时间：2023-03-02 15:07:24
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一、提高认识，切实加强对农村中医药工作的组织领导
中医药根在农村、基础在基层。各地、各单位要充分认识到加强农村中医药工作是深化农村基层卫生改革工作的重要内容，是全面推进中医药“进社区、进农村、进家庭”工程建设的重要举措，是满足农村居民日益增长的多样化中医药服务的迫切需要。各级卫生行政部门要经常研究农村中医药工作，并纳入卫生工作重要的议事日程，纳入对基层医疗单位年度目标考核内容之一，从经费、政策、措施等方面向农村中医药工作倾斜；县（市、区）中医院都要成立中医基层指导科，加强对乡（镇）、村（社区）医疗机构的中医药工作业务指导，全面推进我市中医药“三进”工程建设，进一步繁荣农村中医药事业。
二、健全机构，努力提高农村医疗机构中医药服务能力建设
1．加快完善乡镇卫生院中医科、中药房设置。各地要认真贯彻卫生部、国家中医药管理局制订的《乡镇卫生院中医科基本标准》设置要求，加快完善乡镇卫生院中医科建设，要求各乡镇，特别是建制镇乡镇卫生院都要设置中医科、中药房，配备一定数量的中医药专业技术人员、基本中医药诊疗器具和必需的中药材，能够及时提供中医药基本医疗和公共卫生服务；有条件的乡镇卫生院，特别是中心卫生院要加强中医药特色专科建设。市卫生局将开展“市农村中医药特色专科”创建单位申评工作，并委托市中医药学会中药学组开展“合格中药房”建设，拟定工作计划、建设标准，开展考核验收等工作。
2．加强村卫生室中医药业务建设。各地要认真贯彻卫生部、国家中医药管理局、国家发改委制定的《村卫生室建设指导意见》精神，有条件的村卫生室要配置好一定的中医诊疗设备，至少包括电针仪、TDP神灯和中医治疗包（箱），配备国家基本药物目录规定品种在内的中成药和中药饮片。
3．鼓励多形式举办各类农村基层中医医疗机构。各地要认真贯彻《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》文件精神，积极引导社会资本在农村、在基层举办各类中医医疗机构，并在医保定点、科研立项、职称评审、继续教育等方面与公立中医医疗机构享有同等待遇，营造各类中医医疗机构平等参与竞争医疗市场的良好环境。
三、实施农村中医药“人才强业”工程，巩固提高农村中医药人才队伍素质
1．各县（市、区）要根据各地农村中医药人才需求和结构特点，探索农村中医药人才培养的多种模式，制订相应的优惠鼓励政策，加强对农村中医药人才的培养力度，积极培养一批留得住、用得上的农村中医药业务骨干；认真实施中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师岗位培训，争取到2015年，全市全科医师和乡村医生的中医药知识培训率达到100%。
2．按照《省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》的要求，配足配好农村中医药人员，获得全国、省级农村中医工作先进县（市、区）称号的地区，要求各个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主治以上中医师不得少于2名。
3．探索有条件的乡镇（中心）卫生院开设名中医工作室，加强省、市、县名老中医专家学术经验继承工作，各级名老中医每3年应带教2～3名青年中医药人员，其中1名以上为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的人员。
四、利用有效载体，切实加强中医药“三进”工程建设
1．加强农村中医药工作先进单位创建工作。一是要巩固椒江、黄岩、温岭、临海国家级、省级农村中医药工作先进单位创建成果，并认真抓好椒江区全国农村中医药工作先进单位期满复核工作，抓好玉环县创建省级农村中医工作先进县建设；二是进一步推进城乡社区中医药工作，争取获得全国农村中医药工作先进区的椒江、黄岩创建省级中医药社区卫生服务示范区，同时，于今年6～7月对去年开展创建的19家中医药参与社区卫生服务市级示范单位进行考核验收。
2．加强基层中医药适宜技术示范基地建设。根据《关于印发省基层中医药适宜技术示范基地建设与管理办法（试行）的通知》文件精神，切实抓好玉环县中医院，市中医院省级基层中医药适宜技术示范基地的中医药适宜技术推广应用工作，争取天台县中医院、仙居县中医院列入国家2012年基层常见病、多发病中医药适宜技术推广能力建设项目单位。
3．积极开展中医药科普知识进家庭活动。要进一步加强中医药科普知识进农村、进社区、进家庭工作，促进中医药文化的传播和普及，各地、各单位要结合实际，积极开展“中医药知识科普宣传周”活动，要求做到“五个一”：即了解一位中医古代名家，会说一句中医名言，熟悉一种养生保健中药，教会一个养生保健动作，推荐一种养生保健膳食。
五、坚守农村阵地，积极传播中医药文化知识
1 找准结合点，积极融入“六位一体”
中医技术简、便、廉、验。在社区卫生服务中有广阔的用武之地与良好的发展前景。但中医药服务不能是传统的“单打独斗”，而应该找准中医药的优势与社区卫生服务的结合点，积极主动地融入、渗透到“六位一体”甚至更多的环节中去，有意识地锁定一些能够充分发挥中医优势与特长的切入点，将中医传统理论与社区卫生服务理念进行结合与互补。充分发挥中医在预防、养身、保健、饮食调试、运动疗法、精神疗法、慢性病康复等方面的优势和作用，探索中医药在“六位一体”工作各方面的有效介入形式。在这方面我们结合我院特点进行大胆尝试，中心首创设计的“罡正系统中医模块”实现了中医药内容纳入社区卫生服务“六位一体”功能的实践，目前“罡正系统中医模块”已在成都市青羊区9个社区卫生服务中心得到广泛推广应用。为下一步中医药适宜技术在社区卫生服务的推广应用奠定了良好的基础。
2 加强社区中医药人才的引进和培养
资源配置包括两个方面：物资资源配置和人力资源配置。物资资源是指社区卫生服务机构的环境、设施、设备等。我中心特别为此打造了“中医馆”。建立和完善体现传统文化的温馨环境和满足居民需求的设备、设施建设。而人才是开展工作的基石，目前的中医师培养已开始中医全科医生的培训模式，很快将步入全科中医师规范化培训的轨道。另一方面，应该积极加强继续教育，为社区中医师创造进一步学习进修的机会，提高社区卫生服务中心中医医药人员的总体水平。加强二、三级医院中医科及中医院与社区卫生服务中心的交流与联系。中医向来十分注重实践中经验的积累，加强与上级医院专家的交流指导可帮助弥补实践经验的欠缺，有效提高中医师素质。邀请上级医院中医专家定期下社区指导工作、开展讲座并指导中医科研工作，这也有利于上级医院医生对社区卫生工作的了解。同时积极选送年轻社区中医师到上级医院进修、培训。目前我中心凭借成都中医药大学的专业技术支撑，聘请了成都市第一医院的中医药人才，形成了中医、康复、理疗、针灸、推拿服务为一体的合理的中医药临床医疗、科研人才队伍。四川省人民医院是我中心的对口辅导单位，免费接纳我中心数名医师及中医师进修学习，大力加强，了社区中医药人才的引进和培养，提高了我中心中医药人员的总体水平，为中医药适宜技术在社区卫生服务中的应用提供了有力保障。
3 积极开展中医药知识的普及工作
社区卫生服务以居民需求为导向，居民的医疗保健知识是决定其选择医疗服务的主要依据之一。多年来，中心结合自身特点和优势，坚持不懈地开展健康教育工作，通过讲座、咨询、义诊、健康宣传栏、宣传壁报等多种形式广为宣传健康知识、糖尿病等慢性病防病知识、传染病防病知识等，深受居民的喜爱。目前在中心有50 000多人次接受过健康教育，居民知晓率逐年提高，中心的社会效益和经济效益都有不同程度的增长。3年来的实践让我们体会到，要使中医药和社区卫生服务有效融合并发展，需要加强中医药科普知识的宣传，使居民进一步了解中医药，提高对中医的认知度与认同感，从而提高中医药服务需求。通过努力，我中心的中医门诊量逐年提高，服务被越来越多的居民认可。由卫生局组织的第三方考核结果服务满意率逐年提高。先后荣获“四川省社区卫生服务标准化建设示范中心”、“四川省中医特色示范中心”等称号。
中药饮片调配工作是药物用于临床的重要环节，在处方调配过程中，任何差错的发生都将直接影响病人的身体健康和生命安全。中药房配方工作忙碌又繁琐，认真仔细，努力负责才能诠释对患者最大的尽责。通过对这些差错的分析，提高饮片调剂质量，保障患者用药安全。
1材料与方法
1.1资料来源从2006年1月-2008年12月记录在《差错登记本》中的差错事故。
1.2统计方法将差错事故中差错饮片进行整理分类。
2结果
见表1。
3讨论
3.1差错原因
3.1.1中医处方书写笔误医师处方因误写一字或书写潦草不清而误使中药调剂人员错配而影响疗效，乃至不良反应和不应有的后果。(1)两种药物名称仅一字之差或字形相似，但功效相反，如处方中将天麻写成升麻，天麻功能平降肝阳，升麻功能升阳举气。(2)药物名称笔划相似，但性味功效不同，如一张处方，方中黄精字体潦草，写得像黄柏，而黄精为补阴药，黄柏为清热燥湿药。
3.1.2药剂人员工作能力有限和工作态度不严谨药剂人员业务能力和专业知识不扎实，思想上不重视，对处方调配的正确性有极大影响。(1)配方时将此种药当那种药，生熟不分，炒炙混淆，用法不当而错配而影响疗效。根据《上海市炮制规范》，如杭应配黄，炒的不能配生的，沙参应配南沙参。有的是药名读音相近或相仿，但完全是两种不同功效的药。有的药物煎煮时需特殊处理，有的药剂人员因为医生没有写“脚注”就不必另包而致用 表1差错情况统计表法不当，如鱼腥草应后下，减少挥发，保证有效成分在汤液中有一定的含量。生牡蛎先煎，有效成分才能完全溶出。(2)医师处方药名排列不整齐，横不成行，竖不成列，药剂人员调配时未按顺序而致漏配。如玉米须质地松泡用量较大，放最后称而致漏配。有的药物需配方完毕另包单放，稍一粗心便会遗漏，如纱布袋、阿胶等。中医方剂是中医师通过辨证论治而得出的用药要求，如发生漏配缺味，处方格局就会发生改变，药效及主治也相应会出现差异。(3)配方时未看清帖数，将7帖配5贴。在小包装与散装饮片都有的情况下，一种饮片有2～3种规格，如白芍12g/包、15g/包，加药装斗时互相装错，配方人员凭印象拿药而致剂量短缺。龙齿本来用30g/包，由于医师近阶段多用15g/包，就改进15g/包，结果当处方开30g时，配方人员凭经验记忆操作，给一包而致剂量短缺。(4)剂量多配，两人同称一张处方，未及时沟通，而将几味药重复称;同一处方中有两味药重味，未注意而多称。
3.1.3入库验收把关不严进货人员未检出的不合格饮片，进入门诊药房，配方人员凭习惯用药，或因饮片外观相似，未看标签，将徐长卿6g当12g用，皮硝当芒硝用，旋覆花未另注明包煎，而致少配、错配或用法不当。有报道，旋覆花未包，煎煮液刺激咽喉从而引起喉头水肿。
3.1.4其他由于我院是综合性医院，以西医为主，中药房规模小，人员少，调剂人员往往身兼数职，需要经常停下正在进行的工作，领药，加药，接听电话或是回答各种询问，这也会对调配人员产生一定的干扰，导致差错的发生。
3.2应对措施
3.2.1审方显得尤为重要配方时，遇到有问题的饮片，自己先看处方正文的临床诊断，从中找出有价值的信息，正确选择饮片进行处方应付，避免错误，确保调剂质量[1];也可请教有经验的同事来分辨;最后可与处方医师联系，更改确认后再调配。平时工作中应多与医师联系沟通，提醒医师字迹清楚，书写规范。
3.2.2提高专业水平和心理素质药剂人员要不断巩固专业知识，多查药典词典，加强在岗培训，积极学习《药品管理法》、《中药炮制规范》等法律法规，关注药学发展新技术新动向，不断扩大和更新知识面。同时，处理问题时，要分清主次，先急后缓，从容应对。
3.3.3规范配方操作配方台保持整洁，加药时看清格斗标签，如需调整饮片摆放位置，应及时通知其他人员。配方时，专心认真，一丝不苟，不谈论与工作无关的话，不做与工作无关的事。依方次序，看清药名，按药名排列顺序进行称取，重味药应剔除。调剂人员要多相互交流，遇到问题互相提醒。配方完毕，必须经双人核对，努力做到“四查十对”，严禁凭印象配方。
3.3.4入库验收人员必须加强责任心验货时严格按标准对饮片辨别核对，不怕麻烦，不合格饮片及时清退。
3.3.5做好差错登记经常翻看登记本，对易发生差错饮片加深印象，时刻提醒自己及周围的人。
从上述统计结果及分析可见，只有认真实施《处方管理办法》[2]，以患者为中心，树立全心全意为患者服务的思想，加强自身素质的培养，在实际工作中不断总结经验，才能为患者提供准确无误的药品。
这是整个中医行业所面临的尴尬。近年来，一方面中医教育在不断扩大，另一方面中医人才却在不断萎缩，中医医院不姓“中”，中医人不姓“中”，已经成为整个行业的忧虑。在中医的传承链条上，无论是供给端还是需求端，都出现了问题。
这与社会大背景不无关系。近百年来，随着西学东渐，西医逐渐主导了中国医疗市场。从民国时期的《废止旧医案》、《废止旧医以扫除医事卫生之障碍案》，到20世纪初期的消灭中医言论，中医和中医学一直处于被审视、被验证、被质疑、被改造的地位。甚至一度面临“活着，还是死去”，这种哈姆雷特式的问题。薪酬待遇，以及社会地位的“直降”，让越来越多的人不愿意涉足中医领域，甚至就连从业者也出现“大逃离”的现象。
而这种动荡，以及社会的普遍“轻视”，直接导致了中医行业人才的衰落。就在“消灭中医”的言论甚嚣尘上的时候，2006年，《南方周末》曾发表文章称：“民国初年，中国有中医80万人，1949年50万，现在只有27万人。而据对一些地区和县级中医院的调研估计，其中只有10%的中医开汤药处方。换句话说，真正能用中医思路看病的不过3万人。而中国著名中医人数，已经从上世纪80年代的5000余名，骤减至不足500名”。
中医最宝贵的资产就是人，没有人，中医就“虚”了。近年来，社会大众对中医的态度有所回升，各行业的人才以及资金也开始流入，对于中医行业而言，或将是一个契机。“像梁冬在传媒领域很有经验，还有的人是擅长管理的、擅长IT的……”徐文wWw.LWlm.Com波认为，应该让擅长的人做擅长的事，大家一起合作把中医做好。
对于这些有志于弘扬并传承中医的从业者，以及社会人士而言，前路并不轻松。中医漫长的成长周期、现有医疗体制的限制，以及亟需提升的待遇、社会认知，都是他们不得不去逾越的障碍。
社会地位、财富“双不沾”理想在现实面前“却步”
“大家都说医疗质量下降了，为什么下降？七块的挂号费，这医生真的只值七块钱吗？理发的人一个月5000元，医生学了二十多年，5年大学，再加上3年的硕士生、3年的博士生，拿多少钱？”鲁兆麟曾经在台湾长庚大学授课，“那里，一个教授100万台币一个月，相当于20万元人民币，他可以静下心去做研究，但是我们目前还没有这个条件。”
据了解，博士毕业刚踏入工作岗位的中医，月收入大约在3000～4000元左右。而根据职友集网站上，北京2012博士毕业生工资收入水平调查，截至2012年5月26日，平均工资为6654元。中医要达到这一平均水平，大概要经过3～5年的努力。社会地位、财富“两不沾”，让中医师处境尴尬。
“年轻的医生需要静下心来去钻研，然后入到中医的门里面，但是现在这种社会收入结构和分配，真的是让人提不起这种兴趣”。成长周期长、前期收入少，成为阻碍人才进入中医行业的第一道门槛。邱琳提醒后辈们：“如果想要成为一名中医，必须先要做好安贫乐道的心理准备。如果你没有安贫乐道的心理准备，就不要进入这个行业，因为你肯定做不好。”
中医不像西医有量化的标准，中医强调传承和实践，成长周期长。从搭脉、问诊到处方，往往需要长期临床经验的积累，一般一个西医毕业生3～5年就可以在临床上发挥作用，中医则需要六到八年。加上市民喜欢找老中医看病的传统思想，更是延长了年轻中医师的成长周期。
“选择中医的时候就要明白，真正功成身就的时候，肯定在40岁以后了。”固生堂董事长涂志亮称，“学中医的人前20年很苦，收入很少，不要指望出来马上买车、买房、娶媳妇。”要耐得住寂寞，还要经得起诱惑。当看到身边的人大把大把赚钱的时候，要能够平衡自己。
“中医说句实在话，真的就是一个字--‘熬’，在熬的过程中再去填充。可现在的学生往往还没开始怎么“熬”，就中途放弃了！”鲁兆麟深感无奈，心态已经成为他挑选学生的首要条件。
时代变了，人心浮了。快节奏的生活、物质化的社会，让人很难潜心于学术的钻研和探究。
“刘景源老师自己都不带博士生了，他觉得没意义，带了学生把自己的招牌都毁了。”邱琳觉得很悲凉。她曾经与很多老中医交流，大家的共识都是现在好学生难找了。某中医药大学院长在与她交流时感慨：现在很多博士生，连那个学术思想是什么都搞不清楚，论文东抄一段、西抄一段。
兆麟堂负责人韩女士戏称，现在都是有家底儿的“贵族”子弟，才来学中医。在邱琳那里，好几个博士生家里都是三代以上的中医。当经济基础成为了中医入门的前提，它所导致的结果也必然是，大批喜欢中医的人被挡在门外。
“以前一个中医可以保一方平安，包括预测流行病，那多牛、多受拥戴啊！过去，中医可是给贵族看病的。”徐文波认为，中医应该得到应有的收入和社会地位，只有这样才能吸引更多的年轻人进入到这个行业。
以西医管理中医被体制“瓦解”的职业能力
陈启锋并没有行医执照，身为太极正骨的第四代传人、多家中医保健机构的顾问，这不能不说是他心头的一根刺：“民间医生都是在中医药管理局备案，中医药管理局认可后，给你一个村医资格证，干了几年以后，可以参加执业中医师资格考试”。
但是，对于民间中医而言，大多数人是没有学问的。“考试刚改了，不用考英语和西医了，原来还考英语和西医的知识，别说让民间中医考了，就是让现在中医药大学的学生考，都不好过，听说通过率也就8%左右”。
在地方，民间中医仍是维持百姓健康的一支强大的力量。陈启锋称，民间医生当中有很多“高手”，“很多人都说民间中医保守，不愿意把自己的方子或者自己的技术外传，这是错误的。曾经有个民间的老中医跟我说，一个好的方子能治好多人，也能吃死很多人，他不敢乱传。没有悟性、没有灵性的人，他是不会给你的，宁可带到棺材里去。很多民间医生都想找到合适的传承人。”
但是，由于体制的原因，大量的民间中医并不能进入医疗体系，甚至被认为是“上不了台面的”，自然也就谈不上解决传承的问题了。因为整个医疗体系全是学西医的人在管理，学西医的人根本不懂中医该怎么做。
如今，在中医学院《黄帝内经》成为了选修课，而很长时间内，西医理论都是中医考试的必考题。中西“混搭”的教学模式，也在一定程度上造成了学生知识体系的混乱。
这让邱琳哭笑不得：“《黄帝内经》对于中医是非常重要的，李济仁（安徽省名老中医）老爷子讲《黄帝内经》是一绝，他们家到他儿子已经是第15代了，都是这样子教的。《黄帝内经》蕴含很多人生的智慧，如果把它学通了，你的德行和道行自然就在那里了。”她感慨，中医没有真正的中医教育，甚至比起以往的教育模式，还倒退了不止二三十年。 转贴于
千百年来，中医一直以“师带徒”的形式传承。虽然看似效率比较低，但是在某种程度上，它也是顺应了中医本身的教育规律。
“现在学中医正骨的，为什么传承不下去，因为正骨如果不从小开始练武术，手上没有刚柔结合的力量是练不成的。我上次看到一个老师，手法很厉害，他说这种手法必须从六岁开始
练，九岁开始练也有可能练成，但是几率非常小，九岁以后绝无可能练成”。陈启锋称：直到现在，中国也没有一套真正适合中医的教育模式。院校体制并不能从根本上解决中医的传承问题。
不仅仅是教育体制，即使是在中医的管理上面，一直以来，也是以西医管理中医的局面。“中西医结合，本身是个很毁中医的事情。本来是两套体系，最后变成了用西医的标准要求中医，对中医没有任何推动作用，甚至是反作用。”中医西制导致的结果，就是不仅严重阻碍了中医自身体制的建立，还极大地破坏了中医行业的发展和传承。
中医讲求整体观，一个好的中医一定是个全科的医生。北京兆麟堂负责人韩女士认为：医院模式并不利于全科中医的培养。“现在，中医里面也分妇科、神经内科、神经外科……拆得越多、能力越小。”
“现在的中医，已经没有‘大家’了。”在孔医堂董事长孔令谦看来，真正的“大家”，他的经验、学识首先是来源于民间、来源于广大民众的。他要有很好的觉悟和德行，最后再以他的聪明才智回馈给老百姓。
“现在很多医生，人都不会做了，哪儿来的‘家’？”孔令谦称：“目前的现状是：三个学医的，一个分到协和、一个分到区级医院、一个分到基层社区医院了。在评职称的时候，协和的医生可能当了正教授了，区级医院的可能就是个副教授，而基层医院的也就是个主治医生，但是可能正教授的水平还不如这个主治医生。”
甚至有一些以西医为主的医院，还出现了“轻视”中医“技术含量”的现象。
有些医院，本来是西医大夫，因为医院的安排，被调到中医科，自己看了些书以后，按照他对西药的理解，去下中医的处方。邱琳说这样的人不在少数。
或许，这样的案例有些极端，但是目前医院的管理体系，并不适合中医发展，已经成为了绝大多数中医的共识。
正安堂创始人梁冬认为，中医就应该体现市场的作用，让资源自由配置。“以前，肯尼亚大象濒临灭绝。后来，国家就把1000多头大象分给不同家族养育，国家再收录。现在，肯尼亚象牙数量已经比十年前翻了五倍到十倍。如果真正放开，让所有人‘炒大夫’，就像以前民国一样，让好大夫自由执业，允许他们凭本事凭诊费立足，他敢收一万的诊费还有人来，一定是有这样的市场价值。如果一个顶尖的中医学了二十多年，一年都挣不到100万，凭什么让一个售楼小姐一年赚100万，天理何容啊！”
普遍培养到重点选拔重新树立中医意识
徐文波一直想建立一个真正的中医医院，尝试一套中西医融合的模式，包括中医器械的研发，但是在这里西医是为中医服务的”。
长期以来，经过多次“倡西灭中”大浪的冲击，中医人才比例越来越低。
清新国医的创办者杨志勋教授认为：现在的人普遍对中医常识知之甚少，更别提平日对自己健康的管理了。出身中医世家的杨志勋，在退休后义务开办了一个中医学习班，以《黄帝内经》为内核，将中医理论、中医思维教授给孩子们。
“他们将来并不一定非得从事中医行业，但是通过这里的学习，他们会对中医有个基础的了解，并且可以对自己和家人的健康进行管理。甚至，他们可以将中医宣扬到他们工作生活的领域中去。”杨教授自豪地对记者说，他的学生有的已经在小区内“开班授课”了。
相较于“布道者”的中医知识普及，“授业者”的道路显然更为艰难。以什么样的方式去培养传承人，成为“纠结”的重点。在没有一个更加创新合理的模式出现时，更多的人还是选择了坚持“师徒”的模式，尽管他们的方式各不相同。
北京兆麟堂负责人韩洁，将中医传承分为三个层次：师生、师承、师徒。“真正的中医精髓一定是师徒才可以掌握的，必须在每一天对师傅的鞍前马后中，才可以体会和领悟”。鲁兆麟现在最小的徒弟刚刚上初一，用他自己的话讲，自己最喜欢和徒弟们“聊大天儿”。或许，他的徒弟们就是在每一天的“聊大天儿”中，跟师傅学会了如何做人、如何处事、如何治病救人。
“中医是经验医学，如果不跟在老师身边，从做人上开始，那就很难学到他的精髓，道行比技术更重要”。邱琳认为，至少从目前来看，中医还必须走师徒的方式，让更多热爱中医的学生，能够有机会到名家身边学习，也成为了她日常工作内容之一。“我们有一些比较好的名老中医资源，我希望这些对中医有追求的孩子，能够学习到他们的临床经验”。
作为企业的公益项目，固生堂更是将为学生和中医“结对子”，作为重点工作来进行。“我们设置了固生堂名中医传承栽培奖学金，每年从广州中山大学研究生学院的临床学院，选择20个学生，我们这边再选20个导师，导师出门诊的时候，学生去跟师抄方，导师出学术著作的时候，学生也帮忙编纂整理”。这种“师徒”学习为期一年，涂志亮称，这样做不仅有利于中医临床人才的培养，也有助于企业自身的人才储备。
这是整个中医行业所面临的尴尬。近年来，一方面中医教育在不断扩大，另一方面中医人才却在不断萎缩，中医医院不姓“中”，中医人不姓“中”，已经成为整个行业的忧虑。在中医的传承链条上，无论是供给端还是需求端，都出现了问题。
这与社会大背景不无关系。近百年来，随着西学东渐，西医逐渐主导了中国医疗市场。从民国时期的《废止旧医案》、《废止旧医以扫除医事卫生之障碍案》，到20世纪初期的消灭中医言论，中医和中医学一直处于被审视、被验证、被质疑、被改造的地位。甚至一度面临“活着，还是死去”，这种哈姆雷特式的问题。薪酬待遇，以及社会地位的“直降”，让越来越多的人不愿意涉足中医领域，甚至就连从业者也出现“大逃离”的现象。
而这种动荡，以及社会的普遍“轻视”，直接导致了中医行业人才的衰落。就在“消灭中医”的言论甚嚣尘上的时候，2006年，《南方周末》曾发表文章称：“民国初年，中国有中医80万人，1949年50万，现在只有27万人。而据对一些地区和县级中医院的调研估计，其中只有10%的中医开汤药处方。换句话说，真正能用中医思路看病的不过3万人。而中国著名中医人数，已经从上世纪80年代的5000余名，骤减至不足500名”。
中医最宝贵的资产就是人，没有人，中医就“虚”了。近年来，社会大众对中医的态度有所回升，各行业的人才以及资金也开始流入，对于中医行业而言，或将是一个契机。“像梁冬在传媒领域很有经验，还有的人是擅长管理的、擅长IT的……”徐文波认为，应该让擅长的人做擅长的事，大家一起合作把中医做好。
对于这些有志于弘扬并传承中医的从业者，以及社会人士而言，前路并不轻松。中医漫长的成长周期、现有医疗体制的限制，以及亟需提升的待遇、社会认知，都是他们不得不去逾越的障碍。
社会地位、财富“双不沾”理想在现实面前“却步”
“大家都说医疗质量下降了，为什么下降？七块的挂号费，这医生真的只值七块钱吗？理发的人一个月5000元，医生学了二十多年，5年大学，再加上3年的硕士生、3年的博士生，拿多少钱？”鲁兆麟曾经在台湾长庚大学授课，“那里，一个教授100万台币一个月，相当于20万元人民币，他可以静下心去做研究，但是我们目前还没有这个条件。”
据了解，博士毕业刚踏入工作岗位的中医，月收入大约在3000～4000元左右。而根据职友集网站上，北京2012博士毕业生工资收入水平调查，截至2012年5月26日，平均工资为6654元。中医要达到这一平均水平，大概要经过3～5年的努力。社会地位、财富“两不沾”，让中医师处境尴尬。
“年轻的医生需要静下心来去钻研，然后入到中医的门里面，但是现在这种社会收入结构和分配，真的是让人提不起这种兴趣”。成长周期长、前期收入少，成为阻碍人才进入中医行业的第一道门槛。邱琳提醒后辈们：“如果想要成为一名中医，必须先要做好安贫乐道的心理准备。如果你没有安贫乐道的心理准备，就不要进入这个行业，因为你肯定做不好。”
中医不像西医有量化的标准，中医强调传承和实践，成长周期长。从搭脉、问诊到处方，往往需要长期临床经验的积累，一般一个西医毕业生3～5年就可以在临床上发挥作用，中医则需要六到八年。加上市民喜欢找老中医看病的传统思想，更是延长了年轻中医师的成长周期。
“选择中医的时候就要明白，真正功成身就的时候，肯定在40岁以后了。”固生堂董事长涂志亮称，“学中医的人前20年很苦，收入很少，不要指望出来马上买车、买房、娶媳妇。”要耐得住寂寞，还要经得起诱惑。当看到身边的人大把大把赚钱的时候，要能够平衡自己。
“中医说句实在话，真的就是一个字--‘熬’，在熬的过程中再去填充。可现在的学生往往还没开始怎么“熬”，就中途放弃了！”鲁兆麟深感无奈，心态已经成为他挑选学生的首要条件。
时代变了，人心浮了。快节奏的生活、物质化的社会，让人很难潜心于学术的钻研和探究。
“刘景源老师自己都不带博士生了，他觉得没意义，带了学生把自己的招牌都毁了。”邱琳觉得很悲凉。她曾经与很多老中医交流，大家的共识都是现在好学生难找了。某中医药大学院长在与她交流时感慨：现在很多博士生，连那个学术思想是什么都搞不清楚，论文东抄一段、西抄一段。
兆麟堂负责人韩女士戏称，现在都是有家底儿的“贵族”子弟，才来学中医。在邱琳那里，好几个博士生家里都是三代以上的中医。当经济基础成为了中医入门的前提，它所导致的结果也必然是，大批喜欢中医的人被挡在门外。
“以前一个中医可以保一方平安，包括预测流行病，那多牛、多受拥戴啊！过去，中医可是给贵族看病的。”徐文波认为，中医应该得到应有的收入和社会地位，只有这样才能吸引更多的年轻人进入到这个行业。
以西医管理中医被体制“瓦解”的职业能力
陈启锋并没有行医执照，身为太极正骨的第四代传人、多家中医保健机构的顾问，这不能不说是他心头的一根刺：“民间医生都是在中医药管理局备案，中医药管理局认可后，给你一个村医资格证，干了几年以后，可以参加执业中医师资格考试”。
但是，对于民间中医而言，大多数人是没有学问的。“考试刚改了，不用考英语和西医了，原来还考英语和西医的知识，别说让民间中医考了，就是让现在中医药大学的学生考，都不好过，听说通过率也就8%左右”。
在地方，民间中医仍是维持百姓健康的一支强大的力量。陈启锋称，民间医生当中有很多“高手”，“很多人都说民间中医保守，不愿意把自己的方子或者自己的技术外传，这是错误的。曾经有个民间的老中医跟我说，一个好的方子能治好多人，也能吃死很多人，他不敢乱传。没有悟性、没有灵性的人，他是不会给你的，宁可带到棺材里去。很多民间医生都想找到合适的传承人。”
但是，由于体制的原因，大量的民间中医并不能进入医疗体系，甚至被认为是“上不了台面的”，自然也就谈不上解决传承的问题了。因为整个医疗体系全是学西医的人在管理，学西医的人根本不懂中医该怎么做。
如今，在中医学院《黄帝内经》成为了选修课，而很长时间内，西医理论都是中医考试的必考题。中西“混搭”的教学模式，也在一定程度上造成了学生知识体系的混乱。
这让邱琳哭笑不得：“《黄帝内经》对于中医是非常重要的，李济仁（安徽省名老中医）老爷子讲《黄帝内经》是一绝，他们家到他儿子已经是第15代了，都是这样子教的。《黄帝内经》蕴含很多人生的智慧，如果把它学通了，你的德行和道行自然就在那里了。”她感慨，中医没有真正的中医教育，甚至比起以往的教育模式，还倒退了不止二三十年。
千百年来，中医一直以“师带徒”的形式传承。虽然看似效率比较低，但是在某种程度上，它也是顺应了中医本身的教育规律。
“现在学中医正骨的，为什么传承不下去，因为正骨如果不从小开始练武术，手上没有刚柔结合的力量是练不成的。我上次看到一个老师，手法很厉害，他说这种手法必须从六岁开始练，九岁开始练也有可能练成，但是几率非常小，九岁以后绝无可能练成”。陈启锋称：直到现在，中国也没有一套真正适合中医的教育模式。院校体制并不能从根本上解决中医的传承问题。
不仅仅是教育体制，即使是在中医的管理上面，一直以来，也是以西医管理中医的局面。“中西医结合，本身是个很毁中医的事情。本来是两套体系，最后变成了用西医的标准要求中医，对中医没有任何推动作用，甚至是反作用。”中医西制导致的结果，就是不仅严重阻碍了中医自身体制的建立，还极大地破坏了中医行业的发展和传承。
中医讲求整体观，一个好的中医一定是个全科的医生。北京兆麟堂负责人韩女士认为：医院模式并不利于全科中医的培养。“现在，中医里面也分妇科、神经内科、神经外科……拆得越多、能力越小。”
“现在的中医，已经没有‘大家’了。”在孔医堂董事长孔令谦看来，真正的“大家”，他的经验、学识首先是来源于民间、来源于广大民众的。他要有很好的觉悟和德行，最后再以他的聪明才智回馈给老百姓。
“现在很多医生，人都不会做了，哪儿来的‘家’？”孔令谦称：“目前的现状是：三个学医的，一个分到协和、一个分到区级医院、一个分到基层社区医院了。在评职称的时候，协和的医生可能当了正教授了，区级医院的可能就是个副教授，而基层医院的也就是个主治医生，但是可能正教授的水平还不如这个主治医生。”
甚至有一些以西医为主的医院，还出现了“轻视”中医“技术含量”的现象。
有些医院，本来是西医大夫，因为医院的安排，被调到中医科，自己看了些书以后，按照他对西药的理解，去下中医的处方。邱琳说这样的人不在少数。
或许，这样的案例有些极端，但是目前医院的管理体系，并不适合中医发展，已经成为了绝大多数中医的共识。
正安堂创始人梁冬认为，中医就应该体现市场的作用，让资源自由配置。“以前，肯尼亚大象濒临灭绝。后来，国家就把1000多头大象分给不同家族养育，国家再收录。现在，肯尼亚象牙数量已经比十年前翻了五倍到十倍。如果真正放开，让所有人‘炒大夫’，就像以前民国一样，让好大夫自由执业，允许他们凭本事凭诊费立足，他敢收一万的诊费还有人来，一定是有这样的市场价值。如果一个顶尖的中医学了二十多年，一年都挣不到100万，凭什么让一个售楼小姐一年赚100万，天理何容啊！”
普遍培养到重点选拔重新树立中医意识
徐文波一直想建立一个真正的中医医院，尝试一套中西医融合的模式，包括中医器械的研发，但是在这里西医是为中医服务的”。
长期以来，经过多次“倡西灭中”大浪的冲击，中医人才比例越来越低。
清新国医的创办者杨志勋教授认为：现在的人普遍对中医常识知之甚少，更别提平日对自己健康的管理了。出身中医世家的杨志勋，在退休后义务开办了一个中医学习班，以《黄帝内经》为内核，将中医理论、中医思维教授给孩子们。
“他们将来并不一定非得从事中医行业，但是通过这里的学习，他们会对中医有个基础的了解，并且可以对自己和家人的健康进行管理。甚至，他们可以将中医宣扬到他们工作生活的领域中去。”杨教授自豪地对记者说，他的学生有的已经在小区内“开班授课”了。
相较于“布道者”的中医知识普及，“授业者”的道路显然更为艰难。以什么样的方式去培养传承人，成为“纠结”的重点。在没有一个更加创新合理的模式出现时，更多的人还是选择了坚持“师徒”的模式，尽管他们的方式各不相同。
北京兆麟堂负责人韩洁，将中医传承分为三个层次：师生、师承、师徒。“真正的中医精髓一定是师徒才可以掌握的，必须在每一天对师傅的鞍前马后中，才可以体会和领悟”。鲁兆麟现在最小的徒弟刚刚上初一，用他自己的话讲，自己最喜欢和徒弟们“聊大天儿”。或许，他的徒弟们就是在每一天的“聊大天儿”中，跟师傅学会了如何做人、如何处事、如何治病救人。
“中医是经验医学，如果不跟在老师身边，从做人上开始，那就很难学到他的精髓，道行比技术更重要”。邱琳认为，至少从目前来看，中医还必须走师徒的方式，让更多热爱中医的学生，能够有机会到名家身边学习，也成为了她日常工作内容之一。“我们有一些比较好的名老中医资源，我希望这些对中医有追求的孩子，能够学习到他们的临床经验”。
作为企业的公益项目，固生堂更是将为学生和中医“结对子”，作为重点工作来进行。“我们设置了固生堂名中医传承栽培奖学金，每年从广州中山大学研究生学院的临床学院，选择20个学生，我们这边再选20个导师，导师出门诊的时候，学生去跟师抄方，导师出学术著作的时候，学生也帮忙编纂整理”。这种“师徒”学习为期一年，涂志亮称，这样做不仅有利于中医临床人才的培养，也有助于企业自身的人才储备。
(二)目标任务。农村社区卫生服务目标：到年，全市社区卫生服务人口覆盖率不低于60％，到年，社区卫生服务人口覆盖率不低于70％，到年，社区卫生服务人口覆盖率不低于80％，到年，社区卫生服务人口覆盖率达90％以上，居民社区卫生服务机构门诊就诊比例达60％以上，60岁以上居民建立健康档案的比例达到90％，建成县乡两级、乡村一体、防治结合、多元投入、分工合理的新型农村卫生服务体系。
城市社区卫生服务目标：到年，全市社区卫生服务人口覆盖率不低于85％，到年，社区卫生服务人口覆盖率达90％以上，到年，社区卫生服务人口覆盖率达95％以上，居民社区卫生服务机构门诊就诊比例达50％以上，60岁以上居民建立健康档案的比例达到95％，建成以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构与医院及预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。
二、完善社区卫生服务功能
(三)加强社区卫生服务体系建设。各地要制定社区卫生服务中长期规划和年度发展计划，落实相应的政策措施，优化卫生资源配置与利用，促进卫生资源向社区倾斜，建立以社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站以及其他具有社区特色专业服务机构为补充的社区卫生服务网络。
城市社区卫生服务机构设置原则上按照每3至10万人口或街道(乡镇)所辖范围，规划设置一个社区卫生服务中心，根据需要下设社区卫生服务站。农村社区卫生服务机构设置按每个建制乡镇政府办好一个社区卫生服务中心，按3000—5000人口或行政村(联村)设一个社区卫生服务站，保证农村居民步行15—20分钟得到基本医疗保健服务。与此同时,进一步规划好农村区域性医疗中心的建设，每3—5个农村社区卫生服务中心建设好一个区域性医疗中心(原中心卫生院)。社区卫生服务中心与社区卫生服务站可实行一体化管理。社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源，对政府举办的区级医院、街道(乡镇)卫生院以及企事业单位所属医疗机构等实施重组、改造或功能转换，建成符合要求的社区卫生服务机构。现有卫生资源不足的，应加以补充和完善。按照平等、竞争、择优的原则，统筹社区卫生服务机构发展，鼓励社会力量参与发展社区卫生服务，充分发挥社会力量举办的社区卫生服务机构作用，加快推进社区卫生多元化发展。
(四)明确社区卫生机构服务职能。政府举办的社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，为非营利性社区卫生服务机构，鼓励社会力量举办非营利性的社区卫生服务机构。社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主。社区卫生服务中心主要开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，并受县(市、区)级卫生行政部门委托承担所辖范围的公共卫生管理职能；根据居民健康需求设置一定数量的康复床位，但不向医院模式发展。社区卫生服务站主要开展一般常见病治疗，提供家庭病床、妇幼保健、计划生育技术指导、健康教育和咨询等服务。进一步明确各级疾病预防控制、妇幼保健机构与社区卫生服务机构的职责分工，把适宜社区开展的公共卫生服务项目调整到社区，并加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术支持。充分发挥中医药在社区卫生服务中的作用，在社区卫生服务机构配备中医医师，提供中药治疗、针灸、推拿、养生保健咨询等特色服务。
三、加强社区卫生服务机构服务能力建设
(五)改善社区卫生机构设施条件。严格按照《省城市社区卫生服务中心设置标准》、《省城市社区卫生服务站设置标准》和《省农村社区卫生服务中心和服务站建设标准(试行)》进行建设。各地要将社区卫生服务设施纳入城市和新农村建设规划，统筹安排。在新建或改建居民住宅区和中心村建设时，按标准在公共服务设施中预留社区卫生服务机构用房，并无偿提供给政府举办的社区卫生服务机构使用。城市社区卫生服务中心业务用房使用面积不少于1000平方米，社区卫生服务站不少于150平方米。农村社区卫生服务中心业务用房使用面积不少于1500平方米，示范社区卫生服务中心不少于2000平方米，社区卫生服务站不少于80平方米。未按规划标准预留或建设社区卫生服务设施的，规划、建设部门不得为其办理规划和施工许可证。全面加强社区卫生服务机构标准化建设，努力使每个社区卫生服务机构逐步达到基础设施配套、常规设备齐全、就医环境良好、服务质量一流。
(六)建设高素质的社区卫生服务队伍。
农村社区卫生服务中心的人员总数，可按6—8／万的比例配置，社区卫生服务中心的工作人员必须有执业助理及以上资格，每1万农村居民全科医师数不少于2名，中级以上专业技术资格的医师达到30％，每个中心至少有3—5名公共卫生医师和1名中医师，根据需要配备适量护理和其他专业技术人员，卫生技术人员必须具有法定的执业资格，社区卫生服务站的人员必须取得乡村医生证书或执业助理医师及以上专业资格证书，并逐步取得《全科医师岗位培训合格证书》，农村社区卫生服务站至少应有1名女乡村医师或女执业助理医师。
城市社区卫生服务中心每万名居民配备2—3名全科医师，1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，目前按1：1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5％。至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师。社区卫生服务站至少有1名中级以上任职资格的执业医师、1名能够提供中医药服务的执业医师，每名执业医师至少配备1名注册护士。
加快社区卫生服务人才队伍培养步伐。要利用现有卫生教育资源，积极开展社区卫生服务人员继续教育，加强全科医师、公共卫生医师、社区护士岗位培训。市和各县(市、区)要确定一所综合性医院和疾病预防控制中心、妇幼保健机构，作为社区医护人员继续教育学习进修基地。
(七)积极开展医院支持基层社区工作，提高医疗能力及管理水平。认真贯彻卫生部《关于公立医院支援社区卫生服务工作意见》(卫医发〔〕244号)和《省卫生厅关于城市医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务的意见》及《城市卫生对口支援城乡基层卫生工作实施方案》，严格执行城市医师晋升主治和副主任医师前到城乡基层医疗卫生机构服务制度，建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力。
四、创新机制，提高社区卫生服务运行效率
(八)改革管理体制，依法实行准入制度。制定完善有关规章制度，严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入。开办社区卫生服务机构必须符合设置规划，由县(市、区)卫生局依照国家有关规定履行审批、注册登记，报市卫生局备案。社区卫生服务机构为独立法人机构，中心、站实行一体化管理，经济运行独立核算。严禁不符合资质要求的单位和个人在社区开展医疗卫生技术活动，对违反有关规定的机构和人员要依法取消其执业资格。
(九)提高社区卫生服务质量。明确社区卫生服务范围和内容，健全技术操作规程和工作制度。督促社区卫生服务机构依法执业，加强对医务人员的教育，实施全面质量管理，预防服务差错和事故，确保服务安全。充实医疗卫生技术力量，提高医疗卫生服务水平，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设，实行服务信息公开制。将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。
(十)改革人事分配制度。政府举办的社区卫生服务机构属于事业单位，要根据事业单位改革原则，按照服务工作需要和精干、效能的要求，实行定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核的办法。建立健全岗位考核制度，实行定性与定量考核、聘期考核与定期考核相结合，考核结果作为续聘、解聘或调整岗位的依据。完善辞聘解聘制度，对考核不合格的受聘人员，社区卫生服务机构可以调整其岗位；不服从岗位调整或无法胜任新岗位工作的，社区卫生服务机构可以与其解除聘用关系。改革收入分配制度，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法，加强和改善工资总额管理，对公益目标任务完成好、考核优秀的社区卫生服务机构适当增加绩效工资总量。社区卫生服务从业人员的收入不得与服务收入直接挂钩。
(十一)改革财务核算办法。各地要积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制，规范收支管理，有条件的可实行收支两条线管理试点。社区卫生服务机构的各项收入和支出纳入单位预算，严格控制成本支出，提高资金使用效益。以县(市、区)为单位，由卫生行政部门负责对政府举办的社区卫生服务机构会计核算工作实行统一管理、集中核算。
(十二)改革药品采供方式。以市为单位实行社区卫生服务药品集中招标采购、统一配供，保证药品质量，降低药品价格。有条件的地方可开展药品零差率销售试点工作，社区卫生服务机构为辖区内常住居民治疗常见病和慢性病，以配供价格销售药品，取消药品加成率，直接减轻群众医药费用负担。
(十三)建立社区首诊和双向转诊制度。按照分级医疗和双向转诊的要求，引导和组织大中型医院与社区卫生服务机构建立稳定的业务合作关系，并加强监督管理，确保双向转诊工作有序开展。大中型医院要指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对转来的患者及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。各地要积极创造条件，推行社区首诊制度，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务，方便群众就近看病。
五、落实社区卫生经济政策
(十四)落实政府投入责任。各级政府要加大对社区卫生服务的支持力度，建立稳定的经费筹措机制，新增卫生投入主要用于社区卫生服务工作，市辖区政府不再投入举办医院，着力发展社区卫生服务。要安排经费支持社区卫生服务设施建设、设备配套和人员培训，切实改善基层医疗卫生服务条件。市、区和县(市)对城市社区卫生服务机构提供的基本公共卫生服务，年按城镇常住人口每人不低于4元的标准补助，纳入财政预算，并逐步增加，到年达到10元／人的标准。市市区基本公共卫生服务经费，由市、亭湖区、区、市开发区按45：3：15：1的比例分担。各县(市、区)建立农村基本公共卫生服务专项资金，年按农村常住人口每人每年不低于6元的标准补助(含省财政补助)，并逐年有所提高。对社会力量举办的社区卫生服务机构提供的公共卫生服务，通过政府购买服务的方式给予同等标准补偿。政府办二、三级医院药品收支结余的10％用于发展社区卫生服务。政府举办的社区卫生服务机构，在参加社会养老保险之前，符合国家规定离退休的人员费用，根据离退休人数和国家统一规定的离退休金、补贴项目和标准由同级财政核定补助。
(十五)制定相关医疗保障政策。完善城镇职工基本医疗保险定点管理办法和医疗费用结算办法。将符合条件的城市社区卫生服务机构纳入社会医疗保险定点医疗机构范围，将符合规定的医疗服务项目纳入社会医疗保险基金支付范围。引导参保人员充分利用社区卫生服务，鼓励大重病患者康复治疗、慢性病患者日常治疗到社区就诊，符合社会医疗保险政策的部分纳入统筹基金支付范围，个人自付比例应分别比二、三级医院低15％、20％以上。完善补充医疗保险办法，慢性病人在城市社区卫生服务机构门诊的医疗费用，符合当地补充医疗保险政策的部分纳入补充医疗保险支付范围，个人支付比例比二、三级医院低5％、10％以上。积极推进以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度，并与社区卫生服务有机结合起来，由社区卫生服务机构实行首诊负责制，严把住院关。劳动保障部门要按规定及时结算医疗保险基金。农村社区卫生服务机构纳入新型农村合作医疗定点医疗机构范围。
(十六)实行积极的社区卫生服务价格政策。社区卫生服务机构的医疗服务价格项目，应符合《全国医疗服务价格项目规范》。社区卫生服务机构开展的基本医疗服务实行政府指导价格管理，市、县级价格主管部门会同卫生主管部门制定服务项目价格，其标准不高于《省医疗服务项目价格》及现行有关规定。对个性化服务，可由社区卫生服务机构与服务对象签订合同，按服务时间、次数或服务人数等收取费用；特需医疗服务项目价格，由社区卫生服务机构按照合理补偿成本原则自主定价，报同级价格主管部门备案。社会力量举办的社区卫生服务机构提供的基本医疗服务，其价格可根据运行成本适当放宽。有条件的地区可对多发病、常见病推行“单病种”限价收费。制定和完善价格管理办法，落实价格公示和收费清单制度，规范社区卫生服务机构价格行为。
(十七)落实税收优惠政策。对非营利性社区卫生服务机构按政府规定收费价格取得的医疗卫生服务收入，免征各项税收；对非医疗卫生服务收入直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额，其余额征收企业所得税。企事业单位、社会团体、个人的房屋和土地等不动产，在无偿提供给非营利性社区卫生服务机构使用期间，按国家规定免征房产税和城镇土地使用税。企事业单位、社会团体、个人通过非营利性社会团体和政府机构向非营利性社区卫生服务机构的捐赠，经主管税务机关审核后，在计算应纳税额时按国家有关规定予以扣除。
六、努力为社区卫生服务发展营造良好环境
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA） 是一种发病机制尚未完全阐明的以慢性、进行性、破坏性关节病变为主要临床特征的疾病，属于自身免疫疾病。中医药治疗RA具有悠久的历史，相较于以非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等西药，在改善临床症状和体征方面取得了良好的疗效，且副作用较小。2012 年1月- 2013年6月，笔者采用桂枝芍药知母汤加味配合来氟米特治疗风寒痹阻型RA患者，经临床观察，疗效较好，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
共观察治疗67例，均为我院风湿病专病门诊患者，临床症状表现为双手或双足、膝关节肿胀疼痛，甚至变形，不得屈伸，皮温正常，伴晨僵，畏寒。舌质淡暗，苔白，脉弦紧，证属风寒痹阻型。将病例采用信封法随机分为两组。治疗组34例，其中男14例，女20例，年龄25～66岁，平均年龄（42.7± 8.40）岁，病程1～15年，平均病程（9.21±7.25）年；对照组33例，其中男11例，女12例，年龄26～67岁，平均年龄（43.8±7.14）岁，病程1～16年，平均病程（10.14±9.47）年。经统计学比较，两组资料无显著性差异（ P >0.05） ，具有可比性。
1.2临床诊断标准
1.2.1西医诊断标准： 根据2009年ACR、EULAR的RA 诊断标准[1]。
1.2.2中医证候诊断标准： 参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》[2]中的相关标准。
1.3排除病例标准
⑴ 合并有其他免疫系统疾病者；（2）持续服用激素或免疫抑制3 个月以上者（3）伴有严重心、脑、肾及造血系统等原发性疾病者；（4）关节功能已致残的晚期患者； ⑤未按规定服药，无法判定疗效者。
1.4 治疗方法
对照组： 患者口服来氟米特片（商品名爱诺华）（苏州- 欣凯制药有限公司生产，国药准字： H20000550），10mg /次，2次/日；
治疗组： 在对照组基础上，加用桂枝芍药知母汤加味水煎口服，200mL/次，2 次/日，早晚温服。中药方剂组成： 桂枝12g， 芍药9g，甘草6g，麻黄12g，生姜15g， 白术15g，知母12g，防风12g，附子10g（炮），补骨脂10g，鸡血藤20g，桑枝10g，川芎10g，12周为1个疗程，两组患者均观察1 个疗程。
1.5 观察方法
观察治疗前后关节晨僵持续时间、关节压痛数、关节肿胀数、双手平均握力（ kg 或mmHg）和实验室检测指标血沉（ESR） 和C反应蛋白（ C - reactive protein，CRP）、类风湿因子（FR）等，均于观察结束后进行疗效评定；观察两组治疗过程中有无不良反应发生。
1.6疗效标准
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》[2]中的相关标准。显效： 主要症状、体征（晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、双手平均握力）以及实验室ESR、RF和CRP 改善率>70%。改善率=（治疗前值-治疗后值）/（治疗前值-正常值）×100%。有效：主要症状、体征、实验室ESR、RF和CRP 改善率≥50%；好转： 主要症状、体征、实验室ESR、RF和CRP 改善率≥50%；无效：主要症状、体征、实验室ESR、RF和CRP改善率< 30%。
1.7统计学方法
采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学检验。计数资料采用χ2 检验，计量资料采用t 检验。
2 结果
2.1两组患者治疗后临床疗效观察比较（ 表1）
2.2 两组患者治疗前后主要临床症状、体征结果比较（ 表2）
2.3两组患者治疗前后实验室指标测定结果比较（表3）
与本组治疗前比较，* P < 0.05，**P < 0. 01； 与对照组治疗后比较，P < 0. 05，P < 0. 01。
2.3不良反应
对照组9例出现恶心、胃痛、食欲下降等胃肠道反应，2例转氨酶升高，1例眩晕，经对症处理后均消失。治疗组无不良反应发生。
3.讨论
类风湿关节炎属自身免疫异常疾病，属于中医痹证范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。认为其发病原因主要是外感风寒为主，内因为正气不足。
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风厉节病脉证并治》，治疗关节疼痛肿大明显之风势历节病，具有祛风散寒、缓急止痛、通阳开痹的功效。现代临床研究证实桂枝芍药知母汤加减治疗RA有确切疗效，且毒副作用小[3-4]。桂枝芍药知母汤方中，桂枝温太阳经而通血脉，附子“益火之源以消阴翳”，温肾助阳，除湿于里；麻黄、生姜祛风散寒，通阳开痹；芍药、知母和阴行痹于里，知母润肾滋阴以防桂附等温燥之品； 白术、防风祛风除湿，甘草、白芍缓急止痛，并能调和药性，鸡血藤、川芎以行气活血，通络止痛；桑枝祛风湿，利关节，补骨脂温肾助阳，全方共奏祛风散寒，温肾活血作用。来氟米特属于异恶唑衍生物，是一种相对低毒的新型免疫调节剂，口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速转化为活性代谢产物A771726，抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而阻断嘧啶的从头合成途径，使增生活跃的细胞（ 如T、B 淋巴细胞） 受到抑制，减少免疫球蛋白、细胞因子的产生，抑制了RA 发病机制中的中心环节而使病情快速缓解[5]。 本研究通过随机对照临床试验，评价了中药桂枝芍药知母汤加味配合来氟米特治疗风寒痹阻型RA 的疗效。桂枝芍药知母汤加味治疗风寒痹阻型类风湿关节炎能有效改善RA 患者关节疼痛、肿胀、晨僵症状，降低ESR、RF、CRP 等活动性指标，控制病情的发展，减少不良反应发生，改善患者生活质量，值得在基层推广应用。
参考文献
[1]王吉耀，廖二元，黄从新. 内科学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2010： 1109 - 1110.
[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S]. 北京：人民卫生出版社， 1993： 210 - 214.
[3] 郑丽. 桂枝芍药知母汤加味治疗类风湿性关节炎20 例[J].河南中医， 2009， 29（ 4） ： 427 - 429.
随着社区卫生服务的不断深入发展，对全科医生所掌握的知识、技能的要求也在不断提高，全科医师的培训教育成了我国健全和完善社区卫生人才培训体系的重要环节。现对本院的社区全科医师规范化培训的实践工作进行回顾性分析，反馈实施效果和意见，以便提出更好的改进措施，服务于社区。
1 资料与方法
1.1 研究对象
对本院8个社区(万宝、府明、东安、盐湖城、登峰、湖滨、安民、府园)的所有医师进行全科培训，其中医师26名，主治医师32名，副主任医师22名，年龄(35.4±6.7)岁，依据社区医师对岗位培训的需求，制定社区医师全科培训计划并提供依据。
1.2 全科医师社区角色与特点
1.2.1 为个体病人提供综合性、连续性医疗保健
辨别病人提出的所有问题，包括不确定的问题、疾病的早期症状、慢性疾病、心理社会问题及康复需要等。
1.2.2 提供病人为导向的保健
了解病人为什么在特定的时间，带着特定的问题来看病;掌握病人每次诊疗时对结果的期盼，并对之作出反应;了解特定问题如何影响特定病人。
1.2.3 提供家庭为导向的保健
认清谁是真正的病人，是与医生接触的人，还是其他的家庭成员;认识家庭因素对病人健康的影响及病人的健康问题对家庭的冲击。
1.2.4 促进医患关系
了解医生对病人的感情是如何影响病人的情况，以及医生应如何处理这种感情方式，把医生和病人及家庭的关系视为医疗保健的重要方面。
1.2.5 确定社区的健康问题和需要，制定社区卫生计划
应用所掌握的知识，发现社区中寻求医疗保健的人之外的健康问题，通过病例发现并进行健康教育，照顾那些缺乏照顾的人群;确认社区的健康需要和社区资源，制定社区的整体卫生计划。
1.2.6 管理社区资源
努力争取在卫生保健系统中的优势地位，对社区的任何健康问题发挥最大影响力，在分配协助使用有限卫生资源时起到主要的管理作用。
1.3 培训方法
1.3.1 临床实践
岗位培训分为1年制、2年制、3年制三种学制形式。第一年：用两个月时间集中理论学习，以后以讲座形式分散学习。集中理论学习内容为：全科医学的概论和社区常用诊断学基本方法等;第二年：用一个月时间集中理论学习，以后以讲座形式分散学习。集中理论学习内容为：社区常见病、多发病的诊断与鉴别诊断以及合理用药，常规实验室检查指标等;第三年：用两周时间集中理论学习，以后集中临床各科知识和实践操作为主的学习。
1.3.2 培训方式
全科医师岗位培训采用理论学习和社区实践教学相结合的教学方式，其中理论教学和技术操作300学时，社区实践200学时，选择教学方式多为实践观摩和理论课面授相结合方式。不同学历与年龄段的学员对教学方式的选择有所差异，高龄段学员对面授等传统教学方式认同度较高，而低年龄段和学历层次高的学员对计算机网络培训教学方式的接受度较高。
1.3.3 培训考核
主要以社区实践基地实施量化管理和考核，不同学历层次的学员对考试方式的选择有差异，学历层次较低的学员对理论考试方式认同度较高，学历层次较高的学员则较注重教学实践训练和考核。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 全科医师培训基本模式的形成
2.1.1 培训时间
依据不同的学历、不同的工作年限、不同的科系，确定拟培训的时间。
2.1.2 理论培训
由于社区全科医师每人一岗，时间受限，因此，培训采取自学、短期集中学习培训相结合的方式。
2.1.3 考试考核
阶段性考核与综合考试相结合。
2.2 存在的问题与分析
(1)政府各级主管部门应提高对全科医师培训的重视程度，应该在政策上、经济上加大扶持力度，从而吸引更多的优秀人才从事全科医学工作，促进社区卫生服务的发展。(2)学员培训期间不应影响到其个人的福利待遇，培训经费应适当给予补助。(3)尽快健全城镇居民的基本医疗保障体系，重视全科医师及全科医学的宣传，增强社会各界人士对全科医师的理解及支持，明确全科医师在其中的地位及作用。
2.3 培训效果
通过对本院社区全科医师的规范化培训，增强了本院社区全科医师的理论基础，提高了社区医疗实践技能，保障了本院社区全科医疗服务水平及服务质量，提高了本院社区卫生医疗的满意度、信誉度及美誉度，同时使大多数全科医师得到了自我知识与技能、能力的进步及提升。
3 讨论
由于科学技术的飞速发展以及新的诊疗技术不断出现，现代医学分科越来越细，专科化程度越来越高。如何给病人持续的关爱，全过程的医治，终身的照顾，社区居民的首诊，实行24h全天候诊治，贴近老百姓，做病人的知心朋友，并且要与病人建立一种新型的医患关系，于是产生并建立全科医学，需要出现全科医生。全科医生要以人为本，为个人、家庭、社区提供优质、便捷、价廉的医疗卫生服务。他们的服务集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务于一体。社会对全科医生的需求远远超过专科医生。
全科医疗是一种社区定向的医疗服务，它强调的是以一定的社区、一定的人群作为服务范围，以社区人群健康作为工作目标。全科医师立足于社区，为居民提供第一线的、完整照顾的全科医疗工作，与医院的专科医疗模式有所不同。本院自开展社区卫生服务至今，根据实际情况，调整课程设置，采取多样化的教学形式，以解决实际问题为出发点，进行阶段性、长期性、有针对性、指导性的教学。采取多学科知名专家常年下社区中心坐诊会诊，强化岗位全科转型培训，从而提高社区全科医师的诊疗水平。
2006年《国务院关于发展社区卫生服务的指导意见》把加强社区卫生服务队伍建设纳入推进社区卫生服务体系建设的重要内容[1]，进一步强调要“开展规范化培训”，“积极为社区培训全科医师”，这说明规范化培训是培养高素质全科医师的根本途径，建立和完善适合我国国情的规范化培训全科医师的教育制度则是保障社区卫生服务工作健康、持续发展人才基础。
通过对本院全科医生进行为期三年的系统的现代全科专业知识的学习和技能的训练，提高了全科医师的管理、服务能力和水平，加强沟通技巧，塑造和谐、向上的全科团队精神和工作氛围。全科医师不单要有高超的医术，还要懂得与患者沟通，进入患者的世界，不能像临床专科医师一样以被动和以疾病为导向的诊疗模式开展工作，而是要主动对社区居民开展卫生服务、进行健康教育，更重要的是树立以预防为导向的诊疗理念，坚定全科医学发展的信念。
目前市民对“社区医生”普遍存在着疑虑，宁愿“挤”医院，也不去社区就医。本市几所大医院的门诊医师的每日诊疗工作十分繁重，每人每天可能需要看40~50位病人，大医院的门诊医师无法花大量时间与病人交流，倾听病人的心声。如何保证医疗资源惠及每一个社区群众，只有通过政府大力发展社区卫生服务，为社区群众提供方便的就医场所，才可能解决社区群众“看病难、看病贵”的问题，这是关系到国计民生的大事。而全科医师则不同，全科医师规范化培训将有利于改变这一状况，全科医师管理的病人数及范围相对专科医师少且固定，可以有较多的时间与病人进行交流，同时方便对病人的预后进行跟踪随访，甚至可以让病人主动参与自己诊疗方案的制定或调整，充分体现了“以病人为主”的服务理念，这些都可以大大促进医生与病人的沟通，此举有利于进一步完善大庆市社区卫生服务体系，解决百姓看病难、看病贵问题。
目前培训现状较符合实际工作需求，但应更加注重规范化培训，就本院社区全科医师基本技能操作水平存在着一定的差异，有必要对所有全科医师进行定期的强化培训，不要过于偏重理论知识的培训，要在接受理论知识的培训后，更需要的是基本技能训练，他们需要在社区卫生服务全科医师训练基地完成基本技能训练。
2009年卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生[2]。建立有良好医德医风，技术质量可靠的社区全科医生队伍，为社区居民提供连续、优质的综合卫生服务。
建设大庆市社区全科医师队伍，以规范化培训为基础，转型培训为主体，遵循全科医学培训与学历教育并举，医学理论学习与临床技能实践并重的原则。因此，社区卫生服务越来越受到政府的重视和市民的欢迎，使人才资源的培训与开发，已成为社区卫生工作的关键，亦是探讨我国全科医师岗位培训工作中存在的问题及解决对策得到进一步开发。
社区卫生服务人力队伍建设是发展社区卫生服务的关键因素，结合实际，讲求实效，做好全科医师的培训工作，保证城市社区卫生服务健康持续发展，只有坚持不懈的探讨和实践，在培养全科医师的道路上进行多种形式的学习，才会全面提高社区卫生服务人才队伍的质量与水平。
