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事后初步调查发现，台大医院查验死者的血液样本报告中，艾滋病病毒感染检验结果为“reactive”。但在电话报告中，由于检验师在叙述时语气平缓，加之non-reactive与reactive英文读音类似，协调师一时意会将之当做“non-reactive”，认为捐献者各项检验结果都正常，随后将之通知给移植团队，最终导致此灾难。
台湾卫生署在8月30日接到台大医院和成大医院提交的调查报告后，决定对其各开出台币15万元的罚单，该专案小组还将继续调查此案，一个月内公布调查报告。
不过，在台大医院送交卫生署的报告中，台大认为这次出错的协调师属于卫生署器官劝募网络的外聘人员，而非台大医院员工，所以台大医院认为出错的是卫生署人员，卫生署亦应承担责任。
因此次事故，被疑听错检验结果的协调师压力很大，很多台湾民众开始在网络上支援她。台湾《苹果日报》引用该协调师朋友的说法报导，这名协调师坚持没听错，其他协调师也对媒体强调，在电话听取检验报告过程时，协调师必须重复念出检验师所报告的结果，所以检验师是否报错，将可能变成未来调查的重点。
台湾移植医学学会理事长、成大医院教授李伯璋对《财经》记者表示，通常误植艾滋器官发生错误几率很小，此次实属意外。然而细究其原委，事故并非仅仅一词之差那般简单，台湾器官捐献与移植体系中的设防重重失守才是根源。
四重失守
台湾卫生署医事处处长石崇良对媒体介绍说，捐献者的血液检验，包括有B型肝炎抗体与抗原、C型肝炎抗体、艾滋病病毒、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒、弓浆虫等七类八项。其中，若呈艾滋病病毒阳性反应者，就意味着完全不能捐赠器官，其他项目检验呈阳性则有条件捐赠。艾滋病毒是人类免疫缺乏病毒(HIV)的俗称。
此次事故中，上述检验结果用英文书写，只有HIV的定性检测结果是reactive、non-reactive，其他均是positive（阳性）以及 negative（阴性），可以理解的是，如若检验师口述如此多英文单词发生口误或是听错，则有可能将HIV阳性当做阴性。
台湾每个器官移植医院都有约一至两名协调师，协调师的工作通常是在医院接到器官捐赠消息之后,就赶到捐赠者所在医院，确认捐出器官，接着进入登录系统，安排检验，上传所有检验报告，并电话通知受赠医院移植团队窗口，还要同时召集医师、安排取器官的交通时间、通知受赠家属、拿捏到院时间、联系手术室。
按照台大医院的器官捐献与移植标准流程，在捐献者体检结果出炉后，检验师须先将结果上传到院内病历系统，然后电话告知协调师结果，协调师同时应在电脑病历系统中再次确认。协调师通知移植团队后，主刀医师应于手术前查看电脑病历系统，再次确认捐献者器官健康状况。
在台大医院的流程中，检验报告需要通过计算机及电话两个渠道来通知移植团队，出于争取时间的考虑，检验师常先电话通知移植团队的协调师。
此次事故中，包括移植协调师与检验师确认失误在内，有四道防线失守。
其一，移植前检验把关。台湾《人类免疫缺乏病毒检验及感染者权益保障条例》第11条规定，医疗机构在移植前，一定要施行艾滋病病毒检验，对于呈阳性检验结果的器官不得使用。
坠楼的邱姓男子被送到医院急救、判定脑死时，自其保健卡无从得知艾滋病信息，而死者家属也没有通报其是同性恋者，属于艾滋病高危人群。
李伯璋介绍说，该名捐献者长期受到卫生署疾病管制局的监管，但医院的器官移植系统和疾病管制局系统无信息沟通，因此造成这次意外。因为目前台湾的医院没有向主管部门查询艾滋病患的程序，均为医院自行检测。另外，出于保护隐私的考虑，艾滋病信息不会特别标识在其保健卡上。
如若保健卡上标识艾滋病，医护人员就能够有所警觉。面对艾滋病患者，医护人员不知情的事件并非个案。就在今年8月中旬，台湾林口长庚医院一名怀孕的麻醉科医师，在不知情且无防护的情况下，因急救一名艾滋病患者而被喷溅不少血液。艾滋病的主要感染途径即血液传染、母子垂直感染和。
不过，对上述看法，台湾疾病管制局称从未以“隐私保护”为由拒绝提供信息。该部门表示，医院可通过“器官移植登录中心”，在线查询艾滋病数据。但为保护隐私，不接受医院直接来电查询。
其二，邱姓男子在新竹南门医院捐赠器官，血液样本送到台大医院检验，而台大医院协调师在新竹南门医院与台大医院检验部电话传达检验结果时发生错误。
其三，协调师在听到检验结果后并没有进行书面确认，即传达给移植团队。
其四，移植团队在得到协调员信息后并没有进行术前书面确认。按照程序要求，医生需要看传真或扫描的检验报告，但当时所有医生都只看器官移植登录中心的结果，而那正是协调师错误输入的数据。
目前五位受捐者中，在成大医院被移植心脏的一位30多岁的女患者，已被检出HIV抗体。而47位医护人员中亦有部分人员接受预防性给药，之后还需追踪病毒量一个月，至少观察三个月甚至更久，若抗体消失且无验到病毒，表示未遭感染，若持续都有抗体且验到病毒，意味着已感染，需终生服药。
移植风险几多
台湾卫生署的专案小组在无预警检查台大医院后总结，台大医院必须将改善流程见诸文字，尽速修正标准作业书；重大检验报告应有提示机制，并应同时通知协调人员及移植小组医师，并经医师确认；应将HIV检验列为移植前八项紧急检验项目之首，并加注说明为阳性者不得作为器官捐赠之用。
这次意外事故也反映了台湾医疗体系的不完整。美国阿肯色大学外科及器官移植科主任吴幼民告诉《财经》记者，从目前报道得到的信息看，这次事故说明在器官捐献体系上台湾欠缺不少。
首先是器官捐献者的选择。台湾在捐献者病史检查方面不够严格。美国有一整套的问卷要登记填写，当事人签字之后才可以移植。同时，受捐者要收到通知并签订知情同意书，其内容包括，即使捐献者是HIV阴性，也有传染艾滋病的风险，因为HIV检测还有窗口期。所谓窗口期，指感染HIV后，HIV在体内复制需要一段时间，而产生HIV抗体，也需要一段时间。因此处于窗口期内的血液虽然检测不到病毒，但可能具有感染性。台湾疾病管理局亦称，仅通报HIV感染者数据，并不能涵盖尚未筛检的感染者及筛检尚处窗口期的感染者。
吴幼民介绍，2009年美国曾有一案例，移植前54天该同性恋捐献者还正常，但在手术前11天血清查出HIV阳性。
其次，从台湾的捐献移植程序中可见此次事故是系统性问题，而非偶然事件。美国在检测结果书写等每一个环节都需要两个人签字，同时还要核对受捐者编号，护士会再次确认，并大声读出来。
浙江大学医学院附属第一医院郑铭豪撰文介绍，澳大利亚组织器官捐献时，对捐献者的病史必须详细查问，并记录在病历资料中。如既往病史和既往社会史，包括吸烟史与饮酒史；过去12个月内感染HIV等传染病的高危因素，如静脉注射、文身、人体穿孔、活动性同性恋或双性恋或接触高危的异性恋行为，并且输血史需根据国家规范记录。同时，还需注意糖尿病史以及癌症情况，等等。
吴幼民认为，在实验技术即窗口期的检测方面，大陆和台湾也需要加强。血液样本的HIV检测，仅抗体检测和抗原检测还不够，不能确诊最近感染HIV的情况，因此还需核酸检测技术（NAT），如此可在HIV潜伏期8天到12天内查出来。目前美国部分医疗机构在器官捐献时执行窗口期检测，即进行核酸检测，美国也在考虑立规来做这件事。
不过，这次台湾事故不是亲体捐献，而是尸体捐献，其捐献移植的时间是以小时计的，因此尸体捐献没有那么多时间进行核酸检测。
大陆已经意识到核酸检测的重要性。8月在哈尔滨市召开的2011年血站核酸检测暨血液安全工作会议上，卫生部医政司司长王羽透露，开展核酸检测工作已作为重大公共卫生项目纳入卫生事业“十二五”发展规划，到“十二五”期末，血液筛查核酸检测技术将基本覆盖全国。
台湾镜鉴
中国大陆器官移植始于20世纪60年代，近年来每年有约1万人次接受器官移植手术，有约150万潜在的器官移植受者，终末期肝病患者每年就有约30万急需移植挽救生命。一次成功的器官移植要经过五个步骤，首先是公民心脏死亡遗体器官捐献，其次由器官获取机构获取捐献器官，再通过中国人体器官分配与共享系统（COTRS）获得器官分配与共享，然后进行器官移植，最后是科学登记。
整个移植过程要符合卫生部的器官移植宏观的操作规范，而每个具有人体器官移植资质的医院还有具体操作流程。总体看，大陆与台湾的捐献移植程序稍有不同，大陆医院目前很少有专职协调员，只有医护人员或红十字会在联系器官来源。
职业协调员只有深圳等地在尝试，其他只是构架，具体工作处于起步阶段。大陆的协调员主要负责对患者和供者以及双方的家属进行沟通协调，进行劝捐，基本上不参与具体的医疗方案和相关事务。因此，检验室与手术医生、手术室以及血库等相关部门的联系、协调都是直接进行，而不通过协调员。如果医院进行相应检查检验发现配型吻合，医生会抽取检验标本，将结果直接通知主管手术医生。
四川大学华西医院泌尿外科主任医师卢一平长期从事肾脏移植，他在接受《财经》记者采访时分析，大陆医疗机构也应该吸取台湾此次事故的教训。虽然大陆不需要协调员来做这些事，但有时候为了赶时间也可能电话通知，所以理论上有可能在表达或获得信息之际产生误差，需要在保证及时性的同时强调准确性。这就要求除了使用电话联系以保证及时之外，也需要有书面（包括传真、纸质检验单、电子版检验单通过内部网络传送等）的通知来保证准确无误。
卢一平介绍，目前，大陆的正规医院对包括移植供、受者在内的所有外科手术在术前都会进行包括HIV在内的被称做“输血前全套”（包括乙型、丙型肝炎，梅毒，HIV）的检查，以便对上述常见的血液传播性疾病进行初筛，如果结果呈阳性，还会送当地疾控中心进行确诊实验来进一步明确，所以理论上，依据相关的程序和措施可以避免类似事故发生。
无论如何，从概率上讲，只要做器官移植，就有可能发生感染传染病事故。吴幼民认为，其中主要问题是能不能有效管理，进行逐级上报，以及能不能有效监督。
但这些工作在国内尚远未完善。
一位山东红十字系统工作人员透露，目前中国的捐献体系并没有与疾控中心等部门共享艾滋病高危人群的数据库信息，“红十字会只是器官捐献体系中的一个环节，更多工作系卫生行政部门负责”。
资料与方法
2009年11～12月收治4例甲型H1N1流感危重症患者，男3例，女1例，年龄25～48岁，肥胖(体重指数33)1例，糖尿病2例，高血压合并冠心病1例；自流感样症状开始至入住RICU时间4～10天，入院前呼吸困难时间1～3天。4例患者均出现发热、流感样症状、呼吸困难，3例有血性痰；入院时4例均合并肺炎，符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例，其中符合多器官功能障碍综合征(MODS)2例，严重酸中毒1例；血白细胞：1例正常，2例偏低，1例增高；4例心肌酶谱均有异常，3例血糖高，2例肝功、肾功、出凝血时间异常；CT片4例均有片状阴影，其中2例白肺，1例双肺片状、斑片状、磨玻璃样阴影，1例双肺下野密度均匀的圆形病灶。4例患者咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测均为阳性，符合2009年卫生部颁发的2009《甲型H1N1流感诊疗方案》(2009年试行版第3版)中甲型H1N1流感危重症的诊断标准［1］。4例均给与口服奥司他韦(达菲)抗病毒治疗，150mg/次，2次/日，疗程5天，静注甲泼尼龙80mg/次，2次/日，疗程3～5天，根据痰培养药敏结果选用敏感抗生素，ARDS患者3天内严格控制液体尤其是胶体入量，行机械通气，其中3例有创通气，1例无创通气治疗，机械通气时间7～25天，2例连续性肾脏替代治疗(CRRT)。3例治愈出院，1例原有糖尿病、高血压、冠心病患者因MODS而死亡。抗病毒治疗疗程结束后，4例患者咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测均为阴性。
吉林省首例甲型H1N1流感危重症患者CT表现
讨 论
2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。引发此次甲型流感暴发的H1N1病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片段［2］，因此人类对其普遍缺乏免疫力，人群普遍易感，且妊娠妇女、伴有慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、代谢及内分泌系统疾病、肥胖(体重指数≥40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素)较易成为重症病例的高危人群。
本组4例患者肥胖(体重指数33)1例，糖尿病2例，高血压合并冠心病1例，临床表现主要为发热、流感样症状、呼吸困难，2例白细胞偏低，1例白细胞升高，胸部影像学均有肺炎征象，符合ARDS 3例，符合MODS 2例，肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)等心肌酶谱水平迅速增高，原有基础疾病加重。
4例甲型H1N1流感危重症患者入院后即可开始给与奥司他韦抗病毒治疗，其中1例出现腹泻，应用激素、有创或无创机械通气治疗，脏器保护及支持治疗，MODS者早期行CRRT。3例患者经过抢救治疗病情逐渐好转治愈出院，1例原有糖尿病、高血压、冠心病患者因MODS而死亡。通过4例甲型H1N1流感危重症患者的救治，体会如下：①甲型H1N1流感患者出现呼吸困难后病情进展迅猛，易出现多脏器功能损伤。②肥胖和糖尿病是引起甲型H1N1流感危重症的基础原因之一。③对发生ARDS，有效地机械通气是治疗成功的关键，合并MODS者早期行CRRT，使用激素时间不易过长，使用胶体时间不易过早，早期限制液体入量是必要的。④基础疾病不易控制、同时合并MODS者预后不佳。
综上所述，新型甲型H1N1流感危重症患者成功救治的前提是早发现、早诊断、早治疗，临床医生应高度重视可能发展为重症、危重症患者的临床表现。
2埃博拉病毒爆发的流行病学调查———用于临床流行病学教学
电影以Sam进行埃博拉病毒传播的流行病学调查为主线，展开情节，并分析了传播过程中出现的变异，总结了病原携带者可能具有抗病毒血清———这是救治的唯一希望。
2．1病毒的天然宿主在电影中没有具体表现蝙蝠（锤头果蝠、反曲肩果蝠、小领果蝠）最有可能是埃博拉病毒属成员的天然宿主。感染灵长类动物如大猩猩、猴子可以致其死亡，故灵长类动物是否成为天然宿主值得探讨，但如果灵长类动物（如猴子）携带病毒而能够存活，说明猴子对病毒是隐性感染，体内具有抗病毒抗体。
2．2传播途径人类及非人类灵长类动物普遍易感，接触带病动物的体液而感染后，再通过直接的血液及体液接触传染他人。另外，口腔及黏膜接触为非人类灵长类动物感染病毒的途径之一。男性治愈者的在康复后50d内仍具有传染性。尚未出现人类空气传播的案例，但是有实验证实空气中0.8～1.2um的飞沫能使猴子染病。豚鼠、仓鼠、乳鼠较为敏感，腹腔、静脉、皮内或鼻内途径接种均可引起感染。电影中讲到病毒发生了变异，可以从接触传播变异到空气传播。虽然埃博拉病毒传播方式能否变异成空气传播还存在争议，但也揭示了病毒的传播方式和生物学性状均可能发生变异，这是病毒变异特点的一种规律。病毒具有一定的耐热性，在60℃的条件下60min可被杀死。病毒主要存在于患者的体液、血液中，因此对患者使用过的注射器、针头、各种穿刺针、插管等，均应彻底消毒，最可靠的是使用高压蒸气消毒。电影中医务人员Henry、Casey、Robby均在诊治或研制过程中被感染，是医源性感染的实例。
2．3易感人群人群普遍易感，无论其年龄和性别。高危人群包括埃博拉出血热患者、感染动物密切接触人员，如医务人员、检验人员、埃博拉流行现场工作人员等。目前正在研制疫苗，现已开始临床试验。
2．4埃博拉病毒爆发历史回顾
2．4．1流行区域（见图2）埃博拉病毒主要呈现非洲地方性流行，开始局限在中非热带雨林和东南非洲热带大草原，但后来从苏丹、刚果（金）扩展到刚果（布）、中非、加蓬、尼日利亚、肯尼亚、科特迪瓦、喀麦隆、津巴布韦、乌干达、埃塞俄比亚以及南非[2]。2014年在非洲西海岸塞拉里昂、利比里亚、几内亚最为严重，成为该病毒历史上流行最严重的一次。非洲以外地区偶有病例报道，均属于输入性或实验室意外感染。埃博拉病毒仅在个别国家、地区间歇性流行，在时空上有一定的局限性。正如电影中所说，这种病毒病程短、死亡快，不会引起大范围扩散。
2．4．2流行情况（见表1）电影的1995年真实发生了埃博拉病毒爆发流行，只是爆发地点不是在美国，而是在刚果（金）。
3不同角度的伦理学大讨论———用于医学伦理学教学
医学伦理学是运用伦理学的理论、方法，研究、讨论并践行医学领域中发生的人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题。这部电影，不仅用流行病学调查为情节发展主线，另外还用激发医学伦理学矛盾去突显电影主题———生命第一。
3．1医学伦理学精神电影主角SamDaniels在流行病学调查中，表现出了崇高的职业道德，他不畏惧病毒，突破重重风险，为拯救小镇所有居民生命而奋不顾身，与自己的国家、军队对抗，最终以机智取得了胜利。“Peoplearedying.It’saboutyoubeingadoctor!It’saboutthatsacredoathwetook！”Sam的争辩充分体现了医生的职业操守和遵守的誓言，是影片的中心思想。
3．2军方伦理学讨论1976年发现病毒后，军方研制出抗埃博拉病毒血清，只作为生物战争中的武器来研究是极不人道的。之后发现病毒在小镇蔓延，军方想用血清来救治病患。当发现病毒不可控制时，军方采取了毁灭小镇的做法来控制病毒蔓延，这里也值得我们进行教学讨论。
3．3小镇居民伦理学讨论居民在被强制隔离时，听到最多的是“我有权呆在这儿！”“我们要自由！”，甚至发生居民开车冲出小镇的冲突事件，隔离措施阵容甚比战争场面。被隔离人群的伦理学观点也值得我们进行教学讨论。
3．4人类与大自然相处的伦理学讨论电影中Jam问那个巫医知道些什么，向导Benjamin这样回答：“HebelievesthattheGodswereawokenfromtheirsleepbymencuttingdownthetrees.Wherenomanshouldbe.AndtheGodsgotangry.Thisisapunishment.”可见人类与自然和谐共处，善待大自然，爱护环境，也是医学伦理学的一部分。
4抗原抗体人体免疫应答与病毒变异———用于医学免疫学教学
4．1检测方法埃博拉病毒是高危病原体，生物安全等级为4级（炭疽、艾滋病、SARS为3级）。电影一开始就对不同微生物进行安全级别分类；在微生物课程教学中也是这样评定的，必须在专门的实验设施内进行病毒的分离与鉴定。主要通过检测埃博拉病毒特异性IgM和IgG抗体以及病毒抗原或核酸等，目前已经明确了埃博拉病毒基因谱。
4．1．1病毒特异性抗体的检查患者血液中的病毒特异性IgM抗体在发病后2～9d出现，持续到发病后1～6个月；IgG抗体在发病后6～18d出现，持续存在到发病后2年以上。因此，非洲出现了黑市购买康复患者血液的现象。用基因工程方法制备出的病毒核心蛋白羧基端多肽为抗原，建立的检测埃博拉病毒IgG抗体的ELISA方法，其特异性和敏感性较高。
中图分类号 R331.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）14-0140-02
Analysis and Strategy for Bacterial Contamination of Platelet in Storage Period/JIANG Qi，LI Peng，HOU Zhen-jiao，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：140-141
【Abstract】 Today platelet transfusion has been a important part of modern transfusion medicine，several patients attacked by hemorrhagic diseases can receive timely treatment through platelet transfusion，for example low platelets，platelet disability，disturbances of blood coagulation and blood coagulation factor supplement.Because of special request for platelet conserve，the single donor platelets and platelet concentrates have a shelf life of only 5 days in preservation box（22 ℃±2 ℃，agitating），and the save mode is just in favor of the growth of bacteria，very small amounts of bacteria can multiply rapidly，the results blood transfusion will potentially lead to sepsis and endanger patient life.Therefore，how to prevent platelet contamination and bacteria inactivation have already become an important topic in modern medicine.This article summarized and analyzed the bacterial screening and inactivating methods for platelet components at home and abroad.
【Key words】 Platelet； Storage period； Bacterial contamination
First-author’s address：Kaifeng Center Blood Station，Kaifeng 475004，China
随着生命科学的飞速发展，输血医学中潜在的风险已经大大降低了，尤其是酶联免疫法和核酸检测技术的发展成熟，使受血者遭受病毒感染的几率大大减少，但是血液制品中细菌污染的风险依然存在[1-2]，据报道，血小板发生细菌污染的几率大约在1/2000～1/3000，并且汇集血小板由于是由多袋全血中提取融合而来，它发生细菌污染的几率要比单采血小板高出5倍之多，因此血小板细菌污染在美国被列为第二大因输血导致死亡的原因，死亡病例在1/20000～1/85000，仅次于输血相关急性肺损伤[3]。而且，血小板发生细菌污染的风险要比Ⅰ型免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和Ⅰ型、Ⅱ型T淋巴细胞病毒的感染风险高50～250倍。因此AABB组织规定自2004年3月1日起，美国的血液中心和医疗单位应制订详细的方案对所有血小板制品进行筛查[2]，实施后使临床细菌感染事件减少了50%。事实上，一些欧洲国家采取类似的举措更早，比利时在1998年、荷兰在2001年已经把细菌筛查列入强制性检查项目。减少细菌污染的策略基本上可以分为以下几条途经：加强献血者的选择；优化皮肤消毒方法；去除采集初段血液10～30 ml；细菌检测技术的开发；细菌灭活方法的选择。
1 细菌污染的途径
血小板中的细菌大多来源于献血者的皮肤上的细菌，这些细菌通常是革兰氏阳性菌，而献血者感染或制备过程中造成的细菌污染较少，即使混入少量的细菌，在保存期也会大量繁殖危害受血的患者，如果一袋血小板中细菌含量超过105 CFU/ml将极有可能造成严重的临床败血症发生[4]。有报道称2%洗必泰或70%异丙醇一步法擦拭消毒要比碘伏两步法更加有效的去除表皮病原微生物[5]，而采血员的无菌观念和标准操作方法也是必须要求的。
2 检测技术
目前，血小板微生物检测在方法学上被分为两个主要的方向，一是常规细菌学培养基孵育和培养的方法；另外一个是快速检测的方法，例如核酸、流式细胞技术和免疫学检测。
全自动细菌培养系统是利用厌氧瓶和需氧瓶在设备恒温振荡的环境中孵育和培养细菌的方法，也是当今最敏感的细菌学检测方法，在血小板细菌检测中最为广泛，通常可以培养出10 CFU/ml的细菌[6]。然而，它的缺点是需要在采集24 h后才能取样，并要培养18～24 h才能培养出阳性结果，因为来源于表皮的细菌微乎其微，有资料证明每单位血小板中细菌含量在10～100 CFU数量级时培养结果有57%为假阴性[7]。因此，常规培养方法往往需要和快速培养相结合，以避免假阴性结果导致患者细菌污染血小板的输注。已获得美国FDA批准并用于血小板产品质量控制的检测系统包括：Bact/ALERT Pall BDS细菌检测系统、3D细菌培养监测系统、Scansystem检测系统和PDG检测系统。
流式细胞学技术和RT-PCR技术是最流行的快速筛查血小板中微量细菌的方法，经过培养基培养24 h后，利用流式细胞仪可以检测出血小板中10 CFU/ml的细菌含量[8]，而且只需要0.5 ml的血小板液体，大大减少了血小板的浪费；利用实时定量PCR技术（RT-PCR）设计引物对细菌23S rRNA进行扩增后分析，可以检测到血小板中16 CFU/ml的细菌含量，但是它的缺点是难以分辨细菌是活的或是死的，也容易出现因试剂污染造成的假阳性结果[9]。
另外一种快速检测方法是细菌盘检测技术（pan genera detection，PGD），利用免疫学方法快速的检测出血小板中存在的细菌，其原理是利用检测脂多糖的技术排查革兰氏阴性菌，利用检测磷脂壁酸的技术排查革兰氏阳性菌，这项技术方便操作，能够在较短时间内排查出较低浓度的细菌，但其缺点是对于革兰氏阴性菌的敏感度较低[10]。最近有学者报道了一种新的不用破袋的单采血小板细菌检测技术，利用一台可调节的红外光装置，通过光源发射的光束穿透血小板储存袋的气体部分，由传感器接收，对血袋中细菌代谢产生的CO2气体进行分析，判断是否污染，其探测的表皮葡萄球菌的数量在3×106 CFU/ml，由于此设备可以及时得出结论，成本较低，值得推广，希望能够进一步改进以检测到更多的细菌菌种。
3 细菌灭活技术
通过抑制病毒或细菌增殖的方法来减少或灭活已经受到污染的血液制品的方法也是目前最受关注的研究方向之一，其中最常用的有两种方法：补骨脂素（Psoralen）和核黄素（Riboflavin）技术。补骨脂素可以进入细胞中结合在核酸的双螺旋中，这种结合是可逆的，然后血小板暴露在长波紫外线中（UV-A）导致嘧啶之间的共价键解离，从而阻断DNA和RNA的复制，照射后，残留的补骨脂素和它的代谢产物可以通过一种吸收装置去除。这种方法也可以有效的抑制T淋巴细胞的增殖，有效的防止移植物抗宿主病和发热性过敏反应的发生，甚至比伽马射线照射更加有效[11]。核黄素，众所周知就是维生素B2，其灭活细菌的原理和补骨脂素相同，优势是它的代谢产物不需要去除，并对机体无害。还有一种新的技术应用于细菌灭活，是一种抗微生物多肽，有天然的也有合成的，能同细菌表面的液态膜特异性结合，增加菌膜的通透性，导致死亡，这种多肽对宿主细胞无害，其功效取决于多肽的建构和细菌细胞膜的结构是否吻合，是一种潜在的发展方向[12]。
4 血小板替代品
由于血小板捐献者资源的紧缺和保存条件引起的细菌污染等诸多因素的影响，引发了人们对于体外培养的方式生成血小板的追求，但也有大量数据证明，需要提高技术，以减少体外培养方法造成血小板功能的缺乏[13]。
血小板采集和保存期间发生细菌污染仍是全球采供血机构尚未解决的难题。而临床医生对于输注后的并发症的关注也亟待提高，因为细菌感染往往被大剂量的抗生素治疗掩盖，或与输血相关发热反应相混淆。所以，血站在努力提高检测技术的同时，还要进一步对献血者进行筛选，采血人员和临床医生进行培训，以保证为临床患者提供质量合格的血液制品。
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【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-09-0072-01
手足口病是由肠道病毒(柯萨奇A群16E71型多见)引起的急性肠道传染病,多发于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要表现为手、足、口腔黏膜等部位斑丘疹、疱疹。重症病例可出现脑炎、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现患儿及隐性感染者,通过人群消化道、呼吸道和分泌物,密切接触等途径传播。现就我镇及相邻镇2008年4月～2009年4月共发生疑似病例23例,确诊病例14例手足口病疫区现场消毒处理及浒病例调查情况作总结报告。
1 基本情况
我镇和相邻狮子镇地处山区,人口16万多。2008年4月前发现首例患儿发热,体温38.5℃,口腔手部红色丘疹,相隔3天邻村又出现一例,一周后又一家发生2例,年龄在出生20天～3周岁,呈现流行趋势,因及时发现,对密切接触者进行医学观察一周,可疑人群进行排查,患病儿童积极治疗,无一例死亡。
2 成立专门组织
2.1 卫生宣教 因现家庭模式改变,大部分父母外出打工,小孩由老人看管,一卫生意识差,二不懂该病的危害性,给消毒隔离工作带来了较大的困难。因此院镇政府成立专班,积极宣传手足口病的传染源,传播途径,对儿童的危害,易感人群的消毒隔离方法。及早发现可疑患儿,进行排查治疗。
2.2 消毒隔离 对患病幼儿采取家庭式隔离。避免与其他儿童接触,孩子的唾液、痰液、分泌物用卫生纸包好,集中焚烧。排泄物用生石灰搅拌半小时再倒入厕所。便盆使用后消毒备用,看护人接触孩子前、替换尿布后和处理孩子粪便后都要洗净并消毒双手。患儿衣物放在日光下暴晒,玩具、餐具、毛巾用84消毒液浸泡消毒。患病期间积极配合治疗,勤开窗通风,保护室内空气清新,不要上幼儿园,待全部症状消失后再上学,防止传染扩散。
2.3 预防 一般采取家庭式预防,注意家庭及周围环境卫生,勤开窗通风,勤晒衣被,流行期间不带孩子到人群密集,空气流通差的公共场所,避免接触患病儿童。流行期间,每晨起检查孩子皮肤(主要是手心、足心)和口腔黏膜,有无异常及体温的变化,及时发现可疑病例,及早隔离治疗。
3 流行病学调查
3.1 密切接触儿童医学观察,对手足口病的患儿密切接触者进行医学观察,由乡村医生和卫生防疫人员负责每天测量体温一次,了解全身情况并填写《手足口病密切接触者医学观察登记表》,连续7天。
3.2 病情监测 对可疑病例,尽早采集血样,检测EV71病毒,及早确诊,特别是疫区与患儿密切接触
都重点监测。
[中图分类号] R446.5[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）11（a）-080-02
链球菌属细菌广泛分布于自然界、人及动物肠道和鼻咽部，大多数不致病。其中A、B群及肺炎链球菌是本属的3种重要致病菌，可引起各种化脓性炎症、医源性伤口感染、新生儿败血症、细菌性心内膜炎以及风湿热、肾小球肾炎等超敏反应性疾病[1]。另外草绿色链球菌为条件致病菌。因此，本属细菌的鉴定、药敏试验是微生物检验工作的重要内容之一，临床上常见的标本包括咽拭子、痰液、分泌物、穿刺液、尿液、脑脊液和血液。现将本属的特性及其检验总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本院微生物实验室2009年共接收咽拭子样本299例、痰液样本1 319例、分泌物817例、穿刺液239例、尿液704例、脑脊液54例和血液培养815例，合计4 247例。其中门诊患者样本239例，住院患者样本4 008例。细菌培养阳性结果1 475例，阳性率为34.73%。其中链球菌属阳性83例，占5.63%。
1.2 检验方法
根据不同疾病采集不同标本。
1.2.1 显微镜检查咽拭子、痰液、脓液、穿刺液、脑脊液等标本可直接涂片革兰染色，镜检见链状排列革兰阳性球菌可初步报告，及时供临床参考。
1.2.2 分离培养血液标本需要先增菌培养，脓液、咽拭可直接接种血琼脂平板。链球菌属初代分离需5％ CO2，35℃ 24 h观察菌落性状。菌落太小可延长观察时间。
1.2.3 鉴定根据菌体形态、菌落形态、溶血特征以及下列鉴定试验进行。
1.2.3.1 杆菌肽敏感试验方法：用棉拭子将待检菌均匀涂布于血琼脂平板上，稍干后贴一张含0.04 U的杆菌肽纸片，置35℃孵育18～24 h，观察结果。A群链球菌为阳性，而其他链球菌对杆菌肽通常耐药，此法可作为筛选试验。
1.2.3.2 CAMP试验。无乳链球菌能产生CAMP因子，可促进金黄色葡萄球菌溶血能力，使其产生显著的协同溶血作用。试验时先将金黄色葡萄球菌沿直径划线接种，再沿该线垂直方向接种无乳链球菌，两线不得相接，间隔3～4 mm。35℃孵育过夜，两种划线交界处出现箭头状溶血，即为阳性反应。本法可作为无乳链球菌的初步鉴定试验。
1.2.3.3 Optochin试验方法：挑取待检菌密集划线接种在血琼脂平板上，贴放Optochin纸片（5 μg/片），35℃孵育18～24 h，观察抑菌环大小。Optochin能干扰肺炎链球菌叶酸合成，抑制该菌的生长，故肺炎链球菌对它敏感，而其他链球菌对其耐药。肺炎链球菌抑菌圈直径常大于14 mm。
1.2.3.4 胆汁溶菌试验：胆汁或胆盐能活化肺炎链球菌的自溶酶，促进细菌细胞膜破损或菌体裂解自溶。在血琼脂平板上选择出待检的菌落，观察记录菌落特点，然后于菌落上加1滴100 g/L去氧胆酸钠溶液，35℃孵育30 min观察结果。肺炎链球菌为阳性，表现为菌落消失。
2 结果
2.1 链球菌属的特性
2.1.1 形态与染色菌体呈圆形，直径为0.8～1.0 μm，呈链状排列，在液体培养基中易成长链。在脓汁标本中为短链，成双或单个散在。革兰染色阳性。无鞭毛、无芽胞，某些菌株在血清肉汤中可有荚膜。肺炎链球菌呈矛头状。
2.1.2 培养特性本属细菌大多为需氧或兼性厌氧菌，少数微需氧及专性厌氧。营养要求较高，在含血液或血清、葡萄糖、氨基酸、维生素等的培养基上生长良好。最适温度为35～37℃，最适pH为7.4～7.6，在5％ CO2环境下生长更好。在液体培养基如血清肉汤中，溶血性菌株呈絮状或颗粒状沉淀生长。上层液体澄清，可有菌膜。不溶血菌株则均匀浑浊生长。在血琼脂平板上，经35℃ 18～24 h培养后可形成灰白色、圆形、凸起、直径为0.10～0.75 mm的细小菌落，菌落周围出现不同溶血环。
2.1.3 生化反应本属细菌触酶试验阴性，能分解葡萄糖产酸不产气，对其他糖类的分解因不同菌株而异。
2.2 分类
链球菌在血平板上的溶血现象以及血清学分类仍是目前鉴定链球菌的常规使用方法。
2.2.1 根据溶血现象分类①甲型溶血性链球菌：菌落周围有1～2 mm宽的草绿色溶血环，又称草绿色链球菌。②乙型溶血性链球菌：菌落周围有2～4 mm宽的透明溶血环，又称溶血性链球菌。③丙型链球菌：菌落周围无溶血环，因而又称不溶血性链球菌，一般不致病。
2.2.2 根据抗原结构分类链球菌的C抗原为群特异性抗原，位于细胞壁。根据C抗原的不同，可分成A、B、C、D等20个群。对人体致病的90％属A群。同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又分若干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型。
2.3 致病性
根据临床经验表明，A群链球菌致病力强，占人类链球菌感染的90%[2]，能产生多种外毒素和侵袭性酶，如链球菌溶素O和S、M蛋白、脂磷壁酸、链激酶、链道酶、透明质酸酶等，可引起急性咽炎、呼吸道感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎及变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、风湿热等，产毒株还可引起猩红热。B群链球菌学名无乳链球菌，是新生儿败血症和脑膜炎的常见菌，对成人可引起肾盂肾炎、子宫内膜炎等。肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌，还可引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎等[3]。其荚膜在细菌的侵袭力上有重要作用。草绿色链球菌是人体口腔、消化道、女性生殖道的正常菌群，可引起亚急性细菌性心内膜炎[4]。
3 讨论
咽拭标本采集后应置液体运送培养基中，避免标本干涸。痰液和脓液标本采集量不应低于1 ml，并置无菌容器中运送，主要是避免杂菌污染。实验室接到标本后应立即进行检查和接种，否则应置于-4℃保存，且时间不应超过24 h。
肺炎链球菌感染的患者早期表现为菌血症，血培养阳性率较高。因此应在患者畏寒、发热时，尤其是在临床医生使用抗菌药物前及时抽血送检培养。对肺炎链球菌感染的患者来讲，血培养的敏感性、阳性率和特异性均大于痰培养，其临床价值是后者无法比拟的。
随着生物工程技术的迅猛发展，链球菌属的其他非培养检验方法也不断被开发和应用。如今直接从临床标本中检测链球菌特异性抗原和核酸的多种商品化试剂盒可供选用。检测方法主要是采用胶乳凝集、酶免疫测定和核酸探针等，可直接从咽拭子标本中检测化脓性链球菌，从泌尿生殖道拭子标本中检测无乳链球菌，从其它体液标本中检测C群链球菌和肺炎链球菌的特异性抗原和核酸，有助于临床早期对这些链球菌做出合理诊治决策[5]。
结果评价及报告，乙型溶血性链球菌和肺炎链球菌系毒力强的致病菌，因此无论从任何标本中分离到并鉴定后均应报告临床。及时鉴定和报告咽部标本中分离出的化脓性链球菌，有利于临床早期进行适当的抗菌治疗以减少严重后发症的发生，如风湿热和肾小球肾炎的产生。草绿色链球菌在重症感染，如败血症和心内膜炎时应考虑鉴定到种一级。从脓液标本和创伤感染部位等处分离出的米勒链球菌组多为病原菌而非污染菌[6]。链球菌型别多，各型间无交叉免疫，故常反复感染。
近年来，已发现对Optochin耐药的肺炎链球菌。因此，若抑菌圈直径较小，应再做胆汁溶菌试验，以证实是否为肺炎链球菌。除A群链球菌外，少数约6％的B群链球菌及10％～20％的C群和G群链球菌对杆菌肽亦呈敏感，可借生化实验加以区分[7-8]。链球菌药物敏感试验中，一般对青霉素、红霉素、头孢菌素、万古霉素、四环素及磺胺类敏感。
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2008年5月～2008年10月收治小儿手足口病患者879例，随机抽查其中120例，现总结报告如下。
资料与方法
所选120例患儿均为临床诊断病例，符合卫生部办公厅印发的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》［2］。120例患儿中，男67例，女53例；年龄＜1岁12例，1～3岁81例，3～6岁21例，＞6岁6例，平均2.4岁；56例为托幼机构患儿；29例有明确手足口病接触史。
临床表现：71例患儿以发热伴皮疹为首发症状，体温37.4～40.2℃，热程1～4天；所有病例均见皮疹或疱疹，分布于手、足、臀、口腔内，初为红色斑丘疹或丘疹、疱疹、周围有红晕，愈后无色素沉着，无脱屑，可伴有流涕、咳嗽、厌食、少食、流涎、呕吐、腹泻等症状，部分病例有嗜睡，易哭闹、精神萎靡。
实验室检查：WBC＜4×109>/sup>/L 11例，WBC 4～10×109>/sup>/L 68例，WBC＞10×109>/sup>/L 41例，L＞60%83例，N＞60%37例。
治疗方法：均给予抗病毒（利巴韦林或炎琥宁，痰热清）治疗，利巴韦林剂量10mg/（kg・日），炎琥宁注射液5mg/（kg・日），痰热清注射液0.3～0.5ml/（kg・日）；发热＞3天或（和）WBC＞10×109>/sup>/L者加用抗菌药物，如头孢孟多酯、头孢替安、头孢甲肟或马来酸阿奇霉素等；腹泻者给予蒙脱石散剂口服，咳嗽者给予肺热咳喘口服液，复方锌布颗粒等；适当补液，维持电解质平衡等；部分重症病例，予应用甘露醇降颅压，酌情使用糖皮质激素，静脉注射丙种球蛋白（2g/kg，分2～3天）冲击治疗。
结 果
全部病例均治愈，病程4～10天，预后良好。
讨 论
有数种病毒可引起手足口病。最常见的是柯萨奇病毒A16型，此外，柯萨奇病毒A的其他株或肠道病毒71型也可引起手足口病。柯萨奇病毒是肠道病毒的一种。肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒。其感染部位是包括口腔在内的整个消化道，通过污染的食物、饮料、水果等经口进入体内，并在肠道增殖。手足口病一般1周内可康复，但如果此前疱疹破溃，极容易传染。手足口病具有流行强度大、传染性很强、传播途径复杂等特点。病毒可以通过唾液飞沫或带有病毒之苍蝇叮爬过的食物，经鼻腔、口腔传染给健康儿童，也可因直接接触而传染。
手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。潜伏期一般3～7天，多数病人突然起病。半数病人于发病前1～2天或发病的同时有发热，多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀4个部位，临床上皮疹有不痛、不痒、不结痂、不结瘢的4个特征。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在1周内消退。重症病例可出现中枢神经系统并发症，如脑膜炎、脑炎、急性迟缓性瘫痪等，EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童，1～2岁幼儿发病率最高［3］，应该引起临床医生的高度重视，脑干损害同时全身炎症反应可引起心肺功能衰竭；10%的肠道病毒71型感染患儿并发肺水肿；此外，还应警惕暴发性心肌炎的发生。实验室诊断，如EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71 IgM抗体检测阳性，EV71 IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性［3］。
在鉴别诊断方面，手足口病需注意与风疹、麻疹、水痘、疱疹性口腔炎、疱疹性咽峡炎等相鉴别。手足口病的斑丘疹颇似风疹、麻疹，但手足口病出现的皮疹在疹退后不留色素沉着不脱屑，且耳后和枕后淋巴结很少肿大。疱疹较水痘为小且硬，四肢常被累及。疱疹性口腔炎的疱疹多见于舌、颊黏膜，有局部淋巴结肿大，多为散发病例，而手足口病多呈流行性。疱疹性咽峡炎的疱疹多见于咽部及扁桃体，而手足口病疱疹多见于舌、颊黏膜。
近来，在我市由肠道病毒引起的手足口病的暴发流行，在全社会的共同努力下，已得到有效控制。目前，仍须做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施，防止疾病蔓延扩散。手足口病的预防重在做好小儿卫生保健工作，托幼机构在流行季节应加强相关检查，发现疑似病人，及时隔离治疗。治疗期间要注意观察患儿口腔、手、足、体温、神志等变化，及时发现并进行必要治疗及护理，做好隔离、消毒，防止疫情再次暴发流行。
参考文献
巨幼细胞性贫血绝大部分是由于叶酸及(或)维生素B缺乏所致。我们总结了自1999年1月～2006年6月收治的50例巨幼细胞性贫血病例，目的在于了解巨幼细胞性贫血的一些特点．现分析如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料：50例均系我院住院患者，其中男31例。女19例．年龄30～79岁(中位年龄57岁)。50例患者均有头昏、乏力的贫血综合症状，伴纳差17例，无舌炎，举止迟钝、倦怠、肢体麻木11例，胸闷、心悸5例，水肿5例。查体均有贫血貌．3例患者巩膜有黄染，余均无黄染，肝脾不肿大，神经系统无定位体征。四肢肌力正常，病理征阳性4例。实验室检查：轻度贫血5例(血红蛋白90～110 g／L)，中度贫血16例(血红蛋白60～90 g／L)，重度贫血29例(血红蛋白100 44例：同时伴有白细胞和血小板减少的41例，谷草转氨酶(AST)或谷丙转氨酶(ALT)轻度升高(
1．2 方法：血红蛋白采用血细胞自动分析仪(COULTER JENS)检测，叶酸、维生素B采用化学发光法检测，AST、ALT、TBIL、LDH及HBDH采用血生化自动分析仪(AU2700)检测。
1．3 诊断和疗效判断：参照张之南《血液学诊断及疗效标准》。
1．4 统计处理：应用SPSS10.0软件进行相关统计处理。
2 结果
本组中男女比例为1.63:1。46例患者(92％)除贫血外还合并有白细胞和(或)血小板的减少。患者均出现贫血症状。有消化道症状的占34％，未发现合并舌炎。有精神、神经系统症状的占22％，其中36.4％的患者病理征阳性。6例患者(12％)MCV
3 讨论
巨幼细胞性贫血是由于叶酸及(或)维生素B的缺乏或其代谢异常导致细胞内脱氧核糖核酸(DNA)的合成障碍，在骨髓内出现巨幼红细胞，呈大细胞贫血，在成人的巨幼细胞性贫血中，90％是由于叶酸及(或)维生素B的缺乏所致，尚有少数是由于某些药物干扰叶酸的代谢亦可发生巨幼贫，本文所讨论的是指叶酸及(或)维生素B缺乏这一类型。巨幼细胞性贫血在我国常见的病因是营养缺乏，多与膳食质量不佳、偏食或烹饪时间过长有关。叶酸缺乏多见于醺酒、膳食质量差，维生素B缺乏多见于素食者。本组资料中以老年男性和青年女性多见，可能与饮食习惯及生活水平有关。巨幼细胞性贫血的另一个类型是恶性贫血，以北欧、北美等地的老人多见，然而在东方，尤其在中国很少见到。本组资料中由于受检测条件的限制未有报道。
由于叶酸及(或)维生素B的缺乏，DNA合成障碍、复制延迟，胞核滞后于胞质成熟，形成巨幼样变。骨髓中红系、粒系、巨核系细胞均可发生巨幼变，并且细胞的分化成熟及功能异常，在骨髓中过早死亡，形成无效造血，成熟的血细胞生成减少，导致全血细胞减少。本组中所有患者均出现全血细胞减少。这可能与上述原因有关。此外本组资料中34％的患者有消化道症状是因为DNA合成障碍不仅累及造血组织，而且也可累及所有增生迅速的组织．如消化道黏膜的上皮组织，因而出现其上皮细胞的巨幼样变及萎缩．故发生相应的消化道临床表现。
生物化学与分子生物学是医学科学中重要的基础学科之一[1，2]。在多年的教学中，我们发现大部分医科大学学生认为生物化学与分子生物学是医科大学中最难的一门课程，比较难学。经过多年的教学观察和问卷调查，觉得学生之所以对生物化学与分子生物学习的兴趣不高及产生畏难情绪的原因主要有以下几点：
一、学生的相关背景知识薄弱
生物化学与分子生物学是化学与生物学结合的一门交叉学科。医科大学学生的化学和生物学基础一般都较弱，特别是有些专业招生是文理兼收的，如护理专业，卫管专业等。他们的理科基础就更薄弱。而在生物化学与分子生物学代谢章节的学习过程中涉及大量的有机化合物和有机反应。这些化合物和反应的名称是学生很少见到过的，在这种情况下要记住并理解这些化合物及化学反应对学生来说是十分困难的一件事。在遗传信息传递的内容中，不仅涉及复杂的高分子化合物和复杂的反应，也会涉及生物学的内容，比如病毒、线虫、细菌等等，而学生对这些物种都不太熟悉。在生物化学与分子生物学中出现了一系列新的领域，比如：表观遗传学、生物信息学等。尤其是生物信息学更需要一些计算机、数学和统计学等知识。因此，学生在学习中会感到格外的困难。此外还有复杂的生物化学与分子生物学实验技术，都让学生感到生物化学与分子生物学的学习十分困难。
二、学生对生物化学与分子生物学学习的重要性认识不够
我们通过调查发现，部分临床专业的学生认为，生物化学与分子生物学这门课只是基础课。他们将来毕业主要是做医生和护士，而不是从事科学研究，并且生物化学与分子生物学与临床医学的关系不大，不象专业课那么重要，片面的认为只要专业课好就行，把基础课放在一个不重要的位置，因此，对生化学习的积极性不高。
三、教学方法单一，理论与临床脱节
随着招生人数的增加，教师的教学任务繁重，教学课时减少，尤其是实验课时的减少较为明显，这些都使得教师没有时间进行基础知识与临床疾病关系的讨论。结果使学生觉得生化和分子是化学课程或者是生物学科的课程，与医学科学关系不大。长此以往丧失了对生物化学与分子生物学的兴趣。
然而，生物化学与分子生物学是一门重要的医学基础课，教师在教学中应该加强学生对其重要性的认识，并且在教学中结合临床医学培养学生学习该学科的兴趣和动力。如何做好临床和该学科的结合?可以从以下几个方面着手：
一、在回顾历史中激发学生的兴趣
在医学发展史上，生物化学与分子生物学对医学的发展发挥了巨大的作用。从历年来的诺贝尔获奖情况中可以知道，许多重大的医学发现都是与生物化学与分子生物学领域的研究成果。比如：蛋白质、核酸方面的研究、维生素B1、维生素K等的发现、肌肉中氧消耗和乳酸代谢阐述、染色体理论的建立、胰岛素的发现、糖代谢的研究、DNA双螺旋结构的发现、蛋白质测序技术、DNA测序技术、PCR技术、基因定点突变技术、真核基因表达调控的分子机制、RNA干扰现象的发现等等都被授予了诺贝尔生理学医学奖[3]。这些重大发现为医学科学的发展奠定了基础。从而使医学科学进入了一个崭新的一页――分子医学时代。通过这些重大事件的讲解，使学生更清楚地认识到生物化学与分子生物学在医学科学中的重要性，并且激起学生利用生物化学与分子生物学知识探讨生命现象的兴趣。
二、生物化学与分子生物学与疾病的发病机制
几乎所有的疾病发病都能追寻到其发病的分子机制，而这一点正是生物化学与分子生物学研究内容之一。教师可以在授课是结合这一点，利用学科知识来解释一些常见病的发病机制，从而加强学生对课程内容的理解、学科重要性的认识以及培养其学习兴趣。对于学生觉得最难学习的代谢来说，可以用生物化学与分子生物学所学的代谢知识来解释糖尿病的发病机理来激发学生的兴趣。糖尿病是胰岛素缺乏引起的血糖升高，进而导致代谢紊乱，出现多饮、多食、多尿和消瘦为主要临床表现的疾病。那么为什么胰岛素缺乏会出现这些情况呢？我们可以从刚刚学过的胰岛素对糖代谢、脂代谢和蛋白质代谢的调节及三大物质代谢的相互联系来解释其发病。胰岛素缺乏时，机体不能利用葡萄糖供能，只能利用脂肪和蛋白质分解供能。这样就导致血糖水平升高，高血糖导致饥渴感渗透性利尿，因而多饮、多食和多尿；脂肪和蛋白质的分解加强导致消瘦[4]。尽管学生没有学习过糖尿病的知识，但通过简单临床背景知识的介绍，然后运用所学习的物质代谢知识，很容易使学生理解糖尿病的发病机制，这既加强了学生对所学内容的理解，也激发了其学习兴趣。
三、生物化学与分子生物学与疾病的诊断和治疗
生物化学与分子生物学的知识不仅能够解释疾病的发病机制，也在疾病的诊断和治疗中得到体现。在教学中，我们可以通过对一些常见疾病诊断和治疗介绍，使学生能够认识到本学科在医学科学中的重要性及培养其应用本学科知识解决问题的兴趣。比如常见的乙型肝炎诊断，乙型肝炎病毒可以通过本学科最常用的技术荧光定量PCR（real-timePCR）技术来检测乙型肝炎病毒的DNA含量，而血清谷丙转氨酶可以判断患者肝脏是否收到损害。因为谷丙转氨酶在干肝脏细胞中的含量最高，当肝脏细胞受损伤时，该酶就释放入学，从而导致血清谷丙转氨酶升高[3]。这样学生就能够认识到PCR技术及一些基本知识在医学诊断中是非常有用的，同时也加强了学生对这些知识的理解和记忆。生物化学与分子生物学知识还用于理解疾病的治疗措施。随着现代科技的发展，建立了许多新的治疗手段，基因治疗就是最好的例证。基因治疗包括很多种，涉及许多生物化学与分子生物学的知识，包括：基因矫正、基因置入、基因敲除、反义DNA及RNA干扰等许多新技术。
四、通过病例讨论增加和激发学生对生物化学与分子生物学的兴趣
在实验教学或理论教学进行到一个阶段，我们可以采取课堂讨论的形式，利用一个阶段学习的知识来认识一种或一类疾病，这样既能够加强学生对学过知识的理解和记忆，也能够学会如何应用所学的知识来解决问题，同时也激发了学生的学习兴趣和主动性。我们在学期结束曾经讨论癌症这一疾病。从癌症的发病机制、诊断到治疗都涉及到生物化学与分子生物学的知识。目前关于肿瘤发病机制的学说，主要是癌基因和抑癌基因的理论，即癌基因的过度表达或者抑癌基因低表达可能是肿瘤发病的基本原因。这样我们就能够熟悉癌基因和抑癌基因的内容并能够用于实践。再如肿瘤的化学治疗，许多抗肿瘤药物，比如5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等，都是碱基或核苷酸等的类似物。那么这些类似物为什么能够治疗肿瘤或者说杀死肿瘤细胞呢？这些药物结构上与碱基或核苷酸类似可以通过酶的竞争性抑制作用的来抑制核苷酸的合成或干扰DNA和RNA的功能[3]。这样学生就能够了解酶竞争性抑制、核苷酸的合成、DNA的复制和RNA转录以及细胞的生长繁殖等知识很好地运用在疾病的治疗中。所有这些涉及了很多生物化学与分子生物学知识。这样我们能够运用生物化学与分子生物学的知识来认知肿瘤的发病机理及诊断治疗等等。
五、临床医学贯穿生物化学与分子生物学教学始终
从生物化学与分子生物学的发展史到蛋白质与核酸、从物质代谢到遗传信息传递、从分子生物学技术到细胞信号转导都与临床医学有关。比如从乙醇能够是蛋白质变性，认识到临床使75%乙醇消毒的原理；从核酸的代谢，我们认识到核酸没有营养价值；从胆固醇代谢，我们认识到动脉粥样硬化的发病机理；从基因突变认识到遗传性疾病。我们在教学中充分认识到学生的目标是学习医学科学，始终把临床和生物化学与分子生物学联系起来不仅使学生认识到临床医学是一个庞大的知识体系，而且学生的学习兴趣就会越来越浓。
在多年的教学中，学生一直反应生物化学与分子生物学是较为难懂、并且枯燥无味的一门科。通过不断改进教学方法、教学理念及不断实践、总结、提高，我们认识到生物化学与分子生物学的教学中通过与临床医学的形式多样的结合，不仅能够使学生认识到生物化学与分子生物学在医学科学中的重要性，并且培养了学生对本学科的极大兴趣。我们希望在今后的教学中，通过不断的摸索实践提高教学效果、培养学生的兴趣，为我国的医学教学做出贡献。
参考文献：
[1]戴双双，娄桂予，高敏等。临床医学本科生物化学教学的设计与实践[J].西北医学教育，2009；17（2）：335-336.
[2]郭小芳，田智，周锋等.医学高校生物化学教学的探索.医学教育探索[J].2010；9（9）：1199-1200.
[3]查锡良主编.生物化学[M].第七版，人民卫生出版社.2008年.
我科在门诊工作中遇2例药物性皮炎分别误诊为“颜面再发性皮炎和痤疮并发湿疹”，经反复治疗，疾病迁延难愈，后详细追问病史，确诊为药物性皮炎，嘱其停用药物后，病愈。追踪观察，无复发，现将诊治经过总结分析如下：
1 病例资料
1.1 例1 患者女性，46岁，系我院后勤工作人员。以面部皮肤发红、瘙痒就诊。该患自2003年6月发病至2006年9月在我科门诊治疗。每发病时无明显诱因，病程长短不定，有时能自愈，反复发作。皮肤科检查：发病时不同程度出现眼睑周围、双眉弓、面颊部、口周、下颌、双耳前或耳廓，重时累及全部颜面，发生轻度限局性红斑和水肿，并有细小糠状鳞屑，红斑有时发展到颈前皮肤，全身其它部位皮肤未见异常，愈后稍留有轻度色素沉着，但每次病愈后右下颌有一色素斑较明显，且色渐加深、增大，最后约有1×1.5cm2大小。
1.2 例2 患者男性，48岁，系本院工作人员亲属。因后背皮肤瘙痒、流水，于2006年7月来我科就诊，首次皮肤科检查：后背部偏右侧见密集的丘疹、丘疱疹，部分皮疹呈小水疱样，基底潮红，一些皮疹融合成片，表面糜烂有渗液，且结黄痂。后背其它部位见散在的红色丘疹，少量丘疹表面有脓点，并有1-2个红色、暗红色小结节及少量疤痕疙瘩。
2 诊治经过
例1患者多次在我科门诊诊断“颜面再发性皮炎”。患者面部红肿、瘙痒明显时，给予抗组织胺类药物口服；并用3%的硼酸溶液湿敷；或静点维生素C加葡萄糖酸钙。用药后有时症状能明显缓解或痊愈；有时则疗效较差。曾给予肌注斯奇康注射液(湖南斯奇有限公司生产的卡介苗多糖核酸)1ml×36支，每次1 ml，隔日一次肌注，以提高机体免疫力。抽血做体外过敏原检测，患者血总IgE偏高，空气组未测到特异抗体，食物不耐受检测血IgG浓度不高，未测到特异不耐受食物。我们也曾按“面部脂溢性皮炎”进行治疗，嘱患者禁食或少食甜、油腻、辛辣食物，保持足够睡眠，面部外涂硫磺霜等药物，无效。患者也多次去其它大型医院求治，均诊断“面部皮炎”，继给予抗组织胺类药物口服及外涂皮质激素类药物，疗效均同我院治疗。
一次交流中，患者述有偏头痛病史3年余，有时神经衰弱、睡眠差，长期不定时、不定量自服去痛片或镇静安眠药(药名不详)，我们疑反复发作的面部皮炎可能与去痛片或镇静安眠药相关。嘱其停用以上药物观察，最初两个月患者仍服用去痛片或镇静安眠药，但用药次数及剂量较前明显减少，同时观察面部疾病发作频率也较前减少，且症状减轻，经我们劝其停用上述药物，面部症状逐渐消失，病痊愈，追踪观察一年无复发。
例2患者诊断“聚合性痤疮并发湿疹”。发病时多次做血分析检测，各项指标均在正常范围。给予抗组织胺类药物口服，局部用0.1%的利凡诺尔湿敷，用药后患者大多能痊愈，但有时病程较长。病重时，曾给予甘利欣(甘草酸二铵)加维生素C药物静点及其它对症治疗。也曾做体外过敏原检测，但空气组和食物组均未测到特异抗体。该患前述症状不同程度、反复发作长达9个月。后经详细追问病史，患者提供因预防和治疗痤疮，近半年多常不定期口服头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)，患者记不清是否有青霉素过敏史。我们考虑反复发作的湿疹，可能系头孢铵苄所致的药物性皮炎，嘱其停用头孢铵苄。但患者并未重视，后继服药一次，2天后自觉背部瘙痒不适，立即停药，症状自行缓解，停止口服头孢铵苄后，湿疹再未复发，观察3个月病情稳定。
3 讨论
药物性皮炎也称药疹，它是药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后，引起皮肤、粘膜的各种不同炎症反应。引起药疹的药物种类很多，其中解热止痛药类、安眠镇定药类、抗生素类是最常见的致药疹药物。药疹的发病机理非常复杂，可以是免疫性、非免疫性，大多数药疹属免疫性，即低分子量的药物半抗原与大分子物质相结合，形成完全抗原，而发生抗原作用；或一些药物在降解的过程中与蛋白质载体结合成完全抗原而诱发过敏反应，药物之间可以发生交叉过敏反应。临床上将药物诱发的变态反应分为5型，即Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和未确定型，药疹可以表现为以上各型反应的任何一型，也可以一种类型反应为主兼有其它类型表现。药疹的临床表现多种多样，同一药物在不同个体可发生不同类型的临床表现；而同一临床表现又可由完全不同的药物引起，药疹多在治疗开始后7-10天经过致敏而出现，但如以前曾接受过同样药物或同类结构的药物治疗，则可于数小时或1-2日内迅速出现。解热止痛药、催眠镇静药、抗生素可引起麻疹样或猩红热样型药疹、固定型药疹、中毒性坏死性表皮松解型药疹等，湿疹样型也是其中一种，还可表现为其它过敏性皮疹。
文中所遇2例患者，我们也曾追问用药史，但由于患者医疗知识少，认为所用药物为常用药，而非特殊用药，因重视不够，未与医生及时沟通。例1患者认为偏头痛、神经衰弱是其它科疾病，治疗以上疾病的药物于皮肤科疾病不相关联，因此在皮肤科治疗时没有提及用药史；病例2认为自己平时吃点消炎药也无大妨，总之，上述2例患者各有自己的想法，均未及时、准确将口服去痛片(内含氨基比林和笨巴比妥)、镇静安眠药、头孢铵苄用药史告知皮肤科医生。例1被误诊为“颜面再发性皮炎”，该病约经一周能消退，反复发作时可留有色素沉着斑。文中患者疾病也呈反复发作，但病程长短不定，不能一周消退，这可能于患者摄入药物剂量和时间不定相关，因为一般来说，摄取药物的机会越多，产生药物过敏的频度也就越多，间歇重复应用比长期无间隙的应用敏感较多，本文2例患者均为间歇反复用药。例1右下颌有1×1.5cm2色斑，且逐渐加重，应该提示皮肤科医生考虑是否为固定性药疹，因为固定性药疹具有色素逐渐加深的特殊临床表现。虽然该患者药疹确与颜面再发性皮炎难以鉴别诊断，但值得总结的经验是，如果我们仔细斟酌二者还是有不尽相同之处，该患病程长，逐渐加重的色素斑应作为我们继续追问服药史的依据。目前药疹仍然缺乏可靠的实验室诊断方法，药疹的诊断主要是根据病史及临床症状，除固定性药疹具有特殊性表现之外，多数药疹不容易与其它原因引起的同样症状相区别，药疹的诊断有时非常困难，则必须根据病史及发展过程经过一段时间的随访、反复论证分析作出诊断。我们治疗的2例患者经过追问服药史后，嘱病人停用药物，例1逐渐停药后，病情缓解，最后痊愈；例2继续用药后病情复发，停药后症状消失，疾病痊愈，符合药疹在临床用药后发病，停药后消失，再用药时复发之诊断。2例患者最后确诊为药物性皮炎(药疹)。上述2例患者均属轻型药疹，与颜面再发性皮炎、湿疹同属变态反应性皮肤病，虽然由于误诊致治疗经过漫长，但给予抗组织胺类药物、应用钙剂、利凡诺尔湿敷预防感染均为正确，例2属药物性皮炎湿疹型一种。经过2例病人的治疗使我们体会到：随着医药卫生事业的发展，新型药物及具有相似化学结构的药物不断增加，用药的机会也日益增多，因此药物之间的交叉过敏反应也会不断增加，药疹的发病率会有增高的趋势，其危害性大、严重者可致死亡。因此临床医生仔细询问病史、用药史及药物过敏史更显重要，医生应多与病员交流，不随便给药并教育病人不滥用药，只有这样才能及早确定药物抗原，阻止患者应用致敏药物及与其结构相似的药物，有利于预防和治疗药物性皮炎，减少与杜绝药疹误诊机率，并减轻患者的疾病痛苦和经济负担。
参考文献
【摘要】 目的 评价前白蛋白（PA）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）计数在诊断小儿哮喘是否合并感染及感染类别中的作用。方法 对42例单纯小儿哮喘患儿和84例小儿哮喘合并感染患儿（哮喘合并细菌感染33例，哮喘合并肺炎支原体衣原体感染29例，哮喘合并病毒感染22例）进行PA、CRP 及WBC检测并分析。结果 单纯小儿哮喘组患儿PA值为（305.5±68.6） mg/L，CRP值为（8.1±+3.4） mg/L，WBC值为（7.5±3.5）×109/L；哮喘合并细菌感染组患儿PA值为（123.8±19.2）mg/L，CRP值为（65±28.5） mg/L，WBC值为（17.8±3.9）×109/L；哮喘合并肺炎支原体衣原体感染组患儿PA值为（186.3±34.3） mg/L，CRP值为（31.1±8.6） mg/L，WBC值为（8.3±3.3）×109/L；哮喘合并病毒感染组患儿PA值为（289.5±78.5） mg/L，CRP值为（10.7±2.6） mg/L，WBC值为（3.5±1.6）×109/L。哮喘合并细菌感染及合并肺炎支原体、衣原体感染组与单纯小儿哮喘组比较，PA、CRP差异均有统计学意义，PA明显降低（P
【关键词】 前白蛋白； C-反应蛋白； 小儿哮喘； 感染
小儿哮喘是儿科常见病，哮喘是否合并感染以及感染哪类病原体是临床医生最关心的问题，正确快速地鉴别哮喘是否合并感染，做到早期诊断，有效治疗显得尤为重要。前白蛋白（PA）、C-反应蛋白（CRP）是常见的急性时相反应蛋白，被广泛应用于细菌感染与病毒感染的诊断和鉴别，笔者对哮喘患儿的PA、CRP、白细胞（WBC）进行测定和结果分析，认为在没有微生物学试验确认时，临床可应用PA、CRP及WBC计数鉴别小儿哮喘有无感染及可能是何种感染。现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2009年1月～2010年8月明确诊断的小儿哮喘126例为研究对象，男76例，女50例，年龄7个月～11岁，平均5.2岁。其中单纯小儿哮喘42例，哮喘合并细菌感染33例（经X线、细菌培养及临床抗菌素疗效证实），哮喘合并肺炎支原体、衣原体感染29例（经相应抗体检测证实），哮喘合并病毒感染22例（经相关病毒抗体IgM检测证实），所有哮喘患儿经临床治疗痊愈。
1.2 标本采集和方法 所有哮喘患儿来院诊治后预次日清晨空腹静脉采血后立即送检。WBC计数用ABXmicors60型三分类血液分析仪测定，试剂市场购买于广东贝立公司，正常范围（4～10）×109/L；PA和CRP测定采用免疫比浊法，试剂市场购买于科华公司，PA正常值范围30～800 mg/L，CRP正常值范围0～8 mg/L，仪器使用美国魅力2000型全自动生化仪测定。
1.3 统计学方法 计量资料以x±s表示，进行t检验。以P
2 结果
哮喘合并细菌感染及合并肺炎支原体、衣原体感染组患儿与单纯小儿哮喘组患儿比较，PA、CRP差异均有统计学意义，PA明显降低（P
表1 单纯小儿哮喘与各类哮喘合并感染患儿PA、CRP及WBC结果比较
注：组别2、3、4与组别1比较，*P
3 讨论
及时诊断小儿哮喘是否合并感染在临床工作中非常重要。因抗菌药物对非感染或病毒感染不但无效，而且存在许多隐患和副作用，细菌培养费时费力且阳性率低，加上核酸扩增等先进技术难于普及，所以PA、CRP和WBC测定能简单、快速，准确、敏感地判断小儿哮喘是否合并感染及感染的病原体类别，有助临床及时针对性治疗，其价值可被临床认可。WBC是外周血中的有核细胞，可消灭病原体、过敏原，参加免疫反应，是机体抵抗病原体等异物入侵的主要防线［1］；WBC计数分类是作为小儿细菌感染常规经典的主要判断指标，具有一定临床价值，但受药物个体差异等影响，WBC测定不能完全提供有效信息。本研究中组别3与组别2比较，WBC值无显著变化，需结合PA、CRP值加以鉴别。
PA主要是由肝脏合成的一种糖蛋白，是非特异性宿主防御物质，可以清除感染过程中释放于循环中的有毒代谢产物，并被逐渐消耗，属负急性时相蛋白，急性时相反应时可迅速下降［2］；CRP是常见的正性急性时相蛋白，确证炎症反应迅速而灵敏，是区别细菌和病毒感染的可靠指标［3］；因此，PA和CRP测定可鉴别细菌感染和病毒感染，也可作为抗菌药物疗效指标［4］。本试验结果显示，组别1单纯小儿哮喘患儿PA、CRP、WBC都在正常范围，无急性炎症等现象发生；组别2哮喘合并细菌感染患儿其PA显著下降、CRP及WBC升高明显，较易与组别1患儿鉴别；组别3哮喘合并肺炎支原体、衣原体感染患儿PA不同程度下降及CRP不同程度升高，且WBC正常，以此也可与组别1患儿鉴别；组别2、3患儿PA下降、CRP升高的同时可以WBC值加以鉴别；组别4哮喘合并病毒感染患儿PA、CRP基本正常，但WBC值明显减低，以此可与组别1鉴别也可与组别2、3患儿鉴别。
综上所述，应用PA、CRP、WBC测定有助于鉴别小儿哮喘是否合并感染，以及判断感染的病原体类别，能更好地指导临床治疗和预后判断，三项联合测定值得临床应用。
参考文献
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