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[中图分类号] R195 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）01（c）-0185-02
目前抗生素在临床上被广泛用于各种感染性疾病及预防感染用药，抗生素的使用已成为常规用药，这导致了抗生素的不规范使用甚至滥用，细菌对抗生素的耐药程度日渐加重。儿科疾病以感染性疾病多见，尤其是呼吸道感染和胃肠道感染，抗生素的不合理应用和滥用现象更是不少见，而且大多抗生素的使用不规范，使用抗生素档次高，导致多种耐药菌的产生。笔者就本院近几年儿科感染性疾病抗生素使用情况进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院儿科2009年1月～2011年12月收治的300例感染性疾病患者，其中，男性135例，女性165例；平均年龄（5.45±3.43）岁，其中，年龄
1.2方法
通过医院电子信息系统调取病历，记录抗生素使用情况，包括使用种类频率、使用的剂量、平均使用天数、药物敏感性、使用抗生素与白细胞计数的关系以及是否联合用药。其中，使用药物统计根据世界卫生组织（WHO）2006年定义日剂量DDD统计方法，在根据儿科具体用药计量标准，算出该药物的DDD值。按WHO的建议，用药物利用度（DUI）作为诊断标准。用药频度（DDDs）为总药量/DDD，DUI=DDDs/总用药天数，合理用药指标为DUI≤1。根据上述资料进行回顾性分析，总结抗生素使用现状及发展状况，讨论抗生素使用是否合理，分析细菌对抗生素耐药的程度，以便指导临床合理使用抗生素，提高患者的治愈率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计数资料用卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 抗生素使用情况
300例患者均使用抗生素，抗生素使用率为100%。抗生素使用频率依次为头孢类、青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类。主要使用青霉素（其中青霉素主要使用阿莫西林和青霉素V钾）、头孢西丁、头孢呋辛、阿奇霉素、阿米卡星、头孢呋辛，其中青霉素耐药率最高，为41%，头孢西丁耐药率次之，为25.67%，头孢克肟耐药率相对最低，为9.33%。平均用药天数为5 d左右，平均使用天数最多的为头孢呋辛，不完全符合抗生素应用疗程，不能彻底消灭细菌，可能导致细菌的耐药，用药时间不够合理。详见表1。
2.2 抗生素联用情况
本院儿科使用抗生素为大多为2种抗生素联用，发现3种抗生素同时使用。抗生素二联和三联使用中35.41%出现第一类抗生素与第三类抗生素合用的现象，将导致抗生素之间作用相互拮抗，降低抗生素疗效，用药不合理。见表2。
2.3 使用抗生素与白细胞计数的关系
研究结果显示，300例感染性疾病患者血液白细胞计数为（4～10）×109/L者占64.33%（193/300），表明使用抗生素无明显用药指征，用药不够合理，使用抗生素进行预防性治疗过于积极，结合临床实际，许多患者就诊原因为上呼吸道感染，需进一步规范用药。
3 讨论
抗生素是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物，是一种可对其他活细胞的生长发育产生干扰作用的化学物质。其种类繁多，目前已知不下万种。抗生素在临床上被广泛用于各类细菌感染性疾病的治疗，成为临床上常规使用的药物。儿童感染性疾病的死亡人数为每年儿童死亡总人数的63%，死于感染后滥用抗生素的在儿童死亡原因中占第4位[1]。
在儿科的感染性疾病的治疗中，本院使用抗生素的比例为100%，国外有报道儿科感染性疾病中，抗生素的使用率为14%[2]，本院抗生素的使用明显高于卫生部制定的《医院感染管理规范》50%的标准，多属于预防性用药，并且存在滥用抗生素的现象。此次研究显示：儿科感染性疾病主要为呼吸道感染（64.0%）和胃肠道感染（22.7%），而呼吸道感染多为病毒感染导致，表现为黏膜卡他症状，WHO对于病毒导致的上呼吸道感染建议充分休息，多饮水，不推荐在未出现细菌感染前使用抗生素进行预防性用药[3]。抗生素对于病毒感染无效，本院普遍在无细菌感染前使用抗生素进行预防性用药，属于不合理用药[4]。因此，应严格把握抗生素的使用指征，降低抗生素的使用率。
从表1可以看出，本院使用的抗生素种类偏少，且常用抗生素耐药性较高，青霉素（主要使用阿莫西林和青霉素V钾）耐药率为41.00%，头孢西丁耐药率为25.67%，阿奇霉素耐药率为22.33%。本院抗生素耐药情况形势严峻，使用的抗生素也逐渐高档。部分患儿家长在来本院就诊前已服用抗生素，来医院治疗后更换使用的抗生素，医生使用抗生素也不够规范，多为根据经验用药，并未根据患者药敏实验用药。患者依从性也不够高，在服用消除症状药物后便自己随意停止使用抗生素，导致细菌未被完全消灭，从而产生耐药性[5]。从表2可以看出，本院儿科使用抗生素多为二联用药，部分患者使用三联用药，但是药物配伍中发现存在第一类抗生素与第三类抗生素联合使用的情况，这种情况下，两种抗生素将产生拮抗作用，导致药物作用降低[6]，最终将可能导致耐药的发生。因此，因加临床医师对抗生素的理解，丰富关于抗生素使用的知识，避免出现类似联用而降低药效的情况。
总之，是否使用抗生素要掌握使用指征，使用时掌握用药原则，尽量单用抗生素，选择较低级的抗生素，尽量通过口服而不通过静脉使用，减少抗生素使用的副作用和降低细菌的耐药性，同时加强管控，督促合理使用抗生素，加强对群众的关于抗生素的教育，提高对抗生素的认识，避免出现因患者不遵从医嘱而导致的抗生素的耐药。
[参考文献]
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[4] 乔俊英，杨玉霞，王秀芳，等. 2008年我院儿科病房病原菌检测及耐药性分析[J]. 中国妇幼保健，2011，26（22）：3417-3421.
抗生素在儿科感染性疾病的临床治疗中占有极其重要的地位，但在儿科广泛使用的同时存在着一些不合理使用现象，由此造成儿童体内正常菌群失调、不良反应增加，并且不断产生大量新的耐药菌株〔1〕。为了解长春市医院儿科感染性疾病抗生素的使用现状及存在的问题，2003年1月～2006年3月对长春市1所三级甲等医院儿科因感染性疾病住院患儿的抗生素使用情况进行回顾性调查。结果报告如下。
1 对象与方法
1?1 对象 随机抽取长春市某三级甲等医院儿科2003，2004，2005年因感染性疾病住院病例各200例，2006年1月～3月住院病例100例，年龄 1d～12 岁。住院病例包括呼吸道感染、肠道感染、败血症等。
1?2 方法 调取住院病例的病志，记录抗生素使用数量及联合使用状况、药品种类、使用频率、平均用药天数，分析抗生素应用与药敏试验及白细胞（WBC）计数的关系。根据上述数据分析抗生素的使用状况、趋势及合理性，分析抗生素的应用与细菌耐药性的关系。
2 结果
2?1 抗生素使用率与联合用药情况 长春市儿科感染性疾病抗生素使用率2004年和2006年最高，均达100%；2005年为99%(198/200),2003年使用率最低，为95%(190/200)。2003～2006年联合使用2种以上抗生素的比率分别为3?7%(7/190)，15?5%(31/200)，10?1%(20/198),12?0%(12/100)。
2?2 抗生素的种类（表1） 4年中,该医院儿科主要使用5大类10余种抗生素，其中青霉素类主要包括美洛西林、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦；头孢类主要有一代头孢硫咪、二代头孢呋辛、三代头孢他定及头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等；大环内酯类主要有红霉素、阿奇霉素。使用频率最高的抗生素为头孢类抗生素，约占相应年份抗生素使用的1/3，β－内酰胺类/酶抑制剂类抗生素和大环内酯类抗生素有逐年递增的趋势。平均用药天数最多的抗生素为头孢噻肟/舒巴坦为6?7d。
2?3 药敏试验率 2003～2006年长春市儿科感染性疾病药敏试验率分别为8?4%（16/190），12?0%(24/200),12?7%(25/198),11?0%(11/100)。表明药敏试验率较低，抗生素使用缺乏科学合理的依据。
2?4 WBC计数与抗生素应用的关系 结果显示,2003～2006年长春市儿科感染性疾病中，白细胞（WBC）计数在正常范围内(4×109/L～10×109/L)的抗生素使用率分别为54?2%(103/190),63?0%(126/200),67?7%(134/198),71?0%(71/100)，表明抗生素使用的临床依据不足，多为预防性用药。
表1 长春市某医院儿科感染性疾病不同年限使用抗生素的种类与天数（略）
3 讨论
国外有关资料报道，小儿感染性疾病的抗生素使用率仅为14%〔2〕。本文调查结果显示，该医院儿科感染性疾病的抗生素使用率较高，2004年和2006年均达到100%。同时用药品种单一，同一种抗生素使用频率高，其中头孢类抗生素使用率最高，原因可能与针对革兰阴性杆菌的头孢二代和头孢三代菌素的大量使用有关〔3〕。该医院近几年（2005，2006年）针对革兰阳性球菌感染增多，开始应用头孢一代菌素（如头孢硫咪），但是用药单一，缺乏合理依据，容易导致革兰阳性球菌耐药菌株的增加，从而引起院内感染机率的增加。结果还显示，β－内酰胺类/酶抑制剂类抗生素使用频率逐年增加，提示对细菌耐药问题应引起重视。大环内酯类抗生素的使用频率逐年增加可能与近年来长春地区儿童受支原体和衣原体感染的病例增加有关。病原学诊断的确立是合理使用抗菌药物的前提，药敏结果是临床医生合理选用抗菌药物治疗某些感染的主要标准。按照国家卫生部有关要求，三级甲等医院药敏试验率应>50%〔4〕。但本文结果显示，该医院儿科感染性疾病的药敏试验率低。 调查结果提示，儿科感染性疾病抗生素使用存在以下问题：（1）抗生素用药单一，主要追求高价位、高档次的头孢类抗生素；（2）选用及换用抗生素不以细菌检测、药敏试验及WBC结果为依据，主要靠经验用药；（3）少数病例无明确指征频繁更换抗生素,联合使用抗生素。因此，对各地儿科抗生素使用状况应进行调查分析，合理选用抗生素尤为重要〔5〕。在一般情况下，儿科使用抗生素应遵循以下原则：可使用单一抗生素用时不联合用药，可用窄谱抗生素者不用广谱，同时还应考虑选用药源充足、价格低廉的有效抗生素；依据细菌检测及药敏试验结果选用适当抗生素；抗生素的联用遵循协同原则；在无明确指征的情况下禁止滥用抗生素。
【参考文献】
〔1〕 Jonathan AF,Robert LD,Scott FD,et al.Reducing antibiotic use in children:a randomized trial in 12 practices［J］.Pediatrics,2001,108(1):1-7.
〔2〕 Le Saux N,Bjornson C,Pitters C.Antimicrobial use in febrile children diagnosed with respiratory tract illness in an emergency department ［J］.Pediatric Infect,1999,18(12):1078-1080.
Abstract：Objective： Discussion neurology intensive care unit （NICU） hospitalized patients with pulmonary infection of pathogenic bacteria distribution and drug resistance to antibiotics， to guide clinical rational drug use. Methods： From April 2012 to 2013 years， 95 cases of hospitalized patients with sputum samples， bacterial identification and drug sensitivity test application VITEK2 system analysis. Results： There were 194 positive strains isolated from 308 sputum samples， of which 162 strains of gram negative bacteria， and 83.50% of the most common gram-negative bacteria were Klebsiella pneumoniae.. Gram positive bacteria in 5 cases， accounting for 2.58%， the most common strain is Staphylococcus aureus. Fungi 27 strains， accounting for 13.92%， and the most often collected is Candida albicans. Imipenem is the gram negative bacteria and gram positive bacteria the most effective antibiotics in lan. Leather of gram positive bacteria to penicillin resistance rate was 100%， and teicoplanin， vancomycin， linezolid for gram and gram positive bacteria was 100% sensitive.Conclusion： the pathogenic bacteria of pulmonary infection in patients with NICU is the main pathogen of Gram-negative bacteria，followed by fungal infection，should pay attention to the rational use of antibiotics and strengthen the comprehensive detection of bacterial resistance.
Keywords： Nervous Department of internal medicine； pulmonary infection； drug resistance
NICU是神经科急、危重患者进行抢救的区域，NICU感染的发生率比普通病房高，因为患者在诊断和救治过程中，接受各种侵入性操作，例如气管插管气管切开、吸痰等都可增加感染的机率。肺部感染是院内感染最主要的形式。它与住院天数和死亡率密切相关。随着新的类型的抗菌素在诊所的广泛使用，致病菌的出现增加了[1]。多重耐药和高耐药的菌株对住院患者的预后呈负相关。为给临床医师合理用药提供科学依据，本研究对广西医科大学第一附属医院神经内科重症监护病房（NICU）2012年4月至2013年4月期间95例肺部感染的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
收集NICU 2012年4月-2013年4月95例肺部感染患者资料，其中脑梗死30例，脑出血35例，重症肌无力7例，格林-巴利综合征5例，缺血缺氧性脑病5例，颅内感染11例，运动神经元疾病2例。其中男性患者61例，女性患者34例，年龄15岁～88岁，平均年龄46.5岁，死亡8例（8.42%），自动出院5例（5.26%），平均住院日为11天。
1.2菌株来源 95例肺部感染308个痰标本，所有患者入住NICU超过48小时，肺部感染的标准包括发热、咳嗽、白细胞计数增加，中性粒细胞百分比大于（0.80%），肺部可闻及干湿性音。胸部线检查发现有肺部感染迹象。
1.3方法 所有病例采用无菌吸痰管从患者气道深部获取痰液标本进行鉴定分析。细菌鉴定及药敏试验用VITEK2系统。
2结果
在送检的308个痰液标本中总共有194株致病菌，阳性率为63%，在这些菌株中162株是革兰阴性菌，占总数83.50%，包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希杆菌，有5株是革兰阳性菌，占2.58%，包括金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌，共有27株真菌，包括白色念珠菌、光滑念珠菌。病原菌分布和革兰阴性菌耐药率见表1、2。
3 讨论
NICU患者病情通常危重，几乎所有患者都具有明显的活动障碍和意识障碍。肺部感染是最常见的并发症。与肺部感染相关的三个最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌，其次是大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星耐药率均90%以上，对头孢唑啉、头孢曲松耐药率>70%，革兰阴性杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均>43%；但阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦对革兰阴性杆菌都保持了较好的抗菌活性。亚胺培南是治疗革兰阴性菌和革兰阳性菌最有效的抗生素，革兰阳性菌对青霉素的耐药率为100%，在NICU，革兰阳性球菌是不常见的病原体，主要以金黄色葡萄球菌为主，对替考拉宁、万古霉素敏感率为100%，与文献报道一致[3]。真菌是NICU并发肺部感染的第二大病原体，白色念珠菌是最常见的真菌病原体，氟康唑对其治疗有效，大氟康效果更佳。有研究表明，侵袭性真菌感染已成为NICU肺部感染发病率和死亡率高的一个重要原因[4]。侵袭性念珠菌占院内感染的危重患者比率为15%～30%[5]，以下因素可以解释NICU真菌感染的高比率，首先，使用广谱抗菌素可能抑制体内正常菌群，导致真菌的恶性生长。其次，入住NICU的患者免疫力低下，易受真菌感染。最后，糖皮质激素通常用于治疗神经系统疾病，可能扰乱体内微生态平衡，造成菌群失调诱导真菌感染的机率。目前，耐药性已成为NICU一个严峻的问题，我们应足够重视医院感染的细菌分布调查及耐药性观察分析，加强病原学及耐药方面的随时监测，及时了解致病菌的分布和耐药趋势，帮助临床医师合理选用抗菌药物，迅速控制感染症状具有重大意义。
参考文献：
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[2]Shi MY，Xie HF，Wei JP. Investigation of pathogenic bacteria for Pulmonary infections and their drug resistance in neurological intensive care unit[J].Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao，2011，24（12）：14411443.
通常情况下，妇女阴道内会存在大量的寄殖菌，其中包括需氧菌、兼性和专性厌氧菌等细菌。在临床医学上常见的妇产科感染性疾病便是在患者处于最低抵抗力或者接触过多的细菌产生，严重影响患者的生活。妇产科感染性疾病产生的原因是由于多种病原菌混合而造成感染，其中三分之二以上是可见厌氧菌[1]。在卫生环境较差且无相关性消毒措施的基层医院，再加上医护人员不规范的操作过程，均会使得妇产科感染性疾病在医院就医过程中被感染、引发。因此要及时诊断，正确使用抗菌药物，方可起到关键性的预后作用。选取我院进行妇产科感染性疾病治疗的患者76例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月～6月来我院妇产科进行感染性疾病治疗的患者76例为研究对象，年龄20～45岁，平均年龄（28±8）岁。其中有40例为妇科感染性疾病，36例为产科感染性疾病，其中采取中药治疗的28例，手术治疗的48例。
1.2方法
探索分析患者76例的发病诱因、感染种类、临床特征、诊断方法、治疗措施以及预后。1.2.1确诊及治疗患者身上出现局部或者全身发热现象，局部感染指的是红肿热痛出现在局部。全身性发热会导致体温升高，同时有下腹部疼痛症状，白细胞高于正常值，可确定为全身性感染症。在确诊为感染之后需培养通过刮宫取来的物质，对其进行研究分析确诊其病原菌。首要采取措施应为控制感染源，其次将脓肿或者是局限性感染的脓花开，将其中的脓引流出。对于已经坏死的组织可以通过常规清创祛除，祛除掉可疑性感染植入物。医护人员需要对患者进行相应的嘱咐：远离感染源。1.2.2抗生素的使用若想控制住感染，医师可以对患者尽早使用抗生素；若是对于严重炎症患者，单单是用抗生素而处于无效状态，医师可以联合使用糖皮质激素，从而抑制炎性反应措施，促进机体内抗过敏性毒素的作用，从而预防感染性休克。
1.3疗效判断标准
完全治愈：患者无发烧症状，白细胞处于正常值，B超未检出出感染性病灶；好转：有明显减轻不适症状，未出现发热或者低热状态，B超检查显示病灶缩小或开始愈合现象；有效、；症状得到减轻，仍伴随有发热现象，B超显示虽有不少好转，但感染性炎症仍然存在；无效：持续发热，白细胞值上升，症状无变化，甚至出现加重状态，B超检查显示病灶大小未变，甚至有扩张恶化趋势，感染性炎症依旧存在。
2结果
经过详细的诊断之后，进行了针对性的治疗措施。治疗结果为：32例患者为完全治愈，20例患者为好转，15例患者为有效，9例患者为无效，总有效率为88.16%。
3讨论
妇产科感染性疾病常见于基层医院，并且该病是较多发的，发病原因在于医院的管理以及与环境、治疗条件有关。从具体角度分析可以看出，布局不合理的状况常见于基层医院，例如对于病理区、产前区、产后区划分不明确，导致三个区域集中处于同一个通道内，而产妇和妇科患者较容易互相感染，互相传染[2]。再加上患者陪护较多，探视人员多，室内空气不够清洁，从而使得病房空气变得污浊不堪。而环境以及卫生状况不好的病房对于患者床单终末的消毒程序加以忽视，造成了交叉感染；地面以及物表的病菌又会是医院感染的一大隐患。对于多次重复使用的医疗器械缺乏集中统一消毒灭菌，对无菌操作理念缺乏较为深刻的掌握。除此之外，医护人员对于无菌观念的意识较为薄弱，在治疗或者是护理过程中为进行彻底地清洁和消毒，在手术前未做好沐浴更衣、清洁皮肤、外阴等程序便进入产房进行手术，从而给产妇带来潜藏性病菌。所以基层医院需要采取健全措施：一是要完善医院感染管理的工作方案、消毒隔离制度、医护人员职业暴露防护措施、预防感染出现的应急方案等，建立好医院制度[3]。二是要对相对独立区进行明确划分，对于无菌区、清洁区以及污染区要做好划分并标记好。三是做好消毒隔离管理措施，所有的医护人员均需要完成好洗手、更衣、带帽以及戴口罩的环节，方可允许进入手术室。对于无菌操作要从严遵守，才可进入到手术室以及在接产过程中。对于妊娠妇产科的感染症，要及时治疗，高度重视，若是治疗不及时会对产妇的生命安全造成一定威胁。综上所述，基层医院对于妇产科感染性疾病的预防和治疗需要采取院内预防感染相关方法，根据医院的设备以及环境加以改造。对前来就医的妇产科感染患者要采取隔离措施，避免交叉性感染，同时要对患者进行足量敏感性抗生素注射，保证他人安全。
参考文献
[1]杨英.基层医院妇产科感染性疾病的诊治[J].中国保健营养,2013,05:1138.
1.资料与方法
1.1 一般资料
选2015年1月-2016年12月间间妇产科感染性疾病患者98例，年龄在21-56岁之间，平均（26.2±11.3）岁。98例患者中，妇科感染性疾病者68例，产科感染性疾病患者30例，接受药物治疗者32例，接受手术治疗者66例。患者病情符合诊断标准[3]，且自愿接受治疗并参与研究，在知情同意书上签字，符合医院伦理委员会所制定的相关规定的要求。
1.2 方法
诊断：对患者局部或者是全身性发热情况进行监测，若是患者呈现出局部性感染，则应该通过仔细的观察，对局部是否有红肿热痛等病理学变化现象产生进行判断，如果为全身性感染，则大部分患者会有全身发热等一场症状出现，此时患者的体温水平会呈现持续性异常升高状态，造成腹痛症状的出现，经血常规检查可以对感染病变发生的具体原因、感染的严重程度进行判断。
治疗：首先应该科学的方式帮助患者在短时间内找到感染源，确定感染病灶的具置和严重程度，在进行充分的视诊和触诊之后，还可以根据实际情况选择X线、CT扫描、B超、心电图等相关辅助设备进行进一步的检查。对所发现的感染源进行严格的控制，针对发生脓肿性感染和局灶性感染的患者可以在适当的情况下实施引流治疗，对于一些由于感染所导致发生坏死的组织，应该及时进行清除，可疑感染的植入物也应该及时进行清除，微生物污染源同样应该进行严格、系统的控制，从而充分保证患者在治疗过程中能够远离感染源。对患者在感染发生的早期阶段适当应用抗生素，对感染进行有效控制。针对感染程度严重，单纯应用抗生素治疗无效者，可增加机体抗过敏内毒素，抑制过敏反应、抑制炎症反应，抗休克作用，对脑水肿状态应该进行积极的治疗和纠正，对感染性休克、高c血症、中毒性休克综合征、低蛋白血症等相关并发症还需要进行积极有效的预防。
2.结果
完全治愈41例，好转26例，有效19例，无效12例，治疗总有效率为87.76%。
3.讨论
对于目前我国的一些基层医院而言，妇产科感染性疾病的发病率相对较高，有可能是单因素作用的结果，也有可能为多因素共同作用的结工。具体分析可知，基层医院布局不合理等情况显著，包括产前区、病理区、产后区等划分不是十分明确，从而造成三个区域集中处在一个通道内，产妇、妇科患者会出现交叉感染情况[4]。又因患者的陪护相对较多，探视人员也较多，室内空气不够清洁，从而导致病房空气污浊不堪。环境以及卫生状况不佳的病房，对于患者床单终末消毒呈现被忽视，增加了交叉感染发生率。针对多次重复应用的医疗器械，缺乏集中统一消毒灭菌的情况，无菌操作理念也相对缺乏。并且，医护工作者对无菌观念意识淡薄，在治疗以及护理工作中，未对患者实施彻底清洁、消毒，术前未做好沐浴更衣、皮肤清洁、外阴清洁等工作边进入到产房接受手术之力啊，增加了产妇潜在病菌感染的风险[5]。
本次研究中，以对基层医院妇产科感染性疾病的临床诊疗效果进行评价分析为目的，对我院妇产科收治的感染性疾病患者的临床诊疗资料展开了回顾性分析，结果发现，本组98例患者中，完全治愈41例，好转26例，有效19例，无效12例，治疗总有效率为87.76%。这一结果与相关文献[6]报道结果相似，由此证实，在基层医院中，加强医院感染控制的管理，对医务工作者无菌意识进行强化，有效降低妇产科感染性疾病发生率，提高患者的生存质量。
通过本次研究我们体会到，基层医院应健全以下措施，以控制感染性疾病的发生：①完善医院感染管理方案，实施必要的消毒隔离制度、医护工作者职业暴露防护制度、预防感染应急预案等制度；②明确划分相对独立区，对无菌区、污染区以及清洁区应做好划分工作，并做好标记；③做好消毒隔离管理，所有医护工作者均应完成洗手、更衣、带帽、戴口罩等环节后，才可以进入到手术室。针对无菌操作更应严格遵守。总而言之，基层医院妇产科感染性疾病的预防、治疗应采取院内预防感染手段，依据医院设备、环境等进行改造。针对前来就医的患者，应积极采取有效隔离措施，避免发生交叉感染，并且，若是有必要，可对患者展开足量敏感性抗生素注射，预防感染的发生。
参考文献
[1]刘晓华，陆燕红.基层医院剖宫产妇364例院内感染分析[J].中国乡村医药，2012，19（8）：833-834.
[2]于春玲.基层医院出生缺陷检测及相关因素分析[J].海南医学院学报，2012，33（7）：412-414.
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传染病学教学面临的困境及我们的对策 编辑：丢oO丢oO
出处：学生大
[2003-4-3 11:14]
作者：der
提 要：传染病学教学的难度越来越大，表现在病种、病例数逐年减少；年轻授课教员缺乏临床实践经验；教材内容落后；传染病科向感染病科转型期的纷乱，等诸多方面。摆脱困境的唯一出路是改革，而能否保证改革成功的关键是观念的改变，既要勇于打破传统观念的束缚，闯出一条新路，又要真正高度重视，踏踏实实地做好各项具体工作。
关键词：传染病学 感染病学 教学改革 对策
传染病学教学正面临着前所未有的困境；绝大多数医院的传染病科也处于病员不足、人才匮乏、学科萎缩、发展受限的尴尬局面。更为严峻的问题是：路还将越走越窄。医科大学教学医院的传染病科及其配套的传染病学教研室更是困难重重。笔者任传染病科主任兼传染病学教研室主任时间不长，但在短短几年的工作中所承受的压力、面临的困难，以及为抗衡这些压力和解决这些困难所付出的艰辛和劳动，时常让我产生一种无助的感觉。不改革，我们将无法生存！不改革，我们将误人子弟！不改革，我们将愧对后代！
困境之一：经典传染病的病例数急剧减少，并将逐年减少。教学医院的教研室，没有相应的病人，让学生看什么？让学生学什么？起码，在学员见习和实习期间我们应该为学生提供一些传统意义上的“常见”病例。可是今天，除了每天和大量肝炎病人打交道外，我们能见到几个“常见”传染病呢？随着社会的发展，精神和物质文明程度的提高，人民生活水平的提高和良好卫生习惯的养成，以及防疫、保健和医疗事业的不断进步，许多传染病的减少乃至绝迹，这本是人类孜孜以求的结果，是一件幸事，也是我们医务工作者的追求目标。但是，传染病的发病有地区、季节、人种等差别，和受自然灾害、战乱以及生活条件等因素影响，传染病没有绝迹，在相当长的时期内也不可能绝迹，何况还在出现更多的新的传染病种。因此，一个国家不可能没有传染病专科医生，医科大学也就不可能不设传染病学课程。目前尴尬的处境表现在不是无病可教和无病可学，而是有病难寻，教、学脱节。我们教研室每年都安排学员去上海郊县?南汇县南华传染病医院见习肾综合征出血热，并在教学时间的安排上刻意地靠近发病高峰季节?/FONT>10月份前后。今年我们从10月初开始等待，直到11月中旬，才被告之有5名出血热病人在医院接受治疗，而且大多没有典型的临床表现。但在1998年的9-11份之间，该院却曾收治过150余名出血热病人，两年的差别已如此明显，再过两年、五年、十年……，将是什么样的局面呢？传染病教学将成为典型的“纸上谈兵”。
困境之二：新一代教员无传染病的实践经验。众所周知，医学是一门实践经验性很强的科学，名医、名教员一定是在长期的医疗和教学实践中产生的。目前年龄在40岁左右、从事传染病临床的新一代教员（包括本人）真正诊治过的传染病病种大概不会超出20种，与已经明确病因的、和在部分国家和地区散在流行的数百个传染病病种相比，显然谈不上“具有一定临床实践经验”；而年龄在30岁左右的教员更是无经验可谈。然而我们现在都是一线工作人员，或助教，或讲师，或教授，是承担大学本科学员教学的主要力量。今年我教研室承担着军、海医系两个班级250多名学员和50余名护理大专生的传染病学教学任务，其负担之重前所未有，我们不得不倾巢而出，老、中、青教员人人上阵。当然出此“下策”还不仅仅是因为教学任务重，让年轻教员上讲台也是培养后续师资队伍所作的必要举措。但是让这些既少有教学经验，又缺乏临床实践经验的新一代年轻教员上讲台，难免有“赶鸭子上架”的感觉。更严峻的是目前或今后已不可能通过实践来积累临床经验。
困境之三：教材内容滞后，教、学员无所适从。编写医学教材难，编写传染病学教材更难，难还是难在“尴尬”二字。一方面经典传染病发病率急剧减少，政府投资不足，研究人员对这些疾病的研究兴趣减弱，病原学、发病机制、治疗方法和预防措施等问题的研究进展与其他疾病相比显得落后；另一方面新现传染病在不断增加，但成熟的东西不多。如何在一本负责任的教科书中既简明扼要又面面俱到；既介绍定性定论的学术问题又要兼顾当前发展动态，这的确是一件高难度的工作。我们军医大学传染病学教材的最新版本出自1994年，按照编写著作的一般规律，所介绍的内容大概不会晚于1993年。举一个简单的例子：在霍乱一章中，这本教材对霍乱弧菌O139只字未提，这样一本教材用于2000年的教学显然已经很不合适。我们在备课时不得不基本脱离原教材，大量参阅一些新的大型专著和学术资料，并尽量吸收一些重要的已定论的内容。但是，学员意见很大，他们不反对接受新的东西，但他们需要有与教员授课内容基本一致的教材。在应试教学模式下的医科大学的学员不仅负担重，而且十分看重考分，基本无暇看更多的课本外书籍，尤其是传染病学参考书。对教研室而言，新编教材或发放补充教材，不仅有一个工作量的问题，还牵涉到一些“规章”、“规矩”的问题。可谓“难”！
困境之四：教员梯队不稳定，师资质量不高，直接影响教学质量。由于造成了人才梯队断层，以及学科的萎缩使得传染病学学科缺乏吸引力，导致从事传染病教学和医疗的师资队伍趋于衰弱。教学医院的人员配备是一种双轨模式：医师兼教员。而求职者首先考虑的是做什么科的医生，真正乐于献身传染病医、教者为数不多。这或多或少地影响到教师队伍的扩大和师资质量的提高，这是一个无法回避的事实，否认这一点是不实事求是的。不仅如此，部分学员也或多或少地对传染病学的学习缺乏兴趣，甚至有人在入学时就已经确定了毕业后的求职方向。调查结果表明，这些学员大多把做外科医师、心血管内科医师、肿瘤科医师作为首选，问津传染科者几乎为零。这必然影响到教员和学员之间的沟通和理解，面对学而无欲的学员，再加上前面谈到的种种困难和实际情况，教员感到“没劲”，教学效果可想而知。
困境之五：教学手段混乱，学员好恶不一，影响教学效果。近年来多媒体教学的冲击力和影响力都很大，其总体效果是应该肯定的。但是，不同教员、不同教研室、不同学校，在教学器材的配备和教学手段的使用等方面的差异非常明显。一堂课上，板书、挂图、实物、幻灯、普通投影仪、多媒体投影仪、录像，要么五花八门，什么都用，令学员眼花缭乱；要么形式单一，使人乏味。但这些年来，争议颇多的，或可称之为焦点话题的仍然是多媒体教学手段的应用。如何利用多媒体课件，充分发挥与多媒体教学相关的硬件设备和软件系统的作用，并提高它的使用效果，的确是一门艺术，对这个问题我们曾作过探讨。总体看来，多媒体手段使用不当是当前的主要问题，而产生这个问题的根源在教员。要么完全依赖，要么使用不熟练，要么干脆不用，这种现象已经在学员中产生很大反响。我们对去年传染病教学效果做过调查，其中针对教学手段的问题，学员反映的几点意见值得重视：第一、用Authorware制作的课件不受欢迎；相反，Powerpoint下的多媒体幻灯却大受青睐；第二、个别教员用的手写薄膜视觉效果太差，令学员不满；第三、使用机械幻灯时明暗切换显得杂乱。
困境之六：医学院校所在地区的差别导致教学效果的差别。第二军医大学地处上海市，本地区常见传染病以病毒性肝炎为主，伤寒、细菌性痢疾、化脓性脑膜炎和病毒性脑炎、肾综合征出血热、流行性腮腺炎等均不多见。我科在近三年内只收治过一例恶性疟；没有诊治过一例乙脑。而其他三所军医大学分别在广州、重庆、西安，传染病谱和病种比例各不相同，与上海比较差异更大。比如第一军医大学附属医院经常诊治到疟疾、立克次体感染等；第四军医大学的教员经常接触到肾综合征出血热。同样是军医大学，由于地区差别，见到的病种不同，培养出来的学员所掌握的疾病知识肯定有差异或多寡之别。但对于部队医学院校的学员来说，为适应将来的工作，似应当在传染病学这门课程中见到更多病种。可是，就读于第二军医大学的学员怎么办？
困境之七：“感染”与“传染”的争论扩大到校园，教、学员均不知所措。迄今，国内没有感染病学教研室，但有感染病科，如我们科室就叫“感染科”，上海复旦大学华山医院也设感染科，而且都名副其实；也有大型著作名为“现代感染病学”、“感染病手册”。更有大型的、取名时采取折中方法的专著叫“现代感染病学和传染病学”。从事传染病专业的医、教人员，都明了“感染”与“传染”之争的原委，但绝大多数学员却不知争论的起因。问题是，“感染”与“传染”之争何时休止？国家卫生行政部门是否和何时干预这场争论？争论的结果将给教学产生什么影响？今后的课程设置向哪个方向发展？如果学术界能够在争论中达成共识，认为“感染病学”是今后的发展方向，那么，在当前转型期的“传染病学”或“感染病学”的教学计划如何制订和实施？可谓“惑”！
传染病学教学的确困难重重。出路只有一条：改革。我校今年将吸取地方医科大学的经验和参照他们的一些成功做法，组建临床医学院。未雨绸缪，前两年为这一改革已做过大量的调查研究工作，并多次组织校内各教研室的教员座谈讨论。但是即将实施的这一重大改革措施还是在全校教员中产生了强烈的反响。最强烈的不是反对改革，而是害怕失败。无论是校、院领导，还是教员都有这样一个共同的认识：教学改革牵涉到一代人的问题，不可简单化和粗线条，只许成功不能失败。针对传染病教学改革的问题，在教员中也产生过不少疑虑和争论，对有些问题的争论甚至是尖锐和针锋相对的，焦点问题是课程设置：教“感染病学”还是“传染病学”？
走出困境，最关键的一步是改变观念，观念是问题的源头。第一，应该明确本专业的教学方向和授课目的是什么？要求学员在完成本专业的课程学习后达到什么样的要求和标准？我们为什么要抱着“传染病”这个老框框不放？是不可为，还是不敢为？“感染病”不论是名称还是内涵，从来就不排斥“传染病”，“传染病”是小概念，是传播能力较强和具有流行特征的那一部分“感染性疾病”；第二，我们并不是试图通过有限的课时，培养从事感染病或传染病工作的专科医师，即使将来学员毕业后从事感染病专业，那么他必须在工作中逐步积累，没有必要在本科学习阶段全面掌握传染病所有病种的知识；第三，无论从事哪一个专业，“感染”这一问题都是十分棘手和常见的。包括传染性疾病在内的各种感染病，其共同特点就是有明确的病原体和有许多相似的临床表现，把握感染的某些共同特征和某些感染病的特殊问题，就可以在临床工作中融会贯通，至于是否见过某一个具体传染病可能不成为理解和处理疾病的关键问题。因此我们认为，从学生今后临床工作的实际需要出发，应当大胆地把“传染病学”改为“感染病学”，并对课程设置作出相应的调整。
走出困境的第二步就是教材和课程设置的改革。观念变了，改革的具体问题就容易解决。建设临床医学院有这样一个整体思路：学员尽早深入病房、接触病人，实现边干边学、边学边干的医学教学策略。要大幅度减少课堂授课时间，把更多的时间留给学员自学和接触临床。但是，“放羊”肯定是不行的，必须有一个引路的过程。据此，我校给各教研室安排了临床前期的总论课程和进入医院后的有限的大班课程。课程内容由各教研室自行商定，但总体方针是少而精，并体现一个“引”字。
传染病学的课程内容如何设置？有人提出把绝大多数经典传染病按发病率高低和所谓重要性分别在总论、大班课、小班课依次排列。这给人“换汤不换药”的感觉，没有改革的实质性动作，不符合临床医学院的教学模式和改革思路。经过激烈讨论和充分酝酿之后，最后形成的课程设计方案不仅给人以耳目一新的感觉，同时也比较符合改革方向。具体思路是：①强调感染病但不排斥经典传染病，因此总论部分以“感染病总论”为题，内容包括经典传染病的共性问题。②以症状为主线讲解感染病学的临床问题，比如发热、出疹、腹泻、中枢神经系统感染等，是许多病原体感染的共性问题，采取串联的方式讲授，这样做效果会更好，也更贴近临床。③用典型的病例和教员的实践经验去引导学员进入医生的角色，这是最需要的也肯定是最受欢迎的授课方式。④授课的侧重点放在临床表现、鉴别诊断和正确处理上；强调横向联系，启发学员的主动思考；不同的授课方式突出不同的侧重面，例如：临床综合课和大班课侧重于某些重要的系统性疾病的共性及个性问题；大组课侧重于一些常见的、危害较大的感染性疾病；小组课及床边教学则主要是结合临床实际工作，强调理论知识的实际应用；一些少见病则主要由学生自学，教员辅导。⑤对临床少见的症状和体征以多媒体课件来补偿。
我们在2000年本科传染病教学中，在课程设置上作了一次初步尝试，即增设了“发热的鉴别诊断思路”这一课程，受到学生的普遍欢迎并得到学员极高的评价。本课程获得巨大成功的关键不仅仅在于课堂上教员讲解得如何出色，更重要的是这一教学模式更易被学生接受；更贴近学员们的需要。课后几乎所有学生都希望今后多开类似的课程。他们表示这样的程课才真正是为培养临床医生而开设的，“听完课之后有一种马上就想做医生的冲动”。
健全管理体系
山东省立医院实行三级组织管理策略。一级组织为医院感染管理委员会，由分管医疗的院长担任组长，负责决策工作。下设职业安全防护领导小组，由人力资源部主任任组长，成员由医院感染管理办公室、工会、医务部、护理部、门诊部、总务部、医学工程部、药剂科等相关部门负责人和重点科室临床专家组成，领导小组制定工作目标和计划，小组成员履行职责，及时做好职业安全防护管理督查，并将对存在问题进行原因分析后的结果反馈给临床科室，及时整改并记录于科室《医院感染管理质量持续改进手册》。
二级组织为医院感染管理办公室，负责全院职业安全监控的具体工作。下设门急诊监控小组、临床科室监控小组、医技科室监控小组、总务后勤监控小组，各小组成员负责相应部门科室的自我管理工作。
三级组织为各部门医院感染管理小组。科主任任组长，护士长为副组长，成员为骨干医生和护士各1名，认真履行职责，每季度进行科室职业安全防护技能培训，自查措施落实情况，及时分析整改存在问题，做到持续质量改进。根据《中华人民共和国卫生行业标准WS/T433-2013》的相关要求，山东省立医院还成立了护理部静脉治疗小组，为较好地执行《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）奠定了基础。
以上三级组织间可以及时进行信息反馈，以达到降低医务人员职业接触及伤害的共同目标。
完善制度与流程
按照原卫生部的国家职业卫生标准《血源性病原体职业接触防护导则》的要求，结合工作实际，山东省立医院不断完善职业安全防护各项管理制度，2014年补充、制定并下发了《山东省立医院关于进一步加强血源性病原体职业接触防护的通知》，对职业安全防护工作提出了更高的要求，并将职业防护工作纳入医院综合目标考核管理内容中。进一步修订和完善了职业安全防护制度与标准操作规程（SOP）。其中，职业接触应急预案和应急处理流程的制定，使得医务人员发生暴露后能够在现场及时采取应急措施，让发生职业暴露的人员可以全天候地进行上报。
另外，为进一步了解医务人员对医院血源性病原体职业接触防护干预对策的实施情况，定期向全院临床医务人员发放《医院血源性病原体职业防护干预对策实施情况调查表》，近期共发放调查表138份，其中医疗人员65份，护理人员73份，回收率100%，调查结果见表1。
科学风险控制
山东省立医院采取了大量的保护性措施，从而控制和降低了职业接触发生的风险（图1）。通过6年的“医院感控宣传月”活动及平时的工作检查和培训，督促临床科室执行标准操作流程，正确使用防护用品，尽可能减少职业接触的发生；改善工作条件，如改善照明，保持工作场所整洁和物品放置有序；并配备设施，如非手触式洗手设施、手消毒剂和洗眼器，确保医务人员每次操作前后能及时洗手，眼部若被污染能及时冲洗眼睛。
同时为了加强标准预防措施的落实，各类防护用品的配备也得到了极大的完善。从2008年以帽子、口罩、手套为主的防护用品，发展至今已配备护目镜、面罩、洗眼器、防水围裙、防渗透隔离衣、防水套袖、防水靴、猴服及全面型呼吸器等。医务人员发生暴露后，有专人对其评估，提出具体处理措施，对需进行乙肝免疫球蛋白注射的人员，医院免费给予预防注射。
2010年山东省立医院出台了免费为职工接种进口乙肝疫苗的制度，并为高风险的科室工作人员增加体检的频次，近年来没有一例职业暴露者被感染。
另外，医院每年至少给予两次全院范围内的职业安全防护培训，临床科室内部培训至少每季度一次，对实习生、进修人员、新入院职工和物业人员则开展上岗前职业防护培训。医院每年对在职职工进行定期的授课和问卷形式的职业防护培训，对血源性病原体的传播途径，工作中产生血液、体液和其他潜在传染物职业接触的防护进行实战培训；并且制定了职业暴露的应急演练方案，督导科室人员定期进行职业暴露应急训练，提升职业暴露处理技能；同时进行职业防护示范科室评选。
2012年，山东省立医院建立了首个职业防护示范科室―急救中心，起到了较好的示范带动作用。目前，职业防护示范科室已达到11个，包括感染性疾病科门诊、重症监护病房、手术室、血液透析中心、烧伤病房、供应室、消化内镜室等职业风险较高的科室。
营造文化氛围
尽管山东省立医院对职业安全防护工作十分重视，每年仍有百余人出现职业接触。医院管理者不禁思考：是各类职业防护用具还需要更新吗？是职业接触监测还不到位吗？是相关管理部门还没有尽到职责？有哪些国内外先进经验还可以借鉴？有哪些医务人员的职业条件还亟待改善？
经过山东省立医院职业安全防护领导小组成员的分析讨论，认为建立防止医院血源性职业接触的职工文化应该是关键所在，从而采取了相应的改进措施。
首先，医院工会需要发挥其作用，开展各种职业安全宣传活动，向全院提出要将职工的劳动保护问题整理并提交职代会审议的建议，确实解决职工的职业健康问题。
其次，在全院营造浓郁的职业防护文化氛围，开展职业防护示范科室管理经验介绍，进一步促进了临床科室职业安全能力的建设。同时，为医务人员增加职业卫生防护设施及物品，为护士增加配药用的防护围裙，为感染性疾病科人员提供了全面型呼吸器、猴服、长袖手套及防水靴，为微生物实验室标本处理间安装了通风设备。另外，还制作了职业防护用品正确穿戴的试教视频，为更好地开展生动形象的职业防护培训奠定了基础。
医院在救治患者的同时产生大量的医疗废弃物，如果处理不当，将会造成环境污染和疾病的传播。随着人民群众对健康意识的不断加强，国家对环境保护的管理力度日益加大，良好的医疗环境已成为百姓判断医院等级的重用指标之一。因此，医疗废物的安全、规范管理已成为提高医疗护理质量的主要内容。
1建立管理机构制定各项管理制度
为了使医疗废物处置工作规范化、制度化，我院严格执行国务院第380号令《医疗废物管理条例》、卫生部第36号令《医疗机构医疗废物管理办法》、卫生部和国家环保局下发的《医疗废物分类目录》，以及四川省关于医疗废物管理的法律、法规和有关规定，结合我院的实际情况，成立了医疗废物管理监控委员会，院长为第一责任人，由院感科、医务科、护理部、总务科、保卫科以及主要临床、医技科室主任组成委员会成员，制定了各项管理制度、工作流程、职责和质量考核标准，即：《医疗废物管理制度》、《医疗废物处理流程》、《医疗废物意外事故应急处理预案》、《医疗废物管理处罚规定》、《医疗废物管理职业安全防护》、《医疗废物管理考核标准》等，并下发各科室，指导各科室医疗废物的处置工作。
2专人监督与管理
我院医疗废物管理属总务科主管、医院感染管理科监管。四个医疗废物暂存点，固定四名医疗废物专职人员，设立了医疗废物管理办公室（医院感染管理科），全面负责医疗废物收集、转运、暂时储存等日常监管工作。为专职人员提供了合格的防护用品，建立了专职人员健康档案，每年进行1次健康体检。
3严格医疗废物的处置流程进行管理
3.1产生地的管理 各科室严格按照《医疗废物分类目录》和我院制定的《医疗废物处理流程》，将各自产生的医疗废物分类收集，分别置于感染性、损伤性、化学性、病理性、药物性废物的专门容器内。盛装医疗废物的容器和包装袋上必须有警示标识，包装袋为具有防渗透性能的黄色塑料袋，当医疗废物收集达到包装袋的3/4时，袋口进行有效封扎，防止泄漏和遗撒。每个包装袋外，均系有中文标签，标注：医疗废物产生科室、产生日期、类别、重量及需要的特别说明。由专职人员负责，每天按规定时间、规定路线，用密闭的容器和车辆下科室收取并转运至医疗废物暂存点。同时填写内部交接转移联单，内容包括：交接日期、科室、种类、数量、包装情况等，交接双方签字，一式二份，一份留科室，一份留医院感染科备查。运送人员在运送医疗废物前，必须检查包装袋或容器的标识、袋口的封扎是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存点。
3.2规范管理 医院投资新修建两个医疗废物暂存点，暂存点配备了病理性废物低温储存柜，具有防火、防鼠、防蚊蝇、蟑螂以及相应的清洁消毒设施。配备防护、消毒用品，制作了各种警示标识、标签。
3.3日产日消做好记录 我院严格按照四川省关于医疗废物管理规范的规定，与泸州垃圾场签订医疗废物处理协议。医院医疗废物暂存点垃圾不超过48小时，泸州垃圾场及时来院拉走医疗废物，严格执行危险废物转移联单制度，及时填写医疗机构危险废物转移联单，交接双方签字存档备查。
3.4暂存点的管理 一、二门诊、感染科垃圾由一二门诊护士长每日督促管理，院感科每周抽查一次，住院部由总务科、院感科直接管理。暂存点管理工人每天必须对暂存间的地面、墙壁、收集箱进行擦拭和冲洗消毒；室内通风，每次垃圾运送结束后用1000 mg/L含氯消毒液对盛装容器、地面、墙面进行彻底消毒，做好记录。
3.5统一标识、统一模式 为了使全院的医疗废物处理工作统一、标准化，对各科室的污物处理进行规范管理，制作统一的标识，如"感染性废物、损失性废物、生活垃圾"等。治疗废物分类收集，固定位置、固定容器，加盖密闭存放。有效杜绝医疗废物与其他废物混放现象。
4加强重点部门管理
对一些存在高危险因素的科室如感染性疾病科、检验科、艾滋病筛查实验室等，实行重点和细化管理，严格按照国家的有关规定制定相应管理制度和处理流程，规范处置。对感染性疾病科按《传染病防治法》和《消毒技术规范》的有关规定，将传染患者产生的所有废物置于双层专用包装袋内，经有效封扎后按感染性废物处置；医疗废水经含氯消毒剂有效消毒后排放。实验室产生的废弃标本、培养基、菌种、毒种等，严格按照《生物安全管理条例》有关规定，就地进行高压灭菌处理后按感染性废物处置[1-3]。
5加强医疗废物管理知识的培训和考核
为了加强各级各类人员的管理意识和参与意识。由感染管理科专职人员负责，根据不同的工作岗位、不同的人群，分层次、有重点的进行培训。培训对象：医务人员、后勤人员、医疗废物专职收集人员、卫生保洁人员、新上岗人员。
5.1医务人员的培训 培训重点内容：法律法规、医院制定的管理制度、职业防护措施、医疗废物管理流程、职责、医疗废物分类收集等。培训后，对培训效果进行考核，通过培训和考核，提高医务人员认识，推进了医疗废物管理的整体工作。
5.2后勤人员和医疗废物专职收集人员的培训 后勤人员和医疗废物专职收集人员参与医院医疗废物的收集、转运、暂存等工作，因此，我们把培训的重点放在医疗废物的管理流程、分类收集、转运、暂时储存、暂存地的清洁、职业安全防护等方面，每年定期培训和考核，不断强化他们的规范处理意识，确保医疗废物处置工作的安全、有序。
5.3新上岗人员培训 对于实习、进修、新调入和分配人员，重点进行法律、法规、医疗废物分类、管理制度、工作流程的培训，培训后进行考核，成绩合格者方能上岗。
5.4卫生保洁人员的培训 医院的卫生保洁人员流动性比较大，人员不固定，文化水平相对较低，自工作中的防护意识和消毒概念较差，为此，我们不定期组织培训，培训重点放在职业防护和消毒隔离方面。在培训中，以现场施教为主，教会他们，处理污物时如何防护、洗手、消毒；发生职业暴露时如何处理等等，不断强化他们的防范意识和防范能力。
5.5规范患者的行为 为了规范患者的就医行为，我们采取多种方式进行宣教，如护士进行健康宣教、制作一些有引导的图案提示，张贴在一些重要部门，提示患者和家属将手中的棉签、棉球等废弃物放入套有黄色塑料袋的医疗废物收集桶内，确保医疗废物的安全性。
由于管理规范，采取措施科学、有效，各项工作落实到位，所以，在医疗废物管理和环境质量方面取得了较好的成绩，使医院的环境得到明显改善，患者的满意度不断提高。现我院的医疗废物管理工作已步入规范化管理轨道，并且得到了社会各有关部门的认可。
通过实践证明，加强医疗废物规范化处置的管理，是体现医院整体水平的重要标志；是防治疾病传播、保护环境、保障人体健康的重要手段；是改善医院环境，提高患者满意的有效措施；是预防医院内交叉感染、提高医疗护理质量的重要保障[4]。
参考文献：
[1]李玉荣，李小芹.医疗废物回收环节的管理[J].中华医院感染学杂志，2007，18（2）：217.
[文章编号]1005-0019(2009)7-0230-03
作者简介:卢祝新(1974-),女,广西贺州市人,感染性疾病科护士长,主管护师,护理本科,从事综合传染病的护理。
[摘要]目的:了解我院医务人员发生职业暴露原因,以采取相应的防护对策。方法:对我院2005年至2008年12月发生职业暴露的医务人员进行回顾性调查分析。结果:发生职业暴露83例,其中血液/体液接触暴露8例,占9.64%,锐器剌伤75例,占90.36%。结论:锐器伤害是医务人员职业暴露的主要原因。预防:强化职业防护培训,规范操作流程,加强医疗锐器物的管理。
[关键词]医务人员;职业暴露;预防
近年来艾滋病病毒(HIV)的感染流行在我国进入快速增长期[1]。已证实有20多种血源性疾病可通过锐器伤传播,其中被污染针头刺伤后HIV的感染几率为0.3%[2]。职业安全防护是近年来医护人员日益关注的重要问题。为了解我院职业暴露的情况及发生原因,对具有职业暴露危险的医务人员提供咨询和指导,增强防范意识和了解防范措施。本文对我院2005年至2008年12月发生的83例职业暴露者进行了回顾性调查分析,现将结果报告如下:
1对象和方法
1.1调查对象:2005年至2008年12月在医院感染管理科登记备案的职业暴露医务人员。
1.2调查方法:以医院职工发生锐器伤或血液/体液暴露后填写的《锐器伤与职业暴露登记表》的项目为主要调查内容。其包括暴露者基本情况,如姓名、性别、年龄、科室、工作类别、工作年限等。以及暴露情况,如暴露原因、方式、利器类别、损伤程度、处理方法等。
1.3统计:用医院感染监控管理系统软件进行统计分析。
2结果
2.12005年至2008年发生职业暴露83例,其中血液/体液接触暴露8例,占9.64%,锐器剌伤75例,占90.36%。由此可见锐器伤害是我院医务人员职业暴露的重要原因。以年度时间统计职业暴露的例次是:2005年14例,2006年13例,2007年19例,2008年37例,见表1。
2.2锐器伤与血液/体液暴露接触人员职业分布,见表2。
2.3锐器伤与血液/体液暴露接触人员所在工作科室的分布,见表3。
2.4直接造成发生锐器伤与血液/体液暴露接触原因:
由于自己不小心或操作有误原因造成的有66例,其他医务人员造成的有10例,病人燥动造成的有6例,病人家属造成的有1例;发生的操作环节,见表4。
2.5刺伤锐器种类:依次为输液头皮针29例(38.67%),注射针22例(29.33%),缝合针9例(12.00%),血糖仪针头5例(6.67%),见表5。
2.6暴露源(病人)血液体液含血液传染病情况,见表6。
2.7锐器伤与血液/体液暴露接触发生前注射接种乙肝疫苗情况,见表7。
2.8发生职业暴露后的处理情况,见表8。
3原因分析
3.1本调查表1显示,发生锐器伤与血液/体液暴露接触人员中,性别分布女性占极大部分的比例。与医院工作性质的特殊,护士主要承担各种注射、整理利器等工作有关。
3.2医生和护士是医院职业暴露的高危人群,护士是受锐器伤害最多的工种。由表2和表5可以看出本次调查中发生职业暴露频率最高的是护士和医生,其所占百分比分别是45.78%和18.07%,二者合计超过了60%;而发生锐器伤害最多的也是护士,其次为医生,导致伤害的锐器物种类以输液器针头、注射器针头、手术缝合针为主要;由于医生与护士是维系整个医疗服务正常运转的重要力量,对医疗锐器的接触使用频率最高等因素有关;因此在开展安全防范教育、学习标准预防知识、监测职业暴露人群时,应重点关注医生和护士。
3.3从本次调查的83例锐器伤与血液/体液暴露接触人员的科室分布中看到(表3):门诊输液室和内二科等科室发生职业暴露的人数比例较高(分别占16.87%和14.46%),与某些科室职业安全防护意识不强,不够重视,标准防护依从性差有关。
3.4造成锐器伤与血液/体液暴露接触的原因,除了不小心或意外的原因以外,仍有存在错误的操作,具体表现在:
3.4.1给针头重新回套针帽(双手)。
3.4.2传递锐器不规范,伤及别人。
3.4.3用后的针头放置不适当(病床头、病床边、治疗车上),剌伤自己或别人。
3.4.4不按规定分类放置医疗垃圾,锐器混入生活垃圾中,致使清理及运送垃圾的工作人员发生职业暴露。
3.4.5没有按规定使用防护用品(防护面罩、眼镜或手套),致使在手术、接生、穿剌、抽血、实验室操作、清理垃圾时被剌伤或造成直接接触血液/体液。
4预防
4.1强化职业防护培训,增强职业防护意识;医院对医务人员应进行经血液传播疾病职业防护的定期培训,特别是对新上岗工作人员、实习生的职业安全教育;对临床工作人员的培训别要强调防护用品的使用如手套的应用、医疗锐器的安全处理、锐器刺伤后的处理措施等,目的是提高医务人员的自我防护意识,纠正操作中的一些不安全行为,使在工作中做好职业防护。
4.2工作前应正确穿戴工作服、帽子、口罩、必要时使用必备的防护用具穿隔离衣、戴眼罩、及手套等。强调处理锐器时必须戴手套:Barbara等[3]。研究表明,如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套,医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上。严格执行标准预防措施,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触病人血液、体液、分泌物、排泄物者,必须采取防护措施,既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播,必须强调双向防护。
4.3工作时要注意在光线充足的环境下操作,做到忙而不乱,为避免针刺伤的发生,医务人员在手持无针帽的注射器时,行动要特别小心,严禁回套针帽操作,用后的注射器和针头要按规范放置,针头等锐器及时安放于利器盒内,遇到不配合的患者需要与其他的工作人员帮忙共同完成;规范操作行为是降低锐器伤的重要环节,熟练掌握操作技术规范,减少医疗锐器刺伤的发生。
4．4规范医疗废物的管理各科室工作人员应严格按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》分类收集和运送医疗废物，损伤性医疗废物应及时放入密闭式的锐器盒中收集，严禁让损伤性医疗废物混入生活垃圾中。
4．5建立预防体系从表7中可以看出:我院在近5年中职工的乙肝疫苗接种率并不高,没有接种乙肝疫苗的职业暴露者占全部的一半以上。常规对新职工进行上岗前体检，并做好疫苗接种。在职职工定期体检，除HBsAg阳性及抗－HBs阳性外，其他医务人员按计划进行常规乙型肝炎疫苗接种，提高员工的免疫力，保护易感人群。
（一）护理人员情况全院护理人员总数157人，其中正式在编护士149人，合同护士8人，护理员1人。执业资格结构：执业护士137人，注册XX年度医院护理工作总结？儿科疾病护理常规护士132人。归属护理部业务管理的护理人员129人，占全院卫技人员38%.分布在临床一线126人，其他护理岗20人，非护理岗11人。学历结构：大专39人，占24%，中专113人，无学历5人，大专在读13人，本科在读3人。职称结构：主管护师73人，护师51人，护士33人。年龄结构：全院护士平均年龄36.75岁，临床一线护士平均年龄34.06岁。按计划床位数295计算，床位与病房护士比为1：0.32.聘请临时护士18人。
（五）外出参加短训班及学术交流9人次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达6次。但年初的培训计划未完成。
9、护理人员技术操作合格率95%；
（五）护士“三基”训练有待进一步加强。
（二）做好创建省级文明卫生城的健康教育的各项工作。
加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。
12、一人一针一管一灭执行率100%；
儿科疾病护理常规（二）午间、傍晚、凌晨只有一名护士值班，在安全管理上有顾此失彼的隐患。
（二）健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。
八存在的不足
七积极配合医院做好其他工作
（一）护生带教存在安全隐患，发生一起护生打错针的差错，暴露出实习生带教中老师安全责任不够明确，护生操作时放单飞现象。
（一）建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。
二、加强了护理管理，努力提高护理管理水平
8、护理工作满意度94.9%
（二）其次开展服务理念教育，强化一个转变，即服务理念的转变，倡导多主动换位思考，从病人的衣、食、住、行、治方面提供舒适与安全的照顾。如产科病房为方便产妇哺乳提供靠背凳；责任护士做病人的贴心人，每天利用为病人做治疗后的空闲时间亲切的与病人交谈，为他们传授疾病康复知识，送去亲人般的安慰。护士又如腈雨表，晨间问候时及时告知病人天气冷暖，提醒增减衣服，每逢新年、教师节、建军节、老人节、儿童节，护士都不忘问候病人，有的送贺卡，有的科护士还亲手为病人折叠千纸鹤，表达美好的祝愿。儿科护士在治疗之余，还为小患者讲故事，辅导作业等等，家长深受感动，内科还为出院病人发放连心卡，将亲情服务延伸。正是护士亲切、贴心的话语、周到的服务使病人感到家的温馨，不是亲人胜似亲人。许多病人在征询意见表上留下了发自肺腑的赞誉，急诊科一病人还在护士节期间为全科护士送上一束花表达他对护士的敬意。今年收到表扬护士的表扬信4封，根据民意测验结果统计，被点名表扬的最满意护士达50多人次。经统计病人最满意的科室前三名是：中医科、五官科、妇产科、感染性疾病科（并列）。最满意的护士前十名是：×××
1、基础护理合格率97.7%；
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0129-01
1学习传染病护理学的重要性
传染病护理学属于临床护理范畴，是研究传染病临床护理的理论与实践相结合的一门科学，是防治传染病工作的重要组成部分，不仅关系到病人能否早日恢复健康，而且对终止传染病在人群中的传播也具有十分重要的意义。尤其是近几年出现了许多新的传染病，人类疾病谱发生了一系列改变，人的生命在新型的传染病到来时显得异常脆弱，医学生只有学习、认识这些传染病，才能够达到预防和治疗改疾病的目的。从另一方面来说，传染病护理学对即将进入临床实习的护理专业学生来说，可以提高预防疾病的意识，加强自身防护，有着非常重要的意义。
2传染病护理学教学现状
目前我校的护理专科生所用的传染病护理学教材是吴光煜主编的北京大学医学出版社的《传染病护理学》。这本教材编于2008年，表面上看时间还不算太久，可是内容上远远滞后于临床发展。编写医学教材难，编写传染病学教材更难，一方面经典传染病发病率急剧减少，政府投资不足，研究人员对这些疾病的研究兴趣减弱，病原学、发病机制、治疗方法和预防措施等问题的研究进展与其他疾病相比显得落后；另一方面新现传染病在不断增加，但成熟的东西不多。如何在一本负责任的教科书中既简明扼要又面面俱到；既介绍定性定论的学术问题又要兼顾当前发展动态，这的确是一件高难度的工作。
在传染病护理教学中一共安排30个学时，其中理论占20学时，实验占10个学时。理论课主要采用多媒体教学，并开展案例讨论的方法。实验课主要以临床见习及播放视频为主。传染病护理学课时少再加上任课老师缺乏临床经验，在平时的教学中缺乏典型病例，难免也会影响教学效果，而且作为考查科目，临床实习一般不到传染科，学生不够重视。另一方面学校没有设立专门的传染病教研室，缺乏专业教师，教学缺乏统一性，收到的效果差异大。
3传染病护理学教学方法改革
我们要高度重视传染病教学，要认真地下一番功夫，并做大量的准备工作和具体工作，才能使传染病学教学真正告别困境。我主要从以下几方面来改进：
3.1加强临床见习.实习：目前很少安排学生到临床见习、实习，一方面因为传染病有明显季节性、时间性，加之传染病科室的特殊性，组织学生到医院见习有一定难度。平时只靠教师讲述例子，不到临床实践，学生能力得不到提高，也不利于临床思维的培养。但不能够这样我们就放弃，相反的我们要多为学生加强见习、实习机会，要做好防护，克服怕被传染的恐惧心理。
3.2加强传染病健康教育：目前使用的教材每一种传染病都有相对应的健康教育内容，这一方面教学中常要求学生了解，但是实际上传染病的健康教育比感染性疾病的重要的多，例如水痘，一般没有并发症的患儿可在家进行自我护理，并且健康教育是整体护理的重要工作内客之一，健康教育做得好坏与护理质量的高低在某种程度上呈正相关，护士的角色不仅仅是患者的照顾者，而更多地要去担当患者及家属的教育者、咨询者和健康行为方式的倡导者，所以，应加强临床护理教学中学生健康教育能力的培养，将健康教育内客贯穿于整个教学过程，使护生掌握有关健康教育理论方法及相关学科知识并具备良好的沟通能力，并不断提高专业理论知识水平，才能更好地开展传染病健康教育。
3.3增强学生动手能力：传染病教学不应该知识纸上谈兵，应该落在实处，这里要特别强调动手能力的提高，在上实验课时应该为学生多创造动手机会，让学生掌握最基本的消毒隔离技术，无菌操作等技术。在临床见习、实习过程中，要敢于放手让学生去做，并做到放手不放眼，只有多动手，学生的能力才能得以提高。
3.4采用多种教学方法，提高学生学习兴趣：目前我校传染病教学主要采用多媒体及板书教学方式。学生对Powerpoint课件表现出很大兴趣，所以教师要在课件方面，多增加图片、案例以及视频，在平时的教学的过程中可进行角色扮演，也可以拿出一部分自学内容让学生来讲，让学生充分参与到教学中来，这样才能吸引学生注意力。
3.5提高教师自身素质：传染病护理教学教师的作用是不可忽视的，我们要承认自身的不足，还要善于学习，不断提高自己的专业水平，为了避免纸上谈兵，我们应该深入临床，掌握一些较新、较典型的病例来充实自己，在教学中贯穿大量生动的例子，让学生对传染病护理学感兴趣。学校应该为教师多创造外出学习机会，不应固步自封，导致教学与临床脱节。另外，对于我们年轻教师应该谦虚的多与同行交流，这样才能取得长足的进步。
4反思
我们要高度重视传染病教学，作为年轻教师我缺乏经验，要认真地学习，并做大量的准备工作和具体工作，在未来的教学中要采用多种教学方式，并要敢于采用新的方法，才能使传染病学教学真正告别困境。
参考文献
