时间：2023-03-29 09:26:46
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇保险利益论文范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
保险合同的全部意义就在于完全履行，因为它不仅是当事人满足自己需要的重要手段，也是全体投保人精诚合作、分担危险之必要途径。依照各国保险法的规定，享有赔偿请求权的人必须是受到实际损害的人，因为补偿是保险的基本职能。那么，保险上的损害是以什么形式表现的呢?又如何来量化呢?这涉及到保险制度的核心内容——保险利益原则。
所谓保险利益（Insurableinterest）,又称可保利益，立法上首见于英国《1774年人寿保险法案》。该《法案》第一条要求被保险人对被投保的生命具有可投保利益，也即保险利益。[1]但英美成文法上对保险利益的含义并无界定。大陆法系国家立法中均没有保险利益这一用语，但在理论上却对保险利益制度有系统研究。就我国研究现状来说，理论上将保险利益描述为投保人或被保险人对于保险标的所具有的一种利害关系，即投保人或被保险人因保险事故的发生而受损，或因保险事故的不发生而受益的损益关系；同时将保险标的根据其性质不同分为财产及人的寿命和身体，并相应地把保险分为财产保险和人身保险。我国《保险法》第十二条明确指出，“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”，以此涵盖财产保险和人身保险保险利益，但并未就两者做出进一步详尽规定。
一、保险利益制度的起源
保险制度发端于贸易发达、风险巨大的海上运输。在13世纪末意大利的海上保险中，保险人假装称已从被保险人处受领一定金额之贷款或以信用方式赊购被保险人之货物，约定若船舶未安全抵达时，将该款项返还给被保险人或支付价金。实际上是使被保险人在货物损失时可从保险人处获得一定金额之价款。这种约定中，未来船舶是否发生危险事故无法安全抵达或危险事故何时发生不确定，保险人是否给付保险金取决于保险事故是否发生，因此具有射幸性。射幸性使得这种所谓的保险和赌博有着相似的机理。两者都决定于偶然事件的发生。显然，赌博是为社会公益所排斥的。它变一定（原有之赌本）为无定（输或赢），[2]是一种参加者创造风险的活动，鼓励利己主义、贪婪和不劳而获，使偶然性成为人们行为的主宰者，破坏生活道德秩序。[3]因此产生这样的问题：被保险人是否必须是船舶未安全抵达会受损之人？被保险人获得的价款是否应不超过其货物损失？据此，有学者提出，因保险行为而请求保险金额的，被保险人应证明保险利益之存在，强调约定保险事故发生后受损害者才能获得价款且价款不得超出损害金额，以区别于赌博。从此建立了真正意义上的保险，即填补损害制度。[4]保险利益理论也由此开始发展。
二、保险法上对保险利益的概念定位
财产上的保险利益是指投保人对于特定财产所具有的实际和法律上的利益，人身上的保险利益对于投保人本人为其主观价值，对于第三人则为投保人和该第三人之间的相互关系。我国《保险法》第12条规定：“保险利益是投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”，实际上只是将法律上权利稍稍扩大至法律承认的权利和利益，对保险利益并没有给予充分说明，只能是知其然不知其所以然，因此，有必要从理论上对保险利益给予分析。
理论上，学者众说纷纭，可概括为以下两种学说：
第一种是价值说，或称经济利益说。此学说认为，保险的本质乃在于补偿经济损失。换言之，即在于填补所灭失或所减损物上之价值。因而认为有利益才有损害，有损害才需要补偿，故认为保险合同之对象为保险利益，即保险利益就是保险标的物上的价值，或指投保人或者被保险人对于保险标的所具有的经济利益，即投保人或者被保险人因为保险事故的发生，以致保险标的物不安全而受损，或者因为保险标的物不发生损害而受益。[5]依价值说，构成保险利益需具备三个要件：(1)须为经济利益。保险是以补偿被保险人所受损失为目的，保险利益须属于经济上的利益或以与经济上利益有密切关系且可以货币量化为限。(2)须为确定的利益，即指其利益已确定或可确定。(3)须为合法利益，即其利益合乎法律的规定。价值说对财产保险的保险利益能进行科学的解释，国内学者多持此学说。[6]价值说比较重视保险标的物的价值因素，突出了保险合同的经济补偿功能。第二种是关系说。在人身保险中，由于人的生命、身体、健康为人格权的内容，无法以金钱价值对其加以衡量，故价值说无法解释人身保险的保险利益，于是关系说乃应运而生。该说认为，保险利益乃是被保险人对于保险标的所具有的利害关系，此种利害关系，包含有经济上之利害关系及精神上之利害关系两种。德国及我国台湾学者一般持此学说。[7]关系说与价值说相比，其独到之处是不拘泥于经济价值上的解释，而是从关系的角度来分析，为人身保险获得了一席之地。
笔者认为无论赞同哪种学说，有几点我们是必须认可的，也是各国对保险利益内容界定一致的地方。第一,保险利益必须是合法的利益。不合法的利益不能作为保险利益为保险合同或保险法所保障。如对盗窃、抢劫之财物的占有利益,走私、贩毒的经济利益,劫匪对劫持的飞机或者人质的期待利益等,均不能构成保险利益。第二,保险利益应为经济上的利益。所谓“经济上的利益”,是指可以体现为货币形式的利益或称为“金钱利益”,保险是以补偿损失为目的,以支付货币为补偿方式的制度,若损失不是经济上的利益,就不能用金钱来计算,则损失无法补偿。第三,保险利益是可以确定的利益。惟有保险利益这种经济利益是确定的利益,在实践上才具有可操作性,在保险标的发生损失时,保险人才可以据此进行补偿。所谓“可以确定的利益”,是指被保险人对保险标的的现有利益或者因现有利益而产生的将来预期利益可以确定。对于人身保险而言,可以确定的利益也可以称为法律规定或合同约定的利益。回过头来看我国保险法对保险利益的界定，概念定位上并不是很清楚，逻辑不够严谨，不利于实务操作。这些缺陷对于保险法的实践以及我国保险业的发展有着不利的影响，这可能也是我国保险业发展缓慢的原因之一。因此，在以后的社会发展中，明确相关概念的任务任重道远。
三、保险利益原则的立法意义
保险制度因其“分散危险和补偿损失”的职能而具有积极意义,并得以存续和发展,任何人均不应通过保险而获得无损失的利益或者超过损失的利益。确立保险利益原则的价值亦在于能有效地防止将保险作为赌博的工具。保险利益的存在，能防止道德危险的发生。道德危险与保险相伴而生，似乎从保险诞生的那一天起，就一直让人们头痛不已。如以与自己毫无利害关系的他人财产、身体、生命或健康为保险标的，则实为赌博。就财产保险而言，如以无保险利益之他人财产投保，因为他人财产即使发生危险，投保人并无损失发生，如能获得赔偿，则与赌博何异。其更甚者，投保人为图早日实现其不当利益，必不会等待被保危险之自然发生，而将设法造成被保财产的损失，其所诱发的道德危险，实不言而喻。例如，保险标的物价值100万，所有者的保险利益即为100万，保险合同的保险金额最高不得超过100万，发生事故保险人的赔偿额最多100万，身心正常者，不会为以100万的投入换取100万的赔偿而铤而走险，这纯粹是基于经济利益上的考虑。就人寿保险而言，若无保险利益规定，后果更无法设想。如果投保人与被保险人之间没有保险利益限制，任何人都可以以他人的生命或身体作为保险标的而订立合同，则投保人可能采取各种手段伤害被保险人，以谋取保险金的给付。17世纪英国保险法因没有保险利益的规定，就出现过杀害被保险人的情况，造成社会的极大不安定，立法机关遂在《1774年人寿保险法》中首次确立人身保险必须具有保险利益的原则，明确规定：人寿保险的投保人与被保险人之间必须有保险利益，否则合同无效。旨在消除以他人生命、健康为赌注，博取非法利益的寿险保险单，该法因而被誉为“禁止赌博法案”。可见保险和赌博在目的、效果、及社会评价(包括道德和法律等角度)方面均存有差异,但最根本的区别在于保险中有保险利益的存在。保险利益原则不许可随便以他人的财产或人身作为保险标的投保,便有效地防止了不受损失而获利,从而保证了保险的损失补偿职能,遏制了赌博。
保险利益原则之创设的根本目的在于防止发生道德危险，道德危险是保险术语,是指投保方为获保险赔偿而故意促使保险事故发生或在保险事故发生时放任损失扩大。坚持保险利益原则,无损失则不赔偿,损失多少赔偿多少,有效地防止了为获得不当利益而发生道德危险。在保险实务中,保险赔偿的最高额以保险金额为限,保险金额是以保险利益为基础的。这体现了保险的“补偿”性，从而更好地实现保险“分散危险，补偿损失”的职能道通过保险利益原则来设置屏障防止发生道德危险，并限制保险赔偿的额度，从而保障保险市场健康有序地发展。
参考文献：
[1]Malcolm·A·Clerke.何美欢，吴志攀等译.保险合同法[M].北京：北京大学出版社，2002.
保险利益是构成保险关系的主要条件，是保险合同的客体，其成立之要件及意义因观点较为一致不再述及。
以下先就财产保险中的保险利益有关问题稍事论述。
财产保险中的保险利益
〈一〉保险利益的主要样态
个人认为可加以列举为
〔1〕因物权而生之利益，又细分为
a、因自物权即所有权而生的利益，即所有人依法对自己的财产享有占有、使用、收益和处分的权利；
b、因他物权而生之利益；
他物权又可分为用益物权和担保物权。
投保人可因对特定所有人的特定财产进行依法利用和用益即有用益物权而对特定财产有保险利益，其中的典权尤其应予以注意，虽《民法通则》无规定而欲以消灭，但实际存在而使出典人对出典之房屋有其保险利益〔有关典权问题两岸存在较大差异，于此不再论述〕。
投保人亦可因担保物权中之抵押权、质权中之动产质押、留置权而对特定财产有保险利益。
c、因准物权即占有而生之利益；
占有分合法占有和非法占有，合法占有有其保险利益自不待言，非法占有则应加以分析。它属于无效民事行为。无效民事行为包括确定无效的民事行为和可撤销的可变更的民事行为即相对无效的民事行为，后者在《民法通则》第59条规定为行为人对行为内容有重大误解的和显失公平的。相对无效并非当然无效，如当事人一方不申请变更或撤销，民事行为仍然有效，对因之取得之特定财产具有保险利益。
〔2〕因债权而生之利益
a、因有效合同而生之利益；
b、因不当得利或无因管理行为而实现之利益；因《民法通则》而对特定财产具有保管和保护的责任，因而具有保险利益。
〔3〕因现有利益而生之期待利益，又可分为：
积极之期待利益：指有利于投保人的利益。如有财产所有权或其他物权而生之盈利收入利益；
消极之期待利益：指期待某项责任不发生而有之利益，但应以现有之利益为寄存，若仅为一个希望或凌空之期待而在法律上不确定者则不得为之，如遗产继承之期待不得为之。
〔4〕因特定法律关系而生之利益
投保人因对特定财产有承揽、运送、保管等责任而生之利益；
海上保险中从有利于保障投保人或被保险人角度出发规定有可废止利益〔可撤销利益〕和或然利益〔或有利益〕。可废止之利益指对某种财物之权益尚未经法律最后认定之前而的先行之利益，如于战时所获敌船，若经法院判为战利品则利益完整；若判须释放。则利益被废止。或然利益指由于偶发或意外而来之利益，如买方以规格不符或其他理由拒付款同时退货卖方因风险回归而又有之保险利益虽无现有权利或利益、但依法律关系法律上确定的权利将因之灭失，此情况为主合同债务人向债权人提供债权担保之抵押物，保证人应合同债权人的合同请求代主合同债务人履行义务而对抵押权随之转移的抵押物具有保险利益。
这里介绍一种劳合社可承保的保险利益，有时人们以为劳合社经常签发一些古怪的似乎是具有赌博性质的如承保一次选举结果的保险单，这是由于人们不大了解劳合社承保的根据加上媒体的错误渲染而生的错觉，劳合社的会员是曾为一次选举的结果而承保，但同样要求投保人必须具有保险利益，就是如一个纯粹受政治因素支配的员工，如果另外一个政党在选举中获胜他就会失去他的工作，那么他就可以以此以选举的结果投保。而如果只是以选举的结果投机的人，则不会成为劳合社会员承保的对象。这种保险利益似可归为因现有利益而生之期待利益。
〔二〕保险利益何时具有
财产保险在保险事故发生时，被保险人对保险标的应具有保险利益，这是各国保险界认定须坚持的一项重要原则。但投保时是否应具有则有不同观点。
a、为有利于最大限度地防止赌博或道德危险行为的发生须强调在保险单签订时投保人须具有保险利益。因为顾虑事后核实的困难和某些对保险了解较深之不法分子的存在；
b、为避免交易呆滞，且发挥人类之互助精神而未有此限。
我国保险法虽未作明确规定，但多有学者认为应如前项而行。依我看法，严格限制保险利益应在投保时具有在保险业起步之时尚未昌盛之际有其一定必要，但随经济发展交易频繁保险业腾飞之际则应放开此限，以免保险反成经济活动之制。但于货物运输、海上保险中因实际要求而无两种观点之争，均认为只须损失时有保险利益即可，因在货物运输、海商活动中，合同成立物权的转移均较复杂，机械要求订立合同时物权一定要转移到投保人手中，是不合实际的。
1906年英国海上保险法第六条还规定了另一种情况，即保险标的以“损失或不损失”进行投保时，除订立时被保险人已知其损失发生而保险人不知其发生，即使被保险人于标的物灭失后方获得保险利益亦为有效。此条款系因彼时通讯设备缺乏、被保险人无法知悉远隔重洋之标的情况，为保障被保险人计而规定此有追溯力之条款。另有“以保险单证明保险利益”之保单即ppi保单，但于英国海上保险法第四条列为无效不受保护，故乃为全凭诚信为信赖之保险，应慎为之。
在保险有效期内是否需一直具有保险利益或可包括偶经转移而后于损失前又再回归，于法上并无明文规定，但依业界统一认为应在有效期内均应一直具有。香港保险总会之《个人保险》认为，在保单有效期内，投保人对标的物的关系可能会中断，那么“可保利益”便随之消失而保单亦自动终结，可作参考。
三〕保险利益的变更
保险合同的主体、标的变更时，保险标的亦随之变动，因而附着在标的之上的保险利益亦随之发生改变，如依我国保险法之定义，保险利益是投保人对保险标的具有的法律上承认的利益，由此可知，保险利具有专属性属于投保人所有，如投保人转移其保险标的，保险利益当然消灭，如无保险人同意认可，保险合同终止。但在一些情况下，多数国家的法律承认保险利益并不当然消灭而继续存在，新的关系人代替了投保人的地位，这种情况即为保险利益的变更。这些情况包括保险利益之移转与处分。
〔1〕保险利益之移转，分三种情况讨论：
a、继承
被保险人死亡时，保险利益是否应继续存在？财产保险中各国法例大都采取同时移转主义，即保险合同仍为继承人之利益而存在。我国保险法并无规定，但依《保险法》第十三条“保险标的的转让应通知保险人，经保险人同意后依法变更”类推之亦应保险人同意方可。此举我认为不妥。因为若继承开始时继承人尚未决定是否接收继承时保险事故发生，若以此拒赔，一方面于死者生前之愿有违，又一方面会给积极之投保人带来消极之影响;
b、转让
保险利益附着于保险标的，保险利益是否随保险标的之转让而同时移转各国立法有其不同之处。有采用同时移转主义，即所有权移转时保险标的亦随之移转于受让人，如德国商法、日本瑞士保险契约法、法国保险契约法、韩国商法、日本商法；有采用不动产移转主义即认为保险利益之移转仅限于不动产之移转，如奥地利保险契约法。我国保险法第三十三条规定须经保险人同意方可移转，而台湾地区之保险法第十八条规定：被保险人死亡或保险标的物所有权移转时，保险契约除另有规定外，仍为继承人或受让人之利益而在。此系采用同时移转主义。我认为，日本商法之规定有其可取之处。日本商法地六百五十条规定：被保险人将保险标的转让他人时，推定其同时转让保险契约权利；于前款情形，保险标的的转让显著变更或增加危险时，保险契约即丧失效力。我国保险法并未加以规定，台湾地区之保险法第二十八条规定：要保人破产时，保险契约仍为破产债权人之利益而存在，但破产管理人或保险人得于破产宣告三个月内终止契约，其终止后之保险费已交付者，应返还之。此规定有利于投保人之债权人，同时又有恰当时间予保险人和破产管理人可慎虑行使终止权，有其可借鉴之处。我国《破产法》第二十八条规定在破产宣告到破产程序完成时依法可得的财产列入破产财产，而投保人若依保险法有其因合同约定外而可解除合同而得返还部分保费之权利。此保费当然为依法而得。
〔2〕保险利益之处分
合伙人或共有人就合伙之财产或共有物为标的时，合伙人或共有人其中一人或数人可否让与其保险利益于他人。我国保险法并未规定。《民法通则》第七十八条规定按份共有人可将自己的份额分出或者转让，最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见则规定共同共有人处分共有财产应得有其他共有人的同意。若合伙人或其他共有人中一人或数人因有此权而转让而使保险合同失效或定需由保险人同意方可则有损其他共有人之利益。台湾地区于其保险法第十九条承认保险合同不因之失效，我国立法者应加以注意。
〔四〕有关重复保险之问题
保险利益如上所述有其多样性，因而在财产保险合同中，既如一投保人亦有可能对同一标的有多个保险利益。若同一投保人就保险标的之不同保险利益投保则表面观之不违有关重复保险之规定而有超额得赔之可能。因而如此情况应依权利混同或吸收之原则，仅得就较大一项之利益而为投保。但多数学者并未考虑，应予讨论认定。
人身保险中的保险利益
人身保险的保险利益
在人身保险的保险利益方面，较早的观点认为，如果他人的生存可以给我带来现实的或预期的经济利益，那么，我对他人就具有保险利益，这一点可以大致适用于除以自身为被保险人的人身保险，这是为了自身的经济利益而投保，而以自身为被保险人的人身保险，因为一般要指定他人为收益人，所以这是为他人的经济利益投保。这种观点以经济观点来解释人的生存所具有的利益，并不恰当，因为有时人的继续生存并不能带来经济上的利益的增加，反而带来经济上的利益的减少，这一点在失去工作能力或者因为年老或疾病而不适合工作的人的身上可以得到解释。再而言之，人的不再生存所带来的不管是经济上的利益的增加或者减少，都会给亲人带来心灵上莫大的哀痛，这心灵上的哀痛是金钱所无法弥补的，因而从经济利益的观点去看投保人对被保险人有保险利益是不适宜的。所以现在则进一步认为：亲密的血统关系或一定的法律关系就可以构成保险利益，而不用关心他们之间的金钱关系。但是这个观点也有其商榷之处，因为有的虽然具有亲密的血统却是没有了情义存在，希望对方早点不再存在，若以此亲密的血统关系投保则投保人希望被保险人的早日不复存在而获保险金，这是与被保险人的愿望所不相符合的，而有的虽然没有亲密的血统关系却情同手足或如同亲出，若是因此却没有保险利益不可投保，这与被保险人的愿望也有所不相符合同时也有违世上公理。就一定的法律关系而言，这种法律关系必须同时也经济上的关系即对方的继续生存可给自身带来现实的或预期的经济利益，如雇主对其重要的雇员的生存具有经济利益，合伙人或共有被人对其他合伙人或共有人有保险利益，债权人对债务人有经济利益，担保人被担保人有经济利利益。但是，若是以具有亲密的血统或一定的法律关系就可投保，难免会滋生对被保险人不利之现象，所以一般国家都规定，以他人为被保险人而订立人身保险合同，需要得到被保险人的同意，但是如父母以子女为被保险人或夫妻以对方为被保险人订立人身保险合同，就不必经过被保险人的同意，因为其间天地至情相融，一般不会有道德因素夹杂其中，但是也不排除意外因素有些利欲熏心之辈置此情此爱于不顾企图得获巨额保险金，因此在如果是金额过大的保险合同一般要经过保险业监督部门的批准。
我国保险法第五十二条规定：投保人对下列人员具有保险利益：一、本人；二、配偶、子女、父母；三、前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除了上述人员，还规定：除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。这里有一点值得注意的是，我国保险法中出现了“视为投保人对保险人具有保险利益”的字眼，这个做法是较具特色的，它把投保人具有保险利益和保险合同的有效揉和在一起。其他国家鲜有此做法者。关于投保人以他人为被保险人而订立人身保险合同时，投保人应具有保险利益的性质，有以下几种规定：
台湾地区所列举的具有保险利益的投保人为：
①本人或其家属，
②生活费或教育费所仰给是之人，
③债务人，
④为本人管理财产或利益之人。
其中所谓家属，是指以永久共同生活为目的而同居之一家人。应而可知，在台湾地区，投保人并不能为已出嫁独立生活的女儿订立人寿保险合同，应为并无保险利益的存在。
在人身保险保险利益的限制上还有一种观点要求以他人为被保险人之保险合同要求受益人亦需具有保险利益，即通常所谓的sob法则(sobject-owner-beneficiaryrule),s是指保险标的(sobjectmatter),o是指保险单所有人(ownerofpolicy),b是指受益人(beneficiary)，这个法则要求保险单之受益人、投保人对被保险人需具有保险利益，尤其是以他人为被保险人的保险合同。
人身保险因为其自身特点而与财产保险有其不同之处，在保险利益何时存在的限制上，有不同的观点存在，我国保险法同样没有规定。一般的看法是财产保险的保险利益不必严格限制于投保时存在，但必须于损失时存在，因为财产保险的功能在于填补损失，若没有利益，就谈不上损失。利益归属于何人，事故发生时，何人就有损失。人身保险的保险利益则于投保时应存在，在事故发生时不必存在。原因是由于人身保险只要在投保时对保险利益详加考虑，若保险单订立后没有保险利益关系亦少有道德因素之影响，同时，一定要求在损失时有保险利益也有违社会公平(虽然社会其实并不公平)，依英美惯例，夫妻以对方投保而后离异，保险合同能属有效，被保险人死亡后，其妻或夫依保险合同之规定，亦可从中受益。公司为其职工投保，而后职工离职死亡，保险合同亦属有效。
在保险利益的变更问题上，人身保险与财产保险亦有不同之处：
在保险利益之移转上，同样可分三种情况讨论。
①继承
人身保险是以人身为保险之标的，而人身当然无所谓移转的问题，被保险人的死亡，使保险合同因而终止，但如投保人为被保险人而死亡，存在一种情况，即投保人为债权人，被保险人为债务人时，保险利益移转为投保人之继承人所有，合同为投保人之继承人而存在。
②转让
人身保险之保险利益不随保险标的之变更而变更，但是存在随投保人的变更而变更的问题，如债权人转让其债权与他人，保险利益因而随之移转。
③破产
在人身保险方面，投保人破产时，如合同有受益人，保险利益不发生移转。
在保险利益的处分上，投保人可以经被保险人同意后，以保险金额的一部或全部，给付予其指定受益人，而指定受益人的行为，即是投保人处分保险利益的体现。保险法第六十条规定：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人是须经被保险人同意。投保人经被保险人同意后也可变更受益人。保险法第六十二条规定：被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。同时规定：投保人变更受益人时须经被保险人同意。但是值得注意的是：
保险利益原则
保险利益原则是保险法的一个基本原则，又称“可保利益”或“可保权益”原则。所谓保险利益是指投保人或被保险人对其所保标的具有法律所承认的权益或利害关系。即在保险事故发生时，可能遭受的损失或失去的利益。《中华人民共和国保险法》第12条规定：“保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益”。保险利益是保险法的一项重要原则。正如一位英国学者所说：“保险利益是产生于被保险人与保险标的物之间的经济联系，并为法律所承认，可以投保的一种法定权利。投保人对保险标的必须具有可保利益，将与自己无关的项目投保，企图在事故发生后获得赔偿，是违背保险损失补偿原则的，对此法律不予保护”。
保险利益对保险合同的影响
（一）保险利益原则是保险合同生效的重要条件
保险利益是构成保险法律关系的一个要件，保险利益是保险合同有效的重要条件，保险合同有效必须建立在投保人对保险标的具有保险利益的基础上。具体构成需满足三个条件：可保利益必须是合法利益。在英国，一般称为“被保险人与保险标的物之间的关系是法律所承认的”。保险利益作为投保人或被保险人享有的利益，必须是符合法律法规，符合社会公共利益，为法律认可并受到法律保护的利益，对不法利益和违反善良风俗所产生的利益，不需问投保人是善意还是恶意，均无可保利益，因为这些利益是违反法律和公共利益的，虽然签定了合同，但合同一律无效。
可保利益必须是有经济价值的利益。这样才能使计算做到基本合理。如果损失不是经济上的利益，便无法计算。如所有权、债权、担保物权、精神创伤、政治打击等，难以用货币衡量，因而不构成保险利益。
可保利益必须是可以确定的和能够实现的利益。“确定利益”指被保险人对保险标的的现有利益或因现有利益而产生的期待利益已经确定。所谓“能够实现”是指它是事实上的经济利益或客观利益。保险利益可以是现有利益和直接利益，也可以是预期利益和间接利益，现有利益比较容易确定，期待利益则往往引起争议。
许多国家的法律都明文规定，无保险利益的保险合同不发生法律效力，各国法律都把保险利益作为保险合同生效的重要条件。英国早在1745年的《海商法》中就规定：“没有可保利益的、或除保险单以外没有其他合法利益证明的、或通过赌博方式订立的海上保险合同无效”。1774年的《人寿保险法》也确立了保险利益原则，该法规定：“人寿保险的投保人与被保险人之间必须具有保险利益，否则合同无效。1906年的《海上保险法》将没有保险利益的保险合同视为赌博合同而无效。我国《保险法》第12条也规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效”。
（二）保险利益原则决定保险合同的主体
保险利益学说发展初期，保险利益的目的在于区分有社会经济作用的保险关系与纯投机的赌博行为，技术性保险利益学说将其功能转换为区分同一物之上各种不同保险利益，使在一物上可多重保险而并不构成复保险。而20世纪诞生的经济性保险利益学说更强调保险的补偿作用。保险利益解决的是投保人的主体资格问题。谁有权投保，谁就有资格成为被保险人，而且只能以保险利益作为衡量标准。现代各国保险立法均确立了一个基本原则，即只有对保险标的物有保险利益的人，才具有作为投保人或被保险人的资格，否则所订立的保险合同无效。
（三）保险利益对保险合同效力的影响
保险利益对保险合同效力的影响表现在：保险合同的标的是保险利益，就一般合同理论而言，欠缺标的合同为无效合同，因此，如果保险合同中没有保险利益则保险合同无效。保险金额不能超过保险利益，超过部分应当为无效。在保险期间丧失保险利益，如果是全部丧失，则保险合同全部解除，如果是部分丧失，则保险合同部分解除。例如一批货物全部或部分交付给他人的同时，风险全部或部分转移给买受人承受，保险合同的效力就全部或部分丧失。限制保险补偿金额。保险利益是确定保险金额的基础，发生保险事故后，保险人补偿金额不能超过原有利益，被保险人不可因投保而得到额外利益。保险利益的现实意义
（一）保障保险活动的健康发展
保险利益的存在，能防止道德危险的发生。道德危险与保险相辅相成，就财产保险而言，如果以自己没有保险利益的他人财产投保，他人财产即使发生危险，投保人也并无损失发生，但却可获得赔偿，这样就与赌博无异。更有甚者，投保人为了早日实现其利益，不去等待被保危险的自然发生，而是去设法造成被保财产的损失，其所诱发的道德危险，是不言而喻的。但有了保险利益的规定后，虽不能完全杜绝但却可以大大减少道德危险的发生。
就人寿保险而言，如果没有保险利益的规定，那后果不堪设想。如果投保人与被保险人之间没有保险利益的限制，任何人都可以以他人的生命或身体作为保险标的而订立合同，则投保人可能会采取各种手段伤害被保险人，以谋取保险金的给付。17世纪英国保险法就曾因没有保险利益的规定，而出现杀害被保险人的情况，造成社会的极大不安定，英国立法机关遂在《1774年人寿保险法》中首次确立人身保险必须具有保险利益的原则。旨在消除以他人生命、健康为赌注，博取非法利益的寿险保险单，该法因而被誉为“禁止赌博法案”。
（二）保险利益原则随保险业的发展而发展
现代保险业的发展使人们对保险利益产生了深刻的理解。目前有一种趋向，即财产保险的可保利益只要求在损失发生时必须存在，特别表现在澳大利亚保险法的有关规定上，《1984年澳大利亚保险法》第16条第1款规定：对于一般保险合同，保险人不能仅仅以被保险人签订保险合同时对标的没有保险利益为由使合同失效。该规定不适用于人寿保险和意外伤害保险。
（三）对我国保险业发展的意义
从我国保险业即将全方位对外开放的趋势看，在我国的保险立法中应进一步明确保险利益原则，对外可使我国的保险立法进一步与国际接轨，有利于提高我国保险企业的国际竞争力，对内可以进一步完善保险立法，解决保险业务中产生的法律问题，改变立法滞后于实践的状态。
结论
自1745年英国确立保险利益原则以来，保险利益就一直是构成保险制度最基本的原则之一，它经过两百多年的发展，不仅被各国立法确定为保险法的基本原则，而且在保险合同法、保险业法和保险监管法中都得到了贯彻和彰显。在人类越来越寻求安全和保障的今天，保险业更加蓬勃地发展，保险利益原则在新的历史条件下，将更加具有重要的地位。
参考文献：
1.2投保人、被保险人与保险利益原则分析在投保人与保险人签订保险合同过程中，投保人具有支付保险费义务。保险利益原则主体并不仅仅是投保人,在保险标的利益过渡过程中，任何受益者都可以视为投保人。在单一保险利益转让过程中，偶然保险事故损失主要由保险标的方承担，而具有保险利益的一方才能获得保险金赔偿请求权。从本质上来讲，投保人是保险利益原则控制对象。但是在实际过程中，保险金请求权不是投保人所有。在保险合同中，投保人主要是义务的承担者，而不是权利的享有者。基于保险合同的保障作用下，被保险人作为保险金请求权的享有者，是保险合同中受约束的主体之一，在实际上与保险标的不存在利益关系。
2财产保险合同中保险利益原则适用问题
2.1财产保险合同中保险利益界定在财产保险合同中，保险利益界定不明确，当前保险法没有具体阐述财产保险中的保险利益定义。通常情况下，财产合同保险中保险利益判断标准主要可以从三个方面来阐述：第一，从形式上来讲，保险利益主要体现的是利害关系；第二，从经济学角度出发，保险利益表现的是一种经济利益；第三，从法律角度来看，保险利益属于合法利益。由此可知，我国保险实务没有对保险利益作出具体的概述，判断标准不够明确。基于这种状况，在签订保险合同过程中，容易造成歧义。例如在仓储责任保险合同签订过程中，由于没有明确保险利益，标的可能以仓储物为主，与投保人投保仓储责任的目的相违背。
2.2财产保险合同中保险利益转移在财产保险法中，若投保人对保险标的没有保险利益，那么保险合同将会失效。因此，在签订保险合同时，投保人以及被保险人必须要确保保险利益，当发生保险事故时，有助于依据保险利益原则得到相应的赔偿。但在实际司法实践过程，即使投保人或者被保险人没有订立相关的保险合同，保险利益不明确，但当保险事故发生时，双方却享有保险利益。按照相关的保险利益原则规定，财产保险利益能够进行转让，但是对转让时间却没有相应的标准规范，因此导致发生纠纷的概率高。
3财产保险合同中保险利益原则适用完善策略
3.1重新界定财产保险利益定义首先要界定保险利益的性质，明确人身保险的保险利益与财产保险的保险利益，从而具体分析被保险人或者投保者对保险标的所具有的法律利益关系。在现阶段，由于人们的法律文化程度有待提高，在进行保险合同的签订过程中，投保人以及被保险人必须要明白保险利益的科学内涵，了解以及掌握保险利益范围以及种类。对于保险利益范围而言，在确定的过程中，主要的依据有四个：一是标的物，二是被保险人，三是赔偿项目，四是投保人。在保险合同上，投保人以及被保险人首先要确认投保财产保险利益，说明保险利益的合法性。当不按照规定来进行时，财产保险合同将会失效。具体而言，在实际的保险实务中，大部分的财产保险合同在性质上属于不定值保险合同。如果发生保险事故，那么将会损害保险标的，因此相应的保险人要依据市场价格做出一定的赔偿。对于特殊保险标的而言，当事人要首先掌握财产保险标的价格，进而进行定制保险合同的订立，出现保险事故时，按照财产保险合同明确价格，从而实现赔偿。其次，要掌握保险利益种类以及范围，主要体现在七个方面：第一，财产法律享有者；第二，保管者所保管财产；第三，占有者所占财产；第四，股东财产；第五，合同产生利益；第六，经营者对经营事业所期待的利益；七是财产保险标的其他相关利益。
3.2完善保险人的保险利益告知义务规定在保险法中，保险利益原则占据着十分重要的地位。在保险合订立过程中，对于保险人的保险利益而言，首先要规定告知义务。当保险事故发生时，保险人基于履行告知义务的基础上可以承担赔偿责任。在一定程度上，完善保险人的保险利益告知义务规定，有助于实现社会公共利益。
3.3强化财产保险利益转移规定首先，要明确保险转让定义。在我国保险法中规定，只有在完成物权占有转移下才能进行标的物转让。在具体标的物转移过程中，要以实体利益为核心标准，明确转让定义。其次，保险利益转移手续繁复，随着保险标的的转移，保险利益也会发生转移，为了确保保险人利益，要及时告知保险人保险利益转移状况。再者，要掌握保险标的转让时间。标的物在转移前，标的物所有人承担风险。而标的物发生转移时，风险也将会发生转移，买受人承担风险，因此要明确保险标的转让时间。
保险利益是投保人或被保险人对保险标的所具有的合法的经济利益，无论财产保险还是人身保险，投保人对保险标的具有保险利益原则上都是保险合同生效的前提条件。保险利益原则产生的原因是基于保险合同的射幸性，即保险合同是一种机会性合同，投保人购买保险后能否获得保险金的赔付取决于在保险合同有效期内保险事故是否发生，这在财产保险合同中表现得尤为明显。正因为保险合同具有这一特性，在保险业务的发展过程中，为了避免不法之徒利用他人的财产或人身进行赌博而获利，防范道德风险的发生，各国保险立法一般都将保险利益原则作为保险合同产生法律效力的条件。同时，随着保险业的发展和保险活动的日趋复杂，各国在保险立法中不断对该原则进行修正和完善。
《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第11条规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。”
显然，我国《保险法》将保险利益原则在保险合同一章的“一般规定”中加以规定，是将保险利益原则视作财产保险合同和人身保险合同都适用的原则。我国《保险法》虽对保险利益作了原则性的规定，但规定过于笼统，未体现保险利益原则在财产保险合同与人身保险合同中适用的差异性。随着保险业务的发展，保险实务中出现的保险利益的一些问题没有法律依据。如：是否所有的保险合同都严格要求投保人对于保险标的必须具有保险利益？财产保险的保险利益如何认定？保险利益存在的时间有何要求？保险利益是对投保人的要求，还是对被保险人或受益人也有要求？以上这些问题《保险法》没有作出明确的规定，完全照搬《保险法》关于“投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效”的规定在保险实务中易引起保险合同纠纷，有违保险合同的公正，甚至会损害被保险人的利益。为此，有必要分析财产保险与人身保险保险利益的差异性，根据保险实务做法，并借鉴其他国家保险法律有关保险利益的规定，完善我国的《保险法》。
二、财产保险利益和人身保险利益之比较
（一）保险利益的认定
虽然一切保险利益均来源于法律、合同、习惯或惯例，但由于两大险种保险标的的性质不同，保险利益产生的条件各异。
一般来说，财产保险的保险利益主要产生于投保人或被保险人对保险标的的各项权利和义务。它主要包括现有利益、期待利益和责任利益。现有利益是投保人或被保险人对保险标的现在正享有的利益，包括所有利益、占有利益、抵押利益、留置利益、债权利益等，是保险利益最为通常的形态；期待利益又称希望利益，是指通过现有利益而合理预期的未来利益，如盈利收入利益、租金收入利益、运费收入利益等；责任利益主要针对责任保险而言，是指民事赔偿责任的不发生而享有的利益。但基于财产保险保险标的的可估价性和保险合同的补偿性特点，保险利益的成立要求符合以下条件：（1）可以用金钱计算；（2）必须是合法利益；（3）必须是确定的利益，即无论是现有利益还是预期利益，都必须在客观上是确定的，能够实现的利益，而不是凭主观臆测或推断可能获得的利益。
各国保险立法对人身保险利益的规定有共同之处-即投保人对自己的寿命和身体具有保险利益。但当投保人为他人投保时保险利益的认定，采取了不同的方法：（1）利益主义。以投保人和被保险人之间是否存在金钱上的利害关系或者其他利害关系为判断标准，如英美的保险法以此方式认定保险利益；（2）同意主义。不论投保人和被保险人之间有无利益关系，均以取得被保险人同意为判断标准，如韩国、德国、法国等的保险法以此方式认定；（3）折衷主义。将以上二者结合起来，如我国台湾地区的保险立法。
我国《保险法》第52条规定：“投保人对下列人员具有保险利益；（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前款以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”
从以上规定可以看出，我国《保险法》在人身保险保险利益的规定上将投保人与被保险人具有利害关系和被保险人同意二者结合起来，既可以有效的防范道德风险，也具有灵活性，因此笔者认为该项规定是非常合理的。但对财产保险保险利益的认定没有作出规定。
（二）保险利益的量
财产保险保险标的具有可估价性，决定了投保人或被保险人对保险标的的保险利益都有量的规定。投保人或被保险人对保险标的的保险利益，在量上表现为保险标的的实际价值，如果保险金额超过保险标的的实际价值，超过部分将因无保险利益而无效。这是因为财产保险合同是补偿性合同，投保人以其财产向保险公司投保的目的，在于财产因保险事故受损时能获得补偿。如果补偿金额不受保险利益的限制，被保险人以较少的损失获得较多的赔偿，则与损失补偿原则相悖，也易诱发道德风险。因此，财产保险的损失补偿，以被保险人对保险标的具有的保险利益为限。
人身保险的保险标的不可估价，因此保险利益一般没有客观的评判标准。投保人为自己投保，保险利益可以无限，但要受到缴费能力的限制；投保人为他人投保，保险利益的量取决于投保人与被保险人法律上的相互关系或经济上的相互关系和依赖程度，但除法律或保险合同对保险金额有限制外，保险利益一般没有严格的量的规定。
（三）保险利益的存在时间和归属主体
此问题既涉及到保险利益是在签约时存在，还是在保险合同有效期内和保险事故发生时皆应存在？也涉及到保险利益是对谁的要求，是对投保人还是被保险人？人身保险合同的受益人对保险标的是否应具有保险利益？
1.财产保险利益在保险合同订立时不一定严格要求投保人必须具有，但保险事故发生时被保险人对保险标的必须具有保险利益？
财产保险保险利益的规定，主要目的在于衡量是否有损失以及损失的大小，作为赔偿计算的依据，防止道德风险。因此财产保险强调保险事故发生时被保险人对保险标的必须具有保险利益。如果签约时投保人对保险标的具有保险利益，而保险事故发生时，被保险人对保险标的不具备保险利益，意味着被保险人无损失，依据补偿原则的规定保险人将不负赔偿责任；反之，即使在某些情况下签约时投保人对保险标的没有保险利益，但只要保险事故发生时被保险人对保险标的具有保险利益，保险人仍要承担赔偿责任。这种情况在海上保险中比较典型，在其他财产保险合同中也可能出现。比如，在国际贸易中以CFR条件进行货物买卖时，买方在接到卖方的装货通知后即可投保海洋货物运输险。但此时买方并未取得作为物权凭证的提单，严格说来对货物不具有保险利益，但只要保险事故发生时对保险标的具有保险利益，保险人就要承担赔偿责任，这在世界各国基本上是一条公认的准则。
从另一个角度分析，财产保险合同多数情况下投保人与被保险人为同一人，但在特殊的情况下投保人与被保险人不是同一人，比如在保险实务中出现的商场为购物顾客附赠财产保险、单位为职工购买家庭财产保险等。类似这种投保人与被保险人不是同一人的情况，投保人对于保险标的实际上并没有保险利益，保险合同是否有效关键看被保险人对保险标的是否具有保险利益。因为在此情况下投保人只有缴纳保险费的义务，一旦保险标的发生保险事故，投保人无从获取非分之利。只要被保险人对保险标的具有保险利益，就可以有效的防范道德风险。
2.人身保险着重强调签约时投保人对保险标的具有保险利益，至于保险事故发生时是否存在，并不影响保险金的给付
当投保人为自己买保险时，当然对保险标的具有保险利益，在保险合同有效期内也具有保险利益。但人身保险合同投保人与被保险人不是同一人的情况比较多见，如丈夫为妻子投保、企业为职工投保等。如果投保人签约时对被保险人具有保险利益，那么保险合同生效后即使投保人与被保险人的关系发生了变化，如夫妻离婚、职工离开原单位等，投保人对被保险人没有了保险利益，也不影响保险合同的效力，保险事故发生时保险人应承担保险金给付责任。因为：首先，人身保险合同不是补偿性合同，因而不必要求保险事故发生时投保人对保险标的一定具有保险利益。人身保险保险利益规定，其目的在于防止道德风险和赌博行为，如果签约时作了严格的控制，道德风险一般较少发生于保险合同有效期内。第二，人身保险合同的保险标的是人，且寿险合同多数具有储蓄性，被保险人受保险合同保障的权利不能因为投保人与被保险人保险利益的丧失而被剥夺，否则，有违保险宗旨，也有失公平。
人身保险合同除要求投保人对保险标的具有保险利益外，受益人是否应对保险标的具有保险利益？我国《保险法》没有规定受益人对保险标的应具有保险利益，只是对什么是受益人作了界定。《保险法》第21条规定，受益人是指人身保险合同中由投保人或被保险人指定的享受保险金请求权的人，投保人、被保险人可为受益人。《保险法》界定的受益人是广义受益人，这里讨论的受益人是狭义的受益人，即死亡保险金的领取人。英美的保险立法为防止道德风险，不仅要求合同当事人对保险标的具有保险利益，还要求受益人对保险标的具有保险利益。一般来讲，在保险合同订立时，受益人对保险标的没有保险利益，并不影响保险合同效力，只是受益人不得享有保险金请求权。我国《保险法》规定受益人可由投保人或被保险人指定，为防范道德风险，避免受益人为得到保险金而对被保险人的生命或健康造成威胁，保护被保险人的生命安全，以死亡为给付条件的人身保险合同，应规定受益人必须对被保险人有保险利益，否则不得享有保险金请求权。
三、修改《保险法》的几点建议
1.明确规定保险利益分为财产保险利益和人身保险利益，并对其分别作出解释。建议将《保险法》第11条第3款“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。”更改补充为“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险利益分为财产保险利益和人身保险利益，前者指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的可以估算的利益，后者指投保人对保险标的具有物质上或人身上的合法利害关系。”
作者：王建文 单位：山西省人力资源和社会保障厅
完善预警体系的基本原则
当前，我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”，而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环，是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变，是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况，构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律，通过量化的数据指标来判断客观运行状态，尽量避免主观影响，用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻，及时预报示警，以便对暴露出的问题快速做出反映，做到早发现、早处理，防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间，虽然制度框架已相对稳定，但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中，如筹资模式、付费方式。另外，与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此，预警体系应当是一个动态的、开放的系统，能够通过指标项目、界限数值等的调整，适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础，指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多，系统操作应当简单明了，涉及的部门和人员不宜过多，以确保预警体系的顺畅运行。
完善预警体系的主要工作
统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体，要将这项工作列为业务管理的日常内容之一，明确承担这项职能的部门，确定工作人员、建立相应的工作制度，为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础，预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险；监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病（慢性病）医疗费支出，而这也是预警体系的重要内容之一。因此，应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容，是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析，分析产生基金风险的各类因素，提取若干可以量化的指标，建立预警指标体系。随着市级统筹的实现，医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小，因此应当建立全省（市、区）统一的预警指标体系，以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组，选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区，以其近年的运行数据为基础，结合文献数据，制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分：一是警情指标，现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标，主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标，主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标，人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中，有的与风险形成的关系密切，即导致风险的概率高，有的与风险的形成不太密切。因此，还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限，也就是“阈值”，当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时，把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重，测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上，要建立预警模型，开发应用软件。可采用两种方式：一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统，预警体系与医保业务管理系统应当兼容，通过交换库从业务系统中提取所需数据，与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库，便于全省联网，但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块，好处是与业务系统结合紧密，操作简单，但对外数据交换比较复杂。综合比较，第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书，召开风险研判会，对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断，对变化趋势作出预测，对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例，通过案例研究，分析判断基金风险的成因、危险程度，再通过采取相应的预警措施防范基金风险，保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统，就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同，倾向性也有所区别，可以相互补充，确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果，及时采取应对措施，化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险（如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保，起付线过低引起的住院率大幅上升），应当及时调整相关政策规定；对制度运行因素引起的风险（如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高，稽核不到位引起的平均缴费基数降低），要及时研究改革运行机制，加强稽核检查和内控建设；对外部环境引起的风险（如医疗服务价格上涨，退休人数快速增加），要及时向同级政府提出应对建议。另外，对相关措施的实施效果要进行跟踪评价，总结经验，不断完善基金风险预警体系。
一、我国医疗责任保险开办的情况
医疗责任保险，在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段。上个世纪80年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。真正大规模地开展此项业务，始于2000年1月，由中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”；之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。但该保险推出已两年多，投保并不踊跃，存在不少障碍，部分医疗机构人员的观点代表医疗界普遍的想法。
1.医院地位高，败诉几率小
在执行旧的《医疗事故处理办法》的10多年间，医疗机构一直处于强势地位。首先，在事故鉴定方面，过去是由卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”单独组织鉴定，这就造成了“老子给儿子”做鉴定的局面，鉴定人员中甚至就有事故医院的专家，鉴定结果的公正性便会大打折扣；其次，患者对医疗事故缺乏鉴别力，而且取证难。医学的复杂性和专业性使医患双方处于严重的信息不对称状态。医生在诊疗过程中出现了技术性错误，只要不是致命的，患者一般也意识不到。就算怀疑院方有问题，也会因为拿不到相关物证而无法。让一个外行在短时间内掌握医学专业知识，还要大量搜集有利于自己的证据，在病历书写龙飞凤舞，而所有病情记录、化验结果、单证材料又都保存在医院的情况下，患者如欲在法庭上胜诉，简直比登天还难。难怪曾有大夫感慨道：“以前我们很少输官司，如果输了，也是因为医院内部有人向患者通风报信。”第三，司法方面也帮了医疗机构不少忙。以往的民事诉讼都是采取“谁主张、谁举证”的原则，医疗诉讼也不例外。医院接触并提供证据就比患者容易得多，当然就更方便说服法官，也就难怪医院无所畏惧。此外，缺乏既懂法律又懂医学的律师帮助患者出谋划策，也是患者胜诉难的另一原因。医院成不了被告，即使成了被告也输不了官司，哪还有风险可言，投保医疗责任保险也就没有必要了。
2002年4月1日公布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。2002年4月14日由国务院颁布，并于同年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》，对医疗事故的含义、医疗机构的责任、医疗事故的鉴定、争议的解决方法等都做了重新界定。例如：医疗事故由三级增加到四级；明确和扩大了患者的知情权，病人可以复印病历；参加医疗事故鉴定的专家，由医患双方在处于中立地位的医学会主持下从专家库中随机抽取，进行独立、客观的工作，使这一程序更加透明、合理；如果患者认为医政部门有“偏袒”嫌疑，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。上述新法规保护了弱势群体的利益，有助于公平、公正、公开地处理医患纠纷与事故，使患者的权益得到更多的法律保障，这也意味着今后医疗诉讼案可能会激增，而且诉讼中患者打赢官司的可能性会相应增加。
2.赔偿金额少，风险可自担
在一起复杂的医疗纠纷中，患者最关心的就是最终的赔偿金额问题，这也是整个医疗事故处理的核心问题。长期以来，确定医疗事故赔偿标准是根据国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》和各省市制定的《实施细则》。一般一级事故的赔偿额只有3000元左右，最高也在2万元上下。对于受害者，这一金额在当时可能还算是一个不小的数字；对于医院，觉得这一标准也还可以承受。一年甚至不到10万元的赔偿，却要多交几倍的保费给保险公司，实在划不来，因此也就没有风险及保险的压力。例如在2002年新法规公布之前，北京市有179家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12家；河北省有医院4500多家，投保率只有10％左右。有些医院特别是甲级医院认为自己的事故率很低，即使发生也是小金额的赔付，院方完全可以自担。但凡事都有“万一”，过去无事故并不能说明未来、永久无事故，即使是三甲医院，其从业人员也可能有“百密一疏”的时候，况且目前已有法院判赔290万元的医疗事故（湖北龙凤胎儿脑瘫案）出现。
随着我国经济发展水平的日益提高，以及对人的健康、生命价值认识的改变，几千元、几万元的赔款已经完全不能满足解决医疗纠纷的需要，特别是在经济发达地区。新《条例》中对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，并首次增加了精神抚慰金的赔偿，受到了患者及其家属的普遍欢迎，但在医学界却掀起了轩然大波。我国的医疗机构多数还是非盈利性单位，以后，一起事故十几万元、几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，让肇事医生掏腰包根本不可能，医院的经济负担也会陡增，而且判赔金额的不确定性也给医务人员带来了沉重的精神压力。医院、医生恐怕以后再也不会因为赔款少、风险小而无动于衷，毕竟约束医方的法规已经开始逐步完善，患方寻求权益保护的意识已经普遍觉醒，途径也越发通畅。
3.风险保障少，保险交费高
根据中国人民保险公司2000年1月实施的《医疗责任保险条款》，在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。保险费根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。据北京一家拥有一千张左右病床的三甲医院负责人介绍，按规定他们医院一年要交纳将近40万元保险费给保险公司，这是很大的一笔支出，而2001年该医院才赔了4.8万元，这就产生了保险是否值当的问题。从保险赔偿角度看，医疗机构认为10万元的额度也很低，真要出了大事故，保险公司还是不能把全部责任承担下来。当然，无论是保险范围还是收费标准，保险公司都是参考了1987年的《医疗事故处理办法》、新产品初期投入的成本以及其他相关因素而制定的。
随着新法律法规的出台，百姓维权意识的提高，加之目前医疗事故与纠纷的日趋增多，医疗损害索赔数额的加大，医疗机构对于自身风险的认识有所提高，化解风险的要求就显得尤为迫切。为了及时配合2002年9月1日实施的新《条例》，在总结了前两年的保险经营情况并结合了医疗机构、医务人员的建议和意见之后，中国人民保险公司对原有的保险条款和费率进行了适当的修改，新产品将更加贴近市场需求。大概而论，医疗责任保险的主要内容包括：
被保险人：依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可参加此保险。医院投保后，其正式在职医务人员将自动获得保障。
保险责任：被保险的医务人员在诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任；此外还承担一定限额的法律诉讼费用。
责任免除：主要包括不可抗力因素造成的损失；被保险人的违规、违纪行为造成的损失；以及明显不属于职业责任保险应当保障的范畴的损失。
索赔程序：当发生医疗事故时，患者或其家属向医疗机构索赔，然后由医疗机构根据保险条款的约定向保险公司索赔。
赔偿处理：有三种方式：（1）赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定；（2）由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定；（3）由法院判决确定。
除此之外，医院和医生关心的损害赔偿金额也根据新《条例》的规定有了较大提高，从而使保费水平趋于合理。
二、参加医疗责任保险的积极意义
1.转嫁执业风险，减轻财务负担
俗话说“人无完人”，即使是医术再高明的大夫，也不能百分之百保证在从业当中不出一丝差错，尤其是在外科、妇产科等具有高风险性科室工作的医护人员。根据美国保险行业的统计，医院的妇产科是比较容易引起法律诉讼的科室之一。1982年到1998年期间，美国各大医院为此支付的保险费用增长了167％；2001年上升了12.5％。妇产科医生作为被告的诉讼案，赔偿额往往惊人。1999年的赔偿额平均为349万美元。由于所接触的病情的特殊性、复杂性，医生一旦发生疏忽，就会造成患者身体上的伤残、疾病、死亡和精神伤害。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”国务院2002年9月1日实施的新《条例》第51条明确了11种赔偿项目及标准；第52条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”新《条例》大幅提高了医疗事故赔偿金额，而且首次增加了对于精神损害的赔偿。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到十几倍、几十倍的风险保障，从而保障了医院经营的稳定性和营业秩序的正常进行。
2.解除后顾之忧，提高业务水平
医生的医术之所以能不断提高，主要是依靠大量的临床实践，只有多接触各种各样的病例，积累了相当的经验，才能做到心中有数，手下有准。特别是刚刚走上工作岗位的年轻大夫，更需要这方面的锻炼。一名优秀的医生，不仅在于7年、8年基础医学理论的认真学习与研究，更为重要的是在活生生的患者面前，如何处理而使他们转危为安，尤其是遇到一些疑难问题、突发事件或急诊状态。在新《条例》出台之前，医务人员还没有过多的心理顾虑，只要患者前来求医，本着救死扶伤的人道主义精神，都尽其所能地进行救治，只要有一分的希望就会付出十分的努力。然而自从宣布实行“举证责任倒置”，以及加大事故赔偿力度后，医务界的不少人士表现出了担忧甚至恐惧的心理。因为有些医疗事故的发生并不是医生本身的过错，而是由于患者情况特殊所致，不进行救治就会死亡，但进行救治就可能出现意外。以后患者或其家属可以轻易提讼，张口要求高额赔偿，哪一个医生还愿意再冒风险接收高危病人，尝试新式疗法，医学何以得到进步？这种情况不得不引起人们的关注。
引进国际通行的医疗责任保险，让医生放开手脚去救治病人，这才是一条必由之路。在这个实践性很强的行业，如果医务人员整天担心出事故、患者或家属会闹事、法院会重判，为了保护自己，他们会自然而然选择保守做法，“大病小治、重病轻治”，最终受害的还是无辜的患者。因此给医生吃“定心丸”，不仅可以排除其杂念，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上、改革创新，提高业务质量，促进医学技术水平的不断发展，而且可以增强患者的信心，积极配合医生进行治疗，早日康复，毕竟医患双方的目的是一致的。
3.减少医患纠纷，增强公众形象
医疗纠纷已经成为消费者投诉的10大热点之一，因为轻者它妨碍了百姓的正常生活，重者则剥夺了公民的宝贵生命。医疗纠纷的大量涌现，不得不让人们感到焦虑，特别是纠纷案逐渐升级，甚至出现命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中医学院附一医院的血液病专家王万林，被他亲手医治的患者，在治疗达不到预期效果的情况下，残忍地杀害了。尽管医患矛盾在医院里一直存在，但演变为杀人事件，是医生们无法想象和接受的，它为迫切解决医患纠纷和保护医生生命安全敲响了警钟。
据国外的保险同行介绍，他们的医生和患者也会有摩擦，但情节很轻，更达不到使用暴力的程度，因为患者来医院的目的是寻求救治而不是寻衅滋事。目前国外保险业已经很完善，医院买医疗机构责任保险，医生买医务人员职业责任保险，患者买医疗、住院意外事故保险。一旦出现问题，彼此都有默契，如果达不成共识，就找各自的保险公司，按程度分担责任。大吵大闹、拳脚相加于事无补，反而会更加耗时耗财。
由于医疗信息化建设逐渐推进，我国的城镇居民医疗保险档案已经初步的完成信息化。然而，在信息化的过程中却出现一个问题，即我国没有形成规范化的信息化档案格式，不同的省、市，甚至不同的医院都依自己的需要建立信息化档案。不规范的信息化档案建立的方式给未来整合信息化档案资源带来很多问题。比如如果两份格式不同的医疗保险档案资料要整合在一起，就有可能会出现丢失数据的问题。
1.2操作化尚未实现
相关的部门领导有时对档案管理的认知出现问题。他们认为要做好档案管理就只需要被动的收集和整理资料，这些工作不需要有很大的技术性，于是他们将不能胜任第一线的工作人员调到档案管理办公室让他们继续发挥余热。然而随着经济的发展和社会节奏的加快，人们对档案管理的质量要求越来越高，人们要求档案管理人员能够主动了解如何才能做好档案管理工作、如何才能收集到更多档案资料、如何才能使档案被更有效的利用。以医疗保险档案信息化建设来说，人们要求医疗保险档案的工作人员要熟悉网络，以信息化的思路看待医疗保险档案建设的问题；要求他们熟悉计算机操作，能够准确的录入档案资料；能够从医疗保险档案的数据中提炼出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未进行
医疗保险档案资料是带有隐私性质的档案资料，在未经持有人允许的情况下，接触档案的人不能泄露医疗保险档案的资料。然而随着我国信息化建设的推进，信息安全的不足也成为人们忧虑的问题。如果不能给予医疗保险档案共享平台一个安全的保障，那么医疗保险档案共享化就难以持续。
2做好医疗保险档案信息化建设的对策
2.1完善信息化档案的标准
要让医疗保险档案信息化实现，就要在全国的范围内统一一个科学的医疗保险档案建立标准备，它必须要能准确的记录持有人的姓名、性别、年龄、身份证号、参保的方式等等一系列信息，这些信息使用的字段必须是标准的、录入的格式必须是统一的、使用的标签必须是科学的。如果不能做好这一系列的基础建设工作，那么医疗保险信息化建设的根基会非常薄弱。要确保这个环节能够顺利进行，我国相关的部门要统一建设意见，督促执行过程、严格审核结果。
2.2培养现代化管理的人才
医疗保险档案建设能不能顺利进行，与执行该建设的一线工作人员的素质有很大的关系，为了让医疗保险档案信息化建设能顺利的推进，相关部门的领导必须抛弃陈旧的观念，用现代化信档案管理的方式看待医疗保险档案建设的工作。为了确保一线工作人员的素质，相关部门的管理人要从招聘、培训、考核这三个方面确保人才的素质。即人力资源管理部门要招聘具有现代化管理经验、具有较大发展潜力的档案人员；录取适当的人选以后，人力资源部门要定期为工作人员培训，让他们能拥有现代化的管理意识和管理手段；人力资源部门要拟订合理的指标考核工作人员的成绩，让他们的成绩与经济收入挂勾。
2.3做好安全化平台的建设
虽然信息化和共享化即意味着要做好档案安全工作会比较困难，可是利用先进的科学技术，依然能够提高医疗保险档案的保密性。比如医疗保险档案建设部门要使用先进的网络技术杜绝有人入侵信息档案建设的平台；要求医疗保险档案持有人牢记调阅医疗保险档案的密码，并用多重验证的方式确保其机密性。
2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：
第一阶段：2002年，市场拓荒阶段
北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：
1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。
2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。
3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。
4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。
5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。
第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段
各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：
1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。
2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。
3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。
4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。
5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。
第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段
经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。
北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。
北京市补充医疗保险大面积亏损的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。
（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。
（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。
（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。
2、医院因素
（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。
（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。
3、参保企业因素
一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。
4、被保险人因素
（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。
（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。
二、自身因素
1、仓促上马，各方面准备不足
2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。
2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理
与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。
3、“大客户战略”的失误
承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。
4、对补充医疗保险的规律认识不足
由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。
5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响
（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。
（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。
外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。
（一）树立科学发展观
发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。
（二）加强对基础数据的分析
补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。
（三）加强风险管控
补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。
l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。
2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。
（四）对客户的选择
1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。
2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。
3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。
（五）建立与赔付率挂钩的销售政策
为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。
（六）从承保方案上控制风险
在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.
（七）加大服务投入，提供优质服务
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。
（八）实行第三方管理模式
二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试
1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式
为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。
2.委托管理的管理模式
在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。
3.社会医疗保险中的道德因素管理
我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。
为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家（机关、事业单位108家，企业81家），共有职工92630入，男女职工比例为8：5（机关和事业单位为3：l，企业为5：2），离退休人员占职工总数的25％（机关和事业单位为24％，企业为26％）。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31．l％，较差的占55．4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056．50元（机关和事业单位7337．80元，企业5633．21元）。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，我们得出如下几点印象和结论（不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况）。
（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。
（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。
（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1．时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
