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1．1紧张恐惧：患者进行手术前，不论手术的大小以及重要性，患者都会产生一定的心理压力，出现不同程度的焦虑、紧张情绪，因情绪的紧张会引起肾上腺素和去甲肾上腺素分泌物增加，引起身体血压升高、心率加快，部分患者会出现四肢发凉、发抖现象，还有部分患者对手术的环境以及器械异常敏感，甚至会出现病理心理活动。
1．2焦虑心理：因患者对手术缺乏正确的认识，担心手术人员技术是否过硬，手术前惧怕麻醉、疼痛，手术后怕出现意外，且对术后的病情难以预料，缺乏正确的思想准备。患者手术后需要较长时间的修养，且因手术导致身体出现瘢痕影响身体的美观，患者容易产生焦虑情绪，导致不能配合手术治疗。术前，巡回护士对患者进行访视，进行心理护理。使患者消除或减轻焦虑，紧张，恐惧的心理，简要阅读病历，对患者的基本病情有大致的了解，向患者介绍手术室的设备及环境，与患者进行交流，介绍手术目的，手术方式以及麻醉方法等，并针对患者的不同文化程度，对其采用通俗易懂的语言，对患者的顾虑以及术中可能出现的情况，进行指导并做相关训练。对患者家属进行指导，术前12小时禁食，4－6小时禁水，告知不同手术类型，麻醉方式以及术中可能出现的情况。使患者多了解，才能减轻患者的紧张焦虑的心理。
2掌握交流技巧
近几年随着医疗队伍的年轻化，手术室患者越来越年轻、缺乏相关的护理以及临床实践经验，手术前如患者提出相关问题，可能无法及时准确的回答，或因解释不当，增加患者的心理负担。有的护理人员因个人性格比较内向，不善于与患者沟通交流。为使护理人员更好的服务患者，提高语言表达能力，在日常工作中应加强综合知识训练，寻找相关的表达技巧，在沟通交流应做到：仪表仪态端正，语言态度温和，视线角度合适，回答问题恰当，掌握交流技巧，像对待亲人一样对待他们。似患者如亲人，态度和蔼，主动与患者谈心，通过细心的观察，了解分析患者的顾虑，耐心听取患者的意见和要求，特别是要肯定手术的安全，采用合适语言向患者解释可能出现的不良反应，缓解患者因不良反应导致的焦虑、不安情绪，对危险性大，手术复杂，心理负担重的患者，还要介绍有关医生怎样反复研究其病情并确定最佳手术方案，并突出强调患者在手术中的有利条件，使患者深感医护人员对其病情十分了解，对手术是极为负责的。这样，患者就会有信心接受手术。
3术前患者的心理护理
3．1患者手术前护理人员要保持病房环境的安静、舒适以及清洁，促使患者保持健康愉悦的心情。手术室也要保持整齐整洁，保证床单无血迹，尽量掩盖手术器械，避免患者看到，此刻患者也十分重视手术室医护人员的言谈举止，这就要求医护人员的谈话声音轻柔，态度亲切和蔼。不要在手术间内大声说笑，也不要接打电话。
3．2及时做好家属的思想工作，消除家属的顾虑。手术过程中患者自身存在一定的焦虑情绪，进入手术室后，家属就会把全部希望寄托在手术上，针对这种情况护理人员应及时耐心的向家属做好解释工作，向患者说明手术的危险性和必要性，取得家属的支持。
4术中患者的心理
护理术中，巡回护士始终陪伴着手术患者，应用熟练的专业技术和知识配合手术。严密观察患者的生命体征，输液通路是否通畅，还应注意意识清醒患者的情绪变化，如心情过度紧张时，应及时安慰，及早发现问题，果断地做出正确的判断和处理，使手术顺利完成。适当地抚摸患者的手，使他感觉到你一直在患者的身边，手术患者心里会产生一种安全感，增加患者战胜手术的信心。器械护士必须眼疾手快地配合手术，递器械时做到稳，准，快，尽量减少器械的碰击声，避免给患者带来不良刺激。
5术后随访
术后，密切监测患者的生命体征，防止患者在麻醉清醒期由于躁动和呛咳而发生意外。术后回访有助于评估手术中的护理效果和积累护理经验。当患者知道手术室的护士仍然关心他们的术后情况时，就会感到愉快，术后回访，对患者的康复情况以及围手术期护理情况满意度进行评价，增强患者免疫力，有助于患者早日康复。
6体会
1.1.1手术护理工作，抢救记录不完善，急诊手术，手术中抢救时需执行口头医疗。
1.1.2手术发展与手术配合之间存在差距，随着医学技术水平的提高，新手术不断开展，大量精密仪器设备和技术应用，使医学技术水平和医疗质量进入一个新的高度。
1.1.3护患沟通中听说的问题，患者的生命健康权受法律保护在手术室护理工作中，患者的每一个细微反应，都可能是病情变化的反应，工作人员每一句话都会给患者造成影响。
1.2防范措施
在手术室急救时常执行口头医嘱，使用口头医嘱后要求医生一定要及时补记医嘱，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明并准确全面地真实记录，抢救记录是护理人员为进行抢救、治疗、实施管理以及病情动态改变的记录，在法律上有其不容忽视的重要性，加强业务学习，提高业务技能，确保护理质量，对每项新技术，新机器的使用，制定出工作流程，悬挂工作间内，便于人员出现流动时，在最短时间内有条不紊的为患者提供有效的安全护理。使各项操作都能一丝不苟的执行，将差错事故降至最低，在排班时注意将不同业务水平，健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，有助于各层次护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高，重视患者主述医护职责分明，打造“团队精神”与医师达成共识，对疾病病情及治疗的解释非常谨慎，一般由医生负责解释，护士只做保键宣传，积极配合麻醉师做好患者工作，维护患者和护理人员的合法权益。
2、手术前的安全护理
主要是手术患者、手术部位及手术方式的确认,接患者时严格按手术通知单与患者的姓名、性别、年龄、住院号、手术部位核准,颈、脑、胸、肾、肢体等部位以及疝的手术,应在通知单上注明何侧。接到手术后,必须送指定手术间,巡回护士及时做好十二项核对工作,麻醉前与麻醉医师核对;手术开始前与手术医生再次确认手术部位,必要时借助CT和X线片。
3、手术中的安全护理
3.1手术用物严格执行清点制度
手术开始前,洗手护士、巡回护士或手术一助共同清点纱布敷料及尖锐物品,每进行1次均计数,手术中追加任何物品立即记录。关闭体腔、深部组织及伤口前后均需再次清点计数,术中更换人员、交接班时亦应计数及记录。
3.2手术摆放遵循三要素原则
护士要严格遵守各项规章制度,严格做好三查十二对,详细核对手术通知单、病历、患者,最后和手术医生再次核对手术部位。护士应熟悉安置各种有关的解剖位置,熟悉各种手术架辅助垫及手术床上各种调节开关的正确方法。安置任何一种时,要尽量使患者处于生理功能位。平卧位时,患者头、颈、胸、腰在同一水平线上,避免头部过度扭转,以防椎动脉供血受阻。上肢外展不超过90°,防止臂丛神经损伤;安全俯卧位时,保持患者的头、颈、胸椎在同一水平上,保持颈椎中立位,避免颈过伸造成医源性脊髓损伤。女性防止乳房损伤,男性注意外生殖的保护。安置截石位时,避免腓总神经损伤。麻醉前进行全身皮肤评估,注意皮肤不会因而受损或压疮。手术前,巡回护士遵医嘱放,予防护措施。手术中注意皮肤外观及颜色变化,特别是受压肢体。手术麻醉苏醒后,移动患者再次进行全身皮肤评估。
3.3手术中用药安全
手术期抗生素的应用要做到患者、药名、剂量、给药时间、给药途径正确,并签名。抢救用药及即刻使用的药物,巡回护士执行医嘱时要口头核对2遍药名、剂量、给药途径。手术结束后才可以将药品包装弃去。输血时必须与麻醉师共同核对无误后方可输入。
3.4电刀的安全使用
手术前巡回护士检查电刀性能是否良好,使处于备用状态。选择尺寸合适的负极板,粘贴在肌肉丰富的部位,应远离心脏。乙醇消毒处必须待皮肤干后再使用电刀,防止局部烫伤。完成手术观察巡视连接处负极板有无异常,手术后去除极板后进行皮肤评估。
3.5无菌技术安全操作
3.5.1手术人员
面对无菌区,双手保持腰以上无菌区内,更换位置时采取面对面或背对背更换。非无菌人员与无菌区保持30cm的距离,对灯或传递物品时,勿跨越无菌区,避免在两个无菌区或无菌人员之间通过。
3.5.2手术台
只有台面是无菌的,无菌包确认在有效期内,若有破损、潮湿或掉落地面均视为污染。任何无菌物品如果怀疑其无菌性就应视为污染。
3.6气压止血带的安全使用
3.6.1部位选择
上臂宜在上1/2,向下会损伤桡神经。下肢应置于股骨中上1/3,尽量靠近大腿根部腹股沟处。前臂和小腿不宜结扎止血带。
3.6.2压力和时间设置
成人上肢为40kPa,下肢为53.2~79.8kPa,不超过80kPa。小儿上肢为20~25kPa,下肢为25~35kPa[6]。时间上肢为1h,下肢为1.5h,重新使用间隔10~15min,连续最多不超过4h,以防肢体缺血性坏死。
3.6.3包扎在袖带下垫纱布垫或绷带卷,绑在手术部位上端,至少应距手术野10~15cm,再外加绷带固定,松紧适宜。术中严密观察使用止血带的肢体出血及病情变化。
4、手术后的安全转运
1.1一般资料
我院从2008年2月至2011年1月供收治50例妇科腹腔镜手术患者，经检查无一例并发症。将患者随机分为两个小组：25例对照组（患者的年龄在18～52岁，平均30.3±8.9岁；平均体重（53.3±14.1kg）；25例干预组（患者的年龄在17～56岁，平均3（4.1±9.5）岁；平均体重（50.3±15.4kg）。其手术的种类主要是包括：异位妊娠手术，附件或卵巢肿瘤切除术，子宫次全切除术，盆腔包块等。两组患者在年龄、体重、疾病的种类、手术的类型、文化程度等方面的差异上并无统计学的意义(P>0.05)，因而具有一定的可比性。
1.2方法
对临床护理学中常规护理组和护理干预组的患者进行手术前的常规检查：血尿常规检查、出凝血时间、肝功能检查、心电图、X线胸片；对照组接受常规护理，对干预组在常规护理的基础上予以护理干预。(1)术前一天巡回护士访视患者，介绍手术过程及手术室环境以减轻对手术恐惧心理。病房护士在手术前对患者进行全面的评估，根据患者身心的具体情况及病种提出一些具有针对性的科学指导，将腹腔镜手术前后所要注意的事项对患者进行讲解，对患者进行心理疏导[2]。（2）运用通俗易懂的语言对患者讲解手术名称、手术过程及手术所需时间。(3)让患者与病房同病种手术后病友交流、沟通、消除顾虑。(4)指导患者术后早期进行床上被动运动，尽早的下床进行适量的活动，有助于减轻术后腹胀，促进伤口愈合。(5)指导患者进食高热量、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食，饮食尽可能合理、多样化。(6)术前晚与患者进一步沟通，消除所有顾虑，保证睡眠充足。通过对患者的心理疏导，有助于患者情绪得到有效的控制，保证围术期患者的平静心理，更好的配合，促使整个手术过程顺利的进行。在手术前一天、手术当天、患者进入手术室之后至麻醉之前、手术之后的第一天，对患者的平均心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），进行测量并做好详细的记录。
1.3统计学的处理
应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量数据用（平均值±方差）表示，采用t检验比较，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者术后恢复的比较
两组在手术前24h所测量的HR、SBP、DBP的基础值差异无统计学意义，进入手术室之后连续测量三次，取其中的平均值记录见表1，两组患者术后HR、SBP的差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组切口愈合及术后并发症的比较
由表2得知，术后对照组甲级愈合20例(80%)，并发症中肩痛4例、皮下气肿3例，高碳酸血症3例，腹胀5例，恶心、呕吐2例，共17例(68.0%)，干预组甲级愈合25例(100%)，并发症中肩痛1例，腹胀1例，恶心、呕吐1例，共3例(12.0%)，干预组与对照组相比，甲级愈合率明显高于对照组（P<0.05），并发症的发生率明显低于对照组（P<0.05）。结果表明通过对患者围手术期的护理干预，增加了患者在围手术期的应变能力及对该手术的心理承受能力，降低了术后并发症的发生。
3讨论
1术前护理
1.1心理护理因患者病情发生急，外伤突然，或一向健康患者突然脑出血，针对患者具体情况做好患者家属的心理指导，解释手术的目的、重要性和必要性以及治疗效果、消除家属的顾虑，积极配合治疗。
1.2协助医生做好各顶术前准备及时准确地完成术前准备，包括血常规、出凝血功能，术前四项、配血、心电图等，备好头皮，建立静脉通道。
1.3密切观察生命体征变化颅内血肿患者一般都伴有意识障碍及颅高压症状，有效地约束患者，及时上好床栏，观察神志、瞳孔变化，如发现一侧瞳孔散大，对光反射消失，可能是脑疝须立即行头颅CT检查，并做好术前准备。
1.4保持吸吸道通畅床旁备吸引装置及抢救物品，予以抬高床头15°～30°，头偏向一侧，当患者呼吸急促，喉头有痰鸣音时及时吸痰，清除口腔内分泌物及呕吐物，吸氧，随时准备气管切开或气管插管，给予高流量氧气吸入。迅速建立静脉通道选取较粗的血管及时使用降颅内压药，并及时导尿以防排尿不畅，患者躁动而引起颅内压增高。
2术后护理
2.1意识、瞳孔及生命体征的观察意识和瞳孔的变化提示病情变化，予以持续心电监护，持续血氧饱和度监测，严密监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔q1h，发现异常及时通知医生。
2.2引流管护理妥善固定引流管，引流量是颅内压高低的重要标志，根据硬膜外或硬膜下引流管适当调节引流袋的高度。术后保持头部相对固定，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。密切观察引流管是否扭曲、受压，保持引流管通畅，经常挤压引流管。要注意观察引流量、颜色、性质、量、准确记录24h引流量，了解颅内压及颅内出血情况。每日更换引流袋严格无菌操作。搬动患者时应夹闭头部引流管，避免引流液回流，防止逆行感染。
2.3保存呼吸道通畅及时清除呼吸道内分泌物，气管切开患者每班气管切开护理一次，每2h予以生理盐水+沐舒坦15mg气管内滴药，每天予以生理盐水40ml+沐舒坦15mg+庆大霉素8万u雾化吸入q8h，定时拍背、翻身。
2.4加强基础护理口腔护理：保持口腔清洁，湿润、每日口腔护理一次。褥疮护理：予以垫气垫床（智能）2h翻身，及时清除大便及尿液，保持皮肤清洁干燥，如有潮湿及时更换，加强营养，如有皮肤发红，加强翻身次数，并予以高分子材料保护局部皮肤。
2.5饮食护理注意加强营养，伤后72h不能自行进食者除静脉输液外给予鼻饲流质，以补充营养，合并颅底骨折者一般暂不予放置胃管。
2.6并发症的预防
2.6.1预防肺部感染每天用生理盐水清洁口腔，q2h翻身、叩背，保持病室清洁通风，每日开窗通风，昏迷患者及时予以吸痰，吸痰时要严格无菌操作，动作要轻，以免引起颅内压升高。
2.6.2预防消化道出血根据医嘱用奥美拉唑或泮托拉唑静滴或口服、鼻饲护胃治疗，鼻饲前回抽胃液，如有咖啡液体及时通知医生，并留胃液送检。暂禁食或鼻饲冷流汁。
2.6.3防泌尿系感染每日会阴擦洗2次，每天更换引流袋，保持引流管通畅，防扭曲、受压、折叠，定时夹管训练其膀胱功能。
随机选取2008年11月至2010年11月的23例高血压脑出血患者，男15例，女8例；年龄30~63岁之间，平均年龄41.3±5.1岁。患者入院时11例昏迷，4例出现嗜睡，12例出现偏瘫，8例出现失语；其中出血的部位分为：基底节出血9例，丘脑出血6例，皮层下出血5例，影膜脑下出血3例，其中有4例患者因为脑出血破入脑室；本组的所有患者均在发病之后的2～72h之内进行微创颅内血肿清除术。
1.2治疗方法
临床上主要是采用YL-1型的颅内血肿粉碎刺针将其颅脑CT测量点作为靶点，再按照CT提示其血肿的大小、形状、部位的深浅，再选择长度适当的穿刺针。摆好患者：患者取平卧位，将头部适当抬高，暴露患侧[2]。2%碘酊消毒，75%乙醇彻底脱碘，铺无菌洞巾，2%利多卡因进行局麻。在电钻的带动下将头皮、颅骨、硬膜脑钻透之后去掉电钻，再车管连接引流管，在拔掉盖帽之后将圆形的塑料针芯插入其中，对血肿进行穿刺，使用5ml的注射器将部分液体吸出，通常在首次吸取50%，之后再将针形的血肿粉碎器插入其中，使用0.9%的氯化钠溶液对液体血肿和半固体的雪中进行反复的冲洗，如若出现新鲜的出血可使用1mg的肾上腺素以及0.9%的100ml氯化钠溶液反复的冲洗，待侧管排除液体直至澄清之后再将液化剂（0.9%的50ml氯化钠溶液、10万U的尿激酶、12500U的肝素）注射其中，针对需要将液化剂破入脑室者不加肝素，3～5ml／次，待保留4～7h之后进行引流，2～3次／次，凡是患者的血量超过了15ml，在手术之后的6h或者是第二天要给予尿激酶溶解血凝块进行治疗。一直到颅脑CT复查显示其血肿清除率达到90%以上即可将针拔除。医务人员在操作的过程中必须要切记严格无菌，其操作间隙要注意夹管以防出现气颅，在抽吸的过程中要避免用力过猛，造成过大的负压，引发再次的出血。
2结果
患者在接受微创清除术之后，20例治愈（86.96%），2例死亡（13.04%）。于此同时对治愈的患者进行了3个月时间的随访治疗，其中16例患者完全恢复自理（80.0%），3例患者能自理部分的生活（15.0%），1例患者意识清晰但是卧床（5.0%）。
3术后护理措施
3.1观察病况
患者在手术之后，要采取平卧的姿势，要将头部抬升15°～30°，同时还要保持头部偏向一侧，有助于防止误吸，并且还要保持呼吸道的畅通，给予吸氧，并实行点监护，随时的关注患者的生命体征变化等，特别是要观察患者的肢体运动等。一般心电监护理是霉30min测量一次血压、呼吸、脉搏，在4h对患者的体温进行测量。患者的血压要控制在160～110／100～80mmHg，有助于防止患者出现血压过高而引发呕吐、意识障碍、烦躁，致使颅内压再一次的升高而出血；因为血压过低而导致脑血流的灌注不足从而加重了患者的缺氧现象以及脑水肿等病症。常规的办法是在患者的头上放上装有冰块的帽子，从而减轻脑水肿。对患者生命体征的变化需要每30min观察一次，若患者出现了意识障碍、瞳孔对光的反应减弱或者是消失、心动过缓、呼吸的频率改变等，均是提示有再次出现以及脑疝发生的可能性，那么需要及时的告知医生并处理。尤其是具有肢体功能障碍的患者，其程度主要是与患者的病情程度有着直接的关系，例如：随着病情的延长患者可能继发偏瘫或者是轻度的偏瘫，也有可能是致使颅内再次出血或者是造成引流不畅等。
3.2护理穿刺引流
首先，护理人员要密切的关注引流液体颜色、量度，在手术之后引流袋内的液体多呈淡红色的，如若突然有新鲜的红色提提被引出，那么要及时的考虑是否有再出出血的可能性，立即告知医生并处理。其次，要留住引流管的长度，通常引流管的放置需要与头位在同一个水平线上或者是低于头颅的位置，这样有利于血肿腔内看残留的流出，并且还能防止反流。如若脑室引流，通常引流管最高到侧脑室额角的距离为10～15cm，以便于维持正常脑脊液的压力[3]。第三，要保持引流管的畅通，由上而下轻轻的挤压引流管，1～2次／d，经过检查是否出现管道的扭曲受压以及血凝快的阻塞等；如发现管腔内被血凝块阻塞，根据其无菌原则适用500ml4℃的生理盐水加上2mg肾上腺素进行冲洗，1～2次／d，200～300ml／次。若阻塞仍然没有解除，可在严格的消毒之后使用无菌注射器轻缓的向外抽吸，并且适当的调整穿刺针以便于引流。在必要的时候遵照医生的叮嘱注射2万U的尿激酶，再加闭引流管4h，待血凝块液化之后再进行引流[4]。第四，要保持穿刺针辅料的干燥、无菌，每天要无菌操作更换一次引流袋和无菌纱布。
3.3相关并发症的护理
1）手术后的出血。
让患者始终处于一种安静的状态，根据医生的叮嘱口服镇静药等进行治疗，在必要的时候要约束其四肢，以防患者因为躁动而致使脱管或者是血压升高引发再一次的出血。与此同时在手术之后要控制血压，使其处于正常的状态或者是略显高于平时的血压值，对于顽固性的高血压需要采取冬眠疗法或者是静点硝普钠治疗。要保持患者大便的畅通，针对便秘者要使用缓泻药物以及低压进行灌肠，以防因为大便过干而用力排便引发脑出血。
2）肺部感染的护理。
要做好口腔的护理，护理人员或者是家属要定时的做好翻身叩背，并要鼓励患者将痰液咳出，以保持呼吸道的通常。对于意识障碍的患者要给予鼻饲，若发生呕吐要让其侧卧，以防误吸。在必要的时候切开气管，并根据气管切开的方法进行护理，要严格进行无菌操作以及消毒隔离。
3）消化道出血的护理。
本文作者：蒋新工作单位：安徽蚌埠医学院第一附属医院肿瘤手术室
利用晨会时间科内试讲及操作演示,时间控制在30min以内,不影响当天手术。教学小组成员轮流担任主讲,全科成员对其授课内容、语言表达、授课技巧、课件制作、技术操作流程、熟练程度等进行点评。总带教老师与主讲人针对提出的建议和意见进行修改,不断完善授课内容和课件质量,为再次试讲提供借鉴。试讲合格的带教老师按教学计划给护生授课,总带教老师定期召开护生座谈会,听取反馈意见,并在全体带教老师会议上就存在的问题加以讨论,及时修正,不断完善临床带教。
促进了护理人员自主学习为了胜任讲课,每位带教老师都进行了积极的准备,查阅文献,归纳总结、制作课件、备课,在整个过程中促使她们不断的去学习新知识,提高自主学习能力。有效提高带教老师素质教学相长,准备讲课的过程也是自我学习提升的过程。尽管对护生的教学重点是掌握手术室基础理论及基本操作,但仍需要老师具备全面系统的专业理论知识和熟练规范的操作技能,并条理分明、重点突出的通过语言表达出来,对老师来说也是压力和挑战,督促老师不断学习查阅本专业和相关专业的知识,提高个人综合素质和教学能力。促进临床带教规范化,提高带教质量开展教学活动的目的是培养全体护士的教学能力,提高对护生的临床带教质量。因此我们把3年以上具有护师资质的人员纳人教学小组,加强护士带教参与意识和责任心。通过科内试讲、点评,大家互相学习借鉴,取长补短,共同提高,科室的带教力量得到加强,弥补了过去护生在跟班实践中因各位老师教学能力参差不齐影响实习效果。同时,通过教学活动更新补充了带教课件,统一了技术操作,并落实成文字,供带教老师参看,以保证带教统一、规范。并重新编制了护生实习手册,使护生更快适应手术室实习。比较2010年、2011年护生的理论、操作考核及满意度调查,2011年均优于2010年。提高科室护理质量教学实践活动使科室较多的护士承担了带教任务,多次为护生讲课和操作演示,促使她们养成良好的工作作风,规范自己的操作行为,在工作中更加注重细节,精益求精,为病人提供安全、高品质的护理服务,提升了科室护理工作质量。
临床带教是教学医院护士临床工作的一部份,护士个人的教学能力对带教质量有很大的影响,提高护士的教学能力在教学医院尤显重要。科室多媒体小讲课为护士讲课提供了锻炼和施展的平台,提高科室带教质量,促进医院教学人才成长。
1.2方法重点强调预防，通过综合评估骨科术后病人，确定高危人群，预见性地从饮食、、功能锻炼等多方面采取系统的护理干预措施。
1.3结果本组117例患者，术后仅4例发生下肢静脉血栓，发生率仅为3.4％，低于国内外报道骨折术后DVT的发生率，效果显著。
2护理干预
2.1相关知识宣教DVT的发生往往是由于认识不足和缺乏必要的防治措施而导致的，因此对患者及家属进行DVT相关知识的宣教显得尤为重要，用通俗易懂的方法讲解为何骨科术后病人易并发DVT，让病人及家属对本病有足够的重视，灌输预防为主的理念，为后续开展的护理干预措施取得病人的配合打好基础。
2.2确定高危人群对骨科术后病人的情况进行综合分析评估，将高龄、肥胖、激素替代治疗、恶性肿瘤、吸烟、糖尿病、心功能不全，既往有静脉血栓史、手术为骨科大手术、创伤严重、脊髓损伤的患者作为极高危的重点预防对象。对高危病人，不宜采用下肢静脉输液，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次穿刺，减少对血管内膜的损伤以预防血栓。
2.3干预术后2h可改变一次病人的，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环，既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流，是预防DVT的常规护理干预措施。术后注意保持患肢正确，患肢应高于心脏平面约20～30cm，膝关节屈曲15°，使髂骨静脉呈松弛不受压状态；下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内，因此，为了防止小腿肌肉的长时间受压，可在足关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀。
2.4饮食干预饮食对DVT的预防起着重要作用，诱发DVT的重要原因是血液粘度增高，因此积极主动配合低盐、低脂、低胆固醇饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，降低血液粘稠度；同时保证每日水分的摄入，能起到降低血液粘稠度和预防大便干燥的双重效果，避免因便秘而腹内压增高，影响下肢静脉回流；骨科病人以男性比例大，由于香烟中的尼古丁刺激静脉血管收缩痉挛，因此干预戒烟落实情况，可降低骨科术后病人DVT的总体发病率。
2.5功能锻炼干预术后早期功能锻炼是预防DVT最积极有效的方法之一，通过锻炼能有效加速肌肉泵的作用，促进下肢静脉窦的血液向心回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性。因此24小时与患者密切接触的护士，针对不同个体制定不同的活动计划，加强患者肢体主动与被动活动，是预防DVT的关键。方法包括主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩、使用弹力绷带等等。麻醉清醒后即可指导患者进行踝关节背伸跖屈活动，使小腿肌群及股四头肌有节律的等长收缩运动，促使静脉回流；老人、小孩或对疼痛较敏感的患者功能锻炼依从性差，可指导其家属使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部贴紧皮肤从肢体远端自下往上、向心方向进行按摩，每日3～4次，每次按摩约30min，功能锻炼的基本原则是主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以病人可以耐受的个性化原则。
3小结
下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率有逐年增加的趋势，其发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态。骨科术后病人要卧床并限制患肢的活动，静脉血流淤滞和静脉膜的损伤，易并发下肢深静脉血栓形成，因此对患者实施健康宣教，使其认识到预防DVT的重要性并掌握相关的预防方法，如饮食、等配合，加强术前评估，确定高危人群并重点预防，术后功能锻炼越早，越能有效预防DVT的发生。临床护理实践表明，积极、系统的预防护理干预措施，可以有效降低骨科术后病人DVT的总体发病率。
参考文献
1临床资料与方法
1.1一般资料
我科2009年6月—2011年5月共安置起搏器31例，其中男18例，女13例，年龄最小21岁，最大77岁，平均年龄54.3岁；文化程度：文盲2例，高中以下学历例17例，大专学历8例，本科以上学历4例；其中病态窦房结综合征12例，Ⅱ度房室传导阻滞15例，Ⅲ度房室传导阻滞4例；病史最短5个月，最长17年，平均4.7年。
1.2方法
1.2.1起搏器介绍
采用的起搏器类型：其中R波抑制型心室起搏器（VVI）16例，全自动型起搏器(DDD)9例,P波抑制型心房起搏器(AAI）2例，频率应答心房同步心室抑制型起搏器(VDDR)1例，频率应答R波抑制型心室起搏器(VVIR)1例，频率应答全自动型起搏器(DDDR)1例，心房同步心室抑制型起搏器(VDD)1例。安置永久性起搏器静脉选用：其中头静脉19例，锁骨下静脉7例，其他静脉5例。
1.2.2永久性性心脏起搏器术后医学护理措施
1.2.2.1心理医学护理
久性性心脏起搏器术后的患者最担心的就是术后并发症的发生和起搏器故障停止工作。针对这种情况要做好病人的心理安慰，用通俗易懂的语言向患者耐心地讲解永久性起搏器的工作原理，起搏器的常见故障的表现和处理措施，术后并发症的表现和处理措施，让患者能科学、正确的看待永久性性心脏起搏器植入术，能以积极、乐观的态度积极配合医务人员。
1.2.2.2加强监测，观察生命体征及起搏器工作情况
久性性心脏起搏器术后严密监测患者的体温、呼吸、脉搏、血压和意识状态变化，尤其要注意监测心电图的变化。同时要观察起搏器工作情况，做到故障早发现，早处理，尽量把对患者的影响降到最小。
1.2.2.3久性性心脏起搏器术后并发症的医学护理
1.2.2.3.1久性性心脏起搏器术后24h内禁止翻身，绝对卧床。术后7天内患侧肢体制动，并注意观察，及时发现患者的异常情况，并给予积极处理，如患者出现肩部肌肉抽动，可能为导线脱离，此时应立即给予处理。在术后进行功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免剧烈过激的动作。指导患者发现有敷料脱落或碰湿要及时更换；不穿过紧的内衣，保持局部皮肤清洁，出现局部红肿痛，甚至皮肤溃破，应积极给予处理[2】。
1.2.2.3.3.2术后教会患者自探脉搏监测脉搏应该在同一种身体状态下进行。监测脉搏应该坚持，尤其在安置初期及电池寿命将至时，初期探测脉搏可了解起搏情况，末期探测则可及早发现电池剩余能量。一般来说，每日正确探测脉搏，连续7天以上，每日脉搏比以前少7次或以上，应及时处理。
1.2.2.3.3.3一般在久性性心脏起搏器术后头晕乏力等症状会随之改善或消失，但术后如果这些症状仍持续存在，尤其是发生在心室起搏的患者身上，应确诊是否为人工心脏起搏器综合症[3]。一旦确诊症状明显则需要更换房室顺序或心房同步起搏器。安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情发展。如果患者原来伴有其他心脏疾患或心功能较差，应该坚持服药，这样可以降低起搏器本身对心功能的影响。
1.2.2.3.3.4应说服患者，消除其顾虑，在术后早期进行功能锻炼，这样有利于局部血液循环，有利于切口愈合。功能锻炼应该在拆线后即可进行，锻炼应遵循循序渐进的原则。早期功能锻炼可能会有轻微的切口疼痛，这属正常现象，叮嘱患者在出院回家后仍应坚持下去。
1.2.2..4饮食医学护理
保持良好的生活规律、心情开朗、保持情绪稳定，同时要戒掉烟酒，吃饭不宜过饱[4]。应予易消化、高维生素、高蛋白、粗纤维素的低脂饮食，避免食入产气食物，防止便秘。
1.2.2.5出院指导
1.2.2.5.1随身携带起搏器担保卡担保卡上有您的姓名、地址、电话、心脏起搏器型号、起搏方式、起搏频率、植入日期及手术医生联系方式等，如遇到紧急情况时便于别人帮助。术后早期您不能做过量的体力活动，以感觉舒服、不过度疲劳为限制[5]。如散步、骑自行车、游泳、轻微的家务劳动。避免剧烈运动和用患侧肢体做暴力活动，以免猛烈拉动导线，造成导线折断。洗澡水温不要太高或时间不要太长，以免引起心跳加快。术前没有其他器质性疾病的患者，术后可胜任一般的工作。但有些磁场大的环境可能会干扰起搏器的正常工作，如感到轻微的发热或心跳加速，请立即将设备关闭，心脏起搏器即可恢复正常工作。
1.2.2.5.2电吹风及电剃须刀不会影响心脏起搏器，但不要频繁地起闭开关，更不能放置于心脏起搏器之上。电烤箱、吸尘器、电熨斗、电风扇、电视机、电冰箱、洗衣机、食品加工器等也不会影响心脏起搏器，但要确保无漏电，以免有触电危险。在使用电磁炉和老式微波炉时应保持1米的距离，以免电磁辐射干扰心脏起搏器工作。不要把移动电话放在心脏起搏器同侧衣袋内通话时应尽量用心脏起搏器对侧的耳朵通话，与心脏起搏器的距离应保持在15cm之外，避免话机对心脏起搏器造成影响。避免接近强磁场和强电场、电台、电视发射站、雷达探测站、发电机、变压器等均有强磁场和强电场，应绝对禁止接近。安装心脏起搏器后患者可以乘坐飞机，只要在机场向安检员出示起搏器识别卡，就不需要再从金属探测器走过，可以安全过关。
1.2.2.5.3每天起床后立即触摸检查自己的脉搏。每次数1分钟，如白天检查应先静坐5分钟后使心率慢下来，再触摸脉搏。活动后自身脉率可能较心脏起搏器基础频率增高。如脉率低于起搏器基础频率，应及时与医生取得联系。
1.2.2.5.4在安装心脏起搏器术后必须长期观察和随访，这样对健康和生命才有保障。出院后半年内每1-3个月，到医院随访一次测起搏器功能，情况稳定后每半年随访1次。接近起搏器使用年限，应缩短随访时间。
2结果
31例患者中有2例出现并发症，其中1例出现心律失常、1例出现皮肤感染。1例心律失常是由于电极移位造成的，1例出现皮肤感染是由于患者高龄皮下组织菲薄合并有糖尿病导致的。2例并发症经过积极处理后都痊愈出院。
3讨论
随着电子信息技术的发展和医学的不断进步，一系列高科技成果应用于心脏起搏工程，起搏器技术不断更新，作为起搏器中的一种——永久性性心脏起搏器临床上主要用于所有需长时间起搏的缓慢性心律失常病人。永久心脏起搏器植入已成为一种常规治疗技术，现在越来越多的患者接受了这一治疗手段。
针对手术室护理学生存在的教学问题，建设性的根据具体课程安排引入25例模拟病例配合现场模拟教学，并选择两个班次共244名护理学学生，随机选择一个班次采用情景模拟教学方式的123名实习学员作为观察组，另一个班次121名实习学员采用传统教学模式作为对照组。其中观察组学员有男性65名，女性58名，均为大专生，年龄18～20岁，平均年龄（19.21±2.3）岁；对照组学员有男性65名，女性56名，均为大专生，年龄19～20岁，平均年龄（19.52±2.4）岁；两组学员的性别、年龄、学习能力比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2教学方法
1.2.1观察组
应用情景模拟教学方式，首先进行入科环境介绍，带教过程中，通过对学员采用提问方式，了解学员学习情况，之后带教老师根据情况补充答案，熟悉环境后通过观看多媒体录像的方式，帮助学员了解手术室护理的工作职责、工作范围、以及重要的手术室注意事项和无菌操作内容。其次注意师生互动，带教老师给学员提出问题，让学员自己找寻答案，之后帮助学员，弥补不足，帮助学员了解麻醉师、手术医师、巡回护士等角色区别，通过25种场景模拟设计，针对不同的病例讨论不同术中护理重点，引导学员自己体会发现护理特点，例如：通过模拟泌尿外科手术室护理，除常规护理外，还应该关注心理护理，术前准备、病情观察等方面。通过对护理学员的一一解答，帮助护理学院增强理解能力。情景模式教学，主要包括执行口头医嘱、输血核对等，带教老师对模拟教学进行量化评分，带教老师帮助学员更好地理解手术室护理的手术室知识和技能。再次，可以依据住院患者情况，模拟各种情况下术中病例，引导护理学员提出需采取的措施，如何避免并发症以及术后回访需注意的要点等。
1.2.2对照组
采用传统教学模式，仅给学员播放传统授课视频，传统讲解课程内容。
1.3评定方法
通过问卷调查方式，了解学员对教学的满意度（以百分计，非常满意80~100分；比较满意60~80分；不满意＜60分）；通过教学后，相同试卷的两组学员考试的分数（以学员的独立实践能力、术中操作能力两方面考核），了解两组学员的学习质量即临床实践能力。
1.4观察指标
观察实习学生对教学的满意度及临床实践能力考试平均分，统计两组学员的授课时长。
1.5统计学处理
把采集统计调查问卷结果及两组相应考试分数统计结果，应用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析，配合卡方检验和t检验，以P＜0.05具有统计学意义。
2结果
2.1两组学员的教学满意度对比
观察组学员对教学满意度调查统计以百分计，满意率达到99.19%。对照组满意度为86.78%（P＜0.05）。观察组学员仅有一名学员满意度偏低，说明观察组学员应用情景模式教学方法的学习满意度明显高于对照组的满意度。
2.2两组学员的临床实践能力对比
观察组护理学员临床实践能力总平均分为（77.78±1.76）分，对照组护理学员临床实践能力总平均分为（62.27±2.35）分。观察组学员的临床实践能力总平均分（77.78±1.76）分明显高于对照组（62.27±2.35）分，（P＜0.05）。
3讨论
手术室护理是临床专业性护理最严格的护理阵地，其对护理人员的专业性要求较高，如何培训出更加专业的护理人员是医学临床教学的重中之重。之前我们一直应用传统教学模式，传统的教学模式忽视了学员的主动性、实践性；其针对手术室护理来说很难给学员以形象、生动的展示，造成护理学员学习实践能力不足，无法激发学员热情，很难教育出适合临床手术室护理的合格学员，对临床是一大损失，今天我们通过情景模拟的教学方式激发护理学员的学习兴趣，改善教学质量，达到很好的效果。情景教学模式要求带教老师做好课前授课内容的各方面准备，根据各种手术护理的需求，将理论知识赋予各种模拟场景，由护理学员自行演示开始，带教老师从旁协助，提高护理学员的实习热情。并通过边学、边做、边教的训练过程，加深实习学员的理论知识和临床护理操作实践技能，促使教学质量提高。情景教学模式可以帮助实习学生提高在手术中护理的配合能力。通过对25种场景模拟设计，针对不同的病例讨论不同术中护理重点，引导学员自己体会发现护理特点，例如：通过模拟泌尿外科手术室护理，除常规护理外，还应该关注心理护理、术前准备、病情观察等方面。能够同各种手术患者进行有效沟通，及时疏导患者对于手术的各种不良的情绪。参与手术室护理的学员不但需要常规手术的经验，还要经过专业训练，对设备和仪器的掌握必须精湛熟练，并熟悉其消毒保养的正确方法，能够充分了解各种手术的具体步骤及注意事项。在对学员满意度的问卷调查中显示，应用情景模拟教学模式的护理实习学员的满意度明显高于只采用传统教学模式对照组。说明护理学员接受情景模拟教学方式更具满意度；我院的情景教学模式还需要进一步完善，情景模式设计方案仅有25例，通过两组比较学员实习实践能力方面，其总平均分还是不完全满意，未能超过80%，实习学生还不能完全掌握手术室护理的重要环节，有些学生还不能完全掌握手术室护理的专业技能，在术中进行护理配合方面依然存在很大缺陷。仍然需要带教老师对情景模拟教学进行深度探讨、不断在教学过程中进行调整，逐步改进学习方法，进一步培养能够适应医学发展趋势的高素质护理专业人才。
人工肝血浆置换（下称血浆置换）是用人工方法清除血液循环中因肝功能衰竭而产生的有害物质，使肝功能得到一定程度的代偿，从而为肝细胞的再生赢得时间，度过危险期以获得康复［1］。它是采用血浆分离器将患者血浆从全血中分离并弃去，同时代之以新鲜冰冻血浆。本科自2000年4月将血浆置换用于重型肝炎的辅助治疗至今，疗效显著，现将护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共130例，男122例，女8例；年龄20～65岁。药物性肝炎4例，急性重型肝炎5例，亚急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎109例。诊断均符合2000年西安全国病毒性肝炎会议制定的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准。效果评价：患者的乏力、纳差、恶心、腹胀等临床症状均有明显改善，精神好转，凝血酶原时间缩短，胆红素下降。治愈35例，好转73例，自动出院14例，死亡8例，治愈好转率83.1%。
1.2治疗方法采用门冬氨酸钾镁、甘灵铵、还原型谷胱甘肽、思美太、丹参、促肝细胞生长素及人血白蛋白等支持治疗基础上行血浆置换。血流量60～100ml/min；血浆分离和输入血浆流量30～45ml/min，单次血浆置换量2000～3000ml，间隔时间3～5天，患者行1～3次血浆置换。
2护理
2.1术前准备
2.1.1物品准备人工肝室紫外线照射1h/d，物表用0.5%84消毒液擦拭，保持房间相对无菌。备2000～3000ml同型血浆，生理盐水、葡萄糖酸钙、异丙嗪、地塞米松等常规用药及急救药品、器械，穿刺针（16号动静脉置管用蝶形留置针）2个，穿刺盘1个。
2.1.2患者准备根据患者及家属文化层次的不同、性格特点，采用通俗易懂的语言为患者及家属讲解人工肝相关知识、目的、治疗方法、可能遇到的情况和处理措施，对他们提出的问题耐心的解释，减轻患者的紧张、恐惧、陌生心理。签署治疗知情同意书。仔细查看患者的病情及外周血管情况，判断穿刺难度。对神志不清、躁动不安者可以选择静脉置管。
2.2术中护理
2.2.1患者取平卧位，注意保暖。
2.2.2各管路、血浆分离器连接紧密，防止空气进入血液管路。严格无菌操作，穿刺成功后建立血管通路，连接血浆置换仪配套管路，打开流量泵进行血浆置换。
2.2.3严密观察生命体征，持续心电监护，血氧监测，动态血压监测。必要时予以吸氧。
2.2.4不良反应的观察及处理：（1）过敏反应：是最常见的不良反应，表现为畏寒、发热、荨麻疹、皮肤瘙痒等。治疗时常规静推地塞米松5mg，肌注苯海拉明20mg或异丙嗪25mg。（2）低血压：表现为头昏、心慌、四肢湿冷、面色苍白、脉搏细速、血压下降，可减慢血流速度，必要时用升压药。（3）电解质紊乱：低血钙表现为患者口周发麻、出现肌肉痉挛、手足抽搐；低钾、钠，表现为头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，处理是给予相应的电解质补充。（4）其他：如出血，治疗中注意观察穿刺部位有无渗血和血肿；观察滤出血浆的颜色，判断是否溶血。
2.3术后护理
2.3.1嘱患者严格卧床休息。穿刺部位拔针后以食、中、无名指三指垫2～3块纱布压迫30min，轻重以指腹感到血管搏动和皮肤穿刺点无渗血为度。如有渗血再重复压迫，然后用绷带加压包扎。必要时用沙袋压迫。穿刺侧肢体制动24h。
2.3.2饮食指导：给予优质蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化软食，少量多餐。保持大便通畅。
2.3.3加强巡视，及早发现异常情况，及时处理。
3小结人工肝血浆置换术作为治疗重型肝炎的一种重要治疗手段，收到了良好的效果，已被相关专家承认和肯定［2］。它降低了重型肝炎的病死率，缩短了疗程，为患者的康复和延长生存期，为肝移植争取了时间。在治疗过程中医护密切配合，加强术前、中、后护理，是人工肝血浆置换术得以顺利进行和成功的保证。
1.2制定常见手术室SOP，完善外科护理教学专业课教师通过深入临床实践和咨询有关专家，根据五年制高职护理专业外科护理教学大纲的要求，按照每项操作的目的和要求，制定了统一的操作程序和标准。如手术室无菌操作技术：外科洗手、穿脱无菌手术衣、戴手套、术前无菌准备、术中配合各项技术、术后器械敷料的整理等。
1.3完善外科护理教学设施，提高指导教师水平为进一步深化外科护理教学改革，与临床保持一致，我校在原有手术室实训单元设施的基础上更新实验用物（如刷手用物、手术衣等），添置各种外科操作器械和必需品，建立了一套较完整的外科护理操作设备管理制度，为开展外科护理技能教学提供了必要的物质保证。此外，除安排专业课教师临床实践外，还要求带教教师每次授课前在主讲教师的组织下进行集体备课，以明确操作目的、内容和要求，统一操作标准，提高专业课教师的操作水平。
1.4转变实验教学理念，改进教学模式外科护理教学改革的关键是转变教师的教学理念，即教师要转变依赖教材、以自我为中心的教学理念，将教学中心转为满足临床及学生需要，在了解临床及学生学习需求的前提下，对现有教学模式进行改革，从根本上提高教学效果。在改进教学模式方面，注重培养学生批判性思维、自主学习能力、创新能力；增加操作课课时，确保学生有足够时间练习和思考，课后开放练习室，准备充足的操作物品，便于学生利用课余时间进行练习，巩固教学成果，提高学生外科操作技能的熟练程度。
1.5增加情境设置，开展案例讨论式教学在应用手术室SOP开展教学时，充分利用情境设置和案例讨论来有效提高教学效果。在情境教学中，教师参照临床手术室工作将教学内容分解成相对独立的环节，列举常见手术步骤及护理配合过程，安排学生进行角色扮演。如手术者、器械护士、巡回护士，在仿真手术室中创设较为真实的手术情境，学生分工协作、互相配合，学习和掌握手术室各项操作技能。巡回护士、器械护士学习和思考如何挑选手术器械、敷料以及打包，术前准备等。要求学生操作规范、符合无菌操作原则，严格按各环节考核标准给予评分。通过情境设置和案例讨论为学生营造较真实的手术室环境，突出手术室护理技能的专科性、实用性。
1.6加强考核与反馈考核是检查学生掌握各项外科护理技术情况的主要手段。为加强考核的力度和时效性，在学生每次操作课后，安排1～2周的时间进行练习和同辈辅导，然后进行考核。考核时，每项操作包括理论部分和技能操作部分：理论部分有1~2题，主要考查该项操作的目的和注意事项，占总分的20%；技能操作部分占总分的80%（考核标准为：素质要求10分，操作准备10分，操作流程60分，用物及终末处理10分，理论提问10分）。考核后，教师及时将考核结果反馈给学生，并提出改进意见。
