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2社区心理健康的服务对象研究
通过实地走访济南市30个社区的研究表明，心理健康服务工作面向全体居民的社区占76．7％，其次是面临特定心理发展任务或困境的特殊人群，包括老年人、儿童青少年及其家长［9］。有学者提出，社区心理健康服务的对象包括普通人群、高危人群以及筛查出心理疾患的人群［15］。还有学者认为城市社区中心理健康问题发生率高和易感性强的人群是社区心理健康服务的重点人群［4］。综上，社区心理健康服务的对象应当包括社区内的所有居民，以及社区所辖区的企事业单位、学校、各服务行业的从业人员以及流动人口。其中，又以青少年、老年人、无业下岗及低收入人群、慢性病患者及残疾人、刑释解教者为重点人群，根据不同人群的不同心理特点有针对性的提供心理健康服务。
3社区心理健康的服务队伍研究
通过对济南市682位社区居民的调查结果显示，34％的居民更愿意接受具有心理学背景的专业人士提供的心理健康服务；17．5％的居民更信赖阅历丰富的年长者；14．4％的居民选择了精神科医生；11．3％的居民选择了社区干部；选择社会工作者的居民占6．2％，另有7．2％的居民选择了其他人员［9］。有学者对湖北省武汉市一个区和新疆维吾尔自治区克拉玛依市社区心理健康服务人员的调查发现，两地社区心理健康服务队伍具有很大的差异性：两地的社区心理健康服务人员都以女性为主，其中克拉玛依市的社区心理健康服务人员学历以大专为主（43．64％），没有硕士及以上学历，从事社区心理健康服务时间1年以上者占61．82％，大多为兼职人员；武汉市社区硕士及以上学历占2．15％，大专、本科学历占72％，78．49％从事社区心理健康服务不足1年，基本上都是兼职人员；克拉玛依市社区心理健康服务工作设有专门的工作岗位，工作人员以社区委员和心理健康专干为主，但心理咨询人员的比例较低；武汉市的社区心理健康服务人员以公共卫生科和护士为主，没有专门的心理健康工作岗位，社区中缺少专门负责心理健康服务的工作者［3］。由于我国社区心理健康服务处于起步阶段，社区心理健康服务队伍的人员结构和专业素养、培训和督导以及服务规范都有待于提高，就社区心理健康服务人员的基本结构来看，大多数为兼职人员，并以女性居多，缺乏相关的心理学专业背景，较多的社区干部兼管心理健康服务工作，并启用大量志愿者及义工，无固定服务时间，而居民更多的愿意接受具有心理学背景的专业人士和心理志愿者提供的社区心理健康服务，国内社区心理健康服务的队伍有待提高和完善。
4国内社区心理健康的服务内容研究
相关调研结果表明，家庭教育与亲子关系（26．8％）；个人焦虑、抑郁等不良情绪控制（22．7％）；工作压力应对（21．6％）成为最受大家关注的心理健康服务内容［9］。进行心理卫生知识宣传（34％）；举行心理健康讲座与咨询（22％）；进行心理健康状况调查（12．6％）是居民最喜欢的心理健康服务内容［10］。结合各个城市开展社区心理健康服务的情况，我国目前社区心理健康服务基本由以下内容构成：①开展社区心理健康内容调查，帮助社区群众更好地了解自己的心理需求，也有助于社区心理健康服务工作者发现问题，有针对性地进行心理健康服务。②定期举办心理健康讲座，普及心理健康知识，这也是让大家了解心理健康促进的最好途径之一。③组织心理健康教育科普专栏，刊发心理健康知识普及性文章，及社区群众自己维护心理健康的心得与体会的文章。④进行心理咨询和辅导。由于心理咨询和辅导专业性较强，规定辅导人员只做与自己资质相匹配的工作，心理治疗不在社区心理健康辅导的工作范围内。⑤培训社区心理健康服务骨干。社区中学校的心理教育教师、街道干部、居委会主任、社区卫生中心的相关人员、心理健康服务志愿者应当成为重点培训对象。⑥督查以心理服务为名义进社区的人员的专业行为。随着社会需求的扩大，部分以心理学为职业的人活跃在社区，做心理咨询、智力测验或其他相关工作，社区心理健康服务机构应该对他们负起督查之责，对做法不科学的进行干预，维护好社区居民的权益［16］。
5社区心理健康的服务效果研究
相关调研结果表明，15．9％的居民认为社区心理健康服务很有成效；23．5％的居民认为有成效；41．3％的居民认为有一点成效；还有19．3％的居民不清楚是否有效果［9］。通过调研武汉市社区居民对精神卫生服务在生活、工作、学习中的影响，16．4％的居民认为有很大帮助，57．7％的居民认为有帮助，11．0％的居民认为帮助很少，14．9％的居民认为没有帮助［17］。另有研究表明，社区心理健康服务提高了社区精神病患者的管治率，促进了社会和谐［18］。社区心理健康服务的效果是社区居民对心理健康服务的需求情况和满意度的真实反映，是对社区心理健康服务的质量和效用的综合评估，通过效果评估，能使服务者及时修正服务模式及内容，不断加强与完善社区心理健康服务质量。由于我国开展社区心理健康服务的时间较短，地区发展不均衡，对比性研究较少，对服务效果并没有统一的评判标准，因此很难对我国目前的社区心理健康服务效果做出客观真实有效的评价。在目前提供社区心理健康服务的社区中，通过效果评估，居民心理健康程度有一定提升，服务效果应以各地实践的结果及居民的评价为主。
6国内社区心理健康服务存在的主要问题及对策
6．1存在的问题
综合国内学者的调查研究结果，我国社区心理健康服务存在的问题较多，并且非短时间内即可解决。由于我国开展社区心理健康服务的时间较短，社区心理健康服务远远没有普及，城乡差距显著，覆盖面较窄不能满足社会发展的需要。目前，我国社区心理健康服务存在的首要问题是缺乏有效保障机制和管理体制，使得社区心理健康服务很难在规范的环境下开展；由于资金短缺，无论硬件设施还是人员配备方面都不满足社区的实际需求。其次，政府对社区开展心理健康服务的重视程度不高，缺少理论的支持和实践的指导，加之宣传工作不到位，居民对社区心理健康服务的认识模糊，社区开展心理健康服务阻力较大。最后，社区心理健康服务人员多以兼职、非专业人员为主，缺乏具备心理学专业背景的人才，服务人员专业化、规范化程度不高，较难提供专业、让居民放心的心理健康服务。
6．2对策
我国应该借鉴国外社区心理健康服务的成功经验，结合中国国情，建构有中国特色的社区心理健康服务体系。①当务之急要加强政府的主导力量，保障资金来源，建立健全社区心理健康服务机构，完善监管制度，上级领导部门加强业务指导和工作督导，定期进行工作评估和考核，使社区心理健康工作有序良好开展。②要建立社区心理健康服务的专业化队伍，专人专岗，定期对上岗者进行业务培训及考核，加强社区心理服务站与专业心理机构及综合性医院精神科、精神疾病防控中心与精神病院的沟通与联络，打造令社区居民信任、依赖的专业化心理健康服务队伍。③要关注社区居民的实际心理健康服务需求，坚持预防大于治疗的服务原则，根据社区居住人口的特点有计划地开展心理健康知识普及宣传及有主题的心理健康促进活动，使社区心理健康服务站不再形同虚设。
随着社会的迅速发展，推动社区建设、拓展社区服务、提高生活质量，已成为广大城市居民的迫切要求。新时期图书馆只有走向社会，深入社区，才能求得自身发展。图书馆应顺应时代需要，开辟社区服务新领域，从而有效地加强社区文化服务功能，推动社区的情神文明建设，促进社区文化的形成。那么，图书馆在开展社区服务的时候应该注意哪些问题呢？
l转变思想观念是前提
由于受到体制、地理文化环境以及自身等各种因素的影响，—些高校在服务社区过程中表现出严重的狭隘的地方观念，封闭的保守思想。理论指导实践，观念是行动的先导。这种封闭保守观念，特别是管理层的封闭保守观念不解决，没有较高的思想境界和敢为天下先的开拓精神，图书馆服务社会的功能就准于实现。
高校图书馆是高等学校的教学辅助部门。在长期为学校教学、科研、师生服务过程中逐步形成只能为本校师生提供服务的思想。在高校转型发展的今天这种本位主义思想严重束缚、阻碍高校图书馆服务社会化，所以高校图书馆领导及职工应转变观念，要树立市场观念和为社会大众服务的思想加大高校图书馆向社区居民开放力度。由于信息技术的迅猛发展，各种名目繁多的信息机构如雨后春笋般成立起来，从事信息服务的人数也急剧增加，而罾为抢占信息用户市场而展开了激烈的竞争。这不仅迅速打破了传统图书馆的信息垄断局面，大大降低了图书馆作为信息主要提供者的地位，还威胁着图书馆的生存和发展。因此，图书啦须及时调整自己的运行机制，改变过去那种传统的封闭模式。使自己融合于社会，适时地、积极地去开拓信息市场，做好信息咨询和中介工作。
2依法管理是保证
图书馆的健康发展最根本的是靠法治，发展社区服务也必须在《图书馆法》下，制定有关的条例。只有依靠法律的权威性，才能切实保证图书馆社区服务的发展。在社区服务方面。加强法制建设，使社区服务有法可依，这样才能使社区服务走上可持续发展的道路。
在我国目前还没有出台国家图书馆法，但各部委、地方政府已出台相关的图书馆法规对图书馆性质、任务、工作范围都有明确的规定。如2002年教育部颁布的《普通高等学校图书馆规程(修订)》在二十—条中明确指出：有条件的高等学校图书馆应尽可能向社会读者和社区读者开放。高校图书馆在完成为教学、科研、教师和学生读者主体服务的前提下．可根据本馆的实际情况逐步实现向社区、社会公众开放。在我国部分高校已开始向社会公众开放，2005年5月5《中国教育报》、《中国青年报》等媒体先后报道了信阳师范学院图书馆向信阳市民开放的新闻。在西方发达国家加日本、美国等大学图书馆都为所在区域的社区居民提供服务。美国高校图书馆为社区开展信息共享中心(1nformationeommons)或学习共享中心(Leaming-Commons)服务。
3特色服务是关键
图书馆社区服务应根据社区独特的经济文化建设、人文环境及人们对文献信息的特殊需求来策划图书馆服务工作。图书馆社区服务要抓住机遇，开展颇具特色的图书馆服务，即特色服务，使本地区的文化遗产得到流传，并发扬广大。这是图书馆社区服务的发展趋势。如社区风土人情的文献。家谱文化的探讨，本社区作者的作品和人物传记资料及名人故居拍摄图片展存。使地方文化得以完整的创造性的传承。开展图书馆社区服务时，应该结合实际情况，从社区的区情出发，以读者为中心，提供特色化、多元化的信息服务。
一些图书馆社区服务关心辖区内的经济发展，主动承揽起为社区产业经济服务的责任，为社区居民经济生活的改善提供优质服务。例如，上海市浦东新区花木图书馆社区服务所处辖区的主要产业经济是生产苗木，区内有众多苗木专业户，图书馆社区服务因地制宜。专门搜罗国内出版的园林景观花木书籍，设立专架，为社区内众多苗木专业户提供信息服务，深受广大住户的好评和欢迎。
图书馆社区服务应该举办丰富多彩、形式多样的文化活动，如：开展“社区知识竞赛”、“优秀藏书社区”活动，将居民吸引到图书馆中来。青岛市南区社区阳光图书馆利用区里的学校办馆，在居民中开展了“书海泛舟”、‘髑书大家读”、“新书推介会”等主题活动，为居民搭建了学习的平台，培养居民读书的好习惯，树立他们终身学习的理念。宁波市的图书馆社区服务也将图书馆事业发展得生机勃勃。宁波市图书馆社区服务按照“居民身边的学校、“阅览超市”、“社区信息港”和“文化休闲室”的要求进行建设，甚至请专业设计师来设计社区阅览室的环境，这样好的图书馆社区服务从—个公共机构变成—个人除了家庭和办公室之外的、舒适的第三个生活空间，将社区文化建设提高到了—个新水平。它通过高雅文化的传播和发展，丰富人民群众的文化生活，提高市民的文化修养。让舒适怡人的图书馆充满生机和活力，成为读者的“知识伊甸园”。大力建设图书馆社区服务，为城市增添了一道亮丽的文化风景线，推动了城市政治、经济、科技、文化的发展。
4人性化服务是基础
1.实施人才战略，组建信息化专业部门。
一是引进信息技术、高学历人才，优化现有公司高层次人才结构比例，应用信息化技术手段，改造现有传统物业维护、绿化养护、保安、清洁等低附加值管理流程，提高员工工作效率。把公司从劳动密集型企业变成智力密集型企业，打造“智慧沪东”品牌。二是成立专家顾问团队，成立由高校、行业主管部门、信息化专家等组成专家顾问团队，加强企业信息化顶层设计和战略规划指导。
2.实施信息化和物业服务融合战略，建设社区物业管理三平台。
一是搭建社区物业管理平台。采用先进的信息技术手段对社区做全面的智能化升级，把现有60多家物业统一在一个平台上管理，通过建立可视对讲、视频监控、安全防护、车辆管理、物业管理、事务管理、社区服务、商圈整合等功能，强化协同和管理信息化，打造基于云服务一站式社区服务平台。并与安全管家、物业管家服务相结合，改变原有社区便民服务中，各种服务孤立分散、不成体系、附加值较低，居民个性化需求无法满足的现状。从而将基本物业服务更为形象地转化融合落地到社区，带来不一样的基础物业服务体验，为社区住户提供除基础物业管理服务外的增值服务，以创造更多的商业价值。二是搭建社区电子商务平台。随着电子商务的快速发展以及生活节奏的加快，人们已经十分习惯通过网络查找消费指南、进行购物。淘宝、大众点评等网站虽然知名度高、应用广泛，但其服务对象太广，缺乏针对性，不能保证商品和服务对所有社区居民的方便性，往往存在外卖不送、消费无保障等情况。智慧沪东提出了“服务500米”的理念，电子商务平台提供的消费指南和在线购物将尽可能的贴近居民的日常生活，以社区居民为服务对象，并且能够在更短的时间内将商品送货上门。三是搭建社区金融服务平台。沪东建设与上海银行、普天支付等企业合作，联名推出的智慧社区卡。“一卡通”解决住户物业缴费、购物、门禁、停车等最常用功能，极大地方便居民社区生活。智慧社区卡实名登记具有金融理财功能，社区居民可持卡申请小额贷款、购买T+0“慧财宝”理财产品；智慧社区卡用做电子钱包能够方便业主进行小额资金管理，如委托保姆持卡买菜、发放子女零花钱等；该卡作为停车卡、门禁卡，还能避免群租，解决社区居民持卡多、管理难的问题。试点实施一年来，社区业主反响良好，正逐步向其他物业推广。
3.实施“社区服务运营商”战略。
把传统的物业公司通过互联网基因重组，由被动管理到主动服务，将实体社区变成一个基于大数据的互联网平台。“社区服务运营商”战略就是围绕住户的衣、食、住、行、娱、购、游，打造社区服务全产业链。“为客户创造价值”的同时“为公司带来商业价值”。
（二）创新特点：
1.塑造社区消费者互动体验。
在推广社区O2O电子商务平台和社区金融服务平台业务时，针对社区中老年群体，强化社区消费者协同体验，让消费者感受邀约和参与其中，建立社区消费体验中心，配置专职业务人员现场指导和商品解读，同时及时反馈消费信息调整营销策略和方式。即以服务为核心，以商品为道具，以消费者体验为中心，带动消费者参与、引起消费欲望的互动体验。
2.构建基于消费信用的社区金融服务平台。
推出以社区智慧卡端口，构建基于消费信用的社区金融服务，不仅提供了银行为社区业主客户提供理财、融资等各类金融服务，同时也搭建了业主缴费、社区消费等主动服务的渠道平台。
3.探索社区B2F商业模式。
B2F结合现有电子商务（B2B\B2C\C2C）的优点，以社区家庭为服务切入点，依托社区服务最接近业主的优势，打造以社区服务（物业、家政、代购、快递、房屋托管）为核心、辐射周边一公里商业生态圈平台，将服务直接转化成了商业管道。
二、主要成效
沪东建设定位于社区服务运营商，不仅为企业自身发展开创了新的运营模式，也为传统物业管理变革，实现跨越式发展提供了示范效应。
1.贴近服务，提升能力。
由被动服务到主动服务，不仅贴近了业主的服务需求，而且通过理念转变，人才引进，规范服务，进一步提升小区管理能力和小区安全服务范围。如设立社区体验中心，推行三合一智慧卡，方便居民就近消费，杜绝售假、消除群租现象；贴近服务，开辟家政、代购、房屋托管等业务等。
2.平台管理，提升效率。
建立面向区域性管理服务平台，进一步提升管理效率。如建立统一电梯安全运行监控平台，通过模式创新，让兄弟物业的电梯运行纳入统一监控平台，进一步提高电梯安全运行效率，从而使原来每一小区配备一名电梯维修人员，到相邻物业三四个小区仅配备一名，不仅减少了用工人数，而且降低了管理成本。
3.社区电商，提增效益。通过建立社区电商服务平台，不仅改变了依赖收取物业管理费生存的方式，而且通过电商平台，进一步提增企业效益。
我国的社区服务是于20世纪80年代中期兴起的，是在党和政府的主导和扶持下，依托政府相关部门及其派出机构、民间组织、群众自治组织等多元主体，动员社区力量，利用社区资源，直接为各类社区成员(包括社区居民和社区内单位等)提供福利性、公益和便民利民的生活服务，以不断满足社区成员日益增长的物质文化需要的过程。我国社区服务发展十分迅速，覆盖的领域越来越广，涵盖的内容越来越多，为促进经济发展、维护社会稳定、提高人民生活质量发挥了重要作用。然而，随着居民对社区服务的需求日益多样化和专业化，目前的社区服务已难以满足社区居民不同层次的精神生活与物质生活需要，问题和矛盾也逐步显现。
一、我国社区服务发展中存在的主要问题
(一)政府越位与缺位现象并存
1．政府包揽了过多本应由民间组织承担的职能，对社区服务的行政干预依然严重
在我国，政府的力量是极其强大的，而社会组织的力量还很弱小，这就形成了一个典型的“强政府弱社会”的二元动力格局。政府通过街道这一派出机构，用行政命令和行政指标自上而下推进社区服务，甚至包揽了许多本应由民间组织承担的工作。由于受传统计划经济体制下社区服务模式的影响，一些地方政府在开展社区服务时，没有深入细致地了解居民的实际需求和社区的现实情况，在服务项目的设置上追求“小而全”，力图在社区实现服务的全能化。这种做法造成了很多无效供给，使社区背上了沉重的负担，不利于社区服务的健康发展。同时，政府过多的资源投人，虽然可以快速推进社区服务的发展，但不利于社区资源的开发，不利于社区参与源动力的形成，容易造成社区对政府的高度依赖，一旦政府资源投入不足，社区服务也就失去了内在的发展动力。此外，政府在社区服务中行政化、政治化的动员方式，不利于培养居民的自发参与意识，不利于自我管理、自我服务和志愿精神的形成。
2．政府越位使社区服务机构的运营缺乏效率
实际上，我国很多社区服务中心是被当作基层政府的一个部门来对待的，不具有独立的法人资格。中心的负责人几乎都曾经是基层政府的官员，由上级任命到社区服务中心任职，并仍保留事业单位编制身份，有的甚至是公务员编制身份，享受着相应的行政级别的待遇。其他主要员工的使用也基本上是由上级主管部门定夺的。这样一来，机构的行为显然主要是对政府负责而不是对社区居民负责，因而缺乏根据居民实际需求合理设置服务项目、提高服务设施利用率、提高服务机构运营效率的动力。
3．政府在社区服务政策的制定、民间组织的培育扶持、社区资源的整合等方面存在缺位现象
首先，社区服务政策分类指导还缺乏应有的力度。由于缺乏分类指导政策，有些地方一谈社区服务，就笼统地认为是政府的事，把应由市场和社会提供的社区服务也包揽过来；也有些地方～谈社区服务就认为是社会和市场的事，与政府无关，把应由政府承担的职能也推了出去；其次，政府对民间组织等社区服务的供给主体培育扶持不到位。第三，政府在社区服务中的统筹协调力度不够。
这样，政府在社区服务中就出现了越位与缺位并存的现象：一方面，政府通过其派出机构——街道提供社区服务，承担了一些本应由民间组织承担的职能，结果“吃力不讨好”，服务成本高，有时还不能满足居民的多样化需求。居民将社区服务中的矛盾和问题归咎于政府，政府成为了矛盾聚集的焦点。另一方面，政府将本该承担的职能，推给市场，导致社区服务出现营利化倾向，其福利性与公益性的本质属性受到了削弱。
(二)非营利性社区服务供给滞后
1993年民政部协同十三个部委联合颁发了《关于加快发展社区服务业的意见》，提出把社区服务和发展我国第三产业结合起来，以进一步适应社会发展的需要。自此，社区服务的产业化、实体化发展方向逐步确立，同时，社区服务供给模式也随之发生转型，社区服务走出了政府包办式供给模式，市场化、社会化进程明显加快，表现出了一些新的特征，社区服务的形式走向了多样化，为居民提供了专业化、个性化的社区服务，但同时也带来了社区服务过度市场化的问题，在实践中社区服务开始出现营利化倾向，一些社区服务机构过多地追求服务利润而忽视了社区服务的福利性与公益性。造成非营利性社区服务供给滞后。
(三)社区服务的专业化程度不够，服务项目缺乏多样性
经过十多年的发展，我国虽然建立了一支以专职人员为骨干、以兼职人员为主体、以志愿者为基础的社区服务工作者队伍，但总体上，这支队伍仍处于追求数量扩张的外延型发展阶段。目前直接从事社区服务工作的人员主要由家庭妇女、离退休人员、下岗失业人员和有劳动能力的残疾人组成，他们大都没有接受过比较系统的社区服务工作的专业训练，不能很好的根据居民的实际需求设置服务项目以及采用专业化的服务方式。而社区服务的项目涉及老年人服务、心理咨询、法律服务、家政服务、青少年教育以及其他便民利民服务等诸多领域，其中很多服务项目对服务人员的专业知识要求较高，因此在实际生活中，开展得比较普及、能形成一定规模和影响的只是一些专业性不强的社区服务，如老人生活服务、家政服务和一些便民利民服务。许多社区服务中心把服务项目写在纸上，挂在墙上，但却没有能力为社区居民提供其中的一些专业性较强的服务，只能停留在纸上谈兵。
二、社区服务中我国民间组织发展的制约因素
(一)“泛政治化”思维方式的制约
现在，我们的一些政府官员仍习惯于用“泛政治化”的思维方式看待民间组织，过于强调政治乃至完全从政治角度考虑我国民问组织的培育和发展问题。由于民间组织具有“两面性”，因而“发挥其积极作用，限制其消极作用”成为长期以来我国政府政策取向的基本准则，但在实践和操作层面上的管理难题尚未得到根本解决，结果常常发生“一抓就死、一放就乱”的恶性循环。政府在政策选择上也经常处于“抓”和“放”的两难境地，造成对民间组织的政策缺乏连贯性，时紧时松。这些都极大地制约了我国民间组织的健康发展及其在社区服务中的作用发挥。
(二)双重管理体制的制约
目前我国对民间组织采取的是“双重管理”体制，即民间组织从筹备到成立、开展活动、变更、注销等都要由业务主管单位和登记管理机关双重审查和批准。这一规定除了申请手续繁复，审批条件苛刻外，还使得相当数量的民间组织由于找不到合适的“业务主管单位”而无法获得“准生证”。有的不得不改头换面，以工商登记的形式寻求合法注册，以营利性企业的名义开展非营利性的慈善事业和公益活动。而工商注册必须按企业的标准纳税，这就加重了运作成本，严重打击了民间组织的积极性，许多民间组织不得不关门歇业；还有的民间组织由于找不到合适的“业务主管单位”，不能合法登记注册，只能成为“黑人黑户”，从而成为管理的盲区。
(三)政府部门权力与既得利益的制约
“中国目前民间组织给人印象最深的一个特征，就是它们的‘半官方性”’。”“半官方性”也可以表述为“亦官亦民”、“官民二重性”或“准政府组织”。目前，我国一些“民间组织”其实是政府组建的，实际上是一套人马两块牌子。这些组织在运作网络、资金来源、公众信任度等方面，都依赖于政府，实质上是作为政府的附属机构在发挥作用，严重偏离了民间组织的本质属性。经常可以看到的现象是：一些民间组织把政府部门作为“资源提供者”，并主要为政府部门或某些工作人员“打工”，俨然成为了“二政府”；一些政府部门把民间组织看成是附属物而不是平等的法律主体，指挥民间组织办事，安排富余人员和退休人员去民间组织工作，决定民间组织内部事务。在这样一种依赖——控制的关系中，一方面，民间组织丧失了民间性、独立性、自治性，失去自身活力和在社会管理中的独特作用，逐渐演变为“准政府组织”；另一方面，政府职能转变进程也因此而滞缓，政府形象也因一些“准政府组织”的不当行为而受到损害。
(四)资金、人才、能力及社会捐赠的制约
与发达国家相比，我国民间组织的发展尚处于初级阶段。目前我国民间组织发展中普遍存在的问题是：经费紧张、人才缺乏、能力不足、社会支持欠缺。此外，由于民间组织还存在着内部管理不规范、自律机制不健全等问题，内部议事制度、财务管理制度、人员录用和考核奖罚制度、自我评估和监督机制等尚不完善，导致无章可循、有章不循等问题时有发生。显然，如何有效加强对民间组织的培育并推进其健康发展，已经成为现阶段时展提出的重要课题之一。
三、对策及建议
(一)转变观念，从提升社区服务的高度认识发展民间组织的重要性
1．要改变用“泛政治化”的观念看待民间组织的思维方式。目前我国的民间组织绝大多数不是政治组织，其主要在经济、文化和社会领域发挥作用，它们在促进经济发展、解决就业问题、提高社会公共服务质量、推动政府行政体制改革、构建和谐社会等方面，具有巨大的发展空间和能量。即使是属于“政治类”的民间组织，多数也在党和政府的有效领导和管理下进行活动，其作用主要也是积极和正面的。民间组织发展中存在的一些问题，很大程度上来自于制度安排和政府管理的不到位，而不是民间组织自身发展的必然倾向。
2．要正确认识权力部门与民间组织的关系。要真正将民间组织视为“第三部门”，割断民间组织与政府权力部门的“天然纽带”。要树立尊重公众意志、重视公共权利的观念，重视民间组织的社会代表性，在平等的基础上建立政府权力部门与民间组织的沟通、理解和协商关系。
(二)明确政府与民间组织在社区服务中的各自定位
1．明确各自的职能分工。政府的责任主要是规范市场和支持、培育民间组织等社会组织，充分发挥其在社区治理中的积极作用，并对这些组织的运行过程实施有效的监控和评估，最大限度地保护公众利益，维护社会公平与公正。而民间组织由于具有民间性、公益性、志愿性等特点，因此在社区治理中的职能主要是及时了解并向政府如实反映社区居民的需求、充分动员和开发社区内资源为社区居民谋利益、提供专业化的社区服务、通过民问途径协调公众利益、推动社区民主自治、丰富社区文化等。
2．协同治理，良性互动。在社区治理的实际工作中经常会出现政府与民间组织职能分工交叉的领域，很难划清彼此的权力边界，尤其是在目前民间组织能力薄弱、运行不规范的情况下更是如此。这就需要政府与民间组织协调合作，共同承担起社区治理的责任。比如有些社区公共事务虽然在民间组织的职能范畴，但如果由政府出面可能更容易解决，那么当民间组织寻求政府的帮助时，政府应该大力支持；反之，政府的一些行政事务如果能得到民间组织的支持和配合，通过民间非正式途径将会十分有利于工作的落实，社区居民也可能更容易接受。
(三)完善政策法规，为民间组织发展提供制度保障
1．健全法律法规。当政府和民间组织之间建立了特定的关系时，就需要一套法律制度为民间组织及其与政府的互动建立一个框架。近年来，国家先后出台了很多政策法规，对保障民间组织健康发展和确保民间组织管理工作有法可依发挥了重要作用。但随着民间组织的快速发展，一些法律条款已经滞后于形势的变化。因此，必须进一步修改和完善现有的民间组织法规。同时，针对我国民间组织涉外活动、境外非政府组织在华活动、网上社团、社区群众文化团队等也要尽快出台相应的政策法规。
2．加大政策倾斜。政府要通过优先注册、资金扶持、税收优惠等政策倾斜措施，突出培育发展公益性、救、维权性、协调性的民间组织，重点支持为社区老年人、妇女、儿童、残疾人、下岗失业人员等特殊群体服务的民间组织，并以此带动民间组织的整体发展。
3．完善运作机制。政府要通过制度措施为民间组织开辟参与社区事务的渠道，建立民间组织参与基层民主建设的机制，形成民间组织发展与推进和谐社区建设、促进居民自治良性互动的格局。同时，政府要建立民间捐赠和筹款的自我循环机制，这是民间组织可持续发展和自力更生的关键所在。正确引导政府拨款和社会捐赠，集中社会资源，发挥最大效益。
4．建立公益产权制度。要明确公益产权的概念，建立公益产权运作监督机制、破产转移机制和民间组织退出机制。
(四)改革双重管理体制，重新定位民间组织管理部门
1．重新定位登记管理机关。加强登记管理机关在执法、监督、投诉受理等方面的职能，并依靠社会力量逐步建立起广泛的社会监督体系，在条件成熟之后可尝试建立类似英国慈善委员会那样的立法监督机关。社会监督的主体包括社会公众——尤其是相关权益者、民间组织本身和媒体，他们最终需要归口到民间组织管理部门统一实现执法要求。“社会投诉制度+政府受理部门+政府部门向社会公开其掌握的信息”也许是一个综合模式，这不仅促使政府从全面的干预中退出，而且有效的监督也能减少人们对民间组织的过分担心，减少它们成立时的障碍。
2．改革业务主管单位。业务主管单位的存在已越来越不适应民间组织进一步发展的需要，但如果断然取消又会忽视我国处于转型期的国情。因此，可以允许具备一定条件或一定领域的民间组织试点向单一监督管理体制过渡。比如：对于那些业务范围难以在现有政府职能部门或社区范围内涵盖并且难以找到合适的业务主管单位的民间组织，可试行单一登记主管制，即取消业务主管单位；对于那些在社区活动的草根民间组织可试行单一社区管理制，仅由管理部门备案即可。
(五)推动民间组织的能力建设，扶助民间组织发育与发展
20世纪80年代，民政部在全国推开社区服务时，志愿服务便萌生于中国大地。经过十几年的发展，志愿者服务的足迹遍布社区卫生、扶残帮困、扶老敬老、医疗保健、机械家电维修、知识讲座等社区生活的各个领域。它为特定人群提供了其需要的有形服务和帮助；在社区倡导了一种人人为我、我为人人的和谐环境；体现出了志愿服务者的自我价值；同时也提高了社区管理民主化的程度。
社区志愿服务是社会组织和个人自愿用自身的时间、技能等资源，在社区为居民和社区慈善事业、公益事业提供帮助或服务的行为。随着我国城市化进程的日渐加快和政府职能的逐步转变，社区志愿服务正逐渐演化为社区公共服务的一种重要组织形式。作为社区服务的一个重要组成部分，社区志愿服务在推进现代城市社区建设中的作用更加突出，社区志愿者在社区建设中的磁场效应日益凸显，如何发挥其应有的作用，以及如何完善服务体制，成为当前社区理论工作者和广大与社区建设有关的机关部门需要深入思考的问题。
一、社区志愿服务存在的问题
目前，志愿服务活动在中国还处于起步阶段。在志愿服务的社会结构和功能定位、志愿服务的组织体制和运行机制、志愿服务的社会公共政策等许多方面还存在着一系列深层次的问题。社区志愿服务的问题主要表现在
(一)短缺的志愿者资源。与一些国家相比，我国的社区志愿者无论在人员数量还是在人员构成上，都有很多不足。在一些西方发达国家，志愿者占国民的30％．有的高达60％。而我国，目前以民政部的统计数字看，全国目前有志愿者1500万人，占全国城市总人口的11％，远远低于西方发达国家。再以中国大陆的深圳与香港地区比较，香港的调查表明：在香港地区，参加志愿活动的市民占香港总人口的20％，大约有100万人左右。深圳市的常住人口为100万人，目前拥有志愿者2万人左右，仅占常住人口的2％。如果考虑暂住人口(深圳总人口300万)，深圳市的志愿者只占该市人口的0．15％再看志愿者构成的比例。我国城市社区的志愿者很大部分都是由离退休人员构成的，在职职工和青年人的比例较低，主要原因是离退休人员有更多的时间和精力。但是由于年龄、身体的原因和知识结构的老化，离退休人员所能提供的志愿服务显然是非常有限的，远远不能满足社区居民的需求。所以如何发动和吸引更多的在职人员和年轻人参与社区志愿服务，是今后必须加以考虑的问题。
(二)行政化倾向的志愿者组织。志愿者组织，在国外是一支独立于政府和市场之外的队伍，被称为第三域。在我国，社区志愿者组织一直是在政府的直接引导下发展起来的。这意味着我国社区志愿者组织与政府之间的关系极为密切。事实上，社区志愿者组织往往都是在街道、居委会的直接领导下，在很多地方，社区志愿者活动甚至就是街道和居委会工作的一部分。这使得我国绝大多数社区服务志愿者组织的独立性与自治性较低，名义上是民间组织，实质上却是准政府组织。其结果是社区志愿者组织难以真正发挥中介组织的沟通与桥梁作用；难以发挥民间组织灵活性、创新性的优势．因而也无法及时反映社区居民日益多样化和不断变化的需求。而且，这与我国“小政府、大社会”的改革目标是背道而驰的。因此，在发挥政府的优势，推广、建立社区服务志愿者组织之后，政府应逐步从具体的社区事务中退出来．集中精力加强宏观调控与管理，让志愿者组织真正做到自我选举、自我管理和自我发展。
(三)浅表的志愿服务理念。由于志愿服务队伍大多由政府部门及有关社会团体组织．而很少由社区群众自发产生．因而社区志愿服务往往表现为政府中心工作的点缀。参与者对此类服务也仅仅理解为政府组织和领导要求的义务加班，或者去大街上“学雷锋，做好事”。志愿服务理念的偏差，导致服务活动流于形式，对于社区困难群体的生产生活中的问题解决并无裨益。其实社区志愿服务不完全是慈善性质的活动，而应更多体现出公民的社会责任。因此社区志愿服务应围绕这样的理念展开，即志愿服务不是一种是施舍、济困．而是参与者更高的生命价值的体现．他们用良好的态度、较丰富的知识和技能向社会提供更广泛、更深入、更有品质的服务，展现志愿服务的社会表率风貌。
(四)夸大的社区志愿服务数据。按照现行的统计上报渠道．社区居委会把数字上报街道，街道汇总后，上报各有关部门．比如民政部门、文明办等。但是这种统计数字中存在着很大的水份。究其原因，是各类考核评估标准中，对志愿者占小区人口的比例有硬性指标。比如上海市民政局要求．社区服务示范社区志愿服务人数要占小区居民总人口的15％：而上海市文明办规定的文明小区标准，把社区志愿服务人口提升到30％。社区为了完成任务．只能变统计为算计，导致数字严重失真．资料意义荡然无存。如果社区志愿服务的发展不能切实落到实处，那么“到2010年，力争实现10％的居民参与社区服务，全国80％以上的城镇社区有志愿服务”这样的目标任务就只能是一个数字游戏。
(五)有限的社区居民自发参与。尽管10年来我国社区服务志愿者组织发展迅速．但总的来说，社区居民的志愿行为不足．参与程度较低．在社区建设中的作用仍然十分有限。“广州被称为中国各类志愿者活动最广泛的地区之一，但是广州市穗港澳青少年研究所‘关于广州市市民对于志愿者工作认知的调查报告’表明，有55．9％的调查对象表示曾经听说过志愿工作，有43．14％的人则表示从没有听说过”阎。这是在志愿活动开展的比较好的广东．其他地方的情况就更可想而知。因此，如何提高居民对志愿活动的认知程度，激励更多的居民参与志愿活动．就成为今后必须着重解决的问题。
二、完善社区志愿服务组织管理机制的建议
由于我国目前的志愿服务尚受行政管理体制的制约和居民综合素质的限制，因此，行政手段推动的社区志愿服务．仍将是今后一段时间活动的主要表现形式。为了更有效地组织志愿者参与社区服务．政府应积极扶植和培育社区志愿服务组织．通过它来培训志愿者．沟通志愿者与需要服务人群之间的关系．为开展服务提供必要的经费和政策上的支持，引导、协助社会机构建立起科学的社会评价和激励机制，使社区志愿服务更加制度化和规范化。
(一)加强社区志愿服务的组织管理
1．志愿者的工作设计。志愿者参与社区服务时，都贡献出了自己的空闲时间，如果他们感觉到志愿服务无聊、不愉快、有损尊严，或有其他不满，就宁愿利用空闲时间做其他的事情。此外，志愿服务不完全是牺牲奉献，参与志愿服务也不应该是过度投入，甚至影响到个人的基本责任实现和家庭生活．这类为志愿服务而做出的牺牲是不应被鼓励的。因此志愿服务管理的重要环节是充分考虑志愿者的需求．设计出令人满意而容易有成就感的工作，吸引并留住志愿者。积极引导社区志愿者参与一些力所能及社区公益活动，比如，社区帮困、青少年教育、环保护绿、法律援助、社区治安、医疗服务、文体宣传、家电维修、专业(技术)知识咨询等等。
2．志愿者的招募。开展社区志愿服务工作的基本，原则之一是自愿参与，互利双赢。即不管是加入志愿者组织，还是参与志愿服务活动，都要尊重本人意愿，不搞强迫命令。志愿服务既要提倡无私奉献，又要让志愿者的服务获得社会回报。做到尽力而为与量力而行相结合。在现代社会中，志愿服务不完全是慈善性质的活动，不能替代国家和政府的责任，也不应停留在道德情操的构建；志愿者不应只是那些有理想、心地善良、有正义感、勇于牺牲奉献的人。志愿服务应更多体现出公民的社会责任。因此可以从履行公民的社会责任角度重新扩展认识志愿服务的价值，并在此基础上，运用海报、传单、大众传媒进行多种多样的宣传，吸引潜在的志愿者、寻找合适的志愿者和鼓励他们积极参与社区服务工作，从而到双方互惠的效果。
3．志愿者的训练。志愿者与服务工作也涉及质量的问题，因此教育和训练是必要的。现在志愿服务需要。秉持“不仅要做、而且要做好”的观念和态度，志愿服务的发送，也要强调优质、便捷。而在实际服务过程中志愿者会面临许多困难，如服务技术和能力不足导致的服务效果不明显；服务内容单调而产生倦怠；受服务对象生活困境的影响而产生情绪困扰等等。因此，主持服务的正式工作人员需要定期和持续地与志愿者沟通和互动，传授相关知识和技术，促进其能力提高和自我成长。训练的内容大致以知识、态度和技能为主，形式上有服务前的训练和服务中的训练。前者主要介绍志愿者参与的服务方案、服务对象、服务程序、志愿者的工作职责及初级的服务技巧等，后者则是在服务中，通过观察和模仿学习服务知识和技巧。
4．志愿者的督导。过去志愿服务多是从个人情感出发，表现为不定期的助人行为，强调爱心服务，并呈现出能做就应该获得肯定和支持。但是，好心办坏事也是志愿服务可能出现的困境。因此志愿服务除了强调扩大参与范围．更重要的是重视保障服务对象的权益不被侵害，这就需要志愿服务的组织者事先规划更有效的服务方案，从中创造、挖掘与提供志愿服务机会，只有在方案中准确评估志愿者岗位及职责，才能妥善运用好社会人力资源。通过制订服务人力资源的规划和运用原则，加强对志愿服务的督导。
5．志愿者的维系。这个管理环节的核心问题是留住志愿者，而直接相关的是志愿者的动机因素。志愿服务是一群人追求公共利益的活动。他们本着志愿和选择而结成志愿团体。因此维系就是尽可能赋予志愿者动机，使他们在从事公益服务的同时。也得到心理的满足。如对于希望获得工作经验的志愿者，要为其设计或安排使之能学习到希望所学技能的工作；对于喜欢结交新朋友的志愿者，要为其寻找需要合作的服务工作；对于满腔热忱希望为社会做贡献的志愿者。要为其安排能体现社会价值的服务工作。总之，志愿者在服务过程中感到愉快，就会希望继续从事志愿工作。
6．志愿者的奖励。由于志愿服务是对社会负责态度的行动方式，志愿者付出不求金钱回报，所以他们往往有较高的自主性和自发性，希望在参与服务过程中受到尊重、支持和个人价值的肯定，因此奖励(肯定)是志愿服务必不可少的环节。志愿者为社会所做的贡献应该得到社会认可和非物质回报。而这也是激励志愿者的有效方法。
(二)完善激励机制，提高志愿服务的效益
由于当前的社区志愿服务很大程度上仍带有一定的行政推动色彩，而并非纯粹的志愿服务，故有必要采取一定的机制来评估和激励这些服务，进而促进社区志愿服务的有效组织与管理。使社区志愿服务创造更多的社会价值。
选取自2012年6月起，我市进行全科医学试点的社区卫生服务机构为研究对象，按照分层随机抽样，共抽取实施全科医学医疗模式的社区卫生服务中心4个和乡镇卫生所4个作为全科医学组，同期选取未行全科医学医疗模式的8个社区卫生服务机构作为对照组，每组随机选取30例社区医生及100名就诊居民进行问卷调查。
1.2研究方法
1.2.1全科医生问卷调查
选取在社区卫生服务机构工作的社区医生为调查对象，采用自行设计的全科医生问卷进行调查，问卷主要包括:社区医生的一般资料，如性别、年龄、学历、是否执业医师等;岗位适应情况，包括工作环境适应能力、人际关系沟通协调能力、诊疗技术能力、仪器设备使用操作能力4项，每项下设定多个条目，被调查者依据自身情况进行填写，并将条目定量化转为得分值，统计同一项下的各个条目得分值，计算各项总评分。
1.2.2就诊居民问卷调查
选择社区卫生服务机构就诊的居民为调查对象，采用自行设计的就诊居民问卷进行调查，主要内容包括:一般情况调查，如就诊居民的性别、年龄等;卫生需求度调查，如期望接受健康教育、疫苗接种、疾病咨询、慢性病防治等等;卫生服务满意度调查，如服务质量满意度、服务价格满意度、服务态度满意度、工作技能满意度等等。就诊居民根据自身需求及感受认真填写，后将条目定量化转为得分值，统计同一项下的各个条目得分值，计算总分。
1.2.3质量控制
调查问卷的发放由经培训的专业调查人员于实施全科医学医疗模式6个月后进行，问卷调查过程中，及时解答被调查者的疑问，及时发现问题并修改。两组全科医生问卷分别发放30份，回收30份，有效回收率为100%;两组就诊居民医生问卷分别发放100份，回收100份，有效回收率为100%。
1.3观察指标
统计并对比分析全科医学组和对照组社区医生的临床技能及能力素质评分及就诊居民卫生服务需求及满意度评分。
1.4统计分析
数据处理采用SPSS17.0统计学软件进行，计量资料采用均值±标准差表示，组间对比行t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1社区医生临床技能及能力素质评价
通过开展全科医学医疗模式，全科医学组社区医生的临床技能及能力素质各项得分均较对照组显著升高(P＜0.05)。具体见表1。
2.1就诊居民卫生服务需求及满意度评价比较
全科医学组就诊居民卫生服务需求及满意度评价得分均较对照组显著升高(P＜0.01)。如表2所示。
3讨论
二、家政服务企业管理人员和服务人员服务意识淡薄，很难满足社区居民的家政服务需求
目前，大多数的社区家政服务企业都刚刚起步，社区家政企业的经营管理人员大多数文化水平功能较低，对于家政服务没有正确、全面的了解，他们只追求单纯的经济利益，缺乏服务意识。大多数家政服务人员都是属于“挂靠式”的在家政企业服务。大多数没有经过正规的家政服务培训，对家政行业的职业素养、技能水平更是了解得少之又少，大多数还是处于干完一家是一家，把钱赚到手里才是真本事的阶段。所以让社区居民对于家政企业着实寒心，很难形成长期的服务关系。
1．2统计学方法采用SPSS13．0统计学软件对数据进行处理与分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。
2结果
2．1实施医院感染管理前后对待院感的态度情况比较实施医院感染管理工作后认为由于感染管理工作非常重要和不重要的人数和实施前相比有显著差异，且差异有统计学意义（P＜0．05），而认为重要的人数在实施管理前后差异无统计学意义（P＞0．05），见表1．
2．2实施医院感染管理前后院感得分情况比较实施医院感染管理后社区卫生服务中心工作人员在管理与监测、消毒灭菌、抗菌药物使用、医疗废物管理、隔离技术、手卫生、传染病院感防控、无菌物品管理和职业防护等方面的得分和实施前相比有显著差异，且差异有统计学意义（P＜0．05），见表2．
在社区健康服务中心内部，如何衡量不同岗位人员因工作量组合不同所致差异的绩效问题，已成为现代管理者的关注重点。例如，2名全科医师1月份均提供1500人次的服务，全科医生A提供了1300人次的诊疗服务、200人次高血压病人的随访；全科医生B提供了200人次的诊疗、600人次的规划内疫苗预防接种、600人次的儿童保健体检、100人次的生产访视。这2名医生谁的绩效更高，以及如何评价，这需要采用一种“统一的工作量衡量标准”进行转换，并直观地衡量不同岗位、不同中心之间的服务量。为此，本研究在完成社区公共卫生项目的运行成本研究后，对社区公共卫生项目、社区基本医疗和管理共84个工作量进行了成本测算研究，并建立了以“标准工作当量”为参照单位，把84种工作量转换成以统一的工作量衡量单位进行内部绩效管理。
2社区健康服务中心内部绩效管理的建立
2．1岗位的设置及岗位人数的计算
2．1．1全科医学服务理念与岗位设置的关系真正意义
上的全科医师是“以家庭为单位，面向个人，以人的健康为中心、提供健康管理”为医学服务理念的，即：从服务项目来看，全科医师对于固定或已建立服务关系的居民不但要提供常见病多发病的诊疗，同时还要提供预防保健等健康管理服务、专科疾病的转诊负责等工作项目，是一种“综合（多项目）、连续的管理”服务（一个人从胎儿期到老年），而不是既往那种“一个医生只提供一个项目”的“专科化服务模式”。因此，可以采用两种模式设置岗位：①如果基于“综合、连续”的服务理念，在岗位设置上，可以采用“服务流程”为主来设置岗位，如前台服务、全科服务门诊、护理及辅助部分。②如果采用“专科化服务”，则在“全科服务门诊”中，就应该按专科系列分出全科医疗门诊、预防接种门诊、儿童保健门诊、妇女保健门诊等多专科服务项目来设置岗位。
2．2．2岗位人数的计算
①岗位人数＝岗位负荷量÷每位工作人员每年所能完成的工作负荷量。其中“岗位负荷量”为“该岗位预计年总服务人次”。对于疾病诊疗，需要考虑“两周发病率”、居民就医习惯、政策引导、社区医疗资源等因素；而对于公共卫生项目而言，需要考虑社区人口结构特点、社区主要健康问题、公共卫生目标（特别是公共卫生的强制性要求）等因素，进行综合计算。②每工作人员每年所能完成的工作负荷量＝1名岗位人员1年中的工作时间÷单人次服务时间。按照目前相关劳动要求及实际情况，1名工作人员1年平均上班时间为226．41d（除法定节假日、法定休息日后的工作时间），即1181．26h、108675．45min（每天法定上班7h）。以“社区常见病多发病的诊治项目”的流程岗位为例，得出运行成本结果显示，每提供1次“社区常见病多发病诊治（不含门诊治疗部分）”的单位时间为20．05min，即1名全科医生1年能提供8314人次的服务，同时还需要考虑全科医师参加工作会议、培训、学术活动的时间，根据相关强制性培训要求，以及实际工作情况，这部分任务占用了全科医师18．65％的比例，即在工作日内，只有81．35％的时间用于提供服务，即：每名全科医生1年能提供7170人次的服务（见表1）。因此根据此数据，结合居民的“社区常见病多发病两周发病率”以及“就医习惯流向”，就可计算出岗位人数。见表2。③全科医疗门诊医生配备数＝服务人口×社区常见病两周发病率×26．07×每次患病平均就诊次数×居民到社区的就医习惯流向比例÷7170。④公共卫生岗位人数＝为达到公共卫生设定目标所需要的服务量÷11620．25。社区公共卫生服务是与人群结构、社区人群健康水平、所需要达到的目标相关，往往是强制性要求（如妇幼保健的覆盖率、预防接种完成率、慢性病管理率等），这些往往与人群结构及健康水平有关。
3岗位人员工作目标的设置与计算
岗位人员的工作目标设置必须以医疗安全和符合医疗服务规范为前提，以完成社区基本医疗和公共卫生任务、促进工作人员提高效率、鼓励多劳多得、建立公平绩效管理机制为目标。
3．1工作目标的设置
按“基本管理目标”、“工作数量目标”、“工作质量目标”、“科研带教工作目标”等4大类进行设置。3．1．1一般基本管理目标的设置即遵从法律及相关规范、医德医风、考勤、机构整体管理目标的分担，往往采用“一票否决”和“分级设定”（如违反1次、2次、3次等）按等级设置，也往往采用“每月考核”和“年度综合”考核目标的达标情况。3．1．2工作数量目标的设定与计算由于“工作数量目标”与“工作质量目标”在一定程度上往往存在矛盾，即当工作数量超过一定额度后，工作质量就会随着工作数量的上升而下降，就会导致医疗安全问题的发生概率上升和服务质量下降，因此，在工作数量的设定上，必须要有科学的依据。公式为：1名医生的年度工作数量目标（平均）＝该岗位的年度目标÷从事该岗位项目的医生数。3．1．3“封顶线”与“基本线”的设定工作数量目标采用“标准工作当量”为单位，当“1名医生的年度工作数量目标（平均）”＞13944个标准工作当量时，说明人员的配备设置不足，需要增加人员，否则将出现服务质量下降；反之，当“1名医生的年度工作数量目标”＜9296个标准工作当量时，说明人员配备过剩，效率下降。因此，我们以“13944个标准工作当量”作为“封顶线”，超过此线部分按此额计算绩效（即超出部分不再奖励）；以“9296个标准工作当量”作为“岗位最低业务要求量”（即“基本线”），实际业务量低于此线的则按“实际完成比例”发放基本工资，而绩效工资则是参照“基本线”与“封顶线”之间部分进行计算，同时根据工作质量等级计算“有效服务量”，以此作为绩效工资的参照，具体计算公式及方法见本文第4部分。3．1．4年目标与每月目标的设定由于机构内部的绩效考核往往是“以月为单位”和“年终综合”的方式，1年的工作数量目标需要在每月中进行分摊，而医疗卫生服务受人文习俗、季节性影响较明显（如春节、季节转换等），所以在设置“年度总目标”后，需要根据实际情况对目标进行分摊，我们根据近3年来深圳市社区健康服务中心服务量在每月的变化情况，制定了“每月分摊目标额度表”。见表3。另外，由于需要考虑职称及岗位特点，对不同职称人员给予一定的目标调整。
3．2工作质量目标的设定
每月的“工作质量目标”与年度的质量目标一致，或为了保证工作目标的完成，往往把总体目标略为调高（1％～5％之间）。
3．3科研带教工作的目标设置
科研带教目标根据实际需要以及职称要求进行设置，往往把这部分目标设为“附加奖励项目”或者独立的考核项目，但列入常规目标有利于强化科研和教学任务的工作。
4岗位的绩效考核
4．1采用“标准工作当量”设置目标工作及目标等级
包括基本工作量目标线、奖励目标线、限制线。①基本工作量目标是指在正常情况下必须完成的工作目标，数量指标一般按：11620标准工作当量×岗位调控系数，当月目标＝年目标×当月分摊比例（见表3）；②奖励目标线是指在完成基本目标后，提倡多劳多得和主动奉献，一般奖励目标线设置在：11621～13944个标准工作当量之间（即基本目标值的1．0以上、1．2以下）；③限制线是指为了避免工作人员为了单方面追求效率和数量，或为了达到单方面经济利益而出现的以牺牲医疗质量和医疗安全，或因过度追求利益而牺牲个人休息时间，而导致服务质量下降的情况，一般限制线设置在13944个标准工作当量，超过此线者，不作奖励并以13944个标准当量计算，同时设置“加重处罚条件”，如：因片面追求效率而出现医疗差错或责任事故的，高于同条件下的正常处罚额度。
4．2根据情况设置“管理调控系数”
对于存在操作难度大，或比较薄弱，或本年度需要强化的项目，可以在“标准工作当量”计算的基本上，乘以“管理调控系数”（＞1．0），如在夏天进行“产后访视”，原来为2．7183个“标准工作当量”，为了平衡此项工作，可以通过“管理调控系数”设置到2．0，即：调整后，每人次产后访视为5．4366个“标准工作当量”。同理，对于需要弱化的项目，可以设以＜1．0的系数进行调控。
4．3设置绩效分配标准
根据项目成本、补助经费的分配以及绩效工资分配额度，设置合理的绩效分配标准。每个“标准工作当量”值＝项目经费÷项目工作目标数量×可分配系数。可分配系数一般保留10％～15％的比例作为管理或机动分配预留，即在0．85～0．90之间，或根据实际情况设置，这部分预留，一是可以作为法定休假人员休假期间的平均奖励，二是可作为年终奖励。
4．4进行每个岗位的绩效评价
管理问题是制约CME发展的一大障碍。大多数CHS机构没能根据本社区的现状和人员培训的需求，制定符合CHS发展需要的、具有针对性的培训计划，并严格付诸实施。对于人员培训，缺乏有效的考核评价机制，即使制订了相应的制度也未能严格执行，使培训在某种程度上流于形式，未能真正起到培训的作用。作为全科医师继续教育较好的上海，针对该市卢湾区、静安区、闸北区、虹口区、青浦区、金山区共15所CHS中心的252名全科医师进行调查，发现16.3％的调查对象从未参与CME项目培训，44.4%的人员对现有的继续医学教育项目持“基本满意”态度，38.1%“不太满意”，13.5%“不满意”［10］。究其原因，缺乏有效的管理制度是重要的一方面，因此加强有效的管理，将CME的完成情况与人员职称聘任、人才的优先培养相挂钩，以及加强卫生行政部门缺乏有效的监督，每年上级部门对学分登记进行检查是非常重要的。
1.2培训形式及内容仍不满足需求
目前CHS机构主要培训方式有网络培训、进修学习、参加学术讲座、会议等，其中以理论培训为主，技能实践培训为辅，但这样的模式不能满足CHS人员的继续教育需求。目前“你讲我听”为特点的灌输式教学模式虽然能够在短期内增加知识，但是否能够真正地应用于社区服务人员的临床实践尚待商榷［11］。虽然网络培训省时省力，但普及率低。姚卫光等［12］对广东省CHS人员培训现状调查发现，CHS中心人员培训仍然采用传统的脱产（24.3%）、半脱产集中授课（47.6%）和自学为主（20.4%）的培训模式，课程仍主要为临床诊疗知识，缺乏对健康教育、医患沟通技巧、社区健康管理、心理学、人文医学等方面课程的培训。因此进行继续教育需要CHS人员真正参与进来，调研他们感兴趣的培训内容，征集继续教育选题和形式，积极调动、全体参与对调动CHS人员参加CME的积极性非常重要。
1.3经费投入不足及资源分布不均
长期以来，由于经济发展不平衡，各地区CHS服务机构培训经费投入也不尽相同，总体上来说，经济发达地区相比于经济差的地区投入较大。卫生行政主管部门和CHS机构重视程度是影响CME经费投入的另一个重要因素，CME经费的投入不足，CHS机构人员很少能有机会参加针对性培训或参加高水平的继续教育学习班。资源分布不均主要表现在进修培训的医院、高校等主要集中在大城市，而且高级别的培训班也主要在大城市举办。
2对策
2.1加强宣传教育，转变观念
CME是医学教育的重要组成部分，是在校学习向终身学习发展的一种新的教育制度，是培养和造就掌握现代医学知识的专业技术人才的关键［13］。因此，卫生行政主管部门、CHS管理人员、CHS服务人员应从根本上认识到其重要性，转变“重治病、轻其他”、“医学教育只是复习和补课”等观念，应积极引进高学历人员、改善人员学历结构，同时，加强人才培养、转变观念、加强宣传教育。积极鼓励和支持CHS人员参加CME培训，营造良好的学习氛围，对认真完成CME的CHS人员，尤其是仔细完成学习笔记、认真总结经验，并积极与实践相结合的人员，设置专项奖励［14］，使CHS人员能从思想上高度重视、践行终身医学教育的理念，端正学习态度，积极参与各种形式的CME培训，并认真对待，而不能让培训流于形式。
2.2加强机构管理，提升管理水平
CHS机构要加强对管理人员管理知识的培训，以提高机构管理水平。应按照国家有关规定，实行继续教育学分登记制度，做好学分登记工作，并以此为依据，将机构每年的CME完成情况与政府对机构的投入相挂钩，实行奖惩相结合的机制，对于完成较好的社区增加投入，并给予适当奖励。而且还应将社区CME的完成情况作为CHS机构领导的重要考核指标，与CHS机构领导的待遇相挂钩。同时个人CME完成情况还应与绩效考核、职称晋升、聘任相挂钩，并将其作为人才培养的考核重要指标。此外，还需严格培训考核制度，保障CME的培训质量，采用笔试、操作、笔试与操作相结合，写心得体会等方式，促进人员掌握各项培训知识和技能，以达到继续教育培训目标［15］。
2.3加大CME经费投入，合理配置培训资源
CME经费来源单一也是造成参与积极性不高的原因之一。因此，经费的投入是CME顺利开展的重要保障。目前社区服务人员的教育培训费用主要由CHS机构负担，经费有限。因此，在加大经费投入的同时，我们还应合理地分配和运用经费，使有限的经费发挥最大的功效。各社区应针对具体的实际情况，制订符合CHS发展需求的年度培训计划，有目的、分批次、有针对性地选派人员参加各类学习。根据经费的多寡，安排相应形式的培训学习，如进修、网络培训等。
黔东南苗族侗族自治州地处云贵高原东南地缘的苗岭山脉向湘桂丘陵盆地过渡地段,总面积3.03万平方公里,辖1市15县和1个经济开发区,共有116个乡、90个镇、5个街道办事处、3550个村民委员会、195个居民委员会。居住着苗、侗、汉等33个民族,总人口431.29万,其中农村人口351.41万,少数民族总人口347.68万,苗族178.43万,侗族135.9万，是全国少数民族人口和苗族、侗族人口最多的州。全州少数民族人口占总人口的76%，农业人口人口占89.9%,农民人均收入为1207元，居贵州省的第九位。早在2000年,黔东南州的老年人人口就已经达到45万人左右,老年人口系数11.3%,到2010年将达到53万左右,老年人口系数达12.7%,老年抚养比从2000年的16.87%到2005年的17.74%,而2010年将增加到19.61%。将有越来越多的老年人需要得到赡养。
我国社会保障体系的框架结构可分为三个部分，第一个部分是由政府提供的最低层次的保障,有社会保障和社会救济、优抚安置、社区服务。第二部分是由保障对象所在企业和个人共同出资所投的商业保障。第三部分则是在前两者的基础上,满足更富裕人群更高层次社会需求的高层次社会保障。在黔东南地区,享受第一部分的仅是少部分的“五保户”，而对于第二部分,以个人缴费为主，国家政策支持，集体适当资助的个人账户的做法,通过调查,有98%的人都回答“没钱加入”。根据有关资料显示,当地农民80%以上基本上处于家庭赡养的自我保障形式,保障水平与城镇相去甚远。
2.创新的“两户”养老保障制度
我国地域宽广，东西部经济、文化差别很大，养老保障不可能在全国制定一个统一的标准，因此每个地区都应根据自己的特点来确定相应的缴费水平和给付标准。黔东南政府在农村养老保障的给付上有很大的创新。它实行的是计划生育家庭奖励养老扶助制度，制度的主要内容是对只生育一个孩子或是两个女儿而又做了绝育手术的农民家庭,从男性60岁、女性55岁起领取养老金。拿锦屏县来说,2003年10月后可领取养老保障基金的共有11人，其中独生子女户4人，二女结扎户7人。具体做法是由符合进入养老保障条件的农村“两户”向所在地乡镇人民政府提出书面申请，签订养老保障合同书,最后取得养老保障基金领取册。“两户”养老保障在构建农村养老保障体系的同时还对计划生育人口进行了控制,是一举两得的新举措。
二、黔东南地区现行养老存在的问题
1.家庭养老功能的逐渐衰退
虽然黔东南是一个少数民族地区,一对少数民族可以生育两胎,但随着计划生育的广泛开展,家庭结构必朝着4:2:1方向发展。在黔东南州统计局的抽样调查中显示,2005年全州每个家庭户的人口为3.39人,其中城镇平均每个家庭户的人口为3.2,农村为3.43。这也就意味着越来越多的老年人想依靠其子女来赡养的可能性越来越小。反过来看,年轻一代即使有赡养上一代甚至上两代的心愿,但其物力与精力明显不济。
2.养老保障覆盖面积小
早在1986年,黔东南州就开始试行养老保险。至2003年7月底止，全州参加养老保险的单位有971户，参保职工59768人，其中企业45892人,事业8339人,个体工商户5537人。可以很明显的看出,社会保障只覆盖了国家机关、企业、事业单位,而占黔东南人口大部分的农村人口还未被覆盖。
3.基本养老金缴付上的不公平对待
（1）缴付上存在的户籍差别。缴纳养老金的条件之一是缴纳者必须是非农户口。这也就代表农民不能像城镇人员一样,参加养老金的社会统筹。
（2）缴费水平上的差别对待。单位人员的缴费是由单位按缴费工资基数的20%来缴纳,职工个人按8%缴纳。但城镇个体工商户和灵活就业人员就需要自己缴纳20%,进入个人账户的也是8%。
4.养老水平低
在黔东南农村社会救助对象分类施救办法中规定,五保对象供养标准每人每年不低于625元。那这样算下来,一个月只有52元。但在近年来，物价水平不断的上涨,有限的补助已经难以解决老人们的基本生活需求。
三、构建黔东南农村社区养老服务体系
在针对现在老年人赡养中出现的种种问题,国内有学者提出要建立一种“以家庭养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的养老服务体系。
1.加强和巩固家庭养老的地位
居家养老将是中国以后最主要的养老模式。它以“家”为平台,集中家庭,政府和社会三方面的力量,各自发挥不同的作用,为老年人营造一个稳定温暖的养老环境。
2.加强黔东南地区的经济建设
经济条件的制约黔东南地区农村社区养老服务发展的重要因素。为了更好的建设养老服务体系，首先，必须加强当地的经济建设步伐，为社区养老的开展铺平道路。黔东南是一个少数民族风情浓厚的地区，在经济建设上建议从旅游方面加大投入。（1）培育乡村旅游新产业,拉动相关产业发展。（2）引导农民积极参与旅游开发。（3）保护好生态资源与民族风情。
3.逐步发展社区养老服务体系
（1）政府应重视农村社区养老服务,给予适当的政策扶持和经济帮助。在城市,各类社会福利机构的数量和集中供养的人员的数量以每年10%的速度增长,尤其是老年人福利机构的数量有较大的增长。但在农村,老年人福利机构的主要对象还只是“五保老人”,而非所有老年人。
（2）我国地大物博，各地农村社区经济文化条件差别很大，也就决定了在探索社区养老出路时，不能搞规范化和统一化。
（3）采取灵活多样的服务形式。对于低龄且能自我照料的老人,可以对其进行上门的日常生活照料,如整理家务、个人护理、饮食服务等等。
（4）充分挖掘和利用本社区的资源。对于农村社区福利机构中的服务人员,应由本村富裕劳动力组成。在走兼专职结合,以兼职为主的道路。它既可以解决本社区富裕劳动力的安置问题,又可以利用大家熟悉的关系,更容易与之沟通,便与及时就近提供有效的服务。
（5）建立健全社区养老的相关机制。由于农村社区保障是一种非正式的保障方式，农村社会保障经费也没有统一的管理制度，容易出现随意挪用经费的情况，所以，当地政府应协调有关部门，建立、健全相关机制，使农村社会保障制度健康运行。
