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[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-074-02
护理学是一门科学性很强的专业，需要通过大量的研究工作来促进其发展，完善其自成系统的理论体系。护理学又是一门综合性应用学科，需要用科学的方法来进行研究，从整体上提高学科水平。护理研究就是通过科学的方法，系统地研究或评价护理问题，并通过研究改进护理工作和提高对病人的护理质量，用以直接或间接地指导护理实践的过程。研究的重点大多是选择临床护理问题和改进护理方法等研究[1]。而护理研究离不开医学文献检索，通过文献检索，可以学习和借鉴他人的研究成果，也可避免重复研究。
1 方法
1.1 如何利用网络获取护理研究信息资源
关于护理科研资源的获取，国内已有文献报道。2002年林媛和蒲莉等以综述的形式介绍了国外获取护理科研资料(EBP)的一般途径。利用因特网查询信息是护理人员非常便利的信息检索途径。可根据护理研究的实际需要，选择合适的方法与检索策略来检索临床证据。
1.1.1 生物医学文献数据库如：MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学文献数据库(CBMDisc)等纷纷由光盘转向网络，使广大护理人员可在网上获取全面的医学信息。PubMed(pubmed.gov)是获取国外循证护理文献的重要途径，可直接通过关键词途径检索。国内的书目文献数据库和比较常用的生物医学文献数据库有中国生物医学文献数据库(CBM)、中文生物医学期刊文献数据库CMCC、中文科技期刊数据库(省略)等。
1.1.2 中国专利信息检索系统(http: //jiansuo. com)，检索查新感兴趣的中国专利。提供11个检索入口,供您选择其中一个或多个填写相应的检索式,并允许对各个检索式的检索结果进行复杂的逻辑运算。登陆网站首页以后,出现的检索屏主要由说明列、输入框和状态列等三部分组成。最左侧为说明列,包括检索式的说明及其相应的联机帮助,中间为检索条件输入框,最右侧为状态列,显示检索结果或错误信息[2]。
1.1.3 中国医学科学院网络数据库资源系统(http: //cbm.imicams. ac. cn)是中国医学科学院医学信息研究所推出的中国科技信息资源共享网络,该检索系统涵盖美国MEDLINE数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、荷兰医学文摘(EM)、国际药学文摘(IPA)等多种数据库。
1.1.4 中国知网(http: //省略/index.htm)是我国第一个连续出版的大规模集成化、多功能学术期刊全文文献检索系统,可以免费浏览中国期刊题录数据库及中国重要报纸题录库、中国专利题录库及中国优秀博、硕士论文题录库及中国会议论文题录库等，付费用户可获全文。
1.1.5 万方数据库(http: // wanfangdata. com. cn)集纳了1 500多种科技期刊的全文内容。该系统的检索分为简单检索和复杂检索。使用简单查询可以输入要查询的关键词并在选择框内选择在论文、引文还是期刊名称中查询。利用复杂检索能进行快速、有效的组合查询,可以进入查询页面,迅速获得最准确的查询结果。
1.省略abx.省略/)、好医生护理中心(http: / haoyisheng. com/main/ha/home)、金卫护理网(http: //nursing.省略)、美国护理学会(American Nurses Association, http: //wwwnursingworld. org/)、美国护理学院学会(Association of Colleges of Nursing,http: // aacn. nche. edu)等网站提供了国内外护理教育、护理研究、相关政策法规、信息管理、护理出版物以及其他项目，旨在促进专业护理人员提高专业素质以及社会对护理高等教育、研究以及实践的支持。
1.3 搜索引擎
搜索引擎是网络信息检索十分重要的工具,可以检索网页、图像、论文全文、会议论文、科技报告、图书、专利文献等多种类型信息资源。由于生物医学和护理信息检索的专业搜索引擎非常少,目前多用综合性搜索引擎Google (省略)、百度(省略) 查找医学信息。要查找护理文献的全文,可直接利用这两种搜索引擎的高级检索功能,即可获得检出文献的全文[3]。
2 讨论
2.1 在进行文献检索时要注意的问题
要注意两个问题：①要对所获信息进行仔细阅读、分析,并与其他相关资料进行比较，在确认所获信息的科学性、可靠性等情况下方可利用。②由于现代科学的综合交叉与彼此渗透，文献的分布出现既集中又分散的现象[2]，有些与医学相关的文献刊登在一些综合性期刊或相关领域期刊上因此要防止漏查。
2.2 网络检索的作用与意义
由于网络检索能从不同的角度和切入点来共同研究护理问题。目标是通过联合检索推动护理学科的联合与交叉；通过网络快速和共享的优势，合理使用护理文献的信息资源，推动高水平的研究课题及成果的产生，促进科学护理知识的普及，为医疗和临床提供最佳依据，为广大病人和可能接受医疗、护理服务的人群提供有效的参考指南。
3 结论
要认识到Internet在护理领域中应用的重要性,网络检索将逐步朝着简单化、人性化方向发展，检索界面会越来越简洁、友好。用户可以方便、及时、准确地获得所需信息。加强护理人员医学信息检索能力的培养将有利于推动护理科研的发展，同时也将促进国际间护理同行的交流，缩短我国与发达国家之间护理研究及临床护理工作水平的差距。所以，应充分利用现有的条件，增强护理人员医学信息检索的能力。
[参考文献]
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5 结论
病历的打印是临床工作的实际需要，是电子病历的技术难点之一。在Word中，通过将页面不打印的部分利用VBA自动隐藏，在激光打印机或喷墨打印机上实现了电子病历的续打功能。
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患者术前的心理沟通
外科患者多数需手术治疗，患者会产生惧怕疼痛，怕疾病预后不好，怕麻醉发生意外，怕手术做不好或者不彻底，因此，外科护士应该有乐观和开朗的性格，敏锐的观察、思维能力，应及时了解手术患者的心理变化，体谅患者的心情，耐心倾听患者主诉，这样患者会感觉非常舒服，愿意与护士沟通，对患者的问题要重视，有反馈，满足患者合理的需求，帮助患者顺利度过手术期，取得最佳治疗效果。
面带微笑接待患者是进行沟通的第一步，微笑也是一种语言，有时胜似千言万语，可以消除彼此之间的陌生。护士本身仪表端庄，服装整洁，合体，举止稳重，大方，态度和蔼真诚，让患者感到很温和，平易近人，没有紧张，陌生感，愿意与护士进行心灵的沟通。
运用掌握的专业知识，将专业知识和保健知识转变为人们易于接受和理解的知识并用通俗易懂的语言讲授给患者，如疾病知识，病房环境，主管医师，科主任，护士长及责任护士等，各种检查、化验前的注意事项，检查、化验的结果，有关手术的基本知识等，术前准备的常识，这些都是沟通过程中的重要内容。娴熟的技巧是取得患者信任、建立和维持良好护患关系的重要环节。护士应有扎实的专业知识，熟练地技术操作技能，同时要掌握本科室的高难度技术操作。以高度的负责精神、精湛的专业技术立足于护理工作中[3]。当技术操作尚存在缺憾时，完善的语言性沟通和优良的服务态度是弥补缺憾的重要手段。
术后有效交流
据资料统计，外科患者对术式介绍、并发症预防、疼痛和饮食指导的需求比较强烈，对深呼吸有效排痰，床上活动四肢等与手术相关的适应行为指导重视不够[4]。说明外科患者比较注重与个体康复直接相关的实用性教育，而对配合手术的护理要求认识不足，应根据不同患者的需求特点，建立健康教育模式。
术后继续进行心理护理，告诉患者手术很顺利，病灶已切除，切口疼痛是正常的，向患者宣教咳嗽排痰，早期床上活动四肢及早期下床的好处，指导患者学会预防术后并发症的方法。
术后带来机体生理功能破坏的患者，精神负担较重。医护人员要时刻注意自己的言行、态度，关心和体贴患者，鼓励其要接受现实，不要把自己当患者，要把自己当成一个健康的人，以良好的心态面对生活，消除心理负担。
换位思考和同情心
医护人员应学会换位思考，从患者的角度为患者着想，以取得患者的理解和信任。经过换位思考，护理人员才能知道患者或患者家属的感受，才能真正从心出发，对待患者及家属，从而得到他们的信任。
健康教育的内容和方式
患者需要掌握与自己疾病治疗全过程及预防保健方面的知识，所以要求护士根据不同文化背景，不同职业，年龄好不同心态的患者采用恰当的沟通方式，结合患者的心理，病情与患者及家属交谈，根据患者实际需要，有针对性，有计划，循序渐进。使患者能够理解和掌握健康教育知识，从而达到预期效果。
总之，建立良好的普外科护患关系，必须加强护患间的心理沟通，学会沟通需要天分，更需要热情，这从书本上学不来，只能在工作中体悟。护士应当努力培养自己的语言表达能力和具有多元文化、扎实的专业知识及运用这些知识的能力。使患者在手术前后都感受到医院对他们的关怀，减少了孤独感、无助感，不断进行自我控制和自我调整，最终达到增进患者身心健康的目的。
参考文献
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1．三商
1．1智商
随着人们健康需求的扩大，护理模式的转变，全球卫生保健事业的发展以及加入WTO的挑战和机遇，护理工作将逐渐向国际化、市场化、特色化、护理教育高学历化发展。护理工作的对象是群体的人，是以人为本的，所面对的问题包罗万象，需要掌握比较广博的知识。作为管理者的护士长就必须有扎实的专业知识，广博的人文社会知识及管理知识。为此不但要学习管理科学和领导科学，还要学习行为科学、运筹学、公共关系学、人际关系学等。通过学习这些知识，开拓视野，触类旁通，解决各种不同类型的问题。而低智商者是无法做到这点的。
1．2情商
护士长要善于沟通，也就是要有协调能力和较强的表达能力，以及统筹全局的思维能力。要立足于全面和整体，协调处理好各方面的人际关系，建立良好的护护、医护、护患关系及与兄弟科室、辅助科室、后勤供应、器械维修等系统的关系。在解决问题时寻找使各部分相互协调配合的最佳方式，这样才能提高效率，取到事半功倍的效果。特别是在当今社会，人们的法制观念增强，医患间往往为一件小事需要护士长费尽心机才能协调；而刚协调好的一件事，又因医护人员一句不注意的话而再起风波，甚至发展成医疗纠纷。因此，护士长除了有长期做协调工作的思想准备外，还必须有不为困难所动的坚韧意志。
1．3胆商
也就是要有谋略。商品经济的发展，社会办医热潮的兴起，加上企事业单位公费医疗改革，医疗价格调整等因素，医疗卫生市场竞争13益激烈。尤其是我国加入WTO后，医院原有的管理体制受到严重冲击，医院管理也应注重经济、注重成本核算和医院的公共形象，研究医院如何占领更多的市场份额。为此作为护士长必须具有一定的谋略，要有竞争意识和经营意识。一方面精打细算，进行成本核算，尽可能降低卫生资源等无谓的消耗和浪费；另一方面要以合理的收费来吸引病人，杜绝乱开药、乱收费等现象，努力提高医院的声誉，从而提高社会效益和经济效益。一句话就是尽力做到(病人、员工、医院)“三盈”，甚至是“多盈”。
2．四种能力
2．1创新能力
创新是管理的永恒主题，是社会进步的主要动力，创新可在知识上创新、技术上创新、应用上创新和传播上创新。当今社会已是知识经济时代。我们正面临知识总量、人才素质和科技实力的大较量，人们的观念、生活及生产工作方式都将发生巨变。这就给护理工作提出了更高的要求。护理行业应当审时度势，把握机遇，以全体人群为对象，以市场需求为导向，以城镇社区为阵地，以护士素质为保证，积极开拓创新护理服务市场。护理管理工作者要在思想上、管理意识上、服务理念上不断创新，要建立新的机制。只有具备了创新意识，才能提出创造性的建议，才能带领全体护理人员进行创造性的工作。
2．2应变能力：
护士长要具有随机应变的能力和敏锐的洞察能力。医院是个社会化的活动场所，突发事件层出不穷，随机现象普遍存在。这就要求护士长在各项工作活动中，一方面要坚持科学理论指导，另一方面对新事物、新问题要有敏锐的感知能力，掌握事物发展的新动向，随机应变，灵活处置。
2．3公关能力
医院管理还要注重公共管理，常言道：“做官先学会做人”。护士长在医院中处于多层次、多方位、多角度、多类型的人际关系之中，护理工作的复杂性、广泛性、社会性，决定了护士长在整个医疗工作人际关系中的中心位置，扮演着举足轻重的角色。人际关系是一种互动的关系，是一种人与人之间的相互影响和相互制约。护士长必须有公关意识，并具有一定的公关知识，可以根据不同的场合、不同的对象，正确使用语调、表情、措词，以取得与病人及医院内方方面面人员的沟通。此外，护士长还应有容人之心，要能容人之长、容人之短、容人之功、容人之过等等，“容人之道”是护士长事业成功的必备条件。
2．4组织管理能力
一、医学院校大学生媒介素养状况
1.医学生的媒体使用主要是为了满足休闲娱乐需要申正付等人对安徽四所高等医学院校的在校医学生进行调查，发现医学生上网的主要目的是休闲娱乐、放松身心和聊天，医学生在满足自身休闲娱乐需要的同时，媒介对他们的“精神麻醉”所带来的作用也不可小觑。2.媒体负面形象对医学生的消极影响较重作为今后治病救人的“天使”，医生需要在大学时代不断形成时代担当的责任感、乐于奉献的历史感、建构和谐医患关系的使命感。然而当下媒体对医患矛盾的不实报道以及报道之后缺乏事后正能量的宣传和教育，导致医学生对今后的医生职业产生恐惧感。“由于相关教育的缺失，其网络媒介素养储备已经滞后于网络媒介的普及和发展速度，不仅会造成网络媒介的负面作用凸显，也会使作为‘社会公器’的网络媒介的社会形象持续走低。”这呼唤高等医学教育重视医学生的媒介素养问题，让学生拥有明辨是非、增强社会理性的能力。3.频繁接触新媒体，但缺乏伦理道德诉求调查显示，每天上网1个小时以上的医学生占90%左右，网络论坛、网络通讯、网络游戏、收发邮件等都体现出医学生对网络媒体的强烈认同。但有些情况使人担忧，曾有通宵上网玩游戏的经历的医学生占52%，承认自己有网瘾的占16%;另外学生受到不良信息的干扰也非常大，甚至将网上的不良行为带到网下，触碰社会道德底线，违公德，人生目标模糊，丧志。
二、确立实践支点，构建教师科研、学生实践、教学改革的立体教育模式
川北医学院管理学院人文素质教研室从事媒体研究的教师多名，都具有硕士研究生以上学历，其中一位老师拥有在国内著名大学从事传播学博士后的研究经历，可以说，教研室从事媒介素养教育的师资力量满足了需求。不过，凝聚教师队伍、强化师资力量又是基础，更重要的是打造好师资队伍之后，是从事科研还是从事教学改革的问题困扰着很多教师。事实上，从事科研与从事教学改革两者之间并非矛盾的，而是相辅相成的，如果处理得恰到好处，会实现教学相长的意外效果。仅就当下教学实际和未来发展趋势而言，教学相长一词其实包括两个层面的意思:一是传统的教与学之间的相互促进作用;二是科研与教学之间的相互补充与互动。我们在积极推动师生互动的过程中实现了将科研转换于教学、将教学改革服务于科研，中间环节就是实践。实践是纽带，是连接不同方面的环节，通过师生的共同实践，以学生为基点，带动科研和教学，从而将成果反哺于学生。具体做法如下:1.将教师科研作为服务医学生教育教学的重要依托和支撑为了培养学生的实践能力以及不唯书、不唯上的精神，教师成立多个指导小组，协助学生进行独立问卷调查，并在教师的指导下形成研究成果。例如，调查报告《新媒体对大学生人际交往行为的影响:基于四川南充市的调查》主要调查了新媒体下当代大学的人际交往行为，通过采用郑日昌等人编制的《人际关系综合诊断量表》来测量、了解大学的人际交往行为的发展现状和一般影响因素;客观地用4个维度因子来评价大学生的交往困惑，为进一步促进高校大学生健康成长，建立健康的交往行为提供科学的依据。这一成果不仅是学生了解自身媒介素养的过程，而且作为科研的重要组成部分，该篇论文的调查数据被樊九思的硕士论文《新媒体环境下大学生学习生活习惯研究》所引用。教师只有了解学生的媒体状况，尤其是运用新媒体的行为和心理，才能够准确把握传统教学内容与新媒体传播新知识之间的关系，从而较为精准地开辟出医学生媒介素养教育的新路径来。2.以学生为主体，带领学生深入基层进行媒介素养的调查实践活动这些调查是将教师的科研课题分解为学生科研题目，由学生完成，目的在于在科研过程中积极实践，在实践中了解中国基层社会的媒介素养状况，从而训练学生的媒介创新意识与实践能力。本次系列调查是以川北医学院2016年度开放性实验项目“四川基层健康传播现状的调查实训”为依托，搭建实践平台，大胆放手，形成以学生为主体的调查队伍。学生在实践调查过程中，思考媒介素养问题，形成了系列调查报告以及科研论文。诸如《中国甘肃网的健康传播状况调查》(《社区医学杂志》2015年第22期)、《西昌市药品广告对购药行为影响的调查》(《中国医药导报》2015年第12期)、《四川省二甲以上医院官方微博的宣传管理的调查分析》(《中外企业家》2015年第23期)、《医药广告健康知识传播研究:基于华西都市报的调查》(《社区医学杂志》2015年第23期)、《医院官方微博宣传现状调查:以四川省二甲以上医院为例》(《生物技术世界》2015年第8期)。这些具体成果均是将科研与教改相结合，教师设计题目和调查思路，学生全程参与，全面主导和参与数据调查、社会实践以及书本知识向社会服务方面的转化。实践证明，学生立足教师科研，对社会问题进行调查研究，这是行之有效的媒介素养教育方式，可以从理论与实践两个层面提升学生的媒介素养。上文提及了当下医学生媒介素养主要以传统教育方式进行，依赖于课堂的知识灌输和间接感受，缺少亲身体验和感悟。但学生的实践弥补了这一不足，将课堂延伸到了课下，学生带着疑惑，以实践方式调查基层老百姓的媒介素养状况。医学生不仅亲身感受了媒介素养的重要性，而且通过基层老百姓的接触反观自身的媒介素养状况，从而实现了学生动态学习的效果。同时也让学生认识到，媒介不仅仅具有满足自身需要的特质，而且更重要的是要借助媒介改变周围的人乃至社会。可以说，学生实践活动的这一支点解决了医学生如何提升媒介素养的教育问题，也解决了医学生如何在课堂上学习媒介素养知识的问题，以及教师教改与科研的矛盾。3.改革和完善医学课程体系，加强健康传播的课堂教学以上成果均是学生全程参与完成的，在调查中学生充分考察了媒体与老百姓健康素养的关系，从而加深了对课堂知识的理解，弥补了医学教育对健康传播的某种程度的忽视。健康传播对课堂教学而言，它是能够有效地将医学知识教育与媒介素养教育实现最佳结合的一门学科，同时这门学科也适应了医学教育模式由生物医学转向社会医学的内在需要。然而，纵观医学课程教育体系，健康传播在某种程度上“缺席”了。护理学、预防医学、临床医学都没有将健康传播学科纳入体系之中，侧重点依然强调媒介对健康知识的传递作用，没有看到媒介对健康传播的作用。为了弥补这一缺憾，人文素质教研室积极申报川北医学院开放性实验项目“四川省基层健康传播现状的调查实训”，进一步为学生搭建实践平台，开辟第二课堂，吸纳各个专业学生参与进来。目前卫生事业管理专业、医学影像学专业、麻醉学专业、口腔医学专业、预防医学专业、护理学专业、临床医学专业学生共计86人参与进来，培训人数达174人次，开设《健康传播的今生与来世》学术讲座2场次。另外，以人文素质教研室为主体，联合预防医学系和护理系，面向全校各专业拟开设健康传播学课程的公选课，让学生获得健康传播的理论学习和思考。
三、医学生媒介素养教育展望
在学生与教师之间寻找实践基点，将教师科研、学生实践与教学改革三者融合起来，以学生的媒介实践为支点，带动科研与教改，本文称之为“一体两翼”:“一体”就是学生的媒介实践，科研与教改分别是“两翼”，这是川北医学院实践活动提炼出来的有益尝试。这种尝试弥补了传统媒介素养教育的单一模式。一方面，将教学改革与学生实践双向结合、深度融合。教改不是教师一人行为，而是与学生双向互动，最终提升教学效果的活动;教师科研同样可以从学生实践中获得新材料;学生素养在教学与科研的反哺中获得提升，并且转化为实践能力。另一方面，以点带面，拓展教学成果的收益面。本文提出的科研、教改与教学实现的互融互动效果是学生和教师集体劳动的结晶。通过以上措施，学生的媒介素养教育有了依托，教改活动有了实质基础，科研也获得了实践养分。尤其学生在实践过程中，不再消极被动接受教育，而是以主人翁姿态思考和实践媒体素养。例如，口腔医学系学生聂娟、樊琴、郭晏汝等将其实践成果《四川省二甲以上医院官方微博的宣传管理的调查分析》《医院官方微博宣传现状调查》两篇调查报告上报参与第十四届四川省大学生“挑战杯”比赛，获得二等奖的好成绩，实践活动得到了新的延续。临床医学系学生高兵、罗阳、李淑婷等以《成都市社区居民健康素养与健康传播的关联性分析:以慢性病为例》为题，积极参加“青年中国行”2016年度的暑期社会调研实践活动比赛。学生获得更大实践平台的愿望自发而生。尽管我们进行了尝试性探索，医学生的媒介素养在互动过程中也实现了理想的教育目标，然而也存在很多不足。例如，除了健康传播之外，还应该多挖掘能够担负起医学知识教育与媒介素养教育重任的课程或知识载体，从而建立多元化的媒介素养教育实践形式。又如，如何在医学生临床实习阶段，将媒介素养教育的实践活动贯穿始终，改变媒介实践活动中大一、大二学生偏多，大三、大四学生偏少的状况，使媒介素养教育长期化。再如，需要开拓多种方式将学生的调查实践成果进行转化。一是向科研成果转化;二是为社区乃至政府制定政策提供参考;三是积极协助参与社会成果的转化，服务百姓;四是将学生的成果通过多种形式在校园进行宣传，提升学生的自豪感、价值存在感。医学生的媒介素养教育是一个永远在路上而没有终点的工程，我们的努力和探索也没有终点。
参考文献:
【中图分类号】R197.323【文献标识码】C【文章编号】1672-3783(2012)02-0429-02
急诊科是抢救急、危、重症病人的重要场所，不仅承担着急救转运任务，还要负责来诊的各种急危重症病人的诊疗、抢救以及留院观察工作；也是医院的前沿窗口和医院工作的缩影，直接反应了医院的医疗护理水平。急诊护理是涉及各类急性创伤及危重病人的抢救与护理工作的特殊专业，以急、忙、乱，工作强度高，易感染性、多学科性、暴力事件多为特点[1]，具有高风险性、高应激性、无规律性、不稳定性，护理工作紧张繁重。由于急诊的工作环境复杂多变、危重病人多、应激频率高、工作量大、病人对护士要求高，造成急诊护士过大的工作压力和高度的精神紧张，已对急诊服务产生一定影响。因此，准确了解急诊护士的压力状况，提高急诊护士应对压力的能力，改善急诊护士的身心健康状况，是提高急救护理质量的根本保证，也是加强急诊护理建设的一个重要课题。
1急诊护士工作压力源分析
急诊护士的工作压力源是多方面的，国内研究者对急诊护士的工作压力源进行了深入的研究，取得了比较丰富的成果。吴欣娟[2]对急诊科、外科、ICU和手术室的382名临床护士的研究表明，护士的主要压力有：工作量太大、社会地位太低和福利待遇差。周英华[3]通过对梅州市88名急诊护士工作压力调查显示，排在第一、二位的压力源分别是“工作量及时间分配问题”和“护理专业及工作问题”。王雅芳[4]认为，超负荷的工作状态和长期紧张的脑力劳动、复杂的人际关系和多变的人际冲突、高期望的个人价值和不相称的社会地位是急诊护理人员最主要的应激源。康红宇等[5]认为，急诊护士的主要压力源有：工作的特殊性，如工作紧张、繁重，节奏快，工作环境相对封闭，工作无规律等；潜在的职业风险，如在不可能知晓患者有否传染病的情况下随时为其实施各种抢救治疗，甚至接触其伤口及血液、分泌物、排泄物等；工作的高风险性及复杂的人际关系。刘兆娥[6]对济南市五家三级甲等医院210名急诊科护士的调查显示，急诊科护士排在前十位的工作压力源是：经常倒班、工作量太大、工资及其他的福利待遇低、护理工作的社会地位太低、晋升机会太少、上班的护士数量少、继续深造的机会太少、担心差错事故、病人家属不礼貌、病区拥挤。苗金丽等[7]的研究表明，急诊护士的工作压力主要来源是：工作环境、工作性质、经常值夜班、人际冲突、与其他病区护士的落差感、潜在危险。谢晓华[1，8]的调查显示，怕出差错、护患关系、紧张的工作环境、管理者批评、工作量巨大，是急诊护士工作的主要压力源。
从众多研究成果中可以看出，急诊护士的压力源主要是工作性质、工作环境、人际关系、潜在危险。本人在对自己所在急诊科护士的访谈中也证实了这个结论。
2急诊护士工作压力分析
2.1工作性质：急诊护士主要面对的患者是急诊病人，而急诊病人病种复杂、发病快、变化快，来诊时间、来诊数量以及危重程度都无法预测，导致急诊护士必须时刻准备应对突如其来的事件，经常处于应急状态；急诊护士要经常面对垂死和死亡现象，这对护士造成极大的心理影响，有学者认为[9]：垂死和死亡现象作为一刺激因素除造成护士的直接心理压力外，还会产生继发影响，使护士产生恐惧感，惟恐自己的任何差错会导致患者的死亡，在这种心理状态下更易出现失误；另外，长期倒夜班、饮食无规律及睡眠紊乱，也导致急诊护士长期处于应激状态，使身心疲劳得不到有效调整。
2.2工作环境：有调查显示[10]：急诊科环境明显拥挤，布局不尽合理，绿色通道没有明显标志，区域划分不清，为护士的安全方面考虑不周到。由于历史原因，许多医院急诊科狭小，结构不合理，而急诊就诊病人逐年上升，每个病人有多个家属陪同，病人的增加与医院环境不相适应，造成多数急诊科拥挤、脏、乩、差的现象[11]。这些都增加了护士的心理压力。
2.3人际关系：随着护理模式的转变及医疗体制的改革，患者对急诊服务的要求越来越高[12]，而急诊科繁忙工作使许多急诊护士忙于具体操作，没有足够的时间与病人及其家属进行有效的沟通，使得病人及其家属认为急诊护士服务态度不好；急诊病人及其家属由于疾病的突然发生或加重而处于应激状态，这种应激状态会影响行为及情绪，导致对急诊护士态度不良；急诊病人及其家属在诊治过程中的不满意，容易迁怒于急诊护士；医护间在急救过程中发生分歧时，医生往往对护士尊重不够，导致急诊护士自尊心受损，产生心理压力。急诊护士面对的人际关系错综复杂，如果处理不当，就会陷入人际冲突的困境[13]。
2.4潜在危险：急诊护士必须在不明病情的情况下服务于病人，对有传染性的病人，急诊护士有被感染的危险；同时外伤患者出血等，操作中也有被感染的危险。近年来职业暴露及职业风险性增加，非典、HIV、手足口病、甲型流感等特殊疾病加重了职业风险，国内对特殊职业的保护尚未完善，医疗制度及相关职业的缺乏，加剧了急诊护士的职业风险性。急诊病人及其家属发现病情危重，感到急躁、焦虑、恐惧，希望能立刻急救的心情与现实有差别，常迁怒于急诊护士而发生摩擦，急诊病人家属责骂甚至殴打急诊护士，对急诊护士造成伤害。在急救中经常可以见到有敌意的病人，如醉酒、吸毒、精神障碍的病人，此类病人情绪不稳，易怒易躁，自私偏执，以我为中心，对医护人员不信任，对急诊护士具有很大攻击。
3急诊护士工作压力大所带来的负面影响
3.1身心健康状况差：压力会对急诊护士造成个体身心不健康，可诱发相关疾病，如高血压、冠心病、心肌梗塞、胃溃疡、糖尿病、甲状腺功能亢进性精神病、头痛等[14]。林桂莲等[15]通过对30名急诊科护士心理、生理健康的调查可见，急诊科护士无论心理还是生理健康水平都明显低于普通科室护士，其中在心理健康方面强迫症状、焦虑较突出，而在生理健康方面月经异常、疲劳综合征、睡眠障碍较为突出。麻洁等[16]对106名急诊护士调查发现，急诊科护士睡眠紊乱、慢性胃炎、下肢静脉曲张等疾病的发生率远远高于其他科室；计月红等[17]的调查结果显示，急诊护士神经衰弱、期前收缩、心肌缺血、冠心病等发病率高于其他科室护士。
3.2生活质量下降：压力还会对急诊护士的生活质量造成影响。刘兆娥[6]的研究结果显示，急诊护士生活质量与工作压力之间存在显著负相关关系。急诊护士生活质量比较低，主要原因是急诊护士相对其他职业人群来说，缺乏社会支持、经济收入较少、与付出不成正比、职业防护较差、慢性职业病多、风险大、参加社会娱乐活动和业余知识学习以及得到科研和晋升的机会较少，且较少受到尊重。
持续压力对急诊护士所造成的影响是多方面的，除了导致身心健康状况差和生活质量下降之外，还会导致记忆力衰退、注意力不集中等，无论是哪方面的影响，都会对救护质量产生影响。
4改善急诊护士工作压力的对策探讨
4.1改善工作环境：良好的环境能使急诊病人及其家属增强信心、感受到温暖，有利于缓和急诊病人及其家属的情绪；良好的工作环境有利于急救工作的有序进行，有利于提升急诊服务水平。因此，应该为急诊科创造一个利于工作、便于抢救、诊治、护理、布局合理、标志醒目的工作环境，避免抢救室暴露于公众之下，以防止病人家属目睹抢救后因不理解而出现过激行为；避免混乱，并将各种噪音降到最低，以免影响健康和情绪，减少护患冲突，以利于保证救护质量。
4.2加强培训和辅导：急诊护士的工作涉及面广，病情复杂，变化快，这就要求急诊护士必须知识面广；随着医疗模式的发展，护理工作逐渐从单纯的执行医嘱转移到为病人提供生理、心理、社会、文化的全面照顾的“人性化服务”，要求急诊护士必须学习更多的知识。另一方面，急诊护士经常要面对各种情况带来的心理压力，要帮助急诊护士学会自我监测与自我调节，要教会急诊护士感受自身心理、情绪等的变化，并能通过恰当的途径进行宣泄与调节，确保自己的身心健康。
4.3提高护患沟通技巧：服务质量很大程度上取决于是否会说话，因少讲一句话或语言不得当可使整个服务质量降低一个大的档次[18]。在急诊护理工作中，很多冲突的发生是与护患沟通障碍有着直接或间接的关系的。因此，提高急诊护士的护患沟通技巧，建立良好的护患关系，可以提高急诊服务质量，同时，也能减轻急诊护士的心理压力。
4.4加强风险管理：急诊科既是社会医疗供需矛盾的缓冲区，又是社会医疗供需矛盾的集中体现区[19]，是医院工作的最前线，面对的病人具有突发性、危急性、复杂性、不确定性等特点，工作任务繁重，应激性强，同时又承担较高的风险。而急诊护士作为整个护理过程的实施者，由于各种原因经常出现护理风险。护理风险是指病人在接受护理过程中可能发生的一切不安全事件[19]，经常体现在护理纠纷和护患冲突上。因此，要缓和急诊护士的工作压力，降低急诊护理风险，必须采取切实可行的风险管理方法和措施，如增强急诊护士的法律观念、加强急诊护士业务培训、强化急诊护士的服务意识、健全各种规章制度并严格执行等，将导致护理风险的因素减至最少，使急诊护理成为提升急诊服务质量的保证。
4.5领导支持：有学者认为，提高管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效方式[20]。急诊科护理工作的性质和特点决定了急诊护士的工作压力大。在持续高压力的工作状态下，在工作中难免出现一点失误。而当护士真的在工作中出现失误时，领导不应该一味的批评，而忽视正确的心理引导。当护士处于某种困境时，领导应能及时发现并在力所能及的范围内尽心尽力给予帮助和支持。领导能给护士足够的支持，有利于护士缓解工作压力，使护士建立工作的最佳身心状态，激发护士持续工作的热情，以便更好的投入到工作中，从而提高护理质量。
4.6适时娱乐休闲：由于工作性质和特点等原因，急诊科护士长期承受比较高的工作压力，缓解急诊护士的工作压力是提高急诊护理质量的重要保证。缓解工作压力的方法有多种，其中适时进行娱乐休闲活动，不失是一种有效的方法。大家都有这样的体验，当身心比较疲惫时，去打一场球、或者去唱一场卡拉OK、或者外出旅游，都会觉得深心比较舒畅。同时，通过适时娱乐休闲活动，让平时难得见上几面的朋友、同事聚集在一起，聊聊天，谈谈工作体会，既可以给自己减减压，也可以增进朋友、同事之间的感情。有研究显示[21]，适时娱乐休闲后，急诊护士的工作压力显著低于娱乐休闲前，急诊护士护理差错缺陷发生率显著低于娱乐休闲前。
参考文献
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中图分类号：G251 文献标识码：A 文章编号：1007-3973（2013）003-191-02
随着互联网的迅速普及，人们的工作、生活模式发生了翻天地覆地变化，医学的发展也是日新月益，新学科、交叉学科也迅速增加，各种医学信息成爆炸性增长。医务人员若不能及时获取最新地、准确地医学信息，极大地影响着对患者诊断和治疗。受传统图书馆馆藏的限制，时效性的滞后远远不能适应互联网带来的革命。作为以知识服务工作为核心的图书馆应该在E时代与时俱进，发挥出应有的作用。如何适应新时代的要求，创新服务理念，更新服务内容，提高服务效能，已成为医院图书馆读者服务工作必须解决的问题。
1 信息化带来的改变
1.1 服务理念的创新
在传统图书馆工作中，长期处于“重藏轻用”的封闭式管理，服务内容单调，手段落后，时效滞后，导致图书馆宝贵的馆藏得不到充分利用，导致读书经常找不到自己所需要的书籍，查不到需要的的信息，相当多的书籍和文献得不到充分利用，造成资源浪费。而网络时代的来临使图书馆必需转变服务理念，让“以人为本”成为图书馆工作的宗旨。
1.2 读者服务模式的变化
传统图书馆读者服务主要是利用图书馆馆藏及一些便利条件，帮助读者利用馆藏文献并从中获取知识、掌握信息。服务模式主要是1-N，服务半径为馆内。而网络环境下，服务模式可以是N-1，也可是N-N，服务半径可以是无穷大。所谓N-1是指个人可利用的资源多样化，有纸质期刊、光盘数据库、中，外文全文数据库等等。而N-N是指多个相似信息需求的医务人员利用多种信息资源。而服务半径更是无需考虑的问题，传统图书馆只能利本馆或附近图书馆的馆藏；而网络时代只需下载或拷贝，便利不言而喻。
1.3 工作方式转换
对传统图书馆来说，主要工作是围绕馆藏的采编、流通工作，读者服务是面对面的完成。随着互联网的普及，网络服务手段的完善，网络的便利性时效性使得到馆人数逐渐减少，而网络用户逐渐增加，读者服务由面对面到到远程交互。
2 网络环境下医院图书馆读者服务方式
2.1 信息推送服务
所谓信息推送，就是“web广播”，是通过一定的技术标准或协议，在互联网上通过定期传送用户需要的信息来减少信息过载的一项新技术。推送技术通过自动传送信息给用户，来减少用于网络上搜索的时间。它根据用户的兴趣来搜索、过滤信息，并将其定期推给用户，帮助用户高效率地发掘有价值的信息。从技术而言，信息推送是一项以数据挖掘、自然语言处理以及互联网等多门技术为基础的综合性方向。将合适的信息推送给合适的人，是一项极具挑战的工作。这个过程需要对信息作充分的分析，并对人的兴趣、行为做细致的刻画，并对两者进行有效匹配。作为医院图书馆可借助推送软件系统，事先征集各个科室医护人员的信息需求，经过计算机系统以及人工分析、筛选、分类、排序等，按照用户的特定需求，在适当时候，将有关的信息传递给用户。
2.2 信息专题服务
需求背景与需求的提出专题信息服务是基层专业图书馆的一项重要任务，根据医院医务人员专题信息服务的目的，医院专业图书馆针对科研任务展开的专题信息服务工作主要分为下述几种类型：立项调研专题；研究进展跟踪调研专题；远景规划调研专题；科研成果评审查新；开题调研；标准规范制定调研；发表学术论文认证；专题信息参考等。做好专题信息服务工作，可使广大医务人员及时了解和跟踪国内外最新的科研发展动态，避免了科研立项工作在低水平上的重复，在项目研制和课题进行过程中少走弯路，并为科技成果的评审和推广工作提供客观的文献情报依据。该服务包含两个方面：（1）对网上某个专题的资源进行识别、筛选、过滤控制、描述、评价。（2）组织目录式信息，提供源站点。
这里有必要介绍一下网上几个权威的数据库：外文的如PubMed。PubMed收录的有MEDLINE、PreMedline、Publisher、Supplied、citation 综合分子生物数据库的链接和与接入服务，其中MEDLINE是NLM最重要的书目文摘数据库，内容涉及临床医学、基础医学、护理学、牙科学、兽医学、药理学、环境和公共卫生等专业。收录自1966年以来全世界包括美国在内的70个国家和地区的近5000种生物医学期刊。PreMedline是一个临时性的生物医学数据库，于1996年8月创立。它收录未经标引的生物医学期刊的新记录，并且每日更新。提供基本的书目信息，如题名、著者、文摘。
中文的有：（1）中国生物医学文献数据库是由中国医学科学院医学信息研究所于1994年研制开发的综合性中文医学文献数据库，收录1978年以来1600余种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献记录，总计超过400万条记录，年增长量约35万条。学科涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学以及中药学等生物医学领域的各个方面，是目前国内医学文献的重要检索工具。
（2）万方医学网拥有220多种中文独家医学期刊全文、1000多种中文医学期刊全文、4100多种国外医学期刊文摘（全文以电子邮件原文传递方式获得，核心期刊全部收齐），其中包括中华医学会、中国医师协会等独家合作期刊220余种；中文期刊论文近360万篇，外文期刊论文455万余篇。
该网是医生获得中华医学会123种顶级医学学术期刊、中国医师协会等的众多高品质期刊电子版全文的唯一途径，已经成为国内医生查阅文献资料的必查和首选网站，也是制药企业和医院进行品牌展示和学术推广的主要网络媒体新平台。
万方医学网将重点拓展面向三类用户的个性化、专业化业务：1）针对医院的科研需求，提供科研支持、成果管理、学术推广、医患教育四个方面的信息服务；2）针对药企推出学术推广卡、学术专题、学术监测等信息服务；3）针对传统出版单位的数字化转型需求提供服务。
（3）中国知网通过与期刊界、出版界及各内容提供商达成合作，已经发展成为集期刊杂志、博士论文、硕士论文、会议论文、报纸、工具书、年鉴、专利、标准、国学、海外文献资源为一体的、具体国际领先水平的网络出版平台。中心网站的日更新文献量达5万篇以上。
基于海量的内容资源地增值服务平台，任何人、任何机构都可以在中国知网建立自己个人数字图书馆，定制自己需要的内容。越来越多的读者将中国知网作为日常工作和学习的平台。
（4）维普资讯公司推出的《中文科技期刊数据库》（全文版）（简称中刊库），是一个功能强大的中文科技期刊检索系统。数据库收录了1989年至今的8000余种中文科技期刊，涵盖自然科学、工程技术、农业科学、医药卫生、经济管理、教育科学和图书情报等七大专辑。
2.3 加强数字资源建设，优化馆藏信息资源结构
对于传统图书馆而言，任何一个图书馆由于人力、物力、环境等方面的限制，馆藏资源都有各自的局限。而互联网海量的资源给医务人员带来便利的同时，也带来很多麻烦。如资源不完备、不稳定、不连续，同时也有大量的垃圾信息。因此，作为医院的图书馆在文献资源建设方面应挖掘潜力，加强数字资源的收藏，如商业化的数据库，网络免费资源等等。具体做法如下：（1）编制图书管理书目，内容包括：总号分类、作者、书次号、书名、出版时间、价格、到馆时间等，能快速地进行书目检索、报道到馆新书。（2）编制期刊管理目录。包括：邮发代号、刊名、期刊数、架号、年份、缺期、价格，能快速进行期刊目录检索，浏览期刊馆藏，提高期刊馆藏资源利用率。
2.4 通过购买“中国知网”医学数据库，提供中文医学文献服务
在医院局域网上，登录数据库网页上，通过作者、刊名、关键词等等检索到自己所需的文献。
2.5 传统的文献资源建设
在当今数字化信息越来越多，越来越普及的情况下，图书馆应适应形式，加强数字资源建设，同时也不能放弃传统的文献资源建设。两者相互促进，互相补充。医院图书馆馆藏主要为医疗、科研提供服务、方向，基于经费、馆藏的限制，在大量的国内外各种相关医学文献资资源面前，要反复比较、筛选，加强医院特色学科和有关基础学科的收藏，相应增加前沿学科、边缘学科的资料收集，适当收藏预防、保健、康复等科普文献以及医院管理方面的核心期刊，最大限度满足各类读者要求，形成医院图书馆独特的馆藏结构与文献特色。作为一所肿瘤专科医院，从建馆起我馆就一直加大对国内外肿瘤医学文献资源的收藏，保证文献资源的完整性和连续性。
参考文献：
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）51-0036-03
我国高校普遍开设的思想政治理论课，是传播和贯彻党的指导思想和执政理念的主平台，是指导大学生树立科学的世界观、人生观和价值观的主渠道，主要包括《基本原理概论》、《思想和中国特色社会主义理论体系概论》、《中国近现代史纲要》、《思想道德修养与法律基础》、《形势与政策》等课程。广东医学院是一所五年制医学本科院校，经过半个多世纪的发展，已初步形成了较为合理的专业结构，目前设有临床医学、医学检验、医学影像学、口腔医学、预防医学、生物医学工程、信息管理与信息系统、护理学、药学、公共事业管理、法医学、英语、应用心理学、劳动与社会保障、麻醉学、中药学等16个本科专业。按照2011年4月国务院学位委员会、教育部公布的《学位授予和人才培养学科目录（2011年）》，学校所设专业涵盖医学、理学、管理学、工学、文学5大学科门类。对于广东医学院来说，思想政治理论课开展因“专”施教，具有一定的理论依据和客观需求，但也存在一些现实困难，需要采取相应的措施。
一、思想政治理论课因“专”施教的理论依据
因材施教是因“专”施教的理论基础。世界上没有两片相同的树叶。不论在哪一所学校，学生的个性差异是客观存在的，也是不可避免的。面对这样的个性差异，教师要从中找出方法，对各类学生实施不同的教育教学，真正贯彻因材施教的理念。“因材施教”一词源于宋代朱熹对《论语》的注解：“夫子教人，各因其材。”所谓因材施教，是指在教学过程中，从学生的实际情况、个别差异与个性特点出发，采用不同的教学内容和教学方法，开展有差别的教学，以发挥学生的长处，弥补学生的不足，激发学习的兴趣，树立学习的信心，从而促进学生全面发展。在实际运用中，因材施教包括因“性”施教（根据学生性别施教），因“龄”施教（根据学生年龄阶段施教），因“能”施教（因能力的个别差异而教），因“格”施教（因性格差异而教），以及因“专”施教（根据学生专业施教），等。
因“专”施教是因材施教的具体运用。所谓因“专”施教，是指根据不同专业学生的知识基础、培养目标和兴趣爱好，选择不同的教学内容，采用不同的教学方法，实施不同的考核方式。因此，因“专”施教不仅要考虑学生的知识背景和知识结构，而且要考虑专业培养目标和课程体系，然后根据专业特色有针对性地开展教学。
二、思想政治理论课因“专”施教的客观需求
不同专业学生的相关知识基础不同。从生源来看，广东医学院的考生有文科生，也有理科生。由于学生在高中时期文理分科，多数理科学生在高中时对文科专业重视不够，对人文学科缺乏正确认识，由此导致文科与理工科专业的学生在相关基础知识的储备上存在很大差异。即使同为理科学生，因为各省的中考和高考政策并不相同，有的省考历史，有的省不考历史，所以来自不同省份的理科学生知识基础也有差别。总之，不同专业学生具有不同的相关知识基础，需要在思想政治理论课教学中因“专”施教。
不同专业学生的教学目标不同。思想政治理论课的教学目标分为总体目标和分目标（知识、能力、素质）。总体目标都是一样，那就是提高学生的理论素养，使之成为德智体美全面发展的中国特色社会主义事业的建设者和接班人；分目标因各专业的培养目标和学生特点不同而有所侧重。对广东医学院思想政治理论课教学的分目标而言，医学专业的学生应该在思想政治理论课尤其是《思想道德修养与法律基础》教学中，深入讲解医生职业道德和医学法律知识，指导学生培养医学人文精神的职业献身精神。文学和管理学专业的学生考研的比较多，思想政治理论课授课教师应该在考察历年考研试题的基础上，进行有针对性的“问题式教学”，以重点问题统领课堂教学，通过阐述重点问题，剖析理论本质，培养学生分析问题的能力，这样既可以培养学生理论素养，又有助于提高学生考研政治成绩。英语专业的人才需要具备较高的阅读和翻译能力，广东医学院可以在思想政治理论课教学中以英语的形式，呈现与该课程相关的一些重大基本观点，让学生进行分组翻译或讨论，或者布置学生翻阅英文版的基本原理经典著作，然后用英文写读书笔记或者进行演说。
不同专业学生的学习兴趣不同。广东医学院的文学、管理学专业学生属于文科生源，已经经过高中政治和历史课程的系统强化学习，基本概念明确，基本线索清楚，知识面相对较宽，学习兴趣浓，因此在思想政治理论课教学中不必对基础知识花费太多时间，而应侧重理论的深化和规律的总结，每次课都要设计一些他们不熟悉的“新”内容，以刺激他们的学习兴趣。广东医学院医学、理学和工学专业的学生属于理科生源，由于高中阶段政治和历史学习比较松散，特别是没有经过任何强化学习，知识基础相对薄弱，知识面较窄，因此兴奋点较低，在思想政治理论课教学中应侧重基础知识教学，讲清基本概念和基本理论，这样既可弥补基础知识的欠缺，又可以为理论提升打造基础。
三、思想政治理论课因“专”施教的制约因素
高校思想政治理论课处于“名高实低”的尴尬地位。目前，与其他高校一样，广东医学院思想政治理论课处于尴尬地位：一方面，党和国家非常重视高校思想政治理论课，中央有关加强和改进思想政治教育的一系列指示，特别是“05方案”的颁布实施和中央理论研究和建设工程重点教材的编写出版，为加强和改进思想政治教育提供了基本制度和教材保障。另一方面，由于各种因素，广东医学院的思想政治理论课得不到学校和学生的重视，很多课程安排在晚上上课，而学生经常在晚上召开学生社团会议或举办校园文化活动，导致上课出勤率大大降低；思想政治理论课采用大班教学，一个教室里坐200多个学生，教学效果大打折扣。这种“名高实低”的尴尬处境，使广东医学院思想政治理论课教师在工作中难以获得认同感和成就感，离中央提出的让思想政治理论课真正成为学生“真心喜爱”、“终生受益”、“毕生难忘”的优秀课程的要求，还存在一定距离。
高校存在不合理的考核评价体系。高校教师普遍面临一个十分现实的问题，即职称评聘。职称与工资多寡、福利待遇高低直接挂钩，所以职称成了左右高校教师的指挥棒。而职称评聘的一个重要标准是科研成果，尽管教学效果也在考虑之列，但所占比重微乎其微。广东医学院也会评选“教学名师”，开展“教学比武”，并给予一定的物质奖励，但这些称号的评价标准最终依然难以摆脱科研成果这个“不倒翁”。与其他高校一样，广东医学院这种评价体系，导致广大教师不得不花费大量时间写论文、报课题，以应付职称评定和工作考核，而真正用于备课的时间并不多。
因“专”施教对教师个人能力是一种挑战。学校思想政治理论课进行因“专”施教，要求教师不仅具备扎实的专业功底，而且要有较高的组织调控和随机应变能力，能够针对不同专业的学生，施以不同层次的教学，设计不同的问题和作业，并对学生的疑问及时进行解答。在广东医学院，如何划分学生，如何安排教学的层次，如何进行不同的评价，都要靠教师来把握，这对教师个人能力是一种挑战。如果教师的专业能力和调控能力有限，就很难有效开展因“专”施教。
四、思想政治理论课因“专”施教的实践路径
根据专业调整教学内容。依据广东医学院学生文化基础现状和专业特点，结合专业特色和就业要求，对思想政治理论课教学现有内容或精简，或更新，既注重“精”，又体现“管用”，让其更加贴近实际、贴近生活、贴近学生。广东医学院恩想政治理论课的教学内容必须依据统编教材，在切实贯彻中央精神和基本要求的同时，针对不同的学科专业，设计不同的教学案例和流程，使之符合学生的知识结构和兴趣爱好，增加教学的有效性；要依据不同专业学生人文素质基础的不同，从文科类专业到理科类专业，难度依次降低，克服过去“大一统”教学模式的缺陷。具体说来，对于那些基础较好的文科专业学生，在完成介绍性知识的基础上，对学术前沿问题进行扩展，拓宽课程知识面，提高学科理论性和知识性，培养严密的逻辑性和思辨性，提高思想政治理论水平；而对于政治和历史基础相对较差的医学、理学和工学专业学生，在教学中要明确教学重点和教学难点，强调学生对重点知识和重点框架的把握，提高学生分析问题的能力。
根据专业创新教学方法。任何教学法都是特定环境的产物，在给不同专业不同学习基础的学生上课时，一定要针对学生的具体情况进行教学，视学生的实际情况调整教学方法，以喜闻乐见的方式呈现教学内容，使学生在愉快的学习中自觉接受教育。株洲工学院有一位老师承担了艺术类专业学生《思想概论》课程教学，这位老师从艺术类学生的实际特点出发，一改常有的照本宣科教学方式，把生平事迹和奇闻趣事甚至嗜好等内容，融入到课堂教学中。一代伟人巨大的人格魅力、引人入胜的生平事迹，大大激发了学生的兴趣。学生听得津津有味，到课率和课堂纪律大为改观，教学效果显著改善。由此可见，广东医学院思想政治理论课应结合学生专业特色，有的放矢地开展课堂讨论、案例教学和演讲辩论等实践教学活动。尤其是对医学、理学和工学学生，要运用更多的案例教学法和实践教学法，提高学生的学习兴趣；利用图片、音频、视频资料等教学资源吸引学生，提高教学效果。
根据专业变革考核方式。对学生的考核评价不是目的，而是手段，旨在督促和引导学生学习，提高教学质量。由于不同专业对思想政治理论课的教学目标有所不同，教学内容有所侧重，因此考核要体现专业差别。广东医学院思想政治理论课考核可以坚持开放性原则，采取学生自评、小组互评、教师评价等方式；坚持过程性与终结性相结合的考核原则，课程考核分为平时考核、自学情况考核、实践教学考核、期末考试四大部分，不同专业各部分所占比例不同。期末考试以材料分析题为主，主要考核学生运用理论分析问题的能力；从不同专业中寻找与思想教育课程相关的内容和材料作为命题点，从而制订适应不同专业特征的考卷。
结语：
综上所述，因材施教是因“专”施教的理论基础，因“专”施教是因材施教的具体运用。广东医学院思想政治理论课因“专”施教的客观需求在于不同专业学生的相关知识基础、教学目标和学习兴趣均不同。然而，由于高校思想政治理论课处于“名高实低”的尴尬地位，存在不合理的考核评价体系，因“专”施教对教师个人能力是一种挑战，因此与其他高校一样，广东医学院思想政治理论课因“专”施教存在现实困难。开展思想政治理论课因“专”施教，广东医学院需要根据专业调整教学内容，创新教学方法，变革考核方式。
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中图分类号:R730.59 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2010）012-0897-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.省略
【Abstract】 Objective:To estimate the use of the Distress Thermometer(DT)for cancer patients in China,and to make a description of psychological distress prevalence of Chinese cancer patients and explore main factors related to distress.Methods:The Chinese version of distress thermometer(DT)and problem list were used to screen psychological distress in 4815 new in-patients with cancer in Beijing Cancer Hospital.Descriptive statistics were adopted to analyze the distress prevalence and main factors causing distress in Chinese cancer patient.Some socio-demographic and medical statuses of these patients provided by the statistics office in the hospital such as age,gender,cancer site and job were analyzed to explore their influence on distress prevalence and the predictors of significant distress.Results:The total prevalence of significant distress was 24.2%.The top ten factors related to distress were worry,fatigue,sleep,pain,economy,memory loss/ concentration difficulty,nervousness,eating,nausea,and tingling in hands/feet.Among all the cancer patients,13.5% had distress caused by emotional problems.of logistic regression analysis suggested that female was a risk factor for psychological distress(OR=1.459).Conclusion:The Distress Thermometer has significant application value in clinical oncology because of its rapidity in screening for distress level and causes of cancer patients.It is worth being used nationwide in cancer patients after its reliability and validity test.
【Key words】 psychological distress,cancer patient,distress thermometer(DT),cross-sectional studies
“心理痛苦”被定义为：由多种原因引起的情绪体验，包括心理的（认知、行为、情感）社会的和/或精神本质上的体验，这些体验可能会干扰患者应对癌症、躯体症状及抗癌治疗的效果［1］。心理痛苦可表现脆弱、悲伤、害怕等正常的情绪反应，也可出现严重表现，如抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感、存在和精神危机［1］。癌症患者的心理痛苦在癌症治疗过程中常常被忽略，国内外很多大样本的研究已经证实，癌症患者的心理痛苦很常见并且会带来很多负面的影响，比如影响生存质量、疼痛、对治疗的依从性和满意度等［2］。美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐使用心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）作为快速识别心理痛苦的筛查工具以来，其在世界各国的肿瘤临床得到了广泛应用。该网站文献中既有在不同癌症类型患者中应用的描述［2-7］，也有在某种特定癌症类型患者中使用的研究［8-9］。
由Roth医生等首次制定的DT是一个从0（无痛苦）~10（极度痛苦）的单一条目量表，用于筛查患者的心理痛苦［10］。NCCN推荐使用此量表作为痛苦管理临床实践指南中的重要筛查工具时，增加了一个包含34个条目的“问题列表（Problem List,PL）”（包括：实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、信仰/宗教问题5个分目录）。国外文献中对DT在癌症患者中使用的效度研究有很多报道。其中，Jacobsen等证实以医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）和简要症状目录（Brief Symptoms Inventory-18,BSI-18）为参照结果显示，DT临界值取4分时敏感度和特异性为0.77和0.68，曲线下面积分别是与HADS对照为0.80，与BSI-18对照为0.78，其他研究得到相似结果［3,11-13］。国内的相关研究显示，以HADS为参照，曲线下面积为0.80，P＜0.001；临界值取4分时敏感度和特异性分别是0.80和0.70［14］ 。本研究使用中文版“心理痛苦温度计”和“问题列表”（见附录）对北京肿瘤医院首次住院并确诊为恶性肿瘤的患者进行筛查，对显著心理痛苦患病情况进行统计和分析。
1 对象与方法
1.1 对象
采取方便取样的方法，对北京肿瘤医院2007年9月1日到2008年1月3日间首次住院治疗并且经病理确诊为恶性肿瘤的4815例患者进行问卷筛查，收回有效问卷4815份，其中男性2534人，女性2281人，年龄10~95岁，平均（55±13）岁。排名前5位的类型分别是肺癌（22.2%），乳腺癌（14.7），大肠癌（结肠癌与直肠癌总和）（12.9%），胃癌（8.2%），淋巴瘤（6.4%）。
1.2 工具
心理痛苦温度计（DT），为一个单项条目的心理痛苦自评工具，包括从0~10之间11个尺度（0-无痛苦；10-极度痛苦），指导患者在最符合他/她近一周所经历的平均痛苦水平的数字上做出标记。国外对心理痛苦温度计的测量学评估显示将分界点定为4分能够得到最好的敏感度和特异性［3.11-13］。NCCN根据不同国家的报道对最初的指南进行了修改将推荐的分界点修订为4分，即心理痛苦温度计得分≥4分的患者需要转诊到专业的心理学专家和精神科接受进一步的评估和治疗。本研究中以DT ≥4分者为显著心理痛苦。心理痛苦温度计还包括一项问题列表（problem list,PL）。该问题列表涵盖了癌症患者患病后遇到的各种问题，被分成了5个目录：实际问题、家庭问题、情感问题、灵性/宗教担忧和躯体症状。中文版由北京肿瘤医院唐丽丽等多位精神科和心理学专家进行翻译并根据我国癌症患者和肿瘤临床的实际情况进行了相应校对，问题列表也分为5个目录共包括40个问题。
1.3研究步骤
请各科室护士长协助选择科室内的责任护士，由专业心理社会肿瘤学家对其进行指导语培训，由经过培训并合格的护士向患者发放问卷，经患者及家属同意，请患者自填问卷。视力较差、文化程度较低的患者，由负责的护士阅读来协助患者自主做出选择。将所填问卷收回后，由专业的心理学工作者对得分≥4分的患者进行心理访谈，以了解患者的详细情况和所需要的帮助并给予初步心理指导。从北京肿瘤医院住院统计室搜集并记录入组本次研究患者的部分人口社会学资料。
1.4 统计方法
使用SPSS11.5软件包对数据进行处理，通过相关分析及回归分析探讨各项人口社会学因素对心理痛苦的影响。
2 结 果
2.1心理痛苦发生情况和问题列表
4815名受试中出现显著心理痛苦的人数为1165人，检出率为24.2%。但由于心理痛苦温度计在我国癌症患者中使用的分界点仍未确定，本次研究比较我国癌症患者心理痛苦温度计得分情况，即从0~10每个得分出现的癌症患者人数。
家的对比，结果显示我国癌症患者DT得分与美国和英国癌症患者DT得分相比明显向左侧的低分数偏倚。在入组本次研究的所有癌症患者中，由情绪问题引起心理痛苦的患者比例为13.5%（图2）。引起患者心理痛苦的各种因素中主要的10个因素分别为（根据描述频率从高到低）：担忧，疲乏，睡眠，疼痛，经济问题，记忆/注意力下降，紧张，进食问题，恶心以及手脚麻木，其中担忧、睡眠、记忆力下降/注意力无法集中3个问题属于情绪问题列表（图3）。
2.2 癌症患者出现心理痛苦的相关因素
2.2.1 年龄与发生心理痛苦的相关分析
以10岁为一个阶段，将研究对象的年龄划分为9个等级，与DT分值进行Spearman相关分析，结果显示两者无统计学意义相关（r=-0.19,P=0.188）。
2.2.2 不同癌症类型患者出现心理痛苦的比较
对不同癌症类型患者DT在4分及以上者进行比较，结果显示，显著心理痛苦发生率最高为胰腺癌（31.9%），最低为食道癌（13.5%），两者差异有统计学意义（χ2=46.358,P＜0.001）。
2.2.3癌症患者出现心理痛苦的多因素分析
以显著心理痛苦发生率为因变量，将性别、年龄、癌症类型作为自变量，进行二分类Logistics回归分析，进入标准为P0.1。结果显示：性别作为自变量具有统计学意义；根据模型发现：女性是显著心理痛苦发生的危险因素(OR=1.459,P＜0.01)；年龄和癌症类型等变量无统计学意义。
3 讨 论
心理社会肿瘤学目前在国内尚处于起步阶段，癌症患者心理痛苦的研究较少，本次研究是国内首次使用NCCN指南中推荐的DT对临床癌症患者进行大样本的筛查，结果显示癌症患者显著心理痛苦（DT≥4分）的检出率为24.2%，与国外研究数据如美国Zabora等研究结果（35.1%）［15］ 及加拿大Carlson等研究结果（37.8%）［16］相比较低。各个国家不同人群心理痛苦检出率的不同可能与样本的选择、筛查和诊断工具以及文化差异等有关。目前国人对“心理”及“心理问题”等词语仍然存在抵触情绪，尤其癌症患者不想被诊断为癌症后还要负担另一种疾病，也称之为“病耻感（stigma）” ［17］ ；心理痛苦虽然比之前的词汇更容易接受，但仍有不少患者选择低分甚至是0分来掩饰真实的内心感受，这可能是导致我国癌症患者显著心理痛苦检出率较其他国家低且DT分布较其他国家向左侧偏移的文化因素。
本次研究对PL的分析显示患者描述频率最高的3类问题分别是：担忧，疲乏和睡眠问题。Carlson等的研究结果显示，加拿大汤姆贝克癌症中心的癌症患者描述频率最高的3类问题分别是：疲乏、疼痛和情绪问题［16］。担忧在我国癌症患者中最常见，疾病引起的躯体问题以及实际生活中的问题都会引起患者各种各样的担忧；疲乏在本次研究和Carlson等的研究中描述频率都很高并且未对疲乏进行处理的患者占有较大比例；睡眠问题无论在门诊还是在住院癌症患者中也很常见，进一步的访谈发现大多数患者的睡眠问题是由适应障碍以及焦虑和抑郁情绪引起。由情绪问题引起的心理痛苦患者比例为13.5%，表明这部分患者需要接受心理治疗甚至是精神科药物治疗，而其他原因引起的心理痛苦需要相应的科室工作人员给予帮助。PL在日常工作中能指导临床医生针对患者出现的不同的问题进行有效的处理，并在需要的时候将患者及时转诊到合适的部门。
女性个性特征会影响面对癌症时的应对方式。癌症患者应对策略的研究显示男性比女性更多采取应对和回避的方式［18］，应对和回避都是面对应激事件时的积极应对方式，能有效减轻患者的心理压力。而女性患者多采取消极的应对方式［19-20］，有研究发现这种应对方式与抑郁的发生成正相关［21］。
尽管有文献报道癌症患者心理痛苦发生与年龄呈微弱的负相关关系［15］，但不同的研究并未得出一致的结论。本次研究年龄与心理痛苦之间不存在相关。不同癌症类型患者心理痛苦检出率存在差异，但并不能成为独立的危险因素。疾病的进展程度及所处的阶段直接影响患者生存质量及心理状况。本次研究未对这些因素进行统计和分析，不能排除其对研究结果的影响。
研究发现，DT是一项快速、简便的心理痛苦筛查工具，大多数患者很容易接受并且3分钟之内可以完成填写；既能及时关注癌症患者的心理状况，又不会给临床工作带来更多的负担，因此DT在我国肿瘤临床中有很大的应用价值。
本次研究也存在很多不足，由于是大规模的临床调查，对研究对象的人口社会学特征记录不够详细，对婚姻状况、收入和社会保险，疾病TNM分期、预后，患者身体状况等数据未做完整记录，无法分析这些因素对心理痛苦的影响。国外文献报道了疾病分期及身体状况对DT得分的影响，但未得到统一的结果。Shim等对韩国癌症患者研究显示DT得分与年龄、性别、婚姻状况，癌症类型、分期、诊断时间、复发转移情况无关［11］；Zabora等研究发现未婚、肺癌患者心理痛苦检出率较高［15］。以后的研究工作中会针对这些不足之处作出相应的改善，以期对心理痛苦及相关因素进行更加深入的分析。另外，我科室正在进行DT在中国癌症患者中应用的信度和效度研究，从而为DT在国内的推广使用提供测量学上的依据，进一步推动DT在中国肿瘤临床的应用。
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1 服药依从性的定义及意义
服药依从性是指病人对医嘱的服从或遵守，是指病人求医后其行为与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动〔1〕，亦有学者将其定义为“指一个人所选择的行为与临床医疗处方的一致性评价，是按照医嘱进行治疗的一项重要指标”〔2〕或“病人服药行为与医嘱的一致性”〔3〕。若病人的服药依从性欠佳，必定难以达到预期的治疗效果。因此服药依从性是评价病人是否按照医嘱积极进行治疗的一项指标，它的高低直接影响疾病的治疗率和控制率。有关文献指出用药种类越多，疗程越长，服药依从性越低〔1，4，5〕，而为巩固治疗效果、预防复发，心肌梗死病人出院后的用药恰恰具有用药种类多、疗程长的特点。且大量调查结果显示心肌梗死多发生于老年人群〔6～8〕，该人群由于记忆力减退、自理能力降低，较其他年龄段更容易出现漏服等不当行为。因此研究老年心肌梗死病人出院后的服药依从性，具有非常重要的临床意义。
2 老年心肌梗死病人服药依从性的评价
有学者指出病人依从性的评价指标可分为5大类：①健康结局，如血压、生存率、复发率等；②直接指标，如血、尿中的药物浓度或血糖、血脂等；③间接指标，如药物清点和补充药物记录等；④病人或他人的主观评价；⑤医疗机构使用情况，如门诊预约情况以及是否按时复诊等〔9〕。其中前4种是评价服药依从性的常用方法，但如何才能选用更可靠、简便的具体指标，一直以来都是相关学者努力探索的目标。
2.1 健康结局
病人的依从性差可严重降低治疗效果，该领域老年心肌梗死病人可选用的指标包括血压、复发率、生存率，其中后二者要求较长的追踪时间，故限制了应用范围。而血压虽然是一个常见的生理指标，但若要保证结果的可靠，必须选用正确的测量方法。
2.1.1 诊室血压
是诊断高血压、进行分级和治疗高血压的金标准方法。但有3个主要的原因使其测量变得不可信：常因操作不规范，使所测血压值误差很大；血压本身具有变异性和“白大衣效应”〔10〕。
2.1.2 动态血压监测
具有测量结果连续全面、避免白大衣效应的优点，较准确，为目前临床评价药物疗效的常用方法；但由于其价格昂贵、且可影响正常生活（有噪音，可能会影响睡眠）〔10〕，限制了临床应用。
2.1.3 家庭自测血压
可使用电子血压计及传统血压计进行检测。但总体来说电子血压计的精确度低于传统血压计，且有关调查结果显示高血压病人血压计持有率仅占15.6%〔11〕。而为保证结果的准确性，应教会病人传统血压计的正确使用方法，其具体操作要点可见多个自测血压的国际指南〔12，13〕。
一般正常人血压波动呈长柄“勺”型，凌晨2～3时处于血压低谷，清晨起床后血压急剧上升，约8～9时达第一高峰，下午16～18时为第二高峰。故建议家庭监测高血压病人病情时，这2次血压高峰期为最佳测量血压时间，若在血压高峰时不能使血压降到正常范围，易发生各种并发症〔14～16〕。每次测量间隔2 min，连续测量3次取平均值记录〔15，17，18〕。
2.2 直接指标
是检测依从性的基本方法，准确性较高。但在临床上应用并不普遍，主要与检测方法复杂、所需费用较高、病人不易接受等有关〔19〕。老年心肌梗死病人往往同时服用多种药物，较难通过测定体液（主要是血液）中的某一种药物及代谢产物来反映其服药依从性，因此可测量血液中的相关生化指标如血脂、血糖等。
2.2.1 血脂
1997年的“血脂异常防治建议”〔20〕指出，血脂的测定项目应包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）。应于使用调脂药物治疗开始后6 w复查，如能达到要求，逐步改为每6～12个月复查1次；如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到要求则调整剂量或药物种类3～6个月后复查，达到要求后延长为每6～12个月复查一次，未达到要求则考虑再调整。而受检者的准备及取血具体方案〔20〕为：①空腹12 h（可少量饮水）后取前臂静脉血；②取血前应有2 w时间保持平时的饮食习惯，近期内无急性病、外伤、手术等意外情况；③取血前24 h内不饮酒，不做剧烈运动；④静坐5 min后取血。血标本的处理方法〔20～22〕则为：①血标本应尽快送实验室，室温下静置30～45 min后离心，即时吸出血清，在密闭的小试管中保存；②血清放在4℃冰箱中，4项测定值在3 d内稳定；③测定TC与TG采用氧化酶法，HDLC及LDLC用直接法。
2.2.2 血糖
判断糖尿病控制情况的金标准是糖化血红蛋白（HbA1C）〔23，24〕。因此，血糖的控制值有条件的地区以HbA1C为准，没有能力测定HbA1C的地区可用点血糖做参照。由于红细胞在血循环中的寿命约为120 d，因此HbA1C测定可反映取血前8～12 w血糖的总水平，故此糖尿病病人应每2～3个月定期复查HbA1C以了解糖尿病病情控制程度〔25〕。因HbA1C与抽血时间、是否空腹等因素无关〔26，27〕，故病人无需空腹，以肝素抗凝管采集静脉血2 ml即可。HbA1C的测定方法有层析法（微柱层析法和高压液相层析法）、比色法、等电聚焦电泳法和放射免疫法等，其中以阳离子交换树脂微柱层析法应用较广泛〔28〕，而高压液相层析法则是最准确、最具有应用价值的金标准方法〔29，30〕。
2.3 间接指标
最常用的是药物计数法，即医护人员在对研究对象进行定期随访时，应用以下公式比较病人药瓶中实际剩下的药片数和应该剩余的药片数（可以从处方和用药时程推算出），以衡量病人的服药依从性：依从性（％）＝（NDP-NME）／NDP×100％（NDP为处方或医嘱规定的用药剂量，NME为病人服药的失误剂量）〔19〕。亦有使用电子药瓶来进行药品计数的研究报道〔31〕，但由于电子药瓶价格昂贵，目前在我国不适合广泛开展。
这种方法较主观汇报方法可能更为客观和准确，但其局限性在于无法证实服药方法是否正确。不仅如此，不同的心肌梗死病人由于病情及主诊医生的不同，其接受的用药方案亦可能千差万别并随时进行调整，如果采用这种方法，要求调查员熟知每位病人的处方药量、服用方法以及每次给药的日期，调查工作量会很大且较容易出现差错。
2.4 病人或他人的主观评价
Pineiro等〔32〕曾对6种服药依从性的间接评价方法进行比较，包括自我报告（selfreport interview）、药片计数（pills counter）、医生的评价（doctor′s judgement）、高血压控制程度（hypertension control）、病人随诊情况（attendance at appointment）、疾病有关情况（information about the illness），结果表明“自我报告”的特异性、阳性预测价值都是最高的。但在使用该类主观评价的方法时，应注意询问的方式、方法和技巧，以获得真实的结果。
国内有多位学者〔33～35〕采用自行设计的问卷询问病人或由病人填写用药情况报告，主要包括询问病人是否按医嘱定时服药、是否能按医嘱要求的次数服药、是否能按医嘱要求的量服药以及是否能按医嘱要求长期坚持服药，但问题的设计容易使病人产生抵触心理，从而拒绝回答或不给出真实的答案〔36〕。
Morisky等〔37〕曾设计了4条服药依从性量表(Fouritem Medication Adherence Scale)，并在400名高血压病人中进行了为期42个月的有关研究，结果表明该量表得分能够较好地反映血压控制情况，其灵敏度为0.81，特异度为0.44，阳性预测值为0.75，证实其在测量服药依从性方面较为可靠。近来，Morisky等〔38〕在该量表的基础上进一步设计而成8条服药依从性量表(Eightitem Medication Adherence Scale)，并在1 367名高血压病人中进行了信效度的检测。结果显示该量表较可靠（α=0.83），且其得分与被测者的血压控制情况、知识、态度、治疗满意度、社会支持、应对方式、压力、药疗方案的复杂性均密切相关（P＜0.05），表明其具有较好的灵敏度、特异度、预测效度以及同时效度。
综上所述，老年心肌梗死病人的服药依从性可直接影响其预后、治疗效果，应引起临床工作者的高度重视。其评价方法主要有健康结局、直接指标、间接指标以及病人或他人的主观评价四大类，在临床中应根据实际情况选择合适的方法，既要考虑其科学性，亦要注意其可行性，以便对老年心肌梗死病人的服药依从性做出正确的评价，为进一步提出和评价有针对性的干预措施提供理论基础。 参考文献
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