时间：2023-03-13 11:22:51
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随着我国社会医学事业的快速发展，血液净化技术有了长足的进步，血液净化技术的临床应用越加广泛，使许多患者摆脱疾病的折磨，特别是使慢性肾衰患者看到了生存的希望。从事血液净化的广大医务工作者给患者提供了生命的保障。慢性肾衰患者承受着各种压力，如：社会压力、经济压力、疾病痛苦。我们临床一线的血透室护士应给予其温馨、细致态度及精湛的技术提供优质服务，使患者得到抚慰。新护士是血透室的生力军，必需具备良好的心理素质和专业素质才能更好的服务于广大血透患者。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自本市血液透析室50名护士，分为两组，传统跟班对照组25名，实验改进组经严格培训带教及考核的25名，分别选取2007年以前和2007年以后入血透室。其中均为女性，两组年龄23～35岁，对照组：护师18名，主管护师7名。实验组：护师18名，主管护师7名。均在大专以上学历。
1.2 方法 两组共50名，对照组，以往转入血透室先跟班2～4w未经严格培训考核直接进行单独倒班工作。改进组，在三级甲等医院进修学习3个月或3个月以上，经严格按培训计划学习及考核，成绩合格后单独倒班工作。在2007年之前带教血透室新护士的未经系统学习培训。新同志上岗前无制定学习计划、学习任务、未制定操作规程、考核标准。势必造成操作不规范有时甚至碰到特殊操作，而出现茫然失措，而致技术差错发生率增高。
自2007年之后，制定了严格的培训计划、严格的操作规程、考核计划。带教老师经系统学习过，取得了血液净化专科护士合格证者。新同志单独上岗前必须经过各项操作考试合格。带教培训具体步骤如下：①首先指导其先熟悉环境，熟悉血透中心的设置及布局，如：清洁区、污染区；隔离透析区、重症透析区等，了解各区功能，并掌握血透室各标准预防等各项院感防治工作。②在入血透室的第1～2w以理论学习为主，使新护士对血液净化知识及血液净化技术的应用及发展，掌握各项操作规程并知其所以然。③并与患者建立信任关系，并熟悉透析患者病例资料，掌握健康宣教内容。与同事融洽关系，虚心学习，使其树立自信心。④然后再进一步掌握各种机型的操作步骤，掌握各种透析并发症及其处理措施。⑤4w考核1次，包括理论和操作。3个月后考核合格可单独上岗。施测者填写调查表，表内主要内容为，入血透室6个月之内所发生的护理缺陷，及技术差错。
2 结果
2.1 传统带教 后进入单独倒班的血透室新护士在前6个月之内护理缺陷及差错发生率比经严格培训后新护士高，经严格培训及考核后的护士能更快的顺利过渡到具有心理素质和专业素质均合格的血液净化中心合格的护理工作者。
3 策略
为了避免或减少血液净化室新上岗护士技术差错的发生，总结如下：① 应建立血透室新上岗护士培训档案，制定学习计划和考核计划。系统的列出周计划、月计划。② 血液净化室应制定护理操作规程，新上岗护士严格按操作规程训练。③ 带班老师应具有专业培训资历，掌握新护士心里动态，尽快让其适应血透室各项工作。④ 制定完善的差错预防措施，带班老师应进行阶段性总结。阶段性考试并打分，不及格者督促加强练习或理论学习。⑤ 制定严格的查对制度，新护士也应在血液透析记录单上签名，采用分子、分母的格式，以提高血透室新护士的差错防范意识。⑥ 新上岗护士应多加强患者的健康宣教工作，了解透析患者的基本资料，如：姓名、年龄、文化程度、疾病诊断、透析龄、透析并发症、基本用药等基本资料。增进交流，还能促进自己掌握理论知识。⑦ 新护士1个月内不单独承担工作职责，以跟班学习为主。考试合格后才可单独上岗。
4 讨论
4.1 主观因素 一般刚到血透室，专科知识知之甚少，都是边学习边实践，当看到一台台不同型号的透析机，还有复杂的英文字而产生一种畏难情绪，再加上角色的转换要从头再来，有时对各项操作程序想尽快达到熟练程度，往往适得其反[1]。"没意识到、没注意到" 等语言是典型的人为错误，无论某人都可能发生一些失误，而重要的是不要让失误发展成大的事故。所以有了制度的约束，就会较少产生此种状况，确保新同志安全过度。
到最低。结果通过采取防护措施，保护了血液透析室护士的身心健康，保证了透析质量的提高。 结论血
透室由于其工作的特殊性，存在着很多的职业隐患。在实际工作中护士应加强自身防护，将危害降到最
低。
【关键词】血透室护士；职业危害；职业防护
作者单位：271000泰安,泰山医学院附属医院血透室血液净化室是一个频繁暴露于血液的工作环境，而通
过血源性传播的传染病有肝炎、梅毒、艾滋病等多种疾病［1］。而这些疾病的病原体又存在于患者的血
液、体液中。血透室护士又因穿刺和皮肤黏膜暴露等职业暴露而易感染此类疾病。血透室是一个封闭式
的工作环境，又使用大量化学消毒剂，空气流通差，对护士自身也是一种危害。
1职业危害
11生物性危害血透室是尿毒症和中毒患者进行血液透析的场所，护士在操作和抢救中，频繁接触患者
的血液、体液、分泌物，所以被感染的几率就高。其中传染性最强的病原体有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋
病。另外锐器伤也是常见的职业危险因素，血透室护士经常接触到针头、剪刀等，因此，血透室护士面
临着严峻的职业暴露危险。
12物理性危害血透室是一个封闭式的工作环境。透析前后均需臭氧或紫外线进行空气和床单的消毒，
空气中的臭氧浓度很高，机体长期吸入高浓度的臭氧会影响细胞的新陈代谢，加速人的衰老。长期受到
紫外线的照射还可引起皮肤癌和眼炎。另外透析机的报警声，患者的声，反渗机的工作声，空调、
电脑以及电话铃声，都容易使人产生强烈的生理应激反应，对血透护士的身心造成严重的危害。
13化学性危害血透室使用大量的各类消毒剂，如伦拿灵、过氧乙酸、含氯消毒剂等，使用的消毒液浓
度高，血透室又相对密闭，护士长时间接触这些消毒剂，易引起支气管炎、哮喘、过敏性皮炎、结膜炎
等，大量接触这些有害因子还会导致人体肝肾器官的损害。在操作中必须戴手套，而手套上的滑石粉对
肌肉组织有一定的危害性：血管瘀血，组织增生，并且可在组织内长期存在［2］。
14心理压力的危害血透室的工作量大，技术性强，急、危重患者多，护士在工作中要不断地学习新知
识、新技术。长期透析患者和家属易产生抑郁、脾气暴躁，护士很容易成为他们的发泄对象。这些因素
极易造成护士精神紧张，身心疲劳，出现工作疲惫感。
2防护措施
21生物危害的防护血透室的布局要合理，建立健全各项规章制度，严格遵守正规的操作流程。患者血
透前均要做四抗检查，根据检查结果分机分区透析，如果结果是阳性者，透析器管路禁止复用，操作者
要戴外科口罩、帽子，穿防护服，必要时戴双层手套。为防止锐器伤，不回套针冒，针头及时放入锐器
盒。透析结束后，床单位消毒，及时更换被服，透析机采用热消毒。一旦发生锐器伤，应立即挤出伤口
血液，流动水下冲洗，用碘伏消毒、包扎［3］，并填表上报，做相应的检查。如果患者的血液、体液污
染了工作服或被服，应用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min再清洗［4］。
22物理性防护空气消毒选择在透析结束后，护士离开透析室，开启自动系统，同时打开抽风机。正确
操作机器，并定期检查维修，透析前认真检查机器和管路的布置，避免机器报警，透析过程中要严密观
察机器运转情况和患者病情变化，尽量减少陪护。做好患者的心理护理，采取有效的沟通，减少患者的
。水处理装置尽量安装在远离血透中心，关闭水处理间的门，以减少噪音。
23化学性防护定期开窗通风，可使用空气净化消毒机。做好各种消毒剂的存放，接触消毒液时必须带
手套、口罩等防护用具。若消毒剂溅到皮肤或眼睛上，应在流水下反复冲洗。鉴于滑石粉的危害，尽量
在医用手套下面带一层薄膜手套，摘掉手套后要按七步洗手法洗手。
24应对心理压力的防护医院实行人性化管理，改善护士工作环境，满足其健康的生理需要［5］。对于
加班加点，科室合理调整人员配置，及时减轻护士的体力消耗。科室要积极组织新业务、新技术的培训
。增强安全保卫工作，使护士的人格尊严得到保障。面对压力时，要采取积极应对的策略，让身心得到
健康。
3讨论
血透室由于其工作的特殊性，存在着很多的职业隐患，给血透室护士的身心带来很大的危害。在实际工
作中护士应加强自身防护，将危害降到最低。如果重视了血透室护士的职业防护，健全了各项规章制度
，完善了各项预防措施，就会让职业危害将到最低，保障了身体健康，就能提高血透室护士的积极性，
从而提高了透析患者的透析质量，延长透析患者的生命。
参考文献
［1］张迎春经血液净化传播疾病的职业防护.护理研究，2003，17(1)：126.
［2］吕青两种医用手套粉与大鼠肌组织反应的实验研究.中华护理杂志，2000， 35 (6):330.
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0519-01
1 存在的问题
1.1护士自身方面
①现在的护士大多是90后独生子女，从小娇生惯养，思想上已养成惰性，工作上缺乏主动勤奋、吃苦耐劳的精神，且自我意识较强，团队协作能力较差，加之工作的繁忙与严苛也使其原有的热情冷却。②有些护士的法律意识薄弱，认为出了差错事故有带教老师及上级护师顶着，与自己无关，对自己所处的角色及应负的法律责任不明确。③新护士来自于临床，她们对血透专科知识知之甚少，来到血透室看到一排排的机器、难懂的英文操作界面、复杂的血路管和体外循环的血液，感到迷茫、生怯、无所适从，不能很好地适应角色的转变，心理承受能力较差，对血透的学习产生畏惧与逃避。④新护士自主学习能力不足，缺乏独立思考解决问题的能力和评判性思维，遇到问题时总对带教老师存在一定依赖，并不能及时有效地找到解决问题的方法。
1.2带教老师方面
一方面带教老师素质参差不齐，其业务水平、语言表达、人际交往、护理理念、知识面、带教方式意识等因素会潜移默化地影响新护士学习的效果。另一方面由于透析室工作环境，服务对象的特殊性，有些带教老师为了避免矛盾，宁愿凡事亲自动手，久而久之就会打击新护士学习的兴趣及热情，降低护士学习的主动性。
2 体会
2.1精选带教老师，专人专教，因材施教。
实习一对一专人带教，老师负责制。带教老师要扮演血透护理人员与教师两种角色，不仅应具备出色的专业能力，技术过硬，还应具备充分的教学能力，责任心及沟通能力强，综合素质好，能对护士做客观有效的评价[1]。在带教过程中，带教护师要做到“三勤”：勤讲、勤查、勤问[2]。勤讲安全措施，护理措施技术操作；勤查护士的工作完成情况和质量；勤问护士对血透知识的掌握情况。每个新护士的知识水平及工作能力不同，老师要针对每个人的知识水平、工作能力制定相应的带教计划，因材施教。带教老师在中工作要言传身教，严格要求，做到放手不放眼，随时指正操作中的不足，用理论指导操作，坚持按需带教。
2.2加强综合能力和团结协作的培养
血透室是一个专业性强，风险性大，技术难度较高，涉及知识面广的科室，在患者整个透析治疗过程中，70%以上是由护理人员完成的[3]。血透室的工作特点和工作性质，决定了护士工作的独立性与协作性，这两方面能力的培养对血透室的护士非常重要。护士的工作是多重性的，一个人上班时常常会遇到病人在透析过程中病情突然发生变化、漏血破膜、停电、停水、透析机出现故障等，这些都需要护士独立、迅速做出判断，解决问题。两批病人上下机交替是透析室工作最忙碌的时候，护士之间须团结协作，相互配合。在带教中，遇到实际问题处理时，应让护士自己先做出思考判断，再自己动手解决，至少先做初步处理，再由老师进行分析，找出不足需要改进的地方进行讲解。这不仅锻炼了新护士，又提高了新护士解决问题的能力与主动性。
2.3强调慎独精神，加强责任意识与敬业精神的培养
血透室是高风险、劳动强度大的科室，工作上的任何一个小小的疏忽都会危及患者生命。因此，血透室的护士要有慎独精神与非常强的责任心。要求新护士必须保持高度的责任感，不能因任何事情而分散精力，遇事要沉着、冷静，体现认真负责的态度。在带教过程中，带教老师应对当天的工作进行回顾和总结，对不懂的问题或错误的地方，对护士进行有针对性地讲解，当天问题当天解决，并剖析自己在工作中的经验教训并总结，使护生能从中获得更直接的理解和感受。老师在带教中对可能发生的问题要有预见性，避免新护士在工作中出现类似的差错事故，使她们能更好更快地胜任血透室工作。
总之，血液透析是一种专业性较强的专业技术，血透室护士的综合素质直接关系到透析质量，对血液透析治疗的顺利进行起着关键作用。促进护理专业化发展，重要的是护理人才，培养和使用专科护士是重要举措之一[4]。带教老师是新护士进入血透室的第一任老师，其一言一行所表现出的知识水平、专业素质直接影响到新护士身心发展和教学效果[5]。因此，带教老师传授给新护士的不仅仅是知识 ，还有正确的工作态度，并鼓励她们用全新的思维方式、多种角度去思考并解决问题，在工作中要有创新精神，善于观察，用新知识充实自己，不断提高自身的综合能力和业务技术水平，使其逐步成为一名合格的、优秀的透析室专科护士。
参考文献：
[1] 康凤英.临床护理教师有效教学行为的调查研究.中国实用护理杂志，2006，22（3）.
[2] 饶凤君.基层医院血液透析科的带教.中外医学研究，2010，8（2）：117.
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0142-01
血液透析室的环境具有高危性，随着透析技术的不断进步，该技术适用的症状范围也在不断扩展，患者数量迅速增长，血液透析室也随之制定了许多规范和标准，交由护理人员严格执行。所谓护理不良事件，就是护理过程中不在预计之中发生的意外事件。护理不良事件为患者的生命和健康带来了风险，对此，医院需要分析其发生原因，以制定相关管理对策。
1资料与方法
1.1一般资料
择取2014年4月到2015年4月于本院血液透析室发生的30例护理不良事件，由护士长主持、其他护士参与，召开讨论会议，对不良事件进行分级。其中0、1两级不良事件在科室内自行讨论，自行整改；2、3或更上级的不良事件，则要记录到不良事件登记薄内，将不良事件的整个经过几最终后果详尽地记录下来，在经过科内护士讨论后将登记簿上交至护理部。
1.2方法
无论是自行处理的不良事件还是上报至护理部的不良事件，全要在科室内进行探讨与分析，同时统计出最近五年科室内护士在透析过程中所发生的不良事件，按照其内容进行分类，并制定相应管理对策。
1.3统计学方法
关于本次研究，主要借助于统计学软件包SPSS19.0对文中涉及到的数据进行分析与处理。计数资料采用（n，%）表示，采用X2检验。采用t检验，P
2结果
护理人员发生护理不良事件的详细情况见表1，发生原因见表2。可以发现，低资历的护士具有较高的不良事件发生率（83.33%），主管护师和护士发生几率较小，分别只有6.67%和10.00%。发生原因包括：①查对制度未落实；②业务技术水平不扎实；③思想上重视度不够、缺乏责任心，无菌观念薄弱，自我奉献意识差；④护患沟通不良、健康宣教不完全；⑤资历低，缺少预见能力。
表1不同资历的人员发生护理不良事件的发生率对比（n=30，%）
资历 给药不当 留管失败 产生压疮 烫伤 医嘱执行有错漏 采血标本有误 总计
主管护师 0（0.00） 0（0.00） 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（0.00） 2（6.67）
护师 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（75.00） 1（3.33） 0（0.00） 3（10.00）
普通护士 9（30.00） 5（16.67） 3（10.00） 3（10.00） 2（6.67） 3（10.00） 25（83.33）
总计 9（30.00） 6（20.00） 4（13.33） 4（13.33） 4（13.33） 3（10.00） 30（100.00）
表2单因素分析结果（n，%）
原因 例数（n=30） 发生率
查对制度未落实 10 33.33
业务技术水平不扎实 1 3.33
想上重视度不够、缺乏责任心，无菌观念薄弱，自我奉献意识差 8 26.67
护患沟通不良、健康宣教不完全 3 10.00
资历低，缺少预见能力 8 26.67
3讨论
有关护理不良事件的发生原因，笔者试作如下分析：首先是职称（资历）差异与不良事件率的密切联系，从表1可以发现，资历高的主管护师与护师较少发生不良事件（6.67%和10%），而普通护士的不良事件发生率却高达83.33%，可见这是由于护士工作时间尚短，工作经验少，资历低而缺乏预见性的原因[1]。其次，各类不良事件所占比例也反应出护理人员的各种缺陷，如占比30%的给药不当，造成这种事件的原因就是护士未严格进行查对；占比20%的留管失败，其发生原因为护士对可能发生的意外事件缺乏前瞻性的评估，工作马虎不负责；至于造成压疮是因为护士缺乏责任心，烫伤则是护患沟通不佳以及健康教育不到位，采血标本错则是因为护士专业知识匮乏，未按规范操作。
针对表2中的五项原因，血液透析室应该实行如下对策：首先，强化护理人员的管理，鉴于低资历护士在操作经验、规章流程方面的欠缺，可以通过新老搭配的排版制度来实现“传、帮、带”的效果[2]。对护士进行质检，减少再次发生护理不良事件的可能。其次，完善各项规章制度，管理者带头，下属跟从，严格遵守并执行。再次，培养护士的前瞻能力，护理前进行风险评估，提前做好防范风险的准备[3]。此外，还要加强护患沟通，避免护患纠纷，改进查对制度，严格遵守医嘱为患者进行护理。最后，要经常进行查房，加强采血知识培训，避免各类不良事件的发生。
结语：
针对血透室内发生的各类护理不良事件，本了分类，并探讨了发生这些事件的原因，总结了相关管理对策，望对从事相关工作的人有参考意义。
参考文献：
关键词 血液透析；护理方法；经验doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.012
终末期肾病是各种肾脏疾病的共同终末阶段，血液透析是尿毒症患者延缓生命的主要治疗手段之一。随着社会和经济的发展，医保覆盖面的扩大，血液透析人群呈逐年增长的趋势。然而血液透析技术日新月异，其专业性强，风险大，血液透析时护士是机器的直接操纵者和管理者，护士的护理经验和方法得当会给患者带来生理和心理的双重裨益。现将总结的经验方法报道如下。
1临床资料
选择2012年11月~2013年5月我院血液透析中心治疗的患者62例，男35例，女27例。年龄18~74岁。其中慢性肾炎34例，糖尿病肾病8例，高血压肾病6例，多囊肾6例，家族遗传6例，其他2例。透析时间最长194个月，最短1个月。使用相同的透析器，患者均为规律透析，每周2~3次，每次4 h。
作者单位：222042连云港市江苏省连云港市第一人民医院东方医院
张莲：女，本科，主管护师
2护理
2.1深静脉置管的护理方法深静脉置管时，如果不顺利，导丝经常会弯，再送入时更困难，如换一套导管成本太高，会造成不必要的浪费，如果弯的角度不大，可以从另外一头送入，效果相同。股静脉置管后，缝线时线要松一些，因此深静脉置管透析前需要把管腔内的肝素溶液抽出，而事实上肝素溶液不好抽出，这时就需要旋转导管或消毒后再送入一些或拔出些，反复调整导管，直到肝素溶液抽出为止。如果透析中，经常血流量不足，亦需要反复调整，还可以把动脉、静脉端互换。
2.2静脉压力高时的护理方法作为血液透析室工作人员，尤其是新进护士，当透析刚开始，发现静脉压很高，血液颜色变深时，先立刻关掉血泵，再检查。从静脉针开始沿管路检查，也可能是静脉针夹子没开，亦可能是静脉管路扭曲、反折，发现后不要立刻打开，有些老年糖尿病患者，血管细，脆性大，如果立刻打开，压力太大会冲破血管，如果是因为夹子没有打开，应该缓慢松开夹子，控制血流速度和压力，这样做既省时、省力，又不损失患者血液。
2.3患者内瘘不全阻塞时护理方法老年患者血管条件差，内瘘不完全阻塞，或新瘘发育不良，出血量愈来愈不足，不能满足透析要求，立刻做内瘘手术又不允许，这时可以用以下方法坚持一段时间，即穿刺时下侧动脉端和上侧静脉端的针都向心方向穿刺，用上侧静脉端引血，下侧动脉端回血。这样做使原来血流量120 ml/min的可以达到200 ml/min,满足透析血流量，还可以坚持几个月，比用深静脉置管效果好。如果血管条件允许，可以使用三通，用两根针同时引血，再找一根血管回血，这样可以暂时解决血流量不足问题。尽量让患者透析充分，减少并发症。
2.4做血液灌流时护理方法做血液灌流，如果不接透析器，没有透析液加温，患者就会觉得寒冷，可以用2个废液袋加上水后在微波炉里加热，然后压在床上的动静脉管路上，这样患者寒冷感消失。为避免发生凝血，使灌流器充分肝素化很重要。这时需把灌流器垂直放置，上端帽打开，用5 ml注射器抽吸125,000 IU的肝素（2 ml/支），从小孔内缓慢推入后拧紧帽，放置30 min后用生理盐水直接排气。用这种方法做灌流，无凝血发生，和以前方法相比，既省时、省力，又节约成本，效果明显。
2.5隧道导管并发纤维蛋白鞘时的溶栓方法［2］对于自身血管条件差或心功能较差的患者，使用双腔导管作为半永久性血液通路。隧道导管使用3～6个月后，导管周围常形成纤维蛋白鞘堵塞导管，造成出血量不足，影响透析效果。可采用尿激酶滴注法，即透析前将尿激酶25万IU溶于生理盐水200 ml中配置成尿激酶溶液，拧开导管口，用注射器抽尽管腔内肝素溶液后，在每支管腔中滴注100 ml，滴数10~15滴/min，时间1.5~2.5 h，滴注完毕后采用无肝素透析。这样溶栓后，有70%的纤维蛋白鞘消失，血流量≥150 ml/min，可满足血液透析流量。
2.6透析结束后的护理方法为避免交叉感染，采用密闭式回血方法，可以把2个针帽方向相反用胶布粘在治疗巾上，这样做，穿刺针方便戳入针帽中，拔针时，针和管路不需分离，避免拔下的针因晃动而溅出血液。动静脉管路用止血钳固定在患者的上臂衣服上，回血时把动静脉管路用止血钳固定在床单上。这样拔针后用弹性绷带缠绕时，不会影响操作。
2.7透析时针眼渗血的护理方法长期透析患者因为反复穿刺，使血管壁损伤，弹性降低，穿刺部位皮肤逐渐被结缔组织所取代，弹性差，针孔愈合能力差，以及使用抗凝剂，经常会渗血，临床上护士常会用无菌纱布加压包扎，但效果欠佳。以下两种方法效果好：（1）渗血后，松开渗血部位固定穿刺针的胶布，对局部进行碘伏消毒，戴无菌手套取一块无菌纱布，取3～4根棉线，一只手提起棉线始端，另一只手提起末端放于穿刺针下，慢慢移至穿刺点环绕针孔以螺旋状拧紧，尾部用胶布固定在穿刺点上方皮肤处，力度合适，针眼覆盖创可贴，操作过程中严格无菌技术。（2）针眼渗血严重，用棉线拉不住，如果血管较直，还可以把针推送到底，用针栓粗大的部位抵住顶紧针眼，用胶布把穿刺针尽量向前方固定，防止穿刺针向后滑顶不住针孔。此方法效果好，缺点是血管条件要好，向前推送要小心，防止刺穿血管。深静脉置管渗血亦可以用这种方法，效果很好。以上两种方法避免或减少了患者不必要的失血，最大限度解决失血给患者带来的并发症和精神负担。
3结果
本组62例患者，顺利进行血液透析，无并发症发生。
4讨论
慢性肾衰病程长，医疗费用高，血液透析患者长期受病痛折磨，经济和心理负担都很大。患者把生命的希望寄托于透析治疗，这就需要护士具备必要的专科知识和治疗经验，需要护士有丰富的护理知识、娴熟的操作技能、过硬的穿刺技术、高度的责任心、优良的沟通技能，护理过程中充分发挥主观能动性，积极将护理技术、饮食护理、心理干预、健康教育融为一体，并且在患者透析过程中及时发现问题，解决问题，不断总结经验和教训，始终把建立良好的护患关系放在首位，为透析患者提供优质、安全的护理服务，才能最终减轻病痛，延长生命，提高患者生活质量。同时也为护士职业安全防护提供了条件，降低了职业暴露风险系数，降低了血液透析室护士的心理压力及感染率，减少护理劳动强度，在临床护理工作中值得推广。
参考文献
［1］朱丽，陶娟，丁晓仙.透析机肝素泵静脉补铁的临床应用及护理［J］.中国医学创新，2010，7（29）：142-143.
Abstract：Objective To investigate the effect of using QCC to reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Method There were 9 nurses participating in QCC.Through A series of QCC activities，such as establishing theme，setting plans， analyzing causes，establishing object and taking focused measures，reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Result There were 1396 times dialysis until the end of QCC activities after taking off another 500 times one which used to analyze the causes. And 81 times hypotension happenned.The occur rate of hypotension was down to 5.8%，and compared with the previous 500 times dialysis，there was significant difference between them（P
Key words：Quality control circle，Hemodialysis，Hypotension
血液透析患者常由于各种原因导致其发生低血压[1]，发生低血压的透析患者不但由于血容量不足，导致透析不顺利或被迫中止透析，甚至可能由于患者本身机体病变，引起严重的心血管突发事件，威胁患者的生命安全[2]。透析患者低血压现已成为患者病死率的独立危险因素[3]。减少血液透析患者发生透析中低血压发生率已成为血液透析室医生和护士的重要工作内容。我科运用品管圈活动设计（QCC）对血液透析患者进行护理，来发现解决由于护理问题引起的低血压，效果显著，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料 选取2013年3月-2013年10月在我院血液透析室进行血液透析的患者作为研究对象，并选取前500次进行血液透析过程进行低血压发生因素分析。
1.2 QCC设计 我科室QCC成立于2013年1月，报名方式为自愿报名。QCC成员确立后，由圈内成员民主投票选出圈长一名，以及圈长助理一名。本QCC共有9名成员组成，均为我科室护理人员，其中主管护师3名，护师3名，护士3名，年龄21-52岁，全员以年轻人为主，头脑灵活，工作热情，且对于主动的工作模式呼声高。经圈内投票设计，圈名定位bomb圈，其意为爆发工作热情，积极向上，对于问题以爆炸的方式迅速解决，使问题烟消云散。通过QCC相关知识的培训，使圈员熟练掌握QCC理念及活动方法，并使其明确QCC对护理工作的利弊。
1.2.1确定主题 根据血液透析室的目前面临的问题，以及圈员通过头脑风暴式的分析，选出6个较为突出的问题，并依据“上级政策、重要性、迫切性、圈能力”进行圈内成员评分。最终选定“减少透析患者低血压发生率”为本次QCC活动主题。
1.2.2活动计划 遵循“4W1H”原则，即what/when/who/where/how，安排活动计划，绘制计划表，并分段实施计划内容。
1.2.3分析原因 本次QCC活动研究选取前500次血液透析患者进行原因分析，共发生97次低血压，其低血压发生率为19.4%，其详细发生原因见表1。根据“柏拉图”分析，以80/20法则进行选取，确定本次QCC活动改善低血压发生率的重点项目为“超滤率过高”、“降压药物和镇静药物的使用”、“透析中进食”。
1.2.4 QCC活动目标 通过目标值公式[4]对本次品管圈设计进行目标设定，其公式为：目标值=现况值-改善值（现况值*改善重点*圈能力）。根据主题选定是圈能力值为87%，即得出本次QCC活动目标血透患者低血压发生率应降至6%。
1.2.6针对措施 针对鱼骨图中所绘制的原因，进行对策拟定和实施，并结合戴明环进行PDCA。主要措施如下：1、加强疾病宣传教育-在患者候诊室及血液透析室各墙面上标示出血液透析患者应注意的事项，使患者及其家属均能阅读，如血液透析前的饮食安排、药物使用、水和钠的摄入，以及透析中低血压发生时的表现形式，患者如何预防以及发生时的配合方式等。2、规范称重过程-血液透析患者称重过程需由护士严格监督执行，并详细记录患者体重，如患者外物过重影响结果，应嘱患者除去外物，如衣物、手机、背包等，同时调整室内温度，以防止患者增加衣物时感觉不适。3、加强透析过程管理-采取层级管理模式，职称较低的护士主要负责患者透析过程的陪伴，1名护士可负责3-5人；护师则负责透析操作；主管护师进行监督管理，同时对下级护士、护师进行培训，提高其血液透析的护理水平。4、定期开展圈内学习-目前主要针对血液透析过程预防低血压的课程学习，主要依靠平时操作，查阅文献书籍，以及上级护士的指导，每2周一次的QCC会中，由一名护士进行一次学习汇报总结，提高血液透析护理人员的专业水平。5-加强护患沟通-每位责任护士均要与患者进行沟通，了解患者基本情况，提高患者透析过程对护理人员的信任，纠正患者对透析的错误理解，防止有低血压诱因的存在。
1.3统计学分析 采用SPSS17.00软件进行统计学分析，有形结果即血液透析患者低血压发生情况采用x2检验，P
2结果
3讨论
血液透析是一种血液净化技术，常用于肾功能衰竭的患者，助其将体内有害物质及代谢产物排出体外[6]。进行血液透析患者本身身体素质差，常存在其他系统功能异常，如血液透析中发生低血压，危险性高，甚至导致患者死亡。而国内外对血液透析患者低血压的发生进行统计，发现其发生率高达20%～50%[7-8]，说明血液透析低血压严重威胁患者的生命安全。
针对此种情况，护理工作者一直都在探寻有效减少低血压发生的方法。周文英[9]等通过护理干预的模式对老年透析低血压进行控制，李霞[10]等则采用预见性护理预防透析患者低血压的发生，均取得良好的效果。但值得注意的问题是，目前的护理管理模式多采用层级式管理，属于被动管理模式，下级护士接触患者多，存在和发现的问题多，但缺乏主动管理意识，从而使问题被忽视。上级护士多不能接触到此类问题，致使问题被埋没。QCC设计通过改变下级护士被动的工作模式，调动其工作热情和积极性，并让其发挥自主管理能力，从而使一些易被忽视的问题发掘出来，通过圈内讨论的方式逐渐让大家正视此类问题。如本次圈内发现的称重不合理问题，多因为称重工作简单，由下级护士负责，但下级护士不了解此项工作对患者发生透析低血压的重要影响，致使问题一直被忽略，直至开展品管圈才被发掘出来。
通过本次QCC活动设计，透析低血压的发生率有原来的19.4%下降到5.8%，效果显著。而通过QCC活动发现的其他造成低血压发生的原因，我们计划进行下一步QCC活动予以解决，这将会进一步下调透析低血压的发生几率。综上所述，QCC活动可有效减少透析低血压的发生，而且尚有进一步减少的可能，值得临床推广和继续研究。
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关键词： 血透室护士；职业危害；防护
1 职业危害
1．1 生物性危害
血透室是肾病终末期患者和中毒患者进行血液透析治疗的场所，护士在抢救患者或做操作的过程中，频繁的接触患者的血液，体液，分泌物，因此职业性感染是最主要的生物性感染，职业感染主要有两个途径:一是病毒通过破损的皮肤黏膜而进入体内。尿毒症的患者，中毒患者，常有呕吐，腹泻，贫血患者常有输血，很多急诊患者未明确的诊断,抢救患者时紧张的氛围，以及透析器材的复用，都使得护士不可避免的接触到患者的体液，分泌物，血液。另一途径：锐器伤是职业感染最重要的感染途径，护士工作的过程中经常接触到不同的锐器：针头，剪刀，玻璃。特别是针头：动静脉穿刺针，注射针头，采血针。因此锐器伤是院内常见的职业伤害，据相关文献报道，护士发生锐器伤占医院锐器伤总数的42％～70％，52％的护士在工作中有过锐器伤经历，95％是被污染的锐器刺伤［1］。而被污染的锐器则是导致医护人员发生血源性感染的最主要的职业因素，目前已证实20多种病原体可经针刺伤而传播。危害最大，最常见的（HIV,HBV，HCV）。这些病毒的传播途径中，它们通过血液和血液制品传播的效率最高，一次即可感染［2］。由于血透室的特殊性，工作过程中被污染的几率更大，据世界卫生组织目前公布的资料：目前中国检测发病的艾滋病毒感染者为14.1万人，我国目前人口中乙肝感染率高达60％左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿［3］。有关报道显示，美国透析室工作人员肝炎感染率2.0％，比一般居民高4倍［4］。可见透析室护士面临着严重的生物性危害。
1．2 化学性危害
因为血透室广泛使用化学消毒剂。如：过氧乙酸,次氯酸钠、84消毒液、戊二醛、甲醛。这些消毒液使用浓度较高，却血透室作为一个相对密闭的工作场所，在使用这些化学消毒剂的过程中，护士不可避免的长时间接触这些消毒剂，挥发在空气中可经过呼吸道，皮肤，黏膜而吸收，易至支气管炎，哮喘，过敏性皮炎，结膜炎，接触高浓度的消毒液可灼伤皮肤，滴入眼睛可导致短暂失明，持续大量接触这些有害因子，会导致人体肝肾器官的损害，而且有致癌的危险，透析液的挥发可引起刺激性的干咳。在这样局限的空间里，各种消毒剂的挥发，造成空气混合性的污染，而护士又要长时间的呆在这样的空间里，由此对人体造成的危害更为严重，另外，工作人员在工作过程中都得戴手套,而手套上的滑石粉对肌肉组织有一定的危害性：血管瘀血，组织增生，并且可在肌肉组织内长期存在［5］。
1.3 物理性伤害
因血透室的空间有限，且配备众多的机器、仪器、设备。使得空间较为狭小，而透析机工作时各种情况的报警声、患者的声、电话铃声、反渗机、电脑、电视机、空调、人员流动等等，这种嘈杂混乱的工作环境，容易使人产生强烈的生理应激反应，使护士容易烦躁、焦虑、紧张，长时间在这种高噪音环境中工作可出现头痛、头晕、失眠、烦躁、听力下降等。用于空气消毒的三氧消毒机释放出的臭氧对人的呼吸道，眼睛，皮肤都有刺激性，长时间接触会导致人体皮肤癌变和肺气肿。与此同时，各种设备存在着一定的辐射,都对护士的身体和心理造成严重的危害.
1.4 环境、心理、社会性的危害
1.4.1 作为血透室工作的特殊性,要搬运患者，搬运透析液，搬床,这些对于护士来说都是一个严重的体力问题。血透室地面采取的是耐腐蚀性的地板，地面光滑，很容易导致护士摔倒致伤，因此护士不可避免的要面临一些意外的发生：创伤、腰背部扭伤、肌肉拉伤，甚至骨折。还有经常加班加点的工作，使得护士的躯体长时间疲劳。这些由于工作环境而造成的躯体上的危害也是不容忽视的。
1.4.2 心理社会危害是血透室护士最主要的危害之一。血透室的工作量大，技术性强，急、危重症病人多，使得护理工作人员要不断的学习新知识，迅速掌握并熟练操作技术。工作过程中，机器出现各种情况，患者病情发生变化，动静脉穿刺的高难度，为了避免任何一个环节发生突然事故，护士必须异常集中注意力。护士的家庭压力、社会地位、待遇、业绩、人事制度、职称评定，以及各种各样的躯体危害都会增加护士的心理负担，给护士带来很大的心理压力，使得护士精神紧张、身心疲惫，而影响工作热情及工作质量。
2 防护措施
2．1 生物危害的防护
健全各项规章制度，加强血透室工作人员防护知识，预防院内感染的学习。操作过程中严格按照医院管理规定，科室规章制度，正确的操作规程从事治疗。充分了解每个透析病人的检查结果，养成工作时采取个人防护措施的习惯: 着长袖工作服，戴帽子，口罩，手套，换鞋，透析器材复用过程中戴防护面罩，眼套，防水围裙。工作服每周清洗，口罩每日清洗消毒，每周更换一次，拖鞋每周用84液浸泡消毒，一旦污染立即更换,尽量穿袜子。为防止锐器伤，操作时戴手套，还应该做到尽量不回套针帽，传递各种锐器时尖端朝向自己，拆安瓿时用纱布包裹，分离针头时用钳子，针头及时放入锐器盒中，不要随意弄弯或弄直针头，对与明确HIV、HBV、HCV患者的透析器材尽量不复用，对于烦躁或不合作的病人请求他人的帮助，采取相应的方法，一旦发生锐器伤应立即挤出伤口血液，流动水下冲洗，用碘伏或酒精消毒包扎［6］。在伤后48小时内填写护士锐器伤报告表上报，视锐器的污染情况作相关检查，注射相应的疫苗，如为HIV、HBV特殊病毒污染时，24小时内上报，进行检测，并注射抗病毒血清和疫苗，周期性复查6个月，平时，医院应该加强对护理工作人员锐器伤的重视，特别是血透室这样高危环境下的护士，应定期组织检测血液中的抗体情况，落实疫苗的注射。
2.2 化学伤害的防护
1 透析室护士职业安全的危险因素
1.1 针刺伤：建立动静脉血管通路、输液、配药是透析室护士的基本操作，在进行医疗护理活动过程中，难免被针头、安瓿等锐器刺伤出血 。针刺伤是医院感染最常见的职业危险因素，有报道显示医院感染80%与针刺伤有关[1]，可造成多种损伤。（1）身体危害：针刺伤传播职业性血源性传染病的危险性远远大于其他途径，如皮肤、黏膜的传染，约占80%，目前已证实有20多种病原体可经针刺伤接种传播，其中最常见、危害最大的有HBV、HCV、HIV，还有梅毒、疟疾等。（2）心理危害：针刺伤后承受不同程度的恐惧、焦虑等心理压力。（3）社会危害：血源性传播疾病存在着从患者到工作人员，从工作人员到患者的双向传播途径，以及工作人员到其他与之相关人员的传播。
1.2 血液、体液的污染：血透室护士直接接触患者的血液、体液，透析前穿刺、透析中操作、患者穿刺处渗血的处理都可能造成操作护士的眼睛、皮肤、黏膜的污染。最具威胁的感染性疾病是乙肝、丙肝和艾滋病，它们通过血液的效率最高，一次即可感染。针刺伤时只需0.004 ml带有乙肝病毒的血液足以使受伤者感染乙肝病毒。国内学者调查发现，一般临床医务人员HBV、HCV、HGV等肝炎总感染率为33.3%，比普通人群(12.3%)明显高，而血透室感染率为40%。我国某医院调查证实，有一组血透医务人员，HBcAg血清阳性率高达53.5%。这对透析室护士来说都具有极大的威胁[2]。
1.3 环境损伤因素：化学消毒灭菌剂：血透室常用的化学消毒剂有碘伏、2%戊二醛、30%双氧水、10%的次氯酸钠、10%过氧乙酸等挥发性消毒剂。用于空气、血透机、透析器、血透管路、物品、台面、地面的消毒，消毒效果可靠，但对人体的皮肤、呼吸道、神经系统、消化、呼吸系统都有一定的不良影响。工作者要定时开空调，通风、除尘、净化空气，配制化学消毒剂浓度要准确，过低达不到消毒效果，过高易对人体有害且造成浪费和透析器易破膜。
1.4 社会心理因素：透析患者大多数以依赖透析延续生命，透析室护理工作面对的是患者痛苦的，意外伤害，死亡威胁等身体损害。患者面临严重的心理压力，社会压力，经济压力，以及由此导致患者暴躁、抑郁的心理压力。并且患者对护理服务要求逐日提高，医疗纠纷的增多，更加重护士心理、生理上的损害。
2 防护措施
2.1 针刺伤的预防：给患者进行有创治疗时，应严格无菌技术操作，动作敏捷、娴熟，手法得当，技巧性强。在各项操作中要谨慎，以防针头刺伤皮肤。
护理人员应做到：（1）禁止用双手分离污染的针头和注射器；（2）禁止用手去弄弯针头；（3）禁止用双手回套针头帽；（4）禁止直接传递锐器；（5）禁止徒手携带针头等锐器物；（6）将使用后的针头等锐器物立即丢弃到锐器收集容器内；（7）禁止直接接触医疗垃圾。要求医生透析前常规做好患者血液HBV、HCV、HIV检查，急症按阳性处理。有调查发现我国现阶段护理人员自我防护意识达标率72.8%[3]。透析室护士要重视把保护患者及“无伤害”放在同样重要的位置，尽可能排除各种因素造成的污染和伤害，确保自身的健康。
2.2 针刺伤的应急处理：受伤应用力挤压伤口使其流血，立即将伤口用清水冲洗，用碘酊消毒，若患者HBV阳性则应在受伤24小时内注射乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗。如果患者HIV阳性设法在暴露后24小时内尽快服药预防，发生暴露后做好详细记录并上报，尽快采暴露者血液做HIV抗体检测，如为阴性，则分别于暴露后6周、8周、3个月、6个月定期查HIV抗体[4]。
2.3 血源性传播疾病的职业防护：透析室护士每天和血液及患者体液间接接触，是血液性疾病传播的高危人群，一旦传染相关疾病将给自身及家庭带来不幸，到目前为止，血液性传染病尚无有效的治疗药物，因此采取有效的预防措施是十分必要的。（1）树立全面预防的观念：每1例透析患者的血液、体液、排泄物等均按传染性的物品对待，预防污染其他物品及感染医务人员。（2）严格遵守消毒、隔离制度，护理技术操作规程，尽量避免意外损伤。闭路或单冲透析器和血透管路时，应按程序严格无菌操作，避免管道逆行污染。勿使消毒液溅到身上、眼内及地面上。加强透析器及体外循环管道的清洗、消毒、灭菌及管理，消毒必须在12小时以上方可使用。透析器及管道做到固定患者使用，固定摆放位置。避免交叉感染。（3）做好个人防护，透析操作时更换专用工作服、隔离鞋、口罩、戴手套，减少皮肤或黏膜直接接触血液，皮肤或黏膜有损伤时更应注意。拔动静脉针时，应先停血泵将动静脉夹子关住再拔针，勿使血液滴在床上及地面上。操作完成后，严格洗手，用洗手液流水冲洗，避免造成感染和污染医疗环境。（4）采取必要的预防措施，透析室的医护人员每年应进行1～2次健康体检，定时进行免疫接种，如注射乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白等[5]。（5）建立锐器损伤、针刺伤报告管理制度，护士一旦被刺伤，报告医院有关部门，医院应立即评估发生情况，使受伤者得到恰当的治疗及跟踪观察。
2.4 噪音防护：要求护理人员做到四轻:即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。执行无菌操作时。谢绝家属进入，严格陪探制度，保持透析环境清洁、安静。
2.5 化学消毒灭菌剂的防护：（1）熟练掌握常规使用的化学消毒剂性能、功效及配制操作规程，严格掌握化学消毒剂有效浓度和剂量，使消毒剂的用量既能达到消毒目的，又不造成更大的危害及浪费。（2）检查和配制化学消毒剂时，要戴口罩、帽子及手套，避免直接接触。（3）消毒剂如不慎溅到皮肤上或眼睛里，应立即用清水反复冲洗。（4）易挥发性消毒剂要密闭保存：消毒剂放置在阴凉通风处，以免挥发渗漏造成环境污染。（5）环氧乙烷消毒的物品须待环氧乙烷气体散尽后使用。（6）0.2%戊二醛浸泡物品时，严密封闭防止气体泄露污染空气，使用前须用无菌生理盐水冲洗干净。
2.6 自我心理调节：护士应学习心理学的知识，注意劳逸结合，合理安排工作和娱乐，保证足够的睡眠和良好的情绪，保持心理健康，减少心理疲劳。护士要学会正确对待社会偏见及各种心理困扰，采取回避、疏泄、转移、放松、自我暗示等方法进行自我心理调整，做好心理防护。
小结： 血透室护理人员在各项护理技术操作中稍有疏忽就可能造成患者-患者，患者-操作者之间的交叉感染，同时也易造成护理人员的自身感染。因此，血透室工作者要加强业务素质培训，强化防止交叉感染的意识，严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，由护士长监督执行，并及时向有关部门反映透析室内感染信息，采取必要的措施。使血液净化治疗发挥出解除患者痛苦的最大作用和达到保护患者、工作者免遭各种危险因素伤害的目的。
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风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程[1]。医疗护理风险管理是指对病人、探视者、医务人员、医疗护理技术、药物、环境、设备、医疗护理制度与程序等风险因素进行管理的活动[2]。护理风险是指医院内病人在护理中有可能发生的一切不安全事件[3]。它始终贯穿于护理操作、处置、配合抢救等环节中，即使是很简单的临床护理活动都带有风险。随着公众健康意识和维权意识的日益增强，“医疗护理风险无处不在”已成为医疗护理界的共识[4]。
血透室护理工作具有专科性强、风险性高：病情变化快、危急、机器运转故障、导管脱落、出血、血肿等有导致医疗护理纠纷和投诉发生的隐患。因此，要有效预防，规避风险，减少护理纠纷发生，提高服务质量，确保安全，必须实施有效的护理风险管理[5]。
1血透室护理风险因素分析
11环境管理是否到位血透室布局和流程上有无缺陷：空间大小、互相干扰的因素、地板是否防滑、有无防滑标志、消防应急通道是否畅通、噪音大小等。
12部分护士责任心不强安全和法律意识淡漠透析治疗过程中，未严格执行查对制度和操作规程，未及时巡视，对病人的主诉未引起重视，透析记录不规范，上班闲聊、玩手机等引起的风险。
13病人的不信任病人因受某些媒体对医护人员的负面报道影响，对医护人员缺乏信任，太过挑剔，不能以正常的心态对待医护人员，从而造成护患关系的紧张。
14血透护士缺编年轻化素质参差不齐病人多，护士少，血透操作不够娴熟，透析治疗无法及时到位，而护士态度又不够诚恳，就容易引起护患纠纷。
15护士专科知识不足现在网络发达，病人的知识来源广，对护士的专科知识要求越来越高，不能敷衍了事，否则也会引起病人的不满，增加了风险。
16机器设备故障血透机、水处理机可能出现的意外情况和操作过程中存在的安全隐患。设备故障无预见性，是不确定因素，容易引起病人的恐慌，从而增加了风险系数。
17缺乏沟通技巧血透室病人病情重、病程长、经济压力大，如果护士不注重语言交流，解释工作不耐心，语言生硬，缺乏技巧，对病人出现的异常情况，护理措施不及时，又不能给予合理的解释，导致护理纠纷。
2护理风险管理的对策
21进行护理风险管理的培训教育血液透析是体外循环的过程，发生危急情况如果不及时处理，后果不堪设想，比如透析过程中病人突发低血压、心搏骤停，穿刺针或导管脱落等。透析病人多数是老病号，一般都熟知操作流程，稍有不慎，就会引发纠纷。因此，要对护理人员进行沟通技巧的培训，学会如何化解医疗、护患纠纷，倡导慎独精神，严格执行操作流程，进行风险管理的培训教育，提高护士防范护理风险的能力。
22健全、落实规章制度制定完善的规章制度是护理风险管理的前提，是防止差错事故，提高工作质量的保证。工作制度是护理管理的重要手段，既可提高工作的效率，也可保证护理的质量，有章可循也是保障护理人员的依据[6]。血透室必须严格执行并落实核心制度：查对制度、交接班制度、医院感染控制制度、医疗废物管理制度等。
23制定相应的应急预案和防护措施护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中。血透室是高风险科室，更应制定各种应急预案及防护措施，防患于未然。如：透析器破膜的应急预案，穿刺针和导管脱落的应急预案，空气栓塞的应急预案，针刺伤的应急预案，低血压的应急预案，停水、停电、火灾、地震等的应急预案。
24加强血透室护理人员的培训血透室专科性强，风险性高，上岗前必须进行思想政治和专业理论、技术操作的培训。护士必须是从事临床护理工作两年以上、血液透析专科培训三个月以上，并随时进行新知识、新技术的学习，对工作中存在的问题要进行总结和改进，不断提高自身业务素质，以便提升全员防范护理风险的能力。
25定期对机器、设备进行检查和维护血透机、水处理机技术含量高，费用昂贵，要求护理操作人员须进行操作培训，并对机器的使用、维护情况进行登记。要求工程师要定期对机器设备进行检修、维护和保养，对技术参数进行核查、校正，并做好登记。以保证设备的正常运转，确保病人的安全。
26制定合理的操作流程对血透室的各种操作应按卫生部编发的《血液净化标准操作规程》进行，它是规范血液净化操作、保障医疗质量和安全的文件性规程，做到有章可循、有据可依。
27合理排班应根据病人的多少，病情的轻重，合理安排护理人员，进行弹性排班。以确保病人的安全，护理资源的合理利用。
28加强血透室的感染控制，防止医院感染每月对透析治疗室的物表和空气进行细菌培养，周对水的PH值、余氯、硬度进行监测。每月对透析用水、透析液作细菌培养，每三个月行内毒素检测，每年行化学污染物检测，并做好登记。透析患者传染病病原微生物的检测，并记录。做好隔离透析室和医疗废物的管理。
29认真履行告知义务，主动与病人沟通建立和谐的护患关系血液透析治疗是特殊治疗，应告知患者相关的注意事项，多与病人沟通，使患者及家属理解和信任我们，能积极配合治疗。
210加强巡视，做好健康教育血液透析是体外循环的过程，应加强巡视，观察动静脉内瘘穿刺处、深静脉置管处有无出血及血肿，有无穿刺针及导管移位或脱落。观察设备的运转是否正常。倾听病人的主诉，做好健康教育，对所管的病人做到心中有数。护士应花更多的时间在病人身边，为患者提供更多治疗以外的服务，如心理疏导、健康教育等[7]。
211加强环境的改造血透室要合理布局，清洁区、污染区及其通道要分开。环境应保持安静，光线充足，空气清新。地面要防滑防酸，并有防滑标识。厕所应有扶手，并准备座便器，以防病人跌倒。
3小结
护理风险管理是一个长期的、连续的、动态的过程。护士只有做好风险评估，才能有效地规避风险。通过护理风险管理策略的实施，密切了护患关系，减轻了护士的心理压力，针对薄弱环节能找出预防和避免护理风险的方法，并给予相应的护理干预措施，从而提高了护理队伍整体的抗风险能力[8]。
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【关键词】骨髓瘤 ； 尿毒症 ； 血液透析
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）06-0224-01
多发性骨髓瘤（MM）也称浆细胞病，是骨髓内浆细胞增生的恶性肿瘤。骨髓内有大量异常浆细胞增殖，引起骨骼的破坏，临床上出现骨骼疼痛、骨质破坏、病理性骨折、贫血，肾损害，肾损害最终导致尿毒症。进入尿毒症期的老年MM患者，必须依赖透析治疗［1］。此病男性多于女性，多见于中老年人，死亡率高。因此需要护士对此类患者采取有效的护理措施，加强护理，提高生存质量。现将其护理体会总结如下：
1 临床资料
我科自2009年1月至2011年1月收治MM合并肾损害发展至尿毒症患者4例，男性3例，女性1例，年龄6076岁。患者有骨痛、贫血、水肿的症状，均放弃化疗而行血液透析维持治疗。透析时使用永久性中心静脉留置导管，行规律透析每周2－3次，行血液滤过每月1次。
2 临床护理
2.1 心理护理：仔细耐心地向患者及家属讲解关于血液透析的基础知识，让患者了解血液透析的意义及注意事项，透析时护士及时妥善处理机器报警，消除患者紧张恐惧心理，认真解答患者提出的问题，使患者能配合治疗。生活上给予患者无微不至的关心，护士用温柔的言语和和蔼的微笑感染患者，指导患者保持健康、乐观的心情，增强战胜疾病的信心和勇气。
2.2 饮食指导：支持治疗对保证病人足够营养和改善全身状况颇为重要。饮食上给予高热量、高维生素、优质蛋白、高钙低磷、易消化的食物，限制钾及水分的摄入。1蛋白质应选择以富含人体必需氨基酸的动物蛋白为主，如牛奶、瘦肉、鸡等2禁用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、豆类、卷心菜等；避免食用含磷高的食物，如蛋黄、内脏类、奶粉等。3补充维生素应以B族维生素为主。4控制进水量，透析期间体重每日增长不超过1，避免进食含水多的食物，如稀饭、汤、牛奶，给患者准备一支带有刻度的水杯，并分配饮用。
2.3 骨痛护理：1减轻患者心理压力，护士应鼓励患者表达疼痛时的感受及其对适应疼痛所做努力。2主动与病人交谈，或听音乐分散其注意力。3局部按摩：使用大鱼际或拇指腹在疼痛周围进行适当力度的环形按摩。4药物镇痛：注意观察骨痛的部位、性质及疼痛发作的时间，骨痛剧烈时，可遵医嘱给予止痛药。指导患者正确使用止痛药物，如服药的最佳时间等。
2.4 贫血的护理：患者轻度贫血时，可适当活动，遵医嘱皮下注射重组人促红细胞生成素；贫血严重时，应嘱患者绝对卧床休息 ，可遵医嘱输注红细胞。
2.5 水肿的护理：1水肿时应抬高双下肢，避免双下肢下垂。2协助患者穿宽松、柔软、纯棉内衣，保持床单位清洁。
2.6 预防感染：病人抵抗力低下，极易并发各种感染。护士应做到1定时开窗通风，空气消毒2次d；2加强基础护理及个人防护，限制陪护人员；3各种操作应严格执行无菌技术原则。
2.7 血液透析护理
2.7.1 透析前护理：透析前询问患者有无皮肤黏膜及胃肠道出血、便血，观察水肿体重增长情况。置管处皮肤有无红肿、溃烂、感染，缝线有无脱落，固定是否妥善。
2.7.2 透析中的护理：1选用更安全的抗凝剂，如低分子肝素或氯吡格雷。2严密观察病情变化：护士应密切观察患者BP、P，每小时监测生命体征一次，并做好记录。对于年老体弱的重症患者应增加监测次数，当患者出现不适症状时及时通知医生，并给予必要的处理。3血管通路的护理，定时检查患者血管通路情况，观察有无肿胀、渗血及导管脱出。4血液透析中，应保证患者的血流量200ml／min,血流量不足时应及时处理，以防管路凝血。5严密观察透析器及管路内血液的颜色，血液色泽变深变暗，透析管路的动静脉壶中血液出现泡沫或小凝块，透析器动静脉壶颜色变深，均提示抗凝剂用量不足，应及时通知医生。6透析中患者进食应选择不油腻、易消化的食物，以免消化系统血液含量增加，有效循环血量减少，导致患者低血压的发生。由于血液透析中并发症发生迅速，可危及患者生命，护士密切观察病情变化，及时通知医生。
2.7.3 回血法：回血时操作者戴无菌手套，为避免管路污染，应尽量密闭式返回。一般回血泵速为100mlmin。封管时，严格遵守三步封管法。避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝素帽［2］。
2.7.4 透析结束：嘱患者起床速度不宜过快，先休息20分钟后再起床。准确测量患者透析后的体重，评估透析效果。护士应协助患者离开透析室，将患者搀扶交与家属。
2.7.5 宣教及注意事项：向患者宣教多发性骨髓瘤的注意事项及中心静脉留置导管的自我护理及卫生宣教，医务人员应注意导管只限于透析专用。向患者及家属讲解规律透析的重要性及必要性，指导患者避免过度劳累及精神紧张。
3 总结
多发性骨髓瘤MM患者进入尿毒症期，病情较重。根据患者的病情、体质等特点，我们通过心理护理，饮食指导，对症护理及维持性血液透析的护理，患者的神状态好转，生活质量大大提高。
血液透析是现代肾脏病替代治疗的主要手段[1]，也是一种较安全、易行、应用最广泛的血液净化方法，现今血液透析技术已是医院必不可少的危重（MODS、ARDS、中毒、AKI、心肾综合征等）患者综合治疗方法之一，血液透析更是治疗尿毒症的主要方法。伴随透析患者数量的持续增长，全国各地血液透析室的规模和数量不断扩大和增多，从业人员队伍不断壮大。然而，在我国血液透析技术发展不平衡，人员培训、质量管理、技术标准化等方面仍存在诸多差异差距的背景下，血液透析的安全问题显得尤为突出。如何确保血液透析安全、提高血液透析质量，是管理者和血液透析室医护人员所面临的巨大挑战。为保证患者的透析安全，通过对我院2009年～2013年血液透析室护理工作中存在的安全隐患问题进行归类分析讨论，找出护理安全隐患问题根源，并制定出相应的防范管理方法，实施科学化、系统化安全管理措施后取得了不错的效果。
1 一般资料
我院血液透析室拥有进口血液透析机140台，连续肾脏替代治疗（CRRT）机6台，双级反渗水处理系统2部，年平均透析50000余例次；护理人员45名，副主任护师1人（2.2%），主管护师5人（11.1%），护师20人（44.4%），护士19人（42.3%）；工作经验2年以内的有10人，2～5年的23人，5年以上的12人；规律透析患者320人，其中传染病标志物阳性患者36人（独立的隔离治疗透析大厅）。
2存在的安全隐患问题
2.1 患者潜在风险多，病情变化快。尿毒症患者均有不同程度的贫血及营养不良，身体机能差，在透析过程中容易发生脑血管意外、低血压、心律失常、出血、透析器反应、空气栓塞、失衡综合征等多种并发症[2]。
2.2 规章制度执行不力，操作不规范。血液透析规章制度的制定、完善并落实是进行护理风险管理的前提，透析过程中的任何一项活动不经过严格的规范化培训或没有严格掌握正确的操作流程，将会导致一些安全意外的发生。
2.3 沟通缺乏技巧，风险预防意识不够。护士日常工作繁忙，有时对患者或家属提出的问题，回答比较简单生硬，易引起患者和家属的反感而衍生不良情绪，导致投诉和纠纷；另外，护士的法律意识和自我保护观念比较淡薄也是诱发医疗纠纷的一个隐患。
2.4 护理人力资源配备不合理。随着尿毒症患者不断增加，急诊较多、周转率高，而护理人员配备相对短缺或超负荷工作，这也成为护理风险发生的危险因素之一。由于我们年轻护士居多，可能对病情变化缺乏预见性，当遇到相关问题未及时采取预防和补救措施，将严重影响治疗安全。
2.5 医疗设备易出现故障。血液透析室专科性强，是以机器为主体的治疗场所，血液透析机是由计算机程序控制，使用中存在不确定的风险，透析过程中透析机和水处理系统出现意外情况以及停水、停电、部件失灵等故障都会引起治疗失当，给患者治疗带来影响。
2.6 消毒隔离制度执行不严格。血液透析室应达到III类环境的管理要求[5]，如若不严格执行感染监测、消毒隔离、手卫生等制度，一旦发生不良事件将是一种损害大、后果重的事故。
3 安全防范管理措施
3.1 制定血液透析应急预案，提高工作人员应急能力。
3.1.1 血液透析是以透析机为主体建立的体外循环，并发症发生急，处理需及时果断。科室应制定针对血液透析紧急并发症和透析意外情况的应急预案，并且不定期演练。
3.1.2 加强透析中巡查和病情观察，预防不良事件发生。实行不良事件共享制度[4]，己发生的风险事件是最好的教育素材。
3.1.3 重视护理风险教育。根据患者病情建立护理风险告知制度，维护患者知情同意权，实行签字认可制度[4]，使护患双方共同承担风险，成为抵御风险的共同体。
3.2 倡导慎独精神，严格执行规章制度和操作规程。
3.2.1 建立健全专科安全管理制度，严格制度落实情况。科室应该根据各自护理工作中常见的问题制定符合自身特色的制度来适应工作的需要，同时确保核心制度落实到位。
3.2.2 制订详细的透析室教学培训计划。对血液透析室的新护士实行一对一的带教方式，循序渐进的培训各项操作，把规范化操作和应急能力作为重点培训内容。
3.3 提高护理人员的沟通技巧和法律意识。
3.3.1 增强服务意识，改善医患关系。透析患者长期与医护人员接触后，会对医护人员产生较强的依赖性，因此医护人员的关爱、尊重、鼓励将对患者树立积极的心态和提高遵医行为有重要的正面影响作用。
3.3.2 加强患者和家属或陪护的健康教育。讲解规律充分透析的重要性，主动了解患者的需求，向患者普及自我护理要点，以取得患者的理解与配合，有助于改善护患关系。
3.3.3 加强法律法规学习。组织护士学习《护士条例》、《医疗纠纷处理程序》等法律法规，规范文书书写，增强法律意识和自我保护观念 [3]，做个懂法守法的现代护士。
3.4 合理配备透析室人力资源，培训异常报警处置技能。
3.4.1 实行弹性排班，如中午两班交接的时候患者较多，此时增加11：00～18：00班次以缓解压力，同时每周排班表上安排机动班，保障急诊透析工作和休假需求。
3.4.2 加强透析机操作训练，熟练掌握透析机各类异常报警处理方法，做到正确、规范、快速处理异常报警问题，提高整体操作技能。
3.5 透析机器、水处理设备定期检查维护，建立巡查维修登记本。
3.5.1 透析室应该设立专职技师，负责透析机、水处理系统的定期检查，包括技术参数校正、透析机和水处理机的安全性和有效性评价，确保其性能和医疗安全[5]。
3.5.2 建立透析机和水处理机的使用情况及维修登记本，定期巡检。
3.5.3 对各种特殊仪器设备的使用和维护都应有清晰详细的操作流程和指南，以确保使用的安全性及延长机器的使用寿命。
3.6 强化消毒隔离管理，预防院内感染。
3.6.1 严格做好血液透析室消毒隔离工作。血液透析室分为清洁区、半清洁区、污染区，严格按医院感染管理制度执行各项操作，严格执行无菌操作，按规定做好个人防范；定期对水质、透析液、消毒液、空气等进行检测，发现问题及时查找原因及整改[3]。
3.6.2 加强透析分区管理。严格按要求实施透析分区，传染病标志物阳性设立隔离透析专区，对HBV和HCV阳性患者设立专病专机，避免交叉感染；所有透析患者都要进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及艾滋病感染的检查和筛查，每6个月复查肝功能及进行输血前ICT检测，并做好登记[4]。
4 体会
4.1通过对血液透析室实行护理安全管理措施后，护士风险意识增强，透析安全突发应急事件能力和专科操作技能得到提高，护理安全隐患问题得到有效控制，保证了透析治疗安全。
4.2 血液透析是一项专业强，技术精，风险大的工作，在当前我国血透患者数量正呈井喷式增长的态势下，若要保证透析治疗安全，防范安全事故的发生，减少医疗纠纷，就要注重专业化队伍的素质建设，因而要求护理人员必须具备更高的专业知识和高度的责任心及安全风险意识。总之，实施以患者为中心，预防为主，规范、科学、系统的安全管理措施，注重细节管理，就可以有效消除护理安全隐患，保障患者的治疗安全。
参考文献：
[1]王玉柱.血液净化的血管通路[J].国际移植与血液净化杂志，2009，2：1.
[2]王质刚.血液净化学[M]. 2003，377-381.
