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2目达明方加减治疗视网膜静脉阻塞症
在中医学上属于“络损暴盲”的范畴，目达明方式治疗眼部玻璃体积血等眼科血病的有效方法。其具体的药物组成主要包括：生地黄、仙鹤草、玄参、黄芩炭、茯苓、三七粉、白术、丹参、怀牛膝、蒲黄粉、炙甘草共11味药物。在这个药方中生地黄味甘、性寒，具有清热凉血、养阴生津的功效；玄参味苦甘咸，性微寒，具有清热凉血、滋阴解毒的功效；黄芩炭为甘苦，性寒而涩，具有清热止血的功效。这三味药物的都具有清热凉血和止血的功效。仙鹤草味甘、性平，具有理跌打伤、止血、散疮毒的功效；丹参味苦、性微寒，具有通血、通心包络、治疝痛的功效；怀牛膝味苦酸，性平，具有补肝肾，逐瘀通经，强筋骨，引血下行的功效；蒲黄粉“味甘，性平，具有主心腹膀胱寒热，止血，消淤血，利小便“凉血、活血，止心腹诸痛”的功效；三七粉味甘、微苦，性温，具有“止血、散血、定痛”的功效；这五味要都具有止血化瘀的功效，在化瘀的同时又不会造成血气动。茯苓利水渗湿，健脾宁心。白术健脾益气。炙甘草建中而调和诸药。这三味药都具有益气、利水、健脾胃的功效，能够有效的提高身体的血气。目达明方综合了止血祛瘀、活血通络、益气和生血气的功效，因此在治疗视网膜静脉阻塞这种疾病时具有十分有效的治疗功效。在治疗的过程中酌情的增加郁金和牡丹皮能够达到行气解郁、清热解烦的作用。对于缺血型的静脉阻塞患者，其病理主要是痰湿淤血互结，这类患者一般病程都比较长，出现的并发症较多，并且预后不良。对于这类患者治疗需要考虑的一个关键因素就是降低并发症的发生，在治疗是可以采用目达明方加赤芍、川穹等活血化瘀功效强的药物，同时还可以加用泽泻、益母草、路路通等化瘀、通络、利水以及陈皮，半夏燥湿化痰的药物，在必要的时候也可以联合使用眼底激光广凝进行治疗。在患者出现玻璃体积血、新生血管性青光眼以及视网膜脱离等严重病症的时候，应该增加手术介入方法进行治疗。对于老年患者无论是哪种类型的视网膜静脉阻塞，无论是否伴有严重的并发症，都可以将患者的病情归结为“：眼底出血是标，体虚精亏是本”，在治疗的过程中增加补精养血、柔肝明目的药物，例如：枸杞子、覆盆子、黄芪、黄精等。
3具体病例治疗效果分析
病例1，患者女，48岁。与2013年1月9号来我院接受治疗，患者自己病情描述，就诊前半个月视网膜视物模糊，在2012年12月26例在当地医院就诊，以患者眼底出血为主要症状，给予血栓通胶囊进行治疗[2]，治疗效果不佳，来我院就诊。患者就诊时的主要症状为：左眼视网膜视物模糊，体型偏胖、头晕、面色潮红、口渴、饮食正常、舌苔微黄腻、脉玄数。断定患者为左眼视网膜分支静脉阻塞，治疗方法为：治血化瘀、健脾明目。对患者采用目达明方治疗7d后，加郁金、路路通、决明子、花蕊石牡丹皮等治疗7d之后，患者的临床症状完全消失，病情基本痊愈，通过采用复方血栓通血胶囊进行巩固治疗之后，痊愈。在治疗过程中所有药物的都是采用水煎服的方式服用，每天服用一剂药物。病例2：患者男，57岁，经商。来我院就诊的实践为2013年5月6日，患者自己对病情介绍是右眼视物模糊持续时间长达1周。在1周之前患者由于生意繁忙，过度劳累之后右眼视物模糊于是来我院就诊。患者来院就诊时的主要症状为：右眼视物不清、重影、身体壮实、性情急躁、面色潮红、口不渴、饮食正常、舌苔微黄、脉玄数，断定患者为右眼视网膜中央静脉阻塞(非缺血性)，治疗方法为：治血化瘀，利水明目。对其采用目达明方增加炒白术、山药以及钩藤进行了7d的治疗后，患者的病情得到明显的好转，之后增枸杞子、山药、路路通以及黄芪治疗7d。患者的临床症状消失，病情明显基本痊愈，之后对患者加用丹参、郁金、白、益母草进行7天的巩固治疗，患者痊愈。
二、较强的表现力
眼科学是临床学科的一种，它主要是以形态学为主。眼部范围小，结构精细，大部分眼病的阳性体征需借助裂隙灯显微镜及眼底镜才能看清，所以直观式教学在眼科教学中有非重要的作用［2］。例如，解剖眼球教学中，如果采用传统教学方法，学生在学习过程中就会感到很抽象，但是，通过多媒体技术的应用，可以把眼球的各个解剖角度都表现出来，无论是侧面、正面，还是从里到外的位置，都能看到，使学生从不同角度观察解剖结构，教师在讲解中也能把解剖的各个部分讲清楚，学生也易于理解知识。利用多媒体制作的课件表现眼底病彩色图片及荧光血管造影图片，用来讲解视网膜病，然后在结合教师的讲解，相比传统挂图，不仅图片清晰好看，而且能够生动的表现出病变情况，在整个动态的教学中，使眼底病变知识更深入的展现给学生，学生也比较容易理解。
三、利用多媒体技术进行互动眼科临床教学
多媒体技术不仅能够辅助课堂教学，它还可以构建知识互动交流平台，在这样开放的互动学习环境中，能给教和学提供很大的空间，通过这样的网络互动平台，教师可以在课前设定教学素材，在平台上预先思考内容，提示学生预习的范围，启发学生去思考相关问题，为课上做好准备。学生可以提前对课堂病例分析题预习思考，并利用网络资源，将问题思考答案提交至网上。教师在网上进行评阅指导，课前分组预讨论。课后可于网上提供更多相关的病例及浏览资源帮助学员学习。还可以把教学的视频放在交流平台，在开放一些交流群，如QQ、微信等，师生可以利用平台进行及时交流，促进学生有效自学，同时建设网络课程题库，进行实际的模拟考试训练，同时建设评价教学问卷模块，在互相评价的机制下，促进教学质量的提高。
我国伦理委员会设立于医疗机构中，作为医院的附属角色，伦理委员会审查的公正性不可避免地受到医院决策者权利和意志的影响，导致伦理委员会在组织和利益上缺乏独立性。伦理委员会成员多为医院的工作人员或专业负责人，乃至医院的部分领导，这样的现象可能会出现伦理委员会成员是课题的参与者或是课题负责人的关系，这种课题负责人、课题参与者、伦理委员会之间的关系有可能影响到个人履行职责，导致个人判断的客观性受到质疑从而影响伦理审查的公正性，从而无法保证公正、及时、有效的开展伦理审查工作。
1.2临床科研管理中的知情同意
通常知情同意书是在确定课题申报成功后开始撰写的。要求知情同意书充分告知研究的相关信息，包括研究背景和目的、研究过程、获益与风险、退出的权利、数据保密等内容，其中就存在一些与伦理有关的问题。在研究背景中必定会交待此研究已获得某某国家部门批准立项，或者写到某专家牵头、经验疗法等，潜在受试者可能因此在一定程度上低估或忽略研究风险，对是否参与研究的决定产生影响。然而，若不交待这些内容似乎在研究来源方面又没有什么可阐述的了。另外，知情同意书中告知潜在受试者关于研究的有效信息通常是不完全的。这种情况一部分是由于撰写者不了解临床试验知情同意书的书写要求，更严重的是根本缺少相关数据造成的。因为科研评审要求中并未对临床前研究即药理毒理的动物实验研究，前期临床研究如耐受性、药代动力学等研究，成品检验等部分的必要性做出详细规定。所以，知情同意书上除了所谓的经验和评审专家的可行性决定，不存在其他可靠证据可以证明其研究干预措施是有利于受试者的，其安全性是可靠的。
1.3科研研究者的伦理意识
2012年3月至2012年5月间，在国家自然科学基金委员会主要资助下，针对我国从事基础研究的科研人员进行了一项科研伦理现状的问卷调查。被调查的科研人员中尽管大部分认识到伦理的重要性，但在科研课题方案设计时能够全面考虑伦理问题的人员比例却相对较低，仅为23.51%，很大程度上增加了伦理委员会对临床科研管理的难度。科研课题的开展离不开临床研究生，这也是科研课题中对课题承担人员构成的要求，那么研究生对伦理的认识就变得十分重要。他们大部分为在校学生，并未接受过GCP及伦理培训，除了在校期间的《医学伦理学》学习外也没有临床试验的经验，但他们又是科研继续下去不可或缺的力量。一项采用匿名问卷调查方法对3所医院的临床研究生进行关于科研人体试验的伦理审查状况调查研究表明，有近50%的被调查者认为伦理审查有助于保护受试者权益，但不利于科研进行，没有实际意义或多此一举，对伦理审查有错误认识。在调查导师是否要求其研究生接受伦理审查的调查数据显示，仍有30%～40%的导师缺乏伦理意识，忽视伦理审查的必要性。导师作为课题组重要成员，不仅承担科研任务而且对研究生的科研行为具有指导义务。由此也可反射出科研研究者伦理意识的淡薄。此项调查说明，科研活动中的重要成员对伦理的认识存在偏差，伦理意识不足。
2策略与建议
2.1加强教育、提高科研人员的伦理意识
伦理委员会应加大伦理知识的宣传力度，组织讲座、培训等活动，使人们了解到伦理的本质，伦理并不是束缚科研发展、创新思维，也不是吹毛求疵，消除对伦理审查的抵触心理，在接受伦理的前提下进行科研活动，更有利于科研与伦理的结合。另外，根据GCP要求，参与临床研究的研究者必须经过相关的GCP培训，但针对临床科研课题的研究者没有严格要求。鉴于临床科研课题中涉及人类的临床试验也应对受试者的权益和安全进行保护，建议将GCP和伦理培训范围扩展至所有医务人员。只要涉及到人体临床试验的人员，都需要接受正规的GCP培训和伦理知识的培训，只有在取得资格认证后，才能够开展临床研究。更重要的是获得领导的重视，这是培训得以顺利进行的有力保证。应对培训目标、内容、对象、方式、时间、经费以及培训工作的分配做出全面安排。及时收集参与培训者的反馈信息，对培训工作的不足做出合理的调整。
2.2充分发挥伦理委员会的审查与监管作用
首先，对申请伦理审查的科研材料做出规定:课题标书不能代替试验方案;课题任务书不能代替研究者履历。课题标书是申请课题时的框架式描述，侧重于研究的意义，方法学和可行性，不能详尽研究过程中的操作内容，并且缺乏对受试者权益保护、保密、严重不良事件管理等伦理方面问题的说明。课题任务书也存在相同问题，其中只有参研人员分工及简要信息。发挥伦理委员会审查作用。吸纳具有丰富临床科研课题申报经验的专家作为伦理委员会委员或独立顾问，从科研课题角度对其进行更专业地审查，尽可能排除作为课题负责人或研究者所带来的利益冲突，必要时采取限制性措施，如:审查会议进入审查决定程序时，独立顾问及与研究项目存在利益冲突的委员回避，不参与投票;不允许有重大经济利益冲突的研究者参与招募受试者和获取知情同意等，使伦理委员会真正做到公正审查。扩大非隶属单位背景的伦理委员会委员的数量，尽可能降低所属关系对审查判断的影响。同时伦理委员会所属机构应保证支持伦理委员会工作，不妨碍伦理委员会审查相关工作的正常进行，对依据伦理规范和程序得出的伦理审查结果不给予行政或个人不恰当的压力。
在研究开展阶段，应重视过程监管。科研课题一般由单位科研处或相关部门负责管理，这就要求两个部门在课题的过程监管中协同合作，进行有效的沟通。作为伦理委员会，依据课题的危险程度制定跟踪审查的频率，进行定期跟踪审查。这种跟踪审查不应只停留在书面文件，应下到科室，医生和受试者之间获得实际情报。伦理委员会可组织专门的工作小组，对在研课题进行不定期的实地检查。采用实地检查这种方式更加客观地评估其课题的方案依从性。也可以从受试者角度，采用问卷调查等了解受试者获得试验信息的充分程度，接受知情同意的过程等，从而掌握课题执行的情况。同时，保证检查频率。检查频率应依据研究方案设计，研究进展程度，如纳入与排除标准、疗程、随访周期等确定，保证在研究过程中至少检查1次。只有保证检查力度，才能保证临床研究的质量。
2.3完善相关管理办法
从根本上来说，需建立科研立项与伦理审查相结合的申报制度。在临床科研课题申报条件中提出符合伦理要求的规定。课题发起人在选题之初即可意识到符合伦理要求的问题，进而在课题设计过程中将伦理因素考虑在内，或通过向伦理委员会进行咨询解决其中的伦理难点。实行各申请单位在组织申报工作前，对科室上报的科研课题，按“学术论证－伦理审查－组织申报”3个阶段进行。对涉及人体的医学研究，凡是伦理审查否决的课题不能予以申报各级立项。这样在申报前就进行了伦理审查，可有效杜绝获批课题因为伦理问题而举步维艰的处境。
2.4向公众普及伦理知识
一、管理要体现以人为本的原则
管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。
1.1关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。
1.2建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。同时每个病房都有专门的责任护士，除做好健康宣教外，还要利用一切机会多接触患儿、跟他们玩耍，以消除他们的陌生感与恐惧感，并且病人多时护士实行弹性排班，如增加中班与夜班工作人员以保证治疗护理工作的及时，减少护患矛盾。
1.3加强医护合作创造良好的工作氛围儿科由于患儿年龄小，病情变化快，医护合作显得尤为重要，但在合作的过程中难免产生一些分歧和磨擦。如：医生对护士的要求是正确执行医嘱，仔细观察和及时反映病情，而护士却要全方位地护理患儿，进行健康宣教、解答有关疑问、解决护理问题、做好护理记录等，工作繁忙。有些医生很不理解，认为护士不务正业瞎忙碌，使护士的工作得不到尊重，而有的医生工作缺少计划性，早上忙于写病情记录，造成查房不及时、医嘱不及时、临时医嘱过多，造成护理工作忙乱，护士对医生有意见等等，对于这些矛盾，护士长首先从护理上查找原因，若主要责任在护士应批评帮助护士，并向医生解释道歉，责任在医生应不卑不亢地给予策略解决，护士切忌同医生发生正面冲突。本着平等、尊重、团结的原则创造良好的工作氛围。
1.4护士长要树立自身的威信
1.4.1护士长要有良好的品德历史上许多事例表明，道德颓废的人不会有人信任，品行高洁、大公无私、正派公道的护士长才能得到护士的信赖，可见树威之道修德为先。护士长的思想品德和行为举止对护理管理的成效、人心的向背都产生重大影响，高尚的思想品德和威望，是无声的命令、无形的力量，是护理人员效法的楷模。
1.4.2以身作则，身先士卒古人云“己不正何以正人”，护士长在工作中要身先士卒，对自己高标准严要求，要求护士做到的，自己首先要做好，要求护士不做的，自己坚决不做。但身先士卒的同时又不能“一手包揽”，“苦干”式的领导者已被现代管理所淘汰，一个出色的护士长是要合理使用激励机制，调动大家的积极性，让每个护士做好自己的本职工作。常见的激励方法有奖励激励、感情激励、目标激励及行为激励。
1.4.3护士长要有丰富的专业知识，过硬的技术，开拓创新的意识儿科病种繁多，专科性不强，有些疾病在专科护理书上都找不到护理依据，需要在临床上摸索，这就要求护士长在认真钻研业务、不断进取、掌握儿科疾病相关知识等方面走在护士的前面。在技术操作方面护士长也要有过硬的本领，护士们懂的，护士长要精，护士们不懂的护士长应熟，护士头皮静脉穿刺不成功时，护士长能“一针见血”……，只有这样才能得到护士们的尊重。
1.4.4正确用人，平易近人任何一个护士长都是从普通护士中走来，虽然工作职责不同，但在人格上是平等的，护士长用人要公平合理，任人为贤，发挥每个护士的专长，努力为他们创造实现自我价值的空间。
二、灵活使用管理策略，加强病房管理
2.1围绕以病人为中心的原则在病房制定并推行“首问负责制”“首问负责制”包括两方面的内容，一方面护士要主动开口问：您找谁，有事吗?需要帮助吗?第二方面是患儿家长有什么疑问，如果问到哪位护士，那位护士马上负责解决，不推给其他护士，即使护士解决不了的医疗问题也必须由护士传达给医生，避免家属传达不清或家长认为护士是在有意推委等情况发生。
2.2根据儿科特点创造人性化环境为了减轻患儿对医院陌生环境的恐惧心理，在病房创造家庭式的温馨环境。我们在病房透视窗上张贴儿童喜欢的利用静电吸附的塑料卡通唐老鸭、米老鼠等图案；在病房走廊的墙壁上张贴色泽鲜艳的育儿知识并配有好看的卡通图画；在护士站大厅的天花板上挂上风铃；在每个病房里挂有色彩鲜艳图文并茂的育儿小册子，病房内有各种温馨提示卡。鼓励家长为患儿买玩具，护患双方共同努力创造良好的康复环境。
2.3严格控制交叉感染儿科是控制交叉感染的重点科室。针对这种情况，我科变过去被动应付检查为现在主动迎接检查，采取日提醒、调、月检查等方法，让每位护士熟练掌握无菌操作原则和消毒隔离制度。积极推广一次性物品，厂家为我科特制的各种型号的小儿胃管、小儿肛管、小儿吸氧管、小儿吸痰管及一次性中单已经得到普遍使用，一次性物品既方便了护士操作又受到了家长的普遍欢迎。对不能一次使用的物品如氧气表、负压表、雾化器、呼吸机管道、吸引器装置等均做严格消毒处理，防止交叉感染的发生，病房定期用紫外线照射消毒，收住肠炎病人的病房每天用消佳净消毒液拖地一次。
2.4加强病区经济管理儿科由于病人多、周转快、临时处置多、工作忙乱琐碎等特点，一直存在光干活不收费现象。针对这种情况，专门规定了谁处置病人谁负责收费，早上查对医嘱时由唱医嘱者检查。同时护士长每周查架上病历2次、责任班下午负责长期医嘱处置的收费、过医嘱者负责检查医生的医嘱是否按收费标准要求书写及有无漏写医嘱，有漏收费现象的及时向当事人反馈并与其二次分配挂钩。儿科耗材大盈利小，所以一定要做好增收节支，严抓经济管理。
三、正确对待护理纠纷
3.1儿科护理纠纷的原因①采血输液没有做到“一针见血”；②头皮静脉穿刺成功后固定不良，造成液体外渗或针头脱出；③工作不到位，遗漏液体；④拔针后针眼压迫不好而出血；⑤患儿皮肤娇嫩，液体外渗，致局部出现红肿、水泡；⑥护士忙着抢救重病人或处置新病人而没有立即为某位患儿处置；⑦病人多，治疗、护理不能及时；⑧各种处置、操作未告知家属目的、注意事项。⑨解释不耐烦、态度生硬；⑩给小孩镇静后送门诊未能及时安排检查。
3.2纠纷的防范措施①加强“三基”训练，提高自身技术水平；②护士实行弹性排班，护理人员根据年龄大小、技术水平高低、责任心强弱搭配、优势互补，解决了8h外护理人员少、技术力量薄弱的问题；③强化法律意识，进行责任心教育，认真做好每一项护理操作，如实记录护理文档，在保护患儿的同时保护自己；④严格查对制度，每位患儿每日输注的液体(包括临时液体)都要认真查对，药名、剂量、配制人、每瓶液体的输注时间及操作护士都要有记录，责任到人；⑤严格执行告知制度，每项操作和处置都要告知目的和注意事项；⑥须送检查时应提前与相应科室联系，小儿镇静后及时送检查；⑦执行纠纷预警制度，对有纠纷倾向的患儿，除向主任、护士长汇报外，当班护士要做好交接班，将信息迅速传递给各班，使各班谨慎对待，防止事态恶化。
3.3护士长的应对策略护士长首先对护理纠纷早发现、早介入、早处理，对有情绪不满或过激行为早制止，及时阻断其恶性发展。对待纠纷要做到三宜三不宜，即宜见不宜避，宜劝不宜激，宜散不宜聚。其次要临危不乱处变不惊，以良好的心理状态面对患儿家长，心平气和，满腔热情地接待，耐心倾听申诉和反映，让他们把心里话说出来，如确实是我们工作不到要向家属陪礼道歉。对采取非法手段大打出手、聚众闹事、无理纠缠等通过院方付诸法律的方法解决。
【参考文献]】
根据中华医学会胰腺外科组制定的“重症急性胰腺炎诊治方案”的临床诊断标准判定，本次研究的15例SAP患者均符合该诊断标准。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年龄段为24～63岁，平均年龄为(33.52±2.69)岁，其中胆源性患者占6例，酒精性患者为4例，高脂饮食患者占3例及原因不明的患者占2例。
1.2临床症状
15例SAP患者具有：腹痛、恶心、呕吐、同时伴有血尿淀粉酶增高等临床症状，CT检查显示胰腺增大、腹腔积液、回声增强、胰周渗出。15例SAP中，10例脏器功能衰竭，以肾脏、呼吸功能衰竭常见，1个脏器2例，2个脏器2例，3个脏器1例。
1.3治疗方法
该次选中的患者中选择使用非手术治疗的有7例，其主要治疗手段为：为能够及早发现心、肺、肾等器官是否产生功能障碍，对心、肺、肾等器官的功能进行密切的检测；对患者采用禁食、胃肠减压、管喂及灌肠的方法以达到利胆导泻的作用；为抑酸抑、制胰液的分泌，也可选择药物进行治疗，如质子泵抑制剂(奥美拉唑或泮托拉唑)及生长抑素(奥曲肽)；同时对患者水、电解质失衡进行纠正；积极扩容抗休克；并给予抗感染和营养支持。选用手术治疗的有8例，其主要治疗手段为：对胰腺及胰周的坏死组织进行清除；对患者进行置管引流，主要含：胆囊、胃及空肠造瘘；对患者腹腔进行灌洗；对患者进行胰腺包膜进行切开术等。
2结果
本研究中的140例患儿均为2010年3月至2010年12月我科收治的患儿。在这些患儿中，有82例男性患儿，有58例女性患儿，其年龄为2～13岁，平均年龄为(6.5±2.5）岁。将这些患儿分为观察组和对照组，每组各70例患儿。在观察组的患儿中，有32例肠炎患儿、有20例肺炎患儿、有18例手足口病患儿。在对照组的患儿中，有33例肠炎患儿、有21例肺炎患儿、有16例手足口病患儿。两组患儿的一般资料相比较，差异不显著（P＞0.05），无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
为对照组患儿进行常规护理，主要用语言与患儿进行沟通。为观察组患儿在常规护理的基础上注意通过肢体语言与患儿进行沟通。用肢体语言进行沟通的内容如下：（1）当护理人员为患儿进行治疗时，要面带微笑。医护人员用亲切自然的笑容对待患儿，可增加其安全感，使其对护理人员产生信任感，缩短护患之间的心理距离，为将来的治疗打下良好的基础。（2）在护理过程中，护理人员要保持仪表的端庄整洁，举止优雅大方，护理人员的这种表现可给患儿留下可敬可爱的印象。护理人员与患儿及患儿家属沟通时，应灵活运用微笑、点头、手势等动作来调节交流的节奏和氛围，从而使患儿及患儿家属更全面的了解治疗过程，并让患儿感到护理人员很在意患儿的感受和其对疾病的了解，减少其对治疗的恐惧感。（3）眼睛是心灵的窗户，护理人员要注重和患儿进行眼神的交流。患儿住院后，患儿及患儿家属在心理上会产生恐惧感。在这种情况下，护理人员的眼神要亲切友善，面部表情要自然柔和，护理人员通过眼神的交流可以向其传递友善和亲切的态度，从而使其更好的配合治疗。（4）抚摸是一种重要的肢体语言，经常对患儿进行抚摸，可以增加患儿与护理人员之间的情感交流，可以安抚其情绪，使其平静下来接受治疗，让其感到更安全。
1.3观察指标
在两组患儿接受护理治疗后，根据患儿对护理的依从性进行评分，其评分标准为：（1）完全接受（10分）。患儿对护理人员的护理不排斥，并能遵守护理人员的嘱咐。（2）部分接受（6分）。患儿对护理人员稍有排斥，但能遵守护理人员大部分的嘱咐。（3）部分抵触（2分）。患儿对护理人员的护理多半进行排斥，遵守其小部分的嘱咐。（4）完全抵触（0分）。患儿对护理人员的护理完全排斥，不遵守护理人员的嘱咐。
1.4统计学方法
采用SPSS14.0软件对本研究中的数据进行分析处理，对计量资料进行t检验，对计数资料进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
在观察组患儿中，有32例患儿完全接受护理，有26例患儿部分接受护理，有8例患儿部分抵触护理，有4例患儿完全抵触护理。在对照组患儿中，有23例患儿完全接受护理，有19例患儿部分接受护理，有17例患儿部分抵触护理，有11例患儿完全抵触护理。观察组患儿对护理的依从性明显高于对照组患儿，差异显著{P<0.05),有统计学意义。
3讨论
肢体语言也被称为姿语，是指在一定的情境下使用身体动作、姿态来传递信息的体态语言。肢体语言虽不是语言，但具有可视性、真实性和相随性，将其应用于临床护理工作中可弥补语言沟通“言不尽意”的不足。儿科护理工作与成人护理工作相比更加复杂。患儿的年龄较小，自理能力和语言表达能力不强，有些患儿无法正确表述自己的症状和需要，有些患儿不愿与护理人员进行交流，从而导致其在护理过程中出现种种困难。本研究表明，在对患儿进行临床护理的过程中，护理人员经常运用肢体语言与其进行沟通可以有效地缓解患儿的紧张情绪，建立良好的护患关系，增加患儿和护理人员之间的信任感和亲切感，消除患儿与护理人员之间的隔阂，进而可对其实施更有针对性的治疗和护理。本次研究的结果显示，观察组患儿对护理的依从性明显高于对照组患儿，差异显著（P<0.05),有统计学意义。
2过敏性儿科临床体制检查
过敏性小儿体制需要从饮食、免疫力等方面进行调整。通过对免疫功能的控制，加强综合性的过敏体质调整，加强身体粘膜组织之间的有效抵抗力。可以采用川贝、淮山药等研磨粉末，早晚服用，治疗儿童的过敏性体质，对于某些严重性的过敏患者，采用合理的药物脱敏方式加深综合性的过敏原处理，提高儿童的自身综合性免疫能力，改善平时的饮食结构，完善综合的总体生活习惯。勤清洗、防止螨虫滋生，及时晒太阳杀菌，消灭身体整体的不和谐体制，保证综合性的抗炎药物控制管理，保证合理的机体免疫力调整，从而逐步完善综合性的过敏性检验控制过程，完善饮食营养，完成系统化的管理过程控制。
据国内外权威的统计资料：大部分医疗纠纷是由于医患交流不够，缺乏互相理解造成的。全国有733%的医院出现过病人及其家属辱骂、殴打、威胁医务人员，59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻医务人员及医院领导的现象，而在已经发生的医疗纠纷中，由于医患交流不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的三分之二[3]。交流沟通和谐医患关系的基础，良好的沟通可有效避免医患矛盾，减少医疗纠纷，维护医患双方的利益。儿童疾病有患病急、变化快、病势凶的特点；不同的年龄阶段的儿童所患疾病的种类不同，各年龄阶段的儿童中表现为相同临床症状的病因亦不相同；而且儿童自我表达能力差，不能准确、完整地表达不适症状，患病后就诊时因精神紧张而经常哭闹不安，尤其是有打针体验的儿童，看到穿白大褂的医务人员时感到紧张甚至恐惧，查体不能配合，干扰医生诊断治疗疾病。有些家长缺乏对疾病的认识，孩子患病就诊时为引起医生的重视，有时甚至会夸大病情，还有个别家长甚至对医生抱有怀疑的态度，对医护人员百般挑剔。由于儿科临床中存在这些特殊性，从而导致儿科是医疗纠纷的高发部门。在儿科医患沟通显得尤为重要，良好的沟通能够有效了解患儿的病情变化及需求，及时处理病变、缓解疾病痛苦，预防医疗纠纷的产生。实习生处于医疗工作的一线，直接与病人及家属打交道，应在临床实践中注重沟通能力的培养。
儿科临床教学中培养医患沟通能力方面存在的问题
医学生方面。医学生进入临床实习前，对儿科专业知识的学习主要源自书本，但儿科学是一门涉及多学科、实践性很强的临床医学学科，其涉及到成人内科学的各个系统疾病，也涉及神经、精神心理学、妇产科学、传染病学、外科学等各门学科，临床专业知识庞大而复杂，很多医学生的儿科理论知识不扎实，并且缺乏临床经验，与患儿或其监护人进行交流时，尤其是遇到家长所提出的医疗问题超过他们解答能力时，回答往往不能令家长满意，从而缺乏进一步与其进行沟通的勇气，失去了患儿及家长的信任，拉大了与患儿的距离。此外，由于实习生临床技能不足，缺乏沟通经验，在儿科实习中，面对的对象大多是不能表达自己痛苦的婴幼儿和非常疼爱孩子的家长，都会产生紧张及胆怯的心理，不知怎样与患儿及家长进行交流。在当今医疗纠纷不断的情况下，实习生普遍存在信心不足，学生害怕面对患儿家长，很难自觉地与患儿及患儿家长沟通以了解患儿病情，获得患儿体格检查及临床操作的机会几乎为零，严重影响了儿科实习教学的开展。临床带教方面。我国临床医生的医患沟通能力培养几乎都是在毕业后的临床实践中及医学继续教育中逐步累积而来，这反映出我国医学教育的不足与缺陷。传统的临床带教，往往是重点地把临床基础理论和技能知识传输给实习生，带教过程往往忽视了医患沟通能力的培养，培养出来的学生只注重患者的生理康复，而忽视病人的心理健康指导。在当今医患关系恶劣的情形下，为了减少医疗纠纷和保证医疗质量，多数情况下带教老师不愿让学生“动手”操作，医学生的医患交流多数是局限于临床实习中的病史采集过程，特别是在儿科，患儿依从性较差以及家长过分疼爱，教师更是不敢让实习生进行体格检查及临床操作，减少了学生与患者交流的机会，导致当今大部分实习医学生存在一定程度的医患沟通障碍。患儿及家长方面。随着社会发展和医学模式的转变，加上家长对医疗服务要求提高，维权意识增强，医学临床教学遇到了强大的冲击与困难。儿科临床实践和其他科有所不同，往往得不到患儿及其家长的配合，在临床带教中发现，患儿顺从性低，愿意配合的病人仅占20%[4]。在我国，患儿大部分是独身子女，比较任性，加上家长太过溺爱和迁就，往往一见到医生就会产生恐惧心理甚至大哭大闹不愿配合，家长也不愿自己的小孩成为教学“道具”，处于保护孩子的心理也会拒绝实习生的临床实践，使教学工作无法正常进行。家长都希望临床经验丰富的医生给自己的小孩诊治，对年轻而且没有多少经验的实习生会有怀疑、不信任，存在排斥心理，大部分家长仅会给学生讲述病史而拒绝实习生给患儿体格检查，少数家长甚至不愿向学生讲述病史，导致实习生与患儿及家属程度的交流困难。
儿科临床教学中医患沟通能力培养的有效方法和措施
在泌尿外科，解除尿路梗阻的过程中双J导管的应用尤其显得重要。双J导管作为内支架内引流的管道它克服了以往外引流带来的诸多不便，甚至可以通过腔内技术放置双J导管起到以往通过开放手术才能达到的效果，但在应用中，同样也不能忽视其出现的一些并发症。在1998-2008年，笔者应用双J导管的839例中，128例出现各种并发症。现报告如下。
1临床资料
本组128例，男72例，女56例；年龄15～79岁，平均40．5岁。其中，肾盂、输尿管切开取石术51例，UPJ成形术11例，肾后性梗阻致肾功能衰竭行内引流治疗7例，上尿路较大的结石行ESWL辅助治疗18例，输尿管镜气压弹道碎石后引流治疗34例，肾外伤肾盂积液引流1例，医源性输尿管损伤2例。
置管方法有：术中顺行置入法：在对上尿路开放手术的患者中，术中置管66例，其操作是在术中直视下置入带导丝的双J导管，向下方插入膀胱后拔出导丝，再将另一端置于肾盂内，关闭切口。经膀胱镜或输尿管镜逆行置入法：主要用于输尿管狭窄的保守治疗、输尿管梗阻性肾功能衰竭引流、ESWL辅助治疗、输尿管镜碎石术后引流，共62例。其操作是先将导丝逆行插人，直达肾盂，将双J导管由端孔套人导丝，再用推进杆将双J导管推人输尿管、肾盂，最后依次退出导丝、推进杆，膀胱镜观察双J导管位置适当后，退出膀胱镜。还有一种方法是将一端封闭的双J导管连同内置导丝一同在膀胱镜下置入。然后以顶管顶住双J导管退出导丝。128例置入双J导管后，121例表面麻醉下经膀胱镜取出导管，6例通过输尿管镜取出，1例自行排出。
2结果
本组128例出现的并发症有腰区疼痛54例(42．1%)；肉眼血尿32例(25%)；管腔梗阻问题17例(13%)；膀胱刺激症状18例(14%)；双J导管移位(双J管远端上移至输尿管腔内)3例(2．3%)；尿路感染4例（3．1%）。
3讨论
腰痛的原因可能与双J管放置后引起的机体不适应，输尿管刺激、膀胱输尿管尿液反流有关。本组共有22例出现腰痛，对放置双J导管引流的患者，若行走活动时腰痛症状加剧，应减少活动量和强度，也可在手术中选用较柔软的进口材料双J管以减轻症状；若排尿时肾区或腰部胀痛，应考虑有膀胱输尿管反流的可能性。为预防和减少反流的出现，应嘱其多饮水、增加排尿次数和立位排尿，尤其对开放手术后放置双J导管者，为减少反流导致尿外渗，应常规留置导尿3～5d，以降低膀胱内压，并且排尿时不要腹部用力，对并发有下尿路感染的患者需积极控制感染，以防引起肾盂肾炎。此外，应积极处理可能诱发腹内压增高的慢性便秘、慢陛咳嗽等疾病[1]。对于需留置双J管的患者尽量避免双侧输尿管同时留置双J管可减轻膀胱输尿管反流所致症状。
作为一种内支架物，双J导管本身会刺激输尿管或肾盂黏膜水肿，较长时间存在于体内，有利于病原菌粘附于双J导管上，成为继发感染的来源[2]。发生感染的常见因素是双J导管梗阻、位置不正确及尿液引流不畅所致。因此，在放置双J导管后，若有血尿，尿培养阴性，可能是双J导管对黏膜的摩擦损伤所致。若细菌培养阳性，伴有膀胱刺激症状，应考虑感染存在，给予有效的抗生素控制感染。若导管有移位或梗阻，应及时调整或换管。本组出现的血尿，其中大多为双J导管刺激损伤所致，可通过卧床休息、多饮水、口服解痉剂后缓解。输尿管管腔梗阻早期可能由于肾、输尿管出血过程中血块形成而堵塞管腔，而后期可由于管腔结石或双J导管表面壳皮的形成而堵塞。一般来说，双J导管放置时间过长可能导致管腔结石或表面壳皮形成，一般在置管3个月即可出现，尤以膀胱段更为明显。Yeniyol等[3]报道3l例输尿管支架管的并发症，其中22例支架管留存超过6个月形成结石石壳。壳皮与结石形成的因素有：①双J导管表面不光滑，致使石垢堆积形成壳皮；②双J导管表面与尿中蛋白发生化学反应，引起有机蛋白团块基质沉淀；③有结石病史或产生尿素酶的病原菌，可加速结石形成。多饮水、酸化尿液、预防与控制感染、定期复查KUB和及时更换或拔除双J导管，是预防管腔堵塞的重要措施。此外，对难以处理的继发结石或表面壳皮，可综合梗阻情况和分肾功能，可采取ESwL或输尿管镜碎石方法。本组中有12例患者出现继发结石或表面壳皮，4例患者结石位于输尿管上段以ESWL方式将其粉碎，8例位于输尿管中下段的结石。在麻醉下通过输尿管镜行气压弹道碎石术，将位于输尿管内附着于双J导管的结石击碎，松解附有结石的双J导管与输尿管之间的粘连，松动双J导管后再将双J导管取出。最后再重新放置新的双J导管，2～4周后拔管。超级秘书网
双J导管只要放置位置正确，通常极少发生移位，本组发生率为2．3%。发生移位的原因有：①双J导管两端卷曲状态的长度为22～26cm，并不适用于所有患者，尤其是输尿管较长的患者，可能出现双J导管相对较短而发生向上移位。本组共有3例，均经输尿管镜取出。②放置不当，肾盂盘曲过多或过少。术中双J导管下段未置入膀胱或置入膀胱部分过短，随着呼吸和身体的活动，可使双J导管回缩至输屎管内。此时可采用输尿管镜取出。笔者在临床应用中的体会是选择合适长度的双J导管、正确的放置方法、特别是有C一臂的监测或KUB的随访，可以大大减少双J导管移位的发生。
笔者认为双J导管作为输尿管内支架引流，放置方便，引流效果好。虽然存在一定并发症，经过认真预防和相应处理完全可以得到有效控制。
参考文献
1、资料与方法：
1、1病例选择：选择2008年1月至2010年2月期间我院呼吸门诊确诊病例28例，年龄28―74岁，平均51岁毕业论文格式毕业论文题目，其中男性18例，女性11例。
1、2、1病例入选标准：（1）慢性咳嗽，咳嗽大于3周，少痰或无痰，夜间咳嗽较重。
（2）有胸骨后烧灼痛，反酸、烧心、打嗝
（3）胸片示正常。
（4）胃镜检查提示明确的食管返流。
注：以上四点均具备方可入选。
1、2、2病例排除标准：（1）既往有确切吸烟史。
（2）有职业或粉尘接触史。
（3）有慢性支气管炎、哮喘病史或既往有肺部疾病史论文格式范文。
（4）其他原因引起的咳嗽如鼻后滴漏。
注：只要具备一点即排除。
1、3治疗：给予胃动力药+抑酸药治疗8周。
我们采用吗丁啉10毫克日3次口服毕业论文格式毕业论文题目，雷贝拉唑10毫克日1次口服。
2、结果：症状完全消失者14例。
症状明显改善者9例。
症状无改善者5例。
主管单位：陕西省卫生厅
主办单位：中华医学会西安分会
出版周期：月刊
出版地址：陕西省西安市
语
种：双语
开
本：大16开
国际刊号：1672-5123
国内刊号：61-1419/R
邮发代号：52-239
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：2000
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘杂志(俄)(2009)
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