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2医疗保险中道德风险问题
医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。
2.1被保险人过度医疗消费问题
医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。
2.2医疗机构诱导需求问题
医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。
3医疗保险中道德风险控制
3.1被保险人道德风险的控制
被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。
3.2医疗机构的道德风险控制
医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。
1．合规风险意识薄弱。一是预留部分款项作为利息。银行为确保借款人能够按时还款，要求或建议借款人在收到款项后，预留一部分金额作为贷款利息。这种做法虽然一定程度上可以降低借款人非恶意逾期的概率，但其必须以借款人自愿为前提。如果变成强迫借款人预留部分款项作为利息并留有证据，即使银行的实际放款金额与合同金额相一致，在发生纠纷的过程中，存在被法院适用《合同法》第二百条规定的可能性，从而承担不利后果。二是信贷员利用自有资金代借款人还款。信贷员利用自有资金代借款人还款的主要表现形式有两种:一种是应借款人的口头要求，在还款日到来之前，利用自有资金代借款人还款;第二种是借款人出现逾期的情况下，为降低信贷员自己名下贷款逾期率，在借款人不知情的情况下，利用自有资金代借款人还款。
2．信贷从业人员存在道德风险问题。所谓信贷道德风险就是信贷从业人员由于主观意识在面对不正当利益的诱惑时，故意违反相关法律法规和道德规范所形成的风险。自信贷业务开办以来，通过广大信贷从业人员的共同努力，信贷业务实现了快速发展，但同时也逐渐显现出一些不容忽视的问题，尤其是信贷从业人员暴露出的道德风险;不严格执行基本条件和限制性条款;对于客户提供的申请资料检查不仔细，从而导致材料的完整性、合法性、规范性、真实性和有效性受到影响，甚至有的从业人员为了提升自己的业绩帮助客户编造虚假的信息。贷前调查阶段流于形式，了解分析工作不到位;刻意提高客户信用评分和授信额度;在撰写调查报告时，人为夸大客户经营业绩，报告内容与实际情况不符，甚至故意编造虚假信息，造成审查审批或决策失误。审批贷款时，信贷员为了促使贷款的发放，甚至做其他员工的工作使其同意给不符合贷款要求的人发放贷款。贷后管理阶段，忽视贷后检查工作，没有对借款人贷后的经营状况进行跟踪调查，导致存在一定的经营风险。
3．信贷人员与客户之间存在可疑转账。由于信贷管理上的失职可能会导致的问题:一是存在信贷员向借款人账户转账替借款人还款的现象。二是存在借款人将贷款资金向该行信贷人员账户转账的现象。此种行为违反了总行《小额贷款业务管理办法》第五十八条，严禁挤占、挪用、截留小额贷款资金的规定，存在严重的风险隐患。
4．贷后检查工作质量不高。一是贷后检查粗浅且不全面。贷后检查时只注重微观信息、不注重宏观信息;只关注财务状况等“硬信息”不注重涉及还款意愿的“软信息”。二是贷后检查人员不能有效发现风险点。由于贷后检查工作复杂，防止出现漏洞，需要工作人员有丰富的经验。贷后检查人员由于经验欠缺，不熟悉检查方法和工作重点，往往导致在贷后检查中不能有效发现业务风险点，增加了信贷工作的风险隐患。三是贷后检查工作效率较低。由于检查人员经验不足、准备不充分，导致贷后检查时间过长，不利于提高检查工作效率。
(二)小额信贷问题的成因分析。
1．缺乏合规风险的教育培训。银行为了迎合上级领导，忽略了对信贷员进行定期合规风险的教育工作，从而在扩大小额信贷业务的过程中，缺乏合规风险意识。
2．忽视对员工思想道德教育。邮政储蓄银行未正确处理好加快业务发展和加强员工学习教育的关系;没有制定定期学习制度，放松了对员工思想道德的教育工作;未定期与员工沟通，及时了解员工思想波动，导致员工对企业文化缺乏认同感和归属感。因此无法与企业达成一致的目标追求和共同的价值取向，造成重大后果或恶劣影响。
3．信贷管理上的力度不够。有些银行开办初期，对于小额信贷业务方面的工作没有专职人员负责贷后检查工作，而是由信贷经理兼任贷后检查工作，信贷经理不仅要负责放贷工作还要兼顾贷后检查工作，长时间下来，无论是精神上还是身体上都会很劳累，从而就忽视了对信贷员的监督管理工作，这就使得一些不遵守规章制度的员工利用空隙做一些违反银行制度的事，为了降低逾期率提升自己的业绩，就会与客户进行私下转账活动。
二、解决小额信贷问题的对策建议
(一)提高合规风险意识
加强信贷合规意识的教育培训工作，建立了定期学习制度，树立合规意识。每周定期组织信贷人员认真学习、深刻理解总行、省行、市行有关信贷业务的规章制度和文件精神，掌握理论知识，通过系统性业务培训和加强员工风险防范意识教育，提高各岗位人员履职能力以及风险识别能力，进一步强化小额贷款业务的制度执行，提高全行风险合规意识。提高全行的风险管控能力，降低信用风险和操作风险。对信贷系统进行定期清理，杜绝信贷员使用未注销但已经调离的人员的工号进行放款的情况，不断提升信贷员的整体素质和风险意识，从而提高银行内部风险控制水平。
(二)加强对员工的思想道德教育
银行应把防范道德风险的工作作为首要任务来抓，所以对信贷员展开定期的思想道德教育成为了主要的工作，这项工作能够了解员工在不同时期的思想动态，对一些有不良行为的人及时进行思想教育，适时给予关怀，消除员工的不良情绪等，从而也提高员工的法律意识，使信贷人员能够端正自己的思想，能够遵纪守法，尽职尽责地工作，从而建立一个良好的工作氛围。为了防范道德风险的出现，银行也经常开展法制教育和警示教育活动，为信贷员敲响警钟，杜绝道德风险的出现。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1卫生总费用
年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%
合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工人数(万人)离退休人员(万人)基金收入（亿元)基金支出（亿元）参保人数占城镇就业人口%参保人数占城镇总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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二、农业保险道德风险的成因分析
道德风险，源于合约当事人的信息不对称。在保险活动中，道德风险是一种重要且无法避免的风险，无论是投保人或被保险人还是保险人，均有可能发生道德风险。在农业保险中，由于农业保险本身具有准公共品性质，大部分农业保险是由财政支持给予保费补贴的。特殊的运作方式，有了利益的诱惑，甚至有政府部门通过直接干预农业保险经营活动获取非法利益，使得农业保险的道德风险不光局限于投保人或被保险人与保险人之间，还有政府机构的因素，较一般的商业保险风险更高。农业保险道德风险的成因按照参与主体，可以概括为以下几个原因：
(一)农户的小农意识滋生道德风险
农业保险中，作为投保人或者被保险人的农户，大部分保险意识水平较低，对保险的作用认识不足，投保后担心事故发生无法获得赔付，或者认为不会有事故发生，买保险就等于让保险公司白白赚钱。基于这种心理，农户的道德风险就会通过隐瞒事实或者灾后不作为等方式发生。农业保险的标的具有特殊性(有生命的植物)，投保人或被保险人掌握和控制了保险标的生长情况、风险环境等绝大部分信息，较承保机构占有绝对的信息优势，农户有意隐瞒、谎报案情、扩大保险事故、替换保险标的、灾后不作为等欺诈骗保现象不可避免。
(二)保险人的技术水平及监管漏洞引起道德风险
在保险合同制定上，农业保险从保险责任到定价机制都还缺乏一定的科学性，道德风险极易发生。在合同条款方面，农业保险多为综合性保险责任，专业的术语让农户并不能完全理解保险责任的准确范围；在保险费率确定上，由于现在农业保险的费率厘定方法以经验法为主，保险人可能“随意”提高费率，以避免高风险造成的亏损，甚至获得正常利润水平之上的超额利润。另外，农业保险标的物的特殊性，导致保险人难以对每一个环节进行控制和监督，对保险标的风险状况难以充分了解。保险事故发生后，由于技术有限，标的物的损失测定也没有办法达到精确测量，这也是世界性难题。这在客观上就给道德风险提供了发生的空间。保险人在有意无意间促成了虚报或扩大损失赔付情况。同时，我国在农业保险监管上也存在漏洞。保险机构利用监管漏洞，与投保人、中介机构，甚至是政府人员密谋，签订虚假保单，骗取财政补贴、赔款或者多收保费，据为己有。
(三)地方政府的道德风险源于监管失灵
农业保险准公共品的性质，使得政府成为农业保险发展中不可或缺的主体。在农业保险实行“政府引导”“协同推进”的原则下，地方政府即便不是农业保险合同关系的主体，但却是农业保险的重要参与主体，不仅为农业保险提供财政补贴，还参与协助农业保险的组织工作，若没有地方政府的参与，农业保险难以持续发展。在法律法规不明确或缺失的情况下，政府在农业保险中既是“运动员”也是“裁判员”，的特殊地位，存在监管失灵的情况：监管主体不明确，政府部门之间职责分工不明，有利时相互争权，而无利时则无人问津。道德风险也在监管失灵中产生。各级政府尤其是地方政府，不能准确把握自己在农业保险制度和农业保险经营中的定位以及权限，过度干预、寻租问题在所难免。
三、农业保险道德风险的防范
可以说农业保险道德风险的防范要较一般商业保险更有难度。面对这些欺诈骗保的现象，可以从以下几个方面着手展开：
(一)完善农业保险立法工作
我国《农业保险条例》已于2013年3月1日起施行，填补了农业保险立法的空白，为投保人或被保险人、保险人及各级政府在农业保险经济关系中的权利义务和行为规范提供了依据。但《农业保险条例》仅明确了对骗取农业保险保费补贴行为的法律处理，而对虚假承保、选择性投保、虚假赔案、虚报灾情、虚报损失等问题，都没有明确的规定，也没有相应的处罚措施。保监会的《关于加强农业保险承保管理工作的通知》、《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》等文件，在承保、理赔等环节上对经营农业保险的机构的行为进行约束，一定程度上有助于道德风险的防范和治理。但对农业保险的投保人或被保险人及政府的行为，目前还没有相关的法律法规加以约束。因此需要进一步完善相关立法工作来防范道德风险。
(二)建立统一的农业保险监管体系
农业保险在经营方面需要政府各部门之间协调和组织，其监管比一般的商业保险更复杂。但目前我国农业保险的监管权在法律中并无明确规定，农业保险的特殊性也使其存在多部门监管的情况，其中权责不清导致的监管低效和监管盲区引起了道德风险，尤其是地方政府的干预农业保险市场活动等行为，并不受保监部门和财政部门的监管。因此，需要建立一个包括特定的监管主体以及统一的监管规则的农业保险监管体系，对农业保险实行全面监管，以防范某些方面的监管失灵产生道德风险。首先，设立一个相对独立、专业化程度高的农业风险管理机构，对农业保险的参与主体、条款和费率的制定、承保环节、损失测定、理赔流程等方面进行规定，以实行农业保险的全面监管。其次，建立一个农业保险的信息共享平台，在不泄露商业秘密的前提下，形成农业保险数据库，实现行业信息共享，有效防范道德风险。最后，建立相关审查制度，对农业保险财政支持的资金预算、拨付程序和监督以及使用效果评估，防止保费补贴低效运行，对道德风险的防范起到一定的作用。
(三)加强保险公司内部风险控制的制度建设
第一，加大防范道德风险工作的投入。保险公司必须重视农业保险经营中的道德风险，提供必要的资金支持，培养相关专业人才。第二，加强核保工作，提高承保质量。保险公司在对农户进行承保前，应进行实地勘察测算，做好风险评估工作。第三，建立专业化的理赔队伍。由于农业保险的特殊性，保险公司需要建立专业技术强的理赔队伍，能够迅速识别保险标的的生长情况，判断保险灾害的损失情况。第四。加强查勘定损工作。由于农业保险标的有一定的自我恢复能力，农业保险灾害发生后，保险公司需要采用科学的方法，以最快的速度完成标的损失的测定工作以保证定损的准确性。第五。完善内部监控机制。保险公司内部应建立承保核审制度和理赔制度，保证农业保险在经营过程中能够规范操作，有效识别、评估和控制风险。工作人员各司其责、互相监督、严格防范，避免或内外勾结实行保险欺诈的行为发生。
一、存款保险制度中的道德风险问题在我国的现实意义
存款保险制度是指国家为了保护存款人的利益和维护金融秩序的稳定，通过法律形式建立的，由经营存款业务的金融机构，按照所吸收存款的一定比例，向特定的保险机构缴纳一定的保险金，当投保金融机构出现支付危机、破产倒闭或者其它经营危机时，由特定的保险机构通过资金援助、赔偿保险金等方式，保证其清偿能力的一种特殊的制度安排。
中国建立存款保险制度的实质在于从国家隐性全额担保转换到显性的存款保险制度。存款保险制度中的道德风险问题在我国有着突出的现实意义。我国的商业银行长期以来都是在政府的庇护之下运作。政府的过多保护与干预造成了许多不良的后果，至今难以消除，比如，巨额不良贷款的产生等。如今，我们大刀阔斧地进行金融改革，使商业银行真正成为自负盈亏的企业法人，就是要逐步淡化政府对银行的影响。如果设计的存款保险制度对道德风险问题没有充分重视，无疑将是重回老路，商业银行有了存款保险机构这一变相的“政府保护”，重新具有了进行风险投资的“动力”，化解不良资产将遥遥无期。
二、存款制度中的道德风险的博弈理论分析
(一)模型分析
道德风险模型可细分为：隐藏行动的道德风险。即签约后，人选择行动，“自然”选择“状态”，人的行动和自然状态一起决定某些可观测的结果，委托人只能观测到结果，而不能直接观测到人的行动本身和自然状态本身，因而是不完美信息。比如，投保后，投保银行在贷款发放中审查不仔细，造成贷款不能及时收回，形成不良资产，存款保险机构所能观测到的只是已形成的不良资产，而无法确认银行是否有违规操作。
隐藏信息的道德风险。即签约后，“自然”选择“状态”，人根据观察到的自然状态选择行动。委托人只能观测到人的行动和行动的结果，而不能观测到自然状态，因而是不完美信息。比如，某企业负债率较高，银行己知晓，但出于某些特殊原因，如企业一旦成功，获利颇丰，仍然对其放贷，结果造成贷款沉淀，不良资产形成。存款保险机构可观测到银行的贷款行为，但无法知晓有关企业的信息。
下面用一个简单的模型来分析存款保险制度中的道德风险问题。为了分析方便，将金融机构放款给高负债的企业从事风险投资这一过程简化为金融机构自己从事风险投资，并假设：第一，金融机构没有任何自有资本，这使得金融机构本身不会因放款失误而承担任何损失；第二，得到存款保险制度担保的金融机构足够多，它们之间的竞争使得资产价格可以上升到他所有可能实现的价值中的最大值，即盘损值。
考虑一个简单的两期情形。假定有一块土地，它在第1期出售，在第2期实现一个不确定的租金。显然，第1期的土地价格取决于第2期可能产生的租金(由于模型在第2期结束，所以不存在土地在第2期再次出售的问题)。假定租金为100元的概率为2/3，为25元的概率为1/3。假定不考虑资金的时间价值，即利率为零，则一个风险中性的投资者愿在第1期支付的土地价格为50元。但是对于“赚了归自己，亏了归别人”的金融机构来说，显然，只要土地价格低于100元，它都有利可图。在假设这样金融机构足够多的情况下，土地的价格就必然被抬到它的盘损值100元，也就是这块土地在最好的情况下的所值。这多出来的50元就是一种资产泡沫。
现在把模型扩展到3期。假定前两期的结构与前面相同。第3期的租金也是有1/3的概率为100，有2/3的概率为25，而且第3期租金分布与第2期是独立的。我们仍不考虑资金的时间价值。假定没有担保，则一个风险中性投资者愿意在第1期支付的价格是100元，它等于第2期的预期租金50元加上土地在第2期预期转手价，后者又是由第3期的预期租金决定的，同样为50元(注意，这里土地价格从第1期的100元下降至50元是由模型的结构决定的，并不构成金融危机)。如果有担保，那么，根据前面的推理，土地在第2期的转手价就会被抬到100元，相应的，它在第1期的价格就会被抬到200元。仍然会出现100%的泡沫。
类似地，我们还可把模型扩展到4、5…n期。但是，这各类似地推理隐含着一个前提，即存款保险机构的担保能力是无限的，它有足够的财力弥补金融机构的损失。比如，如果第2期实现的租金只有25元，政府就要拿出75元来偿还债权人；如果第3期的租金也是25元，则政府总共要损失150元。然而，现实中这种前提是不成立的。即使是政府设立的存款保险机构，财力也是有限的。
那么，假设它只能帮助金融机构清偿一次债务，金融机构在第1期则可能面临两种结果：第2期实现的租金为100，存款保险机构无须出面为金融机构清偿债务，从而可以继续为第2期至第3期的债务担保，这样第2期的土地价格就仍能维持在100元，因此，第2期租金收入加上转手价格就是200元；或者第2期实现的租金仅为25元时，存款保险机构就得出面清偿债务，并且无力再为金融机构第2期至第3期的债务提供担保，这样第2期的土地价格就会从它的盘损值100元回落到预期值50元，由此我们看到土地价格出现了暴跌，200元下跌至50元，资产价格暴跌，金融危机爆发。
(二)结论
从以上的分析可以看出，存款保险机构对金融机构提供的保护越强，造成的激励的扭曲就越严重，因为在这种情况下，投保银行得以从存款人的监督下解脱出来，而且在单一保险费率下承担的成本不与风险挂钩，投保银行冒险的动机越发强烈。因此，在道德风险问题下，存款保险机构的目标难以达到，而且，当存款保险机构也无力清偿时，还会带来更加严重的后果，轻则使得某家银行资产质量恶化，经营困难，濒临破产，重则引起一国或区域性金融危机，造成金融动荡。
三、应对存款保险制度道德风险的对策
道德风险问题的关键在于它能通过对金融机构提供保护，造成激励的扭曲。一方面，存款保险制度所建立的“安全网”会诱导存款人忽视银行的经营和风险，对存款银行的信誉、实力不作慎重的选择，而更关心哪家银行许诺的利息高。另一方面，金融机构即使增加经营风险，也不会失去客户，或者即使风险的增加带来成本的增加，但是成本的增加幅度可能远远小于收益的增加幅度。其最终结果是过渡风险偏好的经营方式成为金融机构的理性选择。应对存款保险制度道德风险的对策其实就是纠正扭曲了的激励。
第一，让存款人承担银行经营失败所导致的部分损失。具体而言，存款保险公司可规定一个免赔额或固定比率。这种在保险业中被称为“共保制”(Coinsurance)的制度使储户的切身利益会因银行的倒闭而受到影响，因而刺激了储户对银行风险的了解与选择。
第二，公平地缩小受保护对象的范围。银行受保护的负债越少，它所受的来自债权人的监督就会越大。在信息披露不够充分，广大公众的信息能力普遍不足，选择存在一定盲目性的情况下，存款保险制度以保护小额的居民存款人为目标是可行的，因为这样能通过统一收取保险费而将小额存款者的信息成本转嫁给了存款保险公司，这样能消除公众盲目跟风提款时的“免费搭车”行为。而大额的机构投资者所具备的选择能力使他们不但不应受到存款保险制度的保护，而且应该通过独立分析的自保行为来为监管机关提供一定的决策参考。
第三，更严厉的危机解决方式。对资不抵债的银行的处理方式中，对存款人以及银行打击最大的是破产清算方式，因为它不但使危机银行从此消失，而且使存款人通常难以获得全额存款。然而，正因为这种方式对包括监管机关在内的所有当事方均具有极大威慑力，破产清算应被用于解决多数危机银行。清算完毕后进行索偿时，各债权人索偿的优先等级顺序应依照“投保存款人；无保险存款人；非存款债权人”的渐降优先级顺序来进行。
第四，健全金融监管的约束机制。要消减银行所有者的道德风险，监管机关除确保实施强制性信息披露外，应考虑诸如因操作风险而倒闭的机构的主要所有者成为金融市场的禁入者，以及追究赌博式交易的决策者的法律责任等手段来对金融机构的所有者进行约束。
参考文献:
[1]钱小安.存款保险的道德风险、约束条件与制度设计[J].金融研究，2004，(08).
[2]李志军，赵春娜.存款保险制度对我国金融稳定的影响[J].现代管理科学，2007，(02).
一、存款保险制度中的道德风险问题在我国的现实意义
存款保险制度是指国家为了保护存款人的利益和维护金融秩序的稳定，通过法律形式建立的，由经营存款业务的金融机构，按照所吸收存款的一定比例，向特定的保险机构缴纳一定的保险金，当投保金融机构出现支付危机、破产倒闭或者其它经营危机时，由特定的保险机构通过资金援助、赔偿保险金等方式，保证其清偿能力的一种特殊的制度安排。
中国建立存款保险制度的实质在于从国家隐性全额担保转换到显性的存款保险制度。存款保险制度中的道德风险问题在我国有着突出的现实意义。我国的商业银行长期以来都是在政府的庇护之下运作。政府的过多保护与干预造成了许多不良的后果，至今难以消除，比如，巨额不良贷款的产生等。如今，我们大刀阔斧地进行金融改革，使商业银行真正成为自负盈亏的企业法人，就是要逐步淡化政府对银行的影响。如果设计的存款保险制度对道德风险问题没有充分重视，无疑将是重回老路，商业银行有了存款保险机构这一变相的“政府保护”，重新具有了进行风险投资的“动力”，化解不良资产将遥遥无期。
二、存款制度中的道德风险的博弈理论分析
(一)模型分析
道德风险模型可细分为：隐藏行动的道德风险。即签约后，人选择行动，“自然”选择“状态”，人的行动和自然状态一起决定某些可观测的结果，委托人只能观测到结果，而不能直接观测到人的行动本身和自然状态本身，因而是不完美信息。比如，投保后，投保银行在贷款发放中审查不仔细，造成贷款不能及时收回，形成不良资产，存款保险机构所能观测到的只是已形成的不良资产，而无法确认银行是否有违规操作。
隐藏信息的道德风险。即签约后，“自然”选择“状态”，人根据观察到的自然状态选择行动。委托人只能观测到人的行动和行动的结果，而不能观测到自然状态，因而是不完美信息。比如，某企业负债率较高，银行己知晓，但出于某些特殊原因，如企业一旦成功，获利颇丰，仍然对其放贷，结果造成贷款沉淀，不良资产形成。存款保险机构可观测到银行的贷款行为，但无法知晓有关企业的信息。
下面用一个简单的模型来分析存款保险制度中的道德风险问题。为了分析方便，将金融机构放款给高负债的企业从事风险投资这一过程简化为金融机构自己从事风险投资，并假设：第一，金融机构没有任何自有资本，这使得金融机构本身不会因放款失误而承担任何损失；第二，得到存款保险制度担保的金融机构足够多，它们之间的竞争使得资产价格可以上升到他所有可能实现的价值中的最大值，即盘损值。
考虑一个简单的两期情形。假定有一块土地，它在第1期出售，在第2期实现一个不确定的租金。显然，第1期的土地价格取决于第2期可能产生的租金(由于模型在第2期结束，所以不存在土地在第2期再次出售的问题)。假定租金为100元的概率为2/3，为25元的概率为1/3。假定不考虑资金的时间价值，即利率为零，则一个风险中性的投资者愿在第1期支付的土地价格为50元。但是对于“赚了归自己，亏了归别人”的金融机构来说，显然，只要土地价格低于100元，它都有利可图。在假设这样金融机构足够多的情况下，土地的价格就必然被抬到它的盘损值100元，也就是这块土地在最好的情况下的所值。这多出来的50元就是一种资产泡沫。
现在把模型扩展到3期。假定前两期的结构与前面相同。第3期的租金也是有1/3的概率为100，有2/3的概率为25，而且第3期租金分布与第2期是独立的。我们仍不考虑资金的时间价值。假定没有担保，则一个风险中性投资者愿意在第1期支付的价格是100元，它等于第2期的预期租金50元加上土地在第2期预期转手价，后者又是由第3期的预期租金决定的，同样为50元(注意，这里土地价格从第1期的100元下降至50元是由模型的结构决定的，并不构成金融危机)。如果有担保，那么，根据前面的推理，土地在第2期的转手价就会被抬到100元，相应的，它在第1期的价格就会被抬到200元。仍然会出现100%的泡沫。
类似地，我们还可把模型扩展到4、5…n期。但是，这各类似地推理隐含着一个前提，即存款保险机构的担保能力是无限的，它有足够的财力弥补金融机构的损失。比如，如果第2期实现的租金只有25元，政府就要拿出75元来偿还债权人；如果第3期的租金也是25元，则政府总共要损失150元。然而，现实中这种前提是不成立的。即使是政府设立的存款保险机构，财力也是有限的。
那么，假设它只能帮助金融机构清偿一次债务，金融机构在第1期则可能面临两种结果：第2期实现的租金为100，存款保险机构无须出面为金融机构清偿债务，从而可以继续为第2期至第3期的债务担保，这样第2期的土地价格就仍能维持在100元，因此，第2期租金收入加上转手价格就是200元；或者第2期实现的租金仅为25元时，存款保险机构就得出面清偿债务，并且无力再为金融机构第2期至第3期的债务提供担保，这样第2期的土地价格就会从它的盘损值100元回落到预期值50元，由此我们看到土地价格出现了暴跌，200元下跌至50元，资产价格暴跌，金融危机爆发。
(二)结论
从以上的分析可以看出，存款保险机构对金融机构提供的保护越强，造成的激励的扭曲就越严重，因为在这种情况下，投保银行得以从存款人的监督下解脱出来，而且在单一保险费率下承担的成本不与风险挂钩，投保银行冒险的动机越发强烈。因此，在道德风险问题下，存款保险机构的目标难以达到，而且，当存款保险机构也无力清偿时，还会带来更加严重的后果，轻则使得某家银行资产质量恶化，经营困难，濒临破产，重则引起一国或区域性金融危机，造成金融动荡。
三、应对存款保险制度道德风险的对策
道德风险问题的关键在于它能通过对金融机构提供保护，造成激励的扭曲。一方面，存款保险制度所建立的“安全网”会诱导存款人忽视银行的经营和风险，对存款银行的信誉、实力不作慎重的选择，而更关心哪家银行许诺的利息高。另一方面，金融机构即使增加经营风险，也不会失去客户，或者即使风险的增加带来成本的增加，但是成本的增加幅度可能远远小于收益的增加幅度。其最终结果是过渡风险偏好的经营方式成为金融机构的理性选择。应对存款保险制度道德风险的对策其实就是纠正扭曲了的激励。
第一，让存款人承担银行经营失败所导致的部分损失。具体而言，存款保险公司可规定一个免赔额或固定比率。这种在保险业中被称为“共保制”(Coinsurance)的制度使储户的切身利益会因银行的倒闭而受到影响，因而刺激了储户对银行风险的了解与选择。
第二，公平地缩小受保护对象的范围。银行受保护的负债越少，它所受的来自债权人的监督就会越大。在信息披露不够充分，广大公众的信息能力普遍不足，选择存在一定盲目性的情况下，存款保险制度以保护小额的居民存款人为目标是可行的，因为这样能通过统一收取保险费而将小额存款者的信息成本转嫁给了存款保险公司，这样能消除公众盲目跟风提款时的“免费搭车”行为。而大额的机构投资者所具备的选择能力使他们不但不应受到存款保险制度的保护，而且应该通过独立分析的自保行为来为监管机关提供一定的决策参考。
第三，更严厉的危机解决方式。对资不抵债的银行的处理方式中，对存款人以及银行打击最大的是破产清算方式，因为它不但使危机银行从此消失，而且使存款人通常难以获得全额存款。然而，正因为这种方式对包括监管机关在内的所有当事方均具有极大威慑力，破产清算应被用于解决多数危机银行。清算完毕后进行索偿时，各债权人索偿的优先等级顺序应依照“投保存款人；无保险存款人；非存款债权人”的渐降优先级顺序来进行。
第四，健全金融监管的约束机制。要消减银行所有者的道德风险，监管机关除确保实施强制性信息披露外，应考虑诸如因操作风险而倒闭的机构的主要所有者成为金融市场的禁入者，以及追究赌博式交易的决策者的法律责任等手段来对金融机构的所有者进行约束。
参考文献:
[1]钱小安.存款保险的道德风险、约束条件与制度设计[J].金融研究，2004，(08).
[2]李志军，赵春娜.存款保险制度对我国金融稳定的影响[J].现代管理科学，2007，(02).
作者：梁茵 林丹妹 单位：中山大学附属肿瘤医院胃胰科
风险管理教育措施实施与方法由护士长主导负责定时组织并集中讨论，科室成立风险管理小组，分析在我科实施风险管理教育的紧迫性，重要性和目的性，明确制定实施风险管理方法，由护士长带领下组织实施并监督落实。增强法制教育提高护理意识组织护士定时学习《护士管理办法》，《护理管理制度》，《护理工作中潜在的法律问题》，《医疗事故处理条例》，《医疗机构管理条例》等，使护士明确遵守工作职责和严格遵守息息相关医疗和护理法律，法规，管理制度。护士长每月定时组织全科护士学习及讨论如何学习和运用法律武器保护自身权利和如何保护患者合法权益等，避免医疗和护理差错或事故的第一道防线。为了让护士学法，知法，识法，守法，严格认真履行义务，明确护士身份和工作的责任，时刻注意和保持自己言行举止，有效地减少或回避护理风险事件的发生或因自己疏忽给自己、患者和医院造成的不良后果。处理好各护理环节①做到三基三严：三基：基础理论，基础知识，基础技能。三严：严肃态度，严格要求，严密方法。②做到十知道：1知道患者病情，2知道患者家庭，3知道患者治疗，4知道患者心理，5知道患者护理，6知道患者饮食，7知道患者姓名，8知道患者社会关系，9知道患者年龄，10知道患者诊断。③做到三交三接三清：三交：书面交班，口头交班，床边交班；三接：患者病情交接班，治疗护理情况交接班，抢救药品，器械使用交接班；三清:口头清，书面清，床头看清[4]。④做到三查七对：三查：摆药后查；服药，注射处置前查；注射处置后查；七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法。⑤一查二勤三洁净：一查：每日检查患者护理及治疗效果；二勤：勤巡视，翻身；勤换污湿被服；三洁净：患者身上，口腔洁净，床铺洁净，用具洁净。加强护患沟通护士与患者之间的关系沟通，是护理过程中最重要的一种关系沟通。
护士的表情体态行为都直接或间接影响着患者的心情，加强护患沟通达到患者需求满意，必须规范护理行为，完善护理服务质量管理。高度的责任心和严格自律是护士必备的职业道德。加强护患沟通，不仅减轻患者身体上的病痛折磨还包括患者的心理创伤。同时，密切观察患者病情变化，要善于发现患者病情和心情变化，如发现问题立即与患者或家属交流，及时解决困难及疑惑，提高服务质量，尽量减少护理纠纷的发生[5]。为了跟患者进行有效的沟通，对患者提出的各种护理问题作出科学的回答，除掌握专业护理知识外，鼓励护士学习掌握人际交往学、护理人际沟通学、社会学、心理学、公共关系学等人文科学知识，将所学的专业知识充分应用到工作中去，以专业的基础理论为深度，以相关学科为广度，使知识系统化、现代化。加强肿瘤专业业务培训 提高护理专业水平护理工作琐碎复杂，点多面广，护理管理重在务实，发现差错苗头、存在隐患，及时反馈和纠正，防患于未然。对全科护士进行肿瘤专业业务学习，巩固和强化肿瘤专业护理操作技术。强化化疗药物知识学习，了解各种化疗药物的毒副作用，用药原则和护理方法，掌握化疗专业知识及技术。护士长把新的临床用药说明书贴于治疗室和加药室内显眼位置，定期组织护理人员学习。定时考核全科护士肿瘤专业知识，护理操作技术是否合格及是否到位等。由护士长组织各种学习提出护理要点，总结工作上的不足，以改进，提高护士活动中的效率。鼓励护士进行自考或夜大学习[6]。通过学习和实施风险管理教育增强了护士的法律和安全服务意识，增强了护士工作责任心，改善了服务态度。深得患者和家属的好评，投诉减少提高了护理质量。
我科学习和实施风险管理教育后，增强了护士的法律和安全服务意识，增强护士工作责任心，改善服务态度。随着各项护理考核的落实，护士工作效率提高。护士们举止文雅，动作轻柔，护理操作专业，主动加强与患者感情沟通，安慰体贴患者，提高患者满意度。通过风险管理教育学习，护士们主动组织护理小组讨论或学习来提高自身护理专业知识和业务水平。有效地减少或回避我科护理风险事件的发生，减少患者投诉，提高了我科护理质量。
中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）18-0038-02
失业保险制度是国家通过立法强制实行，为中断就业而失去工资收入的劳动者提供基本物质帮助的一项社会保险制度。我国失业保险制度从建立以来逐步得到了完善，在为广大失业人员提供基本生活保障和促进再就业方面发挥了重要作用。然而失业保险在实施过程中待遇水平及缴费率，发放方式的不合理都会对劳动力市场具有一定的扭曲作用，使得在实施过程中隐性就业、冒领失业保险金、缴费积极性不高等道德风险问题逐步显现，导致了失业保险制度低效运行。
一、中国失业保险制度的运行现状
按照我国现行的失业保险条例规定，我国失业保险的缴费基数为，单位为工资总额的2%，个人为1%，给付标准界定为当地最低工资标准与城市居民最低生活保障标准水平之间。并根据失业人员失业前所在单位和本人累计缴费时间长短计算，对失业人员领取失业保险金的期限划分了三个档次，累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的最长期限为12个月；累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金最长期限为18个月；累计缴费时间10年以上的，领取失业保险金的最长期限为24个月；失业人员只有具备以下条件才能领取失业保险金：一是所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的；二是非因本人意愿中断就业的；三是已办理失业登记，并有求职要求的。失业保险制度实施以来在为失业人员失业期间提供基本生活保障促进其再就业，维护社会稳定方面发挥了重要作用。但是，从制度运行的现状来看，失业保险更多的是充当了临时救济的作用，隐性就业等道德风险问题的存在影响了其发展的可持续性。
二、中国失业保险道德风险存在的原因
（一）失业保险的待遇水平过低
失业保险待遇水平在确定时，面临两种困境，一方面，当失业保险待遇水平过高时，易陷入”失业陷阱”中，但是过低的给付水平难以保障失业人员的基本生活，当然也更难以顾及失业家属生活，那么劳动者一旦失业，基本的生活水平将得不到保障，这不仅不利于劳动者的再就业也不利于社会的稳定发展，对失业者再就业产生负面影响。如果失业者以低工资实现再就业，低到不能满足基本生活需要，那么，失业工人的理性选择就是一边领取失业保险金，一边进行隐性就业，以获得更多的收入，来最大化自己的期望效用水平。由于信息不对称，政府根本无法掌握失业者搜寻工作的行为，这样失业保险领域里的另一种意义上的道德风险问题就产生了，也就是失业保险金不能激励失业者积极的进行工作搜寻，或通过隐性就业来领取失业金，因为有失业保险金和隐性就业的收入，工人搜寻工作的努力程度就会降低，失业工人将会领取失业保险金直至领取期限结束。我国的失业保险金相对于其他国家来说，领取期限虽长但是待遇水平却处于较低水平，低标准刺激了隐性就业的产生，在保险基金有限的情况下，无疑降低了失业保险的效率。同时也会对失业者再就业产生消极作用，待遇给付期长标准过低，很难促进失业人员进行低工资的再就业。
（二）统一的缴费率
中国现行失业保险的缴费率由政府统一规定，并未体现企业失业率和其保险费缴纳之间的关系，统一的缴费率容易形成制度性的负激励现象[1]。对于效益好而失业率低的企业，缴纳的失业金多而相应的只有很少甚至没有职工领取失业救济金，所以这些企业常感觉缴纳失业保险费是对效益差，失业率高的企业的无偿补贴，因此这些企业对于参加失业保险的积极性不高，抵制，拖欠失业保险费的现象屡屡出现。而那些效益差，失业率高的企业，统一缴费率助长了其懒惰与依赖的思想。对于企业之间、行业之间的差异，使得搞制度在运行时忽视了宏观经济对失业的影响。
(三)待遇给付方式
一方面，我国失业保险金待遇并不与失业保险的缴费水平挂钩，而是在规定了一定的缴费时间和领取期限的长短基础上，在低保和最低工资标准之间确定待遇水平，并且待遇的发放采取在领取期内发放等额失业金的做法，在这过程中，实际缴费水平高低之间差别在待遇计发环节被平均了。这种只与标准工资单项挂钩的固定的支付模式，不仅有损失业保险的公平性，而且会抑制失业者重返劳动力市场的积极性。另一方面，我国工资收入对失业保险基金基本实行全替代，对于失业者来说再就业取得收入时，就不再享受失业保险金的发放。这会导致制度实施时产生一定的负效应，失业人员常常会选择放弃低工资和不稳定的就业岗位，或者选择采取隐性就业的方式。而事实上，鉴于失业人员的就业能力普遍低下，低工资和不稳定的就业岗位即是必要的选择。因为对失业者来说，重新就业不仅是获得一份劳动收入，而是重回就业队伍，使其可以在工作中积累劳动技能和经验，防止成为惯性或长期失业者。
三、化解失业保险道德风险的建议
（一）缩短失业保险金领取期限，提高失业保险待遇水平
对于失业者寻找工作的行为，失业保险金支付额度的高低以及支付方式的不同将会产生不同影响。因此，对于制度应当进行合理的设计，在保障失业者生活的基础上，应当积极地激励失业者再进入劳动力市场。为了促进失业保险制度的平衡发展，抑制隐性就业问题，针对我国当前失业保险待遇水平过低以及保险期限较长的问题，应当进一步提高失业保险待遇水平和缩短失业保险金的领取期限。借鉴国际劳工组织的标准，每年的待遇领取期限不得超过13个星期，再结合我国的失业保险制度自身实际情况，失业保险金的支付期限应在12-18个星期为宜，失业保险金的标准应按失业人员失业前最后5年内个人平均工资的50%~60%比例确定。只有提高失业保险待遇水平，并相应地缩短我国的失业保险金领取期限，才有可能在一定程度上缓解我国失业保险领域普遍存在的隐性就业问题。
（二）改变失业保险金的给付方式
为了激励失业者努力寻找工作，政府在设计失业保险制度时，需要设计能够提高失业者寻找工作的机制:该机制一方面对于寻找工作的失业者的效用水平高于不找工作的失业者;另一方面能够使努力寻找工作的失业者的效用水平要高于为找工作付出努力较少的失业者。因此，对于这种机制的设计，递减的失业保险金给付方式是一个合适的选择。递减的失业保险金给付方式是在保证失业保险金收支平衡的前提下，失业保险金随时间递减支付模式，按照失业人员在不同的失业保险金申领期间，明确领取不同的失业保险金，当失业人员领取失业保险金期限延长时，失业保险金的发放也应当减少。比如在随时间递减支付模式下，当失业者可领取3个月的失业保险金时，3个月的领取金额依次为最低工资标准的80%、70%、60%。这种方式下实现了随着领取期限加长，保险金待遇与最低工资水平的差距逐渐加大，随着失业保险金的不断下降，失业者的效用水平也在降低，这使得对于失业者来说，维持失业状态丧失了吸引力，能促使失业者积极外出努力寻找工作，接受工作提议的意愿，使得有再就业能力的失业者提前就业，这种制度设计不仅降低了失业人员对失业保险金的依赖程度，并且激发了失业人员积极寻找工作的意愿，增加了失业者的再就业机会。
（三）建立行业差别缴费浮动机制
中国职工的工资水平差别很大，不同行业，企业的失业风险也不同。为此，需根据不同就业结构的不同特点以及各行业的失业情况实行行业差别费率制及分段费率制。在各行业不同失业率的基础上，对各行业失业保险费用征缴的比率与该行业的失业风险程度结合，实行不同的失业保险金缴纳比率的制度，失业风险高的行业及企业可以适当调高其应缴纳的失业保险费，而失业率较低的行业和企业相应的可降低其缴费率，这样不仅形成一种公平制度，同时能够在一定的程度上克服统一费率造成的负激励现象，激励企业减少失业，提高效率。缴费率还应该与宏观经济的景气相联系，在宏观经济景气的不同阶段实行不同的保险费缴纳比率，当经济景气时费率较高，经济不景气时费率较低的制度，使失业保险基金的筹集更具合理性。
（四）对再就业进行激励
应当进行合理的制度设计，构建以就业为导向的积极的失业保险制度。增强制度的灵活性，加强失业保险制度对劳动者积极就业的经济激励。为了更好地激励失业人员积极寻求再就业，政府可制定以下几种奖励措施：
首先，提前就业可获就业补助。即在法定享受失业保险给付期限内，因提前找到工作可获得一部分尚未支付的保险金[2]。这种物质奖励额度是不断变化的，与其失业的持续时间成反比，在失业后，失业人员越快实现再就业，就能够得到越多的物质奖励。
其次，在实现再就业过程中，为了减少失业人员的成本，政府应当在一个固定期限内，这个固定期限可以设定为半年或者甚至更短的时间，对于失业者在寻找工作过程中所发生的各种求职成本，对其进行一定的物质补贴，通过对再就业成本的减少，增加失业人员的工作搜寻努力程度，增加其再就业的机会。
再次，引入工作导向型政策，实现从福利到工作的计划。特别是重点解决青年失业人口，长期失业人口的就业问题，减少被动等待失业救助的现象。将主观努力作为获得失业救助的重要条件，实施劳动福利计划，劳动福利计划是通过工作获得援助的一种福利形式，接受失业保险的人被要求从事公共服务工作，并以此来交换失业保险金[3]。
参考文献：
1.2工程施工阶段施工阶段是建设工程实施的重要阶段，由于施工阶段涉及到方方面面的群体何相关单位，因此，它也是最难以控制和暴露问题最多的阶段，一旦问题得不到妥善处理，就会对工程质量造成影响，投资也面临风险，因此，要顺利实现项目目标，就需要对施工阶段进行审计工作，对施工阶段的审计需要处理好细节问题。施工阶段的审计主要包括对施工单位资质准入审计、工程变更、工程签证、工程进度款审计、索赔费用审计、工程成本分析及审计等内容。
1.3工程竣工结算阶段工程竣工结算阶段的审计是对建设项目竣工决算进行审计，它是控制工程造价的最后一关，包括审查工程项目成本的真实性、合法性，概(预)算在执行中是否超支及其原因，结算资料的有效性和竣工结算的合法性。通过对竣工结算进行全面、系统的审查，能够及时发现问题，更合理的确定工程造价，从而达到有效控制工程造价的目的。
2风险导向审计的注意事项
2．1塑造以风险为导向的审计文化要想有效的在企业内实施风险为导向的审计，企业领导需要在思想上转变观念，由于风险导向的理念可以渗透到内部审计工作的方方面面，需要构建一套完整的战略规划、业务流程、组织结构、风险评估系统，这就需要领导学习最先进的理念和实践经验，在全企业内倡导以风险为导向的审计文化，不断改善工作流程，对企业内审计人员进行定期培训，将组织内部交流会作为一种制度稳定下来，从制度、理念、工作流程等各个方面全面实施以风险为导向的审计，才能促使企业内部更好的履行职责，提高审计的工作效率和结果。
2．2组建能适应风险导向审计的人才队伍人员素质是制约风险导向内部审计模式的瓶颈问题，以风险为导向的审计要求审计人员首先要了解审计部门所面临的风险，找到审计中的风险控制点。这就对审计人员提出了新的要求，因此，要想顺利的推行以风险为导向的审计，就需要组建能够与之相适应的人才队伍，企业应该健全内部培训机制，制定远期和近期培训计划，每年定期组织培训和企业内部交流会议，安排审计人员到业务部门轮岗学习，以应对业务快速发展变化。同时加强对审计人员的职业道德教育，防止审计人员从业道德风险。
2．3提高风险评估标准化程度在风险评估过程中，审计人员对风险的理解各有不同，对期望的审计风险、固有风险和控制风险还是带有很强的主观性，甚至是审计操作上的失误，直接影响到审计结果的可信性。因此，企业在建立风险为导向的审计思路时，需要这些企业今早建立起风险评估信息数据库，加大调研力度，列出影响风险的因素，编制风险原因分析字典，对控制风险的水平进行量化，及时确定风险评估标准，在实践中给审计人员必要的业务指导，同时，在每一次项目完成后可以加强总结，对现有方法和规范体系进行审后评价，以进一步完善现有流程和标准，为风险导向内部审计在企业的推广打下坚实的基础。
2.监测数据统计分析（1）地表沉降监测点累计值对比航～长区间选取断面56个，最大累计沉降-60.87mm，南～向区间选取断面101个，最大累计沉降-58.76mm，向～南区间选取断面88个，最大累计沉降-64.76mm。（2）地表沉降监测点变形速率对比航～长区间选取变形速率样本9102个，南～向区间选取变形速率样本10653个，向～南区间选取变形速率样本16638个。（3）对比分析结论1）航～长区间和南～向区间，基本上能将地表沉降累计值和速率控制在预警值范围内，向～南区间地表沉降累计值控制较差（将近20%断面超过预警值）。累计值和速率统计情况表明，沉降次（点）数远大于隆起次（点）数，盾构在该土层下掘进易引起地表沉降，而未隆起。2）盾构接收阶段累计值和变形速率过大，原因包括：一是由于盾构接收阶段需减压推进；二是注浆压力偏小，注浆量不足；三是在端头井附近地面荷载较大；四是盾构接收时接收井附近交叉施工，普遍存在碾压测点情况。3）地表沉降控制情况与隧道内管片质量有一定相关性，盾构掘进过程中产生的盾尾间隙，加之管片拼装质量不好，导致管片边角处应力集中而发生掉块或部分错台，进而影响地表沉降。隧道内管片成型质量好、错台少的工点地表沉降较小，反之地表沉降较大。
二、监测控制指标确定
1.沉降断面控制范围根据三个工点监测数据汇总情况，总结共计104个地表沉降监测断面，按照强烈影响区、显著影响区和一般影响区划分（测点距隧道边线水平距离与隧道埋深的比值），绘制沉降断面分布情况。对盾构施工引起的地表沉降横向分布进行统计，按照隧道埋深的0.5倍、0.7倍、1.0倍、1.2倍及以外范围内地表沉降量分别汇总，95.59%的沉降量发生在强烈影响区域范围内（小于0.5H），断面沉降分布情况如下图所示。
2.地表沉降控制指标根据实测监测数据分析及现场巡视情况，综合分析确定郑州地区粉土、粉质粘土地层中，盾构法施工地表监测建议控制值如下：累计值控制值为-30mm、+10mm（满足控制值的测点占统计监测点总数的百分比92.29%），变化速率为-5mm/d、﹢5mm/d（满足控制值的测点占统计监测点总数的百分比96.55%）。
三、结论
1.鉴于郑州市区域地质条件存在差异、地下水位高差明显，本研究仅针对郑州市南区域无水粉质粘性土层条件的盾构法施工。施工地表监测建议控制值如下：累计值控制值为-30mm、+10mm，变化速率为-5mm/d、﹢5mm/d。
风险导向内部审计突出“风险”二字，要求内审人员在整个审计过程中都要以降低风险为导向，在审计项目计划制定阶段对被审计机构进行风险分析，确定审计范围和审计重点；在审计项目实施阶段，以降低风险为导向实施各类审计程序，对企业各类业务和控制实施独立评价，并针对发现的重大风险和内控缺陷提出审计建议。风险导向内部审计与企业内控体系建设相伴相生，它以风险管理为基本理念，既是基于降低审计风险，又是为了降低企业的经营管理风险，是企业总体风险管理的重要组成部分。归纳而言，风险导向内部审计主要有以下特点：
（1）风险导向审计的首要目标是评估与改善风险，不仅关注风险管理，同时也是风险管理的重要组成部分，试图通过风险规避、风险转移、风险控制等有效的风险管理手段来提高组织整体的效率和效果。
（2）风险导向审计的视野较为宽阔，从被审计机构经营风险分析入手，全面剖析被审计对象的风险水平、经营环境和诚信程度等，审计范围、深度和广度都大大扩展。
（3）风险导向内部审计重心前移，把审计起点设为风险评估，并将风险评估作为重心工作，全面了解被审计单位的基本情况及面临的经营环境。
（4）风险导向内部审计要求更高的审计技术，引入风险管理工具和最先进的审计技术，并要求在审计程序和方法上与特定审计环境相适应，针对不同的风险领域和业务环节以及特定的审计目标实施个性化的审计程序。
（二）企业风险管理与风险导向内部审计的关系
风险贯穿于企业经营管理的各个环节。企业内外部经营环境千变万化，业务流程和经营管理错综复杂，任何偏离预期的变化都会导致企业生产经营活动失败。而企业风险管理，正是根据决策管理层的风险偏好，结合风险承受度及风险预警能力，对企业内可能产生的各种风险进行识别、评估和分析，并及时采取有效措施加以防范和控制，以最大限度为企业提供安全保障的一种管理方法。那么，企业风险管理的效果如何呢？这就需要专业的监督、评价与改进。现代风险导向的内部审计承担了这一职责，其实质就是在企业风险管理基础之上的再监督，其目的是强化并促进企业风险管理更加规范有效。可以说，风险导向审计与企业风险管理是相辅相成的，风险导向审计是企业风险管理的一个重要手段，通过评价和发现风险管理方面存在的问题并促其有效整改，进一步促进风险管理的规范和发展；反之，风险管理内容的不断丰富和风险管理手段的不断创新，也推动着现代风险导向内部审计和手段的提升与发展。根据英国与爱尔兰内部审计协会颁布的“风险导向内部审计”立场公告（PositionStatement），在风险管理水平的较低级别，如未采取任何正式风险管理方法的风险暴露阶段，内部审计只能以协助采用风险管理方法为目标，并在审计风险评估的基础上开展内部审计；在风险管理融合的较高阶段，内部审计完全可以将风险管理过程作为审计对象，在管理层对风险评估的基础上进一步推进内部审计。可见，以风险为导向的内部审计应该结合企业的经营特点和风险管理水平，合理确定具体的审计目标和方法，从而更有效地发挥内部审计在企业风险管理方面的作用。
二、实证分析：风险导向内部审计在保险公司证券投资审计中的应用
（一）保险公司证券投资业务风险特点与分析
1．保险公司证券投资业务面临的内外部风险保险公司证券投资业务具有较高的风险性，对保险公司证券投资业务进行内部审计，首先就是要确定其面临的内外部风险，并逐一进行评价与分析。从保险公司面临的外部环境看，证券投资业务面临的风险主要包括政治风险、市场风险、行业政策风险及信用风险等；从保险公司证券投资业务的内部环境来看，面临的风险主要包括资产风险、战略风险、操作风险、声誉风险及流动性风险等。
2．保险公司证券投资业务风险的具体评估在分析保险公司证券投资业务可能面临的主要风险后，还应对其业务运行与管理过程的潜在控制点和风险点进行识别与分析，并考虑风险的重大性和可能性。保险公司证券投资业务面临的最重要、最具有投资业务典型性的重要风险领域及其主要风险因素。在识别风险的基础上，还要通过分析判断各类风险发生可能性的大小、发生的条件、对实现工作目标的影响程度等，以综合确定风险等级。风险评价可以采取定量与定性相结合的方法。定量方法如可对风险程度进行1、2、3之类的评分，定性方法一般指文字描述。
（二）以风险为导向实施保险公司证券投资业务审计的关键点
近年来，保监会、证监会等监管机关出台了一系列规章制度，对保险公司风险管理、合规管理及保险投资业务的具体操作要求进行了规范。这标志着保险企业进入全面风险管理和合规经营阶段，保险企业对于风险管理的认识提高到前所未有的高度。目前国内大多数保险公司在外部合规监管部门的要求以及自身业务发展的需要下，搭建了全面风险管理的组织架构，设置了专门的风险管理部门，建立了更加完善的投资风险控制制度、业务管理规则等，逐步形成了事前风险控制、事中风险控制防线与事后风险控制相结合的全面风险管理架构，内部审计也具备了充分发挥第三道防线作用的必要条件。具体而言，以风险为导向对保险公司证券投资业务实施内部审计重点应关注以下内容：
1．以风险为导向制定审计计划，明确审计项目和审计范围。审计部门在制定审计计划时，应围绕保险投资发展战略，结合监管要点，重点关注董事会和公司管理层关注的流程和控制点，并对保险投资面临的主要风险进行初步识别和综合评估，充分考虑组织风险、管理需要和审计资源等因素，在此基础上制定证券投资业务审计规划和计划。
2．以风险为导向编制审计方案，明确审计方向和审计内容。在制定证券投资审计方案时，应对保险公司证券投资的相关风险要素进行全面系统评估，了解证券投资的业务流程及其内外部环境，评估各流程、各环节风险点，据此确定重点审计内容。
3．以风险为导向执行审计程序。在执行审计项目过程中，审计人员应将风险导向理念渗透于审计实施的全过程，增强风险审计意识，把风险管理意识和方法融入到审计实施全过程中。在审计方案的引领下，审计人员可以将时间和精力集中于风险较大或可能存在重大问题的证券投资领域，严格执行审计程序，以风险识别为基础，通过风险评估、分析性复核、控制测试、实质性测试等方法，发现证券投资过程中的风险控制的漏洞和薄弱环节，以便将审计风险控制在既定范围内。
4．以风险为导向编制审计报告。应对保险公司证券投资业务的内部控制和风险管理状况进行总体评价，对发现的具体问题进行定性和定量的评估和分析，指出问题、分析原因、提出对策和建议。
三、审计实务探讨：保险公司证券投资业务内部审计实施要点
根据保险公司证券投资业务重要风险领域及其风险特征，与前文第三部分风险分析所列五大内容相对应，内部审计应着重关注以下几方面内容：
（一）财务会计控制目标与审计重点
1．是否建立并实施规范的会计核算流程，及时、准确、完整编制财务报表，确保会计信息的可靠性、真实性和对外披露的准确性。
2．是否建立严格的审批制度和预算控制制度，明确预算的编制、执行、分析、考核，及时分析和控制预算差异，控制费用支出，确保预算的执行。
3．是否妥善保管公司各类资产，及时登记，定期盘点，及时对帐，确保各项资产的安全和完整。
4．是否对资金运用专户进行统一管理和运作，专户的设立符合资产委托方的要求，及时掌握资金头寸的变化，资金划拨是否符合专户资金运用的要求和具体投资业务的要求。
（二）投资决策控制目标与审计重点
1．是否建立完善的投资决策组织架构，制定透明、规范的投资决策程序和议事规则，投资决策流程是否包括研究、论证、决策、实施和报告等内容。
2．是否建立健全相对集中、分级管理、权责统一的投资决策授权制度，对授权情况进行检查和逐级问责。
3．投资决策是否严格遵循国家法律法规和公司的规章制度，符合保险资金运用的投资范围、投资限制等要求。公司投资决策是否有充分的依据及书面记录，有关责任人是否在记录上签字，重要投资决策是否有详细的研究报告；投资品种的选择标准是否合理并定期评估调整。
4．是否兼顾资产与负债的匹配。
5．是否建立了相关的监督机制，保证投资的安全性与投资渠道、投资比例的合法合规性。
（三）投资操作控制目标与审计重点
1．是否建立独立的交易部门和规范的投资操作流程。所有投资指令是否都经交易部门审核，确认其合法合规后予以执行。
2．是否对业务经办人员建立了有效的监督和制约机制，谈判、询价应与交易执行相分离，密切监控交易过程中的谈判、询价和签订等关键环节。
3．是否建立交易监测系统、预警系统和反馈系统，严格控制投资过程中各种交易风险，确保投资交易的顺利进行。
4．是否建立并有效执行严格的公平交易制度，确保不同性质或来源的保险资金的利益能够得到公平对待。
5．是否建立完善的交易记录制度，每日的交易记录应及时核对并存档。
