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2006年1月～2012年1月收治心包积液患者24例，男14例，女10例；年龄57±14岁；其中结核性11例，肿瘤性10例，特发性3例。
方法：①材料：一次性中心静脉导管包，内含单腔中心静脉导管，Y型穿刺针，带刻度的导引钢丝，扩张套管等。型超声诊断仪。②置管引流方法：按seldinger法进行穿刺。具体如下：患者在超声室取45°半卧位，予超声检查，经剑突下四腔切面及心尖四腔切面探测心包积液量，分布范围；并确定可能的穿刺径路，穿刺点；常用穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角，心尖部，胸骨旁等；在其中选择一个液体径线最大，距体表最近的作为首选穿刺点［1］。常规消毒穿刺点周围皮肤，铺无菌巾，1%利多卡因局麻至心包壁层，按照超声确定的穿刺径路，穿刺点进行穿刺有落空感时回抽，抽出少量心包积液后置入导引导丝，拔除穿刺针。沿导丝置入深静脉导管，并拔除导丝，导管进入皮肤长度约10～15cm，用透明贴固定留置管。用50ml注射器抽取心包积液，首次抽取积液量＜100ml，同时观察积液的颜色、性质，并留标本送检；最后无菌纱布包扎伤口，肝素帽封闭导管，以备再次抽液。
护理：①术前准备：仔细复习患者病史资料，尤其是各项辅助检查，如出凝血时间，血小板的数目等。观察和评估气促症状有无，轻重程度，预估何种操作如坐位，半卧位或平卧最为合适。准备好穿刺所需的一次性深静脉导管包，利多卡因，消毒所需安尔碘等。如气促症状明显，备好至少可以使用1小时的便携式氧气包。准备好含有常用抢救药品的抢救车一辆。连接好心电监护仪监测血压，心率等变化。提前通知超声室作紫外线消毒2小时，调节室温到25℃～28℃。②术中配合：协助患者取合适，嘱患者勿做深呼吸或咳嗽。穿刺过程中注意观察心率，血压等指标变化。如有异常及时通知操作医师。如抽出血性心包积液则需在仔细排除外伤原因所致后，方可继续操作。抽液勿过多，注意过多时可能会出现气促加重情况。③术后护理：于超声室完成置管后，转运患者至病房，继续持续心电血压监护24～48小时。术后需注意防治穿刺局部感染，每天用安尔碘消毒1次，2～3天更换敷料1次。注意防治导管阻塞，每次抽液完毕后先用生理盐水冲洗导管，后用肝素盐水封管。对导管宜妥善固定，用缝线固定后敷以纱布；如遇导管脱出勿向内送入，如脱出后不能使用可以弃用，重新置管；并应在术后叮嘱患者勿过度做牵拉动作。
结 果
24例心包积液患者均在超声室定位定量检查完成后，即刻在超声室内行穿刺抽液置管术，均成功，成功率100%。其中有1例穿刺过程中出现血压下降，心率减慢情况，予静脉使用阿托品后即缓解。15例术前有气促不适，经过穿刺放液后均明显缓解。本组患者未见有穿刺局部感染，导管脱出，等并发症发生。
讨 论
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)06-0021-02
主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump,IABP）是目前应用最广的临时性辅助循环方法,通过增加冠状动脉血流,减少心脏后负荷及心肌氧耗,改善心功能,稳定病人的血液动力学状态,在急性心肌梗死高危病人的治疗中发挥着有益作用[1]。冠脉多支病变合并心源性休克的发生率为5%～15%,常规治疗的病死率为80%～100%[2]。然而，对该种病人在IABP支持下行PCI治疗,可使病死率下降到45%左右[3]。回顾我院2011年5月至2011年12月期间，对19例冠脉多支病变并心源性休克患者在IABP支持下行PCI术，经过精心护理，收到良好效果。现将情况汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。2011年5月至2011年12月期间,因冠状动脉多支病变并心源性休克患者19例；其中，男16例，女3例；年龄39～83岁，平均年龄61岁；入院后，均在IABP支持下行PCI术，术程顺利。
1.2 方法。19例患者在发病6h内在IABP支持下行PCI者7例,发病7～12h者8例,发病12～32h者4例。患者术前均予拜阿斯匹林0.3g、波立维300mg及立普妥40mg口服。根据患者身高、体重和股动脉的管径选择合适型号的球囊导管（40ml或30ml的球囊导管），使用前确认球囊没有漏气、机器驱动正常情况下,将导管用肝素盐水冲洗,排净气体后,沿导丝放置一个扩张器在穿刺处放置导管,将导管送至降主动脉内及左锁骨下动脉开口远端1～2cm处,连接反搏仪,选择合适心电图导联触发反搏,使之与心动周期同步。
1.3 反搏辅助有效指标。应用IABP后,患者出现下列情况则表示辅助有效:①升压药用量逐渐减少;②心排血量增加;③血压逐渐回升;④心率、心律恢复正常;⑤尿量增加;⑥末梢循环改善，手脚变暖;⑦病人的心绞痛缓解，正性肌力药的需要量减少或者不再需要。
1.4 结果。本组患者应用IABP后临床症状缓解,生命体征平稳。PCI术后IABP应用时间为3～10天，平均使用5天。治疗期间无发生感染、出血、血栓栓塞、外周动脉缺血和球囊破裂等并发症，治疗效果明显,病情好转出院。
2 护理
2.1 心理护理。PCI术后及IABP治疗期间均要求患者卧床、肢体制动，而且病房环境易使患者产生孤独感、濒死感，容易导致患者产生焦躁不安的情绪，既影响治疗，又易诱发心绞痛，导致梗死面积扩大，诱发或加重心衰。因此应主动关心患者,态度和蔼,富有同情心和患者沟通,适时解释病情、治疗和护理，使患者安心配合治疗。
2.2 加强基础护理。有报道，IABP治疗的患者褥疮发生率约2％～10％。为预防褥疮发生，应保持患者皮肤清洁干燥和床单位的整洁，定时翻身（翻抬病人时应避免挫伤皮肤），并用赛肤润按摩受压部位；同时，还要加强口腔、尿道、等粘膜的护理；每次便后用温水擦洗,并保持干燥、清洁；术侧肢体以小枕垫于膝关节下,防止腹股沟屈曲和增加舒适感。
2.3 生命体征的观察。术后持续心电、血压、血氧饱和度监测,观察肢体末梢循环状态和组织灌注状态,包括肤色、皮肤温度、感觉运动能力等。每30min记录1次中心静脉压(CVP)、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排出量、液体摄入量和排出量,结合动脉血压和肺毛细血管楔入压值的大小,随时调整血管活性药物的用量,保持病人血液循环的稳定。在IABP治疗的前2d要每4h查动脉血气,观察电解质、酸碱情况和动脉血氧浓度。此外,记录患者24h出入量,监测血电解质、尿比重,了解水、电解质、酸碱平衡情况;严格控制输液速度和量,以免增加心脏前负荷,加重病情。
2.4 严密监测反搏压和反搏波形。监测IABP机各连接处有无松动、脱出,有无血液反流现象,保证管路、三通及换能器连接牢固,以确保压力监测的稳定性和准确性。反搏期间反搏压应高于收缩压10~20mmHg(1mmHg=0.133kPa),在监测反搏压的同时还需严密监测血压、中心静脉压、心率、心律及生化指标,根据具体情况调节药物的用量,选择不同的晶体或胶体液。此外，还需严密监测反搏波形,及时发现导管有无移位、气囊有无破裂及触发是否失灵,及IABP获得精确地动脉压力波形,保证压力监测的准确性,避免使用较长的连接管和多个三通管,必要时校正零点,并做好记录。
2.5 导管及球囊的护理。床头抬高应小于30°,以防导管扭曲、移位、脱出、局部受压或缠绕过紧。每次操作后检查球囊导管是否移位,同时协助做好X线摄片,确保导管正常位置。用1∶1000的肝素盐水冲管，保持全身肝素化,以防止管内阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP导管压力转换装置为零,如发现回血或血压波形阻力,立即抽取3～5ml血,并用肝素盐水加压冲洗15s。此外，气囊导管内所使用的是惰性气体氦气,无色透明,当气囊内出现鲜血时,表示气囊破裂,或同时出现报警,应及时通知医生,以便迅速采取补救措施,更换气囊导管,避免进入球囊内血液凝固,使球囊无法拔除,这是最为严重的并发症。本组无1例发生球囊破裂或导管打折、移位、脱落等情况。
2.6 并发症的预防。
