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2001年3月～2002年2月在我科住院的老年糖尿病患者85例，男49例，女36例，年龄60～85岁，其中糖尿病合并高血压35例，糖尿病性心脏病28例，糖尿病性脑血管病16例，糖尿病肾病12例，糖尿病周围神经病变18例，糖尿病合并眼底病变15例。糖尿病病史2个月～32年。
2心理问题及护理对策
2.1老年糖尿病主要心理问题老年糖尿病患者心理问题的典型发病特征有［4］:高抑郁、回避痛苦、注意力分散、对应激的唤醒水平低，不善于延迟的需求，要马上得到满足，以及记忆力下降、注意力难集中、智力下降、疑虑、忧郁、自卑等表现，主要是情感、性格的异常和自我保健能力下降。常见为以下几种情形［5］:（1）忧思过度。有些患者对疾病不是积极地就医治疗，而是思虑重重，整日担心治不好怎么办?出现并发症后怎么办?陷入苦恼烦闷和忧郁之中，对疾病的治疗很不利。（2）心烦不安。有些患者对糖尿病知识了解甚少，对疾病缺乏正确认识，希望一吃药就能药到病除，一旦病情没有马上控制或出现并发症，就烦躁不安、夜不能寐，不利于疾病的治疗。（3）紧张恐惧。有的病人把糖尿病理解为不治之症，整天害怕，担心并发心脏病和肾衰怎么办?要是截肢?眼睛失明怎么办?（4）急躁易怒。有人得了糖尿病后，不能接受现实、积极主动地改变生活方式或习惯，以适应病情需要，而是对周围事物和环境厌烦、急躁，遇人遇事易动肝火，总认为别人对自己照顾不周。（5）悲伤易泣。有些糖尿病病人，尤其是患有多种合并症，家庭经济状况不良，医疗保障不遂心意，家人的关心照料不周，心境不好的病人，容易对前途丧失信心，对治疗感到无望，甚至产生轻生的念头，对医护人员的治疗不能积极配合，一般不易控制病情，对这种病人一定要耐心劝导，只有排除心理障碍，才能取得较好的疗效。
2.2护理对策
2.2.1增加护患沟通，建立良好的护患关系例如有1例60多岁的退休干部，糖尿病6年，住院20天，平时性格稍内向，生活规律，血糖控制较好，突然有一天出现心胸烦闷，心悸易惊、失眠多梦、不言语，喜叹气，食欲减退，甚至不食不睡，不按要求服降糖药，护士为病人测早餐前血糖14.60mmol/L，尿糖（++++），经耐心询问患者后得知，原来几天前患者的一位老友因糖尿病并发急性心肌梗死突然去世，对患者打击太大，使患者对自己的疾病失去信心，产生悲观、消极的心理，认为糖尿病太可怕，无法抗拒死亡的时刻威胁，了解这一情况，护士每天抽出时间与病人交谈，耐心解答问题，并给予鼓励和支持，使病人重新树立自信，血糖得到较快控制。通过这一事例，也使我们认识到建立良好的护患关系，体贴病人，随时发现患者细微的心理、行为异常，以便采取相应的护理对策。
2.2.2糖尿病知识宣教向患者解释糖尿病是老年人的常见疾病，系与生活方式不良有关的疾病，其主要危害是长期高血糖引起的各种慢性并发症，并且导致生活质量下降，甚至生活能力的丧失。目前尚无法根治，但象高血压等慢性病一样，可以在医护人员的治疗和指导下得到有效地控制，故不可悲观无药可根治。关键是需要患者调整不良的生活方式，正确认识糖尿病，配合医生积极地控制好血糖水平，尽早消除引起并发症的因素，定期监测血糖、血脂、血压、尿微量白蛋白等相关指标，定期复查眼底、心电图等，及时发现并发症产生的迹象，尽早消除隐患，就能避免危险发生，许多患者可以拥有和正常人一样的生活能力和寿命。糖尿病并发急性心梗是糖尿病心脏病变的一种，危害较大，但并非每个人都会发生，根本原因还是与长期血糖控制不良有关，需要早期预防。
2.2.3针对性的心理疏导和鼓励性的心理暗示向患者分析目前的心理紧张状态和不接受合理的治疗对病情不利，会导致病情的不良发展。引起精神紧张的因素有很多，一般分为内因、外因，内因多由病人自己引起，如有些病人认为得了不治之症，把糖尿病看得过于严重而紧张;有些人急于求成，因病情没能及时控制好或病情反复，也会产生紧张情绪，有些人看到其他糖尿病患者出现视网膜病变而失明，或下肢血管病变而截肢等，联想自己的前途，也忧心惆怅，倍加紧张等。外因方面主要是工作的压力、人际关系的复杂、不被别人理解等造成的紧张心理，均不利于病情的控制。故应针对具体情况和原因调整心理状态，正确对待疾病，积极接受治疗，才是防止病情加重，避免并发症出现的良策。至于有些糖尿病患者出现较重并发症，则首先是因为病情控制欠佳，如果正规治疗，纠正体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，完全可以防止或延缓并发症的发生、发展。另外，对老年患者而言，病情控制稳定，不仅事关个人身心健康，还能缓解家庭经济负担及子女思想负担，对全家生活都有重要影响。
2.2.4住院指导住院期间，一方面对其病情进行全面检查和诊断，给予合理的饮食调配和运动指导，与其他糖尿病患者一起参加每天的运动锻炼如广播操、太极拳等，形成规律有序的生活节奏，并暗示患者医生一定会使疾病得以控制，稳定其焦虑无助的情绪，逐渐通过调整药物剂量并针对并发症的具体情况，予以中药辨证治疗，从而使病情得到显著改善，减少低血糖的发生;另一方面，通过观看有关糖尿病宣教资料，参加糖尿病知识讲座，与其他患者交流病情及经验，对其目前病情进行分析解释，使其认识到糖尿病及其并发症的危害，从而提高其对糖尿病及其并发症有效治疗的重视程度，让其对目前病情有足够的信心和乐观的态度积极配合治疗;以克服精神紧张对血糖的不利影响，又使患者不会过于轻视疾病，以免放松饮食和运动治疗的坚持，有利于培养良好的生活方式，也为以后在家中的长期治疗打好基础。
2.2.5对家属配合的指导做好家属及周围人员的思想工作，经常让患者接触到生活中令人快乐、开心的事情，让其感到生活的乐趣;正确对待病人的不正常的心理，不能抛弃、置之不理，更不要施加压力，要多关心患者的病情和心理状况，并有效疏导，让其感到被重视和关注，要热情支持、鼓励并帮助他们运用保健手段控制糖尿病，发现病情异常，及时送其就诊。家属也要熟练掌握如何进行饮食治疗，督促并协助病人适当运动，同时做好病情监测，协助病人完成自我保健计划，给患者一个充满温情的家庭生活氛围，安享晚年。
2.2.6社会参与对来自外界因素引起的精神紧张，需要社会各方面的配合，为病人营造一个宽松、和谐的生活、工作环境，以解除精神紧张。通过让患者参加糖尿病病友会组织，与其他病友进行病情经验交流，建立正常的人际往来和社会关系，使其走出个人患病的阴影，避免自闭、自卑倾向，认识到大多数患者仍可通过努力获得正常的生活，并通过丰富多样的病友会活动，发展和培养个人兴趣爱好（打门球、登山、下棋、书法、绘画、养花等），充实退休后的精神文化生活，分散对疾病的过分注意，形成有规律的良好生活方式。
随着我国居民生活水平的提高和人口老龄化，老年糖尿病患病率逐年上升，60~80岁为糖尿病患病年龄高峰[1]。临床发现，糖尿病患者常因精神紧张、焦虑、发急、恐惧、孤独、绝望、沮丧或激动使病情加重，甚至发生酮症，目前已公认，心理社会因素对糖尿病的发生、发展及其转归都有一定影响，心理护理可以提高部分患者的治疗效果，对患者不同的心理实施不同的护理干预，对糖尿病的代谢控制能收到良好的效果，对改善患者的生存质量具有重要意义[2]。我们对120例老年糖尿病患者的心理问题进行分析，并采取相应护理干预，取得较好的效果。现报告如下。
1资料和方法
1．1临床资料2004年1月至2006年6月住院的老年糖尿病患者120例，男69例，女51例，年龄60~85岁，平均71岁，糖尿病病史1个月至40年。其中合并高血压66例，合并心脏病33例，合并脑血管病22例，合并肾病36例，合并周围神经炎病变20例，合并眼底病变54例，糖尿病足5例，糖尿病病史6个月至30年。
1．2资料收集方法利用自行设计的问卷调查表，采用一对一的护患沟通方式收集资料。问卷涉及：①基本情况；②病情及健康情况，包括糖尿病病程、治疗方式、遵医行为、是否出现并发症、对糖尿病的认识、了解疾病的知识程度、健康状况；③社会家庭环境，包括职业、医疗费用、家庭经济情况、住院陪护、家人关心程度、是否独居、生活地区、社会功能、精神健康等。
2存在的心理问题
2．1抑郁和焦虑部分老年糖尿病患者，因长期用药以及病程缠绵的痛苦等应激因素的刺激易产生抑郁和焦虑情绪。文化程度越低，抑郁和焦虑越轻；社会支持越多，抑郁和焦虑就越轻。其显著特点是心情低落，表现在对治疗丧失信心，回避或拒绝治疗，常常感到无助感。
2．2悲观失望部分老年糖尿病患者认为自己患了糖尿病是“绝症”，要终生服药，生活质量下降，同时因为病情经常反复，并发症越来越多，缺乏自信，常有不安全感而产生悲观失望。表现在对疾病缺乏正确认识，因而背上了沉重的心理负担，变的犹豫不决，怀疑自己的能力。
2．3轻视疾病的心理部分老年糖尿病患者认为糖尿病就是血糖高，无其他不适症状，不影响饮食，不需治疗，即使治疗也不规律。有的病程长的患者不听从医嘱，自行安排用药和饮食。
2．4孤独感部分老年糖尿病患者缺乏社会支持与家庭关怀，患病后无法与家人、朋友及时沟通，感到无助，寂寞，空虚。表现在事事谨慎小心，不主动与医护人员说话，不愿与人接触，有问题不感问，不随便与病友交谈，盼望亲友早来探视，病未痊愈就想回家等。
3护理干预
3．1支持心理疗法通过倾听、解释、说理、疏导、安慰等进行支持心理治疗，帮助消除各种消极情绪反应。
3．1．1建立良好的护患关系，用亲切、和蔼、诚恳的语言取得其信任，耐心倾听患者的主诉，然后与患者进行心与心的交流，利用语言技巧尽快安定患者的情绪，转移其消极情绪，积极配合医生的治疗。3．1．2适时做好知识宣教，充分利用电视、多媒体、幻灯片、墙报等，向患者讲解疾病，纠正患者对疾病的错误认识，解除其精神压力，克服心理失衡状态，树立战胜疾病的信心，消除不良心理情绪。
3．2认知疗法帮助患者对糖尿病基本知识进行了解，消除不适当的预测、误解和错误信念，提高治愈疾病的信心：①要使患者认识到目前糖尿病虽然不能根治，但能够控制发展，延缓并发症的出现。如控制良好，对老年糖尿病患者的寿命影响不大，从而增强信心，有助于药物治疗;②告知患者要用乐观主义精神与疾病作斗争，既不要对疾病无所谓，不控制饮食，不重视体育锻炼与药物治疗，也不要对疾病过分担心，终日焦虑不安，也不在治疗中一遇到病情波动就丧失治疗信心，这些都可以加重病情。
3．3行为疗法帮助患者遵从药物治疗和饮食控制计划，包括血糖自我监测、行为强化、行为塑造疗法等。
3．3．1给予健康指导指导患者正确进行血、尿糖监测和记录，合理饮食和运动治疗；指导患者正确使用口服降糖药物以及胰岛素，包括剂量、时间、次数。首次使用胰岛素的患者多存在顾虑，认为胰岛素会“成瘾”，产生依赖，或存在严重反应而拒绝使用胰岛素。对上述患者应耐心教育，同时可让正在使用胰岛素的患者进行现身说法，以消除疑虑，并告诫他们如何识别和应付可能出现的低血糖。
3．3．2对焦虑患者进行音乐治疗动员患者餐后到活动室听音乐，每次30min，2次/d，或看一些内容活泼的电视，引导和鼓励患者多进行适当的放松运动，包括静养片刻，深呼吸，小睡几分钟，聊天等活动。也可以与患者进行有目的的谈心和治疗性触摸，国外Turner等[3]报道，使用治疗性接触，对烧伤患者的疼痛和焦虑有改善，还可加强免疫功能。
3．3．3为患者营造一个宽松的生活环境让患者参加糖尿病病友会组织，与其他病友进行病情经验交谈，建立正常的人际关系，发展和培养个人兴趣爱好(登山、下棋、书法、绘画、养花等)，充实退休后的精神文化生活，分散对疾病的过分注意，形成有规律的良好生活方式。
3．3．4做好家属的思想工作正确对待患者不正常的心理，不能抛弃，置之不理，更不要施加压力，要多关心患者的病情和心理状态，有效疏导，让其感到被重视和关注；指导家属熟练掌握如何进行饮食治疗，督促并协助患者适当活动，同时做好病情监测，给患者一个充满温情的家庭生活氛围。
4讨论
糖尿病是一种心理社会因素在其发生、发展、治疗、康复起重要疾病的心身疾病。大量研究表明忧郁、精神紧张、悲观忧愁等情绪波动，可以干扰神经内分泌的功能，导致某些应激激素的分泌增多，如垂体分泌的生长激素、肾上腺分泌的肾上腺素、胰岛A细胞分泌的高血糖素等,可以使血糖升高[4];再者,处于焦虑状态时,人体血清胰岛素含量会明显减少,也会使血糖升高,这些心理因素均可促发和加重糖尿病,对患者的健康极为不利,因此心理治疗及心理干预愈来愈受到广泛重视,成为饮食、运动疗法并重的三大基础治疗。对糖尿病患者实施护理干预后有85．4%的患者血糖平均降低3．02mmol/h，由于血糖下降，疾病控制，症状缓解，减轻了因疾病引起的抑郁和焦虑等心理障碍，提高了生活质量,故良好的情绪可使患者有一个平和心态，有利于疾病的康复。
参考文献
［1］许曼音.糖尿病学.上海科技学技术出版社，2003：548.
1.1 一般资料
选取2011年1月-2013年12月126例笔者所在医院就诊CHD合并T2DM的老年患者为研究对象，其中男71例，女55例，平均（67.8±6.3）岁，均签订知情同意书。入选标准：（1）CHD诊断依据ACC/AHA制定的冠心病诊治指南；（2）符合WHO的2型糖尿病诊断标准；（3）患者年龄大于60岁。排除标准：（1）伴有NYHA分级2级以上的心衰；（2）随访资料不齐全的患者；（3）合并有严重的肺、肝、肾等重要器官功能不全。
1.2 分组
所有患者按照随机数字表法分成研究组62例和对照组64例。研究组中男35例，女27例，平均年龄（65.6±6.1）岁；对照组中男36例，女28例，平均年龄（70.1±6.7）岁。两组患者年龄、性别比、体重指数、内科基础疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 护理
对照组予以常规护理措施治疗，研究组予以循证护理措施治疗，具体循证护理措施如下。
1.3.1 尽早识别及处理急性冠脉综合征与应激性高血糖 循证证据：冠心病病情严重程度与年龄有相关性，同时2型糖尿病又是ACS发生的独立危险因素，因而较易发生急性冠脉综合征（ACS），且患者的临床表现多不典型，如无明显胸痛，故较易漏诊。加之老年患者的心脏代偿能力显著降低，因而冠心病合并2型糖尿病的老年患者一旦发生ACS极易诱发心源性休克[5]。循证护理措施：（1）护理人员要严格定期的床边巡视，着重观察并记录病人的表情、神志、面色、皮温、四肢末梢循环状态以及尿量等症状；（2）给予心理支持以减轻患者的恐惧、紧张、烦躁等负性心理状态，给予耐心的言语交谈，用专业知识解答患者的问题，赢得患者的支持。对于存在情绪过度紧张的患者必要时可按医嘱给予适当的安定等镇静剂；（3）加强血压定期监测，持续心电监护，警惕血压的过快波动，若患者血压在1 h内快速下降20%以上，即便患者即时血压正常，也应及时向医师汇报，并尽早予以处理。（4）监测血糖，一般检测血糖间隔时间为2 h，对出现的应激性高血糖必要时可应用正规胰岛素降糖，控制血糖在正常范围；（5）对于发生急性ST段抬高型心梗的患者应尽快配合医生实施急诊PCI或溶栓准备工作[6]。
1.3.2 尽早预防与治疗干预心力衰竭 循证证据：临床研究证实冠心病合并2型糖尿病老年患者心功能储备显著降低，在缓解期时机体组织的代谢需求能基本满足，但是当出现应激状态，如：血压波动过大、低血糖、感染、情绪激动等，心功能不能满足机体增加的耗氧量，易诱发急性心力衰竭，严重影响患者预后结局。循证护理措施：（1）加强冠心病与2型糖尿病宣传教育，使患者了解2型糖尿病的相关知识，指导患者正确的饮食习惯；（2）随访期应注意避免各种诱发因素的发生，如感染加重、情绪激动、输液滴速过快、便秘等；（3）强调患者出院后平时的自我监测习惯，监测血糖、血压变化，防止波动过大；（4）急性心力衰竭发生时要持续心电监护，密切监测患者心率、血压、肺部体征，应用Killip分级来评估急性心衰程度；（5）日常应用洋地黄类药物时要注意监测血钾及心电图，防止洋地黄中毒[7]。
1.3.3 预防与有效治疗院内感染 循证证据：由于老年患者本身抵抗力低下，而2型糖尿病又致使机体免疫功能低下，加之需要长时间多次住院，因而冠心病合并2型糖尿病老年患者易并发院内感染。此类患者泌尿道及呼吸道正常定植的病原微生物会大量繁殖，进而引起泌尿系统及肺部的感染。同时院内感染又是一种应激反应会诱发机体血糖升高，导致血糖控制不佳，甚至能诱导发生心肌梗死。循证护理措施：（1）病房环境均应保持良好的通风，湿度及温度应保持在适度舒适状态，每日应定时进行有效空气消毒，每天至少一次使用含氯消毒液对病房进行表面消毒；（2）要求患者采取侧卧位或侧俯卧位，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸发生；（3）计算24 h液体出入量，保证机体产生充足尿液，以达到尿道冲洗的作用，减少细菌附着；（4）每天患者的使用盐水棉签进行鼻腔护理1～2次，口腔护理2～3次[4，8]。
1.4 临床疗效指标分析
所有患者在随访期间清晨空腹抽取3～5 ml肘静脉血，应用全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBS）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平并记录；分析并记录两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等血压值；应用心脏彩色超声多普勒仪检测LVEF、心脏指数（CI）等心功能指标。
1.5 预后指标分析
所有患者出院后均随访1年时间，随访间隔为2月，记录并计算患者的服药依从性、血糖达标率、2型糖尿病并发症发生率以及生活质量综合评分（QOF）。其中1年内MACE定义为：心源性死亡、非致死性心梗、靶血管血运重建术；2型糖尿病并发症主要为：酮症酸中毒、低血糖、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变等。
出院后均采用服药依从性调查表进行测评，共分为3个方面，即定期复诊依从性、药物治疗依从性、饮食控制依从性，每个方面4分，总分12分。采用生活质量综合评定问卷行生活质量（QOF）综合评分，分5个部分，共25个条目：家务活动、休闲及户外活动、工作及经济状况、家庭关系、心理评估，依据六级评分，分数越高，QOF越好。
1.6 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床疗效指标
研究组患者治疗后的FBS、HbA1c、SBP、DBP明显低于对照组，而LVEF及CI显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.2 预后指标的分析
随访1年期间共有18人因各种原因失访，有效随访率为85.71%（108/126）。在108名有效随访对象中，MACE发生率、2型糖尿病并发症发生率较低，分别为：2.78%（3/108）、5.56%（6/108）；而服药依从值、血糖达标率、QOF分值较高，分别为：（9.3±1.9）分、70.37%（76/108）、（88.3±3.2）分。
3 讨论
冠心病合并2型糖尿病老年患者均存在着病程较长、反复住院、病情复杂等特点，并且较易发生急性心衰、急性冠脉综合征、心源性休克、应激性高血糖以及院内感染等一系列并发症，因此此类患者的预后结局不良[1，9]。国内外已有临床研究证据认为，加强护理管理、给予适宜的护理措施干预患者的并发症，能有效改善患者的临床症状，但是具体的护理措施目前尚没有定论[10]。近年来临床开始推广循证医学的诊疗方法，因而循证护理概念也被护理工作者提出[11-12]。目前循证护理的定义是指，根据充分的科学的临床研究证据，指导护理工作者对患者提供科学有效的护理服务，目的是最大限度的降低患者的并发症，改善患者预后结局[13]。目前循证护理理论在冠心病合并2型糖尿病老年患者的临床护理上已得到应用，对于患者的临床症状有很好改善效应，但是对于患者的预后结局的改善程度目前尚没有充分的临床护理研究[14]。因此本研究通过对冠心病合并2型糖尿病老年患者开展一系列的循证护理措施，来判断对于患者临床疗效及预后的作用。
本研究中根据临床研究证据，着重对冠心病合并2型糖尿病老年患者最可能存在的三个危险因素，如：发生ACS与应激性高血糖、诱发急性心衰以及院内感染，进行循证护理干预，为了解这一系列的循证护理措施的效果如何，本研究重点选取了反映血糖控制水平的指标（如：FBS与HbA1c）、血压控制水平指标（如：SBP与DBP）以及反映心功能水平的指标，如：LVEF、CI等。结果显示给予循证护理措施后随访一年，患者的血糖、血压控制更加理想，并且心功能的改善也更加显著，也证实了循证护理措施的临床疗效显著。在本研究中选取MACE发生率、2型糖尿病并发症发生率以及服药依从性、血糖达标率、QOF等指标做为反映患者的预后结局的因素，结果显示患者的心血管系统并发症以及2型糖尿病并发症发生率均显著降低，而血[DyLw. Net专业提供写作医学论文的服务，欢迎光临Www. DYlw.NEt]糖达标率显著提高，患者的服药依从性以及生活质量也均显著提高，这表明循证护理措施能过显著改善冠心病合并2型糖尿病老年患者的预后结局，故循证护理理论对于冠心病合并2型糖尿病老年患者的护理干预措施适合临床推广。
参考文献
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1 理论基础
1.1认知干预理论 认知干预是指通过改变或影响个体已有的认知思维模式来影响个体的（运动）行为水平的各种主动措施。Clare[3]将认知干预分为三个不同内涵的概念：①综合认知刺激（Generalcognitive stimulation）：强调以一种非特异性的方式进行一系列千预活动，旨在提高目标人群的认知和社会功能。②认知训练（Cognitive training）：主要包括使用一系列标准化工作任务，针对特定方面的认知进行指导性训练（如记忆、语言、注意力和执行能力等）。认知训练通常是在一个小群体中通过一系列标准化的程序进行干预。③认知康复（Cognitive rehabilitation）：主要针对特定日常活动能力的一系列个体化干预方案，旨在改善与日常活动相关的实际困难。
1.2自我效能理论 自我效能理论是指人们对自己实施和坚持某特定行为且达到预期期望的能力的主观判断，即个体履行某种能力的自信心[4]。美国心理学家班杜拉提出人类的行为受人的认知形成对自我行为能力与行为结果期望的影响。
1.3自我管理理论 糖尿病遵医行为的概念经历了从依从性、遵守性到自我管理的演变过程。社会生态模型是Glasgow等[5]对糖尿病遵医行为研究提出的最新理论模型，用以解释糖尿病患者的自我管理行为。2000年，Glasgoe等[6]对该模型进行了修正，提出四水平层次金字塔型社会支持和影响模型。四个水平层次代表了社会支持的资源，包括应对、亲密关系、环境、文化四个方面。其中应对是指个体的内部因素，包括遗传、态度、信念和人格等。
2 自我效能在心理认知、自我管理行为中的应用
2.1自我效能相关影响因素 糖尿病控制成功的关键在于良好的自我护理和自我管理，自我效能是影响患者自我护理、自我管理和治疗依从性的关键。
2008年，马爱霞[7]对糖尿病患者的自我效能水平及其影响因素分析的研究显示，治疗措施、提高疾病知识水平能提高患者自我效能水平，而心理状态中抑郁的存在明显地降低患者的自我效能水平。刘维维[8]对135住院2型糖尿病患者调查结果为，影响自我效能的因素有血糖控制的感知和病程。朱红等[9]的调查显示，14.4%的调查对象在规律锻炼方面自我效能水平较低。
2.2不同人群间自我效能状况 对社区、门诊及住院糖尿病患者自我效能研究表明，门诊及住院患者在饮食控制、规律锻炼和预防处理高/低血糖方面自我效能较低；而年龄越大，自我效能越高；病程越长，规律锻炼和足部护理的自我效能越低[9]。男性糖尿病患者在医疗控制自我效能方面比女性患者高[8]。
2.3自我效能与心理认知相关性 健康教育理论的四种模式，健康教育信念模式、动机访谈技术、跨理论模式、授权教育模式与自我效能的应用研究指出，干预组患者自我效能水平提高，并促进了患者的行为改变[10-13]。
农村老年糖尿病患者疾病知识、自我效能感与自我管理行为呈显著正相关关系[14]。而焦虑、抑郁心理状态与自我效能感、社会支持、主观支持等呈显著负相关，调查显示，糖尿病患者在面对日常生活的各种刺激时采取了较多的消极应对方式，使其获得的主观支持较少，且对支持的利用也较低[15]。
对糖尿病患者心理状态的研究指出，因糖尿病导致的与生活规律相关的痛苦表现较明显，自我效能水平与心理痛苦程度呈负相关[16]。
2.4自我管理与心理认知相关性 对自我管理态度积极的患者是指拥有技能、知识、信心且有动机参与成为有效照顾团队成员的患者[17]。石莲桂等[18]对2型糖尿病患者自我管理行为与积极度的研究显示两者之间呈正相关，2型糖尿病患者总体自我管理行为平均得分为71.52分，积极股总体平均分为54.56分，缺乏自我管理的知识和信心。赵海燕等[19]的研究也表明，2型糖尿病患者自我管理行为与心理一致感呈正相关，2型糖尿病患者心理一致感处于中等偏低水平。
3 认知干预在糖尿病中的研究
目前针对糖尿病患者的认知干预研究的干预措施主要有干预训练[20]、有针对性的健康教育[21]、专科护士知识认知干预等几方面。具体为对患者进行一对一的个体化教育，鼓励家属参与沟通，采用现代信息技术，社会干预，成立糖尿病健康俱乐部等。
观察指标包括记忆状况[20]，遵医行为、焦虑、抑郁心理状态、血糖控制疗效，接受胰岛素治疗率、空腹血糖正常率[21]，药物治疗依从性[22]等几个方面。
对2型糖尿病患者进行认知干预后，患者在遵医行为、药物治疗依从性、接受胰岛素治疗率、血糖控制正常率等方面与对照组相比有显著差异。
4 结论
通过以上研究，提示在健康教育过程中，通过个体化、同伴、集体教育，提高患者对控制疾病的信心，增强患者对疾病的理解，关注疾病对个人的心里影响，帮助患者正确看待疾病对生活的影响，从而帮助患者采取积极的应对方式。但由于上述目前的研究中存在的问题，在借鉴和使用研究结果时要慎重，建议对特定的研究人群进行持续的、反复的评估作为干预的指导基础。
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Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。
1、 老年慢性病患者特点
1.1、 生理特点
世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。
1.2、 心理特点
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。
老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述
2、 中西医临床护理路径
临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。
3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状
3.1、 对治疗依从性的影响
2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。
3.2、 对住院时间和住院费用的影响
WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。
3.3、 对并发症发生率的影响
老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。
3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响
对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。
3.5、 对护理人员的影响
中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。
4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素
4.1、 社会认同不足
根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。
4.2 、临床护士中医知识水平有限
有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。
4.3 、中医饮食调护未能落实到位
中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。
4.4 、医护协作的一致性有待提高
虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。
5 、小结
《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。
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知识窗
膳食不要太油腻合和(433)
数字医学方兴未艾伊凡(436)
日常生活中的抗癌食物（一）合和(456)
日常生活中的抗癌食物（二）合和(460)
器官移植伊凡(466)
癌症的诊断忠享(471)
论著
经颅多普勒对高血压病检测临床分析潘瑞洪(434)
创伤后毛细血管渗漏综合征的血流动力学变化规律及意义杨万杰任朝来张如梅(437)
糖利平胶囊对2型糖尿病患者肺通气功能影响的临床研究王海英王德惠(442)
学术论文
不同糖耐量人群血清E选择素及其相关因素分析刘艳韩影石节丽任郁龙雪徐福娟李瑞霞(446)
急性梗阻性化脓性赡管炎58例治疗体会杜云有王金江杨洪德(449)
腹腔镜辅助阴式全子宫切除术98例临床探讨史博宏郭爽梁立娟(451)
医院管理
基于期酬的医院战略控制方法研究华夏医药 刘兰生(453)
RFID技术医疗安全信息系统应用病人医疗安全信息系统RFID解决方案魏健(457)
浅议网络版医院财务管理系统中的数据安全问题史恩良(461)
护理研究
对急症留观患者进行健康教育的护理体会白洁(463)
CCU病房81例主动脉球囊反搏术后观察和护理高宁程晔(465)
一例韦格纳肉芽肿合并心肌损害和急性肾功能衰竭的护理胡欣(467)
综述
胰岛素类似物的临床研究进展王桂林(469)
针刺治疗小儿脑瘫研究进展张连城(472)
当归芍药散的药理作用与临床应用研究进展金贞姬杨长青(476)
病例报告
多模式CT指导下4．5小时rt—pA静脉溶栓治疗急性脑梗死1例报告顾红菲董宏李斌魏健(479)
腹腔镜下盆腔取环术2例报告史博宏(483)
稿约
稿约(484)
医药园地
食疗不愈，后乃药尔——从古到今话食疗徐丽(485)
无
《华夏医药》刊登广告价目表(487)
2009国际华夏医药学学术大会纪实张永贤(488)
撰稿要求(494)
通向北欧友谊之旅——国际华夏医药学会北欧医学考察团活动纪实(F0002)
心血管危险因素控制目标的健康号码胡大一(313)
控制高血压预防心脑血管疾病王薇(317)
急性冠脉综合徵的双重抗血小板治疗陈步星谢文丽(320)
缺血性脑卒中的二级预防与抗血小板治疗英勇(324)
脑血管病的预防鲍远程(327)
世界卫生组织颁布《WHO传统医学国际标准术语》张永贤(333)
世界卫生组织（WHO）公布《WHO国际针灸标准穴位》张永贤(334)
关于韩国韩医的供求状况的研究李炫知[韩国]洪胜杓[韩国](335)
稿约
稿约(332)
无
美利用纳米技术检测癌细胞柳晖(342)
解决降脂西药配伍难题齐齐(351)
《华夏医药》刊登广告价目表(357)
可抑制食欲的激素维芬(371)
论著
肾上腺素在蛛网膜下腔麻醉中的价值徐朝辉王久荣(343)
布托啡诺与芬太尼用于剖宫产术後静脉镇痛（PCIA）临床效果观察王久荣徐朝辉林林陈志勇王子千(346)
学术论文
急性肺栓塞的早期诊断及治疗体会——附25例分析杨魁程兵(349)
甲亢合并周期性麻痹35例临床分析赵学军杨魁(352)
负压吸引套扎术治疗各期内痔239例疗效观察陈怒戈(354)
糖尿病足溃疡的皮办修复——附35例分析程兵尹军(356)
华夏医药 浅谈儿童单纯性肥胖李晓红张莹晖杨梦莉(358)
知识窗
中医养生与保健齐齐(353)
蔬菜不要带皮吃马因(383)
药业论坛
NIR技术在丹酚酸B提取在才质量监控中的应用刘岩张延莹张金巍(359)
医院管理
2000例门诊复诊患者未携带病历行为的调查徐霞(364)
护理研究
呼吸衰竭患者急救、插管、连接呼吸机的治疗及监测护理张绪红(367)
两种方法对老年护理病房院内感染现状的分析万晓芳应文君狄春明卫志华(369)
200例乳腺癌病人的情感障碍及疏导邢玉英谭玉莲伊秀英(372)
综述
CRT治疗慢性充血性心力衰竭徐刚张春辉聂文宝(374)
生物可分解吻合环在消化道重建中的应用李智勇李仲宏(376)
《中医内病外治学》的继承与应用郝秋来(380)
信息窗
两种芬太尼鼻喷剂可明显缓解疼痛维芬(375)
会务通讯
2009国际华夏医药学学术大会邀请信(384)
在循证医学原则的指导下构筑心血管疾病的全面防綫胡大一(3)
补肾法延缓免疫衰老的研究沈自尹郑振(6)
合并使用ECMO和Drotrecoginalfa于重症病人的成功经验蔡宗博吴怡良余荣敏黄汉斌曹世明陈国勋翁国昌(9)
经颅超声溶栓治疗缺血性卒中的研究进展华夏医药 郎鸿志黄寿吾(14)
强度调控放射治疗合并同步化疗对下咽癌保存声带的贡献刘文山苏茂昌郭祥吉李辉(18)
颅内良性肿瘤之放射手术治疗黄全福涂献堂罗秀冠王高伦刘文山(23)
氟-18去氧葡萄糖正子断层造影于孤立肺结节的诊断效力——中山医学大学附设医院的经验李永康孙辰明田雨生(25)HttP://
中医药在癌症治疗中的不可替代性及其正确应用策略王守东(26)
东亚传统医学与西方医学之间的交融和冲突洪胜杓李炫知刘长林(28)
会务通讯
《华夏医药》2006年各期重点内容预告(5)
稿约(64)
2006国际华夏医药学学术大会邀请信(70)
参观考察活动简介(71)
2005国际华夏医药新技术新管理高峰论坛会议纪要(72)
撰稿要求(76)
信息窗
女性心脏病常被忽略马因(8)
卵巢癌前先腹痛乔文(17)
中青年患囊性白内障增多闻之(24)
基因检测方法早期筛查大肠癌维维(51)
知识窗
述“药谷”闻之(13)
错觉帮助大脑--镜子疗法治疗中风维维(22)
胆固醇过低可致脑溢血马因(73)
国际交流
从中西医学探讨内经、难经、中藏经之三焦实质王人澍林昭庚张贤哲苏奕彰陈光伟谢庆良陈明丰(33)
提高中医药治疗病毒感染的疗效必走现代化道路缪植坚(41)
华夏医药 一指刀手法治疗肱骨外上髁炎（网球肘）王啸平(42)
针灸预防偏头痛的有效性和耐受性——与美托洛尔比较的随机试验DieterMelchart(45)
论著
迈普新对老年糖尿病合并肺部感染患者T细胞亚群的影响王鸿博(46)
不同生化标记物在经皮冠状动脉介入后的对比分析王艳黄敏(48)
剖宫产423例手术指徵分析李怡(50)
学术论文
EBS在血管外科急症手术的应用宁肇基(52)
中西医结合治疗非穿通性外伤性前房出血118例张琼(54)
区域性白介素-2辅助免疫治疗对T3胸段食管癌的临床意义王志敏(55)
大承气汤在腹部手术中的应用罗建华苏爱梅(56)
浅谈胃脘痛的分型论治王章云(57)
高原地区急性肾衰12例救治体会渠敬峰杨雪林(58)
钢丝环形捆扎治疗髋骨骨折的临床分析李管生龙坚刚李莉(59)
腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术邸旭李彩霞(60)
医院管理
谈抓好服务质量创建文明窗口的做法与成效温芳妹陈海涛关春保廖丽琼(62)
护理研究
腹腔镜肾囊肿去顶术的围手术期护理王立波张东航张颖田甜冯新华(65)
医药园地
国内药品检验行业信息化的现状与展望王萌(66)
临床经验
陈师运用乳核散结片辨治乳癖的经验刘晓聪黄从强(67)
病例报告
救治血栓性血小板减少性紫癜1例报道张丽红(69)
東菱克栓酶治療腦梗死36例體會华夏医药 李玉紅(16)
圖婷在預防化療引起胃腸道反應中的療效觀察與分析丁伶俐閻淑偉周曉秋(17)
YX-Ⅱ型牽引床治療腰椎間盤突出症500例王義學黄松王妮娜劉磊吉延文(18)
按壓牽板旋加火罐治療腰椎間盤突出症趙輝德黄惠亮林宣趙宏達(19)
滴蟲性及念珠菌性炎局部治療550例觀察魯明珍陳光蓮(20)
米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠臨床觀察張清秀謝成香(21)
中醫睡眠療法治療紅皮型銀屑病58例報告易愛茹閆凱夏冬青孫長柱(22)
急性創傷性液氣胸仰卧位胸部平片X綫分析徐茂盛黄向明楊文德林堆賢曾艷(23)
開博通與黄芪丹參注射液聯合用藥對糖尿病腎病治療的觀察降文蘭(25)
高血壓病防治前后的調查段燕霞(27)
医学教育
淺談醫學院校學生的人文素質教育楊連庚(29)
护理研究
手術室開展整體化護理的體會遲淑君(30)
食管癌切除術病人的護理張岩(31)
全髖關節置换術的手術配合遲淑君趙丹(33)
医院管理
华夏医药 預防醫院交叉感染的關鍵措施一凡(33)
讓醫保推動醫院管理王建國張東航(34)
早在《黄帝内经》时代便对消渴发病机理作了较为系统的阐述，经后世医家不断补充而逐渐丰富。《黄帝内经》论述本病的发生与过食肥甘、形体肥胖以及情志不遂有关外，特别提出与五脏柔弱，"脾脆""肾脆" 有密切关系。如《灵枢・五变》中所说："五脏皆柔弱者，善病消瘅"。《灵枢・本藏》篇曰："肾脆善病消瘅易伤"。《灵枢・本藏》篇曰"脾脆则善病消瘅"，强调了五脏虚赢、脾肾不足在发病中的重要性。
张仲景认为人体正气虚弱，肾虚胃热是导致本病的主要病机。如《金T要略・消渴篇》中所述"寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭"。说明了虚劳、荣卫气血俱虚是产生本病的内在因素；《金T要略》"男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之"，说明肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气摄水是消渴之根源，肾气丸温肾以化气，故而能愈消止渴，成为温阳治消之代表方。"趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。"说明了胃中燥火亢盛亦是本病发病的病理基础。
隋唐时期强调"燥热"和"肾虚"在消渴病理机制中的重要地位。隋・《诸病源候论》消渴诸论中指出："由少服五石诸丸散，积经年岁……使人下焦虚热"而致消渴，认为燥热伤肾，虚热上炎是消渴的病理机制。又云："若脏腑因虚实而生热者，热气在内，则津液竭少，故渴也"。强调热又可分为实热和虚热，实热多由饮食不节，多食肥甘厚腻之品，久而酝酿化热；或由服石不当，及至年老时下焦亏虚而石热独盛所致；"虚热"又多由房劳过度，或服石伤肾，肾阴亏损，终成虚热耗津之热。唐・孙思邈《备急千金药方》立清热泻火、生津止渴之大法，创玉泉丸、黄连丸，建立了清热滋阴治疗消渴的基本法则。唐・《外台秘要》云："消渴者，原其发病，此责肾虚所致……腰肾既虚冷则不能蒸于上，谷气则尽下为小便也。"指出消渴病病机在于腰肾虚冷。
时至宋代，"三消"理论逐渐形成。金元时期的刘河间、张子和等发展了三消理论，刘河间《三消论》曰："五脏六腑四肢百骸，皆察受于脾胃，行其津液，以濡润养之。然消渴之病，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太盛故也。……若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消。……此又不知消渴小便多者，盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泄浸润于外，以养乎百骸。故肠胃之外燥热太甚，虽多饮水入肠胃之内，终不能浸润于外，故渴而不止而小便多。"刘氏认为糖尿病之病机在于燥热伤中，消烁津液，伤及肾脏所致。张子和不仅完整保存了刘河间的《三消论》，而且提出"三消当从火断"的学术思想，明确提出了并发症，关注消渴发病与体质的关系，强调消渴的康复须经药物治疗、食疗护理、养生保健等多方面结合。
元・朱丹溪《丹溪心法・消渴》说："人惟欲态情，酒面无节，酷嗜炙乖闫桑咸酸酢醢，甘肥腥膻之属，……于是炎火上薰，腑脏生热，燥炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。其热气
上腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁，舌赤唇红，此渴引饮常多，小便数少，病属上焦，谓之消渴。热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉，此渴亦不甚烦，但欲饮冷小便数而甜，病属中焦，谓之消中。热伏于下，肾虚受之，骨节i疼，精走髓空，饮水自救，此渴水饮不多，随即溺下，小便多而浊，病属下焦，谓之消肾。"朱氏以滋阴立论，对糖尿病病机认识重在饮食不节，积热伤中，热伏于下，导致肾阴不足，消渴乃成。
明清时期医家对消渴的认识和治疗，既吸取前人的精华亦有所创获。明・张景岳对阳虚火亏致消有独到认识，创用温补肾阳治消之法，为后世开创益气温阳法治疗消渴之先法；唐容川《血证论・发渴》论述："瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水，水与血交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。"开近代活血化瘀治消渴病（糖尿病）之先河。程钟龄《医学心悟・三消》篇说："治上消者宜润其肺，兼清其胃"；"治中消者，宜清其胃，兼滋其肾"；"治下消者，宜滋其肾，兼补其肺"。黄坤载认为消渴之病责之于肝，成为本病从肝论治的理论依据；费伯雄对消渴的治疗补充发展了化痰利湿之法，《医醇腾义・三消》曰"上消者……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品。盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之；中消者……痰入胃中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁，……宜清阳明之热，润燥化痰，祛烦养胃汤主之。"
2现代中医对糖尿病肾病的认识
随着对DN研究的深入，现代中医专家对DN病机又有多种学说提出。彬，吕仁和[2]认为，DN的病机特点为：病变初期，阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚、络脉瘀阻为主；病变中期，阴气损耗及阳，伤及脾肾，以脾肾阴阳两虚、络脉瘀阻为主；病变晚期，气血阴阳俱虚，五脏功能受损，浊毒内停，水湿储留，变证峰起。曹和欣等[3]认为DN的病机是一个动态演变过程，病变早期阴虚为本，日久耗气，致气阴两虚，病变后期阴损及阳，阴阳俱虚，气虚运血无力，阳虚血行涩滞，久病入络皆可形成血瘀，瘀血既是DN的病理产物，又是致病因素，瘀血贯穿于DN始终。冯建春，时振声[4]认为，DN的基础是阴虚，病机的演变为阴虚-气阴两虚-阴阳两虚。
标实有风寒、风热、湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。邵启慧[5]则提出DM各种并发症皆为阴虚血瘀。邹丽华等[6]通过大量的临床治疗和实验研究观察，总结DN病机特点以脾肾（或肝）气阴两虚夹血瘀为主，早期以肝肾气阴两虚为主，中、晚期则以
脾肾气阴两虚多见，瘀血是在脾肾（或肝肾）气阴两虚的基础上发展而成的，阴虚、气虚是血瘀形成的重要基础。张永华[7]认为消渴为病，肺脾肾三脏俱损，关键在肾，气虚血行无力必致瘀血内生，故肾虚血瘀为DN的主要病理基础。刘洪陆[8]认为DN始终贯穿"虚"、"瘀"、"水"三大病理基础。周则卫[9]认为本病的
病机为气虚血瘀、肾阳亏损。
张家庆[10]等则认为经脉枯涩、瘀血阻滞是其主要病机，同时浊毒内停，阻遏气机升降，使病情进一步加重。周玉兰[11]提出"湿热"、"燥热"、"瘀热"内滞，津液难以输布，同时，阴虚津不化气，进而气阴两虚。张宗礼等[12]认为病机为虚、瘀、湿、逆，肾虚血瘀贯穿了DN始终。宋述菊等[13]则认为脾虚是关键，肾虚是易感因素。郑弼芳等[14]提出脾肾气阴俱虚，瘀血阻滞为病机，因此在补肾活血方药中重用活血化瘀药。张泽生等[15]认为病因病机主要是脾不升清，肾不藏精，瘀血阻络，浊毒内停，并指出脾肾两虚为DN病理基础，瘀浊内停为病理产物，主要的病理关键在于本虚标实。张福生[16]认为，瘀血是本病的发病根源，同时由于湿浊溺毒内停，阻遏气机升降，使病情进一步加重而成恶性循环。
关于DN的分型论治，现许多学者参照Mogensen分期方法的进行辩证分型论治，张瑞彬[17]将其分为三型：①气阴两虚，损及肝肾，为糖尿病肾病早期。②脾肾阳虚，水湿内停，为糖尿病肾病临床期。③阴阳俱虚，浊阴上逆症，本型为糖尿病肾病尿毒症期。张琪教授[18]将糖尿病肾病分了三主型、三兼证。三个主型是：①气阴两虚型，多见糖尿病肾病早期②脾肾两虚型，多见糖尿病肾病临床期及平素体质极度虚弱者，③脾肾虚衰型，多见糖尿病肾病晚期，肾功能损伤明显，血清肌酐、尿素氮持续不降；并针对三个兼证瘀血、湿浊、湿浊（毒）瘀血壅结加减用药论还认为糖尿病肾病发病与肝郁（证）相关。
李大钧[19]等认为在糖尿病肾病发生发展过程中较常见的中医证候类型有四型，而气阴两虚，是糖尿病肾病早期多见的证候类型，以脾气虚兼肝肾阴虚为多见，治宜益气养阴，滋补肝肾，方用生脉散合六味地黄汤加减；总之许多学者[20-23]认为气阴两虚应是早期糖尿病肾病最常见的症候。乔玉秋[24]等认为痰浊是主要致病机制，主张从痰分型论治。痰浊中阻，治宜燥湿祛痰，方用半夏白术天麻汤加减；痰热内蕴，治宜清热化痰，方用黄连温胆汤加减；气虚痰阻经络，治以益气化痰、活血通络，方选参芪温胆汤加减。
综上所述，现代学者多认为本病是以虚为主，又兼夹有水湿、痰浊、瘀血等的本虚标实之证，虚、湿、痰、瘀是消渴病病机的四大关键。而其治疗也应首先确立补虚的治则，在此基础上再衡量湿、痰、瘀的轻重缓急而用药。始于阴虚燥热，肺阴虚，虚热灼津，津不得布则多饮；胃阴虚，虚火消食，则多食易饥；肾阴虚，热迫膀胱，则尿多频数。然大多消渴病患者的"三多一少"症状持续时间是非常短暂的，继之则以神疲乏力、倦怠懒言为主要见症，是因为热耗阴伤，使化气不足，加之虚火灼气，则气耗更多，导致病机逐渐向气虚转化，进入气阴两虚阶段，而随着气虚由微至甚，渐损及阳，最后将进入阴阳俱虚阶段。
参考文献
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3.复方鱼腥草液超声雾化吸入治疗急性咽炎63例第一军医大学分校学报 胡若琪
4.河南省密县金银花挥发油化学成分研究刑学锋，陈飞龙，安春志，罗佳波，XINGXue-feng，CHENFei-long，ANChun-zhi，LUOJia-bo
5.住院病人92674例住院费用的影响因素分析阎玉霞，YANYu-xia
6.釉基质蛋白和骨形成蛋白对牙周膜成纤维细胞增殖活性的影响刘兰宁，张世华，王浈，LIULan-ning，ZHANGShi-hua，WANGZhen
7.釉基质蛋白和骨形成蛋白对牙周膜成纤维细胞矿化能力的影响徐诚，刘兰宁，张世华，王浈
8.釉基质蛋白对牙周膜成纤维细胞增殖活性的影响刘兰宁，张世华，王浈，LIULan-ning，ZHANGShi-hua，WANGZhen
9.两种全血基因组DNA提取方法的比较史艳萍，钟晓红，SHIYan-ping，ZHONGXiao-hong
10.复方鱼腥草袋泡茶的制作与应用张鑫，万新祥，何素晖
11.在护理实验教学中学生管理能力的培养与实践曾丽芳，黄谨耘，陈瑜
12.《护理学基础》实验课教学的经验探讨陈瑜，史瑞芬，黄谨耘
13.政治理论课教学生动化的做法毛圣泰，刘湘云，徐芳
14.强化临床医学大专生医疗风险意识教育初探陈景良
15.临床带教助产士学生的体会宋梅，付玉珍，简丽群，易娜
16.民办高校班主任管理工作探讨刘琼
17.激励理论与成本管理王秀珉，庄江梅
18.我校中药专业发展的SWOT分析刘强，易延逵，张璐
19.普米克联用喘乐宁治疗哮喘6个月疗效观察黄海蓉，欧阳万青，王煜，HUANGHai-rong，OUYANGWan-qing，WANGYu
20.武警新兵1028名口腔健康调查报告何光伟，张萍，张茂运，HEWei-guang，ZHANGPing，ZHANGMao-yun
21.小儿胸腔积液150例病因及诊断分析张伟新，Zhangwei-xin
22.脐血流检测与胎心监护联合应用预测围生儿结局郭秋琼，周晓莉，袁雪蓉，GUOQiu-qiong，ZHOUXiao-li，YUANXue-rong
23.肺癌患者12项血液生化检查结果分析黎永新，莫建坤
24.香羌饮治疗风寒咳嗽68例临床观察王红爱，徐冀文，王妍，王宏伟
25.早期应用灯盏花治疗脑出血临床研究郑子亭，刘亚杰，黎洪展，向远湘
26.新生儿肺出血32例的早期观察和护理赵雪婷，方晓虹，李小娥，傅万海，游楚明
27.中晚期鼻咽癌新辅助和/或同期化放疗的护理张力，周丽华
28.急诊胃镜硬化治疗消化性溃疡大出血的护理王敏，梁少萍
29.妊娠糖尿病30例孕期护理体会何红艳
30.维持性血液透析患者植入人造血管内瘘的护理许凤英
31.开展产后亲情家庭服务的尝试陈宝红，潘继红
32.爱婴医院消毒效果监测分析与评价陆丽屏，LULi-ping
33.应用数码图像与多媒体手段,加强中药品种鉴别教学陈兴兴，刘强，魏辉
34.筋骨跌打丸质量标准研究梁发华，张坤，LIANGfa-Hua，WANGKun
35.马齿苋多糖提取方法的比较李海燕，王旭深，LIHai-yan，WANGXu-shen
36.酸性染料比色法侧定小儿止咳合剂中盐酸麻黄碱含量萧灿宏，梅清华，励石寒，XIAOCan-hong，MEIQing-hua，LIShi-han
37.文摘
38.紫外分光光度法测定苄索氯铵插层蒙脱土中苄索氯铵的含量叶思款，邱玉超，韦莉萍，何才育，YESi-Kuan，QIUYu-chao，WEILi-ping，HECai-yu
39.强化护士在健康教育中的主动意识孙玉兰
40.细菌生物膜的形成及其耐药性研究进展周洁，韦莉萍，ZHOUJie，WEILi-ping
41.中药指纹图谱的现状和研究进展安春志，刘莉，刑学锋，罗佳波，ANChun-zhi，LIULi，XINGXue-feng，LUOJia-bo
42.第一军医大学分校学报 口腔颌面部复合组织异体移植研究进展李清，廖贵清，LIQing，LIAOGui-qing
43.釉基质蛋白与牙周再生张世华，刘玲，ZHANGShi-hua，LIULin
44.异搏定静脉注射致休克1例欧阳新华
45.右肾结石、积水并自发性肾破裂1例李煜罡，韦安阳，于大鹏
1.SP600125对多巴胺能神经元的保护作用王文雅，朱小南，陈汝筑，黎明涛
2.胃癌及肠上皮化生组织中P53、C-myc蛋白表达周洁，李华仁，董红林，张锦波，权莉
3.鹅不食草化学成分的初步研究张鑫
4.抗湿热胶囊对热损伤大鼠β-内啡肽的影响赵志远，徐刚
5.人杀伤抑制性受体CD158bcDNA的克隆及其在大肠杆菌中的表达曹东林，周思朗，白英明，何肖娟
6.可作药物缓释基材的PLA的合成朱志博，李良，蔡玉春，许宏，路新卫
7.UPI测伪题选择率高的原因分析张茂运，李瑛，姚晨光
8.复方硫磺洗面奶的研制与质量评价高林烽，万新祥
9.灵芝孢子粉及灵芝孢子蜂胶对急性胃溃疡形成的影响郭家松，沈志勇，詹朝双，李艳，李振林
10.首届卫生士官生心理健康状况的调查分析张茂运，朱文昌
11.医用聚氨酯弹性体的合成及性能研究朱志博，许宏，路新卫，蔡玉春
12.探讨军医四年制本科人才培养模式汪初球，缪小勇，杨华才，汪俊
13.交际法在中国英语课堂上的应用王承君
14.病案教学在《传染病学》教学中的应用韦莉萍
15.关于《生药学》课程中的人文教育初探杜志敏，魏辉，陈兴兴
16.《医学免疫学》课堂上学生主体作用的发挥白英明，肖浩文，陈玉涛，齐锡位
17.如何避免使用英语中的性别歧视语言徐佳欢
18."五步"培训法提高新护士套管针穿刺成功率体会林华，魏革
19.体育训练在人材素质培养中的作用与地位李萍，魏汀，宋琳
20.斜带石斑白细胞cDNA文库的构建殷志新，翁少萍，叶巧真，何建国
21.消痔灵囊内注射治疗鼻前庭囊肿的临床疗效观察黄若葵，肖芳兴
22.膝关节骨性关节炎诊治探讨刘强
23.孕妇血清铜、锌离子含量的结果分析李亚红，雷达
24.放射治疗中多叶光栅适形效果分析及优化洪文松，王顺官，蔡长青
25.戊二醛消毒剂在内镜消毒的效果观察王敏
26.移植神经干细胞促进脊髓全横断大鼠结构与功能HttP://修复的研究郭家松，曾园山，李海标，丁英，吴立志，陈穗君
27.针刀治疗颈源性头痛的临床分析刘强
28.甲状腺良性结节手术后复发的探讨庞伟林，容伟杰，何铭钧，池健志
29.严格病案管理的法律意义洪霞，张慕贞
30.应用大孔吸附树脂技术分离皱瘤海鞘的水溶性成份原颂欣，胡文军，万新祥
31.薄层扫描法测定参芪培元口服液黄芪甲苷含量卢慧勤，段文军，何肖娟，石澄宁，徐丽华
32.斜带石斑β-珠蛋白cDNA的克隆和序列分析殷志新，何建国
33.毛细管电泳高频电导法检测游离氨基酸的条件考察周琼，夏笔军
34.农村老年高血压病患者150例的健康教育唐迎红
35.人p58.2重组逆转录病毒载体的构建及稳定包装细胞系的鉴定曹东林，郭刊元，李江琪
36.糖尿病人极端行为的护理干预第一军医大学分校学报 王勤，王平
37.抗肿瘤药致恶心呕吐的临床观察及护理吴丽
38.榆柏烧伤雾剂在放射性湿性皮炎中的应用和护理吴军
39.内镜经鼻安置小肠营养管术的护理配合王敏
40.传染性非典型肺炎合并胸腔积液的护理黄惜华，何东红，唐迎红
41.督脉电针治疗大鼠全横断性脊髓损伤的实验研究郭家松，曾园山，陈班玲，李海标，吴立志，丁英，陈穗君
42.中国大学生常见健康问题及其危险因素的研究进展王平，王勤
43.沙棘的研究进展杨芳
44.第一军医大学分校举办实习基地临床师资培训班陈君，刘克荣
45.糖尿病酮症高渗性昏迷误诊为肝昏迷1例黎洪展
46.利多卡因致特异质反应1例陈森东，张荣汉
47.第一军医大学分校2004年硕士研究发论文答辩会圆满结束许宏
48.纵隔巨大淋巴结增生症1例李明耀，王建华
49.科技论文前言的存在问题及作者、编辑的职责何尚宽，柏林
50.PBL:一种新型的医学教育模式李晓丹，张少林
1.具有自主知识产权的心电监视体外除颤系统辛学刚，聂邦畿
2.痤疮凝胶剂的研制与质量评价刘海华，万新祥
3.克癣灵凝胶剂的研制与质量评价曾凡林，万新祥，杨芳
4.新生儿窒息后胆红素水平的变化阮继锋，谭清，谭绍平，许文才
5.心电图正常的冠心病心绞痛患者冠状动脉造影分析张洪钦，李公信
6.神经外科ICU病房铜绿色假单胞菌感染调查白英明，赖富才
7.戒指卡住手指2例徐洪璋，余斌，李玉萍
8.网络环境下计算机课堂教学模式初探王清，郭文明，肖烈虹，蔡谱，莫小红
9.生物机能实验系统在生理学实验教学中的应用柏林，尹艳茹
10.PACS系统在影像诊断教学中的应用段刚，陈卫国，黄信华，王勇，刘民英，叶楠，汤飚
11.英语口语的训练和语言创造能力的培养古莉
12.浅析英语阅读能力的培养贺劭丹，周伟
13."小教员"在单兵战术基础动作教学中的作用黄丽娜，彭本稳，汪灵，王涛
14.学员队如何对实习学员实施有效管理刘仲义
15.我校实验室物资采购的做法与体会曾莉，辛学刚，曹旭
16.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对高血压病左室重构的影响吕永恒，左强
17.颈椎病60例的诊断和治疗体会刘强
18.通心络胶囊治疗脑梗死120例的疗效观察黎洪展
19.硬膜外镇痛分娩对母婴的影响贾晓江，李玉萍，李春梅
20.第一军医大学分校学报 针刀为主治疗腰椎间盘突出症36例刘强，李乐平
21.重视"信任度"的作用促进医患关系改善李军
22.宫内节育器取出困难26例分析邓忠莉
23.在诊疗老年人疾病过程中应注意的问题陈琪，黎洪展，董文平
【中图分类号】R656.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0199-01
1临床资料
1.1 一般资料 自2011年6月至2012年6月，外科此类患者24例，其中男性23例，女性1例，年龄1～78岁，平均年龄40岁，斜疝17例，直疝7例。其中嵌顿性腹股沟疝2例，术后患者下床活动时间为6～10h，进食时间为6～12h，住院时间为5～10天，均治愈出院。术后随访6～12个月，无一例复发，无补体排斥病例。
1.2 手术方法 均选择硬膜外麻醉。采用成形补片，按手术关键三步骤（即游离、回纳高囊置入充填物放置补片），完成无张力腹股沟疝修补术
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于该手术是将外源性补片植入人体缺损部位，又为一种新的手术方法，一般患者了解少，患者均有不同程度的紧张、焦虑情绪，担心手术成功率及异物对人体是否有害。因此，我们采取以下措施：详细讲解该手术的有关医药知识，与传统手术方法的区别及优点，新材料的特点；介绍病区成功病例的患者现身说法；介绍医学资料中的相关论文摘要。并告知患者目前尚无因手术引发患者合并症的发作，让患者了解此手术的安全性，使其以积极、健康的心态配合新术式开展。
2.1.2 详细的体格检查 做好心、肺、肾、凝血功能检查，积极治疗控制各种原发病，使患者的身体处于最佳生理状态，以保证手术的顺利实施。
2.1.3 手术区域准备 皮肤护理是防止切口感染，避免疝复发的重要措施，所以手术区域的准备是非常重要的术前护理。常规做到：（1）术前一天下午手术区常规备皮。由于手术切口距会较近，容易污染，备皮须彻底且防止损伤皮肤，患者在备皮过程中应注意保暖，防止受凉诱发呼吸道感染致咳嗽增高腹压。（2）备皮后请患者淋浴、更衣。（3）协助医师以龙胆紫和碘酊在手术处画出站位时疝囊的轮廓和卧位时腹壁缺损区及手术切口。（4）对慢性肝炎、呼吸道感染、糖尿病及有手术区皮损的患者按医嘱给以预防性抗生素。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察病情变化 术后6h常规监测生命体征，原有心血管疾病者，术后24h内观察生命体征变化，并给予连续心电监护。
2.2.2 并发症的观察、预防及护理 患者若出现阴囊水肿积液，给予穿刺抽液；用棉垫、阴囊托托起阴囊及热敷等。鼓励老年患者早期活动，预防下肢深静脉血栓形成；腹股沟区持续疼痛者，术后局部理疗和封闭法可缓解疼痛。
2.2.3 伤口的护理 术后切口用1kg重沙袋压迫30min，以利于止血及补片组织黏合。[2]此术式创伤小，出血少，不需每日换药，如有渗湿、污染应立即更换，术后1周拆线，术后常规使用抗生素1～3天，预防切口感染。如有咳嗽用手按扶伤口。
2.2.4 活动与休息 由于均采用硬膜外麻醉，常规去枕平卧6h，6～8h后鼓励患者早期下床轻微活动，如排便、室内行走，老年患者不能下床者鼓励其多翻身，多做手腿伸缩动作，应注意动作轻柔，不能负重，活动时间不宜过长，并防止受凉感冒，3～5天逐渐恢复日常生活。
2.2.5 饮食与营养 术后6h即进流质饮食，术后第一日进半流质，第2天饮食恢复正常，宜选高蛋白、高热量、高营养的食物，多吃粗纤维的蔬菜，以保持大便通畅。
3出院指导
3.1 2个月内避免增加腹压的因素 防止受凉、感冒、咳嗽；加强营养，多进粗纤维及润肠食物，保持良好的排便习惯，保持大便通畅；积极治疗前列腺肥大；戒烟等。
3.2 活动指导 1周后日常生活可自理，但应避免各种体力劳动；2～3个月可恢复正常生活和工作；术后3个月尽量避免重体力劳动和剧烈运动。
4 体会
疝环充填式无张力疝修补术为逐步开展起来的一种新手术方法，同时也从根本上改变了术前、术后护理及健康教育内容。因此认真做好围手术期的护理，对提高手术成功率，减少并发症，缩短住院时间，减少护理强度，确保患者顺利康复有着极其重要的作用。
参考文献
[1]刘嘉林，周汉新，余小舫，等.免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（附44例报告）[J].外科理论与实践，2005，10（2）：129-132.
㈠、科学性所谓科学性就是要求论文资料详实、内容先进。科学性是医学论文的生命。如果论文失去了科学性，不管文笔多么流畅，辞藻多么华丽，都毫无意义，只能是人力和时间的浪费。
资料详实，指论文内容、材料、结果必须是客观存在的事实，能够经得起科学的验证和实践的考验。要对每一个医学概念、数据等准确无误的理解和运用，坚持唯物辨证法的立场，实是求是，保持严肃认真的态度，做到立论客观，论据充分，论证严谨。不能主观意断，更不能为达到“预期目的”而歪曲事实，伪造数据。
内容先进，要求论文理论和实践水平能够代表当今国内外医学发展水平，如果失去了这一点，论文也就失去了价值。
㈡、创新性创新是医学论文的灵魂。能否为促进医学发展作贡献是衡量论文水平的根本标准。医学论文非常重要的一点就是要有新创见、新观点。医学论文不同于教科书及综述讲座之类的文章，而是在于学术交流，报到新发现，发表新方法、新理论。因此在内容中必须突出“新”字，对于已为人知的观点不必复述，而应突出阐明自己新的观点。
㈢、理论性医学论文不仅是医学科学研究的总结，而且是一个在创造的过程。它不同于一般的科研记录或实验报告，而应提炼出指导医学科研活动及临床实践的经验教训，发现规律，并上升为理论，反过来指导实践。
㈣、简洁性医学论文要求简洁，这不同于一般的文学作品，需要各种修辞手段和华丽的词藻，它要求行文严谨，重点突出，文字语言规范、简明，能用一个字表达清楚的就不用两个字，不滥用同义词和罕见词。文章尽可能简短，材料方法部分应简明扼要，结果部分可用较少的图表说明较多的问题，讨论部分不赘述已公认的东西，不重复已有的讨论。总之，用最短的文字说明要阐述的问题，以减少阅读时间，使读者用较短的时间获得更多的信息。
㈤、逻辑性论文的逻辑性是指论题、论点、论据、论证之间的联系一环扣一环，循序撰写，首尾呼应，顺理成章，并做到资料完整，设计合理，避免牵强附会，虎头蛇尾，空洞无物。
㈥、可读性写论文的目的就是进行学术交流，最终是给人看的，因此，论文必须具有可读性，即文字通顺，结构清晰，所用词汇具有专业性，而且是最易懂，最有表达了的字眼。使读者用较少的脑力和时间理解所表达的观点和结论，并留下深刻的影响。
医学论文范例欣赏：
【摘要】目的转变患者对高血压的认识，提高患者战胜疾病的信心。方法收集xxxx9年1月—xxxx0年1月之间我院收治的104例高血压患者的临床资料对患者心理状态进行分析，从而有针对性地制定具体护理措施。在护理过程中，注意建立护患关系，亲切而又耐心的解释并尽可能地解决患者存在的思想问题，创造良好的医疗环境，鼓励患者自觉配合各种治疗。结果患者由最初对疾病认识不足出现异常到引导患者对疾病的正确认识，树立战胜疾病的信心，从而提高护理质量。结论良好的护理指导对防止血压升高起着重要作用。
【关键词】高血压；心理护理；措施
高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmhg)，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压>=140/90mmhg可以诊断为高血压。高血压是中老年常见病、多发病。是常见的代谢失常动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素。积极防治高血压是防治心脑血管疾病的重要环节，应对患者实施有效的护理指导。
1.临床资料
我国高血压患者每年以300万例的速度增长，使许多人深受其害，即我院从xxxx9年1月～xxxx0年1月共收治104例高血压患者，其中男64例，女40例，年龄40～50岁38例，50～60岁52例，60岁以上14例，如何做好患者的心理护理及措施，可将其危害降至最低点。现将对高血压患者的心理护理及措施浅谈如下：
2.心理护理
2.1心理护理基本概念
心理护理与心理治疗既有联系又有区别。心理护理强调运用心理学的理论和方法紧密结合护理实践，发挥护士与患者接触最密切的职业优势，注重心理护理，使之成为心身康复的增强剂。心理护理与躯体护理的目的都是促进康复和增进健康。实践证明，心理护理只有与躯体护理紧密地结合，才能在护理的全过程中增进服务对象的身心健康。但心理护理不同于躯体护理，例如腹壁结肠造口的护理，要求护士教会病人自行处置腹壁肠造口的操作技巧（躯体护理），并对病人关心、体贴（心理护理）。
2.2心理护理的重要性
人的心理因素与全身生理活动有密切的联系，情绪能影响免疫功能，如恐惧、紧张可使机体的“免疫监视”作用减弱，反之，良好的心理因素具有治疗价值。因此从整体看待病人是护理工作的基本出发点；重视对病人心理的研究，做好心理护理是提高护理质量的重要环节。高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些又都是使血压升高的诱因。患病后，由于生理功能的紊乱，大都存在情绪稳定性降低，暗示感受性增高，对自身行为控制能力降低等倾向。因此，患者容易出现消极反应。心理护理的目的就是要通过美好的语言、愉快的情绪、友善的态度、优美的环境、使紧的心理状态得到松弛，增强机体抗病能力。可以使患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着；当有较大的精神压力时应设法释放，向朋友、亲人倾吐或鼓励参加轻松愉快的业余活动，将精神倾注于音乐或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，从而维持稳定的血压。使患者对疾病有一个正确认识，对待已出现的症状进行解释。让患者解除由疾病伴随而来的不愉快情绪和各种顾虑，积极配合治疗。
2.3心理护理措施
护士要必须做到对病人家庭环境、文化水平、生活习惯、病情变化、思想情绪等有所了解，在护理过程中采取疏泄、劝导、解释、安慰、暗示、保证等手段，并要因人而异、因势利导、有的放矢，进行心理护理。还必须十分注意自身的素质修养，通过语言、表情、态度、行为来影响患者的感受和情绪，使之感到温暖，增强信心，减少顾虑，振奋精神，从而在治疗过程中保持最佳的心理状态。这就是良好的医德在护理工作中的重要价值，也是对一个责任护士的严格要求。
2.4.树立良好的医德医风，建立良好的护患关系
尊敬患者、爱护患者、耐心宣讲住院规则、周围环境、作息时间。部分患者的隐私要保密、解除思想负担，使患者感觉到住院如在家里一样。视患者为亲人、朋友，从而使患者对医护人员产生信任、理解，对患者不论身份、文化水平、社会地位高低均应同等对待。良好的护患关系是一切治疗成功的保证。
2.5创造良好环境
病房舒适、环境幽雅，给患者以赏心悦目的感觉，病房要求清洁、整齐、舒适、美观、空气清新，尽量做到轻重患者分开，以免互相干扰。恢复期患者病房可配电视或收音机以分散患者注意力，使患者感到生活在富有生活气息的环境里，增强患者对生活的热爱和与疾病作斗争的信念，使患者早日恢复。
3.护理措施
3.1适量运动
有句话说：“年轻时，用健康换取金钱，年老时，用运动换取健康。”运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。但高血压患者不宜进行剧烈活动，以免血压突然升高而加重心脏负担，可根据患者的体力、病情、心功能情况量力而行，开展适合自身活动的有氧运动项目。坚持长期做有氧运动同减肥一样可以降低血压促进血液循环，提高机体抗病能力。如：散步、慢跑、太极拳、骑自行车和游泳等有氧运动。但患者在进行运动的时候应注意勿过量或太强太累，要采取循序渐进的方式来增加活动量。进行运动时，切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后2小时。
3.2戒烟限酒
吸烟会导致高血压。研究证明，吸一支烟后心率每分钟增加5-20次/分，收缩压增加10-25mmhg。这是为什么呢？因为烟叶内含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压升高。尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，反射性地引起血压升高。长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，使整个血管逐渐硬化。同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多，从而降低了血液的含氧量，使动脉内膜缺氧，动脉壁内脂的含氧量增加，加速了动脉粥样硬化的形成。因此，无高血压的人戒烟可预防了高血压的发生，有高血压的人更应戒烟。
与吸烟相比，饮酒对身体的利弊就存在争议。不时出现各种报告，有的说饮少量酒有益，有的说有害，但可以肯定的一点是，大量饮酒肯定有害，高浓度的酒精会导致动脉硬化，加重高血压。
3.3自我管理
患者应学会自我管理，应定期测量血压，1-2周应至少测量一次。
治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害。定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下根据病情加予调整，防止血压反跳。条件允许，可自备血压计及学会自测血压。除服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。老年人降压不能操之过急，血压宜控制在140-159mmhg为宜，减少心脑血管并发症的发生。如患者服药后出现血压升高或过低，血压波动大并伴有出现眼花、头晕、恶心呕吐、视物不清、偏瘫、失语、意识障碍、呼吸困难、肢体乏力等现象应立即到医院就医。如病情危重，请求120急救中心救助。
3.4合理膳食
“民以食为天”。合理的膳食可以使你不胖也不瘦，胆固醇不高也不低。要做到合理的膳食，首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类，如：淀粉、玉米等。少吃葡萄糖、果糖及蔗糖。这类糖属于单糖，易引起血脂升高，限制脂肪的摄入。烹调时，宜选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用。其次，还要适量摄入蛋白质。高血压患者每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如果患者高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品有牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。再次，要限制盐的摄入量。如每日应逐渐减至6g以下，即普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g。这量指的是食盐量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水滞留。最后，应多吃新鲜蔬菜。水果每天人体需要b族维生素、维生素c，可以通过多吃新鲜蔬菜及水果来满足。每天可吃1-2只苹果，有益于健康，同时，水果还可补充钙，钾、铁、镁等。每天吃新鲜蔬菜不少于8两，水果2至4两。最好在适当增加海产品摄入，如海带，紫菜，海产鱼等。
3.5预防并发症的发生
高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。高血压常见的并发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。如有头晕、头痛、心慌、手指发麻、心动过速等一系列症状时，应及时配合医生给予及时处理，同时要防止院内交叉感染
小结：
高血压是一种典型的身心疾病，对其进行心理护理与药物治疗在我们护理工作中是同等重要的，家属也要与之密切配合，共同营造一个温馨和睦的家庭，以缓解患者紧张、焦虑、孤独之情绪。同时要细致观察患者的不同心理，在病情许可的条件下投其所好，教会患者进行自我心理调适，帮助指导其建立健全的人格与正常的情绪反应，生活规律，以便早日康复。
【参考文献】
［1］申涛.防治高血压从点滴做起［j］；医药与保健；xxxx5年08期；17
［2］夏泉源.内科护理学［m］.第1版.人民卫生出版社，xxxx4：97～102.
