时间：2022-05-28 19:51:55
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当他醒来的时候，就自言自语的说这里是天堂吗？突然听见天上有人说话，这里是弹弹堂世界，如果你想回到你的世界就必须收集六个勋章，第一个勋章叫蚂蚁勋章，第二个叫小鸡勋章，第三个叫啵咕勋章，第三个勋章叫邪神勋章，第四个勋章叫黑暗勋章，第五个勋章叫龙巢勋章，最后是时空勋章。
啊，那么多勋章啊，无语。淘气的帅哥说。
天上的人说，不要着急，年轻人。
五（3）班的李志伟特别爱欺负人，他身高体壮，每个人被他欺负过的人都怕他。
你瞧！这不，一个小同学带了许多零食，李志伟看见了，一把抢来，吃了个精光。小同学忍不住哭了。突然，李志伟身后出现了一位白胡子老爷爷，只见，老爷爷用一根魔杖敲了一下李志伟。刹那间，他感到眼前的东西都在扩大，不，是他在缩小。他就像大拇指那么大。他冒着身命危险来到老师班公室，扯着嗓门喊老师，可他的声音像蚊子一样大，没一个人听见。这时，上课铃响了，老师匆匆走向教室。李志伟可差点儿被老师踩成“肉浆”。他没有办法，只好来到小人国，当了小人国的公民。他走在大街上，突然，听到“吱吱”的声音，家家户户都忙这关门闭窗，像日本兵来乐似的。大街上只剩下李志伟一人。一只像恐龙一般的老鼠向李志伟走来。老鼠的门牙就像锋利的锯子，老鼠的尾巴就像一根粗大的铁棒。真是个庞然大物。老鼠一把把李志逮住，要李志伟帮它按摸、偷粮食......要是李志伟动作太慢，就用自己的尾巴抽打他，痛得他哇哇大叫，身上一块青，一块肿的，遍体鳞伤。此时的李志伟，猛然想起自己以前的所做所为，抢别人的动西吃、打同学、要别人帮他写作业......跟老鼠又有什么区别呢？李志伟尝到了被人欺负的滋味之后，决心痛改前非，不再欺负同学。
当深夜来临时，他趁着老鼠在睡觉，偷偷逃回了自己的世界，费尽千辛万苦终于找到了把自己变小的老人，求老人把他变回样。老人摇身一变，变成了一个仙人对李志伟说：“我见你有心回改，就帮你变回原状。”说完，又用木棒敲了一下李志伟的头，他又恢复原来的样子。
从此以后，李志伟像变了一个人似的，不但不欺负同学，还常常帮助别人。同学们都感到奇怪极了！不过，这件事只有他一个人知道。
三部门要求，试点县及所在省（市）要成立县级公立医院综合改革试点领导小组，切实加强对试点工作的领导，其他各省也要结合实际组织开展县级医院综合改革试点工作。卫生、编办、发展改革（物价）、财政、人力资源社会保障（人事、劳动保障）等有关部门要按照各自职责，密切配合，共同做好调查研究、方案制订、组织动员、基线调查、人员培训、新闻宣传、评估考核和信息上报等工作。
三部门指出，各地要以取消以药补医机制为关键环节，统筹推进综合改革。所制订的试点实施方案应坚持中央确定的方向和原则，突出科学性和可操作性。试点方案由省级医改领导小组审核后组织实施。各地要围绕试点实施方案，制订并落实试点的各项配套政策措施，尽快部署试点工作。
云南省已实施15个卫生信息化项目
目前，国家已支持云南省实施医改卫生信息化建设项目15个，中央转移支付资金超过5亿元。为落实部、省协议，及时掌握云南省卫生信息化建设进展情况，加强对医改重点工程的技术指导，6月13日~15日，卫生部统计信息中心主任孟群一行专程赴云南省进行专题调研。调研组听取了云南省卫生信息化建设项目实施总体情况及玉溪、普洱两市卫生信息化建设进展的汇报，现场观摩了卫生部、联合国儿基会项目点——普洱市基于省数据中心共享平台的妇幼保健协同服务系统运行演示。
15亿元四川省卫生厅与扬子江药业签订投资协议
5月29日~6月1日，四川省卫生厅党组书记、厅长沈骥带队前往位于江苏省泰州市的扬子江药业集团有限公司进行实地考察和调研。调研期间，四川省卫生厅与扬子江药业集团有限公司签订了招商引资战略合作框架协议，总投资达15亿元。该项目将在西南航空港开发区新区新征土地500亩，用于扬子江药业集团有限公司成都分公司新建厂，其中包括中药饮片、大输液、胶囊剂、片剂、颗粒剂等项目。项目建成后，预计年产值达30亿元~50亿元，税收5亿元。
印度预计共花费2856亿卢比实现患者就医免费用药
印度出台了一项雄心勃勃的计划：将向在全国公立医疗机构就诊的所有病患提供免费药物，该计划将于今年10月起开始实行。
琪琪说：“是你诱惑了过往的船只遇难、触礁吗？”
塞壬说：“诱惑人们，我从来没干过这种事，我唱歌怎么会诱惑人们触礁呢？”
琪琪说：“因为你的歌声非常动人，那些人们都停止了活，船就会随风漂流，然后，船就会触礁，被撞得粉碎。”
塞壬说：“对不起，不过，我唱歌也是有原因的，以前，我长着一双美丽的翅膀，但我和缪斯唱歌比赛时输了，她把我的翅膀拔掉了，我就不能飞翔了，我很忧伤，忧伤时就想唱。还有，那些人们并没有死，被我父亲波赛东救走了。”
琪琪说：“我们或许能送你一双翅膀呢。”
塞壬说：“真的？”
琪琪说：“当然，我们有很多人呢，每人拔一根羽毛，不就可以做一双翅膀了吗。”
说罢，琪琪命令大家每人拔一根羽毛下来，过了一会儿，一双漂亮的翅膀完工了，塞壬带上它，感到非常和身，一动，便飞了起来。
体重和宝宝的智力水平也有关系?胖宝宝更聪明还是瘦宝宝更聪明?科学家在最新的科学研究中给我们的答案是：在体重的正常范围内(2.5公斤～5.0公斤)，出生时越重的婴儿将来越聪明，至少到青年前期是这样。宝宝在7岁时的智力与出生时的体重直接相关：出生8口体重较重的儿童在智力测验中得分较高。8岁时在阅读理解、单词发音、词汇和非言语推理的综合测试中，出生时体重较重的宝宝比较轻的宝宝平均得分高44％。这一差异一直保持到26岁。但当他们11岁时，其差距降低到30％。到43岁时，已经很难测出出生体重对他们智力的影响了，这可能是环境等因素的影响最终超过了出生体重的影响。之所以得出这样的结论，可能是较重的宝宝出生前的大脑发育在关键期获得的营养较多的缘故。此外，男宝宝出生时的体重与未来的智力发展方面的关联要比女宝宝更大一些。
2 妈妈的作用
美国的一项研究表明，母亲能强烈地影响宝宝日后的社会发展和语言技巧。如果母亲天性乐观，对孩子的需要敏感，则宝宝的智力发展更好。那些母亲患有抑郁症的宝宝，则语言技巧和听力理解都较差，他们还不易合作，难以与人相处。母亲的敏感性对宝宝的总体发展非常重要。研究还发现，体贴的母亲哪怕患有抑郁症，其子女的智力发展也更好一些。
3 母乳也神奇
人们已普遍认为母乳喂养对婴儿的健康有利，例如母乳中含有抗过敏和抗感染的成分。但实际上不止如此，母乳喂养的时间甚至能影响宝宝日后的智力发展。对于13个月～5岁大的宝宝来说，母乳喂养少于3个月的比多于6个月的宝宝在他们长到13个月大的时候，智力技巧更可能低于平均水平，在5岁时，智商更有可能低于正常水平。即使考虑到母亲的年龄、智商、受教育程度和吸烟状况，差异依然存在。所以较长的母乳喂养时间对宝宝认知发展有益。而决定母乳喂养拥有这种神奇作用的，是母乳中所含有的一种能促进智力发展的营养物质LCPs，普通的婴儿配方奶粉中没有这种营养成分。
Tips：LCPs水平
虽然母乳中天然含有LCPs，但这种神奇物质的质量，却要视母亲吃的鱼类，坚果和绿叶蔬菜的数量而定
4 交流也“疯狂”
现在越来越多的父母认识到尽早和宝宝交流对宝宝语言发展的好处。但具体什么时间段对宝宝的语言刺激起到的作用是最大的呢?答案是在宝宝9～13个月大的时候。这段时期父母与宝宝的谈话方式，尤其是父母跟宝宝说话的语气，将对宝宝的情商、智商、气质、修养产生深刻的影响。而当宝宝两三岁自我意识开始萌发的时期，培养适当的争辩氛围则会提高宝宝的自信、创造力以及让宝宝在与他人相处的时候更合群。隔代人之间的争辩，对于下一代来说，是走上成人之路的重要一步。各执己见，相互辩论说理也有利于父母与孩子的思想沟通，让宝宝学会通过争辩达到形成共识、解决问题。相反，如果孩子只能对大人的话“言听计从”，那么这样的家庭环境就会扼杀宝宝的创造力和自信心，宝宝的语言能力和智力发育也会相对较缓慢。
Tips：谈话的技巧
1 在宝宝出生的最初几个月里，尽管他还不会回应，但爸妈也要不断地和他们谈话。
2 尽量减弱能使宝宝分神的背景噪音。
3 根据婴儿的成长阶段，谈些宝宝感兴趣的东西。
4 每天至少和宝宝谈话半小时。
5 环境的刺激
许多母亲希望把自己刚生下的宝宝放在一个有着洁白的天花板、洁白的墙壁、能够隔绝一切外来声音的宁静的居住环境中，并设法排除其他一切外界干扰，唯恐娇嫩的婴儿受到惊吓。但这种培养“温室里的花朵”的想法是错误的，完全没有刺激的环境对婴儿的发育成长来说，只有害处而无任何益处。
4岁之前的智力发育速度相当于4～17岁的发育速度，而婴儿期是人的一生中心理发育最迅速的时期。心理发育是一个动态的过程，它需要经常不断的环境刺激来促进。在婴儿期因缺乏良性环境刺激、缺乏社会交往造成的缺失是难以弥补的，往往造成终生的心理变态、智力落后、社会适应不良，甚至缺乏自卫能力。许多儿童心理学家发现，宝宝的能力通常随婴儿期受到的环境刺激的多少和种类的不同而异。所以，尽管是处于婴儿时期的宝宝，他们仍然需要各种各样的环境刺激，而多样化的社会经验最能提供这类刺激，促进他们早期的各项发育水平。
婴儿智力发育的8次飞跃
在我国，大多数年轻父母只有一次养育新生儿的机会，如何才能掌握时机，尽可能使孩子的智慧潜能得到应有的发展呢?荷兰心理学家经多年观察研究发现，1岁婴儿的智力发育有8次飞跃，每次飞跃发生的时间大体相同，而且在开始出现变化时宝宝总有几天或几周表现得不安宁。如果父母对此十分关心，那么宝宝便会更快、更容易地度过这些阶段。
第1次：所有的感官都开始工作。婴儿在第5周左右出现迅速的器官成熟过程。变化最明显的是婴儿在哭的时候第一次流泪。他也更多地以微笑表示高兴，更经常地进行观察和聆听，对气味和动静会作出更明显的反应。婴儿对环境的兴趣变得大多了。
第2次：世界是由具体的物质组成的。婴儿在第8周左右就会发现，周围环境是不统一的，而且是由活动的具体东西组成的(例如自己的手)。这些新印象起初会引起孩子恐惧，但同母亲接触最有助于消除这种恐惧感。
第3次：发现动作。婴儿在第12周左右会认识活动的过程，他自己的动作也不那么死板了，而且受到了控制。他会发出尖叫，格格地笑，兴奋地牙牙学语。
第4次：抓住一切。到第19周时，婴儿会抓东西，会转动和翻动东西，会注视物体的活动过程。这时他对一切都要研究――用手摸或者干脆往嘴里放。
第5次：研究一切事物之间的关联。在第26周左右，婴儿开始理解事物之间的关系，例如按按钮同音乐之间的关系。他已懂得，东西可以在里面，也可以在外面，可以在近处，也可以在远处。最喜欢的游戏是把东西拿进拿出，把什么部搞得乱七八糟。
中国北京西山处灵光寺—佛牙舍利
中国北京房山云居寺—肉舍利
中国杭州雷峰塔—发舍利
中国西安临潼庆山寺—碎身舍利
泰国—佛骨舍利
斯里兰卡康提市佛牙寺—佛牙舍利
日本名古屋觉皇山—佛骨舍利
目前，第一批县级医院改革试点县已有311个，今年再增加700个试点县，至2014年末全国共有1011个试点地区。不过，权威人士指出，第一批县级公立医院综合改革试点运行后发现，目前县级医院改革还有三大难题需要解决。
首先，中央财政继续对开展改革试点的县级医院给予补助。业内专家指出，如何使这种补偿科学、合理、可持续，还需要深入思考，具体方案要会同财政部等部门认真测算。
其次。如何落实政府办医职责。中央和各级地方政府尤其是县级政府，需要划分和确定对公立医院的投入责任。
最后，要强化费用监管。特别注意取消药品加成政策后，有医生可能利用医疗服务信息不对称的特点，通过大处方、提高检查费、多开检查单等办法来增加自身收入，加重患者负担，抵消了取消以药补医政策的实施效果。
严防国资流失
公立医院改革过程中，要防止一哄而起、避免一卖了之，要严防医院国有资产、无形资产的流失。卫计委希望公立医院改制坚持试点先行、取得经验后逐步实施的原则。
随着医疗市场的发展，医院对固定资产投入总额不断加大，固定资产在医院全部资产结构中所占比重逐渐提高。
审计机关应该在公立医院改制中发挥作用，审计应重点关注公立医院资产家底、政府投资情况、医院运营成本和效率等方面内容。审计要重点关注资产保值增值，防止国有资产流失。
遏制盲目扩张
她是于1983年进入__市妇幼保健院工作的，那时她才17岁，她说那里是她梦开始的地方。报到后她被分配到药房工作，不用面对病号，工作也相对轻松。可是她的梦想却是到护理一线工作，于是她在工作之余不懈的学习、努力，并于1987年考入__卫校，1990年取得护理中等学历。她被直接分配到儿科工作，工作几年后她说：“虽然现在起来很顺手，但是我心不甘，我现在就只是中专学历，如果不上进早晚会被淘汰的，想做一名优秀的护理人员这远远不够啊！我必须坚持学习！”经过自己不懈的学习在1997年4月晋升为护师 ，于2001年因为表现优秀被科主任和护士长指派其进入北京医科大学附属医学院进修学习2个月，有了在上级医院学习的经历她更加严格要求自己，并于2004年12月晋升为主管护师，于2005年取得滨州医学院专科学历！无论工作多么累，多么苦，她利用工作之外的时间继续学习，在2008年取得西安交通大学高等护理本科学历！她对于这些荣耀始终保持着虚心、上进的态度。 在2009年护士长竞聘上岗时，通过层层选拔最终被聘为儿科副护士长！在工作期间发表了国家级论文6篇，专著2部，参与科研1项，自年度考核、医德考评以来每年均被为优秀等次！2010、2011年被评为市级三星护士！曾多次被院内评为“优秀护士、工会积极分子”！
自踏上护理工作岗位，戴上圣洁的燕尾帽、宣誓的那一刻起，她就始终怀着一种对护理工作无比热爱的情怀、忠于职守、勤奋耕耘、踏踏实实的为护理工作奋斗着。埋头苦干是她的作风，默默奉献是她的品德。30年转瞬即逝，她一直以“解除患者痛苦，挽救病人生命”为己任。在平凡的工作岗位上她一直刻苦钻研，扎实工作，无私奉献，不断完善自我、提高业务素质和综合能力水平，并总结积累经验。
儿科是一个特殊的科室，护理任务重、技术要求高、责任风险大，许多护士望而却步，而她不但没有退缩还在困难和挑战面前积极要求上进。不仅因为是护士长，更因为她励志做一名优秀的护理人！在护理工作中，她总是严格要求自己，力争精益求精，不断更新技能。在开展小儿留置针穿刺、股动静脉穿刺等疑难技术时，细心研究，仔细琢磨，终于摸索出了一套提高成功率的方法。率先成功地应用于临床，做到了“一针见血”，她熟练的操作和高超的穿刺技能赢得了家长感激的目光和笑容。
由于患儿病情转变快，病变趋势不明显，儿科的工作人员常常加班，她们中常常流传着这样一就话：“我就是一块砖，哪里需要哪里搬。”她的护理工作中就无时无刻不应验着这句话。每次科里有事通知到她，她没有一次推脱说有事不能到达！每次都是工作第一，其他一切推后！我们遇到困难也就理所当然总能想到她，于是她便常常半夜被电话铃声惊醒却总是第一时间赶到，凭着精湛的技术和丰富的经验每次也总能把棘手的问题解决，与此同时为科室、医院也就避免了许多矛盾和纠纷。赢得了科室领导和同事们的高度认可、好评和赞扬！
记得一日凌晨一点钟正在睡梦中的她接到科里的紧急电话，说一位急诊患儿因病毒性脑炎入PICU，病情非常危重。她豪不犹豫的即刻返回病房，患儿此时已神志不清，抽搐不止了。就在这生死一线间，她立即和值班护士配合医生进行抢救。吸氧、建立静脉通路、心电监护，一切都在紧张而有条不紊地进行着……经过积极地抢救，患儿神志渐渐清醒、抽搐症状慢慢消失，终于脱离了危险！这时，她才感到身体疲乏，抬头看到时钟时已是凌晨五点钟。当患儿的家长听到孩子脱离了危险时，流着泪激动地连声说：“谢谢！谢谢！”。而她只是微微笑了笑说“这是我应该做的！”。试想只休息了两个小时的她，如何继续开展当天的护理工作？可她却做到了，不知疲乏的又继续工作了一整天！这样的事情在她工作的30年中数不胜数，而她却乐此不疲。
五（3）班的李志伟特别爱欺负人，他身高体壮，每个人被他欺负过的人都怕他。
你瞧！这不，一个小同学带了许多零食，李志伟看见了，一把抢来，吃了个精光。小同学忍不住哭了。突然，李志伟身后出现了一位白胡子老爷爷，只见，老爷爷用一根魔杖敲了一下李志伟。刹那间，他感到眼前的东西都在扩大，不，是他在缩小。他就像大拇指那么大。他冒着身命危险来到老师班公室，扯着嗓门喊老师，可他的声音像蚊子一样大，没一个人听见。这时，上课铃响了，老师匆匆走向教室。李志伟可差点儿被老师踩成“肉浆”。他没有办法，只好来到小人国，当了小人国的公民。他走在大街上，突然，听到“吱吱”的声音，家家户户都忙这关门闭窗，像日本兵来乐似的。大街上只剩下李志伟一人。一只像恐龙一般的老鼠向李志伟走来。老鼠的门牙就像锋利的锯子，老鼠的尾巴就像一根粗大的铁棒。真是个庞然大物。老鼠一把把李志逮住，要李志伟帮它按摸、偷粮食......要是李志伟动作太慢，就用自己的尾巴抽打他，痛得他哇哇大叫，身上一块青，一块肿的，遍体鳞伤。此时的李志伟，猛然想起自己以前的所做所为，抢别人的动西吃、打同学、要别人帮他写作业......跟老鼠又有什么区别呢？李志伟尝到了被人欺负的滋味之后，决心痛改前非，不再欺负同学。
当深夜来临时，他趁着老鼠在睡觉，偷偷逃回了自己的世界，费尽千辛万苦终于找到了把自己变小的老人，求老人把他变回样。老人摇身一变，变成了一个仙人对李志伟说：“我见你有心回改，就帮你变回原状。”说完，又用木棒敲了一下李志伟的头，他又恢复原来的样子。
从此以后，李志伟像变了一个人似的，不但不欺负同学，还常常帮助别人。同学们都感到奇怪极了！不过，这件事只有他一个人知道。
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01021-02
县级公立医院综合改革，是国家深化医药卫生体制改革新形势下提出的一项重大战略任务。开展县级公立医院综合改革，把县级医院建设好、发展好，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累宝贵的经验，通过提高县级医院的能力和医疗服务水平，可以分流患者，缓解上级大医院的压力，为大医院的改革创造条件。医疗保险支付方式是医疗保险制度中的核心内容之一，涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方利益的最直接、最敏感的环节，已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点。县级公立医院作为农村医疗卫生三级网络（县、乡、村）的龙头，又是联系农村和城市之间的纽带，覆盖面非常大。完善医保支付制度，推进县级公立医院改革，其目的不仅仅是为了控制费用，更主要是建立县级公立医院的正向引导机制，促进内部良性运行机制的建立[1]。
国内外医疗保险制度改革的实践表明，支付方式的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法。与后付制相比，预付制更能调动医疗机构参与风险管理的积极性，因此，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制，定点医疗机构必须主动适应医保费用支付方式的改革，才能实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构“三方共赢”的目标[2]。本文拟对支付方式改革促进县级公立医院改革的探讨，以期为县级公立医院改革提供理论指导。
1 石狮市县级公立医院改革简介
根据福建省、泉州市2011年公立医院改革试点工作安排，石狮市医院被列为全省县级综合性公立医院改革的试点单位。石狮市医院结合当地实际，坚持集中和放权、目标和考核、投入与调整等相结合原则，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制和协作机制等综合改革。在领导机制方面，由市委市政府主要领导亲自挂帅；在管理机制方面，实行院长聘任制和组阁制、人员编制及招聘改为备案制；在重大机制方面，实行药品零差率，同时完善医疗保障支付制度：医院努力探索慢性病防治按病种及人头实行总额预付的支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，建立费用总额控制机制，推进其他支付方式改革。据新农合资料医疗费用流向统计，石狮市2012年留在本市级（县级）及市级以下医疗机构住院的医疗总费用达66%多，其中县级医院占39%多，即农民看病费用有4成在县级医院，县级医院成为了群众看病的主要场所，也是解决“看病贵”问题的突破口。因此，县级公立医院是改革医疗服务体系收费方式的主体。
石狮市继续积极稳妥推进公立医院改革试点工作，按照点面结合、突出重点、探索渐进的要求，鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重点难点问题方面大胆探索，积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、价格等体制机制改革，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，促进公立医院可持续发展，其改革无疑是一个成功的范本。
2 支付方式改革与公立医院改革的关系
2.1后付制的利弊分析
我国公立医院的医疗服务收费一直以“服务项目”为单位，医疗保险机构在偿付医疗服务供方的医疗卫生资源消耗时普遍采用的也是“按服务项目付费”方式。这种支付方式，医院的收入与服务量有关，所有的医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院积极提供服务项目，无需承担任何的风险。同时病人对医院的选择性大，在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，需求比较容易得到满足。但这种后付制，医院可通过多提供服务项目，获得更多的经济收益，对医院有较强的经济刺激，容易促使医院过度使用医疗资源[3]，它是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度上的原因，我国医疗费用的不合理增长也与这种支付方式有着密切的关系[4]。
2.2支付方式改革对公立医院改革的潜在激励作用
医保支付方式改革，是通过采用单一的定额（按人头、诊次、住院人次或病种/组）或总额包干预付的方式，或混合支付方式（一般在定额支付基础上实行总额控制）进行付费，将支付方式由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。总额预付制对医院服务量方面有高度的控制权，能促使医院和医务人员主动采取措施控制过度用药和过度检查，但可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，医院往往采用减少提供服务数量、等手段来降低费用支出，以获得盈余[4]。不同的支付方式对公立医院产生不同的激励和约束导向作用，从而影响医疗费用支出水平与增长速度、临床治疗的决策、医疗行为取向、医疗服务质量以及服务效率[5]。支付方式的改革将改变支付方一直以来的“被动性”和因付费方式不合理带来的不必要的医疗卫生支出，促使医院分担部分医疗费用风险，从而产生控制成本的动力。
通过医院与医保机构谈判协商机制的建立，使医保机构向医院的费用支付本质上变成一种市场购买关系，从而影响医保基金在不同医院间的配置，并直接决定医院经营收入乃至生存与发展。医疗机构只有提高自身的竞争力，才能从医保支付中获得更多的团购服务于补偿，也能从众多患者中获取更多自付费用，从而必然影响到医院内部运行机制的改革[6]。实行总额预付或定额预付意味着医保给医院的费用是比较固定的，若医院的运行成本太高，造成的亏损就必须自己承担，这就要求医院在保障医疗质量，保证患者安全的前提下尽可能减少浪费，减少不必要的支出，以求得合理的利润空间。支付方式改革后，医院将会把更多精力放在控制成本上，在经营模式上实现从粗放型向集约型转变，公立医院也将花更多的心思用于探索适宜的临床路径和技术，寻找疾病的最佳临床治疗方案。
3 支付方式改革后县级公立医院改革对策建议
《关于县级公立医院综合改革试点的意见》指出：县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。县域医疗机构一般以能够诊治本县域服务人群的80%以上疾病为总体目标要求，努力实现“小病不出乡，一般大病不出县”，在减轻民众医疗服务的直接费用的同时尽量降低民众的医疗服务间接费用。面对支付方式改革，县级公立医院应明确自身的功能定位，充分认识到作为医疗卫生部门在医改中的重要作用，不断创造条件主动适应医保支付方式改革。
3.1加强成本内控，改善卫生服务效率
第一，强调成本核算观念，明确将成本核算分摊到各部门的薪酬分配中去，形成各部门注重成本，减少浪费的风气；注重医院整体运营状况和综合效益的分析，健全医院财务制度，鼓励科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，提高资源利用率，降低运行成本[7]；医院可以依据医保机构制定的标准成本核算方法和临床实际消耗测算同一指标（诊次、住院天数、病种（组）或人头等）的实际成本，与标准成本进行比较，找出影响医疗服务成本的因素，为后续的管理提供依据，还有利于医院在与医保部门进行支付费用额度交涉和谈判过程中，做到有据可依。
第二，公立医院应着手建设一个以管理为中心，涵盖医疗、财务、费用、绩效等的综合内部信息管理系统，推进医生工作站、电子病历信息系统，实现路径操作信息化，质量控制信息化，统计汇总信息化和远程监管信息化[8]，使管理者能对医疗相关环节和指标的实时动态监管。促使医院人、财、物等资源科学地运转起来，从而降低管理成本、提高服务水平、改善医院的运行效率。
第三，集全院力量通过科学研究（包括循证医学的方法、卫生经济学评价方法等）探索各种疾病的最佳诊疗模式，形成可操作的相关临床路径，并以此来规范和引导医生的诊疗行为，改善医疗服务质量，降低服务风险成本。
第四，以市场经营的策略，采购保证质量且价格合理（质优价廉）的医疗物品（药、试剂、仪器及各有关材料）和劳务（人力资源），在确保医疗服务质量的基础上尽可能压低医疗服务要素支出，降低医疗服务的生产成本。
3.2改革县级公立医院人事分配制度
首先，县级公立医院要根据本院的功能定位，以满足本县域民众的的基本医疗服务需求为导向，按照医疗护理的服务规律合理编制岗位和相应人员数量及能力要求，结合当地的社会经济发展状况与区域地理位置，编制循序渐进、不断提高的各类医护专业人才要求和招聘、培养及待遇计划。
其次，深化用人机制改革，打破以往县级事业单位用人机制中由非专业机构决定的不合理框架，落实县级医院用人自。打破以往编制内外待遇截然区别的不合理机制，医院用人要以各类专业人员的国家执业资格为基础聘任条件，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。
再次，建立健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。根据医院的具体情况合理制定指标，加强医院各类人员的绩效考核，并以当地相应专业人员的待遇为依据制定医院各类各级员工的基本工资待遇基数（基本工资待遇），再根据医护员工完成的绩效核定其各自的报酬，促使医院员工的利益与医院的整体利益一致，并体现医护员工特殊劳动价值，充分调动医护员工的劳动积极性。
3.3 贴近群众，提升医疗质量内涵，提高社会民众的满意度
医疗技术高，服务质量优，价格合理是百姓就医的重要取向。县级公立医院能否在协商、谈判、争取到合理的病种（组）定额收费的结果后，如何获得更多的病例和可持续的病源关键在于社会民众对质量和服务的认可。这就要求医院在提供服务的时候切实以病人为中心，让患者及其家属切实感受到医院的方便、快捷和舒适，做到全方位满足患者多样化、个体化的需求，提高社会民众的满意度。
3.4实施品牌战略，确保在同行竞争中的优势地位
构建品牌是医院在同行竞争中保持优势地位的重要途径，实施品牌战略有助于医院市场优势的确立。县级医院可通过特色文化建设、技术以外服务的拓展和延伸等提高医院的知名度、美誉度和病人对医院的信任度，尽可能实现同样质量水平下具有较高附加值。品牌战略是要让社会民众确实认可县级医院能够保证相关病种（组）的治疗质量，并为患者节约医疗费用，还要把医疗服务质量和社会民众的满意作为核心目标。
3.5提升医务人员专业素养，留住人才
医疗行业是十分强调专业能力的职业，在医务人员职业生涯不断发展的动态过程中，过硬的专业素质是医务人员职业生涯发展的根本。医务人员要努力从医德修养，学科水平，技术能力，服务能力和科研能力等方面来提升自己的专业素养。医疗行业管理者要加强对医务人员的医德医风教育，严格医疗服务监管。同时，要用待遇留人，给医务人员合理的报酬，给予他们均等的发展机会，解除后顾之忧；用事业留人，不断引进新技术，新项目，始终站在专业学科的最前沿，让他们觉得有成就感，有施展才能的舞台；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，给他们创造条件和机会，维护他们的利益，让他们感到温暖。
参考文献：
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Abstract: Decompression adjustable principle of the diaphragm pilot valve, installation, commissioning, diaphragm safety relief valve, pressure relief principles, installation, commissioning, is a complex process, demanding the management and maintenance of power, debugging should be familiar with its principles and debugging process to complete this work.
Keywords]: The pilot pressure relief valve of the diaphragm, the diaphragm safety relief valve, principles, installation, commissioning
中图分类号： TH323 文献标识码： A 文章编号：
高层建筑给水、热水和消防系统都牵涉减压问题，常用的是减压方式有减压阀、减压水箱、减压孔板。减压水箱的缺点是占用空间大、投资大，有水质受污染可能，进水有噪声；减压孔板不能减静压。先导可调减压阀既减动压又减静压、其体积小重量轻可调精确，减压后出口压力始终能稳定在调定的压力点上，近年来备受青睐。
泵房调试、停泵水锤、分区水泵串联扬程累加、消防车载水泵压力过高、消火栓或喷淋喷头使用数量比规范规定少，实际用水量远小于水泵出流量等情况都会造成管网超压。管网压力超过耐压限值时，会造成管道、配件、附件损坏，影响系统正常工作和运行。隔膜式安全泄压阀体积小、性能稳定、泄压压力设定精确，动作可靠被越来越多的应用到系统泄压中。
下面就从原理、安装、调试过程几个方面分别对隔膜式先导减压阀和隔膜式安全泄压阀进行讲解。
一、隔膜式先导减压阀的原理、安装及调试
1.1隔膜式先导减压阀的减压可调原理：
隔膜式先导减压阀是由主阀、减压导阀和外装管件组成。主阀隔膜片以上被阀盖包围的部分叫控制腔，阀前与控制腔之间由带针阀的导管联通，控制腔与阀后部分通过导管、导阀连通。如图1所示。
可调减压原理:利用阀前后的压力差
驱动导阀、隔膜传动机构来操纵主阀动
作。当下游用水时，主阀出口处压力下
降，导阀膜片下部压力减小，弹簧推动
导阀打开，控制腔内水通过导管2、导
管3流出，由于针阀开度小，导管1往控制腔补水量小于导管2泄水量，控制腔压力下降，主阀及膜片被阀前水推开。当阀后压力小于设定值时，导阀膜片下部压力下降，导阀开度增大，主阀控制腔泄流增大、压力逐渐减小，阀前水压推动主阀板开度增大，使阀后压力上升至设定值。当阀后压力超过设定值时，导阀膜片下部压力升高，导阀逐渐关小，主阀控制腔泄流减少、压力逐渐升高，主阀膜片推动主阀阀板慢慢关小，阀后压力减小至设定值。当下游流量为零时，导阀膜片下部压力升高，导阀上移关闭，导管1补水使控制腔压力会逐渐升高至与阀前压力相等，由于主阀膜片处面积大于进水口处阀板面积，压强乘面积得出的总合力向下，主阀板关闭。关闭时的出口压力为出口静压，比出口动压略高一些，所以减压阀可减静压。
1.2薄膜式先导减压阀的安装
减压阀前后要装压力表，便于观察阀前后压力。减压阀的公称直径与管道公称直径一致。减压阀前后要装设阀门及过滤器。先导减压阀宜水平安装。除安装在环状管网和自动喷水报警阀前外，减压阀宜设置两组，一组作为备用。设置减压阀的部位，地面宜设置排水设施。
1.3薄膜式先导减压阀的调试过程：
调试原理：先导减压阀的针阀开度决定减压阀前后的压力差，当针阀完全开启时，导管1和导管2的流量相等，控制腔内压力始终等于阀前压力，主阀板始终关闭；当针阀完全关闭时，控制腔内水泄流后得不到补充，其压力始终低于阀前压力，主阀板始终打开；以上两种情况都使减压阀失去作用。只有针阀开启程度0.5-2圈时，减压阀可以调节。
调试步骤：首先，打开减压阀下游系统出水口，保证出水能排到可靠地点。将导阀上部的调节螺钉逆时针完全调松。然后，调节针阀开度在0.5-2圈范围内，开启加压水泵，观察阀前后压力表，调整针阀的开度。由于针阀的开度对阀后压力调节很明显，先用针阀粗调阀后压力至略低于设定压力。最后，通过导阀上部的调节螺钉精确调节阀后压力。用扳手顺时针紧固调节螺钉，导阀内弹簧弹性增加，推动导阀开度加大，阀后压力慢慢上升，直至阀后压力等于设定压力。
二、隔膜式安全泄压阀
2.1隔膜式安全泄压阀的原理
安全泄压阀是由主阀、泄压
导阀和外加管道附件组成。如图2
所示，主阀膜片以上被阀盖包住
的部分叫控制腔。阀前系统水被
主阀板封住，阀后平时为空管。阀前与控制腔之间通过带由带针阀的导管1联通，控制腔与泄压导阀膜片下腔由导管2相连，导阀板上部的隔离区域与阀后通过导管3相连。
泄压原理：系统开始运行时，主阀控制腔压力和系统管网压力及泄压导阀隔膜腔下部压力都相等。导阀关闭，导阀隔离区域及阀后管道无水。当系统管道压力超过设定值时，主阀控制腔和导阀隔膜下腔压力均逐渐升高，压力水推动泄压导阀隔膜及导阀向上打开，控制腔水进入导阀板上部隔离区域再经导管3排出。由于针阀开度小，导管1对主阀控制腔的补水量小于导管2和导管3的泄水量，主阀控制腔压力逐渐减少，在阀前压力水作用下，主阀板被打开，实现管路泄压目的。泄压后管路压力低于设定压力时，泄压导阀膜在弹簧的推动下向下移动，使其阀杆推动阀板下降，导阀随之关闭。阀前水通过导管1不断流进主阀控制腔，主阀控制腔压力逐渐升高至与阀前压力一致。压强相等面积大的力就大，由于主阀膜片处面积大于阀板面积，所以膜片上部向下的力就大于主阀板下部向上的力，总合力向下，加上阀板自重，主阀板就会向下逐渐关小，直至关闭。
2.2隔膜式安全泄压阀的安装
安全泄压阀安装的位置是在加压水泵出水管道上并联出一支管安装安全泄压阀，泄压阀前是水泵出水管，即系统管网，泄压阀后空管接回水池或安全排水地点。泄压阀的作用就是当阀前管网超压时泄压阀排除一部分水泄压。
安全泄压阀前要装压力表，便于调试观察阀前压力。泄压阀的公称直径比系统主管道公称直径小，一般安装在消防加压泵房的泄压阀直径为DN65，具体根据图纸设计要求规格安装。安全泄压阀前要装设检修阀门和过滤器，防止杂质进入堵塞导管，使泄压阀失灵。
2.3隔膜式安全泄压阀的调试过程
调试原理：针阀的开度，决定着泄压阀灵敏程度。针阀开度过大，超压时主阀控制腔压力下降的慢，主阀开启需要的时间长，主阀开启迟钝；针阀开度过小，泄压完毕导阀关闭后，主阀控制腔补水时间长，主阀关闭缓慢；针阀完全开启时，管网压力超出设定压力导阀打开时，导管1的补水量和导管2的泄水量相等，控制腔内压力始终等于阀前压力，主阀板始终关闭，无法泄压；当针阀完全关闭时，导管1不再往控制腔进水，主阀控制腔和导阀隔膜下腔内均无压力水，主管路只要一通水，阀前压力水就会推动主阀板打开，因主阀控制腔不能补水，主阀板始终打开泄压，主管网压力始终达不到设定压力；以上情况都使安全泄压阀削弱或失去作用。针阀开启程度0.5-2圈时，减压阀可以灵敏调节。
调试步骤：第一步、每台水泵泄压阀要单独调试，调试时先关闭所有水泵的泄压阀前阀门，关闭泵房系统各外出阀门，便于调试加压。第二步、手动开启水泵，使其泵房内管道压力略高于设定压力时停泵。第三步、将要调试的泄压阀针阀开度调到1圈，将导阀顶部调节螺钉旋至底部，打开其前控制阀门。第四步、观察泄压阀前压力表，用扳手轻轻逆时针旋出调节螺钉，因为螺钉旋入越深，弹簧弹力越大，打开导阀所需压力就越大。当听到导阀后导管3内有嘶嘶响声，说明导阀已打开，停止螺钉调节，此时慢慢调节针阀开度，泄压阀后主管出水泄压。第五步、泄压后重新开启水泵，观察该泄压阀否在设定值泄压，如果有偏差，按上述第二~四步重新细调。调整完毕后锁紧调节螺钉，关闭该泄压阀前阀门。第六步，按照上述第二~五步设定下一个安全泄压阀。
综上所述，可调先导减压阀和隔膜式安全泄压阀的结构及原理比较复杂，安装与调试更是一个复杂的过程，对管理和维修力量要求较高，施工单位不但具有专业资质，还应对施工人员进行进行系统培训，调试人员要熟知其原理及调试过程，才能完成此项工作。
参考文献：
[1] 王春燕 张勤 主编 《高层建筑给水排水工程》 重庆大学出版社 2009.8ISBN978-7-5624-4876-1
