时间：2022-05-18 08:28:50
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实习过去了三个月了，感触最深的就是，临床是理论基础知识的巩固基地。临床的实地见闻，实地操练，让我重现在校学习哪些枯燥又顽固的知识时提出的种种问题。例如：嘛要读药理病理?背了对我有什么用?好像知道了以后还是一点儿意义也没有，知识是统揽了，但学过了总的感觉是一直只为考试而学习，没有几分属于我自己。在学校里，没有人问我这些药吃了会有什么不良反应，即使我知道这些不良反应，也没有真正见到过，我不知道一种药用错后有多么严重。没有人问我这种病有什么临床表现，我也没有真正见到过这些临床表现，到底是怎么样的呢?到底和书本上是一样的吗?等等……几个月的实习生活也对我以后工作大有帮助。医生和护士的职责是相同的，都是为了给病人解决心理和生理的痛苦。只有当医护做到密切配合，才能给病人带来最大的利益。而做到这一点，首先要了解自己的工作和对方的工作。作为将来的一名护士，必须要了解护士的工作，所以我觉得这次实习既起到了早期接触临床的桥梁作用，又增进了临床思维能力，培养了动手能力，增强了信心。
第一，几个月的实习让我重新认识到了护士这个职业的崇高。
在我以前的印象中，护士就是细心和耐心的代名词。我一直以为她们的工作很轻松，很简单，只需要执行医生的医嘱，“照方抓药”就行了，其他的工作也只是些琐碎的小事情。这一次我通过护理实习，第一次深入到护士的日常工作中，护士的工作就是一个字“累”，我每天跟着她们跑都累得不行，而且她们不但要在病房间不停的走动，还要给病人输液发药，实际上比医生累多了，但他们一句怨言也没有。一名护士只要在工作岗位上，她就充满了力量，她们全身心的投入在一场战斗中：把自己的活力完全展现在病房的内外，把自己的能量连同微笑毫不保留地奉献给病人。
第二，几个月的实习使我开拓了眼界。
增加了见识习期间，我跟随带教老师，细心听取讲解与指导，了解了许多医疗设备的基本操作，观摩并实践了许多种医疗操作，比如生命体征测定(体温、脉搏、血压、呼吸、体重)、静脉滴注、肌肉注射、器械消毒等等。有许多专业仪器我都是第一次见到。有许多看似简单的护理操作，真正做起来才知道并非如此在医院的这段时间，种种新鲜事接踵而来，时时给我带来兴奋的冲击。我充满好奇，留心观察，积极提问，护士们耐心地给我讲解，使我了解到了一些医疗器械的使用方法，基本掌握了护理操作的要领和注意事项。她们生动地分析一个个看似简单的操作，并且在规章制度允许的前提下，给我很多实践的机会，让我有机会使用这些仪器和设备，实践护理操作。这些都使我对将来从事的工作有了一定的感性认识。
三几个月的实习使我对医护配合的整体护理有了一定的理解。
这一点对我将来的工作极其重要，也是本次实习最重要的目的之一。通过了解我认识到，医生和护士的职责是高度统一的，目标都是为了给病人减轻或解除生理和心理上的痛苦。而要做到这一点首先要了解自己的工作和对方的工作。
这方面的知识积累也是我这次护理实习的最大收获。具体地，我了解到：
1、整体护理要求医生与护士高度协作，其中科室主任与护士长的密切配合是关键。在病区开展整体护理前，护理部主任下科室首先与科主任取得联系，将其工作计划、实施方案等介绍给科主任，取得科主任的支持。护士长在制定实施整体护理工作计划、制度、职责、人员分工、排班方式等方面都需要争得科主任的同意。科主任对此项工作高度重视，在交班会上强调医护配合整体护理的意义、具体工作计划，并要求医生积极支持与配合。科室组织护士整体护理知识培训时，科主任和医生也需参加学习。
2、医护必须明确责任，通力合作，共同管理。病区每个病人床头都需挂有相应的床头卡，上面写有病人的基本资料，主管医生的姓名。新病人入院时要向他们介绍科室主任和自己的主管医生，主管护士，使医护明确自己的职责，为病人提供全方位的服务，从而使医护配合密切。
3、医护共同查房。这样有利于解决病人的医疗，护理问题。并做好记录，护理部不定期检查查房记录情况。护士参加医生查房，能进一步了解所管病人的情况，提高服务质量。
4、做好病人的心理护理是医护的共同职责。病人的情绪及心理状况对病情的转归有很大的影响。病人在生病的时候会产生种种不良的负性情绪，如紧张、恐惧、焦虑、悲观失望等。主管护士发现上述不良情绪时，可告知主管医生，共同做好病人的心理护理，使其在最佳心理状态下接受治疗。
5、健康教育是医护的共同职责。健康教育是医院的重要职能，也是一种治疗手段，是实施整体护理的重要内容。健康教育贯穿于病人从入院到出院的各个阶段，同时健康教育也被定为护士应该掌握的一项护理技能。并在制订护理常规、诊疗常规中增加健康教育内容，医护必须共同遵循。
6、及时交流信息，为病人解决各种问题。护士整天围绕病人转，与病人接触的时间多，将病人的病情变化、药物反应、治疗上的问题要及时向医生报告，以便医生及时处理。良好的护患关系有利于与病人交流，病人乐于向护士讲述自己的想法，顾虑等。护士将这些转告给医生，医生查房时一一向病人解释，及时消除病人的顾虑。
7、护理病历随医疗病历归档案。护理病历是实施整体护理的重要内容，直接反应了护理质量，具有与医疗病历同等的重要性。
[中图分类号] R4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-280-02
Institutions of higher learning medical clinicalpractice quality of teaching discussion
ZhouDexian
(The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, Sichuan,China)
[Abstract] Objective Medical students to study and improve the quality of clinical practice, in order to ensure medical countermeasures talent training quality. Methods Through the analysis on the quality of medical students' clinical practice, it is concluded that the main factors of the quality of improving practical countermeasures. Results Correctly handle examination and the practice of employment relations; Strengthening the schools and the practice of communication and investment; hospital Improve the legal consciousness, strengthen intern medical regulations study; Properly handling the doctor-patient relationship; Incentive interns active learning enthusiasm, cultivate interns such clinical thinking ability is to improve the quality of medical students' clinical practice in an effective way. Conclusion The above improve the quality of medical students' practice, which inevitably feasible countermeasures medical students improve the quality of clinical practice teaching and universities and colleges to provide the reference.
[Keywords] Medical students； Clinical practice； Influence factors；countermeasures
临床实习是高等院校医学生在校学习的最后阶段，是将基础理论与临床实践相结合的桥梁，是将医学生培养成为合格临床医生的关键环节。近年，由于受学生考研、就业，医学生的大规模扩招，以及《医疗事故处理条例》和相关法律、法规的出台，医患关系出现新的变化等诸多因素的影响，临床实习质量滑坡日趋严重，而临床实习质量的好坏又直接影响到一名医生的职业生涯。
1 影响医学生临床实习质量的主要因素
1.1 考研、就业对临床实习的影响
高等教育大众化, 毕业生就业压力不断增强。医学毕业生供过于求的矛盾在短期内不会有大的改观[1]。学生就业压力大、考研的盲目化，让其花费主要的精力和大量的时间用于考研和寻找单位，在实习工作中对老师交代的实习任务处于应付状态, 只满足于老师教点就学点, 不主动寻找实践机会, 学习缺乏紧迫感和自觉性。对实习只限于应付, 甚至有擅自离开实习科室的情况发生。临床实习这一年实则成了考研年、择业年，实习质量受到影响。
1.2 扩招后的影响
全国的医学院校都在扩招，学生成倍增加，而具有实习条件的医院增加不多，迫于实习基地少，学生多的压力，一是各实习点增加实习生人数，二是扩展实习医院，据2005年我们对各实习医院的教学检查发现：学生多、带教老师少，学生“动手”机会少，医院带教意识差，个别医院带教条件欠缺，是学生反映较多较突出的问题。实习医院反映较多的是学生的学习意识差，缺乏主动性，怕吃苦，基础理论差别较大，沟通能力不强等。
1.3 医疗卫生法律、法规的影响
随着新的医疗法律、法规，尤其是《医疗事故处理条例》的出台，很多原来该实习生自己“动手”的项目已明确规定实习生不允许操作，如实习生不能写入院记录、首次病程记录、主任医师（科主任）查房记录等，尤其是实习同学书写的入院记录不能归档，学生失去了“强制”性指令，造成问病不熟练，沟通能力不强，体格检查内容记不牢，检查手法不到位等。从前实习生埋怨一天忙于写病历，现在从病历中“解放”出来，是否是一种“胜利”？从近期对实习同学的考核成绩看并不乐观。
1.4 新型医患关系的影响
随着法制的健全和人们法律意识的提高，医患关系发生了根本性变化，患者有自、选择权和隐私权，医患关系进一步向平等、相互尊重的新型关系转变，在临床实习中，只有在患者知情同意的基础上，才能进行示教、观察和操作，尤其是操作，患者往往十分不愿意［2］。在病人能选择医生的前提下，使学生失去了“动手”机会。医院为了减少医疗纠纷和保证医疗质量，让患者满意，多数情况下不许学生“动手”操作，带教老师也为了减少不必要的麻烦，不想成为病人的“被告”，尽量自己动手操作。这样，使许多学生本应掌握的临床知识和技能操作不能在病人身上进行实践，只能停留在理论的基础上，达不到临床实习的目的。
1.5 实习生的实习积极性不高的影响
不少实习生受当前社会的不良风气、拜金主义和西方价值观的影响, 学习目的不明确, 不考虑医疗卫生事业的宗旨在其社会意义及全心全意为人民服务, 要具有奉献社会、救死扶伤的崇高理想。在实习过程中不愿多写病历, 工作怕苦怕累、医技科室不认真实习, 擅自更改“实习轮转表”自选实习科室, 使得实习临床技能知识片面, 参加工作后因基本功欠缺而难以很快适应工作。
1.6 临床教师“重临床轻教学”的影响
临床教师是一个特殊的群体, 是教师更是临床医生, 身份的“双重性”， 决定了该群体“任务的繁重性、管理的复杂性”，医疗工作量大，医疗环境的特殊现状，医疗行政部门的各类检查、评估、考核等, 给临床医师工作压力增加; 部分医师仍存在“医疗是效益, 教学是奉献”的重临床轻教学现象, 教学意识淡薄, 实习带教既辛苦报酬又少, 医师对带教工作放松,“为人师表”的自豪感、责任意识减低, 临床实习带教质量下滑。
上述情况长期下去，势必影响医学人才的培养和我国卫生事业的发展。在当前医疗环境不容乐观，医患关系紧张，医学生临床实习面临诸多困难的情况下，势必会导致医学生临床实习质量下降。因此，医学生如何提高临床实习质量是高等院校医学教学必须探索和解决的问题。
2 提高临床实习质量的对策
2.1 合理解决临床实习与考研两者关系[3]
考研究生是时展的需要, 是社会对医学领域高层次人才的需要, 学校对学生报考硕士研究生应给予支持和鼓励。但是, 临床实习是一个医学生学习临床实践技能的最佳, 也是实习生临床思维培养的启萌阶段。如果实习生在临床实习期间花过多时间复习理论知识, 忽视临床实践, 势必对临床技能的学习造成较大影响, 导致实习质量的下降。因此, 各级管理部门应采取相应措施, 合理解决临床实习与考研的关系, 才能避免相互矛盾。
2.2 加强学校与实习医院的沟通和投入
扩招后学生人数增多，加大了实习医院的压力，尤其是管理方面的压力，学校应加强对实习生的管理，随时掌握学生的思想，学习和生活的动态［4］。采取“走出去，请进来”的方式，加强与实习医院的交流。帮助实习医院通过教学基地A级的评估。对带教医院条件较差的学校在培训、教学设备方面给予投入和支援，提高带教医院硬件设施。
2.3 提高实习生的法律意识，加强医疗规章制度的学习
首先组织学生学习医疗相关的法律知识, 如《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故入理条例》等, 以及医院相关的医疗规章制度, 并开展座谈和讨论,帮助实习生在理解相应法律、规章制度、的同时, 来规范和约束自身在医疗行为。其次, 注意带教中贯穿法律知识教育,了解各项医疗工作的规程和制度, 时刻强调实习生的职责:即在带教老师的指导下, 行使实习中的医疗行为。如医疗文献书写中危重患者病人的病程记录, 不能想当然的编写, 而是要求实习生仔细观察患者病情变化的同时, 认真聆听上级医师的查房意见后, 及时按要求记录后, 交带教老师修改。养成依法办事的良好行为, 防止医疗纠纷的发生。
2.4 重视医患交流[5]
医患关系的好坏直接影响着临床教学能否顺利进行。在临床带教过程中, 不仅带教老师要与患者建立和谐的医患关系, 还要教会学生正确处理好医患关系, 以减少临床带教医疗纠纷的发生。良好的医患交流, 临床医学生能更加全面地了解病人的疾病、心理、社会及家庭等方面的信息, 为制订全面的治疗措施打下良好的基础, 并且病人可获得治疗信心, 更好地配合医生完成整个医疗过程。
带教过程中, 要求实习生掌握相应的医学理论知识, 熟悉规范的各项操作规程, 注重理论与实践的结合, 树立人性化的服务理念, 主动找患者了解病情变化, 以良好的医德设身处地地替患者着想, 关心患者的病痛, 消除患者在就医过程中和教学过程中心理应激的紧张状态, 带教老师要及时做好心理疏导工作, 并教实习生与患者谈病情的方法及沟通技巧。以羸得病人的信任, 使临床教学工作有序的进行。
2.5 激励实习生的主动学习积极性，培养实习生的临床思维能力
实习期间, 医学生的重要任务是将过去学校学至的理论知识系统的与临床各科的实际结合。理论联系实际, 苦练基本功, 为今后成为一名合格的医生打下坚实的基础。临床带教中要重视实习生主动学习积极性的培养, 让实习生充分意识到临床实习并不是死记硬背临床理论, 而是重在临床实践能力的培养, 并要在实习计划要求和出科考试中体现出来。实习生们必须在临床实际工作中珍惜每一次机会, 做到“ 脑勤、眼勤、口勤、手腿勤” , 并结合临床实践工作中遇到的问题去复习理论知识, 实习中科教科通过组织一些医学基知识抢答赛等,提高同学们的学习积极性, 取得较好的临床实习效果。
2.6 引进教学质量激励机制
随着医院改革的不断深化, 医疗、教学、科研都应得到相应的报酬。临床教学工作开展应与奖金分配和晋职、晋级、年终考核相联系的同时, 还应考虑临床教学工作带教积极性和带教质量, 在临床带教实践中引入激励机制, 促进临床教学水平的提高。
总之，在临床实习过程中，只有合理解决临床实习与考研的关系，加强学校与实习医院的沟通和投入，提高实习生的法律意识、加强医疗规章制度的学习，重视医患交流，激励实习生的主动学习积极性、培养实习生的临床思维能力，引进教学质量激励机制才能提高实习医生的临床实习质量。随着医学高等教育的发展，社会对人才要求越来越高，我们将在实践中不断探索，以适应时代的发展变化和形势的要求，强化临床实习管理力度，提高临床实习教学水平，为国家培养出更多更优秀的医务工作者。
参考文献
[1] 刘秀琴, 奚巧媛. 高等教育大众化形式下大学生就业难的现状与原因分析[J].武汉科技学院学报, 2005，（12）: 70-72.
[2] 李晏，王长虹，李凌江.加强临床实习管理切实提高实习质量[J].河南科技学院学报(社会科学版)，2005，25(1)：71-73.
在经历了近四年的理论学习之后，中医院校学生将要进行的是为期一年的临床实习。众所周知，医学是一门实践性很强的专业，只有通过不断的实践和学习才能不辱医生的使命。通过实习，医学生可以以临床为主线，将几年的理论知识串联起来，也可以将所学的知识应用于实践，从而获得基本的实践操作能力；通过实习，医学生可以培养出基本的临床思维能力，更加深刻的理解理论知识；通过实习，医学生也可以逐步建立为广大患者服务，不怕脏不怕苦不怕累的职业精神。
目前，教育部对实习学生要达到的基本要求是：1.医学知识的系统化2.提高运用医学知识的能力3.掌握一定的临床技能4.锻炼临床思维能力5.建立医生最基本的职业道德。可见，临床实习是医学生由学生向医务工作者转变的非常重要的一步，也是一个承上启下的关键环节，这一步的质量直接关系到医学生将来在工作岗位上的表现，也直接关系到广大患者的健康。然而，在这个不断变革的，竞争越来越激烈的社会里，原本应该很顺利的实习工作却出现了许多矛盾，让实习过程变得困难重重。
1 实习医院存在的问题
长期以来，医学生的实习单位一般都是本校的附属医院，有比较雄厚的技术力量及经验丰富的老师。然而，随着学校招生规模的扩大，学生数目急剧增长，附属医院可提供的实习场所显得严重不足。为此，不少医学院校选择一些地方医院作为教学基地。虽然学校对基地医院都进行了严格的评估，但其教学质量、教学管理、师资力量等方面与附属医院仍有显著的差异。有的医院实习管理机构不健全，制度不完善，带教及管理不严格、不规范，没有落实实习计划的具体方案、措施和手段；临床科室也只限于将学生安排到具体医师带教，并没有具体和规范的教学内容和要求；有的医院执行大纲随意化，对教学任务很盲目，甚至有的只把学生当作免费的劳动力。在同学中造成不好的影响，使得许多学生不愿意到这些医院实习，这在一定程度上降低了学生实习的积极性，实习质量也就大打折扣。况且现在医院越来越重视经济利益，而教学质量是个软指标，很难衡量，导致许多医院把接受学生临床实习当作一项任务，很少关心实习生的实习情况，缺乏质量意识和责任感。虽然学校对基地医院都进行了严格的评估，但其教学质量、教学管理、师资力量等方面与附属医院仍有显著的差异。有的医院实习管理机构不健全，制度不完善，带教及管理不严格、不规范，没有落实实习计划的具体方案、措施和手段；临床科室也只限于将学生安排到具体医师带教，并没有具体和规范的教学内容和要求；有的医院执行大纲随意化，对教学任务很盲目，甚至有的只把学生当作免费的劳动力。在同学中造成不好的影响，使得许多学生不愿意到这些医院实习，这在一定程度上降低了学生实习的积极性，实习质量也就大打折扣。况且现在医院越来越重视经济利益，而教学质量是个软指标，很难衡量，导致许多医院把接受学生临床实习当作一项任务，很少关心实习生的实习情况，缺乏质量意识和责任感。
2 临床带课教师存在的问题
2.1 大部分教师只顾忙于自己完成临床医疗工作而忽视了实习教学工作，教学意识淡薄，对实习学生重使用轻教育；有些带教教师不认真对待学生所写的病历、病程等医疗文件，而这些却是学生最基本的训练。
2.2 当前临床实习管理机制跟不上社会发展的需要，临床教学的激励机制不健全，教学工作与医院医疗、科研工作的回报有差距，部分教师的教学积极性不高，直接影响了实习教学质量。
2.3 部分教师虽有极大的热情但由于年纪轻，缺乏临床经验和带教经验，甚至出现进修医师带实习生的现象，部分教师带教不按照教学大纲的规定进行，无法保证学生实习质量。
3 学生本身存在的问题
3.1 忙于复习考研。由于考研成绩与临床实践能力并无直接关系，重理论轻实习的现象普遍存在。随着社会的发展，许多综合性医院要求应聘者有硕士或以上学历，英文通过六级考试。这就迫使毕业后要到较好单位工作的学生置临床实习于不顾而热衷于准备考研究生。为了考研究生和通过六级考试，在实习时间请假专门复习应考，这个矛盾目前是临床实习存在的普遍问题。
3.2 找工作的过程贯穿在实习的始终。毕业生的增多，就业形势日益严峻使医学生不能专心实习，往往忙于做简历、面试，使得学生不得不请假，东奔西跑，往返于用人单位与学校之间，极大的消耗了精力，无心顾及实习。现在的老师也比较能“理解”学生，对于这些事情已经是见多不怪，不加以追究，助长了学生请假的气焰。
3.3 实习模式影响了实习质量中医院校的实习生长期以来按照“一年实习，分科轮转”的模式运转。然而许多疾病的发生都是有季节性高发的特点，如冬季呼吸道疾病高发，而夏季肠道传染病流行等。因此，按固定实习排班表进行轮转使许多学生很难接触到所有常见病种，某些特发病和少见病种更难在实习中见到，影响了医学生体验诸多病种的诊断、鉴别诊断和救治过程。
4 社会的大环境对实习也造成了许多障碍
随着社会的发展，人们越来越注重自己的权力和对自己隐私的保护，病人对实习生抱着一种“避之不及”的态度，许多病人只看专家门诊，拒绝让实习生问病史或检查，使得实习生动手的机会很少，降低了实习生对实习的兴趣。近几年来，医患关系越发紧张，医生面临着“一脚在医院，一脚在法院”的尴尬境地。有些医院实行“病人选医生”，使带教者不敢放手让实习生做本来应该做的操作。再者，学生的实习过程缺乏必要的法律支持，医院不能强求病人给予配合，使得实习的过程变得更加困难如何克服以上种种不利，提高医学生的实习质量是广大医学生和医学院校面临的考验。笔者结合自己感受略作几点建议：
4.1 提高学生对实习的重视和兴趣
将实习成绩作为本科成绩的一部分，与学生的毕业成绩和考研成绩挂钩。实习前，由各科室的老专家教授介绍本科室的特长、典型案例、主要操作，以提高学生的兴趣。实习过程中，尽量多给学生动手的机会，积极举办专题讲座、专题辅导等，拓宽学生的知识面，从而激起学生的求知欲望。
4.2 提高学生的操作技能，缓和医患关系
患者不喜欢实习生的原因是因为实习生的操作不熟练，使患者心理不舒服，所以，只有提高实习生的操作技能才能得到更多患者的配合。实习生在操作时，最好有经验丰富的医生在场，在出现意外时可以紧急处理，也能得到患者的放心和理解。
4.3 加强管理和思想教育
针对目前许多学生借着考研，找工作等借口而随意请假等情况，给予限制，保证学生的实习时间充足。加强人文素质教育，培养学生的思想道德水平及为医学事业奋斗的精神。同时，有关部门尽可能给同学提供考研、工作等信息，使学生少走弯路，能把更多的时间留在实习上。提高对教学老师的要求，提高他们对学生实习重要性的认识，建立相应的惩罚制度和激励机制。
4.4 对实习生建立适当的法律保护
随着国民经济的飞速发展，我国医学教育与医学人才培养模式已明显滞后于医疗卫生体制改革和国民的高水平医疗卫生服务需求，民族地区尤为严重。目前我国民族高校卓越医生人才培养模式是以学科为中心，各学科课程相对独立，重复交叉内容过多；实验教学多以验证实验为主，对民族医学生分析、解决问题的能力及独立思考能力培养重视不够，存在专业特色不突出、课程设置不合理、思维判断能力不强、学生自主学习能力不强、教育模式观念陈旧等诸多问题。为此，教育部卫生部正式启动“卓越医生教育培养计划”，对推进医学教育改革提出了系统布置和整体设计，联合召开了全国医学教育改革工作会议，优化临床医学人才培养结构。民族大学医学院2012年成为首批“卓越医生教育培养计划”入选民族地区高校，为了保障此计划在民族地区顺利有效实施，我们拟开展“民族院校卓越医生培养的临床实践教学体系的构建”的专题研究。
一、卓越医生培养的临床实践教学面临的问题
高等教育承担着对社会变化的智力支持和人才保障的重任，随着经济活动的全球化和人才流动的国际化，医疗卫生体制变革势在必行，民族高校医学人才培养也不能例外。由于我国高等教育大众化的普及，在校大学生人数不断增加，尤其是我国医学类院校招生规模过大，在校人数超过了办学条件的承载，各种教育资源的严重短缺给学校各项教学工作带来巨大冲击和严峻挑战，因此，卓越医生培养的临床实践教学目前面临着如下许多困境。
（一）严重匮乏的病人资源
以病人为中心的临床教学医院，病人有了更多的自主性和选择性，他们可以选择医院、医生，尤其是日益强烈的维权意识，他们有权拒绝实习和见习医生。病人的“不配合”与“拒绝”增加了医学生临床实践技能训练的难度并制约着临床实践技能教学。
（二）相关医疗法规的颁布对学生实习带来的冲击
近年来，国家各种相关法规不断出台。如《执业医师法》《规培政策》《医疗事故处理条例》等。这些相关法规的落实对临床实践技能教学不仅提出更高层面的要求，使得医疗机构为了降低医疗风险，减少医疗纠纷，制定了相关限制临床实习生的一些规定。加之，近年来的医疗环境差，医患纠风多，使得临床带教老师自我保护意识增强，这些都会影响学生实际动手训练的机会。
我院2012年成为首批“卓越医生教育培养计划”入选民族高校。为了保障此计划在民族地区顺利有效实施，我们拟进行“民族院校卓越医生人才培养的临床实践教学标准体系的构建”研究，针对这些问题进行系统研究，找出规律，为民族地区卓越医生人才培养保驾护航，探求一种能适应于民族院校的医学专业临床实践教学改革的新路子，构建民族院校的医学专业临床实践教学体系便成为我们义不容辞的责任。
二、卓越医生培养的临床实践教学体系的构建
（一）建立非直属的附属医院，拓展社区医院实习点
现阶段临床教学和实习是我校医学教育最棘手的问题。承担着我校临床教学和临床实践技能训练任务的仅有一所二级附属医院。虽然学院和附属医院正在努力进行医教协同，但短期内仍无法解决这个十分突出的实际问题。为此，我们积极争取，已将我市一些实力强、条件好的三级以上医院，如咸阳市第一人民医院纳入为非直属性附属医院，弥补我们医学生临床教学和临床实践技能训练的不足。借鉴民族兄弟院校多年来的办学经验，大力推进医教协同，保证了医学生的临床实践教学质量。卓越医生肩负着社区医疗服务的使命，为此，我校在全市范围内联系了4个社区医疗站为我们卓越医生见习和实习基地。
（二）强化临床实践技能教学管理
随着现代医学创新发展日新月异，临床技能操作不断更新。按照《国家执业医师资格考试》的要求，对我们的卓越医生人才培养，重新修订了卓越医生临床教学计划、教学大纲、考试大纲。制定了配套的卓越医生人才培养临床实习手册、临床技能操作大纲。同时，制作完成了内科、外科、妇科、儿科临床基本技能操作示范光盘，以规范临床实践技能训练。
（三）加强临床技能操作考核
执行分专业多站测试，由学院的专家组成巡考小组，对临床实践技能考核教师进行考前培训和监督指导，采取随机抽签形式，统一考核操作打分尺度，提高考核的可靠性与有效性。此外，加大其在毕业考试中分值比例，即临床实践技能考核占50%，内科、外科、妇科、儿科考试占50% ，并规定临床实践技能考核有一票否决权，不合格者不能毕业，考核合格后方能毕业。充分发挥考试指挥棒的作用，把好临床实践教学质量关；为医学生毕业后的执业医师考试和规陪进行预适应。
（四）加强临床带教师资队伍建设
为了加强临床带教师资队伍建设，我校不惜高薪引进15名全市范围内的学科带头人，以保证临床实践教学质量。对在职的临床课教师加大学习进修力度，一个是送出去，在现有临床医生不足的情况下，每年派出多名临床课教师赴国内一流临床教学医院学习，以提高他们的临床带教水平；另一个是请进来，把相关专家请来定期举办院内临床教师培训。制定相关规章制度，把临床带教工作与个人职称、晋升等结合起来，提高带教老师的积极性。组织临床教师进行观摩教学，开展院校两级临床教师教学竞赛。通过以上措施，提高临床教师的带教热情和教学质量。
（五）积极参加大学生临床技能大赛，不断总结经验
国家卫计委、教育部为了加强医学生的“三基”培养，培养医学生的创新能力、实践能力和团队合作精神，在全国范围开展大学生临床技能竞赛，已举办了六届。我们从第二届开始参加，我们将抓住这个学习交流的好机会，向兄弟院校学习，总结我们在临床实践技能教学和培训中的经验教训，程序化、细化我们的培训流程，不断提高我院临床实践技能教学水平。
（六）学习借鉴在教学改革中走在前列学校的先进经验
【中图分类号】G642 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)05-0100-01
1麻醉专业本科生实习特点
现在的实习同学都为80后一代，他们被称为网络一代，其特点是性格活泼好动，自信心强，接受的信息量大，对临床工作只限于基础知识的掌握，没有临床实践经验，临床工作对他们来说还很陌生。他们好奇心强，对新知识接受能力强，对即将进行的实习生活充满了好奇和向往，希望能在工作中学到新知道，能一展自己所长，得到科室和社会的认可。
2麻醉专业本科生教学中采取的应对措施
针对学生的这些特点我们在临床教学中要注意激发学生兴趣，及时了解学生的反馈信息，有针对性的调整教学方法和教学手段，对学生的教学计划要考虑周全、有的放矢。
2.1基础联系实际，培养学生的自主意识他们都是刚刚结束基础课程转向临床课程的学习，因此他们对前期的基础知识有较深的映像，对临床知识陌生但强烈好奇，因此我们要抓住个特点，用基础知识来解释和讲述临床特点，还可以让学生们自己推理，这样就能满足他们的好奇心，打破对临床学习的陌生感，从而进入正确的学习轨道。
2.2针对不同学生，采取不同教育方法实习同学的技术能力和基础知识水平不都一样，有好有差，这就要求我们不能采取完全统一的教学模式。要针对每个同学自身的特点，采取适合与他们学习的方法。对基础较好的学生，重点放在操作正规化培养和较大难度的技术提高上；对基础较差的则重点加强基本理论、基本知识和基本操作的培训，采取手把手教，促其一步一个脚印地学习，使其扎实稳固地打好基础。在学习期间适时掌握学生的学习进展情况，定期对学生实施理论考试，根据学生的学习情况不断调整培训计划，对“吃不饱”的可增加麻醉的难度，尽量安排疑难病人的手术麻醉以及颅脑外科、心脏外科等大型手术的麻醉；对跟不上的则让他们从基本的操作做起，安排他们先从事简单、短小手术的麻醉，使他们在学习期间均有较大的收获，在结业后进行严格的考核，检查教学效果，进行教学总结。考核内容包括基础理论和操作技能等，以提高实习生分析问题解决问题的能力[1,2]。
2.3重视学生医德医风的培养医生作为白衣天使，具有光荣而神圣的职责。因此，医德、医风必须放在医学生教育的首位[3]。注意从点滴入手对学生进行严格管理，严格要求，严格培训。对带教老师则强调以身作则，言传身教，对学生起好表率作用。要求学生以科学、严谨、规范、认真的态度对待临床工作，把保证患者术中的安全和解除患者的病痛放在首位，坚守岗位，认真履行麻醉医生的职责
3教学效果分析
在近几年的实习生教学中，通过采用以上的教学对策使我科的实习生教学取得了显著的成绩。
麻醉专业实习学生的理论水平显著提高，以现代麻醉学(第6版)的基础理论为标准对所有实习学生进行考试的成绩来看，2005年人科时摸底考试的平均成绩是60．45分，出科时测试的平均成绩是73．43分；而2OO7年入科时摸底考试的平均成绩是60．36分，出科时测试的平均成绩是80．25分，二者差异具有显著性。此外，实习学生在麻醉学新进展方面的学习也收获很大，为学生对外应聘工作打下坚实的基础。
对实习生而言，实习既是理论知识转化为专业技能的重要途径，也是接触社会、强化服务意识的关键时期[4]。实习学生的临床教学工作是麻醉学继续教育的重要组成部分，同时人才培养的质量高低直接影响全国、全军的医疗卫生事业，也是衡量教学单位业绩的重要指标。教学模式的改革也是一个不断摸索、改进、提高的过程，因此要不断总结经验，开拓进取，搞好教学中的每一环节，为培养更多的有用人才而努力。
参考文献
[1]杨桐伟，韩伟，聂玉艳，等．加强实习生教学管理提高临床医学教学质量[J]．华北煤炭医学院学报，2006，8(2)：275．
随着现代医学模式的转变及我国护理教育事业的发展，对未来护理人员素质提出了更高的要求，临床实践技能是护生综合素质的重要组成部分，更是其从事临床护理工作必备的基本能力。近年来，由于国内医学教育扩招明显，护生数量逐年增加，临床实践教学资源相对短缺[1]，同时随着社会对医疗行业服务质量要求的不断增高及对医学伦理道德的日益重视，以患者为主要训练对象的传统临床教学模式面临极大困难[2]。加上临床护理人员日常工作任务繁重等原因，导致临床护理带教工作面临很大困难，护生动手能力普遍较差，我院护理学教研室通过采用新的带教方法，加强对护生临床实践能力的培养，从而提高了临床带教质量和临床护理工作满意度。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 将我院2012年实习护生118人设为对照着，采取传统的带教模式，将2013年同校同层次护生护生120人设为观察组，采取新的教学方法。
1.2方法
1.2.1对照组的传统带教模式 护生首先进行1～2d的岗前培训，然后进入临床各病区轮转，一对一带教，带教老师对实纲中基础理论和基础护理操作的指导，遇到典型病例随时讲解，发现问题及时指出，出科考核以带教教师为主，考核后直接进入下一个病区，轮转结束后即可毕业。
1.2.2观察组新的教学方法
1.2.2.1建立组织架构：建立健全护理带教管理制度，带教老师实施责任制，我院成立了护理带教管理体系，建立护理学教研室及临床各病区教研组。
1.2.2.2岗前培训
1.2.2.2.1医院岗前培训：实习生进入正式实习前医院护理部对护生进行岗前培训，让实习护生了解医院历史、各项规章制度、护理礼仪、护患沟通、安全防护、职业道德等知识培训后进入临床各病区轮转。
1.2.2.2.2入科室岗前培训：带教老师介绍病区环境、科室专业特点等。岗前培训为实习生尽快进入角色前做好了充分准备。
1.2.2.3带教老师选聘：以病区为单位，每个病区选聘理论知识扎实，具有良好沟通能力，护师以上、具有本科学历的护士为带教老师。
1.2.2.4制定教学计划及教学活动安排：
1.2.2.4.1护理部教研室以护生实纲为蓝本，制定教学计划及教学活动安排。
1.2.2.4.2各病区临床教研组遵照护理部教学计划并结合各科特色制定带教计划。
1.2.2.5轮转科室：以病区为单位进行轮转，每个病区实习4w，轮转病区与对照组相同，分别是内科、外科等10个病区。
1.2.2.6科室带教过程控制：科室严格把握带教要求，护士长定期检查带教老师工作计划，按照实纲要求结合本科室专业完成教学，要求老师多讲解、多示范、学生勤思考、多参与。对实习生坚持"放手不放眼"严格执行护理操作规程、按照护理文件书写规范要求正确书写，规范医疗护理服务用语。护理过程中发现问题，及时分析，制定改进措施。
1.2.2.7科室教与学双向评价：科室根据教学大纲安排1次/w讲课，师生互动，对学生掌握知识的程度老师进行提问，当时解答护生提出的疑难问题，如出现差错科室组织带教老师及时分析总结原因。
1.2.2.8出科考核：根据4w制定的带教计划和要求，出科前对实习护生进行理论考试和技能考试。进行综合打分、评价成绩及不足。
1.3效果评价
1.3.1实习人数增加：2012年实习人数118人，2013年实习人数156人，增长率：1.3。
1.3.2护理服务满意度测评 每个病区随机抽取22例患者，患者住院1w以上，于出院前进行问卷调查，10个病区的总满意度作为该护生地护理服务满意度。自设住院患者对护理服务满意度的问卷，观察组满意度：89.55，对照组满意度：80.91。
1.3.3实习带教模式满意度测评 定期对护生进行实习带教模式满意度测评，自设满意度问卷，观察组满意度：92.50对照组满意度：77.97。
2 讨论
2.1增加护生人数 经过新的带教方法，到我院实习人数同期相比增加，增长率为1.3。
2.2新的带教方法可提高患者对护生地护理服务满意度 患者对观察组护生护理服务满意度高于对照组，新的带教方法使护生理论扎实，操作熟练，增强护生尊重生命，爱护生命的职业责任感和以人为本的服务意识[3]从而提高患者的满意度水平率、临床护理质量也随之提高。
2.3新的带教方法可提高护生对临床教学满意度 观察组护生对新的带教方法满意度高于对照组，一对一的带教模式与由一名教学秘书负责教学工作，做到纵向有深度，横向有联系，避免重复，更能体现学科全貌，达到了教学相长的目的[4]提高护生对临床技能的掌握程度，提高护生对临床带教工作的满意度。
2.4规范临床带教模式 新的带教方法改变了传统带教模式的随意性，避免由于忽视科室之间带教内容的整体性和连贯性，做到带教计划全面、目标明确、各阶段带教有重点，对带教老师及实习护生都提出了明确的阶段性要求，整个教学过程有计划、执行、检查、调整的PDCA循环，规范了带教模式。
2.5提升临床教学水平 新的教学方法规范了教学内容，学习目标明确，护生的理论与操作考核成绩有了明显提高。我院的临床教学工作达到了双赢的效果。
参考文献：
[1]何慧敏，杨晓荣，李国熊，等.提高医学生临床实践技能的尝试[J].健康研究，2011，31（2）：152-154.
当今社会强调终身学习，而医学专业尤甚。随着对疾病认知的不断深入，医学工作者要始终保持充沛的学习能力和活力，以掌握医学前沿，在相关领域取得成就。因此，注重医学生学习能力的培养，是广大医学院校从教者的重要任务。人的活动受动机调节和支配，动机是激发和维持个体活动并促使活动向某一目标的心理倾向和动力[1]。人的各种活动都是在动机指引下向着某一目标进行的。学习是由动机引起的有目的活动，动机是学习的起点和动因。因此，本研究的研究主旨为学习动机。
笔者作为医学院校辅导员，接触到为数不少的非临床专业的医学生，例如基础医学、法医学、预防医学等，这些学生多为专业调剂，且未来不能从事医生职业，具有一定的群体特征。本研究以这类学生为研究主体，对学生、导师、家长和辅导员等相关人群进行焦点访谈。在教育心理学的研究中，动机可分为不同类别，本研究采取来源分类法，从内在动机和外部动机进行研究。其中内在动机的访谈关键词为求知进取、专业兴趣、挑战性和学习动力；外在动机的访谈关键词为他人评价、同伴压力、追求回报、社会导向。通过访谈，本研究归纳如下学习动机的影响因素。
一、医学生学习动机的影响因素
1.归因与自我效能感
在社会心理学中，归因原意指分析人的社会行为的原因，在动机理论中指人们对自己成功与失败的原因的理解和所作的因果判断。这种理解和判断反过来会影响人的行为选择，成为人的行为动机，所以归因论是从研究人对自己的行为后果的认知（理解、判断）探究人的行为动机的理论[2]，由美国心理学家韦纳完善。影响学生是否愿意学习的冲动和激情中归因和自我效能感成为重要因素，它们决定学生对学习的态度和自我能力的评价。美国心理学家韦纳完善了归因理论，从认知（特别是从思维和情感两方面）阐述。归因意味着寻求原因，对自身所做活动的预知性及对自身或者他人所做事或产生的结果被察觉的原因进行解释或推论的过程，分为自我归因和他人归因。学生经常会因为不同的归因产生对学习不同的态度，在能力、努力程度、任务难度、运气、身心状况和别人的反应这六个因素上，每三个因素构成不同的维度，产生不同效果的学习动机。如当学生把失败归结于自身方面的能力时，由于能力是不易改变的，容易使学生对作业产生低的成功期望，导致产生失败综合征，韦纳的归因模型见下表[3]。
自我效能感（self-efficacy）的概念由班杜拉提出，定义为“对产生一定的结果所需要的组织和执行行为过程的能力的信念”。效能感对形成习惯性低成就感的人来说影响颇深，甚至形成或者感觉到习得性无助，或者通过自身努力而由于受运气和任务难度的影响造成的失败也会影响学生的学习动机。同时，班杜拉对自我效能感的评定成为影响因素之一，效能感对已经习惯失败的低成就者有不可磨灭的影响，良好的自我效能感能帮助学生设定切实的目标，正确认识到自己如果适当努力就有能力（效能）去实现这些目标[7]。
医学专业学习学制长、课业负担重，以某校2015级基础医学专业为例，学制五年，总学分223分，其中专业必修课36门143学分，而同为理科专业的2015级物理学专业，学制四年，总学分140分，其中专业必修课13门43学分。并且医学学习以陈述性知识的记忆居多，加之医学学习对严谨的要求很高，各门课程给分极其严格。对于医学专业成绩相对不好的学生，如何正确对待学业的不理想，正确认识自己，寻找稳定的归因和树立自我意识自我效能感，是提升学习动机的重要前提。在与成绩不理想学生的谈心中，经常能听到诸如“我没有学医的天赋”、“这次题目出的太偏了，完全不是我的复习范围”等抱怨。因此，引导学生树立正确的归因，客观地认识和利用自我效能，是促进学生提高学习动机的关键因素。
2.专业学习兴趣
兴趣是人们探究某种事物的方式或从事某种活动的心理倾向，它以认识和探索的内在需要为基础，是推动人们认识事物、探索真理的重要动机。兴趣在需要的基础上产生，而需要的满足又会引起更浓厚的兴趣。人对有趣的事物给予优先注意，积极地探索，并且带有情绪色彩和向往心理[9]。皮亚杰指出：“兴趣实际上就是需要的延伸，它表现出对象与需要之间的关系。”兴趣是推动学习活动的巨大动力，是学习动机中最活跃的动因。对学习活动来说，兴趣是引起和保持学生注意力的重要因素，对于感兴趣的知识、课题，学生总是主动愉快地探究它，无论有意注意和无意注意都与兴趣有关。孔子曰：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”皮亚杰指出：“……所有智力方面的工作都要依赖于兴趣……”拉扎勒斯等人的研究表明，兴趣比智力更能促使学生努力学习[5]。
非临床专业的学生多为调剂来到此专业，数据表明，某校2012级35名学生100%非第一专业志愿，部分学生是填报临床医学八年制未被录取的，此类学生家中多有医务工作者亲戚，对医学学习有一定兴趣，只是苦恼于此专业不能考取执业医师执照，不能从事临床医生工作。而大多数同学则是完全没有考虑过医学专业，而医学专业学习与大学之前专业知识相关度低，学习方法特殊――经常接触尸体、动物实验、大量陈述性知识需要记忆等都使这部分学生丧失对医学专业学习的兴趣，进而将注意力转移到电脑游戏等娱乐活动中，成绩进一步下降，更丧失学习兴趣，形成恶性循环。
3.家庭和社会背景
学生自身作为一个独立的个体而具有独特性，不同的家庭与社会背景则有可能造就不同学生对待成功的期望，能够完成任务的信心和对所处环境的适应程度不同。往往处于自身熟悉的价值观、语言、行为等环境，并具有较高父母关注度的学生表现出对成功或完成任务的学习动机较大，而处于与生活环境迥然不同的文化领域的学生，比较难以适应环境，父母由于离得太远，对面临暂时困难的学生缺乏家庭支持和鼓舞，因此在学校的舒适程度不够，或完成挑战的准备不够，或对获得成功的能力自信不够等而造成此类学生在当下缺乏足够的学习动机[8]。如今的社会大环境中，医患关系紧张、住院医师基地培训及青年科研工作者工作压力大物质生活水平偏低等现实因素对学生产生消极的心理暗示，进而对医学丧失学习兴趣。
针对此三类影响因素，本研究从辅导员工作角度，进行如下思考。
二、激发与改善医学专业学生学习动机的策略
1.内源性动机
内源性动机是源于兴趣、好奇心、求成的需要或自信心等个人特征的动机，所以激活与维持学生动机的根本策略是教师长期坚持培养学生求知、求成的需要，通过成功的学习经验又增强他们学习自信心和自我效能感。发展学生的个性品质既是教育的手段，又是教育的目的[3]。
（1）培养学生的学习成就感。
根据马斯洛需要层次论，实现自我价值和力求成功是每一个人都具有的高级需要，必须以爱和自尊等较低级需要满足为前提。对于学习成绩不理想的学生，无论是选择将大量的时间投入网络游戏中还是学习效率低下，学生对于成绩差造成的压力都是很在意的，他们需要更多的鼓励和关注。辅导员要多和这些学生交流沟通，多鼓励，对于年级较低的学生，可以通过回忆高中时的优异成绩等重新激发其学习成就感。此外，还可以通过专业的心理测试量表辅助分析学生的学习动机，从而有的放矢地进行指导。
（2）通过归因训练，提高学生的自信心和效能感。
要增强学生对能力的自信心和自我效能感，必须改变学生不正确的归因。研究表明，通过归因训练，学生的不正确归因是可以改变的。心理学家已在归因研究的基础上设计了一些专门程序，对成绩不良且自甘失败的儿童进行了训练。基本做法是：教师进行内部归因示范，对学生在内部归因方面的认识予以系统强化，使学生逐步认识到，成绩不良是由于自己缺乏努力的结果，进而增强学习信心。一个训练程序一般持续约一个月，先在某一学科上取得进步，然后促进训练效果迁移到其他学科。F・福斯特林于1985年回顾了15个有关研究，他的结论是：“只要给普通教师提供一些训练或自学的机会，他们便能改变自己学生的归因模式和成就动机。”教师的一言一行都会影响学生的归因模式的发展和变化[4]。
（3）探讨设立阶段目标，监督施行。
在引导学生形成正确的归因之后，针对于专业学习，可以协助学生量身制定学习目标与计划。这些学习困难学生的基础多薄弱，对学习没有信心，可以将目标定的低些并拆分成阶段。比如开始时每周晚上出去自习三天、玩三天电脑，几周后过渡到自习五天等。学习成绩可以从不挂科，到达到C（GPA2.0），循序渐进，逐渐进步。在此过程中，辅导员一定要经常关心和督促，施以一定的外界压力协助学生逐步实现目标。
（4）利用学习动机迁移，挖掘间接兴趣。
利用学习动机的迁移，因势利导地把学生已有的对其他活动的兴趣转移到学习上来[3]。本研究中的学习动机迁移，是将一门学科的兴趣迁移到其他学科，以及根据医学学科的特点，从现象中发掘知识点。考入复旦的学生绝大多数都有良好的知识基础，而医学学习不同科目有不同的学习方法，学习成绩不理想的学生一定会有其擅长的科目，可以与他交流成功学科的学习方法，从中发现其思维特点，从而引导学生将这种思维运用到其他科目的学习中。
医学是研究人体本身的一门学科，与生活息息相关。学生打篮球受外伤了，可以在处理好伤口后与他聊一聊受伤后凝血的机制、免疫系统的防御和打破伤风针的目的等；女生热衷于减肥，可以鼓励她们研究左旋肉碱的分子结构和生物作用，将知识与生活联系在一起，使学生渐渐感到医学知识并非纸上谈兵，从而渐渐培养学习兴趣。
（5）培养学生专业认同感，进行职业规划教育。
认可所学的专业，更有利于寻找学习的动力。可以通过搜集公布专业相关的正面信息，与学长学姐座谈，以及组织学生共同关注医学领域中的优秀人物的事迹来激发学生对于专业的认同感。
2.外源性学习动机
（1）与任课教师沟通，及时反馈学生学习状况。
了解自己活动的进展情况本身就是一种巨大的推动力量，会激发学生进一步学习的愿望。教师及时提供反馈信息能帮助学生及时发现、纠正错误，调整学习的进度，使用合适的学习策略完成学业任务[3]。
辅导员可以与任课教师进行沟通，定期进行小测验并及时反馈，一是督促学生及时复习，二是调整学生的学习进度和策略，从而使学生保持学习热情。本学期《生物化学》课程实施每两周一次的网上小测验以来，期末考试中本届学生的不及格率明显低于之前几届学生。
（2）适当利用表扬和奖励，与家长联动。
根据赫洛克（E.B.Hunlock）的研究，适当的表扬和批评在一定条件下有利于激发学生的学习动机，而表扬和鼓励的作用大于批评和惩戒[6]。但Deci研究发现，金钱奖励可以削弱学生解题的内在动机，因为获奖的体验使人把活动的控制源从内部（因为问题有趣而解题）转向外部（因为可得奖而解题），所以学生认为是为获奖而从事活动，自决感降低，学习动机减弱。研究发现，奖励具有传递两种信息的功能，当奖励传递控制行为的信息时，人就感到为奖而工作，自决感降低。当奖励表达能力信息时，人就产生能力感，动机水平提高[5]。
在运用奖励和表扬时，应该注重引导，使学生认识到奖励是对其学习能力和学业进步的认可和促进，而并非学习的目的所在。多对学生在学习过程中的进步进行发掘，有利于促进形成学生的学习成就感和学习兴趣。
学生在入大学前，深受家庭和父母的影响，而大二大三的学生刚刚满20周岁，某种程度上尚未完全独立。因此学校可以与家长联动，一方面使家长了解到学生的在校学业状况，另一方面辅导员可以知晓学生的成长环境，可以有针对性地进行谈心和指导，从而共同促进学生的学业进步。
（3）营造班级良好的学习氛围。
社会文化对于学习动机也有深厚的影响，在浓厚的学习氛围中，有利于督促学生养成良好的学习习惯。重视奖学金的颁发，经常进行小型的知识竞赛和创造学习型宿舍等活动都可能在营造班级学习氛围中起到作用。
学习动机是推动学生学习的内在动力。学习动机作为影响学习的情感因素，决定新的学习速度快慢。通过同化过程，原有知识与新知识发生相互作用，从而生成新的认知结构。本研究对于非临床医学专业困难学生学习动机从理论上加以探讨，希望在理论成熟后运用于辅导员工作实践，有效帮助指导学生的学业发展。
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通过2011年对92名实习护生的调查分析，包括学生对实习的认识、学历、家庭姊妹情况、实习收获、对带教老师的评价等几方面，结合病房护士长座谈，了解实习生的情况如专业思想、劳动纪律、工作积极性、与病人的沟通能力，理论知识、操作能力等几方面。总结出了实习生的现状，带教工作存在的不足之处有以下几方面。
1 学生方面存在
1.1 专业思想不牢固。有的工作态度不端正，不热爱护理工作。其人生观和价值观呈多元化，加上就业的压力，很多学生专业思想不稳定。有50%的学历是中专或私立大专，基础知识学的不扎实，个别家长反映“只要孩子不危害社会就行”，对学生实习不重视，不重视临床实习，很多学生把实习堪称走过场，学生思想很活跃，认为将来工作不一定非得干护理工作，还有的学生认为：护士的“工作太累又脏”，将来不想干护理这一行。因此，有的是在进入实习对临床工作有了初步的认识和了解后易产生自满情绪和厌烦情绪，常常以各种借口请假，甚至不参加实习。
1.2 实习中后期学生太过自信，脱离老师单独操作,是出事的根源。
1.3 65%的是独生子女，肯吃苦的精神欠佳，劳动纪律松散。
1.4 法律意识淡薄。
2 带教方面
2.1 临床工作繁忙，带教老师只顾完工作，无暇顾学生，致使学生见习多，实际操做少。
2.2 没有注重带教老师的培养和选择，带教老师职责不明确，目的不明确，怎么教、教到什么程度心里没底，是让护生多学知识，还是让护生多干活。有些护士认为护生来了，干活的人有了、跑腿的人有了，正好能分担一些繁杂的护理工作。
2.3 带教老师的带教模式单一。 多采用传统的经验带教，即老师主动讲，学生被动的听这种“填鸭式”的教学模式使师生之间缺乏互动性，学到的知识也容易忘，特别是随着实习时间延长，护生的积极性进一步下降，尤其是实习后期因各项工作较熟悉而产生懈怠情绪[1] 。因此不利于护理人才的培养。
针对以上问题采取的对策。
3 学生方面
学校要一入校就对学生进行思想教育，使他们热爱护理事业。阐述护理工作的重要性，社会的需求性，将来护士的社会地位会很高。让护生树立和坚定将来护理职业大有作为，护士有很广阔的就业市场，优秀者机会大，使他们树立牢固专业思想，当护士的自豪感、价值感。实习前做好动员工作，培养爱岗敬业精神，树立正确的人生观和价值观，坚定实习的信心，将来走向社会实现自己的人生价值。为他们设计将来的职业规划，使他们看到当护士未来的前途。
4 护理部制订护生管理体系，认真做好岗前培训。
4.1 重视岗前培训，每年护生进入临床实习前，护理部要为学生进行贴近职业、贴近社会、贴近临床的系统岗前培训。首先对学生提出实习要求，然后与学生们一起制定培训计划，培训时间在10天左右。培训内容包括：思想教育-包括人生观、价值观、职业未来和规划，全面介绍医院情况（包括医院的环境、规章制度、各科的设置、人员配置及医院对护生要求），岗前教育，组织护生学习相关的法律文件和护理服务规范，讲解护患沟通技巧及医院感染知识，温习《基础护理学》重点知识和内外科常见病护理，并对所有护生培训过关临床常用4项操作技能（心肺复苏、皮试、肌注、输液）等。统一思想、规范他们行为，提高他们认识，树立正确的人生观和价值观，牢固专业思想。使他们掌握上岗前必备的要求，减轻了他们初步走向临床的紧张和恐惧心理，使学生尽快的适应从教育到临床、从学生到护士的角色转换。
4.2 组织护生学习有关的法律法规，明白患者和护士的权利和义务。尤其强调三查七对的重要性，甚至用案例说明差错事故的危害性，“签订护生实习规定”，使他们能站在法律的高度对待护理工作。
4.3 护理部每月组织实习生讲课1次，同时征求护生对医院的带教意见，使他们达到在实践中重温理论，同时能把所学的理论更好的用于临床实践，能很好的提升护生在与病人沟通方面、宣教方面、观察病情方面的知识和经验，使他们尽快成长成熟起来。
4.4 护理部建立健全护生的管理体系,带教要求，发放科室，制订实习生学习计划,定期督导检查。
5 科室带教方面：
5.1 科室有护生的管理体系,带教要求。定期检查，使科室重视学生的规范管理,制订学习计划,按护理部的要求结合科室的特点进行带教。
5.2 注重带教老师的选择和培养。带教老师老师素质的高低直接影响到教学效果，带教老师选择有丰富临床实践经验和具备大专以上学历、护师以上职称或工作满3年以上优秀护士职称。首先选择德才兼备的老师带教学生，要求对学生带思想、带作风、带纪律传知识、传技术；在带教过程中，老师要以身作则、言传身教，引导护生正确认识护理工作的社会价值，树立牢固的专业思想。在带教过程中引导护生爱岗敬业，以自己的人格魅力影响学生，使学生在感情方面形成正确的人生观、道德观价值观，树立全心全意为患者服务的思想。把以前只注重培养学生掌握临床护理技术转向培养既有扎实护理技术又有良好心理品质的新型护士。此外要注意带教老师的培养，为其创造更多的学习机会，提高其语言表达、授课能力，提高带教老师的整体素质，以满足带教工作的需求。
5.3 科室带教老师明确带教职责并严格执行。学生到病房前召开带护士长及带教老师会议，规范带教制度，明确带教职责。在整个带教过程中坚持对学生“放手不放眼”。带教中要善于发现学生实习中潜在的法律问题，发生差错及时报告，杜绝隐患，以免错过最佳时机。与学生共同分析发生错误的原因，以杜绝类似情况再次发生。
5.4 不断探讨新的带教模式，打破传统被动的教学模式.我们采取了问题教学法,既以问题为基础,以学生为主题,以教师为导向的启发教育,能很好的激发学生的学习兴趣.此外还采用了目标教学法就是分别从素质目标:包括,高度的责任心,主动为患者服务的思想品质.引导进行角色换位；知识目标包括;了解科室的专业特点,各疾病的临床症状和护理,有关健康教育知识,了解科室常用药的药名,剂量,用法作用及副作用在，注意事项;技能包括:熟悉本科的专科护理知识,专科护理技术。
5.5搞好双向测评，进行规范管理。有利的管理监控，定期的双向测评是实行奖优罚劣 、加强带教工作力度的基础。根据学生的实习表现，护士长和带教老师在学生结束该科实习后，对每个护生的实习情况认真评；让护生对带教老师进行测评，评选出优秀者，给予表彰。定期召开实习生与带教老师座谈会，认真听取他们的意见和建议，及时发现和解决教与学之间存在的问题，不断总结经验，改进和完善带教工作。[2]
抓好护生临床带教质量，不仅为培养一批高素质的护理人才打好基础，而且提高了科室护理人员的整体素质，使学生管理科学化、规范化、医院的整体护理服务水平得到了不断的提高和发展。
大学生心理健康状况一直是社会关注的焦点。约20%～30% 的青少年存在各种不同的心理问题。临床医学生（尤其是农村定向培养者）作为大学生的一个特殊群体，既有其心理发展的共同特征，又有其职业定向的个性特征。其中有相当一部分学生的心理健康状况不容乐观。他们在个人意愿与职业规划、独立性与依附性、交往与闭锁等方面存在诸多问题。因此，研究农村医学生心理健康教育问题，不仅对提高他们的心理健康水平具有现实意义，而且对相关学校开展此项工作也具有一定的借鉴性。本研究采用生活事件量表（ AdolescentSelf - Rating Life Events Check List，ASLEC）进行分析[1]。ASLEC可用于精神科临床、心理卫生咨询和心理卫生研究，对于探讨青少年心理应激程度、特点及其与心身发育和心身健康的关系有十分重要的理论意义和应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院五年制本科临床医学专业（远郊定向）学生为调查对象，发出问卷74份，收回74份，有效问卷74份，有效回收率为100%。
1.2测评工具 采用青少年生活事件量表（ASLEC）为测评工具。该量表由27个可能给青少年带来心理反应的负性生活事件条目组成，每个条目根据最近12个月内事件发生时的心理感受分5级评定，即无影响、轻度、中度、重度、极重度，分别计为0、1、2、3、4分。
1.3调查方法 问卷统一编号，均采用自评的方式进行，问卷不记姓名，由学生在课堂上完成，当场发放，当场收回。采用 SPSS11.0 统计软件进行统计分析。
2结果
2.1应激生活事件的发生频率 研究对象最近12个月内遭遇的生活事件中，发生频率居于前五位的依次是：学习负担重（89.5%）、考试失败（83.6%）、被人误会（80.1%）、好友纠纷（79.2%）、生活习惯变化 （78.3%）。
2.2各因子平均应激量，见表1。
2.3各因子异常分值所占比例，见表2。
从负性生活事件发生频率来看，本次研究发现学习负担重、考试失败、被人误会等生活事件的发生频率较高，可见这些问题是临床医学生在生活、学习中经常遇到的。可能由于医科院校的课程设置普遍较多、学习任务较为繁重；许多同学不善于与他人交往、无法适应大学的集体生活，因此上述事件的发生较为频繁。
从表1所示各因子的平均应激量来看，人际关系因子的应激量最高，其次是受惩罚和学习压力因子，与国内相关的研究结果基本一致[2]。表2显示一旦发生负性事件，异常分值所占比例靠前的主要体现在丧失和健康适应方面，并列第三的是学习压力和受惩罚因子。可见，对于来自郊区和农村的学生而言，容易对他们产生异常影响的是亲人的离去或健康问题。
3讨论
3.1关于青少年生活事件量表 由于青少年身心发展、社会角色和地位以及社会认知和评价方式有别于成人，成人生活事件的评定量表并不适用于青少年，因而本研究采用的是刘贤臣编制的青少年自评生活事件量表（ASLEC）。该量表具有以下特点：①简单易行，小学以上文化程度均可填写，既可自评又可通过访谈评定；②评定时间可依研究目的而确定，可以是3个月、6个月、也可以是9个月或l年；③刺激量根据事件发生后的个人心理感受而定，因而考虑了应对方式的个体差异；④该量表仅包括青少年期常见的负性生活事件，因绝大多数与心身健康相关的事件主要限于负性事件；⑤统计指标包括刺激量等指标。
ASLEC包括的具体条目包括：①被人误会或错怪；②受人歧视冷遇；③考试失败或不理想；④与同学或好友发生纠纷；⑤生活习惯（饮食、休息等）明显变化；⑥不喜欢上学；⑦恋爱不顺利或失恋；⑧长期远离家人不能团聚；⑨学习负担重；⑩与老师关系紧张；11本人患急重病；12亲友患急重病；13亲友死亡；14被盗或丢失东西；15当众丢面子；16家庭经济困难；17家庭内部有矛盾；18预期的评选（如三好学生）落空；19受批评或处分；20转学或休学；21被罚款；22升学压力；23与人打架；24遭父母打骂；25家庭给你施加学习压力；26意外惊吓、事故；27其他事件。其中人际关系因子包括条目1、2、4、15、25；学习压力因子包括条目3、9、16、18、22；受惩罚因子包括条目17、18、19、20、21、23、24；丧失因子包括条目12、13、14；健康适应因子包括条目5、8、11、27；其他包括条目6、7、23、24。以往的研究表明，该表具有良好的信度和效度。
3.2应激性生活事件对学生的影响 应激是一种负性情绪体验，是一个人在面临或察觉到环境变化对自己有威胁或挑战时产生的一种心身紧张状态。应激性生活事件是指个体在生活中遭受急剧的、 形成心理上强烈反响的重大事件，极易形成负性的心理应激反应，会对身体和心理、及社会适应产生不利的影响。主要体现在以下四个方面： ①学业压力。如果学习方法不当，学习动机不强，目的不明确，而自我约束能力又弱，则容易出现焦虑、紧张等情绪反应，严重时还会影响自信心，最终导致学业失败。②人际关系。与中学生相比，大学生的人际关系更为深入和广泛，多元化的角色扮演。来自不同地区、不同教育和家庭背景、不同经济状况，带着各自的生活习惯与学业期待迈入校园，重新建立人际关系的适应是大学生面临的重要问题。③家庭环境。家庭结构、生活习惯等因素会对进入集体生活的个体产生影响，需要重新调试。否则影响在所难免。④心理冲突。升学与就业、学业与情感等的方面的冲突，若处理不当，会造成恐怖、焦虑、强迫、抑郁和情感危机、神经衰弱等问题。
本次研究分析结果显示：农村定向培养的医学生负性生活事件主要来自人际关系、受惩罚及学习压力方面。但以上负性事件容易导致异常影响的却是丧失和健康适应两方面。由于没有学生多数来自于农村和落后地区，生活条件普遍低于城镇，经济弱势会给他们带来很大负面影响。还要面对新的生活学习环境来调整原有生活习惯，且离家人距离比较远，不能随时回家团聚，因此要比其他学生面临更多的困难。 既要担心学业、生活适应问题，又要担心学费、生活费等问题。而亲人的离去或失去健康，势必会对经济来源产生严重影响，甚至是雪上加霜。家庭经济困难也让他们对某些事情更加敏感，带来一系列人际关系的问题。因此，有必要针对这部分学生特点，采取多元化的助学模式，为家庭经济困难学生解决部分后顾之忧。可以大力开拓校内外勤工助学渠道，真正为贫困的学生解决生活上的实际问题。发动教职员工开展对贫困生的帮扶活动。同时，开展有针对性的心理辅导，并将心理健康教育贯穿于教学活动中，通过与班主任、教师的沟通交流，及时了解学生心态，消除顾虑，使其更好地度过大学生活。
4结论
负性生活事件是影响医学生心理健康的重要因素。随生活事件负荷的增加，青少年学生发生心理障碍的危险增加，负性生活事件数与心理健康水平呈负相关。因此学校及教师应及时了解他们的应激因素，必要时给予适当的干预。
医学生在大学生群体中并不是心理问题的高发人群，但影响其心理健康的因素具有一定的特殊性，不仅应该减少某些应激性事件的发生，还应该要根据其特点制订有针对性的心理健康教育和干预措施，降低其造成的影响。
在具体工作中可以进行如下尝试：①培养学生正确的人生观、学习观；学会自我心理调适的方法，消除负性情绪的心理困惑，适应社会生活的变化，以一颗平常心面对自己、面对集体、面对社会；②建立和完善网络咨询室和心理咨询热线，为那些不愿公开身份的学生提供及时的心理咨询服务；③定期开展心理训练活动，宣传心理卫生知识，增强大学生心理抗挫能力、心理调适能力。
《病原生物与免疫》是一门联结基础医学与临床医学的重要医学基础桥梁课程，其病原生物内容、基础免疫学中的免疫学理论与技术的应用涉及各个医学临床课程。
2007年，卫生部新一轮全国高职高专护理课程改革规划教材相继出版。《病原生物与免疫》教材根据职业教育“贴近临床”的培养目标，内容在编排上相对于传统教材有较大整合。打破了传统的病原微生物与人体寄生虫学的学科界限，整合优质教学资源，交叉融合为病原生物，使教学内容更加符合人才培养需求。病原生物各论则结合临床传染病特点，以传播途径为纲串写。我们使用该教材迄今已经两年。在使用教材的同时，我们通读了整个系列教材的临床课程（《成人护理》、《儿童护理》和《母婴护理》），以调研了解《病原生物与免疫》课程中的各知识点在临床课程中的分布情况，对《病原生物与免疫》与临床课程的衔接和课程改革等问题提出看法，旨在为《病原生物与免疫》学课程改革提供依据。
研究方法
仔细阅读和系统调研卫生部规划教材《成人护理》（上、下册，第1版）、《儿童护理》、《母婴护理》中所涉及的病原生物和免疫学知识点，与《病原生物与免疫》（第1版）教材内容作分类比较，了解临床课程中病原生物和免疫学各知识点分布的密度、深度及其重要性。lw881.com同时，将临床课程中所涉及的病原生物和免疫学知识点与现用《病原生物与免疫》教学大纲和授课内容对照，找出两者的差距。
结果和讨论
临床课程中病原免疫学知识点分布情况临床课程中病原免疫学知识点分布的密度见表1。从表1来看，临床课程中病原生物知识点占72%，其中最主要的是细菌性感染（占32.1%），其次是病毒性感染（占18.1%），免疫学基础理论的应用知识点占28%。对照现用《病原生物与免疫》教学大纲的授课学时，病原生物约占总学时的2/3，免疫学约占1/3，与临床课程中病原生物与免疫知识点密度基本吻合。《母婴护理》所涉及病原生物和免疫学知识较少，主要分布在妊娠合并乙肝、分娩并发症羊水栓塞、产褥感染、新生儿感染等章节。《儿童护理》所涉及病原生物知识主要分布于各系统（消化系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统）的感染性疾病，常见的传染病及寄生虫病。免疫学知识点更单独用了一个章节“免疫性疾病病儿的护理”系统地介绍，并着重介绍儿童常见免疫缺陷病、自身免疫病、超敏反应等，由此可见免疫学在临床学科中的重要性。《成人护理》（上、下册）所涉及病原生物和免疫学知识点最多，各系统的疾病病因中均有（病原生物感染致病/免疫机制致病），各系统的疾病的诊断方法中也常用到免疫学方法和手段。在常用诊疗技术章节中还常用到无菌观念、无菌操作技术等。在所有上述临床课程中均未涉及细胞因子这部分内容。
临床课程中病原生物免疫学知识的应用病原生物免疫学知识在临床课程中的应用情况见表2。从表2来看，在临床课程中病原生物和免疫学知识最多应用于对疾病发病机制的解释（占73%），甲亢、甲减、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病多次应用到免疫学中自身抗体概念和组织损伤机制。病原生物和免疫学知识用于实验室诊断（主要是消毒灭菌、无菌操作、病原学检查）占18.3%、用于预防和治疗疾病也占8.6%。对照现用《病原生物与免疫》教学大纲，实验时数仅6学时（总学时54时），实验学时比例明显偏低。
章节顺序的比较临床课程章节顺序与《病原生物与免疫》课程章节顺序的比较见表3。从表3可以看出，临床课程《儿童护理》、《成人护理》的编写是按照总论、各个系统、传染病顺序编排的，而《病原生物与免疫》各论是按照疾病传播途径串讲。其实，我们在教学中按照传播途径来介绍病原生物时也有困惑，一种病原往往不止一种传播途径，在同一种传播途径的章节里，病原来自不同的类型（病毒、细菌、寄生虫）也易使学生感到混乱。
课程内容的差异比较临床课程与《病原生物与免疫》课程内容的差异比较见表4。补体在临床课程中虽有提起，但有的仅提一下名称，有的仅说一下实验室检测时含量增减的意义。《成人护理》“常见传染性疾病病人的护理”中专门提到传染性非典型肺炎（sars），《儿童护理》中白血病中提到反转录病毒，而我们的《病原生物与免疫》教材尚无这方面的知识。
改进建议
（一）教学时间——《病原生物与免疫》大纲适当调整
实验课时少，不利于强化学生的无菌观念，不利于学生无菌操作习惯的养成。现在免疫学知识大量应用于疾病的诊断预防，如何保证在3次有限的学时内，完成实验教学基本内容也值得商榷，需要对实验内容、时间进行重新考虑，并有序地安排。可考虑开设讲座、专题报告或选修课来开阔学生的视野。有限的54学时与教材知识的滞后性，使得基础课程的教学难以跟上临床的应用研究进展和个别知识热点。免疫学知识更是发展快，更新周期短。可以根据本学科的发展动态和新进展，将与临床疾病有关的临床免疫部分，如免疫缺陷病、肿瘤免疫、移植免疫、免疫预防及免疫治疗作介绍。对当前正在流行的新病原、与传统观点有相悖之处的新观念等可安排2～3次学术讲座、学术报告进行介绍。
（二）教学任务——《病原生物与免疫》教材内容适当调整
删除临床已经不用的内容现《病原生物与免疫》教材对临床已不使用的免疫学方法要进行淘汰，如对流免疫电泳等。
减少临床上少用或未涉及的内容教学重点应该落实在实用性上，应确立临床上有用的就是重点的观点，强调理论知识的实用性，将一些培养目标非必需掌握的教学内容过滤掉。如细胞因子这部分不需要写得面面俱到，分子水平上介绍的免疫应答知识也可适当减少，补体的难度也可适当下降。
增加新的内容《成人护理》“常见传染性疾病病人的护理”中专门提到传染性非典型肺炎（sars）。《儿童护理》在白血病章节中提到反转录病毒，这些在《病原生物与免疫》教材和教学中要考虑添加。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）已成为医院内感染最常见的致病菌，在教材中应予补充。
重组各论内容临床课程的编写是按照总论、各个系统、传染病顺序编排的，其中《成人护理》传染病中再分为病毒、细菌、寄生虫引发的不同疾病。而《病原生物与免疫》各论是按照疾病传播途径串讲，其实一种病原往往不止一种传播途径，在同一种传播途径的章节里，病原来自不同的类型（病毒、细菌、寄生虫）也易给学生带来困惑，建议转变视角，按病毒、细菌、寄生虫引发的不同疾病来编写，既注重病原生物的系统性，又对应临床《成人护理》中传染病这一章的顺序，也可参照《儿童护理》，将免疫系统疾病专门列出。
（三）教学实施——注重将相关知识点的临床疾病融会贯通
如何将基础知识与临床知识融会贯通是教学改革的关键。临床课程中病原生物免疫学知识的应用情况对今后的教学有很大的指导意义。在教学中，要重视与临床学科联系密切的知识点。讲自身抗原时，就可以举几个临床上常见的自身免疫性疾病如甲亢、甲减、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病，使学生在接触实际问题时能作逻辑推理，举一反三。如免疫分子hla与临床疾病的关系越来越受到重视，在教学中可多联系临床。
总之，在对《病原生物与免疫》所承担的教学任务与临床课程中相关知识点进行反复的对照和论证后，可以去除原有《病原生物与免疫》教学任务中繁杂的内容，且可以将临床上的实用知识和新近发展的内容融入《病原生物与免疫》的教学。应对照现用《病原生物与免疫》教学大纲，对课程设计加以完善，找到基础医学课程贴近临床，满足医学临床课程实际需要的途径，从而使两者更好地衔接，有效地克服基础医学与临床教学脱节的弊端，提高高职高专护理专业课程改革的效率。
参考文献：
[1]裘遂．病原生物与免疫[m]．南京：江苏科学技术出版社，2007．
[2]蔡小红．成人护理（上册）[m]．南京：江苏科学技术出版社，2008．
[3]蔡小红．成人护理（下册）[m]．南京：江苏科学技术出版社，2008．
[4]程学军.儿童护理[m]．南京：江苏科学技术出版社，2007．
《病原生物与免疫》是一门联结基础医学与临床医学的重要医学基础桥梁课程，其病原生物内容、基础免疫学中的免疫学理论与技术的应用涉及各个医学临床课程。
2007年，卫生部新一轮全国高职高专护理课程改革规划教材相继出版。《病原生物与免疫》教材根据职业教育“贴近临床”的培养目标，内容在编排上相对于传统教材有较大整合。打破了传统的病原微生物与人体寄生虫学的学科界限，整合优质教学资源，交叉融合为病原生物，使教学内容更加符合人才培养需求。病原生物各论则结合临床传染病特点，以传播途径为纲串写。我们使用该教材迄今已经两年。在使用教材的同时，我们通读了整个系列教材的临床课程（《成人护理》、《儿童护理》和《母婴护理》），以调研了解《病原生物与免疫》课程中的各知识点在临床课程中的分布情况，对《病原生物与免疫》与临床课程的衔接和课程改革等问题提出看法，旨在为《病原生物与免疫》学课程改革提供依据。
研究方法
仔细阅读和系统调研卫生部规划教材《成人护理》（上、下册，第1版）、《儿童护理》、《母婴护理》中所涉及的病原生物和免疫学知识点，与《病原生物与免疫》（第1版）教材内容作分类比较，了解临床课程中病原生物和免疫学各知识点分布的密度、深度及其重要性。同时，将临床课程中所涉及的病原生物和免疫学知识点与现用《病原生物与免疫》教学大纲和授课内容对照，找出两者的差距。
结果和讨论
临床课程中病原免疫学知识点分布情况临床课程中病原免疫学知识点分布的密度见表1。从表1来看，临床课程中病原生物知识点占72%，其中最主要的是细菌性感染（占32.1%），其次是病毒性感染（占18.1%），免疫学基础理论的应用知识点占28%。对照现用《病原生物与免疫》教学大纲的授课学时，病原生物约占总学时的2/3，免疫学约占1/3，与临床课程中病原生物与免疫知识点密度基本吻合。《母婴护理》所涉及病原生物和免疫学知识较少，主要分布在妊娠合并乙肝、分娩并发症羊水栓塞、产褥感染、新生儿感染等章节。《儿童护理》所涉及病原生物知识主要分布于各系统（消化系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统）的感染性疾病，常见的传染病及寄生虫病。免疫学知识点更单独用了一个章节“免疫性疾病病儿的护理”系统地介绍，并着重介绍儿童常见免疫缺陷病、自身免疫病、超敏反应等，由此可见免疫学在临床学科中的重要性。《成人护理》（上、下册）所涉及病原生物和免疫学知识点最多，各系统的疾病病因中均有（病原生物感染致病/免疫机制致病），各系统的疾病的诊断方法中也常用到免疫学方法和手段。在常用诊疗技术章节中还常用到无菌观念、无菌操作技术等。在所有上述临床课程中均未涉及细胞因子这部分内容。
临床课程中病原生物免疫学知识的应用病原生物免疫学知识在临床课程中的应用情况见表2。从表2来看，在临床课程中病原生物和免疫学知识最多应用于对疾病发病机制的解释（占73%），甲亢、甲减、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病多次应用到免疫学中自身抗体概念和组织损伤机制。病原生物和免疫学知识用于实验室诊断（主要是消毒灭菌、无菌操作、病原学检查）占18.3%、用于预防和治疗疾病也占8.6%。对照现用《病原生物与免疫》教学大纲，实验时数仅6学时（总学时54时），实验学时比例明显偏低。
章节顺序的比较临床课程章节顺序与《病原生物与免疫》课程章节顺序的比较见表3。从表3可以看出，临床课程《儿童护理》、《成人护理》的编写是按照总论、各个系统、传染病顺序编排的，而《病原生物与免疫》各论是按照疾病传播途径串讲。其实，我们在教学中按照传播途径来介绍病原生物时也有困惑，一种病原往往不止一种传播途径，在同一种传播途径的章节里，病原来自不同的类型（病毒、细菌、寄生虫）也易使学生感到混乱。
课程内容的差异比较临床课程与《病原生物与免疫》课程内容的差异比较见表4。补体在临床课程中虽有提起，但有的仅提一下名称，有的仅说一下实验室检测时含量增减的意义。《成人护理》“常见传染性疾病病人的护理”中专门提到传染性非典型肺炎（sars），《儿童护理》中白血病中提到反转录病毒，而我们的《病原生物与免疫》教材尚无这方面的知识。
改进建议
（一）教学时间——《病原生物与免疫》大纲适当调整
实验课时少，不利于强化学生的无菌观念，不利于学生无菌操作习惯的养成。现在免疫学知识大量应用于疾病的诊断预防，如何保证在3次有限的学时内，完成实验教学基本内容也值得商榷，需要对实验内容、时间进行重新考虑，并有序地安排。可考虑开设讲座、专题报告或选修课来开阔学生的视野。有限的54学时与教材知识的滞后性，使得基础课程的教学难以跟上临床的应用研究进展和个别知识热点。免疫学知识更是发展快，更新周期短。可以根据本学科的发展动态和新进展，将与临床疾病有关的临床免疫部分，如免疫缺陷病、肿瘤免疫、移植免疫、免疫预防及免疫治疗作介绍。对当前正在流行的新病原、与传统观点有相悖之处的新观念等可安排2～3次学术讲座、学术报告进行介绍。
（二）教学任务——《病原生物与免疫》教材内容适当调整
删除临床已经不用的内容现《病原生物与免疫》教材对临床已不使用的免疫学方法要进行淘汰，如对流免疫电泳等。
减少临床上少用或未涉及的内容教学重点应该落实在实用性上，应确立临床上有用的就是重点的观点，强调理论知识的实用性，将一些培养目标非必需掌握的教学内容过滤掉。如细胞因子这部分不需要写得面面俱到，分子水平上介绍的免疫应答知识也可适当减少，补体的难度也可适当下降。
增加新的内容《成人护理》“常见传染性疾病病人的护理”中专门提到传染性非典型肺炎（sars）。《儿童护理》在白血病章节中提到反转录病毒，这些在《病原生物与免疫》教材和教学中要考虑添加。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）已成为医院内感染最常见的致病菌，在教材中应予补充。
重组各论内容临床课程的编写是按照总论、各个系统、传染病顺序编排的，其中《成人护理》传染病中再分为病毒、细菌、寄生虫引发的不同疾病。而《病原生物与免疫》各论是按照疾病传播途径串讲，其实一种病原往往不止一种传播途径，在同一种传播途径的章节里，病原来自不同的类型（病毒、细菌、寄生虫）也易给学生带来困惑，建议转变视角，按病毒、细菌、寄生虫引发的不同疾病来编写，既注重病原生物的系统性，又对应临床《成人护理》中传染病这一章的顺序，也可参照《儿童护理》，将免疫系统疾病专门列出。
（三）教学实施——注重将相关知识点的临床疾病融会贯通
如何将基础知识与临床知识融会贯通是教学改革的关键。临床课程中病原生物免疫学知识的应用情况对今后的教学有很大的指导意义。在教学中，要重视与临床学科联系密切的知识点。讲自身抗原时，就可以举几个临床上常见的自身免疫性疾病如甲亢、甲减、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病，使学生在接触实际问题时能作逻辑推理，举一反三。如免疫分子hla与临床疾病的关系越来越受到重视，在教学中可多联系临床。
总之，在对《病原生物与免疫》所承担的教学任务与临床课程中相关知识点进行反复的对照和论证后，可以去除原有《病原生物与免疫》教学任务中繁杂的内容，且可以将临床上的实用知识和新近发展的内容融入《病原生物与免疫》的教学。应对照现用《病原生物与免疫》教学大纲，对课程设计加以完善，找到基础医学课程贴近临床，满足医学临床课程实际需要的途径，从而使两者更好地衔接，有效地克服基础医学与临床教学脱节的弊端，提高高职高专护理专业课程改革的效率。
参考文献：
[1]裘遂．病原生物与免疫[m]．南京：江苏科学技术出版社，2007．
[2]蔡小红．成人护理（上册）[m]．南京：江苏科学技术出版社，2008．
[3]蔡小红．成人护理（下册）[m]．南京：江苏科学技术出版社，2008．
[4]程学军.儿童护理[m]．南京：江苏科学技术出版社，2007．
