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心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。
几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。
到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。
抗心律失常药物的电生理作用是降低自律性、减少后除极与触发、纠正传导障碍及消除折返激动的发生。依据药物电生理效应归纳为4大类。
I类抗心律失常药物：即膜稳定剂主要作用机制是该类药物抑制心肌和心脏传导系统的快通道钠内向电流，降低动作电位，减慢传导速度，延长有效不应期，以及延缓应激性的复极过程。
Ⅱ类抗心律失常药物：此类药物主要药理作用是阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，并能抑制传导系统中儿茶酚胺诱发起搏电流。
Ⅲ类抗心律失常药物：该类药物主要电生理作用是延长动作电位时间及不应期，延长复极时间。
Ⅳ类抗心律失常药物：该类药物属于钙通道阻断剂，主要电生理作用为抑制动作电位2、3位相，抑制心脏依赖于慢电流除极的部分传导系统。
一、I类药物
1.利多卡因仅应用于室性心律失常。负荷量为1.0mg/kg，3~5分钟内静注，而后以1~2mg/min维持静滴。
2.美西律起始剂量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增减50mg。
3.普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量150mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。静注可用1~2mg/kg，以10mg/min静注，最大剂量不超过210mg。而后以1~2mg/min维持静滴。
二、Ⅱ类药物
美托洛尔，5mg静推(5分钟内)，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可应用其他药物。
三、Ⅲ类药物
1.胺碘酮适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少。静注负荷量150mg(3~5mg/kg)，10分钟注人，10~15分钟后可重复，随后1~1.5mg/min静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24小时总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。主要不良反应为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓。尤其对于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压变化。超级秘书网
2.索他洛尔用于室上性心动过速、心房颤动及室性心律失常的治疗，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。静脉1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分钟内缓慢静注。
3.依布利特用于心房颤动、心房扑动及室性心动过速。1mg静脉点滴，10分钟滴完。
四、Ⅳ类药物
维拉帕米用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服80~120mg、1次/8h，最大剂量480mg/d。静脉注射用于终止阵发性室上性心动过速(室上速)和某些特殊类型的室速。剂量5~10mg/5~10min静注，如无反应，15分钟后可重复5分钟内5mg。
76例病例均为本院2013年5月~2014年2月收治的食管癌术后心律失常患者,其中,男46例,女30例,年龄36~78岁,平均年龄(54.3±5.6)岁。弓下吻合者43例,弓上及颈部吻合者33例；胸上段18例,胸中段32例,胸下段26例。
1.2纳入标准
对所有患者进行心电图监护,均符合食管癌术后心律失常诊断标准；患者ST段发生改变；排除术前发生心律失常食管癌患者。
1.3方法
对76例患者的年龄、性别和合并症状等方面进行分析,观察食管癌患者发生肿瘤的位置、手术吻合口的位置和手术时间等,并对患者术前心电图和中心静脉压产生的异常进行密切观察。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
对食管癌心律失常患者的危险因素进行分析,年龄≥60岁、具有吸烟史、手术时间≥5h、为弓上吻合者心律失常并发症的发生率明显高于年龄<60岁、无吸烟史、手术时间<5h、为弓下吻合者,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
3.1食管癌术后心律失常危险因素分析
心律失常是一项比较常见的并发症状,多发于食管癌患者术后和贲门癌患者术后,根据相关调查研究显示,心律失常的病发率为1.9%,具有较高的死亡率,为30.8%。一些调查文献显示,食管癌患者术后发生心律失常并发症的发生几率约为13%~38.5%。因此,目前食管癌术后心律失常问题已经在临床医学中引起了广泛的重视。相关人员需对食管癌患者术后发生心律失常的原因进行分析,并提出相应的预防措施,以此为基础,探讨对食管癌心律失常患者给予护理干预的重要意义。本组研究资料中显示,≥60岁、应用弓上吻合手术方式、具有吸烟史和手术时间过长等食管癌患者,术后很容易发生心律失常并发症。≥60岁的人群,通常情况下身体素质会大幅度下降,心脏能力也明显下降。同时,因为老年人的基础疾病比较多,如存在心血管疾病的患者,对手术的耐受能力比较差,而且代偿性也比较差,具有较高的并发症发生率。食管癌患者的治疗过程中,选择弓上吻合的手术方式,于患者主动脉弓位置钝性分离食道,会损伤患者心脏迷走神经,大幅度提高患者的心肌组织,且具有不应期和不均一性,很容易引发折返运动和触发激动,极大地增加了食管癌患者发生心律失常并发症的几率。如患者具有吸烟史或者手术时间过长,也会明显加大心律失常的发生率。另外,一些食管癌患者在手术前曾经接受过辅助治疗,如放疗和化疗等。通常情况下,患者应用的化疗药物主要是指蒽环类药性,会导致人体中形成大量的自由基,损伤线粒体膜,特别是对心脏自由基的损害。因此,这些辅助治疗也会增加食管癌患者心律失常并发症的发生率。
3.2食管癌术后心律失常患者的护理措施
食管癌患者的心律失常并发症发生率比较高,为了有效降低其发生率,可对患者实施围术期护理,其具体的护理措施如下：①术前护理：如患者合并糖尿病、高血压和心肺功能异常,入院后,需根据患者的具体情况和临床症状,对患者急性血压和血糖控制治疗。同时,护理人员应积极和患者家属进行交流沟通,以提高患者及其家属的配合度。术前,护理人员应充分给予患者足够的营养支持,维持患者体内电解质和水的平衡,以较大程度提高患者的抵抗能力。另外,护理人员可根据患者的具体情况和体质,为患者制定科学合理的锻炼计划,并指导患者进行运动,开展有效的锻炼,以增加患者的肺功能。②术中护理：食管癌患者的手术过程中,护理人员也应对其进行护理。例如,调节手术室温度,为患者提供安全感与舒适感；给予患者心理安慰,让患者感受关怀；密切检测患者心率、血压、脉搏和血氧饱和度等,准确判断患者心脏基本功能,并估测患者术后心律失常的发生率等,同时做好手术准备。③术后护理：术后,护理人员应测定患者的肺功能,把患者送进监护室后,对患者实施心电监护,监护时间应≥72h。全面了解患者的心肌瞬间活动,如出现异常应及时进行处理。护理人员应对患者的咳嗽和呼吸方法进行指导,适当调整患者的输液速度,避免患者因血容量增加,而导致患者肺动脉压力大幅度升高。
缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。
缓慢性心律失常的常见病因：①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染药物：④迷走神经兴奋.常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。
病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其他病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。
缓陧性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50次/min，可以不引起症状。如心率低于50次/min或者出现大于3s的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑蒙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证，药物治疗只是短期内用于缓解症状。
一、临床资料
自2007～2009年本院共收治52例患者，52例均为门诊治疗患者，男20例，女32例；年龄36～72岁，平均57岁；病程1个月～23年。根据病史、体征及心电图等检查，确诊为缓慢性心律失常。
二、治疗步骤
【相关药物】
(一)抗胆碱能药
1.阿托品(Atropine)为阻断M胆碱受体的抗胆碱药。能解除平滑肌的痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，另可使瞳孔散大、眼压升高、兴奋呼吸中枢。大剂量能解除小血管痉挛，使周围及内脏血管扩张，改善局部血流灌注。
2.山莨菪碱(Anisodamine.654-2)从茄科植物中提取的生物碱，阻断M胆碱受体的作用与阿托品相似或稍弱。可解除血管痉挛。改善微循环。同时有镇痛作用，但扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱.且极少引起中枢兴奋症状。
(二)拟交感胺类药
1.异丙肾上腺素(Isoprenaline)为β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。主要作用：作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速。心排血量和心肌耗氧量增加；作用于血管平滑肌β2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低；心血管作用导致收缩压升高、舒张压降低、脉压变大；作用于支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。
2.肾上腺素(Epinephrine)是一种直接作用于肾上腺素a、β受体的拟交感胺类药。本品的效应包括：使心率增快、心肌收缩力加强、血压增高、支气管扩张。
(三)解痉平喘药
氨茶碱(Aminophylline)为茶碱与二乙胺复盐，药理作用主要来自茶碱，包括松弛支气管平滑肌、增加心排出量、扩张输出和输入肾小动脉，适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心力衰竭的哮喘。
【选择原则】
1.抗胆碱能药物可以消除迷走神经对窦房结的抑制，使心率增加。对窦房结起搏细胞本身自律性并无作用，增加心率幅度有限，适用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢型心律失常，如严重的窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞，Q-T间期延长所致的室性心律失常，急性心肌梗死伴有房室传导阻滞也可用本药。
2.异丙肾上腺素主要使交界区或心室起搏点自律性增加。对窦房结自律性无影响。可以用于治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停、支气管哮喘、心源性或感染性休克。
3.肾上腺素适用于缓慢型心律失常、心脏骤停的复苏、过敏性休克和其他过敏性疾病。
4.氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶，可影响窦房结的除极过程，使其自律性提高，传导性加速，同时也可以解除迷走神经对窦房结的抑制效应。
三、讨论
1.避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
2.用于提高心率的药物缺乏长期治疗作用，只能作为暂时性的应急处理，为起搏治疗争取时间。
参考文献：
1心律失常类型
抗心律失常药物所致的心律失常类型十分广泛。几乎包括所有的心律失常。可分为缓慢型和快速型心律失常两大类。
1.1缓慢型心律失常主要是起搏功能的抑制，房室传导阻滞。包括窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性静止和不同程度、不同部位的房室传导阻滞。
1.2快速型心律失常分为室上性和室性。室上性有房性心动过速伴传导阻滞和非阵发界性心动过速。主要是室性心律失常，有以下几种：①室性早搏；②室速。分为尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，匀速型室性心动过速，频发型室性心动过速，加速型心室自主心律等。③室颤。
2药物治疗原则
首先考虑降低心律失常的危险性，防止猝死，其次为缓解症状。根据药物的作用机制选择药物，力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效。由于病因不同、个体差异等，用药和剂量应做到个体化，必要时可监测血药浓度。尽量单独用药，无效时，先增加剂量，再考虑联合用药。应充分了解、密切观察药物的副作用和致心律失常作用。治疗开始、增加剂量和联合用药时，尽可能心电监护。
3常用药物
抗心律失常药可分为抗快速心律失常药和抗缓慢心律失常药，前者又分为四类，其中II类和IV类分别为β肾上腺素受体阻滞剂和钙拮抗剂，将在抗高血压药物部分介绍，此处重点介绍I类钠通道阻滞剂和III类延长动作电位时程药物。
3.1抗快速心律失常药
3.1.1奎尼丁普萘洛尔亦能延缓心机细胞膜对Na+，K+的通透性，减慢舒张期除极速度，降低异位节律点的自律性，亦可使单向传导阻滞转为双向传导阻滞而消除折返运动。适用于各种原因引起的心律失常，对室上性和室性心动过速都有效，对交感神经过度兴奋或儿茶酚胺物质过多引起的窦性心动过速效果最好。对室上性心动过速也有效。在心房颤动和心房扑动时，与强心苷合用，对于减慢心室率，亦有良好效果。对各种室性心律失常也有效。但因有抑制传导作用，故对传导阻滞的患者禁用。此外也适用于心绞痛和高血压患者。复律剂量：第1天口服0.1g，如无过敏反应，第2天口服0.2g，1次/2h，共5次，再无效第3天重复5次，仍无效第4天改0.3g，1次/2h，共5次，再无效则停用；复律后改为0.2g，1～3次/d，治疗期前收缩剂量每次0.2g，3～4次/d。
3.1.2利多卡因抗室性心律失常的首选药，并非十分安全。抑制浦肯野纤维和心室肌的自律性、兴奋性和传导性，明显缩短动作电位时程，相对延长不应期；提高室颤阈。属Ib类。用于转复和预防室性快速性心律失常，适用于心肌梗死、洋地黄中毒、锑剂中毒等并发的室性期前收缩、室性心动过速、室颤等。本品只能供静脉使用，先静脉推注50～100mg，静脉推注速度范围为25～50mg/min，无效在5～10分钟后重复，但静脉推注总剂量不超过300mg，有效则按1～4mg/min的速度静脉滴注维持。在老年，心功能低下者，必须注意推注剂量及速度。
3.1.3美西律是一种抗心律失常类药物。具有较好的抗心律失常、抗惊厥和局部麻醉的作用。本品对心肌的抑制作用较小。临床上主要用于急、慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动及洋地黄中毒引起的心律失常。治疗糖尿病性神经疼痛有人应用美西律治疗糖尿病性神经疼痛患者，总有效率为100％。服药后症状迅速缓解或减轻。用本品治疗糖尿病性神经疼痛有效，可能与此药阻滞Na+通道，抑制受累神经纤维的自发电活动有关。用法：美西律100mg/次，口服，3/d。若效果不明显，可渐增剂量，最大剂量为600mg/次，4周为1个疗程；美西律300mg/次，2/d，饭后服，1周后减至100mg/次，3/d，维持4～5周。如本病合并心脏病患者，使用时须注意有无抑制心肌收缩力或导致心律失常的情况。
3.1.4普罗帕酮可降低浦肯野纤维自律性、减慢传导、缩短动作电位时程，延长房室结有效不应期和旁道的前向不应期，消除折返。属Ic类。用于预防和治疗室性和室上性期前收缩、心动过速和预激综合征。口服剂量初始为每次150～200mg，3次/d，维持量每次100～150mg，3次/d；静脉推注每次70mg，若无效，10～20分钟后可重复1次，亦可稀释后缓慢静脉滴注，24小时总量不超过350mg，
3.1.5胺碘酮主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期有利于消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的a及β肾上腺素受体阻断和轻度I及Ⅳ类抗心律失常药性质。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，口服后心电图有Q-T间期延长及T波改变，可以减慢心率15％～20％，使P-R和Q-T间期延长10％左右。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。可影响甲状腺素代谢。本品特点为半衰期长，故眼药次数少，治疗指数大，抗心律失常谱广。用于室性和室上性期前收缩和心动过速、阵发性房扑和房颤、预激综合征等多种快速性心律失常。口服每次150～200mg，3次/d，有效后改200～300mg/d维持；静脉推注2.5～5mg/kg，继续以静脉滴注维持；24小时总量不超过1200mg。
3.2抗缓慢心律失常药
3.2.1阿托品阻断M胆碱受体，拮抗迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快。适应证为窦缓、窦房和房室传导阻滞以及窦房结功能低下而出现的异位心律。用法：口服0.3～0.6mg，3/d；静推或皮下注射0.5～1mg。副作用：口干、眩晕、皮肤潮红、尿潴留、快速心律失常及加重青光眼。
3.2.2异丙肾上腺素治疗缓慢性心律失常，如高度或完全性房室传导阻滞、病窦综合征、心脏骤停等。舌下含服剂量每次10mg，每4小时1次；静脉滴注剂量为0.5～1mg加入250～500mL葡萄糖注射液中缓慢滴入。
4讨论
抗心律失常药潜在的致心律失常作用，提醒临床医师，要严格掌握抗心律失常药物的适应证及其副作用，正确应用。确定有否使用抗心律失常药物的必要，避免滥用预防性抗心律失常药物。选择疗效好的药物，尽量选用疗效高而副作用小的药物。用抗心律失常药物前，注意纠正心肌缺血和心脏泵功能衰竭，纠正电解质紊乱，尤其是低钾血症。药物应从小剂量开始，无效时再逐渐增量，尽量控制联合用药。注意配伍禁忌。使用抗心律失常药物和其他药物时，注意相互不良作用与配伍禁忌。静脉应用抗心律失常药时，应进行心电监护，长期用药者，有条件者监测药物血浓度。使用新的抗心律失常药物，最好住院观察。一旦明确心律失常系抗心律失常药物所致，应立即停用致心律失常药物。
参考文献
临床上妊娠合并心律失常并不少见，妊娠合并心律失常，根据其严重程度的不同和是否合并心脏病基础，对妊娠结局有着不同的影响。笔者对我院2001-01-2008-01心内科门诊患者进行宣教，取得了一定效果，现报道如下。
一、资料与方法
1.1一般资料心内科门诊的妊娠期心律失常308例，其中初孕妇228例，年龄21~33岁，孕周6~16周。均符合频发性室性早搏的诊断标准。将308例孕妇随机分为对照组和宣教组，其中宣教组150例，对照组158例。两组孕妇在年龄、孕周、病情轻重、文化程度及婚姻状况方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法对照组按常规药物治疗和常规护理。宣教组除常规治疗、护理外还采用了系统的护理宣教。宣教内容与措施如下：
1.2.1宣教内容(1)护理人员向孕妇讲解有关心律失常和妊娠的常识，澄清孕妇错误认知使其正确认识和对待妊娠中可能出现的心律失常等不适和常见症状，了解家属对孕妇的态度，告知家属，孕妇病情与情绪不稳定有关，保证充分的休息，防止疲劳，饮食上注意营养多样化，协助孕妇快速康复。
1.2.2心理宣教(1)耐心地和孕妇交流，了解孕妇担心的问题，对孕妇进行心理疏导，向孕妇热情介绍产科医生和助产士的技术水平，医疗设备的状况、分娩过程中的注意事项。了解其需求，并满足其合理需求，介绍成功病例，增强其信心。(2)妊娠期心律失常的孕妇多担心在孕期服用药物对胎儿不良影响，针对这一情况，我们主动向其介绍治疗心律失常的药物谷维素和维生素B1还有一些中药治疗的疗效及安全性。指导孕妇调节情绪平安渡过妊娠期。(3)向孕妇宣传优生、优育知识，每个孕妇都希望自己生个健康聪明的宝宝，鼓励孕妇心情放松，减轻紧张恐惧焦虑等负面情绪。(4)积极治疗妊娠期剧吐引起的电解质紊乱。
1.2.3行为宣教(1)在患者心悸不安、气短乏力、早搏频发时建议患者停止工作，多休息，用安慰性语言耐心向孕妇告知本病不可怕，积极治疗，消除恐惧和焦虑，说明这种情况的良性预后。(2)生活方式指导，注意营养和休息，给予高蛋白，高热量饮食，补充足够的维生素、铁、钙、和各种氨基酸、新鲜水果摄入，避免诱发因素，如吸烟、饮酒和咖啡、应激等。保证充足的睡眠，提倡适当运动如散步。
1.3疗效标准临床痊愈：症状全部消失，动态心电图恢复正常；有效：症状大部分消失，动态心电图有所改善。早搏减少大于85%；无效：症状无变化或加重，动态心电图早搏减少小于50%或无明显变化。
二、结果
宣教组150例，治愈65例，显效32例，有效26例，无效27例，总有效率82%；对照组158例，治愈43例，显效31例，有效35例，无效49例，总有效率69%。两组总有效率比较，有统计学差异(P<0.05)。
三、讨论
随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，胎盘循环建立，母体代谢率增高。内分泌系统也发生许多变化，因此导致母体对氧及循环血液的需求量大大增加。在心电图上表现出心律失常，对母亲和胎儿都有危害，需要积极处理。目前对孕妇和胎儿尚无临床实验系统评价抗心律失常药物的安全性。而各种抗心律失常药均可通过母婴之间的胎盘屏障而危及胎儿，所以妊娠期心律失常治疗不仅对正常妊娠有重要意义，而且对减少远期并发症也有积极作用。妊娠期心律失常的孕妇，由于对妊娠缺乏足够的心理准备对妊娠知识了解不够，还有不良的传统生育观等，会产生种种顾虑，导致情绪焦虑、紧张，孕妇情绪焦虑、紧张可使母体的交感神经兴奋分泌的激素和有害的物质剧增，一方面引起恶心、呕吐，导致电解质紊乱，另一方面可影响胎儿大脑和身体发育。因此，在治疗心律失常同时积极治疗电解质紊乱，对宣教组孕妇进行心理，认知宣教，使其缓解紧张恐惧焦虑情绪，减少心律失常的诱因。
【参考文献】
[1]贲宛.临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1998：265-266.
市场经济的特征在于资源配置主要通过市场机制的作用实现，基于市场机制的自发性和交易性，任何一个经济主体都必须依靠信用与其他经济主体发生联系。市场是由一个个交易构建起来的，市场交易的顺利进行和市场经济正常秩序的维护都离不开信用的建设性作用。贸易的繁荣需要两个条件，即贸易自由和合同可靠性，这只会存在于信任和公正占主导地位的社会。[1]信用是交易的前提，交易是市场经济的基础，于是信用便构成了市场经济的前提与基础。随着交易的复杂化、普遍化，以信用为基础构成了日益拓展的市场秩序。“信用制度成为市场经济现代模式的最核心的一项制度，并足以支撑人类合作秩序的不断扩展”。[2]
一、信用概念的厘清
信用一词源于拉丁语Credere，意为信任。它在罗马法中的对应概念是拉丁语Fides及Bonafides。Fides有信任、信义、诚实的含义，与英语中Faith、Confidence、Trust、Honesty等词的意思基本一致或相近。[3]信用与信任密切相关。信任（trust）是人类的一种情感(passion)，也是人类的一种风险性行动。[4]它总与预期、风险、理性与感性、相互关系等概念相连，戴维·J·弗里切认为，信任由可预见性、可依靠性和信赖这三个基本要素构成：可预见性指人们可以预料到将来发生的各种情况，避免意料之外的事情发生；可依靠性提供保证，确定可以相信一个人，他（她）将按所期望的去做；信赖是相信一个人会一直是可预见和可依靠的。[5]近代西方学者把信任关系视为人类社会最基本的因素。社会学家们，如齐美尔(Simmel)、涂尔干(Drkheim)、韦伯(Weber)等认为，信任是社会组织的粘合剂，是一个社会凝聚力的基础。卢曼把信任视为对付经济或社会复杂系统中不确定性的重要手段，认为信任将使社会应对复杂性的潜力得以发展。
“信用”一词在《辞海》里有多重含义：一为“以诚信任用人；信任使用”；二为“遵守诺言，实践成约，从而取得别人对他的信任”；三为“价值运动的特殊形式”。信用概念的多义性使之往往在多种意义上被各学科使用，主要可以被区分为经济上的“信用”概念、伦理上的“信用”概念以及法律上的“信用”概念。
经济上的信用，也称为交易信用，是指投下货币后，到底是否生出利润暂且不论，其货币在一定期间后用等价交换关系可以被取回的关系。本来应该同时等价交换的关系的东西，用前期贷款的形式被转化为不同时的等价交换关系。[6]香港饶余庆先生认为，信用包含债权和债务关系，其根据是授信人对受信人偿还之信心。从经济的角度考察，信用是市场经济和商品货币关系的共生物，与商品交换、货币经济不可分割，正如马克思所言，信用是价值运动的一种特殊形式。随着交易关系的发展，现代市场经济的信用形式更为复杂多样，根据用途的不同，可分为三种：一是商业信用，指在流通过程中，为了节约或限制流通时间、手续、费用等，在赊账形式的情况下，商品和对价形成不同时交换的关系；二是生产信用，指在生产过程中，把闲置资本集中于自己的银行，为了产业资本的生产过程而投入货币的钱其贷款；三是消费信用，指在投下资本生不出利润的消费过程中，让消费者用贷款或赊账的形式，形成不同时交换的关系。[7]根据主体不同，可分为四种：一是政府信用，即以政府为授信主体而产生的信用关系；二是银行信用，指以银行等金融机构为授信主体，以货币为经营对象而发生的信用关系；三是企业信用，包括商品赊销、发行债券或其他融资手段；四是个人信用。
伦理上的信用，是指一种诚实无欺、言行一致的德性以及道德义务，如“信近于义，言可覆也”。当然，伦理信用与交易信用也不是截然分开的，交易信用的关系建构了市场经济秩序的主体，伦理信用作为市场经济的道德基础，其不仅仅是一种道德标准，而且是市场经济的一种支持性资源。交易信用仅仅单纯依靠法律保障是不足的，法律与契约都存在着执行成本和不确定性的缺陷，伦理信用发挥着不可或缺的功能。菲兰格利甚至将信用看作“第二种货币”。弗兰西斯·福山从信任与经济繁荣着眼，认为建立在宗教、传统等文化机制之上的信任构成一个国家的社会资本，信任度高低直接影响企业的规模及国家竞争力。“尽管契约与私利是人们结合在一起的重要因素，但是最有效的组织都是建立在拥有共同的道德价值观的群体之上的。这些群体不需要具体周密的契约和规范其关系的立法制度，因为道德上的默契为群体成员的相互信任打下了坚实的基础。”[8]
法律上的信用，也在不同意义上被使用，大致有如下含义：
其一，作为道德伦理意义上的信用。民法基本原则之一的诚实信用原则（Bonafides），被现代民法尊为“帝王条款”，即是道德准则在法律中的体现，“诚信原则以‘善意及衡平’为内容。对于私法，可给予以道德的要素，是法律渐次近于伦理观念”[9]。
其二，作为一种人格利益的信用，即民法上的信用权。信用是指对一个人（自然人和法人）履行义务的能力、尤其是偿债能力的一种社会评价。《布莱克法律辞典》将其定义为“企业或个人及时借款或获得商品的能力，是特定出借人等债权人或其他权利人一方对于对方有关偿债力和可靠性所持肯定性意见的结果”。[10]如德国民法典第824条将信用权规定为人格权予以保护。信用权是一种人格信用，该信用作为一种对于当事人资质的社会评价，通过信用评级制度已经信息化、制度化。此外，与信用联系密切的信赖等观念在法律也多有涉及，如信赖利益的保护、缔约过失责任、附随义务以及英美法上的允诺不得反悔原则（estoppel）等等，但此种信赖保护的法律原理与信用的本义有所不同。
其三，作为经济上的交易信用而使用。信用是一种不同时的交换关系，在法律上只能表现为“债权”、“债务”关系，[11]债权本质上即为“法律上可期待的信用”。信用通常与Credit为同义语，信用（Credit）的原始意思即为：我给与信任（IPlaceTrust）。[12]债权人即为授信人，是信用的供给方；债务人则为受信人，是信用的需求方。当然，债与信用毕竟并非内涵完全一致的概念，债权包括意定之债与法定之债，意定之债，主要为合同债权，是交易信用的法律化，具有“法律上可期待的信用”的功能；而法定之债中的侵权损害赔偿之债、不当得利返还之债等，旨在补偿损害和恢复原状，而非创设交易上的信用，不具有信用的功能。因此，作为一种经济上的交易信用，信用只是与意定之债具有同义关系。特别是金融领域的金钱债权中，信用一语得到广泛应用。
二、市场经济是信用经济
所谓“市场经济是信用经济”的命题，此处所指的信用并非泛泛的广义上的信用，而是主要指经济上的交易信用，表现在法律上则为债权债务关系，即“以协议或契约为保障的不同时间间隔下的经济交易行为”。信用的构成有权利义务、流通工具、交易对象、时间间隔四个因素。信用形式的转化就是债权债务关系的转化和消长。信用具有代替货币流通、节约流通费用、提供金融资产等效应。[13]当然，经济信用作为一种法权关系和制度安排必须以伦理信用为道德基础才得以普遍确立。
事实上，现代意义上的信用是在人格独立、地位平等、交易自由的市场经济上形成的，信用与市场经济是密不可分的一对孪生兄弟，两者是一个共生的过程。西方商品经济的等价交换其自身就是一个伦理的过程，是对他人平等人格的承认与尊重，其伦理世界是以此为存在前提的。[14]市场经济与信用息息相关，其内在的契合关系可从以下几方面考察：
第一，市场经济的内在需要。
市场经济承认市场主体利益诉求和独立财产的合法性，不得侵害他人利益和财产。生产的社会化和专业化分工。社会分工使得市场主体根据其“比较优势”决定其生产，实现效率的最大化。其生产的产品不适以自己使用、消费为目的，而是旨在交换实现其货币价值。休谟认为，物品的交换以及服务和行为的交换，对我们双方都有利益，但为别人服务大都并非出自真正的好意，而是出自他将会报答我的服务，因此，凡涉及一切物品、服务和行为的交往，若要达到互利的结果，就需相互信任和信托。[15]市场经济体制下财产的分立和社会分工的复杂和细致性，决定了法律无法通过指令性的计划调整资源配置，因此必须以契约的方式确定市场主体之间的交换关系，由此产生了交易各方相互提供信用的活动，反映在法律上即为“契约自由”和“契约必须信守”的原则。
第二，交易信用的出现与债权的形成。
早期的商品交易，往往以物易物，或为现货交易，即时清结，交易的发生与完成结合为一体，交易的缔结和履行瞬时完成，时空因素不会对交易产生影响，故不存在信用问题，信用没有用武之地。但随着市场经济的发展，原始的易物交易逐渐萎缩，物物相易必须交易双方对方提供的货物同时需求，这使得交易很难顺利达成。依照主流经济学的观点，物物交易中的需求双重耦合困难是货币产生的重要条件。易物交易的衰落使得商品的一般等价物——货币横空出世。货币的出现使买卖过程分离，商品于是有了价格，使千差万别、性质各异、不具有可比性的商品具有了交易的基础，商品交易突破了狭隘的地域限制，在任何不特定的主体之间得以普遍化，从而形成一个统一市场及维护市场运行的法律制度。在交易中缔约与履行的时空分离，也导致债的观念出现，成为一种“法律上可期待的信用”。例如古罗马早期，市场交易尚不发达，交易观念尚未开化，财产秩序以归属秩序为主，注重保护财产静的安全。原始的契约与契约的履行紧密结合，并伴随着严格的程序要件，债和诺成契约并未独立、分化出来。在这基础上形成了古代要式买卖和交付（Traditio）制度，例如，古罗马的要式买卖中的曼兮帕蓄（mancipatio）、拟弃诉权（CessioinJure）、耐克逊（nexum）等方式，要式买卖虽具有早期契约的特征，将契约合意与严苛的形式、标的物的转移占有相结合，在外形上形成统一的要式交易行为。[16]在市民法上，要式买卖被看作所有权的取得方法。曼兮帕蓄以特定套语，拟弃诉权以佯为诉讼，耐克逊以神前宣誓、履行铜块和称的方式来完成其合意过程。当然也正是由此，古代交易并未区分当事人合意、债务约束和转移占有的事实行为。债权合意还未与履行行为相分离，即时清结的交易还不足以发生债和信用的问题。其后，由于市场交易发达，财产流通迅速，诺成契约作为真正的契约日益凸显其重要性，交易观念上，“信用”成为一种交易伦理的要求，为大多数人所普遍接受，“契约必须信守”成为自然法的公理，债作为“法律上可期待的信用”也得以制度化、法律化。[17]与之相应，旨在维持信用、创造信用的担保制度作为债权的保障手段，也就应运而生了。
第三，债权在近代社会中逐渐压倒所有权而占据优势地位。
债权（信用）在近代具有重要地位，这可由所有权与债权的在近代社会作用的转变而表现出来。近代中的所有权不再表现为中世纪以利用为中心的财产权体系，实现了所谓“土地的解放”，确立了罗马法以归属为中心的个人主义的所有权理念。在这种组织之下，所有权的作用不再是对物的使用，而是通过对物的支配，实现对人的支配，亦既将财产转化为资本（所谓劳动从属于资本）。要想把所有权资本化并以此支配他人，就必须与各种债权契约相结合。在两者结合过程中，债权色彩日益浓厚，逐渐凌驾于所有权而成为经济的命脉。[18]正如拉德布鲁赫所言：“只要所有权是对人的力量，只要所有权是借贷债务关系的经济重心，那么它就是资本，无论是劳动契约中的要获取劳动的资本，还是借贷契约中的要用诸劳动的资本。债权的权利和利益的享益如今是所有经济的目的，债权不复是旨在物权或物之享益的手段，而本身就是法律生活的目的。”[19]
第四，伦理信用的发展——信用的普遍化和功利化。
与市场经济的发展相适应，作为伦理的信用观念脱离了传统社会的“尊尊，亲亲”的“差序格局”，演变为一种符合自然法的普适性的道德标准，成为与市场经济大规模展开相匹配的交易伦理。启蒙思想家们认为，订立的契约必须履行，不履行契约就是不正义，是对自然法的违背。格劳秀斯认为，“遵守契约也是自然法的组成部分。因为在人群中间必然相互限制来建立社会关系，除此而外更无其他方法可以想象得出，因此相互定立契约，从而产生民法。凡人加入一社团，或者舍身为他人服务，无论是明言允诺，还是理所当然”，“有约必践，有害必偿，有罪必罚等，都是自然法”。[20]
信用伦理不仅仅普遍化，而且必须能为大多数人所自愿遵守。在市场经济下，信用也超越了传统礼俗社会中个人心性修养的窠臼，具有了某种功利性价值，而成为市场经济中的一种工具理性。经济学家约翰·穆勒认为，“信用以信任心为根据，信任心推广，每个人藏在身边以备万一的最小额资本亦将有种工具，可以用在生产的用途上”。“如果没有信用，换言之，如果因为一般不安全，因为缺乏信任心，而不常有信用，则有资本但无职业或无必要知识技能而不能亲自营业的人，将不能从资本获得任何利益：他们所有的资产或将歇着不用，或将浪费消减在不熟练的谋利的尝试上”。所以，“设社会则由较良的法律及较良的人的品性，使人互相信任，只自己的品性就可以担保自己不会侵占或瞎用别人的资本，这种利益的收获还会更大得多”。[21]第五，交易信用的法制化。
市场经济与信用、债权、法律和国家息息相关，具有内在的同构关系，市场经济体制在历史上的形成，亦即交易信用的展开，在上层建筑上表现为法律上的债权关系，背后伴随着相应的一个近代的国家和法制的建构过程。黄仁宇先生认为，近代资本主义是一种组织和一种运动，需要三个因素：资金广泛融通，经理人才不分畛域的使用，技术上的支持因素如交通通讯。（wideextensionofcredit，impersonalmanagement，andpoolingofservicefacilities）这三个因素能够继续展开，全靠信用，而信用则不可能没有法律支持。其展开则各种经济因素都能公平而自由的交换，即所谓该国家可以“在数目字上管理”。[22]此即所谓“农业社会管制的方式为新型商业管制方式所取代”，“全国进入以数目字管理的阶段，自此内部各种因素大体受金融操纵”。[23]
三、我国文化传统中的信用障碍及其改造
我国古代，信用被推崇为一项重要德性。据统计，“信”字在我国古代儒家典籍《论语》中出现了38次之多，仅次于“仁”和“礼”。在孔子的“文、行、忠、信”四教以及儒家的“仁、义、礼、智、信”五常中，信占有重要地位。孔子指出，“人而无信，不知其可也，大车无輗，小车无軏，其何以行之哉”，甚至上升到以德治国的高度，“民无信不立”，“人以致去兵，去食，宁死必信”。但我国传统文化上对信用的强调，主要着眼于私人品德的修养，宗族乡里风俗的醇化和以德治国的礼治要求。其不过是一种农业社会、乡土社会、宗法社会的道德形态，与在平等、自由基础上的市场经济所要求的普遍交易伦理的信用不同。这种信用并没有建构成市场交易的一种法权关系，在伦理上也没有被抽象为一种普遍的基本道德义务，而往往必须屈从于“尊尊，亲亲”的规范和乡土社会“差序格局”的安排。严复先生比较东西风俗，指出两种“信”的不同，“西之教平等，故以公治众而贵自由。自由，故贵信果。东之教立纲，故以孝治天下而首尊亲。尊亲，故薄信果”[24]。先生也认为：“乡土社会的信用并不是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不加思索时的可靠性。”[25]有学者认为，诚信不能上升为普遍道德义务是传统儒家道义论的一个薄弱环节，是一个它的阿基里斯之踵。[26]
基于我国文化传统中的信用观的个人化和封闭性，其本身不足以支撑普遍化的市场经济。这是因为人格化的信用本身具有内在的限制，无法突破熟人社会的限制。按照韦伯在《儒教与道德》中的观点，“在中国，由于儒家理论的作用，政治与经济组织形式的性质完全依赖于个人的关系，…中国所有的共同行为都受到纯粹个人的关系、尤其是亲缘关系的包围与制约。从经济观点看，这种人格主义无疑是对客观化的一种限制，同时也是对客观理性化的一种限制。一种主要在特殊主义的关系结构运作的法律有碍于客观化、普遍化和理性化法律的发展，而这意味着难以产生基于普遍化的法律而非个人关系的信用，也无法脱离个人关系去建筑各种经济合作组织。”[27]我国目前的信用匮乏的现状即源于传统的断裂，社会的急剧转型。在我国原来的计划经济体制下，虽然打破传统乡土社会的结构，但由于指令性计划和行政命令代替的市场的交换关系，交易信用无从展开，并且在计划经济体制下，社会的构成实行单位制度，个人被组织在相对封闭的单位中，其交往范围、社会流动与传统的熟人社会颇有类似之处，因此信用失去了产生的土壤。在这种情况下，市场经济体制改革所导致的社会转型对传统熟人社会之下的个人化的人格信用又是一次毁灭性的打击。由于中国传统熟人社会的“差序格局”，缺乏普适性的道德标准，不承认平等的主体人格，导致主体在转型的社会中容易成为“利己主义者，却不能成为个人主义者”。[28]以至于转型时期的道德失范已使中国成为一个信用资源严重匮乏的国家，与信用不足相关的欺诈和犯罪几乎遍布经济生活各个方面，诸如假冒伪劣商品横行、股市“圈钱”、逃废债务、偷税漏税等。
市场经济实质上就是一个非人格化的结构，它的基础不是人格，而是国家和法律。近代市场经济中，信用的基础是财产，当事人通过对财产权利的安排实现债的担保，而信用的维持、财产的担保都必须国家和法律的相应配套建设和支持，英国经济学家约翰·希克斯在其名著《经济史理论》里认为，从习俗经济和指令经济演进为商业经济或“重商主义”，是一个商业的专门化过程的开始，商业的进一步发展要有更加非传统和非人格化的结构，市场经济的突出特点就在于制度性的“非人格化”，即货币、法律和信用。要成功实现这种过渡必须至少要有两个条件：第一，保护产权；第二，维护契约。
契约和信用是市场经济的要素，也是法理文明的基础。西方国家的契约文明可以追溯至古罗马时期，随社会生产力的发展和对外贸易的扩张而出现的广泛的商品交换，使人们摆脱了血缘关系这根“天然的脐带”，转而通过契约关系这根纽带维护和建立一种新型的经济关系，形成西方的契约文明和契约型社会。这种契约文化反过来又推动了以契约信用为主要形式的信用经济的发展。以往那种借助于血缘关系而形成的特殊信任心理、权利义务关系，均被利益调整下的契约关系所取代，由法律调整的“信用”，完成了其从人伦信用到契约信用、从特殊主义信用到普遍主义信用的过渡。[29]
我国传统文化中的信用资源必须要和现代市场经济对接，将其改造为一种以契约为基础，以国家和法律为保障的普遍化的信用。在市场经济的条件下，社会形态由农业社会转向商业社会，由乡土社会转向市民社会，由封闭社会转向开放社会，从熟人社会转向陌生人社会，债权债务在陌生人之间扩展，熟人社会的人际信用不足以维持，只能依靠制度化、系统化的财产担保和法律强制保障交易信用，从而由礼俗社会向法理社会的转变。
注释:
[1][英]安东尼·帕格顿：“信任毁灭及其经济后果”，载《国外社会学》2000年第3期。
[2]汪丁丁：“回顾金融革命”，载《经济研究》1997年第12期。
[3]参见江平、程合红：“论信用——从古罗马法到现代社会”，载《东吴法学》2000年第1期。
[4][美]詹姆斯·S·科尔曼：《社会理论的基础》，邓方译，社科文献出版社1999年版，第99页。
[5]转引自李心合：“信任问题的财务学思考”，载《财贸问题研究》2001年第3期。
[6][日]近江幸治：《担保物权法》，祝娅、王卫军、房兆融译，法律出版社2000年版，第57页。
[7]参见[日]近江幸治：《担保物权法》，祝娅、王卫军、房兆融译，法律出版社2000年版，第57页。
[8][美]福山：《信任——社会美德与创造经济繁荣》，彭志华译，海南出版社2001年版，第30—31页。
[9]蔡章麟：“私法上诚实信用原则及其运用”，载郑玉波主编：《民法总则论文选辑》，台湾五南图书出版公司1984年版，第889页。
[10]参见江平、程合红：“论信用——从古罗马法到现代社会”，载《东吴法学》2000年第1期。
[11]参见[日]近江幸治：《担保物权法》，祝娅、王卫军、房兆融译，法律出版社2000年版，第58页。
[12]林钧跃编著：《企业赊销与信用管理》（上册），中国经济出版社1999年版，第1页。
[13]参见曾康霖、王长庚：《信用论》，中国金融出版社1993年版。
[14]参见[日]川岛武宜：《现代化与法》，王志安、梁涛、申政武、李旺译，中国政法大学出版社1994年，第36页。
[15][英]大卫·休谟：《人性论》（下册），关文运译，商务印书馆1980年版，第561页。
[16]董安生：《民事法律行为》，中国人民大学出版社1994年版，第3页。
[17]罗马法上债的概念最早源起于对私犯的罚金责任，参见[意]彭梵得：《罗马法教科书》，黄风译，中国政法大学出版社1992年版，第284页。但只有演化为交易的信用并且由人身拘束醇化为财产责任后，才具有债的意义。
[18]参见[日]我妻荣：《债权在近代法中的优越地位》，王书江、张雷译，中国大百科全书出版社1999年版，第8—17页。
[19][德]拉德布鲁赫：《法学导论》，米健、朱林译，中国大百科全书出版社1997年版，第64页。
[20]《西方法律思想史资料选编》，北京大学出版社1983年版，第139页。
[21][英]约翰×穆勒：《经济学原理》，台湾三民书局1966年版，第477—478页。
[22]参见[美]黄仁宇：《放宽历史的视界》，中国社会科学出版社1998年版，第440页。
[23][美]黄仁宇：《资本主义与二十一世纪》，三联书店出版社1997年版，第201页。
[24]严复：《严复集》第一册，中华书局1986年版，第31页。
[25]：《乡土中国》，三联书店1985年版，第6页。
[26]参见何怀宏：《良心论》，上海三联书店1994年版，第154页。
1.利率市场化对银行净息差的影响。净息差指的是银行净利息与生息资产的比值。存贷利差、资产负债结构产生变化等的共同影响，使得银行的净息差也受到影响。如果利率的限制被取消，那么银行之间很可能会通过调整利息的方法进行竞争，提高存款的利息，降低贷款的利息，这就使得银行之间的竞争加剧，银行之间的竞争同时也会对利率市场化产生影响，使得利率市场化的进程受到阻碍，然而这只是理论上的说法，根据当前的全球局势来看，结果并不一定如此。以美国为例，美国的利率市场化使得存贷款之间的利息差额减小，然而当利率市场化完成之后，存贷款之间的利息差额出现了微小的浮动，而净息差得到了提高。如图1，从1979年开始净息差呈现出逐渐下降的趋势，而后，在1976年开始有了微小的上升，到美国利率市场化结束时，净息差出现了明显的升高。从上述讨论可以看出，尽管利率市场化会影响存贷款的利息差额，在利率市场化的进程当中也会对净息差带来一定的不良影响，但是，当利率市场化完成以后，存贷款的比值上升，净息差也出现了明显的提高。同时，在利率市场化完成之后，利率市场的资金来源稳定，银行的资金配置能力得到提升，利率市场化的负面影响也最终能够得到缓解。
2.利率市场化对商业银行资产负债结构的影响。在负债方面，利率市场化提高了存款利息，银行能够吸引到更多的存款，然而也会使得银行吸收存款的成本升高。美国制定了Q条例对其国家的存款利息进行限制，使得美国存款的数量减少。在利率市场化刚开始的阶段，银行存款付息成本大大增加。然而当利率市场化完成之后，这一情况基本得到解决。利率市场化使得银行之间通过提高存款利率的方式进行竞争，将存款的利息调高，贷款的利息降低，而这样一来，银行的成本也增高了。同时，在当今市场环境下，原来在银行体系融资的大企业集团更青睐于在资本市场进行直接融资，迫使银行寻求新的贷款客户，比如房地产和中小企业贷款，提升了银行资产配置风险偏好。
3.利率市场化对商业银行业务转型的影响图2显示了美国非金融公司向银行进行借贷的份额变化。图中表明，从20世纪80年代开始，银行逐渐开始拓宽业务的种类及范围，而从长期的角度来看，贷款占到所有业务的比例却是逐渐减小的。商业银行非利息收入绝大部分来自于表外业务，因此从非利息收入的增长可以看出在这接近20年的时间当中，美国银行表外业务得到了快速的发展。然而需要特别注意的是，这里所说的表外业务特指银行业务中除去资产负债表的所有业务的总和。在美国利率仍旧受到管制的阶段，非利息收入占比长期低于20%，但是在利率市场化的进程当中，金融创新得到不断的提升，银行的表外业务也得到了深远的发展，非利息收入占到的比重不断升高，1979年时该比率为18.25%，而到了2000年就上升到43.11%，然而，净利息收入占到的比例却呈现下降的趋势。从结构上看，美国银行表外业务收入可以分为四个部分：与存款相关的服务收入、来自信托活动的收入、各种衍生交易收入和其他收入。利率市场化对银行产生的影响是多方面的，在不同的方面会产生不同的影响，不能一概认为利率市场化只会对银行产生积极或消极的影响。利率市场化的不断深入，使得银行之间的竞争不断加大，为了能够获得更多的资金，银行纷纷提高存款的利率，以此来吸引融资者，同时，还要适当降低贷款的利息，顺利放出融入的资金，因此，就会出现存贷款利息差额逐渐扩大的局面。与此同时，金融创新在利率市场化的进程中得到重视，出现了更多进行融资的方式，降低了贷款利率的提升空间，这就加剧了存贷款的利息差额。利率市场化的整个进程当中，银行受到的利息的限制逐渐减小，存贷款之间的利息差额减小，使得银行不得不进行转型，加大对表外业务的投入，通过这种方式获取更多的利益。
二、银行发展中间业务进行金融创新
利率市场化使得银行的利息限制被打破，存贷款方面的业务数量逐渐减少，使得银行必须谋求其他业务弥补存贷款方面的缺陷，同时，利率市场化的进程中，货币市场的利率以及存贷款方面的利率得到联合，使银行通过衍生品交易转移利率风险成为可能，同时也提高了贷款定价的准确性，刺激了资产证券化业务的开展。因此，利率市场化促进了银行中间业务的产生和发展，使得其相应业务的收入份额得到提升，以此来弥补存贷款造成的利润差额。然而，从对美国的利率市场化研究的结果可以发现，尽管美国的银行中间产业得到了迅猛的发展，却并不是每一个银行都享受到了同等的待遇，只有少数极具竞争力的银行能够获益。建设银行作为我国的五大国有银行之一，具有足够强的竞争力，然而，如果建设银行没有及时抓住机遇，也是没有办法在我国利率市场化的进程中获益的，怎样乘着利率市场化的春风进行建设银行的发展呢？这是本次课题的一个十分重要的内容。
完善市场经济，加强市场经济的法治化，一直是发展市场经济的根本。但是，就现代市场经济的本质而言，完善的市场经济更应该是一种基于信用机制的经济体制。对此，我国的民商法律有明确的表述，如《民法通则》第4条规定，民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。《票据法》第10条规定，票据的签发、取得和转让，应当遵循诚实信用的原则，具有真实的交易关系和债权债务关系。
《合同法》第6条亦规定，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。可以说，与信用相关的法则渗透了我国整个调整市场经济活动的法律规范。我国药品市场已初具规模，在供销链链接、竞争机制、价格形成与管理、品质保证、广告管理等诸方面虽取得一定的成绩，但在经济转型时期，制售假劣药品行为和违法经营等行为屡禁不止，即使进行突击大检查或“严打”等手段，在地方保护主义等防护伞下也只是治标的办法，可以说，医药市场依旧面临着严重的信用缺失问题。
一、我国医药市场主体信用缺失现状
1．1广义药品市场的主体信用缺失
广义的药品市场主体信用，是指药品市场的主体(包括药品研发、生产、经营和使用的企事业单位)在微观经济活动中，以诚实守信的态度开展经营活动，遵守契约关系规则，合理追求利润最大化的意志与能力。它包括很多方面的信用，诸如财务信用、合同信用、借贷信用等等。现今广义上的药品市场主体信用缺失主要表现在：市场交易行为主体之间严重缺乏信任；合同信誉遭到严重破坏，债务纠纷不断；市场交易行为的失信。
1．2狭义的药品市场主体信用缺失
狭义的药品市场主体信用是指药品市场的主体在研发、生产、经营和使用等过程中，为保证药品的安全、有效而遵守药品监督管理部门制订的各项法律、法规以及有关行业标准和企业内部质量管理规范的意志和能力，并因此取得社会信任的程度j。现今狭义上的药品市场主体信用缺失主要表现在：市场主体在设立过程中存在不规范行为，内部制度不健全；市场经济秩序混乱；在药品研制环节，研制不规范、资料造假等违规行为时有发生；在药品生产环节，企业经营者的责任意识、质量意识和守法经营意识淡漠，忽视质量管理，把产品标准、检验设备、管理制度等作为应付检查的摆设；在药品经营环节，经营企业过多过乱、层层加价，出租柜台、挂靠经营、虚假广告、非法市场等不法经营行为屡禁不止；在药品使用环节，降低质量要求或者从非法渠道采购药品的问题在基层和农村仍然存在，不合理用药现象较多；不正当竞争屡禁不止。
二、针对当前法律环境，我国药品市场中信用法律制度的建立所遇问题
2．1上位法的缺失
近期，全国不少地区纷纷着手重建社会信用。但是从各地建设社会信用体系的试点情况来看，推进社会信用制度建设的最大障碍是法律障碍，因为目前在我国尚没有一部国家法律涉及到社会信用体系的基本构架与实施细则。
在药品市场信用方面，尽管国家食品药品监督管理局于2004年9月出台了《药品安全信用分类管理暂行规定》(后文简称暂行规定)，此规定对信用信息档案的建立和交流、信用等级的定义与分化、企业信用的激励与惩戒及其监督管理四个方面做了详细的要求，是对企业信用的征信和信用评价的有效尝试，但在实际操作过程中，因缺乏上位法的支撑，往往规定中所要求的款项不能实行或不能达到立法本意。如对失信企业的信息披露，因现行法律只限定了诚实守信的原则，而《行政处罚法》、《行政许可法》及《药品管理法》都没有明确规定信息披露的对象，是否可以对公众公布，为避免对外公布企业信息的行政诉讼，药监执法部门只能在系统内披露企业失信信息，从而导致了企业失信成本过低。
2，2现有规定的操作性不强
除了上述《暂行规定》在信息披露方面的难点外，《暂行规定》在实际操作中也存在惩戒和激励的措施过少过轻的问题。一些惩戒措施对企业的失信行为惩罚过轻，同时对企业守信行为的激励过少，从而既起不到对企业失信的惩罚作用也激励不了企业自动守信。
2．3信息记录不完全，缺乏统一的信用评价指标
因《暂行规定》对信用档案中应涵盖哪些内容也没有统一的说法，其中第六条、第七条分别规定了信用档案应该包括和不应包括的内容，但规定中限定档案内容不包括药品、医疗器械监督管理法律、法规、规章和各项政策调整范围之外的行为，其具体是什么并未明确，所以造成各地的药品企业信用档案内容不一、信息记录也不完整。同时，由于缺乏统一的信用评价指标，各地对《暂行规定》中信用评价原则的理解不同，实际操作中掌握的尺度也不一样，往往只有定性的指标，缺乏一个定量的指标。
三、国外设立的有关信用的法律制度及其特点
欧美发达国家的信用市场经过数百年的培育和发展，形成了比较完善的信用体系和管理机制。一方面，通过长期的市场竞争和交易制度的完善，培育起了“讲信誉者生存、不讲信誉者淘汰”的良好信誉机制和信用环境。另一方面，这些国家大多都以立法的形式保证了信息披露公平、公正和迅捷，并通过完善非政府的市场信息披露和社会信用评级体系，进一步增强了市场的公开和透明，最大限度地降低了信用交易双方的信息不对称，使授信方能够更加准确地掌握受信企业的信誉、信用状况，以较低的成本和较高的准确性甄别出不同信誉价值的企业类型，实现了信用市场中唯一稳定的博弈均衡(授信，守约)J。上述2个方面使信用市场中的违约率大大降低，同时也使授信方判断的受信企业违约概率维持在较低的水平上，从而形成提供信誉资源与信用资源的激励和有效供给。
3．1国外信用管理的立法简述
在世界上信用管理相关法律比较健全的国家基本上都是发达国家，因为只有市场上信用经济成分相当大时各类信用管理服务才出现，才需要信用管理相关的基础法律来维持市场规则，只有信用管理专业法律健全的国家，才能上升为征信国家。
美国在信用管理上的相关法律、法规目前已有l7部，涉及信息采集、加工、传播、使用等各个主要环节，《公平信用报告法》是其核心法律。1995年10月，欧洲会议通过了欧盟的《个人数据保护纲领》，这是欧盟在信用领域的第一个公共法律。与美国不同的是欧盟建立资信评估体系是以政府为主导，而美国建立市场评估体系是以市场为主导。
在亚洲，有消费者信用管理专业法律的国家和地区包括13本、韩国、台湾、香港。
3．2国外信用管理法律的特点
3．2．1有关信用管理的法律规范比较完善从整体上了解，发达市场经济国家有着比较完善的法律规范，所有现行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、传播及使用等环节，并且整个法律体系不仅包括对个人信用体系的规制也包括对企业及政府信用体系的规制。
(1)有着市场化程度较高的信息中介服务机构，使得政府不必亲自参与信用信息的收集和评价，专业化的中介机构可为其提供信用信息，在信用信息收集、加工和传递方面更有效率同时也减少了政府成本。(2)法律对提供信用信息的中介机构也有较多完备的规制，使得中介机构能提供有效信息。(3)建立了信息公开的法律制度，如1966年颁布的《信息公开法》和1976年颁布的《阳光下的联邦政府法》使得许多案件调查过程和方式都及时传递给公众和企事业单位，保障和增强了政府的信用度。
3．2．2致力于维护市场公平竞争从外国信用管理专业法律的立法角度看，主要通过以下原则来维护市场公平竞争：(1)消除信用交易中的信息不对称影响的原则。(2)金融机构平等和正当经营的原则。(3)控制信用工具发行的原则。(4)强制性开放征信数据原则。(5)指导征信机构的工作方式，并使其提供真实信息的原则。除法律外，美国政府还出台了一些信用管理有关的规则，最著名的有“统一消费者信用准则”和“统一商业准则”。(6)法律系统配套，具有相容性。
3．2．3具有保证信用法律体系正常运转的奖惩机制为使得信用管理法律有效的执行，发达国家都有各自保证信用法律正常运转的奖惩机制。
四、建立和完善药品市场信用法律制度的探索
4．1对广义药品市场的主体信用缺失规制的建议
4．1．1设立惩罚失信行为的法律规范，提高失信者失信成本现代市场经济中，信用不仅仅是一个道德范畴，更是一个经济范畴。因此，信用问题就不仅仅是一个道德问题，也是一个经济问题、法律问题。法律与道德应当相辅相成，相互促进，如果法律无所作为，道德也是苍白无力的。假、冒、伪、劣产品充斥市场，合同违约、商业欺诈随处可见，三角债、拖欠款和银行不良债权反复出现。造成上述信用危机的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信惩处机制，加上执法不严、违法不究，就使得法律规范力和强制力居然成为对市场交易中的失信行为毫无办法的软约束。
我国的《民法通则》、《合同法》和《反不正当竞争法》规定了诚实信用原则，作为民事行为的指导性原则。但在司法实践中，上述法律都没有可操作性的条款，针对性也不强，对于个人失信行为没有明确规定惩罚力度和方式。这种信用法律制度的真空状态，使失信者的失信行为不仅得不到应有的惩罚，而且客观上降低了失信者的失信成本，对失信者的失信行为实际上是一种鼓励。低微的“失信成本”显然不足以起到惩前毖后的作用。
4．1．2设立采集和使用信用信息的法律规范，提高社会信用信息对称程度目前，我国的经济体制正处于由计划经济向市场经济的过渡阶段，资信服务行业也还在建立过程之中。只有对信用信息的来源和取得方式，对信用信息的采集和使用作出明确的法律规定，才能确保信用信息的完全和对称。事实上，当前我国信用信息的采集和使用并没有法律依据。由于信用信息的相对封闭和分散，或者对信用信息的采集和共享缺乏相关的法律限制，都可能造成市场主体信用信息不完全或不对称。而信用信息不完全或不对称的直接后果就是不公平使用信用信息，从而造成信用混乱。
2008年6月至2010年5月在我院行体外循环心脏直视术的137例患者中有46例发生心律失常。其中术中心脏自动复跳后发生心律失常9例（6.6%），术后ICU发生37例（27.0%），年龄4～65岁，先天性心脏病术后15例（15/86），风湿性心脏瓣膜病术后25例（25/41），冠心病术后3例（3/5），大血管术后2例（2/3），心脏黏液瘤术后1例（1/2）。
1.2心律失常类型
在行体外循环术中，有6例患者是开放主动脉阻断钳，心室纤颤发生在心脏自动复跳后，其中有2例患者为室间隔缺损修补术（伴窦瘤成形1例），1例患者法乐四联症根治术，2例患者二尖瓣置换，1例患者二尖瓣+主动脉瓣置换；共有3例患者发生Ⅲ度房室传导阻滞，其中2例患者法乐四联症根治术，1例患者二尖瓣+主动脉瓣置换。有12例患者在术后发生心房颤动，8例患者室上性心动过速，3例患者室性心动过速，9例患者频发性室性早博，5例患者房室传导阻滞（其中在术中引起的有3例患者）。
1.3心律失常处理及结果
术中对6例心室纤颤患者给予电击除颤1～6次（小儿10J，40kg以上20J）后,4例患者恢复为窦性心律，另2例患者加用利多卡因2mg/kg静脉注射后恢复为窦性。对3例置入心外膜起搏导线的Ⅲ度房室传导阻滞患者，使用多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素药物并行辅助心泵，使其顺利脱离体外循环机。体内循环心中直视术后有32例快速性心律失常，其中存在早期缺氧的有5例，血容量不足的有4例，气管插管不耐受的有2例，存在低血钾的有12例，存在低血镁的有5例。在改善患者缺氧情况、补充血容量、纠正低血镁或低血钾、适度镇静等处理后，心律失常消失的有13例；术后缓慢性心律失常的5例患者中（含术中3例），在术中安置心外膜起搏导线的3例Ⅲ度房室传导阻滞患者，经临时脉冲起搏，多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素辅助心泵，皮质激素等治疗后，疗效不明显，也未进一步恶化；另2例Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞经异丙肾上腺素、氨茶碱、皮质激素治疗均转复为窦性心律。
2护理
2.1术前护理
2.1.1积极控制心衰，改善心功能
在进行手术前根据医瞩常规给予患者强心、利尿、极化液及扩血管药物治疗，积极改善患者心功能。同时注意记录患者尿量，使水电解质保持平衡，血清钾浓度保证在4.0mmol/L以上。
2.1.2纠正缺氧术前常规间断吸氧，以增加心肌储备能力。
一般每日吸氧二次，每次1-2小时，指导训练深呼吸和有效咳嗽，向患者说明咳嗽咳痰的重要性。
2.2术后护理
2.2.1心律失常的监护
连续动态监测心电图，严密监测患者的心律、心率、血压、中心静脉压、平均动脉压及尿量的变化，有效循环血量得到维持，组织器官灌注得到保证，血容量及时有效地得到补充，并要根据病人CVP、BP、尿量的变化，对于输液、输血量及速度要进行相应调节。注意观察患者的肢端温度及体温变化。出现心律失常时，迅速查找并纠正诱因，在医生指导下行复率治疗。
2.2.2血管活性药物的应用与观察
根据医嘱对本组患者均采用多巴胺、多巴酚丁胺泵入，使血压维持在正常范围。若发现血压过高给予硝酸甘油或硝普钠泵入，但若出现心率过慢，则用异丙肾上腺素泵入，使心率维持在正常范围内。当出现快速心律紊乱时，给予患者胺碘酮泵入。并要严密监测用药效果，发现异常及时报告。
2.2.3保持电解质平衡
注意维持水电解质及酸碱平衡，勘查血气分析、电解质，及时纠正钾、钠、镁失衡。
2.2.4保持呼吸道通畅、纠正术后缺氧缺氧是诱发心脏术后发生心律失常常见的原因之一。
患者术后均需使用呼吸机给予10～24小时辅助呼吸，选择有效的通气模式是根据病人情况而定。定时清理呼吸道分泌物。拔管后给予吸氧吸入，根据血氧饱和度和血气分析调整氧浓度和时间。保持胸腔引流管的通畅，排除胸腔积液肺不张引起的低氧血症。
一、心律失常
药物治疗的挑战及前景
由于早期的抗心律失常药物评价基于正常动物的心脏，以此获得的结果照搬到人类心脏，偏差很大。上世纪70年代的追求目标是寻找耐受性好的抗心律失常药，1980年展起来了耐受性好、治疗早搏十分有效的钠通道阻滞剂。然而一个1989年提前终止的心律失常抑制试验，发现使用钠通道阻滞剂使心肌梗死患者病死率增加2-3倍。后来被人们所熟知为“抗心律失常药的促心律失常作用”。在钠通道阻滞剂因增加猝死风险而暗然失色之后，人们发现了Ikr阻滞剂。然而，Ikr阻滞剂的临床使用同样出现了促心律失常作用，因而也没有达到意想的地位。因此，多离子通道阻滞剂（如胺碘硐）占领了目前的市场，尽管其明显的心外副作用，仍然是目前临床上治疗恶性心律失常较为安全的离子通道阻滞剂。
二、心律失常药物治疗方向
非离子通道阻滞剂能明显抑制恶性心律失常减少死亡率的认识是近年来在心律失常治疗领域的一大进步，它最早是从β受体阻滞剂在抗心律失常作用中得到的认识和启发。β受体阻滞剂的疗效最为肯定，在65个随机临床试验的18000例患者中，心肌梗死后β受体阻滞剂长期治疗可使相对危险性降低20%。鉴于上述观点，中医药的发掘，药方优化组合、纯化工艺提高，可望达到多离子通道阻滞和非离子通道调节的综合效果，创造出更合理的新药。这是中医药事业发展的新方向。
中华医学会心电生理与起搏分会主任委员、武汉大学教授黄从新认为，部分中药在治疗心律失常方面显示出好的苗头，应该尽快启动大规模的循证医学研究，拿出令人信服的结果。吴以岭教授认为，低毒、安全、有效的中药是摆脱心律失常治疗困境的出路之一，并提出治疗心律失常需要“整合调节”，这是个非常好的开端。我国第一个开展循证医学临床研究的中药抗心律失常药物参松养心胶囊就体现了“整合调节”的思路，用于多种心律失常的治疗均取得了理想效果。
三、整合调节
重症普通外科患者术后常发生心律失常如严重窦性心动过速（心率＞140次/分）、频发房性期前收缩、阵发性室上性心动过速速、房扑、房颤、频发室性期前收缩，易引起患者血流动力学改变，甚至引发危情。良好的硬膜外术后镇痛可减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少术后心律失常的发生。我院2009年6月至2011年6月对47例患方签字同意的重症普通外科术后患者实施硬膜外持续镇痛，有效地减少了术后常见心律失常的发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
共94例重症普通外科疾患，术前ASA Ⅲ-Ⅳ级，随机分为两组，术后均转入重症医学科监护治疗，均使用呼吸机辅助呼吸、留置尿管，并常规术后监护治疗：术后持续硬膜外镇痛组为研究组，未实施硬膜外镇痛组为对照组，予常规肌注哌替啶注射液或静注舒芬太尼注射液，视镇痛效果及患者耐受程度可重复使用。
1.2 方法
研究组 由麻醉师在手术结束后应用镇痛泵与硬膜外导管连接，以2ml/h持续泵入镇痛药液，PCA每次0.5ml，药液总量100ml；对照组常规术后监护治疗。
1.3 观察项目
观察术后首个24小时内心律失常的发生情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。采用卡方检验，P＜0.05为两者差异有统计学意义。
2 结果
术后24小时内心律失常发生情况
2.1术后首个24小时内心律失常的发生情况：研究组发生11例；对照组发生39例。X2=33.4982，P
2.2 不良反应 少数患者发生血压较术前降低＞20%，研究组发生4例，对照组发生5例。X2=0.1229， P(0.7259)>0.05，两者差异无统计学意义。
3 讨论
重症普通外科患者其正常心电系统兴奋性减弱，基础疾病创伤及手术后疼痛刺激引起交感神经兴奋及异位局灶自律性增强，同时交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于循环系统，术后常发生心律失常如严重窦性心动过速（心率＞120次/分）、频发房性期前收缩、阵发性室上性心动过速速、房扑、房颤、频发室性期前收缩，易引起患者血流动力学改变，甚至引发危情。良好的硬膜外术后镇痛可减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少术后心律失常的发生，从而减少此类患者发生血流动力学改变甚至引发危情的几率。
参 考 文 献
[1] 曹林生，廖玉华.心脏病学[M]第3版.北京：人民卫生出版社，2010:400-427
