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2问卷调查、统计与分析
为了解河北省的整体情况，课题组根据经济发展水平，选择了唐山、保定和邢台3个市，每个市再根据经济发发展水平选择3个县，每个县随机抽取3个乡镇卫生院作为样本医院进行调查，共发放调查问卷405份，回收有效问卷385份，回收率为95％。对回收问卷进行统计分析，结果如下。
2．1个人创新人格维度
2．1．1自我保护性方面
选择“当没有适当职权时不会冒然行动”的为76％，“当牵涉到利害关系时会小心谨慎”的为82％、“喜欢受到明确工作规范的保护”为65％。3个题目选择比例都比较高，说明多数农村医疗卫生人员的自我保护意识较强，缺乏创新需要的冒险精神。
2．1．2效率性方面
选择“追求精细、彻底与完美”的为63％，“做事讲求有系统、有组织、有计划”的为72％，“喜欢需要非常细心、精细的工作”的为65％。这3个题目选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员对工作都有比较高的要求，愿意做好本职工作，这是农村医疗卫生机构进行创新的基础。
2．1．3内在原创力方面
选择“我是一个有创意的人”的为52％，“会因为自己的新奇想法而感到兴奋”的为82％，“在同一时间内，我可以处理许多创新的点子”的为35％。3个题目中的2个选择比例较低，说明农村医疗卫生人员对自己创新能力缺乏自信心，但也有进行创新的内在心理需求。
2．1．4工作顺从性方面
选择“习惯于按固定方式做事”的为86％，“喜欢没有偏差、已经限定好的工作”的为81％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员喜欢习惯循规蹈矩的工作方式，缺乏改变的愿望。
2．1．5群体顺从性方面
选择“想办法尽快融入群体当中”的为90％，“想办法和群体人员行为一致”为78％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员有较强的群体意识，不愿意显得与众不同。
2．1．6外在原创力
选择“需要经常的改变来带给我快乐”的为43％，“喜欢主动改变而不喜欢让事情慢慢演变发展”为46％。选择比例比较低，说明多数农村医疗卫生人员在工作中处于被动状态，缺乏主动进取的精神。
2．2专业技术能力维度
2．2．1医疗水平方面
认为自己具有较好的临床基础知识、病例综合能力、实践动手能力、沟通能力等的为36％，说明多数农村医疗卫生人员对自己的医疗技术缺乏自信，需要进一步提高。
2．2．2科教水平方面
认为具有科学研究和教学活动所需具备能力的为33％，说明多数农村医疗卫生人员缺乏教学和科研能力，制约了创新工作的开展。
2．3生活动机维度
2．3．1成就动机方面
争取成功的动机，选择“提高自己的教育水平”为80％，“拓宽自己的视野”为85％，“提高自己的综合素质”为88％。3个题目选择比较均较高，说明多数农村医疗卫生人员都愿意不断提高自己的工作能力和自身的素质。
2．3．2权力动机
影响和控制他人欲望的动机方面，选择“使自己具有学术影响力”的为45％，“使自己拥有较高社会地位”的为86％，“使自己获得公众认可”为83％。其中2个题目得分较高，说明多数农村医疗卫生人员比较重视自己在社会上的地位和公众的认可，对自己的学习影响力不太重视。
2．4创新能力维度
2．4．1创意产生方面
个体产生新想法的能力，选择“探寻改善服务与质量的机会”的51％，“注意非常规性问题”的为45％，“从不同角度看待问题”的为36％。3个题目得分都较低，说明多数农村医疗卫生人员缺乏创新的基本能力。
2．4．2创意执行方面
将新想法付诸于实践的能力，选择“说服他人了解新构想的重要性”为31％，“主动使新构想有机会被实行”为29％，“将可改善医院服务、提高医疗质量等的新构想具体实行于日常工作中”为26％。得分均较低，说明多数农村医疗人员缺乏将自己的创新成果应用到实际的能力，同时也说明农村医疗卫生机构缺乏相应的渠道和机制。
2．5环境因素维度
2．5．1情感支持方面
认为“我工作绩效好时，经常会受到表扬”的为55％，认为“上级领导关心和鼓励我个人的发展”的为51％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构的领导具有一定的鼓励工作人员的能力。
2．5．2物质支持方面
选择医院“提供个人完成工作所需的资料和设备”的为56％，“有机会做适合个人做的事”为43％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构具有了一定的工作和创新的物质基础，但在管理和利用上还有许多不足，物质资源没有得到很好的利用。
3问题总结与对策设计
通过以上分析可以发现，当前农村医疗卫生机构的创新能力普遍不理想，主要体现在：一是农村医疗卫生机构人员虽然都愿意做好工作，也有想得到认可的心理需求，但专业技术能力和创新能力普遍缺乏，创新动力不足；二是农村医疗卫生机构内部缺乏必要的创新氛围，缺乏鼓励创新的体制机制；三是虽然资源、设备条件有了较大改善，但利用效率和水平较低，创新的物质资源支持相对不足。针对以上情况，课题组认为，提高农村医疗卫生机构的创新能力，进而提高为广大患者服务的能力，需要做好以下几个方面的工作。
3．1重视农村医疗卫生机构隐性创新能力的培养和提高
知识管理理论认为，组织或者个人创新能力的本质是隐性知识。对于农村医疗卫生机构来说，制约其创新能力的因素固然有设备、设施、实验室等显性资源不足等方面的原因，但最根本的制约因素是医务人员创新意识、创新精神欠缺，创新动力不足。导致这种状况的原因，主要是多数农村医疗卫生机构对创新工作重视不够，满足于现有服务项目和服务水平，缺乏进一步开拓的意识。在创新制度的设计上，缺乏激励机制和保障机制，导致创新工作不能系统的进行。因此，农村医疗卫生机构需要增强对创新能力本质的认识，重视隐性知识的作用，采取各种措施提高医疗卫生机构的隐性知识水平。
3．2大力对农村医疗卫生机构人员进行业务技能的培训
农村医疗卫生机构的创新能力主要体现为医务人员的创新精神和工作能力。当前医疗卫生人员不仅创新精神较为欠缺，他们的临床技能和教学、科研水平也普遍偏低，因此需要在这些方面进行有针对性的提高。可以通过请专家讲座、外出进修学习等方式吸收外部的隐性知识，从而提高他们的业务素质。在医疗机构内部，应该建立知识的交流、共享机制，通过鼓励医务人员的讨论、交流，促进不同个体知识的共享，从而提高全体人员的隐性知识水平。特别要重视医疗机构中水平较高医务人员的作用，可以通过师傅带徒弟的方式，鼓励有价值隐性知识的传递。
3．3建立鼓励创新的激励制度，营造创新的良好环境
Lewin的行为公式：B＝f（PE）表明，行为（Be－haviour）是人（People）与环境（Environment）的复合函数。农村医疗卫生人员的创新行为是在个体创新能力的基础上，由外部创新环境所激励的。因此，农村医疗机构要大力进行激励创新的制度建设，使创新活动进入制度化的轨道。通过对积极进行创新的人员进行物质和精神激励，在医疗机构内部营造良好的创新环境。同时还要建立“鼓励创新、宽容失败”的制度，使创新人员没有后顾之忧。
3．4建设农村医疗卫生机构良好的创新文化
任何人的行为都受到文化的深刻影响，文化对人行为的作用是潜移默化的。知识管理理论认为，文化的本质是组织的隐性知识，是组织能力的一部分。对于农村医疗卫生机构来说，要提高创新能力，就要尤其重视文化的建设。一般认为，文化包括物质文化、行为文化、制度文化和精神文化4个层次，其中精神文化是核心。农村医疗卫生机构除了要大力进行鼓励创新的制度建设外，可以通过悬挂鼓励创新和知识共享的标识、宣讲创新先进人物的事迹、为创新人员提供物质和资源的支持、领导者以身作则等方式建设有利于创新的医院文化。
大部分农村卫生医院设备全部是20世纪70、80年代的淘汰医疗设施，根本不能满足临床要求，致使病患外流严重。而且卫生医院自身和社会力量均无投资基础建设积极性，任其严重滞后，根本无法满足农村群众日益增长的服务需求，从而在群众心中也失去了地位和信任。
1.2医务人员素质相对较低
在农村当前医务人员之中，具备大专学历以上的只占百分之几。中专学历以上的虽占有一定比例，但大部分是没有临床经验的新任人员，大部分就医人员并不具备相适应的学历要求，并且平均年纪较大，技术水准落后，与服务对象对医疗品质需求相差甚远，尤其是相当部分农村卫生医院连正规检验、放射人员都没有配备。
1.3村医疗卫生经费极为不足
随着改革开放以来，原有卫生体制被打破。医疗单位也把自我经济利益放在重要地位，尽管国家每年针对卫生事业投入都在持续加大，但农村卫生部分根本得不到多少利益可运用。因此，乡镇卫生医院经济状况普遍都不景气，很多乡镇卫生医院拖欠职工工资是常见现象。这种经费严重不足将导致医疗设备落后、医生工作积极性不高、医疗水准跟不上等不良后果。
2对加强农村基层医疗卫生机构人才队伍培养的分析
2.1积极进行专业技术培训
农村基层医疗卫生机构人员除了要了解相关仪器专业知识和运用外，还要掌握生物工程和有关医学知识。作为医疗人员要培养独立思考分析问题能力，提升医护人员动手实践能力，做到理论知识和实际操作相结合。同时，要与临床医生进行紧密配合，充分运用仪器设备功能，让医疗设备发挥应有社会、经济效益。加强团队意识，相互协作，取长补短。在工作中不断学习和交流，以达到共同提高的目的，既发挥群体智慧，又在互相学习中强化理解，充分发挥个人特长。
2.2积极参加有关学术交流
鼓励农村基层医疗卫生机构人员积极参加学术沟通，通过各种形式了解相关医疗新动态，紧跟相关学科发展前沿，更新知识、开阔视野；了解当今最新医疗发展趋势，学习先进医疗设备管理方法，研究学术交流实践中遇到疑难问题，探索现代医疗器械管理方法，总结经验，动手撰写有关论文，提升自我，为进一步提高医学造诣奠定基础。
2.3创造进修条件，争取脱产学习
脱产学习是继续教育中较为普遍主要的教育形式之一，其最大优势在于可暂时摆脱工作劳累，到院校专心学习或培训，并满足不同技术层次人员的需求。院校是新知识、新技术的培养和传播基地，许多新知识、新技术通过院校能够传播和发展。通过院校学习让理论知识扎实、技术精湛，为今后在工作中处理疑难杂症打下坚实基础。还要求鼓励专业人员到社会上考取等级证书或单科结业证书。在条件允许的情况下，要为参加培训学习的医务人员提供时间和经济上的支持和鼓励。
2.4紧抓良好机遇，引进高端人才
在当前这一阶段，部分医疗机构已开始招收相关的医疗人员，尤其在缺少农村基层医疗卫生机构人员的医院，可采取这种招收形式从地方大中专院校毕业生中引入有关专业人才。在一定程度上，可以舒缓部分农村基层医疗卫生机构人员短缺、技术滞后、知识不能及时更新的矛盾和压力。
3如何培养适应农村基层医疗卫生机构发展的人才
3.1继续学习专业医疗知识，适应社会经济需求
21世纪是知识经济时代，伴随生产力水准提升，现展更需要宽、专、多能的综合型医疗人才，以往那些单能型工作职位已出现下降走势，纯体力劳动的工作是要被智力工作所替代的，以智力支持为主的智能工作岗位已成为21世纪人才市场的主流，农村基层医疗卫生机构人员应继续学习专业医疗知识，更好为社会经济和农村医疗卫生事业发展服务。
3.2工作之余继续学习，跟上知识更新步伐
21世纪是人类历史上知识更新最快时期，在知识量上不断进行翻番更新，很多学者将这种知识快速增长和社会进步效应称之为知识革命，所以，特别强调终身教育的重要性。知识创新和老化总是在不断交替中进行，不加强学习而只靠经验一样是会落后的。专业知识学习、技术素质提升可通过多种方式，听取专家授课、积极参与各类社会调查活动、和老师共同从事科研活动等均有助于专业知识的继续学习和医疗能力提升。
3.3培养拓展创新精神，推进农村医疗卫生事业进展
【关键词】农村医疗卫生;公共财政;政策建议
农村医疗卫生保障体系的建设,是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分,也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。发改委在《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中提出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。由此可见,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,目标是让人人享有基本医疗卫生服务。农村医疗卫生服务具有较典型的公共产品特征,正是一个存在市场失灵的领域,此时,仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置以及最大限度地增加社会福利。政府对农村医疗卫生保障负有不可推卸的责任,公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其资源配置功能。反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效率地发挥其作用十分必要。
一、公共财政支持农村医疗卫生保障的理论基础
市场经济环境下,常常存在公共产品、外部性和信息失灵等市场失灵的情况。公共财政的基本出发点是“市场失灵”的现实,其理论核心是“公共产品”理论,其关键是正确处理政府与市场的关系,正确界定财政的职能范围和活动空间。从公共财政来看,政府提供公共产品和公共服务是以市场失灵为存在前提和范围的,即市场能够有效配置资源的范围和领域,政府不必介入,而市场机制不能正常发挥作用的范围和领域,才是政府公共财政的活动范围。
公共财政的存在是为了弥补市场失灵,如果把政府为弥补市场失灵而采取的干预、调控和其他所有的政策和制度安排等无形产品都看作是政府部门提供、生产的“公共产品”,那么“市场失灵”和“公共产品”理论实质上是从不同角度来说明同一问题的。卫生领域正是存在市场缺陷,是市场失灵的领域。主要表现在卫生服务中的信息不对称、疾病风险的不确定性、保险市场的缺陷以及卫生服务的外部性。许多卫生服务属于公共产品或准公共产品,不可能由市场提供,是公共财政支出的范围。同时,对卫生领域的投入能提高效率和促进社会公平,不致于让部分人因为贫穷而不能享受基本的健康权,是公共财政实现资源配置、收入分配和经济稳定职能的要求。
二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题
伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁,1980年后我国的卫生体制也由计划经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡。20世纪80年代以来,在市场化改革的浪潮下,政府将医疗卫生等众多具有社会公共服务性质的行业推向了市场,在多种因素的共同作用下,出现了一系列的问题和矛盾,而最为重要的因素是政府公共财政的卫生筹资系统存在的问题,在农村医疗卫生方面问题尤为突出。
(一)财政支持农村医疗卫生保障的规模分析
卫生总费用是一定时期内全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和,反映了一个国家医疗卫生的总体水平,由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成。这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化。而卫生总费用占GDP的比重则是衡量一国卫生投入的总体水平,标志着一个国家整体对卫生领域投入的高低。表1反映了1980年以后我国卫生总费用的构成变化。从表1中可以看出,体制转型以来,我国卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23亿元,增长到2006年9843.3亿元,卫生总费用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。因此,与发达国家相比,我国卫生投入在总量上严重不足。而且,从卫生总费用的构成看,不难发现,政府的卫生预算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低点15.5%,再到2007年的20.3%;个人的卫生支出在1980年仅是21.2%,而到2001年却高达60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可见,体制转型以来,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例基本是逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长,表明政府和社会的卫生支出责任在减少,而个人的卫生责任却越来越大。这无论从理论上还是各国的实践来看,都是很不合理的。一般随着经济的发展和人们生活水平的提高,对医疗卫生服务的需求会不断增长,政府的卫生支出也应不断提高。
分析20世纪90年代以来我国农村卫生费用构成时,发现问题更为严重。由图1可以看出,我国农村卫生总费用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而个人卫生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年间上涨了8.38个百分点,年均上涨0.7个百分点;而同期农村卫生费用占卫生总费用支出的比重一直低于40%。可见,占我国总人数70%以上的农村人口享受到的公共财政卫生支出是少之又少,绝大部分医疗卫生费用要自己承担,加之农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病,因病致贫、因病返贫现象的大量出现是不可避免的。
(二)财政支持农村医疗卫生保障的结构问题
1.政府间医疗卫生支出不均衡。农村医疗卫生服务包括的种类很多,如农村基本公共卫生服务、农村医疗保健服务等,依据产品的竞争性、排他性和外部性,农村医疗卫生服务基本属于纯公共物品或准公共物品。为纯公共产品和准公共产品提供财政支持是财政的责任。通常,外部性越强的公共产品应由高端政府负责投入,地区内、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入。我国政府间卫生投入责任划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入差异性明显。以2006年数据为例,国家财政卫生总支出为1320.23亿元,其中地方财政支出1296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23①亿元,仅占不到2%,这与体制转型以来,我国政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入,本级财政只负责本级卫生机构,农村地区形成了以县为主的卫生财政投入体制等卫生政策相关。这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,加之分税制下我国县级财政收入的缺乏,造成我国农村地区医疗卫生投入的严重不足。而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下,由于各省市在经济发展水平和财政收入能力上的差异,进而导致各省市在卫生领域财政投入水平的差异明显。横向上,在现行卫生投入责任主要在于地方政府的政策下,因各省市经济发展水平和财政能力的差异,导致各省市人均卫生投入水平存在较大差异。我国各省之间人均卫生经费差异比较大,以2007年为例,人均卫生经费财政投入,北京为728.43元,而湖南仅有93.15元,是北京的八分之一,这种巨大的差异在其他年份同样存在,且差异更大。可见,以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济发展水平和财政能力省市之间在卫生服务上的不公平性。2.城乡间卫生支出不均衡。在二元经济结构下,政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性,加剧了城乡间卫生服务的不公平性,主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元②,是农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展,越来越多的农村人口流向城市,占据了城市的部分卫生资源,但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理,加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入,更加侧重于城市,城乡间卫生资源分配很不公平。
(三)财政支持农村医疗卫生保障的效率分析
我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生较优的效率,主要体现在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。财政对农村医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系,缺乏资金运用效果的信息机制和改善资金运用的决策机制,造成农村医疗卫生财政支出资金的不足与浪费并存,农村卫生发展重硬件建设、轻软件建设;重房屋设备的更新、轻人才的培养和管理;重一次性投入、轻经常性维护,使农村稀缺的卫生资源不能发挥最大的健康效益,政府有限的资金用于养人,而不能用于改善服务。在中西部大部分地区的乡镇卫生院,由于技术、服务和管理上已经越来越不适应农村卫生服务需求的变化,不适应农村医疗市场的激烈竞争,服务质量下降,服务能力萎缩,大部分面临着生存危机,已经严重影响了农村卫生发展和农民健康目标的实现。
三、公共财政支持农村医疗卫生保障的政策建议
(一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持
要实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标,要求医疗卫生事业的目标应走向全民健康保障,目前只面向部分人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且成本很高。加强对欠发达农村地区的低收入人群的公共医疗卫生投资不仅是出于公平的考虑,也是最具有效率的。因此,加大财政农村公疗卫生支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模是十分必要的。
根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担,但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高。因为中央政府考虑了每个决策对全国的影响而不仅仅是某个地区的影响,把所有的外部性都内部化了,再加上地方政府税收权力和财政收入的限制,难以支付公共卫生系统的建设,所以中央政府能够提供最优的公共卫生支出。除此而外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止地方在农村医疗卫生投入上的随意变化和压缩,保证基本医疗和保防工作的正常经费。
(二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度
农村医疗卫生公共投入不足的一个因素就是地方财政的困难,而地方财政尤其县乡财政的困难在很大程度上是由于分税制,尤其是省以下分税制改革不彻底造成的。因此,要在分税制的框架下,明确各级政府的事权、财权、财力,使三者达到一个合理的配置,尤其要尽快把省以下的财政体制推进真正的分税制的轨道。但在各地方分税制体制的设计中,在合理配置财权之后,必须再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济发展状况不同的地区的财力与其事权大体相一致。这是因为在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大部分公共服务的任务,但由于基层政府的财政困难,尤其是贫困地区县乡财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最基本的公共服务。在这种情况下,只依靠县、乡镇政府的力量建设农村地区的公共卫生事业,是不现实的。因此,为了实现各地农村公共卫生服务水平均等化,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其是要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,通过加大农村医疗卫生专项资金,控制一般性转移支付的总量,以提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩。但是,由于中央专项拨款一般要求地方配套资金,这样恰恰给发达地区提供了便利,而对贫困地区来说,专项拨款越多,反而给地方财政带来了更大的压力。对此,中央财政可以根据政策目标和某些特殊的因素,给予一些地区以非对称性专项拨款,比如对于民族地区、困难地区和中、西部地区的农村公共卫生事业建设,每年可从中央财政中拿出一定比例的资金,通过非对称性专项拨款的形式予以扶持,使那里的农村居民尽早享受到一般标准的医疗卫生服务和达到最基本的生存需求。
(三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式
长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构),卫生服务的需求方(农民)补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的。而目前,大部分农村地区缺医少药问题已经解决,主要的困扰是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义。因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争提高服务质量、降低价格。政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,增强农民购买医疗和抵抗疾病风险的能力。
1.1问题总结借助中国知网（CNKI）期刊及硕博论文库，对1992-2010年在《中国医院管理杂志》、《中华医院管理》、《中国卫生事业管理》、《卫生经济研究》等相关专业期刊发表的文章及公开发表的硕博论文，课题组选取了涉及到我国农村三级网络系统问题的文章及论文共80篇，进行了分析、归纳整理。农村三级网络系统作为为农村提供医疗卫生服务的有机系统，共同承担着预防保健、紧急救治、健康教育等一系列重要任务，然而在发展的过程中，却出现了整体关系不协调（文献提及率50%），卫生资源配备不合理（文献提及率41.3%），新农合制度不完善（文献提及率25%），功能定位不清楚（文献提及率20%）等一系列问题，严重制约着三级网络整体功能的发挥。
1.2问题分析三级网络缺乏有效的纵向联系，是整体关系不协调的重要表现。三级网络系统运行中，县级医院忽视对乡镇卫生院的指导监督，乡镇卫生院又缺乏对村卫生室的指导。县级医疗机构、乡卫生院、村卫生室三者之间协调关系己名存实亡，存在无序竞争。当前农村医疗卫生结构、布局不合理，卫生资源缺乏与局部浪费并存。现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，是文献反映较为突出的问题。医院的营利倾向导致医院为争夺病源而“同室操戈”，各级医疗机构之间相互抢夺病源而成为竞争关系，使卫生行政部门当初设计的不同等级医院分管不同的病人以及双向转诊制度形同虚设[2]。
2农村三级卫生服务网络系统实证调查问题总结及分析
2.1问题总结为进一步了解三级医疗网络系统存在的问题,2010年4-8月,选择山东省4个地市8个县市进行走访，并开展了针对卫生局（100份）、县级医疗机构（125份）、乡镇卫生院（120份）、村卫生室（130份）三级医疗机构及村民（500份）的问卷调查。有关农村三级医疗卫生服务网络系统整体问题的调查主要有以下结果（表1）：关于网络系统整体协调性，33.3%的卫生局受调查人员认为三级网络存在问题，高达94.7%的县级医疗机构受调查人员认为存在问题，94.5%的乡镇卫生院受访者认为存在问题，90%的村卫生室人员认为存在问题；对三级医疗卫生机构隶属关系没有理顺问题的调查,卫生局同意率16.7%,县级医院同意率29.7%,而43.4%的乡镇卫生院受访者认为以上问题十分严重。另外，卫生局（同意率41.7%）和县级医院（同意率63.2%）的多数受访者认为三者在理论上存在协调关系但现实中协调效果不佳，甚至有68.4%的乡镇卫生院的受访者认为这一问题影响严重。且三者之间关系的公众认知度低。具体而言,在对村民的调查中发现，46.3%的村民不知道村卫生室与乡镇卫生院是何关系，60.3%不知道村卫生室与县级医院是何关系，54%不知道乡镇卫生院与县级医院是何关系。
2.2问题分析农村三级医疗网络系统的整体性差，其提供的整体功能部分缺失或者职能履行不到位，尤其村民对三级医疗机构服务的满意度评价不高。着眼于三级网络整体性来看，存在以上问题的主要原因包括：乡镇卫生院及村卫生室所担负的职责与拥有资源不匹配；三级医疗机构对于功能定位执行不到位；对各级医疗机构的运行缺乏有效监督管理；患者信息不能共享等。
3农村三级医疗卫生服务网络系统优化的对策
3.1提升县级卫生主管部门的管理效力县级卫生局作为农村三级医疗卫生网络的主管部门，其效率与能力影响并决定着其效率。政府对医疗服务市场进行规制的目标是力图控制医疗费用、实现公平和可及性以及保证服务质量,不同目标之间可能存在一定矛盾,所以需要规制部门根据不同时期、不同阶段所面临的主要问题进行权衡,决定优先实现何种目标[3]。在调查中，多方都对卫生主管部门的管理效率评价提出了更高的期望，三级医疗机构对“系统整体管理与监督不到位”问题的认同率较高。这都对卫生主管部门的管理能力与效率提出了更高的要求。为此，卫生局就管理效力在以下几方面应该提高或改善，措施包括：加强农村三级医疗卫生服务网络的规划,内容应该包括对各级医疗机构的数量与规模、投资额度、相互之间关系方面制订规划；细化管理细则，对三级医疗机构完善监控与管理制度,实施整体目标导向的考核；强化农民的监督权，通过引入农民参与监管来促进三级网络系统效率的提高；引入第三方机构的力量提升监督力度。
3.2建立利益相关者多方协商机制，优化网络整体效率借鉴利益相关者理论，卫生主管部门组织构建农村三级网络系统利益相关者参与监督协商机制。农村三级网络系统相关利益者主要包括县市级政府、卫生局、农村居民、县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室、县新农合保险事业处等。卫生局转换角色，由管理者单一角色细化为协调者、管理者、规划者。在这种设想下，以卫生主管部门为主导，成立三级网管理委员会（图2），吸引多方参与，形成一个利益相关者参与的多方议事解决问题的机构，同时协商构想细化形成一系列运行制度。关于三级网络管理委员会的组建与运行构想包括：首先，职能定位于代表多方意见与权力成为卫生主管部门的参谋助手；其次，权力赋予范围在于建议与监督权为主；再次，其目标在于三级网络效率的提升；最后，最大的改进在于设立兼顾三级网络多方利益的协商机制。
3.3实施三级递阶控制的网络控制保证其整体性目前，三级网络更多表现为整体性外在形式，而其运行中整体性表现令人担忧。对村民的调查显示高达62.6%的村民没有感受到三级网络是一个整体。根据系统协调理论应科学设立三级局控机构，设计实施县级卫生局总控、县级医疗机构一级局部控制、乡镇卫生院二级局控的控制层级，形成三级递阶控制的一体化控制结构。（1）县级卫生局着眼于三级网络系统的整体性，必须明确与实施总控管理职责。（2）县级医疗机构担负起对乡镇卫生院的指导与管理职能，建立三层级医疗机构利益一致的机制。（3）明确界定乡镇卫生院的三级局部控制职能，尤其担负对所属区域村卫生室的管理职能。（4）卫生主管部门等组成的三级网管理委员会成为充分吸收各方意见，兼顾多方利益之后的总协调控制机构的“总参谋部”，将会大大提升卫生主管部门的管理效力。
一、农村医疗保障体系研究综述
与城市相比，在我国广大农村，疾病和养老无疑是农民面临的最大风险，而由于农民有土地可以依赖，同时还可以靠子女来养老，因此，疾病与养老相比，风险更大；另一方面，疾病与贫困总是联系在一起，因病致贫在广大农村还很频繁。从而，医疗保障才是农民在社会保障体系中的第一需求。迄今为止，国内学术界对农村医疗问题研究的较多，特别是近年来对新型合作医疗的研究特别多，当然也有部分对医疗保障体系进行了探讨。
(一)农村医疗保障体系的历史变迁
自以来，合作医疗一直是我国农村医疗保障制度的主要形式。然而，合作医疗自出现雏形再到建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，最终在大部分地区走向衰弱。对建国后农村医疗保障制度的历史变迁问题．国内学者对其进行过较多论述，其中，笔者认为，陶敏和林丽娟在
农村医疗保障体系已有研究综述由于各种医疗保障形式各有自己的优势和缺陷，任何一种形式都不可能单独承担农村医疗保障的全部责任，正如有的学者提出的，目前应因地制宜，建立多层次的农村医疗保障体系。那么，如何充分调动各种资源，发挥各种医疗保障形式的优越性，从而构建分工合理的有中国特色的农村医疗保障体系便被提到日程上来。到目前为止，国内学者对建立农村医疗保障制度也进行过一些探讨：朱俊生、齐瑞宗和庹国柱在《论建立多层次农村医疗保障体系》中论述的多层次体系包括合作医疗、农村大病医疗保险、农村社区卫生服务体系、城市——乡村一体化社区卫生服务体系；胡洪曙在《我国农村医疗保障制度改革路径选择》中论述了以政府为主导，以三级卫生机构一体化为基础，建立以提供基本卫生保健和大病统筹为主的新型农村医疗保障制度；宗先顺在《非典疫情呼唤我国新型的农村医疗保障体制》中论述了要重新建立农村合作医疗机构和建立对农村贫困人口的医疗救助制度的农村医疗保障体制。这些探讨都各有侧重点，但我认为都不够全面。因而构建全面的有中国特色的农村医疗保障体系是很有必要的。
二、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的必要性
就我国农村目前的医疗保障现状来看，其医疗卫生服务与医疗需求是极不适应的，广大农村还主要是一些乡村卫生所，只能治疗一些小病，而对于一些大病则无能为力；另一方面，广大农民仍然主要是自我保障，在这种情况下农民得了小病尚可自费诊治，倘若得了大病则要么倾家荡产，要么因治疗费用太高而不去治疗，“小病忍大病扛”在农村还是普遍现象。此外，从2002年1O月中央下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”开始到目前的试点和推广时期。取得了一定成效。但是经济水平的不统一决定了医疗形式多种不可能统一。由于各地区经济发展水平和农民收入有较大差异，因而不可能都统一建立新型合作医疗。而应该因地制宜，建立有中国特色的符合当地经济发展状况的多层次的农村医疗保障体系。
三、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的设想
一直以来我国不同经济发展水平地区对模式的选择差异很大，不同地区适应不同的医疗保障形式，从而应该因地制宜，不同农村地区灵活选择医疗保障模式，并界定各种医疗保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互补充，提供新的有中国特色的多层次的农村医疗保障体系。
(一)基本卫生保健——农村医疗保障的基础
国家将有限的公共卫生资源投到对广大农村居民营养不良、妇幼疾病及传染病等的预防和治疗及初级卫生保健领域(妇幼保健和计划免疫保健保偿制)，并向全体农村居民提供基本公共卫生服务，仍然是农村医疗保障的基础和首要任务。如果坚持“预防为先”，只要花费极小的成本就可以防患于未然，把传染病控制在萌芽状态，就可大幅降低发病率和治疗费用。从公平与效率的角度来分析，投资于公共卫生，对贫穷患者实施补贴。是既公平又有效率的，因为这类投资尽管只占GDP的很小一部分，但却可以取得很高的社会效益。
(二)以大病统筹为主的新型合作医疗——目前农村医疗保障的重点
根据保险原理，最经济效率的风险分担方式就是在较大的投保人群中，对发生频率低，治疗费用却高的疾病进行保险。根据我国的现实国情，农民对于小病还有较强的应对能力，而抵御重大疾病的经济能力却十分有限。而我国目前正在试点推广的以大病统筹为主的新型合作医疗制度是适合农村实际情况的。参加了新型合作医疗的农民若患小病，只需缴少量费用就可以得到较为优质、价格低的服务；而对于一些大病则应实行大病统筹，也即政府应以农民自愿为基础，采取国家、集体和个人共同负担的原则，建立大病医疗统筹制度，农民则根据自己实际缴纳个人大病统筹的保险费用，建立个人账户，遇到大病时费用首先从个人账户中支出。由于我国目前所能筹集的资金有限，还不可能建立全面的、较高水平的医疗保障。只能使这些有限的资金用于最急需的地方．即对农民威胁最大的重大疾病防治上，以此来提高农民抵御风险的能力。
(三)各种形式的保险
1．有条件的地区试点推行社会医疗保险制度
对于东部沿海农村及城市郊区等农民生活水平较高的富裕地区来说，已具备全面推进农村社会保障体系建设的条件。应采取措施全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。这些地区的医疗保障体制建设，应纳人城乡一体化发展，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。中等和较发达地区，同样也可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试向医疗保险制度过渡。
2．鼓励商业医疗保险在农村的发展．满足多层次的更高的医疗需求
在一些经济较发达的农村，社会医疗保险已不能满足富裕农民的较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障。中国农村经济的发展本身具有不平衡性，在“让一部分人先富起来”的指导思想下，经济收入差异Et趋加大，医疗需求趋向多层次、多元化。一部分收入较高的农民自己愿意花钱买商业医疗保险，享受医疗待遇，商业医疗保险应抓住这一潜在市场，推出适合这部分先富起来的农民的医疗。
(四)建立医疗贫困救助制度，加强卫生扶贫工作——农村医疗保障的补充
目前，我国农村还有大量的贫困人13和五保户家庭，他们的生活尤其是他们之中老年人的生活还相当贫困。为了发展生产，摆脱“因病致贫，因病返贫”，应加强对贫困人群的卫生扶贫，对于已建立了以大病统筹为主的新型合作医疗的地区．在这些人患病时除报销部分医疗费用外，经济上仍有困难的应该给予适当的医疗补助；在没有建立以大病统筹为主的新型合作医疗的地区，政府部门也应参照当地城镇下岗职工的最低生活标准给予适当救助。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，应当把卫生扶贫、医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来。
(五)医疗互助
社会医疗互助与前面所说的社会医疗救助不同。社会医疗互助是建立在“加入自愿、资金自筹、办法自订、管理自主”的基础之上，在农村居民居住范围内建立居民医疗互助，通过基金援助．达到互助互济、救急救难目的，主要用于患重大疾病者。从而增强农民共同抵御大病风险的能力。
(六)农村社区卫生服务体系和城乡一体化卫生服务体系
从长远看，随着农村发达地区的Et益城市化和城乡一体化．城市——农村卫生服务的二元体系必将被打破，农村社区卫生服务体系的结构和功能将逐渐完善，具有某些合作医疗功能的农村社区卫生服务体系实际上是城市卫生保障体系与农村合作医疗体系的有机结合。在我国沿海经济发达地区，城市和农村人13都密集，且农村大多在城市近郊区，其将慢慢向城市的“社区卫生服务体系”靠拢，并最终纳入城市卫生体系而一体化。城市——乡村一体化社区卫生服务体系具有相当的可行性。
四、政府主导建立有中国特色的农村医疗保障体系的必要性和必然性
医疗卫生事业的和谐发展与社会和谐休戚相关，医疗卫生事业服务所有人群的生老病死，是关系人民群众切身利益的大众民生事业。正因为如此，医疗卫生事业在整个社会体系中有着举足轻重的作用，既代表了社会发展水平，也包含着科技进步，维系着社会基本关系，反映出社会根本制度。医疗卫生事业的和谐发展是社会和谐的缩影，是良好人际关系和社会高度发展的标志。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。
一、我国医疗卫生体制的现状及存在的问题
1.医保覆盖面低
2004年的调查显示：32.3%的城市居民，59.9%的小城镇居民，79.4%的农村居民没有任何医疗保障。这与政府的卫生经费投入不足有很大关系，我国投入的卫生经费占GDP的比例长期徘徊在0.4%～0.5%之间。2004年预算内卫生事业费和卫生基建投资为1274亿元，占GDP的0.9%，与上年持平，人均仅98元。可见，我国在公共卫生支出上的比例是与当前经济发展不协调的，医疗保障的发展落后于经济水平的发展，离建立起覆盖全体国民的，保障公民人人享有最低医疗保障还有很大差距。
2.医疗卫生资源配置不合理
（1）医疗卫生资源在地域之间的不平衡。我们来看两组数据，第一组：城市医院的病床数上世纪80年代平均35%现在为65%；第二组：农村乡镇的卫生从业人员上世纪70年代平均为350万人，到80年代降为250万人，现在更降为不到50万人。这两组数据表明去乡镇卫生医院看病的人在减少，乡镇卫生院在萎缩，医生在减少。即是说，医疗资源分配不公平，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村的卫生人才匮乏，基础设施落后，许多地方传染病、地方病危害严重，农民健康状况令人堪忧。
（2）医疗卫生资源在医疗卫生服务层级之间的配置不合理。合理的医疗资源结构应该是金字塔型，社区医院是根基，大型医院是塔尖。社区卫生服务提供最基本的医疗服务，小病进社区医院，大病和疑难病症才进大医院。而现在的情况是：本应该承担常见病和预防保健任务的社区医院冷冷清清，而大医院却人满为患，使得医疗资源结构呈现出倒金字塔型。这种不合理的医疗结构导致了各大医院不断扩大规模，争相重复购进大型医疗设备。而社区卫生服务由于资源短缺，导致服务能力低下，从而不能适应群众的卫生服务要求。公共资源分配不均，出现“门庭若市”与“门可罗雀”的现象。许多县、区医院甚至一些中小地市医院连续几天见不着病人，医院的发展受到了严重影响。而病人在中心城市大医院却半夜去排队都挂不上号，甚至出现了“专业号贩子”的令人匪夷所思的怪现象。
（3）医药费用过高看病贵是当前广大群众的普遍看法。2005年8月9日-11日，中国青年报对全国733名30岁以上公众调查显示：89.8%的人认为看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，81.2%的人认为医院是营利机构而非公益性机构，导致“看病贵”的最主要原因是药费高。现在各大医院以药养医、以设备养医的情况已经成为了普遍现象，医院收入与药品销售收入之间有着紧密的联系。医生动不动就给病人开大处方拿药，大仪器检查。医院要生存，就必须自己找出路，这个出路主要就是药品、诊疗收费。在目前技术性收费不高的情况下，以药养医是普遍现象。医生收入与药品销售和仪器使用费挂钩，药价虚高现象屡禁不止。成本只有几十元的药品，经过定价、销售等环节到消费者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高已成为群众反映最强烈的问题之一。尽管在政府主管部门的干预下，药品已经过多次降价，但降价的药品很快就不见了，过些日子换个包装又以新的品名、更高的价位出现了。
二、用科学发展观引领医疗卫生体制改革，构建和谐社会
1.充分发挥政府的主导作用。努力提高全民健康水平，促进社会和谐。各级政府要在发展地方经济的同时。加大对公共医疗卫生体制的财政投入。大力购置现代化医院所需仪器与设备。为医务人员提供必需的现代化医疗手段。
2.面向基层，进一步完善医疗服务体系［4］。特别是农村医疗卫生基础设施和能力建设。每年拿出专项资金，努力改善农村医疗卫生条件。提高医疗卫生服务质量。大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病、常见病在基层就能解决。患者就不用“一窝蜂”地涌进大医院了，“票贩子”自然就会失去“立锥之地”。
3.全民覆盖，以各层次的医疗保障体系覆盖城乡居民。要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式辅助，医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保险体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从根本上解决“看病贵”的问题，在看病就医方面给广大群众吃一颗“定心丸”。
4.实现基本公共服务的均等化，使广大城乡居民都能享受公共卫生服务，公共卫生服务主要通过政府筹资，为城乡居民提供均等化的服务，建立健全城乡公共卫生服务体系，为城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等方面的基本公共卫生服务。从而实现“重治疗”向“重预防”的转变，坚持预防为主，努力提高全民健康水平。
5.公立医院要坚持以公益性为改革方向，坚持以人为本。各级公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以人为本、以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。特别是要摒弃只想赚钱的“趋利”行为，进一步促进医患和谐。
6.建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
7.加快医院内部管理的现代化建设，积极引进高素质人才，走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路。实施绩效挂钩，建立以市场为导向的工资管理机制和以成本核算为基础的绩效工资制。要在公立医院广泛引入现代化企业管理机制，制定严格有效的绩效考核制度，向重点岗位、关键岗位、技术岗位以及一、二线倾斜，拉大岗位间的薪酬水平差别。激励广大员工节省卫生资源，增加经济效益。强化增收节支的现代化成本运行机制，既要提高医疗收入，又要降低医疗成本。
三、前景展望
1.进一步普及社区卫生服务
在国务院出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》中明确了城市社区卫生服务属于公益性事业单位的性质，提出了到2010年实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的蓝图，并要求发展社区卫生服务的责任在地方，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制。要普及社区卫生服务，要保证并维护社区卫生服务机构的公益性质。为了保证社区卫生服务的公益性，政府对社区医院充足、正确的投入是关键。加大政府对社区医院的投入，并不是说要将先进的设备，高级的房子投入给社区，而是说要加快社区医院全科医生的培养，加大基本医疗服务投入和预防保健的公共卫生服务投入。同时，各级地方政府也要积极承担起发展社区卫生服务的责任。各级政府应建立对社区卫生服务稳定的投入机制，调整卫生投入结构，新增城市卫生资源主要用于社区卫生服务。
2.继续推进新型农村合作医疗
首先，在推进新型农村合作医疗制度的过程中，要确保尽可能多的农民进入到该制度中来，针对仍有一些贫困地区农民因10元缴费而被拒之合作医疗之外的情况，国家应该在这些地区将10元的标准下调，国家则多一些补助。要使医疗卫生事业归位于“一定福利政策的社会公益事业”，为和谐社会建设奠定牢固的国民健康基础，最根本的一点，是要建立与市场化进程相适应的科学的宏观调控机制，使医疗卫生事业能够从正常渠道补充源头活水，消除后顾之忧，心无旁骛地执行救死扶伤的职责。
其次，在加大农村卫生事业经费的投入中，要确保卫生经费能确实让农民得到使用。这样的措施使得农民对医疗服务的可及性大大增强了，值得其他农村地区借鉴。建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
3.全面推进医药分开
首先，要调整医疗的服务价格，尤其要注意体现医务人员技术劳动的价值。但需要强调的是，医疗服务性收费的标准应该是逐步地在适宜的时候提高。只有当社区卫生服务得到较好地发展后，大医院提高技术性收费才是可行的。如果社区医院的服务没得到保障，而大医院提高的技术性收费又将会把许多人挡在医院门外，人民的看病问题仍是没有得到保障。
其次，在调整医疗服务价格的基础上切断医院收入与药品收入之间的关系。应该把医院的门诊病房改为药品零售企业，使之与医院外的药房一样独立核算，照章纳税。病人既可以凭处方在医院内的药房购药，也可以在医院外的药房购药。这样使医院内的药房与医院外的药房形成平等竞争，从而让医院药房药价高的情况好转。
最后，要辅之严格的监管体系。针对医生开大处方的现象，医院配有相应的药剂师对医生开出的处方进行复核，对于违反规定的医生要给予处罚。针对大医院争相引进大型医疗器械设备的情况，医疗监管体系应该注重进行医学技术评估，对高、精、尖技术设施要做到统筹规划，避免不顾需要和社会效益的只讲规模求数量的错误做法。
4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平
坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施。实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养。推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向。建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。加强食品、药品、餐饮卫生监管，保障人民群众健康安全。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。大力扶持中医药和民族医药的发展。
参考文献：
［1］ 刘援朝，范亚飞，赵国华.和谐社会 民生为大［N］.光明日报，2009-3-30.
［2］ 高洁，李梦辉.我国社会保障存在的问题及对策思考［J］.北方经济，2007，（17）.
1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。
1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。
1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。
1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。
1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。
2实施情况:以对浙江某村的分析
2.1成绩分析。
2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。
2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。
2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。
2.2问题分析。
2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。
2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。
2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制
3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。
3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。
3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。
〔中图分类号〕C916 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）05-0078-04
中国社会工作教育协会理事马洪路先生曾说：“只救命不救人的医疗是不完整的。生活的快节奏、突发事件、心理压力、就业危机、生活方式等问题，早在上世纪70年代即冲击了传统的生物医学模式，引发并促成了生理-心理-社会医学模式的诞生。医学模式的转变，需要有人实实在在去推动，医疗社工恰恰是这一模式转变的实践者和推动者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“关怀行动”作为最初由医疗专家组成的慈善医疗组织，没有仅仅停留于开展单纯的医疗救助，而是深刻认识到疾病作为一种复杂的社会过程的本质，多年来不断尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，积极推广现代“生物-心理-社会医学模式”，其创新实践对于慈善医疗事业的发展具有十分重要的启示意义。
一、香港“关怀行动”产生和发展的现实背景
香港“关怀行动”成立于1993年8月，是经香港知名骨外伤创伤矫形专家梁秉中教授发起，联络香港九龙、博爱等医院的医学专家与各界人士组成的慈善医疗组织，医学专家利用公休假日，义务前往贫困边远地区，一方面为孤儿、孤老、贫困家庭的肢体伤残患者实施免费医疗康复，另一方面透过医疗手术及康复辅导过程，培训边远地区的医疗人员。1995年，香港“关怀行动”与陕西省政府达成合作协议，依托富平县第二人民医院组建成立“秦港关怀行动”康复中心。中心以香港专家教授为主体，旨在对全省贫困肢体伤残患者进行免费医疗康复。2008年，香港“关怀行动”新农合救助项目启动，专业社会工作者开始逐渐进入富平县，策划、推动项目开展，并协调各项医疗服务工作的进行。
香港“关怀行动”的成立源于机构发起人梁秉中教授对于美国“微笑行动”的借鉴与反思。“微笑行动”是一支以整形救助为主的美国医疗团队，1993年第一次来到我国杭州为唇腭裂儿童进行免费修复手术。梁秉中教授作为技术顾问深受启发，同时意识到大规模医疗队需要庞大的资源，亦杜绝技术转移的可能性，对于国内偏远地区而言并不适合。他认为，对国内偏远地区的医疗救助而言，“持久服务”与“技术转移”才是必须坚持的原则。香港“关怀行动”就是这样一个致力于在国内贫穷落后地区开展持续性医疗救助与医务培训的非营利机构。目前，香港“关怀行动”已在陕西富平、山西太原、新疆乌鲁木齐、青海西宁、四川崇州、云南曲靖、贵州遵义、江苏无锡、浙江温州、湖南吉首十个贫困地区建立服务站，累计诊治病患25000多名、完成手术4500多例、提供了超过10300人次的物理治疗，装配4500多个康复支具。
香港“关怀行动”起步于我国改革开放中期，在此之前，医疗服务的发展远滞后于经济层面的发展，因此外来慈善事业获得了空前的欢迎，随着改革开放事业的全面推进，国内医疗服务体系发生了重大变革，医院开始各施奇谋增加收入，地方政府与医疗机构对于慈善事业的态度也大不如前，香港“关怀行动”的发展遭遇瓶颈。
1.救助对象选择出现偏离，救助功能降低。2008年以前，“关怀行动”贫困肢体伤残患者免费医疗康复资格的取得，建立在村民申请、当地医院审核的基础上，审核制度的不规范，使得许多并不符合相关条件的村民享受了免费医疗救助服务，而真正有困难、有需求的人群却被排除在救助范围之外，正如梁秉中教授所言：“选来病例趋向更复杂，贫困之外的病人也多来求诊……孤儿和贫困者倒少了下来”。新农合救助项目最初同样存在如上问题，部分村干部，将本应给有需要的困难户的名额给了自己的亲朋好友，在村级层面引发不同程度的矛盾，造成救助对象的偏离与救助功能的降低。
2.合作医院新奇感减弱，合作意愿降低。当乡镇医院已基本享有与“关怀行动”的合作经验后，它们对机构与技术的新奇感降低，随之陷入“公益化”与“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“领导和医护伙伴，新奇感降低了，产生明显的困扰与矛盾：是以国内发财致富的办法多经营，否决照顾贫困呢，还是继续支持‘关怀行动’，透过合作做点好事，以谋求技术的进一步改进呢？真难以取舍。”一所合作医院给“关怀行动”发出的讯息，说明了当时部分医院的态度：“沿用以前的慈善行动，把大批贫民引进来，扰乱了医院的正常运行，今天不能实行了。毕竟，旧院已拆除，重建成17层医务专科大楼，每年收入过亿。贫民集中求医，扰乱太大。到国外访问，从外地来做点示范手术，介绍新知，还是欢迎。”这一现实情况的转变，反映出我国农村地区医疗卫生服务的供给网络在“市场化”的过程中，没有得到相应的强化。部分乡镇卫生院在“效率优先”的原则下被“民营化”，部分保留“公家”身份的乡镇卫生院自觉或被迫选择“以药养医”的道路，在“村卫生室”的名义下追求经济利益的最大化，兼职的乡村医生日益成为“生意人”。
3.专业工作人员缺失，权力责任约束降低。“关怀行动”新农合救助项目村级层面的工作最初仅交由村干部与村医承担，而这两类人不属于机构工作人员，因此机构难以有效监督他们在宣传、审核、公示等方面的工作，更无法形成严格的权力与责任约束机制。村干部或许可以由上级部门加以监管，而市场经济条件下村医性质的改变，使其很大程度上游离于监管之外。计划经济条件下的村医是“专职人员”，服务村民是他的“天职”，其个人所得收入分配由生产队集中提供，他可以“专心”为村民服务。而市场经济条件下的村医是“兼职人员”，他们开办的村卫生室实质上类似于城市的“私立医院”，向村民提供医疗卫生服务是增加其个人收入的主要途径之一，村民委员会对其没有有效的制约手段。专业人员的缺失，导致“关怀卡乱象”与合疗补助金错发现象频发。
如上问题的产生，使香港“关怀行动”日渐清晰地意识到“医疗事务在变，‘关怀行动’也必须变了。与现实不协调的好事，不可能继续”。有感于香港社工在社会服务事业中发挥的显著功能，从2008年开始，“关怀行动”逐步尝试向各服务站派遣专业社会工作者，开展项目策划、协调、评估等工作，以期转变救助对象偏离、合作伙伴减少、专业人员缺失的现状，为真正有需要的人群提供卓有成效的服务。
二、香港“关怀行动”的创新实践
香港“关怀行动”的创新实践主要是：它将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务之中，实行自下而上的农村社区公共卫生服务模式。具体体现在以下四个方面：
（一）推动生物-心理-社会医学模式在农村医疗救助领域的发展。医疗工作者通常不会关注引起病人患病及痊愈的社会、心理、经济、文化以及环境等方面的因素，病人的需求与感受很可能在诊断和治理疾病的过程中被忽略，这些空白与灰色地带恰恰是医务社会工作的使命所在。每个病人都是社会的一员，而其所处的社会环境、社会角色与社会活动各不相同，但这些因素都会影响其康复与重返社会的进程，因此，现代的农村医疗服务应该将医务社会工作作为提高医疗质量和服务质量的重要方式，生物-心理-社会医学模式正是现代医学的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“关怀行动”富平服务站将医务社会工作嵌入农村医疗服务体系的尝试，是生物-心理-社会医学模式发展的必然需要，也推动了该模式在农村医疗救助领域的发展。
（二）推动农村社区公共卫生体系的发展。目前，农村医疗服务普遍采取一次性大型义诊或定期小型会诊的方式，没有充分发挥农村社区的资源与潜力。香港“关怀行动”富平服务站打破传统服务模式，社会工作者通过构建社区健康网络，健全以户为单位的社区健康档案制度，组织留守妇女与老人，利用农民喜闻乐见的文化载体开展娱乐文化活动，实施自我保健和疾病预防培训、健康检查、社区宣传，尝试构建农村社区卫生支持系统。医务社会工作在农村社区卫生支持系统的建构中发挥的作用，扩大了机构开展农村医疗服务的效果，使医院的工作效果对周边地区产生辐射作用，实现了医疗工作与福利工作有效结合的理想，在这个过程中，医务社会工作者可以协助医疗服务机构发展社区公共关系、利用社区资源、宣传疾病预防知识、组建社区志愿者队伍、开展社区疾病调查研究等，推动了农村社区公共卫生体系的全面发展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推动医务社会工作人才的培养。医务社会工作是现代社会工作的重要组成部分。随着社会工作专业化职业化发展的进程，将社会工作拓展到医疗扶贫领域是探索和加快现代社会工作专业化职业化的必要途径之一 〔4 〕。在发达国家，医院内部大都设有社会服务部，聘用专业的社会工作者，专门从事医务社会工作和医疗扶贫社会工作。目前，我国各类医院内基本没有设立类似的部门，也没有开展医务社会工作和医疗扶贫社会工作。 〔5 〕香港“关怀行动”从相对偏远落后的西部县城开始推广医务社会工作，将社会工作服务与农村医疗救助相结合，产生了强烈的示范效应，一定程度上推动了国内医务社会工作人才的培养。
（四）推动自下而上的农村社区公共卫生服务模式的建构。由于国内尚未形成专业的农村医务社会工作模式，对于如何定位医务社会工作者的角色与工作职能，并无成熟经验可资借鉴。因此，香港“关怀行动”在陕西省富平县7个服务点开展了问卷调查、焦点小组与个案分析，以了解农村卫生服务体系的现状与发展，进而确定医务社会工作者的工作突破点与重点。目前，香港“关怀行动”富平服务站的基本运作模式为：组建了一支由专业社会工作者带领下的小型工作团队，在富平各乡镇宣传“关怀行动”医疗救助事宜，并结合村医、乡镇医院及县级医院的医疗病历档案，审核需救助对象，配合富平县合疗办及基层医院发放救助款。工作着力点放在政府卫生医疗工作的死角，回应政府部门在九项基本公共卫生服务和六项重大公共卫生服务方面的不足与缺失，尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，构建自下而上的农村社区公共卫生服务模式，整合专业社会工作者、香港专业医疗人员、当地医院与村医等各方力量，一方面，继续深入传统医疗救助工作，为弱势群体提供手术治疗、物理治疗及职业治疗，通过技术转移提升县乡村医生的医疗水平，另一方面，引入社区工作模式，从改水改厕等硬件投入开始，以农村社区公共卫生为核心内容，开展村民日常卫生防疫保健宣传活动、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，催生社区自治组织，探索医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，自下而上的农村社区公共卫生服务模式。
三、香港“关怀行动”的启示
（一）以非营利组织为服务依托机构。我国的非营利组织正在发展之中。近年来政府机构、事业单位的社会化改革与社区建设的广泛开展，使得非营利组织作为公共治理主体之一，受到越来越广泛的关注与重视，逐渐成为建立公民社会，维护社会公平、支撑社会发展的第三条腿。 〔6 〕香港“关怀行动”在陕西富平的实践表明，以“秦港关怀行动”康复中心这一非营利组织为服务依托机构是其取得成功的关键。一要满足多元需求，提高农村医疗服务的供给效率。“非营利组织的产生和发展是社会需求与利益格局多元化的结果，它支持和体现了社会的“自由”和“多元化”价值，它所追求的也正是特定群体利益诉求的满足。” 〔7 〕在农村地区，不同年龄、家庭环境、身体状况和兴趣爱好的群人，对医疗服务的需求是有所差异的，而政府主导的医疗服务体系，受科层制积弊的影响，往往难以对多元化需求做出迅速回应，非营利组织凭借其灵活性、高效性，能够为医务社会工作提供最具有人文关怀的平台。此外，政府寻租行为，也大大降低了村民对农村医疗服务的信任感，而非营利组织的非政府性与非营利性便于公众监督，更具有亲和性。二要整合社会多方资源，提高农村医疗服务的供给质量。随着我国慈善事业的发展，非营利组织对社会资金的吸纳、管理能力，对专业人士、志愿者的吸引能力日渐增强。由于农村医疗服务事业的融资困难，政府在制定、实施相关政策时经常后劲不足，非营利组织可以在国内外更多慈善机构、基金会、企事业单位募集资金，实现对农村医疗服务事业的资金补助。同时，更多的社会工作专业人才、医务人员、志愿者可以借助非营利组织的平台参与农村医疗服务，提供医疗服务质量，促发全社会的“互助共济”精神。
（二）以公共卫生服务、医疗救助为服务着力点。一要改善农村公共卫生环境，强化农民健康意识。医务社会工作者积极争取社会资源，发动村干部、村医、村民，开展公共卫生环境优化活动，推动农村改水改厕，提高自来水与卫生厕所清洁率，实现集中处理垃圾与污水，严格控制有毒有害物质的排放。同时，利用村民喜闻乐见的文化载体（歌舞、戏曲、小品、露天电影等）开展娱乐文化活动，实现自我保健、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，以改善农村公共卫生环境，强化村民健康意识。二要促进农村医疗救助服务的可及性、专业性。处于偏远地区的村民由于交通因素或经济条件的局限，难以及时获得专业治疗，严重影响农村地区居民的身体素质。首先，医疗社会工作者可以依托非营利组织，在评估选定的服务点，建立由医疗社工、医务人员及志愿者构成的小型工作团队，在服务区域范围内宣传医疗救治事宜，对申请救助的贫困肢体伤残患者进行免费的手术治疗、物理治疗或职业治疗等康复训练，可采取专家赴服务点合作医院开展治疗或患者前往城市合作医院接受治疗等多种形式。其次，村卫生室作为村民看病最为方便、成本最低的医疗卫生服务机构，本应在农村医疗服务体系中发挥关键作用，然而现有的村卫生室普遍存在人员、技术、设备等资源严重匮乏，条件极为简陋等问题，与农民的实际需求相距甚远。因此，医务社会工作者一方面可以争取社会资源及政策支持，为村级医疗卫生服务机构增加硬件设施，另一方面，邀请部门当地医护人员赴医疗水平较高的合作医院接受短、中期培训，实现知识、技术的有效转移，提高基层医护人员的医疗水平。此外，对于无力承担新农合年费的村民，经审核后，代为支付部分年费，并针对大病住院者提供一定比例的医疗报销，以缓解新农合对大病报销比例较低，农民以因病返贫的现状。
（三）以社区工作、个案工作方法为服务手段。一要促发农村社区自治能力。农村社区成员关系普遍较为松散，缺乏社区自治的意识和能力，难以自发构建农村社区内部医疗卫生支持系统。社区工作方法的目的就在于促发居民自身力量，以形塑社区文化、倡导居民参与社区事务、增强社区归属感。医疗社会工作者可以再农村社区充当促进者、协调者、倡导者的角色，一方面，积极引导村医、留守妇女、老人成立社区自治组织，健全以户为单位的社区健康档案制度，构建社区社区健康网络，当村民与村医、村干部发生矛盾冲突时，及时介入协调，协助双方澄清事实，将伤害减弱到最低程度。另一方面，针对村民普遍缺乏医疗保健知识的现状，开展不同类型的互助小组，以增长知识、共享资源、增强互助共济意识、拓宽社会支持网络。 〔8 〕二要解决农村家庭实际困难。个案工作方法强调以个别化的方式感受遭遇困境的个人或家庭，为其提供物质和心理方面的支持，以协助其缓解压力、解决问题、挖掘潜能。当村民在治病过程中，正当权益受到损害陷入困境时，医疗社会工作者可以深入农民家庭进行介入，协助村民与医疗机构沟通协商或向相关政府部门反映，寻求支持，并针对因此造成生活苦难或心理创伤的村民，提供物质帮助或心理辅导。
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乡镇卫生院（以下简称卫生院）是我国农村初级卫生保健网的枢纽，在农村卫生工作中发挥着主导作用，担负着农村、社区的医疗、保健和防疫任务。卫生院护理人员素质的高低直接影响着农村、社区的医疗、保健和防疫工作质量的高低。
一、乡镇卫生院护理现状
1 护理管理不健全，管理水平不高
护理质量的优劣取决于护理管理水平的高低。卫生院领导一般都是搞医疗工作的，未亲身体会过护理工作的实际问题，加之事务繁多，领导和指导护理工作只能是流于形式，大部分护士长也由于长时间没有机会外出学习，对新理论、新技术不了解，知识陈旧老化，服务理念落后，直接影响了护理质量的提高。另外，管理的内涵偏离，随着护理学科的发展，护理的内涵和范畴不断扩大，护理管理的面和深度也发生了变化，现行的管理人员只停留在排好班，按班上岗即可，人性化管理，如何发挥人的主观能动性，充分调动工作积极性是一纸空白。
2 护理人员配置薄弱，知识结构偏低
部分医院领导认为护士对医院工作影响不大，甚至认为有医生就行，打针、发药同样做得好，致使护理人员配置薄弱，知识结构偏低，多数护理人员保持中专水平，未接受继续教育，无业务技术考核，知识水平得不到提高。有的卫生院没有一个护士，严重缺编，护理工作处于瘫痪状态，甚至无证上岗、混岗，存在不安全隐患。
3 基础设施建设尚不完善，护理基础装备十分简陋
近年来。随着农村卫生工作的不断加强，各级政府逐步增加对卫生事业的投入，农村医疗机构的补偿渠道得到拓宽，乡镇卫生院的基础设施建设有所加强，医疗条件正在改善。但乡镇卫生院的一无三配套（即无危房，房屋、设备、人员三配套）任务仍很艰巨，相当一部分乡镇卫生院业务用房破旧，仪器设备简陋，特别是消毒供应室、手术室、产房、治疗室等一些重点科室差距更大，有的甚至无法正常开展工作，病房设施也非常简单。普遍存在的一个突出问题是护理基础装备很不完善，尽管少数单位加强了这方面的工作，但多数单位仍存在问题，差的甚至连注射器、酒精缸、泡镊筒也未解决，更谈不上以新式不锈钢制品进行更新换代。
4 护理队伍思想不稳定，缺乏工作积极性，护理人力外流增加
客观上，由于人员缺编、劳动强度大、工作辛苦、住房条件差、职称晋升难、工资待遇低、缺乏进修学习机会，有时甚至不被看作是知识分子，加上社会大环境、物质利益、价值取向等因素的影响，护理人员普遍感到心情压抑，不被人理解，因而要求调动，甚至改行。主观上，一些护理人员责任感、事业心不强，缺乏献身护理事业的思想基础，认为护理工作不外乎执行医嘱、打针发药、生活护理，没有高层次的技术，无新知识可学，不愿在临床第一线吃苦。特别是一些分配到乡镇卫生院工作的护理中专生。认为工作条件差，没有用武之地，而大多数农村医疗机构在短期内又很难解决这些问题，护理人员看不到希望，敬业爱岗精神逐渐淡薄，职业吸引力不强，护理人力外流增加。
二、建议
1 认真执行法律法规
法律法规是各项工作的准绳，是保证工作到位、保证工作质量、维护个人权益的“武器”。《护士条例》是护理工作的准绳和护士获得合法权益的法规、法则。所以卫生行政管理部门、医疗卫生机构和广大护理人员都要严格执行《护士条例》。
2 卫生行政管理部门
卫生行政管理部门是卫生工作的权力机构，（1）认真贯彻实施《护士条例》，分析评估医疗卫生机构具体情况，对照《护士条例》的要求不断修订既往对卫生院护理工作、护理人员制定的规范、规章，使其更具有科学性、合法性和可操作性，并有力的督导医疗卫生机构实施。（2）强化医疗机构职责，由于护士权益的实现有赖于医疗机构提供物质保证，强化医疗机构职责尤为重要。
3 医疗卫生机构
（1）把好聘用人员关，尽量聘用高学历、高素质护生。（2）管理者从思想上、制度上把提高护理质量与提高医疗质量、提高护士素质与提高医生素质放到相同高度来抓。（3）努力为护理人员创造学习深造的机会，有计划地安排护理人员到上级医院进修。每 3～5 年一个周期，并与个人的职业生涯相挂钩。（4）鼓励自学，对在职学习取得的学历与工资、晋升挂钩。（5）统一订阅相应的报刊、杂志。对于、科研成果给予一定的物质奖励。（6）尽量实行护理人员的工资、晋升等待遇与相同学历、职称的其他卫生专业人员相同，并与护理水平、护理质量挂钩。（7）每季度进行一次护理理论、技能考试，其成绩与奖惩及年终评优等挂钩。（8）积极组织参加上级、卫生行政管理部门组织的理论及技能考试、考核与技能比武。（9）经常邀请上级医院专家进行护理工作与技能指导。
4 加强护理科研工作
1）努力提高每位护士的科研意识。利用周前会、每日晨会和全院职工会议，向护理人员进行思想动员，深入分析和揭示护理的科学价值，使她们明确护理科研来自于临床，反过来又为临床服务，搞好护理科研是提高护理专业技术水平和整体素质的关键措施，从而增强了积极参与意识，激发了科研热情和信心。
2）搞好护理科研选题。（1）以提高护理队伍科研积极性为重点，及时把有科研兴趣的临床护士组织起来，共同学习和研究如何进行科研设计、资料分析、统计论证、撰写论文等科研知识，总结临床护理经验，自拟护理科研课题，发挥集体智慧，形成合力，搞好科研。（2）根据护理科研是研究探索防治疾病，维护人类健康，提高人的生存质量这一目的，把病人经常发生的问题和护理工作中经常遇到的困难及护理学界尚未定论的问题作为选题方向，坚持课题宜小不宜大，有专长和特色的原则，紧密联系临床实际，寻找题材，通过调查研究、理性思维、揭示事物的内在规律，完成从感性认识到理性认识的升华，使护理科研具有科学性、实用性、创新性。
随着医疗体制改革市场化进程的推进，各类医疗机构逐渐走向了自负盈亏的经营道路，另外，病人权利意识的提高，医疗服务的多元化，医院所在区域的分布和病源的经济状况的区别，以及国家公共卫生支出提高所带来的国民卫生意识的提高，都使得各级医疗机构需要为病人服务的同时，不断开拓医疗市场。
一、医院医疗市场营销管理现状分析
医院医疗市场营销的任务，就是为了促进医院目标的实现而调节需求的水平、时机和性质。当前医疗市场已经进入了买方市场，但是医院医疗市场的理念还并未在医疗行业树立起来。综合分析医院医疗市场营销目前存在的问题主要有：
1.缺乏现代医疗市场意识
与其他市场不同的是，医疗市场并不是消费者愿意主动进行消费，而是在有诊治需要或必要的时候才会产生市场。因此医院一般不愿意进行市场调查，预测并重视和实现潜在消费者的现实需求以及潜在需求。另外医疗市场有一定的地域限制，在同一个地域，医疗条件越好的医院，很可能越有市场，这一是因为优质医疗资源过度集中，另外就是医疗消费是一种刚性需求，而且随着国民对医疗卫生的重视，这种需求只会越来越大。因此，医院往往并没有忧患意识，对医疗市场的开拓不积极。
2.医院没有明确的目标市场
对于医疗市场，每一个病人群，每一个消费能力群都是一个细分市场，这种服务不是对医疗服务产品进行分类，而是对需求各异的病人进行分类。而现实中医院往往以自身所提供的医疗服务产品作为驱动，对市场进行划分，小医院将服务目标针对所有患者群体，大医院对患者来者不拒。因此医院逐步走向综合化，但是其医疗服务能力，治疗水平可能未得到提高，其结果就是最终失去部分患者。
3.营销策略出现问题
常见的手段就是平面广告满地轰，做电视广告，甚至是虚假广告。如何提高广告营销成功率，并未受到医院的重视。有些医院根本就没有相关的医院营销部门和相关的市场策划活动，导致整个医院营销都比较盲目，既没有明确的市场定位，也没有明确的客户群体。
二、医院医疗市场营销创新
1.树立全员营销和口碑营销的观念
全员营销服务是通过每一位员工来实现的，其实现的结果又直接关系到每位员工的利益，因此全员营销有助于培养和深化干部员工的营销观念。全员营销要做到三级：新员工培训，院内交流，以及市场专题会。以十堰太和医院为例，该院每年年初都要召开医疗市场拓展专题会议，所有院领导、临床医技科室和行政后勤科室中层以上干部必须参加，分管副院长、职能部门和临床科室主任代表都要作专题发言，从不同的角度总结和介绍上年度市场拓展工作经验，查找不足，最后院长布置医疗市场任务，同时，该院的公关部及时通报市场动态和市场拓展工作存在的问题以及应对的方法。通过这种全体员工被动员的方式，积极挖掘内部潜力，提高其医疗市场份额十分有效。
口碑传播是一个被消费者经常使用且深得消费者信任的信息渠道。医疗市场的特殊性在于其有一定得地域限制，因为除了临时暂住的人口，其主要目标客户群都在当地。这种市场非常适合运用全员营销和口碑营销手段。据统计在医疗市场上，有47％的消费者会通过亲朋好友介绍获得相关信息。可以说，口碑营销的理论基础——“250法则”在医疗市场上得到了充分验证。而且客户的口碑是在给医院免费做广告，并且这种广告的可信度和信息量要远远大于媒体的宣传。对于医院而言，应通过多种手段，通过优质服务，获取客户对医院的有真实的内容的口碑价值。在实践中，应积极运用医院的各种关系，他们都是进行口碑营销的载体，如医院内部职工，医院投资者，政府，社团，专家，社区关系(包括公安、消防等)还有医院设计单位，施工单位，装修单位，配套单位等。如此庞大的关系群里，人员众多，通过250法则让可以让更多的患者了解医院的优势所在，成倍增加了潜在客户群数量。 2.细分医疗市场
医疗服务呈现多样化，根本原因就在于随着医疗科技的进步，人民生活水平的提高，医疗市场客观存在需求差异性。常见的影响医院消费者需求的因素可以概括为四大类：即地理因素、年龄因素、消费者消费水平和购买行为因素。一是按地理因素划分市场，即按照社区位置，交通等因素划分，显然这种细分对于医疗条件较好的医院并无多大意义，但其对于社区医院，卫生所，农村医疗服务站特别有效。二是按病人年龄、性别人群因素细分医院市场。如老年人市场、妇女儿童市场和青壮年劳动人群市场等。三是按病人消费水平因素细分医院市场。这是最难划分的市场，因为医疗消费是刚性消费，一般以医疗服务质量为准，可以分为高档、中档和低档市场。(四)按购买行为因素细分医院市场。如根据利用动机把市场细分为体检市场、美容市场、预防市场、医疗市场等；根据追求利益把市场细分为急诊市场、便民门诊市场、专家门诊市场；根据利用者情况将市场细分为利用者市场、曾利用者市场、潜在利用者市场；根据消费者对医疗服务产品的偏爱程度可将市场细分为忠诚病人市场、中等偏爱病人市场、偏爱移情病人市场、无偏爱病人市场等。将医疗市场进行细分后，医院就可以结合自身的医疗条件，发展状况，地理位置等多种因素进行目标市场定位，并有针对性的进行医疗市场宣传，提高专项服务知名度，占领细分市场。
3.切合国家医疗卫生管理制度，积极发展社区和农村医疗服务
随着国家对公共卫生的重视，卫生公共支出逐年在提高。而和谐社会理念的逐渐深入人心，国家在医疗卫生管理方面越来越注重全民化，因此医院应把握这一政策导向，积极开拓医疗市场。一是基本医疗保障市场，该市场包括城镇职工城镇居民医疗保险和农村合作医疗人群，政策覆盖面广，就医需求量大，是医院市场拓展工作的重中之重。首先要扩大医院的定点范围，吸引更多患者就诊。定点医院可以在医疗费用报销，质量服务方面为患者提供保证；如太和医院，通过发展定点医院病人持医保卡可以在医院直接刷卡结账，同时在农村合作医疗制度实施后，医院计算机中心根据各县政策编制了院内结算程序，解决了合作医疗病人和周边省(区)病人出院靠手工结算的难题，极大的方便了参保患者在我院就医。二是商业保险市场。商业保险市场是保险业发展的必然要求，医院为商业保险市场提供服务，有利于客户在医院体验到方便、快捷的服务并得到真实的体检结果。对于商业保险的客户，在保前体检和住院，门诊资料的查阅、复印工作，体检和病历资料及其归档应以高标准进行，这一方面可以喝保险公司，财险公司建立良好的关系，另一方面也做到了对客户负责。三是基层医院(社区)市场。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，小病到社区，大病到医院的就医理念正在逐步为群众所接受，基层医院和社区成为病人就医的首选，同时也是决定病人转往哪家医院的关键所在。为了拓展这一市场，医院有必要做好以下工作：一是开展同城市社区的双向转诊工作，并可以同时采取大型义诊和小型坐诊的方式，安排医务人员定期到社区开展义诊、帮扶活动，巩固同社区卫生服务站的合作关系。通过这种双向转诊措施，即不延误患者病情，又可以有效化解社区医院的医患关系矛盾，提升患者对医院的认同感。二是开展下乡活动。医院应该有良好的口碑和深厚的群众基础，因此广大农村市场不应被医院所忽略。医院可以安排本地籍的行管、后勤、临床、医技科室管理人员和专业技术人员对口联系家乡的医疗单位，以太和医院的管理理念和医疗技术，帮助和扶持家乡医疗单位提高医疗技术和管理水平，改善家乡的医疗条件。这既达到了全员营销的目的，又提升了医院口碑。
现代医院经营者面对医疗市场的逐步开放、医疗卫生体制改革的不断深入和中国加入WTO后，全球一体化的市场经济局面。医院之间的竞争必然会越来越激烈，因此医院的经营和管理必须适应市场，适应国家的卫生经济管理理念，并积极开拓市场，提升医院的服务质量和效益。
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《思想和中国特色社会主义理论体系概论》课（以下简称“概论”课）是高校思想政治理论课课程体系的核心课程。“概论”课有效性教学是指在“概论”课教学过程中学生通过教师的教育影响获得积极的预期效果，是对教学活动过程、结果、课程目标吻合程度的综合评价，是教学效率、教学效果、教学效益的有机整合。“概论”课实践教学架起了理论与实践、学生与工农、学生与社会之间的桥梁，是提高“概论”课教学效果的重要形式之一，在“概论”教学中具有重要地位。实践性教学在“概论”课有效性教学中的应用受到教育部门和越来越多的思想理论教育工作者的重视。
一、实践性教学是“概论”课有效性教学的题中之义
1.“概论”课的教育目的是培养学生用的立场、观点解决社会实践问题
指出：“理论与实践的统一，是的一个最基本的原则。”[1]学习“概论”课目的在于帮助学生树立正确的“三观”，即科学的世界观、人生观、价值观，培养学生运用思想和中国特色社会主义理论体系的理论、观点、方法来观察和认识世界，最终能够运用理论来解决所面临的实际问题。“概论”课的教学所传授的世界观和方法论，学生有没有接受，有没有转化成的世界观和方法论，评判标准是什么呢？当然不能根据学生是否会背诵理论作为评判的标准，应该将其放在现实的实践中去验证，也就是说社会实践是检验的唯一标准。离开了社会实践的检验，“概论”课的教学就会变成“经院式”的“传道”。
2.实践性教学能够提高大学生学习“概论”课的兴趣，增强教学的有效性
“概论”课的内容大多是结论、定论式的理论，注重理论形成的时代条件、历史背景、实践根据、理论来源和理论内涵等，很多内容与学生的实际联系的不是那么紧密，学生往往误以为“概论”课“无用”，导致这门课在他们的心理的重视程度不够。另外，如果“概论”课教师在授课是不注重一定的方式、方法和技巧，“概论”课就会变得枯燥和乏味，不能激发学生学习的热情。这样理论虽然进了课堂，却不一定能够真正“进头脑”。理论进不了头脑，就不能实现理论武装的要求。通过开展形式多样的实践教学，让学生走出学校这个“小社会”，进入到更加广阔的大社会，通过接触社会来了解社会、认识社会、感受生活。让学生在实践课中运用理论来解决问题，让理论在学生的实践中有了用武之地，就能消解学生对“概论”课的厌倦，激发学习理论的热情，这不仅可以弥补课堂讲授的不足，还增强了教学的实效。
二、“概论”课实践性教学的形式
1.课堂实践教学
笔者在“概论”课的课堂实践教学中主要采用以下几种形式。一是资讯快报。让自愿上台播报资讯的学生在课余时间搜集政治、经济、科技、军事、文化等方面的最新资讯，每次准备期中的一个方面或两个方面的一个问题或两个问题。先报道，后评论，共3～5分钟时间。评论部分的内容是开展这一活动的重点所在，是检验学生是否会运用所学理论来分析现实世界的重要途径。二是研讨课。顾名思义，研讨课就是研究讨论课。就某一章节的某一内容，留给学生分组利用课外时间讨论。通过小组讨论，提炼论题，写出小论文，做出多媒体课件，选派代表向全班汇报本组研讨成果，由教师和学生代表组成评委进行点评，改变了传统教师“一言堂”的上课形式。教师由主体变为主导，学生由被动变为主动，学生成为课堂的主体。课内与课外相结合，由于具有一定的挑战性，又能展现学生的综合素质和能力，学生的积极性很高，教学效果很好。三是视频资料课。“概论”课每学年安排两次视频资料课。根据教学内容，选择与教学内容联系紧密的视频资料供学生观看。如在讲第三章《理论》时，观看了《建国大业》，在讲第七章《改革开放》时，观看了《改革开放三十年》文献资料片，深受学生欢迎。四是课堂讨论。在讲课的过程中，根据教材内容，创设问题，供学生讨论，发表见解。如在讲“近代中国的国情”时，可以设置问题，中国的资本主义为什么没有发展壮大？学生经过讨论得出的结论是：封建主义不允许，因为资本主义会消灭封建主义。帝国主义也不允许，帝国主义不会去培养和自己争夺市场的竞争者，而且如果中国的资本主义发展壮大后，帝国主义就不能在中国为所欲为。这样讨论的效果就非常好。
2.请专家做讲座
我院是高职医学院校，在讲第十一章《构建社会主义和谐社会》这一章的“就业是民生之本”这部分内容时，请河南省卫生厅专家、河南省人民医院的专家做专题讲座，介绍河南省医疗卫生行业的人才需求壮观，分析高职高专医学生的就业优势与困境，学生高度关注。等等。
3.寒、暑假社会调查
我院寒、暑假社会调查活动的内容主要集中在对基层医疗卫生事业的调查和送医下乡。虽然我院的大学生主要来自河南各地的农村，但是，他们以前对河南农村医疗卫生事业的关注程度不高，他们对农村的医疗卫生事业的了解非常有限。当他们在社会调查中了解了社会主义医疗卫生事业在农村发展所取得的成就和所面临的困难，就会增强对农村医疗卫生事业改革的信息和增加社会责任感。把课本中的理论与实践结合起来，才能深化对中国国情和河南省情的了解，深化对“概论”课的理解。
4.实践基地教学
建立校外思想政治理论课教学实践基地。目前做的比较多的是与烈士陵园、科技馆、博物院等单位联合起来，携手对学生进行思想政治教育，扩展了思想政治理论课的教育教学途径。通过参观学习，让学生通过一些鲜活的资料、图片、历史物件、历史事件等感知中国的革命、建设和改革的历史进程以及中国为什么必须要坚持特别是中国特色社会主义理论体系而不能否定；为什么必须要坚持社会主义公有制为主体、多种所有制经济共同发展的基本经济制度而不能搞私有化和单一的公有制；为什么必须要建设中国特色的社会主义民主而不能照搬西方的资本主义民主；为什么在建设中国特色社会主义文化时要划清同封建主义和资本主义文化的界限。
