时间：2023-03-08 15:35:16
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1．2临床中药学实践中存在的主要问题医院开展临床中药学对于提高合理用药水平与临床疗效、降低药物主要毒副反应、避免药源性疾病的发生、减少药品资源浪费，以及服务临床与科研都有极为重要的意义。但实践中存在着一些问题。一是医院临床中药学的发展相对缓慢。在具体医疗实践中，医师对患者的诊疗往往建立在非实验性的临床经验上，不注重现代临床研究方法的应用，因此获得的临床研究试验数据较少。二是在中医药临床实践中，多以个人临床经验总结、临床描述性研究等较低质量的研究报告为依据，难以获得真实、准确的疗效评价标准，从而影响研究结论的推广应用。三是中药及其制剂缺乏科学、系统的质量标准和不良反应评价体系，给临床药物的遴选、应用和进一步研发带来困难。为此笔者设想，医院临床中药学的发展是否可以应用循证医学的理论和方法，以寻找新的解决问题的思路，为临床中药学实践提供符合自身规律的临床试验方法，建立中药及其制剂科学可行的质量标准和不良反应评价体系，以实现临床用药有据可依，医师用药合理化、规范化，进一步提升医院诊疗水平和服务患者的能力。
2运用循证医学的可行性
2．1循证医学理论有利于指导临床医师用药合理、规范合理、科学地运用中医药是临床医师和患者的共同愿望。由于缺乏系统、科学的理论支持，中药大多只能起辅助治疗作用。中医药的临床使用主要凭经验和主观感觉，客观、全面的依据相对缺乏。在传统的医学模式下，临床诊治很大程度上取决于医师个人的经验。而在现代的循证医学下，临床医师的工作将有质的改变，呈现以下特点：一是临床医师从系统、可靠、无偏的研究中获取信息来提高临床诊治水平。二是正确评价和利用临床实践提供的证据是指导临床工作的重要基础。然而，开展循证医学，依靠最新证据进行临床决策，在不完全依赖经验的同时，并不排除利用经验。循证医学的核心思想是“制定任何临床医疗决策，都需要基于科学研究的依据”，同时，循证医学也是一门临床实践的方法学。EBM是近年来临床医学界倡导的医学发展方向，它倡导改变传统的经验医学行为模式，建立以患者为中心、以依据为基础的医疗行为。循证医学对医师的诊疗技术和综合素养提出了更高的要求，临床医师不仅要具有扎实的医学理论和精湛的临床技能，而且能够运用现代信息技术，了解医学科学进展，及时获取最佳研究成果，提高临床诊治技能，所以高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。利用EBM建立科学、规范、可行性强的中药疗效评价体系，对中药临床使用的有效性、安全性、科学性和适用性进行评价，使医疗决策建立在现有最好的临床研究依据上，这些有助于临床医师实施正确的医疗决策，对临床医师诊疗水平的提高和合理、规范使用中药都将有积极推动作用。
二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养
注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。
三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性
循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。
国家教育部于2001年《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中指出:实践教学对提高学生的综合素质，培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用，各校要进一步加强实践教学，注重学生创新精神和实践能力的培养。实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是一个合格的临床医师的一个非常重要的过程，临床实践是高等医学教育的重要阶段，是培养医学生由一名学生向一名合格医生转变的重要过程，临床实践教学的质量是医学教育管理工作永恒的主题。如何提高教学质量，使临床实践工作稳步发展，是摆在我们面前一项重要任务。
一、适应现代高等教育的发展，实施有效管理方法
质量是高等教育持续发展的基石，随着科技进步、经济发展，社会对人才的需求呈现多元化趋势。高等教育要适应社会的需求，满足不同求学者的需求，促进个人能力的提高，促进个性的发展，所以在管理中要体现质量的发展性和适应性，树立全面素质质量观。我院作为广东省高等医学院校的教学医院，近几年来每年接收400至450名来自不同医学院校的本科、大专、中专医学生，要管理好这些学生，必须要有相应的制度才行。我院设有一名副院长主管教学，设有主管实践教学的科教科，并由一名副主任医师和一名住院医师负责教学管理工作。临床设有内、外、妇、儿、传、五官专业等临床教研室，并配备教研室主任和教研室秘书。根据各校的实习计划，结合本院的实际情况，健全和规范管理制度，完善各项教学规章制度。按实践教学大纲、实习手册，建立了实习出科理论考试与临床技能考试相结合的方法、实习管理办法、医德医风教育、病例讨论办法、教学病例收集、评教及评学制度等。定期召开各教研室主任会议，了解各教研室的教学进度及存在问题，及时调整教学计划，各教研室派一名主治医师指导学生临床实践，加强理论与临床实践沟通，进一步提高学生的临床实践技能。
二、多种措施相结合，提高临床教学质量
2.1加强师资队伍建设，提高带教水平充分发挥带教老师的教学主导作用是保证教学质量的关键。强化老师责任，让带教老师理解教学目标、内容和要求，培养学生的职业道德及劳动观，强调通过实习使学生掌握本专业的基本理论和基本技能，在实践中培养学生的临床思维能力、实践技能和创新能力，提高教学质量。
根据我院的实际情况，采取学习培训和学术活动相结合，有计划、分层次举办多种形式的继续教育;因此对年轻老师进行必要的岗前培训及考核让合格者上岗非常必要;高年资医师除负责年轻医师的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳人继续教育的计划中川。定期派专业技术人员到上级医院进修学习，鼓励医、药、技、护等人员参加专升本、研究生学习，全面提升了我院带教老师的学历层次、业务素质和带教水平。
2.2配备教学编制为切实保证临床实践教学质量，为社会培养合格的医学人才，本院按床位编制配备了一定数量的教学编制，以减轻临床医生压力.使带教老师有更多时间和精力投人教学。
2.3检查教学质量，严格各科考试实践考核是检查学生是否真正掌握操作技能，是否具备独立工作能力的重要举措，主要从专业理论知识，临床基本诊疗技能及医德医风等方面对学生进行评价。每科实习结束后，要求各科根据学生必需掌握项目严格考试，一丝不苟，精益求精。临床技能考试时选用新人院的病例，让实习医师模拟住院医师身份对接诊病人进行系统处理。从病史的采集、体格检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等列出详细的方案。另外在带教教师的监督下让实习医师独立对患者进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰穿术操作。带教教师对考试结果进行及时分析和讨论，考试结果记人各科实习成绩，不合格者重新学习。
2.4利用现代化手段，提高教学质量随着科学技术的发展，多媒体手段就成了临床教学不可缺少的辅助工具，通过形象的图片，可使学生在短时间内将各种常见病发病机理、临床表现、治疗方案及新进展记住，效果比传统的教学方法好。尤其是电脑及网络的应用，通过Intenret网我们可以了解到各学科的发展方向，从网上下载下来，到周末各教研室上大课时用，由各科中级以上职称带教老师主讲，主要内容为本学科发展趋势和新技术进展，以进一步巩固学生所学专业知识，拓宽了学生的视野，提高了学生对各专业的兴趣，受到学生的欢迎。
1.2资料（1）调查2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期发生不良事件的试验项目归档资料，对照评分标准，统计各试验项目的不良事件监控的质量得分情况，计算年均得分及各要素的年均得分率。（2）根据2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期试验发生的15例严重不良事件（SAE）的资料，分析SAE处理、随访、报告及记录情况，发现存在的问题。
2结果
2.1不良事件监控质量得分情况由表2可见，2007—2010年不良事件监控质量得分基本维持在70上下，2010年得分最低。从2011年开始，得分大幅度增加，至2013年已增加至93.5分，为2010年均得分的1.35倍。对各要素的年均得分率进行统计（见表3），发现我院不良事件监控各要素得分率总体上均呈现逐年增加的趋势。各要素的变化总体分为三类：（1）不良事件的预防措施、不良事件的记录及不良事件的统计分析，为2007年得分率最低的三个要素，总体上得分率逐年增加，至2013年已经增加至90%左右；（2）不良事件的收集和不良事件的处理及随访，2007—2010年基本稳定在80%以上，从2011年后稳定在90%以上；（3）不良事件的报告得分略有波动，2007和2009年的项目中未发生SAE，根据未发生默认其得分的评价原则，导致其得分率较高，而2010年得分率最低，问题集中体现在本院SAE报告表原件的遗失等，2011年后得分率逐年增加，至2013年已达95%。
2.2严重不良事件监控情况2007—2013年结题的Ⅱ~Ⅲ期试验，共发生SAE15例，分别分析其处理、随访、报告及记录情况，如下：（1）处理：10例采取了积极的措施，1例获知时已死亡，4例获知时已好转。（2）随访：6例SAE报告首次即为首次和总结报告，其中2例报告死亡，4例获知时已好转，无需进行随访；余9例均进行了随访，其中8例随访至恢复，1例随访1次显示症状持续，未进行后续随访。（3）报告：研究者在获知SAE24h内均进行了上报，但上报回执缺失的问题在2010年前较为严重，2011年后申办方、伦理委员会、药监部门的回执情况好转。2010年较严重的问题还体现在：试验项目归档资料中无本院SAE报告的原件，只有复印件。（4）记录：SAE基本均进行了源文件的记录，但部分记录内容存在缺失，如2010年前发生的SAE基本未对上报情况和后续随访情况进行记录。
3.讨论
2011年时值我院药物临床试验机构复核准备阶段，针对不良事件的监控实施，我院展开了全面的自查自纠以及全面整改工作，主要强化不良事件监控力度，完善监控措施。我院首次自建了不良事件监控质量标准。创建监控质量标准的原则如下：（1）遴选不良事件监控的关键要素：不良事件的处理、报告和记录作为药物临床试验不良事件管理的核心内容，被赋予较高的分值；不良事件的预防，一定程度上反映了临床试验安全监控的意识以及监控计划的质量；不良事件的收集以及分析汇总，作为安全监控的细节部分，也被列入了本次监控质量标准中。（2）结合GCP、各种法律法规以及整改中的实战经验，充实并优化各要素的得分点，值得注意的是，实践中发现的影响各要素质量的关键细节应纳入得分点。（3）质量标准实行百分制；各关键要素及其得分点，根据其重要性赋予相应的分值。根据以上标准，对本院整改前后的不良事件监控质量进行了调研，结果显示，整改成效显著。现将整改前存在的问题以及整改措施总结如下：
3.1整改前集中存在的问题与本次调研结果一致，2011年以前集中存在的问题有：（1）项目中无启动会培训记录，或启动会培训记录中，未对药物的性质、作用及安全性，尤其是试验药物预期的不良反应及处理原则进行培训。（2）不良事件的收集中，常常遗漏异常有临床意义的实验检查，部分原因在于方案未给出明确的实验检测值临床意义判断标准，或者研究者判断时主观专业性太强，而未遵循试验方案。不良事件收集中常见的另一问题是，受试者在日记卡中记录的访视期间的不良事件经历。研究者在下次访视时，未与受试者一起回顾日志信息，并当场澄清任何不良事件的疑问。（3）SAE报告中，多例首次报告和总结报告一并上报，且结局为好转者，获知时间距离发生时间较长，存在SAE获知的滞后性问题，主要原因在于研究者咨询不够到位或不够细致，或者受试者理解或回答存在偏倚。另外，本院SAE报告表原件未留存在归档资料中，只有复印件，是SAE报告中另一个严重的问题。（4）不良事件的记录是试验实施中的薄弱环节，尤其是源文件的记录。根据GCP规定，受试者在试验过程中发生的所有不良事件，均应详细记录在原始资料中并转抄至病例报告表中。而本院不良事件的源文件记录内容不完整甚至完全缺失，反映了研究者对源文件记录的不重视。需强调的是在临床试验中，没有记录等于没有发生。源文件作为受试者情况的第一手资料，应原始、及时、完整和准确。不良事件的记录内容，应包括试验项目信息（试验药物信息、试验方案、研究机构编号）、受试者鉴别信息（受试者随机号、姓名缩写、性别、与不良反应事件有关的病史、同期服用药物情况）、事件诊断、事件描述、严重程度、关联性、处理措施、事件结果，另外，SAE还要求记录破盲情况、事件上报情况（上报时间、方式及对象）。研究者有责任清晰而完整地完成不良反应事件的描述。
3.2我院针对不良事件监控的整改措施针对不良事件监控方面存在的问题，我院特别加强了不良事件监控机制的建设并在实践中不断改进和完善。现将有关措施介绍如下：（1）完善规章制度：首先组织各专业科室完善及修订本院不良事件处理的标准操作规程（SOP）。不良事件根据其严重性，可分为一般不良事件、重要不良事件和SAE。以上三种不同性质的不良事件，其处理、随访、报告及记录的要求完全不同，因此，我院分别建立其相对应的SOP。另外，针对门诊受试者和住院受试者的不同，又分别制定不同受试者的不同性质不良事件的处理SOP。这样将不良事件的处理尽量细致化，加强SOP对研究者的临床指导意义，确保在试验过程中科学、准确、标准化地处理每一个不良事件。（2）建立应急预案，保障受试者安全：机构专门建立“防范和处理医疗中受试者损害及突发事件的预案”，成立专门的突发事件应急急救小组，协调组织抢救工作。SAE发生时，研究者根据病情实施处理，如受试者的损害超出本科室的救治能力时，应立即通知应急小组，启动应急预案。同时，要求各专业科室根据科室特点，制定相应病种的抢救预案。（3）强化伦理审查力度，建立及完善相应的不良事件的跟踪审查机制。（4）强化试验前不良事件的预防措施：①要求申办者在研究者手册中提供该药物的临床前安全性研究资料；②要求试验方案中对不良事件做出明确定义，并对其处理、随访、报告及记录作出明确的规定，并说明不良事件严重程度的判断标准，与试验药物关系的分类标准等，以指导研究者进行不良事件的监控。如果可能，应尽量给出相关的SOP，如紧急破盲SOP。③处理不良事件或SAE所产生的额外费用原则上由申办者承担，在合同中事先约定。④在启动会中，对研究者进行临床试验方案和GCP法规的培训和考核，保证研究者熟悉机构和专业组有关不良事件的报告和处理程序，了解药物的性质、作用、疗效及安全性，尤其是该药物临床前研究的有关资料、试验药物预期的不良反应类型及处理原则，为临床试验中可能出现的不良事件做好医疗准备。⑤项目启动前，研究小组成员必须熟悉防范和处理医疗中受试者及突发事件预案的内容。⑥研究者、研究护士或伦理委员会的联系方式应以知情同意书形式告知患者，以便需要时及时取得联系。（5）机构办公室作为负责保障安全性监控实施的重要部门，应加强监控力度：①机构强化项目准入制度，严控准入条件，做好试验前立项材料的形式审查工作，尤其注意试验药物的药检报告、临床前试验数据以及申办方的资质审核。②建立临床试验机构专用药房，指定专人负责试验药物的管理，保障试验药物的接收、储存、发放、回收等环节的试验药物安全性，同时，定期对试验药物进行效期管理以及盘库管理，保障临床试验用药的规范和安全。③机构办公室质控员定期到科室核查不良事件及试验药物的情况，指导并协调解决存在的问题，对所涉及的研究者进行现场培训，并根据发现问题调整质控频率。④机构办公室定期组织人员培训，提高各有关部门的安全性意识，严格受试者的筛选，加强安全性信息的及时反馈和处理，尽量减少或避免严重不良事件的发生，使受试者的损害减少到最小范围。（6）专业科室作为临床试验的一线，应强化监控力度：①指定专人负责应急医疗仪器设备和抢救药品的储备和管理，一般为护士长。②建立科室不良事件登记制度，以便追踪对相关受试者的处理及随访情况。除SAE外，一般不良事件及重要不良事件均按季度汇总报告机构办公室和伦理委员会。③指定专业科室质控员，协助完成本专业内不良事件的报告和协调处理工作，定期对不良事件的处理、随访、报告及记录等进行质量控制，并将收集到的不良事件的信息及时向专业负责人报告。④对于SAE的发生，专业负责人应组织相关讨论，明确SAE与试验用药的因果关系，以及其他在SAE处理中发现的问题。⑤围绕质控中发现的问题，科室应定期开展不良事件和不良反应相关知识及SOP的学习，不断强化安全监控意识。
2血栓与止血实验诊断迅速在全国展开
二、实践教学的改革目标和措施
《临床中药学》课程涉及知识面广，内容庞大，根据专业理论以“必需、够用”为原则，淡化《临床中药学》课程中一些非重点药物的讲授，集中课时用于《临床中药学》实践环节的教学。目前国际先进高等教育着重于对学生分析问题、解决问题能力的培养，侧重于实践技能训练。因此，我们实践教学的目标就是要着重关注科研和职业两大技能的实践培训，并根据医药类专业的不同，灵活选用各种合适的实践教学模式，各有侧重，从而强化学生各种科研创新和职业实训实践能力。
1.科研技能。
《临床中药学》作为中医专业基础课，其教学内容主要体现以中药基础理论、基本知识技能为主体的特征，要求学生牢固掌握临床中药学药性和药效，以发扬中医药的特色和优势。考虑到中医药专业类的学生后期会学到药理学、中药药理学等药效相关课程，为避免重复性实验，因此在科研技能实践环节中我们主要强调中药药性理论。中药药性即中药性能，是中医药理论对中药作用（主要是功效）性质和特征的高度概括，也是在中医药理论指导下认识和使用中药，并用以阐明其药效机理的理论依据。中药药性实验研究，是对临床中药学总论部分的补充，是整个实践教学的基础，对中医学类专业学生在临床实践中有较高的指导性，有助于学生在未来从事临床工作时更好、更准确地处方用药，提高行医的能力，同时对中药学类专业学生后期开展药效实验或进一步科研深造也打下良好的基础。具体实践实施中，我们采用启发式、引导式等实践教学方法，因材施教，增设紧贴学生相关专业要求的操作简便、效果显著的经典中药药性实验，制定中药性能理论实验讲义，同时也增加部分探索性实验，在教师指导下，由学生自行选择规模较小，周期较短、难度适中的题目或结合教师科研课题，由学生独立完成，增强学生发现问题和解决问题的能力，培养学生初步形成良好的科研意识和科研习惯。最后通过研究报告、实验设计标书或者毕业论文的撰写来评估学生综合运用药性理论的实践教学效果。以大学生实践科研创新训练计划项目等系列大学生科技创新活动为载体，作为主要指导老师，我们已经指导数名本科生获得省级和国家级大学生创新科研项目，主要围绕药性理论的五方面展开：①四性，如选用寒热两性不同的中药附子、干姜和知母、石膏分别观察对发热动物解热或导致动物体温升高等作用。②五味，如观察辛味中药紫苏与紫苏芳香挥发油在辛味“能散能行”（刺激汗腺分泌、扩张皮肤毛细血管、抗菌、扩张血管、改善血循环等）的区别。③归经，如选用示踪剂，经尾静脉注入动物体内，不同时间取动物器官组织，测定各器官组织的放射性强度，将其换算成示踪剂含量，即可反映药物在体内的定位分布及特点，间接提示其作用于机体内敏感的靶器官，验证其归经部位。④升降浮沉，如观察黄芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法对升降浮沉的影响。⑤毒性，如选用附子、细辛等有毒中药灌胃实验动物，观察其毒副作用。
2.职业技能。
今年6月国务院印发《关于加快发展现代职业教育的决定》，提出以促进就业为导向，引导普通本科学校转型发展为应用技术型高等学校，加快培养技术技能人才。现代职业教育改革的核心在于注重培养实践能力的同时，兼顾知识、能力和素质的协调发展，培养全面发展的复合型人才，提高学生的就业竞争力和发展潜力。响应国家号召，我们按社会对中医药类技术岗位的要求，采用虚拟和现实相结合的方法，成功建立以培养职业技能为目的的实践教学模式。首先，考虑到真实工作环境的局限性，我们采用现代创新教育技术的方法和手段，结合《临床中药学》课程的特点，建立生动形象的多元化模拟实践教学环境———互动式模拟中药房，并配合计算机软件应用，让学生身临其境，就像在真实的工作环境下参与相关工作，真正体会到所学专业知识在实际工作中的作用，可以大大激发学生的专业兴趣，并为学生走上社会和工作岗位做好充分的准备。互动式模拟中药房就是仿真中药房架构空间布置，将中医师用药处方和中药师调配等一系列过程融为一体，既节省教学时间，又降低教学成本。利用互动式模拟中药房交互特性，首先在CNK“I中国典型病例大全数据库”搜集典型病例，把一些真实的典型问题展现在学生面前，“患者”提出所患疾病的不适，“中医师”推荐正确的中药，“中药师”鉴别、炮制等调配和制备中药。对中医学类专业学生来说，互动式模拟中药房是培养临床应用能力和自主学习能力的好办法，能够让学生对所示病案进行分析、确立治法、选择用药，使学生提前进入中医师角色，加深理解选择用药的技能，体会到中药运用的规律性和灵活性。对中药学类专业学生来说，利用互动式模拟中药房交互特性，熟悉如何审方，如何规范拉斗、如何抓药、称量和倒药等，对中药的动植物形态、中药饮片的形状、中药炮制的具体操作方法、注意事项及中药汤剂的制备方法、特殊中药的煎服方法等有基本的认识了解，让学生能更好记住中药的性能、功效及主治。为使临床中药学的实践教学模式不仅仅拘泥于模拟实践环境，真实环境下的社会实践和毕业实习两个阶段对锻炼学生的职业技能必不可少。社会实践阶段，主要利用课余时间去药用植物园辨认中药，熟悉中药的形状和功效，或利用寒暑假时间，组织学生到野外开展中药资源分布调查，辨认采集动植药物并制作成标本或建立宣传中医中药的社会服务实践平台，向社会大众介绍中药相关的知识，弘扬中药文化，将知识运用于实践，并在实践中收获课堂上所没有的知识。毕业实习阶段主要指加强与医药企业的联系，开展产学研合作教育，建立校外大学生教育实践基地，有目的有计划地安排学生深入到实习基地，使学生在真实的环境下，获得第一手感性知识，真正体会到所学专业知识在实际工作中的作用，以进一步提高学生实际工作的能力。最终，通过资源调查研究论文、研究调查报告或者毕业论文的撰写来评估学生职业技能培训的实践教学效果。
①开设口腔科学临床实践课的必要性；
②学时设置是否满意；
③学习兴趣是否提高；
④授课质量评价。
（2）采用SPSS18.0软件对两组学生期末考试成绩进行统计分析，选择独立样本T检验，显著性水平为α=0.05。
2结果
（1）实验组学生调查问卷收回380份，回收率96.45%。
（2）两组学生平均成绩。
国家教育部于2001年《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中指出:实践教学对提高学生的综合素质，培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用，各校要进一步加强实践教学，注重学生创新精神和实践能力的培养。实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是一个合格的临床医师的一个非常重要的过程，临床实践是高等医学教育的重要阶段，是培养医学生由一名学生向一名合格医生转变的重要过程，临床实践教学的质量是医学教育管理工作永恒的主题。如何提高教学质量，使临床实践工作稳步发展，是摆在我们面前一项重要任务。
1适应现代高等教育的发展，实施有效管理方法
质量是高等教育持续发展的基石，随着科技进步、经济发展，社会对人才的需求呈现多元化趋势。高等教育要适应社会的需求，满足不同求学者的需求，促进个人能力的提高，促进个性的发展，所以在管理中要体现质量的发展性和适应性，树立全面素质质量观。我院作为广东省高等医学院校的教学医院，近几年来每年接收400至450名来自不同医学院校的本科、大专、中专医学生，要管理好这些学生，必须要有相应的制度才行。我院设有一名副院长主管教学，设有主管实践教学的科教科，并由一名副主任医师和一名住院医师负责教学管理工作。临床设有内、外、妇、儿、传、五官专业等临床教研室，并配备教研室主任和教研室秘书。根据各校的实习计划，结合本院的实际情况，健全和规范管理制度，完善各项教学规章制度。按实践教学大纲、实习手册，建立了实习出科理论考试与临床技能考试相结合的方法、实习管理办法、医德医风教育、病例讨论办法、教学病例收集、评教及评学制度等。定期召开各教研室主任会议，了解各教研室的教学进度及存在问题，及时调整教学计划，各教研室派一名主治医师指导学生临床实践，加强理论与临床实践沟通，进一步提高学生的临床实践技能。
2多种措施相结合，提高临床教学质量
2.1加强师资队伍建设，提高带教水平充分发挥带教老师的教学主导作用是保证教学质量的关键。强化老师责任，让带教老师理解教学目标、内容和要求，培养学生的职业道德及劳动观，强调通过实习使学生掌握本专业的基本理论和基本技能，在实践中培养学生的临床思维能力、实践技能和创新能力，提高教学质量。
根据我院的实际情况，采取学习培训和学术活动相结合，有计划、分层次举办多种形式的继续教育;因此对年轻老师进行必要的岗前培训及考核让合格者上岗非常必要;高年资医师除负责年轻医师的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳人继续教育的计划中川。定期派专业技术人员到上级医院进修学习，鼓励医、药、技、护等人员参加专升本、研究生学习，全面提升了我院带教老师的学历层次、业务素质和带教水平。
2.2配备教学编制为切实保证临床实践教学质量，为社会培养合格的医学人才，本院按床位编制配备了一定数量的教学编制，以减轻临床医生压力.使带教老师有更多时间和精力投人教学。
2.3检查教学质量，严格各科考试实践考核是检查学生是否真正掌握操作技能，是否具备独立工作能力的重要举措，主要从专业理论知识，临床基本诊疗技能及医德医风等方面对学生进行评价。每科实习结束后，要求各科根据学生必需掌握项目严格考试，一丝不苟，精益求精。临床技能考试时选用新人院的病例，让实习医师模拟住院医师身份对接诊病人进行系统处理。从病史的采集、体格检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等列出详细的方案。另外在带教教师的监督下让实习医师独立对患者进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰穿术操作。带教教师对考试结果进行及时分析和讨论，考试结果记人各科实习成绩，不合格者重新学习。
2.4利用现代化手段，提高教学质量随着科学技术的发展，多媒体手段就成了临床教学不可缺少的辅助工具，通过形象的图片，可使学生在短时间内将各种常见病发病机理、临床表现、治疗方案及新进展记住，效果比传统的教学方法好。尤其是电脑及网络的应用，通过Intenret网我们可以了解到各学科的发展方向，从网上下载下来，到周末各教研室上大课时用，由各科中级以上职称带教老师主讲，主要内容为本学科发展趋势和新技术进展，以进一步巩固学生所学专业知识，拓宽了学生的视野，提高了学生对各专业的兴趣，受到学生的欢迎。:
1前言
传统的临床血液检验过程相对复杂，血液检验的效率不高，并且难以保证血液检验质量，因而出现了很多问题，提高了医疗纠纷发生率，影响了医院的社会形象。作为医院的核心业务之一，医院临床检验医院中占有重要地位，本文针对临床检验中存在的问题，尝试性提出了解决对策，旨在提高临床血液检验的准确性。
2临床检验中存在的问题及解决措施
2.1仪器校准缺乏长效性及解决对策 对于临床血液检验中，仪器的校准具有重要的意义，决定着临床血液检验的准确性。有些血液检验没有重视仪器的校准，特别是仪器保养、更换仪器配件后、故障维修后、仪器校准工作没有得到重视，在一定程度上造成了血液检验的误差。因此，解决的对策是相关人员要定期校准仪器，并且要做好仪器每天的保养工作，提高仪器设备的检验准确性。如果仪器设备出现问题，相关人员要及时维修和校准，一旦确定不能使用则立即更新[1]。在仪器的使用过程中，相关人员要严格艳照相关的说明书进行操作，血液检验结束之后，需要对设备仪器进行维护和保养，并且要填写维护保养记录。
2.2没有及时与临床进行沟通及解决对策 准确的临床血液检测的结果能够为临床患者治疗和诊断提供参考依据，甚至用于患者健康状况的评估和预后的检测，如果临床血液检测的结果有误差，那么将会给临床诊治带来很大的麻烦[2]。临床血液检测的结果出现误差，其中一个重要的原因是没有与临床医生沟通，没有及时获得患者的病情变化。解决的对策是加强与临床医生的沟通。与临床医生密切联系有利于大大提高临床血液检测结果的准确性，如果有特殊需要，血液检验人员还可以参与医生会诊及医生查房，从而充分了解患者的病情变化[3]。
2.3血液标本采集不当及解决对策 试管内抗凝剂与采血量的比例一定要适宜，否则会降低血培养阳性率，或者造成血液凝固，而采血的部位、采血的、采血的时间都会对血浆的浓度造成很大影响。采血人员抽取病患的血液之后，直接将血液注入试管，并没有将针头取下，极易出现溶血问题[4]。血液标本的采集选择的时间最好是清晨，并且患者者处在空腹状态下。采血人员采集血液的过程中，不能挤压患者的皮肤，对于采集的样本要做好标记，并且要及时送检。如果血液标本不能及时送检，那么要及时冷藏，确保冷藏采血人员的采血是否专业对于血液检测有很大的影响。因此，必须要加强对采血人员的培训，不断提高采血人员和专业知识和专业技能，确保采集的血液标本符合要求。另外，血液标本采集人员要增强意识，在实际工作中一丝不苟，千万不能马马虎虎。标本的温度控制在6℃以下，2℃以上，存储时间不能超过2d，否则将会对血液检验结果造成不同程度的影响[5]。
2.4血细胞分析后血涂片的复检率不高及解决对策 五分类、三分类血细胞分析仪不仅省力，而且省时，在很大程度上缩短了检验时间，但是这些细胞分析仪还不能完全取代镜检。有些检验人员对于血液分析仪的依赖性较大，重视的是仪器报警的标本的复检，却忽视了细胞结构异常但细胞数量、大小、形态没有发生变化的标本的复检，因而导致了白血病或者其他疾病的误诊及漏诊，这些问题在很大程度上影响了临床诊治。解决的对策是相关工作人员要认识到细胞形态学检测的重要性，同时要逐渐建立并完善一套可参照的人工复查的程序、方法、内容、标准以及细胞形态学质量控制制度，同时要加强对形态学质量控制工作的监督力度。
2.5血细胞分析仪筛选标准的缺乏和解决对策 总所周知，血液检验的标本很多，而临床要求血液检验的结果越快越好，镜检的时间较长，出的报告较慢，在一定程度上耽误了临床诊治。血涂片复检率低的主要原因是，血液检验做不到对每例标本的复检工作。因此，最好要逐步建立并在不断实践中完善血细胞分析仪的筛选标准，使得相关工作人员按照规章制度进行标本复检工作。
2.6相关工作人员对血细胞形态的识别能力差及解决对策 最近几年来，血液检验行业中涌进了一大批年轻的人才，再加上全自动血细胞分析仪技术的发展非常迅速，部分血液检测人员把工作重心放在仪器的操作上，期待成为操作性人才，但是却忽视了一个重要的问题，错误的认为血液分析仪可以完全取代镜检，最终没有认真的学习细胞形态学，不利于血液检验行业的发展。因此相关工作人员要意识到细胞形态的识别的重要性，将形态学检验工作放在重要的位置上，不断的学习，不断的进步，有效提高细胞形态学检验水平[6]。
3结论
临床检验中存在的问题很多，①仪器校准缺乏长效性，②没有及时与临床进行沟通，③血液标本采集不当。为了提高血液检验准确性，必须要重视仪器设备的校准，并且要积极与临床医生沟通，同时从检验流程和检验人员人手，不断提高标本采集人员和血液检验人员的综合素质，提高检验人员的检验能力，确保检验效率和检验质量得到有效的提高。临床血液检验并不是简单的事情，需要全体相关人员的共同努力，在不断的实践中发现问题，解决问题，总结经验，从而提高临床血液检验的准确性，为临床诊治提供可靠依据[7]。
参考文献：
[1]舒云华，陈瑞林，张达衡.临床检验流程优化现状分析及对策[J].中外医疗，2013，2（11）：308-309.
[2]陈梅，黄丽云，谢文锋，等.检验标本采集对检验质量控制的影响[J].临床和实验医学杂志，2013，7（20）：607-608.
[3]任思伟，张裕珍，任思侠.关于影响临床检验结果因素的分析[J].医学信息（中旬刊），2012，9（17）：225-226.
[4]付增祺，赵荫林，马光湖，等.关于临床血液检验质量控制的探讨[J]. 西北国防医学杂志，2012，6（29）：347-348.
全面推进素质教育是我国高等教育的战略方针之一，是以提高民族素质为宗旨的教育。主要使学生学会做人、学会求知、学会劳动、学会生活、学会健康和学会审美，其重点在于培养受教育者的创新精神和实践能力。因此，学术能力的培养是素质教育的核心，现代教育应着眼于培养学术的能力和创造性，促进学生的个性发展，尤其强调培养学生的分析、表达、理解和动手能力［2］。
1．2护生在临床实践中面临的问题
护理学是综合了自然、人文和社会的综合性应用科学，而护理专业是人直接交往并为人群提供健康服务的专业［3］。在我国占很大比例的人存在重医轻护的思想。从护生对专业的认知来看，多数人认为护士工作脏、累，社会地位低。护生选择护理专业并非出于自己的意愿，而是无奈之举，因而学习的积极性不高。其次，院校扩招后降低录取分数，使生源素质有所下降，加上家长对独生子女的溺爱和社会环境的消极影响，形成了护生专业思想不稳定，学习态度不端正，临床实习不安心的因素［4］。另一方面，我国高等护理专业教育起步较晚［5］。因此，我国护生基本素质现状与新一代护理人次的标准存在较大的差距。
1．3护生在临床实践中的不足
1．3．1当前高等教育普遍存在一种现象是科学繁荣茂盛
人文教育的生存处于危机状态，片面关注科学知识、科学技能教育而忽视了人文素质的培养。目前我国医学院校人文课程偏少，约占总学时的8%，且缺乏必要的规范性和系统性［6］。护生在实践学习中，应变能力、沟通能力及协调能力较差，心理健康问题多，心理素质的发展很大程度上不能适应工作需求［7］。
1．3．2临床带教教师教育观念滞后
带教老师的一言一行直接影响着学生的兴趣和对人性的理解，而由于带教老师担任着教师和护士两个角色，护士职业满意度低，人员数量严重不足，工作超负荷，没有足够的时间耐心剖析护生的心理，不能针对具体问题具体处理，只是注重对治疗性工作的完成，没有对学生起到正确性的角色榜样作用［8］。
2护生在临床实践中素质教育的教学内容
2．1加强责任意识的培养
在带教老师的传、帮、带下使护生必须认识到:自己的语音行为与病人的安危息息相关，必须为病人负责，绝对不许疏忽大意。工作中逐步养成严谨的、认真的、有责任感的工作态度。工作中，带教老师安排护生直接分管病人，在老师的指导下，完成每项工作，让她们主动接触患者，了解患者，并能与患者及家属作有效的沟通，获取患者的信任，争取患者的合作。逐步消除护生在实习中的紧张情绪，培养学生严肃认真的工作态度，发挥学生的主体作用，让护生体会到成就感的同时，更能体会到责任感［9］。
2．2服务意识的培养
在实践中，刻意让护生体会护理工作的真正内涵是为患者服务。工作中将高尚的思想道德情操形象化、具体化，将道德素质点点滴滴地渗透到护理工作实践中，使护生逐渐认识到服务好每一位病人是护理工作的本质。逐渐培养护生对护理专业的热爱，对患者悉心关怀的服务意识，从而感受到自身的价值［10］。
2．3以病人为中心的意识
带教老师在临床教学中，严格按照操作规范执行自己职业行为，体现以病人为中心的意识。引导护生的职业职业行为，培养护生良好的思维和行为准则习惯，使之在具体的工作中得以体现。在临床带教实践中，把这一意识的培养贯穿与每一次护理行为中。姜玲芝［1］指出，在执行每一项操作、安排每一天护理工作时，必须把病人的利益放在首位，在护生中形成病人的利益高于一切的氛围，并成为护生的行为准则，逐步培养护生以病人为中心的意识。
3教育形式
3．1内容导向式教育法
在护生临床实践教学过程中，要打破思想禁锢，敢于创新，将传统的灌输式授课方式改为“启发研讨式”教学，积极转变仅重视知识的传授的观念，实行以实践综合能力培养为主的教学模式。在教育途径上，除技能培训外，可专门开展素质教育小讲座。小讲座以传道、授业、解惑为主渠道，全面提升学生的职业素养。小讲座带教老师介绍自己职业生涯中护理患者的经历和心得体会，对学生起示范性的角色榜样作用。
3．2社会实践引入教学法
在带教老师的引导性，让每位护生分担管理3～5位病人，对每一位患者进行评估、计划实施，充分发挥学生在社会实践中的主体作用，让学生自己积极思考，解决实践学习过程中的障碍和困难，尤其培养是与患者及其家属的沟通和协调能力。，逐渐增强责任心和和判断力。针对护生年龄小，思想不稳定因素，带教老师对学生的良好护理行为要积极给与认可和鼓励，让学生形成一种积极向上的精神风貌，培养学生的主动性。正确认识实践工作中的问题，看清问题的本质，力争增强学生的自我存在意识，提高综合能力。
3．3设疑答疑讨论式教学法
1．2沟通能力欠缺在实习中，很多学生比较在乎教师对自己的印象，老是担心自己的操作不过关被带教教师责骂，因此不敢与教师进行沟通；有些学生由于自己的操作不够熟练，担心患者指责，因此不敢与患者交流，也有些学生认为检验科与患者接触少，没必要交流；有些学生担心自己是中专生，学历低，而其他实习生有本科生、大专生，怕他们看不起自己，因此没有主动与其他院校的学生进行交流；有些学生整天埋头干自己的事，很少与教师、同学交流。以上这些现象导致了学生的沟通能力越来越弱。
1．3自身安全防范意识不强检验科不仅有患者的血、尿、便、痰等分泌物，还有化学、放射性物品及其他危险品等，实习生在实习过程中直接或间接地与其频繁接触，可能对他们的身体健康存在不同程度的隐患[3]。有的实习生认为检验人员与患者接触较少，职业防护与临床医生关系密切，与检验人员关系不大；有的实习生不穿工作服，操作过程中不戴手套、口罩等。自身安全防范意识薄弱不仅不利于检验质量的提高，也会危害实习生的身心健康。
2解决问题的对策和建议
2．1进行教学改革，将实验教学与临床接轨教师应根据职业教育的特点，对检验专业的核心课程充分开展“理论-实践”一体化教学，以培养学生的动手能力、创新能力和科研能力为宗旨，紧扣检验专业核心课程的基础理论，结合医学检验临床实际工作，为学生以后到医院进行临床实习打好基础、做好铺垫。同时，实验考核应以临床工作中常用的项目作为考核项目，将临床操作标准作为考核标准。
2．2岗前培训，明确实习目的实习前，学校应将实习手册发放给学生，带领学生认真学习手册内容，召开动员会，对学生进行全面培训，讲解实习中应注意的问题，让学生明确临床实习虽然换了学习环境（从学校到医院），但不能放松对理论知识的巩固和学习，并且要通过自学、参加医院的业务学习等方式更新医学检验知识。同时，在今后的实习中要努力培养良好的工作习惯、工作态度及观察能力、分析能力、应急处理能力，认识到实习的重要性，明确实习的目的和意义。
2．3严格管理，提高学生的综合素质学校要建立健全临床实习管理部门，对实习生的教育教学实行统一管理，经常派专职人员到实习点巡回检查。医院应对实习生进行短期培训，包括严格遵守医院的各项规章制度，实行严格的考勤和请假制度，加强医技实践、医德医风教育等。对违反医院制度的实习生给予严肃处理，使实习生对自己有所约束，确保实习任务的完成。家长应配合学校和医院对学生进行督促，了解学生是否按时上下班及在实习中遇到的各种问题，发现问题及时与学校联系，以便更有效地对学生进行管理。
2．4增强自我防护意识，提高自我防护能力检验科是医院防止交叉感染的重点科室之一，因此，在实习生进入临床实习前，应组织实习生对医院检验科感染管理制度和消毒隔离制度等进行系统学习。在实际工作中用规范的制度进行管理，带教教师要对实习生强调操作时穿工作服、戴口罩和手套等，操作后要按照七步洗手法洗手，严格执行无菌技术操作规程。另外，要求学生在实习过程中对各种器具及时消毒、清洗，对各种废弃标本分类处理，遇到操作台、工作服或体表污染的情况，应立即消毒处理，并视污染程度向带教教师报告。
