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Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU
Zhang Jie Sun Yan
(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)
【Abstract】Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate. The good nursing is important guarantees to the success of treatment.
【Key words】: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.
重型颅脑损伤是外科较为常见的一种严重损伤,其发病急,病情危重且变化快，致残率与病死率高，并发症多。由于重度颅脑损伤患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遗症，尤其是日常生活活动能力下降，严重影响了患者的生存质量［1］。实施优质、有效的护理是治疗取得成功、提高生存质量的重要保证。我院神经外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)从2009年5月到2011年1月共收治重型颅脑损伤102例。本人将实际工作中所取得的护理经验总结如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本组102例，男性78例，女性24例；年龄4～88岁，平均41岁。其中交通事故伤78例，高空坠落伤12例，击打伤9例，摔跌伤3例；头颅CT及MRI示：广泛脑挫裂伤46例，硬膜下血肿25例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血12例，原发脑干伤10例，弥漫性轴索伤6例，均诊断为重型颅脑损伤，GCS评分≤8分。其中15例合并其他部位损伤，40例出现肺部感染，12例出现应激性溃疡。
1.2 治疗方法
入院后手术治疗77例，因迟发血肿形成再次手术13例，保守治疗25例。所有患者均予导尿及深静脉置管，卧气垫床，予心电监护、吸氧，观察意识、瞳孔及生命体征变化，监测内环境变化等。其中25例因呼吸功能障碍予呼吸机辅助呼吸，81例因通气障碍予气管切开，88例因进食困难予胃管鼻饲，所有患者均结合患者病情制定个性化护理措施。
2. 结果
本组治愈67例，占65.6%；好转8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放弃治疗6例，死亡18例，死亡率17.6%。
3. 护理体会
所有病人入院后均进行护理体检及评估，根据患者不同情况制定个性化护理方案。
3.1 NICU环境管理
神经外科ICU需要空气流通、无闲杂人员流动的清静环境，以及独立的配药、治疗、处置室，同时应具备良好的清洁、消毒条件，最好能有空气净化装置［2］。维护良好的医疗、护理环境需要严格的管理。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位［3］。
3.2 病情观察护理
GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标，也是对预后做出判断的重要依据。GCS评分愈低，表明伤情愈重，病死率愈高 ［4］。护理人员应熟练掌握GCS评分方法，根据患者的病情变化及时进行GCS评分，做到评分可靠、精确，为医疗提供准确的、动态的信息，为救治赢得时间。
1资料与方法
1.1临床资料。选取2014年1月～2015年1月在我院神经外科进行治疗的80例神经外科意识障碍病人中，男性46例，女性34例，年龄20～75岁，平均年龄（37.5±1.5）岁。意识障碍病人的临床表现主要为：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、朦胧状态、谵妄状态、精神错乱状态等。
1.2方法。在临床实践中，通过采用多参数监护仪实现对病人的心率、血压、心跳、呼吸、血氧饱和度等指标进行24小时动态检测，并严密观察患者的瞳孔、意识等生命体征的变化情况，及时做好病人呼吸道的相关护理工作。对照组患者均进行常规护理。
2护理措施
2.1严密观察病人生命体征的变化
神经外科意识障碍病人通过进行手术后，身体机能往往会受到一定程度的损伤，从而导致生命体征发生一些变化，这就要求医护人员在工作实践中应当严密观察病人生命体征的变化，从而判断患者意识障碍的严重程度。神经外科意识障碍病人由于受开颅手术或重型颅脑外伤等因素的影响，病人的心率、血压、心跳、呼吸、血氧饱和度等指标均会受到一定的影响而发生变化，而这些指标的变化情况对综合评估病人病情的变化有重要的指导作用。因此，这就要求医护人员在临床实践工作中应当及时监测影响病人病情的相关指标，并从相关指标的动态变化中预测病人的病情变化，从而提高治疗工作的目的性。这就要求护理人员在护理工作中若发现病人有异常变化时，应当尽快通知主治医师，从而采取相应的治疗措施，降低风险发生机率。
2.2做好对病人呼吸道的护理工作
神经外科意识障碍病人一般会出现舌后坠、咽部肌肉松弛导致咽反射迟钝、呕吐物误吸呼吸道等现象，从而导致病人出现呼吸道梗阻，继而加重脑缺氧、脑水肿，甚至会诱发癫痫等并发症，若得不到救治，会加重病情甚至危及生命。因此，这就要求医护人员在工作中密切观测患者呼吸状况并定期进行血气分析，及时清除病人呼吸道的分泌物，甚至在必要时可以实施气管切开术或利用呼吸机进行辅助治疗，从而确保病人呼吸道的畅通性。
2.3做好病人认知康复护理
在日常工作当中，对患者采取循序渐进的的心理治疗和心理护理措施。耐心细致的给予患者温暖的关怀，灵活运用患者存在着明显感觉和意识的身体或心灵感觉。例如患者视觉比较清醒，可以给他观看自己或家人的照片；若听觉比较清醒，可以运用音乐治疗的方式。
3疗效分析
3.1判定标准。轻度伤残：患者仍有轻度残疾，但是可以独立生活，在保护下能够进行工作；重度残疾：患者清醒，但身体存在严重残疾，并且日常生活需要他人照料；植物人：患者仅有很少的反映（如：随着睡眠、清醒的周期，眼睛可以睁开）；死亡：患者丧失生命。评定标准以Bond和Jennett等提出的格拉斯哥治疗结果评定为准。
3.2数据处理。通过对本组所选取的80例神经外科意识障碍病人，采取相应的治疗手段和护理措施后，判定死亡患者2例，植物人患者7例，重度伤残患者11例、轻度伤残患者19例，恢复良好患者41例，整体治疗效果良好。以P
经过对2组患者治疗以及护理后的结果比较P
颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病。近年来人们发现亚低温治疗在避免了深低温不良反应的同时,具有很好保护脑功能作用,已广泛应用于颅脑损伤的治疗。特别是特重型颅脑损伤的救治。本资料报道我院2007年5月～2008年8月收治的10例GCS评分3～5分特重型颅脑损伤病人亚低温治疗的临床结果及护理方法。
资料与方法
临床资料:男7例,女3例,年龄15～72岁。受伤原因,车祸致伤6例,坠落伤3例,重物打击伤1例。GCS评分3～5分。其中2例术前呼吸停止1小时,脑挫裂伤合并颅内血肿5例,硬膜外血肿院前救治时间超过12小时3例。治疗方法;必要时颅内血肿清除,去骨瓣减压术;心电监护及颅内压监测;降颅内压等对症治疗;气管切开,亚低温治疗;加强基础护理,积极防治并发症。
亚低温治疗及护理:10例病人在实行亚低温治疗前均处于昏迷状态。其中8例气管切开加亚低温治疗,2例气管插管加亚低温治疗。亚低温治疗方法:采用全身半导体降温仪与冬眠合剂(09%生理盐水500ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg)静滴,维持24小时,根据病人的体温,心率,血压,肌力等调节速度和剂量,使体温在10小时内降至肛温32～34℃,采用机械通气,其中3例采用通气模式辅助通气,7例采用同步呼吸模式,颅内压降至正常24小时后停止亚低温治疗。亚低温治疗的时间一般3～5天。复温的方法多采用自然复温法,约每4小时复温1次,在12小时以上使体温恢复至37℃左右。
亚低温治疗的其他相关护理:保持呼吸道通畅,加强基础护理,预防压疮及冻伤,每日监测血气分析、血糖、电解质2次,密切观察病人的生命体征,注意颅内压的变化。ICU的护士要熟练掌握降温仪、呼吸机、颅内压监护仪、多功能监护仪的使用方法。
结 果
本组10例,死亡4例,病死率为40%,恢复良好的3例,重残3例,与2002年1月～2003年4月的病死率73%相比下降了178%。
讨 论
特重型颅脑损伤(GCS评分3～5分)治疗仍是神经外科的一大难题。亚低温治疗对特重型颅脑损伤具有肯定的治疗效果,可以明显地降低致死率和致残率。但亚低温对脑保护的确切机制尚不十分清楚。
国内外文献报告包括以下作用:降低脑耗氧量,减少乳酸堆积;保护血脑屏障,减轻脑水肿;抑制内源毒性物质对脑的损害作用;减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用;减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复;综合上述作用,亚低温治疗方法给特重型颅脑损伤的病人带来了希望。
结合经验总结如下:亚低温治疗能明显地改善特重型颅脑损伤的预后;亚低温治疗应尽早实施;治疗时间以3～5天为宜;正确掌握亚低温治疗的方法与复温方法;治疗期间应严密观察病人的生命体征,针对每一个病人的具体情况进行精心的护理;掌握好冬眠合剂的使用方法;积极预防并发症。
结果：合理的，有效的护理措施可以明显降低桥小脑角肿瘤切除术后患者的死亡率，致残率，提高此术后患者的生存质量。
关键词：桥小脑角区 肿瘤 切除术 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.396
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0260-01
桥小脑角区（CPA）肿瘤是神经外科的常见病，常见的有的有听神经瘤，脑膜瘤和表皮样囊肿等。桥小脑角区是脑桥，延髓与其背方小脑的相交地带。肿瘤可以依次累及第8、5、7、9、10、11颅神经，表现为耳鸣，耳聋，同侧面部感觉减退与周围性面瘫，声音嘶哑，吞咽困难及饮水呛咳。当脑干受损时还可出现一侧或两侧锥体束征。晚期可引起梗阻性脑积水和颅内压增高。桥小脑角区肿瘤目前比较常见的是进行手术治疗，而且目前手术治疗方法比较成熟，术后预后比较理想。因此，对于桥小脑角区肿瘤切除术后24小时的护理非常重要。
1 临床资料
1.1 收集我科50例桥小脑角肿瘤切除术后患者的资料，男36例，女24例，平均年龄55岁。
2 护理
2.1 生命体征的观察尤其是呼吸的观察。若脑干受损，最受影响的是呼吸，有的病人术后没有呼吸，持续给予呼吸机维持呼吸16次/分。有的病人术后呼吸微弱，持续给予呼吸机维辅助呼吸16次/分，随着病情恢复，多在24小时内呼吸可以逐渐恢复。有的病人刚术后，呼吸正常，过一会呼吸逐渐减慢，这种情况最危险。也许5分钟前才巡视一遍病人，一切正常，5分钟后病人会出现紫绀等呼吸微弱的表现，这种情况往往是术后最危险的情况之一，必须立即给予简易人工气囊加压给氧，然后麻醉医生给予气管插管并根据遗嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴入。
2.2 伤口引流管的护理。医生根据病情固定引流管的高度，我们观察其引流液的颜色，性状和量，并勤挤捏引流管至少1小时1次，保持引流通畅。如果引流液量大且鲜红色，提示有再次出血的可能。对于术后烦躁病人，一定要给予适当的保护性约束，防止导管滑脱。对于术后清楚病人，要告知预防导管滑脱的重要性。
2.3 护理。麻醉未醒时，给予患者去枕平卧位，头偏向健侧勿压手术部位。术后麻醉醒了以后，遵医嘱给予摇高床头30°～45°，给予严格轴位翻身。对于肿瘤较大的，在术毕后24小时内，尤其要注意，勤观察引流管，勿压引流管，翻身时动作轻柔，严禁用力过猛，防止肿瘤切除后，残留空洞，发生脑干移位，发生病情变化。
2.4 眼睑闭合不全的护理。对于术后的患者观察其是否有眼睑闭合不全：①给予透明胶带，上下粘住，我观察这样的话对于清楚的患者他自己感觉很难受，而且很不人性化。②给予油纱布覆盖，效果还可以。③给予涂抹红霉素眼药膏，然后覆盖消毒后的干纱布，效果最佳。
2.5 吞咽困难和饮水呛咳的护理。一般遵医嘱术后24小时内禁食水，可以避免因吞咽困难和饮水呛咳引起对病人的刺激。如果术后清楚患者2-4小时确实口渴，可以给予用棉签蘸温开水湿润嘴唇。估计短期内不能恢复者可给予鼻饲饮食。及时吸痰，清理口鼻分泌物保持呼吸道通畅。
2.6 面瘫的护理。对出现面瘫的患者，要及时和患者沟通，给予其心理支持，促使其保持一个愉快的心情和战胜疾病的决心。
3 讨论
桥小脑角肿瘤可以累及脑干，小脑，多组颅神经，因此由于其特殊的解剖部位，术后可能产生严重的并发症，这就对我们监护室护士提出了更高的要求，必须观察及时，护理得当，抢救及时，才可以提高桥小脑角肿瘤患者的手术成功率，降低桥小脑角肿瘤切除术后患者的死亡率，致残率，提高此术后患者的生存质量。
笔者在重症监护室工作的这几年里，对桥小脑角区（CPA）肿瘤切除术术后24小时内患者护理的几点体会和大家分享。随着医学的进步，笔者会继续努力总结经验，不断进步，更好的为患者服务。
参考文献
[1] 周斌，蒋健.桥小脑角肿瘤切除术68例护理[J].中国临床保健杂志，2008，11（4）：433
[Abstract] Objective: To investigate the best postoperative care of cranionasal tumor in order to achieve the highest successful rate of the operation and the lowest postoperative complications. Methods: From January 2009 to June 2010, 16 patients with cranionasal tumor were treated in our hospital. We summary the experience of postoperative care of cranionasal tumor patients. Results: The total surgical excision was completed in 16 patients. There were no operative death and serve postoperative complications after careful postoperative care. Conclusion: Effective postoperative care of cranionasal tumor surgical excision needs to combine multi-subject knowledge to achieve the best effect of cranionasal tumor surgery.
[Key words] Cranionasal tumor; Postoperative complications; Postoperative care
鼻-颅沟通性肿瘤是一种临床上少见的疾病，指原发于鼻腔或鼻窦并向内向上生长的肿瘤，常常侵犯颅底及眼眶部位[1]。目前，手术切除肿瘤是较为有效的治疗方法。由于鼻-颅部位解剖结构复杂，手术具有一定难度。倘若术后护理不当，引起颅内感染，将引起严重的术后并发症，甚至死亡。因此，加强鼻-颅沟通性肿瘤手术切除后的护理对提高治疗效果，减少术后并发症具有重要的作用。我院2009年1月至2010年6月期间收治了16例鼻-颅沟通性肿瘤患者，手术疗效满意，现将术后护理经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年6月，我院收治16例鼻-颅沟通性肿瘤肿瘤，男性10例，女性6例，年龄最小14岁，最大49岁，平均年龄37.6岁。患者临床表现为眼眶出现肿块，伴鼻塞、涕血、视力模糊、眼睛胀痛、头痛严重等。所有患者经CT检查显示鼻腔或鼻双侧筛窦或蝶窦占位性病变，瘤体较大，侵犯颅底，颅底骨质破坏进入眶内及颅内。经病理诊断16例患者中7例鳞状细胞癌，4例神经母细胞瘤，2例转移癌，1例软骨肉瘤，l例神经内分泌癌，1例软骨黏液样纤维瘤。
1.2 手术治疗
16例患者均行颅面联合入路手术。具体步骤为：首先进行全身麻醉，腰穿置管以引流脑脊液，降低颅内压力，目的在于保护脑组织。然后，取双额发际内大冠状切口，沿冠状切口切开皮肤、皮下组织和帽状腱膜，翻起头皮瓣，并将眶上神经和血管保护好；将侵入颅内的肿瘤切除后，把肿瘤推向鼻腔后修补硬脑膜，在无脑脊液漏后用抗牛素水彻底冲洗，再重建前颅底缺损，此后放下额叶，关闭颅腔。最后切开鼻侧，切除鼻腔/鼻窦内的肿瘤，再用碘仿纱条填塞，5天后逐渐拔除。
2 结果
16例鼻-颅沟通性肿瘤患者肿瘤切除术后恢复良好，无患者死亡。术后并发症主要为脑神经损伤1例；暂时性脑脊液漏1例；鼻出血1例；一过性的精神症状1例。经积极治疗与悉心护理后逐渐好转。
3 围手术期护理
鼻-颅沟通性肿瘤是临床罕见而复杂的疾病，因此手术切除瘤体后的护理对患者康复，降低术后并发症十分重要，而手术护理涉及术前、术后两方面。
3.1 术前护理
首先做好心理护理，以增强机体平衡调节能力，减轻患者术前的紧张状态。详细介绍疾病治疗知识，讲解术前准备工作，术后注意事项，使患者以积极状态接受手术。同时，熟悉患者病情，对不同患者的病情详细了解，对术后易发的并发症提高警惕，做好预防工作。此外，做好术前准备工作，预防手术感染，给予抗菌素滴鼻液滴鼻，根据患者鼻腔细菌培养结果应用抗生素。
3.2 术后护理
术后进行重症监护，包括严密观察神经系统症状，如瞳孔、肢体活动等；监测颅内压和生命体征；加强心电监护。注意患者的呼吸状态，保持呼吸道通畅，定时给予雾化吸入。伤口注意防止感染，每日清洗分泌物后使用75%医用酒精消毒伤口。进行眼部和鼻部的护理，若眼睑分泌物增多，用生理盐水清洗并使用抗菌素眼液。观察填塞鼻腔纱布的渗血情况，防止脑脊液漏出，防止呼吸道梗阻。
3.3 并发症护理
术后观察出血和脑水肿情况，监测生命体征；做好颅内感染防护，时刻警惕患者头痛，呕吐等脑膜刺激征来的发生，使用抗生素防止感染；防止脑脊液漏，由于脑脊液漏可严重威胁病人的安全因此必须严密观察，对鼻腔流出液必须送检确定是否为脑脊液漏。 注意患者神经功能及酸碱平衡的护理。
4、讨论
鼻-颅沟通性肿瘤，尤其是恶性肿瘤具有穿通性(侵犯颅底骨)的肿瘤生物学行为。前颅底沟通性肿瘤所处解剖位置十分重要，因此，患者进行手术治疗后面临病情重、手术创伤大、愈后困难的问题。因此，围手术期护理工作要得到患者及家属的充分理解与配合。对于鼻-颅沟通性肿瘤手术的特点[2]，护理人员采取有针对性的全面细致地护理工作，护理效果令人满意。作为护理人员必须熟练掌握鼻-颅沟通性肿瘤的临床特点、手术方式及可能发生的并发症，将耳鼻咽喉科、神经外科等相关的护理知识和技能融合应用，细心做好术前术后护理，早期发现各种并发症，及时进行处理，促进患者早日康复[3]。
鼻-颅沟通性肿瘤的治疗涉及临床多个学科综合治疗，因此护理业应结合多个学科的护理特点[4]，对患者进行全面仔细的护理。面对鼻-颅沟通性肿瘤手术的复杂性和特殊性，护理工作者应该掌握疾病的基本知识，临床特点及并发症发生的可能性，充分做好护理工作，增加手术的成功率，减少疾病并发症的发生率。
参考文献
1. Rosenthal E, Couch M, Farwell DG, et a1. Current concepts in micro-vascular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136(4):519-524.
选择我院在2013年1－12月收治的200例手术患者，其中男112例，女88例，手术类型包括：神经外科、普外科、骨科、妇科、产科等。年龄35～78岁，平均年龄53．7岁；住院时长3～7d，平均5．4d。将患者随机平均分成两组，每组100例，两组患者的性别、年龄、住院时间均无统计学意义，具有可比性。
1．2方法
术前，由手术室派专人至病房进行术前访视。对照组患者手术前进行口头宣教，内容包括术前准备、术中配合、术后注意事项。实验组患者在对照组的基础上口头宣教后并发放手术室护理术前访视宣教单，两组患者术后满意度进行问卷调查。术前访视宣教单设计内容包括：（1）患者手术前做好的准备：①手术前1d沐浴更衣，保持清洁皮肤，减少感染发生。②成人病员于手术前12h禁食、4h禁饮；婴幼儿及特殊情况听从医生指导。③本着对患者安全负责任的态度，要求并检查其取下假牙、发夹、假发、隐形眼镜、戒指、耳环、手表等金属物。④术前请做好个人卫生（刷牙、洗脸、梳头等）便于术中观察病情。⑤术前排尽大、小便（留置尿管除外）。⑥保证手术室清洁环境，最低限度的减少感染，术晨贴身穿好病员服，并尽量不要将自己的衣裤带入手术室（手术间温度22～25℃）。⑦不要将贵重物品及现金带入手术室。⑧准备好术前的影像学检查资料等，以便带入手术室。⑨如有家属随同，建议在等候区等待，医生在有特殊情况出现时，会及时与家属取得联系。（2）进入手术室：①做好以上准备，在手术当日接患者入手术室。②进入手术室后，再次核查患者的姓名、手术部位及住院科室等，嘱咐患者充分配合。③有序地为患者进行常规手术准备，若患者出现不适，应及时给予处理和解释安慰。包括：为保证手术安全的需要，护理人员通常会选择较大口径静脉留置针；为防止患者坠床，需进行适当的肢体约束，请患者配合；留置导尿根据手术需要而定。④麻醉医生会有序地进行麻醉前准备，包括：胸部粘贴电极片；手臂上会缠绕上测血压的袖带；手指上会安上血氧饱和仪探头；若行腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉，需患者配合医护人员的吩咐，躺好。（3）术后注意：①手术结束后，有护理人员及时送患者回到其亲人身边。②将患者带入手术室的物品随患者一道返回病房（如：病历、摄片、病员服等）。③术后，如果患者的手术部位安置了引流管，应嘱咐患者小心翻身，避免滑脱。④术后回病房，嘱咐患者多注意休息。
1．3统计学处理
统计结果运用SPSS19．0统计学软件，计量数据采用（x±s）表示，各组计数资料采用χ2检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。
2结果
根据患者出院后跟踪随访的调查结果显示，实验组满意84例，一般满意14例，不满意2例，总满意率98％。对照组满意65例，一般满意26例，不满意9例，总满意率91％。两组经统计学分析P＜0．05，差异具有统计学意义。
3讨论
由于手术室护理术前访视宣教的内容较多，口头宣教后有统计学意义。患者不一定全部记住，或者当时记住过后又忘记，如果造成术前准备不充分，会使患者心理紧张，手术配合不好，影响手术质量。发放术前访视宣教单，患者可反复查看，避免遗漏，对术前准备的操作心中有数，减少恐惧、紧张情绪，有利于手术的顺利进行。因此，手术室护理术前访视宣教单效果有助于患者心理护理、术前准备、术中配合、患者预后等诸多方面。
3．1患者心理护理
在进行术前访视时，护士需将手术室护理术前访视宣教单详细向患者介绍，使患者对手术有充分认识，有效做好术前的准备工作，缓解患者焦虑和不安情绪。经过多年的临床经验总结，笔者可以得出，即将要手术的患者，通常由于对自己病情的不确定性和面对手术室的陌生环境，会处于紧张、焦虑、不自信等状态，手术风险意识对患者造成了很大的心理负担。这些不利因素，对手术是没有任何好处的，间接影响了患者的术后康复。
3．2患者术前准备、术中配合
对麻醉医生和手术室护士的操作做到心中有数，以最佳的状态配合手术，有利于手术的顺利进行。
3．3患者预后
手术是外科治疗的重要手段，手术创伤、麻醉及疾病本身可通过一系列反应，引起人体生理功能紊乱，不同程度心理压力，从而削弱机体防御能力以及对手术本身的耐受力，直接影响手术预后。手术室护理术前访视宣教单教会了患者正确看待手术，更有利于患者恢复。
文章编号：1004-7484（2013）-11-6826-02
神经内科不属于内科，而是独立的二级学科，主要诊治脑部疾病及神经系统性病变等。临床表现复杂多样，治疗方式有药物治疗、心理治疗等，临床主要采用药物治疗。临床药师的直接参与对临床治疗的安全性、有效性具有一定的积极意义。由于神经内科患者病症及临床表现的多样性，临床药师针对不同的患者病症及临床表现采用不同的药学监护方法，对临床药师具有一定的挑战性[1]。本文以神经内科的典型病例为例，探讨临床药学监护的内容、方法及体会，以更好地为临床治疗提供临床药学服务。1病例资料
患者，女性75岁，因脑梗死、肺部感染住院。入院后进行痰培养未发现明显致病菌，分析原因可能与患者排痰差或不配合取标本有关。由于严重肺部感染，患者曾用哌拉西林等广谱抗菌药物。用药10天后患者仍有发热现象，并出现腹泻，查便正常。经医师们会诊，临床药师提示抗生素相关性腹泻特点，认为患者可能患上抗生素相关性伪膜性肠炎。建议口服甲硝唑，并停用其他抗菌药物。临床医师接受建议，患者给药，口服甲硝唑，一天后患者腹泻次数减少，二天后腹泻停止。2医学监护
2.1医学监护内容
2.1.1查阅患者病例，参与临床查房，并协助临床医师制定合理的用药方案。临床药师根据其工作性质，参与日常的查房工作，能够更好的了解患者病情、用药及护理情况。临床医师的临床经验比较丰富，临床药师则可发挥掌握药物方面的知识特长协助临床医师制定合理的用药方案，在本例中，因临床药师的参与及时调整治疗方案，才使患者腹泻得到有效制止。
2.1.2提供药物相关信息，保障用药的安全性合理药物的联合使用可以增强治疗效果、降低药品的不良反应，反之则会引起疗效下降，还会发生异常反应，影响治疗，加重病情。药物相互作用所产生的不良反应程度不一，严重时可能危及生命[2]。
2.1.3关注缺少预防知识及健康观念的患者神经内科患者多为脑疾病患者，并常伴有糖尿病、高血压等慢性病。对患者进行糖尿病、高血压知识等方面的宣教工作，指导患者形成良好的生活习惯，使患者对自身疾病能够有正确的认识。
2.2医学监护方法根据神经外科多样化的病症及临床表现，临床药师也会采用不同的方法进行医学监护，比如对于治疗效果不显著的患者，临床药师分析患者疗效不佳的原因，并关注患者全程用药及护理情况，联合临床医师讨论、制定治疗方案，宣传相关用药知识；对于肾功能不全的老年患者，临床药师重点关注患者用药药剂量及合理用药；对于患者应用安全性较低的药物，临床药师重点关注患者不良反应，并适时调整药物剂量；有特殊用药事项及用药依从性较差的患者，临床药师对患者进行相关疾病的宣教，并给予用药指导，使药效能够充分发挥；对于发生药品不良反应的患者，临床药师注重引导患者对不良反应药物的正确认识，增强患者对临床药师的信任及治愈信心等等。
2.3医学监护的体会临床药师参与临床工作应熟练掌握药学方面的知识，培训临床思维，尽可能的了解患者病情、用药情况及相关检查结果，为会诊做好准备；参加会诊时认真听取临床医师介绍患者情况，结合自己掌握的医药学类知识适时、准确的提出自己的观点，并作好记录。通过参与临床会诊让临床药师体会到，参与临床工作是发挥自己在药理学、药剂学等方面的优势，但仅此是不够的，还必须掌握大量的临床医学知识和技能，关键是要将药学知识与临床实际紧密和有机地结合在一起[3]。会诊时发现的问题应寻找解决方法，并将会诊内容做好记录，不管最终意见能否被临床医师采纳，临床药师有必要继续对患者的诊疗过程进行追踪，以便从中积累经验，帮助临床解决问题。3讨论
世界卫生组织资料显示，全球每年有1/7的患者死于不合理用药，我国不合理用药比例更大，约占用药者的26%，每年死于药物不良反应的达20万人左右。近年来，有研究表明，临床药师联合医师进行临床监护，不但可以减少患者支付的医疗费用，还可以减少不合理的用药，突显了临床药师的重要性。
随着现代医疗的发展，患者也对医疗服务水平提出了更高的要求，临床药学的发展成为必然。临床药学工作模式从传统的药品管理转型为药学技术服务模式，从被动转型为主动，较好的工作模式将为患者提供更好的药学服务。而临床药师的工作模式要从传统的药学思维转变为治疗效果与安全性的临床思维模式，才能够联合临床医师制定出更合理的治疗方案，发现并解决临床用药中出现的问题。所以，临床药师扎实的药学知识，注重疗效和安全性的临床思维模式是临床工作的首要切入点。临床药师在参与制订药物治疗方案时，对常用药物禁忌证的熟知和药物不良反应也是药学监护的关键与重点[4]。
目前，临床药学监护还没有一个统一的模式，作为临床药师，首先要加强专业性的知识学习，形成注重疗效和安全性的临床思维，参与临床会诊时加强与临床医师沟通，针对各种疾病的特点为患者制定个体化治疗方案，以达到尽可能好的治疗效果。临床药师的成熟需要临床经验来支持，而会诊对临床药师来说更具有挑战性，是临床药师价值体现的一种方式。参考文献
[1]王飞，李毅，匡丽萍.我字临床药师参与临床药物治疗典型病例分析[J].实用药物与临床，2009，12（1）：36-38.
脑脊液鼻漏多见于脑外伤、肿瘤、感染和先天性畸形，是神经外科常见的并发症，常可引起颅内感染。多数为外伤引起，近十几年来，随着鼻内镜技术越发成熟,经鼻内窥镜行脑脊液鼻漏修补是内窥镜鼻窦外科领域的又一新技术，它充分利用鼻内窥镜多角度、清晰、直观的特点，简化了手术程序，提高了手术的准确性和成功率。该类手术不仅需要医生有娴熟的技术，而且需要有充分的术前准备和术后严密的观察护理方能提高手术效果及治愈率，减少术后并发症的发生。2001年7月至2009年7月，我科共收治74例脑脊液鼻漏，其中65例经鼻内窥镜鼻内径路修补瘘孔手术，另9例采用鼻内镜+联合进路手术治疗均获得成功。现将有关手术前后的护理经验总结以下。
1 临床资料
2001年7月至2009年7月，我科共收治74例脑脊液鼻漏，其中65例经鼻内窥镜鼻内径路修补瘘孔手术，另9例采用鼻内镜+联合进路手术治疗，男56例，女18例；年龄5个月~72岁，平均33岁。其中外伤性42例，自发性16例，医源性16例。其中有半数伴有其他并发症如：化脓性脑膜炎、颅内感染、视力下降、颅内积气等。
2 结果
术后均康复出院，1例修补后3年和2个月再次鼻漏再次手术，4例修补后1年、1个月、1个月、2个月出现鼻漏再次手术，均获得成功。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 加强心理护理 脑脊液鼻漏患者由于活动受限，部分病情反复，担心治疗效果，因大脑组织与外界相通时，担心外界病原菌直接进入颅内而危及生命，心理负担极重，心理极不稳定，常伴有焦虑、恐惧及烦躁等不良情绪，直接影响到患者的饮食和睡眠；另一部分症状较轻者认为生活可以自理，易出现不遵医嘱行为。因此,我们应随时与患者交流，掌握患者的心理变化，及时进行针对性健康宣教。护理人员应以高度的责任心和同情心，热情耐心地做好心理疏导工作，详细说明鼻内镜手术的流程和发生该病的原因、术前准备、术后护理;介绍以往类似患者手术修补的成功经验，以取得患者信任，使其树立战胜疾病的信心,配合治疗［1］。
3.1.2 术前病情观察 观察患者的生命体征、瞳孔、意识，有无头痛、呕吐、颈项强直以及四肢活动情况，以了解有无颅内感染或颅内高压。有无头痛、头晕、视力模糊、尿量过多等颅内低压表现。给于采取头高脚低位，告诉患者勿做低头压颈动作，保持大便通畅，必要时可药物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，防止病原菌逆行感染；肺部感染症状观察：因部分患者脑脊液经鼻咽、气管流入肺部，可出现夜间刺激性咳嗽，并导致肺部感染发生。观察患者有无高热、咳嗽、两肺湿性音等肺部感染症状。 3.1.3 术前准备 完善术前各项常规检查:CT,MRI,鼻漏液常规和生化检查、常规心电图、胸片、血常规、血型、出凝血、大小便、肝肾功能、梅毒、HIV、乙肝等检查,术前应用可以通过血脑屏障的抗生素进行抗感染治疗。术前1 d用外用生理盐水清洁鼻腔,剪鼻毛,男性剃胡须,术前晚入眠困难者可口服安定，以保证充足的睡眠。
4 术后护理
4.1.1 病房安排 常规安置单人或双人病房,病房温度要求18℃~20℃，湿度50%~60%。每日用紫外线照射，减少人员探访，避免交叉感染。
4.1.2 严密观察病情 ①密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压;有无颈项强直、头痛、喷射状呕吐及四肢活动情况,给予心电监护。由于术前脑脊液长期外流，患者已适应低颅压状态，手术修补后因脑脊液不再外流，颅内压回升至正常水平，出现相对高颅压状态。所以,要观察有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高症状，并及时通知医生对症处理;②脑脊液鼻漏的观察。虽然手术修补了漏孔，但高颅压、高血压、打喷嚏、用力排便等均可导致修补漏孔的组织脱落,特别是术后7~10 d拔除鼻腔填塞物时。观察鼻腔血性渗出物是否伴有无色透明液体渗出，或血性渗出物痕迹的中心呈红色而周边清澈;鼻腔是否流清水样涕，低头加压时流速是否加快，或鼻孔流出的无色液体干燥后不结痂;睡眠时是否有咸味液体流经口咽部，伴异物感和反复呛咳。出现上述情况说明漏口未堵住或修补物脱落使脑脊液再漏。
4.1.3 护理 要求患者绝对卧床，不要过早下床活动，并告知其目的及意义,取得配合,一般为2周,将床头抬高15°~30°,因可借助脑的重力作用封闭修补漏口,有利于漏口愈合及防止漏液逆流，引起颅内感染。患者翻身时避免头部大幅度转动，避免大力拍背。
4.1.4避免颅内压升高 ①及时有效的降颅压治疗，按医嘱及时准确有效的20%甘露醇快速静脉滴入；②呼吸道的护理： 患者应注意保暖，嘱患者预防感冒不做剧烈活动，避免屏气、抠鼻、擤鼻涕、用力咳嗽、咳痰，避免打喷嚏如要打喷嚏时，马上用手捏揉鼻翼两侧,必要时遵医嘱于口服开瑞坦等抗过敏药物,让患者掌握咳痰的技巧，患者取半卧位或卧位，两肩放松，咳嗽前先深呼吸4~5次，再深呼吸后张口浅咳一下，将痰咳至咽部再迅速咳出。同时遵医嘱给予去痰药物或雾化吸入，以稀释痰液，便于咳出。必要时经口吸痰，禁止经鼻吸痰；③避免情绪激动:患者因脑脊液鼻漏长时间不能愈合，日常生活受到限制易产生焦虑、紧张等不良情绪，应给予情感上的支持，心理疏导,让患者建立信心，以平静的积极的心态接受治疗，对烦躁不安的患者可适当给予镇静剂［2］;④保持大小便通畅:避免用力大小便，多吃水果蔬菜防止便秘,也可以清晨空腹喝温开水,或加入蜂蜜。指导患者按摩腹部,必要时给予开塞露或按医嘱给予缓泻剂;⑤控制癫痫的发作:癫痫的发作可加重脑缺氧和脑水肿，使颅内压持续增高而加重脑脊液鼻漏。因此,对此类患者应按时按量给予抗癫痫药物，防止癫痫发作［3］。
4.1.5 预防感染 ①抗生素的应用:根据细菌培养适当地选用可以通过血脑屏障的抗生素进行抗感染治疗;②局部清创,应及时清洗鼻前庭血迹，定时用生理盐水擦洗，用碘伏消毒周围皮肤，防止逆行感染。不可填塞、冲洗鼻腔，不滴用药物；③避免腰穿:避免腰穿以免颅内压骤然降低后，使脑脊液反流致颅内感染。
4.1.6 饮食护理 禁食刺激性食物及生冷粗硬食物,以减少用力嚼动,减少出血,要少食多餐低盐流食和半流食，如米粥、面条、羹、菜汁等。注意进食高蛋白、高维生素的饮食，增强营养，促进漏口愈合。
4.1.7 做好生活护理 因卧床,于协助擦浴、口腔护理、会阴抹洗、就餐等。
4.1.8 监测水、电解质 加强能量摄入,患者由于术前长期脑脊液外流，加上使用脱水药，导致体内电解质平衡失调。要及时抽血查电解质，准确记录24 h出入量，保持出入量平衡。
5 小结
通过对74例脑脊液鼻漏患者的手术的护理，我们认为护理重点在于：及时发现、及时治疗:①积极做好术前准备，预防逆行感染，避免颅内压增高；②做好患者心理护理和宣教工作，争取患者配合；③术后严密观察病情，防止颅内压增高、脑脊液再漏等术后并发症的发生是手术成功和康复的重要保证。
参 考 文 献
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.231
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0166-01
黏膜下子宫肌瘤由于患者月经量多，月经不规则，经期延长、白带增多，易造成患者继发性贫血、反复流产及不孕，而利用宫腔镜器械切除黏膜下子宫肌瘤，具有不开放腹部、损伤小、出血少、恢复快，可以保留妇女的子宫脏器及生育能力，深受患者及医生的欢迎[1]。我院自2011年6月至2013年10月采用宫腔镜电切除术治疗黏膜下肌瘤患者14例，现将手术护理配合经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本院2011年6月-2013年10月采用经宫腔镜电切除术治疗黏膜下子宫肌瘤14例，年龄24～51岁，平均年龄41.3 岁，手术时间30～70 min，住院天数4～7天，手术全部成功，无并发症发生。
1.2 手术方法。患者在硬膜外麻醉或静脉麻醉下（本院均采用静脉麻醉）完成手术。麻醉后取截石位，常规消毒、铺巾，宫颈扩张至10-12号，置入电切镜，通过内镜观察宫颈、宫腔内及两侧宫角的情况。用电切环慢慢切除肌瘤组织，至肌瘤切面与正常宫壁平行为止。残余部分可用活检钳或应用宫缩剂，借助子宫肌层的收缩将瘤体挤向宫腔，然后将其切除。用水冲出组织碎片，较大的组织碎片用活检钳取出，术后视情况放置带气囊的硅胶管（预防宫腔粘连），并常规留置导尿管。
1.3 结果。本组所有患者手术过程顺利，无1例出现因护理差错导致手术时间延长或发生并发症，均安全返回病房。
2 手术配合
2.1 术前准备。
2.1.1 心理护理。患者术前均存在不同程度的紧张与焦虑，手术前1天由巡回护士携带“术前访视温馨提示单”至病房访视患者，阅读病历资料了解病情，向患者及家属介绍手术室的环境，详细说明手术过程、手术特点、麻醉方法等，认真解答患者及家属的疑问，消除其顾虑，使患者以最佳的心理状态迎接手术。
2.1.2 器械设备及物品准备。器械物品准备包括宫腔镜监视器、内镜的冷光源和主机、高频电刀、膨宫装置、宫腔镜手术器械、宫腔镜包、布类包、床旁B超机、电切灌洗液数袋，10%浓氯化钠60ml+0.9%氯化钠90ml（备用）。
2.1.3 患者的准备。患者手术时间一般选择在月经干净后3-7天内为宜，术前完善各项体格检查，以排除手术禁忌证。术前晚、术晨用“米索前列醇片”200ug塞肛，以软化宫颈，术日晨禁饮、禁食4～8h，做好阴道和肠道准备。
2.1.4 患者入手术准备室的接待及护理。宫腔镜器械用低温等离子灭菌，宫腔镜包、布类包用压力蒸汽灭菌。术前接通电源，调试机器，检查整套设备是否正常运转，同时备好3 000 ml/袋的电切灌洗液作为膨宫介质。
2.2 术中配合。①本组14例患者均采用静脉麻醉，麻醉前先建立一条静脉通道，取膀胱截石位，头高臀低，头部抬高约25°，腿架高度以患者窝的自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度（45°）给患者双腿套上棉腿套，在窝处垫棉垫，并用约束带将膝部轻轻固定于腿架上，将一次性负极板贴在大腿中下1/3处，并与皮肤完全接触，防止灼伤。②常规会消毒铺巾，将一张45*45cm带管袋的神经外科切口膜贴于孔巾外面，并将管袋末端置于带刻度的引流瓶内（便于准确记录排出量）。正确连接各种仪器导线及操作部件，接通电源使之处于工作状态。调节监视器对比度和清晰度。调节冷光源亮度，保持亮度适宜。③术者放入窥阴器，用扩宫棒由小到大逐渐扩张宫颈至能容纳宫颈镜外鞘（一般扩到10～12号）。④将电切灌洗液挂于输液架上，连接好膨宫管道，根据医嘱设定宫腔压力和水流速度，一般膨宫压力设定为100～120 mmHg，流速为200～400ml/min。⑤在视屏监视下，术者先观察宫腔内病变，再观察瘤体大小、部位、蒂的情况。先用电切环切除瘤体，再用电切环或电凝球止血。对于肌瘤阻挡，内镜不能置入宫底或肌瘤较大时，可采用术中B超进行监视，以清楚的显示宫腔方向、宫腔占位性病变及子宫壁厚度。巡回护士根据手术需要调节电刀强度，电刀输出功率为60～100W，电凝为40～60W。保留好手术标本，以供病理检查。⑥手术过程中，严密观察灌洗液的出入量，严防空气进入。如手术时间 >30分钟，则根据医嘱抽取动脉血查血气分析，并给予呋塞米20mg静注；如出现水中毒，则用10%浓氯化钠60ml+0.9%氯化钠90ml静脉滴注。⑦术中注意保暖，严密监测体温的变化。手术过程中持续膨宫，热量易散失，从而导致低体温的发生。体温过低导致凝血因子活性降低，影响凝血功能，出血量增加，使切口感染和心血管的并发症增加[2]。
3 讨论
术前必须保证器械、设备、用物准备齐全并确保性能良好，熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方法和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法，这样才能保证手术顺利进行。
宫腔镜电切术虽是小手术，但也存在着潜在的危险，要认真做好术中监护，预防并发症的发生，术中并发症主要包括：①静脉空气栓塞：其原因为术中电切子宫内膜造成子宫肌壁深层大静脉窦的开放并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。主要表现为烦躁、呼吸急促、发绀、血氧饱和度降低、心前区听诊有水泡音[3]。②水中毒：是由于大量膨宫介质短时间内被吸收造成稀释性低钠血症，并由此诱发心、肺、脑功能失常[4]。所以手术过程中尽量采取低压灌注，进入体循环量不应超过1000ml，手术时间尽量控制在1 h之内，护士要将灌注水量和排出水量及时报告医生。术中要注意观察患者面色、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及不良反应，及时发现患者的异常情况；③心脑综合征：又称人流综合征。因扩张宫颈、膨胀宫腔，可引起迷走神经兴奋，因此在扩宫时应密切注意观察患者的意识、心率、血压、血氧饱和度，发现异常及时通知医生及麻醉师，当患者心率减至60次/min应暂停手术，立即静脉推注阿托品0.5～1mg。④子宫穿孔：宫腔镜下子宫肌瘤切除术是在宫腔内实施的手术，因视野小，电能的传导不易估计，子宫穿孔时有发生，而超声可在观察电切环切割过程中确定电切深度、范围及肌壁内病变的情况，随着切割深度的增加及范围的加大，超声可为术者提供准确的定位，而观察子宫壁内瘤体的挤出与被压子宫壁恢复的声像图变化，可提示子宫壁间肌瘤是否能被全部切除，防止漏切和子宫穿孔[5，6]。
做好仪器及设备的清洗与保养：手术结束后，拆开宫腔镜及操作部件，用流动水冲洗，腔内用长毛刷刷洗配合高压水枪，关节部位用牙刷刷洗，再用多酶液浸泡5～10min，最后用纯化水彻底冲洗。软布擦干，管腔内用高压气枪彻底吹干，包装，低温等离子灭菌。各种导线、光导纤维要盘好，不能折曲成角，以免损坏导光束。高频电刀、冷光源、视频转换器、监视器按程序关闭，清洗后归位放好。
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俯卧位作为外科全麻手术常用的一种较为安全有效的，广泛用于脊柱后路手术、神经外科手术等。该可使医生充分获得手术视野，保证脊柱处于中立位及手术切口处于中线位置，极大地方便了医生的手术操作。但该带来的患者生理学上的变化所导致的一系列并发症不容忽视[1]。头面部毛细血管及神经较为丰富，皮肤敏感。在长时间的手术过程中，患者头部往往会因重力作用被支架支撑点压迫，导致皮肤压疮、神经损伤及眼部并发症等[2]。为了减少全麻俯卧位并发症的出现，笔者对全麻插管后手术患者术中分别采取头面部普通U形头托摆放法和头面部三点摆放法，观察患者头面部并发症发生率，并采用统计学方法对两种护理方法加以对比，发现头面部三点摆放法效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2009年2月-2011年2月收治的56例全麻下采用俯卧位行腰椎手术患者作为研究对象，其中男36例，女20例，年龄为21～68岁，平均（46.4±2.9）岁。所有患者中行腰椎间盘髓核摘除术35例，腰椎弓根螺钉内固定术21例。手术均采用全身麻醉俯卧位，手术时间2～7 h。依据头面部摆放方法的不同，随机分为试验组和对照组。试验组28例，男17例，女11例，年龄21～65岁，平均（43.9±2.7）岁。对照组28例，男19例，女9例，年龄为23～68岁，平均（46.8±2.4）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均在术前1 d进行常规病例访查，详细了解患者病情、有无过敏史等，并再次查阅各项检查结果。期间与患者及家属进行人性化的良好沟通，如介绍手术室完善的仪器设备，本院在此类手术中的成功经验等，并详细讲解麻醉前准备、全麻苏醒时患者的感觉以及必要的手术注意事项等，稳定患者心理，并提请患者亲属术前术后加以配合，为手术的成功做好充分的准备。
手术依照常规护理流程进行[3]。其中试验组运用头面部三点摆放法对全麻插管后手术患者头部位置予以固定，所用器械为包裹海绵垫的马蹄形头托。在术前对患者的性别、体重、身形等予以检查确认，并在此基础上根据患者面部轮廓对头托的每个固定点受力情况进行评估。据此选择柔软度、大小适宜的海绵垫，并随时调整海绵垫的厚度，保证患者面部受力面均匀分散。摆放时根据患者脸型在其额部和两侧颧骨面颊部分别放置一块折叠成边长4～8 cm，厚度3～6 cm的方形海绵垫。同时在其额部加放一大小适宜的软液体袋，适当增大额面部与头托的接触面积，以减少头部皮肤局部压力。同时应注意避开颧弓部。对照组采用头面部普通U形头托摆放法，所用器械为常规头面部U形头托。该法同样以前额和两颧面颊部为支撑固定患者头部。头托使用前亦使用海绵垫包裹，以保护面部皮肤。两组患者都应保证其眼部位于头托凹陷处，以避免眼睑部皮肤接触头托，对眼部造成压迫，造成不可逆损害。
1.3 观察指标 手术结束后保持患者仰卧，观察患者面部受压处（前额、两侧颧骨等）皮肤是否出现较长时间未消失的压红，甚至淤血、硬结、局部水肿等；检查患者眼部是否出现眼眶周缘骨突处红肿或畏光甚至视力减退等症状，并针对具体症状及时予以治疗。若出现上述任一症状，则认定为该患者出现俯卧位头面部并发症。应当注意的是，30 min内消失的皮肤压红应予以区分并排除。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
试验组皮肤压红1例，无患者眼部出现不适，头面部并发症发生率为3.6%；对照组皮肤压红或受损8例（其中1例患者眼部出现红肿畏光现象），头面部并发症发生率为28.6%。见表1。
3 讨论
全麻俯卧位手术大多需要2～7 h，长时间的俯卧位给患者的生理带来一系列变化，如患者运动神经、感觉神经和保护性反射基本消失等，无法针对外界刺激做出自主调整[4]。众所周知，人体头面部皮肤较为薄弱，神经末梢及毛细血管极为丰富，长时间的压迫会导致面部皮肤和神经受损。此外，长时间俯卧位导致的眼内压高过视网膜灌注压，眼眶受压导致的视神经纤维部分牵拉等均可能导致患者视力受损甚至失明[5]。这些并发症给患者带来极大的伤害，因而引发的医疗纠纷也给广大医护人员造成沉重的心理负担。
针对头面部三点摆放法患者，在术前对患者的性别、体重、身形予以确认，并在此基础上根据患者面部轮廓对每个受力点情况进行评估。据此选择柔软度、大小适宜的海绵垫并随时调整海绵垫的厚度，保证患者面部受力面均匀分散。考虑到人面部双侧脸颊有较厚的脂肪层和软组织，选取双侧脸颊为支撑面，使面部皮肤能够以最大受力面积与支撑海绵接触，有效分散皮肤压力，保护前额、两侧颧骨、两侧眼眶周缘骨突处皮肤。而传统U形头托只能通过调整器械宽窄度来迎合患者头部，无法完全符合具体患者个人的面部轮廓特征。因此虽然传统U形头托支撑面也在两颧，但受力面却往往集中在软组织较薄弱的两颧侧部。两侧皮肤较为娇嫩，表皮层和脂肪层均较薄，支撑能力明显不足，很有可能因为承受不住长时间压迫而出现压红甚至破损，给患者的愈后生活造成一定的困扰。
有资料显示，头托摆放位置不当或者患者头面部皮肤着力点单一不均，是造成患者眼部并发症的主要因素[6-7]。本文采用头面部三点摆放法，依据患者面部轮廓合理选择三处受力面，摆放位置可控性强，操作方便，能有效分散眼部及眼周部压力，避免因眼眶受压或所致的眼部并发症。而头面部U形头托摆放法因不完全契合患者个体面部轮廓，可能导致摆放不稳固而造成意外，或不能完全避免眼部及眼周部受压，出现眼部并发症[8-9]。
手术室护理工作是医院护理的重中之重，全麻俯卧位作为应用较为广泛的手术，其带来的多种并发症发生率恰恰是评价护理质量的主要指标之一。较长时间的俯卧位患者是发生头面部并发症的高危人群[10]。如何有效降低全麻俯卧位患者术中头面部并发症，不仅要考虑所用器械的改进，还应该从护理工作的全方位进行思考，通过规范化、个性化的手术安置，以及术前、术后经验总结归纳，来加以规避。相信这也会对手术安全管理产生积极地推动作用和较为深远的影响。
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随着麻醉学科深入发展，麻醉不再单纯为手术镇痛麻醉，而是围术期临床治疗、危重急救、心肺复苏、重症监测（ICU）、麻醉术后监护等方面领域的重要学科，这必将给护理领域提出了一个新的理念，新的课题。尽管麻醉科建设在不断发展和不断完善，在三级医院麻醉科建设有专门麻醉护士队伍。然而在基层医院，围术期麻醉护理大多仍是手术室巡视护士承担这一工作，下面就手术室工作多年的经验浅谈围术期麻醉护理体会。
1 麻醉前护理
1.1 心理护理 多数手术患者缺乏与手术、麻醉相关的一般常识，大多存有恐惧心理，临床表现有精神紧张、坐立不安、失眠、头晕、血压升高等。巡视护士应根据患者不同情况、不同的手术向患者介绍有关麻醉、手术的一般常识，麻醉方法，配合麻醉、手术的注意事项，并安慰、鼓励患者放松思想，解除其恐惧心理，使之能在良好的心理状态中接受麻醉和手术，安全渡过手术期。
1.2 室内环境准备 手术室温度保持在18 ℃～20 ℃，湿度45%～50％，两者过高或过低都将给患者麻醉手术后带来不利康复因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺体分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影响气管黏膜纤毛运动，使呼吸道分泌物不易排出。不显性失水量可明显增加。室温过低时患者易受凉感冒，采用吸入麻醉后易并发肺部感染。实施低温麻醉，小儿麻醉时不易复温、保温，使机体体温中枢功能调节紊乱发生意外。
1.3 麻酸用药、物品准备 隔日准备好麻醉所必需的常用药和抢救药品、用具（注射器、输液器、输血器、穿刺针、胶布等）。氧气、麻醉机、吸引器、紧急抢救复苏设备（气管导管、牙垫、挺芯、喉镜、通气道、含有1％丁卡因汽雾喷器、面罩、头带、呼吸囊等）、根据患者体质状况，手术要求选择不同的麻醉方法。手术前日准备好麻醉物品；如连续硬膜外麻醉准备连硬穿刺包，脊髓麻醉准备蛛网膜下腔阻滞包，全身麻醉除准备上述用品外还得准备呼吸机、吸入麻醉药品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手术要准备心电监测仪、除颤器等。
2 麻醉护理
手术前准备：术日麻醉前仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称。入手术室前去除所有佩戴饰物如耳环，项链、戒指以防术中应用电凝器静电灼伤。清除面部、口唇、指甲等处化妆，有利于术中观察患者肤色。全麻患者的义齿是否取出，是否禁食（尤其是婴幼儿应特别注意）禁饮，置胃管，排空膀胱。麻醉药敏试验有否迟缓反应，协助麻醉医生实施麻醉，摆好实施麻醉方法的正确，有利于麻醉顺利进行，为使手术获得成功的重要护理措施之一。鞍区麻醉实施时要扶住患者以防摔倒，婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给予必要的护栏以防坠床等。
2.1 建立和保持静脉通畅 这是麻醉手术中给药、补液、输血和患者出现意外情况时极为重要的一项抢救措施，除一般小手术采用局部浸润麻醉外，原则上凡需麻醉手术患者都应建立一条静脉通道，重大危急手术常需多条通路以保证麻醉手术的安全顺利紧急抢救之用。开放静脉通路一般为四肢静脉，必要时可行颈静脉，锁骨上、下静脉，股静脉穿刺。必须指出的是重症休克、严重骨盆骨折、后腹膜巨大血肿、门脉高压大出血时应以回流上腔静脉治疗效果更为确切。 2.2 输液要求 输液速度一般为2 ml/（kg·h），儿童为2～4 ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高热、选择椎管内阻滞麻醉引起的血压下降时可以适当加快输液速度。对老人、婴幼儿、有心肺肾疾病患者则应严格控制速度和输液总量。输液原则先盐后糖，输糖速度不宜超过0.3 g/（kg·h），液体内含糖浓度以2.5％以下为宜，超过0.5 g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起渗透性利尿。此外还可影响巴比妥类药麻醉患者苏醒［1，2］。
2.3 输血要求 输血速度成人一般为4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小儿为10滴/min。对失血性休克濒死者，必要时可采用直接深静脉或动脉输血，注意输血反应，荨麻疹是现在输血反应中较为多见的并发症，常常因手术单遮盖被疏忽直至不明原因的血压下降才发现，应引起重视。严格执行查对制度，杜绝输血事故发生。
2.4 经常观察穿刺针的局部情况 有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。应用有刺激性药物时要防止渗漏出皮肤或皮下组织引起组织坏死。在接近上腔静脉回流通道（颈内静脉、锁骨下静脉）应用钾、钙、血管活性药物和正性肌力药物时应特别谨慎，认真观察滴速或泵注速度，以防意外发生。
2.5 其他 所有的麻醉药物都对中枢神经、循环、呼吸系统机能等均有显著的干扰、围术麻醉期除协助麻醉医生实施麻醉外，要认真观察患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及患者神态、肤色等变化，除了熟悉各种抢救药物的剂量、用途、用法，还应对各种抢救仪器操作娴熟应手。
3 麻醉后护理
