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[摘要] 目的 探讨应用风险管理程序对医务人员职业暴露的发生进行有效干预，不断提高职业暴露防护效果。方法 选取医院医务人员作为研究对象，采用回顾性问卷调查法了解职业暴露相关知识的知晓率及采取的防护行为等，应用风险管理程序对医务人员职业暴露风险进行评估，对不规范行为进行有效干预，分析干预后效果。 结果 通过对该院在职医务人员进行风险管理程序应用后，职业暴露发生率明显下降，由应用前47.2 %下降为应用后13.6 %；防护知识知晓率从应用前28.05%提高为应用后94.35%；职业暴露发生后正确处理率从应用前的0 %上升至应用后61.95 %，差异有统计学意义(P<0.01) 。结论 通过对全院在职医务人员职业暴露应用风险管理程序进行干预，可有效降低医务人员职业暴露的发生和减少不规范防护行为，明显提高医务人员职业暴露防护意识和防护行为。
关键词 风险管理程序；职业暴露；干预
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（b）－0139-03
Research of the Intervention and Effect of Risk Management Program on the Medical Staff Occupational Exposure
XIAO Xifeng GONG Xiuping
Department of Infection Management， Yangzhou Maternal and Child Care Service Centre， Yangzhou， Jiangshu Province， 225002， China
[Abstract] Objective To investigate the application of risk management program for effectively intervening the occurrence of medical staff occupational exposure so as to improve the effect of occupational exposure protection. Methods The hospital medical staff were selected as the research object and the occupation exposure related knowledge and the protective action had been taken were surveyed by the retrospective investigation questionnaire method. The medical staffs’ occupational exposure risk was evaluated by the risk management program， intervention was used to effectively intervene the non-standard behavior and the results were analyzed after the intervention. Results After the risk management program applied to the in-service staff of our hospital， the incidence of occupational exposure was reduced from 47.2% to 13.6%， awareness of knowledge about protection increased from 28.05% to 94.35% and the correct treatment rate after the occurrence of occupational exposure rose from 0% to 61.95%， the differences were statistically significant (P<0.01). Conclusion The intervention of risk management program applied to the medical staff occupational exposure， can effectively reduce the occurrence of medical staff occupational exposure and non-standard protective behavior and improve the medical staff occupational exposure protection consciousness and protection behavior.
[Key words] Risk management program； Occupational exposure； Intervention
[作者简介] 肖夕凤（1970.12-），女，江苏扬州人，本科，副主任护师，研究方向：医院感染管理。
风险管理程序作为一种先进的管理方式，其被广泛应用于医护管理领域后，对于医疗与护理工作具有举足轻重的地位[1]。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中意外被感染病原体的血液、体液污染了皮肤或黏膜或者被含有病原体的血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤皮肤，有可能被病原体感染[2]。随着医学科学的发展和社会的开放进步，以及各种诊疗技术的推广和侵入性操作的增多，使医务人员发生职业暴露的机会增加，从而导致感染疾病的风险性加大。为了减少职业暴露的发生和规范职业暴露的防护，医院2011年8月—2012年8月期间将风险管理程序应用到职业暴露管理工作中，并对运用前后结果进行对比，取得显著效果。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
选取医院医生200名，护士 250名，医技及保健人员58名，共选取508名医务人员作为研究对象。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 采用回顾性问卷法调查2011年8月—2012年8月医务人员职业调查人员为2名，均为感染管理科专职人员，首先设计调查问卷（内容见下），然后确定科室调查对象及人数，感染管理科专职人员带着调查表以科室为单位，现场进行指导填写，现场收集调查表，每项进行检查，确保填写正确率为100%。该次调查完成天数为5 d。暴露：应用风险管理程序后，再进行回顾性问卷法调查2012年10月—2013年10月医务人员的职业暴露。在参考相关文献的基础上自行设计调查问卷表，问卷内容包括职业暴露概念、是否报告、发生职业暴露后有无现场处理（流水冲洗、局部挤血与消毒）、有无体检、有无接种与治疗、有无追踪、医院有无给与相关费用报销等。医院职工发生锐器伤或职业暴露后填写医院设计的《职业暴露登记表》，登记表内容包括暴露者基本情况，如姓名、性别、年龄、科室、工作岗位、工作年限等，以及暴露情况，如操作环节、暴露原因、暴露方式、利器类别、损伤程度、局部处理、暴露源血清学、暴露后处理及相关费用等。
1.2.2 风险管理程序内容 ①成立风险管理小组：由感染管理科负责，成员为科室科主任和护士长；②风险管理小组会议讨论医务人员职业暴露的原因以及防范措施的执行情况，根据调查结果，将职业暴露发生环节进行排序，制定防范对策；③组织对全院医务人员进行职业安全培训； ④规范医疗护理操作流程，并纳入规范化医师培训内容；⑤制定发生职业暴露的标准化操作流程；⑥建立完善的风险管理职业暴露考核体系。
1.3 统计方法
采用spss12.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 结果问卷调查回收有效率
风险管理程序应用前发放问卷516份，有效试卷500份，有效率96.90%；风险管理程序应用后发放问卷500份，有效试卷500份，有效率100.00%。
2.2 职业暴露发生率
风险管理程序应用前、后发生职业暴露平均236人次/年和68人次/年，下降率为33.9%，差异有统计学意义（P<0.01）。风险管理程序应用前、后各类医务人员发生次数及下降率见表1。
2.3 职业暴露知识知晓率
风险管理程序应用前、后职业暴露知识知晓率由28.05%提高至94.35%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.4 应用前后职业暴露处理正确率
风险管理程序应用前、后职业暴露处理正确率12.97%和80.01%。见表3。
3 讨论
医务人员的职业暴露与职业安全已成为医护人员日益关注的问题职业暴露感染血源性疾病是医务人员最常见的职业危害之一[3]。血源性传播疾病来医院就诊的患者逐渐增多，医务人员在职业活动中面临职业暴露的危险是感染血源性传播疾病的高危人群。有46.67%的护理实习生在实习过的科室中有血源性病原体职业暴露的情况发生。这说明血源性病原体职业暴露是临床较为常见的现象[4]。暴露源明确为血源性疾病的高达55.81%[5]，国外发达国家每百张床位发生锐伤 5.1~28 例次[6]；职业暴露与受感染的危险也随之增加。HBV的感染率为6.00%~30.00%，HIV的感染率为0.30%，HCV的感染率为1.80%[7]。因此医务人员职业安全问题，越来越受到关注。
该调查结果显示，在风险管理程序应用前，医务人员对职业暴露知识知晓率仅为26.77%，职业暴露现场正确处理率48.73%，上报风险管理小组上报率为11.02%，随访率为0%，由此说明医务人员对自身的职业防护不够重视，医务人员的职业暴露防护形势非常严峻。
根据调查情况，该研究运用风险管理程序分析存在原因，主要原因包括：许多医务人员缺乏正确、科学及全面的职业防护知识[8]；医院配备防护设施和防护用具数量不够或不好使用，如：某些操作戴手套后，操作难度大；临床工作人员自工作任务重，工作量大、认为麻烦；，主观上认为没有必要或传染病人少；医护人员对职业暴露后的处理还不够熟练，应急能力较弱；医院上报流程复杂，工作人员认为没有必要上报，不知道如何上报或向谁上报等。
针对以上原因进行排序，根据风险系数大小以及可操纵性程度进行风险管理干预：该次调查发现护士是医院锐器伤最多，这与锐器接触率有关，护士承担各种注射、 整理利器等工作，其次是外科医生。因此，首先加大对重点人群的职业防护培训力度，提高自我防护和风险意识；加强技能培训严格执行操作规程[9] ，应保护手部皮肤完整性， 降低职业暴露的风险 [10]；其次制定医院职业暴露处理流程，运用信息化系统报告，简化报告流程；最后开展全院范围内的职业暴露处理流程的应急演练手段 在发生职业暴露后免费为护理人员接种各类疫苗如乙型肝炎疫苗等[11]。
通过对医务人员职业暴露进行风险管理程序干预后，明显增强了医务人员对职业暴露的防护意识，不同类型的职业人员职业暴露的发生率具有明显下降，全院医务人员职业暴露发生率下降了71.19%，大大减少感染血源性疾病的危险。因此，应该对该项工作进行持续性监测、分析，不断寻找或修订高危因素，不断完善干预措施。同时定期向全院通报，不断提高医务人员的防范意识，以防止职业暴露的发生[12]。
参考文献
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（收稿日期：2014-04-10）
·编读往来·
论文写作技巧——摘要
1. 摘要应着重反映研究中的创新内容和作者的独到观点；不要简单地重复题名中已有的信息。
2. 研究性文章摘要的内容应包括研究目的、研究方法、主要发现（包括关键性或主要的数据）和主要结论，一般应写成冠以“目的（Objective）”、“方法（Methods）”、“结果（Results）”和“结论（Conclusion）”小标题的结构式摘要。
3. 综述类文章摘要的内容应包括综述的主要目的、资料来源、综述时所选择的研究数目及这些研究是如何选择的、提炼数据的规则及这些规则是如何应用的、数据综合的最重要的结果和结论。可以写成结构式摘要，也可写成指示性或报道-指示性摘要。
4. 中文摘要一般使用第三人称撰写，不列图、表，不引用文献，不加评论和解释。
1 绪论
1.1 背景及意义
传染科是传染病病人隔离治疗的场所，病人和病原体携带者体内的致病菌以多种途径排出体外，作为与病人密切接触的传染科护士潜在的危险性很大。而在最近几年又出现很多我们并不太了解的传染病，像SARS，禽流感等。面对这些现象，传染科做为一个特殊科室，又是一个首当其冲的科室，护士能够在出色完成工作任务的同时保持身心健康尤为重要。本文对在传染科工作的60名护士进行焦虑状况调查，了解他们面对传染科病人时的心理反应，及时给予相应的对策，让护士培养良好的心态，使其认识护理工作真正的社会价值。
1.2 研究目的及目标
目的：了解传染科护士焦虑程度并根据具体情况提出相应对策。方法：利用问卷调查方式，于2010年3月对莒南县人民医院的60名护士进行焦虑状态调查。调查对象均采用Zung编制的焦虑自评量表（SAS）。共发放问卷60份，收回有效问卷60份。采用SPSS12.0统计分析软件对数据进行统计学分析。结果：传染科护士53.33%存在焦虑，标准分均值高于国内常模，护师的焦虑程度高于主管护师的焦虑程度。结论：加强对护士心理健康的重视。针对护士在传染科工作期间的心理问题，采用有效的应对措施，及时解决或缓解其焦虑程度。使其顺利完成工作任务。
1.3 关键词及定义
1.3.1 关键词：护士 传染科 心理状态 对策
1.3.2 定义
护士：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。
传染科：是指传染性疾病治疗临床科室。
心理状态：是指人在某一时刻的心理活动水平。
对策：是指对付的办法或策略。
1.4 文献回顾
本次写作主要参考了郑艳华，欧丽华的《传染科护士的自我防护及其意义》和张松的《焦虑的本质与矫正》，王静老师的《传染科护士心理健康状况调查》以及王晓静等老师的《传染科护士的心理素质与培养》等大量文献。
2 研究设计
2.1 研究对象
本次论文的研究对象为莒南县人民医院传染科的60名在职护士，其中护师30名，主管护师30名。
2.2 调查内容
包括一般资料和焦虑自评量表（SAS）。一般资料为被调查者的年龄和职称情况。焦虑自评量表共20题，将20题的各个得分相加，即得粗分，其中5、9、13、17、19为反向计分。经过Y=INT（1.25X）换算，得标准分（Y）分数高低决定焦虑程度，分数越高焦虑程度越高。每份量表的标准分大于等于SAS的正常分界值50为阳性症状。
2.3 研究方法
以发放问卷的形式，由发卷人先对被调查者作必要的解释，然后由护士独立完成，问卷为不记名自填，当场收回并检查，发现漏项给予补充。共发放问卷60份，收回有效问卷60份。回由率为100%。
使用SPSS12.0统计分析软件对数据进行统计学分析。计算各项财查的平均得分与标准差。采用百分比描述不同文化程度护士焦虑的关系。
2.4 研究步骤
1）在研究的的60名护士当中发放问卷，然后由护士每个人单独完成，并且当场收回并检查是否存在漏交。
2）使用SPSS12.0统计分析软件对数据进行统计学分析。计算各项财查的平均得分与标准差。采用百分比描述不同文化程度护士焦虑的关系。
3）在某传染病医院的护士中随机抽取6名护士进行预调查。一周经后对这6名护士进行重测。经统计问卷内在一致性cronbach’s a值为0.912，重测信度为0.802。
3 研究结果
3.1 护士的焦虑状况
3.3 文化程度的影响
4 讨论
因传染科护士在治疗和护理过程中需直接接触传染病病人及其血液、体液、分泌物，各种医疗锐器极易造成职业意外伤害和职业暴露。其工作的特殊性，加大了护士的心理负担。与其它科室的护士相比较，传染科的护士更需要合理的心理调节和疏导。经过上述调查，提出以下几点应对措施：
4.1 学会调节，保持良好心态
焦虑是为人类自身产生的一种保护性反应，每个人都经历过的一种心态，是破坏我们身心健康的因素[2]。本调查结果显示，在传染科工作的护士中，有轻度焦虑的有19例，中度焦虑的有10例，重度焦虑的有3例。32名护士SAS评分大于等于50，焦虑发生率53.33%。这是一个不容忽视的问题，针对这些，一方面，领导应帮助护士消除负性情绪，提高护士情绪自控力，使护士了解负性情绪对工作及自身安全的影响。心理学家认为交流是缓解心理困扰的有效措施之一[3]。另一方面，护士遇到困难时要学会倾诉，多和同事和领导沟通，释放自己的不良情绪。要学会自我心理保健训练和松弛训练。如听音乐，深呼吸等，缓解心理压力，纠正不良情绪，保持心理内环境的稳定。
4.2 降低危险因素并采取防范措施
4.2.1 常见的危险因素有：
1）物理性的危险因素
针刺伤或锐器伤最常见，其中由皮肤刺伤造成感染占84.2%[2]。美国CDC报道，有1758名医务人员做过HIV抗体检查，有26名HIV抗体阳性（1.5%），其中3名曾不慎被HIV污染针头刺伤过皮肤。英国有1名护士不慎将带HIV患者血针头刺伤过自己的手指后HIV抗体阳性[3]。
2）生物性的危险因素
护士在操作中不可避免地要接触患者血液、体液或其他分泌物，而这些是最常见，又最具有潜在性的危险因素。
3）生理、心理、社会因素
护士工作较琐碎，频繁倒班，易造成身心疲惫；另外，人们对传染病存在不同程度的恐惧心理和歧视态度，势必影响护理人员的情绪。
4.2.2 防范措施
1）建立健全护理安全质量管理
规范传染科护理操作各个环节，重视专科理论学习和技术操作培训。合理安排每位护士班次。利用空闲时间加强传染科各种疾病理论学习，使护士对疾病相关知识了如指掌，提高护士应急能力，使工作有条不紊，以最优化的方式参与工作，并实现工作目标，从而减少职业暴露的机会。
2）强化安全质量教育，提高护理安全意识
护士长利用安全质量分析会，进行职业安全教育，学习并考核每位护士“职业暴露”工作流程，指导每位护士发生职业暴露后正确及时处理。对个别护士经常发生针刺伤的，要找出原因，给予人文关怀的同时纠正其不良习惯性操作行为。建立各种废用医疗物品分类标识放置，专人清点回收，设立锐器收集箱。
3）加强护士消毒隔离观念
认真进行环境因素和作业风险评价，每日对各病房进行60min紫外线空气消毒。严格执行操作前洗手，操作中每人一巾一消毒。进病房操作时必须衣帽整洁、戴口罩，必要时穿隔离衣及戴手套，加强自身防护意识。
4）医院、科室加强发生职业暴露后支持系统
增强护士之间支持系统，对受伤护士给予人文关怀，以减轻护士发生职业暴露后的不良情绪反应。同时大力开展职业安全教育，提高护士对针刺伤的认识，呼吁全社会都关心和支持医务人员，对其创造一个安全、健康的工作环境。
5）提高护士的心理素质及心理承受能力
在护理工作中要保持稳定的情绪和良好的心理状态，及时排除外界的干扰，规范自己的护理行为。对各种复杂情况做出正确的判断，做到沉着冷静。同时还应不断提高自身的业务素质，加强自身的涵养，以朝气蓬勃的面貌迎接每一天的临床护理工作，从而把职业暴露危险因素降低到最小。
4.2.3 结论
表3显示，护师中有焦虑症状的有20例，主管护师有焦虑症状的有12例。产生这种结果的主要原因是由于护师年龄偏小，工龄较短，工作中往往缺乏工作热情和主动性，缺乏与病人沟通的经验。知识面相对狭窄，理论联系实际的能力及自我管理的能力较弱，因而焦虑症状较主管护师严重。针对以上原因，我们应从护理理念、护理模式和基础护理知识引导的启发护士，鼓励她们多巡视病房了解病情、病史、临床表现。掌握常见传染病的传播途径。如肺结核，主要为呼吸道传播，进入病房要戴口罩，病人的痰液要用5%-12%的来苏浸泡2小时以上弃去[4]。乙型肝炎主要为血液传播，做好血液体液隔离一般不会被传染，对病人操作前后要严格洗手。若发生针刺伤也不要尽慌，用无菌生理盐水或消毒液清洗伤口，再用碘酒消毒包扎，避免再次污染。有研究表明，在医务人员职业暴露的短时间只采用适当的补救措施可减少感染的几率[5]。同时护士管理者要放手不放眼，并给予肯定。
4.3 加强职业道德素质
由于近年来新型的传染病的出现，如：艾滋病、非典型肺炎、禽流感。传染科工作密切接触各类传染病病人，深感到与传染病很近，惟恐各种原因而感染上传染病，这是引起护士焦虑的又一原因。调查中显示传染科的护士焦虑标准分为49.15±10.75，高于正常人群常模。就此状况对护理部有了更高的要求，首先，采用不同的方法开展思想教育，不仅要强调我们的一切工作都围绕病人，以“病人为中心”，把解除病人的痛苦为己任，想病人所想，急病人所急，痛病人所痛，真正把病人做为自己的亲人一样对待。其次，护士长要严格要求自己，以身做责，对病人认真负责、体贴、关心，对护理技术精益求精。对工作一丝不苟，给护士树立良好的榜样形象，不断潜移默化，使护士正确认识护理要作的社会价值热爱护理工作树立爱岗敬业的思想，培养整体护理的初步理念。
4.4 提高对职业危害的认识
临床上各种技术操作种类繁多，加上病人的自我保护意识增强，不愿接受护士的操作，再加上工作环境的特殊，更让护士失去信心，不愿去操作，情绪低落，焦虑程度增加。就此情况提出以下几点对策：首先，护士长要热情耐心做好示范，做到动作规范，技术娴熟，要用自己的言行影响护士。同时给护士动手的机会，可选择一些修养好的、体质较佳，容易穿刺的病人进行操作，帮助护士提高在病人心中的威信。其次，对一些规程较多的技术操作，应让护士先看后做，要边讲解边示范，给护士一个操作的整体概念。再次，护士要在实践中找出自己的不足，不断总结分析，进行自我评价，使自己的理论水平和实际操作能力不断提高。进而产生质的飞跃，对自己充满信心。
5 推论及建议
5.1 推论
本调查结果显示：1）传染科护士焦虑护士比例为53.33%；2）传染科护士焦虑程度高于常模人群；3）传染科护士的焦虑程度和职称程负相关。
5.2 建议
传染科作为防治传染病的核心部门，其工作质量的优劣，将对整个社会产生严重影响。对传染科护士的心理问题应有充分的认识，高度重视传染科护士的精神卫生工作，做未雨绸缪，防患于未然。针对护士在传染科工作期间心理问题，及时采取有效的应对措施，减轻或缓解护士的焦虑程度，使护士顺利完成工作任务 ，并为护理事业的发展奠定基础。
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