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诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科［1］。良好的教学方式是让同学掌握基本的临床医学诊断方法的重要途径。诊断学的教学方式与基础课程比较，存在较大的差别。基础课程主要是在课堂上和实验室完成，而诊断学有大量教学活动在医院中进行。这就成为诊断学实验教学的一个难点和关键。
1目前不同专业层次的诊断学实验课的安排
随着经济的发展，高校办学越来越趋向多样化、综合性。就目前中医院校开办的专业而言，中医专业、针灸推拿专业、骨伤专业、护理专业、临床医学专业、中西医临床医学专业等，实验课学时在20学时左右；而像非医学专业如医学心理学专业、预防医学专业、医学英语专业、口腔工艺专业等总课时相对医学专业来说少，实验课在10学时左右。
2诊断学实验课的教学环节
诊断学实验课根据教学的需要，有以下环节。
（1）检体诊断的实验室操作技能训练（又可称为生理见习）。按照检体诊断的内容和顺序，生理见习包括：检体诊断的基本方法，一般状态及其头颈部查，肺脏检查，心脏检查，腹部检查，脊柱、四肢及神经系统检查。在教学过程中，我们一般遵循这样的顺序教学。（2）心肺模拟人听触诊及腹部模拟人检查。（3）观看诊断学基本技能及心电图等的电教片。（4）临床实践。（5）实验室诊断的部分实验。（6）心电图实验。（7）病历分组讨论。
3诊断学实验课的教学特点
目前，就我校的学生和教学特点而言，诊断学实验课的教学特点如下。
3.1检体诊断的实验室操作技能训练是诊断学实验的关键，关系到学生对医学基本技能的掌握。
3.2心肺模拟人听触诊（一般在心脏检查之后进行）和腹部模拟人检查穿插在检体训练中，增加了实践教学的形象性。
3.3实验室诊断的部分实验因专业不同而异，例如，中医专业、临床医学专业、中西医临床专业等就选择进行此项环节，其他如非医学专业因学时少，教学要求不同不进行此项环节。
3.4临床实践是教学的又一关键和难点。诊断学涉及许多临床疾病，为提高学生学习诊断学的兴趣，在教学环节上应安排一定的临床见习，使学生在学习理论的同时，可以接触患者，将疾病的症状、体征及检查结果都呈现在学生面前，增加学生的感性认识。也可以让学生带着问题去见习，并根据见习结果进行思考，把所学的知识和临床实际结合起来，对于培养和提高学生的思维能力大有裨益。但由于目前医疗市场的改革，病人的维权意识增强，加之高校扩招，学生班大人多等原因，给临床见习带来一定困难。
3.5因学生专业和层次的不同，灵活运用各种教学环节。
3.6分组多以15人/组为标准。如果分组过大，学生观察和学习、老师示教就会受到一定影响，从而影响教学效果。
3.7问诊和病历书写是教师教学和学生学习的薄弱环节，我们在教学实践中应多加练习。这部分理论课讲完后，让学生按照一定的格式，多写几篇病历，以便学生掌握一般的病历格式。同时还安排学生到临床接触患者，亲自问诊，收集、整理临床资料和书写病历。但是由于学生缺乏自觉性，病历完成情况不好。加之学生学习诊断学时初步接触临床，在病人面前有不好意思、难为情等心理影响，所以教学环节效果不佳。
4就诊断学实验课的现状提一些个人的拙见
4.1加强诊断学基本技能的训练诊断学是一门实践性很强的学科，既要求学生掌握基本的理论，又要求学生具备一定的实际操作能力。所以，在教学中应多为学生提供实际操作的机会，提高学生的动手能力。在实验课中，老师必须做到统一手法，规范动作；学生要分组训练（最好两人一组），互换角色。由于实验课堂上的练习，毕竟太少，应嘱学生回寝室再自己练习。课堂训练时，老师应进行巡视和辅导，及时纠正不规范动作和手法，对学生的操作进行考核，并把考核成绩作为平时成绩的参照，使学生从思想上重视基本技能的训练。
由于学生专业的区别，医学专业学生可基本保证实验课各个环节的进行，但应把重点放在检体训练和临床实践中。对于非医学专业学生应着重进行检体训练，这样可增加教学的趣味性和实用性。
4.2改变传统的考试模式打破传统的考试方法，即笔试和实习前临床考核（同学之间的互相检查），传统的考试方式着重考学生书本知识的掌握情况，而录像考试以形象生动的具体画面展示在受试者面前，并且把一个个的实际问题交给受试者，要他们在有限的时间内把理论和实践结合起来，重点考查学生解决实际问题的能力，使诊断学考试近乎床旁考试［2］佣拐锒涎д嬲晌俅惨窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2点，就一定要加强临床实践，培养学生的分析问题的能力。
4.3.1让学生早期接触临床［3］
缭诖笱Ф昙毒涂枇俅惨窖迪胺矫娴目纬痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加临床实践的学时数，带教老师最好长期从事临床工作，以便和病人建立良好的教学合作关系。
4.4实习课分组不宜过大。搞好诊断学的教学，加强实验课的教学管理，对提高教学质量，提高学生掌握基本技能能力及其临床实践能力尤为重要。
4.5目前检体训练的实验课教学方法主要是经典的教师教、学生做的模式，所以加强教师的监管性和学生的自觉性尤为重要，鼓励学生多动手。
4.6多进行病历讨论教学带教老师选择比较典型的、难度适中的病历，让学生根据病历提供的临床资料进行病历分析讨论，提出完整诊断和诊断依据。在这样的训练过程中，培养学生临床诊断思维方法和分析问题的思路，对以后进入临床实习和工作打基础。
4.7如果有条件的话，可以投资建立临床技能中心，目前我校已在新校区投资建设了实训中心。如果能够建立临床诊断技能培训分中心，那会更好。
笔者认为，临床诊断技能培训分中心应建设：
（1）模拟病房：下设心肺听触诊训练室，腹部检查训练室，脊柱、四肢及神经系统和五官检查训练室，急重症抢救训练室，病患处理训练室。
（2）模拟门诊：使用SP（标准化病人）［4］进行教学，并建立为SP的模拟候诊场所。医疗体制的改革和医学模式的转变使临床见习面临新的困难，如病人和主管医生不配合教学、病历不易查阅等。采取一些相应的对策，包括加强与病人及医护人员的沟通、采用SP（标准化病人）及多媒体教学、增加课时及交叉轮转教学的方法等，在一定程度上缓解了医疗和教学的矛盾，对保证临床见习质量起到了一定的作用。
（3）临床操作技术训练室：选择临床常用的操作技术（如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、静脉插管术等），利用模拟人进行训练。
（4）多媒体学习、评估室：利用现有诊断学课程网站，建立多媒体学习中心，同时建立网络化的训练评估体系，对每位训练者进行评估。
当然，这些不是简单的设想所能达到，需要再努力。
4.8开设临床基本技能这门课程临床基本技能为医学重要桥梁课程，也是实践新教学模式的重要课程之一。如果有成熟的开课条件，可选择资深诊断学方面内、外、妇产科、儿科等专家教授，辅以护理、影像及计算机方面教师担任，再根据需要从临床抽调有经验的临床医生参与教学。为学生训练和老师示教提供优良的环境，保证基本技能教学和学生自学的需要。
我校的心肺模拟听触诊训练就是很好的临床技能训练的实例，只是开放程度不够，未形成完善的课程体系。
4.9多开展诊断学技能比赛诊断学技能比赛不仅可以调动学生学习诊断学的兴趣，而且在比赛过程中学生更有效的学习了技能训练检体诊断的方法，并且容易发现自己在学习过程中容易出现的错误。
诊断学的教学与学生的临床实习间隔时间较长，部分学生对基本的操作内容有的可能淡忘，所以有必要在实习前再进行临床基本技能训练和考核。以便使学生对基本理论、基本知识和基本技能有一个回顾性复习，到临床实习阶段能更好地适应临床实际工作。
5总结
本文对诊断学实验课教学进行了初步的探讨，当然也存在着与实际相结合的问题，我们应根据实际情况克服困难，从多方面努力提高教学质量。
【参考文献】
1陈文彬，潘祥林.诊断学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，199.
2引入临床病例的课堂教学模式
物理诊断学的教学过程中,教师在讲解症状学部分时,应尽量把书本知识与日常生活中的常见病、多发病联系起来。上面已经提到,如果学生本人以前患过某种疾病或者学生接触的人群中某人患过某病,这些学生就会很快把书本知识与自己对此疾病的认识结合起来加以理解,很容易激发学生学习兴趣。所以在症状学部分的内容讲解完成后,教师可以选择一些真实的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和体格检查的病历、检查结果、器械检查结果、治疗过程中的讨论和医患沟通。让学生在模拟真实临床环境的情境中体会诊断和治疗的全过程,让学生体会到临床症状的复杂性和多样性,了解临床医师是如何应用物理诊断学的通用理论对复杂多样的患者进行诊断分析、病情判断和预后估计。这样,不但能够让学生巩固课堂所学的基本知识,也训练了学生的诊断思维能力,为中西医结合专业的医学生进入临床见习和临床实习打下了良好的基础。这种课堂教学模式不仅需要教师提前精心准备一些经典的常见临床病例,还需要教师具有丰富的疾病理论知识和较强的临床实践能力,才能较好地把物理诊断学的基本原理和真实临床病例结合起来。如在讲述腹痛这一节时,可以根据教师的临床工作实践在课件中讲解急诊室常见的以腹痛待查就诊最终确诊的几个真实的典型病例:(1)急性胃肠炎。(2)宫外孕。(3)急性心肌梗死。(4)输尿管结石嵌顿。以PPT的形式将真实病历的照片、化验单、B超检查单、心电图等多种原始资料展示出来,以一个个就诊小故事进行讲授。这样,医学生们能够直观而充分的了解同一症状不同疾病的疾病转归、诊断过程和伴随症状的差别,以及诊断策略的区别。中西医结合专业的学生一般较西医临床专业的学生更容易在症状学学习过程中产生疑惑和迷茫。但这些临床实例恰恰能让中西医结合专业的学生更好理解西医和中医在接诊患者时思维的相似点,症状学需要整体观和全局观,这和中医的诊断思路不谋而合。
3中西医联系比较课堂教学模式的创新
我校中西医结合专业的医学生在学习物理诊断学前,根据教学计划,已经学习完中医诊断学。两门课程无论从课程内容上,还是思维方式上均有巨大差异,中西医结合专业的医学生在学习物理诊断学时,会有很多受先入为主课程的影响。我校物理诊断教研室的教师们根据这一课程设置特点,在课堂讲授中将中西医诊断进行对照比较教学。虽然中医诊断学和物理诊断学有很大差别,但也有许多相似相关之处。如中医的望、闻、问、切四诊,其中的问诊其实与西医物理诊断学中的病史采集相似,只是内容有不同之处;望诊与西医物理诊断学中的视诊相似;闻诊相当于西医物理诊断学中的听诊和嗅诊;切诊包括切脉和按诊两个部分,其中切脉与西诊中脉搏检查相似,而按诊与西诊中触诊相关。西医诊断是通过病史、体格检查的阳性体征、实验室及器械检查来诊断疾病,中医诊断是在望、闻、问、切四诊基础上进行诊断疾病、辨别证候。联系比较课堂教学模式对教师提出了更高的要求,我校物理诊断学教师大部分来源于西医院校和西医医院临床医师,由于注重自身的中医知识的学习,均能掌握中医基础知识和原理,且经常和中医交流教学经验。实践证明,这种针对学生特点所采取的教学方法比较受学生欢迎,更容易让学生解决学习中的各种疑惑。
2提高中医院校西医诊断教学质量的对策
2.1转变观念，增加学时
中医诊疗源自丰富的哲学内涵和人体认识，西医诊疗则源于精细的人体解剖学知识，中西医诊断的共识都源自远古时代的对人体的基本认识[3]。西医诊断学是解决中医院校理论与实践分离、基础与临床脱节等弊端的最佳途径。因此，有必要加强认识，了解西医诊断学教学在中医院校教学工作中的重要性，保证足够的教学时数；转变学生观念，使其充分认识到学习西医诊断学的重要性。
2.2不断改进教学方法
西医诊断学教学中引入情境教学法，有机结合问题式（PBL）与授课式（LBL）教学模式。情境教学是培养全面型人才教育理论的指导下的一种创新教学方法，在教学过程中利用多种手段，模拟或恢复教学内容情境[4]。LBL教学法以学生主动学习为主，将学生引入问题后激发其积极思考能力，通过自我讨论、探究及总结，在教师的引导下掌握知识[5]。PBL教学法则以问题为基础，学生为中心，学生在教师引导下，在学习中解决问题并在解决问题中学习[6]。教师在教学过程中基础知识的传授采用PBL与LBL教学模式进行，临床实践中准备典型案例让学生模拟患者或选择标准化患者，教师让学生通过询问病情、采集病史、书面记录达到教学目的。学生通过对教学过程的参与，激发学习兴趣和积极性，从而提高临床实践能力和综合分析能力。
2.3教学与临床相结合
教学过程别是体格检查和症状学部分应尽最大可能地将书本知识与日常的常见病、多发病相结合，激发学生的学习兴趣。如：学生自身患过或接触过某种疾病的患者，很快会将书本知识与实际认知相结合；讲完症状及体征后，可选择常见病例，包括患者病史、实验室检查、体格检查及器械检查等，以提问的方式让学生进行疾病判断等，不但巩固了学生的课堂知识，而且锻炼了其诊断能力。
2.4充分利用多媒体
多媒体教学技术是将网络、多媒体等计算机技术充分结合的综合教学技术，是理论知识最好的教学形式。具有内容丰富、直观、高效的优势，通过多媒体演示视频、图片及动画，将枯燥的理论知识变得直观、生动，对学生学习热情的激发、学习主动性的调动都具有重要意义。课堂上采取教师讲解一段后，再播放正确的及错误的操作录像，正常的及异常的体征对比，使学生加深印象。诸如，教师可以将心脏杂音和心脏搏动的动画、心电图利用多媒体同步播放，再与其他各类型杂音进行比较，帮助学生加深感性认识，提高教学质量。
医学超声技术因检测快捷、经济、无辐射等优点，临床应用越来越广泛。近年来专业人才需求量大幅增加。医学院校大都开设了相关课程，但理论教学仍普遍存在很多问题。从事超声诊断工作的医生须有过硬的理论知识，所以通过改进理论教学方法提高教学质量，对于培养超声诊断人才具有重要的意义。笔者从事超声诊断学的教学数年，一直在探索切实有效的教学方法和策略。通过不断创新、学习和总结，逐渐取得了一些成效。下面就超声诊断学理论教学中存在的问题进行分析，并提出相应的对策，希望能为“精品课程”这项以育人为本的高等教育质量工程建设起到积极的作用。
一、超声诊断理论教学普遍存在的问题
1.重讲解，轻讨论超声诊断内容繁杂，知识点多，课时相对少。多数教师不得不顾及进度，有限的课堂时间几乎全用于理论讲解，很少在课堂讨论。授课形式是老师讲，学生听。因熟悉内容，教师讲得很透彻，但学生接受能力有限，高强度的知识“灌输”已经被证明效果欠佳。讨论实际上是对知识的运用，但遗憾的是在超声诊断学教学中常缺失这环节。2.对知识点关联性的关注度不够教师授课参考的就是教材，虽不至于照本宣科，但大多也仅是教学大纲的浓缩。教师把内容讲完了，教学任务也就完成了。由于课时紧任务重，教师需一节接一节的讲，知识点之间缺少联系对比分析。学生孤立的学习知识点，没有建立起联系。3.学习兴趣低常规超声诊断理论授课的方式导致课堂教学较枯燥，学生学习兴趣低。授课内容参考教材，学生即使不听课，只要认真学习教材，也可应付考试。所以，学生很难真正掌握知识点，且易遗忘。
二、对策分析
1.改变教学策略，加强对课堂的把控虽然很多教师认为“灌注式”“填鸭式”教学方法不理想，但超声诊断学内容多，受限于学时，多数教师不得不继续采用。这会导致课堂氛围沉闷、学生学习兴趣低、教师授课累等问题。教师应改进教学策略，既完成教学任务，使学生能学有所成。在教学策略上，笔者将“以讲为主”转变为“学生自学+教师串讲+知识运用”三步法。首先，学生通过自学，对章节内容进行充分了解，课堂上给学生10分钟再次回顾强化。然后，教师对章节内容串讲，构建知识框架、阐述知识点的联系，帮助学生整体把握所学内容。最后，以学习小组讨论的形式进行应用训练。将教学重点放在应用上，学生从单纯地听转变为主动地学，各环节相扣，学生学得愉快，教师教得轻松，符合以学生为中心的教育理念。2.强化知识点之间的联系知识点间的联系对于超声诊断很重要，因为任何案例都是所学知识的综合分析。但掌握如此众多知识点难度不小。笔者在教学中注重对学过的内容反复涉及、对比分析的方法，加强知识点的联系，强化学生的记忆。同时，授课改节为单位为章为单位。通过教师串讲，学生快速建立起系统性知识框架。学生通过练习，不断将知识点添加到框架中，形成知识体系。3.适当运用PBL和CBL教学法，引导学生思考，提高学习兴趣在“教师讲学生听”的课堂，学生是被动学习，往往注意力不集中。教师通过适当采用PBL（Problem-BasedLearning）和CBL（Case-BasedLearning）教学法，引导学生思考，将所学知识用于超声诊断，理论与应用结合，激发学生学习兴趣，有效提高教学质量。PBL和CBL的教学方法可促进学生开放式探究、独立学习、团队合作及批判性思维能力的发展。教师在学生自学阶段运用PBL教学方法，设计一些问题，使学生带着问题学习教材，使自学具有较好的方向性，以此培养学生发现问题的意识、创造性思维的技巧以及解决问题的能力，并形成自主学习的能力。教师在小组讨论阶段，设计简单的超声诊断临床案例，使学生学习解决问题的思路和方法，培养学生的临床诊断技能。综上所述，“三步法”的教学策略使学生的超声诊断技能水平得到较大幅度的提高。学生反映这种教学方法能帮助他们快速把握教学内容。PBL和CBL教学法的引入，充分调动学生积极性，有利于培养和提高学生灵活运用超声诊断基础理论知识的能力和主动获取知识的能力，能为以后复杂案例的分析打好基础。
参考文献：
[1]卓忠雄.超声诊断学教学中应注意的几个问题[J].临床超声医学杂志，2005
[2]刘卫勇，隋秀芳，康冰飞，刘力，叶显俊.LBL结合PBL在超声临床实习教学中的应用[J].安徽医药，2013
2.巧用系列图片剖析相似案例，启思导学。学生的学习过程可简要概括为“学和做”。在传统的教学过程中，学生必须先学习了知识，才能应用到实际中，才能解决有关问题。那么在《兽医临床诊断学》教学中，能否让学生在解决问题的过程中学习呢？如在讲授《兽医临床诊断学》中有关“建立诊断的步骤”时，教师以“某养鸡场的鸡出现运动障碍”为话题展开，将多年在家禽生产实践中拍摄地能反映鸡运动障碍案例全过程中的典型或非典型症状图片进行精选，按运动系统、被皮系统、神经支配系统、饲养管理系统、其他因素的顺序进行合理对比编排，在展示典型症状图片时提出与此图片相匹配的问题及时与学生互动，鼓励学生将自己的想法说出来；在展示非典型症状图片时及时提醒学生应考虑不易想到或易忽视的症状、病史、致病因素等，这样既能满足学生探究的欲望和探究后满足的心理，又能调动学生学习的积极性。教师最后抓住话题的核心问题———建立鸡运动障碍诊断步骤的三个重要问题（调查病史、收集症状，分析症状、建立初步诊断，实施防治、验证诊断），展开引导、启迪，由学生对鸡出现运动障碍的临床表现和初步诊断印象进行小结，让学生在解决实际的畜牧生产问题的过程中完成对新知的学习和掌握。
3.巧用误诊案例，拓展思维发展。在兽医临床实践中不可回避的事实是，只要有诊断便可能出现误诊（据《误诊学》相关资料的统计，人类目前疾病的误诊率在30%左右），而现行的《兽医临床诊断学》教材，尚缺乏误诊内容的介绍，导致学生在学习过程中缺乏批判和质疑精神，这种教学模式培养出来的学生在遇到医疗纠纷时显得手忙脚乱，不知如何处置。因此，在讲授《兽医临床诊断学》中有关“建立正确诊断的条件和产生错误诊断的原因”时，教师以“某地宠物医院的医生给狗下跪”的视频展开，迅速吸引了学生的注意力，进而展开该案例的全过程。在展示的过程中，首先对医生所占有的材料（如犬呈现临床症状、病史、临床检查的方法及程序、实验室检验（血、尿、粪）结果、辅助特殊检查的结果等）逐一分析，对其客观性、真实性和可能存在的对诊断具有重要影响遗漏指标进行评估；其次审视建立初步诊断的程序（即按照常见病、少见病、罕见病程序去思考）和方法（即用发展的观点看待疾病，正确估计疾病每个阶段所出现的症状的意义，依据主要、次要、共性、个性的关系，阐明各个现象之间的联系，揭示疾病的本质），看是否打破了感性思维的定式，做到了科学思维。最后由学生从该误诊案例的纠误过程中总结出建立正确诊断的条件和产生错误诊断的原因，变教师课堂灌输为学生主动学习。与此同时，学生也学会了正确看待误诊和如何避免误诊的产生，了解了一个正确诊断的形成往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果。
4.巧用媒体情境设题，巩固新知。思维产生于试题。但不是所有试题都能引起学生的思维，因此通过媒体为案例创设试题情境，让学生能感觉到试题中所谈到的发病情况与学生已掌握的概念之间存在着某种内在联系，但试题的答案不能从记忆的知识中获得，也不直接存在于试题本身所提供的病史描述中，使学生出现求知上的“困境”，激发其“征服”欲望。由于《兽医临床诊断学》教学课时不足，教师可将在课堂上没有时间给学生展示的完整案例，下课后通过公共邮箱、QQ群、微信等发给学生一些相关案例，并附上思考题作为作业，让学生在不断突破“困境”中获得成功的情感体验，在运用所学内容解决实际问题中巩固新知。与此同时，根据学生完成作业的情况，可了解学生对知识的掌握情况并因此不断改进教学方法，提高教学质量。
二、案例的应用
1.课前充分准备，便于学生接受。教师课前必须根据《兽医临床诊断学》特点、学习目标、学习对象、教学大纲及自身的教学和临床经验，准备好符合教学要求的案例，认真编写授课计划，进行问题设计。如，根据教学大纲中要求学生掌握可视黏膜的病理变化之“发绀”时，引用案例：“某养殖户饲养的健康育肥猪在采食食物后15分钟至数小时相继发病，呈现严重的呼吸困难，脉搏急速细弱，全身（尤其是可视黏膜）发绀，体温正常或偏低，躯体末端部位厥冷，少数猪站立不稳，倒地而死”。教学前，根据教学大纲要求，结合本案例的特点，拟定如下问题：①本病属血液中还原血红蛋白增加，还是形成了大量变性血红蛋白？②本病伴随的其他临床表现有哪些？③通过对症、对因治疗后的疗效如何？我们以这些问题作为案例教学讨论的重点，教学时配合案例现场情景展示，结合学生讨论情况，做好时间分配，保证学生掌握可视黏膜发绀产生的原因，确保教学大纲的要求得以贯彻。
2.教师组织实施，便于学生理解。选择教学案例，应使其与教材内容、教学大纲紧密结合，以学生为主体、教师为主导，根据学生之前所学课程的知识结构和掌握情况，选择能承前启后的案例，便于学生的理解和前后知识的贯通。若随意选择教学案例，可能会导致学生讨论问题过度分散或过分集中，也可能会因内容生僻导致学生无法理解，教师因在课堂上用更多的时间解释一些相关知识而不能完成教学内容[1]。因此，《兽医临床诊断学》的案例教学一般应由有一定临床积累和教学经验的教师组织实施，发挥他们对案例的深刻理解和把握，能更好地掌握案例教学的引入时机、提问方法，引导学生的合理讨论，减少不必要的争论而节约课堂时间，保证教学目标的实现。
2.具体教学上，个性化教学就是针对性教学。即哪里不会教哪里。同时应充分考虑学生的个性化学习需求，为不同的学生提供不同的学习支持。
3.优化策略上，个性化教学要求我们在学习评价与诊断的基础上，为学生提供个性化的指导和辅导，作为班级集体授课的有效补充。
二、个性化教学的基本策略
在班级集体授课制下，教师面对几十个参差不齐的学生，按同样的进度，教学同样的内容，按同样的评价标准评价学生，这些必然导致个性化教学的缺失。同时，学校也基于此建立了相应的管理制度与体系，所以要推行个性化教学，就要求我们从教学理念、学校管理制度的顶层设计、信息化个性化教学平台、教学模式与方法、个性化指导与辅导等方面进行系统设计。
（一）开展个性化教学，首先应建立“以学生为中心”的教学理念
我国主流的教学理念是“学生主体、教师主导”的教学理念，这实质上也是一种“以学生为中心”的教学理念的演绎。但现实教学中，我们绝大部分学校还是教师主导的多，学生主体地位常常被忽视，实质上仍然是“以学校和教师为中心”，要开展个性化教学就必须牢固树立和落实“以学生为中心”的理念，将这种理念落实到教学的方方面面中去，只有“以学生为中心”才能真正认识和关注学生的个性差异，然后因材施教；只有“以学生为中心”才能更加重视学生的学，而不只是教师自己的教；只有“以学生为中心”才能给学生的学提供更有效的支持。
（二）实行更加民主开放的学校管理制度
首先，需要从学校层面进行系统设计。开展个性化教学需要学校建立与之适切的、更加民主开放的教学与管理制度，特别是教学管理制度，如何设计教师个性化教学的要求和教学标准，何时开展学习诊断，如何给学生提供个性化的指导和辅导，好的学校还要考虑如何搭建信息化教学平台更好地支持个性化教和学生的个性化学习，等等，这些问题都是班级授课制下很多学校以前欠缺的。其次，要建立建设更加灵活的课程体系，扩大学生的课程自主选择权。目前高校均开设公共选修课和专业选修课，开设选修课的目的在于让学生根据自己的兴趣爱好自主选择课程，促进学生的个性化发展。中小学校在新课改后也逐步开设一定数量的特色课，部分地区、学校还在尝试开设大学先行课，供优秀的学生选修。另外，目前高考改革的一个重要方向就是取消文理分科这样粗略的划分，而是让学生自主选择好的课程成绩纳入高考计分，这意味着扩大了学生根据兴趣选择课程重点学习的权利，其主旨还是在于落实学生的个性化发展。最后，就是需要学校进行更加民主的学校管理和支持开展更加丰富的社团活动，使学生更多地参与校规的制定和学校的管理，让学生在社团活动中，得到符合个性的充分发展。
（三）积极探索以学生为中心、关注学生个性化发展的教学方法和模式
信息时代学生获取学习资源的渠道拓宽了很多，随着云计算技术的普及应用，又为这些资源的传输、存储和管理提供了很好的支撑平台。近年来微课程、公开课、慕课等开放性学习资源活动蓬勃发展，学生很容易获得自己想要的课程资源进行学习，这些为开展个性化教学提供了很好的技术环境。首先，开展个性化的教学就应设置个性化的教与学的目标。这就要求老师做教学设计的时候厘清教学目标的层次，哪些是基础的目标，哪些是达标的目标，哪些是拓展的目标；基础目标是达标的支持，而拓展目标是鼓励学有余力的学生努力达成的，避免优秀生空转、吃不饱。其次，个性化教学的本质在于学生的自主选择性，要求我们进一步发挥学生的主体地位，进一步增加教学的开发性，减少集中教学的时间，把更多的时间还给学生。一方面老师的教学要有针对性，让学生自主选择学习内容，这就要求老师做到少讲精练，不是不讲，而是精讲，针对学生的问题来讲；另一方面，要关注学生的差异，为不同的学生的学提供必要的支持，让优秀的学生能吃饱，让学困生能吃得消。最后，开展个性化教学要求我们积极探索有效的个性化教学模式。东北师范大学的王庭波在教学实践中，着眼于学生的学习差异，构建了个性化教学五种主要的教学模式：集体指导补充模式、学习进度模式、学习起点模式、学习顺序模式、课题选择模式，诸如此类有不少值得肯定的探索。
（四）为学生的个性化发展提供有效的指导和辅导
开展个性化教学应为学生提供必要的指导和辅导，指导是指发现学生学习中的问题为其提供改进的意见或建议。辅导主要是指针对班级集中授课的不足，根据学生的差异，为其提供个性化的课外辅导，如针对尖子生的培优竞赛辅导等。为了使对学生的指导更加准确有效，学界提出学习诊断的概念，意指对学生的指导要像医生看病一样，准确找出学习障碍的病因，然后开出对症的药方。关于有效的学习诊断方法，不同的学者或教育机构依据一定教育教学理论建立了不同的诊断模型和指标，如学大教育的PPTS系统等，都得到了一定的实践应用，使学习诊断方法日趋成熟。笔者曾在广东省高要二中创新教育实验班中实施学习诊断实践研究多年，主要的理论模型基于建构主义的学习理论，主要的指标体系包括学习适应性调查、各学科诊断、综合评价和改进建议四部分，而学习适应性调查包括学习态度、学习方法、学习环境和身心健康等四大类12小类，各学科诊断则根据课程标准建立不同的指标进行分析诊断，力求找出影响学生学习深层次的原因，给学生一个完整的、准确的诊断和改进建议，经过多年的实践探索，取得一定的成效，具有较强的操作性。
（五）积极搭建个性化教学平台
在传统的教学中，由于教学环境和技术条件的局限，老师上课主要还是使用黑板、粉笔、教材、辅导书等工具和资源开展教学，个性化教学较难实施，这也是很多地方只能是采取印刷纸质“学案”发给学生使用的方式进行促学的原因，但由于应试教育的影响，很多学校对学案的理解和使用出现了偏差，学案在很多地方实际上变成了习题卷。当今，随着移动互联和云计算等技术的发展，新的教学理念和教学资源形式不断出现，如翻转课堂的教学理念与模式，微课程、慕课、公开课等开放性教学资源，电子书包等技术和资源结合的便携式移动学习工具，使网络学习资源的易得性、便捷性、针对性和有效性极大提高，这些为充分满足学生的个性化学习需求提供了可能。同时，国家也在大力打造公共教育资源平台建设，各省、地区也相继建立了云教育资源平台，其目的也在于加强资源建设，为教育教学提供好的资源保障，支持学校的个性化教与学。目前，这些信息化资源走进校园、走进课堂的障碍是一部分学校技术设备条件落后，不能使用这些资源。一部分学校有一定的技术设备，如校园网、多媒体机房等，但由于管理、使用成本、设备老化、教师技术水平和应试的冲突等原因不能充分使用这些资源，加上资源的建设有个积累的过程，在目前阶段资源的质量和数量均有待提高，这些情况阻碍了这些开放性资源的有效应用。好的教学资源走进课堂、走进学生的学习，能为教师提供更加丰富高效的教学资源，能为学生的个性化学习提供更好的支持，这是提高教育教学质量的有力支撑，因此是大势所趋。具有一定技术设备条件的学校应先行先试，积极搭建个性化教学平台，这个平台包括软件、技术设备、资源、管理等方面，特别是资源建设，学校应在吸收、使用公共教学资源的同时，努力建设符合自己学校校情的教学资源库，这样学生使用起来更加便捷高效，老师使用起来也更加熟悉、顺手，贴合真实教学需要。
颈椎病为中老年人的常见病和多发病，其中以神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感型颈椎病症状较重。在诊治过程中，如果仅靠问诊和特殊检查，而不做有针对性的影像学鉴别检查，则不易明确诊断，加之临床表现随病程的进展而不同，给颈椎病的诊断带来困难，有时甚至误诊［1］。因此一个有利于临床对病情做出准确判断的影像学检查方法显得十分必要。近几年，一门新兴医学学科——比较影像学（comparingimaging,CI）应运而生。国内将其定义为依据医学影像学各种成像方法的原理、价值与限度，规范在特定疾病的合理应用程序及信息的参照原则，最大限度地发挥医学影像学优势的一门分支学科［2］。由于比较影像学诊断疾病是采用最有效、最能获取准确诊断价值的影像诊断方法，遵循了简便、安全、实效的优选原则，符合临床实际需要，故本文将具体分析诊断各型颈椎病影像学的最佳依据和方法，探讨比较影像学在诊断上述四型颈椎病中的应用。
1神经根型颈椎病
神经根型颈椎病在各型颈椎病发病中占首位，约占50％～60％。其病因是颈椎间盘退行性改变及其继发性病理改变累及神经根为主，并出现与病变首发症状相一致的根性症状和体征［3］。神经根型颈椎病患者中绝大多数是单一神经根受到压迫，只有0.2％的患者出现两根神经根受累。对于各节段神经根发病率各家报道基本一致，C7神经根最常受累(43％～69％)，然后分别是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4发生率最小［3,4］。椎间孔大小对椎间孔狭窄和神经根型颈椎病的诊断有决定性意义［5］。影像学上主要关注颈椎间盘改变，椎间孔入口以及骨赘。目前，用X线片进行诊断和判断预后，多以游标卡尺、圆规等工具进行精确测量计算。如陈允震等［6］用改良颈椎斜位X线片测量法，以椎间孔矢状径a，同一椎体下缘斜位矢状径b，计算神经根管率a/b，发现动态颈神经根管矢状径率≤0.30时应考虑有颈神经根管狭窄；其阳性率可达86.52%，是诊断神经根型颈椎病有效和敏感指标。CT相对于X线片可显示不易发现的颈椎间盘突出、神经根以及椎管形态大小的变化，能获得高质量的矢状面、斜面、曲面等多层面重组像；可观察椎管、椎间盘、脊髓与椎间孔的关系。尤其对椎间关节骨赘，椎体后缘软骨结节及钙化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT进行三维CT重建来观察双侧椎间孔大小，并利用三维测量软件测量面积，发现椎间孔狭窄与神经根性症状之间有较好的对应关系(P>0.05)，符合率为86.3%。MRI对神经根型颈椎病的诊断是通过显示侧隐窝内神经根走行、根周的脂肪套袖、椎间孔的前后径、上下关节突的形态与颈椎椎间盘膨出及突出情况判断神经根是否受压，出口孔处是否狭窄。据最新数据显示，MRI发现神经根出口孔狭窄的敏感度、特异度和精确度分别为88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎体与椎弓根结合部椎管内板为起点，沿椎体后缘与椎板内缘分别划直线，两者形成的夹角度数作为评价侧隐窝的数据，则能提高诊断神经根型颈椎病的准确性。
2椎动脉型颈椎病
椎动脉型颈椎病发病率仅次于神经根型颈椎病［8］。目前认为主要病理有：①钩椎关节增生和肥大的关节突关节直接压迫椎动脉造成椎动脉的扭曲、狭窄等改变；②颈椎失稳刺激椎动脉周围交感神经而引起椎基动脉及其分支的挛缩；③颈椎横突孔骨性狭窄或先天发育纤细；④椎动脉本身的退变所产生的自身原发性病变。所以，并非所有颈椎退行改变会导致椎动脉供血不足，椎动脉粥样硬化而致的管腔狭窄，管壁硬化，弹性减退和神经调节机制紊乱而引起的椎动脉血流量减少是椎动脉型颈椎病发病的重要基础［9］。但多数学者认为椎动脉型颈椎病发病是由于椎动脉周围交感神经激惹，反射性使椎动脉血管痉挛而出现血流动力学障碍［10］。比较可靠有效的检查方法有X线片、CT、MRA、CDFI和TCD等。X线片是常用诊断和鉴别方法，正位片可看到钩椎关节突出的骨赘，张口位片观察寰枢关节齿突的位置，并且相当多的椎动脉型颈椎病有棘突偏移，齿突左右移位。动力性侧位片可测量颈椎之屈伸活动范围有利于CSA与上颈椎失稳的鉴别［8］。但它不能反映椎动脉狭窄和阻塞的情况，有一定的局限性，因此只能作为椎动脉型颈椎病的间接证据和检查手段。MRA能显示双侧椎动脉、脊髓及神经根与周围组织的相互关系以及受压情况，直观呈现双侧椎动脉全程，血管的粗细、走行，有无折角、扭曲，有无狭窄、闭塞等情况，且一次数据采集后可任意角度重建血管影像［11］；还能测量椎动脉的血流、对椎动脉本身病变导致的椎动脉供血不足有较大的诊断价值，在椎动脉继发性病理改变方面要优于其他影像检查。MRA局限在于对局部微小部位的狭窄或非闭塞性病变诊断率低,骨性结构的显示明显不如CT［12，13］，故应同时行颈椎MRI检查，观察颈椎生理曲度、椎体骨质增生、椎间盘变性突出和钩椎关节增生硬化等改变。MRA与MRI结合是椎动脉型颈椎病较理想的检查手段，对由椎基底动脉供血不足有较大的诊断价值［11］。CT检查简便、安全，只需观察到横突孔狭窄，临床出现椎动脉供血不足时即可确诊。多层螺旋CT弥补了常规CT的不足，可以从多角度展现椎间孔的形状及其相邻结构的解剖关系,能清楚地显示椎动脉的形态改变，揭示了颈椎骨质增生和椎动脉的关系［7］。囤荣耀等［13］研究表明MRI和CTA两种检查中对于显示椎动脉无明显差异，对于显示钩椎关节增生及横突孔狭窄、变异情况CT优于MRI。CDFI和TCD能实时动态反映椎基底动脉的血流动力学，准确反映治疗前后的血流动力学改变，在转颈试验下做TCD能大大提高诊断CSA的准确性［8］。徐凤鸣等［14］研究联合运用CDFI和TCD诊断132例椎动脉型颈椎病结果表明，CDFI能检测椎动脉颅外段的走向、形态及血流动力学，TCD对椎动脉颅内段血流动力学的变化进行量化分析，二者结合可作为椎动脉颈椎病的早期筛查手段。TCD同时能排除动脉本身病变引起的血供异常，作为颈椎病简单分型的依据之一，再结合颈椎三位片对评价椎基底动脉供血状况，判断疗效，正确选择扩管药物等，都具有重要的临床指导作用。
3脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病是退行性颈椎疾病中最常见，最严重的类型之一，约占颈椎病的5%～10％［15,16］。临床上患者主诉有“脚下踩棉花”的感觉。下肢肌张力增高，肌力减退，膝、踝反射亢进，Hoffmann病理反射阳性，感觉障碍不平衡等。影像检查中X线平片主要作用是测量颈椎管矢状径的大小，现在一致接受颈椎管狭窄的标准是椎管绝对矢状径<11mm，由于存在个体差异，用颈椎管矢状径来判断颈椎管狭窄有时不甚准确，于是有人提出用椎管与椎体比值的方法来消除摄片所造成放大作用的影响，国内目前常用椎管及椎体矢径的比值<0.75，作为发育性颈椎管狭窄的诊断标准，小于此值的患者有高度危险发展为脊髓型颈椎病。X线片虽不能直接观察脊髓受压的具体情况，但其基础性的判断价值仍不容轻视。核磁共振是本病主要诊断手段,T2-WI高信号对脊髓型颈椎病病理变化及其预后判断有一定的参考价值；相比之下,T1-WI颈髓受压变形程度及形态学改变对判断颈髓病变程度及预后意义更大。它不仅可区别脊髓的损害是脊髓本身病变引起，还是脊髓受压引起［17］，而且对椎间盘变性、突出，黄韧带肥厚、钙化，椎管狭窄等所致脊髓受压情况及脊髓水肿、变性和坏死情况最佳［1］；因此对病变的定位、定性、鉴别诊断、治疗方法的选择和判断预后均具重要价值。在与椎管内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓空洞症等疾病的鉴别中，核磁共振为首选的检查措施，凡有条件的病例都应争取检查［17］。但需要强调的是，MRI水平切面应该位于椎间孔入口的水平，也就是在椎间盘水平稍头侧一点的层面对于诊断最有意义。在此层面上可清楚地显示Luschka关节的骨赘和上关节突突向椎管内的骨赘［3］。CT虽不如MRI有价值，但在显示后纵韧带骨化、黄韧带钙化以及椎体后缘骨刺等情况方面比MRI清楚。并可分辨突入椎管内的是椎间盘组织还是骨性增生组织。通过测定脊髓横断面积、脊髓横断面积与椎管横断面积比值，脊髓横断面积与椎体横断面积比值来判断脊髓的功能状态和预后，是目前较为可靠的方法。
4交感型颈椎病
交感型颈椎病尚存在争议，国内外有部分学者认为交感型颈椎病不存在，不过是椎动脉型颈椎病的一个分支，但也有些学者认为是两种病理机制不同的颈椎病。如熊焱昊等［18］认为椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病中椎体半失稳是它们发病的一个重要因素，但彩色多普勒超声检查提示椎动脉型颈椎病的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)均比交感型颈椎病患者的高。交感型颈椎病临床症状繁多，客观体征少，诊断时有困难。现阶段对本病发病机制的研究主要以各种原因所致的颈椎失稳为着眼点［19］，影像上多以X线平片诊断交感神经型颈椎病。如颈椎失衡，椎体发生旋转、位置不正，在正位片上可测量颈椎椎体旋转即每个椎体棘突中点到椎体两侧的Luschka关节(钩椎关节)的垂直距离的差值d和这个椎体的两Luschka关节之间的距离D，计算出正弦值［h=（d/2)/(D/2)］，再算出椎体旋转角度（r）进行精确判断。侧位片可测量颈椎椎体半失稳距离即两椎体间后缘间的垂直距离h，并可显示颈椎椎体后缘或上下关节突无法重叠整齐，出现“双边”“双突”等征象，这些征象可早于骨性改变，故在颈椎病早期诊断中具有重要价值［18，20］；通过颈椎过屈和过伸功能位片能观察颈椎的活动情况与活动度，判断有无节段性不稳定，对于诊断具有重要意义［21］。它避免了因为投照或姿势不佳导致的假阳性或假阴性，同时由于记录的是颈椎在其运动范围的极限或接近极限时的情况，因而更容易反映出患者颈椎的稳定性。过伸、过屈位角位移之和与滑移之和作为标准更可信，可以此作为诊断参考依据。但有必要测量大样本正常人颈椎伸屈位片，以确定正常参考值［22］。在临床上也存在交感型颈椎病X线片只显示颈椎退行性变化，未见明显节段性失稳。故仅以影像上的不稳定诊断交感型颈椎病还不够，应结合症状、体征、治疗反应综合判断。
综上所述，比较影像学的方法有利于建立正确、快捷的颈椎病影像鉴别诊断体系，揭示各型颈椎病的发展规律与特征，掌握疾病发展趋势，提高医生认识，缩短诊断周期，增强检诊效果。而某些检查手段在临床诊治过程中既是临床诊断方法，又为疗效判断依据，能对各种治疗颈椎病的干预手段进行客观疗效评价。在诊疗中积极指导并帮助医生及时调整治疗措施。对其中一些最佳方法可通过循证医学的分析，作为金标准进行推广。具有相同临床诊断价值的检查方法，可优化选择价格-效益比高的检查项目。所以，将比较影像学引入到颈椎病诊疗体系中，对临床治疗方案制定和实施，甚至循证医学要求等方面有着举足轻重、不可替代的作用。
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2.学生基础薄弱。机械故障诊断学是为动力机械与工程专业的研究生开设的一门专业选修课，但是学生以前本科所学专业基本上都是热能工程或机械制造及其自动化专业。对于在故障诊断中占有重要地位的振动基础、传感器等的基础知识几乎都不具备。因此，从一开始，学生在听课的时候就感觉非常难，例如对于时域中的时间序列模型预测及频谱分析中各种频域概念很难理解。此外，有不少同学还没有接触过Matlab软件，或者说对此软件还是一知半解，课程后面的一些作业都很难完成。
3.与工程实际结合不紧密。以前在教学过程中，我们主要强调理论知识的讲解，和工程实际的结合不是非常紧密。因此，很多理论知识，即使学生学习过了，也不知道在工程实际中有什么用处。理论教学与工程实际仍然存在一定的距离。
4.缺少实验教学环节。在以前的教学环节中，由于缺少实验设备，没有安排实验教学环节。因此机械故障诊断总归是纸上谈兵。
5.考核方式单一。本课程一直以来都是采用大作业的形式进行考核，学生往往在交作业的前面几天进行突击，写出来的报告要么是格式不符合要求，要么就是大段地抄袭参考文献资料。以上这些问题在机械故障诊断学课程的教学过程中，一直存在。因此，这也是我们在该课程的教学改革过程中，需要重点解决的问题也是亟待需要进行改变的现状。
二、补充讲解基础环节
针对很多同学的故障诊断方面的基础较薄弱的情况，在本课程的绪论课之后，安排了一二次课，用来讲解与故障诊断直接相关的振动基础、传感器知识及Matlab仿真的一些基本知识。讲解的内容不要求非常全面，而是着重介绍一些基础知识，特别是这些知识在故障诊断方面可能的应用，例如：振动中三类问题、频响函数、振幅的几种表现形式等。传感器的基本知识。此外，对于在故障诊断仿真研究中具有重要地位的Matlab软件中的Simulink及后面将要用到的若干工具箱的应用进行了一定的介绍。通对这些基础知识的补充，同学们对于后面碰到的内容不会感觉太突兀，可以快速领会并且直接应用到后续的学习内容中去。
三、增加学生讲课环节
为了在教学过程中，充分调动学生的学习积极性，在这门课程中能够做到学有所得，学有所用，我们专门安排了学生讲课的环节。由于选这门课程的研究生人数不多，从操作上来说，是比较可行的。首先选取了重点内容，例如：作为最重要的故障诊断基础的时域分析和频域分析；作为现代智能故障诊断代表的模糊诊断方法、神经网络诊断方法、专家系统等。选取的内容还可以根据学生的人数进行相应的调整。布置安排学生进行讲课，给予学生充足的准备时间。现有的实践表明，学生在教学过程中，体现了良好的积极性和主动性。大部分讲课的学生都能够做到充分准备，采用ppt形式或者板书的形式进行讲解。而且他们在讲解的过程中，还能够查找相应的文献资料，从而自己对所讲的这部分内容在故障诊断实践中有了非常深刻的认识。实践证明学生讲课环节对于主讲的学生可以起到非常好的作用，该学生对于这部分内容的掌握非常扎实，大作业也绝大部分同学都是选择与自己讲过内容想过的题目，来完成本课程的大作业。
四、增加讨论环节
尽管学生讲课环节，对于主讲学生，可以充分发挥主观能动性，并取得较好的学习效果。但是对没有参加讲课的学生，由于没有认真准备，所以学习的效果比较有限。为此，我们在增加学生讲课环节的同时，特意增加了讨论环节，希望能够弥补学生讲课环节的不足。讨论环节的内容可以有两种选择：一种是在教师所讲授内容的基础上，提前安排每一位同学准备讨论内容。第二种在学生讲课环节的基础上，对于某些非常重要的内容，要求主讲学生认真准备讲课，而其他同学也要认真准备，并进行讨论。在课程的教学过程中，可以在模糊诊断方法、神经网络诊断方法及故障诊断实例教学部分等安排讨论环节。实践证明，讨论环节可以很好地避免学生的学习惰性，经过提前准备，学生对于一些需要讨论的内容可以掌握得比较扎实。而且这种讨论环节可以在教学过程中经常进行，从而不断地敦促学生积极参与。
五、增加与工程实践相结合环节
由于本课程与工程实践实际结合非常紧密，为了避免在课程的讲授过程中，过于强调理论知识，从如下几个方面增加了与工程实际相结合的教学活动。
1.在理论教学过程中，不断将理论知识在工程实践中的实际应用介绍给学生。在绪论的教学过程中就使用一个水轮机故障诊断系统引起学生的注意力和兴趣，并且给学生简单介绍OpenPredictor故障诊断系统。例如在介绍故障树诊断方法时，介绍了船舶碰撞故障树的实例分析。
2.要求学生自己针对某一方面的内容，查找具体的实例应用。例如在模糊诊断方法的学习过程，要求同学们介绍自己所查到的模糊诊断方法在实际工程实践中的实例。
3.尝试在教学环节中采用项目教学法，例如在故障诊断实例部分的内容，教师可以对旋转机械的故障诊断系统、齿轮故障诊断、轴承故障诊断采用项目教学的方式进行讲解和介绍。
六、添加实验教学环节
尽管采取了多种措施对机械故障诊断学课程进行了教学改革，但是实验教学环节还是必不可少。以前没有开设课程实验是由于缺少实验设备。现在已经具备了基本的故障诊断实验设备，因此，为了加强理论联系实际，我们在教学过程中添加了实验教学环节。实验内容选择旋转机械故障诊断中比较常见的齿轮故障诊断及轴承故障诊断。而且把实验安排在课程相关教学内容之后，希望学生能够将理论知识与实验教学内容相结合。实验教学，使得学生对于故障诊断的整个过程，从布置传感器、数据采集、信号处理、诊断分析、诊断报告等方面有个深刻的认识。这一点是其他教学过程学生所得不到的训练。
七、考核方式多样化
由于本课程以前的考核方式过于单一，仅仅依靠课程结束后学生所提交的大作业。由于这种大作业的形式较好，对于研究生综合素质的提高具有一定的作用。因此，在本课程的教学改革过程中，仍然继续保留写报告的大作业形式。但是，在教学改革中，将显著提高大作业的要求，例如：对题目的要求有明显限制、要求字数要求、参考文献的篇目要求显著提高。而且，特别鼓励在大作业中加入针对具体问题所进行的故障诊断研究。大作业所占的比例要求，从原来的100%降为60%。除此之外，将学生在课堂表现、作业情况、讲课环节、讨论环节和实验环节等的表现纳入本课程的评价体系中，这几项所占分值比例为40%。结果表明，这样对学生将会产生一定的压力，从而在各个不同环节中都能够积极投入，从而提高了教学效果和质量。
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.018
宫腔积液是妇产科许多疾病的伴随症状， 尤其是绝经后妇女， 随着绝经时间的增加， 宫腔积液的发生逐渐增多， 然而临床对该类疾病一律做宫腔镜检查及诊刮治疗， 出现了过度诊疗， 其实对于绝经后宫腔积液患者， 若无症状可暂不处理， 定期观察。本文通过对这类宫腔积液超声特点的认识和归纳总结， 为今后临床对该类患者进行更有效的诊断提供有参考价值的资料， 避免对患者进行一些不必要的侵入性诊疗， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2012年5月～2014年10月， 河南省职工医院收治的73例绝经后妇女宫腔积液患者， 所有患者术前均行超声检查， 并经刮宫或手术病理证实。年龄55～94岁， 平均年龄（70.2±6.3）岁， 临床表现：多数患者无明显症状， 体检发现少数患者有阴道分泌物增多等。
1. 2 仪器与方法 采用飞利浦HD-15彩超仪， 探头3.5 MHz。运用二维超声进行检查， 观察宫腔分离最大径及其内有无回声， 子宫内膜厚度及回声， 宫颈回声等情况。利用彩色多普勒血流显像（CDFI）、彩色多普勒能量图（CDE）来鉴别宫腔内无回声是否有血流信号。
2 结果
本组病例中子宫内膜癌5例， 子宫内膜息肉8例， 宫颈癌放疗后7例， 子宫黏膜下肌瘤4例， 生理性宫腔积液49例。生理性宫腔积液占本组病例的67%（49/73）。生理性宫腔积液临床无症状， 超声表现为宫腔内梭形无回声， 透声好， 宫腔内膜线光滑呈线状， CDFI及CDE均未见血流信号。宫腔分离≤5 mm 51例， 5～10 mm 17例， ≥10 mm 5例；子宫内膜≤6 mm， 且回声光滑61例， 子宫内膜>6 mm且回声不均匀12例。
3 讨论
绝经后妇女宫腔积液的发生率为11.83% [1]， 并随绝经时间延长而增多， 宫腔积液的量也增多。正常情况下宫腔内也可有少量液体存在[2]， 即为生理性。随着社会发展， 人们越来越关注自身健康， 尤其绝经后妇女常规超声检查一旦发现宫腔积液就感到恐慌害怕， 担心会发生癌变， 到处会诊做检查， 耗费了大量钱财和医疗资源， 带来许多时间上、精神上和经济上的负担。单凭妇科常规检查及临床症状是无法判断子宫内膜厚度和宫腔内是否有异常， 而此刻彩超检查尤为重要， 其对宫腔积液的病因诊断具有较高的诊断符合率[3]， 是该疾病首选的检查方法。
本组病例中生理性宫腔积液发生率为67%（49/73）， 而李荣环等[4]报道的121例宫腔积液患者中未发现子宫内膜病变的占84.3%， 袁桂英[5]报道中没有发现子宫内膜病变的占77.9%， 比本组研究还高， 这说明绝经后妇女出现生理性宫腔积液较常见， 而且还与绝经时间长短有关， 一般是不需要治疗的， 只需超声随访观察即可， 应值得关注和重视。根据超声声像图表现可给临床提供准确依据， 让这类患者进行随访观察， 没必要做其他创伤性诊查， 只要跟患者做好沟通即可。本文分析这些病例归纳出生理性宫腔积液有如下特点：①发生于绝经后妇女， 年龄越大越常见；②宫腔分离最大径≤5 mm， 内呈无回声， 透声好；③子宫内膜≤6 mm， 光滑薄如线状；④无任何临床症状；⑤彩超检查未扫查出其他器质性病变。对这类患者应足够重视， 密切观察， 发现异常及早进行治疗， 如宫腔积脓亦好发于绝经期妇女[6]， 不及时治疗会导致严重后果。宫腔镜诊断率较高， 但有创伤、费用高， 并不是所有的宫腔积液都必须进行宫腔镜检查， 彩超在筛查此类患者中具有重要的临床意义， 通过总结研究找出相同规律， 可避免大部分患者做宫腔镜检查和诊刮术。
目前， 国内经阴道彩超对此类病例也有很多研究， 阴道超声具有较高的敏感性， 也具有较高的诊断符合率[7]， 且患者不用饱受憋尿之苦， 易为患者所接受， 并且可以反复观察子宫内膜、肌层及宫颈回声情况， 在绝经后宫腔积液患者诊断中有很好的使用价值。因此对于老年女性而言， 定期行经阴道超声或彩超检查， 有利于及早发现子宫内膜病变[8]。
综上所述， 彩超可以初步判断绝经后妇女宫腔积液是在正常情况下还是在病理状态下， 为临床做出正确诊疗方案提供准确而有价值的信息， 减少不必要的有创性的检查和治疗， 是诊断宫腔积液必要的首选检查项目。
参考文献
[1] 唐军， 余丽桥， 耿京， 等. 358例绝经后无子宫器质性病变妇女宫腔积液阴道超声分析.中国妇产科临床杂志， 2005， 6（3）：179-180.
[2] 常才.经阴道超声诊断学.第2版.北京：科学出版社， 2007： 78.
[3] 曹刚， 史赛敏， 王芬娟. 超声检查用于宫腔积液病因诊断价值的研究.中国实用妇科与产科杂志， 2007， 23（4）：284-285.
[4] 李荣环， 杨欣， 黄宝阳.宫腔镜在绝经后妇女宫腔积液的诊断价值.山西医科大学学报， 2011， 42（2）：162-163.
[5] 袁桂英.绝经后妇女宫腔积液宫腔镜的诊断价值分析.中外医学研究， 2012， 10（1）：66-67. 本文由wWw.DyLw.NeT提供，第一论 文 网专业教育教学论文和以及服务，欢迎光临dYlw.nET
二、课程负责人制度在重庆医科大学“器官系统为中心”
教学改革中的实施重庆医科大学“器官系统为中心”课程体系包括三个板块:医学概论板块;实验技能板块;九大系统“结构功能与疾病”板块(运动系统、呼吸系统、消化系统、循环系统、内分泌系统、免疫系统、神经系统、泌尿生殖系统、血液系统);学生在完成医学概论板块课程的学习后就进入系统板块的学习［1］。在教学管理上，采用了课程负责人制度，确立九大系统的课程负责人，赋予他们相应的责、权、利。
(一)通过教学改革课题立项的方式在临床医生中遴选课程负责人。重庆医科大学“器官系统为中心”课程整合原则是完全打破学科的界限，以器官系统为中心每个系统以“结构功能与疾病”的方式整合。由于临床医生比基础课程教师更熟悉该专业的临床知识、各知识点所涉及的基础知识以及临床和基础的融合，因此在临床医生中选拔课程负责人。由于教学涉及的学科较多，为了更好的与课程负责人沟通，每个基础学科安排一名责任教师配合九大系统负责人的工作。重庆医科大学采用了教改课题立项的办法在具有副高职称的临床医生中选拔课程负责人。经专家评审遴选出九名对“器官系统为中心”教学改革有深入了解、知识渊博、综合能力强、教学经验丰富、具备管理能力的临床医生作为九大系统的课程负责人。对课程负责人有严格的考核制度，如:组织完成该系统教学大纲的编写，全权负责教学实施，接受学生和教学督导组的评估，完成教学论文等。同时也有有效的激励机制。
(二)课程负责人组织“器官系统为中心”教学的课程建设。目前器官系统教学缺乏权威的配套教材是目前最大的问题，由于各医学院校课程整合模式不同，也没有统一的教学大纲。因此编写教学大纲，确定教学内容、教学方法是该课程建设的重要内容。九大系统课程负责人召集该系统所涉及的各个基础学科、医学桥梁学科、临床学科的骨干教师组成教学团队，经过反复商榷，结合五年制本科教学和职业医师考试的要求梳理知识点、确定教学内容和学时、明确教学重点难点和教学方法，最后制定教学大纲，选用教材和参考书籍。目前九大系统已完成该系统“结构功能与疾病”课程教学大纲的编写。
(三)课程负责人全权负责教学实施。课程负责人全权负责该系统的教学实施，包括制定教学任务书、定期主持集体备课、定期召开与学生的教学联系会、组织出考题、改考卷以及成绩分析、期中期末总结。目前呼吸系统、循环系统、消化系统已完成教学任务，血液系统、内分泌系统、运动系统的教学正在进行中。从目前情况看，学生认为“结构功能与疾病”的课程整合有利于学生对基础与临床知识的融会贯通，提早进入临床激发了学生对医学的兴趣和求知欲，同时减少了课程重复的内容，对已完成的三个系统的教学给予了很好的评价，同时也提出缺乏配套教材，融合度需加强，同步练习需增加等意见与建议。
三、课程负责人制度在“器官系统为中心”教学改革中的积极作用
(一)通过教改课题立项的方式遴选课程负责人是教改得以顺利实施的有效保障。学科为中心的教学模式已存在多年，每位教师在学生时代接受的，并且目前教授学生的模式都是以学科为中心的教学模式，因此，教改课题的方式是一种很好的让教师了解“器官系统为中心”教学模式的方式，通过课题的撰写，课程负责人已经充分熟悉“器官系统为中心”教学改革的背景、现状和发展趋势，明晰课程整合思路，梳理了该课程的知识点，组建了教学团队，规划了课程实施方案，因此有效保障了课程的实施。对课程负责人严格的考核制度和激励机制，既赋予责任人高度的责任感和使命感，同时也激励了课程负责人的积极性和探索精神。
(二)课程负责人在课程建设中的主导作用。课程负责人为该专业教学经验丰富的临床医生，熟悉该系统教学目的内容，重点难点以及职业医师考试所要求的知识点，同时也熟知医学基础知识对临床知识的内在联系，在课程体系建设中发挥着主导作用。以呼吸系统为例。呼吸系统疾病包括:慢性气道疾病;肺部感染性疾病;胸膜疾病;肺血管疾病;肺癌;肺结核;呼吸衰竭;间质性肺病。除了需要全面掌握的相关基础医学知识外，每类疾病与基础的联系又有侧重。对慢性气道疾病的理解需要呼吸生理作为基础;肺部感染性疾病和肺结核与病原微生物学、病理学、放射诊断学联系密切;肺癌与病理学、放射诊断学联系密切;呼吸衰竭与病理生理联系密切。在课程建设中课程负责人提出侧重点，并与相应基础学科的教师商讨，使基础和临床知识有机地融合，最后制定出知识体系完整、内容详实、内容有机融合的教学大纲。
(三)课程负责人在课程实施中的督促和沟通作用。课程负责人全面管理课程实施，熟悉每个环节教学，定期和随时进行教师间、师生间沟通，通过沟通及时了解各学科教师对教学的要求和发现的问题，学生对器官系统教学模式的要求，知识掌握情况，并及时做出调整改进，使得器官系统教学改革持续改进。
消除初中学困生学习心理障碍的对策研究开题报告范文
由景县安陵中学马英申报的课题《消除初中学困生学习心理障碍的对策研究》，经衡水市教育科学规划领导小组批准，被立项为衡水市教育科学研究“十一五”规划第二批课题，属基础教育研究领域的课题，课题批准号：0904179。
我校在全县农村初级中学里是条件比较差的，学困生在我校占有较大的比例，学生流失率较高，学生的学习兴趣不浓，学习习惯差，严重制约着学校的发展，因此消除初中学困生学习心理障碍的研究尤为重要。
一、选题的背景、意义和价值 课题研究的背景
随着科学技术的飞速发展，国际竞争日益激烈，要实现中华民族的伟大复兴,就必须培养高素质的劳动者和数以万计的专业人才。然而，当前农村中学普遍存在的学困生，已成为制约农村初中教学质量全面提高的瓶颈.对于这些学生，如果教育合理，引导妥当，是完全可以消除它们的学习心理障碍的，从而激发他们的潜能，使他们成为社会的精英。消除学困生的学习心理障碍，提高教育合格率，是我们每一个教育工作者所面临的重大课题。
(二)课题研究的理论意义
教育是一项直面生命和提高生命价值的事业。学生正处在生命健康成长的关键时期，
这一阶段的教育影响，将远远超出本阶段而延续到终身。
本课题在探索和实践的过程中，分析学困生学习心理障碍的症结，有利于构建新的
教育理论，树立正确的教育价值观、教育对象观。通过此项研究，重建教师与学困生之间的关系，让学困生体验成功，找回自尊，推进学校教育的整体发展。
(三)课题研究的应用价值
本课题立足于应用探索，立足于全面实践。有较强的可操作性，预期取得成果易于推广，而且能突破学困生教育的瓶颈，让每个学困生都找回健全的人格和心理，有较强的现实意义。通过本课题的研究，探索出一些在理论指导下具有实践意义的，能消除学困生心理障碍的，行之有效的策略、措施，这对于农村中学来说还是有一定的实践价值的。
(四)省内外同类问题的研究现状
在我国，将学困生作为专门的教育研究对象始于80年代初。十多年来，在《教育研究》《心理学报》等专业杂志发表了一系列的论文和研究报告，并公开出版了近十部有关的专著开题报告条件保障开题报告条件保障。虽然在学困生心理障碍方面已有好多研究，但这些研究还存在一些问题。一方面是，对国外有关理论和做法的移植较多，结合我国国情不够。另一方面是，研究方法以调查和经验总结法为主，方法和手段比较落后。再有，对学困生教育干预的实验以个案研究为主，在正常的班级教学中渗透学困生教育的研究还很少。
(五)本课题的创新程度
1、课堂教学中渗透学困生转化的研究。
2、运用现代教育学、心理学来分析学困生的学习心理障碍。
3、把缓解、消除学困生的学习心理障碍和教师的课堂教学紧密结合。
二、研究内容、目标、思路
(一)研究内容1、主要研究导致学困生学生心理障碍的家庭、社会、学校因素，并
建立不同学科、不同年级的个案研究档案。 2、研究分析学困生的行为习惯特点，具体针对课堂教学中如何消除学困生学习心理障碍，来研究课堂教学中的转化措施。3、学校、社会和家长如何形成合力，研究三者在消除学困生学习心理障碍中的动态关系。
4、如何开展有效的课外辅导，来消除学困生的学习心理障碍。
(二)研究目标，围绕教育的培养目标，矫正学困生的学习心理失衡和行为偏差，清除或减轻学困生身上存在的学习心理障碍，重塑他们健全的人格。使尽可能多的学生适应初中的课堂教学，从而达到全面提高学生素质的目的。
(三) 研究思路 1、研究视角 ，通过本课题的研究，形成对学困生学习心理障碍的新认识，探索这类学生学习心理的特殊性规律，帮助他们找回“善于学习、乐于学习”的良好心态。具体任务是，a、学困生学习心理障碍现状的调查。b、学困生学习心理障碍形成原因的分析。c、消除学困生学习心理障碍的对策研究。
2、研究方法 a、调查研究法：采用开放式调查、问卷调查、访谈调查法，观察、测试等手段，有
计划、有目的地了解学困生的心理障碍，以便采取有效的措施。
b、分析法：分析各种情况，找出其中的规律，上升到理论，对症下药，充分调动学
困生参与教育教学活动的积极性。
c、测试法：通过小测验了解学困生的发展情况，检查转化成果。
d、经验总结法：依照事实，研究教育现象和经验，使从中得到的认识、体会，上升
为教育理论和理性的教育观念。
我们将在每一阶段都写出实验计划和实验报告，记录每一阶段的实验成果。
三、研究基础
近几年，我们学校对学困生的心理障碍较为关注，也进行了一些研究，积累了一点经
验，使一部分学生得到了长足的发展，这为课题的研究打下了基础开题报告条件保障征文。
课题负责人马英，有较强的业务能力和较高的研究能力，有多年的班主任工作经验，
2007年被评为衡水市优秀教师;2008年被评为衡水市优秀班主任。被聘为衡水市初中数学学科教研核心组成员曾参与课题“数学教学与多媒体技术的整合”的研究。
课题组主要成员吴铁新在全国教师语言文字基本功大赛中获得一等奖。在省级以上刊
物上多次发表有关教育、教学的论文。
四、完成课题研究的保证条件
学校领导对此课题非常重视，课题组成员敬业精神强，科研水平相对较高，对本课题有自
己的见解，并有一定的写作能力。其成员中有主管教学的副校长张秀良、教导处主任吴铁新、有经验丰富的教研组长马英、徐红旗，并且文理学科老师兼备，中、高级职称都有，课题组成员四十岁左右，均是学校的教学骨干，有能力承担课题的研究任务。 学校有互联网、图书室、阅览室等可用资源;并有一定的经费做支持;学校将尽最大努力为课题研究提供各种便利条件，给予充分的时间保障，确保如期完成任务。
五、学困生的界定
学困生是指智力正常但由于某种(些)学习心理、学习方法、习惯等缺陷造成学习困难的学生。具体表现为学习行为不当，学业成绩不良。学困生在农村初中存在相当大的比例，严重制约着教学质量的全面提高。
六、实施方案
(一)、研究对象
在2009学年，各年级学业成绩比较差的学生中，每班随机抽取2名“单科”、3名“全科”学困生作为个案研究对象。
(二)、研究目的与重点
目的：对学困生学习心理障碍实施干预，促使他们变被动学为主动学，变厌学为好学，变“苦”学为乐学，从而整体提高学困生的学习水平。
研究重点：
1.诊断学困生学习心理障碍及其产生的原因。
2.根据学困生学习心理障碍，寻求有效教育干预对策，促进学困生的转化。
(三)、研究的步骤、内容与方法
第一阶段：课题准备阶段(2009年12月——2010年3月)
a、提出课题，成立中心课题组。
b、以期末考试的学习成绩为准，筛选出尾端学生，采用随机抽取的方法，每班确定5名学生作为研究对象。详细、准确、全面收集学困生的个案资料，用测试法、分析法、调查研究法对学困生个体进行现状评定,建立学困生个人档案开题报告条件保障开题报告条件保障。
c、对研究对象实施跟踪观察，做好学困生个体观察笔记。
d、组织课题组教师认真学习课题研究知识和有关理论知识，积极参加课题培训。
第二阶段：实施阶段(2010年3月——2011年3月) a、整理分析资料，在初步掌握学困生个体学习心理障碍的基础上，归纳总结出学困
生一般学习心理障碍。
b、运用各种方式来探究学困生常见学习心理障碍的形成原因，收集整理资料，积极撰写研究计划。
c、探求出学困生常见学习心理障碍疏导和转化的途径策略及有效方法。制定学困生转化培养计划。
d、整理研究资料，撰写教学个案和教学论文。
第三阶段：总结阶段(2011年3月——2011年12月)
a、对学困生的学习心理、行为和学习效果进行阶段性检测与评估。对本课题研究的整个过程进行反思，总结出课题的得与失。
b、撰写课题研究报告，形成学困生学习心理障碍分析研究报告。
c、编辑“农村中学学困生学习心理障碍清除研究”的教学个案集和论文集。
(四)、研究预期成果
1.学困生学习心理障碍分析研究报告。
2.学困生学习心理障碍干预策略。
3.个案研究报告。
(五)、研究组织管理与措施
1.学校成立课题研究领导小组，组长由马英担任，课题研究的主研人员为学科教研组长和班主任，参研人员为有关班级的任课教师。
2.转变教育观念，深化对学困生的认识，平等对待每一位学生，发挥学生自我反思与教育主体功能开题报告条件保障征文
3.坚持课题研究的基本方向，坚持理论联系实际的基本原则，从实践中来，到实践中去，有效探索学困生学习心理障成因与对策，将课题研究过程落到实处。
4.强化行动反思研究工作，定期召开专题研究会议，及时解决研究过程中存在的困难或问题，将课题研究工作推向深入。
5.增强成果意识，及时总结交流研究心得，物化研究成果。做好阶段性成果的验证与推广运用工作。 研究时间：两年 。
资料(主要参考文献)： 1、赖小林,《广东省汕头市学习困难儿童生理心理调查研究[J]》，心理探究,2002
2、上海市教育科学研究所课题组《学习困难学生教育对策探索》，北京语文出版社，1995
3、李正洪、徐学俊主编：《中小学生偏常心理与行为辅导》，武汉出版社，2000
4、《如何帮助学习困难的孩子》，郑信雄著，九洲图书出版社
5、《中小学心理素质教育的探索》，沃建中主编，科学出版社
6、刘英琦 《学习困难的成因分析及教育心理学干预策略的研究》，科学教育，2006
7、马桂佳编著：《青少年学习障碍及其调整》，教育科学出版社，2000年10
扩展阅读：课题研究的保障条件
(一)课题研究的学术保障
1、具有开展教育科研的实践基础。
我校先后承担中国教育学会中语会《“文学“教育研究，子课题：“古诗词教学与文学教育”》、 《 现代德育理念探微》等课题，有《如何做好和谐社会中学生的德育教育工作》、《浅谈中职学生的德育建设的着眼点》等大量的德育研究成果,因此我校具有开展课题研究的丰富经验。
2、具有开展教育科研的队伍基础。
本课题组的主要研究成员由校长挂帅、主管教学副校长，政教处、教科处以及各个教研组的科组长，全部具有大学本科以上学历和中学高级、中级教师职称，多人先后承担并圆满完成国家、省、市下达的课题研究任务，其论文多次在国家各类评比活动中获奖，并有多篇论文在报刊书籍上发表。课题组还将聘请应城市教科所科研人员担任课题研究的顾问，组建由教育专家、学校领导、教学教研主管、学科带头人、优秀教师组成的科研群体。确保课题研究得到科学、协调、顺利的实施。
(二)课题研究的措施保障
1、专家培训引领、夯实理论基础。
通过邀请专家作报告、教师大会、骨干队伍学习班、专业部会议、教研组活动、教师自学等形式，开展校本培训，学习课程开发理论，拓宽眼界，提高思想，形成共识：调动全体教师开发德育课程教学方案开发研究的积极性和自觉性。
2、丰富资料设备、建立网络科研平台
配足配齐资料设备，建立网络科研平台。我校是省级重点中职学校，已构建了校园计算机网络，各教室均配备有多媒体教学平台，现代化的教学设备较为完善，可以充分利用这些现代化教育教学设备完成这项研究;
3、加强科研管理，提供制度保障。
