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【关键词】实习医生 医疗纠纷 教育
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.050
随着经济的发展，社会的进步，国民物质生活水平日益提高， 人们对健康和寿命的预期不断增高，对疾病治疗效果的期望值越来越高， 而医疗是一专业性和科技性极强，且具有高度风险性和非确定性的行业，法律常识的逐渐普及，病人及其家属的公民权利和自我保护意识逐渐增强，一方面，由于受现代医学科学发展的水平、我国目前的医疗模式、不同地区不同医院医疗设备以及医务人员专业水平参差不齐等等诸多方面的限制；另一方面，由于医患双方在专业知识、技术上的不对称性， 对疾病的认知上存在很大的差距，甚至是完全相反；此外还有极少数人恶意闹事、敲诈勒索；因此，在当今的医疗活动中，医疗纠纷是客观存在的，而且有越来越多的趋势，甚至出现砍杀、残害医务人员的恶性事件［1］。
目前，我国的医学院校基本没有进行卫生法律法规的系统教育和学习， 实习医生作为未来的医学科学人才，从小在学校长大，在大学完成基本理论的学习后，直接进入不同的医院进行实践培训，基本上不了解真实的社会、专业知识贫乏、对疾病的复杂性认识不足、没有医疗风险意识和防范的能力。很容易在一个简单的医疗问题、甚至是非医疗问题的处理上引发医疗纠纷，出现医疗差错，甚至是医疗事故。这不单对患者造成伤害，对实习医生自己的也是一个巨大的打击，甚至从此终结医学前程。这样，就完全有必要对实习医生进行有关医疗纠纷防范知识的教育，让他们对医疗纠纷有初步的认识，在毕业后的工作中常有医疗风险意识，逐渐学会自我保护，适应今后复杂的医疗环境，减少未来医疗纠纷的发生，尽量不发生医疗事故［2］。
1医疗纠纷的原因
医疗纠纷的原因是非常复杂多样的，通过对医院医疗纠纷和事故的分析， 发现普通医疗纠纷占一半以上， 三级医院最多； 又依次以外科、内科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、传染科、药剂科为主，占88%以上；主要的责任人中， 医生约占50%、护士约占20.8%；归纳起来主要有如下几种情况：
1.1未得到及时有效的救治
医生不按照有关法律法规规范约束自身行为，医务人员因责任心差， 玩忽职守而导致病人死亡、残疾。如：不少医院都出现过甲状腺术后病人因伤口出血，血肿压迫气管，病人窒息死亡的案例，这是非常紧急的情况，而病人只需在病房拆开缝线、清除血肿的简单处理即可以挽救生命，这类事件多发生在非正常上班时间，值班护士未及时巡视或值班医生未及时到位、甚至脱岗，错失了抢救时机。又如：高血压冠心病患者凌晨出现胸闷，正在值班房睡觉的值班医生不起床查看病人，只是口头医嘱吸氧，结果病人因急性心肌梗塞死亡。类似的情况不断地发生，甚至在同一间医院或同一科室不断重演。
1.2误诊误治
国外的统计资料认为［3］，即使在发达国家和地区疾病的确诊率约为70%，各种危重病的抢救成功率只有70%～80%。据中国误诊文献数据库显示，我国目前总误诊率为27.8%，误诊导致的医疗纠纷约占纠纷总数的30%。造成误诊的原因大致有16种，其中很多与医生的诊疗水平有关， 约25%是由于医生经验不足，医生问诊及体格检查不仔细占17.3%，医生未进行特异性检查项目的占17%，过分依赖辅助检查结果的占14.7%。如某9岁女孩因发现下方硬结，经医生简单体检后被手术切除，其实这是开始发育的乳腺组织，这是经验不足所致，结果该女孩从此乳腺缺失。误治是指诊断无误的情况下出现的治疗错误，亦约占纠纷总数30%。主要为药物或手术方式选择不对。
1.3治疗后未达到患者及其家属的预期效果
医学是经验学的总结，不同个体之间的差异往往是很大的，再好的药物、治疗方案、手术方式也不可能适合所有病人；由于受目前医学科学水平的限制，临床医生对不少疾病仍然无能为力；另一种情况是由于药物、治疗方案、手术方式选择不对或欠妥，其效果也就可想而知了。
1.4治疗过程中出现并发症、意外对病人造成伤害，甚至死亡
国外的统计资料显示，医药源性伤害占人类各种伤害的20%～36%。国内尚无权威的统计数字，据估计不会比这低。既有药物副作用、有创检查，也有手术意外、术后并发症，甚至在病房摔倒受伤；等等。
1.5服务态度差
服务态度的好与坏并无截然的分界，与病人及其家属的满足程度密切相关。不同个体的要求也千差万别，就我院的情况看主要与对疾病的认知不同、是否达到一定的治疗效果、是否出现与治疗有关的并发症或意外有关，患者及家属对医生一问三不答、住院病人有主诉而未及时查看或敷料未及时更换、门诊病人被拒绝开单或开药而不给解释、对病人爱理不理等等成为最主要的与态度有关的投诉。如急诊外科因外伤而少量流血的病人，求医方一般都很着急，而外科医生由于长期接触而感觉麻木，行动缓慢，被投诉为“不急病人所急、冷血、无同情心”等。服务态度方面的投诉大多伴随于病人治疗恢复的不顺利。
2医疗纠纷的预防
2.1提高专业技术水平，加强责任心
良好的专业技术水平是治愈疾病的根本保证，这一点怎么强调也不过分，然而，要求一个实习医生或刚毕业的年轻医生具有高超的医疗技能显然不现实，但必须做到的是准确、严格和一丝不苟地执行各种医疗规章制度、诊疗常规、操作程序、技术规范并具有良好的职业操守，有分析显示在医疗事故中，因违反诊疗常规导致的约占44%， 而在技术事故中约24%是由违反常规操作所致。这些制度、常规、程序的遵守和执行与否，是辨别医疗风险还是医疗事故的重要标准。在医疗实践活动中，必须严格履行自己的法定和约定义务。实习医生或低年资医生不能随便向病人承诺自己力所不能及的要求，在整个治疗的过程中，应严格按现有的医疗程序进行， 实习医生或低年资年轻医生应该十分清楚自己的职责，对病人必须尽心、尽责、尽力，不能因为存在医疗风险就放弃医务职责，那样将引起更大的法律责任。如遇困难应及时向上级医生请示、汇报，决不能因为所谓的“面子”而一味的埋头苦干、盲目瞎干，必须明白的是：一旦出了问题，将更无“面子”可言！一个有责任心的医生在遇到困难时总是虚心的向他人请教，这样既可以决解问题又可以学习到人家的经验。决不可为治疗而治疗、为手术而手术、或为了个人的某种嗜好、目的进行医疗活动，时刻提醒自己这样或那样做是否有合理性、是否合乎目前的医疗规范。严守道德底线，病人的健康权和生命权永远都必须被敬畏。总之，临床医生时刻都必须明白哪些可为、哪些不可为、哪些必须为。
2.2病历书写
目前，在实际的医疗工作中，病历文书主要由实习医生和刚毕业的年轻医生完成。而从近年的医疗事故鉴定来看，病历资料是鉴别医疗风险和医疗事故的重要依据，现在，越来越成为唯一的依据了，这也是对赔偿案件进行举证的主要证据， 缺乏这些原始资料本身就可认定医院有过错行为。随着电子病历的开通，医疗文书工作得到了一定的解放，大量文字模板的建立导致了病历质量的严重下降，病例中记载的内容常常不能反映实际的医疗工作。而出现问题后对病例进行篡改，除在医疗鉴定中被一票否决外，还可能要涉及到法律方面的责任。所以必须认真完成和保管各种医疗文件，尤其应当对出现医疗风险的处理措施和手段有详细和准确的记录。这方面必须引起各级医生的高度重视。
2.3充分的沟通
患者前来就医是对医生的信任和尊重，必须尊重患者及其家属，将他们放在与医生平等的位置，应尊重他们的知情同意权，切不可有居高临下或对方有求于您的心态，沟通是一种能力，也是一种艺术，无法要求每位医生都有很强的沟通能力，但至少要用通俗易懂的语言向患者及家属说明病情、目前的诊断、进一步需做的检查以及处理原则、可能存在的风险及风险发生的几率，以及针对这些风险所采取的防范措施和手段， 让患者和家属明白为什么要这样处理、这样做可能得到什么样的结果，不这样做后果会是怎样，有无其他的替代方案，以取得他们的支持和理解。在法律允许的条件下，由患者或其家属书面保证产生危害结果不追究医院责任，或做出放弃抢救的明确表示，必须及时、准确的予以记录并签名，这些工作必须在医疗活动中随时进行，如果忽视这一点，则可能引发不必要的医疗纠纷。常见的现象是：不同医生经治的病人，其效果并无显著性差异，但在纠纷的发生方面却有明显的差别，原因很值得研究。
3医疗纠纷发生后的处理
一旦发现有纠纷的苗头或开始出现纠纷，应尽快与患者及其家属沟通，了解他们的诉求，解答其疑问，向其说明治疗效果不好、并发症或意外发生的原因，阐明下一步的处理原则，尽量得到其理解和配合［4］。故意的隐瞒或试图遮掩往往只会使事情激化，现在已进入信息社会，资讯异常发达，患方很容易获取这方面的资讯，再说了，做医生的也不就您一个人。诚恳的态度常常很能解决矛盾；即使仅是因为患者或家属的误解也不要得理不饶人，以免后续诊疗活动中被故意找茬。积极认真处理并发症，将损害减到最低，尽量减少病人的损失，也就是减少自己的损失。让病人及家属知晓医生的辛勤劳动。在预防或化解某一纠纷中常常有非常重要的作用［5］。
4总结
医疗风险是客观存在和难以避免的，其发生率在某一时期是恒定的，但是风险的大小可以通过医护人员的努力得到适当的调控，可以做到的是尽量少出事、不出大事。医疗纠纷总是伴随着医疗风险，实习医生进入临床的第一天就应该接受这方面的教育，这对病人及其家属、科室、医院及医学生本人都将有非浅的受益，意义不言而喻。
参考文献
［1］张新平，徐仲华，贾红英，等. 医院医疗风险分析［J］.卫生软科学，1999，13（5）：6-9.
［2］韦红， 赵小春.在医学院毕业生中加强卫生法律法规教育［J］.医学教育探索，2004，（3）2：63-64
“我先试试这套吧。”轻轻的声音，低低的语调，海清终于吐出了第一句话。
听得出，海清很疲惫。
“她已经连轴转了好几天了，今天下午还要赶飞机，所以状态不太好。一会儿就能缓过来。”海清的助理解释道。
果然，换好衣装，走到灯光前，海清的状态慢慢来了。
然而真正点燃现场气氛的，是于莺的出现。
为了配合我们的采访，刚下夜班的于莺风风火火地赶来了。“昨儿又是抢救了一晚上”，于莺云淡风轻地说了一句，随便把大包“啪”一下扔在旁边，一屁股坐在沙发上，思维迅速跳跃：“可别给我化妆化得太妖媚啊！”
于是，拍摄现场被她“搅合”得笑语欢歌。
有于莺带动，海清的状态迅速回勇。换下纱裙、高跟鞋的她，穿上自己的工装裤、平底靴、披上松垮垮的大围巾：“穿自己的衣服舒服。”说着，抄起一袋小西红柿，和于莺两个人吃起来，边吃边告诉工作人员：“你们也来尝尝，特别好吃，这是开过光的。”然后扭头和于莺说起了悄悄话。
近些年，海清拥有最多的“冠名”便是“全民媳妇”。
的确，从《双面胶》开始，她便马不停蹄地用一部部作品不断丰满着自己的“媳妇”形象：《双面胶》中的“刁蛮媳妇”、《王贵与安娜》中的“善良媳妇”、《蜗居》中的“勤俭媳妇”，到《媳妇的美好时代》中的“80后媳妇”，而与其角色相伴的，是她留给观众的深刻形象：简单、亲和、直爽。
所以，当得知海清终于摆脱媳妇形象，在一部现代戏里出演护士，所有人的感觉还是挺“飞跃”的。“怎么想到演一部医疗剧？”“我和六六关系特别好，所以这戏我没看剧本就接了。”海清利落地回答。
六六一直带着“话题女王”的称号横闯编剧圈，这次《心术》的小说原型，便来源于她带着母亲去华山医院看病时萌发的创作念头。为了将《心术》改编成电视剧，六六又在华山医院等地实地考察了近半年。“老六剧本里的病例都是尊重事实的，都是华山医院真实的病例。”海清也证实道，“但是这部电视剧是要通过病例反映医生和患者之间的关系，反映这两个群体之间真正的矛盾。真不真、假不假，这些都不重要”。
【医院“初体验”】
为了扮演好剧中的小护士，海清亲身实地去了华山医院和协和医院实习了一个多月，这一个多月里，光手术，海清就观摩了近40台。
“第一台观摩的手术就是开颅。这个病人刚刚生了孩子，孩子才六个多月，她就被发现脑胶质瘤已经到了晚期，她自己都还不知道。我洗手消毒准备进手术室的时候，她刚刚发了癫痫。我站在手术室，看着她躺在那儿，想着她的孩子，心里特别难过。最后那个病人还是去世了。”
但是最颠覆海清想法的，不是手术带给她的震撼，而是手术室里医护人员的云淡风轻。“说实话，我真的以为，得了这个病，所有人都会觉得是天大的事。但是手术室里大家都很平静，各人聊着各人的事儿，比如昨天晚上吃了什么，今天早晨车有多堵，家里小孩上学有着落了吗。我在边上，听着他们聊，其实心里挺不适应的。”
海清坦言，前些年，自己身体不舒服都不太敢到医院去。“我特别害怕大医院，害怕去看病。一度，我把自己的身体保持得特别好，就是怕生病了要去医院。我都不知道该找谁。除非病得不行了，不然我不会去医院。”
直到去年，海清才改掉了得病拖着不去医院的习惯：“去年，我本来得了一个不太严重的病，但一直拖了很久没去看，后来结果不太好。本来可以避免手术的，结果去年3月份住院开刀，在医院呆了一个多礼拜。”这个经历，也让海清对医院、医生有了改观，恰逢六六新剧邀约，海清便主动要求要去医院实习，看看医生们是怎么工作的。
“那你现在对医院的认识有什么改变吗？”
“我觉得他们的辛苦是我之前没想到的。我现在是站在医生的角度去考虑的，比如他一天要看40个病人，他是没法和你和颜悦色的，他又不是知心大姐。我觉得很多问题是因为我们之前很少站在他们的角度去考虑，我们只会站在病人的角度，因为生病对我来说是百分之百的事情，对于我自己来说是全部，但是对于那个医生来说是四十分之一的事情。那这个事情一做互换，你就可以对他的很多简短式回答能够认可了。”
【“美小护”其人】
海清饰演过的形象，都是以“干净利落脆”著称。这次电视剧《心术》中的美小护，也延续了这一形象。但是，这个对于海清来说“手到擒来”的角色，她却直言演得挺累：“我知道这个角色在我身上待过，但是我现在的温度没有那么高了，在演完这么多戏以后，我已经没有这么强的精力和饱满的热情去强烈地表达她。所以我一直努力在调整自己的温度，唤起自己以前的记忆，来适应她。”
《心术》中的美小护，是个充满爱的希望派，喜欢热闹、好管闲事、仗义执言，她更是把医院当家，当成了自己的精神寄托。“美小护这个角色，是我见过比较少的，心中没有未来的角色。她没有什么好忧愁的，她每一分钟都是开开心心的，她的人生没有缺憾。爱情对她来说，也无非是件锦上添花的事儿。”
实习中，海清也接触到了类似性格的护士。“她们都没有结婚，她们身上也没有过多的渴望。她们把工作当生活，美小护也是这样。”
就连美小护和剧中吴秀波扮演的霍思邈之间的情感，海清也觉得其实他俩本没有什么爱情：“她都能帮霍思邈追女朋友，俩人关系一直挺单纯的。美小护可能因为自己的身份，本身会有一些自卑，所以她没往这方面想。两个人这么一路走来，美小护为霍思邈扛了很多雷。但她的人生哲学就是，有钱难买我乐意。她不是暗恋霍思邈，只是单纯的性格使然，她也绝对不求什么回报。就连后来霍思邈说不和她结婚了，她虽然也假惺惺地哭了一鼻子，但我觉得她根本无所谓。爱情不是她的最终追求。”谈到自己塑造的角色性格，海清滔滔不绝。
就像海清说过的，每一个角色，她都会用心感受。看得出，谈到美小护，海清就像在说自己的妹妹一样，带着点疼爱，也带着点理解。
【仁心仁术】
《心术》，取“仁心仁术”之意。仁心，仁术，孰轻孰重？海清说，按剧中她饰演的美小护的理解，那肯定是仁术在先，仁心在后：“这是戏里她的理解，虽然她是个挺善良的姑娘。但是她的观点是，没技术的话，再善良也没用，这是一个度的问题。”
“如果一个脾气很各的人当了医生，你觉得她会在外面脾气很各，回到医院就特别体贴，嘘寒问暖吗？”谈到这，于莺发话了，“我们医院就有那些特别不爱和人打交道的医生，平时和病人、病人家属说话都冷冰冰的，和我们也一样，接触的时候也都是冷冰冰的。有的病人家属就觉得她态度不好。但我们知道她就是这样的人”。
从柏寒老师病重到去世，海清都尽量陪护在旁。在这个过程中，她对医生的了解也渐渐立体起来：“这个期间我遭遇到了各种各样的医生，有极其恶劣的，也有极其好的。这可能是和医院的环境有关系，也和这个人自身有关系。站在柏寒老师这一面，我觉得，你拿我当普通患者就可以了，我根本不奢望你拿我当亲人，或者当朋友。”
于莺接话说道：“所谓的拿患者当亲人都是假的。医不自医。如果我父母生病了，尤其是重病，我绝对不会去给他们看病，绝对不会。”
“其实真的没有那么多仁心仁术的概念。”于莺总结，“几乎所有大夫都是把自己的技术当作职业来做，自己能做到的，就是减少冲突、减少投诉、减少矛盾。哪个大夫会把自己归类为是仁心还是仁术？”
急诊科女超人于莺PK海清《心术》“美小护”
于莺
＃疑难病例＃“我正好看到过小说‘钢丝插脑袋’这一段，印象也挺深刻的。这个确实没解决办法，你没法给他开颅，也没法把钢丝剪断。我们接诊的都没有这么离奇的，基本都是车祸伤得比较多。这种离奇的病例真的没遇到过。”
＃人情冷暖＃“一个普通的老百姓倾家荡产来看病，就算他有偿还的心思，你也知道这个社会挣钱有多么难。协和医院有欠费的，而且欠费的事情多了去了。当然，也有回去借钱还医院的。”
＃收受红包＃“急诊的情况和住院病房不一样。住院病房，尤其是脑外科啊之类的，就觉得给红包之后安排的手术待遇会更好一些。但我们急诊里躺得什么样的人都有，而且大部分都是无权无势的，有权有势的早就走后门了。所以他们的红包和手术科室收红包肯定还是不一样的。”
＃医护安全＃“之前协和急诊室的科不是这么全，耳鼻喉是没有急诊的，当时来了个病人，我们这边的护士跟他解释，我们这耳鼻喉科没有急诊，你去别的医院吧。那个人就骂骂咧咧地走了。走到护士台的地方，把护士台后面挂的油画掀起来朝护士扔过去了。当时相框外的玻璃碎了，玻璃碴正好扎到护士脸上，就把脸扎破了。扔完以后他就走了，等保安反应过来以后人早走远了。这种事是挺偶然的，但是肯定是会发生。”
＃医患关系＃“协和这种在玻璃上写大字，泼油漆倒是不太敢，毕竟在市中心。但是在门诊那边拉条幅的，在急诊烧纸钱的都有。这些都是有组织的医闹，患者家属其实很少。据说医闹有个起步价，闹完以后医院赔给家属多少钱，医闹都是要抽大头的。”
＃医护形象＃“我们的小护士都打扮得漂漂亮亮的。你们没见过，协和老的护士，太漂亮了，穿的是短袖的旗袍，墨绿色的手术室护士服。我们现在改了，不走性感路线了，现在都走技术路线了（笑）。”
海清
＃疑难病例＃“印象最深的病例就是一个病人把钢丝插到脑袋里的那一幕。剧中的这个人得了骨癌，挺绝望的，想往脑袋里插根钢丝把自己弄死。六六在前期写的时候就跟我说了这个病例。这应该有原始病例的，我们在拍戏之前都要调到这个原始病例，我们还拿到了原始片子。这个病例没有任何解决办法，最后他自杀了。”
＃人情冷暖＃“剧中有一个西北老汉，自己的孩子在快出院的时候去世了。他说回去要把房子卖了，还给医院钱。我相信有这样的好人。因为现在很多时候，我们被周边的声音蒙蔽了，但有很多质朴的东西是不那么容易被看到的。我相信这种质朴的事情肯定会有。”
＃收受红包＃“收红包这一段戏，在审查阶段就被删掉了。实话实说，医生收红包的事情全国人民都知道。但是为了本剧能让更多的人接受，也为了本剧能够生存下去，能够播出，这个东西就被删掉了。我觉得这个情况没什么好避讳的。但是不是说你删掉了，这个情况就没有了。”
＃医护安全＃“剧中有一幕，我晚上在手术台辅助，被急诊室叫过去。这是个非常重要的情节，就是杨紫饰演的急诊小护士被打，我就冲过去了。因为美小护是一个挺行侠仗义的人，有了事她是绝对能扛的，所以他们把她叫过去了，叫过去以后就起了冲突。”
＃医患关系＃“我们在华山医院拍戏，有天我出早班，进去以后我就看到玻璃上写着‘杀人犯’啊、‘亡灵’啊、‘全家死光光’之类的。因为我看着地上的油漆还没干呢，就本能地说，今天的美术做得棒啊，跟真的似的。结果进去以后，他们说，前面闹事呢啊，别走前面，我才反应过来，原来是真的。”
＃医护形象＃“我去华山和协和实习的时候看到小护士都打扮得干干净净漂漂亮亮，该涂睫毛的涂睫毛，该抹口红的抹口红，该戴耳环戴耳环，根本一点都不邋遢，头上的卡子什么颜色都有，花花绿绿的戴一排。”
各国医疗剧大盘点
《ER》
这是一部讲述发生在美国芝加哥一家急诊室的故事，每天面对急需救治的病人，每位医护人员都用自己高超的医术和仁慈的爱心对每一位患者进行救助。
这部剧集首播于1994年，共获得21项艾美奖及115项提名。剧集没有疑难杂症，而是以普通医患的爱恨情仇为主线。本剧更是捧红了好莱坞炙手可热的男星：乔治・克鲁尼。
《Grey’s Anatomy》
《实习医生格蕾》以医学为主题，掺杂高强度工作环境下医生们的生活、人生。
《实习医生格蕾》首播于2005年3月28日，美国ABC电视台。与其他医疗剧不同的是，它侧重于医院工作人员之间的情感纠葛，复杂而纠结，让观众很容易投入到剧情之中。其在美国一直享有极高的收视率，并横扫各大电视剧奖项。
《妙手仁心》
这个会聚了香港一线演员的电视剧，以一个公立医院作背景，透过一群医务人员的工作态度、思想及不同病例，道出人生的悲欢离合，生老病死，以包涵、同情及关怀，打破人与人之间的不沟通和隔膜，从而对生命又多了一份珍惜。
此剧于1998年8月首播，在2000年、2005年播出第二部及第三部。它是很典型的港剧，真实又浪漫，被很多人奉为港剧中的经典。
《心术》
《心术》改编自知名编剧六六同名小说。《心术》的书名取义“仁心仁术”，据六六说，人在世上不外乎两点，心和术。本剧揭示出当代中国的医患关系现状，讲述一群年轻人努力成为好医生，却又不得不面临社会现实的考验。
《House》
House以主角豪斯医生为主线，讲述他和他的团队接治的各种各样的疑难杂症，诊断其他医院或部门不能做出诊断的病人。除此外，还讲述了发生在豪斯医生以及他的病人、团队、同事工作生活中的故事，讽刺批判各种社会不良现象。
本剧首播于2004年11月16日，获得多项艾美奖，主角更夺得2006及2007年金球奖、影视演员协会奖电视剧最佳男演员奖。
