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从我们的分析看，由于中国证监会在2001年底了《公开发行证券的公司信息披露编报规则第14号--非标准无保留审计意见及其涉及事项的处理》，对于上市公司拒绝就明显违反会计准则、制度及相关信息披露规范规定的事项做出调整，或者调整后注册会计师认为其仍然明显违反会计准则、制度及相关信息披露规范规定，进而出具了非标准无保留审计意见的，证券交易所应当在上市公司定期报告披露后，立即对其股票实行停牌处理，并要求上市公司限期纠正。在这种压力下，上市公司规避非标准无保留审计意见的动机明显增强，会计师事务所面临的压力也大大增加。某些会计师事务所在能够确定被审计单位明显违反会计准则和会计制度的情况下，不再执行必要的审计程序，以审计范围受到限制为由出具保留意见或拒绝表示意见的审计报告，甚至出具带说明段无保留意见的审计报告。这样一来，就回避了对上市公司是否明显违反会计准则和会计制度发表意见。当然，根据有关部门的核查，某些会计师事务所出具的标准无保留意见审计报告同样存在着一定问题，这种报告的隐蔽性更大，给会计报表使用者带来的危害也更大。为此，我们进一步研究了2001年上市公司的159份非标准无保留审计意见的审计报告，并对2001年之前的审计报告进行统计分析。现对其中的几个共性问题提出我们的看法与大家讨论，并就如何出具审计报告谈一些意见。需要说明的是，这些问题并不针对哪一家会计师事务所，而是希望通过讨论，引起大家对这些问题的注意，使审计报告质量在以后年度得到进一步的改善和提高。
关于持续经营能力问题
1997年到2001年约有150份审计报告明确提及了上市公司的持续经营能力问题，其中55份为拒绝表示意见，4份为否定意见，61份为保留意见，30份为带说明段无保留意见。
许多会计师事务所在带说明段无保留意见或在保留意见段之后增加说明段提及持续经营能力问题，也有相当一部分会计师事务所在拒绝意见的审计报告中提及持续经营能力问题，极少部分会计师事务所在否定意见的审计报告中提及持续经营能力问题。
许多会计报表使用者反映，一些上市公司的持续经营能力问题及其披露并不存在显著差异，而会计师事务所在审计报告说明段中的表述也不存在显著差异，但审计意见类型却差异很大。把持续经营能力问题简单地放在意见段之后，或等同于审计范围受到限制，出具保留意见或拒绝意见的审计报告，致使审计报告的有用性受到影响，甚至产生误导作用。持续经营能力问题实际上是一个重大不确定事项。对不确定事项，我们可以进行如下分析。
1.不确定事项不等于审计范围受到限制。不确定事项包括或有事项，但范围比或有事项大，主要是过去交易或事项形成的一种状况，其结果须通过未来事情的发生或不发生予以证实。任何不确定事项都包括两个方面：一是已经发生的事项，二是尚未发生的事项。注册会计师对已经发生的事项有可能获取充分、适当的审计证据，而对尚未发生的事项则无能为力，审计证据有可能在将来才能获取。因此，不确定事项并不等于审计范围受到限制。不能遇到不确定事项，就简单地出具保留意见或拒绝发表意见的审计报告。
2.不确定事项不等于被审计单位没有遵守企业会计准则和会计制度。不确定事项与被审计单位没有遵守企业会计准则和会计制度是两码事。如果被审计单位按照会计准则和会计制度对不确定事项进行了适当会计处理和披露，就不算违反企业会计准则和会计制度。
持续经营能力问题是比较复杂的不确定事项。如果被审计单位在会计报表中进行了适当披露，注册会计师应出具无保留意见的审计报告，并在意见段之后增加说明段，描述导致对持续经营能力产生重大疑虑的主要事项或情况以及管理当局拟采取的改善措施。如果被审计单位未在会计报表中进行适当披露，注册会计师应当出具保留意见或否定意见的审计报告，并在意见段之前的说明段中描述导致对持续经营能力产生重大疑虑的主要事项或情况，以及持续经营能力存在重大不确定性的事实，并指明被审计单位未在会计报表中进行适当披露。
3.如果认为被审计单位编制会计报表所依据的持续经营假设不再合理，而被审计单位仍按持续经营假设编制会计报表，注册会计师应当出具否定意见的审计报告。如果认为被审计单位编制会计报表所依据的持续经营假设不再合理，且被审计单位已按其他基础重新编制了会计报表，注册会计师应当按照《独立审计实务公告第6号——特殊目的业务审计报告》的规定办理。
4.如果被审计单位存在可能导致注册会计师对持续经营能力产生重大疑虑的事项或情况，但管理当局拒绝就持续经营能力作出书面评价，而会计报表仍按持续经营假设基础编制，注册会计师应当出具保留意见或否定意见的审计报告。
关于对重大事项强调问题
2001年上市公司年度会计报表审计中，共有124份非标准无保留意见的审计报告在意见段之后增加了说明段，其中97份为带说明段无保留意见的审计报告，27份为意见段之后带说明段的保留意见的审计报告。涉及的事项主要包括八项减值准备计提、未决诉讼、大额逾期借款、持续经营能力、重大交易事项的法律手续不完备、关联方占款以及为关联方担保等关联交易、资产重组、提及其他注册会计师、前任注册会计师或专家的工作、补贴收入、非经常性损益、一次易取得的收入占主营业务收入比重较大、会计政策和会计估计发生变更等。上述事项固然属于重大事项，然而有些事项放在意见段之后的说明段是不合适的，需要实施必要的审计程序，把问题搞清楚。为了规范注册会计师出具带说明段的无保留意见和保留意见的审计报告，我们在近期修订的《独立审计具体准则第7号——审计报告》中明确规定，当存在下列情形之一时，注册会计师应在无保留意见或保留意见审计报告的意见段之后增加说明段：(1)强调有关持续经营的重大事项；(2)存在可能影响会计报表的重大或有负债；(3)会计政策、会计估计发生变更且对会计报表产生重大影响；(4)与已审计会计报表一同披露的其他信息与已审计会计报表存在重大不一致；(5)更新前期审计意见；(6)强调某一重大事项(持续经营除外)。注册会计师应当在说明段中指明，“此外，我们提醒会计报表使用者关注……。本段内容并不构成对会计报表的任何保留，也不影响已发表的审计意见类型”。通过采取这样的措施，一方面可以明确注册会计师的法律责任，在一定程度上遏制某些会计师事务所以描述事项代替发表意见的行为，防止把本应发表保留甚至否定意见的事项放在意见段后表述，另一方面也可以提醒会计报表使用人更加明确地理解审计报告的意见类型。此外，我们还在起草的《中国注册会计师执业规范指南第5号——审计报告(试行)》中作出了一些禁止性的规定，限制把某些事项放在意见段之后的说明段中作出表述。
关于资产减值准备计提问题
2001年上市公司年度会计报表审计中，约有50份非标准无保留意见的审计报告涉及了上市公司的资产减值准备问题，其中28份为带说明段无保留意见，10份为保留意见，12份为拒绝表示意见。在各项资产减值准备中，涉及坏账准备的比重较大，有41份，短期投资跌价准备2份，存货跌价准备7份，长期投资减值准备9份，固定资产减值准备4份，无形资产减值准备2份，在建工程减值准备4份，委托贷款减值准备2份(有的审计报告涉及若干项减值准备)。此外，还有若干份审计报告仅仅提及了应收款项本身，未明确提及减值准备问题。
从目前来看，上市公司对资产减值准备的计提出现了两种倾向，一种倾向是出于增发、配股或保持业绩的需要，少提或不提资产减值准备，另一种倾向是为以后的资产重组、扭亏为盈、保住上市资格或避免ST处理打基础，而多提资产减值准备。从50份非标准无保留意见的审计报告来看，有相当一部分会计师事务所仅在意见段之后的说明段中描述了被审计单位计提减值准备的事实，而未对减值准备计提的充分性与合理性作出实质性判断；还有一部分会计师事务所以审计范围受限从而无法获取充分、适当的审计证据为由，同样未对减值准备计提的充分性与合理性作出实质性的判断。应当指出的是，资产减值准备计提属于会计估计而非不确定事项。这种现象的出现固然与上市公司编制虚假财务报告的动机以及资产减值准备计提的复杂性有关，但也反映了某些会计师事务所独立性存在问题、未能勤勉尽责的情况，从而为会计报表使用者提供的信息有用性大大降低，浪费了社会资源。
为了进一步规范出具恰当的审计报告，我们在近期起草的《中国注册会计师执业规范指南第5号--审计报告(试行)》中明确规定：(1)如果认为被审计单位管理当局作出的重大会计估计是合理的，并进行了适当披露，注册会计师决定出具无保留意见的审计报告时，不应在审计报告的意见段之后增加说明段对重大会计估计事项作出强调；如果管理当局作出了重大会计估计变更，且变更是合理的，并进行了适当的披露，注册会计师应当在审计报告的意见段之后增加说明段，以强调说明有关会计估计的变更事项及其对会计报表的影响。(2)如果认为被审计单位管理当局作出的重大会计估计不合理，注册会计师应当出具保留意见或否定意见的审计报告。(3)如果审计范围受到被审计单位或客观条件的限制，以致无法评价重大会计估计的合理性，注册会计师应当出具保留意见或拒绝发表意见的审计报告。
关于提及其他主体的工作
注册会计师在出具审计报告时，提及其他主体工作的情况时有发生，被提及的主体通常涉及其他注册会计师、前任注册会计师以及专家。根据统计，在1993-2001年之间，提及其他注册会计师的审计报告约有50份，提及前任注册会计师的审计报告约有20份，提及专家的审计报告约有10份。
1.提及其他注册会计师的工作。近年来，某些会计师事务所以带说明段无保留意见的审计报告方式提及其他注册会计师的现象比较突出，通常采用“(完全)依赖于其他会计师事务所审计报告的审计意见”以及“根据我们的审计及其他会计师事务所的审计报告……”等措辞。此外，某些会计师事务所在出具保留意见审计报告时也使用了“我们未复核”或“(完全)依赖于其他会计师事务所审计报告的审计意见”等责任不清的表述方式，或未在审计报告中充分解释无法信赖其他注册会计师工作的理由等。众所周知，某些上市公司年度利润主要来源于其子公司，而这些子公司往往是设在境内的高科技公司或设在境外的销售公司，潜藏着很大的财务欺诈风险。主审注册会计师不对境外子公司进行审计，或无法对境外会计师事务所的工作底稿进行复核，只在审计报告中提及其他注册会计师的工作，回避可能承担审计责任的做法并不妥。
为了进一步规范注册会计师在审计报告中提及其他注册会计师的行为，我们在近期起草的《中国注册会计师执业规范指南第5号--审计报告(试行)》中进一步明确规定：(1)如果对其他注册会计师的专业胜任能力和独立性均表示满意，对其一贯执业情况等方面已经熟知并认为良好，且对其他注册会计师本次的审计范围和审计工作质量感到满意，主审注册会计师一般不应在审计报告中提及其他注册会计师的工作；(2)主审注册会计师出具无保留意见的审计报告时，不应在审计报告中的引言段、范围段和意见段提及其他注册会计师的工作，也不应在意见段之后增加说明段提及其他注册会计师的工作，以免被误认为是发表保留意见或者把责任分摊给其他注册会计师；(3)如果无法对其他注册会计师的工作进行复核或其他注册会计师的工作不能满足要求，且无法直接实施必要的审计程序，主审注册会计师应当出具保留意见或无法表示意见的审计报告，并考虑在审计报告中提及其他注册会计师的工作，但不应被视为将其责任分摊给其他注册会计师；(4)主审注册会计师如果决定在审计报告中提及其他注册会计师的工作，应当在意见段之前的说明段指明双方的审计范围，及由其他注册会计师审计的资产总额、营业收入或其他重要项目占被审计单位会计报表整体各该项目的比例，清楚地说明导致所发表意见的主要原因，并在可能情况下，指出其对会计报表反映的影响程度；(5)主审注册会计师在出具保留意见或无法表示意见的审计报告时，不应使用“我们未复核经其他会计师事务所审计的贵公司所属子公司的会计报表”、“我们完全(或部分地)依赖于(或基于)其他会计师事务所审计报告的审计意见”、“根据我们的审计及其他会计师事务所的审计报告……”或类似表述。
2.提及前任注册会计师的工作。当上市公司变更会计师事务所时，通常会出现在审计报告中提及前任注册会计师的问题。根据统计，有相当一部分后任注册会计师在审计报告中提及前任注册会计师时，不符合《独立审计准则第14号——期初余额》的要求。比如，在保留意见的审计报告中仅仅简单描述“上年度会计报表经XXX会计师事务所审计”的事实，而没有明确期初余额对所审计会计报表的影响；甚至有个别会计师事务所在说明段中使用“贵公司上年度会计报表非由我所审计，我们对本年度会计报表期初余额不予置评”的措辞。
我们认为，如果期初余额对本期会计报表不存在重大影响，后任注册会计师不应在审计报告中提及前任注册会计师的工作；如果期初余额对会计报表存在或可能存在重大影响，后任注册会计师可以提及前任注册会计师的工作，并应当按照《独立审计准则第14号——期初余额》的要求出具相应的审计报告。
为了进一步规范注册会计师在审计报告中提及前任注册会计师的行为，我们在近期起草的《中国注册会计师执业规范指南第5号——审计报告(试行)》中进一步明确规定：如果期初余额不存在影响本期会计报表的重大错报，注册会计师决定出具无保留意见的审计报告时，不应在意见段之后的说明段中提及前任注册会计师，以免被误认为是发表保留意见或者把责任分摊给前任注册会计师。
3.提及专家的工作。根据统计，会计师事务所在审计报告中提及专家工作的情况在近两年来开始增多。某些会计师事务所明明知道上市公司通过资产重组在玩数字游戏，明明知道专家的工作不甚合理，将导致收益确认存在问题，但为了满足上市公司的要求，或回避可能承担的责任，只是在审计报告的意见段之后增加说明段提及专家的工作，或虽指出会计报表部分地依赖于专家工作的结果，但又不说明专家工作的方法、程序及其结果对会计报表的影响。这种做法不符合《独立审计准则第12号——利用专家的工作》的要求。
为了进一步规范在审计报告中提及专家工作的行为，我们在近期起草的《中国注册会计师执业规范指南第5号——审计报告(试行)》中进一步明确规定：(1)注册会计师出具无保留意见的审计报告时，不应在审计报告中提及专家的工作，以免被误认为是发表保留意见或把责任分摊给专家。(2)如果专家工作结果致使注册会计师出具保留意见或无法表示意见的审计报告，注册会计师应当在意见段之前的说明段中提及专家的工作，包括专家的身份和专家的参与程度等，并清楚描述所发表审计意见的理由。
关于对前期会计报表发表的意见不同于原来的意见
当会计师事务所连续接受审计业务委托时，则至少前后两期(前期及本期)会计报表是由其审计的。当前期的会计报表在本期的比较会计报表出现时，是第二次出现。此时，会计师事务所的审计意见不但涵盖本期会计报表，也涵盖再次出现的前期会计报表。会计师事务所再次对同一会计报表发表意见的做法，称为更新前已发出的审计意见。
据河南省移民管理机构提供的资料显示，这次审计的*、*、*、*、*、*、*等7市20*年下半年和20*年上半年扶持移民人数为133.3927万人，20*年下半年扶持移民人数为130.713万人。20*年5至8月和20*年3月，省财政拨付上述7市移民扶持资金分别为80035.62万元和37671.27万元。
从审计的情况看，各级政府高度重视移民后期扶持工作，积极宣传移民后期扶持政策，认真执行国务院及有关部委和省政府制定的政策法规，并制定了一系列配套方案和办法。各地移民、财政、邮政储蓄等部门相互配合，在政策性强、时间跨度长、移民登记工作量大、甄别移民身份难的情况下，把握政策，规范操作，完善程序，严肃纪律，公开透明，移民登记工作顺利完成，移民扶持资金发放基本到位。移民后期扶持工作的开展，对改善移民生产、生活条件，保护移民权益，稳定移民区的经济社会发展和移民脱贫致富起到了积极作用。
二、审计发现的主要问题
（一）部分县（市）财政部门滞留移民扶持资金7941.15万元，且时间较长，比例较大。如，20*年9月，*县财政局收到上级拨入扶持资金3879.42万元，20*年12月拨出3500万元，滞留时间3个月，20*年2月拨出379.42万元，滞留时间5个月。*经济开发区收到20*年下半年至20*年移民扶持资金17.34万元，滞留2个月后才将资金拨出。*市卧龙区财政局滞留20*年上半年移民扶持资金726.96万元，占全年应发放资金总额1440.90万元的50.45%。*市财政局滞留20*年上半年移民扶持资金830.25万元，占全年应发放资金总额1660.5万元的50%。
（二）错登移民身份17001人，错发扶持资金32.94万元，部分资金无法收回而形成损失。如，偃师市大口乡和寇店镇将无户口的300人登记为扶持对象，并发放了扶持资金18万元。20*年12月，*县错误登记移民人口16414人，占最初上报移民总数的11.17%，而且向部分不符合扶持范围的农户发放了扶持资金，截至审计期间，尚未收回错发资金7.11万元。商城县城关镇将20*年1月17日新申报农业户口11人、非农业户口8人登记为移民扶持对象，并发放了扶持资金1.14万元；20*年，该县达权店乡将77人登记为扶持对象，并对其中21人发放了扶持资金0.63万元，经群众举报核实，上述77人均为非移民，县移民办已追回扶持资金0.24万元，还有0.39万元尚未追回。新安县将20*年6月30日后新增户口17人登记为扶持对象，并发放了扶持资金1.02万元，李村乡移民2人已经死亡，也发放了扶持资金0.12万元。20*至20*年，光山县文殊等5个乡（镇）将不符合移民条件的172人登记为扶持对象，截止审计时，己发放扶持资金5.16万元。
（三）卢氏县邮政储蓄部门将移民扶持资金转入个人存折311.4万元。20*年6月和9月，卢氏县邮政储蓄部门因部分移民开户资料不完整、身份证号码错误无法开户，两次将移民扶持资金311.4万元转入以该单位会计名义开设的活期存折中，其中281.61万元在个人存折存留46天，在会计名义开户存折存留时间最长的一笔达251天才转入移民个人存折，存款利息也未反映。
（四）部分县（市）财政部门未在邮政储蓄部门设立“移民后期扶持基金”专户。20*年下半年至20*年度，*等7市36个县（市）财政部门未在邮政储蓄部门设立“移民后期扶持基金”专户。其中，*、*市各县（市）财政均未设立“移民后期扶持基金”专户。如，*县财政局将移民后期扶持资金7837.35万元，存入县邮政储蓄部门一般储蓄账户管理。
（五）个别县（市）财政和邮政储蓄部门未将移民扶持资金利息纳入专户管理。如，20*年下半年至20*年度，*县移民扶持资金共计形成利息159158.18元，其中，县财政管理的资金形成利息124505.73元，县邮政储蓄部门管理的资金形成利息34652.45元，均未纳入移民扶持基金专户管理。镇平县邮政储蓄部门管理的移民扶持资金发生利息收入19195.98元，商城县邮政储蓄部门管理的移民扶持资金发生利息收入6*3.97元，均未转入移民扶持基金专户管理。巩义、新郑、新密、孟津、鲁山等县（市）邮政储蓄部门账面上不显示移民扶持资金的利息收入。
（六）管理方面存在的问题
1．移民存折发放不及时。截至20*年5月13日，商城县仍有511户移民存折滞留在邮政储蓄部门，涉及移民1136人，资金68.16万元。新安县邮政储蓄部门尚有194本移民存折未发放，资金11.64万元。截至20*年4月，光山县移民办保存移民存折94份尚未发放，涉及166人，资金9.96万元。新县八里畈等3个乡镇和香山湖管理区14份存折43人2580元扶持资金未发放。
2．部分邮政储蓄部门存在压折现象。20*年12月，潢川县隆古乡邮政所在移民领取第一批移民扶持资金时，要求部分移民户保留100元的压折资金，20*年1月18日后方可领取，涉及资金计4.*万元。孟津县邮政储蓄部门和方城县、南召县、唐河县个别乡（镇）邮政储蓄所在移民取款时，要求移民在存折上都保留10元的余额。
3．部分县（市）存在代领存折现象，且领取手续不完善。如，20*年6月15日，新安县发放存折31本，均无领取人签名、按指印，且存在2人跨两个乡镇、两个村代领14人存折现象。荥阳市发放存折时，也存在个别领取人未在发放资金底册上签名、按指印和代领现象。
三、审计处理情况及建议
针对上述问题，河南省审计厅和相关市、县审计机关已按照法律、法规的规定，及时出具了审计报告，下达了审计决定书。对滞留移民资金的问题，要求财政部门及时足额拨付到邮政储蓄部门。对错登移民身份、错发扶持资金的问题，要求有关市（县）及时纠正，追回错发的资金。对卢氏县邮政储蓄部门将移民扶持资金转入个人存折的问题，给予了罚款处理。对部分县（市）财政部门未在邮政储蓄部门设立“移民后期扶持基金”专户问题，要求有关县（市）财政部门及时设立。对个别县（市）财政和邮政储蓄部门未将移民扶持资金利息纳入专户管理的问题，要求及时纳入专户管理。对管理方面存在的问题，要求有关县（市）相关部门及时纠正，杜绝此类问题再次发生。
（一）审计机关人员不足是普遍现象
政府投资审计工作任务重、责任大、风险高，作为基层的审计机关而言，每年都要面对上百个审计项目以及政府逐年递增的投资规模，要做到政府投资审计全覆盖，困难是不言而喻的。
（二）投资审计专业性要求较高
当前审计人员知识结构还不能完全满足投资审计工作的要求，由于投资审计工作涉及的审计事项复杂、专业性强。而我局目前既懂工程造价又懂财务的人员少之又少，已不能完全适应当前投资审计工作的需要。
（三）社会审计与政府审计的优势互补
社会中介机构聚集了一批精通建筑、水利、公路、桥梁等各个专业的工程师、造价师，在投资审计领域具有很大的优势。在政府投资审计中，完全可以依托中介机构专业技术优势和审计机构行政职能、手段，实现优势互补，体现最佳社会效益。
二、组织中介机构参与国家建设项目面临的问题
（一）审计理念和操作规范存在一定的差距
中介机构的人员从事的是社会审计工作，由于社会审计与国家审计在审计目标、审计重点、规范准则、职能职责等方面存在着差异，造成了中介机构参审人员的的审计理念与审计机关的要求存在一定的差距。
（二）审计质量有待于进一步提高
由于中介机构的特殊性，存在着以经济效益为主要目标，管理不够规范，制度不够健全，项目现场审计时间少，审计质量距离要求还存在着一定差距。如去年在审计机关复核一个中介机构初审的装饰装修工程结算时，及时发现中介机构错套定额标准而挽回经济损失近20余万元。
（三）中介人员参审存在的风险
组织中介机构参与国家建设项目审计是审计组织形式的创新，在这种新的组织形式中，许多基础性工作由中介参与人员完成，而最终的审计报告由审计机关出具，对外承担的审计责任和审计风险仍是国家审计机关。其主要表现有：一是协审人员采用了不当的审计程序、方法或错误地判断了审计事项，作出了与事实不相符合的审计结论。二是中介机构内部控制制度薄弱或责任心不强、业务技能差而形成的风险，如对接受审计的项目进行转包或分包导致责任心不强影响审计质量或进度。三是中介机构协审人员职业操守低、廉洁意识差，对审计发现的问题置若罔闻、甚至故意“放水”给项目审计带来很大的风险。
（四）审计成效不够明显
1 资料与方法
1.1一般资料 本院从2000年—2010年10年间收治的57例神经鞘膜瘤中就有9例系脊神经、椎旁神经鞘膜瘤：男性3例，女性6例；年龄最大56岁，最小16岁；病程最长16个月，最短4个月；肿瘤最大直径5cm，最小2.5cm，均系椎管内小，椎管外大；肿瘤发生在颈段3例，胸部1例，腰部2例，骶部3例。脊髓压迫不明显与肿瘤生长缓慢有一定关系。
1.2临床表现 本组9例病人均亦发现肿块伴疼痛就诊，扪及肿块边界清楚，触痛，活动度差，叩痛，Tinel阳性。5例有神经根支配区感觉运动功能异常。CTMRI检查，肿块边界边缘光滑完整，T1W为中高信号，T2W为高信号；椎间孔明显扩大，椎管内脊髓压迹征；彩色多普勒检查有效反映肿瘤及周围血供；肿块针吸细胞学检查也是一种可取的方法。在没有MRI和CT的医疗单位，按传统行椎管内造影也能显示部分肿瘤，下腰段。上述方法以MRI最为可靠，但费用较高，术前必须从多方面检查，综合判断。
1.3手术 手术在全麻下进行，经后路半椎板或小关节突切除，以充分暴露，是手术成功的关键。切除肿瘤时用“娩出法”。
神经鞘膜瘤大部分应是偏轴性生长，同时有包膜；切开外膜后用丝线牵引，用神经剥离子作钝性剥离后牵拉，再剥离再牵拉犹如分娩一样切除肿瘤[1]。对切除小关节突应卧床一个月以上。对神经根鞘显露切除瘤体，若有脊膜损伤，应予修补。有条件的医院也可行显微外科切除。
1.4结果 本组手术7例术后症状缓解，随访12—18个月，无复发。一例颈段术后3个月复发，再行手术切除。一例骶管及椎旁肿瘤大，破坏严重，术中出血量大，神经根显示不清，术后症状缓解不明显。7例中有1例，腰段腰4神经根肿块向外突出，术前症状较重，支配区感觉明显异常，直腿抬高实验阳性，加强实验阳性；术中发现神经根增粗，伴有瘤体；手术扩大骨窗及椎间孔，切除瘤体；术后症状缓解明显。
2 讨论
神经鞘膜瘤大多数为良性，很少有恶性改变，愈后好，但有一定复发几率。在手术中要求对瘤体切除彻底、干净，防止残留[2]。该病大多数发现较早，现代影像学检查相对普及，故引起瘫痪后才来就诊者很少。
神经鞘膜瘤在诊断上相对较容易，查体时要重视脊柱旁肿块，对质中上，有边界，触痛明显，而活动度较差者，尤应注意该疾病的存在。术前检查方法较多，也较为普遍，如CT扫描和增强CT扫描、彩色多普勒检查，MRI检查[3，4]、针吸细胞学检查，以MRI为主要检查和鉴别其他疾病（椎间血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤）的重要方法之一，对肿瘤大小、部位、椎管内外、判断肿瘤与神经关系有分辨作用。神经鞘膜瘤常发生在神经轴的一侧，这就是与神经纤维瘤的不同之处。神经鞘膜瘤在MRI图像的冠状面或横断面上都能清晰的观察到经过椎间孔的走向及椎管内压迫全貌[5]。因此，MRI为该病术前检查必不可少的检查之一，也是用来鉴别和排除其他疾病的重要手段。
参 考 文 献
[1]闫景龙，王志成，张志鹏等.《中国骨肿瘤骨病》. 2004，4，P197—198.
[2]高绪文，李继莲，夏文等.脊髓与周围神经肿瘤[M].北京人民卫生出版社，2004，P795—796.
1 病例资料
患者：女，47岁，已婚，农民，腹胀3年，月经增多2月，发现盆腔包块1周入院，近3年以来时感腹胀，未引起注意，也未就诊，自服助消化药物治疗（具体用药不详），近2月月经量较前增多，由用卫生巾一包增至二包，月经周期、经期无改变。1周前到云南省第一人民医院就诊，B超提示：“盆腔包块（卵巢囊肿？）”。今日就诊我院，门诊B超提示：“盆腔囊性包块（卵巢腺瘤？子宫肿瘤待排）”。CT提示：盆腹腔内囊性占位性病变，以“盆腔包块性质待查”收住入院。妇科检查：外阴经产性，阴道通畅，宫颈肥大，盆腔可触及约20×15cm囊性包块，似与子宫分不开，活动稍差，轻压痛，双附件触诊不满意。术前准备2天后行剖腹探查术，术中发现子宫增大如孕4个多月大小，双附件正常，在宫底后壁囊性感强的地方穿刺抽出清亮液体约5ml，涂片检查未见异形细胞。向家属及患者交待病情后行全子宫切除术，切开囊壁，流出清亮液体约500ml，囊壁光滑，达子宫肌层。病理报告：“子宫肌壁间副中肾管囊肿”，患者痊愈出院，3月后复查盆腔B超无异常。
2 讨论
输卵管、子宫、宫颈及上段阴道均由副中肾管（苗勒管）分化而来。子宫壁间副中肾管囊肿临床上分为先天性与后天性两种。先天性囊肿是女性胚胎发育过程中，副中肾管退化不全，上皮生长，分泌物潴留扩张而形成囊肿，但多发生于阴道侧壁及盆腔双侧，发生在子宫肌壁间的副中肾管囊肿临床较为罕见，国内外文献报道数十例[1]。在声像图上，它与后天性子宫囊肿，如：肌瘤囊性变和囊性腺肌瘤存在一定区别[2]。其特征：在子宫肌壁间囊肿透声好，有清晰囊壁，薄厚不均，囊肿较大时子宫肌壁欠清与子宫关系密切，病理上囊肿与子宫腔不相通，与内膜腺体不相连，囊肿内壁由立方形或者柱状上皮组成，可有或者无纤毛。还容易误诊为卵巢囊肿，仔细探查盆腔内能找到双侧卵巢可排除卵巢囊肿。因本例囊肿较大，双侧卵巢未探及，术前难于作出正确诊断，最后诊断靠术后病理确诊[3]。
子宫肌壁间副中肾管囊肿属于良性病变，极个别发生恶变。一般可根据病人的年龄、囊肿大小、发生部位、自觉症状、有无生育要求，行单纯的囊肿切除术或者全子宫次全子宫切除术。
参考文献
一、统计数据及特点：
20xx年，我市两级法院共审结民事案件10675件，其中婚姻家庭案件3715件，占民事案件的34.8％，与20xx年相比（审结民事案件10639件，婚姻家庭案件3128件，占民事案件的29. 4％）收结案数量及比重均有所上升。其中一审调解结案1173件，撤诉341件，调撤率达47.76％，二审调解结案35件，撤诉9件，调撤率达39.68％，平均调撤率为37.92％。
反映我市离婚案件的两个特点：
1、离婚案件收案数量逐年增加。
2、各类民商事案件中，离婚案件调撤率最高。
二、离婚案件的主要特点、原因：
1、离婚双方感情基础薄弱，结婚时间一般不长。
一些年轻人思想过于开放，婚前缺乏了解，相处时间较短，没有婚姻基础，视婚姻为游戏，在没有完全了解对方的情况下就草率结婚，婚后不久因双方性格不合没有感情等种种原因而导致离婚的1115件，比06年的982件有明显上升趋势，占07年审理离婚案件的30％，此类婚姻一个明显特点是，夫妻双方一般都是经人介绍相识的，几乎没有多少恋爱了解时间。其中结婚不到一年的45件，占4%；结婚1—3年的167件，占15%；结婚3—5年的346件，占31%；结婚5—10年的279件，占25%。
2、外出打工人员离婚案件增多。
目前我市法院所审理的农村离婚案件中，外出打工人员离婚率占74％，较之06年有8%的上升。我省是全国劳务输出大省，我市外出务工人员在全省又占前列，劳务输出已成为我市的一大支柱产业。外出打工人员由于接触到城市的一些新事物和新理念，思维方式、价值取向、生活习惯和社会身份较之过去有了很大改变，给以前相对较为稳定的婚姻带来了较大冲击。由于双方长期分居，难以培养起真正的夫妻感情，婚姻逐渐走向破裂。
3、女方起诉男方离婚案件增多。
20xx年受理的3128件离婚案件中，女方提出离婚的有1845件，占58.9％；20xx年受理的3715件离婚案件中，女方提出离婚的有2266件，占60.9％，有一定幅度的上升。一方面反映了现代女性自我保护的法律意识、权利意识的觉醒，另一方面也说明了女性仍在婚姻家庭中处于相对弱势地位，特别是由于家庭暴力等因素引起的离婚案件近年来不断上升，妇女维权道路任重而道远。
4、婚外恋和第三者插足导致离婚比例大。
随着社会生活方式的多元化，人们物质生活水平提高，传统的婚姻观念发生变化，不再满足于平淡的婚姻生活，外遇问题成为引发离婚的又一主要原因。近年来，因网络交往引发婚外恋，进而导致离婚的案件明显增多。
5、调解结案率较高。
随着人们对新事物接触的增多，观念的逐步开放，当事人在离婚诉讼中的表现比以往要冷静和理智，能够以正常的心态对待离婚，双方的情绪相对平和，不致于严重对立使矛盾激化，离婚案件的审理可以在平稳的诉讼环境里进行，调解工作容易开展。尤其是当事人年龄越小、结婚时间越短，离婚案件调解率越高。究其原因，一方面年轻人思想开通，好和好散；另一方面双方一般尚未生育，不涉及子女抚养问题，离婚没有后顾之忧。值得注意的是离婚案件的调解离婚率偏高，有的基层法院受理的离婚案件，经调解离婚的高达97％。这是由于夫妻双方通过猜疑、吵打、冷战，对和好都不再抱希望，认为婚姻已走到尽头，于是理智地采取法律途径选择分手，并就子女抚养及财产问题达成一致。
三、离婚案件审判过程中凸现的问题
1、女方当事人诉讼能力较低。特别是在乡村，较之男性，女性的文化层次普遍偏低，大多数女性习惯于将纠纷提交法院，认为有法院作主就行了。法律知识的缺乏使得她们不懂如何运用法律赋予的诉讼权利，所举证据证明力不高，难以实现其诉讼目的。有些女性当事人庭审时质证、辩论能力差，不知如何反驳对方，发言往往偏离焦点，过分纠缠细枝末节，表达不清。
2、缺席审理离婚案件增多。审判实践中，缺席审理主要有以下几种情况：一种是由于一方长期在外打工，不与家人联系，处于下落不明状态，采取公告送达而缺席开庭；一种是被告经传票传唤无正当理由拒不到庭而缺席开庭；也有当事人为达到离婚目的，可能隐瞒在外务工一方当事人的有关真实信息，致使对方无法到庭。缺席审理，法庭往往无法调查核实双方的真实意思，若仅凭原告提供的证据和陈述审理，难以认定夫妻感情是否确以破裂，财 产状况难以查明，子女抚养问题不易处理，可能损害另一方当事人的利益。
3、当事人取证困难。由于离婚诉讼主要是人身关系，尤其是事关感情，隐秘性较大，只有当事人本人最清楚。即使有知情人，大多与双方都有一定关系，往往或碍于情面不愿作证或有利害关系证明力较弱，这使得法官对夫妻感情是否确已破裂的认定难以把握；对于夫妻关系存续期间的债权债务，也因民间借贷合同的不规范而导致举证困难。特别是向自己亲友借债，往往由于无任何形式，债权人的证言因利害关系难以认定；符合《婚姻法》第四十六条情形而导致离婚的，由于女性自身的生理差异，更容易遭受婚姻家庭内部侵害，但举证确困难重重。像重婚、有配偶者与他人同居等过错行为，因其具有很大隐蔽性，当事人采取偷拍、偷录方式取证的，合法性得不到认可又没有其他证据佐证，使得大部分当事人无法完成举证责任，损害赔偿的请求难以得到支持。
4、夫妇共同财产分割渐成焦点。多数离婚诉讼当事人对离婚无异议，却为了财产分割争论不休，互不让步。当事人为了使自己利益最大化，不惜采取一切手段，转移、隐匿共同财产、虚报债务，加之这些证据难以调查，有些根本无法查明，难辨真伪，使得法官对夫妻共同财产难以认定，给公正审理带来困难。
5、离异家庭“问题孩子”成为社会难题。由于离婚后，有些抚养方忙于组建新的家庭，对前一次婚姻所生子女不尽抚养义务或怠于抚养，或双方均不尽义务，将孩子丢给年迈的爷爷奶奶，使这些儿童缺乏父母的亲情呵护，疏于管教，脆弱的心灵过早的蒙受阴影，一定程度上造成单亲家庭的孩子在心理、思想、家庭教育及保护等方面出现断层和缺位，较易引发犯罪及受到不法侵害。
四、离婚案件审理的发展趋势：
1、离婚人群低龄化将成为主要趋势。80后一代正处于初入婚姻阶段，这一代年轻人婚姻观念较之父辈大幅度开放、积极追求新奇事物、责任感相当偏弱，大量出现的“闪婚”、“闪离”现象也透视着这一代人婚姻忠贞观念的淡化，离婚案件低龄化已成为社会热点问题和普遍现象，在今后离婚案件中的比例将呈上升趋势。
2、子女抚养新问题日益突出。随着社会进步，人们生活水平的提高，子女抚养问题不再单纯是抚养费、探视权问题，还扩展到子女生病、读大学等大额支出如何承担。因婚外恋产生的非婚生子女欺诈性抚养赔偿、婚生子女否认、非婚生子女准正也日渐成为新名词，目前学术界已有研究，但在实践中没有相关法律规定，急需《婚姻法》制定相应条款，以便给审理工作提供依据。
3、夫妻共有财产呈现出内容新、数额大、资金来源复杂等特点。随着经济水平的提高，夫妻共有财产从以往单纯的金钱和实物，日趋发展为房地产、古董收藏、公房使用权、个体商店经营权、公司股权等大额款项，夫妻共同财产的资金来源也更复杂。在分割共同财产时，法院认定难度增大，应更加慎重。
4、“问题儿童”将增多，成为社会问题。离婚率的上升，必然出现更多离异家庭；离婚人群低龄化，使得更多年龄幼小的孩子成为单亲儿童；抚养方对子女怠于履行抚养义务，导致子女得不到良好教育，亲情缺失，成为问题儿童的比例必然增大。另外，抚养方损害子女利益的新情况也增多，例如将离婚时双方赠与子女的房产私自过户到自己名下甚至变卖、将赠与子女的收藏品隐匿或变卖，这类情况在今后的审理中也将成为重点。
5、导致离婚的因素将不断增多。而且随着通信手段的进步，交往渠道的扩展，婚姻忠贞观念的淡化，导致离婚的因素增多，今后将出现大量新的情况。
五、对离婚案件审判中问题解决的建议和对策
1、加强对离婚当事人的诉讼引导。针对离婚案件当事人诉讼能力差异大，经济地位不平衡，收集证据难，社会影响大的特殊性，诉讼过程中加强对当事人的诉讼引导显得尤为重要。法院要强化庭前指导，做好释明工作，提高当事人举证能力，了解举证责任分配，知晓举证不利的后果，并在庭审中适当指导当事人围绕焦点举证、质证、辩论。
2、树立正确的婚姻观。要充分发挥司法机关、婚姻管理机关、农村基层组织等多方面的职能作用，通过庭审讲法、到基层社区发放法制宣传资料、讲授法制课、与全市县区各广播媒体联合进行法制宣传等方式，进一步强化婚姻法的宣传，使婚姻法中规定的一夫一妻制度、夫妻互相忠诚等婚姻思想深入每一对夫妻。加强婚姻管理，清查和制裁违法婚姻，减少离婚案件发生的隐患。推动社会公众树立正确的婚姻家庭观、增强责任感，同时也引导确实感情破裂的当事人学会依法维权，有力维护自身权益。
3、依法保障农民工的合法权益。政府要对农村的劳务输出规范管理，正确引导，关心民工的生理和心理健康，解决其在农村的子女入托入学问题，解决农村无子女户和两女户的生活和供养问题；劳动监察部门要主动履行职责，监督检查用工企业执行劳动法律法规，严格作息、休假制度；用人单位要关爱农民工，在条件许可的情况下，要尽量解决农民工两地分居的问题，可为民工提供夫妻宿舍、周末夫妻房，逐步为改善民工的居住条件和增加民工夫妻团聚的机会创造条件。
4、充分挖掘现有司法资源。指派年富力强、办案经验和人生阅历都较为丰富的法官专门审理此类案件，进一步提高办案效率和案件质量，同时根据当前申请离婚当事人多为女性的特点，适当安排女法官办理此类案件，通过女性与女性之间的设身处地的沟通做好思想工作，尽量挽救更多的家庭。
5、建立多元化调处化解婚姻纠纷的机制。在强化诉讼调解的同时，针对不同年龄、不同层次的当事人和案件特点，广开调解渠道，如邀请当事人共同尊重的、在家庭成员中资历较深、威信较高的亲属参与调解，邀请当事人所在单位的领导或妇联等基层组织、当事人所住社区的办公人员或邻居协助调解，邀请当事人的子女到场做工作参与调解，邀请人民调解委员会和基层组织、乡镇司法所积极参与分析产生纠纷的原因，耐心做夫妻双方的思想工作，帮助双方明白彼此间面临的差异和改进沟通方式，鼓励夫妇双方努力维系婚姻，发挥家庭功能，减少婚姻中的冲突，即便通过调解双方仍不合者，也可以通过调解将离婚的负面影响降到最低程度，有效避免夫妻双方矛盾越来越大、裂痕越来越深，也能够取得第一手资料。
6、实行向妇女适度倾斜的原则。妇女相对处于弱势，在婚姻家庭破碎后受到的伤害也相对较深，在合法的基础上适当照顾女方，是司法关怀的一种体现方式。离婚时在财产处理方面，原则上均等分割，但考虑到我国的实际情况，大部分妇女的经济条件同男性相比仍有一定差距，因此要适度照顾妇女的利益，保证妇女不因经济问题而影响其正常行使离婚权利，避免妇女因婚姻家庭的破裂而造成生活水平下降甚至生活陷入绝境。同时要充分考虑妇女对家庭的隐形贡献，按照照顾妇女利益的原则给予妇女适当补偿。对于因经济困难无力聘请诉讼人的农村妇女，法院在依法减免其诉讼费用的同时，可以主动与法律援助部门联系，为其申请法律援助，由律师无偿为其提供法律帮助，平等保护她们的诉讼权利。
7、加强对离异家庭子女的保护。法院在审理离婚案件时不仅要考虑子女随哪一方生活更有利于其成长，还要做好父母双方的法制教育，非抚养方及时支付抚养费，抚养方尊重另一方的探视权，使子女能够感受到父母双方的温情，双方相互，监督减少对子女合法利益的侵害。建议有条件的法院可以与离异家庭、子女就读学校建立联系卡，时时回访沟通，了解子女生活学习情况，及时制止对子女利益损害情况发生，使我们的审判工作得以延伸，更好的保护离异家庭子女，防止其成为问题少年。
【关键词】 肾血管平滑肌脂肪瘤;体层摄影术，X线计算机;误诊
Abstract:Objective To improve the proficiency in CT diagnosis of the renal angiomyolipoma (AML).Methods Clinical data of 31 cases of renal AML were retrospectively analyzed and discussed.Results CT scan confirmed adipose tissue in 26 cases， of which 20 cases were detected by routine slice scan and 6 cases detected by lamellar scan (undetermined by routine slice scan). CT scan revealed absence of evident adipose tissue in 5 cases， of which 2 cases were diagnosed as AML with MRI examination indicating isointensive signal on T1WI and hypointensive signal on T2WI， and 2 cases were misdiagnosed as renal carcinoma， and 1 case was undetermined. The latter 3 cases were diagnosed as AML by intraoperative frozen biopsy.Conclusion The detection of fatty density is the key to the diagnosis of AML. In lesions with little adipose tissue， lamellar CT scan can contribute to the accuracy of diagnosis. CT in combination with MRI and ultrasonography type B could markedly enhance the accuracy of AML diagnosis. In addition， intraoperative frozen biopsy is critical to accurate diagnosis.
Key words： renal angiomyolipoma; tomography， X-ray computed; misdiagnosis
肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma， AML)是肾良性肿瘤中最常见的肿瘤。目前认为CT是理想的检查手段，但是仍有部分肾AML的CT表现不典型，易被误诊，特别是被误诊为肾癌，以致患肾被切除。现收集、分析近10年来31例经病理检查确诊为肾AML患者的CT资料，并对其不典型CT表现进行重点讨论，以提高肾AML的CT诊断准确性。
1 资料和方法
31例肾AML患者中男12例，女19例，年龄18～83岁，平均43.5岁。其中右肾12例，左肾17例，双肾病变者2例。无自觉症状、影像学检查偶然发现者19例，腰腹部酸胀、不适者5例，肉眼或镜下血尿者3例，腰部或腹部可触及包块者3例，急腹症及出血休克者1例。31例均行B超及CT检查，8例行MRI检查。CT检查采用GE9800 Hilight及Siemens Somatom Plus 4螺旋CT扫描。先行CT平扫，后行三期增强扫描。增强对比剂为100 ml 的碘海醇，快速静脉团注。开始注射对比剂后30 s行肾脏皮质期增强扫描，60 s行肾脏实质期扫描，4 min作肾盂期扫描。扫描层厚5～8 mm、层距5～8 mm，感兴趣区3 mm薄层连续扫描。
2 结 果
肾脏体积增大，表现为圆形、类圆形或分叶状肿块，肿瘤最小直径2.5 cm，最大瘤体直径13.0 cm，直径≤4.0 cm者5例。根据CT所见瘤灶内脂肪密度含量的区别，将本组病例分为3种类型。①多脂肪型：20例，CT平扫肿块内可见较多的脂肪密度，CT值约-120～-22 HU，增强扫描肾实质明显强化，病灶未见强化(图1～3)。②少脂肪型：6例，病灶CT平扫较肾实质略低或呈等密度，CT值约-26～35 HU，增强扫描见肾实质明显强化，病灶均轻度强化(图4～6)，此类型病灶经过追加薄层扫描及图像放大处理后均检出脂肪而被准确诊断。③无脂肪型：5例，病灶平扫均未见明确的脂肪密度影，其中2例呈均匀略高密度，CT值41～55 HU;3例呈略高、等、略低混杂密度，CT值25～45HU。增强扫描3例动脉期显著强化与肾皮质密度相仿，2例轻中度强化，实质期与延时期密度下降(图7～9)。
图1～3 左肾AML(多脂型)，CT平扫病灶内可见较多的脂肪，增强扫描无强化
图4～6 右肾AML(少脂型)，病灶突出于肾轮廓外，边界清晰，CT平扫呈病灶密度较肾实质略低，增强扫描强化不均匀，实质期密度低于肾实质，与肾癌不能鉴别，术中冰冻活检证实为肾AML
图7～9 右肾AML(无脂型)，病灶突出于肾轮廓外，类圆形，边界清晰，CT平扫呈等密度，增强扫描强化不均匀。实质期密度略低于肾实质，与肾癌不能鉴别，术中冰冻活检证实为肾AML
B超表现为不均匀高回声光团26例，混合回声或低回声5例。5例无脂肿瘤行MRI检查，其中2例T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，诊断为肾AML;2例误诊为肾癌，1例未能定性，该3例术中冰冻活检提示肾AML。
3 讨 论
3.1 肾AML的CT特点及误诊原因 CT诊断肾AML的关键是测得肿块内的脂肪成分。CT平扫表现为肾脏外形增大，可见以低密度为主的混合密度肿块，肿块与周围组织界限清楚，形状呈圆形、类圆形或分叶状，部分肿块可局部突出于肾包膜;肿块内很少出现钙化;增强扫描3种成分强化不一致，肌肉血管成分明显强化，而脂肪软组织不强化。
大多数肾AML CT 上可见典型的脂肪密度，容易诊断，但少数肾AML CT 上看不到脂肪密度，致诊断困难。主要原因有：①脂肪含量很少或者无脂肪。肾AML内脂肪、血管和平滑肌构成比例有很大差别，当肿瘤主要由平滑肌和血管组成，而脂肪组织含量少或呈分散的小灶性分布时，CT上测不到典型的脂肪CT值。本组31例中，5例CT、MRI未发现脂肪成分，其中3例误诊为肾癌，2例不能定性。此型诊断应慎重，术前难以与肾癌鉴别，术中活检是最终确诊的方法。②肾AML合并肿瘤破裂出血。肾AML出血掩盖瘤内脂肪密度，或者发病时间过长、血肿机化，可失去影像学特征而造成误诊[1]。③肿瘤直径≤3 cm，瘤灶太小，部分容积效应使CT测量值偏高，导致CT扫描难以发现特征性的脂肪密度影而误诊为发病率更高的肾癌;或脂肪含量极少的病灶，有时即使行薄层扫描及放大处理后测量亦难发现其中的极少量脂肪成分，故CT诊断较为困难。
3.2 肾AML的鉴别诊断 ①肾细胞癌：少脂或无脂肾AML需与肾癌鉴别。两者均为实质性肿块，增强后对比剂均可表现为“快进快出”的特点，肾AML CT扫描一般较均匀，而肾癌易坏死而不均匀。对于肾肿瘤CT 检查有脂肪组织和钙化首先应排除肾细胞癌。本组31例肾AML中均未见钙化。②肾上腺髓质瘤：对于发生在肾上极的肾AML灶有时还应与肾上腺髓质瘤鉴别，两者均含有脂肪成分，易混淆，增强及薄层扫描可以鉴别，后者显示肾上极皮质完整。③肾母细胞瘤：文献报道肾母细胞瘤内有脂肪，而且易发生出血，但肾母细胞瘤好发生于学龄前儿童，成人易于鉴别。④肾畸胎瘤：罕见，除有软组织及脂肪成分外，另一特征是有钙化或骨化影。
3.3 防范误诊措施 检出脂肪是诊断肾AML的关键，但约有4.5%的AML表现为乏脂肪[2]，给诊断带来困难。为明确诊断、总结经验，我们认为在CT操作时应注意一下几点：①采用薄层扫描以提高肿瘤内脂肪成分的检出率。肿瘤内脂肪成分少或肿瘤小，以及肿瘤出血掩盖脂肪成分，可采用薄层扫描，以减少容积效应，提高少量脂肪的检出率。②缩小扫描野，提高分辨率，必要时把病灶放大以便更清晰地显示内部脂肪成分。③必要时可行冠状或矢状面的三维重建。CT有时不能分辨病灶是与肾旁组织粘连还是突破肾包膜进入肾周间隙，若肿瘤内脂肪组织进入肾周脂肪间隙则与周围组织分界不清，常致漏诊。④对于类似脂肪瘤的肾AML可适当调高窗宽，降低窗位，增加肿块内血管平滑肌成分的检出率，大剂量对比剂增强扫描可显示血管平滑肌含量较少的肾AML的血管结构特征[3]。⑤为保持扫描层面的连续性，应加强患者的呼吸训练。
肾AML内的脂肪和周围组织声阻差很大，声束在声阻差大的物质内可产生高回声反射，肾AML B超的典型表现为不均匀高回声，而肾癌因不含脂肪组织而呈低回声。B超是鉴别肾AML与肾癌的有效方法之一。本组有3例病灶CT 值大于0 HU，可能是受部分容积效应影响，未能测出病变的真实密度，但结合B 超显示高回声术前仍考虑为肾AML。MRI能可靠显示脂肪成分及血管影，是诊断肾AML的较好方法。对于脂肪成分很少或无脂肪的病例，MRI有一定特征，其T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，而肾癌T2WI呈高信号。结合B 超及MRI 检查，可以提高肾AML术前诊断的准确率。当少脂型肾AML与肾癌的影像学鉴别诊断困难时，术中冰冻活检对明确诊断有决定性的意义。
参考文献
精神病医院虽然作为提供公共服务的事业单位，为社会特殊群体提供公共卫生医疗服务，但其运营也是需要巨大的经济成本的，在当今环境下，精神病医院的各项经济成本不断增加，所需的开支范围明显增大，给国家和地方财政，以及精神病医院本身造成了沉重的负担。当前状况下，怎样加强精神病医院的经济管理，促进其保障效能的提高是一个非常紧急，非常现实的问题，也是一个急待研究和解决的问题。
一、精神病医院的经济管理内涵
精神病医院的经济管理涉及多方面的内容，涵盖多种科目的知识和信息。新的医改政策赋予了精神病医院经济管理新的内涵，精神病医院的经济管理已经不仅是拘泥于传统的奖金的计算以及价目表的管理等方面的内容，而且还需要基于综合分析精神病医院各项财务状况和医保以及其他各方面相关信息的基础上，开展具体详细的经济管理工作，从而才能为精神病医院的管理者作出相关的各项经济决策以及其他各方面的经济管理决策提供准确可靠的信息依据。精神病医院的经济管理工作首先要做到有利于对经营成本的有效控制，其次还要有利于精神病医院经济效益的提高，另外，也必须有利于充分激发精神病医院全体医务工作人员的工作积极性和热情，还有利于对精神病医院所筹备的基金的有效管理和控制。最后，也是最重要的一点，精神病医院的经济管理必须利于精神病医院的良好运作，并为精神病人的顺利就医提供便利。
二、精神病医院经济管理目前面临的问题
从精神病医院发展的长远来看，目前我国精神病医院的经济管理还存在诸多的问题，归结起来，主要有以下几个方面，
1.缺少综合管理人才，多数情况下，精神病医院的管理者都是工作基层一步步的晋升上去的，这些人员主要是医术精湛的医学专家和学者，尽管他们在这医学方面具有很深的造诣，但是在经济管理这方面却很是缺少相关的经验和专业知识，并且，由于他们还要负责医学治疗和研究方面的一些事务，这又导致了其精力的分散，很难对精神病医院的经济管理工作进行有效的管理，这也就成了精神病医院经济管理的主要障碍。一般来说精神病医院管理人员比较重视财务管理方面，并且也具备财务相关的管理理念。但是却不能像重视财务管理那样重视整个精神病医院的经济管理，而这也导致财务管理工作缺乏配套管理工作的支持。也就难以发挥其自身最大的优势。另外，如果由一些专业管理财政的人来进行精神病医院的经济管理，由于他们不了解医务方面的知识，也很难有效的做好管理工作，提高效能。
2.经济管理模式粗放式。伴随经济和社会的发展，粗放式经济管理模式早已不再适应精神病医院管理工作，它在人力资源管理，成本绩效管理，利润管理，质量监督和管理等多个方面都已经很难带来比较理想的管理效果，反而会阻碍精神病医院经济管理工作的正常开展。 使其难以与先进的经济管理理念融合，从而导致精神病医院经济管理工作不能取得应有效果，这样一来，精神病医院的粗放型管理模式最终会导致其持续竞争优势的丧失。
3.无法有效的调和不同利益者之间的矛盾冲突。从当前的情况看，无论是民办精神病医院还是公办精神病医院，其经营活动均会涉及不同利益相关者的利益，从而难免导致各种各样的利益冲突，这些利益冲突如果不能合理有效的解决，将会导致很多问题的出现和蔓延，从而影响精神病医院的财政等各方面的来源，其后果将是导致精神病医院的经济管理工作举步维艰，难以有条不紊的开展下去，最终的结果就是精神病医院的停止运转。
三、精神病医院的经济管理的思路和策略
1.必须推进管理理念和管理方法的创新。新医改施行后，对精神病医院的各种运营模式也提出了相应的要求，精神病医院的管理模式不能固守陈规，要及时转变思想、更新观念，采取多种形式和途径，促进横向发展的实现，广泛的吸引有效资金，倡导联合办院的指导方针，坚持你投资我发展的发展战略，充分发掘和利用自身优势，不断推进学科的建设和发展，从而提升精神病医院的整体竞争优势和实力。
2.要大力发展和培养综合型人才，这方面需要精神病医院和国家的共同配合，要根据当前精神病医院经济管理这方面缺口的要求，重点培养和发展一批既懂经济管理科学又了解医学的综合型人才，让这些人才来管理精神病医院的经济工作，会更专业，更周全，效果自然也会更好。
3.强化成本管理，成本控制是精神病医院保持优秀的经济效益与社会效益所必需考虑的问题，这要求精神病医院必须以独立的经济型组织对日常经营活动进行管理，设立相关运营制度与步骤来确保成本目标的实现，例如对于库存成本而言，精神病医院经济管理者务必明确医药材料的需求量、消耗量和价格等一系列内容，以保证合理安排库存减少对流动性资金的占用，从而也降低库存成本。
四、结束语
总之，要实现精神病医院的良性持续长远发展，必须首先找出其目前的问题之所在，然后根据这些问题，切合实际的提出一系列的政策和措施，运用于实践当中加强其经济管理，才能最终促进保障效能提高。
参考文献:
[1]张建平:浅析医院成本核算管理.现代经济信息，2010,24 .
本组26例，其中男19例，女7例；年龄16-55岁，平均34岁；受伤时间至手术时间5天-2月；小腿1/3胫前软组织缺损7例，跟腱外露9例，足跟部软组织缺损并骨髓炎10例。皮瓣切取面积最大16cmx10cm，最小5cmx6cm，供区直接缝合8例，余采用中厚皮片移植。
应用解剖
经显微外科血管解剖10条小腿灌注标本发现：皮神经的血供是多源性节段状分布。在小腿后面，胫后动脉和腓动脉发出较多的肌皮穿支和肌间隔支，这些穿支除成为腓肠神经的节段动脉和营养动脉的主要来源外，还发出分支与临近皮肤血管网，肌肉、深筋膜血管网，浅静脉营养血管系统相互交通吻合。腓动脉远端的肌间隔穿支位于外踝上5cm-7cm，该交通支是以远端为蒂的腓肠神经肌皮瓣的血供来源；在皮瓣近端深筋膜血管网与两侧腓肠肌皮支有1-3个交通吻合支[1]，这就为切取带肌肉的远端蒂腓肠神经皮瓣提供了解剖学基础。
治疗方法
皮瓣设计：以外踝上5厘米为皮瓣的旋转轴点，轴点至创面最远端距离+2cm即为皮瓣的长度，皮瓣切取面积可至小腿内外侧中线。解剖层面远端在深筋膜与三头肌腱膜之间，近端在比目鱼肌腱与腓肠肌之间。
皮瓣的切取：按“点，线，面，弧”的设计原理切取皮瓣；切开皮瓣的近端，找到并游离小隐静脉和腓肠神经，以确定皮瓣的轴线，暂不切断神经血管轴；由皮瓣后侧向前切开，解剖层面在深筋膜与腓肠肌之间。切取腓肠肌时，肌肉的切取面积根据创面确定，解剖层面在比目鱼肌腱与腓肠肌之间，边切边将肌肉与皮下组织固定；蒂部解剖层面在深筋膜与三头肌腱之间，游离时保留3cm宽的筋膜蒂，如皮瓣旋转弧度大，可行明道转移，蒂部保留窄条皮肤，尾部切成三角形，防止蒂部缝合后受压。皮瓣游离至仅两端蒂部相连后，阻断近端小隐静脉，观察皮瓣血运，如皮瓣回流障碍，断蒂时皮瓣近端可保留2cm-3cm神经血管蒂，便于与受区神经血管吻合。确定无血运障碍后，切断近端蒂部，转移修复远端创面。供区中厚皮片移植。
对于26例小腿远1/3胫前，足踝，跟部皮肤软组织缺损合并骨髓炎的病例，采用以腓动脉穿支为蒂的远端腓肠神经筋膜肌皮瓣修复，皮瓣面积最大16cmx10cm，最小面积5cmx6cm，肌瓣最大面积6cmx8cm，最小面积3cmx4cm。26例皮瓣全部成活，炎症得以控制，随访1-24月，创面无窦道形成，皮瓣质地良好，外观及功能满意。
讨论
皮瓣切取存在的问题及预防措施[2]：腓动脉皮支穿出点的高低存在个体差异，术前最好用多普勒血流仪探测标记，防止术中损伤血管穿支，造成皮瓣坏死。于皮瓣近端找到并向近端游离出一段神经血管蒂，一是便于确定皮瓣的轴线，二是皮瓣转移后必要时方便与创面的皮神经、静脉吻合，使之回流通畅，恢复皮瓣感觉。 切取腓肠肌时，随时缝合固定腓肠肌，防止肌瓣与皮瓣分离造成皮瓣坏死。术中无须解剖辨认交通支。该皮瓣无法通过动脉干搏动观察皮瓣的血运情况，主要观察皮缘与肌肉的渗血情况。对于未吻合静脉的皮瓣，术后如出现皮瓣肿胀，静脉回流障碍，可采用间断拆除缝线，减小蒂部压力；结扎小隐静脉，减少静脉倒灌；抬高患肢，降低动脉灌注压等措施。必要时探察吻合皮瓣静脉。
Masquelet，Berteuide等对小腿和前臂多处皮神经的解剖研究证明[3][4]，任何皮神经都有丰富的营养动脉与之伴行，形成一条皮神经动脉轴，以此神经动脉轴设计皮瓣修复小腿远1/3胫前、跟部皮肤软组织缺损，具有不损伤主要动脉，手术操作简单，皮瓣易成活等优点。2001年，Le Fourndeng[5]等成功应用带肌瓣的远端蒂腓肠神经筋膜瓣和筋膜肌皮瓣修复小腿远1/3和跟骨骨髓炎的病例，使该皮瓣由简单的筋膜皮瓣转变为筋膜肌皮瓣这一复合皮瓣，使该皮瓣使用范围更广。
应用带肌瓣的腓肠神经营养皮瓣对于填充较大死腔或骨髓炎的创面提供了方便，该肌皮瓣较单纯筋膜皮瓣抗感染能力强，具有组织代谢率高，耐磨性好等优点。
临床观察，腓肠肌切取后对提踵肌力影响不大。足外侧感觉减退区于术后数月有一定程度恢复。皮瓣转移后皮神经与受区神经吻合，恢复皮瓣感觉，这在足跟部软组织缺损修复中尤为重要；本组22例行皮神经吻合，16例感觉恢复良好。在吻合血管的皮瓣移植中，由于该皮瓣腓动脉穿支纤细，移植难度大，技术要求高，皮瓣成活较困难，临床应慎用。
总之，应用以远端腓动脉穿支为蒂的腓肠神经肌皮瓣修复小腿远1/3胫前，足踝，跟部软组织缺损、尤其是合并骨髓炎的创面是一种良好方法。
参 考 资 料
[1]张世民，袁峰，等，腓动脉穿支远端蒂腓肠神经岛状筋膜肌皮瓣修复足踝骨髓炎创面.2007，27（6）.426-429.
[2]张世民，张凯.等.远端蒂腓肠神经筋膜肌皮瓣的解剖基础与临床应用.中国临床解剖学杂志2005，23：352-356.
参加实习律师培训已经一周了，今天上午在朝阳法院观摩了一个劳务合同纠纷案件的庭审。这次真实的庭审现场学习，使我受益匪浅，其中，让我更加深刻地认识到作为一名律师，扎实法律知识基本功的重要性。现就此心得总结如下：
开庭时间及地点：
时间:2019年3月29日上午9：30
地点：北京市朝阳区法院
案由：劳务合同纠纷
基本案情：
原告：戚某某
被告：陈某
原告诉讼请求：1、结清劳务费用59300元；2、垫付费用49735元；3、垫付费用系借款，产生利息287元；4、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：原告2018年6月入职，工作岗位是被告所在某部操作，月工资是18000元。2018年9月20日，被告在未提前书面通知情况下，单方辞退原告，尚未结清7、8月份工资，亦未偿还垫付费用，故提起诉讼。
被告辩称：不同意原告的所有诉讼请求。1、原被告双方是合伙协议关系，并非原告所称劳务合同关系。双方签署的是《合伙协议》，协议约定了利润分配比例以及补足办法，原告工资由被告所在单位北京A公司发放。2、原告的社保由北京A公司缴纳，原告也在该公司上班，遵守该公司考勤等管理制度，故原告与该公司是劳动关系，与被告是合伙关系。3、原告垫付所有费用已实际给付，原告提供的所谓垫付凭证，只有票据，无其他证据佐证用于合伙事务或公司工作，故不予认可，产生的相应利息也不应由被告承担。
本次庭审适用简易程序。庭审过程为：法庭调查---举证质证---法庭辩论---恢复法庭调查---法庭辩论---休庭。
个人心得总结：
此案件双方都有委托律师人参加，原告方是一名年轻的女律师，被告方是一名有口音的男律师。我印象较为深刻的是双方律师在庭审过程中的表现。下面就谈谈我通过此次观摩活动意识到作为一名律师应具备的基本功。
1、律师应有依据案件事实，精准、严谨运用法律专业知识的能力。
此案件原告方律师在被告方发表完答辩意见后，当庭匆忙变更案由为合伙协议纠纷。这种临时变更案由，改变诉讼方向，不仅会拉长诉讼时间，还会给当事人留下不严谨、不专业的印象。劳务合同，是双务合同，是指一方必须为另一方提供劳务，另一方则必须为提供劳务的当事人支付相应的劳务报酬。而本案中，双方签署了《合伙协议》，并约定了利润分配，我认为，就本案而言，如果变更为合伙协议纠纷，那么，显然，原告方无法再继续主张劳务费用。不知道原告律师是否在庭审前充分了解本案基本事实情况，认真考虑错此问题，突然变更案由，是否事后能够时候取得当事人认可，我觉得都是存疑的。所以，律师应在庭前认真分析法律关系，并确认案由，确定诉讼方向。而且，应该在时出具方案，告知当事人各个方案的法律风险。
2、律师在庭审中精神应高度集中，并有缜密的逻辑思维能力。
被告方律师将原告方诉求费用计算错误，后又在自己尚未结算清楚情况下，突然放弃发表此项答辩意见。后又在法官明确告知已经将其陈述的某个事实记入庭审笔录，其在法庭辩论环节又再次重申补充该事实，以至于被法官几次提醒制止。此事件让我更加清晰意识到作为律师，在工作中集中精力，培养缜密逻辑思维能力的重要性。
1.1 一般资料
患者女性，28岁，孕8周，因“产检发现腹腔占位病变1 d”
入院。查体：腹饱满，右侧腹可触及巨大肿块。上缘达肝下，下缘达右侧髂窝，横径超过中线，质稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛和反跳痛，右侧腹部叩诊呈浊音，左侧呈鼓音。肝区肾区无叩击痛。患者5年前曾在外院行人工流产术，否认外伤、输血史。
1.2 影像学资料
1.2.1 腹部彩超 宫内见一孕囊，大小约26 mm×21 mm×
21 mm，形态呈类圆形，宫内见一早期胚胎，大小、形状符合孕8周正常指标。右侧腹腔见一稍强回声团，范围约133 mm×
230 mm，与肝脏分界清，肝脏、门静脉、下腔静脉、腹主动脉受压移位。
1.2.2 ECT（肾动态影像+GFR） （1）左肾位置、形态及大小大致正常，右肾受压移至左肾下方，右肾缩小。（2）双肾总GFR为67.1 ml/min，其中左分肾GFR为51.4 ml/min，右分肾GFR为15.7 ml/min。（3）双肾肾图曲线呈排泄缓慢型。
1.2.3 腹部CT 右侧腹膜后可见一巨大占位，最大层面约
19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，上缘达T10椎体水平，下缘达右侧髂窝，其内可见大量脂肪密度影，平扫CT值-81～-26 Hu，增强扫描病灶可见强化，呈逐渐强化，其内可见迂曲扩张血管影，病变与右肾实质相连，右侧肾脏受压推移，肠系膜上静脉受压推移，肾门于L3椎体左前方，病灶局部与右肾动、静脉及下腔静脉相贴;肝脏、胰腺明显受压移位，十二指肠受压变窄;余双肾皮质见多发直径2～11 mm低密度影，其内见脂肪密度影，密度尚均匀，右侧肾上腺显示不佳，左侧肾上腺未见明显异常;肝4、8段各见一直径约2 mm不强化低密度灶，其内可见脂肪密度，余肝内平扫与增强扫描未见明显异常密度影。意见：
（1）双肾血管多发平滑肌脂肪瘤，右肾病灶巨大病灶，其内增粗血管。（2）肝4、8段低密度影，考虑小囊肿。（3）考虑宫内妊娠囊。（4）考虑右侧卵巢囊肿。
1.2.4 腹部数字剪影数字造影（DSA） 肿块由右肾上段动脉参与供血，动脉期可见大量迂曲的小血管快速显影，实质期见明显肿瘤染色，右肾被肿块压迫至腹腔左下。
1.3 实验室检查
（1）肿瘤5项大致正常;（2）术前肌酐：59 μmol/L;（3）孕酮：15.04 ng/ml;β-hCG：41 066 IU/ml;（4）肝功、血糖、血脂、血浆蛋白大致正常。
1.4 手术治疗过程
患者于2017年11月5日在笔者所在医院行人工流产手术终止妊娠，2017年11月6日在DSA室行经皮腹腔动脉造影+右肾错构瘤栓塞术，并于2017年11月6日在笔者所在医院手术室全麻下行右肾巨大错构瘤切除术，具体手术过程如下：取腹正中切口约30 cm长，打开腹腔于腹膜后探查见右肾有一巨大肿物将右肾部分包裹，色暗红，边缘尚清，与周围组织无明显粘连，见输尿管无增粗变形，输尿管内未扪及肿物，遂充分暴露肾蒂，显露肾动、静脉，用哈巴狗钳同时阻断肾动静脉后，于距肿瘤1 cm处横断肾脏，肾创面缝合后开放哈巴狗钳，缝合肾包膜，并固定于右肾窝。术中出血约1 500 ml，输注新鲜冰冻血浆400 ml，红细胞2 U。
1.5 病理学检查
术后切除标本的病理诊断：右肾错构瘤。重约4.155 kg，镜下见脂肪、血管、平滑肌增生，免疫组化：SMA（+），Desmin（偶见+），S-100（-），CD34（血管+），CD99（-），Ki-67（2%+）。符合血管平滑肌脂肪瘤。
1.6 结果
术后患者一般情况良好，恢复可，术后肌酐：51.6 μmol/L，于术后10 d痊愈出院。术后2个月的随访中没有发现复发迹象。
2 讨论
肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）是肾脏系统最常见的良性肿瘤之一，发病率为0.3%～3%[1]。现认为肾血管平滑肌脂肪瘤起源于血管周围上皮组织。近年来，克隆分析技术研究表明：RAML是单克隆增生形成的真性肿瘤，平滑肌是肿瘤成分，而脂肪是化生性的成分[2]。RAML可以发生在单侧或者双侧，单发或者多发，可伴或不伴结节性硬化症（TSC），可发生于任何年龄段，常见于20～40岁女性。据Fujii等[3]报道，RAML平均发病年龄为30岁，男女比例为1∶4。20%～30%的RAML合并TSC，其为一种常染色体显性遗传病，常表现为大脑发育不全、癫痫、面颊部皮脂腺瘤症状;而约50%的TSC合并有RAML。2004年WHO肿瘤分类将肾血管平滑肌脂肪瘤分为经典型血管平滑肌脂肪瘤和上皮样血管平滑肌脂肪瘤，并认为前者为良性肿瘤，后者具有恶变潜能，后者临床上少见[4-5]。免疫组化可鉴別肾血管平滑肌脂肪瘤是否有恶变倾向。Kimura等[6]报道抗人类黑色素相关抗原（HMB-45）为RAML的特征性肿瘤标记物，近年来发现抗黑色素-A（A103）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、S-100蛋白、CD68等具有更高的特异性，现已常规应用于病理检测[7]。
妊娠期合并RAML的个例报道并不多见。国内姚天才等[8]报道了1例RAML患者因妊娠未能及时发现肿瘤而延误诊治，导致其在孕8个月时因子宫受到肿瘤压迫而流产，后因右肾形态严重破坏及功能丧失，故而同时行右肾切除的病例。L’Hostis等[9]通过研究发现25%以上病例的肿瘤组织中含有雌激素和孕激素受体。这一发现解释了一些女性RAML患者肿瘤体积增长较男性快，以及在怀孕期间肿瘤增长会加速的原因。另外，刘东明等[10]指出妇女怀孕期间合并RAML易发现出血及自发性破裂，因此对于处于备孕期的RAML患者，应采取积极的治疗措施，预防性切除肿瘤。对于妊娠期才发现患有RAML的患者，或因肿瘤压迫子宫导致流产、或因检查手术等需要而实行人工流产，尚未有可以保全胎儿至出生的案例报道。
近年来随着影像学技术的发展，影像学对无症状性RAML的诊断率明显提高，常可在术前做出明确诊断。RAML在B超中多呈特征性强回声团;CT上则表现为斑片状或多房状低密度脂肪影，CT值为-20～-110 Hu，唐光健等[11]提出“杯口征”或“劈裂征”的特征性表现，二者的检出率分别为83.3%和73.3%，二者同时出现为56.7%，可在一定程度上反映RAML的生物学特性，可帮助RAML的诊断;MRI的表现则根据脂肪含量不同呈现出不同表现，但仍有较高的诊断特异性[12]。
RAML的治疗原则常根据肿瘤的大小及症状决定。大多数单纯性RAML患者可无明显症状，少数可因肿瘤生长过快、过大进而导致一系列并发症而就诊，这类患者可表现为肾区疼痛、肉眼血尿、贫血、高血压、肿瘤破裂出血休克甚至死亡。因绝大多数RAML为良性肿瘤，恶性少见，因此对于RAML的治疗主要在于通过采取选择性动脉栓塞术以控制肿瘤生长及其生长速度，进而减轻或消除肿瘤增长对局部组织器官的压迫而导致的临床症状，一定程度上防止肿瘤发生自发性破裂导致的失血性休克，其治疗目的并不在于切除肿瘤。Steiner等[13]根据肿瘤大小提出治疗原则：孤立且肿瘤直径<4 cm者可随访观察;肿瘤直径4 ～8 cm者可根据症状或者肿瘤增长速度决定是否随访观察或者采取手术治疗;肿瘤直径>4 cm者或有症状者，应选择手术治疗。但是，Dickinson等[14]等则认为肿瘤直径>8 cm者瘤体自发破裂的可能性大，故无论有无症状，一经发现均应积极行保肾手术。
本例患者右肾瘤体巨大，CT提示右侧瘤体最大层面大小约19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，DSA提示肿瘤内迂曲小血管丰富，为防止患者在术中发生难以控制的大出血，遂于术前行选择性右肾动脉栓塞术。选择性动脉栓塞作为治疗RAML的一种方法，可用于瘤体破裂失血性休克患者，目前疗效尚不确切。但对于巨大RAML，术前采取选择性动脉栓塞，可在一定程度上防止肿瘤切除时发生大出血进而导致出血性休克，为手术治疗提供可行条件，且在一定程度上保存正常的肾组织，保护肾功能。
