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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理、规律，定时向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物，纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法，由于其安全、方便、简单、快捷，已成为终末期肾脏病的主要治疗方法之一［1］。随着人口老龄化及尿毒症患者发病率的逐年上升,PD治疗更多地运用于临床,而PD患者单纯依靠住院治疗及护理并不能全面地控制病情的发展，迫切需要建立一种延续满足患者的需求。延续性护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所（从医院到家庭）及同一健康照护场所（医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊及患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［2］。国家卫生和计划生育委员会《中国护理事业发展规划纲要（2011~2015年）》中强调增强医疗机构长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域［3］。基于患者的需求及卫生部的要求，我院对PD患者开展延续性护理，探索一种新型的慢性病管理服务模式，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除标准：有精神障碍者；合并心、肺、肝功能不全和恶性疾病患者；具有腹膜透析相关知识的医务人员；文盲患者；患者置腹膜透析管时间少于3个月。将2011年3月~2012年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为对照组，其中男18例，女12例；年龄22～81岁，平均（53.37±15.33)岁；文化程度:小学12例,中学12例,大专以上6例；原发病中高血压病12例,糖尿病9例，慢性肾炎6例，多囊肾2例，狼疮肾1例。将2012年4月~2013年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为观察组，其中男15例，女15例；年龄23～82岁，平均（57±15.89）岁。文化程度：小学15例，中学13例，大专以上2例；原发病中高血压病15例，糖尿病9例，慢性肾炎3例，多囊肾2例，多发性骨髓瘤1例。两组患者在性别、年龄、文化程度及原发病方面比较无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组（1）由责任护士为患者发放PD教育资料，讲解为期7 d PD的教程，包括透析前的教育、肾脏的功能、PD的原理、PD操作流程与无菌原则、如何保持液体平衡、合理饮食、出口处的护理、并发症的处理、日常生活的注意事项、正确记录PD记录单及出院的注意事项。（2）住院期间教会患者掌握PD操作及意外情况的处理。（3）出院前对患者进行操作及理论考核，合格后方可出院。（4）出院时向患者交代出院带药的使用方法及注意事项，疾病相关指导，复诊的注意事
项，返家后应记录的血压、尿量、超滤量、体重等指标。（5）出院后不再对患者进行护理干预。
1.2.2观察组
1.2.2.1建立延续性护理团队由肾内科主任担任顾问，肾内科护士长负责全面指导并督促检查，PD专科护士2人，责任护士14人，住院医师3人，营养师1人组成，以PD专科护士为主导，加强与患者、患者家属、社区的配合与联系，建立“医院-社区-家庭”的照护模式。PD专科护士由大专以上学历、专业知识全面、沟通能力强及具有3年以上专科工作经验的护师担任，落实延续性护理的具体措施。
1.2.2.2建立PD患者纸质及电子档案，完善患者的资料，便于医护人员对患者的管理。
1.2.2.3在对照组护理措施的基础上，PD专科护士根据档案资料患者的文化程度、生活习惯、自理能力、年龄等，制订个性化的健康教育方案，对于年龄大的患者强调重点内容便于记忆；对于文化程度低的患者采取通俗易懂的传授方式；对于自理能力差的患者督促反复练习；对于有不良生活习惯的患者请家属一起督促。
1.2.2.4出院后的延续性护理， 包括家访、电话随访、网络随访、门诊随访，以及建立多种形式与患者互动的健康教育、沟通平台。随访内容包括患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、腹膜平衡试验、Kt/V值、内生肌肝清除率、肾小球滤过率、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并作出个体化透析方案调整。（1）家访。对每位市内居住的PD患者出院后1周内由PD专科护士到患者家中家访，评估居家环境是否符合PD操作的要求，向患者再次强调居家环境及生活细节的重要性。患者病情不稳定时根据情况定期家访。（2）电话随访。对于新置管患者出院2~3 d内首次电话随访，解决患者出院后出现及可能出现的问题，15 d后再次电话随访，提醒门诊随访的注意事项，之后半年每月电话随访1次。患者病情稳定后视病情1~3个月电话随访1次。对电话随访发现需要住院治疗者，立即协助患者安排住院，患者也可随时电话咨询，联系电话记录于患者PD记录本上。（3）建立无线、网络通讯平台的联系及健康教育。每周由PD专科护士编辑健康教育内容以短信、微信、QQ群的形式让患者知晓，一般在18∶30~19∶30发送信息，以免打扰患者休息，并与患者互动。每周一至周四14∶30~16∶00专科护士或医师通过QQ群在线为患者答疑解惑，帮助患者解决力所能及的问题。逢节假日微信或短信送上节日问候，患者门诊随访前微信或短信提醒。（4）门诊随访。对新置管患者1月个内按预约时间门诊随访，病情稳定后视病情1~3个月门诊随访。每次门诊随访医师提前开好检查单，PD专科护士为患者安排好复查流程，必要时提前预约检查。搜集患者复诊时的必要信息，及时登记、记录于档案中。将患者腹膜透析情况及检查结果向医师汇报，以便调整PD方案或治疗方案。最后与患者联系告知患者检查结果及方案是否更改，对患者随访情况评估后有针对性地提出个性化的健康教育。（5）建立多种与患者互动方式。每年举办1次大型的PD患者交流会，增加患者之间、医患之间面对面交流的机会；延续性护理小组定期在QQ群或微信群组里组织讨论与经验交流，每次活动前提前通知，遇到特殊情况多次未参加者小组及时讨论解决方案。
1.3效果评价分别比较两组患者置管后实施持续腹膜透析9个月内的腹膜炎发生率、再次住院次数、患者的生活质量及满意率。
1.3.1腹膜炎的发生率腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。（2）透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。（3）透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎发生率的计算［4］:每2次腹膜炎发生的间隔(月),即患者总透析月除以腹膜炎发生次数(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集两组患者在研究期内的再住院患者数。剔除与本研究无关的住院次数，如单纯的开药、体检，或因其他疾病而住院的次数及费用。
1.3.3患者的满意率选用我院自行设计的“住院患者对护理服务满意度调查表”，包括刚入院时、住院期间、总体评价3个维度，共22个条目，调查选项分满意、较满意、不满意3个等级，满意、较满意计入满意条目数。每位患者对护理服务满意的判断标准：满意条目数/调查总条目数×100%，≥80%为满意。
1.3.4生活质量测评选择方积乾等研发的SF-36生存质量量表［5］,该量表包括9个维度:生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力、精神健康、一般健康状况及健康变化,每个维度包含1～10个条目,共36个条目,分别属于生理健康和精神健康两大类。计分方法［6］，前8个维度每个计分项目100分，健康变化总分为5分，分数越高，表示健康状态越好，生活质量越高。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料比较采用t或t′检验，计数资料比较采用四格表确切概率或χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者腹膜炎发生率的比较观察组30例患者总透析病人月为267月，共发生腹膜炎5次，腹膜炎发生率为53.40透析月/次，即53.40透析患者月发生1次腹膜炎；对照组30例患者总透析（患者月为257月，共发生腹膜炎10次，腹膜炎发生率为25.70透析月/次，即25.70透析患者月发生1次腹膜炎。统计结果表明,观察组腹膜炎发生率低于对照组（P＜0.05）。
2.2两组患者腹膜炎再住院率的比较（表1）
2.3两组患者生活质量的比较（表2）
2.4两组患者对护理服务满意率的比较（表3）
3讨论
3.1延续性护理降低了腹膜透析患者腹膜炎发生率腹膜透析技术的持续发展对降低腹膜炎的发生有一定帮助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并发症，也是患者放弃腹膜透析治疗的主要原因［7］。革兰阳性菌是PD腹膜炎最常见的病原微生物，但革兰阴性菌和真菌性腹膜炎发生率也有升高趋势。目前认为接触性污染是导致腹膜炎发生的主要原因［8］,因此对腹膜炎的预防取决于患者的治疗依从性及是否严格遵循规范的日常护理操作。由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。单靠住院期间的短期培训是不够的，规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。延续性护理作为住院护理的延伸，由腹膜透析专职护士从患者入院到出院后全程跟踪，通过不同形式的随访，适时地评估患者存在的问题，并及时给予指导。对于新置管患者出院后1周内医护人员上门随访1次，检查操作台是否符合要求、腹膜透析器材是否与家常日用品混放、腹膜透析室的设置是否合理、患者或家属所有的操作是否符合无菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员；如更换操作者，必须重新培训操作者。此外，通过微信、QQ群等信息公共平台以及患者交流会，向患者提供疾病相关知识，达到反复提醒，以加强患者的自我管理行为能力，减少腹膜炎的发生。本研究腹膜炎发生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月发生1次腹膜炎延长至53.40透析患者月发生1次腹膜炎。
3.2延续性护理降低了腹膜透析患者再住院率延续性护理是美英等国家在上世纪末针对需要反复住院、对护理有较高需求的慢性患者，为降低患者的再入院率而提出的一种新型护理模式［9］，是患者信息的延续、医疗护理服务的延续、医护患关系的延续。国外的一些系统综述表明，延续性护理能够改善患者的健康结果，减少患者对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率［10］。观察组为每位PD患者建立纸质及电子档案，档案内容包括患者的一般资料、腹膜透析并发症记录、住院情况记录、随访访录、实验室检查记录、辅助检查记录、用药记录等，综合反映了患者透析期间的基本情况，达到了患者信息的延续，为制订个性化治疗方案提供依据。腹膜透析大多为居家治疗，出院后由于知识的缺乏，遵医行为及自我护理能力较低，居家治疗中存在的问题不能及时解决，导致各种并发症的发生，如腹膜炎、营养不良、电解质紊乱、心血管并发症等，而造成再入院。延续性护理以腹膜透析专科护士为主导，24 h为患者提供免费咨询，并根据患者情况采取不同形式随访，为患者提供全程服务，及时提醒患者不同时期应注意的问题，提高了患者的遵医行为，有效地减少了并发症的发生，降低了患者再住院率。
3.3延续性护理提高了腹膜透析患者生活质量由于腹膜透析技术不断改进和透析方案不断完善，延长了终末期肾病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治疗成败的一个有力终点，按照现代医学模式，维持性腹膜透析患者生存时间和生存时间内的生活质量同等重要，因而生活质量已成为评价腹膜透析成败的一个重要指标。延续性护理作为整体护理的一部分和住院护理的延伸，护士在随访过程中及时了解患者对出院治疗、护理方案的执行情况，指导并鼓励其纠正不良生活方式，控制危险因素，使患者回到家中仍能得到持续的康复指导，这不仅可以提高患者对自身疾病的认知和预防能力，同时可以提高患者对突发事件的应对能力以及自我照顾能力，改善患者的生存质量［11］。本研究显示，观察组通过实施延续性护理，对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，患者生活质量均有明显改善。表2可见，两组腹膜透析患者生活质量评分比较有统计学意义（P＜0.05），说明延续性护理能有效提高腹膜透析患者生活质量。
3.4延续性护理提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率腹膜透析治疗是一个长期的治疗过程，以往患者出院便意味着患者与医院的关系结束，患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息，患者的需求有时很难得到及时满足。有研究显示，虽然患者在住院期间部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍然出现不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求［1］。延续性护理护士相对固定，通过每次的互动，鼓励患者参与，可使患者及其家庭与医院之间建立和谐的医患关系。另一方面，延续性护理及时解决了患者在家治疗中遇到的困惑，增加了患者在家庭内自行透析的安全感。通过延续性护理，有效地提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率。表3可见，两组患者对护理服务满意率比较有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，对腹膜透析患者实施延续性护理，能有效降低腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高患者生活质量及患者对护理服务满意率。
参考文献
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【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0014-02
持续性非卧床腹膜透析（CAPD）是治疗终末期肾病的一种有效的肾脏替代疗法，具有操作简单、节省资源、费用相对价廉、且可居家治疗等优点[1]。病人对腹膜透析知识的掌握程度对其生存质量起着至关重要的作用。因此加强对腹膜透析患者的健康教育可以有效减少腹膜透析并发症的发生，提高患者的生存质量。
1 临床资料
自2013年3月-2013年11月底，我科共收治腹膜透析患者25例，男14例，女11例，年龄24-68岁。本院手术的病人18例，其他医院手术的病人7例。大专以上的2例，高中6例，初中8例，小学9例。
2 健康教育
2.1 健康教育指导方式
采用“一对一”的教育方式，由腹膜透析专科护士对病人在术前、术后当日以及腹膜透析操作时进行健康教育；用道具进行模拟操作培训和运用多媒体进行健康教育；同时在腹膜透析专科护士指导下鼓励病人之间的互动。利用宣传栏。
2.2健康教育指导内容
2.2.1对入院后需进行腹膜透析的患者对其行腹膜透析的心理准备和相关疾病知识准备。讲解慢性肾衰竭相关知识，腹膜透析原理与方法，以及与血液透析、肾移植比较的比较，腹膜透析具体操作方法，步骤以及配合。
2.2.2腹透液交换技术操作
强调清洁与无菌的概念，正确洗手法和正确戴口罩的方法及重要性，腹透液交换场所环境的要求，物品的准备，检查和观察透析液的方法， 透析液的加温方法和要求，正确的操作步骤 。观察透出液的方法和内容，及时准确的记录。
2.2.3腹膜透析过程中出现意外的处理
接口污染，导管破损渗漏，外接短管脱落，引流不畅，出口处及隧道的感染，漏液，腹痛，腹透液的异常等。
2.2.4导管出口处的护理
早期导管外出口处护理（6周以内）和长期导管外出口处护理（6周以后），出口处感染的护理，以及异常情况的判断与处理。洗澡前后的护理。
2.2.5饮食及活动
饮食管理，摄入限制水、盐，合理的优质蛋白质，进食低磷饮食。患者在切口拆线后可适当进行体育锻炼，以不感特别疲劳为宜，但不要从事增加腹压的、剧烈的项目。注意在进行体育锻炼前要妥善固定好透析导管。
2.2.6腹膜炎的防治
腹膜炎是腹膜透析的主要并发症[2]。腹膜炎的观察、预防和处理。
2.2.7居家透析的注意事项
学会自我管理，监测体重、血压、体温。摄入限制水、盐的重要性，并合理的摄入优质蛋白质，坚持服药活动与休息，坚持认真填写透析记录。定期门诊随访。
2.2.8 评估与考核：培训后对病人所掌握的知识技能进行考核与评价，调查病人对腹透治疗的掌握情况，分析原因，及时修正。在对病人进行培训同时，也指导家属的参与。实际操作在护士的监督下自行操作，考试合格后出院。对院外手术的病人的考核与评价选择在首次来院的门诊随访。
3 结果
通过实施健康教育，患者掌握了腹膜透析的相关知识，与实施健康教育前比较，达到了提高了自我护理能力，促进健康的目的。
4 讨论
随着腹膜透析技术的不断发展，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率有了大幅度的下降，但腹膜炎仍是腹膜透析的严重并发症，是导致患者死亡或腹膜透析失败的重要原因[3]。操作污染导致细菌从管路进入机体是CAPD相关性腹膜炎最主要的感染途径[4]。腹膜透析患者的健康教育显得尤为重要。通过对处于不同阶段的患者进行培训，使患者能循序渐进掌握培训内容，并及时进行沟通解决透析过程中发生的问题，鼓励患者进行自我管理。指导家属的参与，家属学会了基础护理的技巧，使患者出院后能得到较好的护理[5-6]。需评估患者的自理能力，应用奥瑞姆自护理论，给予完全补偿，部分补偿，和支持-教育护理活动[7]。在临床工作中笔者深切的体会到，要做好腹膜透析患者的健康教育工作，除具备有良好的专业素养外，还须具备一定的心理学知识和良好的沟通能力。
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关键词 腹膜透析；腹膜炎；分级管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.067
腹膜透析以其设备简单、操作易掌握、安全有效等优点而广泛用于治疗终末期肾病，目前全球的腹膜透析患者已超过12万［1］，其并发症主要是腹膜炎，导致腹膜透析治疗失败和患者住院率增加，甚至死亡［2］。对其采取相应的护理措施，可有效预防和控制腹膜炎等并发症的发生［3］，但由于医疗模式、经济、人力等各方面的原因，在现阶段很难配置足够的腹膜透析专职护士来满足越来越多的透析患者的需求，已成为腹膜透析科室面临的主要问题。如何用有限的腹膜透析专职护士来减少腹膜炎等并发症的发生，我们在借鉴病房患者分级护理制度的基础上，探索并拟定了腹膜透析患者分级管理的方法和标准，应用于腹膜透析患者管理的临床实践，从而显著减少腹膜炎的发生率，取得良好的效果。现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料以本科因慢性肾功能衰竭(CRF)行持续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗的患者258例为研究对象。男159例，女99例；年龄24~80岁，平均 ( 53.56±13.65)岁；平均透析时间( 20.02 ±18.37 )个月。随机分为对照组108例、试验组150例，两组患者性别、年龄、病情、文化程度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组由病房护士对患者轮流进行健康教育，然后对患者进行理论、操作考核，合格后患者即可出院。
1.2.2试验组由腹膜透析专职护士与相关专家反复讨论、研究后制定了相关的分级管理标准，见表1。
腹膜透析专职护士根据患者病情、患者及家属的学习接受能力以及自理能力等进行评估，确定分级管理级别，制定培训方案，通过术前相关理论培训及术后7 d理论及操作培训后，由腹膜透析专职护士对患者进行相关理论及操作考核，合格后发放考核合格证书方可出院。并针对患者的治疗依从性、学习能力、家庭的支持度、患者的社会回归情况，制定相应的随访管理级别。
1.3统计学处理采用spss 17.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者腹膜炎发生率比较（表2）
2.2两组患者发生腹膜炎后转归情况比较（表3）
3讨论
腹膜透析患者最常见的并发症是腹膜炎，是制约腹膜透析发展的主要障碍之一。从表2得知，本科腹膜炎的发生率仍较高，感染率高的细菌是革兰氏阳性菌,一般认为，革兰氏阳性球菌腹膜炎发生最可能与操作、接触污染有关。因此，本科对CAPD患者重点应放在培训，强化无菌护理操作，重视外口的护理上，腹膜透析专职护士根据患者病情、患者及家属的学习、接受能力以及自理能力等进行评估，确定分级管理级别，制定培训方案，通过术前相关理论培训及术后7 d理论及操作培训后，由腹膜透析专职护士进行相关理论及操作考核，达到了满意的效果。
本科2011~2012年采用问卷调查法调查了81例腹膜透析患者的自我管理能力、遵医行为、社会支持情况、焦虑、抑郁状况,统计结果是33例自我管理能力处于中等水平,48例处于高等水平,得到结论是患者经济收入越高、文化程度越高,自我护理能力就越好；社会支持度越高，自我护理能力水平越高,遵医行为也越好［4］。表2结果显示，腹膜透析专职护士对不同患者进行自我管理能力的正确评估，确定相应的分级管理级别，减少相关并发症的发生有着很重要的作用；孙柳等［5］研究也证明了这一点；还有姚嘉萍［6］报导，专职护士管理模式对于腹膜透析相关性腹膜炎的护理具有积极意义，不仅能够减少患者腹膜炎的发病率、减少痛苦，还能够提高患者满意度，达到满意的治疗效果。
在住院期间慢性疾病的管理中,不同的患者需要不同级别的护理和干预［7］。采取预防手段和优先考虑关键环节来减少护理工作量和其成本，并通过必要和及时的治疗和教育前置提高临床治疗结果［5］。本科专职护士经过1年的临床实践，通过对CAPD患者的正确评估，进行分级培训与管理，针对性地满足更多患者不同层次的需要，提前做好透析相关事宜、注意事项、准确操作等的讲解，在模具上训练，使每一位患者和主要家属能够亲自准确完成操作，为指导患者逐步完成自我护理，专门制作了家庭调理营养食谱宣传手册，通过手册内容为患者提供有效的自我保养及护理方法， 并通过家属的监督增保认理膳食、改善营养。通过分级管理腹膜透析患者，不仅能帮助患者提高学习效果，提高自我管理能力，减少相关并发症，同时也有利于提高腹膜透析护士的工作效率。
总之，通过分级管理腹膜透析患者，腹膜炎发生率明显减少。但具体的管理措施还需要进一步完善和摸索，不断的减少透析相关并发症，调整患者心理状态和提高生活质量，最终降低住院率和病死率，减少医疗费用。
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［6］姚嘉萍.专职护士管理模式对腹膜透析相关性腹膜炎发病率的影响［J］.当代护士（专科版） 2012，8: 25-27.
1．1 一般资料 平煤集团总医院2005年1月至2008年1月对16例符合腹透患者行腹膜透析置管术，男11例，女5例，年龄29~70岁。
1．2 方法 使用美国百特公司双联腹膜透析系统和专用透析液，常用的方法有间隙性腹膜透析(IPD)，每次灌入腹腔500~1000 ml保留30 min，每天灌入7~8次；连续性非卧床腹膜透析(CAPD)，每次灌入腹腔2000 ml保留4 h，每天灌入4次，不影响工作和休息[2]。
1．3 结果 16例行腹膜透析患者中有11例继续行腹膜透析，5例死亡，其中1例透析15个月，并发脑出血死亡，1例透析6个月，行肾移植急性排斥反应死亡，3例反复发生腹膜炎死亡。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 心理护理 肾功能衰竭会给患者及家属带来很大痛苦和经济负担，治疗的前景、生活的突然改变等原因会使患者产生焦虑、沮伤、自卑等情绪，所以要做好患者思想工作，尽量解除患者的顾虑、紧张情绪，告诉患者保持良好心态的重要性及肾功能衰竭治疗的前景，增加患者战胜疾病的信心。
2．1．2 术前准备 向患者讲解腹透管置入术的操作过程；抽取血常规，免疫十项，出、凝血时间；备皮；排空膀胱；测量血压，并作好记录；根据医嘱给予术前用药。
2．2 术后护理
2．2．1 操作规程 ①清洁桌面，洗手戴口罩；②根据医嘱选择透析液的浓度，检查腹透液的质量；③加温，只能用微波炉或电热毯加热，温度适宜；④消毒，根据医嘱向透析液中加药(只有腹透管置入术后1周左右或腹膜感染时加药)，一般加抗生素、胰岛素、肝素等药物，感染严重时每次冲洗时不加药；⑤操作(准备、连接、引流、冲洗、灌注、分离)；⑥记录超滤量。
2．2．2 腹透管植入术后的观察与护理 ①注意观察切口处有无渗液、渗血，有无水肿及脓性分泌物，每1~3 d换药1次，7~10 d拆线(现在临床上一般采用手术后封管直至拆线后再行腹透)；②术后宜取半卧位或坐位；③注意观察腹透管是否通畅，有无蛋白质团或血性透出液、血快阻塞，如有阻塞时，可用100 ml生理盐水快速推注，切不可用注射器抽吸，防止将大网膜吸入腹透管微孔内；④观察腹透液超滤情况，并详细记录正超或负超量，及时调整腹透液浓度；⑤做好腹透管的护理，防止牵拉或扭曲。
2．2．3 饮食护理 饮食调理是配合透析与药物治疗的另一个重要方面。腹透时每天会丢失8~10 g的蛋白质，所以每天必须补充大量的蛋白质来补充所丢失的蛋白质。为了补充必需氨基酸，应选择优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，少吃植物蛋白，如豆腐等豆质品。还应食高纤维的食物，避免便秘。尽量避免吃糖、甜食、高磷、高钾以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶，限制盐(3 g)、水(500 ml+前1 d尿量+前1 d腹透净脱水量)的摄入。避免饮浓茶和咖啡等。
2．2．4 坚持按时服药。
2．3 透析并发症的预防与护理
2．3．1 预防腹膜炎 腹膜炎是腹透最常见的并发症，也是腹透失败最主要的原因。反复发生腹膜炎或腹膜炎持续不愈，可能导致腹膜硬化，影响腹透。发生腹膜炎时患者常出现腹痛、发热，腹透液混浊等症状。为了预防腹膜炎必须做好以下工作：①严格无菌操作，仔细检查透析液的质量、包装是否完好；②环境整洁、空气新鲜，腹透患者应集中管理，每日做好消毒工作：床头柜、地面用消毒液擦洗2次，紫外线照射2次，30 min/次。有条件非卧床患者更换腹透液时应在腹透室进行；③腹透液加温应用微波炉或电热毯，不能用热水加温，温度以37℃左右为宜。如果腹透液加温后温度有些高，一定慢慢降温，不能浸泡在凉水中降温；④腹透管出口处每周换药2次，换药时仔细观察出口处皮肤有无发红、肿胀，按压时有无疼痛，出口处有无脓性分泌物，若疑有感染，应加强换药，换药时间更改为1次/d；⑤正常情况下，每周做一次腹透液常规检查及细菌培养，患者出现腹痛时应立即将腹中透析液放出，观察是否混浊，留取标本化验，并进行腹腔冲洗，直到透出液清亮为止，同时根据医嘱合理应用抗生素。
2．3．2 预防低蛋白血症、电解质紊乱 ①补充优质蛋白和维生素，必要时给予口服药物或静脉输入白蛋白、氨基酸；②防止腹膜感染，以防蛋白丢失过多。
2．3．3 预防腹腔出血 ①腹透液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压、酸碱度，刺激腹膜而发生粘连，使毛细血管受损；②做好宣教工作，指导患者保护伤口及腹透管，防止下床剧烈活动或者挤压、撞伤等；③减少腹膜感染机会。
2．4 异常情况的处理
2．4．1 透析液灌入或引流困难 这是临床最常见的情况，首先检查管路是否受压、扭曲，改变患者。对引流困难者，必要时用生理盐水加肝素快速推注，效果差时应立即通知医生。
2．4．2 脱管的处理 立即用蓝夹子夹闭腹透管近端后消毒，生理盐水冲洗，无菌纱布包裹，钛接头用消毒液浸泡20~30 min后生理盐水冲洗干净，更换新短管连接。
2．4．3 连接短管接头被污染 应立即关闭连接短管，换上一个新的碘呋帽，覆盖20~30 min后再进行换液。
2．5 出院指导 腹透患者或家属必须经专业护士对操作流程、消毒方法、超滤量的计算等方面培训合格后方可出院。出院前做好患者长期透析的心理准备，家里准备一台微波炉，一块大约6 m2、光线充足的地方作为固定的换液区，放一张桌子，悬挂透析液的钩子，一根紫外线灯管。保持换液区洁净干燥，换液时暂时关上风扇和窗户。经济条件许可备血压计、听诊器、体重计，家里不能养宠物，洗澡时腹透管出口处粘贴洗澡膜，洗完后应消毒一次。专科护士应到患者家中进行环境、设备的检查和指导，留取科室电话，以便出现异常情况咨询。嘱患者定期复查，至少每月检查一次腹透液常规、培养、血常规、血生化，注意个人卫生，经常更换内衣，每天擦澡，局部伤口按时换药，伤口到3个月若皮肤无异常情况可停止换药。保持良好的心理状态，，在病情稳定的情况下，劳逸结合，可到户外活动及做一些力所能及的事情。注意饮食，食大量优质蛋白、丰富的维生素，以提高自身的营养状况及免疫功能。防止感冒、便秘、腹泻。定时更换腹透管(3~6个月更换一次)，患者出院后专科护理人员要做好随访工作，以更好地提高腹透效果。
文章编号: 1005-0019(2009)05-0064-02
【关键词】腹膜透析;居家护理;健康教育
腹膜透析是利用腹膜作为透析膜,向腹腔内注入透析液,膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度,通过弥散对流和超滤的原理,以清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分,同时通过透析液补充所必须的物质。不断更换新鲜透析液反复透析,则可达到清除毒素、脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的[1]。
1 患者评估
评估患者的心理精神状态和身体健康状态 ,调查患者受教育程度以及对腹膜透析知识的了解程度,确定患者的生活方式、经济情况等。
2 对患者及家属进行有计划的腹膜透析培训
2.1 选择责任心强
具有扎实的专科知识技能,沟通能力强的护理人员对患者及其家属进行有计划的培训,使其掌握腹膜透析基本知识,能正确认识疾病,加强战胜疾病的信心。
2.2 讲解腹膜透析原理
如何进行腹膜透析治疗,清洁与无菌的概念,如何安全地进行换液操作,导管与出口处的护理,如何生活,如何实现最佳治疗效果,及时发现和处理并发症,定期复诊的重要性。培训的好坏, 直接影响着腹透的效果。
3 心理护理
及时讲解腹膜透析治疗的透析疗效, 会使患者生活质量慰、鼓励、支持的态度, 对待患者保持最佳状态, 提高透析质量。
由于腹膜透析大部分时间是在家中进行由家属护理,患者家属对患者的治疗和康复有很大影响。因此护士应经常与家属交流,了解他们的困难,并指导他们如何应用心理方法在物质、精神上施以有效的护理,使患者体会到亲属及医护人员的关心及体贴,从而保持平衡、稳定、乐观的情绪,以良好的心态配合治疗。
4 饮食指导
根据患者的具体情况制定具体的食谱,合理安排饮食,保证每天足够的热量和蛋白质摄入, 让患者根据食物成分配合饮食。尽量保证患者的正常食欲和消化功能,让患者每月回医院监测血清蛋白、血红蛋白、测量干体重。控制饮水,预防容量负荷过重。
指导患者进食低盐、低磷饮食。
5 居家环境
居家腹膜透析需有一独立空间,保证透析间清洁、干燥、光线良好,根据房间面积配备紫外线灯。
6 运动指导
我们的身体就像是一个充电电池,运动就是“充电”!运动可以帮助控制血压、降低血糖,有利于血液循环,帮助睡眠,还可以维持骨骼的强壮,保持关节灵活,运动时大脑分泌某种激素,会让患者对生活更乐观。腹膜透析的患者可以根据个人身体情况,做一些中、低等强度的运动,如:散步、太极拳、舞剑、舞扇、骑自行车。在运动过程中,导管一定要妥善固定好,避免牵拉和挤压导管并且不要做使腹腔内压增高的运动,比如提举重物等。
7 居家腹膜透析预防腹膜炎等并发症措施
操作前按要求洗手、戴口罩,减少细菌量,换液前按六步洗手法洗手可明显减少接触污染的机会。
养成良好的生活习惯。避免穿紧身裤,彻底洗澡,沐浴液专用。勤换干净衣服、被服。
工作、活动时注意透析短管的固定与防护,避免过度牵拉、扭曲造成出口的机械性刺激,引发局部炎症等。
保持大便通畅, 便秘时肠内毒素可进入腹腔,诱发腹膜炎的发生。
观察引流液的颜色、量,引流液混浊时应及时到医院就诊,以免延误病情。
8 总结
腹膜透析是一种治疗方式,患者及家属的理解和支持越多,患者的生活质越好[2]。腹膜透析需要患者及家属在家庭中自立进行 ,为了能让缺乏医学知识的患者及家属能独立进行合格的腹膜透析治疗并避免并发症的发生,护士需帮助患者及家属对自身临床问题有全面的、细致的了解,并能及时发现问题、分析问题、解决问题、实现有效自我管理。
【Abstract】 Objective：To explore the effect of training before standardized dialysis on the training quality of patients with peritoneal dialysis.Method：The patients who received training of new cathetering peritoneal dialysis admitted to our center from February 2013 to July 2015 were selected as research objects.27 cases from February 2013 to June 2014 were regarded as the control group，while 29 cases from July 2014 to July 2015 were regarded as the experimental group.The control group received a week of standardized training courses at one day after operation，while the experimental group was given standardized training at three days before operation.The control rates of theoretical and operation examination a week after operation and the average length of stay after operation were compared between the two groups.Result：The control rates of theoretical and operation examination in the experimental group were 89.7% and 79.3% respectively，which were significantly higher than 66.7% and 51.9% in the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Peritoneal dialysis； Standardized training； Training quality
First-author’s address：The People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.028
腹膜透析为终末期肾衰竭患者临床治疗重要手段，但受到各方面因素影响，不少患者选择主要在家自行透析（作为一种门诊治疗手段，患者主要在家自行透析），因此对患者及家属进行教育培训帮助其掌握腹膜透析相关内容对于确保透析效果极为重要[1]。以往患者术后予以腹膜透析培训，但效果并不理想，部分患者由于考核不达标而需再次进行培训，住院时间较长，增加患者经济负担[2]。本院于患者术前3 d开始对患者及家属进行规范化培训并将培训持续到术后，结果显示在患者掌握引起各种术后不适原因及应对方法、减轻心理压力、缩短术后住院时间及减少住院费用、提高培训质量等方面更为有利[3]。现以本中心2013年2月-2015年7月期间所收治新置管腹膜透析培训患者作为研究对象，探析规范化透析前培训在腹膜透析患者中的应用及其对培训质量所产生的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本中心2013年2月-2015年7月收治的新置管腹膜透析培训患者作为研究对象。纳入标准：（1）生活可自理；（2）具备一定沟通与理解能力；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）视力、听力障碍者；（2）心肺功能障碍者；（3）中途退出者。其中2013年2月-2014年6月入组患者作为对照组，2014年7月-2015年7月入组患者作为试验组。对照组27例患者中，男16例，女11例；年龄26～69岁，平均（42.5±11.6）岁；试验组29例患者中，男17例，女12例；年龄24～71岁，平均（42.7±11.3）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组于术后1 d进行1周的规范化培训课程，试验组术前3 d开始予以规范化培训，透析培训具体方法如下。
1.2.1 建立完善评估体系 由培训团队核心组员对患者规范化陪训专职护士的人选进行挑选，全面评估患者病情及自身情况，包括年龄、身体素质、学历背景、工作经验、家庭支持情况、精神情感状态、认知能力、医疗负担情况及配合度等，并据此制定科学合理的个性化培训方案与培训方式，应用图片、书籍、宣传资料、DVD、多媒体（PPT）等媒介展开培训，一对一培训或集中培训，应用实物模具练习操作，帮助患者掌握操作要点。
1.2.2 明确培训目标及内容 对患者进行分阶段规范化培训，其中对照组参照术后标准化腹膜透析患者手册展开培训过程，试验组将传统透析后1周培训课程分为术前与术后两个阶段进行集中培训。第一个阶段，于透析前3 d对腹膜透析基础知识，包括什么是尿毒症与腹膜透析、尿毒症及腹膜透析相关并发症症状（腹膜炎、心衰、腹透管移位）等相关知识。详细介绍腹膜透析时常见问题及解决措施、腹膜透析安全换液操作等内容进行培训，让患者对腹膜透析基本情况及操作有初步了解，在出现异常情况时也可从容应对，同时也利于避免术后滋生恐惧、焦虑情绪。具体培训内容应包括：环境与透析液的检查、透析导管与双联系统的连接、引流、冲洗、灌注、分离等操作；此外，还有碘伏帽的使用、短管的方向、操作时需戴口罩等要点以及遇上短管污染、液体出入不顺畅、肽头脱落等情况时如何处理，明确不同浓度透析液使用原则及透析处方的调整等。第二个阶段，术后1 d即继续培训，内容包括合理饮食、液体平衡、腹膜透析液及相关物品储存与订购方式、导管及出口处护理等，为家居透析提供有力保障。
1.2.3 注重患者的心理护理 腹膜透析患者病程较长，患者往往对透析费用、透析液订购、居家透析环境要求等较为担心。可针对患者忧虑之事予以有效心理辅导，详细解释相关情况让患者心中有数，减轻焦虑心理。
1.2.4 评价培训效果 以患者理论及操作考核达标率、术后平均住院时间对培训效果进行评价，总结不足之处并不断进行修改与规范，以期腹膜透析患者培训质量可获得不断改善及广泛应用。
1.3 观察指标与评价标准 （1）患者理论及操作考核达标率：术后1周理论考核达标率与操作考核达标率，理论考核满分为100分，超过85分为达标。操作考核满分也为100分，由2名医师共同判定，最后取评分平均值作为操作考核最终评分，超过85分为达标。（2）术后平均住院时间。通过以上两项指标的比较评价规范化透析前培训是否可提高患者培训质量及缩短住院时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组术后1周理论与操作考核达标率比较 术后1周，试验组的理论考核达标率与操作考核达标率分别为89.7%、79.3%，均明显高于对照组的66.7%、51.9%，差异均有统计学意义（P
2.2 两组术后平均住院时间比较 试验组术后平均住院时间为（8.7±1.8）d，明显短于对照组的（11.3±1.5）d，差异有统计学意义（t=5.848，P=0.000）。
3 讨论
腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）为终末期肾衰竭患者重要替代疗法，且随着透析连接系统不断改进，透析液生物相容性获得大幅提高，腹膜透析临床应用日益广泛[4-5]。但不可忽视的是，腹膜透析患者退出率较高，培训质量较低，规范化透析前化培训较为缺乏[6]。另外，不少患者为减少支出，多选择在家自行透析（患者主要在家自行透析），患者对透析相关知识掌握情况对透析质量产生直接影响，也是腹膜透析成败关键所在[7-8]，促进患者腹膜透析质量的提高与相关培训的开展因此获得临床重视。
本研究将术前常规透析培训与规范化透析前培训效果及对患者透析培训质量的影响进行对比，结果显示，试验组于术前3 d开始规范化培训并延续至术后培训项目的开展取得了更显著的效果，术后1周理论考核达标率与操作考核达标率分别为89.7%、79.3%，均明显高于对照组的66.7%与51.9%，此外住院时间（8.7±1.8）d明显短于对照组的（11.3±1.5）d，差异均有统计学意义（P
大量临床研究总结可知，目前全球腹膜透析患者不少于20万[14-15]。相关不完全统计结果证实，截至2012年底我国腹透患者人数约在38 000人左右，且以持续性非卧床腹膜透方式居多[16]。随着近年来终末期肾脏病患者人数的不断增多，本院置管患者也在逐年增加。帮助患者尽量且有效掌握腹膜透析基本知识及操作技能极为重要，且已经成为评价腹膜透析中心管理质量衡量标准之一。此外，规范化透析前培训方法简单易行、所需投入资金不多却可大幅提高患者腹膜透析培训质量，社会效益及经济效益非常明显[17]，值得开展。值得一提的是，目前我国开展腹膜透析医院并不多，也只有大型医院提供透析后相关培训工作[18]。规范化透析前培训的应用改变了传统培训模式，将传统透析后1周规范培训课程分配到术前与术后先后进行，让患者透析前了解透析操作流程、透析后可能出现的不适症状及发生原因与应对技巧，避免患者由于未知的恐惧而滋生负面情绪，术后可更快进入培训状态掌握腹膜透析操作要点，培训质量大幅提高，患者更快掌握腹膜透析就可尽快进行自行透析，住院时间得以缩短，减轻了经济负担，对于经济状况拮据患者而言，更为有利及适用。有临床研究对持续健康教育在居家腹膜透析患者中的应用效果进行观察[19]，对照组予以常规健康教育，观察组实施持续健康教育及个性化再培训，结果显示该研究中观察组患者居家腹膜透析过程中对无菌操作执行得更为彻底，管道出口管理、腹膜透析操作复训、营养、水盐平衡、洁肤、强体、调心等各方面情况均明显优于对照组，也因此并发症发生率得以减少，腹膜炎发生率为5.0%（2/40），低于对照组的31.6%（12/38），隧道炎发生率为0（0/40），低于对照组的15.8%（6/38），优势明显。提示对于居家腹膜透析来说，强化培训质量对于预后的改善有重要意义，与本研究结论基本保持一致。李岩[20]对规范化培训在腹膜透析患者中的应用情况进行观察，结果显示其在提高患者生活质量方面也有显著效果，此外，规范化培训组再住院率为8.17%，低于常规培训组9.65%，差异有统计学意义。证实规范化透析培训的应用利于提高患者自我护理能力，确保出院后居家透析的顺利进行与疗效。
综上所述，规范化透析前培训在腹膜透析患者中的应用可帮助患者更快、更好地掌握腹膜透析理论知识与操作技能，缩短住院时间，利于培训质量的提高，经济与社会效益显著，值得大力推广应用。
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1、利用医院和科室优势，开展中西医结合治疗，特别是肾病和风湿免疫性疾病，在专科发展取得进一步突破。
2、自主开展床旁超声经皮肾穿刺活检。
3、逐步自主开展肾脏病理阅片，将病理检查与肾脏病临床诊断更紧密的结合起来。
4、开展腹膜透析、血液透析，建立持续床旁肾替代治疗（CRRT）、血液透析、血液灌流、免疫吸附、血浆置换、腹膜透析治疗一体的血液净化中心。
5、现有专科门诊基础上，在进一步发展和扩大专科, 成立儿童慢性病营养管理中心、儿童尿道尿动力学检测中心、儿童夜遗尿诊治中心、儿童慢性病随访宣教中心。
6、利用现代医学的检查技术，逐步完善肾脏风湿免疫性疾病检查手段，成立儿童肾脏风湿免疫性疾病实验室。
（二）、人才队伍建设
1、人才培养计划：择优反复培养
积极派送优秀的医师和护士到国内知名医院进修学习，定期反复培养（每3-5年到不同医院学习），提高业务水平。
2、人才引进计划
特别是专业临床技能扎实、科研能力突出的博士研究生。
（三）、学术交流与合作
把国内外同行知名专家请进我院，开展学术交流，提高科室的知名度和影响力。同时与其他科室联合主办省级学术会议或国家级学术会议，1次/年。
（四）、科学研究
成立科研团队，每年承担省部级一般项目或重点项目1-2项，有条件时申请国自然基金。
优点
可以快速有效地清除体内的代谢产物和多余的水分，由专业的护士操作而无需自己动手，透析时专业的医师可根据患者病情及时调整透析方案及用药，而患者也可每周与肾友或医护人员进行沟通和交流。
缺点
患者无法任意更改透析时间，需配合透析中心的安排。每次透析须忍受扎针的痛苦（针头要比普通静脉补液的针头粗得多）。透析间期须严格控制饮食以避免体重增长过多，导致超滤过多。在每次血液透析时会有一定量血液以及氨基酸、水溶维生素和微量元素的丢失，导致贫血加重。由于透析时水分及血压的变化较大，患者可有较明显的不适，如恶心、呕吐、头晕、头痛，长期下来不利于心血管系统，使心血管并发症增多。由于血液透析是体外循环，需要全身抗凝，所以出血的并发症也较多。
腹膜透析
首先通过手术将一根导管放置于腹腔内，利用导管将透析液灌入腹腔，人体的腹膜则充当天然的半透膜，毒素和多余的水分可通过腹膜进入透析液中，定时更换腹腔中的透析液，即可达到透析的目的。患者无需前往医院，家中即可进行，一般每天更换3~4次透析液。
优点
可以最大限度地保护残余肾功能，治疗时间比较弹性，在家中或工作场合，甚至任何干净的环境即可进行，而且操作简单，患者和家属经过简单的培训可以完全掌握。患者无须每周频繁前往医院，只要每月定期至腹透门诊随访即可。无需体外循环，更接近生理性的物质交换，没有明显的血流动力学改变，患者不会感到特殊的不适，对心血管系统的影响较小。
中图分类号：R656.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0022-03
腹膜透析是居家治疗终末期肾脏病的重要方法之一，它需要病人或家属长期在家自行操作。腹膜炎仍是腹膜透析（PD）患者最常见的并发症之一，不仅增加住院率及死亡率，而且会损伤腹膜导致技术失败【1】；也是急诊的首位原因【2】，导致退出PD最常见的原因。PD医护人员提早干预对防治腹膜炎及相关感染等并发症具有重要意义【3】【4】。
1 资料与方法
自2007年1月至2011年6月期间，在我院行腹膜透析治疗肾衰患者共62人，其中男38例，女24例，年龄最小24岁，年龄最大65岁。腹膜炎是60病人月，因顽固性腹膜炎而退出腹膜透析的6例。这些病人均使用美国百特公司生产的双联系统进行腹透。
2 原因分析
2.1病人因素
年龄大的病人，听力、视力及手的灵活度下降，尤其是糖尿病的病人，令操作能力下降，同时思维记忆能力衰退，接受新知识较困难。文化程度：文化程度低的病人，理解能力及接受能力低，对医学知识欠缺，给学习带来一定困难。身体状况恢复不佳的病人，由于体力不支，注意力不能集中，记忆力差，学习效果差。治疗依从性：对治疗依从性不佳的病人，会影响他们学习的意愿，不能自觉认真地接受培训。经济条件：经济条件差的病人，认为反正回家也没钱长期做腹膜透析，也不想拖累家人，认为学习腹透知识意义不大，所以无法专心学习。学习目的：不了解学习重要性的病人，没有意识到掌握腹透知识的多少是直接影响到治疗效果及生存的质量，不重视学习。家庭与社会支持：有些得不到亲人及社会支持的病人就会失去生存的精神支柱，放弃生存欲望，从而心灰意冷，不认真接受培训。心理问题：有心理问题的病人由于长时间受疾病折磨及经济上的压力，从而对生活失去信心及希望，失去学习兴趣或有个别病人生病后过度依赖家人，认为自己是一个废人，无需学习腹透知识，一切由家人承担。以上的种种原因都影响了病人的学习效果，不能如期完成学习计划，需要再次接受培训和考核。
2.2 换液操作引起
经验告诉我们最常见引起腹膜炎的原因是接触污染【5】。患者无菌观念不强，操作前不严格按照七步洗手法进行洗手；操作时不戴口罩，可增加鼻部携带的金黄色葡萄球菌导致腹膜炎的发生；接触污染了，没有及时来院就诊，进行预防性使用抗菌素；碘伏重复使用等等情况。
2.3 居家透析的环境卫生条件不符合腹膜透析要求及个人卫生问题
腹透换液房间采光差，空气没有对流，有些患者喜欢养小猫、小狗等宠物，操作时开风扇及空调，灰尘飞舞，等等。
2.4 腹泻、便秘
消化道在正常情况下都有细菌存在，便秘、腹泻的时候，细菌有可能穿过肠壁进入腹腔而引起腹膜炎。
2.5 其他部位感染
腹膜透析过程中免疫物质的丢失、肠道感染、腹腔脏器感染、妇科疾病、营养不良、全身免疫功能低下以及内窥镜检查、牙科治疗等均与腹膜炎发生密切相关。
3 对策
3.1 成功的培训能减低腹膜炎发生率
培训是PD护士工作最重要的工作【6】，是减少感染的有效方法【7,8,9】，可降低腹膜炎的发生率【6,8】。七步洗手法大大降低手表面的致病菌。充分的照射紫外线可使空气菌落明显下降【10】。不戴口罩，可增加鼻部携带的金黄色葡萄球菌所导致腹膜炎的发生【11】，因此在培训患者无菌概念和技术尤其注重这几个重要环节。如什么是污染，以及对污染的处理，换液时环境、正确的洗手方法及感染相关的培训；外出口护理；定期举办腹膜炎相关的患者讲座，如腹膜炎的危害，影响PD感染的风险，污染后的预防措施。我们加强腹膜炎防治的再培训；针对性再培训；提醒式再培训。
3.2 腹膜透析对象的选择
对有临床腹膜透析指征的尿毒症患者应实行综合考评，如经济方面、文化程度、个人心理特征及社会支持系统的综合评估。
3.3 关注皮肤出口及外导管护理，降低腹透感染发生率
对接受腹膜透析患者应加强卫生指导，定期清洗出口皮肤，保持清洁干燥，导管出口可用莫匹罗沙星软膏、红霉素软膏等外用药物，预防出口感染；防止暴力牵拉外导管，淋浴时可一次性敷贴外用保护，禁止盆浴。
3.4 重视腹膜透析患者的饮食指导
在接受腹膜透析治疗过程中，每天从透析液中丢失蛋白质5～15g，所以对腹膜透析患者应当在透析充分的基础上，确保每天蛋白质摄取量1.1～1.5g/（kg.d）。对于重度营养不良患者可以实施胃肠外营养治疗【12】。
3.5 拓展护理服务方式
例如开展家庭访视服务、建立咨询热线、举办肾友会、培训腹膜透析专科护士等。
3.6 居家环境与卫生指导
干净、干燥、避风，勿开电风扇、窗户、空调，使用易清洁的桌子，房间的采光良好，不养宠物，每天用消毒水消毒地面两次，紫外线照射消毒两次，每次40分钟，操作时避免人员走动。
3.7 心理护理与情感的支持
如果我们能够理解一个人，站在他的角度去理解他的思想感情，进入他的内心世界，就能够产生良好的沟通效果。因此护理人员在家访时应多关心患者情绪变化，耐心倾听患者的倾诉，建立良好的护患关系，并根据患者性格特点，采取安慰、鼓励、暗示等方法，让患者表达出心中不快，做好安慰解释工作。
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终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）已经成为21世纪威胁人类健康的世界性公共卫生问题，其发病率随着人口的老龄化和高血压、糖尿病等危险因素的加剧而不断提高［1］。据美国学者推测，到2010年末终末期肾脏病的发病率将以6%-7%的速率增加［2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）已成为主要的替代治疗方式之一。由于腹膜透析价格低廉、节省资源、操作简便和可居家透析治疗等优点，结果证明腹膜透析的成本效果比等同于甚至优于血液透析［3-4］。
现代透析的观念和目标，一是尽量提高透析患者生存率；二是努力改善透析患者生活质量。生活质量(quality of life, QOL)是广泛而抽象的概念，世界卫生组织给QOL的定义为：不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的体验［5］。腹膜透析治疗的弊端，如患者出院后居家治疗的依从性较差、操作不规范容易增加腹膜炎的发生率、同时对水盐限制的依从性较低，容易导致水肿、心衰等并发症从而降低透析的充分性。因此，采取有效的院外延续护理干预对提高居家腹膜透析患者的自我管理能力，进而提高其生存质量将具有重要的指导意义。随访是医护人员与居家腹膜透析患者沟通，是了解病情、早期修正治疗的主要根据。传统的医院复诊受患者依从性、社会经济、交通等多种因素限制，很难全部做到早期发现、及时反馈，从而对患者的生活质量甚至生存产生不利影响。本研究采用基于网络形式的护理干预来进行居家腹膜透析患者的健康教育管理，通过网络互动平台实现护患沟通，提高患者的生存质量，取得了良好的效果，现报告如下：1 研究对象与方法
根据入选标准，选择2011年1月-2011年10月在郑州大学第一附属医院肾内科选择长期腹膜透析治疗且出院前的80例患者为研究对象，随机分为实验组和对照组。两组患者在住院期间均按照国家腹膜透析的操作规程［6］来指导患者及其家属掌握腹膜透析操作的方法和常规的健康教育知识，在出院前评价患者的知识掌握情况，并完成生存质量的基线调查。同时出院前对实验组进行网络平台知识培训，培训合格者纳入实验组。出院后对两组患者进行常规随访（电话、门诊、住院随访或家访），出院后六个月时再次测量其生存质量。实验组在出院后常规随访的基础上，进行3个月的网络支持干预，干预后6个月再次调查其生存质量。1.1 研究对象1.1.1 纳入标准 (1)18岁以上的成年人；(2)确诊为终末期肾脏病且已接受腹透替代治疗的出院患者；(3)能够并愿意上网，且会使用电脑打字者；(4)出院后有条件上网者，包括手机上网；(5)愿意参加本项研究者。1.1.2 排除标准 (1)精神疾病患者；(2)有理解或阅读障碍者；(3)预期1年生存率低，预后较差者；(4)有其它系统严重疾病者；（5）经网络支持培训后不达标者。1.2 方法1.2.1 干预方法 本研究的干预方法借助于网络平台，建立腹膜透析患者的微博网页，qq群，将每位患者加飞信好友，该网页和qq群的维护均由腹膜透析的专科护士进行管理，注重多学科合作和医护患的互动性。
(1)研究者定期搜集腹膜透析患者疾病管理和康复的相关资料，保证资料来源于专业期刊和书籍，并经过专业人员的筛选，将资料公布于微博的“自我管理”版面。(2)研究者邀请腹膜透析专科医生每周或每两周固定时间登陆qq和微博交流平台，在线回答“肾友论坛”中“专家咨询”版块中的问题，每次在线咨询时间为2小时，其它时间的提问由研究者收集，交与专家，一周内由专家做出解答后，研究者将答案于网站上。(3)研究者每周或每两周安排一个与腹膜透析自我护理相关问题的主题，鼓励实验组成员在“肾友论坛”中“每周论题”版块中进行讨论，为期12周，每次论题集中讨论时间为2小时，无法在集中讨论时间参与讨论的实验组成员，可以在其它时间发表留言。(4)制定相关的激励策略，鼓励腹膜透析患者及其居家照顾者经常参与论坛在线交流疾病治疗和管理中出现的问题及心得体会。1.3 研究工具1.3.1 腹膜透析患者一般资料调查表：包括患者的年龄、文化程度、经济水平、婚姻状况、网络使用情况等人口学资料和疾病治疗相关情况调查，由研究者自行设计。1.3.2 肾病相关生存质量量表（KDQOL-SFTM）。包括36项世界卫生组织确定的健康相关内容(Medical Outcomes Study Health Status Short Form, SF-36)和11项肾病和透析相关生存质量(kidney disease target area, KDTA)的内容。KDTA包括症状与不适、肾病对生活的影响、肾病给生活带来的负担、工作状况、认知功能、社交质量、、睡眠状况、透析工作人员的鼓励和支持、患者满意度；SF-36包括11项36个问题,分为8个维度,分别为躯体功能(10个问题)、躯体角色(4个问题)、疼痛(2个问题)、总体健康(5个问题)、活力(4个问题)、社会功能(2个问题)、情绪角色(3个问题)、心理健康(9个问题)；该量表由于涵盖的内容较广,能够比较合理、全面和综合地反映出透析患者的生存质量。1.4 资料收集的方法。患者出院前，告知患者参与本研究的目的，征得本人同意后纳为研究对象，完成一般资料及生存质量的调查，在干预后6个月，患者门诊随访的时间进行再次生存质量的调查。1.5 统计学处理。使用SPSS17.0统计软件对资料进行数据录入，定量资料采用均数±标准差(x±s)来描述。干预前后比较采用t检验，P
关键词 ：腹膜透析；蛋白质；营养不良；干预
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.057
连续性不卧床腹膜透析（CAPD）具有保护肾功能、操作简便、安全、治疗相对价廉,且可居家继续治疗等优点,已成为尿毒症患者首选的治疗方法，在国内外广泛开展［1］。随着腹膜透析的不断开展，CAPD患者中普遍存在营养不良，由此影响着患者的生活质量，也是相关并发症及致死率增加重要因素之一。本研究旨在综合评估腹膜透析患者的营养状况，探讨其可能影响因素，为营养干预提供科学依据。现报道如下。
1对象与方法
1.1对象选择2012年6月～2013年6月本院腹透中心接受CAPD治疗的161例CAPD患者为调查对象，男98例，女63例。年龄（38±1.65）岁。大专以上学历30例，中学学历100例，小学及以下31例。在职工作97例，失业64例。已婚135例，未婚或离异26例。纳入标准：（1）腹膜透析3个月以上，病情稳定者。（2）自愿参与研究者。排除标准：（1）各种原因引起的腹膜炎或其他部位感染者。（2）心力衰竭、肝功能异常者。（3）原发性甲状腺疾病患者。（4）恶性肿瘤、结核病等消耗性疾病患者。（5）不同意参加研究者。（6）资料不完整者。
1.2调查方法CAPD患者门诊随诊时，研究者指导患者或照顾者正确填写调查表，调查表包括患者的一般资料，如性别、年龄、文化程度、工作状态、婚姻、BMI、腹膜透析时间等。共发调查问卷170份,当场回收有效问卷161份，有效率为94.71%。同时采集患者的外周静脉血样。
1.3观察指标
1.3.1改良定量主观整体评估量表(MQSGA)在主观整体营养评估量表［2］的基础上进行定量化评分，包括2部分,7项内容，每项1～5分，总分7～35分。分值越高，代表营养越差。营养正常7分，轻、中度营养不良8～15分，重度营养不良≥16分。
1.3.2体重指数BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2），WHO 1997对BMI分级:体重过轻，<18.5 kg/m2；体重正常，18.5～24.9 kg/m2；超重，25～29.9 kg/m2；肥胖，30～39.9 kg/m2；极度肥胖，≥40 kg/m2。
1.3.3连续3 d饮食回顾记录由经过营养师培训考核的专科护士指导患者将连续3 d的早、中、晚及中间加餐的食物种类及量进行回顾性记录，结合食物营养成份速查表和食物等值交换份法［3］，计算患者每日的蛋白质摄入量(DPI)。
1.3.4实验室检查指标采集患者外周静脉血，检查血清白蛋白、血红细胞、红细胞比容、血红蛋白。
1.4统计学处理采用spss 16.0统计软件，计量资料比较采用t或t′检验,计数资料比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。
2结果
2.1CAPD患者营养不良的发生率161例患者中，MQSGA平均得分（10.68±2.79）分。营养正常者37例（22.98%），营养不良者124（77.02%）例，包括轻、中度营养不良120例,重度营养不良4例。
2.2影响营养不良发生的单因素分析（表1）
2.3CAPD患者营养不良的多因素分析将表1中两两比较具有统计学差异的指标，进一步作相关分析,连续变量间采用Pearson相关性分析，非连续变量间采用Spearman相关性分析见表2。
3讨论
3.1MQSGA评分对CAPD患者营养状况的评价本研究采用MQSGA量表对腹膜透析患者的营养进行评定，161例患者中有124例（77.02%）发生不同程度的营养不良，其中轻、中度营养不良120例（74.53%），重度营养不良4例（2.49%）。有资料报道，长期腹膜透析患者营养不良并发症的发生率高达30％～60%［4-5］。
3.2导致CAPD患者营养不良的多因素相关分析目前，MQSGA评分被广泛应用于CAPD患者营养评估工作中，结果显示，CAPD患者是否正常工作，直接影响患者营养不良的发生，在职患者营养不良发生的机会低于非在职患者，这个结果可能是因为患者的工作状态与其生活质量相关。有研究指出,良好的社会回归能够促进生活质量的提高,消除患者与社会的距离，而且通过工作还可以减轻透析带来的经济负担，增强自信心［6-7］。有报道［8］，负面情绪对躯体的病理生理直接产生作用，加重患者躯体的症状，形成恶性循环，促进患者营养不良等并发症的发生。
血清白蛋白是反映机体内蛋白质储藏常用的生化指标，目前公认，35 g/L是营养良好的最低限，低白蛋白血症也是腹膜透析患者预后不良的指标。血红蛋白、血红细胞和红细胞压积是CAPD患者贫血状况的评价指标，也是衡量营养状况的重要指标。贫血是尿毒症患者的主要合并症，贫血增加心血管事件发生率，导致死亡率增加，而蛋白质是红细胞生成的原料，最终导致贫血加重。本研究得出，营养不良与血清白蛋白、血红蛋白、血红细胞和红细胞压积相关。这也反映了血清白蛋白、血红蛋白、血红细胞和红细胞压积在CAPD患者营养评估中的意义。
DPI与CAPD患者营养不良直接相关，发生营养不良的患者DPI偏低，这可能因随着透析治疗时间长，相关合发症的出现，体内蛋白质的分解代谢紊乱,治疗不满意，遭受疾病的折磨，使患者悲观、抑郁，食欲下降，而且随之饮食依从性下降，导致DPI不足。
综上所述，医护人员应重视CAPD患者营养状态的综合评估，尤其是透析时间长、因疾病失去工作的患者，临床护士应与医师、营养师合作,为患者共同制定营养干预措施，包括疾病知识、饮食原则、食物交换份和饮食量化知识，定期随访跟踪，提高患者的积极性和依从性；针对因疾病失去工作的患者进行心理疏导，告知患者在稳定的腹膜透析治疗过程中，可以进行正常工作,同时鼓励家庭成员和社会人士的支持,有效提高患者的生活质量，降低营养不良的发生率。
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