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临床实践是每一位医学专业学生所必须经历的一个过程，是医学生向医生转变的必经之路，同时也是医学生将课堂上学习的理论知识转化为实践技能的一个过渡阶段[1]。医学专业学生的临床实习是将医学生转变为临床合格医生的关键环节，在临床实践过程中，医学生的态度、知识、能力以及情感等诸多方面均得到了良好的训练[2]。但是，随着社会经济的发展，医学模式也发生了相应的变化，导致医学专业学生在临床实践过程中面临着诸多的问题。本文通过对医学专业学生的实习情况进行问卷调查，分析其在实习过程中面临的问题，并对实习成果进行评估和检查，总结在临床实践过程中对实习结果产生影响的因素，并提出相应的解决措施。
1对象与方法
1.1研究对象本次研究对象是2016年参加实习的医学专业实习生326名，其中男125名，女201名。1.2研究方法通过问卷调查的方法进行研究，对医学生的临床实习态度、实习满意情况、影响实习结果的因素以及就业态度等问题进行调研，评估临床实习效果，对临床实习生所掌握的临床知识与技能情况进行考核。本次调研发放问卷326份，最终收回有效问卷326份，回收率为100%。
2结果
通过本次调研发现，影响医学专业学生临床实习质量的因素较多，其中主要的包括：就业与实习之间的冲突，考研与实习时间的冲突，医患关系的影响，实习时间，学校对实习的重视程度以及实习管理等。见表1。
3讨论
3.1就业与实习之间的冲突在本次调研过程中95.71%的学生认为就业时间与实习之间的冲突是影响临床实习质量的因素。医学专业学生由于所学专业的专业性较强，在毕业找工作的过程中往往受到较大的限制，导致其就业面较窄；另外，由于医疗卫生资源在不同级别城市之间存在较大的差距，在找工作的过程中面临找不到工作的风险，导致所学不能致用。而学生的临床实践的时间往往也正是其找工作的时间，为了找到一份理想的工作，学生在准备面试材料、个人资料、面试、考试等方面花费较多的时间，导致其在临床实践的过程不能很好地掌握临床知识以及相关的临床技能[3]。在本次的调研过程中，也对医学生的临床知识以及相关动手技能进行考核，发现实习生对相关技能掌握情况不好。另外，找工作时往往会增加学生的请假次数，这也是导致实习质量受影响的主要原因之一。3.2考研与实习时间的冲突本次调研显示有77.91%的学生认为考研时间与实习时间冲突是影响其实习质量的主要因素之一。学生在最后1年的实习阶段，往往也是准备考研的阶段，很多学生抱着试试的态度，一面参加实习，一面准备考研。在此过程中，实习生把过多的精力用于复习考研的相关知识和参加各种考研辅导班上，因此，导致其对临床实习抱着一种敷衍应付的态度，有的甚至干脆不去参加临床实践。一线城市和二线城市的医疗技术水平比较先进，因此多数的医学生希望能够留在一线城市或者二线城市的三甲级医院，而报考这类地区的研究生是多数医学专业学生的目标，这也是导致近年来研究生报考人数增加的主要原因[4]。为了实现这一目的，大多数的医学生几乎放弃临床实践学习，对其实习质量造成影响。3.3医患关系的影响随着社会的进步，法制的健全，人们的法律意识越来越强，医患关系也在发生转变，患者具有自和隐私权。医学生在进行临床实践的过程中，多数情况是在带教老师身边观摩学习，但是由于医患关系的变化，学生想要观摩学习和动手必须得到患者的同意。而多数情况下的患者是选择医生对其进行治疗，这也使得临床实习生动手的机会大大下降，导致其操作能力下降，这也是对实习生实习质量产生影响的主要因素之一。3.4实习时间医学专业的学生在临床实践过程中，往往是通过转科的方式实现对每一个科室的学习。因此，在临床实习的过程中，学生在每一个科室的学习时间最多只有1个月。而通过本次调研发现，65.03%的学生认为1个月的实习时间并不能满足临床实践学习的需求，是导致实习生实习质量下降的主要原因之一。3.5学校对实习的重视程度医学生的临床实践在其学分上只占总学分的25%，而实习成绩的好坏对学生的毕业分配情况并没有很大的影响。这也就导致很多医学生对临床实践学习的重视程度大大下降，不能更多地激发学生主动学习的动力。另外，学校对于实习成绩的划分也导致医学专业的学生对理论的重视度较高，轻视了临床实践的重要性。这也是影响临床实习质量的因素之一[5]。3.6实习管理学校将学生分配到医院之后，对学生的管理度下降。学生参加实习之后，学校很少与医院方面进行沟通，也很少会对学生的实习情况进行考核，而带教老师对学生的管理也往往存在较大的疏忽，这一现象导致学生也不重视自己的临床实践结果，进而对实习质量产生影响[6]。综上所述，医学专业学生在毕业前参加临床实践时，应综合对上述因素进行考虑，进而提高自身的实践技能，争取向一名合格的医生转换。在临床实习过程中不用过早地担心工作的问题，正确处理好与患者的之间的关系，同时调整好自己的心态，不能因为临床实践的学分较低而降低对临床实践的重视度。另外，学生可以集体向学校或者医院反映相关问题，使得学校可以合理安排教学计划，提高对临床实践的重视度，解决在实习中遇到的问题，进而提高医学生的临床实习质量。
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在医院各个科室中，妇产科是一个医疗纠纷高发的科室，由于在整个医疗服务过程中，妇产科针对的人群为女性，涉及对女性生殖系统的检查和治疗，有其特殊性，处理不当容易发生医疗纠纷。近年来，各级医疗机构中，妇产科医疗纠纷的发生率在首位，占我国城镇医疗纠纷的17.2%～29.5%[1]。这之中相当大的一部分医疗纠纷是因为医患之间缺乏沟通或沟通不当引起的，一个合格的医生不但要有坚实的医学知识和丰富的临床经验，更需要有很强的医患沟通能力，使医疗行为能够有效及时的实施，从而达到最好的治疗效果。因此，进入妇产科实习医学生与患者沟通的教育与培养，显得尤为重要。
1现代医学教育的要求。
由于我国对医患关系重视不足，在医学课程设置上也忽略了相关医患关系的教育。医患沟通技术是世界医学教育中最基本的要求之一。也是妇产科医学生未来能够胜任自身岗位，处理好医患关系的根本，随着医学教育的不断发展，医患沟通教育日渐凸显其行为医疗教育的重要性。为了提高妇产科医生与患者的沟通能力，改善医患关系，提高医疗质量，将医患沟通教育作为高校医学基础课程十分必要，同时也适应医学教育的发展。
2妇产科临床教学对实习医学生进行医患沟通教育的现状
目前国内实习的内容多为专业技能、职业道德、规章制度、实习单位简介等，而对实习医学生的医患沟通能力只进行笼统的培养，由于妇产科有其检查对象生理、心理的特殊性，即便对实习医学生的医患沟通能力进行培养，也是随意而为，并未形成一门课程，建立完整培养模式。
3医患沟通对于妇产科的意义远大于其他科室
妇产科涉及患者个人隐私，如婚前行为、人工流产、性传播疾病等，存在着工作的特殊性和复杂性，在交谈和检查中，患者常常怀有害羞、惧怕心理，如果沟通不好，就会引起误会，发生医疗纠纷。所以要当好一名妇产科临床医生就必须掌握医患沟通的方式、方法和技巧，达到与患者交流的有效目的，取得患者和家属的信任，促进医患关系的真正和谐。
因此，我们实习医学生应从入科开始就养成良好的习惯，培养自己的医患沟通能力。
4提高医疗质量的需要
妇产科医学生在接诊每一位患者的过程中，每一个环节都需要与患者很好的沟通，如采集病史，医生只有具备很好的沟通能力，才能取得患者的理解与信任，才能换得全面、可靠的病史；疾病的治疗过程中同样依赖医生和患者良好的沟通，才能了解治疗过程中患者对药物和手术治疗的反应，以及后期的治疗效果，医学生作为未来的医生，将在医疗工作中扮演重要的角色，在提高医疗质量中发挥重要作用[2]。因此，妇产科医学生在学校和医院实习期间就应加强对医患关系的认识，努力学习各种医患沟通技巧，为以后提高医疗质量打下基础。
5应加强实习医学生人文精神与法制素养的培养
5.1首先培养医学生树立医学人文精神——以患者为中心。教育学生要把患者作为完整社会中的人来对待，不能单纯为了治病而治病，应培养医学生树立医有大德，大德有大爱的医学人文精神。培养医学生要有真诚的同情心，用高尚的医德情感，设身处地关心和体贴患者，待患者如亲人，从自身原因减少医患矛盾的隐患[3]。
5.2加强对医学生医德医风教育，培养他们良好的医疗工作作风和崇高的医德修养，树立全心全意为人民服务和救死扶伤的革命人道主义精神，使医学生在掌握医学知识和技能的同时注意医德医风的养成，成为精干专业、诚于品德、名副其实的德医双馨的医学生。
5.3应加强实习医学生的法制教育懂法是一名合格医生的必须要求，患者有知情权、隐私权和选择权，而医务人员有告知的义务和保护患者合法权益的义务，由于医务人员缺乏法律意识，不能及时告知患者关于分娩方式、病情及手术并发症等方面的信息。同时对于疾病史、婚育史等隐私权缺乏应有的保护，极易引起医患纠纷。
实习医学生不仅要学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》，还应学习《刑法》、《民法》等相关法律法规的学习。
6运用沟通技巧提高医学生医患沟通能力
6.1主动倾听倾听，是医患沟通的最基础和最有效的原则和技巧[4]。只有医者对患者由衷的关心，认真倾听他人的语言，才能了解对方，从而选择合适的沟通途径和解决方案。通过倾听患者说话，患者会在心理上得到的极大满足与温暖感，逐渐对医生产生信任感并开始接纳医生和配合治疗。
6.2语言沟通技巧医学生在沟通过程中，应多用生活化的口语，少用术语，不用简称，让患者真正理解医者所传达的信息，并帮助患者做出合适的选择[5]。实习医学生应注意以下几个方面：称呼患者需要使用得体的称呼语，不可用床号取代称谓；医患沟通要求语言表達清楚、准确、简洁、条理清楚，避免措辞不当、思绪混乱、重点不突出等情况；要充分考虑对方的接受和理解能力，用通俗易懂的语言表达，尽量避免使用专业术语。
6.3非语言沟通技巧医患沟通过程中有大量信号通过非语言手段传递，这些信号包括肢体动作语言、言语因素和空间物体信息。妇产科接触的对象为女性患者，对这些信息的捕捉更为敏感，所以，尤其要注意非语言信息的表达，如注意面部表情，保持目光接触，说话语调保持温柔，把握适当人际距离等等，给患者良好的第一印象，同时，医生也要注意捕捉患者的非语言信号，比如患者的焦虑或疼痛，表达适当的关系[6]。
6.4师生交流会实习结束时，由科主任召集全科师生召开师生交流会，采取自主发言的形式，要求每个实习医学生发言，内容包括医患之间沟通、医护之间沟通、医生与患者家属之间沟通等话题，畅谈沟通中常见的问题、沟通中遇到的障碍及运用沟通技巧取得实效的分享等，谈感受、提建议，并发放无记名问卷调查，提供一个无记名的沟通平台，利于医学生表达真实情感，科主任根据记录进行梳理，总结好的建议，使实习生带教工作可持续性改进。
总之，医患沟通能力是实习医学生必须掌握的一种基本技能，它的提高是一项复杂而长期的工作，需要学校、医院、实习医学生自身等多方的努力，需要在实践中不断研究、总结和提高。掌握良好的医患沟通技巧，建立良好的医患关系，对处理好日渐增多的医疗纠纷，维护医患双方的共同利益具有重要意义。
作者：李思琪
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医院专科化对临床实习教学的负面影响医院的专科化建设临床科室将疾病诊疗组细化，科室人员知识结构专业化，收治病种分组精细化，使医学生在临床实习过程中，接触疾病病种比较单一，这与临床实习教学计划应以基础理论、基本知识和基本技能为主的培养目标存在一定矛盾，导致医学生在临床实习结束后对基本理论知识掌握不够全面，临床视野受到局限，常见病、多发病的学习受到影响，不利于实习生对于疾病诊断能力的提升和临床思维的培养［1］。①基础知识和专业知识脱节。临床实习是医学生联系临床实践，深入理解和掌握临床基本理论知识的重要阶段，由于专科化的发展，临床带教教师强调专业知识的传授，而忽略基本的理论知识的回顾，导致医学生获取知识的连贯性降低，对理论知识的理解和掌握不够。②基本技能训练不够扎实。医院专科化发展，使分类精细化医院接诊的病人病种相对集中，医学生在临床实习的过程中，能接触到的病种不是常见病、多发病，导致医学生对某些常见病、多发病的基本诊治规范和临床路径所知有限，对其相关临床技能和基本操作的学习不够，影响实习生临床技能的培养［2］。③专业发展定位不明确。临床实习是医学生对医生职业责任和职业发展的认知过程，通过临床实习，医学生可与病人、同事和带教教师等各种不同人群进行交流，对自己将要从事的职业环境有了更加清晰的认识，并且通过与疾病打交道，找准自己兴趣和特长，明确今后的发展方向。然而，专科化建设使医学生获取信息受限，对自己未实习的科室专业知识和工作环境等情况了解不足，一些学生在选择进一步深造时，不能做出合理选择，影响医学生的职业规划，不利于医学生毕业后继续教育和终身教育的开展。
保障临床教学质量的应对措施
为了积极应对医院专科化建设对医学生临床实习的负面影响，保障临床实习教学质量，培养合格的医学人才，医学院校应制定适当的措施，针对性地改进临床实习教学方法，将临床实习教学工作的开展和医院的专科化发展有机结合，从而确保临床实习质量。
制定合理的临床实习计划根据医学生培养计划，临床教学应以基础理论、基本知识和基本技能为主，而医院的专科化发展与本科阶段的医学生培养目标存在一定矛盾。因此，医学院校应以培养目标为基础，紧扣教学大纲，制定合理的临床实习计划，使学生能够了解更多的临床诊疗过程中的常见病、多发病的诊治方法和规范，以巩固医学生的理论知识。
拓展临床实习场所大型综合性医院专科化建设，将很多基础疾病、常见疾病分流到基层医院，使基层医院成为常见疾病、多发疾病的集中地，基层的医务人员对常用的基础知识的理解和把握也更加准确。安排学生到基层医院实习，增加医学生接触常见病、亲自动手实践训练的机会，拓展医学生在实习期间学习病种的覆盖面，以有效地跨越专科化导致的临床实习局限性［3］。通过在基层医院的实践，强化医学生临床思维，有利于实习生提高临床思维能力。同时，教学医院还应设立临床技能训练中心，加强对实习生模拟技能训练的力度。医院专科化的发展使学生在临床的技能训练受到限制，学生没有接触临床诊疗工作，而临床技能可以通过技能中心的模拟训练来完成。另外，医学生在见习期间可以到技能中心参加临床基本技能学习，实习期间则可安排临床技能模拟训练，扩大学生技能训练的范围和提高医学生技能水平。
合理安排临床教学内容在医院专科化的背景下，临床实习时间短与临床教学内容多的矛盾日益突出。因此，医学院校应将临床理论教学与临床实践教学相结合。临床教学是指在医学生接触临床医学基本理论知识阶段，安排见习或短期实习来接触临床，如开展熟悉医院环境，感受医疗氛围、了解就医流程的志愿者服务活动，以了解基本的医疗诊治过程和治疗技术，为实习与继续教育奠定基础。早期接触临床能让医学生认清职业使命，激发学习热情，初步了解医疗诊治过程和治疗技术。临床实践教学是指在医学生学习临床课程时开展临床见习与理论教学并进，在完成理论学习后分科室进行轮转实习的方法。临床实践教学一方面有利于医学生结合实际强化理论知识，另一方面使医学生更加了解临床治疗过程，熟悉临床路径和疾病诊治规范。临床理论教学与临床实践教学的复合式教学安排，是对理论课程与实践的整合，可以促进医学生学科思维的整合［4－5］，并提前了医学生接触临床的关口，延长了医学生接触临床的时间，拓宽获取信息的渠道，尽可能了解不同专科，全面掌握常见病多发病的诊治过程和基本技能操作，达到最终的教学目标。
专业体验专业体验是指在医学生在基础和专业学习及后期临床实践过程中实施的体验教育，它对医学生职业价值观发挥着潜移默化的教育作用。职业价值观是指个人对职业认识和态度，以及个人对职业目标的追求和向往［4］。例如，在医学动物实验中，教师应教育学生要用人性的光芒庇护一切生命，医学生的仁人善心，正是将来作为医务工作者最为宝贵的情操。在解剖实验中，教师要教育学生以严谨的学习态度对待每一个遗体，认真做好尸体的保护和善后处理，做到情理兼顾，这也是医学生生命观教育不可或缺的内容。同时，要把生命观教育延伸到后期实践教学环节，形成一个完整的教育体系。当生命体验教育运用于医疗实践中，会使学生对生命观产生理性认识，更会形成感性的直接触动［5］。如当学生亲身体会到病人深受疾病折磨的痛苦，体会到家属面对亲人身患重病的焦急与期盼时，学生才会真正理解医者对于病人的意义，才能做到急病人之所急，想病人之所想。
[中图分类号] R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）30-0119-03
Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students' clinical practice
DU Yueliang1 WU Zhuyu2
1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China
[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students' clinical practice. Moreover， the training of medical students' clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.
[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability
医学生在实习阶段，对临床往往充满新鲜感，却容易困惑于复杂的临床疾病表现，书本上学到的知识无法准确地应用到临床，他们迫切需要正确的引导。临床实习是从医学生成长为临床医生的重要阶段，是理论联系实际的实践性教学环节[1]，也是医学生人生观和价值观培养的关键时期，是医学教育的重要阶段。做为一名医学院校高校教师，在每年的医学生临床教学中，都在为能让他们早日成为一名合格的临床医生而努力。临床教学的目的是培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力，完成医学生向临床医生的转变，其中思维能力的培养至关重要[2]。临床思维是临床能力的核心和基础，是成为一名合格医生的前提条件[3]。
临床思维是临床医师接触患者、形成初步临床诊断、制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医师的基本功，也是学生进入临床教学必须较早得到解决的一个基本问题[4]。结合个人多年来的教学实践及感悟，总结了一个切实可行的临床思维教学方法，即观察-思考-阅读-对照思维方法在提高医学生临床实践能力方面有很好的效果，与同道探讨。
1 正确思维方法的重要性及观察-思考-阅读-对照思维方法的产生
1.1 科学正确的思维方法
人类认识事物的正确思维建立在客观现象之上，首先是对客观事物正确的观察，观察是思维的窗口，然后在观察基础之上进行思考，结合相关理论经验，得出初步想法，然后付之实践，结果出来后再进行对照，评价对错得失，然后总结经验，循环式前进。
1.2 医学生正确思维方法的缺失
医学是一门科学，也是一门实践性很强的学科。临床工作繁复庸杂，患者病情往往瞬息万变，刚进入临床的医学生经常出现理论与实践脱节，不能正确地把书本上的知识运用到临床，更不能正确地对患者进行诊断及鉴别诊断，更谈不上给出正确的治疗方案。
1.3 临床思维的概念
欲改变行为，首先要改变思想。古人云，博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之（礼记.中庸）。临床思维是医生认识疾病的过程[5]，正确的临床思维能起到事半功倍的效果。临床思维是指医生在疾病诊治过程中，将所获得的感性资料如病史、体征、辅助检查等，结合专业理论知识及临床经验，用一定的思维方法加以分析综合，最终达到正确诊治疾病的理性过程[6]。
1.4 临床思维方法的重要性及个人心得
一般来说，临床思维的基础有三个要素：医学理论、临床经验和思维方法[7]。其中，正确的思维方法无疑是极重要的。所以，要让医学生成为一名临床经验丰富的大夫，授予医学生正确的临床思维显得尤为必要。结合近年来的临床教学经历及以上认识，本人总结认为观察-思考-阅读-对照思维方法对医学生的培养有至关重要的作用。
2 观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学实践中的具体内容解析
从观察临床现象入手，进而思考现象间的联系，结合阅读相关书籍文献，得出初步结论（诊断），再回到床边，解释临床现象，对照自己的诊疗对与错，了解药效及疾病转归，这个过程可以反复循环，这就是观察-思考-阅读-对照思维方法的基本内涵。
2.1 独立认真的观察是临床思维的重要基础
观察是有目的、有计划地感知事物外在属性和各事物间外在联系的行为。观察现象是一切科学认识的必由之路。“观察，观察，再观察”曾作为巴甫洛夫的座右铭被写在实验室的墙壁上。观察是正确思维的基础，在临床实践活动中，对症状体征及辅助检查等准确及时的观察尤为重要。临床观察是发现临床问题的主要途径[8]，中医讲究望闻问切，西医重在视触叩听。特别强调观察必须是医学生自己亲历而为，否则可能是盲目的。在临床教学活动中，要非常重视对观察能力的培养。让学生在教学过程中主动参与，培养独立分析的临床思维[9]。
2.2 科学思维方式是关键
思维是用感觉、知觉、记忆、想象，表述有高度抽象性事物，借助语言和文字把丰富的感性材料加以分析和综合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去伪存真，认识事物的本质和规律。临床思维是分析、综合、比较、概括等多种逻辑思维的结合。医学思维是哲学思维的一个领域。临床思维是按照逻辑规律反映疾病的思维方式[10]，临床思维必须遵循相应的逻辑规律[11]。临床常用的思维方式还有横向思维、纵向思维、逆向思维、多向思维等，强调综合性、全局性、整体性、可能性等观念，抓住主要矛盾。这些都是医学生在临床实践中的思考方法。
2.3 阅读是知识经验的源泉
思维能力的形成必须以一定的知识为基础[12]，阅读是非常重要的。高尔基曾说：“书是人类进步的阶梯。”读书有助于丰富和补充知识，拓宽思路，开卷有益，对医学生来说更能指导临床诊断及治疗，从而提高临床思维能力及临床实践能力。只看病，不读书，犹如航海没有指南针，是盲目的；只看书，不看病，犹如在海上漂浮，没有目的。
2.4 对照是临床诊疗的标尺
对照自己诊疗的对与错，了解药效及疾病转归，把临床实践与临床理论联系起来，从而不断总结经验教训，深入思考及学习，不断向成为一名优秀的临床医生而努力。这一过程的重复，就是认识疾病、积累经验、提高水平、增进能力的过程。孔子曰：“学而不思则罔，思而不学则殆”，观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学实践中切实贯彻了人类认识论的精髓，并在临床教学中起到了很好的效果。
3 观察-思考-阅读-对照思维方法在临床实践中的教学应用
3.1 观察-思考-阅读-对照思维方法的科学指导作用
临床思维的培养是个循序渐进的过程，应该渗透到临床教学的各个环节[13]。结合个人的教学经历，观察-思考-阅读-对照思维方法对指导医学生迅速融入临床工作，提高个人临床诊疗水平均起到很好的作用。
3.2 临床教学应用举例。
在讲授肾病综合征一节，本人从一例患者的诊断入手，生动而详细地给同学们讲解了观察-思考-阅读-对照思维方法的临床应用，不仅让大家对临床疾病的诊断和治疗学习了科学正确的思维方法，而且充满了跃跃欲试的探索兴趣。举例如下：在门诊遇到一位双下肢及眼睑水肿的患者，初步检查尿蛋白（+++），考虑为肾脏疾病，但不能确定是肾炎还是肾病综合征。进一步抽血化验，检查血浆白蛋白等，结果血浆白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表现，诊断考虑肾病综合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，进一步确诊为肾病综合征。阅读相关文献发现，肾病综合征有原发、继发之分，并且肾脏病理类型各有不同，需要进一步完善检查及进行肾活检。接下来就对患者进行了更全面的检查，排除继发因素，明确诊断为原发性肾病综合征、膜性肾病。再次结合文献，这种类型肾病的治疗可以应用激素及免疫抑制剂，但可能会出现不良反应，下一步就是与家属沟通治疗效果预后及不良反应，制定下一步治疗方案，定期复查。
3.3 观察-思考-阅读-对照思维方法的显著教学效果
经过对观察-思考-阅读-对照思维方法在临床中的应用讲解，一个疾病的诊疗过程得到完整正确的展现，同学们在轻松的教学过程中学到了正确的思维模式，既掌握了临床诊疗能力，也为以后的医学事业注入了良性发展动力。
4 观察-思考-阅读-对照思维方法对医学生临床实践能力培养的重要价值及推广意义
4.1 医学生基本能力培养的教学要求
临床实践中，一方面要扎扎实实地掌握基本理论、基本知识和基本技能；另一方面要培养自身的创新精神和科学的临床思维能力[14]。这是医学生基本能力培养的教学要求，对如何培养学生的临床思维，是临床教学中的主要环节[15]，也是帮助医学生将课堂上学到的医学理论知识运用到临床实践的教学途径。
4.2 观察-思考-阅读-对照思维方法的临床及教学推广价值
观察-思考-阅读-对照思维方法在临床医学教学过程中表现出了很强的实用效果，逻辑思维清晰，概念简单易学，对提高医学生的临床实践能力有突出的指导作用。该方法在临床教学活动应用中，一方面易于医学生学习掌握临床知识技能，另一方面也利于教师在临床医学课程的教育教学，值得行业内大力推广。
4.3 培养医学生临床思维能力的迫切性
“授之以鱼，不如授之以渔”。临床思维的培养在教科书中很少提及，客观上造成了医学生理论与实践结合欠佳，医学知识与临床诊疗脱节，目前迫切需要提高医学生的临床思维能力。临床实习是培养医学生优秀临床思维能力和高尚人文精神的重要环节，是完成教学计划确定培养目标的最后阶段，重视这一阶段的临床思维能力培养能起到事半功倍的效果。通过在临床教学中传授观察-思考-阅读-对照思维方法，使医学生达到学以致用的目的，并能不断发现问题，解决问题，大大提高了临床诊治水平。所以，切实提高医学生的临床思维能力迫在眉睫。
综上，高等医学教育中关于医学生临床教学的研究一直是备受关注而又存在诸多矛盾的问题，临床教学是医学生由一名学生向医生转变的关键一环[16]。临床思维是临床医生最重要的基本功，是鉴别一个医生医疗水平高低的关键，也是判断一所医学院校教学质量高低的重要依据。遗憾的是，目前我国的医学教育恰又是这一环节最为薄弱，致使学生进入临床工作后，在相当长的一段时间内难以适应新的环境，难以完成从一个医学院校学生到临床实习医生的角色转换[17]。因此，临床思维教学改革势在必行。首先，要将临床思维培养和考核贯穿临床教学各个阶段，通过师资培训提高临床教师教学过程中强化学生临床思维培养的意识和能力；其次，如何培养临床思维是更关键的问题，方法很重要，本文的研究成果能给临床教学带来卓有成效的改变。临床医学是一门实践性很强的学科，通过对医学生临床思维能力的正确培养，特别是对观察-思考-阅读-对照思维方法的大力推广应用，能切实提高医学生的临床实践能力，培养高素质的医学人才，造就高水平的现代医生。
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随着新医改的不断推进，不仅仅对于医疗服务提出了更高的要求，同时对广大医务人员提出了“加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤的精神”[1]。医德医风建设不仅以医疗卫生从业人员为主体，还应包括对医学院在校医学生的医德教育。从医疗卫生人员成才的起始阶段便注重医德医风的形成，能为解决现实中存在的医德问题提供强有力的基础支撑[2]。在医德的教育实践中，简单灌输式的教育方式已经不能适应当前社会的需要，更有效的方式是使学生在实践中去体验[2,3]。临床见习实习教学的目标是为临床一线培养不仅具有丰富医学知识和临床经验，更具有高尚医德的医务工作者。因此，在临床见习实习阶段注重对医学生进行职业道德教育，养成全心全意为人民的身心健康服务的良好品德，意义深远[4]。笔者所在的儿科在几代人多年带教中一直都对实习医学生医德培养非常重视，笔者总结了丰富的临床实习教学经验，并进行了汇总，现报道如下。
1在儿科实习中加强医学生医德教育的重要意义
在许多人看来，儿童就是成人的缩小版，但实际上儿科与成人科比较有很大的不同，患儿的生理、心理都处于快速发育的特殊时期，认知能力差，同时大多数患儿家属都会因孩子生病而产生紧张焦虑的情绪，而且患儿家属对医护人员的要求越来越高，因此儿科容易成为医患冲突的多发区[5]。据统计，在各种医患纠纷中，80%为非技术因素所致，其中大多数与医患沟通不足和不当有关系[6]。通过多年的临床带教，笔者发现提高实习医学生的医患沟通能力，反复强调对患儿及家属的人文关怀，能够将医患矛盾减少至最低。患儿家属与医生接触最先感知的就是医生的工作态度和职业精神，在临床实践培养过程中，核心目标就是教会学生如何做一名合格的临床医生，加强医德教育、培养学生良好的职业素养无疑是确保人才培养质量的根本保障[7]。
2在儿科实习中加强医学生医德教育的途径
2.1加强儿科医生自身医德修养
医生这个职业要求医护人员更懂得尊重生命、爱护生命，具有救死扶伤的人道主义精神，因儿科患者更具有特殊性，这也就要求儿科医师必须怀有仁爱之心与无私奉献的精神。孙思邈在《大医精诚》中指出，凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。因此，儿科临床医生在实习教学中不仅要向医学生教授儿科专业知识与技能，还要培养其成为拥有高尚的职业道德的未来行医者。
2.2从自身做起，带教老师成为实习学生的医德典范
当今社会医德主流是良好的，但也有一些负面的信息通过各种途径传播给同学。例如学生听闻个别医务人员“开大处方、乱检查、要红包、拿回扣”等现象，容易造成医学生医德方面认知的偏差。儿科工作既辛苦又收入低，且工作强度大、医患纠纷多。因此不免有个别医生总把抱怨挂在口头上，即使带教期间也总是把作为儿科医生的苦与累整天唠叨不停，使一些原本有志向学习儿科的学生，在儿科轮转后放弃选择儿科专业。因此，本科室尤其注重实习带教老师的选择，挑选的都是临床经验丰富，同时热爱儿科事业，具有爱心和责任心的医师作为临床带教的主力。
2.3通过提高儿科带教教师的个人魅力加强对实习学生的影响
临床教师的个人魅力是其在工作、生活中表现出来的内在的、持久的、连续的感召力，是其个性品质、个人修养、职业操守、敬业精神等素质的综合体现，会对医学生的医德感知产生榜样性作用[8]。因此，本科室在青年医生中开展多种多样的争优创先活动，通过党建带团建、送医送药下社区、青年志愿者等一系列活动，让他们积极参与其中，使年轻人提升自己的人格魅力，不仅指导实习学生学会临床的基本知识，同时在日常的点滴中感受到教师的魅力所在，对医学生的医德行为产生引导作用，对医学生在临床实习期间的不良行为产生修正作用。
3在儿科实习中加强医学生医德教育的实践活动
3.1建立信任，与病患进行良好沟通，全面详细采集病史
儿科实习医生不仅要和带教老师学习医疗技术，还要学习与不同病情、不同层次的患者家长沟通的能力。儿科医生所针对的患者都是儿童，除了一些大龄儿童可以部分叙述疾病过程外，大多数儿童疾病的经过需要父母或其家属进行叙述。与患儿家属之间建立信任，态度和蔼，目光真诚，言语友善，耐心倾听，使之消除顾虑，树立信心。体谅家长的焦虑心情，并根据需要加以必要的提示、追问和引导，使其能详尽地叙述病情症状[9]。与新生儿家属沟通，更应理解家属的心情，询问病史时应着重系统了解主要症状的发生、发展情况、轻重程度。此外采集个人史要全面，往往一些小细节都有助于明确诊断。对于住院患者，在诊疗中发现问题还需要多次、多个家属进行询问，以利于更好地完善病史。许多实习生都说来儿科后，说话声音小了，动作轻柔，还学会了哄孩子。实习生从最初的旁听、记录，到在老师提示下问病史，最后可以独立完成病史采集。
3.2处处体现爱伤精神，全面系统进行查体
小儿因病而就诊，面对新奇的环境和陌生的“白大褂”往往恐惧不安，因此必须注意诱导患儿合作。可鼓励称赞患儿，拉近与患儿的关系。对患儿查体可先告知患儿做个小游戏，逐渐消除其戒心，分散注意力。同时语气和蔼，手法要轻柔，速度要快，冬季可以先将听诊器的听筒捂热后再接触孩子的皮肤，暴露胸腹部特别是外生殖器时，尤其是年长儿童一定要注意避让异性。在进行神经系统查体前，需要安抚好患儿的紧张情绪，否则不能配合，将影响对疾病严重程度的判断，造成不必要的检查及治疗。对于特别不能合作的患儿，可以待其入睡后或适应环境后再行检查。有学生说原本以为儿科没什么难的，无非是些发热、感冒、腹泻的患者，可是在实习期间才发现真正做起来并没有那么简单。
3.3加强病历书写，并参加医疗纠纷案件分析讨论
病历是医疗活动的记录，也是一种重要的证据，在发生医疗纠纷时，病历是惟一的呈堂证供，同时病历也最能体现出医生的水平与负责程度，儿科实习医生就是从认真写好病历的基础工作做起。在采集病史、查体后，就是书写病历了，最初可以先参考带教老师书写过的同类型病历，接下来通过查阅书籍来独立完成大病历及首程分析并请老师进行修改，在不断的修改中提升病历书写水平。空洞和漫无边际的说教，易于引起医学生的反感情绪，笔者科室在进行医疗纠纷病案分析时也让实习生参与发言，从中汲取经验和教训，进一步理解做好病历记录的重要性。因为儿科的特点，有些医疗纠纷可能会发生在患儿出院几个月或几年之后，所以带教老师常常对实习生说你现在一个不经意的记录，就有可能会是几年后纠纷败诉的源头。
3.4实践临床操作技能
在掌握理论知识、操作原理的同时，更需注重如何实践[10]。对儿童进行操作前，要先消除其抵触情绪，尽量让他们主动配合治疗，并及时表扬与鼓励。在进行腰穿、骨穿等有创检查前，要先与患儿家属及患儿进行沟通，交代其必要性及操作的大致过程，消除患儿他们的恐惧心理。操作过程中，实习同学一方面观摩操作，一方面在期间和患儿不间断地交流，或是和他聊聊天，或是用一些小物品逗玩，操作完毕，一定要大声地表扬，并告诉其家属。
4实习阶段是实践职业道德课程的好时机
随着国家全面实施“二孩”政策，儿科医生的缺口将越来越大，在临床实习中通过多种形式加强医学生医德教育，培养出具备高尚医德、高超技能的新型医学人才，可以使更多的医学生热爱儿科，投身到儿科事业中，为儿童的健康提供优质的医疗服务。
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实习生下临床前一个月左右由教务科制定培训计划，本着全面培养的宗旨，参照实纲，侧重介绍了实习生职责及工作程序，实习期间必备的急救知识及其他基本常识等。开展讲座的均是我院中级以上医务人员。
2 具体内容
2．1 医疗文件的书写 病案书写是重要的临床基本功之一，但由于目前的临床实习普遍只重视临床诊疗技能的培训，导致实习医生书写的病案存在不少问题，既影响医院总体病案质量，也不利于将来的临床工作。因此有必要转变观念，加强实习医生病案书写能力锻炼，使得他们走上工作岗位后能重视病案书写质量和内涵质量，切实做好自我保护[1]。病历是医疗过程的真实记录，是发生纠纷时的重要证据，它具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。写好医疗文件是提高实习质量的基础之一，也是临床教学的重点要求。通过讲座要使学生了解到：一份合格的医疗文件，既体现着自己的业务水平又关系着患者的安全和健康，同时临床实习是医学生从理论到实践的过程，而把通过实际接触患者进行问诊、查体、查阅相关辅助检查，综合分析观察后慎重、准确作出的医学决策的全部过程真实、及时、客观、完整的书写到病历中则是医学生从实践到认识再实践再认识的具体体现。它是培养和锻炼医学生综合运用基础医学、临床医学、药理、病理、卫生法学及心理学、人文科学、社会科学等相关学科能力的过程。一份好的病案可以反映医生、护士、医技人员医疗水平，个人综合素质如工作态度、责任心、事业心、对医学知识的掌握程度和了解程度、观察患者的细心程度、与患者沟通的情况等。同时也是综合评价一个医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据资料。目前病案运用频率较高的内容是医疗保险和社会保险、医疗法律纠纷及司法部门的举证、教学科研和上级部门的检查评价指标等等。每份病案如果达到真实、完整、准确、客观的记录则能产几十种以上的单项或组合信息数据如一些传统的评价指标病种、病情、年龄、性别、平均住院天数、治愈率、出入院诊断符合率等。依据患者的特征把治疗的患者分成若干组群，组群的型别和各组群所包含的病例数量，综合称之为病例组合。具有一定的法律效力。
2．2 临床基本急救知识 人类活动空间的扩大，寿命的增长，生活节奏的加快，现代化程度的提高，以及交通运输多样化等因素，使急症和各种意外事故的发生有明显增加的趋势，对受伤者采取有效的现场急救可以避免再损伤，不仅可以挽回生命，也可以避免许多后遗症的出现。大学生作为当代社会的高素质人群，对日常的急救知识了解太少。许多发达国家，即使有非常健全、快速的医疗急救系统，也依然十分重视伤病现场的自救和互救。因此大学生应该加强急救知识的教育。而作为医学生，更应当时刻以救死扶伤为己任，遇到紧急情况应挺身而出挽救患者生命，这就要求医学生掌握必要的应急急救措施。针对这点，笔者以心肺复苏为重点，先聘请循环科主任进行相关知识讲座，然后请麻醉科主任现场带教，利用心肺复苏模型对学生进行反复训练，夜间为学生开放技能培训基地方便进行练习。最后组织进行心肺复苏比赛。通过一系列培训，不仅使学生们掌握了急救技能，也让学生们感受到了现场抢救的模拟场面。
2．3 感染及无菌技术 感染问题是医院的头等大事，医院是患者密集的场所，医院环境最容易被病原微生物污染，从而为疾病的传播提供外部条件，促进医院感染的发生[2]。医院感染无论对社会及个人均带来严重危害。大量资料证明，只要护理管理严格、预防措施落实，医院感染发生就少。为此，医务人员必须采取综合性措施，确保每次消毒、灭菌、隔离达到预定的要求，以预防和控制医院感染的发生。与此同时，医务人员更应注意自己的举止，确保每一次操作、每一次检查不做第二个传染源。实习生亦是如此，爱护别人，保护自己，笔者聘请感染科主任对学生进行相关知识讲座，教育学生们要严格执行规章制度。制度是人们长期工作实践中的经验总结和处理、检查各项工作的依据，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程及探视制度等。隔离旨在将污染局限在最小范围内，是预防医院感染最重要的措施之一。无菌操作规程是医护人员必须遵守的医疗法规，贯穿在各项诊疗护理过程中。每一个医护人员都应从医院感染、保护患者健康出发严格执行制度、常规及实施细则，并劝告患者与探视者共同遵守。树立学生们有菌观念与无菌操作理念。
2．4 临床基本技能培训 明确临床实习阶段基础知识、基本理论、基本技能掌握的程度，直接关系到医学生毕业后能否胜任相关医疗任务，关系到能否真正实现为人民服务的目标，也影响到医学生今后在医学领域内的专业造诣和成就。而且为了解决目前医学生临床诊疗操作机会减少以及临床动手能力普遍下降的问题,笔者结合实纲，制定了技能培训计划，分别聘请内、外、妇、儿各科主任对相应技能进行培训讲解，并提供种医学人体穿刺模型,操作模型进行模拟操作。使学生们对相应流程有所了解。
3 总结
医学是一门实践性很强的科学，一名合格的临床医生不仅要求理论基础扎实，更要有过硬的实践能力。临床实习是整个在校教育的最后一年，是医学生专业学习中的一个非常重要的环节，是医学生实现由理论向实践跨越的一个重要阶段，也是培养合格的临床医生和高级医学人才的关键环节。笔者应该从实际出发，竭尽所能为医学生创造良好的实习环境，提高他们的实习效果，为国家培养合格的医疗专业人才。
医学是一门实践科学，合格的医学人才需要长期的培养，而其中临床实习的教学起着非常重要的作用。临床实习教学的目的就是通过对医学生临床实践能力的培养，即临床思维和临床基本技能的培养，完成由实习医师向临床医师的转变。在我国目前的五年制医学教育中，医学生在进入临床实习前，已经学习了一系列的基础知识，如解剖、生理、诊断、内科、外科等，初步了解了一些常见疾病的诊断和治疗方法，然而，真正进入临床实习后，会发现临床和理论是有差别的，即使是最常见的疾病，在对患者的查体、病史的采集、与患者的交流方面存在许多问题，如问诊时重点不突出，忽略一些有意义的阴性症状，以致采集的病史不完整，对诊断和鉴别诊断不能提供支持。医学生不能对病史和辅助检查进行综合分析，更谈不上制定治疗方案。在日常的教学查房时，实习医师也暴露出了对患者病史不了解、对目前存在问题的归纳不够准确等问题。在临床操作方面，大多医学生的动手能力需进一步提高，在体格检查、无菌操作、外科消毒、清创缝合等基本操作方面需要加强。这就需要我们在临床实习教学中重视医学生临床实践能力的培养，加强临床思维及临床技能的训练，提高医学生的临床实习质量。
能力是完成一项目标或者任务所体现出来的素质，是直接影响活动成效与能否顺利完成某种活动任务相联系的个性心理特征，临床实践能力自然就是与顺利完成临床实践活动相联系的个性心理特征。在大多数教师和教学管理人员的印象中，临床实践能力的培养主要就是培养临床动手能力，而对医学生临床思维和创新意识的培养的重视不够。医学生的临床实践能力包括两个方面，即临床操作能力和临床思维能力。临床操作能力，也就是我们常说的动手能力，主要包括学生书写常规医疗文件、参加手术及各类医疗技术操作等，可以通过不断的练习去提高其熟练程度和水平，是易于评估的一种能力；临床思维能力，则是实践能力的深层表现，是通过对临床资料的收集进行分析、综合、鉴别诊断，从而做出诊断、制定治疗措施的思维过程。这是医学生认识疾病的过程，也是作为临床医师所必备的能力。医学生通过问诊、查体和必要的辅助检查，通过对疾病的发生和发展过程的分析，经过思考和判断后得出初步的诊断，制定相应的治疗计划，观察病情变化和治疗效果，从中进一步验证原来的诊断。临床医学就是在对疾病的反复重复中加深对病症的认识，找出其中的规律用来指导临床实践，临床思维能力也是在理论和实践的反复转换中培养出来的。所以，临床操作能力和思维能力都是通过临床实践获得的，要想成为一名合格的临床医师就必须培养医学生临床实践能力，不仅要培养动手能力，更要培养临床思维能力。
二、我国五年制医学生在临床实践能力培养方面存在的主要问题
临床实践能力培养的主要时期是临床教学阶段，包括临床见习及临床实习等。然而，现阶段的医疗环境极其严峻，医患矛盾的加深、医疗工作的繁重等使得临床医师疲于应对，教学与医疗工作之间的矛盾突显，使得医学生临床实践能力培养得不到落实，原因如下：
1.临床教师对教学的重要性认识不够，教学积极性不高
在目前我们的教育体制中，临床一线医生承担着临床教学的任务，这些临床医师的临床医疗工作本来就很繁重，没有更多的时间去备课和准备教学内容，导致大多临床实习课都流于形式，没有起到应有的作用。另外，相当一部分临床医生的教学意识不强，认为医生的工作重点就应该是医疗，教学跟自己关系不大，甚至认为教学只是领导派下来的任务，有了这种想法，临床教学工作的效果就可想而知了，就更谈不上培养医学生的临床实践能力了。在现行的教学体制中，对于临床教学，教学型医院的要求很严，临床教师的责任较大，如果发生教学事故，医生的职称评定和评优就会被取消，即使你教学做得再好，在职称评定和评优时，因为教学而得到的利益却很小，而科研和论文才是职称评定和评优的主要指标，因此导致了临床教师参与临床教学工作的积极性较低。另外，现行的规章制度不尽完善，教学质量高低没有相应的评定细则，只要教学就行，至于质量则无人关心，临床教师更不会对学生进行临床实践能力的培养，这也是促成临床教师教学积极性不高的另一原因。在教学差错及教学事故的统计中，临床教师的发生率较其它基础课程教师的发生率要高，这一统计结果充分说明了临床教师的教学意识还需加强。这一系列的原因给医学生临床能力的培养带来了阻力，是我们在今后临床教学管理、临床教学以及医学生临床能力培养过程中需要重视的问题，也是急需解决的问题。
2.医学生对临床能力的培养的重要性认识不够，缺乏对临床实践学习的积极性和主动性
临床见习和临床实习是医学生将医学理论知识与实践相结合的重要途径，也是培养医学生临床实践能力的重要阶段，是成为一名合格的临床医师必经之路。目前的就业形势严峻，就业压力巨大，多数学生把本来应该用在临床见习或者实习的时间用在了提前准备考研或者提前找工作上，从而耽误了宝贵的时间，错过了培养临床实践能力的绝佳时机。考研和找工作大都是对临床及基础理论知识的考核，而对临床实践能力的考核则不够重视，因此医学生对临床实践能力培养的重要性认识不够也就不足为奇了。
3.对于教学管理需进一步规范和完善，法制、伦理问题需进一步解决
目前，现行的临床教学管理方面的规章制度仍需进一步规范和完善，对于教师的教学质量评价仅限于教学的量多少，而对教学质量则无从评定，对于学生参加实习后的实习质量也没有统一的评定标准。对于临床教师的遴选标准较低，只要是教学型的医院，临床医师通过了教师资格考核就可以作为带教老师，之后也没有继续培训和考核。因此，我们需要有统一的标准和细则对医学生的学习质量和临床教师的教学质量进行评价，需要有严格的标准来遴选临床教师，需要对临床教师进行定期的考核和培训，对不符合要求或不达标的教师进行再培训，甚至淘汰。我们的管理部门要对临床实习进行监管，对于不按规定完成任务的医学生进行严肃处理，必须使实习生达到出科标准后再予进行下一科实习，对于不能完成实习任务的学生需要延期毕业。另外，一些临床医师的个人不良行为也对医学生产生了不好的影响，如收取患者的红包、拿药品回扣等。
临床医学是一门实践科学，所有的理论都要在临床上进行实践后才能得到验证，而技能的操作则需要医学生从各种临床实践中去得到训练，训练的对象多是医院的患者。现阶段我国的医疗环境极其严峻，医疗纠纷日渐增多，杀医、伤医事件频发，使得临床医师的教学工作开展陷入困境。实习阶段的医学生由于不具备医师资格，使得临床实践的范围受到了很大的限制，对于一些有创性的医疗操作，带教医师只能自己演示，而无法让实习医师亲自操作，这些都对医学生的临床技能培养造成了极大影响，对医学生的临床动手能力培养极为不利。现阶段的医患关系恶化，医患双方对立，互相不信任，患者及家属法律意识和自我保护意识的增强，对于医学生实习过程的不了解，许多患者和家属对医学生的临床实习不配合，不允许实习生给自己查体，不配合实习生询问病史，不允许实习生换药，一些女性患者不允许男实习生对其进行各种医疗活动，等等。这些临床实习机会的减少，严重阻碍了医学生临床实践能力的培养，也对医学生对学习医学的主动性和积极性是一个打击，甚至影响其今后的择业。
三、国外医学教育重视临床实践能力的培养
近年来， 医学教育改革的深入、大众化教育的普及、市场经济成熟完善，给医学生临床实习带来巨大的冲击和影响，由于毕业分配制度改革等原因的影响， 一些医学毕业生的实习质量呈严重滑波趋势， 给学校、医院的教学管理带来了一定的难度。本文就我校医学生临床实习的教学体会作简要分析。
2对实习带教管理及实习质量的影响
紧张的医患关系及繁重的临床工作使得部分临床带教教师力不从心。临床带教需要拟定实习带教计划，首先，临床带教教师需要选择恰当病例，取得病人的许可，才能让实习生动手操作，再加上实习生操作生疏，教师也需要承担很大风险，不敢太放手。其次，临床日常工作及新技术的开展占用临床教师大部分时间。再次，医学生为了升学或择业，不好好实习，经常出现无故迟到、早退、脱岗等现象，使得管理部门和带教教师为落实教学管理制度，保证学生安全，在开展日常工作的同时，还要寻找学生，落实和完成教学任务。这些情况无形牵扯了管理科室和带教教师的大量精力，也影响到了临床带教老师的教学积极性，甚至出现拒绝带教的现象，这增加了医院教学管理科室的工作难度，使医学生无法保质保量的完成实纲所规定的操作项目。
3应对措施
3.1加强专业课与见习的衔接医学生最后一年专业课安排要恰当，理论课和见习期分配合理，在校上专业理论课，随周在附属教学医院见习，选择理论知识扎实和临床经验丰富的临床教师带教，抽取典型病例，使课本知识再现和进一步延伸拓宽理论知识，通过理论与见习的恰当衔接，学生对临床课充满兴趣，在病例上又充满挑战，为以后的实习打下牢固的基础。
3.2加强实习生岗前培训为确保学生在医院安全的投入实习，避免医患纠纷的发生，在学生入院前，安排相关职能部门对学生进行包括基本操作规范、医疗文书书写、劳动制度、医疗法规、医院感染知识以及医院相关规定的岗前培训，让学生在进入临床实习前，有个适应过度，对医院基本日常流程有大致了解，并做好充分的心理准备，确保学生从学校顺利过渡到医院实习。
3.3加强职业道德教育与人格培养在日益紧张的医患关系中，医学生的职业道德教育与人格培养至关重要。生死攸关，性命相托，医生不仅仅是一份职业，更是一份神圣的使命。只有想病人之所想，急病病人之所急，一切以病人为中心才能在医患关系紧张的今天屹立不倒。而医德不良，时时顾忌蝇头小利，不负责任，推脱责任造成医疗过失，严重损害了医生的形象。因此，职业道德教育与人格培养应贯穿于医学生教育的整个过程，将其纳入实习考核的范围。
3.4加强医患沟通能力培养医患沟通不是简单地人际对话，而是一门艺术，我们每天都在面对病人，时时处于医患沟通中，良好的沟通能力可以使我们很轻松的适应医生这个角色。所以带教教师对医学生的医患沟通能力培养要重视，每天可选取1~2位典型病例进行沟通，然后将沟通过程、沟通的结果写成心得体会，总结沟通技巧。尽量将培养医学生的医患沟通能力融入临床实习的整个过程，在临床实习中严格培养他们的沟通能力。强化医患沟通技巧的训练可以通过学习医学职业道德、患者心理学、社会交流学，要掌握足够的、丰富的与医学相关的社会科学知识，并采用扮演医患角色等多种教学方式。
医学生临床实习是临床医学教学的重点环节，是巩固课堂知识并用之于实践的必要手段。实习生是临床医学教育的主体，他们在实习中的感受、看法和建议，可为教师和附属医院教学管理者提高实习教学质量提供参考。为提高临床实习质量，我们对临床医学专业66名学生临床实习现状进行了问卷调查，现将结果报告如下。
一、对象与方法
1．1调查对象。2008年8月至2009年6月在我院完成内科实习的66名医学本科生。
1．2调查内容。结合我校临床医学专业的实习特点，根据影响实习效果的可能因素制定相关调查问卷，共66项内容。
1．3调查方法。以班会形式召集学生，统一讲解填表方法和注意事项，以不记名方式现场填表、收集问卷。
1．4统计分析。每份调查表均录人Excel2003，采用百分率进行统计。
二、结果与分析
回收问卷66份，其中漏填项目在5个以上或所有选择都相同者被视为无效问卷。按实习生的学习态度、医学人文素质、实习质量及影响因素、对临床教学管理的看法、对出科考核的看法、对临床技能训练的看法6部分进行汇总。
2．1学习态度。66．7％的学生认为实习的好坏对自己将来的工作有很大影响；77．3％注重个人能力的培养，能主动学习；92．4％进人临床科室实习前会预习该科的常见病、多发病；93．9％在实习结束后会复习；68．2％实习中能虚心求教。总体说，实习生的学习态度积极端正。学习态度是导致实习生学习成绩和实践工作能力不同的重要原因之一。积极进步的学习态度能提供学习动力。
2．2医学人文素质。90．9％的学生认为应加强对医学生人文素质的培养，说明我院医学生已意识到仅学好专业课不能适应医学发展和社会的需要；他们希望接受的人文素质教育内容包括医患沟通技巧、医学心理学、医学法律等。68．2％的学生认为与患者沟通有困难且影响到工作。引起与患者沟通困难的原因有缺乏医患沟通技巧(69．7％)，医患双方不信任(60．6％)，文化、方言等差异无法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的学生能辨识医德医风行为的对错且自觉遵守；78．8％对病人有责任感。这种责任感在医德培养中若得到恰当引导、培养，最终将使治病救人的职业道德观念形成道德习惯。
2．3实习质量及影响因素。78．8％的学生认为已轮转科室相关专业的知识和能力的掌握程度基本达到实纲要求；经过轮转实习，对于该科常见病、多发病，10．6％能独立处理且处理较好，51．5％认为处理能力一般，37．9％尚需教师指导；影响实习质量的因素依次是教师水平(83．3％)、考研准备(57．6％)、学校和医院的管理制度(31．8％)及医患关系(28．8％)，还有少数学生认为是个人自律性等。53．0％的学生认为在内科实习接触的常见病病种和大纲要求掌握的不大一致，部分疾病临床上接触不到。引起不一致的原因依次是科室特色医疗的影响(56．1％)、医院对收治住院病人的限制(36．4％)及疾病谱的变化(36．4％)。影响实习质量的因素是多方面的，通过深人调查、客观总结这些影响实习的负面因素，才能对症下药地制定政策、疏导矛盾。
2．4对临床教学管理的看法。64．5％的学生认为内科临床轮转实习的管理很好，14．3％和21．2％的认为一般和不够严格；59．1％的学生对医院对I临床实习带教教师的考核管理满意，但37．9％的认为不够严格，应加强管理。提示在强化学生管理和考核的同时更应加强针对教师的考评管理。学生对教师的建议是多与学生沟通交流、尊重关心实习生、主动讲授知识介绍经验。
2．5对出科考核的看法。63．6％的学生重视临床实习中的阶段性小出科考核；66．7％认为小出科考核的形式合理；68．2％认为小出科考核有利于促进学生临床实践能力的提高，帮助最大的依次是体格检查技能(75．8％)、临床思维能力(68．2％)、总结分析归纳病史(66．7％)、医学理论知识(60．6％)。84．8％的学生希望实践技能考核中引入标准化病人(SP)。
2．6对临床技能训练的看法。学生对在实习中病历采集书写能力、基本操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床思维及解决问题能力训练的满意度分别为54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；认为最需要加强的比率分别是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。满意度和加强训练的调查结果基本一致，学生对临床思维、医患沟通能力、体格检查和动手操作能力训练的满意度低，有待进一步加强。59．1％的学生对实习中临床病例讨论的次数及质量满意，15．2％的不满意，不满意的原因是认为次数少。
三、建议与思考
3．1总结经验，完善出科考核工作
考试是反应教学质量的客观指标，多年来教育一贯注重理论考试，高分低能，与医学强调实践性不吻合。医学生实习期间需在不同科室轮转，出科考试方式对学生的学习目标和学习方法有着积极的指导作用。为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，并对临床教学进行反馈、改进，特对出科考试进行了改革。每结束一个科室的轮转都进行严格的阶段性出科考核，内容除包括理论笔试外，还涵盖床边问诊和查体、病例答辩、病历书写等：教师挑选一典型病人，让实习生模拟接诊这位病人从问诊到提出初步诊疗方案的全过程，教师根据病例提问学生；整个过程教师现场打分并点评。各科轮转完后再增加胸穿、腹穿等临床操作及综合病例分析。这样，既达到了临床综合素质考核的目的，学生又得到了教师的指导。
3．2解决问题，提高临床实习教学水平
职业教育重在培养学生的技术操作能力与实践经验，在课堂教学的基础上加强实习是培养优秀学生的重要环节。通过实习过程，学生会对所学专业的知识内容有进一步的认识，实习是学生对所学知识有感性认识到理性认识的关键阶段，会有质的飞跃，“百闻不如一见”说的就是这个道理。对我们职业学校针对职业教育的特点，为学生提供良好的实习环境是教学的一个重要方面，而学生在实习过程中，如何利用实习条件，争取最大的收获，也是关系到实习效果的重要因素，学生在实习过程中需要根据所学专业的特点注意一些相关的问题，以提高实习的质量，达到真正实习的目的。根据我校的教学的实际情况和我多年的教学和实习带教经验，结合自己的切身体会，以我校的医学专业为例，浅谈一下医学生临床实习中应注意的几个问题。
医学教育的目的主要是培养合格的临床医生。临床实习是学生从课堂迈向临床的一个关键时期，是医学生生活中的一大转折。合格的临床医生除了要具备大量的医学基础理论知识以外，还必须具有进行临床工作解决实际问题的能力。医学生尽管学习了大量的医学专业知识，但要想成为一个合格的临床医生，进行独立工作之前，必须要进行一个“磨合”阶段―临床实习，把所学的理论知识和临床实践相结合。这是一个非常重要的阶段，如何充分利用这个机会提高自身的知识及技术水平，我认为应注意以下几点问题。
一、学会临床思维
临床思维是临床工作中必须应用的、一个艰巨复杂的、
综合应用各种逻辑思维和辨证思维方法的能动过程，它是由临床工作的特点即：复杂多样性和时间限制性等所决定的。因为我们面对的是一个个具体的病人，人与人之间的个体差异是很大的，病人的症状、体征的内容又是极其广泛的，同样的症状和体征在不同病人身上可能成为不同的疾病，同一种疾病在不同病人中又可以出现不同的症状体征。尤其对某一些危重病人，若不快速作出决断，就会延误病情，危及生命。这就要求我们在临床工作中考虑问题时，首先要辨证的具体问题具体分析，决不能机械地搬用医学理论知识，进行对号查找。医学生由于刚刚步入临床，最易出现这种情况。其次运用逻辑思维原理，根据病人的症状、体征，对病人的病情提出一种或多种假设，然后围绕假设重新进行调查、收集资料，最后将收集的资料进行归纳、分析、推理，来验证假设，直至最后对病人作出正确的诊断，据此再对病人作出治疗方案及判断病人的预后。但在整个临床思维过程中，切记主观臆断。
二、重视基本功的训练
随着医学科学的发展，诊断和治疗技术不断得到改进，方
法也日益增多。如：CT、SPECT、核磁共振、超声、光导纤维内镜检查、免疫检查以及染色体和基因分析技术等。但在临床工作中，由于临床医学是一门实践性很强的科学，上述所提到的这些方法，多受设备、经济、时间等限制，均不能够完全取代临床医生最初的物理检查，即病史的采集、望诊、叩诊、听诊等。正是这几项最基本的检查方法，才使得临床医学生在临床实习中一定注意基本功的训练，对病人的病情变化做到眼勤、嘴勤、手勤、腿勤和脑勤，决不成为一个只会开检查单的大夫，而是练好基本功，凭借自己的感官，对疾病的表面现象作直接观察，然后再发挥丰富的想象力，对疾病进行推理分析，最后再选择恰当的辅助检查加以证实。总之，在临床工作中，我们应当想到，先进的检查手段不等于结果必定正确，因为这些结果受许多因素的影响，如果我们不亲自检查病人而盲目相信一些先进检查方法所提供的数据或图象，就可能做出错误的结论而导致误诊或误治。
三、善于总结临床经验
在临床工作中，当我们向病人询问病史，进行物理检查
以及决定辅助检查项目和对所获得的症状进行分析时，均与临床经验有着密切的关系。其中病人体征的获得与临床医生经验懂得关系最为直接。例如：一个有经验的临床医生，在听完病人的主诉以后，他就知道应进一步再提出什么问题，在给病人全面查体的基础上，还应该重点注意哪些方面，在进行常规化验之外，再恰当地提出一些进一步检查的项目，从而使病人的病情得到迅速的诊断和治疗。尤其是在遇到疑难、重症病例时，只有具有丰富临床经验的医生，才能面对复杂多变的病情，泰然处之，当机立断，不至于延误时机，贻害生命，经验来源于实践，临床实习就是积累经验的开始。当然个人亲身实践的经验是有限的，所以人们在重视个人经验积累的基础上，还要注意借鉴他人的实践经验，同时也必须善于从失败和错误中吸取教训。医学生在临床实习中所参加的教学查房、临床病例讨论会和临床病理讨论会等，就是学习他人经验的最佳机会。
四、加强对患者的心理护理
