时间：2023-03-06 16:03:31
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病历的誊写要体现以下几个部分：
1.患者的一般情况。姓名，年龄，职业，籍贯，住所等等。
2.主诉情况。即患者家属提供的有关患者的情况。
3.患者的现病史。患者提供的有关自己的现在患病情况。
4.患者的既往史。患者或家属提供的有关患者以前患病的情况。特别注意要确定，患者是否有器质性脑外伤，还要特别考虑患者是否有酒精依赖。
5.患者个人史。包含有顺产与否，父母性格，生活环境，工作情况，学习情况，烟酒史，婚姻恋爱史，家族史等等。
6.精神科检查。意识障碍检查，感知觉障碍检查，思维活动障碍检查，注意力障碍检查，记忆力障碍检查，智力活动障碍检查，有无自制力检查，情绪情感活动障碍检查，意志行为活动障碍检查等等。
7.量表测评。B超检验报告，X光检验报告等等。
据王健老师介绍，全部报告要在72小时内全部写完，其中任何一项没有完成，都要打回去从做，不能给患者确诊。
这部分的病历誊写要求介绍，只占全部实习教学内容的一小部分，医学教，育网|搜集整理大概只用了不到三十分钟的时间，但是我感觉它对我们医师来讲格外重要。它是医师确诊的主体思路，换句话说就是你医师的思路落实到哪一步，才能给眼前的个案定性的问题。病历的严谨与否能体现一个医院，一个医师医术水平的高低。也严重关系到确诊的准确性，直接涉及患者的就诊与治疗，干系重大。
在以往的教科书上，只是简单谈到要了解求助者的一般情况，躯体症状，心理症状，家庭支持系统结构，要辅助量表测评。但是，书本上的介绍没有王教授的介绍全面。王教授在课堂上明确强调以下几点。
1.要凸现既往史，特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响。比如肺性脑病，肝性脑病还有腮腺炎。另外不要忘记考虑酒药依赖。
2.在个人史部分，（首先老师的层次划分就十分细致，比书本上的周到。另外老师特别强调）从小学到大学的学习生活部分问得要细，几乎是只要患者有挫折就要问为什么。在家族史里，要问父母两系三代内成员近亲婚配情况。
3.精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无。
还有就是病历报告上面有B超检验报告，X光检验报告。
以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分，而那些部分在临床实践中非常重要。按照老师介绍的病历誊写思路，给人以严肃，认真，科学，严谨的感觉。体现了人本的科学精神，值得患者信任的负责任态度。
在王教授结合病历请来患者进行临床教学时，病历中所记述的各点基本全面覆盖了患者的情况，甚至比患者知道的还要多（因为有患者父母的补充在病历里）这一点明显让患者感到吃惊。
据患者陈述，“在入院的时间内，感到病情有所控制，是……吃对了药了……”
这就是让我感触颇深的小小的“病历报告”。
自己对能够体现“责任”的亮点格外关注。“病历报告”有感，就是这么体验出来的，医学教，育网|搜集整理如果没有那种情绪的铺垫，我很可能就写第一堂实习课上那个患者给我的印象了，那个印象绝对鲜活。两个月后的今天我还能想象得出五十多岁的他向我们敬少先队礼的样子。可是那个教学例子不能充分体现那种不愿意漏一滴水的严谨。我总觉得，只有这种严谨，才能暗暗的渗透出科学对人的负责。这种负责，有一种难以名状的魅力。
通过实习，我感觉作为一名医务工作者在日常工作中要注重以下几点：
第一，要注意个人形象。这个问题似乎从来都没有在入科教育中提到过，不过，相信很多局外人，包括医学生印象中的医生都应该是如江口洋介般玉树临风的——虽然，实际情况可能让你大跌眼镜。跨进病房那一天起，你就成了一个准医生了。尽管医生在中国的地位并不高，尽管整个病房谁都想支使你，但是，咱不能自己把自己给看扁了，更何况，没有病人会一开始就充分信任一个胡子拉碴、白大衣皱巴巴的医生，也没有MM会在第一眼就倾心于你这“批着白大衣的狼”的。
所以，请注意你的形象，从头到脚，从外到里，干净整齐，清爽精神。最最关键的，就是那一袭白衣。俺当年极其羡慕医生的衣服又挺刮又够白，每星期还能换两次。可是我无论是拿奥妙、汰渍还是白猫，洗出来的始终都差强人意。因为，医院里是统一送出去洗过浆过的。那么，怎样才能让自己的白大褂混入其中呢？我们试过自己拿笔在白大衣上写个号码，（记住要用不褪色的笔）成功过几次，
不过后来也懒了。男生们更是常常数星期也不洗一次。
第二，请不要迟到。这是个通病，有很多人都是踩着点冲进病房的，不论是实习的，本院的，还是进修的。在心内科实习的时候，施教授曾经要求实习同学7点进病房，住院医生7点半到，主治8点到，（至于教授吗——随便你爱几点到）
不过几天之后也就不了了之了。现在虽不要求早到，但底线是不要迟到。当然，现在根本也没有带教会管你，有很多带教也是迟到的楷模。但是，提倡向外科医生学习，养成早起的好习惯，把该量的血压量好，向床位上的病人都问候一下“昨晚睡得好吗？早饭吃的什么？”，有时还可以帮带教把早饭买好。这样，带教会很欣赏很感激你决定中午请你喝珍珠奶茶，病人也都会把你当成床位医生而把你的带教晾在一边的（这种喧宾夺主的现象在实习中发生的概率是很大的）。
第三，口袋里的东西。白大衣口袋里首先要放个小本子。那上面密密麻麻写满了东西，有希奇古怪的医嘱、综合症、药名和用法，有今天要请的会诊要开的化验单要写的阶段小结，还有各种各样的电话、QQ号码、电邮和MSN.这是你实习的见证，那上面写满了你的快乐、伤心、钦佩和怀疑。（我至今都舍不得扔）记得不要拿医院里的纸张记东西，不好看，容易丢，更重要的是，被一些老教授看到了要狠狠K一顿的，医学教，育网|搜集整理比如外科的老张教授。其次有听诊器和钢笔。再次多半有手机，建议查房的时候放到震动或者关机。否则教授查房查得正起劲的时候被你的铃声打断了思路，那还了得！轻则瞪你一眼重则叫高年给你打不及格重实习！口袋里最好再装一只固体胶水，这样可以避免popo在骨科的不幸遭遇。病房里确实是经常找不到胶水的。第四，如果可能的话（我强调的是如果可能，因为这属于小概率事件），在进一个科前先把相关的书本内容复习一下。事实证明要这么做是相当相当困难的！但是，还是有人做得到的。在实习的时候，一个小组的同学也可以经常交流一下大.
家的心得体会，这不失为一个偷懒的好办法。因为一个组里一般总有个把强人的。记得在呼吸科的时候，俺们那绝顶聪明的组长就总结了一个关于咯血病人的临时医嘱的口诀。“咯血待查原因多，收治入院查清楚。三大常规血尿粪，B超胸片心电图。肝肾功能电解质，血糖血脂血黏度。结核抗体PPD，胸部CT加增强。纤支镜再加活检，实在不行开胸查。”（具体字句记不清了，比这个还精彩）组长还教我们用画图的办法学习那复杂的心电图。所以，再次体现了分组的重要性。一直心存感激能和组长共处了一年，尽管期间经常招人误会。
临床实习的几个月来，我接触了许多党员，他们之中有教授、有住院医生、有护士，他们职务虽不一样，但对工作的执着和热诚，对病人负责的态度却是一样的且持之以恒的。与他们相比，我们相差甚远。我们对工作远没他们那么执着和热诚，那么精益求精。我们刚去实习的两个月兴致高昂，什么事都抢着干，每天去得早走得晚，渐渐地，有些同学就坚持不住，开始迟到了。而我，虽然从不迟到，但也不像以前去那么早，工作热情也没以前高了。想着刚去实习那会儿，只要听说哪个病人有异常体征，不管那病人是不是我管床或是不是我病区的，我都会去看，去摸，去听。可现在，除了我管床的病人外，其他的病人我都不怎么关心了。是自己都知道，不用看了吗？应该不是。往往是自己以为知道了，其实还不知道。医学博大精深，千变万化，同样一种疾病在不同病人身上的表现往往不尽相同，这就需要我们多接触病人，多思考，多总结。在与病人的接触中我们往往可以获得对疾病诊断极有帮助的临床资料。在这方面，我还做得不够，今后我应与病人多接触，对工作保持激情。
我这人最大的缺点就是不够自信。我对于自己的能力总是怀疑，不敢主动争取承担某项任务，一般只是认真完成老师分配的任务，这使得我做事很被动，失去了许多提高锻炼的机会。在现在这个竞争如此激烈的社会里，不善于推销自己的人常常会失掉许多很好的机会，不利于自身水平的提高。在实习阶段，有许多动手的机会都要靠自己争取，因此今后我应更加自信，更加主动。
实习已经好多天了，对医院和科室的整个运作都有了一定的了解。现在我一边学习基本的临床操作，比如胸穿，换药，拆线等，一边向师兄师姐学习疾病的治疗和常用药物的使用。以前的诊断学和内科学是基础，不过和临床还是有些脱节。比如抗生素的使用，书本和实践真的差别非常大，而且不同的老师有不同的习惯和经验，在没有确切的病原学证据之前，都是经验用药的。药物最基本的药理机制都在大三的药理课上学过的，不过因为一直没有自己用过药所以以前花了很多时间背记的东西，现在几乎都还给老师了。不过，我想，如果经常用，应该很容易记祝呵呵，反正我对自己喋喋不休的提问从来不会觉得惭愧，师兄师姐也非常乐意给我解答。这就是实习生的优势——倚小卖校带组的老师很忙，平时不是那么容易随时请教。这个时候，和师兄师姐搞好关系就显得非常重要了，帮忙加班多写个病历，晚一点回去也不要紧，反正年轻嘛，多跑跑腿就当时锻炼身体了。他们除了在临床的技能上面指导我，还教会我很多他们自己在实习中总结出来的经验，让我少走了不少弯路。
我是是医学检验专业的一名应届毕业生，多年的学习生活，铸就了我勤奋诚实，坚忍不拔，积极热情的性格，培养了我拼搏向上的精神，提高了自我判断、策划、协调等多方面能力，为今后的工作打下了良好的基矗。
在老师们的严格要求及个人的努力下，注重专业知识的学习，同时努力培养素质和提高能力，积极参加并组织院校的多项大型活动，从而积累了丰富的工作经验，也很好的培养了自己的交际能力。经过两年多专业课程的学习和一年的临床实践，已具备了较为扎实的专业基础知识和临床经验，整体素质有了很大的有提高。我锐意进娶乐于助人的作风和表现赢得了领导、老师和同学们的信任和赞誉。在实习期间提高了独立完成工作的能力，树立严谨、踏实的工作态度，以细心、耐心、责任心对待标本，因此获得主任的高度好评，也使我对未来更加充满信心。
除了努力学习各门课程之外，同时很注重加强自身的社会工作能力，积极参加院、系组织的各项活动。在校期间，我曾任学生工作的多项职务。在工作中提高了我的组织协调能力和领导才能，并且培养了为人处事之道。因我在学生工作中上下运筹得当，所以深受老师的好评，得到了同学们的爱待与支持。
过去的已成为过去,未来需要我自已亲手去创造。我热爱检验事业，殷切期盼能够在您的领导下为这一光荣事业添砖加瓦，并在工作中不断学习、进步。相信我!我会尽心尽责，尽我所能，让贵医院满意，让患者满我来自河北邢台的一个农村家庭，大学生活和实习经历锻炼了我良好的动手能力、分析解决问题能力和与同学们的沟通能力。在校期间，我勤奋努力，赢得老师们的好评。
目前，我在北京西苑医院(三级甲等)实习，我熟练掌握了各种仪器的操作，如全自动生化分析仪日立7600、全自动酶标仪、化学发光仪I2000、血液培养仪BD BACTEC9050及细菌培养与鉴定仪BD Phoebix100等大型仪器及血尿便，脑脊液，胸腹水等的常规镜检。在此期间，我勤学好问，得到各科室老师及主任的好评。我相信，如果能在贵院工作我会更加努力，用自己的能力为医院的建设增添一份力量，一定不会让各位老师领导失望。
【中图分类号】R194.3 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0709-01
健康体检是以健康为中心的身体检查。一般医学家认为健康体检是指在身体尚未出现明显疾病时，对身体进行的全面检查，便于了解身体情况，筛查身体疾病。应用体检手段对健康人群的体格检查，就是“健康体检”，或称之为“预防保健性体检”；21世纪的医学以“促进健康”为目标，以“生理-心理-社会”为基本模式［1］；通过定期的健康体检，检查和发现影响健康的有关因素，就成为促进身心健康的重要措施和保证。
1.临床资料
378名在职女职工，其中：24-29岁87人，30-39岁117人，40-49岁134人，50-55岁40人。未婚：32人，已婚346人，其中离异现单身9人，均在一周内做完各项检查，分别为：血、尿常规、肝功能十项、肾功能四项、上腹B超、妇科B超、双乳彩超、妇科宫颈涂片八项检查。地点：均在同一家省级医院检查，检查时持身份证。
2.结果
378名女性职工健康体检结果显示：随着年龄的增高，疾病的发病率随之也增高，30-39岁年龄段提示已经要重视自己的身体健康问题，开始出现身体机能的减退，部分疾病开始逐渐发生，50-55岁发病率高于其他年龄段，乳腺疾病、妇科疾病趋于年轻化，具体情况，（见表1）。
3.讨论
世界卫生组织在1986年的进一步定义健康是“人人能够实现愿望，满足需要，改变和适应环境的状态。健康是每天生活的资源，并非生活的目的，是社会和个人的资源，是个人能力的体现”［1］。健康体检是用医学手段和方法进行身体检查，这里包括对女性常见病、多发病进行相关的化验、功能检查，根据以上检查结果，明确有无异常体征，进一步分析这些异常体征的性质。有些异常体征本身就是生理性变异，可以定期复查，有些异常体征可能是疾病危险因素，需要通过健康促进手段去干预和纠正；而有些体征则就是疾病的诊断依据，需要进一步检查和确诊。
3.1 随着生活节奏的加快，人们的生活作息饮食习惯逐渐在改变，很多职业女性的生物钟早已被打乱，因此越来越多的疾病正快步向女性走来，并不断地严重威胁到女性职工的身心健康［3］。如双乳检查、妇科B超、宫颈涂片均显示具有随年龄的增加而升高的趋势。且增高年龄趋于年轻化，可能与女性激素水平的逐渐衰退及工作压力有关；家庭和睦、夫妻关系和谐也有利于女性的健康，因此，关爱女性健康的问题迫在眉睫。
3.2 从本资料体检的8项检查中可以看出，高年龄段的患病率明显高于低年龄段，并随着年龄的增长，心血管疾病、糖尿病、乳腺疾病和妇科疾病的患病率有明显上升趋势，且大多数女性职工有多种疾病并存而无临床表现和自觉症状。因此，对高年龄段女性职工加强健康知识普及，提高其健康意识，定期进行健康普查，具有对疾病早期发现、早期诊断和早期治疗的重要意义。
3.3 血脂、血糖水平的升高对人群健康水平有直接影响，间接反映不同年龄段人群的饮食结构有不同，血脂、血糖之间相互关联，互相影响，血糖升高糖代谢障碍致血脂代谢紊乱，血浆蛋白中清除脂肪酸、三酰甘油能力减低，使血液中的胆固醇(1、c)，甘油三酯(TG)浓度增高，造成高脂血症，导致动脉粥样硬化，心脑血管疾病的发生［2］。
3.4 建议35岁以上的人群应进行定期健康体检，重视血脂、血糖、双乳及妇科的定期复查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗。在单位中经常开展健康教育，提高对疾病的认识，倡导健康的生活方式，平衡膳食，控制热量的摄入，不要“三高”(高脂、高糖、高热量)饮食，保持“三低”(低盐、低脂、低糖)饮食。多吃水果、蔬菜及豆制品、鱼［4］。常参加体育活动，对增强体质、预防疾病有重要意义。结果表明，定期健康体检对高年龄段人群比低年龄段人群更具有临床实用价值。如在体检发现时两例癌前（宫颈）病变，通过进一步相关检查确诊后，经系统治疗三月均以痊愈。
随着经济的发展，饮食和生活条件的改善，旧的疾病发生谱等已［X1］经成为过去。体力劳动强度的降低，工作节奏的加快，心理压力的增加，环境和致病因素的变化，使人们必须认识新的疾病。定期健康体检，及时早期发现异常体征，做出正确诊断和有效处理措施，将疾病消灭于萌芽时期，为健康提供了超前保障，成为促进身心健康的时尚。
参考文献
［1］ ttp://省略/content-11-1710.html.
文章编号：1004-7484（2013）-02-1001-02
灵芝自古就被誉为灵丹妙药，灵芝孢子是灵芝的有性生殖细胞，富含蛋白质及人体多种必需氨基酸和生物碱等多种生理活性物质，具有抑制肿瘤、免疫调节等作用；还有缓解白细胞下降、减轻放疗和化疗的毒副作用等功能[1]，很多肿瘤患者为了提高免疫力，常购买灵芝孢子粉服用。而灵芝孢子与华支睾吸虫卵形态上非常相似，临床上多有把灵芝孢子误诊为华支睾吸虫卵的报道[2-4]，所以将灵芝孢子与华支睾吸虫卵在显微镜下进行形态学鉴别，对提高临床检验水平，避免误诊有非常重要的临床意义。
1 临床资料
作者曾在本院收治的一名结肠癌术后化疗患者的粪便常规镜检中，在高倍镜下发现较多形似西瓜子、棕黄色、有双层厚壁、前端略窄、透光明显似有卵盖、后端钝园没有疣状突起的小体（见图1），刚开始以为是华支睾吸虫卵（见图2）。为了慎重，作者对患者进行了询问：患者一直在柳州市生活，无华支睾吸虫疫区生活史、无吃鱼生史；肝脏B超检查无异常；为了提高免疫力，患者服用了灵芝孢子粉。为此，作者建议患者停止服用灵芝孢子粉，5天后让患者重新将粪便送检，结果送检的粪便不再检出前述小体。同时向患者讨要了一些其服用的灵芝孢子粉用生理盐水涂片镜检，高倍镜下所见小体与前述的小体完全相同，由此可以断定前述粪便中的小体为灵芝孢子，排除了患者感染了华支睾吸虫的可能。
3 讨论
华支睾吸虫也称肝吸虫，成虫寄生于肝胆管内引起肝吸虫病，严重感染者晚期可导致肝硬化，甚至死亡[6]。灵芝被誉为灵丹妙药，而灵芝孢子是灵芝的有性生殖细胞，富含蛋白质及人体多种必需氨基酸和生物碱等多种生理活性物质，具有抑制肿瘤、免疫调节等作用；还有缓解白细胞下降、减轻放疗和化疗的毒副作用等功能，很多肿瘤患者为了提高免疫力，常购买灵芝孢子粉服用，而未破壁的灵芝孢子不易被人体充分吸收而随粪便排出体外[7]，其在显微镜下的形态与华支睾吸虫卵十分相似，如果经验不足很容易误诊。所以作为临床检验工作者，在进行粪便常规镜检时如发现大量形似华支睾吸虫卵的小体时要格外小心，应根据灵芝孢子与华支睾吸虫卵形态学上的异同点进行认真鉴别。虽然灵芝孢子与华支睾吸虫卵形态十分相似，但是根据它们各自的特征还是可以进行鉴别的：灵芝孢子形态像西瓜子状，卵壳是比较厚的双层壁，没有肩峰及疣状突起，核内为比较均匀对称的实质性物质，中间有时可有油滴。而华支睾吸虫卵形态上像芝麻状，比灵芝孢子稍大，卵壳比灵芝孢子稍薄，卵前端略窄有明显的卵盖，卵盖与卵壳相交接处有肩峰，另一端有明显的疣状突起，核内则为不均匀及不对称的毛蚴，利用这些特征可以将两者进行鉴别。再者在粪便涂片中华支睾吸虫卵数量很少，仅可见一至少量几个。而根据廖远泉报道，在粪便常规涂片镜检中检出华支睾吸虫卵的甚至少见[8]。而灵芝孢子则有很多，常成堆出现，根据这些不同的特点是可以对二者进行鉴别的。在进行形态学上进行鉴别的同时，最好能亲自询问患者是否有疫区生活史、吃鱼生史及是否服用了灵芝孢子粉等菌类保健品，如患者服用了灵芝孢子粉等保健品，可以建议患者停止服用这些保健品5-7天后再将粪便送检；还要了解患者肝脏是否有结节等多方面情况进行确定，避免将灵芝孢子当作华支睾吸虫卵而导致误诊误报。所以作为检验工作者了解华支睾吸虫卵与灵芝孢子的各自特征，在实际工作中将这二者进行准确的鉴别，具有非常重要的临床意义。
参考文献
[1] 宋光乐，姜慧，何美清.临床粪检中灵芝孢子与华支睾吸虫虫卵的鉴别[J].中国病原生物学杂志，2009，4（3）：附页2.
[2] 李云，李雪梅，权彤.灵芝孢子误认为肝吸虫卵的鉴别诊断[J].中国误诊学杂志，2004，4（2）：265.
[3] 杨伟华-灵芝粉被误认为人芽孢子虫和虫卵二例报告[J].江西医学检验，1998，16（1）：46.
[4] 雷涛.1例灵子孢子误诊为肝吸虫卵[J].现代医药卫生，2006，12：170.
[5] 叶应妩，王毓三，申子瑜.《全国临床检验操作规程》第3版[M].
Inspection department to blood biochemistry examination time of report clinical diagnosis
Duan Yunzhi
Abstract:Objective:Understood the basic unit hospital blood biochemistry examination report sends out time. Methods:Designs a repayment time (TAT) data sheet,uses a working week to spot-check my courtyard outpatient service and in-patients biochemistry examination from draws blood the time which the report sends out needs. Results:Total TAT most is short is 70min,the most length is 220min.The conventional biochemistry examination may in front of 12:00 complete and send out the report generally in the morning. Conclusion:Compares with the large-scale hospital,basic unit hospital blood biochemistry TAT quite is quick.
Keywords:Inspection department Blood biochemistry examination Time of report Clinical investigation
【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0119-01
在临床工作中，笔者经常碰到这样的情况：某些就诊病人甚至临床医生在病人抽血后10～30min左右就来检验科询问生化结果。这种情况既干扰了我们的正常工作，又使病人因此时拿不到检验报告而对我们产生意见。为了解基层医院生化检验结果的回报时间（TAT）及影响TAT的环节和原因，我们在这方面作了调查，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象。标本来源于2006年6月我院就诊的遵医嘱做生化检查的门诊和住院病人，共260例，其中门诊118例、病房142例，均空腹在我院门诊抽血室或病房抽取静脉血。
1.2 调查方法。设计一张TAT时间记录表，其中包括抽血时间、接收标本时间、血液水浴凝固时间、离心分离时间、上机时间、审核打印报告时间、校对时间、报告发出时间。要求在该项调研工作中的当班人员按此表记录各工作点时间，共调查5天（选择常规工作周的周一～周五作为该项调查的时间段）。
1.3 检测仪器。日立7060型全自动生化仪。
1.4 检验项目。我科所开展的生化全套共40多项，这些项目根据病情的需要或病人的要求，大致可分为下列组合:生化常规10项［钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）、钙（Ca）、磷（P）、二氧化碳（CO2）、尿酸（UA）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）、葡萄糖（Glu）］；肝功能13项［丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、AST/ALT、r-谷氨酰基转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、A/G、总胆红素（Tbil）、直接胆红素（Dbil）、间接胆红素（Ibil）、总胆汁酸（TBA）］；血脂4项［总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］；心肌酶5项［肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、AST、乳酸脱氢酶（LDH）、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）］；风湿5项［抗链球菌溶血素O（ASO）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）、UA、红细胞沉降率（ESR）］；免疫6项［免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、补体C 3 （C 3）、补体C 4 （C 4）、CRP］；肾功能2项（Urea、Cr）。除这40项常规生化外，还开展了淀粉酶（AMS）、胆碱酯酶CHE）、镁（Mg）等的检测。
1.5 工作流程。从标本收集到结果报告的工作流程大致为:①收集标本。门诊病人一般于上午7:30～10:30在门诊抽血室抽血，我科大约每小时派人拿回标本一次。10:30后尚有个别病人抽血，则由护士负责送至我科，但不纳入本次调查。住院病人一般于上午8:00前由该科护士将大部分检验标本送到我科，小部分标本在10:30前送到我科的也纳入本次调查。②预备阶段（检验单分类与标本预处理）。生化室人员在收到标本后，一边按处方的组合进行分类、编号，一边离心分离血清并对号入座将血清吸入检测杯。③血清标本上机分析。一般于每日上午8:30开机，开机后先用省临检中心提供的质控物做室内质控，再行病人标本的检测，单个项目和小组合先安排，大组合和生化全套后安排，如有急查项目则于急诊程序优先检测。④结果报告与审核校对。生化仪每完成一个组合的测定即给出结果，其结果实时传送到南方医学检验信息系统，通过在电脑屏幕上审核后打印出检验报告，再将此报告单与原检验单进行校对，确认无误后方可发出生化室。
2 结果
生化检验TAT调查结果，这260例标本的生化组合分布情况为:生化全套64例，占24.62%；生化常规加肝功能48例，占18.46%；生化常规44例，占16.92%；肝功能38例，占14.62%；血脂（或加Glu）29例，占11.15%；其他组合共37例，占14.23%。
3 讨论
摘要 :目的 观察可吸收颈椎椎间融合器（ADFC）临床应用的疗效并分析其特点、优越性、适应证及并发症。 方法 对18例脊髓型颈椎病患者行前路减压ADFC植入术，术后随访11～18个月，平均14.3个月。 结果 18例患者末次随访时均获得骨性融合，融合率为100%;17例患者的疗效为优良，1例患者为良好，无疗效为满意或差的病例;无术中及术后并发症产生。 结论 ADFC具有早期的确实制动作用，有效维持颈椎的生理弧度和椎间隙的高度，提供初始及中间时期的稳定性以实现骨性融合，有效防止下沉，并稳定融合节段及便于判断融合的特点。
关键词 :颈椎病;脊柱融合;可吸收材料;颈椎椎间融合器
Abstract:Objective To investigate the clinical results of absorbable anatomical design fusion cage（ADFC）implanta-tion，and analyze its characteristics，indications and complications.Methods Eighteen patients with cervical spondylotic my-elopathy were treated by anterior cervical decompression and implantation of ADFC.All patients were followed up for an average of14.3months（11-18months）.Results The eighteen patients all achieved bony fusion within the follow-up period，with fusion rate being100%，seventeen of them found to have excellent outcome（based on Odom′s criteria），one found to have good outcome;and no complications encountered.Conclusion ADFC can effectively maintain the physiological cervical lordosis and the disk space height，can provide initial and intermedia stability to achieve bony fusion，and can effectively prevent subsidence and stabilize the fusion segment.Easy assessment of fusion is its another characteristic.
Key words:cervical spondylosis;spine fusion;absorbable material;cervical fusion cage
钛合金颈椎椎间融合器（cervical fusion cage，CFC）具有实现术后即刻稳定，撑开和维持椎间隙高度，促进融合等优点，得到了广泛应用。然而，与之有关的并发症值得关注，如:融合器的下沉导致椎间隙塌陷、融合器脱位、不融合导致的颈椎不稳等。再者，颈椎前路的金属内植物存在移位、疲劳、应力遮挡及干扰成像等问题［1］ ;因此，有必要研制一种能避免这些不利因素，能透X线，不产生伪影且当椎体间融合后能吸收的新型内植物［2］ 。基于此，我们采用可吸收高分子材料―――聚-DL-乳酸（poly-DL-lactic acid，PDLLA，由中国科学院成都有机研究所提供）研制成可吸收颈椎椎间融合器（absorbable design fusion cage，ADFC）并应用于临床。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2001年8月―2002年4月，苏州大学附属第一医院对18例脊髓型颈椎病患者行前路减压ADFC植入术，其中男性15例，女性3例，年龄56～67岁（平均54.5岁），病程19～36个月，平均25.4个月。ADFC批准号:食药监械临（2003）3号。
1.2 手术器械 Caspar撑开器、角度刮匙、ADFC试模及锤骨器。
1.3 手术方法及术后处理 仰卧位，颈后垫小沙袋，保持颈部轻度后伸。颈丛神经阻滞，右侧颈前横切口。椎体暴露后，C臂X线透视定位;Caspar撑开器撑开椎间隙，以尖刀切除病变纤维环的前部，然后以髓核钳去除髓核组织，角度刮匙刮除骨赘，彻底止血。取自体髂骨植入ADFC内，用锤骨器压实后，植入椎间隙，术后颅骨牵引，7天后改硬围领固定，下床活动。
1.4 影像学评价 所有患者均于术前、术后拍摄颈椎正、侧位片，末次随访时加摄屈伸侧位片。判断融合的标准为以下3个方面［2］ :①屈伸侧位片上，棘突间无运动;②植骨块和椎体终板间无透亮带;③植骨块和椎体终板间有连续的骨小梁、骨桥形成。屈伸侧位片上棘突间存在运动，植骨块和椎体终板间有透亮带、植骨块和椎体终板间无连续的骨桥形成均视为假关节形成。前凸的测量:颈椎侧位片上，在头侧椎体的上终板作一直线，同样在尾侧椎体下终板作一直线，对两条直线各作一垂直线，两条直线的交角即为Cobb角。后凸为“+”，前凸为“-”。椎体、椎间隙高度的测量:在侧位片上测量头侧椎体的上终板的中点与尾侧椎体下终板的中点间的距离。
1.5 临床疗效评价 参照Odom的标准［3］ 。优良:无颈椎病的不适症状，能从事日常工作;良好:颈椎病的不适症状间歇发作，但对日常工作无明显影响;满意:主观症状改善，但日常活动受限制;差:症状无改善或比术前更严重。
1.6 统计学处理 用SPSS10.0统计软件进行数据处理，计量资料以ˉx±s表示，组间比较采用配对t检验，P
2 结果
2.1 椎体间融合率 18例患者末次随访时均获得骨性融合，融合率为100%。患者的X线表现为:屈伸侧位片上，棘突间无运动;植骨块和椎体终板间无透亮带;植骨块和椎体终板间有连续的骨小梁、骨桥形成。
2.2 颈椎生理前凸的变化 术后及末次随访颈椎生理前凸（Cobb角）与术前相比明显增大（P0.05）（见表1）。
表1 术前及术后不同时期颈椎生理前凸的变化（略）
与术前比较:**P
2.3 椎间隙高度的变化 术后及末次随访椎间隙高度与术前相比明显增加（P0.05）（见表2）。
表2 术前及术后不同时期椎间隙高度的变化（略）
与术前比较:**P
2.4 手术疗效 手术时间为90～150min，平均为122min;出血量为100～450ml，平均为250ml;术后住院时间为6～9天，平均为7天。随访11～18个月，平均14.3个月。17例患者的疗效为优良，1例患者为良好，无疗效为满意或差的病例。
2.5 并发症 本组病例无颈动脉、椎动脉、气管、食管、喉返神经、脊髓损伤等术中并发症产生，无AD-FC滑出等术后并发症产生。
3 讨论
3.1 ADFC的临床应用价值 CFC应用目的在于:①避免自体髂骨植骨融合的并发症;②纠正业已存在的力学变形、提供运动节段的初始稳定性，直至椎体间融合［4］ ;③利用CFC实现植骨块的力学和生物学功能相分离，并提供最佳的融合环境［5］ ;④恢复和维持椎间隙高度的同时，促进骨长入和融合。
经初步随访，CFC的融合率及临床结果满意，但对运动节段的长期影响尚不清楚，且CFC临床应用的并发症时有发生，Hacker等［6］ 报道，CFC并发症的发生率为11.8%，如融合器下沉、假关节形成、椎体骨折、融合器周围过多骨形成而导致的继发性椎管狭窄等。
我们认为，CFC为钛合金，具有足够强度，但其上下均为椎体松质骨，两者的弹性模量不一致，椎体松质骨可因承受压力发生部分吸收。此外，颈椎椎体界面接触有限，椎体承受载荷能力差，应力又相对集中，术后随时间的推移必然发生CFC下沉，使椎间隙高度部分丢失;特别是多节段固定，连续使用环锯，使椎体上下终板承受力更下降，必将导致术后并发症的发生。因此，为了提高颈椎前路手术融合率、降低并发症发生率，有必要围绕设计和材料两个方面开展研究。本研究所采用的ADFC，采用符合颈椎椎间隙解剖特点的设计方案，选择弹性模量接近骨，又可以吸收的高分子材料―――PDLLA制成，以期减少应力遮挡，避免钛合金CFC的并发症。
3.2 ADFC的特点及优越性 钛合金CFC植入后，因融合区域承载有限，故爬行替代过程缓慢，导致运动节段融合缓慢甚至假关节形成［4］ ，且钛合金CFC超过了运动节段的刚度，可导致应力遮挡、CFC移位等一系列并发症。
本组18例患者植入ADFC1年后全部获得骨性融合，表明因ADFC的弹性模量接近骨组织，有助于实现它与椎体间的最佳载荷分布关系，从而减少了植入物移位的远期并发症［2］ ;ADFC的刚度降低，融合过程中允许应力逐步转移至其内的骨组织，骨组织受到的力学刺激增加，可使融合的时间缩短［4］ 。
本组18例患者术后的椎间隙高度与术前相比明显增加，说明ADFC有早期的确实制动作用:在术后早期使上下椎体被撑开的同时，对周围组织产生张力，使上下椎体立即获得制动作用;术后的椎间隙高度与末次随访时相比无明显变化，表明在ADFC实现生物学固定后，在其逐步吸收的过程中，可提供初始及中间时期的稳定性以实现骨性融合。
本组18例术后Cobb角较术前明显增大，末次随访时的Cobb角与术后无显著差异，且无植骨块的下沉、塌陷、脱位、颈椎后凸畸形等并发症产生，表明ADFC能有效撑开椎间隙且能维持颈椎的生理弧度和椎间隙的高度。其机制可能为:①ADFC的设计符合颈椎的解剖特点，对椎间隙狭窄的患者，植入ADFC后，可撑开椎间隙，通过头部的重量，实现其自身稳定;②解剖型设计与终板的自然屈度相适应，保证了在椎间隙的最佳解剖位置稳定植入;表面的齿状结构增加了融合器和终板的固着，可防止融合器的移位;③机械强度高，既维持了椎间隙的高度，又保证了自体植骨融合的效果;④弹性模量接近于骨组织，减少了应力遮挡;⑤ADFC的分解产物为CO 2 和H 2 O，无金属内植物长期存在于体内而可能产生的移位、脱位及疲劳等并发症。
ADFC的一个显著特征为便于判断融合，因为金属融合器的伪影遮挡了骨桥形成的显示，因此金属融合器植入后融合的判断存在一定的困难，而X线片可清晰显示ADFC内的骨小梁，故可用X线片精确判断椎间骨桥的影像，有助分析判断融合器内及周围的骨融合。
3.3 保留终板的意义 颈椎前路手术中，植入物的沉陷可导致颈椎后凸畸形、植入物的退出、假关节形成及症状复发［7］ ，沉陷的原因包括:骨质疏松、椎体间过度的撑开、术后过多活动及过多去除终板。实现椎体间融合且植入物不塌陷，受终板的力学强度、血管长入终板这两个主要因素的影响［8］ ，然而同时控制这两个因素似乎比较困难，因为要实现血管长入终板，必须去除终板，这样就降低了终板的力学强度。完全去除终板对终板的力学强度有显著的影响，而部分去除对终板的力学强度影响较小。因此，为了保持终板-植入物的界面强度，应尽可能地保留终板［8］ 。
ADFC为一中空柱状植入物，整体呈轻度楔型（前高后低）。撑开椎间隙后，须刮除上下终板的中央部分，所刮除的终板，其长度、宽度与ADFC的中央孔长度、宽度相同，这样ADFC的中央孔与椎体松 质骨接触，有利于骨组织形成。Lim的研究亦表明［8］ ，在终板的的中央孔钻一个大孔，在分布压缩载荷、减少终板的可能骨折方面，比其他的终板处理方法更为有效。
本组病例术后1年，椎间隙的高度与术后相比无显著差异，表明ADFC的边缘部分与终板完整的部分接触，能有效防止ADFC的下沉，并稳定融合节段。因此，ADFC具有足够大的终板-融合器接触面积，防止其下沉，同时允许骨长入，并使其内的骨组织承受载荷防止了应力遮挡的产生［9］ 。
3.4 ADFC的适应证及禁忌证 ADFC的适应证为颈椎退行性疾病、无椎体骨折的外伤性颈椎不稳、外伤性颈椎间盘突出。ADFC禁用于全身或局部感染、钙化组织代谢紊乱、全身性神经疾病、免疫抑制紊乱、患者对材料过敏、患者不愿或无法限制活动等。
3.5 本研究的局限性 本研究为初步临床应用报告，由于病例数相对较少，随访时间短，且未设对照组，其远期结果有待于进一步随访。
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老年人心血管疾病是拔牙禁忌症主要之一，其拔牙时因心里紧张,恐惧,药物的作用,拔牙创伤,伤口疼痛,出血等因素，常引起心率和血压的很大变化，继而诱发一系列严重的心血管疾病并发症，如严重的心率失常，急性心肌梗死，高血压危象等，甚至危及生命，因此，在拔除患有心血管疾病的患者时，口腔医生承担着较大的医疗安全风险，是多数患者因手术禁忌症的限制，长期忍受着牙痛疾患，而诱发心绞痛，如何为老年心血管患者实施安全有效的拔牙术，一直是口腔医生非常重视的问题，本文针对不同心血管疾病患者并属禁忌症范围成功地实施拔牙术，报告如下。
1 临床资料 病列1：患者樊xx, 男，汉族，72岁, 冠心病病史20余年,自述平时感心悸，气短，长期服药，服药后症状减轻，2年前因心梗住院治疗，因右下颌后牙长期疼痛来我科诊治，口腔检查：右下颌7残冠，无松动，颊侧牙龈有一瘘管开口，压之有少许脓性分泌物渗出，叩痛(±)，x线示：右下颌7根尖透射影区。建议拔除，心电图检查：ST，Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V5下降，呈缺血性改变，右束支Ⅲ度房室传异阻滞。动态心电示：频发房早，偶发室早。在心内科医生的配合下，患者术前一周严格按医嘱定时定量服药，术前半小时预防性吞下含硝酸甘油一片，2%利多长因4ml局麻一分钟后显示ST段下降0.9mv, 给予吸氧，心理安慰后实施拔牙，手术顺利，术后5分钟后ST段回复0.5mv，观察20分钟后无不适离院。
病列2：陈xx, 男，78岁，患高血压性心脏病数十年，3年前因脑出血住院治疗，偏瘫，语言尚清，血压180/95mmHg,一般情况尚可，因左上颌后牙经常疼痛，引发血压升高，要求拔牙,口腔检查：左上颌6残冠，颊龈瘘口，有分泌物渗出，叩痛(±)诊断:左上颌6慢性根尖周炎，术前一周严格按医嘱服降压药，术前半小时安定10mg肌注，局麻后血压无明显变化，手术顺利。
2 讨论 心血管患者拔牙存在较大的危险性，将全过程置于心电监护下进行，有利于患者的病情变化随时都在医生的掌控中，并能提前预示心肌梗死，心脏猝死的发生，使医务人员做出快速有效的处理措施，将风险降到最低。手术成功于以下几个方面有关：(1)拔牙禁忌症，以下情况应视为拔牙禁忌：急性心肌梗塞或近3个月-6个月发生过心肌梗塞者，脑血管意外(脑出血或脑栓)或近6个月-12个月发生过脑血管意外者，不稳定的或近期才发生的心绞痛者，充血性心力衰竭(心功能不全Ⅲ级以上)者，未控制的心率失常者，高血压病发作期或伴有心脑肾等器质性病变者，急性心肌炎病程小于3个月者，风心病活动期，预激综合症，Ⅲ度房室传导阻滞，以及完全性左束支传导阻滞者。(2)患者有良好的心里素质，医从性强，能够配合医生完成手术全过程。(3)术中血压及心率失常能控制。(4)由心内科医生配合，术前用药及术前临时用药的重要性。(5)拔牙操作由技术熟练的医生完成，做到轻，稳，准，快，并尽量减少或避免器械敲击等手术操作，减少患者的机体应激反应。
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中图分类号:R734.2 文献标识码:B 文章编号:1673-7717(2010)01-0171-02
Clinical Observation of "YangYin RuanJian" on the Quality of Life in Non-Small Cell Lung Cancer
YAO Quanbao1,WANG Lixin2,NI Wei3,SHEN Yili1,ZHU Yan1,ZHENG Xin1
(1.Shanghai First People’s Hospital Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200081,China;
2.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;
3.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)
Abstract:Objective:To observe the clinical effects of "YangYin RuanJian" on the quality of life,sarviral time in non-small cell lung cancer.Methods:86 subjects were randomized into two groups:control group in which 43 cases and treatment group in which 43 cases,were treated wich chemotherapy plus "YangYin RuanJian",The quality of life,survival time were observed.Results:The quality of life,1 year survival time was better in treatment group than in control group.Conclusion:"YangYin RuanJian" can improve the quality of life,survival time in patients with advanced non-small cell lung cancer.
Key words:"YangYin RuanJian";non-small cell lung cancer;the quality of life;sarviral time
笔者近年开展了中药姑息治疗晚期NSCLC的临床观察,显示出对提高生活质量具有一定作用。本研究是对2005年9月-2008年9月上海市第一人民医院分院中医科和呼吸科等收治的肺癌病人运用养阴软坚法(试验组)干预后晚期肺癌生活质量及生存期等的变化,与未干预组(对照组)比较,以明确中医养阴软坚治疗肺癌的临床疗效及可能机理,为进一步深入研究奠定基础。
1 资料及方法
1.1 诊断标准 参照文献制定[1]。根据病史结合以下检查:可疑影象学表现;痰或胸腔积液找到癌细胞;浅表淋巴结、纤支镜或肺及胸膜穿刺活检找到癌细胞;支气管镜对气管内病变部位取材活检病理学诊断确诊;同位素扫描,特别是PET扫描对发现病灶和转移灶较为敏感和特异;血清学神经特异性烯醇化酶(NEC)对小细胞肺癌、癌胚抗原(CEA)对肺腺癌、鳞癌相关抗原(SCC―Ag)对诊断有一定价值;仔细查体,以发现隐匿性转移灶。其中任一细胞学、组织学检查阳性结果或病史结合影像学、同位素扫描检查等可以确诊。
分期标准:采用美国癌症联合委员会制定的TNM分期系统。
1.2 纳入标准 符合上述诊断标准,经病理或细胞学诊断确诊,TNM分期属于Ⅲ、Ⅳ期;估计生存期超过3个月;没有手术适应症;卡氏评分≥60分;年龄18~95岁;患者及家属充分了解本试验的目的、意义、实施方法、可能的不良反应及补救措施,自愿参加本试验并签署知情同意书;按试验要求服药,依从性好者。
1.3 排除标准 不符合纳入标准;妊娠期或哺乳期妇女;合并严重的心脑血管疾病,或精神障碍等疾病;依从性差者。
本研究的总病例数为86例,随机数字表法单纯随机分为两组,其中试验组43例,对照组43例。2周洗脱期后开始进入研究观察。
1.4 临床资料 见表1～2。
两组性别、年龄、吸烟史、家族史、收入等经卡方检验,差异无统计学意义,具有可比性。
两组体重、主要病理类型及分期等经卡方检验,差异无统计学意义,具有可比性。
1.5 治疗方法
化疗方案:诺维本25mg/m2。第1、8天静推,或长春地辛3mg/m2第l、8天静滴;顺铂20mg/m2第l、5天静滴,3周为1疗程,共3疗程。对不能化疗者用支持治疗及对症治疗。
中药处方:南沙参12g,北沙参12g,天冬12g,麦冬12g,天花粉15g,象贝母9g,玄参9g,牡蛎15g,干蟾皮15g。每天1帖,水煎30min,煎为500mL。
加减:有气虚者加炙黄芪15g,党参15g;阳虚火旺者加龟板9g,鳖甲9g;阳虚者加羊霍15g,仙茅15g;恶心、呕吐者加代赭石15g,生姜9g。
两组均基础应用西医化疗方案,试验组加服养阴软坚方水煎剂,每日2次,每次250mL,早、晚饭后半小时顿服。30天为1疗程,连服3个疗程。
观察指标:生活质量评分按文献方法卡氏评分,分为改善>20分,改善10～20分,改善
1.6 不良反应终止或撤出试验病例的剔除和脱落安全性评价标准质量控制与质量保证 按《中药新药治疗支气管肺癌的临床研究指导原则》进行。
1.7 统计学分析 在观察结束后,先检验两组数据的分布正态性、方差齐性及效应的可加性,然后用SPSS 12.0统计软件计算机完成统计分析,计量资料采用单因素方差分析,等级资料用秩和检验,计数资料采用卡方检验。
2 结 果
见表3～4。
生存大于6个月者与小于6个月者比较,χ2=1.40,P>0.10,两组差异无显著统计学意义。
生存大于1年者与生存小于1年者比较,χ2=37.46,P
试验组在观察期间有5例出现大便稀薄,大便次数增多,但无腹痛等伴随症状,不影响继续临床观察,未采取任何治疗措施,结束观察后大便恢复正常;没有出现其他不良反应。
3 讨 论
肺癌是严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤,其中非小细胞肺癌(NSCLC)占80%以上。其发病率和病死率居男性恶性肿瘤第1位,在女性居第2位,预后极差。据报道,NSCLCⅢA、ⅢB期患者的5年生存率分别为15%～30%和10%～20%,80%在诊断后1年内死亡[2]。由于被确诊病例大部分是晚期,多已失去手术等最佳治疗机会,而且对于ⅢB、Ⅳ期患者,手术意义不大[3]。化疗、放疗、生物靶向治疗、支持治疗等成为其主要选择,化疗是最常用的治疗方法,对于失去手术机会的晚期患者及手术后患者均有价值,疗效比较肯定,有报道晚期肺癌患者仅做最佳支持治疗,中位生存期约4～6个月;如果用第三代含铂方案,中位生存期可延长到8～10个月。据报道大多数肺癌患者经过3～4个周期化疗后,再增加治疗周期益处十分有限,只能选择支持治疗等姑息治疗方法。
NSCLC相当于中医“肺积”、“息贲”、“咳嗽”等范畴[4],本病是因正气不足,阴阳气血失衡,脏腑功能紊乱,使机体丧失抗病能力,邪气乘虚而入所致,正如《医宗必读》所说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”,正气虚为本,邪气为标。笔者观察到,临床肺癌病人多表现为干咳、少痰、痰少而黏,或痰中带血,口干咽燥,低热盗汗、舌质红或红绛,少苔或苔剥,脉细数等阴虚、或阴虚火旺证;且肺为娇脏,喜润恶燥,最易受燥热痰毒损伤,肺癌是肺或支气管有形邪气结聚而成,《丹溪心法》有“人上中下有结块者,多属痰”,是燥热痰毒凝聚而成。
目前,我国超过80%的患者就诊时已属晚期,面对大批失去手术机会的患者,放疗和化疗成为了主要的治疗手段。然而放化疗在缩小肿瘤的同时,其严重的毒副反应常给患者带来极大的痛苦,使身体机能受到严重的打击,生活质量急剧恶化,生存期延长也十分有限。近年来,生活质量在肿瘤学领域的研究越来越受到重视,成为衡最和评价疗效的重要指标之一,为治疗方案的选择和疗效的评价提供了依据。在临床中应用中医治疗肿瘤通过调整患者的机体状况,调动内在抗病能力来达到稳定瘤体,改善症状,“带瘤生存”的目的。其与西医比较,最大的特点是瘤体缩小不明显,但自觉症状好转,生存期延长,生活质量提高。中医药治疗晚期肺癌具有一定的临床疗效,且远期疗效具有一定优势[5]。本研究采用养阴为主的治疗方药以扶助正气,而辅以化痰散结解毒消除瘤邪,结果显示,两组生活质量评分差异有非常显著统计学意义,1年以上生存期有非常显著性差异。提示在必要的放化疗基础上,应用中医养阴软坚治疗非小细胞肺癌提高了患者的带瘤生活质量,并且可延长患者生存期,具有积极的意义,显示了中医的优势,值得临床进一步研究。
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[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）12（b）-0041-03
随着世界人口老龄化，老年人在各种疾病的临床特点日益受到关注。冠心病是老年人最常见的慢性疾病，严重危害着老年人身心健康。大量研究表明炎症反应及氧化应激在冠心病的发生、发展中起到重要作用。多项指标联合检测对冠心病的诊断有重要的参考价值。该次研究2014年1月―2015年4月间整群选取该院收治的125例老年冠心病患者，分析患者的白细胞计数、高敏C-反应蛋白、光抑素C、γ-谷氨酰转肽酶等炎性指标，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取于该院住院的老年患者125例，均行冠状动脉造影及冠脉CT检查，根据《内科学》（第 7 版）诊断标准确定临床诊断，确诊冠心病69例，其中男41例，女28例，年龄60～79岁，平均年龄（69.1±6.7）岁，另选择同期临床拟诊为冠心病，而未行冠状动脉造影及冠脉CT检查的冠心病患者56例为对照组，其中男34例，女22例，年龄60～79岁，平均年龄（64.8±5.4）岁。排除标准：急性感染、近1个月内有创伤及手术、自身免疫结缔组织疾病、恶性肿瘤、近期使用类固醇类药物、严重肝、肾功能不全，两组患者一般资料在性别、年龄、血压、血糖、血脂比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
①所有入选对象均于清晨空腹抽取静脉血置于生化内管送检，测定血浆 CysC、肝肾功、血脂、血糖（均由包头医学院第一附属医院检验科全自动生化分析仪及配套试剂检测）。②所有患者均于入院后30 min～3 h内急抽取3 mL 静脉血置于血常规管送检，测定白细胞及高敏C反应蛋白 （均由包头医学院第一附属医院急诊检验科全血细胞分析仪及配套试剂检测）。
1.3 观察指标
检测患者白细胞计数（WBC）、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）、光抑素C（CysC）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）。
1.4 统计方法
数据采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
冠心病组WBC、hs-CRP、CysC、GGT均高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
已有研究证实炎症反应与冠状动脉粥样硬化的发生、发展，以及斑块的不稳定性密切相关[1]。白细胞计数作为炎症反应的标志物与心血管疾病有着密切关系。相关研究[2]发现冠心病患者白细胞水平明显升高，而且病变急性期和病变严重时更加明显。
目前研究表明，炎症反应参与了动脉粥样硬化发生发展的全过程[3]，hs-CRP主要在肝细胞合成和分泌，是一非特异性炎性指标，并且是一个独立的心血管疾病危险因素。
CysC可以影响中性粒细胞的迁移，参与炎症过程[4]。Koenig等[5]前瞻性研究发现胱抑素C与心血管事件的危险性相关，而肌酐与心血管事件发生无关。提示胱抑素C与肌酐不同，可独立于肾功能与冠心病相关。
血清 GGT水平升高是全身炎症反应激活和氧化应激增强的独立指标，Park等[6]发现血清GGT与动脉硬度增加独立关联。Aksakal等[7]研究表明血清GGT是SYNTAX积分的独立预测因子，与稳定的冠脉疾病患者的冠脉复杂性和远期死亡率独立关联。
该文研究结果显示老年冠心病患者血中WBC为（8.53±3.05）×109、hs-CRP为（11.56±4.24）mg/L、CysC（1.17±0.36）mg/L、GGT（29.36±15.56）U/L，均高于对照组。老年人冠心病由于其病理生理的特点，其发病与非老年不同，多表现为无症状、不典型，或乏力等某些其他表现，该研究提示WBC、hs-CRP、CysC、GGT的检测作为常规检查、易于检测且费用低，在临床工作中对老年患者冠心病的诊断具有重要的临床参考价值，这种作用应受重视。
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2见习准备
教研室在授课开始前进行集体备课，确定本学期见习内容、时间和带教教师，编制临床见习教学安排表。要充分考虑科室、教师、见习内容的特点，做到课堂教学内容与见习教学内容的一致。
3见习内容与过程
根据专业特点在检验科设置5个教学点，安排5位临床经验丰富的带教老师负责讲解与演示：①由科室负责人介绍医院检验科的专业设置及其任务、临床实验诊断新进展，目前实验诊断开设的项目及其临床指导价值，检验申请单的填写要求，联系典型案例综合分析等；②临床基础检验与血液的项目及其报告单的阅读与分析，包括标本采集要求和可能影响结果的因素；③临床生化与免疫学检验的项目，包括标本采集要求和实验室质量控制；④微生物学检查项目及其报告单的阅读与分析，包括标本采集要求和可能影响结果的因素；⑤基因分析检测项目与标本采集要求。见习小组分为5个小组，分别安排到以上5个教学点，每1个课时进行1次轮换。
4见习效果分析
见习结束后我们就这次实验诊断学见习教学模式的改革对学生进行了问卷调查。大家都认为通过直接参观检验科以及真实分析临床报告单的形式，对临床工作有了初步的印象，教员将启发式、研究式、互动式等多种灵活生动的教学方法应用于课堂，激发了学生的学习兴趣，调动了学生的学习积极性与主动性，提高了教学效率，扩大了学生的知识面，促进了学生知识与能力同步发展。很多留学生在本国从小受到的是“发散式”教育，与中国有很大不同。通过临床见习，能增强师生交流机会，了解我国医疗运行体制，体会我国社会文化背景，促进留学生的跨文化适应。超过90%的留学生认为这种见习教学模式更有利于学生理解、掌握相关知识，更好地达到理论联系实际的目的。通过接下来的实验诊断学期末考试我们也发现，这批学生在问答题病例分析和其他与教学实习相关知识点中的表现较其他教学点明显更有条理，分析得也更透彻。
5存在的问题与解决办法
通过对学生的问卷调查以及与一些教员的交流，我们总结见习教学模式改革还有一些需要改进的地方：
5.1见习教学管理与质量控制
教学质量的反馈和控制是教学管理工作的重要组成部分，是保证教学质量的主要措施，体现在管理细节中就是把留学生教育质量放在首位[2]。在过去，医学留学生实验诊断学临床见习一直未被列入教学计划和教学大纲中，因此对它的见习教学质量与管理还处在摸索之中。比如，教研室已经建立相关临床见习记录档案，对临床见习的时间、对象、内容、地点、教学效果进行客观详细的记载。但是，还存在临床医学院教学管理部门对本门课程临床见习教学情况还不熟悉、教研室课程见纲和见习指导还在编写中，以及教学评价体系还不完善等不足。
5.2案例的选择与教学目标不相适宜
案例教学法是通过师生对案例的讨论，加深对理论知识的理解的方法。这就要求所选择的案例必须与要学习的理论问题相匹配。然而在教学中，经常容易出现有些案例不一定能够直接地与某种理论建立联系的现象，或者出现有些案例涵盖了学生还未学习的理论内容的现象，还有某些案例的英文表述不恰当的现象。在见习教学中，教师负责收集案例、设计讨论方案、检测项目的分析和引导，因此，教师的素质在教学过程中发挥着主导作用。但选择与教学目标和教学内容相适宜的案例并非是件容易的事，这就需要加强案例教材的建设，要广泛收集病例素材，使得每个病例都有较大的代表性。
5.3中外病例的差异问题
不同人群、不同种族中许多指标的临床参考值差异很大，比如美国心脏协会利用患者血液C反应蛋白（CRP）浓度评估病人患心脑血管病风险的诊断标准就不适合中国人群，中国人CRP水平只有西方人的一半左右，甚至近半数患者的CRP水平也仅在美国标准“低危”范围内。而在课程中运用到的很多临床病例来自中国，应该考虑到许多留学生将来也会回到自己的祖国为其他人群工作，所以有必要在某些病例中指出这些差异。实际上很多这样的差异并没有被意识到，教师更应该对学生进行引导，引导学生们“像侦探一样思考”，注意病例的细节，从而掌握疾病的推理技巧。
5.4临床医疗工作与见习带教工作的矛盾
The Exploration of Surgical Nursing Trainee Pattern
LU Hai-ying ，LIU Yong-bin，WU Wen-yan，XU Xin ，ZHANG Cui-di
（Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）
Abstract：Probation teaching is an important link in teaching of surgical nursing. As students scale and the doctor-patient relationship nervous， clinical probation teaching also appears a series of problems. To explore surgical nursing probation teaching pattern，it will improve the effect of trainee.
Key words：Nursing；Probation teaching pattern
外科护理学是一门实践性与应用性很强的学科。不仅需掌握外科常见病、多发病和急危重症的护理知识，还需培养专科护理技能和临床决策能力。理论学习、见习、实习到进入临床工作，是对知识和技能从了解到会用的相互联系的不同阶段，即以教师传授，逐步过渡到以学生实践到独立工作的过程[1]。其中课程见习是整个教学过程承上启下的重要环节，既可以对理论教学进行补充强调、消化吸收，又为后期实习奠定基础。
1 外科护理学见习教学中存在的问题和困难
1.1学生因素
1.1.1扩招带来教学资源紧张 至2015年全国注册护士总数期望达到286万，意味着我国目前还有至少60万名护士缺口。护士持续的短缺推动着我国护理教育规模呈井喷式地增长[2]。扩招后，各学校本科专科的学生明显增多，必然造成教育医疗资源的紧张。见习小组3～5人为最佳组合，但实际上我校护理临床见习一般由12～15人组成一组，每班分3组进行。
1.1.2学生学习动力不足 学生见习一般无考核的压力，参加临床见习不够积极主动，对见习的目的不是很清晰，尤其扩招后，有相当比例的学生是调剂进入护理专业，专业思想不稳定，职业认同感不强，学习的动力不足，也影响见习的效果。
1.2患者因素
1.2.1患者自身保护 随着医学服务模式的转变，强调以患者为中心，患者自我保护和法律意识明显增强。手术后患者的护理，尤其各种留置导管的护理，常是外科护理学见习的重点。但接待见习学生进出病房，一方面影响术后患者的休息，同时也容易引发交叉感染。为了减少上述负面影响，带教老师有时会带学生快速看完患者后，转移至走道或示教室进行讲解。走道或示教室有时地方狭小，带教老师怕影响患者休息，声音低，学生不能清晰地听清讲解，更不能很好地进行互动，降低了见习的效果。
1.2.2 见习病种受限 见习有课间分散见习和课后集中见习，我们采用小学期集中见习和课程中间分散见习两者结合，见习各有侧重点。课间分散见习的时间安排一般经教务处排总课表，任课老师安排见习时间，学校车队安排，医院带教老师安排，学生时间安排等一系列准备均在开学前安排妥当。避免出现差错，一般情况下不随意更改时间。但是见习的内容，如胸腔闭式引流的护理，到了见习时间却没有相关的患者，调整见习时间又相当麻烦，所以这种临时没有相关病例的现象也时有发生，影响见习质量。
1.3带教老师 见习过程中带教老师的教学方法单一、讲授为主，学生只听，不能亲自动手参与实践，不能领会在护理操作中以患者为主的理念，操作技能也得不到提高[3]。带教老师习惯于的传统教学模式，即使是床边带教，学生发表意见较少，学生得不到充分的临床思维训练[4]。
2 对策
2.1见习模式改革
2.1.1准备病例 按照教学大纲，选择操作技能性强的病种如直肠癌术后造口患者的护理、胸部损伤持续胸腔闭式引流患者的护理，膀胱癌术后持续膀胱冲洗的患者护理等。选择典型病例，将病例和讨论的问题在见习前提前给学生，让学生通过教材、文献等各种途径，预习见习内容。如造口护理病例提出以下几个问题，如何对患者的造口周围皮肤进行评估？该患者存在什么问题？出现问题的原因是什么？如何帮助患者解决问题？
2.1.2 用物准备 添置大型模具或模拟人，如肠造口模具、胸腔闭式引流的模具、透明导尿模具等，准备各种操作所需的必备用物。如造口护理病例所需快速手消毒剂、造口测量尺、一件式和两件式造口袋各10个、造口专用剪、弯盘、治疗碗（内盛数个无菌干棉球、纱布若干）及镊子、治疗巾、橡皮治疗巾、无菌生理盐水、手套、便袋夹、污物袋、手纸、笔、屏风、皮肤保护粉、防漏膏等。
2.1.3 带教老师准备 聘请附属医院国际造口师、ICU和泌尿科专科护士等热爱教学的资深专科护士作为带教老师。主讲老师与带教老师、教学实验中心老师等多次集体备课，模拟真实场景进行课前准备，创设教学情境、精心设计教学过程。
2.1.4 流程 在学校教学实训中心进行见习，以病例为中心，进行图片、视频或ppt的介绍，带教老师进行示范性操作。学生进行部分关键操作环节练习，再进行病例讨论。如造口护理病例，带教老师将哪些人需要造口留置人工，如何进行正确的造口患者护理，造口患者可能出现哪些常见的问题等，边介绍，边操作。随后学生练习测量造口大小、剪造口袋底盘、拆下和贴造口袋等；尝试在模拟人上进行胸腔闭式引流导管的固定等。学生可以自由提问，如为什么要挂黄色标牌？引流瓶放多少水合理？引流管留置患者疼吗？老师还可以提问一些发散性的问题，增加教学过程的趣味性。
2.1.5作业 见习后一周每位学生上交2份见习报告，包括操作目的、准备用物、操作流程、操作中注意事项及针对病例中提出的问题进行分析，并撰写1份见习反思报告。学生见习课成绩记入本门课程结业考试成绩中。由于见习目的明确，学生上课会集中精力认真听讲，还会认真记笔记，尤其关注老师提到的注意点。
3 评价
3.1学生评价 从学生的见习反思报告中看出，大部分学生喜欢并认可这种学习方式。三节课的内容非常充实，看到了完整和规范的操作，教学环境安静舒适；学生可以不用学校与医院之间来回奔波，节约时间；可以自由轻松的学习，如有时学生的操作会引来同学的欢笑，而这种场景一般不适宜在病房发生。可以与优秀的临床老师进行各方面的沟通，也增强了以后从事护理工作的信心。学生在老师和其他同学前操作，增加胆量，练习技能和临床思维，更有利于后续的临床实习和工作。
3.2老师评价 这种教学方法比较有计划性，避免因见习的病种缺乏而带来的不便，不影响临床护理工作。与学生的互动比较好，可以更多地了解学生是否熟悉相关内容。将上课时场景进行录像，带教老师通过观看自己上课录像，不断优化各个教学环节。
4 讨论
临床护理实践应提倡多种教学方式，满足临床见习需要，培养学生临床思维能力。很多学者认为以病例为中心，以学生为主体，以教师为主导，培养学生实践能力和创新意识为目的的教学模式[5]是临床护理实践的发展方向。示范性教学与其后学生自主讨论相结合，评教与评学相结合，促使教师和学生共同重视见习，提高见习质量。见习带教老师是学生较早以护士职业的视角关注，是护生学习的榜样，所以带教老师的选择在见习中尤为重要[6]。在学生见习之前，召开护理学院的主讲老师与临床带教老师共同参加的教学讨论会，确定见纲，避免理论教学与实践的脱节。见习前预习病例，提出一些问题，让学生先通过教科书、参考书、文献资料等途径，寻找答案，形成初步的临床思维。见习时讨论病例，见习后复习病例，初步形成具有自主学习、主动学习、临床思维和决策能力。加强学生的监督，通过预习、见习、完成作业和反思报告等途径增加对学生学习的督促。同时也要加强带教老师的监督，如模糊综合评价，将临床带教教师的教学质量评价分解为"教学态度""教学内容""教书方法"和"教学效果"等主指标并进行评价，确立了临床见习教学质量评价指标体系[7]。课后做好总结，学生见习课后结合前期医院见习的前后对照，将想法反馈给老师，双向交流，带教老师修改教学资料、改善带教过程、提高下次课的效果。
护理过程是一个复杂的、混沌的过程，易受外界各种因素的影响，所以护士需具备一定的创造性，强化自我学习的能力[8]。对于护生来说，沟通能力和协作精神至关重要。护生的人际沟通除与患者及家属的沟通外，还应包括与带教老师、其他护士、护士长、医师及其他工作人员的沟通[9]， 专业课程教学过程中加强对学生职业情感和态度的教育培养[10]。
总之，这种见习方式是将见习的地点由医院的示教室转移到了学校的模拟病房，由将不易经常见习的病例转为稳定的病例和技能学习，有一定的优势，同时也必须清醒看到，毕竟脱离临床实际，再模拟场景也不是真实的场景，缺少与患者的面对面的沟通，缺少感性认识。所以这种方式必须与医院见习结合，从而达到综合的见习效果。
参考文献：
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