时间：2023-03-10 15:05:48
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口腔科门诊患者流动频繁，病情各异，各种急慢性感染性疾病的患者均在一般患者中间就医，口腔诊疗是创伤性，口腔科医务人员的手、器械可直接接触患者的唾液、血液、病菌等，极易导致医患之间、患者与患者之间的医源叉感染。因此，了解口腔科门诊引起医院感染的危险因素，做好口腔门诊医院感染预防和控制工作是十分重要的。
1.引起医院感染的危险因素
1.1医护人员自我防护意识不足 口腔科医护人员如工作时着装不规范，未严格进行手的消毒，或治疗操作中戴着无菌手套拿取非无菌物品后，未重新更换手套继续操作等，均可导致医院感染的发生。
1.2空气污染 牙科治疗中高速手机、气、水枪、超声波洁牙机都会产生飞沫，携带着病源体形成气溶胶，造成空气污染。
1.3医疗器械消毒灭菌不彻底 口腔器械多为官腔器械，涡轮机、快、慢速机头、弯机头、直机头等形态不规则，增加了消毒灭菌的难度，特别是口腔科诊疗过程中最重要的工具高速手机和低速手机，它们夹持车针和磨头，治疗中要进入患者口腔，接触黏膜和组织。实验证实，手机在口腔中停止转动的一瞬间，机头部位呈现负压，使口腔中的分泌物、血液、组织碎片等回吸到手机内部，而使用消毒剂对手机进行消毒时，只能消毒手机表面，而对手机内部回吸物毫无影响，当再次使用手机时，回吸物质就可随转动中喷出的水雾进入其他患者的口中，而造成交叉感染。
2.感染途径
2.1吸入感染 在口腔疾病的诊疗操作过程中，可产生大量的直径大小不等的微粒（气溶胶），而这些微粒很容易被直接吸入肺部，引起肺部感染（包括患者和医护人员）。
2.2接触感染 患者口腔中的分泌物、血液、细菌等通过未彻底灭菌的医疗器械，传给另一患者而致感染发生。此外，污染的医疗器械不慎刺破医护人员的手，亦可导致医护人员感染。
3.防范措施
3.1加强医德教育，建立健全规章制度，做到管理制度化
对医护人员进行医德教育和预防口腔科院内感染的宣传教育，重点培训监控人员及科室消毒员，举办专题讲座和学习班，观看口腔科感染管理录像带，通过多渠道、多层次、集中与分散培训相结合的方法，宣传口腔科感染管理工作的重要性和必要性。使全科职工牢固地树立起“质量第一，患者至上”的思想，促进了科室全员自觉参与到感染管理工作中来。
各项规章制度是实行科学管理的基础，我科按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，根据口腔科医院感染特点，制定切实可行的规章制度，规范口腔科医院感染管理工作，使之工作有法可依，有章可循。只有自觉遵守消毒隔离等各项规章制度，扎扎实实搞好落实，才能有效预防医院感染，确保患者治疗安全。
3.2严格执行消毒隔离制度
区域划分：口腔科诊疗区域和诊疗器械清洗、消毒区域合理分开，有明确界限及标记，布局能够满足诊疗工作和诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。
在每个病人诊疗结束后用含有效氯500mg/L消毒液对治疗台特别是扶手和小水池进行擦拭消毒；每日用含有效氯500mg/L的消毒液或专用清洗剂擦洗综合治疗台及相关物品表面；
因为高速涡轮机等诊疗器械产生大量气溶胶，空气中各种病菌飞沫传播密度高，每日定时进行开窗通气30分钟.每日下班前对房间进行紫外线消毒1小时；
医院感染管理科室专业人员对口腔科室消毒隔离质量进行监测，定期对空气、无菌物品、、工作人员手、物表、消毒剂、灭菌剂进行生物监测，使其各项指标均符合要求。
3.3严格无菌操作规程
为了保护医患双方，防止交叉感染，要求医师治疗时严格戴口罩和帽子，必要时穿防护衣服戴防护镜，做到安全诊疗。手套为保护患者不受手上携带的微生物污染提供了一道安全的屏障。但是，即使带上手套，污染仍有可能发生。如化学液体、含石油的乳液可能导致手套老化或渗漏。另现有的手套仍存在质量差异，约有2.9%的手套存在针尖状微孔。据统计20分钟内一个微孔可通过19000个细菌。因此手套应与洗手相辅使用而不是代替洗手，脱手套后严格洗手十分必要。如果同一患者治疗时间较长，手套最好每小时更换一次。医护人员必须严格执行无菌操，治疗前后严格洗手，口腔医师和牙科护士在牙科治疗过程中，与患者接触时间长、距离近、污染媒介多，如果术前术后没仔细清洗消毒手、不戴手套，则可使牙科治疗器械和患者受到细菌污染，使医务人员造成职业暴露。
3.4严格口腔器械消毒灭菌管理
高压蒸汽灭菌是WHO及我国卫生部《消毒技术规范》中推荐的首选方法，应用最普遍，效果最可靠。
手机清洗：手机选择耐高温而又耐湿的器械，且配备足够的周转基数。手工清洗不能将手机内部及回吸物清除，因此，使用后手机空转30s后，再清洗手机上的污垢，并使用超声清洗消毒机在清洗过程中加入清洗剂、消毒剂或酶等，从而达到彻底清洗手机内部的目的；清洗消毒后的手机采取全自动注油，纸塑封包，然后再高压蒸汽灭菌，真正做到“一人一机一高压蒸汽灭菌。
使用过的非一次性口腔器械要按：消毒―清洗―灭菌的程序处理。各类车针、扩大针、拨髓针、牙周刮治器、拨牙钳、牙挺、洁牙器、牙龈分离器、牙凿、骨凿、持针器、刀柄、剔挖器、取模托盘、银汞充填器、金属调刀、三用枪等使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，再清洗擦干后分类，独立包装，采用高压蒸汽灭菌。
3.6加强一次性物品管理
口腔科检查器械一律使用一次性物品，并切实做到一次性物品一次使用。
对一次性物品进行严格管理，生产厂家商家必须具有中华人民共和国医疗器械注册证、生产许可证、卫生许可证，并要求提供购进物品相关批号的质量检验报告。
3.7印模材料的消毒管理
先用清水洗干净，轻甩，在500mg/L含氯的消毒液中浸泡10min后灌模。
3.8消毒室配备快速高温高压灭菌器，对应急使用的器械进行灭菌。
结论：通过以上危险因素分析和防范措施实施，我院自2003年6月开诊以来到目前为止，口腔科医务人员和患者无一例医源叉感染发生，达到医疗安全的目的，收到了良好的经济效益和社会效益。
参考文献：
随着人民生活水平日益提高，对卫生保健的需求也大大提高，自我保健意识和对疾病及药物的了解不断增长，患者及家属对药学服务的要求也不断提高。医院门诊药房是为患者服务的窗口［1］，服务的好坏直接影响到医院的声誉和经济效益。目前，全国医院开展“以患者为中心，提高医疗服务质量，着力解决看病难看病贵”的形式下，如何做好药剂科门诊药房的管理工作，使广大患者，尤其是那些看不起病，吃不起药的患者能够真正享受国家实施的优惠政策，给患者最经济、最有效的治疗。加强医院药剂科门诊的管理至关重要，笔者根据医院发展现状和门诊药房的管理工作中存在的问题进行分析，探讨其管理措施。
明确任务，改变服务理念
目前，人民生活水平日益提高，对卫生保健的需求也大大提高，自我保健意识和对疾病及药物的了解不断增长，这就促使医护人员加强学习，以满足患者及家属的需要。门诊药房服务应该从细微处做起，从单纯的按医生处方调剂发放药品，逐渐过渡到进一步改善患者生活质量，进一步为患者提供更优质的临床药学服务为目的。要及时更新观念，更新知识，认真学习药学知识新进展，为患者以及临床提供正确的药物信息和知识，提供耐心细致的服药用法、用量，保证药物应用的合理、安全、经济、有效，最大限度的减少药物的滥用，指导广大患者合理用药，是医患实现双赢。门诊药房作为医院窗服务窗口，服务态度要端正，提高服务质量，调配工作应以准确、耐心、热情、周到为原则，让患者感到心里暖融融的，以吸引更多的患者前来就诊，提高医院的竞争力，树立医院良好的形象。
加强专业知识的学习
目前，药学事业发展迅速，知识更新快，而且市场上药物变化大，使大量的新药在临床广泛应用，同时也发现了许多老药品的新用途，以及新的适应证和不良反应。门诊药房工作人员要为广大患者提供全方位的用药服务，必须具备完善的药学理论知识和丰富的工作经验外，还必须加强业务学习，更新知识，全面掌握所调配的药品性质。随着医院药师职能的转变，医、药、护三位一体的医疗服务新模式的建立，药师除了需要掌握扎实的药学专业知识外，还必须熟悉有关的药品管理法及其相关的法律、法规，如品、管理办法等法律法规。严格按照管理办法发放药品，确保要求的正确发放和登记工作，以备检查，确保合理合法。
合理摆放药品，确保药品的质量，便于抓取
2004年，为了更好的为广大患者服务，增进医患沟通，更大的方便患者取药和咨询，在我院领导高度重视下，将门诊药房由过去小窗口投药方式改变成目前的开放式大药房。将药品科学、规范、合理、美观摆放。并做好标识，每种标示牌上都清楚地标明了该药品的名称、规格、价格、产地、生产日期等。我们在工作中，根据门诊药房的布局，按照新编药物学对药品按针剂、口服、外用药分类，各类药品再按药理学分类。这样便于查找，提高了工作效率，减少了药方工作人员的劳动强度。对于低温保存要求的品种严格存放在冰箱内，确保药品的安全储存，防止药效降低或消失，对邻近失效的药物摆放在各相应位置的前面，减少药品浪费。对于品、类按“五专”进行严格管理。
建立健全门诊药房的规章制度
门诊药房的管理要靠制度的约束才能达到相应的效果，因此要加强制度建设，建立“岗位责任制”，完善门诊药房工作制度、药品调剂质量管理规范、药品调剂标准操作规程、门诊药房审核、调配、发药制度药品效期报告制度等，这样便于量化管理，使工作人员工作有章可循，出现问题有据可查，收到良好效果。
重视门诊药房药品质量管理
我院门诊药房于2011年3月28日及时调整了国家规定的药品价格，保证了国家对广大百姓优惠政策落到实处，也体现了我院“立足社区，扶危济困”办院宗旨。为了确保药品质量，不让伪劣药品流入药房，我们医院积极参加政府集中招标，严格供应商的证件齐全，并出具相关质量证明，在采购时注意观察药品的有效期，确保药品的质量，减少浪费。同时我们门诊药房分组负责药架，定期查看药品的有效期，凡遇到近效期药品(6个月以内)要及时上报，有医务科及药库协调，一是调剂到病区使用，而是对于濒临有效期的药品交给药库推给供应商，以免医院受到经济损失。对麻醉、一、二类，明确工作责任，按“五专”进行严格管理。
强化门诊药房药品经济管理
门诊药房作为药剂科的经济核算科室，做好经济管理工作是非常重要的。因为门诊药房不仅肩负着对门诊患者调配发药，还承担对临床科室发放医嘱的重任(我院中成药和中草药合并在门诊药房)，每日做好处方统计、临床医嘱统计、疫苗统计，定期盘点药品，做到账务相符，一旦发现问题及时查找原因并汇报处理。
认真作好门诊药房与各族患者沟通协调工作
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0096―01
1 引起医院感染的危险因素
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院内有各种疾病的病人，其免疫防御功能都存在不同程度的损害和缺陷。同时，病人在住院期间，又由于接受各种诊断和治疗措施，如气管插管、泌尿道插管、内窥镜、大手术及放射治疗、化疗等，有不同程度的损伤。此外，缺乏对消毒灭菌效果的有效监测，不能有效地控制医院感染的发生。医院感染的传播过程包括3个环节，即感染源、传播途径和易感人群，缺一不可。其中，口腔科门诊就是一个医院感染的风险极大的科室。
1.1 医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
1.2 飞沫对空气的污染：牙科治疗中高速手机、气、水枪、超声波洁牙机都会产生带有细菌和血飞沫，这些携带着病源体和血形成气溶胶，进入空气，造成空气污染，若易感者吸入或接触到含有致病菌的飞沫，即有可能引起局部及全身感染。
1.3 医疗器械消毒灭菌不彻底：由于口腔器械多为含腔器械，特别是涡轮机、快、慢速机头、弯机头、直机头等形态不规则等特殊结构，增加了消毒灭菌的难度，特别是口腔科诊疗过程中最重要的工具高速手机和低速手机，它们夹持车针和磨头，治疗中要进入患者口腔，接触黏膜和组织很容易进去细菌及血污，且非常难清理。实验证实，手机在口腔中停止转动的一瞬间，机头部位呈现负压，使口腔中的分泌物、血液、组织碎片等回吸到手机内部，而使用消毒剂对手机进行消毒时，只能消毒手机表面，而对手机内部回吸物毫无影响，如果不经高温高压灭菌，当再次使用手机时，回吸物质就可随转动中喷出的水雾进入其他患者的口中，而造成交叉感染。
2 感染途径
2.1 吸入感染 在口腔疾病的诊疗操作过程中，可产生大量的直径大小不等的微粒（气溶胶），而这些微粒很容易被直接吸入肺部，甚至引起肺部感染这样，处于抵抗力低下的各种病人，又活动在微生物集中的环境里，时刻都有遭受医院感染的危险（包括患者和医护人员）。
2.2 接触感染 患者口腔中的分泌物、血液、细菌等通过未彻底灭菌的医疗器械，传给另一患者而致感染发生。此外，污染的医疗器械不慎刺破医护人员的手，亦可导致医护人员感染。
3 对策
3.1 提高口腔科医护人员对医院感染的认识 组织口腔科医护人员学习《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范（试行）》、《医疗事故处理条例》提高对院内感染的认识，并在思想上重视起来，积极做好医院感染预防控制工作。
3.2 加强环境管理，作好个人防护 口腔科诊室、治疗室需每日开窗通风，保持空气流通，室内用紫外线照射2次/d，1 h/次。诊断桌、窗台、地面用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，2次/d。医护人员必须严格执行无菌操作规程，操作前后均做到规范洗手。为确保医患安全，操作者应戴一次性手套，并做到一人一用一洗手。
3.3 更新口腔器械，改善清洗、消毒、灭菌方法 手机选择耐高温而又耐湿的品牌，且配备足够的周转基数。手工清洗不能将手机内部及回吸物清除，因此，使用后手机空转30 s后，再清洗手机上的污垢，并使用超声清洗消毒机在清洗过程中加入清洗剂、消毒剂或酶等，从而达到彻底清洗手机内部的目的，清洗消毒后的手机采取全自动注油，纸塑封包，然后再高压蒸汽灭菌，真正做到“一人一机一高压蒸汽灭菌”。使用过的非一次性口腔器械要按：消毒―清洗―灭菌的程序处理。
3.4 对一次性物品加强管理，并合理使用 口腔科检查器械一律使用一次性物品，厂家商家必须具有中华人民共和国医疗器械注册证、生产许可证、卫生许可证，并要求提供购进物品相关批号的质量检验报告。切实做到一次性物品一次使用。按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗垃圾和生活垃圾进行严格分类，对于被患者血液、体液污染的棉球、纱布及各种敷料以及注射器、手套、帽子、口罩等一次性医疗用品，均按照感染性废物装入黄色包装袋中，对于针头、探针等锐器需按损伤性废物放入防渗漏、耐刺的锐器盒内，在包装袋和锐器盒外应当有警示标识，并标明科室、日期、类别，对于特殊感染患者产生的医疗废物应采用双包装袋双扎口。科室人员与专职回收人员严格交接登记手续后送焚烧站统一焚烧，进行无害化处理。
门诊是医院的重要窗口，儿科门诊分诊护士的预诊、分诊工作良好的表现直接影响医院的声誉、形象及经济效益。在基层的县级医疗单位中比较缺乏儿科专科医生，而我们医院有儿科的专科医生，长期存在患者多、家属多、家属急、患儿哭闹、就诊环境差、门诊医生少等问题；由于儿童抗病能力差，易患多种传染病，并且起病急，病情变化快，所以要安排患儿及时、准确的初检；要给患儿创造良好的就诊氛围[1]。对儿科门诊分诊护理工作提出了较高的要求，设置儿科门诊分诊护理人员有利于提高门诊的护理质量，减少护理纠纷的发生，为患者提供满意的服务起到重要的作用。
1 方法
1.1 设置儿科分诊护士一名，负责儿科的分诊工作。
1.2 建立和落实分诊的工作制度：患者挂号前必须经过分诊，分诊护士根据主诉、临床表现，经过望、问和触诊后。按病情轻重缓急，安排就诊，保证急诊患者优先就诊，传染患者及时送往传染科就诊并隔离，危重患者得到及时抢救。作好诊室准备工作，维持好就诊秩序，诊室内保持一医一患一陪。经常巡视，仔细观察候诊患者病情，发现危重患者立即送急诊室抢救，候诊患者有些病情可作简单处理，重大事故，集体中毒，意外灾害集中到达及烈性传染病时，应通知门诊部组织医生积极抢救，同时及时报告上级领导[2]。
1.3 儿科分诊护士应具备良好的素质
1.3.1 道德素质要求：护士应具有高尚的医德和良好的职业道德素质，全心全意为患者服务，工作中要尊重患者，理解患者，从患者的病情需要为出发点去关心和帮助患者解决问题，爱护患者，努力为患者排忧解难，尽最大努力满足患者的合理要求，解除患者的痛苦。
1.3.2 业务素质要求：儿科门诊患者多、病种多、病情变化快等特点对门诊护士的业务水平提出较高要求，应具有扎实的医学护理基础理论知识和儿科专科的护理知识及心理学、行为医学、社会医学等知识才能满足现有生物—心理—社会医学模式的需要。
1.3.3 心理素质的要求：护士的心理素质是指从事护理工作的心理能力的综合表现，包括护士的认知能力、思维反应能力、注意力、记忆力、应变力以及情态、意志、气质、性格等都应有较高的修养。
1.3.4 注重第一效应的影响作用：患者最初接触到的信息所形成的印象对医务人员以后的行为活动和评价有重要的影响作用，良好的第一印象是获取患者信任的有效手段，能为后续的医疗服务打下良好的基础[3]，分诊护士应给患者及家属留下良好的第一印象。
1.3.5 具备敏锐的观察力：门诊候诊患儿中常有突然发生变化，危及患儿生命的事发生，分诊护士要有敏锐的观察力及时发现患者的病情变化及时组织人员抢救；还要认真观察候诊患者的体态、表情、语言等，以及时了解患者的心理活动，进行心理护理[4]。
1.3.6 熟练掌握和应用沟通技巧：熟练使用非语言沟通和语言性沟通，接待患者时面带微笑、身姿端正、声调实中、速度舒缓、手势引领、眼神要透出切和关注等都能使沟通有效，而对不同的交谈对象采用不同的语言表达方式，应有针对性、运用掌握的专业知识向患者讲述他们所需要了解的知识，以此增加患者的信任。
1.3.7 有掌握和宣传政策的能力：医疗卫生工作有一定的政策性，关系到患者的切身利益，如城镇居民医疗保险报销、社会职工医疗保险报销、农村新型合作医疗报销、特殊疾病报销、大病的医疗保险报销、结核病的防治、预防保健等国家都有相关的规定，分诊护士要掌握便于给患者讲解。
2 结果
通过设置培养有良好素质的儿科分诊护士后，患者及家属的满意度从76%提高到96%，大大减少了门诊纠纷的发生，未发生医疗护理差错事故，提高了门诊的护理质量。
在未设置儿科分诊护士时和已设置儿科分诊护士后分别进行家属满意度调查，随机抽查100名儿科患者家长进行护理人员服务态度、就诊次序、就诊环境、急重患者就诊及时性等四项进行调查，结果详见表1。
表1 未设置与设置儿科门诊护士的满意度结果分析 调查内容
3 讨论
在基层的综合性县级医院，应该根据实际门诊情况，合理使用分诊护士，通过安排素质良好的护士进行儿科分诊起到了积极的作用，受到了患者家属的好评，减少了医患纠纷的发生，提高了患者及家属的满意度。实践证明安排专人进行儿科分诊的方法是行之有效的，加强了工作责任心，提高了护士的素质，提高了护理质量，防范了医疗纠纷的发生，起到了良好的作用。
4 参考文献
[1] 庞淑敏.提高儿科门诊分诊质量的做法与体会[J].齐鲁护理杂志，2009，l5(8):80.
【Abstract】 Objective：To investigate the first-visit situation and influencing factors of the outpatients with depressive disorders in a psychiatric hospital，including the timely visit and the choice of a psychiatric hospital.Method：Part of the outpatients with depression disorders were selected as the research object.Questionnaire for clinical characteristics of outpatients with depression，Hamilton Depression Rating Scale and a general questionnaire were used to collect related data.Result：There were statistical differences between timely treatment group （the time from attack to visit a psychiatric clinic was less than 3 months） and non timely treatment group （the time from attack to visit a psychiatric clinic was more than 3 months） in age，marital status，educational level，family history of depression，the first diagnosis options of medical institutions，stigma and visiting willingness（P
【Key words】 Psychiatric hospitals； Depressive disorder； Clinical characteristics； Influencing factors
世界卫生组织（WHO）研究数据显示，全球目前约有3.5亿抑郁症患者。目前抑郁症已经成为全球第四大疾病，也是导致患者功能残疾的主要原因[1]。在中国，社会经济的发展及城市化进程加快等原因都可能对人们的生活方式及价值观等造成影响，导致抑郁症的患病率逐年上升。流行病学调查显示：中国抑郁症患者人数已达6100万，且呈递增趋势，成年人患病率约5%～10%；而这其中只有不到10%的抑郁症患者得到了专业的救助和治疗，还有相当多的患者根本没有意识到自己患有抑郁症[2-3]。另一方面，少数及时就诊患者中，大多数患者就诊的首诊医院并非精神病专科医院或综合医院的精神科，而是选择神经内科、消化内科及妇科等科室，由于非精神科医师对抑郁症患者的诊断率较低，极易造成患者的漏诊及误诊，最终延误患者治疗，影响患者预后[4]。因此，本研究以精神病专科医院的门诊抑郁症患者作为研究对象，了解患者的就诊特点，分析影响患者及时就诊和选择首诊医疗机构的相关因素，为抑郁症患者的临床救治提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续性收集2013年1-12月在广东省梅州市第三人民医院精神科门诊就诊且确诊的抑郁症患者150例。根据患者发病至就诊的时间分组，将发病至到精神科就诊的时间≤3个月者定义为及时就诊组，发病至到精神科就诊时间>3个月者定义为非及时就诊组；150例抑郁症患者中，及时就诊组58例，非及时就诊组92例。抑郁症的诊断参照《国际疾病分类》第10版（ICD-10）的精神与行为障碍分类中抑郁障碍（F32：抑郁发作；F33：复发性抑郁）的诊断标准。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）不限性别；（3）患者知情同意且自愿参加本研究。排除标准：（1）有器质性精神障碍及精神活性物质所致抑郁发作；（2）严重的躯体疾病患者，如心、肺、肾、肝脏功能不全者。
1.2 方法 对每位确诊的抑郁症患者进行深入访谈，访谈时间45～60 min。患者在医生的指导下完成《门诊抑郁症患者就诊特点调查问卷》《汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）》和一般情况调查表的填写。（1）患者一般情况包括：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、月收入、家族史、慢性疾病史等；（2）患病及就诊情况调查：首次发病年龄、发病时间、首次就诊医院、就诊途径、对疾病的认知、对诊断结果的接受情况及患者前6位主诉等；（3）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：适用于有抑郁症状的成年病人，由17个条目组成；其中的14个条目均采用0～4分的Likert模式5级评分法，0分代表无症状，4分代表极重；3个条目采用0～2分3级评分法，0、1、2分分别代表无症状、轻～中度、重度。总分≥24分为严重抑郁，17～23分为抑郁，7～17分为抑郁倾向，
1.3 统计学处理 将患者全部数据信息录入数据库，应用SPSS 16.0统计软件对数据资料进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。以P
2 结果
2.1 两组患者基本情况及就诊资料比较 两组患者在年龄、婚姻状况、文化程度、抑郁症家族史、首诊医疗机构选择、病耻感及就诊意愿方面比较差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 两组患者临床特点比较 150例抑郁症患者中，第一主诉为情绪症状者有78例（52.0%），为躯体症状者63例（42.0%），情绪症状与躯体症状两者兼有者9例（6%）。及时就诊组前5位的症状依次为：头晕头痛、思维迟缓、记忆力下降、失眠或睡眠有问题、疲倦乏力。两组患者第一主诉构成比较差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3 影响患者及时就诊多因素Logistic回归分析 多因素非条件Logistic逐步回归分析结果显示，文化程度、就诊意愿是影响患者及时就诊的主要因素，具体表现为：文化程度越高患者及时就诊率也越高，主动就诊患者相对被动就诊患者更容易及时就诊。见表3。
3 讨论
抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。抑郁症可造成患者社会功能降低甚至丧失，精神残疾严重者可能出现自杀倾向。抑郁症对患者及其家属造成的痛苦，对社会造成的损失也是巨大的。一方面，社会对抑郁症缺乏正确的认识，大众认知偏见使得患者不愿到精神科就诊，大量的患者得不到及时的诊治，导致病情恶化从而出现自杀倾向；另一方面，由于民众缺乏有关抑郁症的知识，认为抑郁症也就是闹情绪，不能给予应有的理解和情感支持，对患者造成更大的心理压力，使病情进一步恶化。近年来，抑郁症的发病率逐年增加，已经成为我国重要的公共卫生问题。
国内外大量研究结果显示，抑郁症患者首次发病时多数患者往往选择综合医院的神经内科、心内科及消化内科等非精神专科就诊[5-6]。本研究中，150例抑郁症患者中有101例患者（67.3%）的首诊医院为综合医院。由于非精神科医师对抑郁症患者往往缺乏足够的认识和重视，对抑郁症的识别率较低，易造成抑郁症患者的漏诊及延误治疗时机，反复检查及多处转诊不仅增加了患者的医疗费用，同时也增加了患者的思想负担，不利于病情的改善[7-8]。
本研究结果显示，患者的年龄、婚姻状况、文化程度、抑郁症家族史、首诊医疗机构选择、病耻感及就诊意愿等因素会影响患者及时就诊，进一步进行患者及时就诊影响因素的多因素Logistic回归分析显示，文化程度、就诊意愿是影响患者及时就诊的主要因素，具体表现为文化程度越高患者及时就诊率也越高，主动就诊患者相对被动就诊患者更容易及时就诊。本组资料中及时就诊组患者中大专及以上学历患者的比例明显高于非及时就诊组，受过高等教育的患者对抑郁症的认知高于未受过高等教育的患者，文化程度影响患者对抑郁障碍的认识[9-10]。主动就诊患者往往较被动就诊者更关心自身的健康状况，健康意识高于被动就诊者，故这部分人在发病后往往会在第一时间到专科医院或精神专科就诊，及时就诊率较高[11-12]。
综上所述，患者的年龄、婚姻状况、文化程度、抑郁症家族史、首诊医疗机构选择、病耻感及就诊意愿等因素对抑郁症患者能否及时就诊有较大影响。应当普及抑郁症等相关精神卫生知识，消除大众偏见，药物治疗、心理治疗与社会支持并用对治疗和预防抑郁症具有非常重要的作用[13-14]。同时应当鼓励在各级综合医院设立精神科，加强对综合医院内科医师精神卫生知识的培训，从而提高抑郁症的诊断率及转诊率[15]。
参考文献
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[2]王圣海，逄淑涛，王冠军，等.青岛市城乡居民抑郁症患病率及其影响因素调查[J].精神医学杂志，2011，24（6）：417-426.
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妇产科门诊手术室属医院环境分类中Ⅱ类区域，门诊手术涉及面广，就诊患者人数多、流动量大，因前来就诊的患者多未接受过艾滋病、肝炎等传染性疾病的检查，使得传染病患者与普通患者交互混杂，医院感染的风险明显增加[1-2]。此外，由于妇产科门诊手术量大，医护人员工作繁重，手术及护理过程中稍有松懈也会增加医院感染的几率。妇产科手术室作为医院感染的高危科室之一，加强其医院感染的控制具有重要意义[3]。针对此，我院近年来开始在妇产科门诊手术室中加强风险管理与控制，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院妇产科2015年1月～9月收治的150例门诊手术患者作为对照组，选取2015年10月～2016年4月收治的150例门诊手术患者作为观察组。观察组年龄18～74岁，平均（38.2±8.6）岁；手术类型：剖宫产57例，子宫切除术34例，子宫肌瘤剔除术27例，卵巢肿瘤摘除术23例，异位妊娠手术9例。对照组年龄18～73岁，平均（37.5±7.6）岁；手术类型：剖宫产61例，子宫切除术33例，子宫肌瘤剔除术29例，卵巢肿瘤摘除术20例，异位妊娠手术7例。两组患者资料对比无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组患者在常规护理模式下接受手术治疗及护理，观察组则在护理过程中加强医院感染的风险管理，具体如下：①加强医护人员院感防控知识培训与意识培养：对妇产科门诊手术室医务人员加强医院感染知识培训，所有人员均需考核通过方能上岗，对在岗人员则应定期考核，提高医护人员对于医院感染的防控意识与技能。②加强环境消毒：空气消毒至少3次/d，术前30min进行1次空气消毒，要求接台手术间隙至少进行10 min自然通风，早晚以紫外线灯照射消毒30 min，以1000 mg/L含氯消毒剂湿式拖地3次/d，物体表面则以500mg/L含氯消毒剂进行擦拭。定期监测空气、物体表面以及医务人员手卫生。③加强职业防护：医疗废弃品由专门的清洁人员处理，合理进行收集、分类与存放。医护人员应正确穿戴工作服、口罩、帽子、手套等，避免引起接触性感染。④设置主台护士责任制度，在具体的手术过程中，由主台护士监督管理手术室内的医务人员，确保严格执行洗手消毒规则及其他规章制度，监督医务人员严格无菌操作，无菌物品即开即用，及时回收手术器械，擦拭干净血迹、分泌物等。严格控制手术室内人数，减少人员进出数量及次数。⑤手术器械与其他手术用品需严格进行高压蒸汽灭菌或给予环氧乙烷定期缇。⑥围手术期加强对患者的健康教育与心理干预，确保患者保持良好的心态，积极配合治疗。
1.3观察指标 ①消毒情况检查：分别抽检风险管理实施前后医护人员的手、物体表面及空气消毒合格情况，计算消毒合格率，其中手卫生合格标准为细菌菌落总数低于5 cfu/m2，物体表面卫生合格标准为细菌菌落总数低于5 cfu/m2，空气消毒合格标准为细菌菌落总数低于200 cfu/m2。②医院感染：统计两组患者医院感染发生率。
1.4 统计学分析 采取统计软件SPSS19.0处理数据，计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验，以P
2结果
2.1风险管理实施前后消毒合格率比较 风险管理实施后医护人员手卫生、物体表面、空气消毒合格率分别为96.88%、97.87%、92.09%，较实施前相比均明显上升（P
2.2 两组患者医院感染发生率对比 观察组医院感染发生率为0%，与对照组的2.67%相比有明显下降（P
3讨论
手术目前是妇产科疾病治疗以及产妇分娩的重要途径，但手术属于一种创伤性操作，易引起医院感染，从而影响医疗质量[4-5]。针对此，我科在对妇产科门诊手术室护理工作中存在的易引起医院感染的风险因素进行分析，并制定出了综合的医院感染防控措施，主要的风险管理措施包括加强对医护人员院感防控知识培训、加强环境消毒、加强医护人员的职业防护、设置主台护士责任制度、手术器械与非一次性用品的消毒灭菌、围手术期加强对患者的护理干预。以上措施旨在提高妇产科门诊手术室医护人员对于院感防控重要性的认识，并提高其医院感染防控的意识，增强责任感，加强对医护人员日常护理工作的监督，严格规范各项无菌操作，对可能引起医院感染的环节做到严格把控，有利于预防或减少医院感染的发生[6]。医护人员除了自身加强消毒隔离措施以外，还需加强对患者的健康教育与心理指导，旨在改善患者围手术期的心理状态，避免因不良心理增加医院感染发生风险[7]。
本研究结果显示，在实施风险管理后，医护人员手卫生、物体表面、空气消毒合格率分别为96.88%、97.87%、92.09%，较实施前相比均明显上升（P
综上所述，加强对妇产科门诊手术室的风险管理可有效提高医护人员的医院感染防控意识，从而减少医院感染的发生。
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临床资料
各病种的年均发病率差异无统计学显著性意义（P＞0.05），呼吸系统疾病以冬春季节发病率相对较高，其余各类疾病在全年中不同时段发病率无大的区别。门诊就诊患儿中绝大部分为呼吸系统疾病，占全部病例的>80%，其中包含了上呼吸道感染、咽-扁桃体炎、急性支气管炎、儿童社区获得性肺炎等。主要原因为气候、地理因素所致，高寒缺氧，对儿童这一特殊人群而言，较成人有着更大的影响。因儿童各器官尚未发育完善，尤其是低龄的婴幼儿患者，对缺氧的耐受性更差，一旦发生呼吸系统感染，则症状相对平原地区患儿明显，且进展较快，需要积极加以救治，防止病情加重或迁延不愈。
占第2位的是消化系统疾病（819/10395），所占比例＜10%，主要包括功能性胃肠疾病、肠道感染（细菌性和病毒性肠炎为主）等。患儿表现为呕吐、腹泻、腹痛、便秘等消化道症状，多数无脱水，少数伴有轻至中度脱水，给予调节胃肠功能药物和止泻、对症治疗后病情很快好转，部分患儿需静脉补液，纠正电解质紊乱、酸碱失衡。泌尿系统疾病（79人次）主要以下尿道感染为主，间有个别肾炎、肾病及无症状肉眼血尿患儿。
其他病例（418/10395）是指一些少见或散发的病种，如先天性疾病（包括先天性心脏病、脑发育不良、先天性凝血因子Ⅳ缺乏症、蛛网膜囊肿等），过敏性疾病（包括湿疹、过敏性紫癜、过敏性皮炎等），营养不良性疾病（包括低钙血症、小儿佝偻病、维生素缺乏症、缺铁性贫血等），炎症性疾病（甲状腺炎、肛周脓肿、甲沟炎、外阴炎等），寄生虫病，疝（腹股沟斜疝、脐疝、腹壁疝）等，以上病种综合起来占第3位，约4%。
具体统计数据，见表1。
讨 论
呼吸系统疾病在城市的死亡率占第3位，而在农村则占首位。呼吸系统感染主要原因为气候、地理因素所致，高寒缺氧，对儿童这一特殊人群而言，较成人有更大影响。因儿童各器官尚未发育完善，尤其是低龄婴幼儿，对缺氧耐受性更差，一旦发生呼吸系统感染，则症状相对平原地区患儿明显，且进展较快，需要积极加以救治，防止病情加重或迁延不愈。
因近些年来国家儿童基础免疫计划的执行，加之人民群众对健康知识认识的不断提高，生活经济条件的逐渐好转，大多数儿童均能按时按序进行预防接种，故传染病（79/10 395）发病率逐年下降，散发传染病病种主要有水痘、风疹、腮腺炎、细菌性痢疾、手足口病等，经过相应隔离治疗后亦很快痊愈。
[中图分类号] R197.32 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-204-02
Practice research of implementing outpatient service toward specialization in the comprehensive second-class hospital
QIAN Ming, SHEN Lianghong, ZENG Yipeng
(The Nanhui Central Hospital of Pudong New District&Nanhui Branch Hospital of the Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 201300,China)
[Abstract]Take medical clinics for example, by the implementation of out-patient specialist services ,gradually guide patientsgo to medical specialist clinic see a doctor,and then evaluate the mumber of the out-patients andthe lerve of patient`s satisfaction,and then to know what`s the role of medical specialist clinic in releasing the difficulties in seeing a doctor.Implementation of outpatient specialist after specialist outpatient services,hospital get faster growth patients number, higher patient satisfaction.Patients feel more convenient to see a doctor, They get warm reception and the fine treatment, the service is also better than before.
[Key words] General clinic;General special clinic;Comprehensive hospital
本院是上海郊区的一家综合性二级甲等医院。本院一直沿用以“一级专业”来划分诊疗科室,如开设了内科、外科、妇科、儿科、骨科等综合性门诊,其特点是各科室相对独立。部分科室虽开设了二级专科门诊,如开设了内分泌科、心血管科、神经内科、泌尿外科、骨科门诊等二级诊室,不同专科在同一诊区按不同时间轮流开放,很难保证就诊患者及时获得相应服务,多数患者以一级科室(如内科、外科等)诊疗为主。
2009年,医院门诊量开始不断增加,尽管医院在门诊服务上投入了很大的人力、物力,但由于受传统门诊服务流程的影响,门诊“三长一短”(即挂号时间长、候诊时间长、检查处置取药时间长、诊疗时间短)现象凸显出来[1]。如何全面准确地解决门诊患者 “看病难”的问题,实现以“患者 ”为本,促进医院门诊工作全面、协调、可持续地发展,本院开始在门诊实施专科化服务。本文以内科门诊专科化为例,对医院实施门诊专科化的实践效果进行分析。
1 内科门诊专科化实施方法
2009年以提高医疗服务质量、解决门诊患者就医难为目标,正式在全院范围内推行门诊专科化,内科门诊采取了以下措施:
1.1 将二级专科门诊纳为一级专科统一管理
成立独立的内科专科门诊诊区,增设心血管内科、神经内科、内分泌科、消化内科、肾内科、呼吸内科等二级专科门诊,在保留传统普通内科门诊基础上,逐步过渡到二级专科门诊服务,使患者有机会直接选择二级专科服务。
1.2 利用病房资源加强门诊专科化管理
由于内科门诊人员相对固定,门诊高峰期,患者较拥挤,排队时间较长。通过高峰期病房医务人员支援门诊模式解决门诊医师人员不足,加强门诊专科技术诊疗能力,缓解患者候诊时间长,专科就诊不到位情况。
1.3 专科专家门诊分楼层分诊区设置
在不同楼层开设独立的专家门诊、专科门诊诊区,在不同楼层分诊区挂号就诊,排除拥堵现象。通过区域资源整合,引进三级医院专家来院参与门诊工作,解决患者的特殊疑难问题,减少患者转诊三级医院压力,缓解患者就医难状况。
1.4利用电子叫号系统优化服务模式
利用电子叫号系统,保证患者有序候诊,做到“一医一患”就诊模式,改善患者就医环境。
2 内科门诊专科化后实施效果分析
2.1 普通内科及内科专科门诊量变化情况分析
自2009年实施门诊专科化服务来,内科门诊经历了从综合性医院普通内科门诊向“专科专家”门诊的细化、优化过程。不断优化的门诊服务,使得科室与患者均从中获利,实现了双赢。各专科在门诊服务过程中以提高医疗服务质量来更多地吸引患者,患者也在专科化门诊服务中得到了更好的诊疗,各内科专科门诊业务量出现了较快的增长。结果见表1、2。
从表1的结果可以看出,实施门诊专科化后,除第3季度心内科、消化内科门诊量有下降外,各内科门诊量全年均能保持稳步增长。普通内科门诊量在第1、2季度受到专科门诊分流的影响,门诊量有下降趋势,但在第3、4季度也开始逐步增加。
表2结果显示:2009年与2008年比较,内科专科门诊量有较大幅上升,相比之下,普通内科门诊量总体有明显下降。提示普通内科门诊患者更多通过专科门诊来寻求得到更好的诊疗。
2.2 普通内科与内科专科门诊患者满意度测评结果分析
2009年度,通过第三方不定期季度测评、月测评方式分别在普通内科门诊诊区、内科专科门诊诊区,针对400例患者发放问卷进行满意度测评,其中,普通内科门诊回收问卷198份,内科专科门诊回收192份。通过对患者满意度进行测评,结果显示,实施门诊专科化,更多患者认为候诊时间较前缩短,就诊目的明确,因此就诊较普通门诊更加方便。同时内科专科医生检查认真、解说详细、交待服法等方面均能让患者感到满意;内科专科门诊医生在治疗方案、服务态度等方面要优于普通内科门诊(P
3 讨论
本院传统门诊“就医难”主要表现:患者就医多集中在上午,一级专科门诊量较大,“三长一短”问题突出。尽管医院在门诊服务上投入了很大的人力、物力来改善,但由于不断增加的门诊量和受传统门诊服务流程的束缚,门诊“三长一短”现象仍然难以很好解决。本院传统就诊流程由“社区―专科”模式转变更成“社区-普通内科-二级专科”,增加了患者来院解决实际问题难度。有调查显示:专科综合性医院的门诊病种中,社区常见病种的比例明显加大,说明了在病源流向上有明显的不合理现象[2]。目前“小病进社区、大病进医院”的政策体制,也将引导更多患者步入综合性二级医院寻求专科医疗服务。但门诊专科化不仅是医院解决患者就医难的需求,也是国家医改政策实施的需求。
本文调查显示,本院通过推行门诊专科化管理后,各专科门诊量有持续较大幅度的上升,并保持了患者就医满意度,解决了患者的部分“就医难”。门诊专科化一方面最大程度地满足广大患者的就诊需求;另一方面满足了医院专科发展的需要。根据各专科发展和人员配制情况,各专科也探索了更为人性化的门诊专科化服务流程,以进一步解决患者就医难题。目前有报道可以通过中心化管理模式来促进门诊专科化、信息化、网络化和一站式服务管理[3]。本院部分科室也开始试点了中心化的一站式服务管理,如内分泌科与外科甲状腺组成立在每周一下午同时开设甲状腺专病门诊,通过B超、同位素检测、甲状腺细针穿刺病理检测等多学科协作为患者提供一站式服务管理。通过中心化管理实行专病化门诊运作,成立专科专病攻关小组,集中某一时间对专病进行诊治,可以引导上午过多的就诊患者转向专病门诊[4]。通过实行预约、初诊、专科、专病、专家分诊区挂号;复诊患者实行预约制;实行提前挂号、预约就诊等,减少了患者门诊排队候诊时间。
推行门诊专科化是医院门诊服务的一个重要组成部分,也是当前本院一项比较重要的任务。根据医院发展的要求,应进一步创新服务模式和服务理念,简化就诊流程,科学合理配置医疗资源,以患者为中心,重建面向患者的就诊流程。
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[中图分类号] R473.72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-114-02
手足口病主要由肠道病毒引起,本病毒传染性强,传播途径广,传播快,流行强度大,在短期内可造成大流行[1]。自2009年4月初以来,手足口病在我镇流行。我院高度重视,开设手足口病专科门诊,做好院内感染的防控措施,取得良好效果,现报道如下:
1资料与方法
2009年4~7月,到我院就诊的门诊患儿共 1 662 人,其中,男 966 人,女 696人,平均年龄 3.2 岁。我院开设手足口病预检分诊处和手足口病专科门诊,对患者进行集中诊治。诊治过程中严格做好消毒隔离措施,防止院内感染。
2结果
1 662例患儿康复良好,未出现院内感染。
3讨论
3.1流行病学
3.1.1传染源:患者是主要传染源,病后1 周内传染性最强,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒溢出;病后数周,仍可从粪便中排出病毒。
3.1.2传播途径,消化道:粪-口传播;呼吸道:咽喉分泌物及唾液、口鼻分泌物中带有高浓度病毒,通过空气或接触途径传播;密切接触:可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等传播;如接触被病毒污染的水源,亦可经水感染;医院感染亦是造成传播的原因之一。
3.1.3易感人群:普遍易感,显性∶隐性=1∶100;患者多为学龄前儿童,尤其是3岁以下婴幼儿。
3.2肠道病毒的理化特性
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A群16,EV71型多见)引起的急性传染病。肠道病毒的理化特性有:56℃以上高温会失去活性;乙醚不能灭活;耐酸:在pH 3.5仍然稳定;75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用;对去氯胆酸盐等不敏感;对紫外线及干燥敏感;甲醛、含氯消毒剂、酚类化学消毒剂可抑制其活性;肠病毒可对抗一般的清洁剂;有效氯为1 000～3 000 mg/L的含氯消毒剂可杀灭肠病毒,常用作物品及环境消毒。
3.3院内感染防控措施
3.3.1设立手足口病预检分诊、专辟分诊台接诊,对疑似手足口病患儿,直接引导到专门诊疗室,减少在候诊厅的停留和与其他患儿交叉感染的机会。
3.3.2设立手足口病专科门诊,专科门诊布局合理,远离普通门诊,有专门通道,设有诊室、化验室、X光室、卫生间、治疗室、输液室、污物处置室等。
3.3.3尽量避免与其他患儿密切接触,在医院就诊后尽快离开医院,医生应严格掌握和合理实施留观、出观、住院、出院的指征,尽可能减少医院暴露的时间。
3.3.4根据患者的门诊量,配备足够的体温计,体温计使用含氯消毒剂消毒;听诊器每天上午、下午用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,为手足口病患儿诊治后要消毒。医务人员诊疗台、诊床、鼠标、床头柜等用1 000 mg/L含氯消毒剂消毒。就诊和留观场所应保障有效的通风,避免拥挤,通风效果不良时,人工方式使空气对流。诊室工作结束后使用紫外线灯进行空气消毒60 min。
3.3.5候诊及就诊区地面用湿式清洁方式,有效氯500 mg/L消毒剂拖地,2次/d;厕所每天上午、下午分别用1 000 mg/L含氯消毒剂消毒;病患的粪便放置1 000 mg/L含氯消毒剂作用30 min后可以直接倒入厕所,排入污水系统;厕所每天用含有效氯为1 000 mg/L的消毒剂刷洗消毒至少2次。有粪便等排泄物污染地面时,用3 000 mg/L的含氯消毒剂覆盖作用60 min后清理。
3.3.6医护人员严格执行标准预防措施,医护人员在为患者执行每项操作前、诊疗护理每个患者后,均应严格洗手或手消毒,防止自己的手成为传播媒介导致交叉感染。必要时应戴口罩、穿隔离衣。
3.3.7加强对护工、卫生保洁员的培训、指导和监督:要求护工掌握手卫生指征和方法、洁污观念、消毒剂的正确配制、不同诊疗用物的清洁消毒方法、卫生工具的正确使用、不同物品的消毒方法、大小便的处理、防护用品的正确使用。
3.3.8患儿、家长和陪护的卫生宣教经常洗手,尤其是进食前和大小便后,不喝生水、不吃生冷食物,奶瓶、奶嘴、餐具使用前后应充分清洗;每日对玩具(尽量不带到病室)、个人卫生用具等物品进行清洗、消毒;避免患儿与其他患儿密切接触;看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手,并妥善处理污物;轻症患儿不必住院,宜居家治疗、休息,以减少交叉感染。教育患儿不能随地大小便。大小便时应用容器装盛。打喷嚏或咳嗽时应用纸巾遮盖口鼻,用过的纸巾应丢弃到有盖垃圾桶内,避免飞沫污染他人;接触呼吸道分泌物后(如打喷嚏后)应立即洗手。
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组织全科护理人员共同规范科内各项护理工作流程，并将其分成相对独立的工作项目，根据“劳动时间、劳动强度、压力大小，技术含量”等全面衡量每一个护理工作应得得分值数，在全科达成共识，并确定不同量化分值。
急诊科护士工作量化指标及评分细则
工作量表：如：姓名、班次、肌肉注射×2、成人静脉输液×3、小儿头皮输液×6、肌肉注射×1、皮试×1、接液×1、拔针×1，加药×1、吸氧×1、县内出诊×20等等。
1.1根据每项工作的难易以及完成的优劣程度按质量计分，使每个环节职责分明，评分过程容易操作。
1.2突出急诊科护理工作的薄弱环节和难点，拉开计分档次，奖优罚劣，奖勤罚懒，既便于管理，又能确保急诊护理质量。
1.3我们还根据薄弱环节制定了加分或减分标准。例如：服务态度满意率测定达90%以上加3%，参加院部完成考核成绩优秀者加2%，及时完成本班护理工作加3%，静脉穿刺不成功，重复穿刺给予相应扣分，大夜班每夜班加2%，根据考核标准每月进行考评一次，科内建立监督机制，选出质控人员和记分员各一名，由她们每天对各人的工作量进行核对和总结，方法：根据每天输液卡上签名、重打牌号及签名、出诊呼叫登记记录等等为依据，能及时真实反映出其工作量登记的真实性，这样有力的督促了每一位护士如实填写考核表，结合院部制定的奖罚细则进行加分、扣分。
1.4加分、扣分方法：工作数量量化考核在全员参与的基础上，确定工作数量量化项目，经过测定，确定每项计分分值，每日由当事人公开填写项目分值×数量，并累计总分，月底汇总，护士长定时或不定时地对工作量填写的真实性进行抽查，若发现有造假现象，一经查实每次扣30分，2次以上扣除当月绩效分。
1.5工作质量量化考核采用倒扣分方法，扣分以医疗、护理质量、感染管理检查，每月综合目标检查反馈、科内护理质量检查、护士长平时及定时检查考核为依据，感管科检查扣分，感管科抽样不合格扣责任者5分，输液外渗一次扣3分，造成局部组织坏死扣20分，液体滴速未按病情调节发现一次扣10分，不按操作规程每发现一次扣5分，自己工作范围内不完成任务每次扣20分。
1.6服务质量量化考核：收到病人表扬信或锦旗加40分，不耐心解释致病人或家属纠纷，争吵扣20分，脱岗扣20分，仪表不符合要求扣5分，收到批评信、病人投诉、问卷调查收到批评者扣40分。
1.7理论、操作考试成绩优秀者加20分，杜绝严重差错或事故者每次加6分，集体工作（活动）参加者每次0 30分，论文在省级以上正规杂志发表每篇加20分，晨会提问未作准备不能回答扣10分，回答不全扣5分，无辜不参加院科业务学习每次扣20分，工作质量、服务质量及其他方面的考核均由护士长平时记录，月底汇总，公开结果，使每人心中有数，并在各自的绩效考核表上签名，最后护长签名交由财务科统一计算绩效工资。
2 体会
1.1 一般资料
自2009年3月至2011年2月，澳门镜湖医院急诊科于抢救房对15例不同病因引致的严重缓慢型心律失常患者实施紧急临时心脏起搏术。其中男性9例，女性6例；年龄49～87岁，（69.2±13.7）岁。病因中重度房室传导阻滞10例（10/15），病窦1例（1/15），急性心肌梗死致重度心动过缓3例（3/15），重度头面部外伤伴窦性心动过缓，用以术中保护1例（1/15）。15例起搏电极导管置入途径均为右颈内静脉。
文中术者均为急诊科专科医生，年资4年至16年。其中年资为4年者操作例数11例，年资13～16年者操作例数4例。详细资料见表1。
1.2 操作方法
患者取平卧位，接床旁体表心电监护仪，以肢体Ⅱ导联监护。步骤：（1）选取右颈内静脉，以生理盐水预冲鞘管，采用Seldinger法穿刺技术，置人6 F鞘管，于鞘管之侧孔回抽血液，确认鞘管位于右颈内静脉。（2）用5 F漂浮电极导管，检查电极导管气囊有否漏气。（3）将电极导管尾端正负极接头与临时心脏起搏器脉冲发生器（medtronic single chamber temporary pacemaker）正负极相连接。（4）沿鞘管送入5 F漂浮电极导，当置入电极导管约20 cm后向球囊内注入1.25 ml空气。（5）开启起搏脉冲发生器，起搏器参数预设定：VVI模式、起搏电压：5 mV、灵敏度：3 mV、起搏频率以60～80 次/min。起搏频率设定为超过自身频率10～20 次/min，最低起搏频率不低于60 次/min。（6）缓慢推送电极导管，并密切观察心电监护仪，至体表心电监护仪Ⅱ导联出现起搏信号并见宽大QRS波形（心室起搏）后，气囊放气。随即观察，若宽QRS波主波方向向上，则提示电极位于右心室流出道，可缓慢退出电极导管；若宽QRS主波向下，提示导管送达右心室尖，再缓慢送入电极导管1～2 cm，至心电监护显示稳定的心室起搏波形。（7）固定鞘管、电极导管及心脏起搏器脉冲发生器。（8）术后行床旁胸片确认电极位置，记录放置起搏导管所需时间。观察装置紧急临时心内起搏器操作过程中有否出现相关并发症。
1.3 统计学方法
计量数据以均数±标准差（ x±s ）表示。所用统计软件为SPSS 18.0。
2 结果
14例紧急心内起搏成功，1例失败。装置紧急临时心内起搏器时间（14.0±6.1） min。成功起搏后患者症状迅速改善，神志状况好转，血流动力学转平稳。经X线检查确认，14例患者导管位置合适。1例因穿刺置管出现气胸并发症，电极置入右侧胸腔致起搏失败。操作过程中无出现术区血肿、电极导管所致心律失常、心内膜穿孔、心包填塞、导管扭结等并发症。
3 讨论
床边紧急临时心脏起搏是目前对严重缓慢型心律失常患者的主要抢救措施之一[1]。严重缓慢型心律失常患者的猝死风险高，及时有效的人工心脏起搏是最可靠的治疗方法[1—2]。紧急临时心脏起搏方法有多种，主要分为经皮起搏及心内膜起搏。经皮起搏优点为：（1）设备易获得，目前多数双相除颤监护仪均配备此功能；（2）操作容易，无创伤，只需于体表贴上电极贴。但其缺点为效果不确切，可因多种因素影响不能有效起搏[3]，且转运患者及行影像学检查（如胸部CT）时电极贴有脱落风险，若不及时发觉，将出现严重后果。本院曾有1例患者行胸部CT检查时，电极贴被撕掉，造成患者心脏停搏。相反，经静脉安装临时心脏起搏器行心内膜起搏效果最为确切[4—5]。既往常用的是普通电极导管经静脉行心内膜起搏，一般需在导管室透视下进行操作，定位准确，起搏效果确切，但床边操作不易准确到位[5]。床边紧急临时心脏起搏最适用于病情危重、不宜搬动而又需紧急起搏的患者。在实际临床工作中，相当多的患者由于疾病危重或条件限制，或需辅以其他治疗，设备不能搬动，须迅速在床旁进行心脏临时起搏。本组病例中2例于心肺复苏术过程实行临时起搏；3例为慢性肾衰并发高钾血症及急性左心衰患者，需于抢救室行紧急透析治疗；2例急性心肌梗死患者必须紧急起搏稳定心率，避免行介入治疗过程中出现心脏停搏。1例为重度头面部外伤伴严重窦性心动过缓患者，放置临时心脏起搏器以术中保护。近年有学者建议应用漂浮电极导管在床旁置入[6]，因其与普通电极导管相比，漂浮电极导管无需等待放射科准备和配合X线透视指导，明显缩短了术前准备等待时间，具有省时、迅速、简单易行的优点[7]。
经静脉放置电极导管主要有三个途径，颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉[8]。右颈内静脉经无名静脉、上腔静脉、和右心房几乎成一直线，没有弯曲，因而到达右心室的距离最短。漂浮电极导管置入静脉后，气囊可以顺血流方向漂浮运动，一般不会误入其他静脉，电极较容易到达右心室。除右颈内静脉，可选择经股静脉或锁骨下静脉置入，但由于股静脉距离心脏远，沿途血管分支多，较难在没有X线透视的配合下将电极置入右心室，且易引起下肢静脉血栓形成和局部感染。而锁骨下静脉穿刺出现气胸和出血等并发症的风险较高[9]，有时锁骨和第一肋骨之间隙过窄，鞘管难以通过；有时鞘管过深，临时起搏电极不向心脏方向，而向颈内静脉方向。基于患者置管途径的解剖特征和结合作者经验最丰富的技能特点，本文的病例均选择右颈内静脉置入起搏电极导管。置入电极导管深度为：（31.14 ±3.74） cm，1例扩张型心肌病患者因心室明显扩张，置管深度达38 cm。
在体表心电监护下置入电极，识别心腔内心电标记是电极到位成功的关键。作者选取肢体导联Ⅱ导联，当监护见起搏信号后出现宽大QRS波形，即为心室起搏波。此时若宽QRS主波向上，提示电极位于右心室流出道，可缓慢退出电极导管；若宽QRS主波向下，提示导管已送达右心室尖，再缓慢送入电极导管1～2 cm，至心电监护显稳定心室起搏波形即可。本文病例均是通过确认QRS波形特征初步判断导管位置及起搏是否成功。故只要经适当培训， 熟悉心室起搏波形，注意QRS波的主波方向，则操作过程简单易行。
疗效及安全性，本组病例中有2例死亡。1例为急性心肌梗死并心源性休克死亡；另1例为心肺复苏术后并多器官功能衰竭死亡；4例病因分别为心肺复苏术后、慢性缺血性心脏病、急性心肌梗死及慢性肾衰伴高钾血症患者，随后需放置永久性心脏起搏器；其余9例患者经治疗原发病后，均可拔除临时起搏器，康复出院。
人员要求，根据我国卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，行心血管疾病介入诊疗技术人员需有3年以上的心血管内科或心外科的临床诊疗工作经验，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。但此规范不包括以抢救为目的的临时起搏术[10]。本文中术者为工作4年或以上之急诊专科医生。急诊工作中有较多深静脉置管操作机会，工作达4年或以上之急诊专科医生一般已对深静脉穿刺置管十分熟练，于这基础上经适当培训后即能有效行床旁紧急临时起搏器置入。笔者经过此24个月的实行，成功率高。认为可更进一步的推广训练。
心肺复苏术、气管插管、深静脉穿刺、胸腔闭式引流等是急诊科医生必须掌握的技能。随着医疗技术的发展，文献报道床旁紧急心脏起搏治疗严重缓慢心律失常伴血流动力学不稳患者疗效肯定[11—12]。故作者认为现今急诊科医生应掌握床旁紧急置入临时心脏起搏术，以满足抢救危重患者的需求。本文中第1例患者因穿刺过程中出现气胸未能及时发现，电极导管置入右侧胸腔，起搏失败，后经X线检查确认。分析失败原因为置入鞘管后未于鞘管之侧孔回抽血液，确认鞘管位于右颈内静脉，电极导管置入胸腔内，监护上虽可见起搏讯号，但无心室起搏波形（宽QRS波）。其后患者转至导管室于透视下置入临时心脏起搏器，气胸则经保守治疗后完全吸收。
目前，应用漂浮电极导管行床旁紧急心脏临时起搏已成为急诊科医生抢救危重患者必不可少的医疗技术[13]。其操作过程创伤小，无需X线透视引导，对设备条件要求简单，不需搬动危重患者，急诊科医生经培训后可一个人完成全部操作。实施过程时间短，起搏迅速、疗效肯定。只要严格执行操作规程，并发症发生率低，适用于临床严重缓慢心律失常的现场抢救、转运治疗，亦可用于合并缓慢心律失常外科手术患者的术中保护[14]。经过2年的临床应用经验，笔者认为经右颈内静脉放置漂浮电极临时心脏起搏器是最佳的选择，建议应对急诊科医生作为常规技术培训，以及在急诊科推广应用。
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（收稿日期：2012—04—18）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.031
作者单位：澳门，澳门镜湖医院急诊科
