时间：2023-03-14 15:20:31
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇医保监控信息处范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
作者：吴承明
建立查处工作快速反应机制，对违规行为比较严重的个人停止医保卡结算,以及对过度开药医师停止医保服务资格，只需20分钟即可完成操作,实现了违规问题当天发现，当天处理。三个环节是分级监管环节、监控延伸环节、违规约谈环节。一是分级监管环节。天津社保中心研发了“红绿灯”监控模块，通过对数据的筛查分析，将疑似违规问题按程度分为三个级别，分别用红色、黄色、绿色表示，实现了对参保人员违规行为的分级监管。进入红色模块范围的，是通过计算机对多组数据进行逻辑比对计算，依据确凿可立即停卡的人员；进入黄色模块范围的，是需要经工作人员进一步核实分析后再做出是否违规判断的人员；进入绿色模块范围的，是计算机提示预警信息，且需要继续跟踪了解的人员。二是监控延伸环节。在筛查违规人员的同时，关联定点机构，根据实时监控系统获取的信息，先后对1735家次定点单位进行了检查，对发现存在违规欺诈行为的医保服务单位和医师，有针对性地进行帮助教育，督促整改，对情节严重的绝不姑息迁就，停止其医保结算或医保服务资格。三是违规约谈环节。通过建立违规约谈制度，就监控发现的违规人员，第一时间通知其与稽核部门联系，约定约谈时间。坚持“有理、有据、有力、有节”的原则，进一步核实相关人员违规情况，帮助其认清自身错误，改正违规行为，退回违规基金，签署诚信就医保证。
2011年，天津社保中心依规对5028名违规参保人员进行了停卡处理。医保实时监控的启动，在提高广大职工群众对加强医保基金监管的认识，维护医保基金安全方面取得了较好的效果。一是教育了违规人员。通过约谈教育，90%以上的停卡人员主动承认违规问题，80%以上能够接受停卡处理并决心改正。部分违规人员主动退回了发生的违规医保费用。二是加强了医院管理。暂停医师服务资格促使各家医院加强了管理，正确对待处理决定，认真组织全面自查，并提交整改报告。同时，部分三级医院召开了全院会议，组织院内先行自查整改，规范医师行为，教育医师加强自律，规范诊疗行为。三是维护了基金安全。根据对2011年天津医疗保险基金运行分析，全年门诊特殊病刷卡量下降趋势显著，同比仅增长1.8%，非常接近2010年底的水平；特别是从全年来看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了门诊特殊病年底消费屡创新高的规律。四是增强了社会公信。通过加强医保实时监控工作，定点医院扎堆看病的现象日趋减少，患者就医时间大幅缩短，医疗秩序得到明显改善；举报骗保行为电话接听率成倍增长，举报线索明确，举证翔实，群众监督意识明显增强。
在实施稽核监督工作中，天津社保中心积极调动社会各方面的力量，开展协调联动，加大宣传力度，注重标本兼治，努力营造社会监督氛围。一是联动司法机关，打击骗保行为。天津社保中心先后与公安、司法部门建立联动机制，助力医保监管。通过与相关部门的联手，先后破获了孙某某、刘某等9起团伙骗保、冒领养老金等案件，涉案人员受到了应有的法律制裁。特别是2011年人社部社保中心与公安部签署“联合开展社会保险反欺诈合作备忘录”之后，天津社保中心根据《社会保险法》及相关行政法规，本着“控制在先，打防结合，依法办案，分工协作”的原则，与天津市公安局联合制定了“开展社会保险反欺诈合作的工作意见”，就建立沟通协商机制、建立联合防控和打击机制、开展案例分析和警示教育及信息保密四个方面进行了明报》天津电视台、广播电台、北方网等媒体刊登《天津启用医保实时监控》、《564名违规者医保卡被叫停》等稿件137篇次。印制医保警示牌、宣传画、宣传手册等，分别发放到参保人员、经办机构、定点医院和居民小区，在社会上引起了强烈反响，使更多的人能够通过这些宣传，感受到医保“电子眼”的锐利，使动机不良者在就医诊疗过程中知道有“人”在盯着他，从而加强自我约束，自觉诚信。三是注重标本兼治，建立诚信机制。在医保实时监控工作中，天津社保中心本着“标本兼治，重在预防”的思路，与天津市大多数区县卫生管理部门建立了医保诚信监督机制，订立医保诚信监督协议，与部分医保基础工作扎实的医院签订诚信监督承诺书，使医保监管工作由医保部门一家实施，转变为多方管理，共同建设和谐医保环境。各定点医疗机构通过参与医保诚信管理监督，变他律为自律，严格履行医疗服务协议，进一步做好医保管理工作，在保障参保人员基本医疗的前提下，努力控制不合理费用支出，切实为参保人员提供诚信、优质、满意的医保服务，让医保基金的每一分钱都用在明处,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部长在对天津市医保实时监控工作进行视察和指导中指出：“天津利用高科技手段进行医保实时监控，取得了较好的效果，希望你们认真总结、不断完善，为全国医保系统都能够建立这样的体系制度，与大家共享你们的经验。”这是对天津的医保实时监控工作给予的充分肯定。
考核标准是规范医保医师医疗行为的标尺，是管理医保医师的依据，考核标准越全面、越细致，对医师的管理就越精确、越有实效。为加强对医保医师的管理，聊城市根据医保医师管理办法，结合医疗机构服务协议和考核标准，制定了比较严格细致的医保医师考核标准，由原有的六大职责、九项违规细化为30余项考核项目，从入出院标准、执行药品诊疗及服务设施目录、医保综合控制指标执行、服务质量、医疗文书管理等五个方面的执行情况进行明确规定，分别明确扣分分值，结合网络监控与日常审核检查情况，对医保医师实行百分制考核，真正做到责任到人、奖惩到人。为使考核更有针对性、更容易操作、更见成效，对部分考核项目进行量化，引入自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查使用率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，每个指标设定上下限和扣分分值，在计算机系统中予以设定，由计算机对医保医师自动进行量化考核。四是建立日常管理与考核机制，实现处方上传和动态管理。对医保医师进行管理与考核主要通过三种方式进行，一是对医保医师日常医疗费用和病历的审核；二是对医保医师的日常现场巡查和专项检查；三是制定举报奖励办法，受理举报投诉。其中最有效的方式是通过计算机软件对医保医师的医疗行为进行网上全程监控。医保患者住院期间，主治医师信息及处方通过网络进行上传。通过网络，可以监控到每个处方的开具人姓名、药品、检查、治疗项目等明细情况，如有异常，由稽查人员立即到现场调查。患者出院时，由软件对每张处方进行分类统计，计算汇总量化指标，凡超出设定的上下限时，由软件对该主治医师自动进行扣分。扣分达到一定分值，结合其他方式的考核情况，将暂停医保医师资格。凡被取消或暂停的医保医师开具的处方及费用，软件不予受理。几年来，全市暂停、取消了30余名医师的医保医师资格，对其他医师震动很大。五是建立协议管理机制，把医保医师管理写入定点医疗机构协议。
为提高医疗机构参与管理的主动性和积极性，聊城市把医保医师管理纳入到定点医疗机构协议管理范围，与定点机构年度考核和信用等级挂钩。一是在处罚违规医师的同时，相应扣除医疗机构年度考核分数，与兑付年度保证金挂钩；2011年，因医保医师违规处罚定点医疗机构11家，累计扣除保证金160万元。二是将医保医师管理情况作为定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的医保医师人数占本单位医保医师总数2%以上的，降低医疗机构信用等级，列为重点监督检查对象。六是细化药品、诊疗项目，实施精确化管理。将原有的几百条诊疗项目及服务设施细化为3万多条，对医保药品按商品名进行细分，统一逐个编号，逐一确定首负比例。要求定点医疗机构将医保诊疗项目、药品与本院一一对应，并严格按照统一编制的号码上传，规范定点医疗机构上传的费用信息，做到对医保医师用药、诊疗的精确化管理。通过推行一系列管理措施，聊城市医保医师管理取得明显成效。医师的医保管理意识显著增强，医疗服务行为逐步规范，有效遏制了医疗费的快速增长；2011年人均住院费为9068元，比2010年增长7%，增幅低于10%。医保处管理效率明显提高，既能够全程监控每名医保医师的医疗服务情况，又能及时全面统计量化指标情况，对违规行为及违规人实现精确定位与即时处理。参保人的合法权益得到有效维护，目录内药品使用率由90%提高到95%，自费药所占比例由7%降为5%;药品费所占比例由51%降为46%,检查费所占比例由27%降为19%;参保患者个人负担比例由以前的33%降到25%以内。多年实践证明，医保医师制度已成为深化医保管理的重要抓手，为医保管理向精确化发展打下了坚实基础。
中国医疗保障制度改革的实践探索始于上世纪80年代。从90年代初期国务院决定在江苏镇江、江西九江试点算起，至今已整整20年了。
无锡自1997年作为全国第二批试点城市启动了城镇职工基本医疗保险以来，经过十多年来的不断探索实践和创新完善，经历了从无到有、从亏到赢、从单一模式到多层次复合式的全民医疗保险过程。2010年更是在全国首创了城乡一体的居民医疗保险体系，真正实现了医疗保险全覆盖，“病有良医”的基石。
我院作为全市首批城镇职工医疗保险定点单位，为参保职工提供门诊治疗、住院治疗、预防保健及健康咨询等各项医疗服务。虽然在1997-2007年间参保人次已呈逐年上升趋势，但增幅不大；但随着基本医疗保险保障体系的不断调整、不断完善，至2012年全市职工参保人次已增至150多万人，然而基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，不能满足病人的全部医疗需求，因此有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出，严格控制医疗费用的支出已成为当前最大的的问题。
注：本文通过对2011年1月至2013年12月医保病人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映我院的医疗保险控费管理效果，从而为医院管理者掌握医院医疗保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门确定管理的重点方向，建立合理的医疗保险费用控制机制提供参考。
1.资料来源与方法
从2011-2013年的医保费用分析数据中可以看出，无论是门诊还是住院的均次费用都呈持续上升趋势。不管是门诊还是住院费用的内部构成，药比、材料比都居高不下，由此可见，医保中药品收入、材料收入已成为医院医保收入的主要部分，超量用药、超限用药、堆积用药；实施与病情不符的检查、治疗、用药等等都是药比、材料比居高不下的原因，不仅影响了医保患者的利益，更严重影响了医院的整体效益，对医院的发展起着举足轻重的作用。但也可从中看出，随着控费措施的逐步完善和实施，至2013年各项指标已呈逐渐下降趋势，因此医院控制医疗费用的能力直接影响到医院的整体效益及医院的可持续性发展，是医院管理的核心内容。
3.面临的问题
在基本医疗保险的不断实践完善和实施过程中，医院承担着重要的任务，它不仅是整个医疗服务的载体，而且是整个医疗保险的载体。对于医院自身来讲，既要符合医疗保险的要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大。在医疗服务过程中除要面对参保病人无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院要将强化内部管理、控制医疗保险费用作为一项长期的、持之以恒的重要工作。
4.完善医保控费的举措
合理控制医保费用离不开医院的规范化管理，而规范化管理的重要因素是领导高度重视。我院成立了由院长、主管副院长、医保办公室等管理部门及各临床科室主任组成的管理小组。管理小组将工作的重点放在制定医院医保管理制度和指标考核标准上，实行多层协调、上下监控、分段落实的实时动态管理。
4.1建立医疗保险质量管理体系和考核标准
把质量管理体系建立到临床和每位医生。医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施。医院将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。
第一，医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，使各临床科室能及时了解科室的经济运行情况，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控制不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。
第二，定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。有针对性的对相关科室进行督促、指导，及时普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。
第三，在医务处、医工处及药剂处的配合下，做好对临床科室合理使用“医保三目录”的培训。要求医务人员在诊疗过程中要严格遵守各项规范，做到“因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药”。
在医疗费用中，药品、材料占了相当大的比例，因此，着力加强控制药品、材料所占医疗费用比例相关重要。在药品使用上，我院加大了对基本医疗保险药品目录内药品的使用，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，医务处、医保办定期进行“三合理”的检查，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩。在材料的使用上，加大医保目录内材料的使用，对于超目录的材料要逐级审批，同时还增加了对药品+材料均次费用绝对值的考核，目的是降低平均费用、增加有效收入，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。
4.2建立加强对医务人员的培训制度
医保办每年对新职工进行医保知识的岗前培训，培训合格后方可上岗。定期与各科主任就医保经济运行情况进行沟通、指导；定期对全院医务人员进行医保管理指标讲座，使全院医务人员对各项管理指标有清晰的认识和深刻的理解，真正指导控制医疗费用落实到具体工作中。
随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险政策知识不断了解掌握，就可以明明白白消费。比如病人非常关注的住院费用的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
4.3建立健全的信息系统
我院为了更好地配合医保管理，使信息透明化，加强了HIS系统建设，做到了医保信息费用透明。医保办每天在网上实时监控，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，审核在院医保患者的费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用较大的科室进行监控，及时进行医保政策讲解和指导，协助科室主任制定措施并加以改进。
5.在实践中不断探索、创新和完善
医保管理是一大难题，医保费用的控制管理更是医保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，这一说法对医疗保险这一世界性的难题而言更是显而易见的。面对这一难题，应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新举措。
5.1转变观念，不断开拓新思路
转变观念、开拓思路不仅给医院带来了机遇也同样带来了挑战。医院既要认真执行基本医疗保险服务的有关规定，在医疗质量和特色上下功夫，也要坚持“三合理”的治疗原则，杜绝过度医疗行为，提供诚信服务。只有这样才能在不同的机制、规则下赢得病人的信任，取得更大的社会效益，保证医院的可持续性发展。
5.2科学控费，是合理控费的关键
要科学地控制好费用，核心在于合理、手段在于控制、途径在于管理。“合理”指选择的控制指标要合理，2011年前实行均值管理，2013年起实行总额管理，二者相比，总额控制简单易行，更能避免分解住院及降低住院标准的情况，因此以总量控制为控制指标比较科学合理。“管理”指应有专人管理，实行实时动态监控、定期反馈、严格管理和绩效考核。只有这样才能将医保工作的全过程实行质量标准化管理，才能合理控制费用。
5.3控费是长期行为，须持之以恒
从三年的指标中可以看出医疗费用的增长速度高于就诊人次的增长速度，虽然说客观原因是费用增长的主要原因，但也不能完全排除过度医疗的行为，导致费用上升和门诊药比、材料比居高不下。过度医疗既有医生的诱导消费，小病大医；也有病人盲目追求高医疗消费的欲望。所以控制费用是一个长期的行为，既要有持之以恒地加强医院和医保管理，也应加强对病人的宣传力度，只有这样才能在控制费用上达到事半功倍的效果。
6.小结
由于加强了医院管理，制订了有效的管理措施和方法，不仅提高了医疗质量、保证了医疗安全，同时降低了成本和均次费用，提高了医疗收入的含金量，使我院的不合理费用得到了有效控制。增加了患者的满意度，在获得良好的经济效益的同时也获得了良好的社会效益。
北京市人社局表示，社区用药目录调整扩容，是北京市医保惠民措施的进一步落实，方便了老年人在社区就近用药就医。同时，也出现了社会上的少数人员利用便民措施，违规开药牟利的非法行为，给社保基金造成损失，同时损害了广大参保人员的利益。
为了控制医疗费用不合理支出，北京市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医保费用有效途径，通过搭建信息平台，完善信息系统，健全管控措施。
首先，依托北京市医疗保险审核结算系统，实现对参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起“纵向到底、横向到边”的协调联动机制。充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。
对违规人员重点监控、跟踪管理。北京市中心对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，针对专项问题进行监督检查。对门诊费用异常的参保人员，北京已经建立约谈机制。通过约谈，对发现存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象的201名参保人员，暂时停止社会保障卡使用，改为现金就医。
下一步，北京市人社局也将加大对参保人员在社区就医的监控，利用信息和科技手段，加强对违规行为的监督检查及处理力度。同时，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享，减少和避免重复开药，维护基金安全。
数据显示，目前北京市已经进入老龄社会，仅职工医疗保险的退休人员每年递增超过10万人。由于老年人体弱多病，医疗费用明显高于在职职工，并且在社区就诊的比重较高。因目录的调整，必然增加医疗费用的支出。
据介绍，社保卡停止使用的人员，都经过劳动监察部门的约谈，这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强个人监管的同时，人社局加大了对医院的查处力度，取消定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。
朝阳区人社局此前通报，朝阳对辖区内违反医保规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。
在查处的违反医保规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。
据医保监察大队分析，北京市医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等。参保人员个人违规方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。
口腔科违规案涉案金额最高
查处的案件中，涉案金额最高的是某二级医院口腔科违规案件。2012年底，医保监察大队接到举报，反映北京某机场医院涉嫌存在违反医疗保险规定的行为。大队立即立案开展调查工作，走访医疗机构、当事医生，提取监控录像，通过筛查该医院口腔科医师李某的“门诊日志”，掌握了大量一手证据后发现：李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目，造成基金损失4.7万元。
掌握充分证据后，大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出20余万元的行政处罚。同时，暂停了李某的医保医师资格。朝阳区医疗保险行政部门规定：医保医师资格第一次被停，半年后可以重新申请；第二次被停，两年后可以重新申请；第三次被停，将终身不可申请。除了对医生进行处罚外，对违反医保规定的定点医疗机构，也会根据情节轻重进行处理。违规情况严重的医疗机构将被解除协议直至取消定点资格。
朝阳区医保中心在数据筛查中发现，参保人常某的社保卡存在跨院超量开药的异常现象。经查证，常某将自己的社保卡给亲属使用，借卡人连续在不同的定点医院开出大量治疗心脑血管及其它慢性病药品，共骗取医疗保险基金1.01万元。监察员依法对常某的违法行为做出了处理，责令其退还骗得的医疗基金费用，并给予常某骗保数量2倍，即2.02万元的行政处罚。
推出惠民新举措
据介绍，北京市计划于今年内在东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山6个城区的142家社区卫生服务中心先行试点实现刷卡结算。
据悉，在北京城六区142家社区卫生服务中心推行就诊缴费刷卡结算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府为民办实事”项目。项目的主办单位是北京市卫生局，协办单位是北京市财政局、北京六城区区政府。具体实施工作由北京市卫生局财务处牵头，基层卫生处协助。项目推进工作按照“先试点、后推广；先城区、后郊区”的分步实施原则，逐步推进北京市基层医疗机构POS机刷卡结算工作。
为推进此项工作，北京市卫生局与协办单位北京市财政局已联合印发了相关《通知》，其中明确了社区卫生服务中心开户行选择、刷卡手续费减免、有关费用纳入预算等事项，要求各区县正式启动基层医疗卫生机构就医刷卡结算试点工作，并鼓励非试点区县在条件比较成熟的社区卫生服务中心自行开展就医刷卡结算试点工作。
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
1.实施医保管理系统改造的原因分析
1.1 对参保职工,特别是离休干部的约束机制不健全。参保职工看病、开药,无论花多少钱,自己只花一小部分钱,而离休干部根本不花钱,只要一刷卡,就可以进行检查、治疗、开药,不需要办理任何审核报销手续,违规成本很小,机乎为零。这样一方面一人参保,全家受益,小病大养,空挂床住院,医生给患者开大处方、人情方等等,另一方面将磁卡借给亲戚朋友,导致冒名开药、冒名检查、冒名住院,造成医疗统筹金的大量流失和浪费。
1.2 对医疗服务的提供者――医院约束和管理力度不够。为了避免医疗费的超支,国内很多医保机构对医院实行总量控制,定额支付制度,限制医药费用总额,但对医药费用的结构,医药费用发生的效率以及所产生的效益,考核管理不足,导致医院更愿意将医药费用用在成本低,而利润高的治疗、检查项目上,有意将成本高的药费所占的份额,尽可能压低,造成职工诊疗用药单一,药品短缺,职工基本用药的保证受到影响。
1.3 完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费,不可能也不现实。一方面由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。
1.4 对医院的医疗收费缺乏监督。虽然各地都出台了医疗收费标准,国家有药品最高限价,但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外,其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下,擅自提高标准,巧立名目乱收费、随意收费,药品销售乱加价等。
2.根据医保管理的需要,针对存在的问题,对管理系统进行重新设计,对管理流程进行再造
2.1 管理构想。
2.1.1 对医院:通过系统限定和监督约束使其按规定的医疗项目、标准、质量计费,全程监控和考核医疗行为。
2.1.2 对参保职工:除个人帐户外全额交费,按规定审核后,实行定期流程化按规定报销,以此强化职工的监督意识和效力。
2.2 管理系统设计。
2.2.1 设计思路。
2.2.1.1 联网集中控制定点医院。医保中心计算机系统对8所定点医院的门诊挂号、门诊收费、门诊药房、住院收费、护理工作站、住院药房实行联网集中控制。
2.2.1.2 基本医疗诊疗项目和用药的范围及价格由医保中心设定。医保中心依据国家、省基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,确定基本医疗诊疗项目范围和用药范围,诊疗价格依据山西省医疗服务收费标准确定,药品价格以当地招标价为基础,顺加规定流通差价率确定为最高限价。
2.2.1.3 系统量化限定诊疗和药品数量和时间间隔。按照国家的有关诊疗手册和用药手册,计算机系统对化验、检查、治疗进行合理的量化限定,对每种药品的每次处方量和处方间隔天数进行限定。
2.2.2 就医过程设计。
2.2.2.1 门诊就医过程设计:凭医疗磁卡刷卡挂号,确定就诊科室,挂号三日内有效;到就诊科室诊疗(开处方、检查单、治疗单);收费处输入挂号单号,录入项目、药品名称、数量(系统按设定的最大限量和间隔时间进行量化限制),系统划价、收费,打印医药费发票;取药、检查、治疗;定期到医保办事处报销:刷卡,由系统调入门诊医药费明细,核对门诊病历、发票,进行合理性审核,按规定报销,打印报销单;用个人存折到指定银行支取报销金。
2.2.2.2 住院就医过程设计:住院处凭医疗磁卡刷卡登记住院;住院科室办理入科、按床、选管床医生;住院科室录入长期和临时医嘱,对诊疗直接计费;住院药房按医嘱摆药和发药,系统自动计费;对床费、护理费等固定收费,系统每日自动计费;科室下出院医嘱,护士将病历送医保办事处;医保办事处调入病人费用明细,以病历逐项核对费用;住院处办理出院,打印医药费发票;医保办事处定期报销,打印报销单;病人用个人存折到指定银行支取报销金。
2.3 与严格的管理和考核相结合。
2.3.1 过程限定。参保职工就医,医院只是按系统确认的诊疗项目和药品,输入诊疗和药品数量(不能超过限量),由系统自动划价计费,在限定时间内,对重复诊疗项目和开药,系统不予计费。
2.3.2 过程监控。医保中心下设办事处对每天、每个就医职工的门诊病历是否记录、处方是否合格、用药检查治疗是否合理,职工对医院的服务是否满意,对医院所收的每笔费用是否合理,办事处的业务人员都要在就医的过程中、报销时、出院时通过电脑进行审查核定,并进行记录。
2.3.3 考核奖罚。每个月将日常检查记录内容和系统统计内容,整理为四大类12项考核指标,考核结果与支付医院的医疗统筹资金挂钩,按规定对医院进行奖罚。
2.4 运行成效分析。
2.4.1 职工的就医行为受到了约束。职工开药要受到量化限制,计算机系统对所有药品的最大处方量自动设限(急性病用药3日量,慢性病用药7日量),而且系统自动计算用药天数并做记录,在系统记录时间内,不得重复开药。
党的十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度，要求整合城乡居民基本医疗保险，建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇机制和正常调整机制。
全面实施深化改革，经济发展步入新常态，对全民医保制度健全完善既是机遇又是挑战。而医保的全覆盖、老龄化的到来和城镇化的提速等无疑都要提高其保障水平，增加医保基金支出。医院医保办作为一个平衡枢纽，不仅要与医院临床科室、医院职能部门相互协调工作，同时要加强与医保经办机构的交流，积极推行政府的医保政策，为参保人谋求更多的利益。
一、医保政策在医保管理中的作用
政策是制度建设的魂和根，决策则是决定性的环节。医保管理从表面上看主要关注的是医保基金额度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但实际上积极为临床一线提供政策信息，站在服务对象的角度思考问题、制定管理措施，以患者和医务人员的利益为出发点，有姿态、讲诚信、有方法，才能取得临床科室和信任和支持。
具体说来，一是为进一步加强医保管理，完善医保考核制度，结合我院医保实际运行情况，制订了《关于加强医保管理的规定》，目的是加大规范诊疗行为，确保合理用药、合理检查、合理收费的管理力度。
二是为进一步完善我市医保政策体系建设，夯实信息管理基础，引导合理医疗消费，根据市政府、人社局及社保中心等部门的文件要求对全院医师信息进行基础数据采集，完善“阳光医保”工作。
二、合理运用医保政策，完善医保管理制度
管理的宗旨是服务。医保办通过开展医保政策和管理知识的学习和讨论，加大对专业理论及实践的培训，以此来增强服务意识、提升服务能力。
（一）加强管理
年初根据社保中心下发的定点医疗机构服务协议下达相关的考核要素。根据医保考核要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法，确保基金正常运行。对职工医保超支按8%扣绩效，居民医保超支按10%扣绩效，职工医保均次（药品+材料）费用超支按10%扣绩效，医保办利用信息系统统计、分析、测算、下发、追踪考核工作。
（二）强化考核
强化“三合理”，规范医疗行为。目前我院的三合理检查分为院内查、院外查两种。院内查根据每月考核超支排位来随机抽查病历；院外查分别有社保中心、社保监控平台及大病保险公司对出院病历不定期的抽查。对违规和不合理的费用由原来的按1～3倍比例放大后给予扣除调整至按3-5倍的比例放大后给予扣除。
（三）务实高效
围绕社保中心对各家医院的专项检查，结合医院“三合理”检查情况及时汇总、通报，联合药剂科加强对临床合理规范使用辅助用药的监管，同时联合医工处严格控制临床对高值耗材的合理使用，指导科室围绕相关要素做好各项医保工作，合理调整收入结构，提高收入含金量。
（四）了解需求
医务人员是医疗服务的主体，医疗服务的过程伴随着医保基金的使用。因此，依靠医务人员，调动积极性，逐步树立自我控费意识的重要性。医保办通过及时了解医务人员的需求，利用信息化系统，指导他们正确执行医保政策。同时，针对医保政策的出台，医保办对相关医保政策进行了深入解读、分析、测算后及时在OA网上公布，指导各临床科室及时调整工作思路。
（五）注重沟通
加大对大处方量的提醒、实施自我监控系统等等，将日常工作中发现的问题及时归档，深入临床展开“面对面”交流，进行“集中式”答疑解惑，如：在“职能处室与临床恳谈沙龙”活动中，针对血管外科提出的“主动脉弓上手术技术要求高、难度风险大，是我科重点攻关技术之一。但其治疗费用相对较贵，客观上制约了这类手术的开展”这个问题，医保办主任详细解读了院部关于攻关技术和院控技术的扶持举措，彻底消除了临床科室的顾虑；针对各临床科室提出的“居民医保核算”、“医保规定用药目录”、“外埠来锡肺移植病人参保”、“临床科室月度核算”等问题，给予耐心解答、精心指导，同时，对临床提出的部分非医保类问题以及需要多部门、上级主管部门协调解决的问题，认真记录在案，拟与相关部门联系后再作答复。临床科室的医保工作疑问得到了较好的答复，对下一阶段根据现有医保政策促进科室科学发展、提升服务患者水平有了进一步的思考和认识。
（六）精心指导
中图分类号：TP393.0 文献标志码：A 文章编号：1006-8228(2011)09-62-02
0 引言
随着计算机软件的迅猛发展，国内许多医保系统也实现了计算机化管理，但如何能够将医院管理系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，是迫切需要解决的问题。医保的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医程序，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便、快捷。
1 医疗保险的计算机网络化的收费
在以往的医保收费中，虽然也借助于计算机操作，但大多数属于单险种单机操作，一台计算机对应一种医保，不与医院管理系统相联；而且在医院管理系统中录入完患者的帐目后，还要在医保客户端上再进行一次录入操作。这不但浪费了很多的人力、物力，还容易在录入的过程中出现错误，产生漏帐、错帐等现象。因此现行的社会医疗保险制度所采用的结算模式必须使用计算机信息系统管理。医保支付计算的方法比较复杂，手工模式很难实现，需要借助于计算机自动计算。
在结算方式上，医疗保险的结算分两个阶段：第一个阶段为参保病人和定点医疗机构的结算，第二个阶段为定点医疗机构社会保险中心(医保中心)的结算。在结算方位上则分为住院和门诊两个结算方位。
1.1基于结算方位上的支付方法
门诊病人就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊要配有IC卡读卡器。不同的医保读卡器是不同的，比如我们医院使用的是市医保和铁路医保两种不同的读卡器。门诊收款员将患者实付金额录入到医院管理系统，同时上传到医保中心，医保中心计算机按相关的计算方式进行计算，或医保支付统筹，或扣卡中帐户余额，使患者的医疗费用进行实报实销。
住院患者则在入院时提供IC卡，这同时就在医保中心进行了医保患者入院登记。病人在院期间，由病房护士每天将病人的全部医嘱办理输入计算机，由计算机统自动按医保计算方式进行计算并自动划价收费；病人出院时由计算机结算并打印费用细目，在此过程中医疗费用计算完毕或医保支付统筹或扣卡中钱，患者费用已进行实报实销。
门诊与住院费用医疗机构可与医保中心进行对帐，并持报表到医保中心进行返款。
1.2基于结算的支付方法
参保病人和定点医药机构的结算。参保病人在与医院管理系统结算的同时也在与社会保险中心(医保中心)结算，两方同步并实现实时支付。保证了定点医疗机构与社会保险中心的数据一致。
定点医疗机构与社会保险中心(医保中心)的结算。医保中心根据参保人员在定点医疗机构就诊过程中产生的医疗信息，进行审核、管理处理，再根据医疗保险及医疗服务协议、每月医院打印出的报表、医保中心打印出的报表对定点医院进行偿付。
2 建立医疗管理系统与医保系统的对口
对口涉及到双方医保程序对接及软件逻辑对接。
2.1医保程序对接
为了实现医院与医保双方程序对接，需将医院管理系统中的药品、检查项目、治疗项目、护理项目等价目表目录与医保中心的医保目录收费项目进行对照，建立联系。为便于医保结算和审核监控，还要对医院各收费项目与医保中心制定的项目字典中的相应项目进行匹配。项目字典是根据国家劳动和社会保障部等五部委有关标准制定nJ的，字典中每个项目都标记了项目类别、费用限价、控制比例、使用权限等医保属性。将字典与医院数据库中相应项目进行匹配，能及时准确地结算医疗费用，监控所有费用支出，审查患者所收费用是否为医保收费。
需注意的是，定点医疗机构的相关医疗信息须及时准确地上传。医院应实时地将病人的基本情况、疾病基本情况、所花费用等信息上传给医保中心信息管理处；应严格按照基本医疗保险信息管理系统的要求，真实、准确、完整、规范地向医保中心上传参保患者各项医疗信息；医保用药及诊疗和服务项目等必须与病历或医嘱咐的内容一致。医保中心应定期到定点医院调出医保病人病历进行审查。
2.2软件逻辑对接
医疗保险的医院结算系统总体逻辑结构主要是由前台接口和后台服务两部份组成。后台服务包括数据库和应用服务器两个层次。数据库提供结算数据的提取和存储，应用服务器实现医保结算的业务处理。前台接口主要实现与后台应用服务器的数据实时交互以及实现IC卡的读入。因此从总体技术架构来看系统是属于C／SIS三层构架。
采用C／S／S三层构架，可以给HIS系统提供一个标准的接口，包括IC卡近代制模块、数据交互模块等供HIS系统统嵌入，这样在定点医疗机构的本地数据库可以只存放药品目录、诊疗目录、就诊费用明细等HIS系统相关的信息，而参保人个人帐户数据、结算支付信息等关键数据实时上传存放在医保中心。参保人员在定点医院结算时，客户端将医保就诊信息、费用明细作为入参调用前台接口，前台接口把数据传输到医保中心的应用服务器，由应用服务器的业务逻辑层进行计算，并将计算结果始统、金额、个人帐户支付金额作为出参返回前台接口。
3 如何确保系统的网络安全
医院的计算机系统或医保系统一旦崩溃，将会造成无法估计的损失。因此如何加强医院和医保系统计算机数据的安全性和可靠性就成为一个迫切需要解决的问题。
北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟，医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变，实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析，医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时，随着医保数据库的完善，北京市医保中心在加强总额控制的基础上，推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革，并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构，随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进，如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战，采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前，很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施，而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此，对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。
1数据为根本，确定医院战略决策
随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。
2深度挖掘数据，建立统计分析体系
医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。
2.1数据挖掘
数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。
2.2数据统计与分析
数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。
2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。
2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。
3建立合理的医保指标考核体系
将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。
3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标
我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。
3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系
2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。
3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理
信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。
3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。
3.3.2完善数据录入，确保DRGs平稳运行。对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革，医院各部门之间需要高度配合，才能保证流程高效运行。临床科室需做好病案首页数据填报工作；病案、统计部门要及时完成病案首页数据的录入；医务处根据填报数据加强临床路径的规范与管理；住院结算部门根据反馈的数据进行结算操作；医保办通过对结算后的数据进行分析测算。多部门各司其职，通过数据链进行协同管理，保证DRGs平稳运行。2014年，我院共结算DRGs患者11014例，共覆盖科室26个，覆盖病组104个，占108组的96.3%。按项目结算为17663万余元，按DRGs结算为21314万余元，盈余3651万余元，盈余率20.67%。
参考文献
[1]北京市人力资源和社会保障局.关于下达2015年定点医疗机构总额预付指标的通知（京）[Z].人社医保发〔2015〕101号.
随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。
2深度挖掘数据，建立统计分析体系
医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。
2.1数据挖掘
数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。
2.2数据统计与分析
数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。
2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。
2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。
3建立合理的医保指标考核体系
将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。
3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标
我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。
3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系
2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。
3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理
信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02
我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。
1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构
1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。
1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。
1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。
2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准
2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。
2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。
3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定
医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。
4检查督促、持续改进
加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
5设立医保服务咨询窗口
医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。
6加强信息反馈，不断完善医保服务
6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。
6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。
7不断完善医保网络
医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。
8加强医保收费管理，控制医保费用超支
院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。
通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。
参考文献
