本在实习的中途阶段,这样大大影响了实习的质量。本次调查显示,有27.5%以上的实习生在临床实习阶段忙于考研准备,甚至以各种借口请假不上班,把主要精力都放在复习考研上。
3.1.3 实习态度:本课题所调查的口腔专临床毕业实习医生多数是独生子女,缺乏吃苦耐劳、勤奋好学的精神,对繁杂的临床实习兴趣不大,学习态度不积极,不愿接触病人等现象较为普遍。众所周知,学习的关键是内因,如果实习态度不端正,势必造成实习生对临床所实习科目缺乏主动性,只能被动的灌输。可想而知,这样的实习态度是不会有很大收获。因此,实习态度是否端正是影响实习质量的又一主要因素。另外,由于临床实习成绩仅占毕业总成绩的比例较小,实习成绩的好坏与毕业分配关系不大。这样的比例不合理,起不到有效的激励作用,这样也会造成学生缺乏必要的学习动力。如此下去,势必造成学生重理论、轻实践,导致临床实习质量的下降。
3.1.4 教师素质:一般来说,带教老师在学生的实习过程中起引导作用,教师队伍素质的高低常常会直接影响到临床实习生的实习质量。随着高校招生规模的不断扩大,教学层次越来越多,临床带教老师在完成正常的医疗工作后,还要承担各种层次的教学工作以及科研工作,这就造成带教老师编制严重不足,往往是教师在医院下了夜班就要赶往教室上课,不能保证固定的实习带教。其次,经济因素的制约。与教学相比,显然,临床工作的经济利益更直观、社会地位更突出,劳动成果更被尊重。因此,部分老师对带教实习的教学工作积极性不高,用于带教实习的精力投入不足,教学意识淡薄,从而出现重临床工作轻实习教学的不良现象,直接影响到实习教学质量。还有部分带教老师缺乏临床经验和教学经验,带教不按教学大纲的要求进行,无法保证实习质量。随着医疗制度的改革,人们法制意识和思想观念、经济状况的改变,导致社会对医疗保健的要求大幅度提高,这样对培养的医学生的要求也有所提高,而我们的教学条件、教学计划和教学方法都相对陈旧,还不能完全适应新的要求。
3.1.5 学习兴趣:医学生对临床实习的浓厚兴趣是维持学生学习积极性的重要的和基本的心理因素,它是直接推动学生进行实习的内在动力,是高效率、高质量地完成实习任务的重要因素。随着社会主义市场经济的不断发展,人们的价值观念和经济意识等都在不断发生着深刻的变化。同样,受到社会大气候、医院环境、毕业分配前景等的影响,口腔临床实习生也受到了冲击,心理状态发生了复杂的变化。有的学生为了毕业后有更好的工作单位,顺利地晋职、晋级,而一心一意想报考研究生,实习采取应付态度,不愿接触病人,不愿承担临床实际工作,以免“浪费时间”。有的学生为了今后有好的分配,一下实习点便花费大量的时间和精力去拉关系、找门路,整日为分配同题忧心忡忡,从而大大影响了对临床实习的积极性。还有个别学生受社会大“气候”和医院环境的影响逐渐滋生了较重的拜金主义和享乐主义思想,利用临床接触人员广、层次多的机会广泛进行社会话动,追名逐利,无心向学。在这些心态影响下,学生的学习兴趣和求知欲望大大减弱,从而影响实习质量。
3.2 采取的相应对策
综合分析上述影响因素表明,口腔实习生的个人行为对实习质量的影响是占主导作用,外部原因如带教老师的素质等也同样是不可忽视的。为了提高口腔医学生的实习质量,笔者认为,首先应针对实习生个人因素着手,采取相应的对策。
第一,应加强口腔医学生的临床前教育。把握以学生为主体的教学思想,从强化理论知识,培养动手操作能力和临床思维能力,培养爱岗敬业精神,树立良好的医德医风等方面进一步加强学生临床前的教育。努力培养理论基础扎实,临床思维及操作能力强,医德高尚的新时期口腔医学人才[1]。在我们所调查的口腔实习生中,独生子女占绝大部分,他们一直在优越的生活环境中成长,对“吃苦”缺乏必要的心理准备和感性认识。因此,加强综合素质教育,特别是思想教育,帮助实习生提高自身素质,培养责任感,增强他们为医学事业的献身精神和全心全意为病人服务的高尚医德尤为重要。教学主管部门在进行岗前培训时,对学生要进行充分的吃苦耐劳精神的教育,端正实习态度。为学生制定成为合格医生的目标,让学生自订近期和远期目标,促使他们为实现实习目标勤奋学习,努力进取。这对提高临床实习质量有一定的促进作用。
第二,加大实习成绩占毕业总成绩的比例,促进临床实习质量的提高。临床实习是口腔医学生成长为一名合格医生的重要阶段。实践技能知识学习和掌握得好与差,对他们今后独立从事临床医疗工作起着关键性作用。就目前而言,衡量一个口腔医学实习生的最重要标准是考试成绩而不是实习考核成绩,这无疑对实习生的实习起消极作用。为了提高学生对实习的重视程度,提高临床实习成绩在毕业总成绩中的比例已势在必行,并将其作为毕业生分配的重要依据,促使实习生重视临床实践的学习。如果没有严格的考核制度就无所谓质量,实习教学也同样需要各种考核制度来监控[2]。医院教学管理部门要制定一套系统的、统一的出科考试及评分办法,考核组由教学管理部门和教学专家督导组共同负责担任,注重加强对实习生进行临床技能的考核,特别是实践技术操作、临床思维、分析和解决问题能力、病例及辅助诊断资料分析等综合能力的考评,对不合格者限期补考或延长实习时间,缓期毕业,真正做到学校、医院、学生三方面共同努力,切实提高临床实习质量,避免重理论轻实践、动手能力下降等高分低能现象。
第三,合理解决临床实习与找工作、考研等矛盾冲突。找工作、考研花费大量的时间和精力,是我们不得不面临的问题,占用了不少临床实习时间。大学毕业生面临着就业压力越来越大的问题,如何找到一个理想的工作,是每一个大学生不得不面临的实际问题,正确的处理这些问题,将对口腔实习生提高实习质量有很大帮助。我们认为,学校相关部门应将用人单位请进来,组织用人单位来院校开展招聘活动,进行双向选择,这样实习生就不用到处奔波,可减少宝贵实习时间的不必要浪费。
对于口腔实习生报考硕士研究生,学校应给予积极的支持和鼓励。因为,报考研究生是时展的需要,医学领域更需要高层次人才去发展和提高我国的医疗卫生事业。对有志报考研究生的学生给予正确引导,利用业余时间办考研辅导班,可能起到事半功倍的效果。鼓励实习学生用业务时间比如晚上、或周末去准备,而尽量不占用实习时间。口腔医学实习生绝大部分时间是在门诊轮转,在口外病房实习时间仅为一个半月。如果考研的学生准备时间和病房实习时间发生冲突,可选择暂缓到病房实习。对报考临床医学专业的学生使其认识到考研虽是继续深造、提高自身素质的重要手段,但绝不是唯一途径,更不是唯一机会。学习是一个终身过程,参加工作后照样有机会学习和深造。同时,加强临床实习的管理力度,把毕业实习成绩作为录取临床研究生的条件之一,对实习出科考试不合格或表现差的学生不予报考等,使实习与考研相互促进,确保临床实习质量。近年来,部分医学院校对招收的临床专业硕士研究生要求有2年以上临床工作经验的政策很值得借鉴,这可以进一步提高临床硕士研究生的招生质量,加快临床医学高层次专门人才的培养,对提高临床医疗队伍素质和临床医疗工作水平也将有很大的促进作用[3]。
第四,加强师资队伍建设,重视教师形象对提高临床教学质量有着至关重要的作用。带教老师自身的专业素质和思想素质对学生是一种无形的教育,身教重于言教,要求学生做到的教师首先应该做到,这样学生才能学有榜样,学有目标。实习单位的管理层应加强对实习教学的重视,把教学工作列入重要议事日程,充分调动带教老师的积极性,同时,制定相应教改方案及配套政策,并给予切实地落实、执行[3]。
总之,影响临床实习质量的因素是多方面的,各级教学管理人员都应积极思考,勤于观察,认真总结,探索出更加完善的医学教学改革的办法与措施,不断改善临床实习现状,提高临床实习质量,为培养符合时代和人民要求的高素质口腔医学人才而共同努力。只有通过学生、教师、管理人员三方面的共同努力,才能从根本上提高临床生产实习质量,培养合格的医学人才。
参考文献
（Department of Cardiology，BeijingTiantan Hospital affiliated to Capital Medical University ）
Abstract：the doctor-patient relationship is the critical and basic component of human relations. Recently， this relationship is very stressful. So enriching doctors’ communicational relationship is becoming more and more important. Compared with other doctors， housemen are lack of this skill. This paper offer a view on how to improve housemen’s communicational relationship.
Key words： doctor-patient relationship housemantraining
摘要：医患关系是医疗实践活动中最基本也是最关键的人际关系。目前医患关系紧张，医生具备良好的沟通能力显得尤为重要。加强沟通技能的培养对实习生的临床工作及营造和谐医患关系至关重要。针对目前实习医生缺乏医患沟通技能的问题，文章提出需要学校、医院、带教老师及医学生自己多方面的努力，遵循科学的途径，在实践中不断摸索、总结和提高。
关键词：医患沟通 实习医生 培养
近年来，随着社会经济的发展，人们的综合素质特别是法律意识不断增强，患者日益重视自己的就医权利，同时对医疗服务也提出了更高的要求。不知从何时开始，医患间的关系变得日趋紧张，矛盾突出，大有一触即发之势。
医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗实践活动中最基本也是最关键的人际关系。医患关系紧张不仅影响到患者及家属的心理，也严重干扰了医疗单位的正常工作秩序，加重了医疗管理部门的工作量和医务人员的心理压力，降低了医疗单位和医务人员在社会上的声誉形象。从目前情况分析，有相当一部分的医患问题和医疗纠纷是因为医患之间沟通的缺乏或不恰当而引发的。但在临床教学中往往更注重对实习医生进行专业技能方面的培训，恰恰忽视了医患沟通技能的培养，使得医学生在进入医院后比较容易发生医疗纠纷。沟通技能的培养不仅是一种充分掌握病人心理以形成良好医患关系能力的培养，而且也是医疗服务和卫生保健人员在医学实践中能够建设性合作的基础。实习医生刚刚进入临床常常缺乏人际沟通能力和应对策略，因此，探索加强医患沟通的有效途径，以促进和谐医患关系的建立是非常必要的。[1]
1 加强实习医生医患沟通技能培养的重要性
1.1 是现代医学模式转变的需要。
现代医学模式起源与生物医学模式。随着社会的发展，生物医学模式逐步向生物――心理――社会医学模式进行转变，提出了“以病人为中心”，从整体性出发去认识、治疗病人。这种模式强调关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高。这种新的医学模式对医学人才的培养提出了更高的标准，要培养尽快融入社会，能适应患者需求，有良好沟通能力的医学毕业生，就要求加强医学生和谐医患关系意识培养。[2]
1.2 是提高医疗服务水平、和谐医患关系建设的需要。
在现代医疗服务工作中，坚持以病人为中心，提供人性化服务，真正做到尊重病人、关爱病人、服务病人， 既代表了广大患者的利益，又代表了广大医务工作者的心愿和利益。诊断的前提是对患者疾病起因、发展过程的了解，病史采集就是与患者沟通和交流的过程。这一过程的质量，决定了病史采集的可靠程度和检查的针对性，在一定意义上也就决定了疾病诊断的正确与否。[3]医务人员可以通过良好的沟通更好更多地采集疾患信息，了解患者目前的主要问题，心理状况，减少对各种辅助检查的依赖性，及时明确诊断，采取有针对性的治疗手段。既有利于建立和谐的医患关系更有利于患者早日康复。
1.3 是当今医学教育发展趋势的需要。
一名合格的医生除了要掌握丰富的医学知识和技能、具有高度的责任心之外，还要较高的人文素养，其中沟通就是一项非常重要的能力。世界医学教育联合会的《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少同情应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”传统的医学教育往往只重视临床技能的培养，却忽视了医患沟通能力的教育。要成为一名成功的医生，除具备精湛的医术外，同时应不断提高医患沟通方面的综合素质。当前，医患沟通技能已作为全球医学教育基本要求的一部分，医患沟通技能不仅仅是一种技巧，更是涉及临床医学、心理学、伦理学、社会学、语言学等多学科的一门科学。因此，医患沟通技能的训练与培养应列为医学生的必修课程。[4]
2 培养实习医生医患沟通技能的方法和途径
2.1 加设医患沟通相关课程，加大学习力度。
西方医学院校历来非常重视培养医学生的医患沟通能力，他们通过开设医患沟通系列课程，向医学生传授有关的医患沟通的知识和技能。在很多国家，医患沟通是医生必备的临床技能之一，也是医学生的必修课程。许多学校都开设了“医患沟通的艺术”、“医生与病人相处的能力”及“情商教育”等课程。而我国的医学院校中仅有个别院校开设了医患沟通的相关课程，大多数医学院校只是在“临床技能”中讲授“问诊技巧”时，或在一些导论性课程中，略有涉及与病人沟通技能的教学，讲授的内容非常有限。但是随着我国社会的快速发展，传统的生物医学模式已不再适应发展的需求，新的模式要求医生有更高的人文素养，只有这样才能更好地进行医患沟通。通过人文社会科学知识的学习，能够使学生深刻理解医患关系的内涵，并在未来的医疗实践中真正做到敬畏生命，热爱生命，关心民众疾苦，用自己的行动体现医乃仁术的本质，构建与人为善助人为乐的优秀品质。因此，将人文课程纳入整个医学教育学科体系之中，适当增加一些人文医学学科课程，如医患沟通学等课程是很有必要的。
2.2 强化法律意识，重视岗前培训。
医患关系不仅涉及伦理、道德，而且是一种合同及法律关系。作为实习生在上岗前不仅要熟悉临床知识和技能，而且要对基本的医疗法律和规章制度进行系统的学习。因此在上岗前必须进行医疗法律和医疗纠纷防范等医疗安全教育培训，帮助实习医生充分认识目前严峻的医疗形势，牢固树立依法行医意识，懂得尊重患者知情权、选择权的重要性。学习沟通知识，掌握沟通技巧，使自己的行为符合法律规范，避免或减少医患纠纷的发生。
3 注重临床带教，耐心指导，提升学员沟通能力
医学生的培养需要经过严格的临床训练，根据目前的临床教学实践表明，临床教师的专业素质和人文素养会对医学生的知识见解、治学态度起到直接且深远的作用。因此，作为老师的我们在传授专业知识的同时，应重视医患沟通能力相关知识的传授，时刻重视学生医患沟通能力的培养，应将培养医学生的医患沟通能力渗透到每一天的临床教学中。带教老师要以身作则，注意表率作用，不仅要教书更要育人，注意树立良好的医德医风，积极研究不同患者的心理特征并关注不同患者的心理需求并及时进行相应的有效沟通。有关调查结果表明，大部分医学生认为既往接受的最主要和最有效的提高医患沟通能力的方式为临床带教。优秀的带教老师必然会对学生产生积极的影响。[5]临床教师在指导医学生学习时，其敬业精神、与患者良好的沟通态度会自然而然地传授给医学生，这种示范作用对医学生在未来的临床工作必将产生深远影响。
此外，医学生刚进入临床时，往往会因为环境不熟悉，流程不清楚，面对病人时往往缩手缩脚，普遍信心不足，怕说错话、做错事，有些医学生甚至尽量避免跟病人接触。这既影响他们的实习，又影响医疗质量，甚至埋下医疗纠纷的隐患。因此带教老师要消除医学生的心理障碍，必须让他们树立信心。一方面要给予实习医生足够的尊重，对他们的良好表现及时予以表扬和鼓励，使得他们敢于并且乐于与病人交流；另一方面当他们出现差错时，带教老师尽量避免当着病人的面指出医学生的错误，应该对出现的问题仔细地分析原因，引导他们制定解决的办法，增强他们解决问题的能力和信心。要鼓励学生多接触病人，在与病人交流中不断提高与病人沟通的能力。
我院是一所以神经外科及神经内科为特色的综合性医院。每天有大量的全国各地的神经内外科患者怀抱着希望慕名前来就诊。复杂的病情，众多的患者，殷切的希望与相对较少的医疗资源形成了一定的反差。在我院急诊经常可以看到这样一幕场景：一名脑出血的患者坐着救护车从外地赶到我院来就诊。危重的患者，焦急的家属，在短时间内对于患者的医治是重要的，但如何能够取得家属的认可同样也是必不可少的。作为一名心内科的医生，急性心肌梗死是一个常见的疾病。急重症的病情，高发的猝死概率，需要医生在短时间内告知并使患者及家属理解病情的危重，同时，还要与其沟通交流决定下一步的治疗方向。目前，国家正在进行医疗体制的改革，在逐步提升医务工作者的医疗价值。我院已经开始贯彻实施国家关于医药分开的医疗模式。随着医事服务费的提高，患者对于就医质量的要求就会随之增加。故而，对于一名临床医生来说，不仅要具备优秀的专业技术能力，良好的医患沟通能力更是尤为重要的。
总之，医患沟通与交流是医学生所必需具备的一种基本技能，良好的交流沟通可以起到缓解医患关系，增加医患间的信任的作用，它与医疗专业技术的学习一样重要， 二者不可偏废。医患沟通能力的提高是一项长期负责的工作，需要学校、医院、带教老师及医学生自己多方面的努力，遵循科学的途径，在实践中不断摸索、总结和提高。只有训练出良好的医患沟通能力， 医学生才能成长为一名合格的医生。
参考文献：
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[2]李正关.医学生和谐医患关系意识培养实践研究[J].中国卫生事业管理，2010，27（10）：700-701，712
[3]陈世荣.临床带教中对医学生医患沟通能力的培养[J].医学教育探索，2008，7（5）：507-508.
[4]孔宪炳.外科实习教学中培养医学生医患沟通技能[J].医学教育探索，2006，5（8）：767-771.
中图分类号：G424 文献标识码：A
Application of Objective Structured Clinical Examination in Internship Examination of Obstetrics and Gynecology Department
LI Jing， ZHANG Xiaojing
（Department of Obstetrics and Gynecology， Yongchuan Hospital
Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160）
Abstract The author draw on objective structured clinical examination （Objective Structured Clinical Examination， referred OSCE） advanced concepts in each round before one week internship students appraisal program in accordance with OSCE organization of the examination， the effective testing of medical students in our department clinical practice results while a certain extent， can supervise internships sections of the clinical teaching quality， identify problems and timely treatment.
Key words internship teaching effect； examination； objective structured clinical examination
1 研究背景
妇产科学是一门实践性较强的临床二级学科，临床实践教学既是全面巩固医学生基础理论知识的重要环节，又是医学生顺利转变成为一名合格临床医师的关键阶段，在培养医学生临床综合能力方面发挥着重要作用。传统的临床教学评价缺乏客观的临床实践技能评价体系，使得学生的学习重点往往放在学习临床技能的“理论”知识上。美国医学考试委员会（NBME）认为医学生应具备以下临床能力：采集病史、体格检查、病历书写、诊断与鉴别诊断思维、人文医学与医患沟通等方面。①OSCE依据以上各方面的评价目的制定综合性的评价手段，是目前评价医学生临床能力较全面的评估体系。
2 组织和实施
（1）研究对象：2009级重庆医科大学第五临床学院临床医学（全科医学方向）125名实习同学为研究对象，全年实共分成6轮，每轮24名同学，共在我科实习8周。（2）研究方法：根据全国医学本科教育最低标准，结合我校实习教学大纲要求，运用OSCE的先进理念，在总结多届实习生出科考核经验的基础上，借鉴我院临床毕业实习生客观结构化临床考试方案，设计适用于我科的OSCE考核方案，实习结束前一周内严格按照制定好的OSCE考核方案对每轮实习生临床实践能力进行综合评价。（3）借鉴临床执业医师实践技能考试模式，测试内容包括病史采集、查体、病历书写、病例分析及临床基本技能操作等五部分组成，考试时间为90min，每站测试内容满分为20分，OSCE考核方案总分100分，由我科高级职称教师统一命题、统一制定评分标准以及统一测试评分。如表1所示：
3 结果分析
（1）实习结束时，对我科实习的125名同学进行了教学满意度调查，共发放问卷125份，回收问卷125份，回收率100%，调查问卷显示教学满意度（非常满意+满意）达到93%。（2）本学年共组织了6次客观结构化临床考试，对考核学生的临床实践能力是一次比较好的尝试。从考试结果来看，OSCE的制定符合临床实际，易于操作，能够客观、公正、全面地评价医学生的临床操作能力，促进临床毕业生临床诊断思维能力的形成，为今后参加国家执业医师资格考试做好铺垫，更为接下来独立走上工作岗位奠定良好的基础。（3）从表2可以看出，入科第一轮实习生的总成绩最高，各站点成绩也基本上处于最高分，考虑与学生刚进入临床实践有关，学生处于热情度最高涨的时期，积极、主动、认真地去学习各种临床实践活动，收获相对较大些。然而，从第三轮开始，学生的出科考试成绩就出现较大的落差，尤以第四轮成绩下降最为突出，分析考虑与学生积极准备复习参加考研有关，因为这两轮学生恰好处于考研备战期间，而忽视了临床实践教学环节，错过很多实习动手操作的机会，从第三、四轮查体和基本技能操作这两站成绩就可以看出，学生的动手能力较前两轮相对较差些，这进一步证明妇产科学是一门实践性较强的临床学科。
表2 每轮妇产科实习生OSCE出科考试成绩对比表
4 讨论
客观结构化临床考试（又称“多站式考试”）在1975年由英国Dr. R.M. Harden提出，它并不是某一种具体的考核方法，实际上OSCE只是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。标准的OSCE每个考生要经过20个左右不同的考站，每个考站使用时间约5～15分钟不等，且所有考生都要通过相同的考站。我院的客观结构化临床考试方案离标准的国际化“多站式考试”还有一段差距，主要体现在考站设置、测试内容选择、时间分配以及评分要点细化等环节上，接下来在前期初步探究的基础上，再结合国内外高校的成功经验，进一步修订并形成我院具有特色的OSCE考核方案，②并推广应用于全院教学工作中。
*通讯作者：张晓静
基金项目：重庆医科大学附属永川医院教育研究课题（20130203）
