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中图分类号：R619.3； R453.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）23-0007-03
The research of prophylactic use of antibiotics in
1 510 cases of neurosurgical clean operations
zhang Xiao-luo， Shen Ming， Zhang Nan， Qiao Ni-dan， Qiu Hui-jia， Wang Yong-fei*
（Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Objective： To study the role of prophylactic use of antibiotics in neurosurgical clean operations. Methods： 1 510 cases of selective clean craniotomies and spinal cord operations were chosen from more than 3 000 patients’ medical records in the department of neurosurgery for retrospective survey in Huashan hospital in recent three years. According to the different administrations of antibiotics for prophylaxis， these cases were divided into following two groups： Group A （183 cases）， the antibiotics were given perioperatively and postoperatively； Group B （1 329 cases）， the antibiotics were used only postoperatively. Results： Incidences of postoperative infection in Group A and Group B were 3.31% and 4.36% respectively （P>0.05）. Infection occurred in 47.22% of 36 cases with postoperative cerebrospinal fluid （CSF） leakage， among which 33.3% of cases were in Group A and 50% were in Group B as compared with 3.19% in non-CSF-leakage cases. The difference had significance （P
KEY WORDS prophylactic antibiotics； neurosurgery； clean operation； infection
神经外科手术后感染包括术后细菌性脑膜炎和切口感染。由于中枢神经系统对细菌的防御能力较弱、血脑屏障又会影响抗生素的进入，故一旦发生感染后的后果常很严重。虽然早在1961年Burke等[1]就证实抗生素能预防外科手术后的伤口感染、预防性地应用抗生素已被广泛用于外科手术中，但近20年来因手术室消毒设施和无菌技术的完善、外科清洁手术的感染率很低，故对在神经外科围手术期是否应使用抗生素一直有争论[2，3]。本文通过分析近3年内华山医院神经外科清洁手术后的感染率，以探讨我国合理应用预防性抗生素的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性地调查近3年内本院神经外科手术病史3 000余份，从中筛选出资料齐全的择期清洁手术病例，然后按围手术期用药与否分为两组：A组在围手术期和术后均预防性应用抗生素；B组仅在术后预防性应用抗生素。择期清洁手术不包括：①急症手术；②污染切口，如经口鼻蝶手术；③脑脊液（CSF）分流术；④颅骨修补术；⑤CSF漏修补术；⑥脑脓肿切除术；⑦因非神经外科术后感染死亡者。
1.2 给药方法
A组在麻醉插管后经静脉注射头孢他啶或头孢曲松，手术切口用庆大霉素生理盐水冲洗，手术后继续使用头孢菌素类抗生素；B组用药除术中不经静脉使用头孢菌素类抗生素外，其余与A组相同。A，B两组停药在早期（2010年前）均为拆线前、后期根据国家卫生部推荐在48～72 h内；如有引流管，则延长至拔除引流管后。临床上出现感染证据并改用其他抗生素者，即计为预防用药失败例。术后随访至患者出院。
1.3 感染诊断标准
1）细菌性脑膜炎：①相应的临床症状和体征，如头痛、发热、畏寒、脑膜刺激征等；②CSF检查值，如白细胞计数>1 180×106/L、蛋白定量>2 200 mg/L、糖定量
2）切口感染：①手术切口红肿伴炎性分泌物渗出等；②细菌学培养阳性。
3）合并感染：同时存在细菌性脑膜炎和切口感染。
1.4 感染相对危险度
感染相对危险度为暴露组的感染发生率与非暴露组的感染发生率之比，其数值越大、表明感染的危险因素越大，是表示暴露与感染联系强度的统计学指标[4]。
2 结果
筛选出的资料齐全的择期清洁手术病例共1 510例，其中发生术后感染的有64例，感染发生率为4.24%。A组181例，男94例、女87例，年龄5～69岁、平均37.8岁。脑部手术167例，其中颅内肿瘤148例、血管性疾病18例、其他1例；脊髓手术14例。再手术的有21例。术后并发中枢神经系统以外感染的有5例；术后置脑室外引流15例、切口引流（皮片或负压引流）112例。术后有CSF漏的6例，其中切口CSF漏5例、CSF鼻漏1例。术后感染6例（3.31%），无因术后感染而死亡例。B组1 329例，男678例、女651例，年龄2～76岁、平均39.2岁。脑部手术1 140例，其中颅内肿瘤1 066例、血管性疾病69例、其他5例；脊髓手术189例。再手术的有114例。术后并发中枢神经系统以外感染的有42例；术后置脑室外引流84例、切口引流862例。术后有CSF漏的30例，其中切口CSF漏26例、CSF耳漏2例、CSF鼻漏2例。术后感染58例（4.36%），术后因感染而死亡1例。经卡方检验，两组差异无显著统计学意义（P>0.05）。两组中，脊髓手术术后感染的发生率（0.99%）明显低于脑部手术术后感染的发生率（4.74%）（表1）。
A组再手术的有21例，发生术后感染1例（4.76%）；B组再手术的有114例，发生术后感染13例（11.40%）。经卡方检验，两组差异无显著统计学意义（P>0.05）。两组术后有CSF漏的有36例，发生术后CSF漏感染17例（47.22%），其中A组2例（33.33%）、B组15例（50.0%）。与非手术组相比，再手术组的术后感染（发生率分别为3.64%和10.37%）相对危险度是2.8，但卡方检验并不能证明再手术是术后感染增加的重要因素（P>0.05）。但与没有CSF漏者相比，术后有CSF漏患者的感染（发生率分别为3.19%和47.22%）相对危险度高达14.8，且差异具有显著统计学意义（P
64例术后感染病例中脑脊液及切口分泌物细菌培养阳性的有10例（15.63%），其中A组1例、B组9例；细菌培养阴性的有54例（84.37%）（表3）。
3 讨论
由于现代神经外科手术受许多术中和术后因素影响，如手术复杂、时间较长、应用较多手术器械和设备、切口异物放置（如引流管、分流管、电极等）、多次手术和有术后CSF漏等，故即使术中严格遵循无菌原则及其技术也无法完全避免感染问题[5，6]。本文1 510例病例中发生术后感染的有64例，感染发生率为4.24%。其中在36例有术后CSF漏病例中，有17例出现术后感染，感染率达47.22%。由此可见，寻找并有效处理术后感染的危险因素是降低神经外科术后感染的关键。有临床研究表明，预防性地应用抗生素可降低神经外科清洁手术的术后感染率[3]。
预防性抗生素的应用方法有术前、围手术期和术后用药3种，目前多主张采用围手术期用药法[7]。国家卫生部也推荐在麻醉插管后（术前0.5～2 h）给药；如手术时间超过3 h或术中出血>1 500 ml，可重复给药。至于术后用药，通常用至术后48 h。我院除围手术期预防性地应用抗生素外，同时还联合术后用药（A组），虽然术后感染率低于仅术后用药组（B组），但统计学上无显著差异（P>0.05）。导致这一结果的原因可能为：①病例选择不同，即在A组中有复发肿瘤再手术病例21例（21/181=11.6%）、术后CSF漏病例6例（6/181=3.31%），而B组中有再手术病例114例（114/1 329=8.58%）、术后CSF漏病例30例（30/1 329=2.26%）。复发肿瘤再手术可能是术后感染增加的潜在因素，其在A、B两组中的占比不均，在一定程度上影响了统计结果。②术中因素如手术室空气、人员和手术显微镜消毒等都对术后感染有影响，故改善手术室设施和严格掌握无菌操作原则是降低术后感染率的根本措施[8]。③增加A组和总样本量或进行前瞻性调查研究可使研究结果更可靠和准确。但我们仍认为围手术期联合术后预防用药十分必要。围手术期用药可有效预防手术部位切口感染、从而降低手术部位感染发生率，这对延缓耐药菌的产生和降低患者医疗费用等有重要意义[9]。
术后CSF漏是术后感染的高危因素[2]。本研究中有36例病例发生了术后CSF漏，其中17例发生了术后感染（47.22%），表明目前单纯强调术后预防用药仍不能满意地控制术后CSF漏病例感染的发生。因此，一旦出现术后CSF漏，即应尽早积极地采取一系列措施以控制术后CSF漏及其病例的感染，如选用具有适当抗菌谱的抗生素治疗、加强术后切口护理等。
脑脊液的细菌培养对确诊颅内感染并不是必要的。本研究的细菌培养阳性率仅为15.63%，细菌培养阴性通常与预防性地应用抗生素和脑脊液中的细菌浓度低有关。头皮切口感染常以革兰阳性细菌感染为主、颅内感染常以革兰阴性细菌感染为主，故选用广谱并有较强杀菌作用且易透过血脑屏障的抗生素极其重要。过去常用青霉素联合氯霉素作为术后预防感染用药，近年来则由于耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和药物毒性的原因，一般选用第三代头孢菌素类抗生素作为围手术期和术后预防性用药，能取得很好的预防感染的效果[10]。如获脑脊液细菌培养阳性结果，根据药敏试验再选用敏感抗生素亦很重要。
参考文献
[1] Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions [J]. Surgery， 1961， 50： 161-168.
[2] Korinek AM， Golmard JL， Elcheick A， et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy： a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4 578 patients [J]. Br J Neurosurg， 2005， 63（2）： 107-113.
[3] Lietard C， Thebaud V， Besson G， et al. Risk factors for neurosurgical site infections： an 18-month prospective survey [J]. J Neurosurg， 2008， 104（4）： 729-734.
[4] 靳桂明， 董玉梅， 张瞿璐， 等. 开颅手术后颅内感染相关危险因素的Logistic回归分析[J]. 中国临床神经外科杂志， 2008， 13（3）： 149-151.
[5] 周忠清， 郑今兰， 张劲松， 等. 开颅术后颅内感染的诊断与治疗[J]. 中华医院感染杂志， 2005， 15（4）： 402-404.
[6] 杨春林， 侯月华. 神经外科术后颅内感染的临床研究[J]. 医学信息， 2011， 24（7）： 2952-2953.
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[8] 康海燕， 刘雪梅， 赵文芳， 等. 神经外科手术患者医院感染原因分析与预防措施[J]. 临床误诊误治， 2009， 22（11）： 69-70.
不在学校住校申请书1尊敬的老师：
您好!
因本人家离学校较远，每天在学校与家之间往返需要花费大量的时间，加之现在晚自习时间到晚上十一点半，回家路途较远，出于安全方面的考虑，也为了能更好的把心思集中于学习上，特此提出申请能够在学校住宿。
现在我已经是一名中学生了，应该养成独立生活的习惯，努力培养自己生活上的自理能力和独立解决问题的能力。应该学会融入集体，和大家和睦相处，学会与人交往，不断培养自己在集体中学习和与同学相处交往的能力。其次住在学校，我可以有更多的时间与同学之间进行互动学习，加强交流和沟通，不断提高自己的文化素质，寻找自身存在的不足问题。
住校期间，我一定遵守学校的各项规章制度，努力学习，希望老师能够给予批准我的住校申请，准予我住宿学校。
此致
敬礼
学生：
家长：
不在学校住校申请书2尊敬的校领导：
本人是20__届__系____专业学生___，现申请外宿。理由如下： 1.本人为本地城区人，离学校较近。 2.本人小区乘车方便。3.本人已征得家长都同意。
现向学校申请晚上走读。本人保证按时上课，不迟到，不早退，不旷课。望校领导给予批准。
系主任签字：
学校宿管会签字：
申请人： 年月日
不在学校住校申请书3为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，学院原则上不允许学生校外住宿。鉴于部分学生(家长)的迫切要求，根据《普通高等学校学生管理规定》、《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》及学院的有关规定签订如下管理协议。
1、学生要求在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的.一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。
2、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。
3、凡在校外住宿学生，家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和学生负责。
4、家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校，严禁超载，发现有类似问题及时举报交管部门，在上学过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责。
5、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜，学校应给与全力支持与配合。
6、寄宿生要按时回家，不准随意串宿或不向家长讲明原因不归宿，不准流连网吧、台球厅等场所。
7、在校期间无特别情况原因学生不得离开学校，有特需情况下离开需向班主任请假并通知其家长，经同意后方可离开。
8、学校应保持与家长联系告知其在校发生的情况，以便于即使处理。
9、每天坚持到学校参加上自习课，有其他情况不能参加应告知其原因。
有效期从 年 月 日至 年 月 日。本协议自签字之日起生效。本协议一式三份，一份学校留存，一份学生及家长留存。
甲方学校 (盖章)
年 月 日
乙方：学生本人(签名)：
所在班级
家 长(签名)：
家长联系电话：
年 月 日
不在学校住校申请书4本人 ，性别 ，为班学生，因 原因，本人经家长同意，特申请在外住宿。在外住宿期间，本人保证如下：
1、本人在外住宿的时间从
年 月 日起至 年 月日止(截止时间以本人回学校宿舍住宿时学生宿舍管理中心同意的书面证明为依据);
2、本人保证在外住宿期间，将严格遵守国家的法律和法规，并加强自身安全防范。
并保证在外住宿期间所发生的一切行为及其后果(包括因此产生的.纠纷、人身安全、财产损失和影响学习及集体活动等)均由本人及本人家长负责，学校不承担任何责任;
3、本人保证在外住宿期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退;
4、本人保证在外住宿期间，积极参加班级和学校组织的有关活动。
申 请 人：
申请人：___
时间：____年__月__日
不在学校住校申请书5尊敬的校领导：
本人因为身体不好，在学校住宿一是影响其他同学，二是得不到家人良好的照顾，因此想申请回家住宿，这样既能调养好自己的身体，也可以不影响其他同学的学习，自己身体好了学习成绩才有可能提高。在家居住期间，从家里到学校的路途中的所有安全问题本人自行负责，不需学校承担任何责任(既在校外的安全问题本人自负)。
特此申请，望批准为盼!
此致
