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自上个世纪90年代，我国实行医保报销制度及医疗服务体系放开以来，原有的分级诊疗制度逐渐瓦解。居民就医首选大型三级医院，“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的景象在全国各地早已成为一种常态，以至于看病难的问题日渐凸显。这种不合理的状况反过来又加剧了看病难和看病贵的问题，导致医疗资源配置不合理与资源浪费情况进一步显现，而不合理就医与缺乏分级诊疗体系，是出现这一问题的核心原因。
据国家卫计委统计，2014年全国25860家医院中，三级医院仅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的医疗服务量却达到了14亿人次，占全国所有医院诊疗人次的47.1%（2014年全国医院总诊疗人次29.7亿）;而位于最底层的一级和未定级医院有17056家（占比65.96%），却仅仅提供了3.2亿人次的诊疗量（占比10.78%）。一级与三级医院在数量与服务提供量上的巨大反差，显示出我国医疗服务格局的极度失衡。
居民就医蜂拥至三级医院，不但导致就医体验下降，另外一个最直接的后果就是推高了整体医疗费用。我国医疗服务价格体系的特性，决定了三级医院在收费标准方面高于一、二级医院。以2014年的人均门诊费用为例，三级医院的人均门诊费用要比二级医院高出53.3%，比社区中心高出192%。如果三级医院的诊疗人次有40%能够转移到二级医院进行就诊的话，那么全国的医疗卫生支出每年至少将节约525亿元。
由此可见，导致看病难看病贵的问题相当大的一部分原因是由于分级诊疗制度的缺失。因此，重建分级诊疗制度对于缓解看病难看病贵的问题具有极为重要的作用。
需要什么样的分级诊疗制度
在国际上并没有与分级诊疗完全相符的概念，与之相近的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度。三级卫生医疗服务模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗;二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗;基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等，如日本的三级医疗圈。而“守门人”制度则是指由全科医生对病人进行首诊，并由全科医生管理和协调病人的转诊，包括“转上”和“转下”的双向转诊，最典型的就是英国NHS（国民卫生服务）制度。
对于分级诊疗，国际上也并没有固定与统一的模式。如英国NHS制度，把全科医生和医疗机构作为并行的医疗服务板块进行设计。美国则采用“管理式医疗”，引入第三方管理，利用各保险公司以及健康组织竞争形成费用约束倒逼机制，将患者控制在基层就医。而日本则是通过划分三级医疗圈，进行医疗资源配置，然后通过对医保机构的激励和约束来实现分级诊疗。
对于我国来说，实行分级诊疗的目的在于通过引导患者合理有序就医，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，通过建立全科医生队伍和提升基层医院以及县级（二级）医院的服务能力，从而最终解决看病难看病贵的问题。
重建分级诊疗制度的难点与路径
罗马不是一日建成的，分级诊疗制度的重建也绝非一蹴而就，面临的问题依然很多。
首先，我国并没有建立起健全的全科医师（培养）体系和法律强制的转诊制度。而欧美国家，如英国、澳大利亚、美国等分级诊疗体系做得较好的国家，其前提都是具备家庭医生制度（含培养体系）和强制的转诊机制。
其次，缺乏一支能够提供高质量医疗服务的“守门人”队伍，亦即全科医生人才的匮乏。按照《意见》中所提出的实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标，那么我国将需要27万～ 40万名全科医生;如果按照国际上的标准，每名全科医生服务2000人口，那么在我国完全建立起全科医生队伍至少需要68万名全科医生。而我国到目前为止，全科医生不足8万人，尚有巨大缺口。
第三，医院补偿机制的不合理，导致三级医院缺乏分流患者的动力。由于公立医院普遍需要依靠自身的运营来维持发展，对于患者不但是来者不拒，甚至想尽办法吸引更多患者前来就诊。三级医院在医疗设备、技术人才优势、品牌效应等方面具有一、二级医院无可比拟的优势，因此，对于患者无疑更具有吸引力。
第四，不同等级医院间医保报销比例级差较低，也在一定程度上诱导患者优先选择三级医院就诊。如现有的一、二级医院之间，二、三级医院之间的医保报销比例级差不大，各省份基本上都在10%左右，而国外分级诊疗制度做得好的国家其报销比例则悬殊较大。如在新加坡不经过转诊，擅自去三级医院就诊医保将不予报销。
第五，提高县级医院服务能力，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县的目标缺乏有效、持续的财政支持，如何重建县级医院筹资体系，是县级政府面临的一大难点。
最后，趋高就医心理因素的存在，也使得患者在就医时更愿意选择三级医院，而非低级别医院，即使是最常见的发烧感冒。此外，由于基层医院医生的医疗技术水平落后，导致患者的不信任，而被迫去二、三级医院就诊。
分级诊疗是依据疾病轻重缓急及治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化进行诊疗和转诊。2016年6月24日，湖南省人民政府办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，强调长沙市要全面开展分级诊疗试点工作。在此背景下，长沙市分级诊疗建设提上了卫生计生工作重要议事日程。
近年来，长沙市就分级诊疗模式进行了积极探索，也开展了一些有益尝试。如实施基层医疗机构标准化建设三年行动、争取医保政策推进双向转诊、建立"医联体"、开展家庭医生契约式服务试点等。但时至今日，长沙市分级诊疗建设仍处于探索阶段，未进行系统性研究和推进。
1长沙市分级诊疗建设存在的突出问题
从2013年开始，长沙市先后通过两轮基层医疗机构标准化建设和中医药服务能力提升三年行动，已建成标准化乡镇卫生院103个、社区卫生服务中心69个、村卫生室1364个、社区卫生服务站233个，中医药服务区覆盖率100%，实现了"1530"就医服务圈（城市居民步行15 min、农村居民步行30 min可到达最近的医疗机构就医）。应该说基层医疗卫生机构的布局基本合理、硬件设施都基本达标，但根据2016年5月长沙市卫生计生统计分析，城市医院及其他专科疾病防治院、妇幼保健机构诊疗人次占总诊疗人次的71.71%，基层医疗卫生机构诊疗人次仅为28.29%，与湖南省分级诊疗试点工作考核评价标准中提出的"基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%"的目标还有较大差距。究其原因，有以下几个方面：
1.1基层医疗技术及优质资源不足 随着经济社会发展，人民群众对医疗保健需求不断增大，加之对基层诊疗技术又缺乏信任，所以为了节省时间，患者往往直接选择到上级医院就诊。按照每1万名居民配2名全科医生的国家标准，长沙市需要全科医生1486名，但实际只1000名左右。在全科医生的绝对数量不足的同时，医生质量也参差不齐。人们对基层医生信任度普遍较低，一般都不愿意在社区进行就诊，认为其医疗服务水平较低，服务质量较差，基层卫生机构对人们就诊去向无法形成吸引力。这种人力短缺、学历参差不齐的情况导致其提供的服务并不能胜任社区"健康守门人"的职能。
1.2上下级医疗机构定位不清 在分级诊疗模式中，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院、基层医疗卫生机构也各有分工。作为医疗资源丰富，特别是三级医院较多的长沙市，各级医院都在不断拓展和增加就诊量，部分三级医院还存在"吃不饱"的现象，很难将恢复期病人下放到基层医疗机构进行康复治疗，固不能按照医院级别定位来收治患者。
三级医院自身超大规模的空间需要非疑难危重症患者来填补，这些常见病多发病的收治，也在一定程度上缓解业务和经济的双重压力；普通病房筛查出的疑难病还可以成为培养年轻医护人员的好课堂，以致于三级医院天天陷在看小病的怪圈里。
1.3双向转诊机制不完善 "小病进社区，大病转医院，康复回社区"，双向转诊从医改开始之年便被长沙市纳入重要惠民举措之列。然而，几年时间过去后，双向转诊仍未发挥出其应有的效用。根据对长沙市某公立医院和基层医疗单位的年双向转诊率有关调查显示，2015年社区医疗机构上转住院患者2919人次，较去年同比增长39%，下转患者467人次，下转率仅为16%；对术后或者康复期患者是否愿意下转的随机调查显示，因对基层医疗机构不信任而不愿意下转的占45%，因社保支付系统不统一的占26%，因转诊手续复杂而不愿意下转的占20%，其他占9%。
可以看出，目前的双向转诊仅仅是单向转诊，加之各等级医疗机构之间缺乏有效的沟通交流，上级医院缺乏有效的内在激励机制接受下转而来的患者，下级医院又缺乏相应的政策倾斜，导致患者没有得到及时的下转。这种现象造成的最明显后果是，社区医院、基层医院医疗资源闲置，而大医院则出现康复期患者"压床"的医疗资源紧缺矛盾，从而进一步加剧到大医院看患者满为患的局面。
1.4医保政策引导不够 自2000年长沙市启动医保制度改革以来，在"城乡一体化"战略指引下，推进医保城乡统筹、实施居民门诊统筹、实现医保市级统筹，形成了制度体系健全、全民基本参保的良好局面。但是医保政策对于不同等级的医疗机构特别是基层医疗服务机构提供的医疗报销比例的差额较小，没有对基层有相应的医保政策倾斜，加之医疗机构管理的复杂性、部分参保人员与医疗机构形成利益合谋等多种原因，导致一些常见病患者并没有在基础医疗机构就诊而是在大医院进行诊疗，三级医院本该定位于治疗重症疑难病患者却被常见病患者挤满。三级医院与一二级医院差距较小的医保报销比例无法引导患者到相应医疗机构就诊，这样的医保报销比例差距不足以吸引人们为了节省医疗费用留在基层看病。
2对长沙市分级诊疗体系建设的几点建议
2.1积极推进医保支付制度改革
2.1.1出台医保差异化的报销补偿政策 推行分级诊疗制度需要医保的大力支持，要通过医保支付政策引导患者在基层就医。即大幅拉开不同级别定点医院之间的起付线和报销比例差距，用医保杠杆引导患者到基层医疗机构就医，实现合理分流。
2.1.2大力推进总额控制体系 全面实施以医疗保险基金实际收入为基础，建立以病种分值为核心，以"总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算"为结算办法的总额控制体系。病种分值支付方式，实行"收治病种越难，得分越高，基金支付也越高，反之则越低"的模式，这一方面有利于促进大医院不断提升诊疗技术，加强对高精尖技术的引进和运用，并切实提高对疑难病症的诊疗水平；另一方面，有利于专科医院专注专科诊疗技术提升，将成熟的治疗技术做到精益求精，从服务数量、质量方面提升竞争力，从而保证医疗机构合理的经营收入。通过医保支付总额控制体系，引导大型医院将诊断明确、病情稳定的慢性病患者向下转诊，主动承担疑难杂症病患者诊疗服务，转而增收重病患者，普通患者得以向下级医院流动，有利于促进分级诊疗格局，也有利于引导人们群众的就医习惯。
2.2推行家庭医生契约式服务
2.2.1建立家庭医生团队 建立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的家庭医生团队。为完善人力资源配置，可以为每位家庭医生配备1～2名家庭医生助理来协助家庭医生的工作。二级以上医院选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍，并签订契约，完善医患双方的责权利。
2.2.2赋予家庭医生团队更多的资源 参考学习上海"1+1+1"签约模式等经验，让家庭医生团队能够更多更好的利用资源来服务居民。有别于上海作为直辖市号源控制特点，长沙市要在市属医院号源控制上下工夫，对签约居民实施市级医疗机构门诊预约号源优先开放、慢性病签约居民药品"长处方"（慢性病签约居民可一次性配到1～2个月药量，减轻往返医疗机构次数）、延续上级医院处方、门诊诊查费减免等优惠服务，吸引居民就诊下沉社区，充分发挥家庭医生在初级诊疗、疾病甄别、合理转诊等方面的优势。
2.2.3实施配套激励机制 实施全面预算管理，明确绩效薪酬预期。按照责任目标规定的工作任务，给予家庭医生相应的经费拨付，并参照上海模式以标化工作量实际完成数量为正性指标，以质量考核结果为负性指标，通过对责任目标结果的评定，实现对家庭医生的绩效考核分配，让家庭医生立足于平台上形成资源共享、良性竞争的关系，最大程度激发家庭医生的服务活力和工作积极性。
2.3大力推进医疗联合体建设 医联体即医疗联合体，由大、中型医院联合区域范围内基层卫生服务机构，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。实践证明，医联体模式对建立完善分级诊疗机制起到了积极的推动作用。
2.3.1密切各级医疗卫生机构的联系和协作，建立有效分工协作模式。上级医院要设立医联体工作办公室，制定具体措施，畅通渠道，明确流程，加强与基层医疗机构的沟通联系，确保人、财、物到位。严格落实基层医疗机构的分级诊疗、双向转诊、指导帮扶、人员进修、多点执业等工作。基层医疗机构要指定专人负责联系医联体工作，加强与上级医院沟通联系，并根据自身实际，向上级医院作出详细的帮扶申请计划；为上级医院的指导帮扶提供良好的工作和生活环境，加大对上级医院和下派专家的宣传，充分利用上级医院优势医疗资源和技术平台，努力提高基层医疗机构医疗技术水平和服务质量。
2.3.2落实医联工作内容，建立绩效考评机制 建立长沙市医疗卫生服务联合体工作实施方案，明确9大主要内容：实行派驻医师"全日制"、设立下派专家工作室、建立住院联合病房、建立医师多点执业机制、建立基层培训进修长效机制、建立定期查房质控机制、建立双向转诊绿色通道、建立检验影像结果互认制度、建立公共卫生参与协作制度等。要建立医联体工作考核标准，建立派驻人员考勤制度，加强督查和考核。区县（市）卫生计生局要将医联体工作纳入对县级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心的年度目标考核内容。各医疗机构要将双向转诊、人员进修、指导帮扶等医联体工作纳入对医生的绩效考核，建立奖罚措施，并与个人评优评先挂钩。
2.4大力推进信息化建设 家庭医生为签约居民建立规范化电子健康档案，并定期对签约居民进行健康评估。在掌握签约居民健康状况与基本健康需求的基础上，建立签约居民临床数据资源库，包含：个人资料、历史健康资料、实验室检查结果、医学影像检查结果（X线片、CT片、MRI片）、用药史、图片（照片、内窥镜、腹腔镜和其他临床图像）、门诊、住院、体检与自我保健记录、费用支付记录、费用补偿记录、健康指导与接受其他卫生服务的记录，并对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类，加快分级诊疗相关号源预约与转诊平台建设，制定《长沙市预约诊疗服务管理技术规范》，为签约居民提供综合的、连续的健康管理服务。
参考文献：
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[3]孙敏敏.关于分级诊疗制度下绍兴市越城区基层医疗机构存在的问题和对策[J].中国社区医师，2015，17：157，159.
我很赞同原卫生部公立医院改革简报第300期中提到的一段关于医联体的论述：“建立医疗联合体，形成公立医院之间、公立医院和基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动，是实现分级诊疗、双向转诊的根本保障，是优化医疗资源结构布局、提升基层医疗服务能力的关键举措，亦是控制医疗费用，提高医疗服务运行绩效的重要手段。”
医联体在实践中困难重重，核心问题聚焦于体制，涉及人事、医保、发改、财政、编制等问题。概括说来，就是人和钱的问题。
医联体最主要的目的是倡导和规范就医的理性化，有序就医流程。医联体涉及两个博弈，一是大医院与基层医院间的利益博弈；二是患者在大医院和基层医院间的选择博弈。
大医院的医生到社区医院存在重重困难。北京市卫生局局长方来英曾提到，北京社区卫生服务中心一名医生的年均收入是7.4万元，而大医院医生的年均收入为其一倍以上。有人对患者的就医选择做过调查，无论什么情况都会去三甲医院就诊的患者占25.3%。
如何解决如甘肃省的边陲地区百姓就医问题，我想主要有六种模式：院办院管、合作、医疗集团、托管、重组和医疗联合体。
如何在保障医疗服务水平和平衡医疗机构利益关系基础上，探索适应西北部医联体模式，是对西部公立医院院长提出的一大难题。
甘肃省人民医院所做的探索便是依托远程医疗会诊网络，展开多层次的亲密合作：与省域医疗机构进行合作、联盟，与县级医院对口联结，与城区医疗机构联合。
2007年，甘肃省远程医疗会诊中心成立。2012年，医院提出“医院搭台子，科室结对子，专家交朋友”的对外协作工作方针，对外协作处专家医疗队利用周末，赴全省17个市、县共22个基层医院开展协作交流活动。2013年1月，医院与兰州市城关区98家社区卫生服务机构就预约转诊服务项目签约。
运作模式不断完善
卢湾区医联体由7家医疗机构组成：三级医院为瑞金医院；二级医院2家，为瑞金医院卢湾分院、卢湾区东南医院；一级医院4家，为五里桥街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心。
患者在该医联体中就医，可享受建立完整的健康档案、优先门诊挂号、优先住院转诊、社区预约专家等医疗服务。同时，瑞金医院每个科室在每个工作日，给医联体内4家社区卫生中心的签约居民分别提供2个专家门诊号源，以此来吸引社区居民签约医联体。2012年9月，原卢湾区4个街道共100户居民成为医联体首批签约居民。
由不同层级、不同功能的多家医院组建起来的医联体，在运作中必然会遇到许多矛盾和问题。几年来，经过改革创新，瑞金医院着力解决了四个核心问题。
首诊难以流向基层、向下转诊难以实现，是卢湾区医联体在患者层面需要解决的第一个问题。瑞金医院副院长陈尔真告诉记者，瑞金医院对在基层医院首诊，并经初步诊断确实需要向上转诊的患者，给予开通绿色通道，由此积极有效地引导患者先到基层医院就诊。对于向下转诊困难问题，瑞金医院通过选派专家下沉的方式，对向下转诊的患者进行后续跟踪治疗，使患者在基层医院也能得到优质的医疗服务。
俗话说“授人以鱼不如授人以渔”，如何提升基层医生的诊治水平，是卢湾区医联体在医生层面思考的第二个问题。为此，瑞金医院鼓励重点学科及重点亚专科进行医联体合作模式，并为基层医院医务人员提供到瑞金医院进修的机会，利用医院全科医生培训基地平台，对基层医院医生进行规范化培训，提升其医疗服务水平。此外，瑞金医院大力支持基层医院的学科骨干和青年医生参与医联体建设，并在绩效考核、职称评定等方面进行政策扶持。
医联体内三级医院和一级医院的功能与作用较为明显，如何准确定位二级医院的功能，是医院层面需要解决的第三个问题。陈尔真表示，二级医院并非“两头不靠”，而是连接一级医院和三级医院的重要枢纽。卢湾区医联体首先调整了瑞金医院卢湾分院的医疗布局，将其功能定位为“大专科、小综合”的发展模式，即以肿瘤综合治疗为主要专科，带动其他学科的共同发展。此举既能提升自身实力，也有利于为医联体打造优势学科，积累优质资源。对于另一所二级医院卢湾区东南医院，则在医联体内实现了整体转型，成为瑞金康复医院，专门为在医联体内做手术后，需要康复治疗的患者提供康复服务，为实现双向转诊提供有力保障。
如何实现医联体内诊断结果互认、信息资料共享，是第四个问题。对此，陈尔真认为，这属于信息化技术层面问题。2015年4月，卢湾区医联体内统一的影像诊断中心及检验中心在瑞金医院卢湾分院先后落成，影像中心的诊断结果会实时传送到医联体内的各家医院，一级医院不再配备相应的检查设备，节省了医疗资源，实现信息共享。
瑞金医院在卢湾区医联体的建设上，获得了业界一致好评，并为下一步发展积累了大量经验。
学科医联体应运而生
近年来，血液系统恶性肿瘤的发病率呈逐渐上升趋势，初发治疗难度大、整体治疗次数多、随访治疗周期长是该疾病的治疗难点，如果患者等待住院时间过长，将严重影响疾病的治疗和康复效果。
瑞金医院血液科效仿卢湾区医联体的合作模式，曾与上海市多家医院开展了数年的联合病房、联合查房工作，取得了一定成绩。例如，瑞金医院血液科与上海市北站医院已成功治疗成人急性白血病近1200例，所有患者病例数据由两家单位共享，共4篇，并获得上海市卫生系统先进适宜技术推广项目一项。前期的合作为血液病医联体成立打下了良好的基础。
陈尔真告诉记者，学科医联体是医联体发展到一定阶段的必然。血液病医联体以瑞金医院为基础，联合上海市九院、新华医院、上海市中医医院、瑞金北院、北站医院、静安区中心医院、徐汇区中心医院及杨浦区中心医院，将针对MDS、移植后治疗、免疫性疾病、白血病、APL、淋巴瘤和骨髓瘤进行亚专科特色的分工与协作。
据介绍，患者在瑞金医院血液科进行诊断和第一次治疗后，根据既定治疗和随访方案，至相应的医联体医院内进行复诊。瑞金医院血液科将以技术输出、人才下沉的方式，对合作单位进行业务指导和临床帮带。此外，瑞金医院还计划对血液肿瘤的临床资料和肿瘤样本进行数据库管理，使合作单位能够资源共享，共同发展。
一是加强医疗机构准入管理。进一步规范医疗机构冠名、设置、审批、校验管理。二是加强人员准入管理。继续做好医师、护士、乡村医生执业注册管理工作，重点按照《国家卫生计生委办公厅关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册有关工作的通知》要求，完成乡村医生执业证书有效期满再注册有关工作。三是医疗技术临床应用管理。加强二类医疗技术临床应用管理工作和新技术、新项目的评估准入。四是加大医疗机构医疗服务的监管力度。充分发挥县卫生执法监督大队的作用，加大医政执法的力度，加强医疗机构的监督管理，医疗机构（含民营机构）监管覆盖面达100%，规范医疗机构及其医务人员的执业行为。
二、加强医疗质量管理
一是按照国家卫计委《医院管理评价指南（试行）》要求，深入开展医院管理评价、“三好一满意”（服务好、质量好、医德好，群众满意）和“医疗质量万里行”活动，不断提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，探索建立医疗质量管理与控制长效工作机制，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。二是进一步加强抗菌药物临床应用管理。根据国家卫计委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》要求，通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。三是加强医院感染控制管理工作。进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关规范、标准。开展医院感染管理专项检查，加大对重大医院感染事件瞒报、缓报、漏报的处理力度。
三、继续推进医改相关工作
一是继续做好基本药物工作。认真执行国家基本药物制度，做到乡村两级医疗机构基本药物制度全覆盖，“基本药物实施机构、统一采购配送、品种品规上架率、零差率销售”四个100%，县级医疗机构零差率销售率100%。二是加强临床路径管理工作。县人民医院至少在2个临床科室选择4-6个病种开展临床路径管理，进一步规范诊疗行为，在县中藏医院试点推行临床路径管理工作。三是探索建立以电子病历为核心的医院信息化管理工作。在县人民医院推行电子病历试点工作，利用信息化手段加强医疗质量管理与控制，促进医院内部医疗信息安全共享；探索建立区域卫生信息平台，促进医疗机构之间信息共享。四是继续推进“优质护理服务示范工程”工作。继续在县人民医院妇产科推行责任制整体护理服务模式，加强护理服务内涵建设，提高临床护理质量，为患者提供全程、全面、规范化的优质护理服务。以岗位管理为切入点，建立持续推进优质护理服务的长效机制，确保“优质护理示范工程”工作成效。五是在县人民医院探索建立“先诊疗、后付费”的服务机制，方便群众就医。
四、开展等级医院创建，进一步完善医疗服务体系
2015年县人民医院完成二级乙等综合医院的复审工作，启动二级甲等医院的创建工作；县中藏医院和县妇幼保健院启动二级乙等专科医院的创建工作；巴底、革什扎、半扇门中心卫生院完成甲等卫生院的创建工作，梭坡、岳扎、水子、巴旺、格宗、东谷乡卫生院完成乙等卫生院的创建工作。
五、加强血液管理，保障临床用血安全
一是加强临床应急采供血管理。进一步加强无偿献血应急队伍建设，建立规范的管理档案，确保应急用血之需。规范应急采供血的备案管理工作。二是继续加强血液质量和血液安全管理。强化质量意识，突出血液源头预防，强化过程监管，巩固“献、采、供、用”一体化的血液质量管理体系，保障医疗临床用血安全。三是加强临床合理用血管理。强化医务人员科学合理用血理念，严格临床用血管理，开展临床合理用血评价工作，提高临床科学合理用血水平。
六、卫生应急管理工作
一是完善院前急救网络，合理配置急救资源，确保日常急救服务需求。二是继续开展卫生应急大练兵活动，提升卫生应急能力和水平。三是加强卫生应急人力资源、物质储备和应急预案体系建设，提升卫生应急反应能力。四是开展卫生应急知识普及培训，提升卫生应急知识群众知晓率。五是做好重大活动的医疗卫生保障工作。
七、科教和对口支援工作
建立分级诊疗制度，形成科学有序的就医格局，提高医疗资源的配置效率，是深化医改的一项重要内容。县委、县政府高度重视，特别是201*年我县确定开始分级诊疗工作后，及时将医改领导小组组长调整为县政府主要领导担任，并专门成立了由主管县长任组长，卫计、发改、财政、人社等相关部门主要负责人任副组长的分级诊疗工作领导小组。同时，按照上级要求，结合我县实际，研究制定下发了《××县分级诊疗工作实施意见》《××县分级诊疗双向转诊实施细则》，确定了高血压、糖尿病2个病种，明确了实施范围、工作重点、推进难点和时间节点。卫计、发改、财政、人社等各相关部门根据自身职责，进一步细化了相关配套方案。领导小组定期召开调度会议，不定期深入基层进行现场指导，及时研究解决工作中遇到困难和问题，形成了领导重视、部门协作共同推进分级诊疗制度建设的整体合力。目前，我县高血压、糖尿病2个病种基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗工作机制基本形成。
二、夯实基础，提升能力，为分级诊疗工作奠定基石
县域综合服务能力提升，是提高县域内就诊率，实现“大病不出县”目标的有力保障。一是加强县乡村三级医疗机构建设。我县两所县级医院新院区均在建设中，保障医疗条件达到全省县级医院一流标准。县中医院新建工程预计2019年完工。二是强化医疗设备建设。投资3000万元购置了16排CT、1.5T核磁、日本东芝DR和数字胃肠、西门子彩超和GE四维采超等大型辅助检查设备，为高质量医疗服务提供了有力支撑。三是加快重点医学专科建设。县医院骨科成为市医学重点培养学科，妇科、心血管内科和儿内科被确定为市级临床重点专科项目培育单位，医学影像科已经申报市级重点专科建设项目；同时，2所县级医院还不断加强重症医学科、血液透析、介入、肿瘤等专科的建设水平，减轻群众域外就医负担，保障了医保基金安全。四是强化中医药能力项目建设。先后建成了7个乡镇卫生院“中医馆”、乡镇卫生院标准化中医科和中医特色村卫生室，使全县中医药中医药服务能力进一步提升。
三、规范管理，优化服务，为分级诊疗工作提供支撑
建立健全完善、有序和规范、高效的运行机制，是推进分级诊疗制度建设的关键举措。一是规范医院管理。在教育培训、岗位设置、绩效考核等方面优化了管理模式，在住院结算窗口设立转诊、转院优先结算窗口，转诊、转院病人优先就诊，及时、快速地办理转诊病人的住院手续，为就诊患者开辟了医疗、医保绿色通道，形成了卫生服务一体化管理机制。二是实施对口帮扶。主动对接省市县三级帮扶，重点在内、妇、儿科等乡村常见病方面，采取上级派员下乡坐诊巡诊、下级派员到上级医院进修学习等方式，大力度培养乡镇全科医生，切实提高医务人员的业务素质和综合水平。目前，全县15个乡镇卫生院部分实现了二级以上医院对口帮扶的覆盖。三是推进签约服务。积极推进乡村医生签约服务制度建设，为群众提供预防、保健、治疗的一体化服务，不仅建立了长期稳定的医疗服务关系，更重要的是指导群众合理就医，真正成为群众健康“守门人”。四是狠抓慢病管理。认真实施基本公共卫生服务项目，尤其对列入分级诊疗的高血压、糖尿病2个病种，开展有效对接，实施重点监测、规范管理。五是借力医保政策。开展适合我县的发展的新农合报销政策，制定了差异化报销补偿政策，拉开不同等级医疗机构之间的起付线、报销比差距。
四、工作中存在问题及下一步打算
我县在分级诊疗工作中，尽管迈出了第一步，做了一些有益尝试，但目前仍面临诸多困难和问题。
一是乡镇卫生院卫生技术人员短缺，且结构不合理，学历层次低，缺少全科医生，缺乏学科带头人，是制约分级诊疗制度建设的主要瓶颈。目前，我县15个乡镇卫生院，每个乡镇卫生院全科医生还达不到1名，仅有5个乡镇卫生院的6名医师转岗培训合格后注册为全科医生。乡镇卫生院科室分布不均、技术水平不高，能开展的服务项目少，分级诊疗病种受限，下转患者承接困难。
二是日间手术尽管便捷，但目前医保政策不支持门诊日间手术患者报销，制约了日间手术的开展。建议省市尽快制定日间手术目录，协调医保部门确认报销的目录清单，给予政策支持。
三是医联体建设推进缓慢。医联体建设是推进分级诊疗制度实施的一项有力措施，但目前我县此项工作相对滞后。
四是乡村两级网采药品率、回款率面临挑战。“普通病门诊医疗费，按照每人每年180元标准划入社会保障卡，包干使用”。居民一、两次就医可花完，因网采药品比药店非网采药品贵，无特殊情况就不选择在卫生所就医买药；村医一般诊疗费补贴减少，村医门诊收入下降，居民不再选择卫生所就医，村医网采药品率下降，也会影响到村医享受药品零差率补贴政策，可能会导致全县基层基药药品网采率整体下降。
五、下一步打算
1、进一步完善分级诊疗平台运营，结合乡村医生签约逐步推进平台中家庭医生签约项目。积极与好医生集团协作，推进一大平台（分级诊疗平台）、三大抓手（家庭医生 - 学科建设 - 互联网+）共建项目，提升我县信息化建设水平。
医疗联合体（以下简称“医联体”）是为了在区域范围内发挥大医院的支持作用，实现医疗资源共享、医疗服务同质、医疗信息互联，使居民就近享受优质服务。它的模式是一定地域内不同层级和类型的公立医疗机构组建医疗集团或成立协作联盟，成为责任和利益共同体，这是遵照新医改对公立医院实施改革的一项探索性举措[1]。建立医联体，可以促使优质医疗资源纵向下沉，实现“强基层”，从而达到医疗资源最大化利用和居民就诊的合理分流，实现分级诊疗、双向转诊格局。
1 面临的障碍
1.1管理体制的问题 医联体由不同层级的医疗机构组建而成，必然会存在一些问题，如管理水平、服务水平、医疗水平、经济水平以及人力资源发展不均；不同机构之间的交联也必然会存在冲突，如信息标准、业务整合等方面。这必然会对医联体的有序运转、管理和作用的发挥带来影响。正是由于存在如医疗水平、利益分配、患者信任度等多方面的因素的差异，在医联体内部双向转诊通道不畅成为了突出的问题。
1.2利益的补偿和协调机制的问题 在我国由于行政区域划分的不同，人事编制、分级财政等也有很大的不同，这大大的制约了医疗资源结构布局。同时，在医联体覆盖的区域内，医保统筹层次不同也是一个制约因素。医联体内，不同层级医疗机构获得的国家财政补偿，不同层级机构利益诉求也不同：三级医院，政府主要是对管理费用作出补偿；二级医院，政府主要是补助一定金额的的设备、基建费用以及承担的公共卫生服务费用；社区卫生服务中心，政府核算后作出支出。不同的补偿机制会引起不同的利益冲突，进而对医联体作用的发挥产生影响。
1.3信息化发展不均的问题 信息化是建立医联体的基础，但由于不同层级不同地域的设施不同、标准不一、信息化水平不同导致医疗信息数据兼容、流通等在医联体内的不能实现共享，对医联体的运行造成影响[2]。
1.4患者短期内难以转变就医习惯的问题 由于现有转诊技术标准不规范，对基层医疗机构多数患者缺乏信任，患者短期内难以转变就医习惯，在联合体内部也存在向上聚集的特点，患者分流、分诊效果不明显。
2 对策
2.1统一管理，优化资源 医联体各成员单位的负责人组成医联体理事会，定期举行例会，商讨发展战略、管理规范、资源统筹、就医模式等，形成统一管理体制。根据不同等级医疗机构的服务差异，实施分级诊疗和双向转诊以及临床路径管理。制订适用于医联体内统一的医学检查质量控制标准，共享医疗资源，信息互通互联，同一区域发展几个医联体，鼓励竞争，鼓励患者同医联体签约，自由选择[3]。采取大医院对小医院帮扶帮带、专家下基层指导等措施，促进优质资源下沉，提升基层医疗服务水平。
2.2建立信息共享平台 由大医院牵头建立以临床信息系统为核心的数字化信息共享平台。利用优质资源，建立高质量的基层远程医疗服务体系，以提高基层医疗的高效性、实时性、可靠性；建立信息共享的标准化数据收集、互换系统网络框架，实现科研与临床应用的转化机制。通过搭建平台，检验检查结果互认，避免重复检查。
2.3加大宣传力度，提高医联体的知晓率和信任度 注重舆论宣传的作用，通过媒体加强宣传力度，让广大群众知晓医联体的优越性；对医护人员加强宣教，让医务人员从本质上了解、接受医联体，实现医联体可持续发展。
2.4促进医联体内医疗协作、人才培养、医疗设备和技术共享。定期实施健康教育，新研发的药品和先进的医疗设备可以支援给县级医疗机构。制定人才流动机制，县级医疗机构派人员到三级综合性医疗机构进修，了解医学发展形势并更新医学知识，学习先进的医疗技术等，并将疑难重症患者转诊至三级医疗机构；三级综合医疗机构定期派遣医疗队到各个县级医疗机构开展义诊活动，并开展会诊疑难病例的工作。通过组建医联体，建立持续稳定的长效协作机制，推动区域内卫生事业的发展[4]。
2.5优化“医联体”内部诊疗流程 在一、二级医院诊治常见病、多发病，在三级医院诊治疑难危重症疾病。如下转的患者病情危重，可以通^远程会诊的方式或者上转至三级医院进行治疗。待病情平稳后，可将患者回转至一、二级医院进行康复护理、健康管理和后续治疗。医联体的实施将原来以疾病为中心的阶段性的医疗服务转变为以健康为中心的系统性健康服务[5]。
2.6转变患者就诊观念 大多数患者的观念里还认为基层医院水平低，对社务卫生服务机构和一、二级医院的技术水平不信任，宁愿跑远距离的三级医院就诊，也不愿就近选择社区卫生服务机构，同样也会抵触自上而下的转诊。要从根本上转变患者的观点，解除分级诊疗的阻力，就需注重基层人才的培养。首先，应加强全科医生得培训和提高他们的专业技能。利用医联体模式的优势，做好专科对口帮扶工作，面向所有医联体成员单位制定人才培训计划，建立人才轮转机制，如定期实施全科医生到上级医院免费进修，以及定期实施上级医院到下级医院指导、教学和查房的机制。避免青年医生因为长期见不到复杂病例、知识水平得不到提升而跳槽，基层人才队伍才会进一步稳定。其次在工资待遇和晋升方面，政策不断向基层倾斜，更多的优惠政策才能吸引住更多的优秀人才，组建出更加优秀的团队，才会从根本上转变患者的观念。
2.7加强基层医疗机构的服务能力 医生的流动是患者流动的前提条件，要使医联体能够发挥作用，解决“看病难”的问题，就必须解决在医联体内部医生柔性流动得问题。这首先的建立常态化流动，即派遣上级医院的医生到基层，比如定期派遣固定专家到成员单位开展业务指导、查房和出诊等，也可以是医联体内部单位根据重点学科和优势技术科室之间进行对接，鼓励上级医院退休医生到下级机构开展服务，以克服医联体内部较为松散的合作缺陷，其次是基层医师参与上级医院疑难病例讨论、查房、科研协作、学术交流等，通过学习提高诊疗服务能力[6]。
总之，在医疗联合体构建的过程中，需要以患者需求为导向，以提高区域医疗卫生资源的利用效率、保证医疗质量为原则，提供既满足群众基本医疗需求，又适合特定人群高层次需求的医疗卫生服务，最终实现高效利用医疗资源，全面促进医院发展和为患者提供更优质服务的目标。
参考文献：
[1]王琼，孙雪，黄宵.公立医院"医疗联合体"改革探析[J].医学与哲学，2014，35（8）：57.
[2]孙中海，孙卫，王继伟.区域协同医疗服务新模式的探讨[J].中国卫生质量管理，2010，17（4）：15-18.
[3]胡善联.组建城乡医疗联合体的构想与探索[J].中国卫生质量管理，2013（4）：37.
一、试点的主要目标
旗域医共体是旗、乡、村一体化管理的新型组织与服务实现形式，是以创新运行机制为核心，通过整合旗乡医疗卫生服务资源、实行区域集团化经营管理、建立分工协作机制等综合改革，整体提高旗域医疗资源的配置和使用效率，提高旗乡两级医疗服务能力，减少住院病人外流，力争旗域内就诊率提高到90%左右。
二、试点的基本原则
（一）纵向合作，双向选择。由阿荣旗人民医院牵头旗域内旗乡两级医疗机构组建旗域医共体，民营医疗机构自愿加盟，服务范围覆盖全旗城乡居民。阿荣旗人民医院与拟加盟的成员单位建立纵向合作的医疗服务共合体；我院将根据自身特点，重点发展优势学科，加强学科、人才协作，最大限度把患者留在旗域内诊疗。
（二）稳妥起步，循序渐进。以管理为纽带，以章程为规范。先在各乡镇中心卫生院开展试点，建立旗乡医疗机构之间的纵向合作关系，逐步扩大范围，逐步实现全覆盖；以业务整合为切入点，开展对口帮扶和技术合作，新增的医疗收入按项目核算、合理分成。逐步深化合作，形成紧密型旗域医共体，统一调配人力资源、统一核算医疗服务成本、统一成员单位的绩效考核办法、统一管理和分配医疗收入。
（三）权责廓清，强化监督。理顺医共体人事、财务、资产等管理体系，科学界定医共体内部管理职能。旗域医共体内各单位原有的机构设置和行政隶属关系不变，第一名称不变，增挂“阿荣旗人民医院××分院”牌匾。乡镇卫生院功能不变，继续承担基本医疗、公共卫生、协助卫生执法、管理村卫生室等综合医疗卫生任务，医疗服务之外的收入不纳入旗域医共体核算和分配。各成员单位的财政补偿政策和政府投入方式不变。乡镇卫生院继续享受公益一类事业单位财政补助待遇，财政补助资金不纳入旗域医共体的收入分配方案。医疗收入在成员单位之间的分配由阿荣旗人民医院拟定草案，各成员单位达成初步一致意见后，报旗卫健委、财政局批准后实施，并报旗政府备案。
三、试点的主要内容
（一）推进分级诊疗。按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的原则，一般常见病留在乡镇卫生院诊治；轻度疑难复杂或急性期的常见病，应由阿荣旗人民医院派专家现场指导乡镇卫生院就地治疗；受乡镇卫生院技术条件所限难以诊治的，应转往阿荣旗人民医院诊治。村卫生室和乡镇卫生院转来的病人，人民医院应建立绿色通道优先安排入院。人民医院与乡镇卫生院建立双向转诊。在人民医院完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回乡镇卫生院，人民医院派原经治医生跟踪病人至乡镇卫生院，指导后续诊治工作。
（二）规范医疗行为。乡村医疗机构门诊推广使用标准处方集、住院服务推广实施临床路径，建立质量监控指标体系，规范基础医疗质量。革新医疗服务流程，强化科室之间和上下级医疗机构之间的协作，减少不必要的等待和重复检查。采用基于循证医学和成本效果分析的方法，选择适宜的诊疗方案。创新服务手段，开展预约诊疗、检查检验结果互认、电子病历、医师多地点执业等手段，形成医生和患者合理流动的局面，建立科学合理的考核指标体系，利用信息化手段，加强对医务人员的绩效管理。
（三）实现资源共享。探索旗域医共体为成员单位统一采购药品耗材等。统一旗域医共体内部用药范围，根据实际进一步探索增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。鼓励在旗域医共体内建立统一的检验、影像、病理等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。旗域医共体为各成员单位提供统一的后勤服务。人民医院要明确功能定位，加强特色专科建设，推进医师多点执业，形成优势互补、集中诊疗、有序就医的良好格局，进一步提高旗域内就诊率。
（四）强化信息建设。加快推进旗级卫生信息平台建设，推进医院信息化建设，全面优化整合区域医疗卫生资源。利用网络信息技术促进旗乡医疗机构的合作。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在旗域医共体内检验检查结果互认，减少重复检验检查。成员单位之间建立远程医疗合作关系，开展远程视频会诊、远程教学查房、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等活动。统一建立旗域医共体医疗风险联合防范机制。
（五）完善医保支付。改革医保基金对旗域医共体的支付方式，实行按人头总额预算包干，超支原则不补，结余全部留用。旗新农合办要根据历史运行数据，按照现有的资金支出分布结构，适当考虑门诊和住院的人次和费用的合理上涨，以及开展签约服务等因素，安排下一年度试点乡镇医保基金支出的总预算，新农合按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95％作总预算，并将总预算转换成参合人头费（对应辖区每个参合居民），交由旗域医共体包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。旗外住院病人（含大病保险）的报销也从总预算中支付，结余资金由旗域医共体成员单位合理分配、自主支配。对旗域医共体之外的旗内其他定点医疗机构收治的医保病人，由旗域医共体牵头单位以“购买服务”的方式与之结算。
（六）开展签约服务。进一步完善乡村卫生服务和管理一体化，优化村医队伍，改善村医服务手段，阿荣旗人民医院须加强对村医的管理和技术培训，推广村医签约服务。通过签约服务和签约转诊，引导旗域居民养成有序就医、履约转诊的习惯，形成逐级转诊制度。试点阶段可实行“软签约”，旗域医共体推出就医绿色通道，吸引居民签约。旗域医共体内阿荣旗人民医院确实无法诊治的疾病，可由阿荣旗人民医院出具转诊单向旗外转诊。
人民医院要通过考察选择若干家旗外三级综合医院或专科医院，谈判签订协议，建立稳定的合作关系，转出病人相对集中送往合作医院，按照本地医保补偿方案与之定期结算基金支付部分的费用。定期评估合作医院的技术水平、服务质量、医疗费用和病人满意度等情况，必要时另选合作医院。
（七）严格考核监管。对旗域医共体实行按人头总额预算管理后，医保经办机构继续履行并加强相应职责：按照全省统一的政策框架，拟定补偿方案，报旗政府批准后实施；强化监管，确保基金安全；继续做好经办服务工作。转变部分职能和管理方式：按季度预拨部分资金至旗域医共体；考核旗域医共体临床路径执行率、病人实际补偿比、旗外转诊率等，并与医保资金年终结算挂钩；帮助旗域医共体做好体外医疗机构的监管和旗外住院病例有关情况的调查核实。
（八）完善组织架构。旗域医共体要成立医共体理事会，作为医共体的最高决策机构，负责医共体所属医疗机构的发展规划、资源统筹调配等重大事项的决策。明确各成员单位权利义务，明确管理措施和合作机制，建立合理的利益分配格局，达到运行有序、共同发展的良好局面。
四、主要配套措施
（一）提升中心卫生院服务能力。依据新型城镇化发展要求，扶持实力较强的中心卫生院创建二级综合医院，力争到2021年三分之一左右的中心卫生院达到二级综合医院水平。乡镇卫生院具有执业医师资格的医疗技术骨干，经过考核遴选，可定期安排到人民医院工作学习。人民医院要通过定期委派骨干医生到基层成员单位坐诊、巡诊、驻点、定点帮扶等方式，提高基层成员单位的医疗服务能力。
（三）扶持中心卫生院发展特色专科、安排人民医院专家及团队领办基层医疗卫生机构或具体科室。特色专科可以与人民医院开展合作共建，共同投入人力技术和设备，收益共享。人民医院领办（或托管）中心卫生院或其部分科室。特色专科诊疗项目的价格由有关科室按服务时间、次数等方面制定。
（四）大力推进全科医生（乡村医生）签约服务。依托有资质的全科医生或由基层医疗卫生机构组建若干个全科医生（或乡村医生）服务团队，采取签约服务模式，为辖区内所有居民提供常见病多发病诊疗和双向转诊服务、基本公共卫生服务以及健康管理等全科医疗服务。落实包保责任制，推行网格化管理、团队化服务和家庭医生负责制。
五、试点的组织实施
（一）试点范围
首批试点采取（1+3）模式：阿荣旗人民医院与太平庄、六合镇、三岔河三家中心卫生院组建阿荣旗旗域医疗服务共同体，采取领办或托管乡镇卫生院专科科室的方式探索实行专科联体模式。机制完善后扩大范围。旗内民营医疗机构可与旗域医疗服务共同体进行谈判，自愿选择加入。
（二）试点步骤
第一阶段：试点筹备(2020年1月）。制定试点实施方案。实施方案文稿经旗政府、旗卫健委等有关部门会审后（实行）由旗政府发文。
第二阶段：试点实施（2020年2月一2020年12月）。启动运行“旗域医共体”试点。旗卫健委、人民医院等相关单位定期组织人员对试点医共体各项工作进行评估，在实践中不断完善有关政策措施。
第三阶段：试点经验总结（2021年2月）。委托第三方对试点工作过程与成效进行系统总结评估。
六、工作要求
一是推进县级公立医院综合改革扩面。认真总结推广乳山市试点经验，按照全省统一部署，进一步扩大试点范围。各市区要做好基线调查、方案制订、政策宣传等，明年全市推开。要建立健全价格调整、财政补偿、医保支付等政策支持体系，同步深化人事分配制度改革，创新编制和岗位管理，落实用人自，实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出的动态用人机制；完善分配激励机制，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的绩效考核制度，实行多劳多得、优绩优酬，建立能高能低的收入分配机制。二是加快县级医院服务能力建设。明晰县级医院的功能定位，实施县级医院骨干医师培训项目，以增强20种重大疾病的救治能力为重点，强化县级医院龙头带动和技术幅射作用，实行远程会诊网络全覆盖，提高县域内就诊率。三是加大公立医院的有效监管。研究出台公立医院管理的相关意见，统筹公立医院规划设置和功能定位，严格规范公立医院基本建设、大型设备购置、财务监管和医疗质量安全监管，健全完善公立医院绩效考核和院长激励约束机制，建立经济运行分析调度、医疗质量安全监测等制度体系，推行全成本核算和药品集中配送，全面促进医院管理升级、服务升级和效能升级，力争今年实现全市门诊和住院均次费用零增长。省里还要选择3-4所三级医院开展综合改革试点，市直医疗单位要做好思想准备。
二、实施就医减负工程，降低城乡居民医药费用负担
一是提高新农合保障水平。今年，新农合人均筹资标准350元以上，政府补助增加到280元以上。调整优化补偿方案，力争实际报销比较去年提高5个百分点。进一步加强新农合精细化管理，严厉打击套取、骗取基金等违法违纪行为，确保基金安全。全面实施重大疾病医疗保险，人均筹资标准15元，对20种大病经新农合报销后再给予补偿，年最高补偿额20万。二是巩固完善基本药物制度。认真落实国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，扩大基本药物制度实施范围，逐步延伸到镇村一体化的所有村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构；提高二级以上医疗机构基本药物配备使用比例，试点县级医院基本药物和常用药品中标品规的销售额占药品总收入的比例不低于80%。健全基层卫生机构多渠道补偿机制，健全人事分配和绩效考核机制，落实好基层机构综合改革的各项政策。三是推进便民惠民服务常态化、制度化。二级以上医院要继续推行预约诊疗、优质护理服务、检查检验“一单通”、医学影像“一片通”等，开展按病种付费试点；各级医疗机构要在6月底前全面推行门急诊病历“一本通”；县及县以下医疗机构要继续抓好“先诊疗后结算”，并尽快协调落实好相关配套政策，让群众更加直接感受到改革的实惠。
三、实施卫生强基工程，改善基层卫生服务条件和能力
切实抓好市政府为民办实事的卫生项目建设，建设标准化村卫生室179处，中心城区新建社区卫生服务中心3处。各市区要加大组织管理、资金保障和实施监督力度，保质保量完成任务。推进星级社区卫生服务中心（站）创建活动，星级社区卫生服务中心（站）达到30%。完善大医院和基层卫生机构的对口帮扶长效机制，探索实行联合体、托管、共建等多种形式的实质性合作，促进基层人才培养和技术进步，逐步实现分级诊疗、双向转诊。今年，省里将出台加强乡村医生队伍建设的意见，各市区要协调落实好乡村医生各项补偿政策，力争乡村医生的各项补助不低于2万元。
四、实施健康守门人工程，强化重大疾病风险控制和健康促进
一是提高基本公共卫生服务均等化水平。今年人均基本公共卫生服务经费标准从25元增加到30元，村卫生室分配比例不低于40%，采取购买服务等方式进行补助。继续实施好基本和重大公共卫生服务项目，加强专业公共卫生机构与基层医疗卫生机构的分工协作，严格绩效考核，持续改进服务质量和效率。今年全面启动农村妇女“两癌”检查，年内免费检查农村适龄妇女2万名。二是强化公共卫生管理和重大疾病防控。抓好疾控机构、医院、基层卫生机构公共卫生规范化建设，二级以上医院公共卫生科规范设置率、疾控机构基层公共卫生指导团队覆盖率达到90%以上。加强呼吸道、肠道、自然疫源性等重点传染病防控，实施艾滋病、结核病综合防治策略，确保不发生暴发疫情。加强免疫规划管理，推进预防接种门诊数字化建设，以县为单位覆盖率达30%。以慢病综合防控示范区建设和高危人群早期筛查干预为重点，建立完善慢病监测、发现、治疗、干预一体化模式。加强基层精神卫生服务体系建设，重性精神疾病患者检出率达到3.5‰。实施妇幼安康工程，推进母婴安全、出生缺陷综合防治、妇女儿童疾病防治和妇幼卫生服务体系建设四大行动，降低孕产妇和婴幼儿死亡率。三是加强全科医生队伍培养。完成每个镇卫生院1名全科医生、每个社区卫生服务中心3名全科医生的转岗培训任务。二级以上医疗机构要建立全科医学科，探索全科医生县管乡用、先入门后培养等措施。进一步完善家庭医生式服务模式，实行网格化管理，逐步实现“户户拥有家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。
五、实施科技兴医工程，促动提升区域医疗技术水平
研究实施全市科技兴医发展规划，统筹区域医疗、教学、科研资源，按照“扶需、扶强”的原则，建立完善科技兴医的标准评估、政策支撑和考核激励机制，做大做强省级重点专科，加快培育一批社会需求大、发展潜力足的市级重点专科，构建结构合理、优势互补、梯次发展的卫生科技创新体系。省里计划在全省建设100个左右国家临床重点专科、300个左右省级临床重点专科，我市要努力争取创建10个省级以上重点专科、建设40个以上市级临床重点专科。要大力加强卫生科技人才队伍建设，建立卫生专业技术拨尖人才选拔培养制度，推荐参加全省院士后备人选培养和医学领军人才、优秀中青年骨干培养计划；启动实施市直卫生系统“410项目”，每年选拔10名优秀人才送国外培养、选聘10名国家级专家为重点专科指导老师、选拔10名重点专科带头人到国家级医院培训、选拔10名技术骨干到国家级医院进修。各市区也要加大科技兴医和人才队伍建设力度，提高区域医疗技术水平。年内要启动二级以上医院院长培训，推动医院管理职业化、专业化。
六、实施中医药服务能力提升工程，充分发挥中医药特色和优势
关键词 分级医疗；区域医联体；实践
医疗联合体是由区域医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，也称医联体。它是当前国家卫生改革高度关注的重点和热点。北京、上海、武汉、甘肃、福州、天津等地均开展了形式多样的医联体实践。但何种形式更有效，医院及学术界争论不一。臼2009年以来，江苏省无锡市第二人民医院先后进行了松散型和紧密型医联体的探索，一定程度上形成了“首诊在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗格局。
1 实践
1.1 松散型阶段
2009年6月，在沟通交流、实地考察的基础上，医院与崇安区卫生局及下属6个社区卫生服务中心共同制定《医疗服务全面合作实施方案》，签订合作协议，强调医疗支援活动、专家门诊及查房、双向转诊、疑难危重病人会诊、专业技术人员业务培训、义诊及健康教育讲座、提供大型检查及特殊检验检查绿色通道等合作内容。同时，实行“专科帮扶，一院一科”。分别对崇安区社区卫生服务中心的呼吸科、老年病科、心内科、皮肤病、肿瘤科等特色专科建设进行帮扶，提高了社区卫生服务中心的技术水平，一定程度上缓解了居民“看病难、看名医难”问题。
5年来，医院共有23个专科的80位专家以及200名医师赴崇安社区轮流坐诊，累计接诊患者41500人次；下社区进行危重疑难病人查房、会诊550人次；开展业务讲座3 14场，累计9 820人次参加；下转患者19 000人次，上转患者43 000人次；免费接收社区来院进修4 534人次。同时，积极响应市属公立医院“健康社区行”活动，在崇安区6个社区义诊47次，服务群众近57 000人次。
但是，在取得成绩的同时，也存在以下问题：一是缺乏激励约束机制，上转容易下转难；二是协同机制不畅，大医院对社区医院只有建议权，无法制约或处理社区医院不符合规范的医疗行为；三是未建立有效的利益分配机制，医院或医生未获得相应利益，影响了医联体的推行效果。
1.2紧密型阶段
在总结经验的基础上，自2014年起，医院开始探索和推进紧密型医联体。
1. 2.1 成立医联体理事会 理事会是医联体的最高议事机构，按照市、区政府的统一要求，统筹协调医联体总体发展规划、学科建设、人员培养等重大事项的决策。理事长由核心医院院长、区卫生局局长担任，理事由医联体内各医疗机构负责人担任。理事会定期召开会议，讨论和解决医联体运行中出现问题。理事会下设办公室，设在核心医院内，负责理事会日常工作。
1.2.2 明确成员单位分工 (1)核心医院。负责牵头联合各成员单位，构建分工协作机制；承担医联体理事会及办公室筹建，负责日常运行；制定双向转诊、重点专科对口扶持、人员带教及培训、检查检验绿色通道和远程会诊等工作细则；承担疑难复杂危重疾病的诊疗，开展具有较高技术含量的专科诊疗技术，承担下一级医疗机构的业务指导；负责医联体日常工作例会、工作信息和数据的收集、汇总等。(2)二级医院。承担一般疑难复杂疾病和常见病、多发病以及某些专科疾病的诊疗，负责对社区卫生服务机构进行业务指导等，完成医联体理事会规定的相应工作。(3)社区卫生服务机构。承担常见病、多发病的诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗和康复、护理等治疗，完成医联体理事会规定的相应工作。
1.2.3 推行十大运行机制 医联体内医疗机构均为独立法人单位，其原有法律关系、经济关系、资产归属、财政拨款渠道、职工身份等保持不变，以技术、服务为纽带，以医联体理事会为框架，通过签订长期协作协议，相互协作，共同发展。
(1)建立重点专科对口扶持机制。根据功能定位及成员单位业务特点，核心医院推行“2对1”专科帮扶，即医院安排至少2个专科对口帮扶1个基层医院。病区与基层医院专科病房统一管理，通过派遣骨干人员任职等，开展技术协作、双向转诊、人才培养等工作。
(2)建立业务指导机制。根据学科指南或临床路径，制定统一的诊疗和操作规范，逐步实行单病种规范化治疗。核心医院通过定期讲座、查房等，对成员单位医务人员进行培训；建立和完善上级医院医务人员定期下基层医院进行技术指导或兼任学科带头人机制；鼓励医联体内医疗机构开展科研协作，联合申报科研项目。核心医院、二级医院安排固定的高年资主治医师及以上职称专家定期下社区卫生机构开展查房、出诊、带教、会诊等。医联体内二、三级医院的专业技术人员在晋升高级专业技术资格前，必须在医联体内社区卫生服务机构工作累计1年以上。建立医联体内社区卫生服务机构医务人员到核心医院、二级医院进修及培训机制。
(3)建立双向转诊绿色通道。根据双向转诊临床标准，结合专科会诊意见，建立会、转诊档案。按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷、尽量减轻患者费用负担等原则，制定医联体内各成员单位双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊实施细则。医联体内基层医院发现疑难危重病人向上转诊时，优先在核心医院进行检诊和住院。
(4)探索建立紧密型医疗联合体。核心医院选择两所条件较好的社区医疗中心（江海社区卫生中心、上马墩社区卫生中心），安排科主任或副主任到社区卫生服务中心担任业务主任，负责医疗业务工作。将社区作为医院的延伸点，重病人转至医院治疗，康复和轻病人转至社区治疗，与核心医院开展紧密型医疗联合体的试点工作。
(5)建立医院公共卫生支持机制。发挥各级医院对社区卫生机构慢性病防治、健康教育、计划生育、妇幼保健、康复技术指导、支持等作用，组织核心医院技术骨干开展社区适宜技术推广，组建“健康讲师团”，定期下社区进行健康教育。
(6)建立新型医保结算方式。医联体内发生在基层医院及社区卫生服务中心的门诊工作量统一计入核心医院，下转病人参保总费用由医保统一结算给核心医院，核心医院根据实际情况按一定比例核算。
(7)建立区域医疗资源统筹机制。统筹使用医疗卫生资源，避免浪费；在统一质控标准的前提下，医联体内检查检验结果互认。整合医联体内现有医疗设施，统一组建6个中心，即临床检验中心、病理诊断中心、影像诊断中心、消毒供应中心、基层药物配供中心、全科医师实训评估中心等，实现资源共享。
(8)建立连续健康管理和信息共享机制。建立居民健康档案，与医院电子病历信息系统对接，实现居民健康管理的连续性。医联体内各成员单位检查检验门诊预约挂号有效衔接，方便居民就医。
(9)探索建立基层医疗机构药物统筹供应机制。根据慢病患者康复治疗用药情况，在基层医院设立药房，方便下转病人配备相关药品，保障药品使用的连续性。基层医疗卫生机构门诊病人通过二、三级医院设在社区卫生服务机构的信息终端，开具常用非基药品。
(10)建立医联体考核评估机制。医联体理事会对各成员单位进行绩效考核，包括双向转诊、质量管理、专科建设、人才培训等；设立专项基金，重点对社区医院新增工作量进行奖励。
紧密型医联体推行以来，明确了议事机制，建立了内部运行机制，区域病人就诊、双向转诊更便捷。但由于医联体各成员单位隶属于不同的管理机构，有其相对固化的利益导向，在具体推进中尚有许多困难需要克服。
2思考
2.1 医联体的托管形式宜采用紧密直管制
医联体是促进优质医疗资源纵向流动，盘活现有区域医疗资源的有效途径。医联体根据主体关系一般可分为院办院管、医院“托管”、协议合作、以公益为导向的松散式等4种方式。院办院管为主体医院直接建立分院，法人关系、治理结构明确。后三者内部成员单位一般均为独立法人，根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型。在医联体探索过程中，应建立紧密型直管医联体，同时建立合理的利益分配机制、信息资源共享机制、有效的激励考核机制等，确保医联体稳妥推进。就医联体推进而言，当务之急是政府出台医保、人事、补偿等相关配套政策，实现政府、医院、社会、病人共赢。
2.2 医联体的持续发展需要顶层设计
从医联体推行实践来看，更重要的是三级医院领导的重视，应充分发挥公立医院“公益”作用，通过分级诊疗合理分流病人。但从实际情况来看，政府顶层设计安排尚不详细，市级医院、社区卫生服务中心隶属于不同机构，财政来源不同；区政府有“扔包袱”想法，区卫生局在医联体中定位不明确；社区卫生服务中心既想得到三级医院的技术支持，又不愿放弃已有的财政支持；三级医院内部存在争议，医联体对三级医院发展的近期、远期效益尚不明朗；政府更多的是停留于签约、文件重视等层面，缺乏整体的、系统的项层设计。
2.3 医联体的顺利推进需要医保政策支持
由于医联体尚处于试点阶段，政府尚未出台相应医保政策。社区病人上转容易，但回到社区后，社保部门规定的社区人均住院费用远远不能满足病人的康复需求。社区卫生服务中心难以消化此类病人平均费用，这是造成“下转”困难的主要原因。政府规定在社区签约病人每年可报销6 000余元，但实际支付仅为1／3左右，导致社区卫生服务中心不愿接待太多病人。
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通信作者：
易利华：无锡市第二人民医院院长，教授，博士生导师
E - mail:hp3036@ sina. com
二、以“医联体”为抓手建立分级医疗服务体系
（一）确保“医联体”建设试点工作按目标推进
区县卫生改革的核心问题是加强基层医疗机构能力建设，包括区县级医院和社区卫生服务站建设，对区县级医院，通过与北京城区三甲医院以“结对子”的形式形成若干家市级医院帮扶一家区县医院的格局，以此提高区县医疗水平，目前这项工作已经持续推进了四五年的时间。
（二）在“医联体”框架下完善分级诊疗和双向转诊机制
以最具代表性的平谷区为例，平谷区地处北京远郊，区域内大部分处于山区，与市级医院“结对子”前平谷区医院服务能力较弱，大部分在区医院诊治病情较重的病人都要转院，后来通过与安贞、同仁、妇产等市级医院的优势学科对口支持，经过几年时间的支持，现在平谷区医院已经可以开展心脏支架和脑瘤手术，医院已发展成为平谷区的区域医疗中心，大多数病症都能留在区域内治疗，这就使平谷区到北京市区就诊的患者大幅减少。2013年，平谷区医院的病人转出率为11%，医院的水平提高也有力地带动社区卫生服务中心医疗水平提升。平谷区医院通过信息化建设将整个的区域内医疗机构联接成网络，网络以视频作为联接途径，平谷区医院与上述4家医院通过视频完成联合门诊。北京市朝阳区地处城区，区别于平谷区的是朝阳区内有多家三级医院。朝阳区结合自身特点摸索出一条以三级医院为网络核心的模式。朝阳医院做为朝阳区中部的网络医院核心，朝阳医院“牵手”辖区内共10家医院,包括1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心成医疗网络，使社区医院和三甲医院实现紧密连接，三级医院医生定期定时到社区医院出门诊，到二级医院兼职做主任、副主任，定期定点查房，定点看病人。基层的社区卫生服务站和社区卫生服务中心的医生直接可以挂到大医院的专家号，社区解决不了的疾病就可以转到大医院，病人到社区后首先经过社区医生的初筛，这就避免了病人的盲目流动，这个设计就是要让大医院和基层医院“有形有神”地进行互动，基层的病人可以转到三级医院，三级医院一些需要长期住院的病人可以通过这个途径转到相适宜的二级医院进行康复和恢复治疗。
（三）将“医联体”工作与康复护理体系建设工作相结合
通过建设医疗联合体促进患者有序就医，解决患者看病难的问题除了增加床位，更主要的是通过不同的医疗机构间功能的紧密衔接，形成医疗联合体，畅通转诊通道，引导患者有序就医。使不同等级的医疗机构的床位和医疗技术在不同的疾病方面的诊断质量上都能够达到最优的配置。缓解三级医院压床问题，朝阳医院和平谷区医院是医联体的代表。今年的计划是在北京的城六区，每个区建设两个医疗联合体，十个郊区县，每个郊区县建设一个医联体。将来的康复医院和护理医院也要纳入到医联体中。
三、完善医疗服务体系规划的措施
目前北京市医疗服务体系还有进一步细化优化的空间，社会资本进入医疗市场在行政审批方面差异性比较大。北京市现有134家二级医院，80家三级医院，二级医院中大多数为公立医院，三级医院全部为公立医院。
（一）康复、护理院应大力鼓励
目前综合医院和康复医院以及临终关怀的护理院没有有机的规划衔接，综合医院在整个医疗机构体系中所占比例过大。北京康复中心现有床位600张，处康复医院床位800张，小汤山医院床位450张。据统计，占北京市居民死亡率前3位的疾病分别是心血管病、脑血管病和肿瘤。以往的规划偏重于治疗，对于康复和护理资源投入不足，全市护理院床位仅400多张，从现行治疗疾病的资源来看，二级医院和一级医院的空床率较高，使用率较低。全市范围内一级医院平均床位使用率仅67%，郊区的二级医院床位使用率为85%，城区二级医院平均床位使用率为82%，三级医院平均床位使用率为92%。在医疗机构总数中，一级以下医疗机构所占比例最多，三级综合医院比例最低，呈现金字塔状，但目前收治病人情况呈现倒金字塔状，这就给病人在就医上带来不便。在下一步的规划中既要考虑到医院的合理分布、合理使用，还要考虑到不同类别医疗机构的设置和规划。未来计划每一个区都要安排一家医院做为康复医院，还要采取具体措施促进护理院发展。
（二）严格控制公立医院规模分布要考虑就医的可及性
公立医院规模要控制。北京市政府在全市医疗工作会上明确提出，五环路以内对公立医院规模严格控制，核定床位增加不再批复，公立医院如果无规划地发展对基层医疗机构起到了排挤的作用，整个医疗服务体系中如果基层被淘空，人民群众就医需求全部由大医院来解决，那么医疗服务就要崩溃。任何一个地区和国家都不能指望通过大医院就能解决人民群众所有的医疗服务需求，多数的医疗服务需求需要在基层解决，下一步将着力将康复医院和护理医院的建设放到重要位置，今年要出台关于康复院和护理医院的建设要求，从更合理的布局和更方便解决病人就医需求进行规划。
（三）社会资本进入的空间得到支持
近几年，随着改革的深入推进，社会资本越来越多地进入医疗市场。据统计，截至2013年末，北京市社会办医疗机构数量达3735家，占全市总量的37.47%，北京市医疗机构的总床位数约为11万张，社会办医疗机构实有床位占比达17.15%，2013年北京市医疗机构门诊量约为2.2亿人次，诊疗人次数占比达11.42%。均较上一年有所增长。我们迫切希望社会资本能够投入到妇产科、儿科或者康复院建设上来，在规划中我们为康复院、护理院留出的空间是每千人0.5张床，现在北京的常住人口和户籍人口约2164万，总计约需10000张床位，北京现有护理院床位400多张，康复院床位1800多张。单独放开二胎政策后，每年将在现有基础上增加三万至四万新生儿，下一步妇产医院和儿童医院的床位建设就是一个很现实的问题，我们解决问题的办法是要求市属二级以上综合医院必须开设儿科，儿科一定要开设病房。对于妇产医院，一是鼓励新建医院，二是在现有的结构中，三级医院和二级医院中扩大妇产科床位。“十”中有关精简下放审批内容的精神，我们将贯彻到社会资本进入医疗市场的准入审批上。关于行政审批，下一步将做到审批的标准统一、程序统一、时限统一，将医疗机构审批权力下放到区县。以往规定中社会资本只能建设专科医院，中外合资的中方必须控股等规定为社会资本进入到医疗行业设立了重重障碍，将来这一局面将逐渐得到改善，政府将在政策环境上为社会资本创造条件。
四、紧随国家战略发展步伐
带动京畿医疗事业协同发展今年提出的京津冀协同发展已经上升到国家战略发展层面，这就要求以往我们按照北京1.6万平方公里的医疗发展规划要有序扩大，对现有医疗布局和服务提出新的要求，医疗改革在深化过程中要不断丰富内涵。2013年北京市医疗机构的门诊量约2.2亿人次，其中约有8000万人次为外地患者进京求医，这一现象在知名医院的知名科室尤为突出，这些医院的重点科室的门诊患者中有70%～80%来自外埠，外埠住院病人达到90%，患者主要来自华北地区，以河北、山西、内蒙古和东北三省居多。通盘考虑京津冀21万平方公里，1.7亿人口，协同发展就是要帮助河北省提高医疗水平，如何根据当地人民群众需求发展重点学科建设是下一步的工作思路。
