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血液透析室是高风险、 高科技、 劳动强度大的科室，对护理人员要求较其他科室高，而患者对医护人员的要求也高。我院血液净化中心于2009年正式成为四川省血液净化专科护士培训基地。为有效提高护士专科护理能力，为患者提供较高水平的专科护理服务。因此， 针对血液透析专科特点，在临床培训过程中，制定专科知识和技能的培训计划。对护理人员培训显得尤为重要。
1 对象与方法
1.1对象
抽取我科已培训学员90名，均为女性，年龄24—45岁，平均38.6岁。本科15名，大专69名，中专6名。主管护师38名，护师50名。护士2名。工作年限3-15年，平均6.8年。其中有透析工作经历的68名，初次接触的22名。学员临床工作年限都在3年以上。随机分为对照组（A组）和研究组（B组）。A组45人，平均年龄38.2±0.4岁；其中中专3人、大专34人和本科8人；有血透工龄34人，无血透工龄11人。B组45人，平均年龄38.4±0.2岁；其中中专3人、大专34人和本科7人；有血透工龄34人，无血透工龄11人。两组学员年龄、学历、职称、工龄差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1专科培训的方法：我科是血液透析科，分两种带教方法培训学员90名，分3批进行培训，均为女性。两组性别、年龄、文化程度无显著性差异(P>0.05)。
1.2.2专科护士人员分组，由于护士带教师资不足，凡具带教资格的老师和学员随机分为两组方式带教。A组为一对三的带教，一名老师带教3名学员，全程带教的模式。B组为一对一的带教，一名老师带教一名学员，全程带教。
1.2.3分组带教法：护士在每个专科培训班时间为3个月。培训第一月为专科理论学习时间，要求全体学员参加。由专科教授和主治医师及有授课能力的护理人员根据培训教材讲授专科理论知识和专科技能，及目前国内外的血液透析专科新技术和新业务。第二，三个月在血透室分两种带教方法进行操作培训，要求学员通过培训能够规范掌握所有能够提供培训透析机器的操作及常用的血液净化技术，能够进行透析过程中病人的护理和病情观察以及透析突发事件的处理。通过带教培训，使得专科护士不仅通过系统的、全面的培训，提高血液透析专科知识水平，而且能够有效掌握规范的血透技术操作和提高对病人的管理。
2 考核与评价
各批次学员均根据考核手册规定，对培训内容中的专业知识进行闭卷考核，专业技能采用现场抽考，并对每项成绩做好记录。操作技能掌握情况的考核标准参照《临床护理技术操作与质量评价》进行。以一百分为满分。分为合格，不合格，良，优。
3 结果
本院血透专科护士培训3批学员，在培训结束时。A组学员考核优秀5人，良好25人，及格15人，不合格0人。B组学员考核优秀25人，良好15人，及格5人，不合格0人。研究组学员的操作能力明显强于对照组，详见表1。
表1 A、B两组学员操作成绩比较
组别
人数(人)
平均成绩(分)
优秀率(%)
对照组(A） 45
78
11
研究组(B） 45
89.8
55.6
注: P
4 讨论
制定规范的配训计划，通过对两种带教模式学员的考核和分析，总结出一对一的带教模式更适合血透专科护士的带教培训。血液透析室是高风险、高科技、劳动强度大的科室。透析过程中病人极易发生多种急性，重症并发症，即使在病房工作了几年乃至更长时间的护士来到血液透析室，对血液透析室的工作还是很陌生。而患者对医护人员的要求也较高。一对一的带教不但更具针对性，而且更能调动学员的学习积极性和主观能动性。带教老师也可以放手不放眼地对学员的每一个动作进行规范的指导和带教。更能直接影响学员对血透专科知识的理解和掌握以及专科技能的规范操作。加之随着科学技术的发展，对血液透析的专科知识和技能也需要不断更新。由于培训时间短，又需要从最基础的知识点开始，由点到线，由线到面，循序渐进地提高专科护理能力，所以一对一的带教更能使得培训学员在较短时间内对专科知识和技能的规范操作有更进一步的熟悉和掌握。
通过三期血液透析专科培训学员，分两种带教模式进行操作培训后的反馈和考核，可以总结出一对一的带教模式培训出的学员，其规范化的专科操作能力明显强于对照组。因此为保证护理人员对血液透析患者提供更为优质安全规范的专科护理服务，培训基地应主张一对一的对学员进行全程带教。同时针对血液透析的专科特点，各血透室也应有计划，有目标，有针对性地为血液透析专科培养和储备人才。
参 考 文 献
[1] 叶锦荷.探讨血液透析护士的专科分层次培训.护理实践与研究 2009年第6卷第4期：83 (下半月版).
[2] 苏小妹，杨柳枝，贺珊.对临床护理实习生实施分层次带教的教学效果[J]现代医院， 2010，(09) .
血液透析治疗过程中会遇到很多法律问题，护士的综合素质、护士的法律意识、护士执行法律法规的能力及落实规章制度的能力都与护理安全问题有关。如透析器的复用就必须将复用的优缺点及可能引发的问题如实告知患者，并在患者及家属签署复用知情同意书后方可复用，否则一旦在复用过程中发生差错引起病人及家属投诉或纠纷，护理人员举证困难。
1．2规章制度落实
制度是护理安全的有力保证。在血透室，如果不严格执行查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、血液透析器复用操作规范、操作流程等规章制度，就有可能发生差错事故，给患者带来痛苦，引发医疗纠纷。
1．3护士的专科操作技能及综合应急处理能力
护理队伍年轻化易出现安全隐患。血透室是高危科室，血液透析治疗的风险很大，而从业护士的低龄化，护理经验不足，安全防范意识不强，对可能发生的护理安全问题缺乏判断处理能力。
目前，多家医院进行大胆的人事制度改革，很多高学历低年资的护士走上了护士长的岗位，这些年轻的护理管理人员通常有较丰富的理论知识，但实际工作经验欠缺，对可能发生的各种潜在危险认识不足，安全管理力度不够，对规章制度落实督导检查不严，客观上形成了最大的护理安全隐患。
1．3．3护士的专科操作技能血液透析治疗需建立血液通路，根据病人的实际情况选择合适的建立通路的方法，如颈内静脉置管、动静脉内瘘、动静脉直接穿刺，而穿刺技术要求很高、难度很大，在实际操作中易给病人带来痛苦，如血肿、动脉瘤、出血及感染等。仪器设备的操作技能及机器故障的应急处理会影响病人的精神状态。
1．3．4颈内静脉置管护理患者置管处皮肤管口周围易发生感染，为异物刺激、渗血渗液引起。颈内静脉粗大，一旦发生血行感染，患者将有生命危险。护士更换敷料时动作不轻柔或操作不仔细都容易造成脱管。血液透析中肝素用量不当，可导致置管处出血。封管用的肝素量不够，或封管方法不正确易使导管堵塞，影响患者的治疗，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的经济负担。
1.3.5血液透析过程中会遇到停水、停电、机器故障、管路滑脱等突发事件，护士的专科技能及综合素质在此可充分显现，临床经验的积累需要时间，需要更多的实际工作体验，方能做到从容应对突发事件。
2防范措施
2．1加强法律知识学习，树立安全防范意识
定期组织护士学习有关法律、法规及医院有关的规章制度、血透室工作制度，如《医疗事故处理条例》、《血液透析器复用操作规范》等，提高护理人员的法律意识。护士在实际工作中懂法、守法，谨言慎行，自觉提高自身修养，注重自我防护。同时我们还配合医院护理部将一些典型案例进行讲评分析，以实例对护士进行教育，使其汲取教训，引以为戒，防范于未然。
2．2严格执行规章制度。
规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准、准则。结合血液透析室的工作特点，经常组织护士学习查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、血液透析器复用操作规范及突发事件的应急处理预案等规章制度，使护士在工作中自觉地严格执行各项规章制度，杜绝差错事故的发生。
2．3加强护理管理，确保护理安全
舒适护理模式是由台湾华杏出版社总裁萧丰富先生于1998年提出的，又称为“双C护理模式”。他虽非护理人员，但由于出版护理书籍，以及在行销过程中接触了各行业的人，在深思了护理专业的很多问题后，提出该模式。除强调以往的护理（care）活动外，还特别强调应以病人的舒适（comfort）为考虑的重点，其理念是使人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快的程度。
慢性肾脏疾病病危及人民的健康，慢性肾脏疾病发展，可能成为尿毒症，对于终末期尿毒症患者，其肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，需要采取透析治疗。透析过程相对复杂，有一定的风险性，对患者生理、心理都会产生一定的影响。
我科将舒适护理模式应用于尿毒症终末期患者血液透析的护理中，效果较好，病人满意。现将笔者的护理过程和体会报告如下。
1 一般资料
本次观察对象均为尿毒症终末期患者，均在我科进行长期血液透析。共45例，其中男28例，女17例，年龄43-80岁，平均60.2岁。透析一般每周2-3次，每次4-5小时。在患者的血液透析护理中应用舒适护理模式。然后给每位患者发放本院的意见调查表，发出45份，收回45份，回收率100%。结果显示患者对护理整体满意度高，达98%。
2 护理过程和体会
2.1 透析前护理
2.1.1 环境的安排 一个好的舒适的环境很重要。要保持空气的清新，环境的清洁，控制室内温度和湿度，不要太热或太凉。可以适当地播放一些柔和的轻音乐，能使心理放松的音乐。或者在患者正前方安置电视机，播放一些舒缓柔和的视频画面。透析前需要用紫外线进行空气消毒。对每一个患者，需为他们更换干净的床品。可将病床摇高，帮助他们坐起，后面靠垫子，旁边设床栏，前面放床桌。
2.1.2 心理舒适的护理 尿毒症患者及家属一开始可能对血液透析疗法比较陌生，容易产生恐惧和害怕的心理。此时，应向其详细介绍血液透析的方法和注意事项，认真回答他们的疑问，尽可能地减轻其苦闷、恐惧和害怕心理。而随着血透时间的延长，次数的增加，一方面经济负担在加重，另一方面并发症也可能逐渐表现出来，此时患者往往对预后产生忧虑的心理。应在血透前做好患者的心理疏导，多次耐心地讲解血透相关知识，与患者诚恳交谈，认真倾听他们的诉说，评估其身体不适的原因、位置、程度等。同时鼓励家属多关心体贴患者，予以生理和心理上的支持，使患者保持轻松愉悦的心情，坦然面对，接受治疗。
2.2 透析中护理
2.2.1 动静脉穿刺的舒适护理 护理人员需要具有良好的精神面貌和道德修养，以患者舒适为原则。动静脉穿刺对患者有一定的损伤，因此护理人员需要具有扎实的专业知识、熟练的操作技术，穿刺时尽量一次成功，减轻患者的痛苦。在穿刺前需正确评估，合理选择穿刺点，严格遵守无菌操作原则，不在同一部位穿刺反复穿刺，重新穿刺需更换部位。穿刺成功后，需正确地与透析管路项链，以患者舒适的方式妥善固定，以保证透析顺利进行。透析时间一般在4-5小时/次，因此需要指导患者如何取舒适，如何适当活动肢体又可避免血液外渗不影响透析。因反复动静脉穿刺会给患者的心理带来一定的压力，患者有时会产生紧张、烦躁的心理。因此除了熟练操作，一次成功，减少患者身体痛苦外，还需要尽量满足患者的要求，帮助患者放松、保持舒适，以消除其紧张烦躁的心理。
2.2.2 并发症的观察与处理 随着透析时间的延长，可能出现各种并发症。因此需要严密观察患者的情况，每隔半小时或一小时测量一次基本体征，监测体温、脉搏、呼吸和血压，认真完整的记录。对于病情危重的患者需要更加注意，每隔15分钟或半小时测一次。患者脱水不宜过快过多，并经常询问患者的感受，注意患者的症状，有无头晕眼花、恶心呕吐、冷汗、呼吸困难、呵欠、有便意、后背发酸等，需要根据病情立即采取紧急措施，给予相应的处理。如快速静脉滴注生理盐水、停或减超滤、缓慢静脉推注50%葡萄糖液等。如不能及时缓解患者症状，则应该及时回血。同时嘱咐患者放松，可采用听轻音乐、深呼吸等方法。总之，遇到并发症，护理人员需沉着冷静，及时处理，忙而不乱。一方面迅速解决患者的并发症情况，另一方面减轻或消除患者的慌乱感和不安全感。整体式让患者生理和心理都体会到舒适感与安全感。
2.2.3 血液外渗的护理 加强巡回，随时观察患者穿刺部位有无肿胀或渗血，及时发现，及时正确地处理。若渗血情况较轻，立即按压，轻纱布团压迫止血。若渗血严重或肿胀明显，则应压迫止血，胶布固定，更换穿刺部位，选择另一肢端进行穿刺。冰袋冷敷血肿部位，第2日再用50%硫酸镁湿热敷。某些患者体质原因，皮下组织少，更容易出现渗血，如消瘦、皮肤弹性差的患者。对于这类患者，需要特别注意观察其穿刺部位情况，及时处理。透析过程中应注意血流量、静脉压、有无血液分层、有无血液及透析液颜色的变化等等。若出现颜色变化，则应立即停止透析、更换装置。无论是重新选择穿刺还是更换装置，都需要耐心向患者解释，减轻患者的不安和不耐烦的情况，使其心情平静，积极配合护理人员的工作，积极配合治疗。
2.3 透析后护理
2.3.1 饮食的舒适护理 某些患者有错误的认识，以为血液透析可以完全满足患者消除代谢废物的需要，因此对饮食和饮水等不加控制，往往导致病情加重。护理人员有责任有必要纠正患者的错误认识，给患者灌输正确的认识，让患者知道合理饮食的重要性。平时应给与患者低盐低钾优质高蛋白饮食，并注意饮食清淡易消化，避免油腻之物、辛辣之物。饮食应根据患者进食习惯合理安排，指导患者正确地摄取食物和营养。可向患者介绍各种食物的营养含量，帮助患者掌握增加饮食的技巧和控制饮食的方法。就餐前需创造良好的就餐环境，饭前用消毒毛巾擦手，某些患者不方便进餐，则需要给予帮助，协助其进餐。饭后需要漱口，保持口腔的清洁。促进患者生理上的舒适度。
2.3.2 健康教育与指导 告知患者血液透析后需要注意休息，注意身体状况，内瘘情况。要保持内瘘干燥，避免搬提重物。指导患者掌握透析后的内瘘护理，如有不适，如穿刺部位的红肿热痛等，及时告知医护人员。教育患者尽量减少外出，避免剧烈运动，尽量避免去公共场所，不与感冒等患者解除，以防传染。保持皮肤、口腔的清洁，保持大便的通畅。平素多听听欢快的音乐，多看看欢乐的视频，控制好情绪，保持乐观积极的心态。
2.3.3 加强家属的宣教 来自家庭的亲人的支持对患者有重要的影响。多与家属沟通，让他们对患者的治疗方案等有一个了解。鼓励他们为患者创造一个良好地家庭休养环境，关心、关注患者，给予无条件的物质和精神上的支持。告知家属在生活护理中的注意事项。告知家属家庭支持对患者病情稳定的重要性。让患者体会到来自家庭的关系和鼓励，感受生活的美好，增强其战胜疾病的信息，保持良好的身心状态。
3 小结
舒适护理是一种工作方法，以“舒适”为原则，体现了“以人为本”、“以病人为中心”的服务内涵，顺应了整体护理的发展。更以患者的感受为主要，让患者受益更多，促进患者生理心理的舒适。将这一模式应用于血液透析的护理中，能帮助患者树立战胜疾病的信息，体会到护理人员的关爱，保持舒适的身心状态，提高生活质量，患者也更加愿意积极配合治疗和护理，整体满意度较高。
参考文献
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)07-0184-02
血液透析是慢性肾功能不全尿毒症患者有效治疗方法之一,而血液透析过程中发生低血压是透析急性并发症之一,其发生率25%-30%[1],国内有学者报道[2]其发生率高达50%-70%。低血压不仅影响患者透析的效果,而且危及患者的生命,现将其发生的原因及预防措施综述如下。
1 低血压发生的原因
1.1 有效循环容量不足:血液透析开始时,由于引血致体外,使体外循环血流量增加,造成血管内有效循环血容量不足,回心血量减少,心输出量降低,从而导致血压下降;在透析中后期,由于超滤总量过多,超滤速度过快,当超滤率大于毛细血管再充盈率,超滤总量超过体重6%-7%[3]时,易引起有效循环血量不足,导致低血压;另外,在透析的过程中,随着尿素、肌酐等溶质的清除,血浆渗透压迅速下降,并低于血管外液时,血管内的水分向组织间隙和细胞内移动,致使有效血容量减少,导致低血压;此外,透析中进餐,可引起迷走神经兴奋,胃肠道血管扩张,血液分布于消化系统,使有效循环血量减少,从而诱发低血压。
1.2 血管舒缩功能减弱:如糖尿病、高血脂症引起的血管硬化,会造成血管弹性和顺应性下降,易导致低血压发生。
1.3 植物神经功能的影响:植物神经功能紊乱也是出现的低血压的重要原因之一。50%以上维持性血液透析患者存在植物神经功能障碍,有植物神经病变的患者透析中低血压发生率37.2%[4],明显高于正常者18.2%,低血压的发生可能与超滤后期交感神经张力降低,血管对交感神经刺激的反应性降低有关[5]。
1.4 由于长期高血压、容量负荷过大、贫血等多重损害,导致心室扩大和心功能减退,最突出的特点是向心性左心室肥大和左室舒张功能异常。左室舒张末期压力上升,扩张充盈受限,心输出量降低,在透析中易发生心律失常、心率衰竭、心源性休克,导致低血压。
1.5 透析过程中管道脱落或穿刺针滑出、透析器破膜、内脏出血,导致患者低血压。
1.6 其他原因:透析液温度[6]超过36℃,皮肤、肌肉等血管会反射性扩张,容量血管开放,外周血管阻力下降,回心血量减少,心搏出量下降,易引起低血压。此外,透析前服用降压药或镇静剂,可抑制血管收缩,使血管处于扩张状态或降低交感神经兴奋性,也是引起血压下降的原因之一;贫血,血红蛋白过低,血浆胶体渗透压过低,也是引起血压下降的原因之一;此外,醋酸盐透析也容易引起低血压[7]。
2 预防措施
2.1 透析开始时,引血速度要慢,血流量由50ml/min开始,逐渐增加至200ml/min,并密切观察低血压的发生。要根据病史经常评估干体重,每次超滤量应不超过体重4%-5%[8],防止过快、过量脱水。
2.2 改变透析方式[9]可采用:(1)序贯透析,即先单超后透析。单超是不引起溶质浓度变化的脱水,可使血液浓缩,血浆渗透压上升,水分从细胞内、间质向血管内移动,从而提高毛细血管再充盈率,有效保证血容量,防止低血压发生。(2)钠曲线和超滤曲线。钠曲线即是钠浓度由150～152mmol/L,逐渐降至140～138mmol/L曲线。其原理是:开始用高钠透析,提高血浆晶体渗透压,提高再充盈,使超滤顺利进行,同时避免透析后血浆晶体渗透压增高,患者因口渴而饮水增多。超滤曲线为每小时超滤量有高到低逐渐递减的曲线。有报导钠曲线配合超滤曲线的透析模式,可更好地预防低血压的发生。
2.3 应用低温透析。许多研究证实,低温透析能降低低血压的发生率[10],一般在35℃以上患者能耐受,若低于35℃则使患者发抖而不耐受[11]。
2.4 选用生物相容性好的透析器,并在透析前,用0.9%氯化钠溶液1000ml预充,有良好的预防作用。
2.5 对于首次透析、个子矮小、高龄透析患者,应选用低效率、膜面积小的透析器,主张短时多次透析。
2.6 透析前,仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象,及早发现,及时更换,可避免透析中管道与穿刺针松脱而造成失血。透析过程中要积极巡视,勤测血压,对痔疮出血、月经期月经过多患者,在不造成血路管凝血的情况下,减少肝素用量或使用低分子肝素,以防止失血过多导致低血压。
2.7 透析前尽量不用降压药或镇静药,避免在透析过程中进餐。
2.8 对于营养不良、低蛋白血症的患者要积极治疗,补充促红细胞生长素,3000∪,皮下注射,每周2-3次,同时要补充铁剂,鼓励患者进优质蛋白、高钙饮食,对有水肿及高血压患者,严格限制钠盐和水分的摄入量。
2.9 改善心脏功能 对伴有心脏疾病的患者,要给予积极治疗,改善心脏功能,钙离子可增加心肌收缩力,慎用对心脏有负性作用的药物。
3 健康教育
制定健康教育,宣传血透的有关知识,使患者及家属积极配合治疗,严格控制体重,透析间期以体重增长1.5-2kg为宜。
参考文献
[1] 蔡励,左力.血液透析中低血压及其防治[J].中国血液净化.2008,7(1):3-5
[2] 方咏梅,吴云霞,方梅红等,血液透析中低血压的护理[J].中国医药导报.2007,4(16):77
[3] 刘月侠,血液透析中低血压的原因分析及其预防处理[J].中国误诊学杂志.2008,8(5):1174
[4] 魏萍,刘华等,血液透析中低血压发生原因及护理对策[J].齐鲁护理杂志[J].2008,14(1):119
[5] 余学清.血液透析过程中症状性低血压的发病机制[J].中华肾脏病杂志.1991,7(6):378
[6] 吴琼,张戚,刘志峰.血液透析中低血压252例分析[J].临床军医杂志.2007,35(4):5-11
[7] 章洁雯.维持性血液透析相关性低血压的发生原因及护理[J].中华现代护理学杂志.2008,5(13):
[8] 高慧芳，高雪松.肾衰患者血液透析中低血压的预防及护理[J].齐鲁护理杂志。2003，9（7）：508-509
补钙:血液透析患者还应补充钙剂，每天需1000～1500mg，因患者活性VitD缺乏以及机体对活性VitD作用抵抗，钙水平容易随病情变化而变化。故应在严密监测血清钙水平条件下补充足够的钙剂和VitD。常用的药物有维生素D3或罗盖全，1.25羟骨化醇等。
补充水溶性维生素:血液透析患者在透析过程中不可避免地会丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，水溶性维生素的摄入量也相应下降。故血液透析在除补充维生素丰富的主食外，还应有计划地配以绿色蔬菜。如将绿叶蔬菜浸泡0.5h以上，去掉根、茎类蔬菜的皮，不吃菜汤等。此外，还应辅予药物补充，以B族维生素和叶酸为主。
随着血液净化技术的广泛应用和尿毒症患者的日益增多，需进行血液透析治疗的患者越来越多，护士在血透室获得感染的机会也逐渐增多，而血液净化专业性强，机器依赖性高，影响的环节多，护士工作压力大。其周围又存在着大量危害健康的问题，影响他们的身心健康，现对血透室护士职业危险因素进行分析并提出相应防护措施。
1 血透室护士常见的职业危险因素
1.1物理因素 针刺伤是最常见的职业事故，我科护士在为患者回血拔出内瘘针时，新分的医生在接针的过程中被刺伤，很容易引起血源性疾病的传播，特别是肝炎病毒的传播。
1.2生物因素 感染是对血透室护士最严重的一种威胁，由于为患者实施的是血液体外循环，频繁的内瘘穿刺，护士难免每天要接触到患者的血液、体液、分泌物，受感染几率高，易感染发生的疾病有乙肝.丙肝.艾滋病.梅毒等。
1.3化学因素 血透室护士每天要接触多种消毒剂，包括过氧乙酸、次氯酸钠、84消毒液、柠檬酸等消毒液，长时间的接触对人体的呼吸道，皮肤、黏膜有一定的影响，易引起皮炎、过敏性鼻炎、结膜炎，甚至中毒和致癌。
1.4心理因素 ①血透室护士每日要进行多例患者体外循环，为了保证体外循环顺利进行，护士必须密切观察透析过程中异常情况的发生。如体外循环部分有无凝血，穿刺处有无肿胀，有无渗血，针头有无脱落，患者是否发生肌肉抽搐、低血压、心律失常等并发症，护士都要立即处理，并要随时发现，解除机器的异常报警故障，精神长期处于高度紧张状态。②尿毒症患者很多患有贫血，面无血色，加之患者经济压力大，不能按时透析，导致透析不充分，诱发多种并发症，最终走向死亡。护患关系在长时间的建立中形成相互信任，患者很依赖护士。面对患者的死亡，护士在情感上存在伤害不舍，感觉自己不是白衣天使，而是死神的守护者，这对护士在心灵是一种摧残，同时由于血透室有许多急诊.重症患者，护士经常拖班、加班，加之要面对悲痛无助的生命，透析护士感到心身疲惫。
2防护措施
2.1物理危害因素的防护
2.1.1加强感控知识学习 积极参加医院感控办定期组织的医务人员院内感染和防护知识的培训，科内根据不同情况经常对血透室护士及医务人员进行有关院感知识的培训，使护士熟练掌握标准预防，经血液传播的二、三级预防，严格执行消毒隔离工作制度，乙肝、丙肝患者透析器材均一次性使用不得重复。在接触患者血液、体液时必须带手套、口罩，一副手套只限用1例患者，被血迹污染后及时更换，操作后按6步洗手法洗净双手。避免交叉感染。
2.1.2做好锐器伤的预防 锐器伤是导致职业感染的最主要途径，而血透室护士最易发生锐器伤是在回血拔针时刺伤，做好针刺伤的预防非常重要，护士在回血拔出内瘘针时不要捏住针翼，而应捏着针管拔出针，针尖朝上，递给另一护士，另一护士在接内瘘针时捏住针翼，或者一人操作时：用生理盐水将针管里的血液推入血管后，拔出内瘘针直接放入锐器盒内。这样就能很好地预防针刺伤，另外用过的注射器勿将针帽戴回，以防刺伤自己；污染的锐器用后立即放入锐器盒内，集中进行处理。
2.2加强血透护士心理素质的教育 科室定期召开安全学习讨论，增强防护意识，规范操作程序，具备熟练过硬的操作技术，并要善于调节自己的情绪和心态，遇到紧急情况才能有条不紊，减少不必要的紧张。
2.2.2护士长平时多关系护士 合理排班，灵活机动，在患者病情允许的情况下尽量减少加班，保证护士有足够的休息，减少和避免生理、心理性疲劳，要擅于发现护士的情绪变化，及时给予疏导，正确面对患者的死亡，提高护士心理适应和心理承受能力。
2.2.3建立良好的人际关系 在日常工作和生活中，护士要加强自身素质修养，用职业角色约束自己的情绪冲动，从而转移来自心理各方面不良风险因素。
2.3生活危害因素的防护
2.3.1医院管理者应充分认识到血透室潜在危险因素的存在，为透析护士的健康提供保障。护士在进入血透室前做表面抗原及肝功能检查，合格后方可入内工作。建立健康档案，每6个月体检1次，化验乙肝、丙肝、两对半、肝功能等。怀孕及哺乳期调离血透室。
2.3.2疾病感染的防护 接受血液透析患者每3个月进行乙肝、丙肝、HIV检查，阳性者透析用品均一次性使用，专区专机透析，并配有单独的操作用品车，严格落实消毒隔离制度，护士在操作时带口罩、帽子、无菌手套，避免血液外溅。
2.4化学消毒剂的防护 在配化学剂时应戴口罩、帽子、橡胶手套、护目镜，应低位操作，防止溅溢和溢出，仔细查对，配制时准确掌握配制浓度，配后及时加盖，避免消毒液挥发对人体造成危害，血液室安装空气净化装置，保持空气流通，注意室内通风，减少呼吸道德刺激。
3结论
通过对血透室的职业风险加强管理及多方面的防护措施，不仅降低了护士的职业危害，而且提高了护士自身的防护意识，有效保证了自身健康。明显提高了职业安全系数，透析护士才能更好地为广大肾病患者服务。
参考文献：
【中图分类号】R473.75【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0263-01
血液透析是急、慢性肾功能衰竭治疗的有效方法之一。然而，长期接受血液透析的患者由于受到疾病本身、透析并发症以及饮食限制的折磨，容易在治疗中出现生理、心理等方面的不适。因此，为了减轻患者焦虑与痛苦，促进患者的身心健康，就应当在血液透析中应用舒适护理。舒适护理是一种有效的、创造性的、个性化的、整体的护理模式，在改善患者身心健康与提高患者生存质量等方面均发挥着积极的作用。现对我院在血液透析中接受舒适护理患者的临床资料进行分析，并形成如下报告。
1资料
本组病例为自2010年2月至2011年3月我院在血液透析中接受舒适护理的78例患者。其中，男45例，女33例；年龄最小为23岁，年龄最大为80岁，平均年龄为53岁；原发病为糖尿病9例，高血压11例，慢性肾炎51例，其他疾病7例。全部病例都是肾功能衰竭终末期患者，进行血液透析的频率是1～3次/周，每次4～6h。
2方法
对78例进行血液透析的患者进行舒适护理。
3结果
患者对我院的护理工作非常满意，满意度达97%，通过舒适护理减少了血液透析的并发症，改善了患者的生理、心理状况，提高了患者的生活质量。
4讨论
4.1血液透析前的舒适护理:患者在进行血液透析前，护理人员应当加强患者的心理护理，并布置良好的血液透析环境。首先，患者的心理舒适护理。需要长期进行血液透析的肾衰竭患者，不仅要承受肉体上痛楚，还要经受心理上的煎熬。由于血液透析需要经常进行，透析次数较多，从而使得许多患者产生焦虑和恐惧等悲观情绪。护理人员应根据不同患者的不同情况与患者进行交流沟通，帮助患者树立起战胜疾病的信心。护理人员应当采用解释、安慰、鼓励等支持性手段为支撑的心理护理方式，介绍已有的血液透析患者取得良好治疗效果的案例，并引导患者进一步掌握血液透析的相关知识，树立起战胜疾病的自信心。此外，护理人员还应当及时地解答患者心中的疑问使其解除精神压力，并注意调整患者的心态，帮助患者适应生活问题，使得患者能够以良好的心态积极的配合治疗与护理。其次，布置良好的血液透析环境。护理人员应当保持透析室的干净整洁，将透析器械物品按规定陈列摆放，注意室内通风，保持透析室空气清新，并进行及时消毒。通常应当将透析室的温度控制在10℃～20℃，将室内湿度控制在50%～60%。扫地、铺床等清扫整理工作应当在血液透析前半小时完成，避免应清扫而导致室内尘埃飞扬。此外，还可以根据患者的喜好准备适当的音乐或电视节目，从而使患者心情保持愉悦；可以将报纸、杂志或健康宣传手册放置在患者方便取阅的地方，从而增加患者的健康保健知识。
4.2血液透析中的舒适护理:在血液透析过程中，护理人员需加强以下几方面的舒适护理工作。首先，内瘘穿刺护理。将患者调整至舒适，并将穿刺侧的肢体充分暴露，并注意保暖。选择合理的穿刺点，严格进行无菌操作，力争一次穿刺成功。在穿刺时，护理人员可以和患者进行适当的交流，以分散患者的注意力，减轻患者的紧张恐惧情绪。其次，观察、处理并发症。在进行血液透析时，护理人员应当密切观察患者病情的变化情况，仔细询问患者的需要与感受。如果患者出现冷汗、打哈欠、肌肉痉挛等情况时，可适当减慢超滤速度，给予患者按摩，帮助患者活动肢体。如果患者眼花、面色苍白、血压降低、症状加重等情况时，可暂停脱水，使血流量降低，并给予患者葡萄糖注射液，指导患者放松肢体。护理人员应当重点观察穿刺部位是否出现血液外渗的现象，透析器是否出现凝血症状，透析管路是否出现阻塞，争取及早发现意外情况，防范于未然，保证患者顺利地进行血液透析。第三，生理舒适护理。血液透析治疗所需的时间较长，很多患者难以忍受长达4～5h的卧床治疗，常常会感到难受，无法适应。因此，护理人员应当在保护好穿刺部位的情况下，协助患者适当地变换，必要时给予患者一定的按摩。第四，饮食护理。饭前，使用消毒毛巾擦手，护理人员协助患者调整至适宜进食的。根据患者病情与饮食习惯，给予患者低磷、低盐、易消化的优质高蛋白饮食，避免辛辣刺激、油腻食物。
4.3血液透析后的舒适护理: 在血液透析后，护理人员给予患者内瘘护理指导。当透析结束后，护理人员协助患者保持穿刺处的干燥，告知患者切勿用穿刺侧肢体提拉重物。在透析后的第二天，可以使用温毛巾热敷穿刺部位，促进血管软化。患者可以进行抬升肢体、握拳等活动，改善血液循环。护理人员引导患者掌握检查穿刺肢体情况的方法，嘱咐患者一旦穿刺部位发生热痛、红肿或血管震颤减弱消失等情况，就应当立刻报告医护人员，进行及时处理。对于血液透析的患者应当给予生活指导，引导患者养成合理的生活习惯，为了改善病情进行充分的休息。根据病情的恢复情况进行适当的锻炼，以增强体质。部分患者认为血液透析能够有效地清除体内的代谢废物，从而对饮食不加限制，导致病情加重。护理人员应当告知患者合理饮食的重要性，在透析结束后，还应当遵循多食者低磷、低盐、易消化的优质高蛋白食物的原则，引导患者掌握合理膳食。
此外，在血液透析后护理人员应当加强健康宣教，对患者及其家属进行积极的健康教育是血液透析患者舒适护理中的重要环节。护理人员通过面对面的沟通交流和宣传资料的发放，使得患者及其家属了解血液透析的相关知识，提高其对血液透析的认知，争取充分利用患者的家庭支持，营造适宜患者治疗的良好环境，从而调动患者治疗的积极性，使得患者能够以最佳的身心状态进行下一次的血液透析。
4.4小结:血液透析治疗是一个长期的过程，治疗中医护人员为了减少了血液透析的并发症，改善了患者的生理、心理状况，提高了患者的生活质量，就应当运用舒适护理。在护理过程中充分发挥舒适护理的优势，取得患者及其家属的配合，帮助患者树立战胜疾病信心。舒适护理能够使患者在治疗中看到希望，积极主动地按照医嘱接受血液透析，从而降低了由疾病和治疗带来的痛苦，全面地提高了患者的生活质量，体现了以人为本的护理精神。
参考文献
［1］李丽.维持性血液透析患者营养不良的膳食指导及护理［J］.辽宁中医学院学报.2004, 6(3):214.
1 护理服务态度引起护理纠纷
透析患者病情较重，特别是新透析患者，他们对自已的病情了解不够，对透析治疗效果更是心中无底，思想包袱重，经济困难，财力，物力和人力的承受力及疾病的预后等多方面的压力，使患者易产生厌世，悲观情绪。许多患者几乎不很讲道理，所以良好的护患沟通以减少护患纠纷，建立良好的护患关糸，护士应注意护患角色，相互尊重，尤其护士应尊重病人，要与病人进行信息沟通，耐心地向透析病人详细介绍血液透析原理，过程及治疗效果等，实现护患合作。
2 护理服务技术不过硬引起纠纷
在血透过程中，穿刺技术是患者护理技术的基本要求，因患者每次透析必须在动，静脉瘘上进行穿刺，没有过硬的穿刺技术或 不能掌握穿刺技术规律，易造成穿刺失败，甚至造成内瘘堵塞，无法进行血液透析，轻者造成患者经济损失，再造瘘痛苦，重者引起生命危险，这是常见的护患纠纷因素。
3 护理工作责任心不强引起纠纷
（1）对血透护理工作认识不足，缺乏责任心，被动机械地为患者服务，上班精力不足，观察患有不到位易造成严重后果。如冬天患者常将穿刺部位用被子盖在里面，不易及时发现穿刺点渗血，出血，甚至脱针，这应引起重视。
（2）对插管患者换药时封管消毒不严格，无菌操欠规范，造成患有感染发热，换药时观察不仔细，处理不解及时，造成静脉导管脱落 滑脱等，易引起护患纠纷。
（3）未向接班护士交代特殊处理及重点观察项目和治疗项目导致严重后果。如无肝素，无及时观察,无及时冲盐水，造成透析器及管路堵塞，引起护患纠纷。
4 患有法律意识增强
随着社会的进步，人们的健康要求水平和维权意识也在提高，越来越多的患者使用法律的武来保护自身的权力。因此，护理人员要适应社会形势的变化，正确看待法律意识的提升,使患者对高质量护理服务的追求和期望,与此同时,许多护理人员和患者产生了纠纷滋生的危险环节。
5 患者对护理效果期望过高，护患沟通不到位。
目前，医患关糸紧张一度引起社会重视，因为患者对血透护理 果，护理技术越来越高，患者不能理解护士工作性质，错误理解护士工作范围，护患沟通不到位。在实际工作中，大多数护理人员往往仅重视疾病的透析治疗和技术护理服务，在患者多、工作量大的情况下，护理人员易产生急躁情绪，服务态度，服务质量较差，因解答问题时态度生硬，甚至与患者发生口角冲突，易造成患者与家属的误解而诱发护患纠纷。
6 患者医学知识水平的提升
在医疗环境中，病人的健康信息认识有所提高，可以促进患者对医疗保健糸统的了解，患者能准确描述症状，准确理解医嘱，提高医疗患者对治疗的依从性，提医疗质量，降低医疗费用，清楚医疗步骤等，反之，认识能力差的患者，往往缺乏疾病的知识和用药常识,就诊时也不能和医护人员进行有效交流,对疾病评估很难达成共识,更逞论共同制定治疗方案,对治疗方案的理解和执行也更差,患者满意度降低,从而产生医疗纠纷。血透尤其是新进入透析阶段的患者。首先，做好患者及家属的思想沟通工作，做好疾病预防，治疗，注意事项宣教工作，取得患者配合和家庭支持，使患者树立信心，这对患者的疾病转归和生活质量，生存/年限均有重要作用
护患双方对护患纠纷增多原因的看法
近年来我国肾脏疾病的患者越来越多，其中约有1%的患者可发展为尿毒症，需要以透析来维持生命。随着生活水平提高，食物的多元化，糖尿病发病人群比例大幅度增加，其引发的肾病人数随之增长，血液透析作为常用的延续生命手段，对于质量的把控还存在着一定的弊端[1]。为改善此种现象，以2012年8月～2016年1月在我院血液透析室进行治疗的患者84例作为研究对象，其中42例在一般护理中增加干预措施，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究对象84例均为2012年8月～2016年1月在我院血液透析室进行治疗的患者。患者按随机投掷法分为两组，对照组中男性28例，女性11例，年龄30-64岁，平均年龄为（43.2±5.6）岁。研究组中男性27例，女性12例，年龄31～65岁，平均年龄为（43.5±5.4）岁。上述资料无差异，P>0.05。
1.2方法 对照组：常规选择静脉、消毒、穿刺。密切监测患者的生命体征，定时翻身、对关节部位按摩，保证导管的通畅。研究组：除一般的护理外应对患者进行①心理舒适：日常生活中应关心患者，了解患者的心理，询问患者的心理想法，注意倾听与交流，缓解其压力，为其提供情感宣泄的平台，注意言辞与态度，减少精神上的负担。②环境舒适：为患者提供光线柔和，干净舒适的治疗环境，定期进行消毒，及时更换床单位，在为患者进行操作时，以屏风进行遮挡，保护隐私，增加卡通贴画的布置，增加温馨程度，拉近患者距离。③知识宣教：对家属及患者进行相关疾病知识的宣教，通过手册及宣传栏的方式，使其了解到治疗的重要性及必要性，主动进行配合。将患者的病情告知与家属，缓解家属的压力，间接改善患者的情绪，宣教内容包括疾病知识的原理，治疗目的、方式、步骤等，在治疗的过程中，可播放舒缓的音乐，转移注意力，减低疼痛程度。④并发症护理：对于血压较低的患者，透析器进行预充，血液流量应逐渐上升，可应用高钠透析或序贯透析法，在此期间患者可有计划的进行增重，预防超滤量的发生，若危险发生，护理人员应立即使血流量速度减缓，并进行血液的补充。
1.3观察指标 对比两组间心理状态根据抑郁自评量表评分标准（SDS）[2]：①轻：53～62分；②中：63～72分；③重：≥73分。根据焦虑自评量表评分标准（SAS）[3]：①轻：50～59分；②中：60～69分；③重：≥70分。
1.4统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P
2结果
心理情况护理前研究组与对照组心理健康水平相比无统计学意义，P>0.05。护理后研究组心理健康水平相比于对照组好转改善，P
3讨论
血液透析是一种对血液进行净化的方式，由于疾病的影响，患者自身无法自行排出多余的代谢物，对患者的生命健康造成威胁，此时，利用半透膜的原理，对患者进行透析治疗就成为了延续生命的首要选择，随着透析技术的日益成熟，患者对治疗的效果及治疗要求愈加高涨，而现有的模式无法完全满足患者的需求，除了最基本的保障生命外，心理及精神上的追求也成为衡量治疗效果的标准。舒适护理不单指传统的生物护理模式，对于精神上也有着一定的要求，根据相关研究表明，心理上的状况间接影响了内分泌系统的稳定，因而，舒适护理对疾病的治疗有着重要的临床意义。由上表可知，在交流的过程中，护理人员应用言语及抚触等向患者表示同情与感同身受，并应用言语上的安慰与引导，利用以往治疗的案例引导患者，树立治疗的信心，端正治疗的态度，并为患者提供了一个舒适的治疗环境，增加了患者心理上的接受度，创造了温馨的治疗氛围。家属情绪的稳定有利于患者的恢复，因而及时、嗜返男判钠教ㄊ俏持平衡的基础，加深认知程度，促进疾病的恢复，本次研究收效良好。
有研究显示，护理干预措施的应用减少了患者的不良情绪，降低了并发症发生几率，提高了满意程度。本次研究中，围绕患者的感受酌情加减护理措施，人性化的提供了包括环境、心理、知识宣教在内的一系列干预工作，提高了后期治疗质量，相比于对照组，研究组在焦虑及抑郁情绪方面得到改善，本次研究结果与文献相仿。
综上所述，舒适护理的应用解决了患者精神上的需求，为其提供了更高质量的护理，值得临床普及与推广。
参考文献：
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.542 文章编号：1004-7484（2012）-08-2848-02
低血压是血液透析中常见的并发症，其发生率为20%-40%。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，还可诱发心律失常、心绞痛、心肌缺血、肾脏血流量减少，急性肾衰时可加重肾缺血性损害，内瘘手术后易发生内瘘闭合。因此，减少血液透析中低血压的发生对降低病死率，提高患者生活质量非常重要。密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键，现将我院2011年5月-2012年6月50例患者透析中低血压的护理体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2011年5月-2012年6月在我院维持性血液透析患者50例，其中，男36例，女14例；年龄28-74岁，平均51岁；慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病10例，高血压病15例，慢性肾盂肾炎5例，多囊肾3例。
1.2 结果 50例透析低血压患者中，46例患者经积极处理，血压回升并顺利下机，4例患者因低血压不能恢复而提前下机，未发生后遗症，无患者死亡。
2 护理
2.1 指导病人严格控制体重，保证在透析期间体重增加小于干体重的3%-5%，严格控制超滤脱水量，防止过快、过量脱水，正确估计患者的干体重，经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进食含水食物，限制盐的摄入，避免脱水量大，体重增加过多患者延长透析时间，指导患者增加透析次数。
2.2 合理使用降压药。对于有低血压倾向的患者，透析当天尽量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般患者透析后再用。
2.3 选择生物相容性好的透析器，透析器的生物相容性差，低血压的发生概率就越高。对年高体弱、低体重患者选用膜面积小（
2.4 选择正确的超滤方法超滤过多过快是发生低血压的常见原因，除严格限制水钠摄入量，控制体重外，还应控制超滤速度。必要时改变透析方式，对反复发生低血压或具有低血压倾向的患者，可以考虑增加透析次数，采用个体化曲线法、序贯透析、单纯超滤、低温透析等方式。
2.5 积极处理肾性贫血、严重低蛋白血症，纠正心衰鼓励病人坚持使用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血。如经常发生症状性低血压，也可在透析过程中输入血、血浆制品、白蛋白等，以便血容量增加，避免过低血压发生。对于存在心功能不全的病人，透析间期适当用强心药和扩血管药物纠正心衰。
2.6 严密观察患者的生命体征变化，每30-60min测血压、脉搏一次，病情危重者，给予心电监护。主动询问患者及时发现病情变化，发现问题及时处理。
2.7 坚持心理护理以爱心疏导患者，应给予关心、帮助和安慰患者，并尽可能创造舒适安静的环境，缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理。
2.8 加强健康教育，根据每位患者的特点，制订不同的护理计划、患者的饮食、透析方案及用药，向患者讲解血液透析的相关知识，认识干体重的重要性，严格按医生指导控制体重的增长，提高患者执行医嘱的依赖性，积极配合治疗，增加优质蛋白、必需氨基酸及维生素等摄入，改善营养，提高患者的生活质量。
3 讨论
3.1 低血压的观察在透析过程中，患者出现出现打哈欠是最常见的血压下降的信号，其他临川表现还有主诉头晕、头痛、眼花、恶心、呕吐、胸闷、后背发热感、冷汗等症状，严重时患者可出现呼吸困难、不能言语，甚至意识丧失、二便失禁、抽搐等症状。在透析护理过程中，要注意捕捉上述低血压的信号。也有个别患者早期无任何感觉直至出现明显血压下降。
3.2 发生低血压的处理当血压下降至平时水平的20%以上，且症状较明显，或血压下降至90/60mmHg以下时，需要给以紧急处理：使患者取平卧位，调低血流量，抬高下肢，根据情况减少或停止超滤，给于吸氧。同时给予以下处置方法：①迅速经血路注入高渗液：50%葡萄糖40-100ml，10%氯化钠10-40ml；②迅速经血路注入等渗液：0.9%氯化钠100-300ml。上述方法无效时，可提前回血终止透析。
通过采取上述措施后，本院血透患者血透中低血压的发生明显减少，透析效果明显增强，患者的生活质量也得到改善。因此，低血压的早期观察护理对预防低血压的发生是有重要意义的。
参考文献
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件［1］。血液透析室是一个特殊的高风险科室，随着透析模式的改革发展，透析治疗的范围逐渐加大，透析患者数量不断增加，各项血液透析室标准规程的出台。近年各省透析室发生的重大不良护理事件的报道，透析患者维权意识更加增强，透析室护理人员工作压力也不断增大。所以合理而有效控制血液透析室护理不良事件，才能提高血液透析室的护理质量，保障患者安全。下面对我科五年中出现的60例护理不良事件进行原因分析，并提出相关防范对策，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：收集我科2006年10月至2011年10月发生的不良事件60例次，出现不良事件由护士长组织护士进行讨论分级，0级和1级事件由科室自行讨论并进行整改，2级、3级及以上事件填写不良事件登记表，详细记录不良事件的经过及导致后果，经全科护理人员讨论后上报护理部。
1.2 方法：将我科自行登记处理和上报护理部并在科室进行讨论评定的不良事件进行分析，筛选出近五年内血透室护理人员在病人透析治疗过程中的各种不良事件的内容进行分类：责任心不强、查对制度落实不到位、技术操作不熟练、不熟悉机器操作流程、病情观察不仔细、无菌观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠是导致不良事件的主要原因。
2.结果
血液透析室出现的不良事件的原因从高到低依次为：责任心不强、查对制度落实不到位、自我保护及风险意识淡漠、病情观察不仔细、技术操作不熟练、无菌观念欠缺、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。发生不良事件的原因分析。
3.讨论
3.1 发生护理不良事件的原因分析：
3.1.1 责任心不强是发生透析不良事件的主要原因：
3.1.1.1 透析上下操作过程中注意力不集中，边说边做，导致血液入废液袋还未接管，下机空气进入透析器及管道，无法完成回血。
3.1.1.2 无肝素透析不及时冲洗管道，又不观察管路及透析器颜色，造成不完全凝血或全凝血，造成病人血液浪费，引发纠纷。
3.1.1.3 透析中经动脉管路前补液管输血输液完成后未及时发现，导致空气进入透析器及管道。
3.1.1.4 穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出血。
3.1.1.5 肝素泵注射器连接不牢固紧密，致血液从肝素泵端漏出。
3.1.2 查对制度执行不严：
3.1.2.1 上机前不查对医嘱，肝素剂量应用不准确或错将生理盐水当肝素注射液使用，导致透析中凝血事故发生；透析前抽血标本不查对姓名，抽取后不及时登记送检，造成标本浪费；未按医嘱设置脱水量。
3.1.2.2 上机后不严格执行自我查对，肝素泵夹子不开或超滤键不开，监测皮管未放入监测夹。错误设置脱水量未发现，设置过多，导致病人透析中发生严重肌肉痉挛，设置过少，导致病人目标脱水量未完成。静脉肿胀了还调高流量，引发大血肿。
3.1.2.3 下机时不查对医嘱，忘记为病人注射药物或用药不看姓名，导致将甲病人药物用到乙病人。下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进行消毒，导致机器异常报警。
3.1.3 技术操作不熟练。穿刺技术不过硬，内瘘穿刺失败，形成血肿。上机引血流量不足未及时妥善处理，机器静脉压监测为0，没有意识到病人透析器及管道发生凝血。
3.1.4 不熟悉机器操作流程，机器报警不能及时正确排除。
3.1.5 病情观察不仔细：
3.1.5.1 生命体征不按时测量：病人血压过高或过低不及时报告医生，对血压过高者给予降压药后不复测血压。
3.1.5.2 糖尿病透析患者透析中发生低血糖反应全身虚汗未发现。
3.1.5.3 深静脉置管患者透析中导管流量不足，不及时发现处理，或处理方法不当，为防止频繁机器报警，将血泵流量直接降低，不进行空气监测进行治疗，导致病人治疗效果差或透析器及管路发生凝血。
3.1.5.4 动静脉流量不足患者前臂压止血带，不及时观察内瘘肢体情况，不定期松止血带。
3.1.6 无菌观念欠缺：
3.1.6.1 操作中不严格执行无菌原则，随意开放管路接口不套小帽，导致热源带入管道。
3.1.6.2 深静脉置管换药中，准备过早，物品污染。操作中拆污染敷料不洗手、换手套就进行换药操作，导致导管感染风险增加、留置时间缩短。
3.1.7 健康宣教不到位。在回访病人中不进行有效宣教，病人不清楚哪些是高钾和高磷食物，因饮食不当而入院。未告知患者在透析间期如何控制干体重，导致过度增长。对新启用内瘘的患者，下机时不告知患者动静脉内瘘按压力度和时间，导致内瘘闭塞。发生穿刺肿胀的患者，未告知24小时内只能冷敷，患者回家就热敷，导致血肿加大。
3.1.8 语言沟通不良。操作时未向病人做告知，将药物推注了，患者以为没用，发生争吵。透析中后发生低血压的患者，不提醒注意内瘘功能检查，导致内瘘发生闭塞患者未察觉。回答病人提出问题过于简单或不做应答。对不遵守科室制度的病人进行反复指责，导致病人不满意投诉。
3.1.9 自我保护意识和风险意识淡漠。穿刺操作及插管手术配合被利器所伤。下机时二人操作传递针头导致不经意刺伤，随意将利器放在血透机上，引发针刺伤。操作时有陪人在场引起误解发生纠纷。不认真评估患者心理状态，随意说话，引发病人情绪过激反应，发生护患矛盾。
3.2 护理不良事件的防范对策：
3.2.1 成立护理质控小组，加强护理质量控制检查工作。护理质量控制小组由护士长和3名高年资护士组成。严把护理质量关，每班检查，发现问题及时记录，写出存在问题、原因分析及整改措施，及时发现不良事件隐患，及早采取防范措施。对发生的不良事件进行分级讨论，2级以上事件进行全科室护理人员讨论后上报护理部，避免不良事件再次发生。同时对本科工作流程和标准进行再次讨论，提出进一步改进。
3.2.2 做好安全管理。安全管理是保障患者的身心健康、对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制［2］。安全管理是保障患者安全的必备条件，是减少护理不良事件，提高护理质量的关键环节。对科室护理人员定期进行安全教育，每班排查存在的安全隐患并及时上报处理。对无视安全的护理行为予以制止并实施相应经济惩罚。对由于责任心不强导致的护理不良事件予以最严重处罚，除经济处罚外，必要时予停职处理。
3.2.3 工作资历较浅的护士业务水平较低，经验不足易发生护理不良事件。对新入科的血液透析护士，制定严格的带教计划，使其熟悉工作环境，掌握血透室工作制度及工作标准，熟练各种操作规程和技能，熟练掌握专科应急预案，经三个月带教考核合格后予以定级上岗。定级后，再进行相应的血液净化护士核心能力训练，逐步增强专科业务水平。班次上注意新老护士搭配，实现高年资护士对低年资护士适时有效的技术指导及技术把关［3］。在工作上遇到疑难及时请教汇报协助处理，不盲目求成或擅做主张。业务学习注意将制度和工作指引如何落实在操作中的贯彻进行示范，使低年资护士应变能力逐步增强。
3.2.4 严格执行查对制度；上机前严格查对床号、姓名、透析模式、脱水量、透析器型号、抗凝剂用量、透析时间、透析液、机器运行性能；上机后进行自我查对，除上述内容外，注意检查体外循环管路的正确连接和密闭性及穿刺部位、血流量情况及病人治疗的反应。另外每班安排专人实行二次查对，防止因查对不当或不到位引发护理不良事件。
3.2.5 透析过程中严密观察病人病情变化，及时进行生命体征监测，对生命体征不稳定的患者，实行心电监护。对发生透析并发症的患者及时报告医生，采取有效的应急处理。对透析中意识不清、烦躁不安患者派专人守护，并加床档，对肢体进行约束，同时加强病情监测，发生变化及时通知医生，配合抢救治疗，并实时做好记录。对糖尿病透析患者，注意询问当日注射胰岛素情况，谨防低血糖发生。对老年透析患者和智力障碍患者、语言沟通障碍患者加强巡查、检测，及时发现并发症及时处理。
3.2.6 加强血透室护理人员职业道德教育，重视专业思想教育和医德医风教育，培养血透室护士热爱护理工作，善于控制工作中情绪，对待特殊性格的透析患者要有高度同情心，即便被误解也不能争锋相对，始终想着自己的服务对象是病人，学会换位思考，站在病人的立场思考问题，思想护理行为和语言该怎样落实。同时要有高度的责任心和法律意识，工作中做好慎独，严格执行各项规章制度和操作规程。重视护理沟通，工作中与病人沟通时注意观察病人反应，不要随心所欲，信口开河，引发病人过激情绪或行为。操作时严格履行告知义务，让患者理解为什么要这样做，才能取得合作。在发生操作失误，要态度诚恳，及时致歉，要及时汇报协助处理，将病人损失降到最低。
3.2.7 做好健康宣教及病人心理护理。按照回访制度落实要求，对自己分管的透析病人进行全面评估，发放健康宣教手册。指导透析患者如何做好饮食管理、水分控制、如何正确服用药物、监测血压和观察内瘘功能，在发生不适时如何自救和求救。
总之，血液透析患者是一个比较特殊化的群体，在透析治疗过程中有许多难以预测的病情变化，工作中稍有不慎就会制造护理不良事件。加强血液透析室安全管理，提高护理人员风险意识，增强工作责任心，提高业务素质，在不良事件发生后实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报告制度，能有效控制血透室不良事件发生，提高护理工作质量，避免护患纠纷的发生。
参考文献
