时间：2023-03-08 15:38:06
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转眼,一个月的外科实习生涯已告一个段落,虽然这段实习有点累,还是挺让人开心的.查房、换药、写病程录、跟手术、学出院小结,每天的生活在这样重复的忙碌中度过.在普外科,早上七点半就查房,之后换药.;当然,在外科最苦的是跟手术,往往一站就是好几个小时,学习开化验单,写病历,换药、拆线、上手术等。
基本上都是从零开始,我也第一次知道看似简单的操作实施起来竟然这么困难.手术虽然不是每个都积极上台,即使跟台看看还是很长见识的,切甲状腺,切胆囊,切脾,切阑尾,胃大部分切除,结肠癌根治等等.对腹腔镜技术的了解还有介入治疗都是我耳目一新.
在一个科室里待久了,感觉大家真的如同一家人一样,老师的关心和教导,整个科室的协作,让忙碌的工作变得充实而快乐.外科医生大都是性情中人,平时再好,一但做错事,他们批评起人来不给你留一点的面子.等做完手术后又会和嬉嬉闹闹,好象没有什么事都没有发生一样。
医生做手术时压力很大,特别是手术不顺利的时候,所以我所能做的仅仅是尽量不要犯错,否则的话真是欲哭无泪,只有挨骂了.我的带教老师,他人好又很严谨,教会了我不少东西,耐心的示范讲解,都是年轻人沟通起来很容易.
表达医生外科实习自我鉴定
外科实习小结是我在外科实习中的一次总结和回顾，在这里我学到了许多学校里学习不到的东西，外科实习小结是我在在医院实习的一个里程碑。以下就是我的外科实习小结：
实习是每个医学生必要不可缺少的学习阶段。作为一个在临床经验上十分欠缺的初学者，除了自己的带教老师外，病房其他的医师、护士和患者本人都是值得请教的老师。因此，我保持谦虚、认真的学习态度，积极参加病房所有的学习、医疗、讨论等活动，从最基本的查体、病程记录做起，逐步磨砺自己。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。此外，还进行基础护理方面带教，如对病人术前教育、心理护理和生活护理。
首先使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。影响中心静脉测压值的因素：
①零点的测定;
②卧位腋中线的第四肋，半卧位腋前线的第四肋;
③病人必须在安静下测压;
④测压管必须保持通畅，确保导管在腔静脉或右心房;
⑤应用呼吸机peep时，必须减去peep值，才是真正的中心静脉压。同一时间由老师和我分别测压，对比我测量的准确性。注意无菌，避免从测压管注入血管活性药物，并确保管道通畅在位。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其临床工作中分析问题、解决问题的能力。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。最后均能通过理论和操作技能考试。
随着医学科学的发展，先进电子仪器在临床的普遍应用，这对护士也提出了更高的要求，不但要有高度的责任感，还要学习重症监护和重症监护的技能。我在胸心外科重症病房的实习中掌握重症监护和重症监护技能，对临床护理的整体素质和业务水平有所提高。实习过程中，我了解操作的目的、意义，操作注意事项和操作不当的危害性，其次才知道有的操作必须亲身体验，才能掌握技巧，熟练掌握方法和技巧后才能在病人身上进行操作。
在实习当中。我始终以实事求是的观点，严格要求自己，从一点一滴做起，因为这是对患者、对自己、对社会、对科学负责。
关于医生外科实习自我鉴定
在莱阳市中心医院神经外科实习的两个周的时间里，我感受颇深。它不仅让我在护理上有了理论与实践相结合的机会，也让我充分体会到一名护理人员所应具有的爱心和无私奉献的精神。
护理是一门高尚精细的职业，同时也充满了琐碎与复杂，它这一突出特点就要求我们不仅要有扎实的理论基础，还要有一般人所没有的奉献精神。我们的服务对象是人，这也就从一种高度上要求你必须认真善待它，不能有丝毫的马虎大意，南丁格尔曾经说过“护理是科学与艺术的结合”，这是对我们护理工作最好诠释，它不仅要求我们要有良好的专业素质与心理素质，还要求我们要有良好的身体素质，只有具备了这些素质，才能在琐碎的护理工作中游刃有余。
就其研究范围来说，神经外科主要研究对象是中枢神经系统，由于中枢神经系统的解剖复杂，加上人类大脑的机能的认识并不是十分清楚，而且病人的临床症状、体征千差万别，同种、同部位的疾病可有不同的临床表现，不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病，这给神经外科疾病、特别是颅内神经外科疾病的诊断带来了一定的困难，例如：对于昏迷的病人，可能是颅内疾病所致(如肿瘤、出血)，也可能是颅外疾病所致(如水电解质紊乱、心血管疾病)，其研究范围可能属于外科范围，也可能是属于内科疾病，因此，对于神经外科医生来说，面对有神经系统症状的病人，首要的问题是确定，是否属于本学科的研究范围。然后才考虑治疗方案。
就其治疗方法上看，神经外科的手术治疗涉及大脑及其病灶，面对着人类目前还不十分清楚的、复杂结构的、而且又是生命中枢所在的大脑，神经外科医生在手术前必须决定，在什么部位、以何种方式进行手术，既达到治疗目的，又对大脑正常组织损伤最小的理想术式;在手术时，必须十分熟悉大脑的局部解剖，以娴熟的操作技巧，进行手术操作，才能做到既损伤小，又能达到手术治疗的目的，在手术后，采取何种有效的方法，促进病人的恢复，这一切，都对神经外科医生的理论水平及操作技巧提出了较高的要求。
对于颅脑损伤的病人来说，时间就是生命，这就要求神经外科医生临危不乱，对病人的病情进行快速、准确的分析判断，并及时采取有效的抢救及治疗措施。因此，随时准备处理突发事件，也是神经外科的特点之一，而具备对突发事件的应急能力，也是神经外科医生必须具备的基本素质。
小儿神经外科≠成人神经外科缩小版
“神经外科还分小儿版，年纪小的单独分出来是因为比较‘小’吗？”结果张教授认真地说：“小儿神经外科绝不是成人神经外科的缩小版，单独把它分出来作为神经外科的一个亚专业是特别有必要的。小儿因为生理上的特殊性，所以有很多疾病是成人并不会出现的。”
张教授在2002～2005年间分别在德国梅茵茨大学神经外科与美国加州大学旧金山分校（UCSF）医学中心神经外科做访问学者，在国外学习小儿神经外科的专业知识。回国后就着重开展临床亚专科工作，2005年华山医院神经外科正式成立小儿神经外科亚专业组，建立并完善了这个神经外科中的小众亚学科。
小儿神经外科有自己的特点特色，绝不是成人神经外科的缩小版。比如从先天性疾病来讲，主要以小儿神经系统的畸形为主，包括多种类型，且很多类型在开展成人神经外科时并没有留意到，所以处理上会有些不正确，如小儿的脊柱裂，以前只知道切除包块，关闭闭合不全的椎管，但其实更要注意修补缺损、切除瘘管和重建神经管的过程。另外，从小儿神经系统肿瘤来说，小儿神经系统肿瘤有的并没有成人版。有的成人恶性肿瘤恶性程度非常高，即使手术后预后亦不佳。但有些小儿的恶性脑肿瘤手术后，配合个体化治疗，生存十年以上的非常多。
小儿脑肿瘤早发现
儿科医生也叫“哑医”，因为孩子的表达还不够成熟，会影响对疾病的描述。张教授把临床上见到的儿童分为“小小孩”和“大小孩”。对于“小小孩”，如一岁以内的婴幼儿，他们不会表达不舒服，得靠大人发现。张教授说，如果发现小孩子习惯于用一侧手，另外一侧的手不大用，这时就要怀疑小孩子不活动的那侧肌力是否比较差。另外，发现小孩子哭吵得很厉害，或者出现惊厥等，家长都要足够重视。对于更小的、头颅囟门还没闭合的小孩，如果颅内压高，则短期内头围会增长过快，甚至眼睛不愿意往上看，这点也需要引起家长注意。孩子频繁呕吐也要当心，小孩子呕吐虽然常见，但是经常性、喷射性的呕吐还是应该提高警惕，排除胃肠道疾病后，可筛查是不是有脑部疾病。
至于“大小孩”，早期最常说的症状是头痛，家长可发现孩子有走路不稳、眼睛看东西看不清等症状。其中有的小孩子到肿瘤很大了才会发现，如脑室内肿瘤早期视物不清并不明显，等到视力很差了才来看，也就是等到脑积水出现，头痛、呕吐，甚至看不见了才来就诊。这时候疾病往往已经到后期了，肿瘤往往已经长得比较大了。
“大小孩”如果出现视力改变，当然首先要查一下视力能不能矫正，视野有没有缩小。比如鞍区颅咽管瘤，在视交叉前的肿瘤，孩子会有双颞侧偏盲，两边看东西就看不到，视力改变，视野缩小。有时候视物改变会伴有特定的症状，如爱饮水，多饮多尿，甚至有早熟现象，这时就要考虑孩子脑部鞍区是否有病变。
神经系统肿瘤没有有效的预防方式，只能尽力做到早发现。张教授建议，如果有直系亲属患过相关疾病的，如神经纤维瘤病、血管母细胞瘤，可以通过早期筛查血液，初步了解基因有无改变。
神经导航助精确切除病灶
目前小儿神经系统肿瘤的治疗优选手术切除，术后病理诊断报告对确诊肿瘤类型非常重要，关系到肿瘤的类型及分期，是指导后续放化疗治疗的重要指征。虽然有的生殖细胞瘤不手术，直接放化疗效果也不错，但不知肿瘤类型和分期，对临床放化疗剂量及用药都会有影响。
张教授说：“以前手术开展的比较少，是因为许多肿瘤生长部位很难手术，比如说松果体区、鞍区，从以前的技术、设备角度来讲，很难做到全切除。有的松果体区肿瘤因为手术难，医生觉得手术风险太大就放弃了手术，直接去做放疗、化疗了。但因为没有拿到最后的病理诊断，所以很多放化疗效果并不好。更有甚者，由于未能切除肿瘤，一些良性的肿瘤因得不到适当治疗而贻误病情。”现在，通过显微外科技术，就可以相对安全地切除肿瘤。对于位于功能区的肿瘤来讲，通过神经导航和神经电生理监护技术，可以精确地标明功能区，准确定位肿瘤，很小的肿瘤都能找到，使肿瘤能切除干净，且危险区的提示又能让医生避免手术触碰功能区而造成损伤。张教授说，现在能够通过手术治愈更多的患者，作为医者，他还是很受鼓舞的。
儿童神经系统肿瘤手术后康复比成人要好，因为小孩子正处于不断发育的过程中，其神经系统重塑性好。对于恶性肿瘤，放疗和化疗是很好的控制肿瘤复发的方式。一般来说，5岁以上小儿可选择放化疗，5岁以下的患者一般不建议放化疗。
亚专科，术业更专攻
小儿神经系统疾病包括神经系统肿瘤、先天性畸形、脑血管疾病、癫痫等。国内小儿神经外科起步较晚，但经过几代医家的努力，于2006年成立了中国小儿神经外科专家委员会，2013年成立了中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组。张教授介绍说，上海目前除了华山医院以外，开展小儿神经外科的医院尚有上海新华医院、上海儿童医学中心、上海儿科医院、上海儿童医院等。小儿神经外科亚专科的分出及学会的成立，很大程度地推动了小儿神经外科的发展，使学科间的交流更充分、更有效。
我们回顾性地总结2013年1-12月神经外科住院病例资料，总住院人数156例，其中，男性104例，女性52例;年龄最大77岁，最小3岁;轻度脑损伤81例，中重度脑损伤75例。
2神经外科治疗中存在的问题
2.1过度或反复选用具有一定伤害作用的诊断检查:颅脑外伤患者入院诊断经常选用诸如核磁共振成像等影像技术，但一定要有针对性和选择依据，研究发现，一些轻微脑外伤患者或家属常常因纠纷等原因刻意要求医生进行等检查，而临床医生无原则满足患者要求，或者为了息事宁人，放弃原则选择诊断检查，甚至会反复多次进行不必要的检查，而这些检查又会对患者造成一些不必要的伤害。
2.2不合理选用治疗方法:颅脑外伤患者常因损伤部位、伤情轻重不同，其治疗原则和治疗方法有所不同，研究发现，一般情况下所选择的治疗原则没有很大偏差，但常有选择方法不合理现象，比如，轻症脑损伤(脑震荡)患者没必要进行吸氧，但常会因患者及家属的不当要求或医生的不当选择而被实施;还有，无论伤情轻重，都把监护仪监测病情当作常规项目执行，这些不合理治疗不仅无形中浪费了医疗资源，而且增加了病患者的经济负担，即使存在第三方责任或其他纠纷也不能违背医学治疗之原则。
2.3存在乱用和滥用药物的现象:神经外科外伤患者因部位之特殊而导致患者及家属对医生实行治疗的期望值较高，为满足患者的心理需求以及其他利益诉求，乱用或滥用药物现象较为严重。脱水疗法适用于病情较重的脑挫裂伤，但研究发现，无论有无颅内压增高甚至是脑震荡患者，也给予甘露醇脱水降压;把醒脑药物作为常规治疗而不论昏迷程度或者时间长短;或者过分使用肠外营养支持等，临床这种乱用或滥用药物不仅仅是迎合患者及家属的心理需求，也有医生为了多拿提成而为之。
2.4缺乏必要的健康教育和心理指导:医患之间最主要的问题是信息不对等，而造成这一原因的责任不在患者，而是医生在诊断治疗中对患者缺乏必要的健康教育，也很少采取心理方而的治疗与指导。神经外科外伤患者入院后无论病情轻重均会显得过度紧张或恐惧，急于尽快诊断和治疗的心情显而易见，加之医生忙于应对处置患者，缺乏时间或疏于沟通，也缺少进行健康教育和心理治疗与指导意识，从而造成患者与医生难以达成共识，为满足家属与患者不当请求而违背原则选择不合理、不科学的治疗方法或药物，导致过度医疗现象的发生。
3对策
3.1重视对神经外科脑外伤患者的健康教育和心理指导:因受伤部位的特殊以及存在第三方责任或因事发生纠纷的脑外伤患者及家属，常会直接或间接干预医生的诊断或治疗，因此，接诊医生在处置过程中一定要沉着冷静、积极应对，并要重视健康教育，科学判断伤情，讲清不当检查与不合理治疗的危害，同时实施一定的心理治疗手段来矫治患者不良心理反应，指导家属主动配合诊断与治疗，对于某些不配合、严重干预医生诊治的患者及家属要学会使用医生的干涉权，在维护患者利益诉求的同时，从主观上杜绝过度医疗行为。
3.2慎重选择检查诊断技术，杜绝不必要的重复检查:脑外伤患者就诊时医生在进行初步的检查诊断后，要科学合理地选择辅助诊断检查技术，既要便于明确诊断，又不能造成资源浪费和对患者的伤害，更不能重复检查或短期内反复检查，绝不能为满足患者及家属的不合理诉求来超范围、无原则进行辅助检查。
我们是来自南昌的求医者。2007年6月17日，我母亲因出现了胸闷、手脚麻木、走路不稳、头痛等症状到南昌的一家医院接受检查。医生发现她的延髓部位有一个3厘米×3.5厘米的脑膜瘤。由于延髓部位的神经分布较为复杂，加之我母亲的年龄偏大，该医生认为手术成功的把握不大，不愿意给我母亲做这个手术。为此我们四处打听擅长做脑肿瘤切除手术的专家。2008年初，经朋友介绍，我带着母亲来到了北京，找到了北京天坛医院神经外科的张俊廷主任。一个星期后，张俊廷主任亲自为我母亲做了脑膜瘤切除手术，手术持续了近5个小时（上午8点～下午1点）。张主任从手术室出来后微笑着对我说：“放心吧，瘤体切除的很干净”。3日后，我正在食堂打饭时，一位疗区的护士走过来兴奋地对我说：“好消息，你母亲刚刚清醒过来了，并且可以脱离呼吸机了”，我高兴得蹦了起来。5日后，我母亲的四肢逐渐恢复了知觉。10多天后，在我的搀扶下，母亲已经能够坐起来了，但仍伴有眩晕及呕吐的症状（神经压迫问题解决后头部一时不能适应）。半个月后，我母亲已经能在医护人员的辅助下下床活动了。如今，我母亲已经出院5年了，身体恢复得很好，各项指标一切正常。张主任真是值得我们尊敬和信服的好医生，我们对他的感激之情真是难以表达。在此，我代表我们全家向张俊廷主任表示深深的谢意，这份恩情我们全家会永远记着。最后，祝张俊廷主任及北京天坛医院神经外科的所有医护人员工作顺利、一生平安！
南昌 刘建宏
张俊廷医生简介：张俊廷医生现为北京天坛医院神经外科主任、主任医师、教授、硕士生导师、北京市突出贡献专家，享受国务院特殊津贴。张俊廷主任从事神经外科工作30余年，现负责颅底和脑干疾病的临床、教学及科研工作，他擅长诊治颅底病变、脑干病变、颅底肿瘤、脑干肿瘤、脊髓髓内肿瘤等疾病，每年完成颅内复杂疑难性肿瘤及脊髓内肿瘤显微手术近500例，无论在手术的数量、全切率及术后疗效上，均达到国际领先水平。上世纪八十年代后期，张俊廷主任作为主要技术骨干承担了王忠诚院士领导的“脊髓髓内肿瘤和脑干肿瘤”这一开创性的攻关项目，并在此项研究工作中总结出一套完整的易于推广的治疗方案，减少了该项手术的副损伤，使患者的伤残率及死亡率明显下降。近年来，张俊廷主任主持并完成了多项国家级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份在国内外发表学术论文50余篇，并荣获国家级科技进步奖、北京市科委科技进步三等奖、中华医学奖二等奖等多种奖项。
上海周良辅主任擅长做脑肿瘤切除手术
我是来自海南的求医者，今年53岁。2006年7月份，我在本地医院被确诊患了脑干肿瘤。最初，我准备在当地某三级甲等医院做手术，但主刀医生却说，由于我的脑干肿瘤部位特殊，手术成功的可能性只有5%，并说即便手术成功了，也有很大的几率会复发。听了主刀医生的话，我的心都凉了。和妻子商议后，我们决定再找别的医生看看。后来，经朋友介绍，我们找到了上海华山医院神经外科的周良辅主任。周主任看完我的CT片后，认为进行手术的风险并没有那样高，而且手术后的效果会非常好。周主任的话让我又看到了希望。两天后，周主任亲自为我做了手术。该手术进行了近8个小时，把周主任累得疲惫不堪，但手术非常成功。术后，周主任每天早晨都来询问我的病情，并让我放松心情、树立信心。在周主任及护理人员的精心治疗与护理下，不到10天的时间，我就拔掉了身上的各种管子。一个月后，周主任又为我制定了详细的康复治疗方案。现在，我已经出院8年多了，每天早晨能慢跑1个小时，晚上还能跳2个小时的舞，和正常人没有区别。是周主任和他的医疗团队解除了我的痛苦，拯救了我的生命。上海华山医院不愧是我国的一流医院。作为一名复杂性脑干肿瘤患者，我真的无法用语言来表达我对周主任的感激之情。我只想说，能有周良辅主任这样医术精湛的医生，真是我们患者的造化啊！
海南 王庆州
周良辅医生简介：周良辅医生现为上海华山医院神经外科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、国家级突出贡献专家、上海市神经外科临床医学中心主任、上海市华山神经外科（集团）研究所所长、WHO神经研究和培训中心副主任、中华神经外科学会副主委、上海中华神经外科学会主委、上海市卫生局专家委员会委员、国际神经外科联合会委员、亚太神经外科协会执行委员、亚太颅底外科协会执行委员。周良辅院士1965年毕业于上海第一医学院，1985年以客座教授的身份赴美国明尼苏达大学医院神经外科、Mayo Clinic（梅奥诊所）及UCLA神经科学习考察。多年来，周良辅院士一直从事显微外科、颅底外科、神经导航外科、内镜外科、立体定向放射外科及细胞分子神经外科的临床、教学及科研工作，在脑动脉瘤、颅内及脊髓肿瘤等多种神经外科疾病的诊疗方面有极深的造诣，曾荣获国家科技进步奖、杰出外科医生奖、上海市医学荣誉奖、中国医师奖等多种奖项。
天津杨学军主任治好了我妹妹的脑瘤
我妹妹原本是个多才多艺、品学兼优的好学生。可到了四年级，她的嘴开始歪斜，晚上睡觉不断地讲梦话，字也写不好，连走路也走不稳了。后经去医院检查，她被确诊患有脑瘤。脑瘤长在脑干上。在我的记忆中，从确诊她患有脑瘤那一天起，妈妈的眼泪就没有停过。当时的无锡没有任何一个医院能接收她，于是我们辗转来到了苏州。在苏州第二人民医院，我们请了当时的一位知名专家为她进行手术。术后，我妹妹整个人都变形了，嘴歪，右眼也看不见东西，好在手术还算成功。可惜好景不长，就在我妹妹小学毕业那年，她的脑瘤复发了。我们全家再次赶去苏州，医生说如果再次接受手术治疗的话，必须在第一次手术的刀疤上再次开刀。爸爸妈妈怕她承受不了手术的痛苦，决定让她接受放射性r刀手术。可谁知钱花了数万元，疗效却一点也没有。后来又进行了多次手术，医生都麻木了，每次手术都好像只是完成一个例行任务。这对年幼的她来说太不公平了！就在我们全家绝望的时候，一位医生告诉我们天津医科大学总医院神经外科的杨学军主任擅长治疗各种疑难复杂的颅脑肿瘤。于是，我们来到了天津，并找到了杨学军主任。第一次见到杨主任时的情景，令我至今难忘。当时，杨主任在了解完我妹妹的情况后，含着眼泪走到我妹妹的身前，用他那双大而有力的手轻轻抚摸她的头发，说：“放心吧，叔叔会让你好起来的！”杨主任在为我妹妹做了详细的检查之后，建议先为她进行抗感染治疗及其他辅助治疗（第三次手术后，我妹妹的眼部发生了严重的感染），然后再实施手术治疗。两个星期后，杨主任针对我妹妹的病情，邀请相关科室的专家为她进行了一次会诊，并于3天后，亲自为她做了脑瘤切除手术，手术非常成功。术后，杨主任每日都会为我妹妹仔细地检查手术伤口，并耐心地询问她的恢复情况。一个月后，经过杨主任及护理人员的精心治疗及护理，我妹妹的身体逐渐得到恢复。这之后又接受了一个月的辅助治疗她就顺利地出院了。如今，10年过去了，我妹妹的脑瘤没有再复发。我们做梦都想不到我妹妹的病会这么彻底地痊愈。在最后一次复查结束后，我的爸爸妈妈哭着拥抱了杨主任！是杨主任用他精湛的医术挽救了我妹妹的生命。在这里，我要衷心地对杨学军主任说一声：“谢谢您了，杨主任！”
无锡 孙婷
杨学军医生简介：杨学军医生现为天津医科大学总医院神经外科副主任、主任医师、教授、博士生导师、天津医科大学第一临床医学院神经外科教研室主任、天津市神经病学研究室主任、中华医学会神经外科学会资深专家、中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员、中国神经外科医师协会委员。杨学军主任毕业后一直从事脑肿瘤疾病的临床、教学及科研工作，擅长诊治颅脑创伤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病、颅脑肿瘤等神经外科疾病，尤其擅长脑和脊髓等中枢神经系统的肿瘤，包括脑胶质瘤、遗传性神经肿瘤（神经纤维瘤、血管母细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤等）、脑膜瘤、听神经瘤及垂体瘤等的诊治。近年来，他主持并完成了多项国家级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份在国内外发表学术论文80余篇，并荣获国家科技进步二等奖、天津市科技进步一等奖、天津市科技进步二等奖、天津市十一五特殊贡献奖等多种奖项。
成都毛伯镛教授治好了我的垂体腺瘤
一、态度上坚定不移
这一年也许是我从事医务事业以来最艰难的一年，也是我从事医务事业以来最光辉的一年。作为一名医生，首先要做的就是要在态度上战胜一切，才会有更大的决心和毅力去挑战更多的位置。这一年非常沉重，但是在这个岗位上我不得不告诉自己作为一名医生的使命，也不得不督促着自己快速前进，不可犹豫。这一年我的态度是非常的硬朗的，决不向困难妥协，也绝不对难关退让半分，这也让我在今年收获到了很多的掌声和成果，我很满足，也很欣慰。
二、专业上快速提升
我从事医生这个职业已经八年了，八年的时间让我逐渐的成熟老练了一些，自己的威信也树立起来了，同时自己也懂得如何取舍，更明白该如何去利用时间，如何合理分配任务。这一年对于我个人而言，是一道坎坷，有过失败，同时也有过成功。各种心酸心情交杂在一起，也倒是别一番滋味。随着这一年的结束，我的心情也逐渐的缓和了一些。这一年大家一起并肩作战，大家一起勇往直前，大家一起坚守岗位。经历的点点滴滴都给我们留下了非常深刻的印象。
三、决心上寸步不移
这一年我历练了自己的决心，也重新端正了自己的态度。这一年马不停蹄，我也不断的成长。即使在这个行业里有了一些成绩，但是自己还是不能骄傲，我始终都记得该如何去保持初心，如何去坚定信仰。所以对于我来说这一年里我的决心是足够坚定的，从未有过半分退让。不管是自己遇到了多大的问题，我从来没有想过要放弃，也从来没有在自己的心里动摇过。
我知道也许自己的能力并不能创造多大的贡献，但是只要我有决心，愿意在这个岗位上驻守，我就一定能够为这个社会，为我们的事业奉献出我的价值，也能为我们更好的明天创造更可靠的后盾。作为一名医生，有一份责任感是不够的，我们还需要一颗爱心，一颗关爱他人，善良的爱心。往后岁月，不管如何，我都会坚定不移的在这条道路上走下去！
关于优秀外科医生工作总结范文
作为一名外科医生，我的工作职责是竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤。作为一名基层医务工作者，我有强烈的社会责任感和敬业精神，愿意为了医疗事业奉献自己全部的精力。
一、端正工作态度，热情为患者服务
医生真的是无比伟大的职业，救死扶伤，顶着巨大的压力，进行每一次手术，尽自己全力挽救每一个病人。作为一名医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于内陆居民来说还是新生事物，要想在最短的时间内做强做大，我认为首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我努力提高自己的思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态，急病人所急，想病人所想，竭尽全能地为患者服务；耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。
二、努力学习，不断提高政治理论水平和素质
保证在实践工作上不偏离正确的轨道，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和不断进取，不断提高自己的政治理论水平，积极参加医院组织的各种政治学习及教育活动。同时，通过认真学习有关国家医疗卫生政策，医疗卫生理论及技能，不断武装自己的头脑。时刻牢记为人民服务的宗旨，明白自己所肩负的责任，并根据工作中实际情况，努力用理论指导实践，以客观事实为依据，在实践中不断总结经验教训并结合本职工作，解决自己在工作中遇到的问题。
三、认真负责地做好医疗工作，提高专业技术水平
1、坚持业务学习不放松。参加工作后我仍然坚持每天学习，每天掌握一种疾病；同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维。
2、坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生；在工作中不断丰富自己的临床经验，时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，努力提高自己综合分析问题和解决问题能力；严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当；作为一名新医生，戒骄戒躁，精神饱满，不断学习。
四、恪尽职守，重视自身道德修养
当我步入神圣的医学学府的时候，我就曾在学生大会上庄严宣誓过：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求。为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。时至今日，我仍牢记在心并不断的努力着。医乃仁术，无德不立。大医有魂，生生不息。医德是医生思想修养的重要内容之一。古人称医乃仁术，仁者人也，意思是说医学是一种活人救命的技术。作一个名副其实的医生，除应当具有对病人高度负责的精神外，更要具有全心全意为人民服务的思想，还应具备一切为病人的品质。
五、养成严谨、细致、艰苦的工作作风
在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质，要做一名好医生，首先要有高度的责任心和细心刻苦的作风，同时要对病友有高度的同情心，要爱护你的`病友，关心你的病友，时时处处替他们着想，对任何疑难或垂危的病人都不应说你不行了，而应首先帮助他们树立战胜疾病的信心，希望经过努力就可能变成现实。在工作时应经常有一种如临深渊，如履薄冰的感觉，个人觉得这是一种面对病人最宝贵的生命而产生的责任感，我们做手术，出一次意外或手术并发症，你也许认为这只是1%或1‰，但对于具体的病人和家属来说，那就是千真万确的100%，所以我们任何时候也不能掉以轻心、马虎从事，因为你面对的是病人最宝贵的生命。只有我们保持良好的工作作风才能做到苦尽甘来：医生是苦尽，病人则是甘来。
总结，在医院领导和同事们的帮助下，我的各项工作完成地较为圆满，但是我不能有丝毫的松懈，因为以后的工作还会面临更大的挑战和机遇。同时与其它先进同事相比还有差距，在今后工作中，我要继续努力，克服不足，创造更加优异的工作成绩。
关于优秀外科医生工作总结范文
xxx是xx神经外科的带头人，颅内肿瘤、颅底疾病、血管疾病、脊髓疾病的诊治和手术都很成熟，xx各地患者络绎不绝，每个角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手术在两台以上，现对今年工作加以总结。
一、学习方面
我在短暂熟悉工作环境后就参加了单独值班和收管病人，见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查资料巩固知识，经常下班后在科室一边看书一边等急诊手术，急诊手术是提高我们动手能力的好机会。通过学习使自己对神经外科疾病有了更多认识，对以前我院的常见病又有了新的认识，对我院常见的颅脑外伤的诊断治疗及手术的精细化、熟练化及人性化有了很大提高。通过科室老师每周授课在神经系统解剖的阅片也有了一定提高。
二、考核方面
本人还利用有限的进修时间完成了神经显微培训课程，附加难度较大的小鼠肾脏移植手术，对此学习班规定完成前两项考核即可发医学院神经显微培训证书，其实肾移植还是有一定难度的，一次手术下来至少需要4个小时，这4个小时需要全神贯注，有时快结束了一针没处理好，或者手上的力道稍没掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功尽弃，刚开始几天也做不成功一例肾移植，有时候也想放弃，但是想想觉得这次学习机会不容易，而且得到领导的关心，我不能对不起自己和辜负帮助过我的人，经常加班加点训练，在两个月内完成了三个月的培训课程，顺利的考核过关获得了xx医院颁发的培训证书。
神经外科是一门实践性很强的学科，临床实习是医学教学中的重要一环，教育学生如何把基本理论运用于临床实践，起着承前启后的作用。临床实习的效果直接影响到今后的临床工作。因此，在目前的医疗环境下采用何种行之有效的实习方式已被医学教育所关注。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2010年12月新乡医学院在神经外科进行临床实习的医学本科生共计118名。
1.2 实习方式 神经外科实习轮转时间安排2周，学生在神经外科采用分散与集中相结合的方式进行临床实习。将每大组5～8名学生分成3小组，每小组1～3名学生。每天实习时间分为两个阶段，第一阶段（分散实习阶段）：全体实习生参加科室早交班后，各小组学生跟随各位主管患者的教师查房，直接参与患者具体诊疗过程，观看教师如何诊治患者或随教师进行手术室观看手术，教师在诊治患者的同时展开教学，同时接受职业道德教育。第二阶段（集中实习阶段）：安排1名高年资中级及以上职称的教师担任脱产实习指导教师，集中全体学生进行典型病例学习或临床操作示范，总结分析实习中重点和难点及补充理论知识，进行临床思维和技能训练，内容包括：临床教学查房、讨论、自学答疑、临床技能示教、读片以及病历书写等。
学生全部实习完毕后与自己在内科、妇产科及儿科采用完全集中实习方式比较，采用不记名问卷调查，征求学生意见。要求客观真实，独立填写调查表，完毕后对表内的相关内容进行汇总统计。
2 结果
结果显示95%的学生对分散及集中相结合的实习方法满意，可以充分了解临床工作的内涵。90%的学生认为通过神经外科学新模式的学习，促进了自己临床学习兴趣，加强了医学科学基础知识和临床技能的掌握，增强了分析及解决问题的能力。85%的学生认为能解决问诊和患者查体不合作的问题，增加了与患者及家属沟通的机会。98%的学生认为神经外科实习形式多样、灵活，与教师沟通的机会较多，教学互动良好。
3 讨论
目前，由于医疗环境的不断变化，患者常常不愿意配合教学，集中实习方式学生很难进行病史询问、体格检查及一些神经外科特殊操作的观摩，学生与患者的接触及沟通极少，临床实践的机会少。该研究对实习方式进行适应性的更改，变完全集中轮回实习为分散与集中相结合，效果良好。现将具体方法介绍如下。
3.1 分散实习
3.1.1 准备患者 没有患者，临床实习就失去意义。因此，带教前必须熟悉病房患者情况，根据教学计划准备患者，找好典型病例。依病情将患者分三类：（1）术前平诊患者。事先要做好其思想工作，使其配合实习，否则可能使实习计划落空。（2）术前急诊患者。此类患者病情多较急、较重，生命体征不稳定，应抓紧时间救治，不能进行教学。生命体征平稳患者，如慢性硬膜下血肿、硬膜外少量血肿、脑出血等患者，能自述病情，多数可接受部分学生查体。但若安排过多学生反复检查可引起患者不适和增加痛苦。因此，采取分散教学的方法，每组学生人数少，向患者做好解释工作，并利用此机会向学生提出并讲解受伤发病机制，一般可获得患者支持。（3）术后患者。此类患者多为卧床，呈被动，不能让实习生反复询问或检查，可向家属询问该患者术前的主要症状。但这些患者术前检查完善、诊断明确，是示教的理想病材。
3.1.2 强调神经外科基础理论学习 实习学生进入临床，首先通过问病史、查体、书写病历熟悉病情，同时结合相关辅助诊断资料作出诊断，写出拟诊讨论，提出初步诊治方案。实习学生每周必须上交1份完整病历，由带教老师进行分析讲评，每组学生人数少，教师可对每份病历不恰当或错误之处作相应修改，使学生通过比较，找出自己理论知识的欠缺和分析能力的不足。
3.1.3 病案讨论 颅内肿瘤是神经外科常见病，学生通过理论课了解其临床表现、诊断治疗，在临床分散实习阶段，让学生参与问诊、检查、读CT片，然后做出初步诊断，结合临床表现让学生在自学、讨论中解疑，培养学生的临床思维。分散实习，通过教师引导和学生参与，学生与教师有较多时间接触，更有利于学生与教师的直接交流。在实际病例中培养学生综合基础学科与临床医学等多学科知识，从正反、纵横等方面进行多向思维。用病例教学、情景式教学结合多媒体教学，将临床场景带入课堂，运用多种手段去表现、展示、模拟，使之更接近临床实际，为临床工作打好基础［1］。
3.1.4 组织学生参加医疗活动 （1）重视教学查房和床边教学。每组实习学生至少安排1次主任、教授教学查房，着重复课内容，如颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病等，并教学生阅读头部CT和MRI以及DS，以提问形式了解学生对大课内容的理解掌握情况，对存在的疑点、难点予以解答。在神经外科，由科主任带头抓教学工作，安排主治医师及以上的教师参与实习教学，使全科医生集体参与，重视教学工作。这样一方面能把更多的知识传授给学生，同时也增强了每位医生的教学意识。（2）参观手术，了解临床基本技能。实习是医学生进行临床实践的开始，学生实习外科最大愿望是能够参观手术，能亲自进行一些简单的诊疗操作。完全集中实习由于人数多，进手术室观摩手术是不可能的。采用分散实习后，教师带2～3名学生进行手术室的布局、手术仪器、医护人员的手术操作过程，在参观洗手、穿手术衣及铺无菌单等时讲解无菌技术，在手术开始时讲解切口选择，在带教过程中指导学生进行正规的外科换药，边操作边讲解，让学生提前亲身体验一个“外科医生”的角色，这种方式很受学生欢迎。
3.2 集中实习
3.2.1 掌握神经外科特点 神经外科教学与其他临床学科比较，有一些比较突出的特点。其专科性强，多数内容概念比较抽象，不易理解。涉及的相关神经解剖、病理生理等内容较广泛，临床病例复杂多变。学生对所学内容常感到难懂、难记、难掌握。而且，神经外科在外科教学中是非主干课程，课时安排较少，只有课堂授课和临床实习，而无临床见习课程。因此，教学份量重而课时少，理论授课多而实践机会少。这就要求教师在集中实习阶段，多角度、多层次分析一些临床问题，在把握教学大纲并吃透教材的基础上，要熟悉各学科知识，包括基础医学、临床医学及其他边缘学科知识，要熟悉国内外医学发展的新趋向，把专业基础及国内外医学发展的新知识从不同角度以不同方式穿插在整个备课内容中，这样可帮助学生将所学的知识联系起来，形成整体观念和思路，同时也拓宽学生的思路，提高他们的学习兴趣。对于实习生提出的教科书上没有的问题，可以进行讨论或详细回答。由于目前医学教学中存在教材滞后，第七版《外科学》中，虽然已加入一些新名词，课本受篇幅所限，以及规范化要求，很难把这些新理论、新方法表达出来。因此，在带教时充分了解学生掌握理论知识的程度，在带教中强化实用性较强的理论知识，并补充相关的神经外科领域的新知识，以提高学生的学习兴趣。
3.2.2 利用多媒体教学 学生在神经外科只有2周左右时间，实习时间短，而要学习的医学知识较多。神经外科在教学中将平时积累的颅脑损伤患者抢救资料，包括病史、检查资料、数码照片、视频剪辑等集中制作成教学多媒体课件，一方面可以弥补教学时间不足和典型病例少的限制，另一方面使神经外科的临床教学更丰富、更直观有效，图、文、声并茂，使学生身临其境，容易接受，教学效果满意。例如，讲颅脑外伤中闭合性脑损伤机制，书本的文字叙述即使很详细，学生也难以理解。如果制作成完整连续的动画，学生可以轻松直观地了解患者脑部受伤的力学变化，使抽象难懂的知识形象化，取得事半功倍的效果。当今信息时代的教育把培养学生的信息素养和信息能力纳入教育的目标，积极地探索信息技术与实习、教学课程整合的新思路［2］。采用动态多媒体形式，利用网络医学资源，可以免费下载很好的教学图片，制成教学幻灯片，以丰富教学内容，将神经外科最新研究动态和发展方向补充到教学中，提高教学质量和教学效果。
3.2.3 重视医德医风、人文素质教育 临床实习是学生接触临床的开始，也是学生医德医风形成的开始。医德主要是指从事医疗活动中行为人的道德。没有良好的医德医风，将来不可能成为一名好医生。实习是学生全方位由学生向医生角色转变的开始，带教老师的一言一行，对实习生有重要的影响。带教老师要在临床实习中，使学生得到道德、文化、医术及心理素质训练，这种教学效果是课堂上不能达到的。在实习教学过程中，教师有意无意的传递着个人的价值观和态度，有时教师自己或许没有意识到，但却对学生产生重要影响。因此，教师要时刻注意以身作则，有意识地培养学生“以人为本，救死扶伤”的思想，教师不但要注重学生临床技能的培养，同时还要注重学生人文素质的培养。医学生素质教育是全面发展教育的具体化，高度重视医学生素质教育是社会和时代的要求［3］。临床上大多数脑肿瘤患者都是到了疾病的晚期才来手术的，原因很多，包括经济条件困难、畏惧手术心理等。这些临床诊疗背后的故事可以在适当的时机让学生了解一些，其目的是让医学生认识到互相尊重、平等相待是医患沟通信任的基础。一名合格的医师应该学会人文沟通、人性化服务、理性化判断，为患者提供全面的医疗服务，使学生真实的体会到医德与医术是医务人员的灵魂，二者同等重要，缺一不可。
总之，神经外科临床实习阶段至关重要，要做好此项工作，必须充分发挥教师的主导作用和学生主动性。老师不仅要注重学生的能力和素质培养，还应在带教实践中不断总结、改革，只有这样才能提高教学质量，培养出高素质的医学人才。
参 考 文 献
进行经常性职业道德、遵纪守法、廉政警示教育。加强行风建设，贯彻教育、制度、监督并重的预防和惩治体系。在工作中，始终坚持以病人为中心，以质量为核心，视病人如亲人，全心全意为病人服务。树立廉洁行医、以病人为中心的理念，自觉抵制不正之风，按时召开科务会，强化职工民主参与科室管理工作。
1、有效解决看病贵的问题：降低医疗费用，减少病人经济负担，合理用药是每一位医生应尽的责任和义务，通过加强科室管理，药品比例已大幅下降，在我院产生了较大影响，使病人切实得到实惠，减轻了病人经济负担。严格执行“一日清”制度，增加医药费的透明度。
2、强化以病人为中心、以质量为核心的服务理念：做到这一点，要在提高医疗技术水平和服务态度上下功夫，诚恳认真的工作方式、细致耐心的思想交流，与病人交朋友，用病人的口为我们做正面宣传。采取病人信息反馈制度，及时与出院病人进行沟通，使慕名而来的病人逐渐增加。在当前医疗市场竞争日趋激烈的条件下，要增强危机意识、竞争意识和责任意识，树立面向社会、面向患者，主动找市场、找病人的新观念。把一切以病人为中心的思想贯穿到科室的各项工作的全过程。激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培育科室精神、树立医务工作者整体形象，即服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。
3、合理用药、合理收费，切实减轻病人经济负担：合理用药不仅表现在对症用药，还表现在药物的合理应用方面。不仅要加强对药品各种知识的学习，特别是毒副作用的学习，还要经常与药剂科专家进行沟通，真正做到合理用药。在不影响病人治疗效果的前提下，精打细算，用最少的费用进行的医疗服务，这也是我们外科努力的方向。严格执行一日清制度，耐心细致的解释病人提出的问题，让病人明明白白看病，明明白白花费。
二、业务方面
继续深抓基础医学知识学习，强化基本技能训练。现代外科发展日新月异，当前外科主要以微创、提高病人生存率及生活质量为发展方向。同时外科也是一门实践性非常强的医学科目，要求我们必须有过硬的基本功方能胜任各种工作。
下半年继续作好以下工作：
1、规范病历书写；
2、规范体格检查；
3、强化临床技能操作；
4、深化无菌操作技能和意识；
5、进一步掌握各种急救技术，加强对各种重大创伤和复合伤的抢救知识和技能的培训。 更加全面系统掌握临床医学基本知识，外科不是一门孤立的学科，它与内、妇、儿的学科有着密切的联系，特别是呼吸、消化、心内等学科知识是外科治疗的基础。加强对各科基础知识的学习，掌握常见病、多发病的诊断和鉴别诊断，提高临床治疗水平，避免误诊误治，有效防范医疗差评。
关于外科医生工作总结精选范文
xxx是xx神经外科的带头人，颅内肿瘤、颅底疾病、血管疾病、脊髓疾病的诊治和手术都很成熟，xx各地患者络绎不绝，每个角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手术在两台以上，现对今年工作加以总结。
一、学习方面
我在短暂熟悉工作环境后就参加了单独值班和收管病人，见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查资料巩固知识，经常下班后在科室一边看书一边等急诊手术，急诊手术是提高我们动手能力的好机会。通过学习使自己对神经外科疾病有了更多认识，对以前我院的常见病又有了新的认识，对我院常见的颅脑外伤的诊断治疗及手术的精细化、熟练化及人性化有了很大提高。通过科室老师每周授课在神经系统解剖的阅片也有了一定提高。
二、考核方面
本人还利用有限的进修时间完成了神经显微培训课程，附加难度较大的小鼠肾脏移植手术，对此学习班规定完成前两项考核即可发医学院神经显微培训证书，其实肾移植还是有一定难度的，一次手术下来至少需要4个小时，这4个小时需要全神贯注，有时快结束了一针没处理好，或者手上的力道稍没掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功尽弃，刚开始几天也做不成功一例肾移植，有时候也想放弃，但是想想觉得这次学习机会不容易，而且得到领导的关心，我不能对不起自己和辜负帮助过我的人，经常加班加点训练，在两个月内完成了三个月的培训课程，顺利的考核过关获得了xx医院颁发的培训证书。
三、进修方面
本人进修期间还与xx继续教育办和护理部联系，使我科一名护士顺利进修，期间共同学习、协作，为回来提高科室工作、加强医护协作打下了基础。还从进修医院带回许多书籍资料，手术录像及最新的神经系统解剖光盘，为我科室医护人员学习提供了丰富的资料。
但是由于时间较短，要学的知识太多，以前在我院见到的病种较少，所以感觉收获还没有预计的大，感到还有更多需要掌握的还没掌握，回来后要不断巩固收获的知识，努力学习使自己有更大的提高。通过这次进修学习使自己在神经外科疾病的理论知识、诊断治疗及手术技巧上均有了明显提高，更重要的是视野的开拓，思维的拓宽，理念的转变是我的收获。
关于外科医生工作总结精选范文 我自x月份参加工作至今已经x个月了，在医院、科室领导的关心及同事们的帮助下，较好地完成了各项工作任务，使自己较快地熟悉了新的工作环境，在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步，主要有以下几个方面：
一、端正工作态度，热情为患者服务
作为一名医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于内陆居民来说还是新生事物，要想在最短的时间内做强做大，我认为首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我努力提高自己的思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态，急病人所急，想病人所想，竭尽全能地为患者服务；耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。
二、认真负责地做好医疗工作，提高专业技术水平
1、坚持业务学习不放松。参加工作后我仍然坚持每天学习，每天掌握一种疾病；同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维；
2、坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生；在工作中不断丰富自己的临床经验，时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，努力提高自己综合分析问题和解决问题能力；严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当；作为一名新医生，戒骄戒躁，精神饱满，不断学习。
1循证医学的概念及对医学教育的作用
在长期临床流行病学实践的基础上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次确切提出了循证医学的概念,并对如何将这一观念引入临床教学,如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨[3]。循证医学就是“遵循证据的医学”,是指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究依据、临床医师的经验及患者的需求三者有机结合的基础之上[4]。在医学迅猛发展的今天,我国目前的医学教育采取的“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式,已不能适应新医学模式的转变[5]。循证医学促进临床医学的发展,反映了世界医学的发展趋势。医学教育也必须顺应这一趋势,使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法已势在必行[6]。
2神经外科循证医学教育的必要性
2.1规范新技术、新疗法的使用
神经外科技术发展迅速,新技术、新疗法大量引入和使用,迫切需要对其进行规范。例如,神经外科手术器械不断改进,为微创神经外科的发展提供了物质基础,但对于具体的病人选择什么切口、入路等,才能达到微创的目的,仍需进行广泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更丰富、更准确的诊断依据,但过度使用却是对医疗资源的一种浪费。使用导航系统,使大脑深部微小病变不再难寻,并且可以设计手术入路,避开脑部重要结构和功能区,最大限度地减轻对脑组织损伤,但是怎样才能达到这种要求,仍需进行科学设计和研究,以提供最有效的依据。
2.2应用循证医学选择最佳治疗方法
在临床实践中,神经外科医师常常遇到各种治疗方法的选择问题,某个病例的最佳治疗方法是什么各种各样的治疗方法如何选择,如何应用,如何规范如何实现治疗的个体化和最优化如何在患者的治疗上形成整体的符合新医学模式的治疗决策如何处理费用、效益与患者具体情况三者间的关系只有运用循证医学的方法,才能正确和满意地回答上述问题。循证医学最核心的内容,就是对如何搜寻证据、评价其有效性和实用性、如何与临床技能和患者的实际结合而应用于临床实践提出的一整套正在不断完善的标准和方法[7-9]。在神经外科复杂的临床决策中,如疑难病例的确诊方案,风险大或费用高的治疗措施的采取,新技术、新疗法的使用,如重型颅脑损伤、脑干肿瘤、颅内巨大动脉瘤、颅底巨大肿瘤的治疗、戒毒外科治疗及功能神经外科等等,单凭经验是远远不够的。许多诊疗措施既可能给患者带来好处,也可能给患者带来风险和伤害,即所谓双刃剑效应。因此在神经外科临床实践中,遵循循证医学决策模式,在科学证据基础上,考虑患者的具体情况,如患者的性别、年龄、主要危险因素、患者意见以及本院诊治水平等,结合医师的临床经验,做出最佳科学决策。
2.3应用循证医学决策模式
目前在神经外科教学中仍采用“先基础,后临床,再实习”的三部曲方法,客观上形成了理论与实践的脱节;方法也偏重于灌输式传授知识,过于强调课堂授课的系统完整,助长了学生对课堂和书本的依赖性。这种教学模式已暴露出很多弊端,尤其表现在以下方面:教材与教学大纲的编写和更新周期较长,教学内容滞后于目前神经外科学的发展;教学方法单一、抽象,不注重学生思维培养,不利于培养学生自主学习能力,不利于创造性医学人才的培养;长期强调经验医学,使得一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用,并会阻碍一些新疗法在临床的推广应用。循证医学的应用还可以从每一例病案中表达出来,神经外科本身的专业特点是急、重、快、风险高、操作时间长,这些都应是每一位医学生在学习书写病案时特别关注的。循证医学要求医师“慎重、准确和公正”,所以只有让医学生充分了解和掌握神经外科领域研究的新知识、新方法、新技术,认真遵循循证医学决策模式,将来在临床工作中才能做出利于患者的最佳的科学治疗的决策。
3实践循证医学教学
首先,要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识,并具有丰富的临床经验的临床教师。其次,学校和医院要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。目前,世界多数发达国家已经在利用Cochrane图书馆对全科医生及临床各科医生进行循证医学培训,将循证医学作为临床医学的基础学科之一,纳入医学生必修课程[10、11]。最后,要实施以问题为中心的临床教学研究方法学,教师必须运用启发式、学导式等教学方法开展教学活动,改变学生被动学习的局面,强化学生的主体意识,激发学生主动学习的精神,真正做到“授之以渔”[12]。这样才能达到应用循证医学教学培养学生的临床思维能力、创新能力以及终身自我教育能力,推动神经外科实践不断发展的目的,对于提高神经外科临床教育质量有重要的意义。在教学中举例说明具体的循证医学实践过程。例如,某医院急诊收治一名患者,经检查诊断为急性脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。医师向患者家属介绍病情及各项常规救治措施,并建议进行急诊脑血管造影及介入栓塞手术治疗,同时说明已有的成功救治经验。家属要求详细了解该手术的成功率及风险。作为应用者,具体的循证医学实践过程如下:
#p#分页标题#e# 3.1提出临床问题可根据临床的不同方面,如病因、鉴别诊断、治疗、预后等提出问题。对于该患者,临床医师要解决的问题是:应用急诊介入栓塞手术治疗是否能改善患者的状况?有何风险?
3.2收集相关证据按照循证医学中证据的质量分级标准,从高级到低级依次检索。推荐使用Cochrane图书馆、因特网、光盘和中文医学文献计算机检索等电子信息源。用动脉瘤破裂和急性蛛网膜下腔出血随机试验组合的策略进行检索,发现研究证据。
3.3严格评价研究证据用治疗性实验研究的质量评价标准对发现的研究报告进行评价,确认实验结果的真实性和可靠性,并具有一定普遍意义的进行应用。但应用中应向家属交代该手术的风险,救治的最佳时期等。
3.4应用证据指导临床决策由于这个研究所纳入的患者与接诊患者的情况相似,医师将这些最新的研究结果告诉家属后,家属感到很满意,同意采用急诊介入手术治疗,并积极配合完成治疗。
3.5对临床决策的应用效果进行追踪和再评价,完善证据并提高医生的临床技能和理论水平[13-17]出院后应对患者进行定期随访,为进一步评价脑动脉瘤破裂导致急性蛛网膜下腔出血的急性介入手术远期疗效收集资料,资料详实后可以提交国际Cochrane协作网,使更多的医师从中受益。
4目前开展循证医学教学的困难
神经外科学,由于课程难度大,对神经系统结构和功能的理解困难,国内长期以来一直采用传统的灌输式的教学方法,重教轻学。要开展循证医学教学,目前还存在以下几方面的困境:
(1)循证医学是一门新兴学科,许多神经外科临床教师和临床医师对其了解甚微或理解较肤浅;
(2)循证医学在神经外科疾病临床领域的应用尚不平衡,如“脑外伤”,“脑血管病”等领域的随机对照试验证据相对较多,而另一些少见疾病“癫痛”,“帕金森病”的证据则相对较少,与心血管领域相比,目前神经外科疾病领域总体上高质量的临床证据还很缺乏,不能满足需要[18]。
(3)人力资源及资金设备不足。开展循证医学的工作量较大,针对一项课题需要查阅大量文献资料,制订临床对比研究方案,实施研究计划,最终还要对临床资料进行统计处理,因此这是一项集体合作项目,需要众多人员参与。人力资源的严重不足,在一定程度上限制了循证医学的发展。
硬膜外血肿在颅脑损伤中较常见，占闭合性颅脑损伤2%~3%，占外伤性颅内血肿25%~30%[1]，一般的幕上硬膜外血肿>30 ml,占位效应明显，传统方法均行骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，术后效果大多良好。而血肿量30 ml但患者一般状况较好，仅有头痛者则多采取保守治疗，观察血肿量变化，使其逐渐吸收。由于硬膜外血肿吸收极慢，因此保守治疗病程较长，多在6~8周以上，因此，部分日本学者认为，幕上硬膜外血肿量>10 ml，即可采取手术治疗。
本院神经外科受到微创神经外科理念的启发，于2005年7月至2006年11月，收治了11例硬膜外血肿量在18~65 ml,一般状况较好的患者，采用锥颅置管加尿激酶溶解即锥颅溶栓术治疗，取得较好的效果。
1 资料与方法
1.1 资料
本组13例，男11例，女2例，年龄12~53岁。摔跌伤2例，交通事故伤7例，打击伤4例。其中胸腹四肢合并伤3例。受伤至手术时间:6 h内8例，7~24 h内2例，7 d1例。血肿部位:额部4例，颞部7例，颞顶部2例。血肿量:按多田公式计算为25~65 ml，平均35 ml。入院时GCS评分9~13分3例，13~15分8例，头痛呕吐10例，颅骨骨折8例，右侧动眼神经麻痹1例，伴脑挫裂伤者5例。所有患者入院时均为嗜睡-清醒状态，CT所示中线结构移位超过1 cm者3例，余均未超过1 cm。
1.2 治疗方法 患者入院后常规给予止血、营养神经、预防感染、酌情给予脱水药降颅压治疗，病情稳定者分别于入院后24、72 h复查头CT，以动态观察血肿变化，如血肿量明显增多，中线结构移位超过1 cm，或意识障碍接近浅昏迷，则行开颅手术治疗，中线结构移位不超过1 cm，或虽超过1 cm但神志清醒且无肢瘫者，则行硬膜外血肿锥颅置管加尿激酶溶解术。操作方法：根据CT片准确定位血肿范围，并将其投影于头皮上，以血肿中心并避开硬脑膜中动脉、侧裂等重要结构为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉后，以直径3 mm颅锥与颅骨成约45°锥颅，待有落空感后，拔出颅锥，以导针引导外径2 mm，内径1.5 mm之引流管经皮及颅骨孔道进入硬膜外血肿腔，腔内流管一般3~4 cm，此时可见有陈旧性血性液流出，量一般为血肿量1/5~1/3左右，抽吸无液态血肿流出后，注入含尿激酶3万U生理盐水2 ml,闭管3~4 h开放,期间如患者出现意识障碍加深或明显颅内压增高则及时复查头CT,以免血肿增多。对于伤后6 h内锥颅或有新鲜血抽出者，首次抽吸后可注入立止血1000~2000 U，再次抽吸冲洗时注入尿激酶。每日注入尿激酶1~2次,共3~5次,置管72 h复查头CT，血肿引流干净则拔除头引流管，残留较多则可再应用尿激酶1~2次。留管一般不超过5 d血肿都能引流干净。
2 结果
13例经该方法治疗患者均恢复满意，均无再出血、感染等发生，经CT扫描血肿消失时间最短为2 d，最长5 d。随血肿清除，头痛等症状相应消失。本组病例无死亡，效果佳。
3 讨论
【关键词】 颅脑损伤；地震伤
2008年5月12日～6月2日我院神经外科共收治汶川地震致伤的颅脑损伤患者92例，现将其救治措施与经验总结如下。
临床资料
1 一般资料 颅脑损伤92例，男性55例，女性37例；年龄3个月～84岁，平均40.7岁。其中轻型58例（63.04%），中型20例（21.74%），重型14例（15.22%）。所有病例均行头颅CT检查：头皮挫裂伤19例，头皮下血肿7例，颅骨线性骨折13例，凹陷骨折5例，颅底骨折7例，脑挫裂伤21例，硬膜外血肿13例，脑内血肿7例。颅脑损伤合并休克8例（8.69%），合并不同程度挤压综合征21例（22.83%）；合并其他部位损伤47例。
2 救治方案
2.1 维持生命体征稳定 面对大量伤情复杂的伤员，迅速评估伤情，评估可能危及生命的重要体征和临床表现。出现呼吸抑制、意识障碍、颅内压升高、脑疝等紧急情况，立即给予对症处理，保持吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物、血凝块；患者如无脊柱损伤，宜取侧卧位，有利于防止呕吐物误吸入气管；对呕吐频繁及颅底骨折后鼻腔渗血较多者现场行气管插管，必要时行气管切开术，并予以氧气吸入。
2.2 迅速建立静脉通道，合理使用脱水剂 测量血压后决定治疗方案。血压稳定且颅内高压症状明显者，立即给予20%甘露醇125ml静脉滴注，同时使用呋塞米40mg静脉推注，使用脱水剂后及时导尿，避免尿潴留加重患者躁动；对血压不稳定者，迅速建立双通道，同时快速静脉滴注止血药物，同时使用代血浆，血压
2.3 伤口清创及手术 对开放型颅脑外伤，头皮存在明显活动性出血者，及时清创，如果存在脑组织外溢者积极术前准备，急诊在手术室行清创术及颅内血肿清除术。对合并四肢骨折患者，应临时简易固定，防止移位，待颅脑损伤病情稳定后，请骨科医生会诊进行处理，手术内固定或者手法复位。双侧瞳孔散大患者直接在急救中心行锥颅钻孔侧脑室引流，同时接呼吸机行过度换气，快速静脉滴注甘露醇250ml，静脉推注呋塞米40mg；若见瞳孔回缩，直接送手术室行开颅血肿清除并去骨瓣减压术。所有地震颅脑损伤患者均先行CT扫描，在CT扫描后有手术指征者，急诊行开颅手术。有合并伤者请相关专科协助处理。
3 结果
治愈出院78例，死亡3例，继续在院治疗11例。
讨 论
1 地震中颅脑损伤的特点 地震伤具有以下基本特征：（1）突发、伤员量大；（2）伤亡分布地域广，其半径可达数百公里甚至更远， 造成广阔地域内伤亡者星罗棋布的局面，伤类、伤势复杂［1，2］；（3）震区救治困难、救治条件有限，绝大多数人员是在建筑倒塌、毁坏、物体移位时受到猛力砸击而伤亡，大批伤亡者被埋压， 灾区医疗求援能力受不同程度的破坏，自救能力受损或瘫痪， 外界营救人员短期内很难及时进人，导致数量死亡率增加。
2 批量颅脑损伤治疗 大批量的颅脑损伤患者的到来，要求临时参与急救员间密切协作，要求急诊科医师和神经外科医师密切协作，迅速果断做出对患者病情的判断与处理。在地震发生后，由神经外科派出2名资深神经外科专科医师协助急诊科医师工作，对来院颅脑损伤患者病情进行评估，并按伤情轻重分类，使来院颅脑损伤患者得到及时的救治。急诊科医院和创伤外科医生应该熟练掌握钻孔引流技术和指征，以减少脑内出血对生命的危胁［3］。在地震的当晚，我科进行急诊开颅术5例，行颅内血肿清除术，有效的挽救了患者的生命。
在地震发生后，相当长的一段时间内，有大批量颅脑损伤患者入院救治，多伴有复合伤，既要考虑到脑部又要考虑到全身情况，抓住重点，分清缓急，争分夺秒地进行抢救。我们认为，对于批量颅脑损伤患者，及时的急诊救治、药物及手术治疗、合并症的处理，对于地震中批量颅脑损伤患者治愈率、降低死亡率，改善预后具有重要意义。
参考文献
本组患者数目21例，男7例，女14例，年龄18～70岁，平均58.2岁。所有患者术前均经MRI明确诊断为垂体瘤，并行经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术，术后常规在双鼻腔行碘仿纱条填塞。其中肿瘤全切例，大部分切除例。21例患者均在术后24小时内出现纱条滑脱，经严密的病情观察及护理治疗后，均满意疗效出院。
2 护理
2.1术前健康教育
术前向患者讲解手术方式，即经口-鼻-蝶窦入路和经单鼻腔蝶窦入路：经鼻腔剥离鼻粘膜后，经蝶窦开口进入颅内，行垂体瘤切除术。为有效预防术后鼻粘膜剥离渗血，术后须常规填塞碘仿纱条压迫止血。部分患者可因多种原因引起纱条一端滑脱，少许滑脱的纱条入咽喉部，可引起咽喉部异物感，敏感者表现为恶心、呕吐。如纱条滑脱较长，进入气管，患者会有窒息感，重者表现缺氧症状。术前健康教育要求患者术后不能有嗅鼻、喀痰等动作；当有咽喉异物感、窒息感等不适时，需及时告诉床位护士；呼吸道有痰时尽量咳出而不能喀出。
2.2严密观察和护理
本组21例患者均在术后24小时内出现纱条滑脱。17例发生在术后12小时内。患者因纱条滑脱长短不一而表现出不同的临床症状。
2.2.1咽部异物感观察和护理
经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术患者，由于鼻腔内填塞碘仿纱条，术后均会有咽部异物感。主要有以下两方面因素：一方面，纱条填塞较紧，鼻咽部受压迫。另一方面，碘仿纱条对鼻咽部有刺激作用。此外，由于纱条的填塞，患者因鼻泪管受压而常有致流泪现象发生。
2.2.2喉部异物感观察和护理
本组出现7例患者术后主诉喉部异物感明显。护士立即行咽喉部检查，发现纱条断端悬于咽喉部。立即嘱患者取侧卧位，汇报医生的同时，安慰患者镇静、不紧张。禁止喀痰、嗅鼻等动作。可做深呼吸以缓解紧张情绪。同时，护士陪于患者身边，直至医生来到床边。
一般纱条断端短时可不必处理，行密切观察即可。如若出现恶心、呕吐时，可经口腔剪断部分纱条。
2.2.3恶心、呕吐的观察和护理
本组12例患者出现恶心、呕吐症状。当纱条断端滑脱较长时，咽喉部异物刺激咽喉部呕吐敏感区从而引起患者不适。纱条若不去除，恶心、呕吐症状不止。患者程痛苦状，生活质量大大下降。护士须立即通知医生处理，同时陪伴患者左右，嘱咐患者慢呼吸，于床边备气管切开包、吸引器。12例患者经初步处理，剪断部分断端，避免深呼吸、咳嗽、嗅鼻、喀异物等动作直至48小时后拔出纱条。此外，纱条不易拔出过早，以确保鼻粘膜充分受压止血。 转贴于
2.2.4窒息感的观察和护理
碘仿纱条若滑脱较长，进入气管，随着呼吸或咳嗽、嗅鼻、喀异物的不正确动作而使纱条掉落加长，最终会引起呼吸道不完全梗阻，产生窒息感。本组3例患者出现上述状况，经紧急处理，2例立即剪断断端，1例紧急拔出纱条，重新填塞，取得了满意的效果。
2.2.5心理护理
经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术患者，术后均神志清楚。当有咽喉不适时，均表现有不同程度紧张。管床护士在评估纱条滑脱程度的同时，还须做好患者的心理调适，耐心听取患者的不适感受，并予以认同。嘱咐患者取侧卧位，慢呼吸。让患者感到安全。有窒息感、缺氧感者，预高浓度氧气吸入。
3 讨论
随着外科手术技术的发展，具有切口小、不剃头、隐蔽性强、手术瘢痕小，又可避免对额叶嗅神经、视神经的损伤等特点的经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术正受到越来越多神经外科医生的青睐。术后常规行双鼻腔碘仿纱条填塞也受到了广泛应用。因此，对经鼻蝶窦入路垂体瘤切术后鼻腔纱条部分滑脱的观察与护理显得尤为重要。
我们通过对2008年1月至2010年12月在本病区发生经鼻蝶窦入路垂体瘤术后鼻腔纱条部分滑脱的21例病例的观察与总结，得到了充分的经验，通过术前健康教育、严密观察和护理、咽部异物感观察和护理、恶心、呕吐的观察和护理、窒息感的观察和护理、心理护理，均能有效解决病人鼻腔纱条部分滑脱所带来的并发症及其他可能的意外情况。此外，我们发现鼻腔填塞时先填入带抗生素油膏的指套，再在指套内填充，能有效地避免将已复位的破损粘膜异位。
本组21例患者病人经过术后并发症严密的观察、护理和积极的治疗，均取得了满意的效果
参 考 文 献
[1] Annegers JF， Coulam CB， Abboud CF， Laws ER Jr， Kurland LT. Pituitary adenoma in Olmsted County， Minnesota， 1935-1977. A report of an increasing incidence of diagnosis in women of childbearing age. Mayo Clin Proc. 1978 Oct;53(10):641-3.
[2] Jane JA Jr， Laws ER Jr. The surgical management of pituitary adenomas in a series of 3，093 patients. J Am Coll Surg. 2001 Dec;193(6):651-9.
[3] Asa SL， Ezzat S. The cytogenesis and pathogenesis of pituitary adenomas. Endocr Rev. 1998 Dec;19(6):798-827.
