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中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）02（a）-0051-02
心血管内科是一门具有很强理论性和实用性的临床学科，只有全面掌握理论知识和临床技能才能适应现代社会对于心血管内科医生的要求。但是心血管内科知识具有抽象、深奥的特点，传统的教学方式又不能使学生对所学内容有一个透彻的理解，因此导致心血管内科教学效果低下。如何改变传统的教学方式，采用现代化的教学理念，使复杂深奥的心血管内科知识更容易被学生接受，是现在医学教育工作者研究的重点内容，所以本文从以下几个方面对心血管内科教学进行改革，以期获得更好的教学效果，培养更多优秀的心血管内科人才，现报道如下。
1 进行“问题式”教学
延续了几十年的心血管内科教学模式中，教师是教学活动的中心，也是学生获取知识的主要来源。教师上课即照本宣科的讲述疾病的病因、病理、诊断标准、治疗方法，学生机械的记录、背诵笔记然后参加考试。虽然这种教学方式能使学生有较坚实的理论基础，但往往在临床实践中却存在诸多问题。现代心血管内科教学强调突出学生的主体地位，建议由传统的“灌输式”教学方法转变为“问题式”教学方法。
本科室在教学中采用“问题式”的教学方法，即选取具有代表性的典型病例，从症状出发，提出问题，反向的去探究疾病的病因和治疗，教师在这一过程中扮演一个引导者。这种“问题式”的教学方法，需要学生主动的寻求答案，可以提高学生的学习积极性。另外，学生在查找资料，寻找答案的过程中还可以学会与他人合作，培养学生的团队精神。这种“问题式”的教学方法，同时也要求教师不仅要有扎实的理论知识，还要有丰富的临床经验，可以促使教师在教学中不断的完善自己，提高自己的综合素质[1～2]。
2 应用多媒体技术
传统授课只需要一个教师、一块黑板就可以完成，给学生只有简单的文字展现，不仅无法提高学生的学习热情，而且不能清楚的讲述知识要点。特别是对于心血管内科这种比较特殊的课程，其理论抽象、概念复杂。因此，本科室在教学活动中加大了多媒体技术的应用，将文字、图像、动画集中起来讲解某一个知识点，使枯燥抽象的理论知识转化的形象具体，对学生的多种感官进行刺激以增加教学效果，提高学生对知识点的理解记忆。传统的教学模式基本上是以教师为中心，教师讲什么，学生就记什么，没有给学生思维发散的空间。教学中加入多媒体课件可以加强教学要以学生为主这一中心思想，让学生从对知识的死记硬背转化为对知识的理解，增加学生的能动性和独立思考能力。同时，由于多媒体课件在教师授课前已经准备好，节省了传统的板书时间，还可以将大量复杂的理论知识通过动画或者图片的形式快速简单的表现出来，能够更加高效的利用有限的课堂时间，增加授课内容的广度和深度，提高了教学质量。
心血管内科的教育如果仅仅使学生停留在对医学知识的死记硬背上，即使学生考试成绩优秀，其也很难成为一名合格的医生。由于课程时间的限制，我们无法在教学中加入大量的临床见习时间，因此，在心血管内科的课堂教学中就应该更加积极得利用多媒体技术，将临床真实病例的诊断和治疗过程直接呈现给学生，以弥补临床见习时间的不足。这样不仅可以让学生更加容易的理解理论知识，同时也让学生更加直观、生动的感受到与患者的交流过程，使学生可以第一时间将课本的知识与实际医疗活动联系起来[3]。
3 利用网络资源
在信息化程度不断提高的今天，网络已经代替传统媒体成为最重要的信息来源。学生、教师和学校都可以利用网络来提高学习和教学质量。学生除掌握书本内容外，还应学会如何使用网络去获取相关资料，比如多种医学专业数据库的运用。教材中的知识是经过证明的经典的理论和病例，是相对滞后的知识的总结，当今的医学技术发展日新月异，疾病的新理论或新治疗方案一直在更新进步，学生在学好教材知识的基础上，应该通过网络平台及时关注新的发展方向，更新自己的知识。
教师利用网络通信技术，可以打破时间和地点的限制随时随地与学生进行交流。教师可以及时发现每个学生的学习进度以及对于课程的要求，进行有针对性的补充。学生可以根据自己的情况安排学习时间地点，对于学习中遇到的困惑可以及时得到专业的解答。利用网络技术，不同需要的同学可以按照自己的需求选择学习的重点，避免的课堂“大锅饭”式教学的弊端，能够极大的发挥学生学习的积极性和主动性。
本科室通过开通心血管内科教学的博客和微博，针对每个学生的问题进行解答，掌握学生的学习情况，达到“一对一”的个性教学目的。利用文件传输系统，将学习资料快速的分享到每一位同学，同时构建一个网络教学平台，通过课堂回放，疾病实录，专业相关知识等方面来扩展有限的课堂教学内容，提高教学效果[3]。
4 增加临床见习教学
医学教育的最终目的是临床应用。医学生到合格医师的转变必须要将知识和实践技能结合到一起。心血管内科要求有极高的实践能力，教学单位在条件允许的情况下，应尽可能多增加学生临床见习机会，积累学生的临床经验。一种疾病的临床表现复杂多变，与课本讲述不尽相同，学生们在见习的过程中要学会举一反三，把课本上的理论与实际的治疗过程相结合，将抽象枯燥的理论变的具体。更为重要的是学生还可以在这个过程中学到与患者的沟通技巧，医学生面对的对象是病人，这就决定了医生在进行医疗服务的时候需要良好的沟通技能，与患者很好的交流对于病情的正确诊断和治疗也是非常重要的。沟通技巧是一种在课堂的教学中是无法获得的，但又是将来必不可少的职业技能，只有通过见习进行实际的学习积累[4]。
临床见习中需要注意的问题也是不能忽略的，见习教师的选择必须严格。例如有些医生本身的素质不高，如果作为带教老师，容易使学生有样学样，养成不好的习惯；另外，部分学生由于认为自己将来不一定从事医生这个职业，在见习中存在走过场的心态，临床见习反而成为了他们逃离课堂的放松时间。对于这些问题就需要对于带教老师要有严格的挑选标准，同时加强学生的心理辅导，增加临床见习效果。
5 采用中英双语教学
国际医学科学技术的快速发展和日益频繁的国际学术交流，要求医学工作者不仅要拥有牢固的专业基础，还应具备熟练的英语交流能力，因此，采用双语教学也逐渐成为了现代医学教学的趋势。本科室在教学活动中引进原版高水平的双语教材，选择比较浅显易懂的内容尝试全英授课。鼓励学生在查阅相关专业文献的时候，多检索英文文献，熟悉专业英语的应用。同时加强英语临床见习的实际应用，要求学生在查房过程中选择比较典型的病例，尝试英语查房，相互讨论，由同学来互相找出不足的地方，最后再由教师来进行总结，将枯燥的专业英语放在现实的见习中边学习边应用，提升教学效果。
由于学生的基础不同，进行双语教学时单纯的强调双语授课课时反而会事倍功半。双语教学不能急于求成，先选择较容易理解的知识进行双语授课，并严格把握好双语授课的课时比例，循序渐进的使学生接受双语教学；在教材的选择上，应该选择高质量的国外大学相关专业应用的教材，进行相应的“中国化”，应该特别注意，低质量的英文教材不仅降低学生的学习兴趣，还会误导学生对于知识的理解，甚至使学生产生抵抗情绪[5～6]。
6 辅以道德教育
当今社会急功近利，人们都在追逐自己价值的最大化，使少数医生出现了职业道德信念的偏差，在一定程度上失去了医疗工作者应有的神圣的心态，对医生这个职业缺少特殊的情感和认识。随着社会的发展，“以为人本”的思想在全社会得到重视，现代医学更是要求医生在医疗活动过程中要将患者置于首位，多为患者着想。
高等医学教育不是简单的职业技能教育，在教会学生职业技能的同时，更为重要的是教会学生医学道德伦理，将科学教育与人文教育结合起来，否则就不能称之为合格的医生。在教学过程中加入医学道德伦理内容，主要有以下几个方面：首先，实现言传身教模式，努力提高管理人员和职工的素质，在给医学生灌输了应有的职业道德规范之后，再通过自己遵守教师职业道德规范的言行榜样，教育学生去遵守他们应该遵守的医德，这样对学生的影响是最巨大、最直接的。其次，培养学生“医者仁心”的精神，这是医学人道主义精神，它广泛存在于医德思想与医学实践中，让学生明白健康所系、性命相托的责任。再次，加强见习的过程中的道德教育。通过临床实习，更好地了解到在医患沟通中真实存在的问题和矛盾，才能了解患者真正的需求，才能更好地为患者服务，才能更顺利地完成医治的过程，职业道德素养才会得到完整的体现。培养学生“以人为本”的医学道德思维，促进学生素质的全面发展，使学生能在以后的工作岗位上真正成为一个“好医生”。
心血管内科作为医学重点学科，其传统的教学模式已经不能适应现代社会对于医学生的要求，在进行教学模式改革的同时应该以学生为中心，通过新科学技术手段、增加见习、开展双语教学，并辅以医学道德教育等方式，推进心血管内科的教学工作，提高医学院校的教学水平，达到培养技术过硬、道德高尚的心血管内科专业人才的目的。本文将本科室在心血管内科教学中进行的改革探讨经验进行总结，希望能进一步提高心血管内科学习的教学质量，培养更多优秀的心血管内科专业人才。
参考文献
[1] 张晓良，刘必成.在临床医学教学中应用PBL教学法[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2006，8（1）：62
[2] 张长江，邓银芝.循证医学与心血管疾病[J].中国医疗前沿，2008，3（13）：84.
[3] 李欣，孙月刚，李旭良.网络技术在医学教育中的应用[J].白求恩军医学院学报，2007，5（4）：249-250.
记者见到姜铁民教授时，正好有一位冠心病患者要出院，家属特地来向姜铁民教授表示感谢。姜铁民教授热情地接待了这位患者家属，并给他讲一些护理病人需要注意的问题，特别是在养护心脏方面，一定要注意保暖、动作和缓、心态平和、避免过劳等等。“先说注意保暖，在慢性病的急性发作中，冠心病可以说是跟气温变化最密切相关的；此外，气温冷暖不定还会引起交感神经兴奋，造成冠状动脉痉挛，直接影响心脏血液供应，诱发心绞痛或心梗；其次是动作和缓，日常生活中的剧烈运动、突然发力或持续用力等都可能让心脏病人，尤其是老人濒临猝死险境，这是由于突然或过于用力可导致血管压力过大、血流速度增快，易使附着在血管壁的斑块破裂，堵塞血管或血管痉挛致急性心肌缺血，从而发生急性冠脉综合征，包括不稳定心绞痛，即萨翁的急性冠状动脉供血不足、心肌梗死和猝死；至于心态平和，大家都能理解的，许多心脏病发作都是在情绪大受刺激时发生的，这些剧烈的情绪反应会使交感神经兴奋，令体内儿茶酚胺等血管活动物质增加、心跳加剧、血压升高，冠状动脉出现痉挛，心脏病发作风险增加；在过劳引发的死亡中，心脏病占主导地位，且并非只发生在已有器质性心脏病的患者身上，这是因为血压极易受情绪和体力影响而波动，高压、劳累势必导致短时间内血压急剧升高，从而导致心脏供血不足，因而正常人过度疲劳、精神紧张也可引发猝死……”
见记者听得很认真，姜铁民教授在送走患者家属后解释说：“随着我国人口的老龄化，动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率越来越高，相应的血管疾病也越来越多，严重威胁人民健康，因此，这类疾病的防治也越来越受到重视。一直以来，心内科医生非常关注冠状动脉疾病，其他血管的疾患没有得到应有的重视。现代医学模式要求我们，应该把患者作为一个整体来对待，既要关注心脏，又要关注全身的其他血管。”
就这样，采访伊始，姜铁民教授便直接切入主题，谈到了内科医生治疗血管疾病的现状。姜铁民教授认为，近20年来，全世界的血管疾病治疗领域都这在经历着一场深刻的变革，随着微创治疗理念日益深入人心，血管疾病的腔内治疗技术得到蓬勃发展，完全改变了传统血管疾病治疗领域的格局，而几年的实践也确实证明了，最先掌握熟练微创介入治疗技术的心内科医生，在这些方面具有得天独厚的优势。正因为这个原因，充分考虑到外科在血管疾病治疗中的作用，武警后勤学院附属医院成立了由介入医生和外科医生共同组成的血管疾病诊治中心，为血管疾病患者提供全面的解决方案。
血管腔内治疗技术在日新月异的发展过程中，为患者带来更多利益的同时带来了诸多新问题，姜铁民教授认为：“我们应该清醒地认识到，血管疾病始终是最为凶险的疾病，丝毫的差错就可能威胁患者的生命。因此，我们只有在脚踏实地做好临床工作的前提下，不断开拓进取、勇于创新，才能使我们的诊治水平不断提高。我相信，只要我们不断努力，在血管疾病诊断及治疗领域，一定会赶上国际上发展的步伐。”
人才培养是首要问题
据记者了解，武警医学院附属医院心血管内科是武警医学院的重点学科，在姜铁民教授的带领下，不仅担负着繁重的临床诊疗工作，而且在科研方面也取得了很多骄人的成果，同时还培养了大量的专业人才，取得了很多荣誉和成就。但当记者就此话题采访姜铁民教授时，他却很少提到自己，谈话间说得较多的，基本上都是他对学科发展的思考，其中包括我国血管腔内治疗领域亟待解决的一些问题。
关于这一点，姜铁民教授直言不讳地说：“人才培养是首要问题。也就是说，人才是关键，培养高水平的学科带头人非常重要。”
就如何解决这个问题，姜铁民教授说：“可以采取走出去、请进来的办法。我院这几年就广泛开展国内外协作，始终坚持对中青年医师进行培训交流，不断壮大我们队伍的实力与水平。一是通过请国外专家来指导手术以及派专人出国进修学习，使我们在这方面的水平有了很大的提高；其次，国内同行之间的交流学习，尤其是多学科共同参与的学术讨论，也有利于技术水平的提高，而且能够开阔思路；第三，在国内血管腔内技术发展的初期阶段，多学科参与的健康教育普及工作非常重要；还有一点，血管腔内治疗的手术器材，可以先引进，但如果想要最终在国际上占有一席之地，还是要创新，研制我国自己的器材。”
接着，姜铁民教授对记者介绍说：“武警医学院附属医院是一个教学医院，担负着比较繁重的医疗和教学任务。在教学过程中，通过不断反复的学习和训练，也会使我们医生的知识更加扎实，对医疗教学水平的提高很有帮助。在我们武警部队的心血管病研究所，为了保证研究课题的完成，我们投入了很大的精力和物力，同时，我们每个人都有自己的研究课题，小到医院的课题，大到部级的课题或国家自然基金方面的课题，我们都完成的很好，其中的‘原发性高血压发病机制及靶器官损伤综合防治基础与临床研究’项目获得了武警部队科技进步一等奖。谈到经验，我们要求所有医生在完成医疗工作的同时，都要参加到科研的过程当中，临床医生都要定期在研究所做一些基础研究。临床和基础科研有时是密不可分的，我们的选题经常是以基础带动临床，以临床促进基础科学研究的。”谈到下一步研究的方向，姜铁民教授说，“主要有两个方面，一是进一步加深高血压机制方面的研究，这是我们的一个重点。另一个是干细胞基础方面的研究，科研结合临床，做好冠心病综合防治的大课题。”
记者此前了解到，武警医学院附属医院心内科是卫生部及总后卫生部批准的首批军队系统冠脉介入培训基地，在武警系统中获此殊荣的，只有武警医学院附属医院和武警总医院。当记者由此谈到武警医学院附属医院心内科介入技术处于国内领先水平时，姜铁民教授结合培训基地目前的建设情况，也向记者谈到了该项工作在人才培养上取得的进展：“ 在天津市综合性医院中，PCI例数我们一直是排在第一的，介入技术水平也处于领先地位。在完成一定的介入例数的情况下，我们要求术者在技术上精益求精，不断总结经验，认真分析每一例手术病人，制定好每一例手术方案及策略，把握和遵从指南，规范技术操作的意识明显提高。如今我们心血管内科介入治疗中心具有2400平方米的面积，四台数字平板血管机及相关的先进设备。作为一个培训基地，我们认为首先是人才的培养。现有8个能独立开展介入治疗手术的医生分为六个组，各自完成病区的医疗工作及介入手术，并且严格专业划分形成特色。其次，作为基地，我们逐渐扩大有资质的介入人才培训教师来源，争取打造中国规范化的高水平培训基地。天津市现在共有三个国家卫生部认定的冠脉培训基地，包括天津市胸科医院、天津医科大学第二医院，我们已经达成联合培训学员的意向，力争做到资源、人才、技术、学术共享。施行统一授课但在不同的医院实习的方法，更好地利用天津市的人才资源。今年我们内部也要大力抓人才培养梯队建设，加快培养二、三线医生，使科室梯队更加完善。在培训过程中，除了培训技术注重介入水平上的提高外，始终贯彻以病人为中心，病人的利益高于一切的医德规范，才能培养出医德高尚、技术全面的医学介入人才。”
基础结合临床，让课题更有生命力
据记者了解，武警医学院附属医院在周围血管疾病介入治疗、尤其是糖尿病足的介入治疗领域，也有很大的突破，当问及糖尿病足介入技术的主要适应症以及这一治疗手段与保守治疗相比有哪些优势时，姜铁民教授说：“糖尿病足从机理上分为神经性足和缺血性足两种类型，我们主要针对缺血性糖尿病足采用血管介入治疗。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狭窄甚至闭塞所致，膝下动脉病变一直是腔内介入治疗的。近几年来，由于介入治疗技术和器械的改进，尤其是随着冠状动脉球囊、导管和导丝的研制、开发以及应用于下肢，使原来不可能完成的手术成为现实。我们心内科医生能熟练掌握微创介入治疗技术，具有得天独厚的优势。血管腔内治疗技术广泛应用于糖尿病足患者，一方面减轻了患者痛苦，挽救了患者肢体，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足发病机制的复杂性和介入治疗后血管再狭窄、再闭塞，使得部分患者的临床疗效受限。因此，我们在治疗前应该仔细评估病人的病情，慎重选择病例，制定全面而周密的治疗方案。只有始终把病人的利益放在首位，同时不断开拓进取、勇于创新，才能使我们的诊治水平不断提高。”
作为心血管科专家，姜铁民教授接着这个话题又谈到了口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。他说：“欧洲心脏调查及中国心脏调查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代谢异常，因此心血管科医生必然需要关注糖代谢问题。OGTT是早期发现糖耐量异常的敏感性指标，而且简易OGTT试验操作简便，可用于糖代谢异常的筛查。我认为，动脉粥样硬化性心血管疾病患者都应进行OGTT筛查，而不仅限于急性冠脉综合征、心肌梗死患者。我科要求对所有住院患者在出院时都要评估其糖代谢状况，以便给予合理的治疗，这有利于改善患者的长期预后。对于门诊患者而言，我认为明确冠心病或高度可疑冠心病患者需要进行OGTT筛查。” 姜铁民教授认为，糖代谢异常是心血管疾病重要的危险因素之一，血糖管理对于延缓动脉粥样硬化性心血管疾病的进展具有重要意义。尽管国外控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究并未证实血糖干预可以减少心血管事件，但临床上心血管科医生仍然不能忽视血糖管理的重要地位，首先要加强血糖管理的意识，及时了解患者的糖代谢状况，并且需要掌握血糖管理的技能。
鉴于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管获益”这一问题尚无确凿的循证证据，正在进行的ACE研究对此进行了循证探索。据了解，ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大学与中国的糖尿病及心血管专家协作，在心血管疾病二级预防中进行餐后高血糖干预的研究。姜铁民教授告诉记者：“ACE研究纳入我国75家心血管研究中心的7500例明确心血管疾病合并糖耐量患者，旨在验证早期血糖干预能否改善其心血管预后。对于在糖尿病病程晚期才给予积极的血糖干预能否带来心血管获益， ACCORD等的研究并未得出明确的结论，那么在糖尿病前期阶段即给予积极的血糖干预能否减少心血管疾病的发生率和死亡率呢？这正是ACE研究将要回答的问题，因此ACE研究具有很重要的指导意义。尽管ACE研究规模很大，随访时间很长，且至少要随访4年，这使其具有一定的挑战性，但我们仍然十分乐于参与其中，与其他研究者一道，通过我们细致严谨的工作，分享研究的成果。”
积极推动OCT技术的普及
据了解，光学相关断层成像（OCT）是一种新的高分辨率断层成像模式，近年来，这项技术在冠心病介入领域中的应用引起了国内外专家的高度关注，但因为此项技术对介入医生的要求相当高，所以，目前在我国的发展非常不均衡。谈到这个话题，姜铁民教授告诉记者：“目前OCT技术主要用于针对冠状动脉内膜及斑块的科学研究，在临床上的应用还未普及，这主要有两方面原因：第一， OCT技术在国内尚未普及，在操作上还不太方便，需要阻断冠脉血流才能清楚显像，虽然有时采用特殊方法可以不使用阻断球囊，但实际效果并不理想，我认为与这项技术的操作熟练程度有关，随着此项技术的开展及普及，其临床应用价值会被认可。第二，OCT图像的解释经过大量动物实验及尸体解剖的对比观察，已经积累了丰富的经验，但对于有些图像的解释仍持有不同观点。我认为OCT技术与其他的血管内超声影像相比，分辨率提高了很多，可以观测到血管内膜的微细变化及支架贴壁情况。不久的将来要推出的第四代OCT成像设备，将完全改变红外光这种检测导管方法，采用激光检测导管并且在器材方面也会有所改进，提高引擎的速度，可在很短的时间检测很长的一段血管，而且无需阻断球囊，从而使患者的风险减低，图象显示更加清晰，解释更加准确，在今后的临床应用中也会更加方便。”
姜铁民教授认为，作为新一代成像技术，OCT是利用波长近似于红外线的光波能够以极高的分辨率对冠状动脉血管壁的超微组织结构进行成像，是目前空间分辨率最高的技术。它说：“我认为OCT的发展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他对内膜、斑块的撕裂、支架的结构都检测的很清楚。这对于支架安全、准确的置入以及置入后的安全性、长期预后都是非常有利的。第二，OCT对临界病变是否需要进行介入治疗，是否需要置入支架的诊断，在临床上有非常重要的意义。例如，稳定性病变的患者能不进行支架治疗的尽量不置入支架;破裂病变的患者最好置入支架；而对于置入支架后晚期的、经常在9个月左右进行的复查，使用OCT技术来评价患者晚期置入支架的影响、支架内皮覆盖及内膜增生程度的评价或是否需要再进行介入治疗也是非常重要的。”
作为该领域的资深专家，姜铁民教授在CTO介入治疗方面积累了丰富的经验，带动了武警系统的PCI的学科发展。他说：“CTO确实是介入治疗最难攻克的堡垒，手术的成功具有很多不确定性，无论在介入治疗的手术技术水平上、经验上及体力上都对介入治疗医生是严峻的考验。我国的很多介入医学专家为此付出了很多心血甚至是身体健康和生命。正是他们坚忍不拔的努力和实践，使我国的CTO治疗水平占据世界的前列。但全国各地的CTO治疗发展还很不平衡，我们要根据自己介入治疗的技术水平，量力而行，在借鉴别人的经验、充分掌握熟悉CTO治疗特殊器材使用及特殊技术应用的基础上，不断总结经验，循序渐进，由易到难地逐步提高CTO治疗的成功率，减少并发症的发生。”
方法：所有病例分别给予华法林抗凝、抗血栓治疗，同时INR(凝血酶原国际标准化比值)，共分成＜65岁、66～75岁、＞75岁三组，INR分别控制在20～30、16～25、15～20，对心脏瓣膜置换术后患者未分组，将INR控制20～30。观察时间6～30个月，观察在药过程中的出血情况及临床效果。华法林首次使用测INR，然后给予首次剂量25mg/日，开始治疗后第4、5、6天测INR，直到INR连续2天在目标范围内，然后每周监测2～3次，共1～2周，稳定后每周监测次数逐渐减少到4周1次［1］。维持剂量在25～95mg/日。
结果
发现所有病例治疗及随访期间一般情况均较平稳，经过调整INR均控制在规定的安全范围，无脑栓塞及肺栓塞发生，对静脉血栓复发等严重疾病，无脑出血及大量严重出血病例，其中消化道少量出血3例，出现少量咯血2例，皮下出血2例，牙龈出血4例，经重新检测INR均未超出规定范围，将华法林停用或减少剂量，在临床观察过程中未使用特殊治疗措施，出血均自行停止。
讨论
对静脉血栓栓塞(VTE)，在近几年被越来越多的临床医生认识、重视。但在内科住院患者中仍然较少应用华法林，造成这一现象的主要原因是某些医生对静脉血栓栓塞缺乏深入了解，不能准确认识静脉血栓栓塞的严重危害。因此静脉血栓栓塞仍是住院患者死亡和病死的主要原因之一［2，3］。华法林的作用原理是通过抑制肝脏环氧化还原酶，阻止维生素K的循环利用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的［4］。目前在内科治疗中华法林主要用于瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤、心脏换瓣术后、治疗和预防静脉血栓形成，而华法林受机体年龄及状态，肝肾功能，药物和食物的影响很大，在临床上必须定期监测INR。至于华法林究竟用到多大剂量才能达到最佳效果而又不出现出血等并发症，至今没有循证医学的有效的证据，欧美国家强调华法林在房颤抗凝、抗血栓治疗的安全有效治疗窗是INR 20～30，我国尚缺乏随机对照试验回答INR最安全有效范围，华法林维持量是否与患者的体重有关，亦无明确报道［5］。我院自2005年起对静脉血栓栓塞及房颤患者进行华法林抗凝、抗血栓治疗，根据患者年龄区分INR的最安全有效范围，取得了满意的疗效，但现在存在的问题是绝大多数内科医生对血栓的认识不全面，许多已患有房颤的患者对今后可能发生的血管栓塞事件尤其是发生脑栓塞认识不到位，没有主动配合医生进行规范的华法林的抗凝、抗血栓治疗，而已患房颤且有缺血性脑卒中病史的患者能主动配合临床医生应用华法林抗凝、抗血栓治疗，并定期监测INR，规范有效的抗栓治疗能明显降低缺血性脑卒中的发生率。通过应用华法林，以及对INR(凝血酶原国际标准化比值)的定期监测、出血等不良反应的观察，只要INR控制在安全有效的范围，使华法林既能发挥最大的抗凝、抗血栓作用，同时又使可能发生的出血不良反应降至最低。通过心血管内科门诊，向有血栓危险因素患者尤其是房颤患者，对他们宣传应用华法林抗凝、抗血栓治疗的重要性和必要性，从而有效降低血栓栓塞事件，尤其是缺血性脑卒中的发生率，达到提高患者的生活质量的目的。
通过在临床上对华法林使用的适应证，禁忌证的掌握，以及INR的监测和出血等不良反应的观察，总结出合适的INR范围，既能发挥华法林最大的抗凝及抗血栓作用，同时又能将发生出血的不良反应降至最低。
参考文献
1张鹤萍,胡大一.非瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞［J］.中华心血管病杂志,2005,33(10):966-967.
2Silverstein MD,Heit JA,Mohr DN,et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a 25-year population-based study［J］.Arch Intern Med,1998,158:585-593.
高血压；干预治疗
心脑血管病是中国人的首位死因，高血压是总死亡的第一危险因素［1］。目前，我国高血压的流行存在明显的高患病率、高死亡率、高致残率和低知晓率、低治疗率、低控制率。高血压患者未能得到全面管理和治疗是心脑血管疾病高发病率、高死亡率的重要原因［2］。为了加强对高血压患者的治疗管理，通过对广州市番禺地区200例门诊高血压患者进行药物与非药物的综合干预，从而提高番禺地区高血压的治疗率和控制率，进而控制和降低高血压并发症和由高血压引起的脑卒中、冠心病的发生和(或)死亡、改善其生活质量。现将2年工作情况及随访治疗效果总结如下。
1 对象与方法
11 研究对象 随机选取2007年5月至2009年4月本院心内科门诊病历完整的高血压患者200例。男女不限，年龄40~80岁。且具有至少下列1项可干预的危险因素：①血脂异常：TC≥57 mmol/L；②糖尿病：FPG≥70 mmol/L或(和)2 hPG≥111 mmol/L；③肥胖：BMI≥28 kg/m2。将高血压患者随机分为随意治疗组和严格治疗组，通过2年随访，观察血压、血糖、血脂及冠心病、脑卒中等心脑血管事件的发生率，从而掌握高血压患者的临床治疗管理的差别及其对预后的影响。
12 统一调查表 调查高血压患者诊断史、治疗、控制状况及与高血压有关的生活行为，并进行对比。用国际通用的现场测量与问卷调查相结合的标准方法，选择心血管内科医生为调查员，参加严格干预组的医师，经过培训后，严格按照《多重危险因素干预方案》要求对所有患者进行规范化干预和随访，并强调对调查表格的质控。
13 诊断标准 高血压诊断标准、分级、心血管危险分层均采用2008年国家卫生部颁发的《中国高血压防治指南》中的标准，并按该指南推荐的高血压治疗目标判断治疗是否达标。心脑血管事件如缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性心肌梗死等均以《诊断学》中的标准执行。发生冠心病、脑卒中及死亡事件填写事件报告表。
14 干预治疗措施 严格治疗组：能够基本按时来心血管内科专科随诊，定期测量血压、接受健康指导、按时取药、服药的高血压患者。基线调查后开始全面干预，重点是高血压预防与控制，按照居民血压水平及是否伴有冠心病、糖尿病和高血脂症等进行管理与治疗，观察期间每天测血压一次，1周后每3天测血压一次，血压平稳后改为每10天测血压一次，有症状随时复查，同时根据血压的控制程度和变化调整用药。服药同时给予生活干预，戒烟、少饮酒、限盐、适度运动、按时服药、定期监测血压。
随意治疗组：因工作或其他原因，不能按时来心血管内科专科复诊，不定期到普通门诊取药，不能定期测血压、服药不规律的患者，配合用药较少，且服药不规律，症状重时服药，无症状时自行停止服药。
2 结果
21 研究人群的构成及知晓率、治疗率和控制率 两组患者年龄、性别比例、高血压知晓率、治疗率和控制率差异均无统计学意义(P>005)。见表1。
23 两组并发症比较 经过2年干预治疗，严格治疗组脑出血、脑梗死、急性心肌梗死、脑卒中发病率及死亡率明显低于随意治疗组(P
3 讨论
随着人民生活方式、饮食结构的改变及人口老龄化速度加快，心脑血管疾病成为人类发病率及死亡率最高的疾病之一。高血压、高血糖及高血脂作为心脑血管疾病发病的主要危险因素，对它们的积极纠正起到了一级及二级预防的作用。大量临床资料表明高血压患者更容易合并血糖异常、脂质代谢紊乱，高血压及高血脂、高血糖呈密切相关性，而高血压并发高血脂、高血糖的患者其心脑血管疾病的危险性较单因素成倍增加。因此，积极纠正2个危险因素具有重要意义［3］。
表3
要遏制高血压发病率上升，减少心脑血管事件发生，必须提高高血压患者的知晓率，增加患者的依从性，改变不健康的生活行为。社区干预治疗在改善高血压“三率”方面，特别是知晓率和治疗率也有良好效果。虽然近年来高血压控制率在高血压患者中都有明显的提高，但是仍然处于低水平。高血压病最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏损害或心力衰竭，再是肾功能衰竭。如血压能经常保持正常，则心脑血管意外等并发症不易发生。提高高血压患者的治疗率及血压控制率减少了靶器官损害，使患者的心脑血管疾病的发病率及死亡率下降。本研究结果显示，2年内严格治疗组患者高血压并发症和病死率明显低于随意治疗组，疗效肯定。Ivanova等［4］研究结果表明，在管理的初期，由于人群对高血压的危害性认识不足，部分患者高血压发病多年，已有靶器官损害，分层较高，随着综合管理时间的延长，患者的心脑血管疾病卫生知识水平不断提高，促进预防心脑血管病的态度及行为朝有利于心血管病防治方向改善，使该社区人群高血压发病率逐年下降。因此，提高高血压患者“三率”具有很大迫切性。
尽管引起高血压因素较多，如遗传、肥胖、摄入高盐、吸烟和饮酒等，但高血脂是引起高血压最主要原因之一。本研究结果显示，高血压患者经严格治疗，血脂、血糖明显低于随意治疗组。唐惠等［5］研究显示患高血压的危险性有随着三酰甘油(TG)水平升高而增高的趋势，三酰甘油可能是高血压患病的独立危险因素。当三酰甘油高到一定程度就会引起血流缓慢，并附着在血管壁上引起动脉硬化，使血管腔狭窄，结果外周阻力增加，引起血压升高，这将使收缩期负荷增加，促使心室肥厚，进而引起心律失常、冠状动脉狭窄。同时，由于血管腔狭窄，从而造成机体各部位和重要器官的供血、供氧减少，导致相应组织梗死性疾病的发生。高密度脂蛋白因促进胆固醇的代谢，被认为是抗动脉粥样硬化的因子。调脂治疗对高血压的良好作用除稳定、逆转大、中动脉粥样硬化，改善血管壁弹性外，还可能与以下因素有关：① 降低TG，增强血浆的抗氧化能力，同时抑制白细胞产生超氧化物，减少低密度脂蛋白的氧化反应，从而减少氧化应激，加速非内皮依赖性一氧化氮(NO)产生，抑制NO降解。② 减少高脂餐后脂蛋白残粒，逆转脂肪负荷诱导的血管内皮功能失调，改善内皮依赖性血管舒张功能。③ 他汀类药物呈剂量依赖性地增加血管内皮细胞中内皮来源的一氧化氮合成酶(eNOS)浓度，增强eNOS活性，减少E选择素和可溶性细胞间粘附分子浓度来改善内皮功能，且此作用独立于血清胆固醇水平。④ 他汀类药物能通过降低血管紧张素转换酶活力、抑制血管紧张素1受体表达，减少内皮素1合成直接产生降压作用［6］。
随着我国社会经济的发展，人们生活水平的提高，膳食结构和生活行为方式的改变，肥胖的人也越来越多。肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身体活动过少。肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝及多种肿瘤等疾病的重要危险因素。因此，控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。Mshelia等［7］研究显示，随着BMI的增高，高血压患病率呈明显的上升趋势，降低超重或肥胖的高血压病患者的体重指数可起到一定的降压效果。黄晓波等［8］研究的重庆地区人群收缩压、舒张压水平及高血压患病率均随着BMI的增加呈明显的线性上升趋势。因此，积极控制体重，减少超重和肥胖的发病率对于对降低血脂异常、高血压、糖尿病、脂肪肝、肝功异常的发病率有重要的临床意义。肥胖不仅与高血压相关，而且肥胖与胰岛素抵抗(IR)、糖耐量减低并存。IR与肝细胞内游离脂肪酸蓄积相关，影响脂肪肝发病。过多脂肪向血循环中释放大量游离脂肪酸，影响胰岛素的失活，引起高胰岛素血症，持续的高胰岛素血症导致可逆性IR，肝内大量的脂肪酸蓄积引起脂肪肝的发生。IR引起Na+K+ATP酶活性降低，使细胞膜Na+梯度降低，Na+Ca2+泵交换减少，导致细胞内Ca2+增加，参与Ca2+对血压改变的调节；细胞内Na+增加，血管顺应性降低，外周阻力增加，血压升高［9］。
高血压、糖代谢异常和血脂代谢紊乱常表现为个体聚集性，这种聚集性可增加心血管病发生的危险。许多学者认为，三者之间存在相互联系和影响，胰岛素抵抗、高胰岛素血症可能是其共同的发病机理。高血压对糖和脂质代谢异常可能与胰岛素抵抗有关，故认为高血压病不单纯是血压升高，而是一种代谢性疾病。流行病学资料表明，血脂、血糖水平可能影响普通人群高血压的患病率［10］。本组结果显示，老年高血压患者合并糖代谢异常和血脂代谢紊乱是常见现象。本人群中3个危险因素者占782%，是1个多重危险因素聚积一体的高危人群。因此，我们在降压达标的同时对可逆性心血管病危险因素进行了综合干预，使血糖、血脂、心脑血管并发症明显下降。心血管病危险因素得到明显的控制，为提高血压控制率提供了重要保证。因此，高血压患者的治疗不仅是控制血压，还应重视并及早发现可能合并的其他危险因素，并进行综合防治。对高血压人群及早干预糖代谢异常、血脂代谢紊乱，可能有助于预防高血压的发生和发展。
参考文献
［1］ 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南(2005年修订版)高血压杂志, 2005,13(4)：241.
［2］ 王琼力, 张月萍, 向燕萍, 等社区控制高血压五年健康促进干预效果评价中国全科医学, 2007, 10(6)：501503.
［3］ 侯玉英, 赵淑芳, 饶华祥, 等山西省居民高血压患病情况及危险因素调查中国慢性病预防与控制, 2007, 15(4)：306308.
［4］ Ivanova AD, Petrova GI Hypertension and common complicationsanalysis of the ambulatory treatment cost Cent Eur J Public Health, 2009，17(4)：22330.
［5］ 唐惠, 滕国兴, 刘国玉, 等血脂异常与蒙古族高血压关系中国公共卫生, 2007,23(1)：3032.
［6］ Arif AF, Kadam GG, Joshi C Treatment of hypertension：postmarketing surveillance study results of tehmisartan monotherapy, fixed dose combination of telmisartan hydrochlorothiazide/amlodipine J Indian Med Assoc,2009,107(10)：7303.
［7］ Mshelia DS, Garbati MA, Ndahi AA, et al The usefulness of total cholesterol and high density lipoproteincholesterol ratio in interpreting lipid profile results of diabetes mellitus patients Niger J Clin Pract,2009,12(4)：3459.
随着人口老龄化及医疗抢救措施的不断提高，人的寿命在不断提高，但是，随之而来老年卧床患者越来越多。他们在失去自主活动同时，由于缺乏正常人生理活动，传统心力衰竭诊断标准很难对此类患者作出及时的判断和早期的治疗。本文对68例长期卧床心力衰竭患者的临床资料进行归纳总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部病例均为我院2004年1月-2008年5月收治的住院长期卧床患者，卧床时间最短1年，最长30年;其中男41例，女27例，年龄最小65岁，最大93岁，平均(78±12.15)岁。其中脑卒中45例，类风湿关节炎5例，外伤性瘫痪17例。
1.2 临床表现 ①明确上呼吸道感染者42例;发热为首发症状8例;以纳差乏力为首发症状10例;以恶心呕吐为首发8例;以呼吸困难为首发15例;以烦躁不安首发5例;以咳嗽咯痰首发20例。以上患者均以各自首发疾病收治到呼吸内科﹑神经内科﹑消化内科等病房。两肺下野可闻及少许湿啰音38例，右肺中﹑下部呼吸音减低 12例，患者有窦性心动过速41例， 心率101～126 次/分。
1.3 辅助检查 实验室检查：29例高于正常为(12.8～16.2)×109·L-1，其中26例中性粒细胞高于正常，比例最高到0.89。胸部X线片示36例两肺纹理增粗，32例左或右侧肺中下野蜂窝状或小片状阴影，29例心影增大，38例主动脉结突出，21例主动脉钙化。心电图示27例慢性冠状动脉供血不足(ST段水平下移>0.01mV)，29例 V1 导联P波终末向量阳性(V1ptf≥-0.01mV·s-1)[1]。
1.4 误诊情况 发病初期即发生心衰而被误诊者54例;治疗期间由于感染、电解质紊乱等因素诱发心衰，未及时确诊者14例。误诊疾病：急性或慢性支气管炎16例，支气管哮喘9例，肺心病、慢性肾炎各7例，急性胃肠炎6例，慢性胃炎、肝炎、脑血管意外及支气管肺炎各4例，慢性肾功能衰竭(肾衰)3例，肝硬化与老年精神病各2例。误诊时间4d～3个月。超声心动图均有不同程度左心室肥厚和(或)扩大，EF值均小于40%。
1.5 误诊原因
(1)因呼吸道症状误诊为支气管及肺部疾病 本组有36例。心衰时由于肺泡及支气管黏膜淤血、水肿引起咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状，双肺可闻及干、湿性啰音。本组36例均因呼吸道症状误诊为呼吸系统感染，而未注意与心衰鉴别，入院后给予抗感染、止咳、化痰、解痉及一般治疗，无效或病情加重时更换抗生素并加大剂量，疗效仍较差。经给予毛花苷丙、呋塞米静脉注射或地高辛、呋塞米、螺内酯口服及硝酸甘油静脉滴注，呼吸道症状、体征随之好转至消失，复查X线胸片示病灶阴影缩小甚至完全吸收，心电图示ST段压低、T波倒置明显好转或恢复正常，确诊为心衰。
(2)因消化系统症状误诊为肝病或胃病 全心衰或右心衰时由于长期体循环淤血，特别是肝脏、胃肠道淤血而引起消化道症状，包括厌食、恶心、进食后饱胀和便秘，由于肠道血供不足可引起腹痛、腹胀，易误诊为胃炎、肝炎、肝硬化。本组共16例，占27% 。其心衰症状并不典型，仅有心率加快，临床医师常以局部症状为主，被表面现象所迷惑，忽视了心电图等医技检查，导致误诊。
(3)因尿少、水肿误诊为肾脏疾病 二尖瓣狭窄病人，由于出现尿少、水肿、发绀等症状，心脏杂音不明显，被误诊为急、慢性肾炎、肾衰。本组共10例误诊为肾脏疾病，占16.7% 。经超声心动图检查发现“城垛”样图形，二尖瓣口狭窄，左房增大，LVEF≤0.40，确诊为心脏瓣膜病并心衰。
(4)因神经、精神症状误诊为脑血管病 老年人由于脑动脉硬化，大脑供血不足，心衰时心排出量减少，进一步加重脑缺血、缺氧，出现头痛、头晕、失语及精神症状，本组有6例被误诊为脑血管及精神疾病。经进一步追问病史，详细查体，动态观察心电图及行心脏彩超检查，给予强心、利尿、扩血管治疗，临床症状消失，确诊为心衰。
1.6 治疗方法 入院后在治疗原发病的基础上，针对新出现的情况给予相应的处理，合并感染的给予积极抗感染，加强支持对证治疗，除18例入院后诊断心力衰竭患者予以早期抗心力衰竭治疗症状明显改善外，其余患者均在治疗3d效果不明显在心内科医生会诊后确定为心力衰竭，加用抗心力衰竭药物，症状逐渐改善。12例死亡。
1.7 预后 除12例因感染不易控制心力衰竭加重死亡外，其余患者均治疗好转出院。
2 讨论
长期卧床老年患者是一类特殊的群体，由于长期卧床，患者的生理与心理，以及生活方式都发生了很大的变化。心力竭衰具有很高的发病率、病死率和住院率，临床上常把有症状的心力衰竭称为显性心力衰竭，相当于NYHA分级的III～IV级，把临床症状不典型的称为隐形心力衰竭，相当于NYHA分级I～II级。老年卧床患者即使心功能达NYHA分级的III级，也没有明显症状。老年患者心力衰竭临床症状不典型，体征易混淆，且老年人叙述不清，基础病多，易误诊。老年人易诱发心衰的原因，老年人心血管会发生一些生理变化，主要变化是：① 心肌收缩力下降，心排血量减少，随年龄增长心排血量每年下降1%，心排血指数下降0.8%;② 心脏储备功能减弱;③左心顺应性减退;④外周血管阻力增加，脉压增宽;⑤脉率增加;⑥ 心脏对神经体液调节反应减低。由于这些改变，易致各种因素诱发心衰[2]。卧床患者，心脏储备功能更加减弱，更易发生心力衰竭。
失眠、意识模糊、软弱无力、纳差是老年人心衰常见症状，有时仅有此类非特异症状，多数患者为无症状型，部分病例易发展为多器官功能衰竭。由于老年心力衰竭患者症状多不典型，部分已处于中度心力衰竭的患者可完全无症状，或仅表现为极度疲劳。一旦存在某种诱发因素，即可发生重度急性左心衰，危及生命[3]。某些患者短期内可反复发生急性左心衰，尤其是急性心肌缺血所致者[4]。血浆脑钠素BNP大于100pg·mL-1可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据，BNP水平与心力衰竭生存曲线相关[5]。可推荐临床各科对老年患者常规检查，为早期临床诊断心力衰竭提供证据。
本研究所选患者均为初诊后收入非心血管内科患者，入院3d内诊断心力衰竭者仅占26.47%，分析其原因与老年长期卧床患者特殊性有关，老年患者心力衰竭容易误诊，老年长期卧床患者心力衰竭更容易被忽视，值得我们临床工作者注意。对于老年长期卧床患者，如诊断原发病治疗3d效果不明显，要考虑心力衰竭的可能，小剂量利尿剂与小剂量洋地黄对早期左心衰有效，可以作试验性治疗。
参考文献
[1] 陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009:79-80.
[2] 王迪浔.人体病理生理学[M].2版.北京：人民卫生出版社， 2002:879.
1.1对象观察2006年8月～2007年12月在我院神经内科住院的脑出血患者60例，病程＜72h，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经头颅CT或MRI证实。所有患者均为首次发病或既往卒中不影响本次神经功能缺损程度评分，排除脑疝、严重心、肺、肝、肾功能不全。随机分成两组，每组30例，即（1）依达拉奉组（治疗组）：男20例，女10例；年龄38～80岁，平均(62.3±12.1)岁。病灶位于基底节区19例，额叶2例，颞叶5例，枕叶1例，脑干2例，小脑1例；出血量4～30ml，平均(16.8±3.6)ml，入院时欧洲脑卒中评分（ESS）（41.52±20.35）分。（2）常规治疗组（对照组）：男21例，女9例；年龄39～80岁，平均(62.5±11.8)岁，病灶位于基底节区20例，额叶1例，颞叶3例，枕叶3例，脑干2例，小脑1例；出血量3～28.5ml，平均(16.5±3.4)ml；ESS（40.38±19.85）分。两组年龄、性别及病情无差异性。
1.2方法
1.2.1治疗方法对照组入院后予以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗；治疗组在此基础上，加用依达拉奉30mg稀释于生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完，每日2次，共2周。
1.2.2疗效和安全性评定两组在治疗前、治疗后2周、4周分别进行ESS。根据ESS增分率［（治疗后评分－治疗前评分）/（100－治疗前评分）×100％］进行疗效评定。基本痊愈：增分率＞86％；显著进步：增分率为46％～85％；进步：增分率为16％～45％；无效：增分率<16％。治疗前及治疗后2周，所有患者进行血常规、电解质、肝肾功能、心电图等检测。并同时观察依达拉奉药物的不良反应。
1.2.3统计学方法采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，计量数据用均数±标准差(x±s)表示；两组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05具有统计学意义。
2结果
2.1两组ESS评分和疗效的比较见表1,表2。依达拉奉组（治疗组）ESS在治疗后2周、4周时较常规治疗组（对照组）显著增加；4周时依达拉奉组（治疗组）显效率及总有效率显著高于常规治疗组（对照组）（均P＜0.05）。表1两组治疗前后ESS评分的比较表2两组治疗4周时疗效的比较注与对照组比较*P＜0.05
2.2不良反应依达拉奉组有2例在14天内出现谷丙转氨酶轻度升高，采用保肝治疗后降至正常；1例出现窦性心动过速，减慢滴速后消失，余未见其他不良反应。
南丁格尔说：护士的工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术，其实医生的工作也是同样地需要艺术。要掌握精湛的技术才能更好的为患者服务，所以医院把我们送到了xxx医院进修。在医院期间我被分到了急诊科和内分泌科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在急诊和内分泌学习过程中感触较深的来谈谈。
急诊科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院医院，不仅接诊正常的急重病人，还要收治从地县上转的危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,急诊病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，急诊不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在急诊，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得沟通在急诊是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：受外伤的患者可以通过观察和大致的询问了解其受伤的部位和严重程度，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。
在急诊每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名急诊科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的抢救经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。
在内分泌科内分泌科以其他科比较，内分泌疾科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且内分泌病中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素密切相关，如糖尿病、甲状腺病、肾上腺病、低血糖症等；许多疾病的病因与发病机理还与免疫学有密切的关系，如甲状腺功能亢进中的graves病，自身免疫性甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症等，均有自身免疫问题存在。内分泌学与许多学科关系密切，有已渗透到临床几乎所有的专业。在许多疾病的发病机理中，内分泌调节失常是机理中一个重要部分，如高血压、动脉硬化、心力衰竭时水盐代谢紊乱，又如溃疡病、肝硬化腹水、支气管哮喘、前列腺癌等。在诊断方面，完整的内分泌疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断；②病理诊断，包括性质与部位；③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、x线、ct……等一般资料外，还有腺体分泌功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。对于一些临床表现非常明显的内分泌疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如皮质醇增多症、眼突性弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。
内分泌疾病相对复杂、不好理解外，遇到了这方面的病人，也应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内分泌疾病中的临床意义，同时还要
鉴别这些症状、体征是因为内分泌疾病所引起，还是其它系统疾病引起。内分泌系统疾病的诊断思维方法，与其它临床科室有所不同，常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到功能性诊断（功能亢进或减低），然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。
这段进修时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。总之在感谢xx院培养我们点点滴滴收获时，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床诊疗工作能力，对护理事业尽心尽责！我希望自己能成为一名合格优秀的医生。
医院医生进修心得体会2
非常感谢医院领导让我到xx市中心医院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的临床理念和技术。通过四个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这四个月的学习，xx市中心医院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。
通过在呼吸内科、心血管内科的系统学习，进一步了解了呼吸系统、心血管系统的基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科、心血管内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟悉了呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、CT引导下经皮肺穿，基本了解支气管镜、胸腔镜等操作要领。
他们科室主任每周查房1-2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。中心医院一向强调综合治疗，查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是xx市中心医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。每周1次理论学习、治疗新进展;每周1次科内学术讨论;长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中心医院心内科学习期间，极大的开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。
医院医生进修心得体会3
20_年是重要的一年，聊城市妇幼保健院成功购置开发区医院,并筹建聊城市中心医院，20_年也是我5年大学临床结束并顺利毕业的一年，机遇就是这么巧合，通过应聘，很幸运加入市妇幼，成为市妇幼的一员。为了让我们更好地踏入崭新的工作当中，掌握精湛的技术才能并更好的为患者服务，我院组织安排新入职的临床及护理人员一百多人赴济宁医学院附属医院进修学习，作为新入员工这是一次非常难得的机会。在进修期间我被分到了心内、神内、消化、呼吸等四个内科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在心内和呼吸科学习过程中感触较深的来谈谈。
心内科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院心内科有5个病区加一个CCU病区，不仅接诊正常的老年慢性病人，还要收治从地县上转的急危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,心内科病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，心内科不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在心内，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得“沟通”在心内科是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：急性心梗的患者可以通过观察和大致的询问了解其发病时间及诱因和心前区部位和严重程度、既往史等，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。
在心内科每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名内科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的临床经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。
在呼吸科以其他科比较，呼吸科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且呼吸病中的许多疾病的病因和发病机理与生活环境、吸烟史及遗传因素密切相关，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系统肿瘤等;许多疾病的病因与发病机理还与流行病学有密切的关系，如社区获得性肺炎，天气变化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病学问题存在。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.524
文章编号：1004-7484（2014）-04-2223-01
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术能迅速有效开通急性冠脉综合征（ACS）狭窄及闭塞血管，提高心肌存活率、降低再梗死和再闭塞的风险，改善预后。PCI治疗置入药物洗脱支架后由于支架内皮化进程缓慢，需要长期口服双联抗血小板药物以预防支架内血栓形成，但抗血小板药是一柄双刃剑，一方面阿司匹林损伤消化道粘膜，导致溃疡和出血，另一方面氯吡格雷可直接抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管的生成和影响溃疡的愈合，因此，二者联合应用是对胃肠道粘膜的损伤更为严重，显著增加了胃肠道出血的风险[1]。因此对于近期行PCI治疗的ACS患者，发生消化道出血时需要平衡血栓形成和出血的风险，合理选择胃粘膜保护剂，个体化治疗，改善其预后。2010年9月――2012年9月我院共收治ACS经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后三个月发生上消化道出血者静脉应用泮托拉唑治疗41例，现将临床观察与治疗体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2010年9月――2012年9月我院PCI术后三个月内发生上消化道出血41例，其中男22例，女19例，年龄47-73，平均61岁，其中不稳定心绞痛15例、急性非ST段抬高心梗11例，急性ST抬高心梗15例，PCI术后所有主要的冠状动脉及其主要分支无70%以上狭窄者为完全血运重建，共27例；遗留任何1支以上冠状动脉及其主要分支狭窄≥70%者为不完全血运重建，供14例。根据出血后临床表现以及血常规、便常规和便潜血试验结果，估计出血量：失血量小于400ml，17例；失血量在400-1000ml，21例；失血量大于1000ml，3例。
1.2 治疗过程 卧床休息、吸氧、持续检测血压、心电图，补液，止痛、对症以及请心内科医师会诊，评估患者血栓形成的风险，制定治疗方案：失血量小于400ml的患者，停用阿司匹林，继续口服氯吡格雷，同时于泮托拉唑40mg/d静点；失血量在300-1000ml：停用阿司匹林片和氯吡格雷，同时于泮托拉唑40mg/次，2次/d静点，禁食水24小时，没有出血加重的患者于24小时候后继续口服氯吡格雷，根据血常规结果给予输血，补液等对症治疗；失血量大于1000ml：停用阿司匹林和氯吡格雷，同时禁食水，于泮托拉唑40mg/次，抑酸，保护胃黏膜，输血纠正失血，补液等治疗。
1.3 上消化道出血停止指标 ①胃镜下出血停止；②大便转为黄色；②大便隐血试验阴性。3项中其中1项成立即为出血停止。显效：治疗36h出血停止；有效：治疗36-72h时出血停止；无效：治疗72h出血未止。
2 结 果
2.1 上消化道止血效果 见表1。
2.2 住院观察及随访结果 41例患者中15例发生失血后心绞痛，其中血量小于400ml患者，2例；失血量在400-1000ml患者，10例；失血量大于1000ml，2例，1例发生支架内血栓形成，死亡。出院后随访3个月，发生心绞痛者共2例（5%），均为未完全血运重建患者再发心绞痛，出院后3个月所有患者均未再发GIB。
3 讨 论
目前，阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗是已经被认可为PCI术植入药物洗脱支架的患者抗栓治疗的基石[2]，然而双联抗血小板治疗的带来的消化道粘膜的损伤，使得PCI术后患者的上消化道出血事件的发生率不断增加。对于DES术后发生上消化道出血的患者，治疗原则首先应考虑是否需要停用抗血小板药物以及停用多长时间，我们根据PCI术后抗栓治疗专家共识以及近两年我们对PCI术后消化道出血的治疗体会，总结如下：患者仅有轻微的失血表现，临床判断为少量出血，可暂停抗血小板药物24小时，如果出血停止，且再出血风险较低，则可继续应用双联抗血小板治疗；如果出血停止，但再出血风险较高，或出血量较大，要同时评估支架内血栓形成的风险，考虑氯吡格雷引起消化道出血的风险相对小，而对于介入术后的益处更大，应停用阿司匹林，继续应用氯吡格雷；但如果失血量超过1000ml，应同时停用阿司匹林及氯吡格雷，积极治疗消化道出血。对于近期行PCI术后上消化道出血的患者，合理选择胃粘膜保护剂来进行积极治疗，避免消化道出血加重及挽救患者生命至关重要。近期研究显示DES术后发生上消化道出血患者，AMI再发率[3]与应用PPI呈显著正相关，而与随氯吡格雷单独使用时间延长呈负相关[4]。这是由于PPI和氯吡格雷都要通过两种药物在肝脏内均经细胞色素P450同功酶途径代谢，影响氯吡格雷的活化和药代动力学[5]。导致氯吡格雷的抗血小板活性显著降低，同时也降低PPI胃粘膜修复作用，增加心血管事件。注射用泮托拉唑钠为胃壁细胞质子泵抑制剂，其生物利用度比奥美拉唑提高7倍，对壁细胞的选择性更专一。其在人体内通过肝脏内代谢，不与细胞色素P450相互作用，所以它不影响氯吡格雷在肝脏内的代谢。研究表明泮托拉唑与氯吡格雷联用并不增加心肌梗死的风险，是安全有效的，可能是与泮托拉唑并不抑制CYP2C19有关。建议对接受氯吡格雷治疗同时需要抑酸干预的患者，建议联合泮托拉唑代替奥美拉唑，以减少心血管事件的发生[6]。总之，急性心肌梗死PCI术后消化道出血是一个非常棘手的问题，为减少出血和血栓并发症，建议高危患者早期预防性使用泮托拉唑钠，可减少消化道出血的，我们还需要和心内科医生合作，共同探索最佳治疗的方法。通过评估患者停用抗血小板药物后支架内血栓形成的风险以及再出血的风险而慎重考虑治疗方案。
参考文献
[1] 张澍田.阿司匹林和氯吡格雷所致胃肠道损伤的防治策略[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2011，5（31）：336-337.
[2] Popma J J，Berger P，Ohman E M，et al.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest，2004，126（Suppl）：576S-599S.
[3] Ho PM，Maddox TM，Wang L，et al.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome[J].JAMA，2009，301（9）：937-944.
[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0155-04
胆心综合征是指由胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏本身大多并无器质性病变，心脏症状大多会随着胆道系统疾病的控制或治愈而达到缓解甚至完全恢复[1]。
目前我国胆道系统疾病[2]及冠心病[3]的发病率均逐年增加，由此而来的胆心综合征的发病率也越来越高，众多学者与临床医生纷纷致力于胆心综合征的研究，借以提高对该病的认知、诊断及治疗，但目前我国尚无关于胆心综合征的诊疗指南或规范，所以仍有许多临床医生，尤其是基层医生，缺乏对该病的认识，造成临床工作中诸多误诊事件的发生，延误患者的诊治，故提高对胆心综合征的认知水平以及获得正确的针对胆心综合征的临床诊疗思维变得尤为重要。本文通过参阅大量相关文献，结合自己临床工作中的见解，对胆心综合征的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、误诊分析及治疗进行概括总结及探讨，以此加强对该病的认知、学习。
1 发病机制
胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）多为饱餐或进食油腻食物诱发胆绞痛或胆囊、胆管的急性炎症，引起一系列胆系疾病临床症状；而冠心病是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征。胆心综合征即胆道系统疾病伴有心脏症状或心电图异常的现象。
胆道系统疾病为何会引起心脏症状，目前多数学者认为心脏受T2～T8脊神经支配， 而胆囊受T4～T9脊神经支配，二者在T4～T5脊神经处存在交叉[4]。所以当胆道疾病引起胆道压力增高或胆道受到牵拉时，可通过脊髓同节神经反射，即内脏-内脏神经反射的途径，首先刺激该处的迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经迷走神经传至冠状动脉，引起其痉挛、收缩，使冠脉血流量减少，导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心肌梗死。此外也有部分学者认为，当胆道系统感染或胆道梗阻后，胆道压力增高，引起毒素吸收、水电解质紊乱，从而导致心肌代谢及电活动紊乱、冠脉痉挛，引起心绞痛和心律失常[5]。
2 临床表现
2.1冠心病临床表现
2.1.1心肌梗死 由于冠状动脉斑块破裂，在血管内形成血栓，从而形成心肌梗死。心肌梗死的典型症状包括：患者出现全身发热症状、心跳加速、患者体内白细胞迅速增加，红细胞沉降率较快，患者体内心肌酶活力有所增高，患者还易出现恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气、呃逆等现象，严重者甚至会导致昏迷。该疾病通常持续的时间较长、易导致患者烦躁不安[6]。
2.1.2 心绞痛 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，从而引起心肌缺血和缺氧的情况。该症状主要发生于40岁以上的男性。另外，由于生活劳累、情绪激动、受寒等情况，也易诱发心绞痛。心绞痛的主要发病部位在于患者的胸骨体上段。在患病期间，患者经常有压榨性和窒息性疼痛，在疼痛的过程中，痛感会放射到左肩和左上肢。心绞痛严重者会出现频死感，因此须多加注意[6]。
2.2胆道系统疾病临床表现
从生理解剖结构上讲，胆囊有着强厚的肌层，急性胆囊炎和结石移行嵌顿于胆囊颈部后所致的肌肉痉挛性收缩是疼痛的主要原因[7]。典型的胆绞痛表现为中上腹剑突下或右上腹发性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于锁骨以上平面，且伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛可有不同程度的缓解。部分患者为嵌顿性梗阻，改变、解痉处理后即可缓解如常。但结石嵌顿后，上述阵发性疼痛由于合并胆囊细菌性感染而转为持续性加剧，继而出现胆囊急性炎症的病理学改变和临床表现，患者有发热、全身炎症反应，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等急腹症表现[8]。
2.3胆心综合征临床表现
胆心综合征多表现为在胆道系统疾病诱因（饱餐、进食油腻食物、夜间变动等）的诱发下，出现的以冠心病症状为主的临床症状，多数患者表现为心前区憋闷不适、上腹部胀痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、恶心、呕吐等，经舌下含化硝酸甘油等扩冠药物，症状大多不会缓解，反而经解痉、抗炎等治疗疼痛缓解，仔细询问病史，多数患者否认既往有冠心病等心脏病史[9]。
3 诊断
目前胆心综合征多数是经彻底治愈胆道系统疾病后类似冠心病症状消失来确诊，或表现为异常心电图转归正常[10]，尚缺乏发病时的确诊手段，但在充分了解、认识胆心综合征之后，仍可以根据患者发病时的种种“线索”来将诊断指向胆心综合征。
3.1 线索一（临床症状）
该类患者发病时可表现为以冠心病症状为主或以胆道系统疾病症状为主或二者兼有，从而为胆心综合征的诊断带来困难，但仍然可通过询问病史得到对诊断有帮助的线索，部分患者发病前诱因为饱餐或进食油腻食物，临床表现中如恶心、呕吐、上腹部疼痛、发热、黄疸、右肩背部放射痛等均提示胆道系统疾病，结合患者胸闷、心悸、大汗、胸痛等症状，而既往无冠心病病史，医生应该联系到胆心综合征的可能。
3.2 线索二（体征）
临床查体时触诊可有中上腹、右上腹部压痛，反跳痛多不会出现（胆囊坏疽穿孔时可有），墨菲氏征可为阳性，叩诊心界多为正常，心脏听诊多无异常体征。
3.3 线索三（辅助检查）
该类患者首诊时心电图表现可有心律失常、非特异性ST段压低、T波低平或倒置，笔者在临床工作中发现少数患者甚至表现为部分导联非特异性ST段轻度抬高。而心肌损伤标志物、心脏彩超多无异常发现，部分患者因高度怀疑冠心病而行冠脉造影检查亦无异常发现[11]。腹部彩超表现为胆囊炎症、胆囊结石、胆管结石等。血常规表现为白细胞升高，以中性粒细胞为主。肝功能多数正常，合并胆总管梗阻时可有转氨酶、胆红素等的升高。少数患者合并胆源性胰腺炎时可有淀粉酶升高。
4 鉴别诊断与误诊分析
冠心病是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征[12]。发病时患者可有如前所述的心绞痛、心肌梗死等的症状，症状持续时间大多较短暂，几秒到数十分钟不等，心电图可有典型的ST段压低、T波低平、倒置或者ST段弓背向上抬高等表现，心肌酶如肌钙蛋白、肌红蛋白等可有升高，行冠脉造影可发现冠状动脉狭窄性改变，口服扩冠药物后症状大多可以得到缓解。而胆心综合征患者心脏大多无器质性病变，心肌酶、冠脉造影多数无异常改变，症状发作时持续时间可长达十余小时，口服扩冠药物症状大多不会得到缓解。
临床上多数患者发病时均不能除外冠心病，多数的误诊也是将此类患者误诊为冠心病，而忽略了胆心综合征的可能性。为尽可能的避免此类误诊发生，可从以下三方面考虑：（1）详细询问病史并细致查体。如患者无典型胆系疾病的症状与体征，而出现心绞痛并伴有心电图改变，应详细询问患者是否为高脂饮食后发病，胸痛发作部位是否明确，给予扩冠等治疗无效，应考虑到胆心综合征的可能。由此提示，询问病史一定要详细，查体应细致，高度重视不典型的症状体征。（2）提高对胆心综合征的认识。有胆道系统疾病的患者可出现类似冠心病的临床表现，尤其老年人发生率较高，当老年患者出现心前区或胸骨后疼痛伴心电图缺血性改变时，在关注冠心病、心绞痛的同时应注意其是否由胆道疾病引起，对临床症状不典型者要及时进行腹部B超检查[13]。胆心综合征主要表现为心绞痛、心律失常、心电图改变等，临床医生应充分认识本病的相关症状，并注意与器质性心脏病鉴别。（3）及时行特异性检查。心绞痛患者应用心血管药物治疗效果不佳时，应进一步查明有无其他疾病，行腹部 B 超检查即可及时明确诊断，并积极处理原发病。胆道疾病患者有可能合并冠心病，应先排除心脏原发病，必要时行冠状动脉造影检查以排除冠心病[14]。
随着我国人口老龄化的来临，老年患者胆道系统疾病的发生率逐渐升高，而冠心病在中老年性疾病中占有相当大的比重，故临床上常遇到患有胆道系统疾病同时又合并冠心病的患者[15]，而胆道系统疾病急性发作诱发冠心病发作时将会给临床医生带来极大的挑战，所以应对此类患者时详细的问诊、查体、必要的辅助检查以及迅速而准确的诊断是尤为重要的。
5 治疗
目前彻底治愈胆心综合征的有效方法依然为外科手g，主流手术依然为（腹腔镜）胆囊切除术[16]，但围手术期有效的内科治疗对于手术的顺利进行是十分必要的。胆心综合征急性发作时积极的补液、抗感染、解痉、营养心肌等对症治疗可以较好的缓解症状，单方面给予扩冠、营养心肌治疗常效果不佳。患者急性期症状缓解后及时行手术治疗切除胆囊才能彻底治愈胆心综合征，单纯行内科治疗往往会因胆道系统疾病复发而反复诱发胆心综合征。丁海坤[17]通过对92例胆心综合征患者行手术治疗切除胆囊，有93.6%的患者心脏症状得到缓解或消失。雷红等[18]观察行胆囊切除术的58例胆心综合征患者，术后心脏症状均有明显改善，同时指出，胆心综合征发作时心脏情况不应是手术禁忌症，积极手术治疗是十分必要的。
目前治疗胆囊结石的主流手术依然是全麻后经腹腔镜行胆囊切除术，随着外科技术的不断发展与精进，腹腔镜胆囊切除术对于治疗胆囊结石变的安全、有效，术后并发症也相对减少[19]。但近年来随着人们对胆囊功能的再认识，保胆取石术逐渐兴起，对于部分胆囊结石患者，行保胆取石术后胆石症状确实得到有效缓解[20]，但亦有部分患者因结石复发、胆囊炎症等因素而最终行胆囊切除术[21]，所以目前认为保胆取石术的“保胆”在于保留胆囊功能，而非单纯的保留胆囊[22]，即对于术前经检查后证实胆囊功能良好的患者可行保胆取石术，而对于胆囊功能欠佳、胆石症状严重、充满型胆囊结石等的患者，则最好行（腹腔镜）胆囊切除术[23]。所以对于胆心综合征的患者，在决定手术方式为切胆还是保胆时，需严格把握手术适应证、禁忌证，选择最利于患者病情的术式，同时还需做好患者的知情同意。
而在行胆囊切除术时需警惕胆心反射的发生[24]，即术中过度牵拉胆囊时通过刺激胆囊分布区的迷走神经，引起冠脉痉挛、窦房结兴奋性下降、心肌收缩力减弱、血压下降甚至心跳骤停等，但通过术前积极保守治疗、应用全身麻醉、术中封闭胆囊三角等方法，基本可以预防胆心反射的发生[25]。
综上所述，当今胆道系统疾病与冠心病均为常见病，临床医生应充分了解、认识胆心综合征，做到可以从发作时的症状、体征、辅助检查初步考虑到胆心综合征，又可以从积极的保守治疗、及时的手术治疗后的疗效反过来论证胆心综合征，剖析胆心综合征，避免对此类患者造成误诊而延误患者的治疗。所以当内科医生首诊该类患者时，如依据症状、体征、心电图等表现怀疑冠心病，而动态观察心肌酶又未发现异常，追问病史既往无冠心病病史时，应联想到胆心综合征，此时有必要行腹部彩超检查来帮助诊治。而外科医生在首诊该类患者时不能单纯考虑为胆道系统疾病，或依据冠心病症状、胆道系统查体及腹部彩超结果考虑胆心综合征，而忽略胆道系统疾病合并冠心病的可能，从而延误冠心病的诊治。
[参考文献]
[1] 黄志强.当代胆道外科学[M].（第2版）上海：上海科学技术出版社，1998：318-323.
[2] 梁寒晖.急性胆囊炎的临床特点及治疗进展[J]. 当代医学，2014，20（4）：10-11.
[3] 曹克将，李春坚. 冠心病诊治进展[J].中国厂矿医学，2007，20（3）：193-195.
[4] Eddy DP.Gallbaldder disease and the cardiac status[J]. JAMA，1975，234（1）：97.
[5] 宋奎香.脂餐引起胆心综合征1例报告[J].吉林医学，2011，32（9）：1872.
[6] 陈在嘉，高润林.冠心病[M].北京：人民卫生出版社，2002：789-791.
[7] 市景森，王炳煌. 胆道外科基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2003：714-717.
[8] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].（第6版）北京：人民卫生出版社，2002：1276.
[9] 刘紫兰.胆心综合症 169 例临床分析[J]. 社区医学杂志，2009，7（16）：23-24.
[10] Kowenstein L，Hussein A. Transient ischemic ECG changes in a patient with acute cholocystitis without a history of ischemic heart disease[J]. Harefuah，2000，138 （6）：449-450.
[11] 范惠珠，郭国徽，眭大权. 胆心综合症 215 例临床分析 [J].现代诊断与治疗，1997，8（2）：83-84.
[12] 李国境. 胆心综合征误诊为冠心病 24 例分析[J].临床误诊误治，2008，22（8）：76-77.
[13] 吴敬华.胆心综合征误诊为冠心病1例报道[J].中国医疗前沿，2009，4（1）：100-101.
[14] 杨发，⒀┟.胆心综合征误诊为急性冠状动脉综合征 13 例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2008，7（4）：321.
[15] 联力群.老年胆心综合征 25 例误诊分析[J].中外医疗，2010，29（7）：108，110.
[16] 郭建升，李羚萍.胆心综合征的外科治疗体会[J].山西医科大学学报，1999，30（2）：137 -138.
[17] 丁海坤.胆心综合征 92 例临床诊治分析[J].河南医学研究，2013，22（3）：413-414.
[18] 雷红.老年胆心综合征 58 例外科手术及临床分析[J].医学信息，2011（8）：363-364.
[19] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：14-19.
[20] 王惠群.我国内镜保胆取石术的发展现状分析[J].中国微创外科杂志，2010，10（6）：481- 485.
[21] 张永杰.对现阶段倡导保胆取石的几点质疑[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：355- 357.
[22] 卢绮萍.慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除胆囊的争议与共识[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：49-53.
[23] 荣万水，刘京山，曾庆敏，等.内镜微创保胆取石术与胆囊切除术后综合征[J].中国普通外科杂志，2011，20（3）：273-275.
