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2001年秋天，63岁的沈阳人翁云霞通过别人介绍，与大她一岁的景志荣相识了。对于这段黄昏恋，虽然自己的儿女极力反对，可翁云霞还是选择与景志荣走到了一起。翁云霞来到景志荣的住处，那两间老房门窗破旧，到处是垃圾。翁云霞打扫了屋子，买来瓷砖等材料简单装修了一下。2003年春节前夕，她以女主人的身份住了进去。
住进去后，翁云霞心里还是不踏实，她总觉得两人不是合法夫妻。可每当她提出去结婚登记时，景志荣总是找各种理由搪塞。景志荣也有自己的顾虑，他曾结过两次婚，如果再与翁云霞离婚，他担心会遭到别人的嘲笑。因此，这次他坚持不办理结婚登记手续，翁云霞也只好同意。
可翁云霞说，自己与儿女已经闹翻了，一旦与景志荣再发生矛盾，自己可能老无所居。为了打消翁云霞的后顾之忧，景志荣的儿子景伟光提议：对房子进行公证，将产权和居住权的归属事先做个约定。房屋的产权还是归景志荣所有，而翁云霞可以享有居住权。2004年8月底，景志荣和翁云霞来到沈阳市和平区公证处办理了公证书。公证书的大致内容是两人居住的房屋归景志荣所有，翁云霞享有终生居住权。有了公证书，翁云霞觉得吃了一颗定心丸。
随着景志荣癌症复发，两人美好的时光被打断了。2006年秋天，景志荣被查出患了癌症。翁云霞一直耐心地照顾景志荣，直到2008年12月他去世。
被公证书“忽悠”
不久，景志荣的子女就将景志荣房屋的产权变更到他们名下。对此，翁云霞并没有什么意见。但就在景志荣去世一年后，他的儿子景伟光找到翁云霞，希望她能搬离所住的房屋。翁云霞一听很生气，气愤地说：“你们太不讲人情了，你的父亲生病后，我吃尽了苦头。他死后，我给他披麻戴孝，你们怎么不念及感情呢？”
考虑到景伟光的经济也不宽余，为避免骚扰，翁云霞和景伟光协商，从2010年1月起，由翁云霞每月支付景伟光房屋使用补贴300元。
拿了半年的房屋补贴款后，景伟光心里还是觉得不平衡。2010年7月初，景伟光向沈阳市和平区人民法院递交诉状，要求翁云霞搬离所居住的房屋。
虽说做了被告，但翁云霞觉得理直气壮：“有公证书，我不搬，他又能把我怎么样呢？”翁云霞将公证书出示给法庭。法官的回答让她大吃一惊：“从公证内容来看，要求两人在结婚以后，你才能享有被系争房屋的永久使用权。但直到景志荣过世，你还没有和景志荣办理结婚手续。”
72岁的翁云霞在法庭上情绪激动地说：“我文化水平不高，但明明记得，双方约定房子一直住到我人没了！难道我被人骗了吗？”
处理好财产是再婚的保障
当初办理公证书时，翁云霞是否注意到了公证书的实际内容，也就是公证书上所提到的“婚后翁云霞才享有房屋的永久使用权”呢？为了弄清楚这个问题，法官特意到当地居委会进行调查。当地居委会的书记作证说，两位老人在一起生活时，都不了解公证书上“婚后才有居住权”的说法。
公证书的有效期一般分为3类情况：
2、公证申请被接待公证员受理后，公证员就离婚房产协议的内容，审查财产的权利证明；
3、当事人配合公证员做完公证接谈笔录，并在笔录上签字确认。
一、该房属于陈某与刘某的共同财产
我国《婚姻法》规定，夫妻在婚姻关系存续期间的财产，归夫妻共同所有，夫妻对共同所有的财产，有平等的处理权。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十九条规定，由一方婚前承租、婚后用共同财产购买的房屋，房屋权属登记在一方名下的，应当认定为夫妻共同财产。因此，本案中登记在刘某名下的房屋是属于陈某和刘某的共有财产。
二、登记机构不能为死者办理交易过户登记
我国《民法通则》第九条规定，公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。所谓自然人的民事权利能力是指自然人依法享有民事权利和承担民事义务的资格。自然人的民事行为能力是指自然人能以自己的行为取得民事权利、承担民事义务的资格。刘某去世后，其民事行为能力自动终止，继承开始。其财产应由继承人继承，在办理继承转移登记后由新的权利人与第三人蒋某进行房产交易才符合《继承法》和房产交易的有关规定。陈某以刘某名义出售房屋无法律依据，房屋登记机构给蒋某直接办理权属登记是错误的。按照《物权法》第二十九条的规定，因继承或受遗赠取得物权的，自继承或者受遗赠开始时发生效力。第三十条规定，依照第二十九条规定享有不动产物权的，处分该物权时，依照法律规定需要办理登记的，未经登记，不发生物权效力。
所有权人死亡后，未按照规定申请继承登记，直接以产权人名义申请交易过户的转移登记，造成登记错误，这类案件实践中比较常见，法院一般会判决撤销转移登记。
发生这种登记错误的情形主要有以下几种：一是继承后又要办理过户手续的情况下，当事人为图省事，少交继承登记发生的手续费、公证费等相关费用，直接以被继承人名义办理过户交易手续；二是继承人有多人的，其中某个继承人为了侵占其他继承人的份额，直接以被继承人名义办理交易手续，试图一人独占全部售房款；三是继承人有多人的，其他继承人默许一个继承人以被继承人名义办理交易手续，后来由于家庭内部或继承人内部纠纷和矛盾出现，其他继承人再明确表示反对；四是依据其他部门出具的文件或资料办理登记手续，后来发现该文件或资料错误而导致登记错误；五是债务人将房产证、身份证、土地证等资料交给债权人，后来债务人死亡，在债务人的被继承人没有办理继承登记的情况下，债权人持有关证件直接以被继承人名义办理过户手续。
三、蒋某的权利应受到保护
原文：
赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。（出自《老年人权益保障法》第十一条）
解读：
赡养包括经济赡养与精神赡养。所谓精神赡养是指在家庭生活中，赡养人尊重被赡养人的人格和关心其意愿，在精神上给予其慰藉，使其愉悦、开心，以享受家庭特有的天伦之乐。
案例：
曾经，精神赡养是道德问题还是法律问题备受争议。直至2007年6月，江苏省海安县86岁杨老太的一纸判决，才使这一争论尘埃落定。
杨老太一直与儿子一起生活。2004年8月，老人和儿子因家庭琐事发生争执，儿子一气之下搬了出去。之后，行动不便的老人曾请求儿子看在其年事已高、行动不便的份儿上搬回来居住，可是儿子、儿媳不为所动。于是，老人将60岁的儿子告到法院，请求判令儿子每月支付900元生活费，每周探视5次，每次陪护4小时以上。
2007年6月，法院作出了一审判决：原告有退休金，其日常生活足以得到保障，无须他人提供经济帮助。对原告要求被告支付生活费的请求不予支持。法院同时认为，赡养父母不能仅被理解为经济上的供养，还包括精神上的慰藉。本案原告提出要求被告定期探视符合人伦，亦于法有据，判定被告每周不少于两次探望原告，每次陪护时间不少于1小时。
房产继承权公证书是否存在有效期
文/亓红
近日，总有读者咨询房产继承公证书的有效期问题。老人一般都会问，因为家里面的各种原因，如果办完继承权公证书后，先不打算到房产部门办理房产继承更名的相关手续，那么这个房产继承权公证书是否会过期？
受托人： _____，女， _____ _____年 _____月 _____ _____日出生，现住 _____ _____ _____，身份证号： _____ _____。
委托事项：委托人 _____ _____因身体不适，不能亲自前往 _____ _____市办理位于 _____ _____市 _____幢 _____单元 _____室的相关购房手续事宜。特委托 _____ _____办理上述房产的一切相关购宜。
房产委托书需要公证。此外，委托书中还应当写明委托期限和权限。委托书公证，是指委托人根据国家公证机构委托人的申请和法律规定，决定以自己的名义将委托书交付他人进行一定法律活动的行为，是真实合法的。委托书的具体内容应当写明委托人和受托人的基本情况，如：姓名、性别、出生日期、住址、联系方式等，还应当写明其他需要明确的内容，如委托人和受托人的关系等，委托的具体期限、委托的具体原因、委托权限等。
法律依据
《中华人民共和国公证法》第二百二十九条公证机构办理公证，应当根据不同公证事项的办证规则，分别审查下列事项：(一)当事人的身份、申请办理该项公证的资格以及相应的权利；(二)提供的文书内容是否完备，含义是否清晰，签名、印鉴是否齐全；(三)提供的证明材料是否真实、合法、充分；(四)申请公证的事项是否真实、合法。
（来源：文章屋网 ）
【法律依据】
《婚姻法》第17条，夫妻在婚姻关系存续期间所得的下列财产，归夫妻共同所有：
(一)工资、奖金；
(二)生产、经营的收益；
(三)知识产权的收益；
(四)继承或赠与所得的财产，但本法第十八条第三项规定的除外；
1临床资料
我院产科2012年1月～12月共有600例产妇行剖宫产术，年龄18～40岁，平均年龄25岁。将术后使用了镇痛泵镇痛的患者300例与同期非镇痛泵300例对比，观察两组发生并发症的机率。两组均无产科严重合并症及凝血功能障碍，无药物过敏史，产妇年龄、孕周、体重、孕次上无显著性差异。结果镇痛泵组发生并发症72例，非镇痛泵组的患者发生并发症8例。
2护理
2.1行有关镇痛泵使用的说明原理及安全性的宣教。使用镇痛泵术后护理工作重点是防止管道脱出及观察并发症的发生。我们的经验是翻身拍背时要轻柔，防止导管脱出，同时密切观察患者的生命体征，及时发现，及时与医生沟通，及时处理。向患者说明术后会引起切口疼痛，使用镇痛泵后切口疼痛会明显减少。从而鼓励患者，以利于消除或减轻恐惧心理，增加战胜疼痛的信心，使患者保持良好的心理状态。
2.2压疮 取去枕平卧位6 h，然后根据患者情况取高低程度不同的半卧位，尿管给予妥善固定，留一定的活动空间。病重者给予协助活动四肢。留镇痛泵的患者教会其使用方法，根据镇痛泵使用可能发生的并发症进行观察与护理，未使用镇痛泵的患者根据术后护理常规进行观察与护理。两组皮肤护理方法相同。夜间巡视病房，睡眠好的患者不予打扰，观察输液情况、尿管情况、呼吸情况等。
2.3恶心呕吐 据报道，禁食7 h以上就医易引起恶心[2]，故应尽量缩短术前术后的禁食时间，术前应用地西泮、H2受体拮抗剂可降低术后恶心呕吐发生率，术后头偏向一侧，避免呕吐物引起窒息，并按医嘱给予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。临床经验告诉我们术后患者禁食6h但可以适量喝少量温开水，因患者术前和术中禁食禁饮时间过长使体内水分不足而易口干烦躁导致导管脱落
2.4尿潴留 留置导尿管的患者应掌握好拔尿管的时间，一般于镇痛泵拔除后4 h拔除尿管，比拔镇痛泵后即拔尿管优越[3]。据报道，术后留置镇痛泵患者拔除镇痛泵后24 h拔除尿管最合适，优于拔除镇痛泵后12 h拔除尿管，也优于拔除镇压痛泵同时拔除尿管[4]。术后6～8 h未小便应给予相应处理，一般给予腹部热敷、按摩、听流水声，或用开塞露纳肛可以促进排尿，无效者可给予导尿，同时做好导尿管的护理，预防泌尿系感染，会阴护理2次/d，呋喃西林液冲洗膀胱2次，定时夹管排尿，以训练膀胱功能 。
2.5镇痛不全 于患者对镇痛泵的期望值过高，认为使用镇痛泵就感觉不到疼痛，所以使用前就做好宣教指导，在咳嗽翻身下床活动前及感觉疼痛时，按键加压给药，不要等到疼痛剧烈时再应用。护士要经常巡视患者，观察镇痛泵的开关是否打开，导管是否扭曲、打折，要保持镇痛泵的通畅。
2.6静脉炎 强留置期间的护理，及时更换输液贴，严格无菌操作，留置针选用型号要合适。如和静脉输液同一通路，每日更换输液器，注意药物的配伍禁忌。如已发生静脉炎，可用95%的酒精和硫酸镁湿敷。
2.7皮肤瘙痒 皮肤瘙痒是由于吗啡诱发组胺释放引起，护理上要注意保持皮肤清洁，使用中性肥皂，禁用碱性肥皂，修剪指甲，避免皮肤抓伤。必要时给予抗组胺药物，如异丙嗪等，可缓解症状。局部软组织持续受压导致细胞缺血缺氧、坏死，引起皮肤缺损而致压疮。病情许可情况下护士要协助患者早期下床活动，督促患者每2 h翻身1次，避免局部组织长期受压，注意保持皮肤清洁和皮肤的完整性。
2.8毒性反应 察局麻药中枢神经系统的毒性反应，如头痛、头晕、舌和唇麻木，必要时请麻醉师处理。
2.9腹胀 有文献报道腹胀发生率为1.76%，剖腹术使胃肠功能受到抑制，而阿片类药物亦有抑制肠蠕动的副反应[5]。故应向患者讲解术后早期活动的必要性，①可以避免局部皮肤长期受压，防止褥疮的发生；②可以促进肠蠕动，有利于肠功能的恢复。一般术后48～72 h排气，若排气时间延长，出现腹胀，可指导患者多活动，进行腹部按摩促进肠蠕动，在病情允许的情况下，可以用开塞露1支塞肛，严重者可通便灌肠或针灸治疗。
2.10呼吸抑制 呼吸抑制的发生率较低，为0.79%[7]，但却是最致命的，常由于应用阿片类药物镇痛过程中对呼吸中枢产生抑制所致，物残留也可以加重呼吸抑制，多见于年老体弱者、大手术后。
2.11低血压 是较为严重的不良反应，常见原因：①镇痛泵中的药物通过促进释放内源性组织液而扩张外周血管，引起性低血压，并能抑制血管运动中枢，可出现低血压[6]；②术中、术后出血多，补充血容量不足；③每种麻醉和手术对循环都有抑制作用，体弱与中老年人对物耐受力低，交感神经功能下降，导致血压下降。护理：镇痛期间30 min～1 h监测血压、脉搏、呼吸1次，使脉搏保持在60次/min，收缩压不低于90 mmHg。若血压低于基础压10%，在病情允许的情况下可适当加快输液速度，当血压低于基础血压的20%，则应暂停使用镇痛泵。同时护士应指导患者或家属在用镇痛泵时追加用药最多不超过9次，防止药量过大而引起低血压[8]。
3讨论
手术后使用镇痛泵进行镇痛的方法已广泛用于临床，镇痛泵是将药物注入硬膜外腔形成稳定的药物浓度，达到持续镇痛的目的。但由于手术存在一些非人为控制的因素致使手术患者成为并发症发生的高危人群。剖宫产术后镇痛泵的使用有效地缓解了手术后患者的疼痛，增加了手术后的舒适感，但也有发生并发症的报道，如恶心、呕吐、尿潴留、血压下降等。在缓解术后产妇疼痛的同时，也降低了产妇自我护理的能力，增强了患者角色，由此导致一系列并发症的发生。在病情允许的前提下，每2 h协助患者翻身1次，侧卧位时应保持床铺与患者呈45°角，背部垫一软枕，使一部分重力压在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避开了粗隆部的骨隆突处。加强基础护理，保持床铺的平整、干燥和清洁；固定好导尿管，耐心向患者解释翻身的重要性，协助患者变换。护士夜间查房既要给患者人文的关怀，也要解决现存的和潜在的健康问题，善于不断发现问题，及时改变护理服务的方式方法，使付出能够得到患者的认可，达到利于康复的目的。在镇痛期间护士要加强安全管理，做到正确使用、观察准确、护理到位、处理及时，把不安全因素降到最低，最大限度减少和预防不良反应及并发症的发生，提高镇痛泵使用的安全性和有效性，从而保证患者术后真正无痛苦康复。
参考文献：
[1]周燕丽.普外科术后镇痛方法初探[J].实用护理杂志，2006，14（3）：153-154.
[2]姚广珍.1570例术后两种自控镇痛泵的常见问题及其护理对策[J].实用医技杂志，2007，14（16）：2231.
[3]陈亦珠，吴洁兰.腹部术后留置硬膜外镇痛泵不良反应的分析及护理[J].现代护理，2007，13（26）：2503-2504.
[4]詹若燕，罗秀娟，黄少娅.食道癌术后留置镇痛泵患者拔除尿管时间探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（8）：1005.
[5]陈慧萍.腹部手术后应用自控镇痛泵的常见问题与护理对策[J].当代护士，2008，9（1）：80-81
DOI：10.16640/ki.37-1222/t.2017.06.031
PID控制是化工生产领域中应用最广泛、控制效果最好的控制方案，深入理解并掌握控制系统的组成及PID控制参数对控制性能的影响对从事化工生产行业有重要意义，对PID控制参数进行科学合理的整定则是控制系统设计及投用的重要工作环节，将控制参数整定在恰当的数值上，对生产过程的安全、产品质量、能源消耗及现场仪表性能开发有重大积极意义。
1 控制系统组成及PID控制
1.1 控制系统组成
最简单的控制系统的组成是指由一个被控对象、一个检测元件及传感器（或变送器）、一个调节器和一个执行器所构成的单闭环控制系统，也称单回路控制系统。单回路控制系统在所有反馈控制系统中是最简单、最基本的一种，因此也是在化工生产中使用最广泛的控制系统。
1.2 PID控制
PID控制是控制系统中最基本的控制单元，表示比例-积分-微分控制，即将控制器反馈后得到的误差信号分别进行比例、积分、微分运算后再叠加得到控制器的输出信号。在标准的PID计算公式中，Kp为控制器增益，与控制器比例度P成倒数关系；Ti为积分时间，对输入偏差进行积分计算；Td为微分时间，对输入偏差进行微分计算。
2 PID参数对控制性能的影响
2.1 比例增益Kp
比例控制的控制器的输出与输入误差信号成比例关系。比例增益Kp值越大，比例作用越大，可以加快调节速度，减少误差，但过大的比例增益Kp，会使系统稳定性下降。
2.2 积分时间Ti
积分控制的控制器的输出与输入误差信号的积分成比例关系。引入积分作用的目的是消除稳态误差，积分时间Ti数值越小积分作用越强。Ti数值越大积分作用越弱。控制器中加入积分调节使系统稳定性下降，动态响应变慢。
2.3 微分时间Td
微分控制的控制器的输出与输入误差信号的微分（误差变化率）成正比关系。微分时间Td数值越大，微分作用越强，可以减少超调，减少调节时间，但同时对噪声干扰有放大作用，过大的Td数值对系统抗干扰不利。微分作用不能单独使用，必须PD或PID控制。
3 PID参数整定方法
PID参数整定的方法有很多，本文主要介绍经验凑试法、临界比例度法、衰减振荡法三种实际应用广泛的方法。
3.1 经验凑试法
经验凑试法是根据经验及对工艺的熟悉，先预设控制参数在一定数值上，参考测量值跟踪与设定值曲线，调整P、I、D参数的大小。PID控制器参数的整定（以横河CS3000系统为例），对于温度控制对象，P=20～60%，Ti=180～600s，Td=3～180s；对于压力控制对象，P=30～70%，Ti=24～180s；对于液位控制对象，P=20～80%，Ti=60～300s；对于流量控制对象，P=40～100%，Ti=6～60s。
在凑试时，可参考以上参数对系统控制过程的影响趋势，对参数调整实行先比例、后积分，再微分的整定步骤。首先整定比例部分。将比例增益由小变大，并观察相应的系统响应，直至得到反应快、超调小的响应曲线。
如果在比例调节的基础上系统的静差不能满足设计要求，则必须加入积分环节。在整定时先将积分时间设定到一个比较大的值，然后将已经调节好的比例系数略为缩小，然后减小积分时间，使得系统在保持良好动态性能的情况下，静差得到消除。在此过程中，可根据系统的响应曲线的好坏反复改变比例系数和积分时间，以期得到满意的控制过程和整定参数。
3.2 临界比例度法
临界比例阀是在整定时首先将控制器的积分和微分作用除去，即积分时间放最大，微分r间放到零，只使用控制器的比例作用。按照比例增益Kp数值由小到大的变化规律，对应于某一Kp值做小幅度的设定值阶跃干扰，并观察由此引起的测量值振荡情况。如果测量值振荡为衰减趋势，则应将比例增益增大，如果测量值振荡为发散趋势，则应将比例增益减小，将此过程连续重复，直到所得测量值为临界情况下的等幅振荡。此时可获得临界振荡周期Tk（峰-峰）和控制器临界比例增益Kpb。对于纯比例控制器Kp=0.5Kpb；对于比例积分控制器Kp=0.45Kpb，Ti=0.83Tk；对于比例积分微分控制器Kp=0.5Kpb，Ti=0.5Tk，Td=0.12Tk。
3.3 衰减振荡法
在一些不允许或无法得到等幅振荡的情况下，参数整定可以采用衰减振荡法。衰减振荡法通过系统产生衰减振荡从而达到整定控制参数的目的，两者的唯一区别在于衰减振荡法以在纯比例控制下获取4：1振荡曲线为参数整定的依据。整定过程中，记录下出现4：1衰减比时的比例增益Kpb，并从振荡曲线上得出衰减周期Tk（在4：1曲线中的峰-峰时间）。对于纯比例控制器Kp=Kpb；对于比例积分控制器Kp=0.83Kpb，Ti=0.5Tk；对于比例积分微分控制器Kp=1.25Kpb，Ti=0.3Tk，Td=0.1Tk。
3.4 PID参数整定四原则
在PID参数整定过程中，有以下四项原则需遵守。首先，不同厂家的DCS系统PID默认控制计算方法不同，在使用参数整定方法之前，需了解系统自带PID控制计算方法，然后才能正确使用整定方法，得到良好整定效果。第二，没有任何一种PID参数算法适合于所有回路，使用前也需要对控制回路的特点进行了解。第三，随着现场定位器和调节阀的状态的改变，PID参数也需要及时调整，因此PID参数整定工作日常性、持续性的工作。最后，做参数整定时，要在保证安全的情况下选取工艺稳定的情况下做测试。
4 结束语
对PID控制的理解与对参数整定方法的掌握，有助于工艺及仪表人员在生产条件变化的情况下及时调整控制参数，对生产的安全稳定具有重要意义。
中图分类号:R719.8文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0084-02
随着科技的发展、医疗水平的不断提高及人们观念的不断改变,剖宫产率呈明显上升趋势。剖宫产作为处理高危妊娠和异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段,合理选择、适时行剖宫产术,可降低母婴并发症。目前多数医院报道为40%~60%,有的达到70%~80%[1],母婴并发症并无明显下降,反而呈相对上升趋势。因此,剖宫产手术应严格掌握适应证,及时预防和正确处理并发症,直接关系到母婴的生命安危和健康。
1 临床资料
2006年2月-2008年12月我院产科收治59例剖宫产并发症患者,患者年龄24-41岁,平均年龄28.4岁;孕期36～40周,平均37.8周;孕次2～7次;59例剖宫产患者的术式均为子宫下段横切口。
2 讨论
2.1 明确剖宫产手术的适应证
2.1.1 产妇方面
产妇出现以下情况时应实行剖宫产手术:①子宫收缩乏力,经处理无效并伴有产程延长者;②子宫先兆破裂者;③头盆不称:骨盆狭小或畸形、相对性头盆不称经严密观察试产,产程无进展者;④有较严重的外阴、阴道瘢痕,阴道纵隔或横隔阻碍先露通过,宫颈坚硬、水肿经数小时有力阵缩子宫口不扩张者;⑤盆腔肿瘤(子宫肌瘤,卵巢肿瘤等)阻碍先露下降者;⑥胎位异常:如横位、颏后位、高直后位等;⑦有前次剖宫产史者,前次剖宫产指征依然存在,或估计原子宫切口愈合欠佳、切口在体部者;⑧产妇有重度妊娠高血压综合征,心脏病心功能Ⅲ~Ⅳ级,糖尿病合并巨大儿等。
2.1.2 胎儿方面
胎儿有以下情况者,应考虑行剖宫产:①胎儿宫内缺氧;②脐带脱垂、胎心音好,估计短时间内不能自阴道分娩者;③巨大胎儿,估计胎儿体质量在4000g以上者。
2.2 严格掌握剖宫产指征
剖宫产是解决难产、处理高危妊娠的重要措施[2,3]。产妇需承受大出血、麻醉意外、感染损伤等并发症的风险。我院近年来剖宫产率明显上升,平均剖宫产率达37.42%,常见并发症总发生率达16.24%,产后出血发生率明显高于阴道分娩者。有资料表明,适宜的剖宫产率的上升有利于降低孕产妇及围产儿病死率,但剖宫产率的持续上升并不能进一步降低上述指标,反而对母婴不利。因此,术者应正确处理产程,严格掌握剖宫产指征,杜绝不合理剖宫产,同时必须熟练掌握剖宫产技术,从而降低手术并发症,保障产妇安全健康,提高产科质量。
2.3 剖宫产并发症原因与防治
2.3.1 产后出血
其原因多为:①子宫收缩乏力发生率增加,剖宫产切口处使得宫缩减弱、收缩乏力而致血窦开放,出血增加。子宫收缩乏力是剖宫产术中大出血的主要原因;②子宫裂开致产后出血,如果切口位置选择接近宫颈或宫颈处,则其愈合能力较差,易致局部缺血、组织坏死、感染和最后切口裂开;③缝合技术问题,如把肌层连同蜕膜一起缝合,则切口愈合最差,宫口近开全时剖宫产易误将子宫下段与宫颈缝合而致宫腔内积血,子宫下段与膀胱缝合致子宫膀胱阴道瘘。出血或撕裂而反复缝合者,子宫切口疤痕愈合最差;感染也可影响子宫切口疤痕的正常愈合。其中子宫切口出血可因孕晚期子宫下段被拉长变薄,而我们目前的术式主要为低颈式剖宫产术,此时切口处肌组织薄弱、收缩力差、血窦开放可致出血量增加;切口缝合过密、针距缩短、多次缝合子宫肌层止血,可致子宫肌层血运不畅、切口愈合不良感染。
2.3.2 腹壁切口子宫内膜异位症
临床上腹壁切口子宫内膜异位症多发生于中期妊娠剖宫取胎、早产者,多因为剖宫产和子宫体部剖宫产时将微小有活性的子宫内膜碎片遗留种植于腹壁切口,继续生长而成。腹壁切口子宫内膜异位症潜伏期一般6个月至1年,最长达4年,个别报道达21年[4,5]。我院经过治疗的患者均为剖宫产术后2年或2年以上,在腹壁切口上方或下方可触及形态不规则的硬结,且经期有明显疼痛、硬结增大,经用药观察无效后行手术切除送病检,结果回报符合临床诊断。
2.3.3 盆腔粘连
一般用超声可确诊,扫查子宫底与腹壁紧密相连,个别病例甚至宫体大部分贴在腹壁上,子宫呈细长形。我院在3年内收治的59例盆腔二次手术的患者,多发生在剖宫产术后2～4年,二次手术中发现子宫膀胱及部分大网膜与腹壁均有不同程度的粘连。
2.3.4 手术损伤
包括:膀胱、输尿管损伤、子宫切口裂伤、肠道损伤。①膀胱、输尿管损伤:腹膜外剖宫产剥离膀胱时可引起血尿发生,大多数为一过性,一般于术后1～2d可自行消退,严重者应及时修补;②肠道损伤:包括肠功能损伤和肠管损伤,往往由于交感神经被阻断后副交感神经作用于局部,引起局限性痉挛及术后疼痛,影响肠蠕动减少所致。此外,手术过程中对腹膜和肠管的刺激也为诱发因素。
2.3.5 子宫切口愈合不良
切口感染患者有腹痛及不规律流血等症状,复查超声结果为子宫切口处暗区回声无减小,切口表面仍凹凸不平,浆膜层不连续,有断裂现象。超声提示子宫伤口愈合不良或未愈合,临床即行子宫次全切除术,术中可见伤口处较大裂口,出血明显,伤口感染严重。我院救治的2例患者,其中1例就是在术后1个月内发生多次不规则阴道大量流血而致失血休克,根据病史及超声检查有手术指征,需急诊行剖腹探查术,明确诊断子宫切口愈合不良,切口感染,最终行子宫切除术;另1例患者因剖宫产术后9d后阴道有尿液流出就诊于泌尿科,经检体及膀胱镜检查确诊为子宫切口膀胱瘘,行修补手术,术中探查子宫下段切口与膀胱壁缝合紧密,所以尿液经宫腔从宫颈口流出,切口感染不能正常愈合,最终行膀胱修补子宫切除术。
参考文献:
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