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随着我国社会人口的老龄化，老年人的身心健康越来越受到人们的重视，老年病科为了提高护理质量，推出以心理疏导，康复指导为主体的主体化服务，努力营造以患者利益和需求为核心的人文环境。创建良好和谐的护患关系，收到了显著效果，提高了老年病科护理质量。现总结如下。
资料与方法
2006年12月创建老年病科，有床位46张，收治患者600余人，医务人员30余名。
方法：⑴加强护理队伍建设，提高技术水平：护理队伍很高的整体素质和精湛的技术是确立和谐护患关系的基础和前提。护士的操作技术如果不过关会给患者带来不必要的痛苦，也会给患者带来不信任和不满意，也就谈不上和谐的护患关系，因此一方面要求护理人员要有敏锐的观察力，正确的判断力、高度的责任心、耐心、爱心和奉献精神。要求护理人员不仅要掌握医疗护理专业知识，还要掌握一定的人文知识，提供扎实，过硬的技术服务，使患者和护理人员建立信任和谐的关系。
⑵规范护理行为，防范护理纠纷：履行告知义务，落实健康教育，患者入院后，当班护士作好入院介绍，如管床医生和护士，护士长，病区环境，陪伴探视制度，安全制度和注意事项，配合治疗和护理工作。住院期间的健康教育：①介绍疾病的病因，症状治疗方法等。②解释检查的目的和注意事项。③进行休息，饮食，活动指导。④讲明用药的目的，用法，给药时间及药物的不良反应等。⑤告知患者每天的医疗费用并即时给予查询。⑥告知患者及家属处理医疗的纠纷的有关程序。出院指导，在患者出院前1天告诉其病情现状，指导患者巩固疗效及防止病情复发的注意事项，并发送温馨卡，据患者病情在卡上填写康复锻炼，休息，生活，应注意的问题。来院复查的时间，药物用法及要求，科室联系电话等，满足患者对疾病知识的需求及自我护理方法，出院后定期随访，提供全程护理服务。
⑶遵守规范制度，严格依法施护：修订和完善护理常规，对开展新业务、新技术、新仪器，在使用前指定护理操作常规及护理程序，并要求护理人员会背和掌握。使护理工作程序化，规范化，标准化，护理操作有章可循。加强检点监控，每个月定期或不定期进行检查，随时抽查各项护理常规制度执行情况，护士长和质控员每周进行护理质量，自查自纠，每个月进行1次护理质量讲评。对存在的安全及纠纷隐患及时查找原因，提出整改措施，加强监控。①重点人物，如工作两年以下的护士。②重点时段，如中午、夜间、双休日、节假日、交接班时。③重点制度：如交接班制度三查七对制，岗位责任制。④重点患者：如危重患者，急诊患者，病情反复的人，有纠纷倾向的患者等。
⑷注重心理护理，实现有效沟通：因为各种的原因，老年患者角色的突变，极大地影响疾病的康复进展。这时，护理人员一句亲切的问候，微笑的面容和适当的心理咨询或具体的健康指导，都会减轻或消除患者的心理压力。使老年人从心理上得到慰藉，增加战胜病魔的信心，提高生活质量。通过聊天不仅可以获取患者的信息资料，还可以把健康教育知识和预防保健知识入其中，此外，教患者学会自我护理，掌握自护的方法和技巧不仅可以缩短住院时间，减轻经济负担，帮助患者实现自我价值，这有助于巩固疗效，防止复发，充分体现自身-心理-社会和统一的整体护理特色。
结 果
组织开展对本科室16名护士进行质量管理的相关培训与考核，并要求将其应用于临床实践。其中管理小组领导共5人，全体护士平均年龄30.42±7.78岁，5年工龄以下占38.5％，10～15年工龄占46.2％，15年以上工龄占15.3％；副主任护师1人，主管护师5人，护师8人，护士2人。
1.2实施方法
（1）成立质量控制小组。由医院护理部负责质控的领导作为直接监督领导，成立骨科质量控制小组。科室护士长担任质量控制小组组长，同时分设4个专业组：护理文书组、护理安全组、消毒隔离组和护理操作技术组。各小组组长分别由1名主管护师领导，要求其应具备操作技术熟练、理论知识丰富、责任心强等品质。小组组长职责为对小组的护理质量进行评估与总结，制定小组质量管理计划及制度，监督计划的实施与评价，同时对组员的表现进行考评与总结。
（2）质量管理计划的培训。医学模式的转变使护理工作的内容也更加丰富，推动护理工作向人性化及高质量方向发展，因此对护士的技术水平、专业理论、人文知识等方面都提出了更全面、更高的要求，在理论扎实，业务精湛的基础之上，注重“以人为中心”，重视人文关怀已成为医疗服务发展的必然趋势。因此我科室从基础抓起，不断深入，努力培养护士成为一名综合型人才，培训内容涉及《护理基础技术操作规程》、《科室制度与规范》、《骨科护理常规》和骨科专科护理的新技术新方法的一些讲座；同时为了提高护士的职业道德及法律观念，提高其在职业过程中的风险意识，组织学习《护士条例》、《职业道德规范》、《患者安全目标手册》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》；并鼓励科室护理人员积极参加继续教育活动及学习深造，以不断提高其业务水平及科研能力。
（3）科室质量问题的评估。骨科作为医院中重要的临床科室之一，日常护理工作存在与其他科室相同之处，如基础护理、护理技术操作等内容，也有其特殊之处，如骨科患者在肢体进行手术后多存在身体某部位遗留不同程度的功能障碍。因此应重点加强对护理操作技术小组的监督与管理，使其能够运用正确的方法为患者提供最佳的护理及康复训练，以及为患者提供舒适的治疗环境，从而最大程度地减轻患者的不适和痛苦，提高患者生活质量和满意度。同时也要重视科室安全管理，遵守科室操作规范，在操作前、中、后严格执行三查八对；能准确及时对患者的病情和安全隐患（烫伤、压疮、跌倒和坠床等）进行评估，并对患者及家属进行耐心宣教，使其正确掌握相关知识；重视护理文书的书写，对护士不良书写习惯进行及时纠正。
（4）质量管理计划的考核。首先由护士长对各小组组长的管理工作进行考核，包括对小组工作计划、规范等文字内容的检查，以及对计划实施情况的考核；在科室护士长领导下，对每个分小组的成员进行不定期的检查及抽查，其中护理文书书写每周检查5份护理病历，消毒隔离和护理安全每周检查一次，护理操作技术小组每周检查10例患者；考核的形式根据不同内容可以分为现场考核、经验交流、科室授课、护理查房等形式；根据护理质量达标标准，对各小组出现的问题进行及时指正与改正方法的指导，并将发现的问题及时记录在质量控制改进本上，并设有负责人、实施者、问题、原因、改进及评价等内容，每月召开一次科室质量分析会，对发生的问题及潜在隐患进行报告总结，以实现护理质量的持续改进。
（5）质量控制效果的评价及检验。采用由我院护理部统一制定的科室护理质量管理考核方案和标准，对我科实施干预前后的护理指标，如护理文书书写合格率、消毒隔离合格率、技术操作合格率、护理差错发生率、不良事件发生率及患者投诉率进行分析比对。同时通过自编问卷，采用闭合式问题形式对干预实施前后的患者满意度进行对比，同时设有开放性建议一栏，以便征求意见和建议，对护理质量进行及时改进。
1.3统计学方法
将所得到的数据录入Excel2007，运用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
总结我科室在1年内实施的护理质量计划前后各指标的统计分析，护理差错发生率、不良事件发生率明显降低，护理操作质量、消毒隔离合格率和护理文书书写合格率都有所增加，同时患者满意度较前也显著提高。
1完善组织明确职责
健全的组织结构、明确的职责任务是质量管理的基础，本年度初医院经过多方调研，进一步完善了适合我院发展需要的三级质量管理组织，充分发挥了各级质控组织的作用。
1.1健全医院医疗质量管理委员会由院首长、医务处和临床医技科室专家组成，在院首长统一领导下充分发挥管理作用：(1)在院首长领导下，对全院医疗质量管理情况进行监督、检查、指导；(2)质量管理委员会依据有关法律、法规、标准，结合医院实际，修订和完善医院质量监督检查标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高；(3)检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施；(4)开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员实行岗前培训、质量管理教育；(5)定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见；(6)每季度召开一次质量管理委员会工作会议，遇由特殊情况随时召开，研究问题、总结工作；(7)设立质量委员会办公室，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
1.2明确机关职能部门职责根据业务分工，由机关职能部门医务处主抓医院医疗质量管理工作，充分发挥作用：(1)履行对科室质量管理督促、检查任务，负责本部门质量管理、持续改进及日常检查工作计划；(2)定期组织质量管理委员会专家进行质量管理检查，并根据《综合目标责任制考评办法》进行考评；(3)负责制定完善各项质量管理制度，定期组织质量讲评，开展专项质量管理活动。
1.3成立科室医疗质量管理控制小组并充分发挥作用医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。
科室医疗质量管理控制小组由科主任、副主任、护士长和科室业务骨干组成，科主任作为医疗质量管理的第一责任人主抓职责落实：(1)在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查；(2)检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况；(3)依据检查情况提出奖惩意见，在奖金二次分配中落实，以示督促；(4)定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议；(5)每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录；（6）按月进行医疗质量科室自查，并上报科室医疗质量安全分析报告。
2完善制度
根据卫生部及军队、武警部队医院相关制度及质量服务管理工作制度等相关规定，按照科室提议、医务处起草方案、医疗质量管理委员会审核的程序进行医院医疗管理工作制度的修订完善，如：完善修订《医院医疗质量管理委员会工作制度》、《医院医疗质量检查制度》、《交接班管理制度》、《规范化三级医师查房制度》、《规范化诊疗制度》以及医院医疗工作相关工作制度。
3组织学习
年初由医院医疗质量管理委员会成员共同讨论制订了院内学习计划，通过外聘专家等形式组织医疗制度专项学习，学习形式以全院大课教育与科室内部学习为主，内容包括制度学习、法律法规学习、质控标准学习，医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析等。
4检查督促
检查督促为医院医疗质量管理、确保医疗安全的重要手段，年度检查方式主要采取科级监控、院级监控、环节监控和终末监控四种形式，同时对各级监控制定了详细的监控计划，并加强组织实施。
4.1科级监督 科级监控主要根据任务特点分为每月监控及每周监控两种模式。
4.1.1每周监控即科内的常态检查，每周进行一次，由科室质控小组成员进行检查，并完成科室医疗质量自查记录，主要是对单位的质量目标及岗位责任人进行管理、控制，每周针对科室内部情况实施自我考评并如实记录考评结果，重点检查：关键环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作、医疗文书完成等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等。
4.1.2每月监控即定点监控，每月进行1次，由各科室自我进行检查监控，结合上海市质量管理相关要求，进行科室医疗质量自查并按月上报《医疗质量科室自查表》。
4.2院级监控院级监控主要根据任务特点分为每月监控及每周监控两种模式。
4.2.1每月监控每月1次，由医院医疗质量管理委员会监控。监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医疗保险管理、院内感染、传染病报告、健康教育等；对科级监控情况进行汇总、评价；对门诊处方、住院病历等进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查；按月统计科室运行质量指标，如：床位周转率、床位使用率等。并结合临床、辅诊科室责任制考评办法具体落实。
4.2.2每季监控每季度进行1次，由医院医疗质量管理委员会对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控情况进行评价；同时由医院医疗质量管理委员会成员对门诊病历及已归档病案进行检查评级。
4.3环节监控以医务处值班检查和科室日常检查为手段，完成医疗环节监控。
4.4终末监控以每个病人诊疗活动完毕的科室医疗质量总评以及归档病历的终末质量检查手段落实。本年度进一步加强了终末质量管理力度，在原来返聘的两位老专家的工作基础上，进一步加强人员力量，外聘医学院退休教授参与终末质量检查，确保终末质量。
5习惯培养
良好的习惯养成对提升医师的诊疗水平、提升医疗质量起到积极的推进作用，随着近年来编制调整后人员结构参差不齐的现状，医院采取多项有力措施加强医师良好医疗习惯的培养。
5.1加强沟通技巧培养在当前医患关系紧张的医疗环境下，加强医患沟通技巧的学习，对于广大医务工作者而言尤为重要，有效沟通可使医患双方获益，提高患者满意率，促进医患间良好和谐的合作氛围，减少医疗工作中的差错和纠纷。医院年度针对医院年轻医师较多等客观情况通过外请专家、案例分析等方式加强沟通技巧的培养。
5.2组织病历书写评比病历书写是诊疗活动的客观记录，为加强全体临床医师对规范书写病历的认识，进一步提高病历书写质量、医疗服务质量，医院组织了多次全院的病历书写评比活动，方式主要为采取住院医师书写大病历、主治医师书写首次病程录的方式进行，一定程度上提升了病历质量水平。
5.3制定手写病历制度自应用“军字一号”系统以来，电子病历相比过去的手写病历，快捷方便等优点显而易见，但是在应用中仍然存在病历复制、粘贴等现象，一定程度上影响了年轻医师病历书写能力的提高以及临床思维的形成，为了避免这些不良影响的发生，医院在加强电子病历管理的基础上制定了低年资医师的手写病历制度，作为低年资医师年度考核指标汇总记录，以督促年轻医师提升病历书写水平。
5.4强化科内讲评制度年度各科室均制定了科内讲评制度，每月对重点医院质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况等进行讲评，结合存在问题对下一步工作进行部署。医院不定期进行检查督促，同时对科内讲评情况进行汇总分析，提出指导意见，督促整改，努力提升。
5.5落实规范化三级医师查房制度医师查房是疾病诊疗活动中极其重要又必不可少的环节，它可以随时掌握病人的病情变化，及时提出科学合理的诊治方案，为病人提供优质服务，而三级医师查房又是其中最基本、最重要的一种形式，也是对年轻医师帮带、提高医疗质量、确保医疗安全的有力措施。医院结合目前三级医师查房制度落实中存在的不足，修订了医院三级医师查房规范并督促落实，以三级查房为重点，规范医疗习惯养成。
【关键词】 关怀式护理； 儿科重症监护病房； 护理纠纷； 护理质量
中图分类号 R473.72 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）29-0095-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.051
随着社会和人类的不断进步发展，护理模式经历了三个发展阶段，从以疾病为中心到以患者为中心，再到以人的健康为中心，从强调“治愈”向“关怀照顾”逐渐转化[1]。PICU患儿病情危重，年龄小且暂时与父母分离，患儿受语言表达能力和自控能力差的影响，很容易出现不愿配合护理人员或哭闹等情况，这些因素都会让患儿及其家长对护理人员产生不信任感，从而导致护患纠纷，影响护理质量[2]。在生物-心理-社会医学模式指导下，PICU护理由单纯的疾病护理发展为以小儿及家庭为中心的关怀式护理，不仅满足了患儿的生理需求，还满足了患儿及家长的心理及精神需求。关怀式护理模式有效减少了PICU护理纠纷的发生率，提高了护理质量。本研究根据对PICU收治的120例患儿进行分析，来探讨关怀式护理对PICU护理纠纷及护理质量的影响，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院PICU 2014年1月-2015年6月收治的120例患儿为研究对象，将患儿抽签随机分为观察组与对照组，每组60例。观察组：男28例，女32例，年龄5个月～8岁，平均（3.8±0.7）岁；其中心脏疾病16例，消化系统疾病13例，呼吸系统疾病14例，血液系统疾病8例，其他9例；患儿家长中26名为父亲，年龄21～43岁，平均（31.22±5.02）岁；34名为母亲，年龄19～39岁，平均（26.72±3.42）岁；家长受教育程度：32名为大专及以上，28名为大专以下。对照组：男27例，女33例，年龄5.5个月～8岁，平均（3.6±0.6）岁；其中心脏疾病患儿14例，消化系统疾病12例，呼吸系统疾病16例，血液系统疾病6例，其他12例；患儿家长中28名为父亲，年龄22～40岁，平均（29.22±6.04）岁；32名为母亲，年龄20～40岁，平均（26.48±4.14）岁；家长受教育程度：大专及以上29名，大专以下31名。两组患儿性别、年龄、疾病类型及家长性别、年龄、受教育程度等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
两组均采取常规护理措施，观察组在对照组基础上采取关怀式护理措施。关怀式护理措施如下：（1）心理护理。在患儿进入病房后，护理人员及时对其进行安抚，年龄较小的患儿将其抱入怀中进行抚触，年龄稍大的儿童给予玩具、漫画书，还可以陪其聊天，以增加患儿的安全感。同时向患儿家长解释PICU的探视制度及护理方式，主动介绍病房的环境，与家长进行交谈，从家长口中得知患儿的爱好以及生活习惯等，鼓励其说出心中的想法，了解家属的心理状态以及情绪的变化，进行谈心，主动对患儿的病情发展和药物的不良反应情况进行告知，让家属做到心中有数，能够积极面对患儿的病情变化。（2）病房环境护理。病房整体以天蓝色、粉色为主，在墙壁贴上色彩鲜艳的卡通图片，采用粉色的被单被套。将室内温度控制在22 ℃左右，湿度控制在55%左右，定期通风换气，消毒，及时给患儿更换被褥。（3）家属健康教育。患儿进入PICU之后，护理人员及时向家长解释探视制度，讲解患儿的疾病类型、病情、注意事项、送入PICU的原因，以及对患儿采取的治疗护理方案，及时反馈患儿的病情变化，并解释家长需要准备的东西及应对方式。（4）对患儿家长进行出院宣教。在患儿治愈出院时，向患儿家长讲解患儿目前的情况，出院后的饮食、休息注意事项，以及运动锻炼方式。
1.3 观察指标及评价标准
（1）比较两组住院期间护理纠纷发生情况；（2）比较两组护理质量。护理质量评估方法：护理质量考核小组每月评价护理质量，总分100分，包括结构质量30分、过程质量50分、结果质量20分。结构质量：环境、物品、仪器；人力资源配置；工作制度、操作规程及应急预案。过程质量：病房管理；护理安全；消毒隔离；基础护理；专科护理。结果质量：护理效率工作质量[3]。
1.4 统计学处理
选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组护理纠纷发生情况比较
观察组护理纠纷发生率为11.67%（7/60），与对照组的35.00%（21/60）比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组护理质量评分比较
两组干预前护理质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组结构质量、过程质量、结果质量以及护理质量总评分显著高于对照组，对比差异均有统计学意义（P
3 讨论
PICU是专门针对急危重症患儿治疗的相对独立病区，可为患儿提供先进的自动化电子仪器进行连续监测，以便密切观察病情并提供生命支持[4]。因患儿病情危重、环境改变，并且与家长暂时分离，患儿的一切治疗、护理及生活照顾全权由医护人员负责，患儿在PICU治疗期间，受语言表达能力和自控能力差的限制，容易出现不愿意配合护理人员或哭闹等情况[5]。而家长无法时刻陪伴在患儿身边，也无法及时了解到患儿的病情变化，不能亲自进行照顾，这些因素都容易导致患儿家长对护理人员的误解，从而产生护理纠纷、影响护理质量。
随着护理模式从以疾病为中心转变到以人的健康为中心，大量研究显示传统的PICU常规护理仅关注患儿本身的疾病护理，已经逐渐无法满足患儿及家长作为一个整体的需求。关怀式护理模式在常规护理的基础上，更加关注病区环境的改善、患儿及家长的心理护理和健康教育，它不仅提高了整体护理质量，也提升了护理人员自身的素质，从而为患者提供高品质的护理服务[6]。赵芳[7]认为，患者作为一个特殊的群体，更需要关心和照顾，需要医护人员更多的情感付出。而PICU在此基础上则更需要护理人员更为系统和整体的护理，不仅关注患儿本身的健康，也注重与家长的沟通和对患儿家长的心理护理和健康宣教，从而减少患儿及其家长的紧张焦虑情绪，避免了不必要的纠纷，提高护理质量。
综上，关怀式护理可明显减少PICU患儿及其家长的紧张焦虑心理，在减少护患纠纷、提高护理质量方面比传统的常规护理效果更突出，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]张敏敏，刘晓丹，赵妍妍，等.新生儿袋鼠式护理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（31）：3724-3726.
[2]彭剑雄.儿科重症监护室患儿家长焦虑心理和应对方式的相关性研究[J].护理实践与研究，2013，10（7）：13-14.
[3]王芳，沈燕，周玉峰，等.综合儿科优质护理质量的调查分析[J].中国实用护理杂志，2013，29（24）：56-59.
[4]贺夕芬.优质护理服务在儿科病房中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（22）：89-90.
[5]顾青华.人文关怀式护理在腹腔镜治疗未婚先孕异位妊娠患者中的应用[J].蚌埠医学院学报，2015，40（6）：833-834.
急诊病历质量点评实施背景
急诊科是医疗纠纷的高发科室，这与急诊科的工作性质和特点有关。急诊就诊患者疾病谱广，病史不清，发病急，患者和家属情绪不稳定，这些都是急诊过程中容易发生医疗纠纷的因素。避免医疗纠纷的关键是提高急诊工作质量，保证医疗过程中无过错，而提高急诊工作质量的重点又是急诊病历质量［1］。由于急诊流水患者的诊治，医生基本上是“单兵作战”，不象住院部病房有三级检诊把关。诊疗的对与不对别人和自己都无从知晓。有些看似“轻症”的危重患者可能被忽略，有些不合适的处置可能一直被沿用，这是急诊医疗质量控制容易出现的盲区。加之急诊病历不归档保存，病历质量一直很差，“三合理”不合理，医生看病随意性很强，药占比居高不下，是急诊科建设管理中难点［2，3］。因病历不完善而引发的医疗纠纷时有发生，在医疗官司中因病历不完善而败诉的案例也不在少数。所以加强病历质量管理在急诊科建设管理中显得非常重要。
急诊病历质量点评实施方法
2010年2月以来，采取病历质量点评(晒病历)，取得了显著的效果。点评流程是：每天早晨晨会交班时由夜班护士收集夜间所有门诊病历包括输液和临时观察抢救病历，交班时由夜班值班医师首先自我点评病历中存在的问题和缺陷，点评内容包括病历封面及内容的完整性包括就诊时间(具体到时分)、主诉、现病史、既往史、过敏史、体检合理检查、合理治疗和合理用药以及交接班记录等；然后由其他医生点评病历中存在的问题和不足；最后由值班主任或科主任做最终的点评。具体点评方法：①病历点评采用正反思维方法进行：即从现有主诉病史体征及辅助检查能否导致现有诊断，再从现有诊断向前推看此疾病的诊断是否和主诉病史体征及辅助检查相符，如果相符则病史体征是否需要进一步补充，是否需要完善其他检查以进一步充实诊断，如果不相符说明误诊或错诊，需要进行重新考虑其他诊断。②病历点评以病理生理为导向：即患者为什么会有这些症状和体征，现在如何抢救治疗等。③病历点评和“三合理”相结合：点评是否存在不合理检查，治疗是否规范等，给出用药的理由和解释。④病历点评和业务学习相结合：a.以急诊常见的容易导致死亡的疾病重点，点评时结合患者同时学习此类疾病的疾病特点、诊断方法、抢救措施以及如何沟通；b.把一些诊断不明的疑难或危重病例进行疑难危重病例讨论；c.对于一些专科性比较强的病例结合新的诊疗指南进行反复学习。
急诊病历质量点评实施效果
经过1年多的实践，急诊病历质量点评取得了显著效果：①急诊病历的完整性、内涵质量得到明显提高，从病历封面到就诊时间、主诉、病史、过敏史、体检等非常完整，病历字迹工整、清晰可辨，涂改规范，病历内容及诊疗方案符合规范，化验单黏贴整齐，会诊及病情沟通记录及时规范。②核心制度执行力明显提高，首诊负责制、抢救制度、会诊制度、交接班制度等核心制度均能从病历上完整的反映出来［4］。③急诊医护人员的急诊救治水平明显提高。④“三合理”问题得到有效解决，长期困扰急诊的合理检查、合理治疗、合理用药问题在实施病历质量点评后得到了根本有效的解决。⑤药占比明显下降，通过病历质量点评急诊科在提高科室经济效益的同时药占比较之前下降10%。⑥医疗差错投医疗诉纠纷发生率明显减少，通过病历质量点评，规范了医护人员执业行为，增强了值班责任心，提高了业务水平和服务质量，加强了医患沟通，改善了医患关系，从根本上减少了差错发生避免了医疗纠纷的出现［5，6］。
急诊病历质量点评实施体会
医院病历是医院医疗活动的重要原始记录，医院病历质量管理是医院管理中一个不可或缺的组成部分，是提高医学发展水平和提升疾病诊治质量的核心。通过一年多的急诊病历质量点评，得出了这样体会：病历质量点评，规范了医护人员的执业行为，让医护人员养成了良好的执业习惯和责任心，让医疗核心制度得以有效的落实，提高了医护人员的医疗技术水平和服务质量，从而使得病历内容的完整性和内涵质量得到根本改变，使得“三合理”问题得以解决，药占比明显下降，从根本上医疗质量和医疗安全，减少了医疗差错的发生，避免了医疗纠纷事故的出现。鉴于急诊病历在急诊管理中的重要作用，作为急诊科的管理者还将把急诊病历质量管理作为一项重要工作来抓，病历质量点评还将持续进行，点评的内容还将不断深入，始终会持之以恒地把病历质量作为急诊科建设管理的重点工作来抓，以全面提高急诊工作质量，促进急诊事业的发展。
参考文献
1 夏鹊,刘先华,张长春,等.从急诊病历管理入手,提高急诊工作质量［J］,临床急诊杂志,2007,5:311-312.
2 梁伟屏,王勇.5106份门急诊病历缺陷分析及对策［J］.中国医院统计,2002,9(2):95.
3 范力,唐仕川,李秀池.医院门、急诊病历管理书写规范化研究［J］.中国现代医学杂志,2002,12(15):107.
医护一体化合作模式已被广大医生认可和支持，是未来发展的方向[2]。老年病科是诊治老年病的综合性科室，收治患者年龄大，病情复杂且不典型，危重患者及死亡率高，同时患者及家属对治疗效果期望值也高，因此护理工作量大，管理有难度。为了提高护理质量和患者满意度，2014年5月～2015年5月我科实施了医护一体化管理模式，取得显著效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院老年病科有2个病房，共90张病床，36名护士。其中护士长2名，主管护师 8名，护师10名，护士18名；硕士研究生2名，本科20名，专科14名；平均年龄31.4岁。
1.2 实施方法
1.2.1护士分层级管理 按照老年病科的护理岗位及资质要求，根据职称、学历、工作年限、业务能力等分层级使用护士。共设高、中、初级责任护士3 个层级，并制定考核标准和岗位职责。①高级责任护士：具备较强的业务能力、教学科研能力和一定的管理知识。担任责护组长，负责危重患者的护理、新技术新业务的开展，同时指导组内下一层级护士的工作，保证护理安全。②中级责任护士：能熟练的运用护理程序，具有一定的沟通及教学能力。负责组内病情较轻的一、二、三级护理级别的患者。③初级责任护士：未取得护士执照或规范化培训护士，具备基础护理知识和技能。负责组内患者的基础护理和外出检查等工作。小组各成员职责明确，分工协作。护士的层级实行动态管理，竞争上岗，择优录取。
1.2.2 建立医护一体化管理模式 医生护士形成固定的医护小组，共同查房及病例讨论，并制定完善治疗护理方案。①建立医护一体化日志：医生、护士分别完善患者入院后的住院志和护理日志，护理日志中详细注明患者的护理目标以及特殊注意事项等。②实施医护一体化查房：每日晨晚各进行一次查房。查房时护士向医生组汇报患者的生命体征，治疗护理完成情况，各项检查预约安排以及已做检查结果汇报等；使用医护一体化查房记录本，及时记录医师查房时的意见；查房结束后立即将医生的查房意见下传至本组所有护士，并及时调整落实护理计划。③形成“三固定”：定期组织疑难病例讨论、定期专家查房、定期医护业务学习。
1.2.3制定绩效考核方案 按照不同岗位设置不同的绩效分配系数，每月对各层级护士的工作进行量化考核，按照量化考核的结果及岗位系数发放工资。
1.3评价方法 ①通过汇总每月医院质控部门对老年病科医疗护理质量检查的数据进行分析整理。评价指标包括实施医护一体化管理前后危重患者管理落实合格率、护理文件书写合格率、消毒隔离合格率、基础护理落实合格率、抢救药品管理合格率。②患者满意度：通过汇总每月院外第三方调查员对我科患者满意度调查数据进行分析整理。③护士工作满意度： 采用护士工作满意度量表（ Mueller /McCloskey satisfaction scale，MMSS）[3]评价医护一体化实施前后护士满意度。聘请第三方调查员每季度完成一次护士工作满意度调查。④医护合作度：根据中文版医护合作量表（Nurse-Physician Collaboration Scale，NPCS）[4]测评医护一体化实施前后医生和护士实际合作的程度.
1.4 统计学方法 应用 SPSS 19.0统计软件包，计量资料用t 检验，计数资料用 X2检验进行数据分析。
2 结果（见表1、表2、表3）
表 1 实施医护一体化管理模式前后科室护理质量比较（ 分，x ± s）
表 2 实施医护一体化管理模式前后患者及护士满意度比较[n（ %） ]
注： 为 Fisher's Exact test 值
表3 实施医护一体化管理模式前后医护合作度比较
3 讨论
3.1医护一体化管理的实施提高了科室护理质量。医护一体化是一种新型的医疗合作模式，国内一些医院已将它应用在专科健康教育[5-6]、护理人才培养[7-8]、医护查房[9]等方面。我科根据老年病专科特点，以改善医疗护理服务、完善工作流程、提高医护人员知识及技能水平为切入点，推进实施医护一体化。表1结果显示，实施医护一体化管理模式后，科室的危重患者管理、护理文书书写、基础护理的考核得分均有显著提高（P0.05）。这可能与我科医护人员在消毒隔离、急救药品知识的掌握及重视程度不够有关[10]，在今后将针对性进行专项培训。
中图分类号：R686.3 文献标识码：A
1病史介绍
患儿，男，2m24d，6kg，因咳嗽伴喘息1月余，入住我院PICU。患儿1月前无明显诱因开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，多为白色粘痰，伴喘息、流涕，无发热、腹泻及呕吐。入住我院后急查血气：PH 7.402，PCO2 43.1mmHg，PO2 41.5mmHg；查体：T 36.9℃，P 171次/分，R 40次/分，BP 92/54mmHg。患儿精神欠佳，颜面及四肢末梢发绀，呼吸急促，三凹征明显，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿罗音。心音有力，律齐，未闻及明显病理性杂音。入院后给氧（面罩3l/min），给予血氧饱和度监测、血压监测、心电监测，镇静、止咳平喘、抗炎等对症支持治疗。给予硫酸特布他林混悬液、异丙托溴铵混悬液、布地奈德雾化溶液，氧气加压雾化吸入，每日2次。给予妥洛特罗贴剂0.5mg/贴，每日1次；盐酸丙卡特罗口服液1.5ml/次，每日2次，口服。次日患儿仍咳喘明显，双肺可闻及明显哮鸣音及湿罗音，心音有力，心率163bpm，肝肋下约1cm，脾肋下未触及。心电监护下示心率170bpm，呼吸31bpm，血氧饱和度80%。辅检：一般涂片检查：找到革兰阳性球菌；胸片示：少许感染性病变，给予头孢哌酮他唑巴坦钠300mg/次，q12h/次，微量泵人。加强雾化，改善咳喘，给予丙种球蛋白支持治疗，毛花苷C 0.135mg ivgtt 分3次维持治疗。入院第3-4日，患儿仍咳喘明显，但呼吸、心率较前平稳。心率153bpm。心电监护下示心率167bpm，呼吸38bpm，血氧饱和度90%，给予丙种球蛋白2.5g支持治疗，毛花苷C 0.045mg，ivgtt维持治疗。入院第5日患儿咳嗽次数较前明显好转，仍陈发性喘息。心电监护下示心率 155bpm，呼吸 39bpm，血氧饱和度93%，于第6日转入儿童呼吸病房继续治疗。
2讨论
毛细支气管炎是2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病。呼吸急促、吸气时锁骨上窝、胸骨上窝及上腹部凹陷（三凹征）、喘憋为主要临床表现。毛细支气管炎早期即出现纤毛上皮坏死，黏膜下水肿，管壁淋巴细胞浸润，细胞碎片及纤维素全部或部分阻塞毛细支气管，并有支气管平滑肌痉挛，使管腔明显狭窄。
该患儿咳嗽伴喘息1月，入院时已伴呼吸衰竭，治疗应主要以对症为主，注意监测患儿心率、呼吸以及血氧饱和度，发现并治疗可能出现的并发症。入院后给予吸氧、镇静、止咳平喘、抗炎等对症支持治疗。
患儿在PICU治疗期间，同时给予3种治疗剂量的 2受体激动剂。其布他林0.5ml/次，雾化吸入，每日2次；妥洛特罗贴剂0.5mg/贴，每日1次，外贴；盐酸丙卡特罗口服液1.5ml/次，每日2次，口服。特布他林为短效 2受体激动剂，它含有间苯二酚环，它不是COMT的底物，所以口服、皮下、吸入给药均有效，在吸入或胃肠给药后，迅速发生作用；吸入给药其作用可维持3-6小时。妥洛特罗贴剂是中长效 2受体激动剂，其通过晶体分解系统，使药物剂量缓慢释放，作用时间延长，血药浓度稳定，用药后9-12小时达血药浓度峰值。盐酸丙卡特罗为短效 2受体激动剂，作用持续时间大约5小时。选择性 2受体激动剂对 2受体有较强的兴奋作用，对 受体无作用，对 1受体亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。但患儿咳喘并未明显改善，且心率一直偏快，靠毛花苷C 持续维持。
该患儿在住院期间还给予氨茶碱0.015g，q12微量泵入，茶碱与 2受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心率失常，应慎用并适当减少剂量。
3结论
通过该病例的跟踪，本例患儿为毛细支气管炎伴呼吸衰竭，在住院期间同时联用了3种不同剂型（雾化吸入、贴剂、口服用药）的 2受体激动剂，虽然使用的3种 2受体激动剂均为治疗剂量，给药途径不同、作用时间亦不相同，但是同样会导致药物剂量的叠加而增加不良反应的发生，容易诱发心力衰竭。并且在治疗过程中患儿咳喘也并未得到有效改善，故建议为了防止不良反应的发生，应尽量避免使用过多的 2受体激动剂进行症状性治疗。另外患儿在使用 2受体激动剂的同时并用氨茶碱，且未调整氨茶碱的用量，这样会加重其心脏毒性不良反应的发生。
参考文献
随着社会的不断发展，人们生活方式的改变，糖尿病的发病率呈现不断上升的趋势，已经成为威胁人们身体健康的主要疾病之一。糖尿病周围神经病变是糖尿病比较常见的一种微血管慢性病发症，其发病率也十分高，糖尿病患者中大约有60%～90%[1]的患者发生糖尿病周围神经病变，其发病机制非常的复杂，长期严重的高血糖可以导致患者的代谢发生障碍，微循环变得异常，破坏自身免疫系统并使之紊乱，在这些因素的共同作用之下导致了糖尿病周围神经病变的发生。目前临床上还没有一种特效药能缓解患者的所有症状[2]。近年来，我院在中医理论的指导之下，以90例糖尿病周围神经病变患者为研究对象，旨在研究糖络理颗粒治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效，现将其报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年5月～2014年4月我院收治的90例糖尿病周围神经病变（气阴两虚兼淤症）患者为研究对象，按照治疗方法的不同分为三组，每组30例。观察组男性为16例，女性为14例，年龄为45～72岁，平均年龄为（54.6±4.1）岁，糖尿病病程为1～11年，平均病程为（8.2±2.3）年，周围神经病变的病程为1～4年，平均病程（3.2±0.1）年；对照组男性为13例，女性为17例，年龄为46～73岁，平均年龄为（53.6±5.1）岁，糖尿病病程为1～12年，平均病程为（9.2±2.3）年，周围神经病变的病程为2～5年，平均病程（4.2±1.2）年；空白组患者男性为12例，女性为18例，年龄为44～74岁，平均年龄为（54.2±4.2）岁，糖尿病病程为1～10年，平均病程为（9.1±3.5）年，周围神经病变的病程为2～6年，平均病程为（3.4±1.4）年。三组患者在年龄、性别、病程比较上，p>0.05，差异无统计学意义，具有分组研究意义。
1.2病例选取标准
所有患者均符合糖尿病的诊断标准[3]，没有周围神经系统病变，所有患者均在知情同意下签署相关协议，自愿参与本次研究。排除严重心肝肾和造血系统等原发性疾病患者者、排除其他疾病导致的继发性肾病，如高血压肾病、狼疮肾等以及血糖不达标患者；排除妊娠期及哺乳期患者以及对该药物过敏的患者。
1.3治疗方法
1.3.3空白组患者给予常规治疗，对患者进行健康教育，控制患者的饮食，指导患者进行运动锻炼，给予患者胰岛素及口服药降血糖控制等治疗，疗程为52周。
1.3.1观察组在糖尿病治疗基础上给予患者糖络理颗粒治疗 其中所含中药包括：20g的黄芪、生地，10g的炙甘草、麦冬、桂芝，10g的白芍、桃仁，10g的熟地，10g的枣皮、枸杞，10g的红花以及10g的川穹，将其按照一定的比例浓缩成颗粒，每包15g，其中所含生药75g。观察组患者每天一包，分早晚服用，疗程为52周。
1.3.2对照组在糖尿病治疗基础上给予患者给予弥可保片治疗 给予患者卫才药业有限公司所生产的弥可保片（注册证号：X20010195），每次500ug，每天3次，疗程为52周。
1.4疗效判定标准
观察三组患者治疗的症状改善情况，并计算三组患者治疗前后症状积分情况。观察三组患者治疗后肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶的变化情况。
1.5统计学处理
本次研究数据采用SPSS17.0软件包进行数据处理，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（χ±s）表示，采用t检验，检验结果以P
2结果
2.1比较三组患者的治疗后肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶的变化情况，详见表1。
表1比较三组患者的治疗后肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶的变化情况（n；χ±s）
注：三组患者肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶的变化情况相比，p
2.2比较三组患者治疗前后症状及体征积分的变化情况，详见表2。
表2比较三组患者治疗前后症状及体征积分的变化情况（n；χ±s；分）
注：三组患者治疗前后症状及体征积分相比，p
3结论
糖尿病周围神经病变是糖尿病患者比较常见的一种并发症，可以累及患者神经系统的任何部位，糖尿病周围神经病变的发病机制非常复杂，患者在发病早期的时候其临床症状主要表现为肢端感觉异常和痛觉敏感，随着时间的推移，患者病情的加重，其症状表现为痛觉反应迟钝等感觉神经病变症状，到晚期的时候可能出现肌张力降低，肌肉萎缩等症状[5]，严重影响患者的生活质量，威胁患者的身体健康，因此有效的治疗方式可以改善患者的症状，延缓其病情发展。
糖尿病周围神经病变在祖国医学中属于“肢痹”，“筋痿”等范畴。中医认为糖尿病周围神经病变的发病机制主要由于其消渴长久不愈，从而导致气阴两虚、肝肾不足，脉络淤阻、筋脉失去濡养等原因而引起的，因此对于该病的治疗应该以益气养阴、活血化瘀、舒筋通络，标本兼治为主要原则。糖络理颗粒中所含的[6]红花具有散瘀止痛、舒经通脉的功效，能够改善组织缺氧的症状；黄芪具有益气活血，补气固表、生肌的功效，用于治疗气虚乏力，能补充元气，使气血行，健脾益气；当归具有补血活血的作用；川穹对中枢神经具有比较强的镇静作用，能够抑制血小板的聚集，对血栓的形成有一定的抑制作用；白芍、桃仁具有舒经活络的功效，可以改善气血功能，增加机体的免疫能力；枣皮、枸杞、桂芝等中药具有益气补血、驱逐寒气，能够对感觉神经起到刺激作用，炙甘草调和诸药，诸药合用共同达到活血化瘀、舒筋活血、濡养筋脉的功效，在本次研究中，观察组的症状积分情况明显低于对照组、空白组患者，这说明，糖络理颗粒能够改善患者的临床症状，提高患者的生存治疗，是一种有效的治疗方式。
综上所述，糖络理颗粒治疗糖尿病周围神经病变（气阴两虚兼淤症）的临床疗效显著，能够显著改善患者的临床症状，延缓病情的发展，提高患者的生存质量，值得在临床实践中广泛的应用和推广。
参考文献：
[1]张效科，马松涛，义等.益气活血通络法治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].四川中医，2012，22（8）：33-34.
[2]冯娟，吕艳青，刘福丹等.消渴通络颗粒改善糖尿病大鼠周围神经病变的作用[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2013，30（4）：399-402.
[3]宋红梅，宋剑涛.通络糖泰颗粒对糖尿病大鼠坐骨神经组织病理的影响[J].福建中医药，2014，33（6）：38-40.
中图分类号：TU997文献标识码： A
长期以来铁路钻孔灌注桩具有施工机具简便、适用性广泛和承载力大等优点，已为铁路桥梁工程及其它构造物重要的一项基础形式。在钻孔过程中因地质因素、钻孔工艺、操作工技术水平的差异，钻孔桩施工过程中会出现坍孔、卡钻以及混凝土夹碴、不均匀甚至断桩等质量事故，不但造成经济损失还严重制约工程总体工期。依据京沪高速铁路、石太客专、大西客专及沪昆客专施工情况及出现的问题，对钻孔过程和混凝土灌注中易发生的问题进行了归纳分析，提出了预防处理措施及处理的方法。
一、 钻孔过程中常见病害简述
铁路客运专线桥梁基础钻孔桩，桩径大、钻进深，一般采用回转钻机和冲击钻机两种不同的形式。回转钻机适宜粘性土、砂性土、含量小于20%的碎石土以及软岩地质；冲击钻则适宜于碎石土和各类岩石地基。钻孔时，首先要埋置孔口护筒，然后安放钻机进行钻孔，钻进时要在孔内注入泥浆用以护壁并浮悬钻渣。
1、孔壁坍塌（坍孔）
钻孔桩孔壁坍塌在施工过程中很容易发生。厉害的坍孔还可导致钻进工作中断，浪费人材物，一般的坍孔造成扩径质量缺陷。
1.1泥浆性能指标不符合现场要求，孔壁未形成较为坚实的泥皮，护壁效果不好；
1.2护筒埋置深度不够，护筒周围未用粘性土封闭而漏水，护筒下端水流冲刷孔壁形成坍塌，严重时会引起孔口附近较大地面下沉量，扩展成较大的坍孔。
1.3掏渣后未及时补充水，或者钻孔通过砂砾等强透水层，孔内水流失而造成孔内水头高度不够。
1.4在软淤泥、流砂、破碎地层、松散砂层中钻孔，钻孔进尺速度太快，转速太快、或停留在一处的空转时间太长，破坏了该处稳定的地质条件稳定引起坍孔。
1.5临桩施工间距和时间间隔不当，土层中应力尚未消散，新孔孔壁软土流变，应待临孔混凝土抗压强度达到2.5MPa后方可开钻[1]。
1.6清孔后停顿时间长或吊入钢筋骨架碰撞孔壁引起塌孔。
2、缩径
缩径多在饱和性粘土、淤泥质粘土，特别是处于流塑性状态的土层中发生。
2.1地层含水高、塑性大，钻头经过后孔壁又回缩，导致钻孔的直径小于设计的桩径。
2.2钻头直径严重磨损导致缩颈。钻头直径不应小于设计桩径15mm[1]。
3 、钻孔倾斜
3.1钻机底座安置水平程度不够或钻台下地层未夯实，地面产生不均匀沉陷，钻机倾斜。
3.2钻杆导架不垂直，护筒埋置偏斜，钻杆弯曲，主动钻杆倾斜。
3.3钻进施工中遇到较大的孤石或探头石，钻杆偏向一侧。
3.4在有倾斜度的软硬地层交界处或岩面倾斜处钻进，钻头受力不均。
3.5钻孔过程中发生孔壁坍塌，钻头摆动偏向一方。
4 、卡钻
4.1当钻孔经过岩层分界面时，操作中未及时根据地质情况调整钻头的行程往往会发生卡钻。
4.2遇到探头石或孔内掉入物件会卡住钻头。冲击钻钻孔时，形成了梅花孔或冲成的孔不圆，冲锥也会被狭窄部位卡住。
5、孔底沉碴
5.1泥浆过稀，清孔未净。
5.2清孔泥浆比重过小或清水置换。
5.3钢筋笼吊放未垂直对中，碰刮孔壁泥土塌落孔底。
5.4清孔后待灌时间过长，泥浆沉淀，沉碴厚度测量的孔底标高统一。
二、成桩过程及混凝土灌注常见事故分析
1、导管进水
1.1发生导管进水多是因为首批混凝土储量不足，下落后不能埋没导管底口，以致泥水从底口进入管内。
1.2灌注过程中探测深度错误，导管提升过多，导管底口超出原混凝土面，底面涌出泥水。
1.3导管接头不严，或接头间的橡胶垫被高压气流冲开，水从接头中流入导管。
2、卡管
2.1混凝土级配不合理，成料中含有大粒径的卵石、漂砾。
2.2混凝土运输时间过长，拌合物坍落度小、流动性差、混凝土已产生离析或局部初凝现象等，造成导管堵塞。
2.3导管密封不良，局部漏水。
3、 缩径
在灌注混凝土时桩壁局部坍孔，或提升导管时不慎使泥浆进入，使桩的断面夹渣而减小导致缩径。
4、 桩底沉碴过多
孔底沉淤、残留泥沙过厚，通过低应变法测试，发现桩底沉渣过厚的主要原因，是清孔不到位，造成沉碴超标。
5、断桩
对成桩进行测试时，实际桩长短于钻孔长度的现象即为断桩。
5.1灌注过程中发生大量坍孔，护筒内水位忽然上升而随即骤降并冒出气泡，坍落物会使混凝土中断形成断桩。
5.2灌注中提升导管失误，大量泥浆夹在基桩混凝土中，也会因混凝土隔断形成断桩。
5.3意外原因造成道路堵塞、工地停电、机械故障，应急预案不到位造成混凝土供应中断，导管中灌注的混凝土出现凝固，灌注不连续形成断桩。
三 、 质量事故预防及措施
六级和六级以上风力天气应停止打桩钻进、加固桩架。雷暴雨时严禁工作人员在桩架及其附近逗留[2]。
1、 钻进期预防坍孔的措施
1.1钻进过程中要根据地质情况控制好钻进速度，配置好符合性能要求的泥浆。
1.2在松散粉砂土或流砂中钻进时，应适当埋深护筒，夯实回填土。
1.3采用较大密度优质泥浆，提高泥浆比重和粘度。降低钻机速度，随时捞取渣样判断土质变化，及时调整钻进速度和泥浆参数。
1.4冲击钻机成孔时，遇到坚硬石质时应适当加大冲程，并应及时排出钻渣，添加粘土造浆。
1.5发生钻孔漏浆、护筒内水头不能保持或孔口坍塌时，可立即拆除护筒，将护筒周围回填夯实，加长护筒并重新埋设后再钻进。
1.6坍孔不严重时，可回填砂和粘土混合物到坍孔处以上，采取措施后继续钻进。坍孔严重时，应使用砂和粘土混合物全部回填，待回填物沉积密实后再行钻进。
1.7成孔后，待灌时间一般不宜超过3h[3]，并积极提高灌注速度，缩短灌注时间。
2 、卡钻处理
2.1如果发生卡钻，则不宜强提只宜轻提。轻提不动时，可用水冲击或用冲、吸的方法将钻锥周围的钻渣松动后再提出。因钻头穿过岩层突变处导致的卡钻，可以采用小冲击钻冲击周围的钻渣，松动后再进行处理。
2.2发生卡钻、掉钻时，严禁人员进入没有护筒或其他防护设施的钻孔内。必须进入有防护设施的钻孔时，应确认钻孔内无有害气体和备齐防毒、防溺、防埋等保证安全措施后，方可进入，并应有专人负责现场指挥[1]。
3 、钻孔倾斜的预防与处理
3.1安装钻机时要使转盘、底座处于水平并平稳，保证在钻进时不产生位移和沉降。
3.2在有倾斜的软、硬地层钻进时，应吊着钻杆控制进尺，低速钻进。
3.3钻孔中遇到较大的孤石、探头石，或发生坍孔钻头摆动偏向一侧时，冲击钻成孔的应回填片石、卵石冲平后再钻进，回转钻成孔的则在偏斜处吊住钻头上下反复扫孔，使钻孔正直。
3.4发现钻孔偏斜时，应采用回填材料回填到偏斜处，待沉积密实后再继续钻进。
3.5穿过倾斜岩层过程中，应采用自重较大的复合式牙轮钻、冲击钻，以慢速钻孔。
4、混凝土配合比和灌注作业
4.1混凝土配合比必须严格按照实验及设计来进行，充分满足灌注需要，同时考虑道路运输距离气温及运输过程的影响，运输车行进必须有充分的预案，保证按规定时间运输到位，灌入料斗前混凝土坍落度必须保证、骨料不得离析，灌注连续。
4.2如因混凝土拌合料质量造成堵塞导管，应先测量一下孔内混凝土高度，计算导管埋深，保证导管安全埋深，少量提升导管，然后快速下落，以冲击力疏通导管。
5 、导管进水的处理
5.1如果因首批混凝土储量不足，下落后不能埋没导管底口而发生的泥水从底口进入导管，应将导管拔出，用空气吸泥机或抓斗清出已经灌入的混凝土，准备足够储量的混凝土重新灌注。
5.2灌注中途导管进水，混凝土面距地表不深又无地下水，可以按接桩处理。若混凝土面距地表距离深又有地下水，按断桩处理，重新补桩或补强。
6 、灌注过程中发生坍孔和断桩故障的处理
6.1灌注混凝土过程中发生坍孔，必须停止灌注，保持或加大水头防止继续坍塌，然后用吸泥机吸出坍入孔中的泥土，在确保质量的情况下可以恢复灌注施工。如坍孔仍不停止，坍塌部位又较深时，应将导管、钢筋骨架拔出，回填粘土，重新钻孔。
6.2灌注混凝土过程中认定发生断桩事故，应立即停止灌注，提拔导管和钢筋笼，尽量将损失降低到最小。
6.3断桩截面位置处于设计桩全长的1/3以下时，可用技术手段清除已灌注部分，实施原位恢复。断桩截面位置处于设计桩全长的2/3以上且距离孔口深度不大于10m时，应进行钻孔壁加固，视具体条件进行钻孔桩的接长。断桩截面位置处于设计桩全长的1/3与2/3之间，应对各种处理方法进行对比，选择经济可行的处理方法。
6.4基桩布置有条件增加桩的，应积极与设计单位联系争取变更设计。不具备变更条件，应及时采取冲击钻处理后复位恢复。
四、结束语
铁路客专钻孔灌注桩因属于隐蔽工程，每个施工环节人为因素都很多，而质量特性往往不能通过试验完全验证，质量优劣在使用时才会显现出来。一旦出现问题，无论采用什么手段进行补救，都将对工程进度、质量及施工企业的信誉带来一定不利影响。所以，对钻孔灌注桩施工中常见的问题进行分析是非常必要的。钻孔施工应严格规范操作，制定切实有效的施工预案，才能有效的保证工程质量，尽最大努力杜绝事故的发生。
参考文献
第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。
第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。
第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。
第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。
第二章执业条件
第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
病理技师只能负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告。
第十一条病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
第三章质量控制
第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。
第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。
医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。
第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。
第十五条病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。
第十六条病理诊断报告应当包括以下内容：
（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。
（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。
（三）其他需要报告或建议的内容。
（四）报告医师签名、报告时间。
第十七条病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。
第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。
第十九条医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。
第二十条病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准。
第二十一条病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。
第二十二条病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序，及时发现差错，分析产生的原因，防止再次发生。
第二十三条病理科应当建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。
第四章安全管理
第二十四条病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。
第二十五条病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。
第二十六条病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。
第二十七条病理科的建筑设计应当符合有关标准，并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。
第二十八条病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。
第二十九条病理科应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体。
第三十条病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0392-01
当前，在医务工作者的服务范围，病理工作的地位十分突出，占有显著地位，这是因为一个看似简单的病理工作直接关系到权威性的诊断方法，最终对病人病症具有决定作用。根据我国大量的医疗纠纷，病理诊断的误诊误断是最主要的原因，也是如何衡量处理医疗纠纷非常艰难的焦点。。
1 国内医院病理科管理现状
众所周知，我国医疗机构的病理科都是自负盈亏，管理上都是自主经营，并建立了独立的科室部门。事实上，病理科的主管上级部门，都是由门诊部来进行管理，并大多是负责门诊的院长来领导，并提出指示性的方针。截至目前，我国的病理科管理模式，并没有具体的管理方法，大多为针对大型医院的评估考核机制，不同医院的检查标准也并不相同。因此，从管理学上来说，我国的病理科管理有一些不足，最关键的原因是由于国家卫生部对医院等医疗机构的管理监督存在空白和漏洞，尤其是在肿瘤诊断方面的现象非常普遍；肿瘤的临床诊断、治理、术前术后等方面都没有明确的跟踪，容易出现诊断和病理结合不够紧密的情况。同时，即便是在发达的欧美国家，在病理科肿瘤误诊方面的几率也非常高，每100个病理误诊就有7个是肿瘤方面的误诊。因此，我们亟需重视病理科管理，降低误诊率，从而从整体上提升医院的服务质量。
2 病理科误、漏诊原因
2.1 病理科诊断失准（误、漏诊）的原因。从客观方面来说，病理材料是其中之一，包含三个方面的具体内容：临床送检：病患的临床病史资料，不仅包括发病的原因、治疗方法、病理影响、初步诊断、手术必要、化验结果等方面的信息，必须保证资料的真实度；临床取材：如果取材方法不正确，就容易对标本有明显的损坏，破坏细胞形态。临床方面的内容包含材料取自皮肤破损面的坏死组织、取材量较少、肿块的切断组织、割伤患处周围的健康组织等，这些都容易对细胞组织有明显的破坏，造成结构分辨困难。病理取材：病变开始呈现局灶状排列，或者出现多样性的变化，病理取材从内容上来说没有代表性意义。病理技术：标本注明出错；标本污染，患者的标本组织被其他患者的样本混淆）；切片组织不达标，质量劣质；医疗技术还不够先进。
2.2 二次病理检查结果不一致原因。客观原因：病变组织暴露的程度不同，直接影响诊断前后存在矛盾。由于病变是一个复杂多变的过程，发病初期、发展期、治疗期、修复期等的变化各不相同，容易造成材料在同一阶段的病症中会有不同的诊断结果。并且，肿瘤性病变的发张更为繁琐，初期的正常状态、增生、非典型增生、滋生肿瘤，如果在活检、手术前后送检的病变材料不够具体详细，就容易产生不一致的结论。目前，对病变组织的观察、检测在技术上有了一些提升。主观原因：检验医师的主观意识不同，受到各自诊断经验、专业技能等方面的影响。
3 相关解决方案
近年来，我国开始重视医疗制度的改革，希望解决当前看病难的问题，许多病人在维权方面的意识并不强烈，对保护自身利益缺乏合理的观念。因此，《医疗事故处理条例》的出现，有利于弥补当前医疗纠纷法律的空白，规范当前紊乱的医疗环境，降低和避免医疗纠纷的频繁发生，最终达到保障医疗安全和医疗质量的目标。所以，病理科的内容复杂，就需要在平常的工作中重视管理。
3.1 提高认识，加强领导。不论是医院领导，还是基本的医疗人员，都需要提高自身的工作认识，遵守国家关于卫生方面的法律条例，从自身意识上强化服务理念，保证医疗水平的质量，将质量工作当作病理科发展的重要关键。
3.2 抓好全面质量管理。由于病理结果的复杂多变性，必须从多方面来保证医疗工作各个环节的正确率，不能出现重大的失误。在科室的职责内容中，全面质量管理是重点，更是热点。因为一个科室的质量管理，直接影响到科室的形象和口碑，必须做到以下几点：
3.3 基础质量管理。主要针对病理科工作的基本要素实施质量管理和监督，不仅包括医疗人员、设备、医疗技术等方面的管理，而且必须重视和加强医护人员的质量教育，健全一系列的奖惩措施。
3.4 环境质量管理。主要是病理科工作的具体环节加强管理，比如患者标本的取得、保存、养护等方面，还有发病初期各种药物的配制，这都需要医护人员高超娴熟的技术水平。
3.5 终末质量管理。病人的检验结果，不能仅由对应科室的一个医生决定，这需要对诊断结果全面分析、全科讨论，从多处着手加强结果管理，提升质量水准，从而保证病理检验的精准度。
3.6 做好病检标本的保存。病患住院期间，配合检查需要取样标本，这就需要进行系统化的管理，从保存、检验等环节做好细节处理。我科在标本存放的时效主要为60天，特殊标本的存放时间保持永久状态。
（1）严格规范病理检验报告的书写。病理科每天会接纳很多病人，不同病患的检验报告单也不同，这就需要分门别类做好登记汇总管理。另一方面，检验报告单更是医疗纠纷走入法律程序的重要证据。因此，病理检验的水平亟需提升，保障好病人、医疗人员的正常权益。
（2）报告单的登记、保存。报告单在实际工作中非常重要，这是病人病理检验单的主要数据，如果出现问题，能快速针对性地做出新的病理指示。目前，我科在病理报告技术上有了新的突破，能将病理报告的内容进行光盘刻制，方便日后查找，而且保存时间非常长。
