时间：2022-02-03 13:09:10
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随着新一轮税收征管改革和国家税务总局从出台《纳税服务工作规范》到《服务规范手册》，税务机关应当按照规范、便捷、高效、文明的原则，以满足纳税人正当需求、方便纳税人办税、降低征纳成本为出发点，落实服务制度、规范服务行为、优化服务环境、创新服务方式、提高服务质效，为纳税人的依法享有税收权利、履行纳税义务提供便利条件，不断提高纳税人的满意度和对税法的遵从度。
正是秉承着这样的指导思想，现阶段，我们已在纳税服务方面下了很多功夫，也取得了一些有目共睹的成就。但服务是无止境的，笔者日前就依托信息化创新纳税服务体系进行了相关的走访调查和思考，我们还应向纵深来深挖服务这条筋，最重要的是做到供求对路。
1 做到供求对路的几个步骤
这就要从我们正确获取纳税人的正当需求开始，最好做到以下几个步骤：获取纳税人需求分析纳税人需求编写需求文档评审需求文档管理需求。
具体来说就是：
1.1 获取纳税人需求
对纳税人进行访谈和调研。交流的方式可以是会议（包括视频会议或是微信群等网络会议）、小组讨论、电话、模拟演示、电子邮件等不同形式。值得注意的是，每一次的交流一定要有记录，交流的结果我们还可以进行分类，便于之后的分析活动。比方说，可以将需求细分为不同的类型：如功能需求、非功能需求（像服务反应时间、服务争议协调时间等）、环境限制等类型。
1.2 分析纳税人需求
对收集到的纳税人需求做进一步的分析和整理。以下是需求分析人员需要遵循的几条常见准则：
①针对纳税人提出的每一个需求我们都要知道是“为什么”，并判断纳税人提出的需求是否有充足必要的理由；
②要用“实现什么”的方式来替换“如何实现”的表述方式，这是由需求分析阶段关注的目标是“做什么”，而不是“怎么做”来决定的；
③重视我们往往容易忽略掉的一点，是分析由纳税人需求衍生出的隐含需求，并且提取出纳税人没有明确提出来的隐含需求（很有可能是实现纳税人需求的前提条件或是其他），常常会因为对隐含需求考虑得不太充分而导致需求变更。
1.3 编写需求文档
编写需求文档可以使用自然语言或是形式化的语言来描述，也可以添加图形的表述方式和模型的表述方式。这是对文本的一个需求，既是对之前获取和分析的一个结果，也是为评审做好准备，要求条理清晰、简洁明了。
1.4 评审需求文档
需求文档完成编写后，需要通过正式评审来作为下一阶段工作的基础。评审一般分为纳税人评审和业务评审两类。纳税人和税务机关对于业务项目内容的描述，是以需求规格说明书作为基础的；而纳税人验收的标准是依据需求规格说明书中的内容来制订的，所以评审需求文档时纳税人的意见是摆在第一位的。税务机关评审的目的，是在项目初期就能发现一些潜在的错误或缺陷，防止这些错误和缺陷遗漏到项目的后续阶段。
2 可依托的信息化手段及实现途径
所谓纳税服务是税务机关在税收征收、管理、检查和实施税收法律救济的过程中，根据税收法律、行政法规的规定，为纳税人提供的全面、规范、便捷、经济的各项服务措施的总称。纳税服务的硬实力是税务机关履行职能、发挥基础作用的物质条件，是摸得着、看得见的，包括办税服务场所、信息设备等等。纳税服务的软实力是一种无形的，可供感受到的，包括税收文化、服务理念、组织架构、制度建设、人员配备、信息技术等。我们的整个纳税服务体系是建立在信息化的基础之上，利用现代信息技术，充分融合信息资源和业务模式，以国家税务总局金税三期信息管理系统为平台，通过网上办税服务厅、电话（12366纳税人服务热线）、微信公众服务号等多种渠道，给纳税人、税务人员以及社会公众提供出个性化、内容可定制的信息平台，通过这些平台能够实现信息、网上办税、税企交流等功能。
2.1 借助外部网站开通能与纳税人互动交流的BBS网上政策释疑解答平台、或专题QQ群、微信群实时交流平台，还可借助机器人自动答复的人工智能。这能将各类政策及时全面地传达给纳税人，包括我们的业务流程改变也及时地告知纳税人，让他们办理各项涉税业务时尽量少跑路。
2.2 建立手机短信平台或是微信服务号及时发送各方面的提醒信息，诸如催报催缴、业务事项变更，也能将各类信息分类发送给纳税人。哪怕像有时网上申报系统服务器异常时也及时地通知暂未申报的电子申报纳税人，在系统恢复正常时又及时提醒他们快速办理，免得他们错过网上申报的时间。这些如果都能利用信息化手段用税信通短信平台或是微信服务号来实现，远比我们现在手工记录然后打电话一户户通知要快捷得多。
“让文化与群众‘零距离’”——党的十六大以来，我国公共文化服务体系建设突飞猛进，公共文化服务总量大幅增加，城乡文化服务差距迅速缩小。一个覆盖城乡、结构合理、网络健全、运营有效、惠及全民的公共文化服务体系框架基本建成。[1]基层公共图书馆作为直面社会大众的公共文化服务体系基层设施，应当抓住当前难得的发展机遇，理顺发展思想，创新发展理念，更好的在服务社会大众中实现工作转型升级和跨越发展。
一、基层公共图书馆的传统服务理念
在大多市民和部分图书馆人的观念中，图书馆是一个提供借还书籍、查阅资料的公益性场馆，其主要服务形式有两项：一是公共空间设施场地的免费开放，包括阅览室、电子阅览室、多媒体阅览区、自读区等公开服务区域。二是免费向读者提供与职能相适应的服务项目，主要包括文献资源借阅和资料检索咨询，以及一些辅助如办理证件、寄存包裹等。
二、基层公共图书馆当前对外服务存在的问题
（一）利用率低。当前大多基层县区以农村和山区为主，人口资源分布较分散，交通网络构建不完善，城乡二元结构较明显，经济文化发展不均衡，且其公共服务设施大多集中建设在县域中心，图书馆等公益场馆辐射范围有限。诸多因素使得当地居民前往场馆的便利性不足，进一步导致图书馆整体场馆、特别是文献资源利用率低。
（二）信息化冲击。当前经济社会信息化、网络化是大势所趋，随着网络技术的迅速发展，移动终端的智能化便携化，市民只要网络条件许可，就可随时随地通过计算机、手机等终端上网查阅信息、在线阅读书籍、下载文献资源等。浩瀚的网络信息资源逐渐改变市民的阅读习惯，传统图书馆和纸质书籍受到的冲击日益强烈。
（三） 服务受限制。部分基层公共图书馆受主客观条件约束，服务形式单一、内容单薄。主观因素在于对提供服务理解不深，创新意识不足，尚停留在传统单一的场馆开放、图书借阅等项目。客观因素在于受人员配备、经费拨付等限制，空有服务意识，却不能有效的、长期的组织展览、讲座、阅读推广等形式多样、受众面更广的服务活动。
三、基层公共图书馆拓展服务的意义
公共图书馆除开展文献收集、整理、典藏和文献信息资源的开发利用等业务外，还承担着社会教育的职能，主要包括思想教育、文明建设教育、文化素质教育和丰富群众文化生活教育等职能。[2]为了满足人们日益高涨的文化精神需求，国家着力构建公共文化服务体系，以推进文化资源均衡化，切实保障人民群众基本文化权益，让人们更多更公平的分享改革成果。县级公共图书馆作为公共文化服务体系的基础支点、直面基层群众的文化宣传阵地，应当进一步拓宽服务，为提升广大人民群众思想道德和科学文化素质、推进公共文化服务体系建设和践行文化均衡发展理念而努力。
四、基层公共图书馆拓展服务的举措
（一）优化场馆环境。读者来到图书馆，不仅仅是为了追求专业知识，提高业务素养，也是为了进行文化休闲，感受浓厚的文化气息，在舒适优雅的氛围中获取各种信息。[3]构建布局合理、功能齐全的功能区域，提供方便舒适的借、查、阅系统，增添适量的花卉植物，设置贴心服务处，保持环境洁净优美，加强馆内外安全管理，从读者角度出发，从细节设计入手，全方位、多层次营造一个安全、洁净、舒适的阅读环境，让读者在读书中寻找知识，感受快乐，获取满足。
（二）提升服务能力。“以人为本”是服务核心，只有树立并落实“读者至上，服务第一”的工作宗旨，才能主动把服务读者和实现个人价值共同融入日常工作中。加强员工思想政治教育和业务培训，强化服务意识、责任意识、大局意识和角色意识，倡导热情服务，微笑服务，主动服务，用饱满的精神面貌为读者提供优质服务。转变服务理念，在馆内提倡主动询问、引导，倾听、记录读者反馈的信息和需求，对不足之处加以改进完善，让服务在提升中更加深入细致、便民贴心。
（三）丰富活动形式。坚持“以人为本，服务第一”和“全方位开放、全公益服务、全社会共享”的办馆理念，积极构建服务网点，拓展服务空间，创新服务方式，丰富服务内容，更加深入、更好地服务市民群众：1.构建服务网点，拓展服务空间。基层公共图书馆要根据辖区居民分布较分散的实际情况，主动出击，深入基层，以建立服务网点的方式，拓展服务空间，扩大受益面，增加受众量。如在边远学校、驻地部队、企事业单位等设立流动图书站，并根据各自的需求定期更换图书，以“建网点，送服务”的方式，拓展服务空间，有效提高公共文化资源利用率。在大型商场和广场设置流动图书站，挑选摆放一些篇幅短、信息新、时尚大众化的杂志，满足逛街购物、驻足休息的市民利用零碎时间的阅读需求；2.创新服务方式，丰富服务内容。如以“走基层、送服务”为形式，整合相关职能部门开展送图书下乡和“文化惠民工程”，以文化牵头，涵盖便民、利民、惠民等各方面的服务内容。组织进校园进机关为中小学师生、机关工作人员办理借书卡，宣传推荐优秀图书，并以团借团还的方式在学校进行图书流通借阅，方便师生且提高图书借阅率。举办主题图片展，开展科普展、科普夏令营，开展丰富多彩、贴近农村生活的读者活动，如“世界读书日”、“图书馆服务宣传周”、“未成年人读书节”等，吸引读者参与，活跃读者活动，扩大图书馆的知晓率和影响力。
五、小结
构建公共文化服务体系为当前文化单位提供了广阔的发展平台，也提出了更高要求。基层公共图书馆应以此为契机，深刻理解、准确把握发展形势和要求，充分利用馆藏文献资源和现代信息技术，发挥在宣传知识、传播信息等方面的优势，以更加积极的姿态开展多样化、个性化的服务，通过拓展服务广度深度，进一步提升自身公共文化服务能力，切实起到服务基层、促进和谐、推进发展的积极作用。
参考文献：
[中图分类号]0813.1 [文献标识码]A [文章编号]1 008－6455(2007)04－0443－04
对于大面积皮肤缺损患者，尽早在功能和外观上修复创面对降低病人的死亡率、提高病人的生存质量极为重要。但由于自体皮源不足和取皮本身又造成新的皮肤缺损等原因，限制了自体皮移植的应用。组织工程皮肤的研制和应用为大面积皮肤缺损患者带来了福音，但也存在着种子细胞来源不足和理想的支架材料没找到等问题。骨髓问充质干细胞是具有多项分化能力的成体干细胞，在皮肤创面微环境下，它可以分化为表皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞，另外，它还可分泌多种生长因子，促进创面愈合，有望成为皮肤组织工程理想的种子细胞。组织工程化脱细胞真皮基质是一种新开发的组织工程支架材料，具有组织相容性好，适于组织再生等优点。本研究以骨髓间充质干细胞为种子细胞，以组织工程化脱细胞真皮为支架载体，体外联合培养，以期构建组织工程皮肤。
1 材料和方法
1．1 材料：SD大鼠(第四军医大学实验动物中心提供)，Percoll淋巴细胞分离液(1.073g/ml，购自美国Pharmacia公司)，DMEM－F12培养基(购自美国Sigma公司)，胰酶(购自美国Gibco公司)，胎牛血清(杭州四季青犊牛应用研究所)，超净工作台(Nuair)，CO2孵箱(Nuair)，倒置显微镜(Olympus)
1．2 方法与步骤
1．2．1 组织工程化脱细胞真皮基质的制备：在无菌条件下，将BAM用醋酸溶液溶解后，加入1/10体积的胎牛血清和10X的DMEM培养基，调节pH值为7.2，加入培养的成纤维细胞，使终浓度为106个细胞/ml，再将BAM―细胞悬液加至培养皿中，在37℃、5％CO2条件下固化30min，再加入器官培养液；每天换液，37℃条件下连续培养10天。取出培养好的组织工程化细胞外基质，PBS清洗后置于-80℃条件下反复冻融3次，每次30min，使细胞完全破裂崩解；最后将其置于冷冻干燥机内冻干。60Co消毒，无菌封装。取部分材料做组织学和扫描电镜观察，观察组织工程化脱细胞真皮基质的颜色、结构、空隙分布、细胞残留情况。
1．2．2 骨髓问充质干细胞的分离培养及扩增：取120-150g雄性SD大鼠(4周)，将大鼠断颈处死，70％乙醇消毒，无菌条件下取股骨、胫骨，剔出周围肌肉组织，剪去两端骨骺，抽取5ml无血清DMEM―F12培养基(含青霉素、链霉素各100U/ml)冲洗骨髓腔，吹打制成单细胞悬液，注入含有5mlPercoll的分离液于离心管中，离心半径8cm，2000r/min离心20min，收集离心液界面上乳白色云雾状的细胞层，先后以PBS和DMEM-F12漂洗，用含有10％胎牛血清的DMEM―F12培养基重悬细胞，计数5×106个/ml后即接种于培养瓶中，置于37℃、5％CO2、95％湿度的培养箱中进行原代培养，分别于1、3天半量换液，以后每3天全量换液1次。倒置相差显微镜观察细胞培养全过程。待细胞长满瓶底80％时进行传代培养，以1×104个/ml传代。
1．2．3 复合骨髓问充质干细胞的组织工程皮肤的构建：取冻干、灭菌过的组织工程化脱细胞真皮基质，用DMEM―F12培养基浸润12h，后把培养基吸干，置37℃孵箱中4h。取生长状态良好的第3代的骨髓间充质干细胞，用胰酶消化成细胞悬液，800r/min离心5min，DMEM-F12重悬，以105/cm2的密度接种在自制的组织工程化脱细胞真皮基质上，培养体系为DMEM―F12培养基，补充10ml/L的胎牛血清，置37℃、5％CO2、95％湿度的培养箱中培养，每2天换液一次，连续培养12天左右，倒置显微镜下连续观察有无污染及细胞生长情况。
1．2．4 组织工程皮肤的检测方法：构建的组织工程皮肤在体外培养12天后，取材，并行大体观察，组织学观察和扫描电镜观察，主要观察组织工程皮肤的颜色、柔韧性、组织工程皮肤的结构、骨髓间充质干细胞与组织工程化脱细胞真皮的结合以及骨髓问充质干细胞在组织工程化脱细胞真皮基质中的生长、伸展状况。
2 结果
2．1 组织工程化脱细胞真皮基质：大体观察组织工程化脱细胞真皮基质呈乳白色，微泛红色，柔韧，厚度为2500μm左右。HE染色显示胶原呈无规则排列，存在大小不等的不规则腔隙，未见任何细胞碎片。扫描电镜观察在其表面和内部均有大量的宏观孔隙，形态不一，分布较均匀，且孔与孔之间成三维连通结构，孔隙率较高。
2．2 骨髓间充质干细胞体外培养：原代培养的BMSCs于1天开始贴壁，细胞伸展成梭形、椭圆形或多角形；2天有细胞集落形成，贴壁细胞增多；4天呈典型的成纤维细胞形态；10天细胞集落逐渐扩大融合成单层。传代细胞生长较原代快，6天即铺满培养瓶底，传代细胞保持原代细胞的形态特征，随着代数增加细胞得到纯化，梭形细胞占95％以上。
2．3 组织工程皮肤的结构：骨髓问充质干细胞与组织工程化脱细胞基质共培养12天后，大体观察组织工程皮肤柔软，乳白色，随形性好。在倒置显微镜下选择透光性好的部位进行观察，发现细胞在支架上呈梭形排列，生长良好。HE染色可见骨髓问充质干细胞在表面形成了有3-5层细胞的类表皮结构，在下层，骨髓问充质干细胞较均匀的生长在组织工程化脱细胞真皮基质中，形成类真皮结构。扫描电镜观察可见在表面的孔隙中有大量的细胞附着生长，细胞突起伸入四周孔隙。
3 讨论
近年来，皮肤组织工程发展日新月异，国内外已有多项产品应用于临床，并取得了一定疗效，组
一、研究背景和目的
“计划”，即教育部等五部委关于培养少数民族高层次骨干人才研究生招生计划，是我国新时期工作的重要拓展形式。教育部办公厅在2005年下达的“少数民族高层次骨干人才”研究生招生计划的通知及相关规定中指出，“计划”是国家定向培养的专项招生计划，招生工作实行“定向招生、定向培养、定向就业”和采取“自愿报考、统一考试、适当降分、单独统一划线”的原则，招收获得本科学历、在藏工作至少2年、不高于40岁的在职干部。被录取的考生均为定向培养硕士研究生，入学时签订培养合同，毕业后回工作。[1]
国家实行这一政策旨在利用内地相对发达的社会经济环境和丰富教育资源，帮助改善地区在职干部队伍的学历结构、专业知识结构，培养急需的高层次人才。然而，在这种办学模式下，作为一个相对特殊的群体，“计划”类研究生也普遍面临着一些适应和融入学校的问题。笔者身边的“计划”类研究生同学表现出的各种不适给大家留下了非常深刻的印象，我们也深切感受到了对他们进行适当帮助的必要性。身为社会工作专业的研究生，我们有责任研究这类学生在内地生活和学习中遇到的困难，并提供有针对性的帮助策略。同时，总结“计划”办学经验和面临的问题，探究有效的服务措施也是使这一民族教育政策顺利实施的迫切需要。在本研究中，笔者希望通过了解这类研究生在生活、情绪、人际交往以及学习等方面表现出来的特征，研究他们的需求、困难和真实想法，进而探讨运用社会工作专业方法对他们进行有针对性的服务的策略。同时也期望此次研究可以为改善“计划”类研究生的生活、学习和学校教育管理方式，促进“计划”取得更好效果而提供一定的借鉴。
二、文献综述
“计划”这一办学模式是中国现代教育体系中出现的新生事物，对此问题的研究和讨论尚处于起始阶段。截止2012年5月初，笔者还没有在万方、维普等常用期刊数据库检索到与“计划”相关的研究成果。在目前所能检索到的为数不多的可供本研究参考的文献资料中，大多局限于工作、课程教学和藏族学生问题等方面，没有直接从社会工作角度讨论帮助“计划”研究生的研究资料。
笔者发现很多学者都认为高校中的很多边疆少数民族地区学生在求学过程中由于对所处环境不能很好适应而面临一些有普遍性的困难，部分学生还存在自卑、孤僻、学习无动力、自我封闭等不同程度的心理障碍。[2]苗志超从不同角度对各年级藏族、非藏族学生、辅导员及学院教师做了个案访谈，了解到藏族学生因为语言、基础、思维习惯等差异，在学习生活和自我成长方面存在困境，而学校对藏族同学过度宽松照顾的政策也导致了其学习动力不足。另外，藏族学生很少参加集体活动，在生活适应性和融入性方面障碍明显。[3]王金元以经济发达的无锡地区的非民族院校藏族学生为例进行了调研，也发现因为各种主客观原因，他们在学习和自我发展方面有各种困境。[4]根据学者们的观点，藏族学生在内地接受教育过程中面临的问题既有他们自身的原因，如学习基础较差，心理调节能力不足等，也是由于学校各部门没有足够关注，缺乏针对藏族学生教育培养方面的应对举措。
学界的研究者们从不同视角提出了解决藏族同学的学习和生活适应问题的思路，但关于运用社会工作服务学生的研究还很少。何玛丽等人认为，要有效缓解学生的问题，逐渐提高培养质量，需要做好两方面的努力，一是学校要对培养制度进行创新，完善民族学生培养方式和支持手段，另一方面，学校要注重发挥民族学生自我潜能，提升其适应能力。[5]王金元认为学校过多的优惠照顾并不能真正提高他们的自信心，反而会降低他们的权能，学校要帮助民族学生挖掘自我潜能，提升其适应和发展能力，并通过改革创新教育环境，合理解决他们的就学问题。这些学者的观点看法对于笔者所开展的研究有一定的参考价值，本文将在探讨专业社会工作方法服务“计划”类研究生方面有所拓展。
三、研究结果及分析
（一）研究方法和对象
本研究以中国人民大学15名“计划”类社会工作专业脱产研究生为研究对象，围绕他们在读研阶段的生活和学习方面的适应情况，发现他们的困惑和需求并分析应对方法。本文采用定性研究为主，定量研究辅助的研究方法，主要包括问卷调查、小组座谈、半结构式访谈等。研究对象中藏族同学5名，年龄在30岁及以下的8名，已婚的10名，有子女者6名；职业都是公务员，工作5年及以下的7人，6到10年的4人。由于全国“计划”类研究生还有很多，而我们选取的调查样本较小，本次研究的代表性难免存在一些不足之处。但“计划”类研究生的职业、年龄、读研方式都是较相近的，通过此次研究依然可以反映他们存在的不同程度的适应问题和现实需求。
（二）结果分析
“计划”类研究生都是从事多年工作后重返校园深造，从政府公务人员到在校学生的角色转变对于他们来说是不小的挑战。调查发现他们入校读研期间在生活、情绪、人际关系、学习等方面都有着不同程度的适应问题。
1.饮食起居方面。通过问卷调查和访谈我们了解到：优良的两人间住宿条件很好地满足了他们的需求，但学校所在地饮食口味较清淡、气候非常湿润使得他们很多人有些难以适应。由于独特的气候、饮食、风俗、文化与现阶段的生活环境有很大的不同，使他们在日常生活中有些适应不良。
2.心理情绪方面。调查显示，有一半的研究对象对其情绪的评估为比较好和非常好，而另一半人的情绪表现为一般甚至为比较差。这样的情绪在入学初期表现更为明显。经过访谈了解到主要有以下原因：一方面，生活方式变化让他们产生的心理落差。有的同学从工作岗位上的领导一下子变成了课堂上的学生，日常的行政性工作变成了学习生活，角色转化上有一定的困难。例如有同学说：“心理上有些落差，之前一直在工作，突然转变了生活方式，每天都要和其他同学一样去上学，有些不太习惯，反而工作时会更加轻松，职位稳定，没有压力”；另一方面，面临的压力较多，他们要承受努力跟上课程学习、关注原来的工作岗位的信息、可能错过升迁的机会和不能直接承担照顾家人责任等多方面的压力。
3.人际交往方面。研究发现，生活环境、风俗习惯和语言文化的差异使得“计划”类研究生在人际交往上存在一些不适应。藏族同学偏爱与同族同学沟通交流，因为共同语言、带来了更多归属感和亲切感。“之前工作生活在一个熟悉的藏语环境中，而现在是汉语环境……”，环境的改变使他们更容易去寻找相同文化背景的人相处，就算是交流也多为学习、生活、工作方面的问题，很少谈论情绪方面。另外，由于与其他统招生之间在年龄、工作经验和人生阅历上有一定的差距，他们更偏向于与同龄人交流，与相同工作经验和阅历的同学交流，故人际交往存在一定局限性。
4.课余活动方面。学校非常注重学生的课余生活，开展了篮球比赛、元旦晚会、文化周等文体活动；班级也组织了出游、联谊会、辩论赛等活动。通过调查，所有“计划”类同学都参加了2次以上的课外活动，他们对学校组织工作感觉比较满意；大部分同学认为不需要学校为他们举办一些针对性的活动，但可以采取一些措施丰富生活，例如有同学认为可开展一些参观交流活动，以便他们更好熟悉并融入当地生活。
5.学习方面。调查显示，多数“计划”类同学都对所开设的课程比较感兴趣，但有些课程专业性较强、难度较大，他们学习起来有些吃力。他们超过60%的人不适应授课方式，认为知识与实践存在脱节，超过一半的人在课程中不能积极参与课程互动。在问及学习效果时，有80%以上的“计划”类研究生都感到不能深入理解专业知识，不能学以致用。同时，研究生阶段课程作业多以论文的形式出现，这让他们感到很困难，他们大多数人认为有必要在开学时就设有论文写作指导课程。另外，有多位同学表示，学校开设的专业课程不够实用和多样，可供选择的余地少，与自己的工作关联不大。可见，类研究生的专业课程安排有待调整，学习方式和效果有待改善。
四、专业社会工作方法服务“计划”类研究生适应问题的对策
“计划”类同学从地区来到东部，离开工作了若干年的工作岗位重新入校读研当学生，他们经受着巨大的改变和挑战。他们在投入到新的学习生活中去的同时，也存在着若干不适应问题。社会工作在长期的发展和实践中逐步形成了个案工作、小组工作、社区工作三大工作方法。本文尝试把这些专业方法运用到帮助“计划”类研究生的实际工作中。
（一）个案辅导
个案工作充分体现了对每个人个性的认识和尊重，为不同的个体提供一对一、面对面的服务和帮助，因而可以更加深入地协助其解决困难和问题。个案工作的这些优点同样有利于解决“计划”类研究生的适应问题。
为帮助“计划”类学生更好地适应研究生学习和生活，学校心理咨询老师、社会工作专业老师或有相关实践经验的研究生同学可以为他们提供个案辅导，帮助他们提升适应和融入新环境的能力，提高其解决问题的技巧。个案工作对“计划”类研究生的服务内容可以涵盖自我认识、信心培养、情绪管理、学习方法、压力疏导、时间管理、社交沟通等方面的咨询服务及技巧训练。例如，对情绪低落的“计划”类同学应该进行及时干预，可以为他们提供个体的心理评量与咨询，以更快更准确地了解到他们的心理状况，从而在评估的基础上提供适当的心理协助。同时，鼓励他们自学相关的知识，从而增强他们自我调节的能力，达到自我帮助的效果。对于专业学习上存在困难的同学，可以帮助他们介绍和联系身边的资源，如其他学习较好的同学进行“结对帮扶”，通过在课前和课后的相互交流和共同学习，降低“计划”类研究生的学习难度。整个服务过程中，都应该注意发挥“计划”类研究生自身的优势和潜力，促进他们自身能力的提升。
（二）小组工作服务
调研显示，“计划”类研究生在生活、学习、社交等方面都存在一定程度的适应和融入问题。为了进一步帮助他们，我们可以采用社会工作中的小组工作方法，让他们在互动中更好的学习、生活、交往。
首先，在学习中将“计划”类研究生和汉族同学穿插组合在一起。为随机生成的学习小组安排学习任务、课程目标，并规定完成任务的时间期限。通过这种小组学习方式，让组员之间围绕一个目标共同努力，积极挖掘各成员优势资源，达到队员之间相辅相成、共同进步的目的。其次，在生活中建立互助小组。将能力较强且乐于助人的汉族同学聚集在一起，让他们借助小组活动建立与“计划”类研究生的友好信任关系，使他们遇到生活困惑或困难时，可以找到一个缓解负面情绪，获得参考方案的地方。最后，在人际交往方面组建兴趣小组，将有不同特长、爱好的同学组成兴趣小组并鼓励“计划”类研究生融入其中，借助各种兴趣小组活动，增进彼此间的感情。进而协助“计划”类同学走出他们的小群体，走进班级大家庭，使他们在研究生阶段可以获得更多的友谊。
（三）社区工作服务
高校作为一个功能社区，既有其专门化的角色，也具有一般社区的共同特点，运用社区工作的方法是服务“计划”类研究生的重要策略。本文结合以资产为本的社区工作的相关理论知识和当前高校的实际情况，认为社区工作方法服务“计划”类研究生应该做好以下两方面的工作。
其一，要发掘和整合高校的服务资源。新的高校生活环境对他们虽然有不利的影响，但作为一个社区，高校也有多方面的资源条件可供开发和利用。社工可以通过问卷、访谈、焦点小组等形式，向“计划”类研究生、其他同学、学生社团、高校老师和相关工作人员等了解学校的服务资源。通过调研，我们不仅能够重新梳理高校现有的资源并发现新的可能，而且也让学校各个成员尤其是“计划”类研究生认识并重视现有的资源。同时，社工也可与各个成员建立关系，了解他们想法的同时又宣传社工助人理念。在此基础上，社工可以组织高校各个群体设计有针对性的服务项目和活动，整合“”类研究生和高校的资源，开展各种服务工作。
其二，要促进学生组织和课外活动的发展。社工可以通过建立或加强高校的学生组织、团体，让“计划”类研究生负责一些工作、担任某些职务，促进他们与其他学生间的相互交流与支持，更深入地参与学校生活。社工也可以组织学生会、志愿者协会、学生社团等服务资源，开展各种文体活动来增加他们的人际交往，为生提供良好的关爱互助氛围。社工还可进行宣传动员，建立包括老师与学生的志愿者队伍，采用结队帮扶的方式对需要帮助的同学提供支持。另外，通过参与社会实践活动，“计划”类研究生会有更多的机会表达和展示自己，加强高校的服务力量，更便捷地将自己意见和建议向学校反映出来，从而达到“增权”的目的。
参考文献：
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[6]黄其洲.以科学发展观为指导全面提升工作水平[J].发展论坛，2009（5）.
【关键词】复方异丙托溴胺雾化溶液； COPD急性加重；雾化吸入；不良反应
由于雾化吸入疗法具有用药量少、起效快、局部药物浓度高而全身不良反应较少等优点，是治疗呼吸系统疾病的常用方法，在许多呼吸系统疾病中，均可以使用雾化吸入治疗，特别是气流受限性疾病，是雾化吸入治疗的首选适应症，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重[1]，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸道疾病，老年人多见，常因上呼吸道感染等诱因而导致病情加重，但老年COPD患者因生理原因各脏器功能减退，机体耐受性下降，且常合并基础疾病，特别是合并心血管疾病、前列腺增生等，用药时不良反应发生率较高，严重时危及生命，本研究的目得是观察吸入支气管舒张剂复方异丙托溴胺雾化溶液治疗老年COPD患者急性加重时的不良反应发生情况，以进一步指导临床应用，现总结如下：
1.对象与方法
全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)推荐使用支气管扩张剂特别是β2受体激动剂和(或)抗胆碱能药物联合其他药物治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重[1]。我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)指出:短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗,若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物[2]。近年来许多临床研究表明COPD急性加重期雾化吸入β2受体激动剂与糖皮质激素治疗快速缓解病情。本研究将复方异丙托溴铵(含异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇)联合布地奈德雾化吸入应用于COPD急性加重期的治疗,观察肺功能分级不同其疗效是否存在差异。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2008年11月至2009年7月我科收治的COPD患者78例,其中男56例,女22例,年龄59~80岁,平均(69.7±6.8)岁,均符合COPD急性加重诊断,近两月未使用糖皮质激素,无严重发作表现,不合并严重的心、肝、脾、肾、内分泌及全身性疾病。根据(GOLD)COPD分级标准: I级(轻度)患者12例(FEV1/FVC
1.2 研究方法 两组患者分别给予吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘(静点氨茶碱)等常规治疗,同时给予复方异丙托溴铵2.5 ml(含异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3 mg,上海勃林格殷格翰药业公司生产)联合布地奈德2 mg(AstraZeneca公司生产)雾化吸入给药,2次/d。两组患者均于治疗后第7天测定肺功能,观察指标为第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)、最大呼气流量(PEF)、最大呼气中段流量(MMEF)。分析每组患者在治疗前后肺功能指标的变化及两组间患者治疗后肺功能指标的差异。
1.3 统计学方法 测定结果以平均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,全部数据经SPSS 13.0统计软件处理。P
2 结果
治疗后两组患者肺功能中的FEV1、FEV1/FVC、PEF各指标均有显著改善(P0.05,而在B组中有明显改善,差异有统计学意义(P
3 讨论
COPD是一种以气流受限为特征的疾病。这种气流受限通常呈进行性进展,不完全可逆,多与肺部对有害颗粒物或
有害气体的异常炎症反应有关。支气管扩张剂为治疗COPD的关键药物,吸入治疗为首选,应根据药物供应和患者应用后症状改善情况及副作用,选用β2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱或联合制剂;可按需应用支气管扩张剂或规则使用,以预防和减轻症状,与增加单一支气管扩张剂的剂量相比、支气管扩张剂联台制剂能改善疗效和降低副作用。糖皮质激素具有减轻气道炎症,缓解气道痉挛、阻塞的作用,COPD加重期住院患者在应用支气管扩张剂的基础上宜联合应用糖皮质激素,其中口服或静脉给药需权衡疗效及其安全性,吸入糖皮质激素(ICS)则安全高效,不良反应少见。一项关于ICS对COPD患者治疗疗效及安全性的研究纳入了13个关于ICS疗效的双盲随机对照研究和11个评估 ICS治疗支气管哮喘或 COPD安全性临床观察,结果支持ICS用于中重度的COPD[3]。
此本研究旨在评价β2受体激动剂及抗胆碱药物联合糖皮质激素雾化吸入不同肺功能的COPD急性加重期患者的疗效。结果表明,COPD急性加重期经联合雾化吸入治疗肺功能均有显著改善,其中肺功能较差组(FEV1
参考文献
中图分类号 R725.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）3-0131-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.072
支气管哮喘（简称哮喘）是由肥大细胞、嗜酸粒细胞和K淋巴细胞等多种细胞引起的呼吸道非特异性炎症，是儿童时期的常见病，流行病学研究显示在世界范围内儿童哮喘发病率和病死率均呈逐年增高的趋势，而完全控制的比例仍未得到明显改变[1]。急性哮喘发作患儿可引起气管痉挛及明显憋喘、气促、胸闷等症状，严重时可导致呼吸困难、窒息而危及生命，须采取合理的方法积极治疗[2]。近年来笔者所在医院采用雾化吸入布地奈德和复方异丙托溴铵联合治疗儿童哮喘急性发作，取得较为满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年10月-2014年9月笔者所在医院收治的哮喘患儿74例，均符合2008年中华医学会《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》中的相关诊断标准[3]，所有患儿均为急性发作期，有不同程度气喘气促、咳嗽等症状，双肺可闻及哮鸣音，排除重度哮喘持续状态、严重心率失常、心力衰竭、呼吸衰竭、伴有肝肾等器官功能障碍及对本研究药物过敏者。按照随机数字表法将患儿分为两组，观察组38例，男25例，女13例；年龄1～9岁，平均（5.3±1.6）岁；轻度哮喘急性发作26例，中度哮喘急性发作12例。对照组36例，男24例，女12例；年龄1～8.5岁，平均（5.1±1.4）岁；轻度哮喘急性发作25例，中度哮喘急性发作11例。两组患儿年龄、性别、病情严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患儿均给予常规儿科哮喘急性发作常规处理，包括吸氧、补液、氨茶碱解痉平喘、盐酸氨溴索祛痰、镇静等，静脉给予小剂量糖皮质激素，酌情给予抗感染治疗。观察组患儿在此基础上给予布地奈德（阿斯利康制药有限公司）和复方异丙托溴铵（上海勃林格殷格翰药业有限公司）雾化吸入治疗，其中≤6岁患儿的剂量为布地奈德0.5 mg、复方异丙托溴铵液1.25 ml；>6岁患儿的剂量为布地奈德1.0 mg、复方异丙托溴铵液2.5 ml；均为加生理盐水至3.0 ml后雾化吸入，2次/d。
1.3 观察指标
观察和记录两组患儿症状消失时间（如哮鸣音、咳嗽、憋喘等）、住院时间、不良反应等。并评价两组临床疗效。
1.4 疗效评定标准
经雾化吸入5～6次（3 d）的治疗后患儿哮鸣音基本消失，哮喘、气促、缺氧等症状显著改善为显效；经雾化吸入6次的治疗后患儿哮鸣音减少，哮喘、气促、缺氧等症状有所改善为有效；经雾化吸入6次的治疗后患儿症状、体征均无好转或加重为无效[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；等级资料行秩和检验；计数资料比较采用字2检验，检验水准α=0.05，P
2 结果
2.1 两组患儿症状消失时间和住院时间比较
观察组哮鸣音、咳嗽、憋喘等症状消失时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P
表1 两组患儿症状消失时间和住院时间比较 d
组别 症状消失时间
住院时间
哮鸣音 咳嗽 憋喘
观察组（n=38） 2.6±0.5 3.1±1.5 1.9±0.6 4.2±0.7
对照组（n=36） 4.1±1.2 5.6±1.8 3.2±0.8 6.1±1.4
t值 4.019 2.765 5.176 3.891
P值 0.021 0.031 0.002 0.024
2.2 两组临床疗效比较
观察组临床疗效明显优于对照组，总有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
表2 两组临床疗效比较
组别 显效 有效 无效 总有效率（%）
观察组（n=38） 31 6 1 97.4
对照组（n=36） 19 10 7 80.6
Z/字2值 2.793 5.420
P值 0.005 0.020
2.3 不良反应
两组患儿均未出现明显的不良反应。
3 讨论
哮喘患儿呈明显的气道炎症和气道高反应状态，在各种激发因子作用下引起气道平滑肌痉挛、黏膜充血水肿、腺体分泌增多，导致气道狭窄而出现缺氧、二氧化碳潴留等，因此哮喘治疗的关键是控制炎症反应、解除气道痉挛状态[5]。研究表明胆碱能神经和肾上腺素能神经是支配支气管平滑肌的主要神经，胆碱能神经M受体和肾上腺素能神经β2受体分别分布于中大气道和小气道，因此抑制或阻断胆碱能神经M受体能舒张中大气道，而兴奋肾上腺素能神经β2受体则引起小气道舒张[6]。
布地奈德是一种新合成的非卤化糖皮质激素，能明显抑制花生四烯酸白三烯等炎症介质的合成和释放，抑制炎症细胞活化与迁移，具有很强的抗炎作用，其局部抗炎效果高出地塞米松980倍，与受体亲和力则高出可的松200倍，而不良反应则明显减少，此外，布地奈德还能刺激气道黏膜上β2受体合成、提高β2受体敏感性，通过多种途径来控制炎症、缓解气道高反应性和哮喘症状[7]。复方异丙托溴铵的主要成分为异丙托溴铵和沙丁胺醇，其中的异丙托溴铵为抗胆碱能4价铵化合物，具有抑制气道平滑肌M受体的作用，研究表明异丙托溴铵能拮抗迷走神经释放乙酰胆碱，并阻止乙酰胆碱与支气管平滑肌上的毒蕈碱受体相互作用，从而促进平滑肌舒张；沙丁胺醇则是一种短效β2受体激动剂，能通过作用于气道平滑肌β2受体来激活肌浆球蛋白的肌苷酸环化酶，减少细胞中Ca2+含量，促进气道平滑肌舒张，还能降低气道血管通透性、增强黏液纤毛清除能力，从而改善肺通气[8]。
雾化吸入疗法是目前治疗哮喘患儿最有效、安全的方式，其原理是经空气压缩雾化使药物形成2～4 μm的药雾颗粒，使下呼吸道和肺部中的药物达到有效沉积量而发挥作用。本研究中观察组在常规综合治疗基础上雾化吸入布地奈德和复方异丙托溴铵，发挥布地奈德、异丙托溴铵、沙丁醇胺之间的协同作用，结果与对照组相比，哮鸣音、咳嗽、憋喘等症状消失时间和住院时间均明显缩短，临床疗效明显提高，且无明显不良反应，与文献[9-10]报道一致。
综上所述，雾化吸入布地奈德和复方异丙托溴铵联合治疗儿童急性哮喘发作效果显著，且方法简单、安全性高、患儿依从性好，值得临床推广应用。
参考文献
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[2]蒋应星.布地奈德联合异丙托溴铵雾化吸入治疗哮喘急性发作的疗效及安全性[J].海峡药学，2012，24（3）：182-184.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断和防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46（10）：745-748.
[4]李长金，刘艳，谭秋，等.两种治疗方案对儿童哮喘急性发作的疗效评价[J].儿科药学杂志，2012，18（10）：26-28.
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[7]杨义琼.复方异丙托溴铵溶液联合布地奈德雾化吸入治疗婴幼儿喘息性疾病的疗效[J].儿科药学杂志，2011，17（3）：34-35.
[8]陈锦平.复方异丙托溴铵在支气管哮喘治疗中的作用[J].吉林医学，2013，34（2）：251.
[中图分类号] R681.5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(a)-228-02
2004年2月～2008年8月我院对28例腰椎滑脱症患者使用天津威曼生物材料有限公司的Ⅲ型脊柱内固定器行保留棘突韧带椎板减压和内固定复位加植骨治疗,取得了较满意的疗效。现将结果及经验总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2004年2月~2008年8月我院28例腰椎滑脱症患者,其中,男11例,女17例;年龄38～60岁,平均54岁;病程1～15年;滑脱部位:L4 12例,L5 16例;滑脱程度:Ⅰ度14例,Ⅱ度10例,Ⅲ度4例。所有患者均存在不同程度的临床症状及体征,严重影响患者的生存质量。所有患者治疗前均行影像学检查,包括X线片、CT或MRl检查,所有患者术前症状、体征及影像学均符合诊断,经过药物、理疗、佩戴腰围、功能锻炼等保守治疗后症状无改善,最后选择手术治疗。
1.2 手术方法
对患者采用Ⅲ型脊柱内固定器为腰椎滑脱复位内固定,根据需要作彻底神经减压,滑脱椎体复位和足量的植骨融合进行治疗。首先采用持续硬脊膜外麻醉,患者取俯卧位,调整腰椎,垫好保护垫避免长时间压迫身体,以病椎棘突为中心,取其正中适当位置做切口,仔细辨别分离周围组织,暴露手术部位,后采用肋骨剪剪开一侧棘突韧带牵开缝线临时固定,术中注意勿误伤周围组织。分离周围组织后,分离硬脊膜及神经根,清除髓核前后精确处理软骨部分,避免误伤不必要的组织。在 “C”形臂机透视下对滑脱部分进行复位、固定,后将因椎体滑脱受到牵拉的脊髓和神经根进行处理。将切除的椎板棘突做成小碎骨块,同手术切口在髂后脊取适量的髂骨松质骨混合后植入椎间隙,可吸收缝线缝合纤维环切口1~2针以防止碎骨块脱出,2例Ⅱ度滑脱者的附加后外侧植骨,4例Ⅰ度滑脱者不摘除椎间盘而采用复位后后外侧植骨。冲洗伤口,仔细止血后置负压引流管,缝合棘突韧带,逐层缝合切口。术后卧床2～3个月,戴腰围下床活动。
2 结果
随诊时间1.0～4.5年,平均4年2个月,根据最后复查腰椎正侧位X线片和患者主观感觉及临床功能如下:①14例Ⅰ度全部恢复正常;10例Ⅱ度中6例恢复正常,4例恢复到0～Ⅰ度;4例Ⅲ度中有1例恢复正常,3例恢复到0～Ⅰ度。患者满意和手术优良者共24例(85.7%)。②植骨融合率:均在术后3～5个月融合,平均为4.5个月。③患者满意和手术优良者临床疗效按照赵定麟[1]的4级评分法:优20例,良4例,可4例,无差病例,优良率为85.7%,全部植骨融合成功,腰椎稳定性良好。有2例残留下肢麻木症状,但不影响生活工作。术后对所有患者进行随访,无一例出现内置物扭曲、松动及断钉等并发症发生,效果较为可靠及满意。
3 讨论
3.1 机制
腰椎滑脱症是骨科的常见病、多发病,临床表现复杂、治疗方法多样。其发生原因可以是先天性的(出生时就存在),也可能是后天性的,在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起,诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。还有一种腰椎滑脱是退行性的,即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常,通常发生于50岁以后,这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄,多需要手术治疗。其分级,即其分度一般以滑脱为滑脱椎体向前移位为下位椎体前后径所占比例为准,75% 的移位及超过100%者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。发生腰椎滑脱后,患者可以没有任何症状,仅仅在是摄片时发现;也可能会出现各种相关症状,如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力,严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸,甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱没有明显加重,可以采取保守治疗,定期复查腰椎 X线,了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适,在休息后通常症状可以得到缓解。腰椎问盘突出压迫神经根者可出现直腿抬高试验阳性、加强试验阳性,结合X线片、CT、MRI等辅助检查可明确诊断。合并下腰椎不稳、创伤性小关节炎可引起患者难以表达的疼痛和不适[2]。
3.2 手术指征
一般情况下,出现下列病情有手术指征:①持续或反复腰痛,影响正常活动和生活;②有神经或马尾受压的症状和体征;③分期在Ⅱ度以上者;④腰骶区有明显的后凸畸形或下腰段不稳定者;⑤经保守治疗无效者,一般保守治疗半年以上无效者即考虑手术治疗[3]。
3.3 手术目的
如果腰椎滑脱的患者出现神经症状,而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解,仍然有长期的腰痛和其他滑脱的伴随症状,即保守治疗无效,严重影响生活和工作,应考虑手术治疗。腰椎滑脱的手术方法有很多种,如后路滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术等。其中保留棘突韧带椎板减压和内固定复位加植骨治疗腰椎滑脱症治疗的原理是其扩大了神经根出口,解除了硬膜囊和神经根的压迫,从而消除了产生腰腿痛的原因,达到了治疗的目的,减轻了患者的痛苦。本组28例患者经治疗后患者满意和手术优良者共24例(85.7%),即优良率达到了85.7%,而植骨融合率达到了100%,全部植骨融合成功,腰椎稳定性良好。由此可见,此术式是从扩大神经根出口,解除硬膜囊和神经根的压迫,从而消除产生腰腿痛以达到治疗的目的,较高的融合率是保证椎弓峡部裂伴椎体滑脱手术疗效的关键[4]。
3.4 Ⅲ型脊柱内固定器优点
Ⅲ型脊柱内固定器具有较大的优点,其具有强大的椎间撑开力,是滑脱椎体复位时的力量支点,原理与其具有5°、10°、15°的钉杆角有关,其可克服重度滑脱时上位椎体的 “嵌顿”现象,在复位的同时可最大限度地恢复腰椎生理曲度。提拉钉能把滑脱椎体提拉复位,且此器械占空间小,对腰椎运动的干扰少,能提供三维空间矫形力,并具有良好的可调性和内固定的稳定性,更加接近正常的生理状态,手术简单安全、刨伤小、并发症少,较为安全可靠,对患者的损伤较小,可很大程度上提高疗效及减轻患者的痛苦。
3.5 植骨融合的重要性
王国正[5]认为,在腰椎滑脱手术中植骨是手段,融合是最终目的。但融合的范围和质量并不一致,笔者认为Ⅰ～Ⅱ度滑脱可作短(单)节段融合,Ⅲ度以上作长(双)节段融合。有条件时可经后路作椎体间融合,需负重的年轻人可考虑作360°脊柱融合。在提高脊柱融合的质量上做到:①尽量扩大植骨床,精心做好床面。②增大植骨量,自体骨加异体骨更可满足要求。③植骨到位,填平压实,过关节处用条状骨,小关节内嵌骨片。④卧床时间宁多勿少,可预防过早活动产生的并发症。在内固定复位的基础上,本组全部融合,恢复脊柱稳定。李林东[6]认为,应注意椎体间植骨床的准备以及植骨块的质量。椎间盘髓核纤维环要完全取出,软骨板要充分刮除但不破坏软骨板下密质骨,用刮匙刮除软骨板感觉有“沙、沙”声时说明软骨板已经刮除,植骨床已经准备好。本组术中保留了棘突韧带,也为腰椎稳定和恢复起到了重要作用。
3.6 保留棘突韧带的重要性
以往传统手术一般行全椎板减压时,把棘突韧带切除,笔者于术中保留了棘突韧带,对于维持后柱稳定有好处,对腰椎的稳定性有较好的保护作用。
3.7 椎体滑脱复位程度的争议
以往关于此病的手术治疗指征及手术的必要性争议较大[7]。有学者认为不需复位,椎板减压原位固定融合(如全椎板减压H植骨术);也有学者认为滑脱超过一定限度则需复位,意见不一。赵建彬[8]认为复位固定融合能恢复脊柱结构的连接和腰骶椎生理曲度,纠正脊柱和椎管畸形。松弛被牵受压的神经根,有效地解除神经症状,优于原位固定融合,RF内固定系统在使滑脱椎复位时较其他系统具有更好的优势。对于重度滑脱(Ⅲ度以上),是否需要复位长期以来一直是脊柱外科争论的焦点。不主张复位者认为,部分恢复滑脱角可以复位脊柱前凸,稳定滑脱椎体,减少复位引起的神经症状[9]。有些学者则认为,脊柱滑移不稳主要与其解剖稳定性原理有关,尤其是重度滑脱患者,如果其滑脱的椎体得不到复位,则就无法从根本上解决其病因,也就达不到治疗疾病、解除痛苦的目的,由此可见复位在此病治疗中的作用。如今较多学者主张无论轻度滑脱或重度滑脱均应争取解剖复位,但应避免过度复位。腰椎管减压还包括滑脱椎间隙突出髓核的摘除,只有切除髓核才能对下一位神经根彻底减压。
笔者认为,手术彻底减压和植骨融合是关键,不一定要求绝对复位,这样可避免带来神经牵拉等并发症,同时保留棘突韧带和RF内固定对后期的脊柱稳定性起重要作用。复位效果好、临床症状缓解彻底、远期无断钉松动发生,通过对腰椎滑脱手术病例的随访观察,笔者认为,该术式是治疗腰椎滑脱症理想的方法,易为患者接受,且手术简单,费用低,可在基层医院推广应用。
[参考文献]
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[2]张佐伦,刘立成,周东生.脊柱外科手术及并发症[M].济南:山东科学技术出版社,2002:234-247.
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【关键词】 小儿支气管哮喘；雾化吸入；布地奈德；复方异丙托溴胺；联合用药
支气管哮喘（通常简称哮喘）常于幼儿期开始发病，为小儿常见的气道慢性炎症，急性发作可导致气道高反应、可逆性气道阻塞性疾病，临床通常采用雾化吸入方法将药物直接作用于病变部位，雾化给药不仅起效快，而且副作用少，常用的雾化方式有气动雾化吸入和超声雾化吸入法[1]。本院采用布地奈德+复方异丙托溴胺联合方案，经氧泵雾化吸入方式给药，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院儿科于2008年2月~2010年6月收治的86例支气管哮喘患儿，诊断符合中华医学会呼吸病学分会哮喘组所制定的标准[1]。随机分为以下两组：①观察组：42例，男23例，女19例，平均年龄8.0岁，；②对照组：42例，男24例，女18例，平均7.5岁。对比两组患儿的性别、年龄、病程等均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 所有患儿入院后给予积极抗感染治疗、纠正酸中毒、吸氧等常规处理，。①对照组：42例患儿均行对症治疗，常规给予氨茶碱、氢化可的松静脉滴注，3d为一个疗程；②观察组：42例患儿进行上述对症治疗，同时加用适当剂量的布地奈德＋复方异丙托溴胺（用2~3ml生理盐水稀释），氧气泵雾化吸入3次/d，15~20min/次，3d为一个疗程，一次的用药剂量根据患儿年龄进行调整，2~4岁患儿（0.5mg布地奈德+1.25mg复方异丙托溴胺），4~6岁患儿（1.0mg布地奈德+复方异丙托溴胺2.5mg），6~10岁患儿（1.5mg布地奈德+2.5mg复方异丙托溴胺）。治疗3个疗程，评级疗效。
1.3 氧泵雾化吸入的临床护理 ①雾化吸入前护理：保持病房安静，室温20℃~24℃，相对湿度55%~60%，室内禁止摆放致敏花草；指导患儿及其家长做好心理准备；患儿取坐位/半坐位以利于雾化药物的沉降；根据患儿的个体情况选择雾化面罩/喷嘴；②雾化吸入时的护理：调节合适的氧气流量（一般为6~8L/min），保持氧气湿化瓶内干燥；嘱患儿用鼻呼气，对幼龄患儿应给予安抚，以免哭闹妨碍治疗；急性期吸入频率为每4~6h/次，常规治疗2次/d，间隔为6~8h，饭前进行；③吸入后护理：幼龄患儿给予拍背护理，协助患儿排出痰液；给予漱口以防真菌感染；严格消毒防止交叉感染，氧气吸入器应严格消毒[3]。
1.4 临床疗效判定 ①治愈：治疗3个疗程内，患儿咳嗽、喘憋症状消失，气促缓解，心率正常，肺部哮鸣音已经完全消失；②好转：治疗3个疗程内，患儿咳嗽和喘憋明显减少，气促缓解，心率明显减慢，肺部哮鸣音明显减少；③无效：治疗3个疗程后，患儿哮喘症状、体征无改善。
1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0 软件进行分析，差异采用x2检验，以P
2 结果
疗效比较 观察组42例患儿中有39例治愈，治愈率92.8%，对比观察组的治愈20例（47.6%），差异具有显著性（P
主要症状、体征消失时间 观察组为（3.0±1.0）d，对照组为（6.5±1.0）d，两组相比差异具有显著性（P
3 讨论
治疗小儿支气管哮喘的原则及目的哮喘治疗目的是减轻发作时的症状、减少发作次数，并预付不可逆的气道阻塞发生，努力维持正常的肺功能，同时保证患儿可参与正常学习体育活动等，治疗方案坚持规范、持续、长期、以及个体化原则。
平喘药物 ①拟交感胺类药物：β2受体兴奋剂（包括沙丁胺醇、特布他林等）药物可高度选择、兴奋β2受体，哮喘急性发作期使用该类药物起效快、不良作用小；②茶碱类：此类药物为最常用的支气管扩张剂，小剂量使用可抗炎，具有免疫调节作用；③抗胆碱能药物：主要有异丙托品和东莨菪碱，异丙托品可阻断迷走神经胆碱纤维所导致的支气管平滑肌收缩作用，东莨菪碱可舒张支气管平滑肌、改善通气功能、镇静；④а受体阻滞剂：常用酚妥拉明，可扩张痉挛的支气管，有效调节通气/血流比例；⑤糖皮质激素：雾化吸入方式给药，可明显减少药物的不良反应，具有良好疗效[4]。
支气管哮喘是小儿常见病，有调查显示我国的14岁以下儿童哮喘患病率从1990年的0.9%上升到2000年地1.5%。支气管哮喘由多种细胞参与，包括嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等。患儿接触刺激因素时，气道发生阻塞，气流受限，发作时症状表现为喘息、咳嗽、气促、胸闷等，经药物治疗可有效缓解[5]。本调查使用糖皮质激素（布地奈德）联合复方异丙托溴胺雾化吸入，缓解哮喘患儿的症状，疗效满意，雾化吸入方式使药物浓集于炎症部位，起效快、疗效更好，具有临床推广意义。
参考文献
［1］ 刘红，张晓芹.两种雾化吸入方法对小儿支气管哮喘疗效的对比观察［J］.牡丹江医学院学报，2006,27（5）：70-71.
［2］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规（试行）［J］.中华儿科杂志，2004,42（2）：101.
武装电脑—《有道词典》
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[中图分类号] R733.1；R730.44 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）17-0013-04
Evaluation of the efficacy of 18F-FDG PET/CT combined with autologous high efficiency CIK cells in the treatment of diffuse large B cell lymphoma
SHEN Xiaodong1 WANG Xi2 QIAN Shenxian3
1.PET-CT Center， 117 Hospital of PLA， 310013， China； 2.Department of Oncology， 117 Hospital of PLA， Hangzhou 310013， China； 3.The First People's Hospital of Hangzhou City， Hangzhou 310013， China
[Abstract] Objective To investigate the value of 18F-fluoro deoxy glucose（18F-FDG） PET/CT imaging for the assessment of diffuse large B cell lymphoma and autologous CIK cells chemotherapy. Methods From January 2011 to June 2015， 100 patients with diffuse large B cell lymphoma patients as the research object， all patients were taken CHOP combined with autologous CIK cells， chemotherapy， in patients before chemotherapy and after two cycles of chemotherapy were 18F-FDG PET/CT imaging， according to the patient's response to chemotherapy of the 100 patients were divided into complete response group， partial response group and non response group， the three groups were analyzed before and after chemotherapy were maximum standard uptake the difference value（SUVmax）. Results Three groups of patients with complete remission rate from high to low were complete response group， partial response group and non response group， among the three groups there were significant differences（P
[Key words] Diffuse large B cell lymphoma； Early chemotherapy； 18F-FDG； PET； CT
弥漫大B细胞淋巴瘤是一种临床上较为常见的淋巴瘤，属于非霍奇金淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占的比例较高[1-3]。由于弥漫大B细胞淋巴瘤具有可治愈性，加上弥漫大B细胞淋巴瘤的肿瘤细胞对化疗药物具有敏感性，故临床上治疗该种淋巴瘤多采取化疗的方法，主要采取的化疗方案为CHOP化疗方案，但由于患者之间存在个体差异性，其机体对化疗药物的敏感性和抵抗性均存在差异，导致化疗效果也会出现差异[4]。因此，临床上应在化疗早期对弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗效果和预后进行有效预测和评估，以便及时调整化疗方案。有关临床研究发现，18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT显像在评估弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗早期疗效方面具有较高的价值[5]。本次研究为进一步探讨18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT显像在评估弥漫大B细胞淋巴瘤化疗早期疗效中的价值，特选取100例采取CHOP联合自体高效CIK细胞化疗方案治疗的患者进行研究，在其化疗早期进行18F-FDG PET/CT显像检查，并对其疗效进行预测，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
于2011年1月～2015年6月选取100例确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤的患者进行研究，均经病理证实为弥漫大B细胞淋巴瘤，其中男性患者和女性患者的分布比例为54：46，年龄最小21岁，最大79岁，平均（50.13±8.42）岁，排除伴发其他肿瘤的患者或具有慢性疾病病史的患者。此次研究经患者及其家属知情同意，且经医院伦理委员会审批通过。
1.2研究方法
1.2.1治疗方法 （1）所有患者均采取CHOP联合自体高效CIK细胞化疗方案治疗，连续治疗4周为1个疗程，均进行为期4个疗程的治疗。CHOP化疗方案为：环磷酰胺（山西普德药业股份有限公司；批准文号：国药准字H14023686；规格：0.2 g）给药剂量为750 mg/m2，阿霉素（浙江海正药业股份有限公司；批准文号：国药准字H33021980；规格：10 mg）给药剂量为40 mg/m2，长春新碱（浙江海正药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20043326；规格：1 mg）给药剂量为1.4 mg/m2，以上三种药物均于第1天开始经静脉注射给药，泼尼松（江苏鹏鹞药业有限公司；批准文号：国药准字H32021728；规格：5 mg）经口服给药，每天100 mg，于治疗第1～5天口服。（2）自体高效CIK细胞治疗方案为：采集血液细胞前1周，给予患者每天20 mg的胸腺五肽注射液（辽宁天龙药业有限公司；批准文号：国药准字H20059027；规格：1 mg），经肌肉注射给药，连续肌肉注射1周后，进行血液细胞的采集，采集完成后，胸腺五肽注射液维持注射，剂量改为每周3次，每次20 mg；于清晨空腹状态下，采集患者的外周静脉血液54 mL，对血液中的的单个核细胞进行分离，在免疫室GMP条件下，采用无血清的培养液对细胞浓度进行调整，在每毫升细胞悬液中加入2000 U重组人干扰素-γ，将细胞悬液置入透气性良好的培养袋中，在37℃恒温下，加入浓度为5%的二氧化碳悬液进行培养，次日加入1000 U/mL重组人白细胞介素-2、50 ng/mL抗CD3单克隆抗体，于培养第4天、第7天、第10天、第13天分别进行细胞表型分析，对细胞浓度进行调整，适当加入白细胞介素-2；当培养的细胞悬液中的CD3+细胞占比超过70%、CD8+细胞占比超过40%、CD56+细胞占比达到30%，并采用台盼蓝染色试剂对细胞活力进行检测，检测合格，说明CIK细胞制备成功，可于培养第14天将制备好的CIK细胞通过静脉回输至患者体内；每次CIK细胞回输的细胞数量约为（2～3）×109个，每天连续回输2次，回输结束后应于皮下注射100万U重组人白细胞介素-2，连续治疗10 d为1个疗程，1个疗程结束后第5天，重新进行血液细胞的采集和CIK细胞的制备。
1.2.2 检测方法 在患者化疗前1周和化疗2个周期后进行18F-FDG PET/CT显像检查，采用GE DSTE 16排PET/CT扫描仪和GE Mintrace回旋加速器进行18F-FDG PET/CT显像检查，放化纯度需超过95%。于患者清晨空腹状态时，将18F-氟代脱氧葡萄糖显像剂经静脉注入，注射剂量为每千克4.44～5.55 MBq；注射完成后1 h，进行全身显像检查。CT的电压设置为120 kV，电流设置为200 mA，层距设置为0.938，层厚设置为3.75 mm，在大腿中段到颅部顶端进行扫描，将获取的图像传输到数据处理中心进行三维立体图像重建，并融合CT和PET图像，得到最终图像，由至少2名经验丰富的PET/CT检查医师进行阅片。
1.3评价标准[6，7]
1.3.1近期疗效评定 ①完全反应（肿瘤活性完全灭活）：显像检查可见病灶完全消失，淋巴结缩小到正常水平，18F-FDG摄取结果显示为阴性；②部分反应（肿瘤活性部分灭活）：显像检查可见所有病灶均明显缩小，未出现新鲜病灶，淋巴结未增大，18F-FDG摄取结果显示为阴性或下降；③无反应（疗效不明显）：显像检查可见病灶缩小不足50%或未缩小，出现新鲜病灶，淋巴结增大，18F-FDG摄取结果显示为阳性或增高。
1.3.2远期预后判定 治疗后对患者进行为期6个月的随访，肿瘤未出现复发，且PET/CT显像可见18F-FDG摄取结果显示为阴性，淋巴结缩小到正常水平，即可判断为完全缓解。
1.4观察指标
根据肿瘤患者对化疗的药物敏感性将其分为完全反应组、部分反应组以及无反应组，完全反应组54例，部分反应组31例，无反应组15例，对比三组患者的完全缓解率和化疗前后病灶标准摄取最大值（SUVmax）的变化情况。
1.5统计学方法
在SPSS17.0统计学软件中录入数据，并进行处理。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或2×3表格检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组计量资料比较采用方差分析（F检验）。P
2结果
2.1三组患者的完全缓解率比较
完全反应组共54例，部分反应组共31例，无反应组共15例。三组患者的完全缓解率从高至低分别为完全反应组、部分反应组以及无反应组，三组之间差异均存在统计学意义（P
2.2三组治疗前后病灶标准摄取最大值比较
与治疗前相比，治疗后完全反应组患者的病灶完全消失，部分反应组患者治疗后的SUVmax值明显降低（P0.05）。
2.3弥漫大B细胞淋巴瘤典型病例的PET/CT显像特征
弥漫大B细胞淋巴瘤的PET/CT显像特征以18F-FDG异常高摄取为主（图1a），治疗后效果显著可见PET/CT图像中18F-FDG摄取基本消失（图1b）。
3讨论
弥漫大B细胞淋巴瘤是一种临床上较为常见的淋巴瘤，是一种最常见的非霍金奇淋巴瘤病理类型，可通过有效的临床治疗手段成功治愈[8]。目前，临床上治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的手段以化疗为主，通常采取CHOP化疗方案，由于弥漫大B细胞淋巴瘤的肿瘤细胞对化疗药物具有敏感性，故化疗的疗效较为显著，有关调查数据显示，化疗治疗后的弥漫大B细胞淋巴瘤患者的5年生存率可达到50%[9-11]。近年来，自体高效CIK细胞治疗联合CHOP化疗方案在弥漫大B细胞淋巴瘤中逐渐得到应用，主要是指在化疗的基础上，采集患者自体的血液细胞进行CIK细胞的制备，通过回输CIK细胞达到治疗的目的，这种自体细胞回输方法属于免疫过继治疗，具有显著的抗肿瘤活性和杀瘤特点[12，13]。但由于弥漫大B细胞淋巴瘤患者个体之间存在差异性，不同患者对化疗药物的敏感性不同，其预后效果也不同，因此，临床上有必要对弥漫大B细胞淋巴瘤患者的预后进行有效评估和预测[14]。
18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）是一种常用的显像剂，对弥漫大B细胞淋巴瘤具有较高的亲和性[15]，有关研究数据指出，约有97%的弥漫大B细胞淋巴瘤患者的肿瘤病灶可高度摄取18F-FDG[16]。而18F-FDG的摄取通常与肿瘤细胞的活性有关，当肿瘤细胞活性减弱时，18F-FDG的摄取结果通常显示为下降或无摄取（阴性），此时，患者机体对药物的敏感性通常较强，化疗效果通常会相应增强，经PET/CT检查显示为部分反应或完全反应[17-19]。
本次研究为了探讨18F-FDG PET/CT显像在弥漫大B细胞淋巴瘤化疗早期中的评价效果，特对弥漫大B细胞淋巴瘤患者进行研究，根据患者机体对化疗药物的敏感性进行分组，研究结果显示，三组患者的完全缓解率从高至低分别为完全反应组、部分反应组以及无反应组，三组之间均存在显著差异（P
综上所述，在弥漫大B细胞淋巴瘤患者的化疗早期行18F-氟代脱氧葡萄糖PET/CT显像检查，能够有效反映患者机体对化疗药物的敏感性，可有效预测化疗的疗效及预后效果。
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