时间：2023-03-21 17:14:37
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2实现最优化
医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
2采用可视化图形操作分析技术
可视化分析技术能够整合各式不同的数据来源或数据仓储系统，利用MicrosoftSQLServerAnalysisServices构建多维结构数据库(Cube)，而后存取、分析商业数据，通过鼠标的拖、拉、点、选，操作各种维度与量值，迅速产生各式的分析图表与统计结果。可视化的图形操作能为用户迅速提供决策报表与在线分析处理(OLAP)等重要分析功能。运用专业工具所提供的报表(Reports)、实时查询(AD-HocQuery)、联机分析处理(OLAP)等重要商业智能的强大分析功能，使医院获得最全面、迅速的数据洞悉能力。具体功能如下：
（1）表定制及报表的整合，在报表灵活性和报表开发易用性等方面具有突出的优势，其报表是通过图形界面下的鼠标拖拽操作来直观的完成的，无须编写任何脚本或者代码，即可实现复杂格式的报表。
1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。
1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。
2中医药临床试验的方法学问题
随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。
2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。
2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。
2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。
2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点，中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。
3中医药临床试验的统计学问题
3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。
3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”(perprotocol，简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。
4临床试验的其他问题
现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。
4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。
4.2安全性评价自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。
4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等，而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点，以中医药基本理论为框架，借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。
2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径
2.1对中医学循证的思考
中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。
2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践
2.2.1培养中医学生的循证思维
以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。
2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径
2.1对中医学循证的思考
中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。
2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践
2.2.1培养中医学生的循证思维
以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。
新疆医科大学2010级五年制本科临床医学专业在新疆医科大学第一附属医院临床实习医学生32人为研究对象，随机分为试验组（16例）与对照组（16例），实验组采用PBL-EBM进行临床教学，对照组采用传统临床教学方法，带教时间均为1个月，两组实习医师在年龄、性别、学习层次上具有可比性。
1.2教学方法
试验组采用PBL-EBM教学方法，以问题为导向，应用互联网、图书馆资源查找证据，分析证据，论证证据的真实性，有目的地训练临床思维。带教老师需向实习生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的证据，指导学生科学可靠的诊治方法。通过实例分析具体教学的实施步骤：
①依据临床病例资料提出需要解决的问题：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床效果。
②依据提出的问题寻找最好的临床证据：计算机检索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的临床试验。
③评判相关证据的可靠度和应用价值：依据循证医学分级标准可将临床研究证据分五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。通过上述检索方法最终查出6个一级临床研究证据。
④结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析结果降低CABG术后大隐静脉桥通畅率方面，阿司匹林联合氯吡格雷组的疗效优于阿司匹林组，但是在左乳内动脉桥通畅率、桡动脉桥通畅率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30d内病死率方面，两组差异无统计学意义，与我科既往随访资料库统计数据相符合。对照组采用传统教学方法，以教师为中心，根据带教老师所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导实习生进行疾病的诊断和治疗。
1.3结局指标
实习结束时进行出科理论考试总分100分，同时接受问卷调查表填写，包括：调动了学习积极性；更好的掌握相关疾病的知识；提高了信息获取和分析能力；培养了良好的学习习惯；培养了较系统的临床思维，总分100分。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有实习医学生均顺利完成实纲要求的相关内容，试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意
3讨论
传统的教学方法是带教老师按照教学大纲要求系统介绍相关知识，具有系统架构完整、速度快的优点，但知识大半是单向传输，学生仅是被动接受知识的对象，缺少主动学习能动性和积极性，缺乏自主学习、分析问题和解决问题的能力，特别是缺乏思维创新能力的培养。PBL教学是一种以学生为中心，以问题为导向，围绕病例进行的讨论式教学模式。通过学生的主动学习，培养其创造性思维和解决实际问题的能力，取得了良好的教学效果。循证医学的核心内容是医疗决策应以最佳的临床研究证据为基础，结合患者的价值观，运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法和最安全有效的治疗方法对病人进行治疗。在心脏外科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，通常采用“先基础、后临床，再实习”的三部曲方法，传统医学教育以临床经验和教材作为医学生知识体系的主要来源，与高速发展的现代医学科学相比，存在一定的主观性和过时现象，由于心脏外科的新知识、新技术、新疗法更新较快，而教材与教学大纲的编写和周期较长，教学内容滞后，客观上形成了理论与实践的脱节，难以及时反映学科的最新进展和前沿水平。培养循证医学思维，以科学的方法有效获取知识，使学生不断完善和更新知识结构，才能从被动学习者转变为终身自我教育者，适应医学的快速发展。PBL教学方法正是循证医学思维培养与实践的基础。PBL教学模式以问题为基础，利用网络资源等查找文献，收集证据，寻找答案，解决问题，面对大量文献资料如何筛选，如何科学合理地评价利用文献，则需要循证医学方法的指导。应用循证医学与PBL结合教学新模式，有助于培养学生的实践能力和创新思维，适合终生学习的需要，有效地弥补了传统教学模式的不足。本研究结果显示试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P＜0.05）。我们认为，在心脏外科临床实习教学过程中采用PBL教学模式并引入EBM思想具有以下优点：
①有利于学生主动学习能力的培养。通过提出问题一解决问题的学习过程，学生们能够亲自体会到其所获得信息的价值，因此有利于提高学生的学习兴趣和求知欲望，调动其主动学习的积极性和科学解决问题的能力
统一对两组学生进行理论测试，成绩以百分制评分。与传统教学比较，P<0．05
（二）开题报告评价
对两组学生规定时间内完成的开题报告进行评价，评价结果以优秀、合格、不合格表示。与传统教学比较，P<0.05
二、讨论
（一）循证医学指导下CBL教学能有效提高教学效果
GreenML将循证医学描述为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”。现代医学教育因为循证医学的出现而出现了一种新的教学模式，循证医学应用于临床教育时，会提供一种以问题为基础的自我教育学习方式，其基本的解决步骤包括：依据临床病历资料提出需要解决的问题；依据提出的问题寻找最好的临床证据；评价证据的真实性、合理性和实用性；结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中。循证医学可为多因素疾病的预后及有效治疗提供有力的指导，众多研究者认为循证医学是临床医学教育发展的必然趋势，它必将逐步取代传统的经验医学。以病例为基础的学习(casebasedlearning，CBL)模式是基于以问题为基础的学习(problembasedlearning，PBL)模式发展而来的全新教学方法。1969年Barrows教授首先创立了以学生自学为中心，老师为引导者，自我指导学习及小组讨论为教学形式的PBL教学法。循证医学和CBL教学都强调：寻找发现问题、查找参考资料、解决问题的循环式学习方法。因此循证医学导向下采用CBL教学是打破传统教学模式，提高教学效果的有效方法。
（二）循证医学指导下CBL教学可激发学生创造性思维
目前我国的医学教育，无论是本科生还是研究生，仍然沿用的“理论学习、临床见习再临床实习，最后直接接触临床”的模式。这种模式有它循序渐进的道理，但是却忽略了理论和实际结合思维能力培养以及学生自己分析解决问题能力的培养。而且目前我们的教材大多落后于实际医学前沿发展，传统的理念固然重要，但是接受医学最前沿发展动态对于医学生，特别是研究生是不可或缺的。因为只有了解和掌握了最新的知识才能激发其创造性思维。缺乏创造性这也是目前我们的教育所面临的困境。在神经外科专业而言其医疗技术和理念更新很快，如果仅仅是停留在书本上的知识，那将永远不可能有自己的创造性成果和独特的见解。因此而对于神经外科研究生来说重要的是要学会查阅并运用最新的医学证据来验证并给出最佳的治疗方案，而不仅仅是对传统经验积累的思考。这正符合循证医学的理念和要求。而对于导师，也不能再停留在传统的教学模式，而是要运用更为开放和互动的教学方式，例如CBL、PBL等教学法进行授课，这样才能“授之以渔”。有学者在本科临床教学中运用循证医学取得了良好效果，也说明了循证医学对于医学教育得重要性。而在我们的前期工作中在本科生实践教学中引用CBL教学法也取得了良好效果。
2教学评价
因为当前专业职称的评定现状，临床医生需要晋升职称，医学生需要，运用系统评价/Meta分析发表高水平的论文（主要是SCI论文）造成对EBM认识上的误区。社会上也因此出现各类为了迎合对系统评价/Meta分析需求的培训班，因为培训师资水平的良莠不齐，影响了参训学员的学习质量。王萍玉等人对某校临床医学专业本科生开设循证医学课程，并采用形成性评价，具体包括平时表现评价、作业评价、教学实践活动评价和学生自我评价，结果显示循证医学课程采用形成性评价得到绝大多数学生的认可，教学质量得到提高。在循证医学课程的教学过程中，坚持理论学习和实践练习相结合，对理论的掌握中不仅要注重基础理论的学习，还要学习一定的文献评价进行相应的补充，开阔学生视野的同时，提高自身的综合素质；教师在教授过程中采用灵活多样的教学方法，启发学生兴趣的同时，提高课堂教学效果和学生的学习质量；对于学生的学习评价，采用形成性评价，不仅能够使学生认可，主动地学习，同时能培养学生对循证医学学习的习惯，促进终身发展。
3教学意义
在本科及实习阶段学习循证医学对于我国医学发展有着极其重要的意义：
①提高我国药品在国际上的竞争力：循证医学遵循以最佳的医学研究证据，在对医学证据的搜集和分析过程中遵循科学严谨的态度，同时考虑病例个人的临床背景和现状，以最佳证据指导实践，指导对新药研发、生产、评价和不良反应监测，同时也推动中医药现代化研究、走出国门、创出品牌。
②提高医疗服务的水平和质量：当前我国的医疗服务存在明显的地域性差异，卫生资源的配置呈现不均衡，各地疾病谱构成不同，医务工作者素质和水平也存在着差异。普及循证医学知识是通过不断提高医生的临床知识和专业技能来改善当前医疗服务的质量，同时又不增加医疗费用，使公众和政府都能获益。
③普及医学知识，提高公众健康意识：随着循证医学最佳证据的普及，患者和公众能方便了解自身的基本临床情况，获得医学研究结论，防止有病乱投医；同时，公众的健康意识提高了，便从以往的被动接受治疗，转变为主动预防疾病。
本组研究对象都为我院2009年1月～2011年7月在我院就诊治疗的114例上呼吸道感染发热的患儿，其中男78例，女36例，年龄4个月～7岁，平均年龄3.4岁。发热最高温度为39.8℃，最低38℃，平均温度为38.6℃。所有患儿都排除合并其它疾病。将114例患儿随机分成两组，观察组与对照组，每组57例，两组患儿一般资料比较无明显差异，无统计学意义（P>0.05).
1.2方法
1.2.1对照组按常规医学护理方法进行护理，包括观察病情及对症处理等。
1.2.2观察组在对照组的基础上，护理人员要认真学习并掌握循证护理实践程序的实施步骤,根据患儿疾病过程中所涉及的问题进行系统的文献查询,以求实证,并对证据的真实性、可靠性和实用性进行评估,确定最佳护理方案。
1.3统计学方法采用SPSS12.5软件对所有数据进行分析处理，采用t检验，率的比较用x2检验，P＜0.05表示有统计学意义。
2循证医学护理实践
2.1循证支持
通过查阅文献及召开护患座谈会，及患者满意度调查，收集分析家属反馈的意见，发现工作中存在的问题：（1）退热药在服药后30分钟，体温下降的非常不理想，家属非常不满意。（2）护士在给患儿测体温时，通常采用测量肛温，对患儿休息会有打扰，不利于患儿疾病的恢复。需要解决的问题：（1）腋温与肛温的差异有多少；(3)对于有感染患儿的发热，选用哪种降温措施是最佳的；（3）应用降温措施后多久才能起效。
2.2医学护理干预
①随访时间有限，最长随访终止时间为18个月，而脑瘫及精神运动发育迟缓多在儿童期出现，是否减轻早产儿远期神经预后需随访更长时限，结果可能更有意义；
②在临床应用中，已经发现硫酸镁治疗组存在一定的不良反应，如面色潮红、恶心、头痛、乏力和视物模糊、低血压、心动过速等，因不良反应而终止治疗者明显增多，因此探索最小有效治疗剂量尤为重要；
③忽略了不同早产原因对硫酸镁发挥胎儿神经保护作用的影响，部分临床研究以子痫前期作为硫酸镁用药指征，部分以早产/胎膜早破作为用药指征；
④未按胎龄及出生体质量分层进行亚组分析，无法明确哪个孕周使用硫酸镁可以达到其神经保护作用的最大化；
⑤目前随机对照研究均将脑瘫发生率作为观察指标，但未对脑瘫的类型、定义及严重程度等做出评估和细化。
2产后促红细胞生成素干预
EPO不仅在肾脏中表达，并有改善贫血的作用，近年来发现，EPO及其受体在脑组织中也均有低水平的表达，并在脑缺氧或者脑损伤后表达增加，可能对神经系统发育有重要作用。对多种神经系统损伤动物模型的研究显示，EPO对发育期脑损伤有神经保护作用。
2.1EPO神经保护机制
EPO的脑保护作用机制是多靶点的，主要包括：
①促进抗凋亡基因表达和促凋亡基因的下调，抑制神经细胞凋亡；
②血管新生有利于脑保护和脑损伤后的功能恢复，促血管新生是EPO发挥脑保护的又一作用靶点；
③EPO具有促进神经干细胞增殖以及向损伤区域迁移，并能促进向神经元和少突胶质细胞分化；
④EPO的抗炎作用能降低炎症细胞浸润及炎症细胞因子的表达，对脑损伤有保护作用。
2.2EPO用于早产儿的安全性
早产儿应用EPO预防贫血的剂量一般是每次250~500U/kg，每周3次，疗程6周，未增加早产儿惊厥、出血、凝血或死亡的风险性。但早期的动物实验显示，只有应用大剂量的EPO才具有明显的神经保护作用。美国一项早产儿应用不同剂量EPO(500U/kg、1000U/kg和2500U/kg，共3次静脉注射)的研究显示，大剂量EPO无明显不良反应。德国的研究也证实早产儿应用大剂量EPO(3000U/kg，共3次静脉注射)是安全的。提示大剂量应用EPO防治早产儿脑病是可行的。早产儿视网膜病(Retinopathyofprematurity，ROP)是与胎龄高度相关的早产儿视网膜血管增生致盲性的常见疾病，鉴于,EPO具有促进血管增生的作用,有研究提出EPO可能导致ROP发生风险增加。目前有关EPO与ROP的关系仍然没有明确的结论。新近的一项meta分析显示，EPO有增加ROP的风险。由于EPO对ROP的影响尚无确切的结论，因此用EPO防治早产儿脑病尤其是应用大剂量EPO时要特别注意眼底的检查。此外，EPO可引起红细胞增生、高血压、血液粘滞度增加等潜在不良反应。虽然新生儿应用EPO尚未见促使血液粘滞度增加导致栓塞的道，但已有应用EPO导致新生儿高血压的个案报道。因此早产儿大剂量应用EPO时应监测血压、红细胞和血红蛋白、血粘度等。
2.3临床疗效
对预防性给予EPO治疗贫血的早产儿临床随访发现，EPO早期干预可以改善早产儿认知功能，并发现早产儿的智能发育指数与应用EPO的累积剂量相关。德国的一项长期回顾性研究证实，EPO能改善极低出生体质量早产儿的神经发育，在学龄期进行的整体发育评估和心理发育测评中均显示，EPO干预的极低体质量早产儿优于非EPO干预组，而且发现EPO对颅内出血的极低体质量早产儿具有神经保护作用，提示EPO对高危早产儿脑病有防治作用。2014年的meta分析显示，EPO可显著提高早产儿18~22月龄时的MDI(weightedmeandifference,加权均数差WHD=7.77，95%CI：3.49~12.06，P=0.0004)及PDI得分(WHD=3.85，95%CI0.62~0.79，P=0.02)，但在改善脑瘫、视力受损、听力受损方面无明显作用。同年另一项meta分析显示，EP0治疗组神经发育不良的发生率显著降低(RR=0.77，95%CI：0.60~0.99)，死亡率、脑瘫发生率、听力损伤、视觉障碍及MDI和PDI评分没有显著差异。2个meta分析所纳入的文献均只有2篇随机对照试验(RCT)文献，纳入的文献大多样本量小，剂量差别大，没有对胎龄或体质量进行分层分析，主要观察结果不一致，对观察结果的评价指标不一致。因此上述meta分析结果并不能证实EPO治疗早产儿脑损伤的效果。且上述meta分析均未纳入最新的一项针对出生体质量<1250g的早产儿的RCT。该项研究提示，生后48h给予EPO(400U/kg，每周3次，至纠正胎龄34周)能够显著改善早产儿纠正胎龄18~22月龄时的认知功能。瑞典的一项以大剂量EPO(3000U/kg，共3次)预防早产儿脑损伤RCT研究中期结果显示，EPO治疗组早产儿MRI脑白质损伤评分降低、脑室周围白质损伤和灰质损伤减轻，提供了EPO脑保护的影像学证据。
1.1灵活多样的教学方法
开设本课程之初，结合本课程特点和国外的先进经验，以改革创新的精神，坚持理论联系实际，在第一课堂（理论授课）改变传统的灌输式教学方法，采用启发式、小组讨论式、学生自学、课堂互动式等灵活多样的教学方式。同时，将第二课堂（开展文献评价）作为补充，进一步巩固第一课堂的内容，深化学生对理论课知识的理解和应用，同时也为学生了解循证医学研究的前沿和热点、开阔视野提供了良好机会，全面培养了学生的综合素质，为学生将来深入专业学习打下了基础。
1.2先进的教学手段
近几年滨州医学院利用先进的现代信息技术，采用多媒体教学手段，增强了课堂教学效果，提高了教学质量。另外，教研室统一组织编写了配套的教学大纲、教案、习题等，目前这些资源已全部上传至网络。
1.3改革考试模式
注重学习方法和学习能力的培养和考核，根据本课程的目的和特点，2012年之前考试采用过程评估与结果评估相结合[6-7]的方法。（1）过程评估：注重考查学生平时学习的积极性、主动性，最高10分。（2）结果评估：采用开卷考试方式，要求学生遵循循证医学实践的原则（提出问题—查询证据—评价证据—应用证据—后效评价）撰写一份循证病案，在课程结束前一周提交。重点评价学生在临床实践中发现问题、分析问题、查询证据、评价证据和结合具体临床案例解决临床问题的能力。
2循证医学课程形成性评价方案设计的内容
2.1平时表现
评价方面循证医学课程对于没有临床实践经验的医学生来说，课程本身就对他们有着很强的吸引力，但是因为没有具体的临床实践经历，所以学生不能很好地将循证医学理论与临床实践结合起来，主要表现为上课开始时热情很高，然后逐渐浮躁，最后放弃学习。为了更好地对学生在学习过程中的综合表现进行评定，拟开展平时表现评价，考核分数为10分，占总成绩的10%，具体内容包括以下3个方面。
2.1.1课堂出勤
由任课教师制订花名册，随机点名并进行相关章节理论知识提问，具体为8章内容的主要知识点，每次提问8~10名学生，并做相应的表现记录。
2.1.2课堂表现
主要通过教师进行课堂观察，对本班的课堂情况进行深入了解，每次课均在课堂表现手册中进行相应记录，主要看学生与教师的课堂互动效果。
2.1.3小组学习
主要是按班级自然分组完成一个主题的循证内容自学，具体为开展8个非必修章节的主题学习，分别为病因问题的循证实践、诊断问题的循证实践、临床实践指南、临床决策分析、中医药与循证医学、循证护理、临床经济学评价及临床证据评价概述。将每班学生分为6组，每组任选一题进行小组学习，组长组织组员在图书馆等其他场所选择课余时间约2学时进行讨论学习，并总结写出学习报告。报告中要求体现学习内容简介、小组成员发言记录、待解决的问题、小组学习的收获等。授课教师认真评阅小组学习报告，在实习课上对每组的学习结果进行点评，并由小组成员分别发言，探讨学习中遇到的问题、困惑，由教师与全体学生一起讨论解决，给予学生独立思考的时间，培养学生自主学习和解决问题的能力。
2.2教学实践活动评价方案设计
2.2.1循证医学文献评价及课程章节的重要性调查
滨州医学院于2012年在本科生的教学实践中开展文献评价，在随后的授课反馈调查中，96.0%的学生认为通过开展文献评价收获很多。另外，学生对循证医学课程不同章节的重要性同时进行了评价，结果见表1。
2.2.2教学实践活动评价方案设计
鉴于以上教学实践的经验，本次教学实践活动评价分数为30分，占总成绩的30%。教学实践内容为撰写循证病案，即通过4周完成查找文献—评价文献—资料分析、总结—循证病案的撰写，要求教师与学生共同讨论。
2.3学生自我评价方面
学生自我评价为10分，占总成绩的10%。学生通过回顾自己过去的表现，对所学的内容做出评价，描述自身发展中的突破，明确自己的优缺点。采用问卷形式进行自我评价，学生自己给出评定成绩。当学生参与到自我评价中时，会发现自己在学习中存在的问题，会对今后的学习更有帮助。另外，期末考试占总成绩的50%。
3讨论
在临床医学等专业本科生中开展循证医学的形成性评价，预期改变以往单一的授课方法、学生懒散的上课态度，形成以学生为本、教师为辅的新的教学模式，最终使学生从课程学习中获益，教师从教学中得以提高。
3.1可以培养学生的自主学习能力
通过评价，及时反馈学习信息，调动学生自主学习的积极性，端正学生的学习态度，引导学生科学合理地制订学习计划，改进学习方法，调控学习过程，使学生从被动接受评价者转变为评价的主体和积极参与者，从而不断提高自主学习能力。
3.2可以增加学生的就业储备
所谓医学本科毕业生的就业储备，是指医学生在校期间为未来获取就业机会，提高就业质量所做的各种准备[8]。就业储备是影响医学毕业生就业的一个重要因素，通过开展形成性评价，可以提高学生的创新思维能力和分析能力，从而促使学生努力学习知识，以增加就业储备。
3.3可以提高学生的团队合作交流能力
小组学习中进行4个主题的循证实践，每组学生6~8人需要分工配合查找各种资源，共同克服难题，并写出学习报告，可以增强学生的团队协作能力、交流与沟通能力及科学思辨能力。
3.4可以优化教学内容，提高教学的针对性
通过评价，了解学生在学习过程中的表现、需求、情感、态度等情况，便于教师对教学内容进行个性化修改，因材施教，增强教学的针对性，促进学生个性化发展。
3.5可以改进教学方法，提高教师授课水平
