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【关键词】 SARS
摘要：【目的】探索中医药治疗传染性非典型肺炎(SARS)的有效方法。【方法】对61例入院时以卫气分证为主的SARS患者，治以疏风清热、利湿解毒法，拟定基础方(僵蚕10g、蝉蜕6g、银花10g、连翘10g、桔梗10g、蒲公英20g、芦根20g、甘草6g)随证加减，配合中成药清开灵、鱼腥草注射液及小柴胡片进行治疗，按相关标准进行疗效分析，并与同期深圳东湖医院采用纯西医治疗的50例作对照分析。【结果】本院收治的61例全部治愈出院，平均退热时间为(403±394)d，肺部阴影开始吸收时间平均为(434±276)d，病灶明显吸收或完全吸收时间为(693±402)d，平均住院天数为(905±491)d；与同期深圳东湖医院采用纯西医治疗的50例比较，平均住院时间、胸片病灶开始吸收时间及明显吸收时间均较短，治愈率较高。60例卫、气分证患者经治疗均未传入营血分。无1例出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，无1例使用免疫球蛋白和抗病毒西药；仅1例使用了面罩持续正压吸氧；仅5例(占820%)短期应用过地塞米松，无1例出现股骨头坏死。【结论】对SARS患者早期应用疏风清热、利湿解毒为主的中医药治疗，能有效控制病情由卫气分传入营血分，疗效较单纯西医治疗有一定优势。
关键词：非典型肺炎／中药疗法；疏风清热；利湿；卫气营血辨证
传染性非典型肺炎(简称非典)又称为严重急性呼吸系统综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是一种以呼吸系统结构和功能损害为病变基础的急性传染性疾病，其传播流行已严重危害到我国乃至世界人民的健康和经济建设。据各国医学专家预计，在今冬明春，SARS卷土重来的可能性极大，因此寻找有效的规范的SARS防治方法迫在眉睫。
迄今为止，各国在SARS防治和研究中的主要成就包括：2003年4月16日世界卫生组织(WHO)正式公布非典的病原体为非典相关冠状病毒(SARSassociated coronavirus，SARSCoV)，简称非典病毒［1］；高效的诊断方法取得快速进展；疫苗的研制正在加紧进行中；目前对于SARS的基本治疗方案主要包括试用抗病毒药物和糖皮质激素，及时应用面罩持续正压吸氧(必要时气管插管)，对症和支持疗法等［2］。但是抗病毒药的确切疗效未能得到证实，糖皮质激素的副作用一直是困扰临床工作者的巨大问题。中医药对于SARS取得的疗效已得到包括WHO专家在内的广泛重视。卫生部疾病控制司组织专家制定了“非典型肺炎的防治技术方案(试行)”，该方案根据广东经验，提出中药的治疗原则为按温病卫气营血和三焦辨证论治。国家中医药管理局高度强调发挥中医药在SARS疫情控制中的特色优势，提出了“非典型肺炎中医药防治技术方案(试行)”，方案中指出本病属中医“温病”的范畴［3］。因此探索应用中医温病学的理、法、方、药辨治SARS具有重要意义。
为探索中医药治疗SARS的有效方案，本研究对广州中医药大学第一附属医院在2003年1月20日至2003年6月9日收治的61例SARS患者的治疗情况进行了分析，并与深圳东湖医院采用纯西药治疗的50例［4］作比较，现总结如下。
1 观察对象和方法
11 西医诊断标准
诊断均符合卫生部2003年5月3日颁布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》，并经广东省非典防治专家组临床确认。
111 流行病学史
①与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。
112 症状与体征
起病急，以发热为首发症状，体温一般超过38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻及少许湿罗音，或有肺实变体征(注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人)。
113 实验室检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
114 胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2d后应予复查。
115 抗生素的使用
抗菌药物治疗无明显效果。
临床诊断标准：符合111①+112+114条及以上，或111②+112+114+115条，或111②+112+113+114条。临床排除上呼吸道感染、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
12 中医卫气营血辨证标准和挟湿标准
参考《温病学》［5］，具体内容如下：温病发热、恶寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数为卫分证；但发热、不恶寒、汗多、尿赤、舌质红、苔黄、脉数有力属气分证；若兼见卫、气分证特点者为卫气同病；身热夜甚、心烦、时有谵语、舌质红绛属营分证；身热、躁扰不宁、或神昏谵语、出血、舌质深绛属血分证。挟湿则证见发热或身热不扬、脘腹痞满、苔腻。
13 一般资料
符合上述诊断标准的61例病人中，男37例，女24例，年龄最小者15岁，最大者88岁，平均年龄(3843±1897)岁。所有患者就诊时均以发热为主症，发热时间最短05d，最长15d，平均(370±346)d，体温最低为373℃，最高为42℃，平均(3857±102)℃；恶寒35例(5738%)，咳嗽49例(8033%)，精神疲倦41例(6721%)，纳呆、脘痞36例(5902%)，头身重痛或肌肉酸痛53例(8689%)，苔腻38例(6230%)；血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者13例(2167%)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高者17例(2833%)，二者均升高者11例(1833%)；外周血分析各指标大多在正常范围内，淋巴细胞(LYM)偏低者占1404%、偏高者占175%，中间细胞(MID)偏高者2281%、偏低者351%，血小板(PLT)偏低者1579%、偏高者未发现。
61例患者入院时属卫分证16例(2623%)，卫气同病证23例(3770%)，气分证21例(3443%)，营分证1例(164%)，挟湿表现者38例(6230%)，总属卫气分证候者60例(9836%)。
胸部X线表现：全部胸片经广东省非典防治专家组鉴定确认。在整个疾病过程中(从起病到出院时止)，所有患者肺部均出现了不同程度的片状、斑片状浸润性阴影，部分病人进展迅速，呈大片状阴影，呈多叶或双侧改变，亦有单侧病变者。
14 治疗方案
141 中医治疗方案
采用疏风清热、利湿解毒中药，基础方：僵蚕10g、蝉蜕6g、银花10g、连翘10g、桔梗10g、蒲公英20g、芦根20g、甘草6g。毒热壅盛加玄参15g、重楼15g，邪伏少阳或膜原加柴胡10g、黄芩15g，咽痛加岗梅根20g、马勃10g，湿盛加厚朴10g、法夏10g、竹叶10g，咳嗽加枇杷叶15g、前胡10g、杏仁10g，每日1剂，水煎服。中成药以清气泄热之鱼腥草注射液100mL静脉滴注，2次／d；清开灵注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，1次／d；常规加用小柴胡片(4片口服，3次／d)。
142 西医治疗方案
在常规对症支持治疗条件下常规使用抗生素，我们选用了新大环内酯类与第三代头孢菌素2联用药(阿齐霉素05g静脉滴注，1次／d；头孢三嗪1g静脉注射，每12h1次。严格控制糖皮质激素的应用，只在高热持续3d以上不退，胸片示肺部阴影迅速增多，或阴影密度较快增高有实变趋势时(肺泡、肺间质出现水肿时)才使用；予地塞米松5～10mg静脉注射，1次／d，连用3～5d，每天复查胸片，肺部阴影吸收后即减量或停用。
2疗效标准及治疗结果
21 疗效标准
参照《卫生部有关传染性非典型肺炎病例出院标准》：(1)体温正常7d以上；(2)呼吸道症状明显改善；(3)X线胸片炎症病灶有明显吸收。
22 治疗结果
至2003年6月16日，本院所收治的61例患者全部治愈出院。平均退热时间为(403±394)d，胸片炎症阴影开始吸收时间平均为(434±276)d，病灶明显吸收或完全吸收时间为(693±402)d。平均住院天数(905±491)d。
按中医辨证60例卫气分证患者经治疗均未传入营血分；1例营分证患者经清营透热及上述综合方案(未使用激素)治疗后痊愈出院。无1例出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，无1例使用免疫球蛋白和抗病毒西药，有1例使用了面罩持续正压吸氧。
61例患者中，仅5例(820%)短期应用过地塞米松，无1例出现股骨头坏死。
23 与纯西药治疗的50例比较结果
深圳东湖医院(以下简称东湖医院)2003年2月9日至2003年4月15日共收治50例SARS患者，均采用纯西医综合治疗措施，包括早期使用抗病毒药，早期使用糖皮质激素，防治细菌感染，机械通气等［4］。大致与本组处在同一时期，两组的可比性及疗效比较详见表1～表4。表1两组病例一般资料比较（略）表2 两组病例入院时临床症状表现比较（略）表3 两组相关疗效指标比较(略)表4 两组治愈率比较（略）
表1提示两组病例性别构成无显著性差异，我院SARS患者平均年龄大于东湖医院组。表2结果表明，两组患者发热、恶寒、头身肌肉疼痛等症状均无显著性差异，咳嗽与疲倦两症状东湖医院组较本组为多。两组间基本具有可比性。表3显示，两组入院后退热时间比较无统计学意义；我院的平均住院时间、肺部病灶开始吸收时间、肺部病灶吸收好转时间均较东湖医院组为短。表4结果则表明，我院的治愈率较东湖医院高。
3 讨论
31本病的发病特点及药理作用机制
本次发生于2002年冬季至2003年春季的传染性非典型肺炎，发病急骤，具有极强的传染性，初起多见发热、恶寒、咳嗽、舌红等肺卫风热证的临床表现，我院收治的61例SARS患者中有60例(9836%)入院时病变处于卫、气分阶段，仅1例(164%)辨证属营分证；且6230%的患者兼有肢体困倦、关节酸痛、纳呆、便溏、舌苔腻等挟湿的表现。故认为本病的中医病因主要是风热挟湿疫疠之邪。按温病的分类方法，SARS属新感温病范畴，其病变基本按卫、气、营、血的顺序传变发展［5-7］。
清・叶天士《温热论》曰：“风邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营”。明确指出：卫、气分病变失治则病情恶化，传入营血。针对这一情况，我们强调力争将病情控制在卫、气分阶段，早期使用中药，治法以疏风清热、利湿解毒为主，基础方剂以僵蚕、蝉蜕为君，主疏风清热透邪；以银花、连翘、公英、桔梗为臣，加强清热解毒，解除疫疠浊气，桔梗尚能宣肺利咽，扼守肺卫之门户；以芦根为佐，一方面辅助疏散风热，另一方面取其利湿之效，正如叶天士语“……挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”；甘草作为使药除能调和药效外尚能利咽解毒、和胃顾中，起三方面作用，桔梗亦作为使药载药上行以达病所［8］。现代药理研究表明，方中银花、连翘、僵蚕、桔梗、甘草、芦根、蒲公英对病原微生物均有不同程度的抑制作用［8］，是本方抗病毒作用的基础；银花、桔梗、芦根、蒲公英均可增强机体的免疫功能［8］，直接针对SARS相关冠状病毒引起的免疫功能低下进行治疗；银花、连翘、芦根、蝉蜕具有解热抗炎作用，僵蚕、蝉蜕有良好的镇静抗惊厥作用［8］，对于SARS患者能起到良好的对症治疗作用；甘草、桔梗、银花对胃的保护作用［8］有助于消化功能的调节，能减轻SARS引起的消化道不适。鱼腥草、清开灵注射液是临床常用的清热解毒中成药，鱼腥草尚有利湿作用，切合SARS中医证候的治疗。清开灵主要由板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸等组成，现代药理研究表明其有解热镇痛、抗病毒作用［8］。因春季为阳气生发之时，少阳当令，疏利少阳枢机可使邪有出路，故常规服用小柴胡片。
32 与东湖医院纯西药治疗的比较
关于与东湖医院组的可比性问题：卫生部2003年5月3日颁布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》中提到年龄大于50岁为重症SARS的参考指标之一，我院与东湖医院两组间年龄构成比较，本组平均年龄稍大，显示有统计学差异，但不能确定认为有病情偏重趋势，故暂不考虑这一因素的临床意义。统计结果还显示，入院时临床症状除咳嗽与疲倦东湖医院比我院多外，其余均未显示显著性差异。因咳嗽与疲倦这两种症状并非SARS的首要症状，不能作为衡量SARS病情的主要指标。故可认为两组病例基本具有可比性。当然这仅限于与文献报道出来的资料进行比较。
疗效分析结果显示，我院收治的61例患者中，60例卫、气分证患者的病情全部得到控制，未传变入营血分。1例营分证患者经清营透热及上述综合方案治疗后亦痊愈。与同期深圳东湖医院采用纯西医治疗的50例疗效比较，除在退热时间上无统计学差异外，本组的平均住院时间、胸片病灶开始吸收时间及明显吸收好转时间等均短于东湖医院组，治愈率亦较东湖医院组为高，提示中医为主的治疗措施较单纯西医治疗具有一定优势。
33关于糖皮质激素的应用
本组61例患者中，仅有5例(820%)短期应用过地塞米松，无1例出现股骨头坏死。
SARS主要病理改变是间质性肺炎(metapneumonia，MP)及免疫器官如淋巴结及脾坏死。SARS对机体的攻击，使肺血管充血、渗出、纤维化以及免疫器官出血性坏死，影像学表现及对死亡病例的肺组织病理检查均提示部分SARS有急进性肺炎机化早期的表现［9］。合理应用糖皮质激素可较快使病毒血症减轻，体温降至正常，同时阻止MP的发展，并逐渐吸收，抑制肺炎纤维化形成［10］。然而，广州市第八人民医院的研究发现，重症SARS患者T淋巴细胞中，CD4+和CD8+明显降低，CD8+T淋巴细胞计数甚至低于艾滋病患者，临床可见到SARS患者的二重感染，而治愈的SARS患者与死亡患者的CD4+和CD8+T淋巴细胞计数也有显著性差异，此结果说明本类患者的细胞免疫功能具有明显的减弱趋势［11］，提示激素的使用应慎重。因此，对于SARS我们应当从临床个案角度分析机体的免疫系统是产生了过度反应还是反应不足，谨慎合理地应用激素，平衡抗炎与提高免疫功能，抑制炎症期肺组织纤维化等的关系，这对于阻抑疾病传变、逆转病势非常重要。据最近报道：北京已出现了SARS痊愈后骨坏死多例，以股骨头坏死多见。粗略统计，在北京感染SARS的医务人员，有1／3～1／2已出现骨坏死。广州中医药大学第一附属医院骨科教研室主任何伟教授指出：激素的大剂量使用已成为骨坏死特别是股骨头坏死的最主要原因。这提醒我们在应用激素控制SARS病情的同时必须警惕其副作用及后遗症。同时提示探索有效的中医药治疗措施以减少激素用量，减轻其副作用具有深远意义。
综上所述，在SARS治疗中我们采用温病卫气营血辨证方法，尽可能在卫气分阶段，及早以疏风清热、利湿解毒之法，遏制疾病向营血分传变，同时配合西医常规对症支持治疗、预防继发感染等，取得了满意的疗效，其原理可能与以下因素有关：①中药对病原体的抑杀作用；②中药的免疫双向调节作用，既提高效应T淋巴细胞的转化率，又拮抗炎性介质，调节免疫功能，使之趋于平衡，阻断病情向SIRS(全身炎症反应综合征)、ARDS(成人呼吸窘迫综合征)、MODS(多器官功能障碍综合征)的发展；③调整机体的内环境状况，使机体度过病毒的感染自限期。今后我们将从以上三个方面进行更深入的研究。
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中图分类号：C93文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）24-0248-02
非营利组织又被称为第三部门（the third sector），是指不以获取利润为目的，从事商品生产、流通、提供服务的民间组织。美国约翰―霍普金斯大学莱斯特・萨拉蒙（Lester Salamon）教授将具有组织性、非政府性、非营利性、自治性和志愿性五个特征的组织界定为非营利组织[1]。公益性非营利组织是指以服务公众利益作为机构的使命和目标的从事公益事业的一切志愿团体、社会组织或民间协会。公益性非营利组织在很大程度上成为政府公共服务的有益补充，是非营利组织的重要组成部分。近年来非营利组织的社会责任缺失，组织效率低下甚至中饱私囊等诚信问题日益引起人们的关注[2]。实践中的绩效评价结果不尽如人意，不仅没有达到激励非营利组织，实现优胜劣汰的目标，反而掩盖了治理缺失导致的组织生存危机，也没有体现出组织真实的效率状况。
一、公益性非营利组织治理的理论依据
萨拉蒙曾经指出，志愿部门作为人类服务的提供者也是有着固有的缺陷的，会产生“治愿失灵” [1]。发达国家建立了相对完善的法律和监管体系，非营利组织治理结构规范，自律性强，并在此基础上建立了包括第三方机构在内的评价体系。中国在公益性非营利组织研究和实践与国外还有一定差距。受到多年计划经济的影响，中国公益性非营利组织的法规不完善，管理制度行政化。虽然建立了绩效评价机制，由于没有实行规范的非营利组织的法人治理机制，由于治理缺失导致的非营利组织“内部人”控制问题泛滥，违规操作较为普遍。不仅造成了社会资源的损失，也严重影响了公益性非营利组织的社会公信力。
公益性非营利组织的治理水平是衡量政府社会治理能力的标志，也是评价社会公益事业发展水平是否合理的一项重要标准。治理（governance）的基本含义为统治、支配、管理、管理方式。早期用于与宏观国家的公共事务相关的管理活动和政治活动，20世纪90年代以来，被广泛应用于社会经济领域的企业和其他类型的组织中。联合国“全球治理委员会”将治理界定为各种公共的或私人的机构管理其共同事务的诸多方式的总和，既包括有权迫使人们服从的正式制度和规则，也包括各种人们同意或以为符合其利益的非正式的制度安排 [3]。Saidelr认为，“在非营利部门，治理一般是指董事会成员和执行长发挥关键作用的行动领域，它与目标、基本的组织活动、决策、参与者以及环境有关”[4]。由于公益性非营利组织先天的“所有者缺位”，就特别需要通过建立规范的治理制度减少信息不对称带来的“内部人控制”，从而降低“成本”。 Gies、Ott和Shafritzs将非营利组织的治理明确界定为“非营利组织用以设定长期方向并维持组织完整的机制”[5]。
国内对治理的认识是从经济改革中的公司治理开始的。正如张维迎指出的，公司治理概念同样适用于非公司企业，作为公司治理研究应不限于公司法意义上的公司，即营利性企业，应包括一切以营利为目标的企业[6]。在英文中，公司（Corporation）一词最初实际是指自治城市、行会、慈善团体等非营利组织。这里，公司即企业，企业不仅包括盈利性企业，还涵盖学校、医院等不以营利为目的的非营利组织。这些非营利组织与我们通常所说的营利企业的区别在于不得将营利用于分配，谋取私利。由此，公司治理是与非营利组织治理紧密相连的，即治理首先是指非营利组织的治理。王名、贾西津认为非政府组织不存在一个完整产权的拥有者，其面对的是一个多元利益相关主体的治理结构[7]，Henry B.Hansmann指出，由于信息不对称，仅依靠生产者和消费者之间的合约难以防止生产者坑害消费者的机会主义行为，就会出现 “合约失灵”现象[8]。非营利组织不同于一般的企业法人，不能简单地照搬企业法人治理的现成模式[9]。二、基于治理的公益性非营利组织绩效评价
Peter F.Drucker 指出，管理繁荣已成过去，追寻管理绩效的时代已经来临[10]。绩效评价是公益性非营利组织研究的难点之一。引发人们对公益性非营利组织质疑的最直接的原因就是效率的问题。绩效评价（Performance evaluation）是指在组织管理中，依据特定的指标和测量标准对组织的工作过程、效率及结果等各方面进行评定和判断，得出评估结论，以改善组织绩效的过程[11]。对此，Alexander、Nank 和 Stivers 提出，非营利组织既然也是利用社会资源为社会提供服务，理所当然应该考虑经济上的合理性，它也必须规定工作绩效及衡量标准，基于效率的绩效评价，会威胁到非营利组织的本质特征[12]。对此，Michael Edwards 等人认为，必须加强绩效测量和责任性之间的联系[13]。非营利组织的特点决定了其绩效评估不能像营利组织那样以单一的经济利润指标作为评估的标准。非营利组织绩效评估比营利组织绩效评估复杂得多[14]。
目前国内外受到普遍应用的“3E”评估方法，借助经济性（Economy）、效率性（Efficiency）与效果性（Effectiveness）的比较，在某种程度上有助于组织绩效的提高。该评估方法的导向比较关注组织的经济、效率与效果，其结果是衡量绩效的情况，在公益性非营利组织中，更需要从组织自身的能力建设出发强化治理问题。“3E”评估模式很难体现这个要求。由于历史原因，中国公益性非营利组织受行政化管理的制约，对治理问题并没有给予应有的重视，在现实中通常使用政府评价的框架和方法判断组织绩效。但这种情况近年来有所改变，学者开始逐渐从重视经济效益等定量指标向重视非营利组织的发展能力、社会影响等定性指标和定量指标相结合的方式转变。邓国胜构建了非营利性评价、使命与战略的评价、项目评价和组织能力四个子模块组成的非营利组织评价模型，侧重考核组织的使命和基础能力情况[15]。还有学者借鉴国外的经验，通过引入科学规范的评估机制及其体系，建立了一套由基本状况、组织治理、公共责任、资金使用、信息披露、筹资活动等指标构成的较为完善的评估体系[16]。
三、结论
改革开放以来，随着“小政府，大社会”格局的形成，非营利组织以前所未有的速度增加起来。由于公益性非营利组织的资金和财产多是来自政府的财政资助，社会捐赠及会员的会费，其资源的使用情况，包括资金和财产的效率自然是社会问责的焦点。同时，组织评价的结果还成为社会公信力的标志，直接影响着公益性非营利组织赢得社会资源的能力。随着中国经济发展和社会文明程度的提高，社会各界注入的资金和物质资源越来越多，人们对公益性非营利组织承担的社会公益功能期望越来越高。为了充分发挥公益性非营利组织的社会功能，必须首先建立公益性非营利组织治理制度，形成规范的治理模式和运行机制，使公益性非营利组织的运行走上正轨。
国内关于非营利组织治理及绩效评价的研究成果较为丰富，而实践中并没有实现公益性非营利组织的治理机制，只是在绩效评价中将部分治理指标纳入其间，是一种兼而有之的混合体。这种绩效评价的结果既无法反映治理的真实情况，也没有体现社会资源的利用情况，无论是治理问题还是效率问题都不能清晰地得以发现。不仅如此，隐藏的治理薄弱问题会被掩盖，而这正是威胁组织可持续发展最关键的问题。总之，对于中国的公益性非营利组织需要从源头入手，抓住影响公益性非营利组织问题的主要矛盾――治理机制的建立，在此基础上进一步改进和规范绩效评价体系，以加强其针对性，实现中国非营利组织的良性发展。
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