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1.2神经内科护理巡视现状
1.2.1分析黄玉春等关于《护理巡视记录表的设计及应用》、黄安桃等《分级护理巡视记录单存在的问题及对策》、孙爱玲等《分级护理巡视单的设计与应用》等研究成果，我们可以发现，专家们对护理巡视单的意义、巡视内容、巡视记录的方式等方面进行积极探索，但在如何根据神经内科特点开展符合患者需要的护理巡视，提高护理巡视记录效率、效用以及减少不必要的护理工作量等方面，尚缺少更明确、更具实践意义的阐述。
1.2.2目前神经内科病房的临床护理巡视工作各家医院的要求并不一致，有的医院侧重患者刚入院时的入院评估记录，加强了对重点人群皮肤、跌倒的安全评估及交接记录，执行分级护理制度，但对巡视记录没有明确要求；也有一些医院围绕患者临床护理有关的翻身叩背、皮肤、口腔、会阴、发热、疼痛、管道、病情观察、心电监护等内容，及健康教育有关的入院宣教、饮食、、活动、术前、术后、用药、出院指导等内容制定成分级护理执行单24h使用，要求护士签字执行，旨在通过护理活动结合病情观察，以体现护理巡视。这些举措一定程度上对神经内科患者的巡视起到强化推动作用，但对于一些病情复杂、变化快、有合并症的患者，巡视的要求及记录没有明确，也没有考虑到昼夜因素、持续巡视结果等必要项目的影响。
2探索
我院从2012年初开始对神经内科护理巡视工作提出明确要求，要求根据每位患者入院的评估结果开展护理巡视工作，在巡视中运用更多的病情观察技能，将病情观察与日常治疗护理工作结合起来安排巡视时观察重点，根据观察的结果，做好记录及交接工作。各班次人员须根据前一班次患者的总体情况，安排确定本班巡视重点，动态调整实施每位患者的病情观察。对护理人员进行神经内科疾病观察要点的培训，利用信息系统的先进技术，设计出简单便于护理人员操作的昼夜两种巡视记录单。
2.1白天的护理巡视记录护理巡视是护理工作的一项重要内容，白天集中更多的治疗护理任务，护士如能做到及时巡视病房，不仅对患者的病情变化有所观察，而且可对本班次的治疗护理措施落实情况起到督导作用。安排白天巡视工作时需注意①要充分利用、合理安排巡视时间，在执行护理操作（如交接班、发药治疗、口腔护理、输液等）时应根据实际情况开展巡视工作实施病情观察，如发药时可观察了解患者吞咽功能；输液时观察患者肢体活动情况；健康教育时了解情绪状态等。②根据病情轻重缓急，有的放矢实施规范的巡视，如患者输液时需加强巡视次数，有的患者输液时容易睡觉，经常巡视可及时发现药液量、渗漏和用药后的不良反应。③简化记录，利于操作，我们将输液、翻身卡、吸氧卡整合于一张护理记录单，加强皮肤、病情及不适主诉的巡视，利用信息技术采集日期、药名数据，制作电子输液巡视卡，每床1份（病危、病重患者记录危重病护理记录单，无需在本单记录）。责任护士按照要求填写护理巡视卡，卧位栏：用“√”示落实，如氧流量、滴速需具体注明；皮肤完好用“√”表示，如破损需注明部位、面积；巡视病情栏：针对神经专科内容，无特殊时用“√”示落实，有特殊时须注明；患者主诉则需注明有无，有需写清具体内容等；填写时7：00~19：00之间用蓝笔，19：00~7：00之间用红笔；停止用氧时，只需在氧流量栏注明停止及具体时间即可；余根据患者病情选择填写。护理巡视卡每日收回，按床号顺序装订并保存至患者出院后1周。
2.2夜间的护理巡视记录夜间护理占全天护理工作的1/2，工作任务独立性强，加之值班人力资源少（以年轻护理人员居多）等原因，因此加强规范夜间护理巡视工作是提升夜间护理质量的关键环节。巡视时需注意①考虑夜间工作特点如夜间环境、光线、患者睡眠情况、夜间睡姿，安全护栏使用，如厕情况（神经内科患者如厕时容易发生意外），防盗安全等问题。②要充分利用白天的巡视观察结果，有计划地安排夜间巡视工作，做好轻症患者重点情况及重点人群的巡视工作。一般来说新入院的、特殊治疗的、轻微不适主诉的老年人、无法安静睡眠的、病情变化的、有治疗护理任务的、患有其他疾病及易出现并发症的患者等，是夜间病情观察的重点人群。③根据神经内科患者具体情况，结合白天的巡视结果，采用信息技术手段自动采集等级护理数据，将夜间病情观察护理巡视记录单设计为表格（电脑根据病员数量调整打印页数）正反面使用（反面时间不同01：00~07：00，其余各项相同）。夜间使用时根据填表说明及具体情况（病危、病重患者记录危重病护理记录单，无需在本单记录），执行分级护理巡视制度，做好巡视记录；观察病情巡视：“√”以示落实，19：00~7：00之间用红笔填写；有其他情况：①表示病情变化；②晚间护理；③翻身护理；④晨间护理；⑤治疗；标入序号即可，两点之间需注明具体时间的，执行体温单时间记录规范；必要时根据患者病情和实际情况变化动态调整增加巡视次数。
3应用实施
神经内科护理巡视时必须结合有效的病情观察，如运用基础护理技术观察患者生命体征、瞳孔、出入量、意识情况；了解掌握患者有无恶心、呕吐（呕吐物的性状与量）、头痛（缺氧及窒息情况）等症状；观察血管通路[留置针、经外周穿刺中心静脉置管（PICC）、深静脉管道等]、胃管、尿管、脑室引流管等管道情况；观察患者皮肤、、用药及电解质等检查结果；观察神经专科情况如肌力、肢体功能状态、感觉障碍、活动步态、进食、吞咽功能、口角歪斜、语言表达能力等；在临床实践中，患者主诉对病情观察有重要意义，应重视运用根据主诉内容实施观察技能。但神经内科部分患者会有语言表达障碍，在日常活动中应更加细致入微地通过患者的神态、情绪状态、自理活动能力情况，及通过日常护理接触建立熟悉的沟通方式实施专科观察。患有其他疾病及易出现并发症的患者也是观察的重点人群，而对这些特殊的有合并症的患者则需运用交叉学科的知识进行观察。另患者因疾病原因会出现心理情绪状态异常，易引起意外事件如跳楼、走失、跌倒、病情加重等安全情况，应加强护理重点监护。应将观察的结果及时记录于护理巡视单，特殊的、需重点观察的内容可用红笔记录。
2细化绩效管理
由护士长每月对护理的工作进行考评，考评内容包括护理技能、护理差错发生情况、护理文书的书写规范情况、护理工作实施情况等，按照优、良、中、差对护士进行评分，对于当季评估均为优者，给予一定金额绩效奖励，对于每季度中有一次以上“中”、“差”的护士，则从其绩效奖金中扣除一定金额。1．3评价指标科室考核小组每季考核一次，内容包括健康教育、护理安全、文书书写、基础护理、特级及一级护理、急救技术考核，考核采取量化评分的方式进行，考核评分每项满分为一百分，得分越高则表示实施的内容越好;采取我院自制量表在患者出院时对护理满意度进行调查评分，问卷由患者自行填写，当场回收，满分一百分，得分越高表示越满意。1．4统计学分析采用统计学软件SPSS22．0处理数据，计量资料采用t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
3结果
结果显示，细节管理模式实施后各项目考核评分均显著高于实施前(P＜0．05，表1);观察组患者对护理工作的满意度评分为(95．33±3．18)分，对照组为(85．35±4．74)分，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(t=14．418，P＜0．05)。
选取第四军医大学2009级、2010级临床医学专业五年制实习学生共60人，按照抽签随机原则将学生分为试验组和对照组，每组各30人，在神经内科实习教学中试验组学生接受BBL教学法，对照组学生接受传统法教学，两组学生在年龄、性别和既往学习成绩等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2教学法
1.2.1试验组采用BBL教学法，将30人分成5个组，每组6人，每组分配一张病床，指定组长和记录员，分别履行组织讨论和记录职责。教学实施步骤简述如下：
（1）确定课程内容，由教师在课前精心挑选患有符合教学大纲要求病种（如脑血管病、重症肌无力）的住院患者，其选择标准为：①具有某种疾病特征性的临床症状、体征但又有一定迷惑性；②医患关系融洽、患者对问诊、查体配合度较好。
（2）第一次病床旁教学：在教师的引导下，由学生完成临床资料采集、查体及书写病历，提出在疾病诊断及治疗中存在的问题，教师根据情况可补充1-2个问题。整个过程需要1-3个学时，学生课后查阅文献寻求最佳答案，鼓励学生利用网络医学资源，如Pubmed数据库、万方医学网、丁香园、中国知网、维普数据库等。
（3）第二次病床旁教学：由学生轮流提出对患者相关问题的解决方案，陈述初步诊断、鉴别诊断、拟采用的治疗方案及国内外研究进展，组内成员通过讨论，形成综述性的结论，本次教学需1-3个学时。
（4）第三次病床旁教学：了解患者的病情变化及治疗效果，提出新的质疑，在教师引导下进行组内讨论或组间交流予以解决，并讨论是否需要调整治疗方案，对于不能达到共识的问题，安排课后查阅文献，组内形成一致意义。
（5）第四次病床旁教学：针对患者的病情变化，各组学生推选代表发言并进行组间讨论，以回答既往遗留的问题并完成新知识的学习。最后由教师进行总结，对各组情况进行详细点评。教师可根据每种疾病的复杂程度、病情进展情况、病程长短等灵活安排教学时间，每个病种安排3-4次教学。
1.2.2对照组传统法教学主要采用启发式教学，学生在对临床典型病例完成问诊、查体及病例书写后，教师结合多媒体课件、教具等完成对相应知识的讲授。
1.3教学效果评价
临床实习结束后，采用试卷考试和问卷调查形式来评价两种教学法的教学效果，其中试卷考试总成绩为100分，分为基础理论知识、病例分析、病历书写3部分，分别总成绩的40%、40%和20%。基础理论题旨在考察学生对教学大纲要求的基础知识的掌握情况；病例分析题主要采用启发式和开放式命题方式，旨在考察学生的临床思维及分析、解决问题的能力。调查问卷包括教学效果评价及对学生实习兴趣、自主解决问题能力、团队协作能力、灵活运用知识能力、人文关怀意识等方面的评价。
1.4统计学分析
所有数据用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1考试成绩
试验组和对照组的试卷考试成绩见表1。由表可见，两组学生的基础理论知识和病历书写成绩比较并无明显差异，但试验组在病例分析成绩和总成绩方面均显著优于对照组（P<0.05）。
2.2调查问卷结果
实习结束后共发放无记名调查问卷60份，回收有效问卷60份，回收率为100%。试验组学生对BBL教学法的效果评价明显优于传统教学法，两者比较有统计学意义（P<0.05，X2=15.546，）。对学生各项能力的调查分析结果显示，试验组学生在实习兴趣、独立思维能力、自主解决问题能力、团队协作能力、灵活运用知识能力、人文关怀意识等方面均得到了明显提升。
3讨论
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
二、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
医院感染多发生在高龄、重症患者。神经内科患者以年龄大、瘫痪多、意识障碍多、病情危重等为特点，成为院内感染的高危人群[1]。因此，探讨神经内科住院患者医院感染的特点及防治措施，具有重要的临床意义。为确切了解我院神经内科医院感染率和病房管理中存在的问题，对本院神经内科2008年收治的所有住院患者进行回顾性调查，以分析危险因素，提出防治措施。
1资料与方法
1.1一般资料
对我院2008年1月1日—2008年12月31日神经内科收治的所有出院患者病历进行回顾性调查分析。
1.2方法
医院感染诊断标准按照卫生部下发的《医院感染诊断标准》进行诊断，对医院感染病历进行登记，并对相关因素进行统计学分析处理。
2结果
2.1一般情况
2008年1月—2008年12月共出院患者2060例，其中男1056例，女1004例，年龄16～86岁。发生医院感染人数236例次，医院感染发病率为6.04%。
2.2医院感染部位
在236例医院感染病例中，以呼吸道感染为最多见，占68.92%;其次是泌尿道感染，占10.24%;胃肠道和口腔感染分别占9.16%和10.28%;其他部位感染占0.40%。
2.3住院时间与医院感染的关系
本组患者住院时间4～120d，统计表明，患者住院时间越长，感染机会越多。住院天数≥15d者189例(85.08%)。
2.4年龄与医院感染关系
年龄16～25岁感染人数为7例(2.54%)，25～45岁为16例(6.78%)，45～60岁为45例(19.06%)，>60岁者158例(66.95%)。
2.5病种与医院感染的关系
脑出血患者发生医院感染106例(44.92%)，脑梗死患者56例(23.73%)，以后依次为颅内感染24例(10.17%)，缺血性脑病8例(3.39%)，周围神经病6例(2.54%)，其他36例(15.25%)。
2.6侵入性操作与医院感染
236例医院感染的患者有156例进行了吸痰或导尿;18例进行了动静脉置管;有30例进行了气管切开;有32例安置了呼吸机。
3讨论
3.1危险因素分析
本组资料表明医院感染以呼吸道感染居首位，其次为泌尿道、肠道、皮肤及软组织。与牛桂林等[2]报道相近，均显示主要感染部位为呼吸道和泌尿道，说明神经内科感染部位有其共性。主要原因是高血压、脑出血伴神志昏迷者这类患者正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射有不同程度的减弱或消失，痰、呕吐物等不易排出，气管切开、气管插管加之呼吸道侵入性操如吸痰的反复实施使黏膜损伤。这种整体和局部的抵抗力下降是引起呼吸道感染的主要原因[3]。
研究显示院内感染发生率与住院时间成正比。住院天数≥15d者占85.08%。研究显示10～30d为感染高发时间段。
年龄越大，发病率越高。在导致下呼吸道感染的许多因素中，患者的年龄及身体的抵抗力不能忽略。本次调查发现不同年龄段的发病率差异显著。其中以60岁以上发病率最高，与老年人机体免疫防御功能低下、抵抗力差有关。这部分人构成了医院感染的高危人群，在控制神经内科住院患者的医院感染时，应把这个年龄段的人群作为重点。
医院感染发病率与患者基础病密切相关。本次调查医院感染发病率最高的前3种基础病为脑出血、脑梗死、颅内感染，这些患者大多数病情较重，偏瘫、意识障碍，患者多长期卧床，免疫力低下，获得性医院感染的危险性大。此外年龄越大病死率越高，表明基础病合并感染对老年患者生命构成极大威胁。
侵入性操作是引发院内感染的重要因素。气管插管直接破坏了会厌部正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，造成了清出呼吸道分泌物无效，使感染机会增多。留置尿管损伤尿路黏膜，留置胃管为胃内细菌定植咽部提供良好的通道，增加了逆行感染的机会。提示医护人员应严格掌握侵入性操作的适应证，严格按程序正规操作，以控制感染，降低医院感染率。
3.2预防及控制措施
3.2.1减少宿主的自身危险性
宿主自身因素，包括年龄、糖尿病病史、慢性肺病史、脑卒中史、起病时意识障碍、脑出血的量及部位等，这些因素虽不可干预，但如积极控制血糖、尽早清除血肿，恢复患者意识，对减少感染的发生将起重要作用。
3.2.2调整医源性因素
如医疗操作、治疗方法及用药情况，根据病情尽量少用或不用。医护人员接触每位患者及操作前后要进行手的清洁、消毒，防止各种医源性感染。进行侵入性操作要严格规范无菌操作和消毒隔离技术，定期对吸氧、吸痰等装置消毒，对留置尿管者每天用含有效碘1000mg/L碘伏溶液清洗尿道口2～3次，保持会清洁。对那些意识障碍重、呼吸道分泌物多而不易吸除的患者，应尽快做气管切开，利于分泌物的消除。留置导尿应保持密闭系统，每天更换无菌引流袋。
3.2.3加强基础护理
对清醒患者鼓励其有效咳嗽和排痰，对意识障碍或危重患者要取正确卧位协助排痰防止误吸，同时加强口腔护理保持口腔清洁。保持室内空气新鲜，病房内每日通风2～4次，每次30～60min，室内相对湿度保持在50%～60%。应定期对病房内空气、物体表面进行细菌监测等。超级秘书网
3.2.4合理使用抗生素
盲目大剂量使用抗生素，容易干扰人体的正常菌群，导致患者易感染性增高。有研究得出结论应对重要的抗生素保护性使用，如果滥用将对感染的治疗造成极大的困难，并严重影响原发病的治疗效果[4]。
神经内科住院患者是医院感染的高度易感人群。神经内科应列为医院感染管理科重点监控部门。针对医院感染的各种危险因素，医院要采取医院感染监控措施，医护人员要有较强的感染意识，根据患者的具体情况，尽可能去除易感染因素，尽量缩短平均住院日，降低医院感染的发生率。
【参考文献】
[1]王茂林，王改珍.基层综合医院医院感染调查分析[J].临床医药实践杂志，2007，16(11)：10951096，1102.
1.2方法试验组患者运用规范化的健康教育护理方式，对照组患者运用传统护理措施。对于试验组来说，应该先对护理人员进行培训，使其对相关的健康知识进行熟知和了解，并对操作方法进行掌握。按照相应的经验和资历，把护理人员分为两个小组，让资历高以及经验丰富的护师作为护理组长，年轻并且经验相对较少的护理人员担任责任护士，对相关的健康知识进行宣传。护理组长以及责任护士需要每天对病房进行深入的查看，并单独向家属以及患者进行健康宣传。具体如下：①教学态度。护理人员应该运用比较周到的服务理念以及热情来开展健康教育工作。在与患者交流和沟通时，应该专注、随和并且平易近人，将健康教育的重点用比较简单明了的方式进行表达，面对患者时一定不能急切。在整个护理过程中，将各个肢体进行锻炼的方法向患者进行讲解，使其在锻炼的过程中更加快速康复。②正确进行评估。在确定患者需要进行住院治疗时，应该与家属以及患者做好沟通工作，并对其基本信息进行掌握，比如患者的病史、文化程度以及饮食习惯等。系统并全面的检查患者的情况，比如阳性体征、反射以及肌力等，从而使资料掌握快速和及时。③宣传和教育。对家属以及患者讲解相关的注意事项，比如患者的病情、药物具有的不良反应、预后、治疗方法以及治疗效果等。并对检查前的注意事项以及饮食等方面进行告知。④出院指导。在患者确定要出院时，应该对相关事项进行说明，并对良好生活习惯以及饮食的重要性进行讲解，告知患者应该适当进行肢体功能锻炼，需要养成良好的饮食以及生活习惯，这对于病情的好转是非常重要的。
1.3统计学分析对本次研究的数据运用SPSS19.0统计软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
1.4观察指标利用自制调查问卷调查两组患者知识掌握情况，分为良好、中等、差，并比较两组患者满意度。
2结果
在两组患者中，试验组对疾病掌握程度良好占87.3%，中等占6.4%，对照组掌握程度良好占50.9%，中等占33.6%，试验组比对照组的掌握程度要好；试验组满意度为95.4%，明显高于对照组87.3%。两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
随着我国教育事业的蓬勃发展，高校已成为科学研究的重要领域，科研项目在高校的管理模式及科研经费的规范使用备受关注。如何加强和推动高校科研项目规范管理，保证科研经费合理、合法、高效使用，从根本上形成制度约束和透明操作，是高校内部审计人员值得思考的问题。
1加强高校科研经费内部审计的必要性
1.1预防腐败需强化高校科研经费内部审计
近年来，随着科研经费投入的逐渐加大，高校的学科建设和科学研究有了长足发展，高校实验室涌现出了大量科研成果，培养出了大批科学研究骨干，高校科研人员为提高人民的生活水平发挥了积极作用，为社会进步做出了巨大贡献。与此同时，高校也一度反映出科研投入与产出比例失调和效率低的问题，科研经费在支出使用上的腐败现象露头，部分科研经费支出不能与被国人所期望的科研成果产出相匹配，没有相应的科研经费投入与使用过程监管，致使科研经费腐败有可乘之机。
1.2内部审计可为高校科研经费管理把关
高校内部审计监督的最终目的是规范高校的经济活动，为高校的发展保驾护航。在对科研经费管理监督服务过程中，内部审计可对科研经费使用过程进行跟踪，随时了解管理中存在的问题及原因，及时提出整改方案，把违规问题消灭在萌芽之中。充分发挥高校内部审计监督的积极作用，以强化财务、项目、预算、资产等方面的管理力度。
1.3科研经费管理实行相互制衡需要审计监督
科研经费就是用于科学研究的费用，与科研无关的，不能挤占成本，必须避免部分科研经费流失于研究之外。但在现有的科研项目立项、审批、经费使用过程中，还是受到各方利益牵制影响，监督仍不能到位，相互制衡机制不完善。内部审计应从监督制衡方面发挥积极的协调配合作用。
1.4内部审计能监督（规范）高校科研经费使用行为
科研经费如何规范合理的使用，高校需结合国家现行政策与相关规定制定切合实际的内控制度，完善项目课题组、责任人、财务、资产、审计等各部门之间的有效合作。规范科研经费支出行为，严格审批手续，规避科研经费使用的随意性和违规性，防止专项资金不专户核算、科研经费被挪作他用及超预算支出等。及时启动以预防为主的内部审计，是科研经费的合理使用和项目准确结题的重要保证
2高校科研经费内部审计难点剖析
2.1科研项目类别繁多以及经费来源多元加大了内审难度
高校科研经费按财务核算科目分，主要有科研经费拨款﹙又称纵向科研经费﹚和科研事业收入﹙又称横向科研经费﹚。高校现有纵向科研项目主要包括中央财政科研项目、国家自然科学基金项目、国际科技合作与交流专项、教育部科技三项费用项目等［1］。此外，还有学校与社会其他部门及企业进行科研合作的科技咨询或科研成果转让所获得的科研经费、高校自筹的配套科研经费等。不同的科研类别其经费来源也不同，且有不同的管理、使用、核算要求，经费管理制度﹙办法﹚各有侧重点。如何正确判断科研经费使用合理、合规，达到有效监督，是内审人员对其管理尺度把握的挑战。
2.2科研经费管理可进一步细化
我国目前科研项目管理﹙制度﹚办法，基本上是按项目类别建立的，办法之多，内容重叠，过于粗放，且更多强调的是指导性原则，缺乏细节流程和有效措施，各级主管部门及高校制定的管理办法由于依托部门不同，在实际应用中往往存在相互重叠甚至相抵触的环节。没有标准的操作程序和方法供科研人员、财务人员和审计人员有效地掌握运用。
2.3部分科研人员缺乏法律意识
高校对科研经费管理大多实行课题负责人负责制。科研项目负责人是科研经费使用的直接责任人，按照国家各级科技计划经费管理制度﹙办法﹚和项目任务书﹙合同﹚要求，明确规定了对科研经费使用的合规性、合理性、真实性和相关性承担法律责任。但是，部分项目负责人对科研经费管理的法律意识仍然淡薄，认为科研经费是自己争取来的，拥有对课题经费不受任何约束的绝对使用权，高校各科研管理职能部门为了提高科研积极性，也有不同程度上的认同。如不采取措施，掌握科研经费的教授群体可能沦为新的腐败高发人群。
2.4科研经费使用中的问题多发点
在高校内部审计中常见问题主要表现在四个方面。其一，在科研经费管理方面的问题。单位内控管理不健全，会计核算不规范，未按要求进行专户核算，课题承担单位对合作单位资金使用缺乏有效管理，重大事项报告制度执行不到位。其二，在科研经费使用方面的问题。编制虚假预算骗取项目经费，虚报、冒领套取项目经费谋取私利，虚假发票、白条列支经费，截留、挪用、违规转拨经费，避开依托单位财务部门监管，未经批准擅自增加或变更“承担单位”“合作单位”，对项目进行“转包”“分包”，对外拨经费缺乏监管。其三，将项目经费用于与研发无关的支出。不经审核审批擅自调整项目经费预算，超预算、超范围、超标准列支项目经费。其四，大额支出审批程序不严格，手续不完备，项目支出相关附件不完整，部分费用列支依据不充分，大额支出现金结算，突击购买大额材料，会计资料信息不全，账证、账实不符，大量科研材料使用没有入账领用备查记录等问题。上述问题都需加强科研经费使用过程中的规范化。
2.5科研经费预算编制与支出控制主观性较强
编制科研经费预算是整个科研过程的重要环节，部分课题负责人在缺乏管理理念、财务知识的基础上，凭主观意识编制收支预算，使之不能准确地反映需求结构。为了尽可能多地争取到课题经费，通常会夸大成本预算，经费来源部门也不能科学合理的判断预算编制的正确性［2］。预算管理与成本管理脱节，预算编制一定程度上存在盲目性。在课题经费的使用过程中也会出现缺乏计划性、前紧后松，年底突击花钱、结题前突击购买设备等现象，导致经费整体支出不合理。这既不利于课题结题和今后的课题申报，也容易导致科研腐败的发生。由此可见，预算执行过程中的防控显得尤为重要。
2.6高校内部审计缺乏准确的绩效评价指标体系
高校科研经费的使用效益是科研主管部门和社会关注的重点，但从高校内部审计实际而言，科研经费使用效益审计并没有摆在重要位置。一方面体现在绩效评价指标体系的缺乏，还达不到有效正确评价水准；另一方面开展科研经费绩效审计需要对效益性、效率性、效果性进行评价，效益性评价包括经济效益、技术效益和社会效益。而技术效益的评价往往超出审计人员的专业范畴，怎么评价研究成果的实质性贡献和作用，评价研究成果的原创性和科学价值，对学科发展的推动作用和国际影响，审计人员似乎是难以做到的。科研人员的自我评价只能作为科研经费审计的参考内容，而不能作为审计依据。切实可行的绩效评价指标体系的空白，导致无法有效开展科研经费绩效内审工作。
3加强高校科研经费内部审计的对策探讨
3.1建立健全科研经费管理体系
加强高校科研经费管理，制度要先行。财政部、教育部陆续制定了多项科研管理制度和办法，各高校结合自身实际情况不断完善建立操作性强、行之有效的科研经费管理办法和财务管理制度，把各级部门与高校对科研经费的法规、制度、办法科学有效地结合起来运用于操作过程中，由制度制约经费开支，不让科研经费使用行为游离于法律制度之外，切实实行科研经费管理责任追究制。避免制度重叠繁索，注重管理办法可操作性，便于层层把关，确保内控制度的有效实施，从而形成用制度管事的良性循环。
3.2加强科研经费预算执行内部审计，完善成本管理机制
高校内部审计是严格科研经费预算和支出管理的监督环节，管理过程中既要有利于保证科研活动按计划有序开展，也要有利于严格控制科研经费的开支范围和标准，还要强化预算执行的约束力，维护其严肃性［3］。首先从科研经费的预算管理入手，保证科研经费的各项开支按预算执行。其次是对科研经费收入的进账管理，不管是纵向课题经费，还是横向科研课题经费，都必须纳入学校财务部门统一管理，按项目要求进行独立会计核算，专款专用，杜绝科研收入形成体外循环脱离学校监管。再是建立和完善科研经费成本核算体系，有效防止科研经费使用过程失控现象的发生。对财政拨款科研经费，必须完善经费使用规程，规范费用支出管理。最后是关注预算结构与科研活动无关的成本支出，通过对项目成本支出的监督，保证数据的真实准确性，杜绝弄虚作假、截留、挪用、挤占科研经费等违法违纪行为的发生。
3.3重视科研经费使用的事前和事中跟踪审计
科研项目立项后，高校相关部门﹙科研、财务、审计﹚就应该开始对其进行关注，突出以防为主观念。通过认真阅读科研项目任务书，开始指导课题研究人员科学合理地编制经费预算，建立管理、咨询、服务平台，全方位的做好事前的准备工作，为事中跟踪审计打下基础。在项目研究经费支出过程中，督促科研人员从项目合同、经费预算内控到规范成本支出，层层跟踪把关，从源头上堵塞违规行为，严控与科研无关的费用列支。通过与财务数据联网，对重大科研项目资金使用情况实行实时监控，对资金运行中出现的问题，及时与相关人员沟通，提出合理建议，保证科研经费的支出安全，防范于未然。
3.4建立科研经费管理宣传指导平台，营造良好的审计氛围
在高校，科研人员对项目申请、技术攻关、科研任务比较熟悉，而对科研经费的预算编制、支出控制、成本核算、规范支出的具体做法相对陌生。于是，建立科研经费规范化管理制度，规范操作支出过程，合理使用科研经费，优化固定资产管理等宣传指导平台尤为重要。形成科研管理部门、课题组、财务部门、审计部门、资产管理部门交流沟通平台，加强各方在预算编制与执行过程中的密切联系。用面对面的咨询、交流、服务方式，使管理人员对科研经费预算、实际开支等情况得到即时了解，发现问题，解决问题，使科研人员对研究过程和经费支出中遇到的问题能及时找到答案和解决方案，共同关注经费管理薄弱环节，增强风险意识。真正让科研人员意识到离不开我们的服务，从而营造良好的审计氛围。
3.5转变工作思路，强化内部审计管理效能
努力提高高校科研经费内部审计的工作效率和质量，实现内部审计与社会审计相结合开展科研审计业务。内部审计应注重以“管”为主，偏重对审计工作质的把控工作模式，最大限度地发挥内部审计服务效应。将审计整改工作落到实处，避免“屡审屡犯”现象，实现审计整改闭环管理。同时，要以审计整改为契机，分析原因、举一反三，注重长效机制建设，深入研究从源头上解决审计查出问题的根本措施，真正做到用制度管权、用制度管事、用制度管人，提高内部审计监督的透明度和工作质量。
3.6加强审计队伍建设，提高内部审计水平
现代风险导向对审计人员提出了更高的要求，审计人员不仅要具有审计理论和实践知识，还要具备管理理念，掌握信息化处理技能和高水平的业务素质。因此，大力培养审计人才，提升职业判断能力，提升错报、错判风险的分析能力，制定和完善继续教育体系，丰富审计人员的业务知识点及综合服务指导能力，使内审人员知识结构多元化。同时要强化审计职业道德准则和法制意识，加强审计信息化建设，运用审计软件建立科研项目数据库，以自身优势的知识集合高质量地服务于科研内部审计工作。
作者:李安娜 柳蓓丽 李晓 曹洁瑞 单位:东华大学
参考文献：
神经内科是临床医学的一个分支，主要内容就是研究神经系统疾病的病因、症状、诊断、治疗及预防措施。 进入神经内科的患者其病情往往较重，有的甚至意识模糊或存在意识障碍，容易在住院期间出现很多的并发症。因此，对这样的患者做好安全预防工作，是提高医疗卫生整体服务质量、避免发生医疗事故纠纷的主要手段。本文针对目前医院中护理安全问题提出了一些作者自身的认知，并相应的提出了一些有关防范措施的建议，希望以此能够真正做到保证患者的权益。
1 对现阶段神经内科护理安全问题的分析
1.1 对于现在很多医院的神经内科来说，安全设施不完善，导致了很多的患者出现不同程度的肢体瘫痪，行动非常不方便。如果我们能够在医院的病区里安装上一套完整的安全设施，那么出现摔伤、坠床、滑倒这些意外情况的概率就会大幅度的减少。
1.2 现阶段很多医院的管理者对法律的重视程度不够，这方面的意识也比较淡薄，患者更是缺乏自我保护意识，护理人员做的都是简单的日常功能护理工作，对住院的患者进行治疗护理时，没有尽到相应的告知义务，忽视了患者的知情权这一基本权利，对患者住院期间的病情隐私等问题也不注意保护，随意谈论患者的病情，不能坚守住自己的原则，只是简单机械的执行医生口头医嘱，一旦出现护理方面问题，护士不懂得保存相应的证据，导致在很多医患纠纷中举证倒置不力，为医院的工作带来很多麻烦。
1.3 医院中的各种制度落实不到位、对操作流程简单化。现阶段很多医院的护士为了自己方便，对操作流程进行简化，工作态度也不够认真，规章制度遵守上也缺乏自觉意识，未能按规范化操作，造成很多的不良后果，最终导致一些患者对我们工作的不信任。还有一部分护理人员不重视学习，单独工作时较难胜任，这都是导致护理过程中医患纠纷的隐患所在。
1.4 现阶段很多医院的护理工作中，医务工作者和病人沟通环节上都十分欠缺。据我们的临床研究调查结果显示，很多医院的医疗纠纷，尤其是护患纠纷都与服务态度有着直接的关系。在这些服务欠缺方面的纠纷中，沟通不足最终引发事故的比重又占到了第一位。
1.5 现阶段医院中对病人的护理记录不详细，坦白的说，我们的医务工作者工作确实不轻松，为患者做了大量的工作，但就是对记录工作忽视了，最后病人对很多工作存在疑问。医疗护理上的事情大部分都会牵连到法律等方面的事项，一旦发生医疗纠纷，最有效力的法庭举证就是我们对病人的病情治疗记录。
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引言
数据显示，在综合性医院的住院患者中，发生心理障碍的患者占到患者总人数的25%～35%，而在神经内科的患者中，这一比例更是高达39%～55%[1]。心理问题会严重的影响患者的住院治疗效果，延长患者所需的治疗时间，并且增加住院费用，更严重的是会导致患者的致残率、死亡率上升，以及患者的社会回归率的下降。
症状自评量表，（the Symptom Checklist 90，简写为SCL-90），是目前世界上最为著名、应用最为广泛的心理健康的测试量表之一。SCL-90适用于16岁以上的人群。SCL-90从感觉、情感、意识、思维、行为和生活习惯、饮食睡眠、人际关系等多个方面对一个人的心理状况进行评定和调查。对于存在心理疾病、不良的心理症状的人可以进行较好的区分。
1 资料和方法
1.1 一般资料
研究对象为2013年6月至2014年2月在我院神经内科住院接受治疗的患者。我们对患者进行了问卷调查，调查的进行都是在取得患者及家属的同意的情况下进行的。患者的年龄在21～76岁之间，男女比例为1：1.2，患者总人数为80。在接受住院治疗之前，均未服用神经精神类的药物，填写调查问卷时精神状态正常。 研究方法
采用SCL-90量表，对患者进行问卷调查。SCL-90共有九个测验因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、焦虑、抑郁、恐怖、敌对、偏执和精神病性。将各个因子的严重程度进行设置，从1（无症状）到5（极其严重）共5种级别。得分≥2者，视为阳性患者。9项因子的综合反应出患者的综合症状。对于综合评分，与常模值进行比较[2][3]。 结果
表1 住院患者SCL-90的九个因子均分与全国常模的比较
项目
样本均分
常模均分
t
P
躯体化
1.89
1.42
18.00
0.00
强迫症状
1.89
1.60
10.55
0.00
人际关系敏感
1.75
1.59
5.06
0.00
焦虑
1.70
1.36
12.40
0.00
抑郁
1.82
1.48
11.23
0.00
敌对
1.80
1.52
12.50
0.00
恐怖
1.55
1.22
10.89
0.00
偏执
1.70
1.40
5.70
0.00
精神病性
1.56
1.28
12.90
0.00
注：P<0.05，具有统计学意义。
从表1可以看出，在我院神经内科接受治疗的80名患者的SCL-90的评分均高于全国常模。
表2 不同性别患者的SCL-90得分比较
性别
躯体化
强迫症状
人际关系敏感
焦虑
抑郁
敌对
恐怖
偏执
精神病史
男性（n=44）
1.72±0.51
1.91±0.71
1.90±0.23
1.72±0.22
1.56±0.66
2.23±0.81
1.70±0.14
1.34±0.87
1.55±0.50
女性（n=36）
2.33±0.48
2.11±0.28
1.50±0.47
1.83±0.25
2.80±0.67
1.30±0.44
1.69±0.25
2.01±0.139
1.56±0.51
注：P<0.05，具有统计学意义。
从不同性别的角度来对SCL-90得分进行分析，得到的结果如表2所示。可以看出，男性患者的抑郁和敌对两个因子的得分明显高于女性患者，而女性的焦虑得分则高于男性患者。 护理建议
在患者入院之初，护理人员要为患者和家属详细的介绍医院的情况、主治医师、负责护士等，帮助患者尽快适应住院环境，减轻患者对医院、病房的陌生感和排斥感。要注意态度的温和与亲切，言辞要恳切，举止礼貌。对患者的疑难问题要进行耐心的听取、详细的解答，尽量为患者解决问题。对于患者的睡眠要保证，帮助、促进同病室的患者的交流沟通，共同营造一个良好的修养环境。良好的睡眠是保证患者配合治疗、取得良好治疗效果的必要保证。对于患者在治疗过程中出现的各种心理情况要进行密切的观察，及时发现异常情况并予以合理的处置。对于患者的抑郁、痛苦要理解，体谅。对家属进行宽慰，争取患者、患者家属与医生、护士的配合。减轻患者在治疗过程中因为病情好转慢、病情反复而产生的不良情绪。鼓励患者树立战胜疾病的信心，用积极、坚强的态度面对疾病。给予患者合适的饮食、日常起居的科学建议。建议患者培养个人的兴趣爱好，增加业余生活的丰富度。加强陪护，保障患者在住院期间的安全，确保患者不因安全措施不到位而发生人身伤害[4]。 讨论
从问卷调查的结果可以看出，住院患者的心理状况明显处于亚于正常人群。神经内科的患者，可能由于长期的神经系统疾病的折磨，其生理、心理状态都发生了不良的改变。疾病的折磨和顽固使得他们的内心压力加剧。另外，很多的患者对于经济问题的担心也值得关注，高昂的治疗费用使得患者们的心理负担增加，忧虑情绪明显。来自家庭的关注度不足，缺乏人文关怀，也是患者心理发生变化的原因之一，在老年患者的群体中尤为明显。对于神经内科患者的心理情况进行分析，有利于更好的进行治疗，提高患者的配合程度，改善医患关系。加强对神经内科住院患者的护理，特别是人文关怀，有利于加快患者的康复进度。
参考文献：
[1] 张庆元.综合医院神经内科住院患者心理状况分析.大连医科大学.硕士学位论文.2004年.
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0466-02
1引言
随着社会经济的发展以及文明程度的提高， 患者对医疗护理安全提出更高的要求， 医患纠纷呈上升趋势， 成为困扰医院管理者和医务人员的难题之一。因此， 减少护理不安全因素，提高护理服务质量， 已成为当前医院护理管理面临的迫切问题。做好安全隐患的防范管理机制， 是提高医疗服务质量， 防止发生医疗纠纷的重要保证。分析护理安全隐患的原因， 探讨减少差错发生， 保障患者安全的措施， 是护理人员尤其是护理管理人员面临的严峻课题， 具有较大的临床意义。
2内科护理中存在的安全隐患
2.1由于护理人员工作不到位可能带来的安全隐患：就从内科护理人员的工作来看其隐患主要是因为医护人员的护理操作不规范、专业技术不过硬、缺乏应有的责任心或者对病人的人文关怀比较缺乏以及医护人员的法律意识比较淡薄等等这些都是带来安全隐患的原因。其中医务人员不规格的操作行为主要表现在没有按照医生的要求来严格的执行工作，发生越级代签的情况，或者没有及时、准确的记录病人的情况，没有及时的反映病人的病情。有的医务人员缺乏责任感甚至擅自的修改护理记录，导致记录不清晰带来护理的麻烦。法律意识淡薄主要表现在缺乏应有的卫生法律意识和医务人员自我保护意识，由于护士过多的关注病人的病情，而忽视了病人的感受以及病人的合法权力，比如隐私权、知情权等等造成对病人的伤害。
2.2由于管理不善导致的安全隐患：内科护理的管理制度直接影响到护理质量和安全，如果医院的管理者相对缺乏护理管理的意识，管理者自身的管理经验和素质不够，那么必然缺乏应有的风险防范意识，这样就会使得医院的安全管理工作非常的薄弱。这样就会使得医院制定的护理管理制度也不会健全，对医护人员的护理工作无法有效的控制和监督，其管理上的漏洞会使护理工作的安全隐患无法得到有效的控制。
2.3由于患者自身缺乏相应的知识导致安全隐患的存在：一般而言患者以及患者家庭或是社会都会对医院给予较高的期望，如果出现患者或者患者的家属对其医院的治疗表示不满意，那么他们往往会失去对医务人员以及护士的信任，这样他们就很可能不按照医生的要求来进行护理活动。正是因为这样不规范和不科学的自我行为导致了安全隐患的存在。我们知道对于患者而言由于其疾病的原因往往会导致其心理发生相应的变法，往往会出现患者对自己的疾病的认识不足，心理的承受能力差，这样就极容易产生焦虑不安的心理，导致做什么事都是心烦意乱，无法镇定，从而给护理工作带来无限的隐患。
3安全隐患的消除及防范措施
3.1努力提高内科护理人员的专业技术水平和综合理论知识。一般而言内科患者的病程是比较长的，大多的内科患者都需要长时间的住院治疗，这样的话就对护理人员提出更高的要求，需要护理人员有足够的耐心、爱心以及责任感，只有这样才能给患者始终如一的照顾和护理。在工作中要不断的提高护理人员的专业技术能力，增强医护人员的风险防范意识，要不断的学习，不断的更新观念，不断的扩展自己的知识，只有这样才能有能力面对各种突发状况，更好的完成护理工作。
3.2不断的加强和提高内科护理的管理水平。通过研究表明，内科护理的管理水平的高低直接影响到了安全隐患发生的次数。医院的管理者必须要不断的加强安全防范意识教育，规范管理工作，对医护人员提供必要的培训和法律法规教育，提高其安全意识。同时可以采用绩效考核与奖惩制度结合的管理方法，定期的组织护理理论与技术的学习，提高护理人员的水平。同时要不断的致力于护理规章制度的建立健全工作，努力建立健全护理管理制度，加强控制与监督工作，只有这样才能保证各个岗位的工作人员各司其职，做好本职工作，有效的减少医疗安全事故的发生。
3.3不断的加强患者以及患者家属的教育指导，建立良好的护患关系。护理人员和患者良好的沟通与配合可以有效的减少安全隐患的发生，在这个过程中护理人员必须要转变思想观念，必须要树立良好的服务意识，做到以患者为本。要尊重患者以及患者家属的知情权、隐私权等等。必须一丝不苟的把本质工作做好，注重护理工作中的语言行为的适当，要努力为患者创造一个良好和谐的就医环境。给予患者以及家属温暖与关怀，只有在这样融合的护理关系中才能降低安全隐患，才能保证患者的早日康复。
4结束语
护理安全是指在实施护理的全过程中， 患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍或死亡。在护理安全管理中， 必须抓好护理人员的安全质量教育， 提高护士对护理安全重要性的认识， 增强护理人员的法律意识和自我保护意识， 加强质量控制， 严格控制护理差错事故的发生。我科通过对存在隐患因素的认真分析， 并制定有针对性的防范措施， 加强护理安全隐患的干预能力与预见能力， 建立长效防范管理机制， 持续整改， 防患于未然， 大大降低了医疗事故和医疗纠纷的发生。
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