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2提高个人素质是防范差错事故的前提
医院是个特殊的环境，护士是特殊环境下的特殊群体，作为护理人员，与患者接触最多，最密切，护士应主动与患者沟通，并注意沟通的方式、方法和技巧。在许多的医疗纠纷过程中发现，很医疗纠纷的发生并非医疗技术问题的原因，偏差往往出现在医务人员的言谈举止上，交流方式的不当，语言表达的不确切等都会造成医患沟通的阻塞，隔阂的加深。因此在和患者谈话时要有主题，要有针对性，不同性格选择不同的谈话方式紧紧围绕病人的病情及治疗，尽量用通俗易懂的语言表达疾病中的相关问题。因此，加强自身素质十分重要。通过素质培养做到“五心”：热爱本职工作，对工作有强烈的事业心；忠于职守，对工作有高度的责任心；刻苦钻研、精益求精不断创新的信心；保持高度的工作热情，做好服务工作，使服务对象舒心；发扬积极向上的团队精神，使领导、患者放心。
2．1护理道德规范是护士的具体行为准则，护士应严格执行。要求护士具有高度的责任心，以病人为中心，加强与患者的沟通，改善服务态度，规范语言行为，做到“十声”（接待病人有亲切称呼声、操作前有解释声、操作中有安慰声、操作失误有致歉声、配合操作有真诚感谢声、亲人来或节日时有祝贺声，走有送声）“四心”（实行关心、爱心、细心、耐心）服务，实施人性化护理。
2．2工作认真细心，对患者热情亲切。认真细心指的就是在操作过程中要严格三查八对，避免差错。还有就是在工作中对患者及其家属要热情亲切，患者因疾病的影响心情会有一些焦虑和紧张，甚至暴躁易怒，护理人员应给予必要的心理支持，理解和疏导病人。
2．3严谨求实，勤奋博学，热爱护理事业，刻苦钻研技术，适应医学观念向生物－心理－社会模式的转化，重视人的心理因素，坚持原则，不徇私情，树立整体观念，团结协作，互相支持，高尚的职业道德，良好的工作作风和服务质量是防范医疗纠纷发生的根本所在。要定期开展医德医风教育整顿月活动，教育他们遵守职业道德和职业纪律，自觉抵制各种不正之风的侵蚀。在日常的护理工作过程中，不仅要用医疗法规规范自己的医疗行为，又要用法律维护医务者的合法权益使之了解自己的权益的重要性是医务人员养成自觉遵纪守法的习惯，提高预防差错纠纷的警觉性和责任感以防范由于法制观念不强所造成的的医疗纠纷。
3加强护理责任心，严格执行操作规程，是防止差错事故的根本保证
严格落实各项规章制度，强化医疗安全教育。建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，综合目标责任制及各种防范措施。建立激励约束机制和奖惩制度，自觉遵守各项规章制度，严格执行技术操作规范。定期组织法律法规制度学习，使大家自觉遵守诊疗常规和工作守则，注意医疗活动中的动态分析，及时发现不安全因素的苗头。
3．1责任心不强，安全意识淡薄，护理人员在工作时没有强烈的责任感就不可能做到认真细致一丝不苟，就不可能有严谨的工作作风，就会出现作风粗暴、粗枝大叶，导致差错事故的发生。
3年间，我院共处理各种医疗纠纷38起，其中:服务问题11起，占28.9%;技术问题8起，占21%;费用（价格）问题6起，占15.7%;医保问题5起，占13.1%;差错过失5起，占13.1%;其他问题3起，占7.8%。
2根据纠纷的结构和特点进行客观分析与反思
客观地说，绝大部分纠纷的原因与医疗机构及医务人员在整个诊疗活动中，未尽到法律上和诉讼中的注意义务（知情权）有关，注意义务就是医务人员最基本的义务［1］。当病人（或家属）感受到在诊疗过程中，未达到预期愿望加之与医师的承诺出现偏差或服务时受到冷遇、人格尊严未得到尊重时，才反映出对医疗机构及医务人员的不满，而引起纠纷［2］。笔者认为:“病人永远是对的”这与“顾客永远是对的”同出一辙，应成为医师的座右铭。
2.1服务问题“服务”一词最早应用于商业或消费，现在已普遍应用于医疗，形成了“医疗服务”。当病人迈进医院（有人提出挂号后）服务与被服务的关系就成立了。病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛，医务人员的言行举止，甚至一个眼神与表情，对病人都会产生一定的心理反应。医务人员在整个诊疗活动中应对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而避免可能出现的对患者的身心伤害。这就需要我们医务工作者在服务质量、态度、方式上下功夫，把这些内容由始至终地贯穿于工作中，事实上，许多医务工作者总是以为病人“有求于我”，以居高临下的不平等的方式对待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在诊疗过程中，动作过大，态度生硬，体检时不屑一顾地随意掀开被子或衣服，冬天将冰凉的医械或手伸到病人的体检区;术后病人因切口疼痛而，护士不进行安慰，却厌烦地训斥病人。还有门诊最多见的是病人刚坐稳，才介绍一两句病情，医生的处方或检查单就已经开出。部分医务人员对病人缺乏起码的同情心，不重视医患沟通和交流，如:一些产妇作产前检查，先后多次为完成开出检查单，上楼下楼，这边哪边，刚回到医生身边，又要按医生的吩咐作“胸膝位”等等，这种做法令患者非常反感，而产生纠纷。这类因服务问题引发的纠纷，虽然没有对病人造成身体上的实质性伤害，却在病人心理上造成了对医院声誉看不见的损失。在实践中我们还注意到，服务态度好的医护，即使在工作中出现一些差错或某种过失，病人也会谅解，淡化了事态进一步的发展。所以服务问题作为医院管理因得到特别重视和加强。服务水平的高低是展示医院人文素质、美誉度的窗口，也是医院管理水平的缩影。
2.2技术问题最多见的是院内感染，尤以一类切口感染为主，如剖宫产，产妇腹部切口感染，致发热不能哺乳;骨科手术切口化脓，致内固定手术失败等。这类纠纷虽不属医疗过失，但给患者身心造成了一定的伤害。由于切口感染延长了住院时间，医药费骤增，出院结帐时，患者或家属不认可多出的费用，有的要求退还甚至提出赔偿。从理论上讲切口感染原因是多方面的，很难避免（一般允许在1%范围），除医源性感染外，不排除个体差异及脂肪液化非可控因素。但这些解释不能令患者信服，处理起来棘手被动。对待切口感染问题，医院或医务人员应从内部查找原因，会同院感科和质控部门认真梳理操作过程中的每一个环节，及时找出感染源头或因素，积极采取有效措施，设法降低院内感染发生率。
2.3费用问题勿容置疑，医疗成本的增加或社会价格因素，导致病人就医费用攀升为主要原因，还有部分医务人员为谋取私利，开大处方、名贵药从中获取回扣，以及一些医院变相鼓励医生多开大型医械检查，如CT、磁共振等，给予一定报酬，这些问题也是费用上涨不可小视的因素。除此之外，还有医务人员在诊疗过程中，缺乏与患者或家属沟通达成共识，在患方不知情的情况下，用了大量贵重药物，结果在出院或疾病转归结帐时，患者或家属对高额药费不予认可，甚至吵闹不休。如何解决目前病人就医费用不断攀升的现实，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，从体制、机制上着手，引入先进的行之有效的管理模式。2.4医保问题根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》的指示精神，各省市制订了一套具体的实施办法。由于医保政策强、覆盖广、水平低，操作中必须遵循其规则，如:慢性病与急性病用药量的限制;普通病与特种病用药目录的区别;首次与再次（或多次）住院支付的比例不同;医保与非医保用药目录谱等等，在具体操作中，医患双方不仅要熟知规则，还要相互理解和配合。医院是医保运作的主要载体，所以，医保初级阶段出现的问题和矛盾聚焦在医院，这类纠纷中显现的问题值得政府及有关部门思考。
2.5差错过失个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度，如糖尿病患者按处方配药时，药剂人员错将长效降糖制剂配成短效制剂，结果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因业务技术基本功不够扎实，手术带有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除术，术中分离前列腺时用力过大，加之解剖生疏，结果导致“膀胱直肠瘘”，多次修补失败，造成该患者终身残疾;再有为一患者施行胆囊切除时，术中患者心跳、呼吸骤停，尽管经CPR抢救复苏成功，还是因脑缺氧后遗症，呈准“植物人”状态。处理这些纠纷难度较大，久拖未决，耗费时间、精力，干扰了医院的正常工作。这两起医疗过失给医院造成不可估量的损失，发人深省。医疗安全是医院管理永恒的主题，医疗安全与否从广义上讲维系着社会的进步与安定，所以医务人员不仅要有高度的工作责任心，还要具有一种社会的责任与使命感。
3防范与措施
对3年38起医疗纠纷进行了客观分析与反思，从中体会到，在这些纠纷中大部分是医务人员没有牢固树立为病人服务的思想;对病人缺乏人文关怀;工作责任心不强;业务素质不高;法律法规意识淡漠所致。面对这些问题，如何抓住可控因素，化解、降低纠纷发生，我院着重做了以下几个方面工作。
一、关于医患关系的法律属性
医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”。因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。甚至有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”［3］
医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。
医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且须对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术、特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自。
在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。从上述分析可知，医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位，如在美国，患者作为消费者早已成为现实。
二、关于医疗事故鉴定的法律效力
医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。［3］这个观点在卫生界有相当的代表性。
医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院付院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。［4］
之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因乃是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。
按照1987年6月月9日国务院《医疗事故处理办法》（以下简称‘办法’）的规定，医疗事故是指医务人员在诊疗、护理过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等严重不良后果的行为。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故。按该“办法”第六章的规定，医疗事故的等级按其造成后果的严重程度相应地分为三级：
一级医疗事故：造成病员死亡的。
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
从上述办法的规定不难看出，构成医疗事故的，必须是医务人员在客观上造成患者死亡、残废或功能障碍（一般而言是永久性的障碍）的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失方可能构成，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在“办法”之外。
国务院之所以仅仅将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的。医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等。构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，“办法”属于行政法的范畴，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因其不涉及责任人的行政责任，因此不在“办法”调整之内。
医疗侵权行为从性质上而言属于民事侵权行为的一种，按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为”。［5］医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者受法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。
也许有人会有疑问，医疗纠纷既然不是医疗事故和医疗差错，怎么可能构成医疗侵权呢？这是因为患者权益的范围相当广泛，不仅包括生命权和健康权，而且还包括财产权、知情权、隐私权等一系列权益，而《医疗事故处理办法》并未将后者涵盖在内，所以医疗侵权的范围是也是相当广泛的。只要是医务人员侵犯了患者受法律保护的权利或利益，造成损害后果的，在具备主观过错和因果关系时，便可能构成医疗侵权。例如，精神病医院在对精神患者进行电休克治疗前，按卫生部的《医疗机构管理条例》第三十一第规定，应在术前向患者家属进行解释，征得其家属签字同意后才可实施。如果医院未征求患者家属同意，擅自对患者施行电休克治疗，患者因并发症而造成死亡。尽管医院在诊疗、护理中并无其他过失，电休克的操作完全符合医疗常规，患者出现并发症时抢救措施正确及时，但因为医院未在治疗前对患者家属说明并征得其签字同意，侵犯了患者及其家属对于病症的知情权，同时造成了患者死亡的损害后果，因此构成了医疗侵权，应对患者家属承担赔偿责任。再比如某性病患者到某医院就诊，诊治医生未注意遵守保密义务，擅自将患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隐私权。或者医务人员在诊疗护理过程中由于过失造成患者治疗费用增加，或治疗时间的延长，造成患者精神痛苦和财产损失的，就可能要承担精神损害赔偿和财产赔偿责任。上述例子中，医疗单位的行为按照“办法”的规定均没有构成医疗事故，但按照民法有关侵权的法律规定，都构成了医疗侵权，应对患者及其家属承担赔偿责任。
综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成要件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权，医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，即使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷诉讼中的唯一证据。
三、关于目前医疗纠纷现状的几点思考
医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的，但值得我们警惕的是上述两个误区对有些人而言并非完全是认识上的错误，而是为了维护医疗单位的不正当的部门利益。
部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理办法》的规定。《医疗事故处理办法》没有对医疗事故的补偿标准做出规定，各地制订的补偿标准从1000元到8000元不等，但总体上维持在3000元到4000元左右。例如按照《江苏省医疗事故处理办法》的规定，一级医疗事故（造成患者死亡）的补偿标准仅为3000元。而如果按照民事侵权的赔偿标准，医院须赔偿患者及其家属的所有直接、间接财产损失以及精神损失费，赔偿数额动辄上万元甚至数十万元。医患关系若不归属民事法律关系，则医疗纠纷自然就可免受民法调整，医疗部门就可以大大降低开支了。
由于我国医疗事故鉴定体制上的缺陷，医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，这样就不可避免地使他们在进行技术鉴定时产生偏袒心理，相当一部分原本属于医疗事故甚至是一级医疗事故的医疗纠纷被鉴定为医疗差错或医疗意外（按照《医疗事故处理办法》的规定，这两种情况均属于医疗部门的免责事项），如果确立医疗事故鉴定结论在医疗纠纷中的唯一证据性，则不构成医疗事故自然就不构成医疗侵权，从而使得患者及其家属在随后的索赔中处于极为不利的地位，医疗部门同样可以降低赔偿的数额了。
以上两种错误观点，从短期上看，医院似乎可以降低赔付数额，而将更多精力投入到医疗服务的改善和提高上，但从长远来看，并不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。
1、不利于规范医院的服务。虽然我国对于医院进行了一系列的改革，特别是在去年在全国各地开展患者选医生的活动，旨在提高医院的服务质量，但是这还是不能从根本上解决目前医院存在的医务人员的服务质量低下问题。要从根本上解决这个问题，只有理顺医患关系的法律属性，提高患者在医疗服务中的自，健全医疗侵权的赔偿制度，真正做到权利和义务的统一，使那些不负责任的医院和医务人员承担起相应的赔偿责任，只有这样，才能提高他们的责任心。否则，对于医疗侵权行为没有有效的制裁机制，难以彻底改变目前医疗部门的服务问题。
2、对国家的法制建设和医院的正常工作造成负面影响。由于医疗技术事故鉴定程序上的暗箱操作，很多患者在出现医疗纠纷后不申请做医疗事故鉴定，直接到法院要求赔偿，法院处理此类诉讼颇感困难。由于医学知识的专业性很强，法官对于医疗行为是否存在过失以及行为与结果之间是否存在因果关系难以做出判断，一些法院不得不求助于司法鉴定。一些患者由于对医疗技术事故鉴定委员会的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击，扰乱医院的正常工作，直到医院拿出钱来么私了才就罢，有些医院每年用于私了的钱已经远远大于正常医疗赔偿的数目。
众所周知，医疗行为是一项高风险性的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性，实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定，这不能不说是目前医疗纠纷处理的悲哀，也是与那些维护医院的部门利益的人的初衷相背离的。
我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准最高不超过8000元，根本不足以弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平的。
上述法律误区，是靠牺牲法律的公正和患者的合法权益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目标格格不入的。
参考文献：
［1］梁慧星，医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］张赞宁，论医患关系的属性及处理医事纠纷的特有原则，医学与哲学，2000年第4期
［3］胡志强，论医疗行为的法律界定，中国卫生法制，2000第8卷第2期
［4］瞭望新闻周刊，突破民事审判新难点，2000年12月4日第49期，第24页
1明确工作职责和工作范围
根据工作性质制定各级工作人员的岗位职责，使医护人员做到职责分明、相互协调，确保医护工作的连续性、时间性、科学性、准确性，使急救工作在相对稳定的情况下能够随时接诊救治患者，达到急救工作组织严密，井然有序，真正做到人在其位，各负其责。
2全科室管理制度，严格科室管理
（1）急诊工作首先要急患者所急，所有的抢救工作均要有相应的时间要求，工作中应特别强调时间的观念性，诸如医护人员的接诊时间、值班时间、抢救起止时间、治疗处置时间、留观后确诊时间、转入病房或转院时间、患者死亡时间等均要有准确的时间记录。（2）要求医师严格执行首诊负责制，及时书写门诊急诊病历，查体询问病史要仔细、全面、系统，对患者的任何蛛丝马迹都不能放过，对患者拒绝的检查、治疗、病情转轨情况要在病历上准确的做好记录，并请患者签字为证。（3）凡遇多发伤、跨科室的疾病或诊断未明确的患者，首诊医师应承担主要诊治责任，负责及时邀请有关科室会诊。对生命体征不稳，需转科的病员，必须先抢救，待生命体征平稳后再转入行相关科室，并做好转科记录。如需转院要电话通知相关医院做好抢救准备，必要时请医院派救护车急诊患者。
2.4抢救工作应注意的问题（1）医护人员对急诊患者的诊断、紧急处理、治疗护理要严肃认真、迅速及时、准确，以高度负责的态度和责任感执行救治；（2）抢救工作在遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，汇报给医院负责人协助解决；（3）一切抢救记录均应书写准确、清晰、不能有涂改并详细注明执行时间和执行者；（4）各类急救药物的空瓶、输液空瓶、输血袋等均应集中存放，以便于统计查对，避免差错事故的发生；（5）抢救时医护人员要密确配合，执行口头医嘱时护士必须口述一遍医师确认后再执行，并及时记录在病历上，事后由医师记。
2.5对留观患者应做到以下几点（1）所有留观患者必须建立病历，主管医师应及时查看患者，做好病情变化的记录和处理经过。（2）护士要及时巡视病房，进行重点观察，对发现的病情变化及时汇报医师，协助医师处理，做好记录。（3）对要求离院的留观患者，分管医师要详细向患者说明注意事项和随诊时间，并请患者签字。
2.6院前急救的处理（1）在接到急救信号后需在5min内出诊，出诊的医护人员要通过电话及时和患者联系，掌握患者的大体情况，在安慰患者的同时，可做出初步处理的决定；（2）到达现场后要根据患者的情况进行就地抢救和送往医院救治，遇有特殊情况要及时与医院急诊科联系；（3）对于自杀、他杀、交通事故等涉及法律问题的伤员，医护人员在积极救治的同时，要增强法制观念，提高警惕，及时通知110、122工作人员到达现场处理；（4）若系昏迷患者在积极救治的同时，需与陪送者共同检查其财物写好清单，至少有两人签字后由值班护士保存。
3以预防为主，将防范措施纳入急诊管理中
（1）为确保急诊患者的就医安全，从患者到达就诊科或接到急救电话开始，医护人员就应树立为患者服务的急救意识，积极采取措施进行急救，防止差错事故的发生。（2）针对工作实际找出急诊科易发生差错事故的原因和薄弱环节，在日常工作中经常向医护人员敲警钟，不断增强医护人员的工作责任心。主任、护士长在排班时要注意新老搭配，充分调动医护人员的积极性，避免医护人员长期处于紧张疲劳状态而发生查错事故。（3）防范措施：充分发挥工作中把关者的积极性，科内要重点抓好差错好发人员、好发时间的管理，营造好的工作环境，做到工作分工协调“两不误，两促进”，在易发查错事故的时间段（中午、夜间、清晨）及时提醒医护人员注意工作质量，为防止各种遗忘性差错的发生，医护人员要自觉进行交接班前的自查，以便于及时发行问题进行纠正。
4急诊工作中应讲究语言艺术的作用
（1）医护人员应尽可能的了解患者的第一需要，让急、危、重患者到院后有一种安全感，并能从医护人员的语言中得到安慰和鼓励，以更好地配合医生治疗。（2）医护人员对患者的病情不能乱加评论，不明白、不清楚的问题要及时请示上级医师，更不能在患者面前谈论有关治疗护理中的缺点和医护人员的作法，以免产生不利影响，造成患者的误解。（3）对某些失去理智的患者及家属，医护人员应以高度的同情心冷静的与其交谈，以宽容的态度稳定患者的情绪，多站在患者的角度解释问题使患者能够面对现实，积极配合治疗。（4）医护人员在回答患者的问题时一定要注意语言的审慎性，要实事求是，恰如其分地回答如：目前患者情况还比较好，但病情是一个复杂多变的过程，还要看以后的进展情况等，决不能信口开河、草率回答，而给医疗纠纷埋下隐患。
5加强消毒隔离工作，防止院内感染的发生
（1）急诊科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的场所，如果医护人员在工作中不严格执行无菌技术操作规程，很易发生院内感染，引起医患纠纷。为此，医护人员进行的每一项操作都应做到操作前后洗手，必要时进行手的消毒，严格执行无菌操作原则和操作规程。（2）对急救物品均应注明消毒日期，定期进行消毒处理，消毒液及时检测更换，确保消毒灭菌效果。（3）对抢救室、处置室做到每日清洁消毒，每月进行空气培养，保证室内环境达标。
6加强急救知识培训，避免技术性差错的发生
（1）有计划的组织医护人员学习急救知识，经常组织急救技术培训，尤其是最常见的气管插管、心肺复苏、电击除颤等以提高医护人员的业务水平和实际操作能力。（2）定期选派医护人员外出学习新的急救知识和技术，不断拓宽急救业务，提高急救水平。
（3）要加强医护人员工作责任心的培养，使他们养成良好的服务意识、自觉的慎独工作精神和技术操作能力，从而避免一些因责任心不强而造成的差错事故发生。
7正确对待工作中出现的差错
一、关于医患关系的法律属性
医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”。因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。甚至有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”［3］
医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。
医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且须对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术、特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自。
在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。从上述分析可知，医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位，如在美国，患者作为消费者早已成为现实。
二、关于医疗事故鉴定的法律效力
医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。［3］这个观点在卫生界有相当的代表性。
医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院付院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。［4］
之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因乃是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。
按照1987年6月月9日国务院《医疗事故处理办法》（以下简称‘办法’）的规定，医疗事故是指医务人员在诊疗、护理过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等严重不良后果的行为。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故。按该“办法”第六章的规定，医疗事故的等级按其造成后果的严重程度相应地分为三级：
一级医疗事故：造成病员死亡的。
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
从上述办法的规定不难看出，构成医疗事故的，必须是医务人员在客观上造成患者死亡、残废或功能障碍（一般而言是永久性的障碍）的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失方可能构成，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在“办法”之外。
国务院之所以仅仅将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的。医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等。构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，“办法”属于行政法的范畴，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因其不涉及责任人的行政责任，因此不在“办法”调整之内。
医疗侵权行为从性质上而言属于民事侵权行为的一种，按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为”。［5］医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者受法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。
也许有人会有疑问，医疗纠纷既然不是医疗事故和医疗差错，怎么可能构成医疗侵权呢？这是因为患者权益的范围相当广泛，不仅包括生命权和健康权，而且还包括财产权、知情权、隐私权等一系列权益，而《医疗事故处理办法》并未将后者涵盖在内，所以医疗侵权的范围是也是相当广泛的。只要是医务人员侵犯了患者受法律保护的权利或利益，造成损害后果的，在具备主观过错和因果关系时，便可能构成医疗侵权。例如，精神病医院在对精神患者进行电休克治疗前，按卫生部的《医疗机构管理条例》第三十一第规定，应在术前向患者家属进行解释，征得其家属签字同意后才可实施。如果医院未征求患者家属同意，擅自对患者施行电休克治疗，患者因并发症而造成死亡。尽管医院在诊疗、护理中并无其他过失，电休克的操作完全符合医疗常规，患者出现并发症时抢救措施正确及时，但因为医院未在治疗前对患者家属说明并征得其签字同意，侵犯了患者及其家属对于病症的知情权，同时造成了患者死亡的损害后果，因此构成了医疗侵权，应对患者家属承担赔偿责任。再比如某性病患者到某医院就诊，诊治医生未注意遵守保密义务，擅自将患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隐私权。或者医务人员在诊疗护理过程中由于过失造成患者治疗费用增加，或治疗时间的延长，造成患者精神痛苦和财产损失的，就可能要承担精神损害赔偿和财产赔偿责任。上述例子中，医疗单位的行为按照“办法”的规定均没有构成医疗事故，但按照民法有关侵权的法律规定，都构成了医疗侵权，应对患者及其家属承担赔偿责任。
综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成要件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权，医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，即使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷诉讼中的唯一证据。
三、关于目前医疗纠纷现状的几点思考
医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的，但值得我们警惕的是上述两个误区对有些人而言并非完全是认识上的错误，而是为了维护医疗单位的不正当的部门利益。
部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理办法》的规定。《医疗事故处理办法》没有对医疗事故的补偿标准做出规定，各地制订的补偿标准从1000元到8000元不等，但总体上维持在3000元到4000元左右。例如按照《江苏省医疗事故处理办法》的规定，一级医疗事故（造成患者死亡）的补偿标准仅为3000元。而如果按照民事侵权的赔偿标准，医院须赔偿患者及其家属的所有直接、间接财产损失以及精神损失费，赔偿数额动辄上万元甚至数十万元。医患关系若不归属民事法律关系，则医疗纠纷自然就可免受民法调整，医疗部门就可以大大降低开支了。
由于我国医疗事故鉴定体制上的缺陷，医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，这样就不可避免地使他们在进行技术鉴定时产生偏袒心理，相当一部分原本属于医疗事故甚至是一级医疗事故的医疗纠纷被鉴定为医疗差错或医疗意外（按照《医疗事故处理办法》的规定，这两种情况均属于医疗部门的免责事项），如果确立医疗事故鉴定结论在医疗纠纷中的唯一证据性，则不构成医疗事故自然就不构成医疗侵权，从而使得患者及其家属在随后的索赔中处于极为不利的地位，医疗部门同样可以降低赔偿的数额了。
以上两种错误观点，从短期上看，医院似乎可以降低赔付数额，而将更多精力投入到医疗服务的改善和提高上，但从长远来看，并不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。
1、不利于规范医院的服务。虽然我国对于医院进行了一系列的改革，特别是在去年在全国各地开展患者选医生的活动，旨在提高医院的服务质量，但是这还是不能从根本上解决目前医院存在的医务人员的服务质量低下问题。要从根本上解决这个问题，只有理顺医患关系的法律属性，提高患者在医疗服务中的自，健全医疗侵权的赔偿制度，真正做到权利和义务的统一，使那些不负责任的医院和医务人员承担起相应的赔偿责任，只有这样，才能提高他们的责任心。否则，对于医疗侵权行为没有有效的制裁机制，难以彻底改变目前医疗部门的服务问题。
2、对国家的法制建设和医院的正常工作造成负面影响。由于医疗技术事故鉴定程序上的暗箱操作，很多患者在出现医疗纠纷后不申请做医疗事故鉴定，直接到法院要求赔偿，法院处理此类诉讼颇感困难。由于医学知识的专业性很强，法官对于医疗行为是否存在过失以及行为与结果之间是否存在因果关系难以做出判断，一些法院不得不求助于司法鉴定。一些患者由于对医疗技术事故鉴定委员会的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击，扰乱医院的正常工作，直到医院拿出钱来么私了才就罢，有些医院每年用于私了的钱已经远远大于正常医疗赔偿的数目。
众所周知，医疗行为是一项高风险性的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性，实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定，这不能不说是目前医疗纠纷处理的悲哀，也是与那些维护医院的部门利益的人的初衷相背离的。
我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准最高不超过8000元，根本不足以弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平的。
上述法律误区，是靠牺牲法律的公正和患者的合法权益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目标格格不入的。
参考文献：
［1］梁慧星，医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］张赞宁，论医患关系的属性及处理医事纠纷的特有原则，医学与哲学，2000年第4期
1医疗美容纠纷概述
1.1美容医疗纠纷现状近年来随着物质文化生活质量大幅提高，人们对美的追求日益强烈，我国的医学美容也进入了一个前所未有的发展阶段。虽然，医学美容的主观性是积极的，但是由于社会背景不同，接受的教育层次不一，个体和心理因素差异较大，对美的认知标准也相差甚远。故在对美容就医者个体差异及社会环境不了解的情况下盲目开展美容治疗，会导致医患之间的纠纷。据有关统计资料显示,我国的美容机构已逾百万,从业人员也已达数百万,然而10年来,我国已发生各类美容毁容案件20多万起。2003年全国一、二、三级医院发生的医疗纠纷(包括医疗美容纠纷在内)与2000年初比普遍上升。其中三级医院上升17.9%,二级医院上升34.7%,一级医院上升12.9%,其他未评定等级医院上升4%。医疗纠纷成为国民投诉最多的项目［1］。因医学美容行业是面临着巨大的风险行业，故也是美容医疗纠纷逐年呈上升趋势的一个原因。
1.2美容医疗纠纷原因医疗美容纠纷产生的原因是复杂的,存在有多方面的因素。(1)医源性因素：首先是医疗美容机构方面的原因，表现为管理不力、技术薄弱、设备简陋、虚假宣传等；其次是美容医务工作者方面的原因，表现为服务态度差、缺乏与美容就医者沟通意识、美容技术低下、经验缺乏、医德缺失等因素。(2)非医源性因素：首先是美容就医者方面的原因，由于美容就医者及家属过失导致的纠纷，表现为有意或无意隐瞒病情或病史，美容受术者因缺乏医疗美容知识,术后护理不当,造成毁容等不良后果，更有甚者，有的美容就医者有意嫁祸栽赃医方而引起纠纷,以达到拖欠或拒付医药费甚至索赔的目的。其次，是由社会环境引发的原因，如医疗美容主管部门监管乏术给医疗美容纠纷的发生留下隐患；不客观的新闻媒体的报道导致社会对医疗美容行业不满情绪增加、规范医疗美容行业的法律、法规不健全等因素，均是引发美容医疗纠纷的原因。当务之急针对美容医疗纠纷的原因提出可行性的防范措施，对预防、减少美容医疗纠纷的发生具有深远意义。
2美容医疗纠纷的防范措施
2.1针对医方的预防措施(1)加强医疗美容机构的管理,重视医德医风建设：病人在医院所得到的服务过程的优劣,管理起主导作用。新加坡国立大学杨威容教授曾说“在美国,90%的纠纷不是技术问题而是服务,流程管理得好,大部分纠纷是可避免的。”国内调查也发现,病人对医院的抱怨,七成是与医疗品质无关,而与服务品质相关［1］。这就要求在医疗工作中要贯彻“以病人为中心”。领导要高度重视医疗美容安全工作，将防范医疗美容纠纷纳入医院目标管理,作为医院管理的一项重要内容来抓［2］。①严格美容医疗查对制度：要求医务人员把查对意识和医疗责任结合在一起，贯彻于医疗活动中，成为医护人员的基本素质；②执行美容医疗检诊制度：漏诊是由于诊疗经验、技术和责任心等综合因素造成的。美容医疗管理有接诊、三级检诊、大查房、会诊及病历讨论等制度，严格执行这些制度将会使误诊率、漏诊率降低；③健全美容临床病历管理制度：从病历的书写到病历的归档，美容医院应有一整套病历管理制度，可减少美容医疗纠纷。因病历在司法程序和行政调解中充当不可或缺的证据作用，具有重要的法律地位；有利于及时解决医患纠纷，减少医患纠纷发生，维护医患权益；有利于提高美容医疗机构的服务质量和管理水平，促进美容医学科学的发展。④完善美容医疗仪器设备检修制度：预防美容医疗纠纷的发生，要严格执行医疗美容器械保养检修制度，购进合格医疗美容器械，维持仪器的良好状态。同时重视医德医风建设，加强美容医务人员医德教育,提高医疗美容服务质量。对美容医务人员进行敬业的思想教育和医学伦理教育,不断提高美容医学医师的医技和道德水平,培养他们审美及良好的沟通能力。(2)提高美容执业者的职业素质：医疗美容行业对医师有非常高的要求。不仅应具有扎实的医学美容手术知识,而且要掌握医学和美学学科知识,熟悉医学心理学、医学伦理学、医学法学等相关知识,对哲学、数学等一般科学知识亦应有所了解,同时还应学习素描、雕刻、摄影等方面的知识。此外,创造力和想象力是美容医师应具备的［3］。而我国现阶段的状况是经过严格正规训练的从业人员甚少,因此美容从业者素质和修养亟待提高。伴随专业技术的细化,要求美容执业者不仅应具备美容外科的全面技术和原则,同时还要求具备优良的学术作风和心理学、美学、外科学的理论与实践技能,特别是能将各种伦理原则自觉的渗透于每一例诊疗的全程。比如在施术对象适应范围与时机的选择时要严格遵循有益与最小伤害、与病人沟通中的尊重与知情同意、效果评估时公正与客观真实等［4］。随着法制社会建设的逐步完善，医务人员的法律意识也要随之加强，在履行责任的同时，也要学会用法律武器保护自己，树立维权意识。只有在细节上提高修养,就会减少、预防美容医疗事故和纠纷的发生。(3)美容执业者要加强与美容就医者沟通并给予正确的引导：目前，医疗行政部门和法律界的许多人士普遍认为，有效地沟通是减少医疗纠纷，化解医患矛盾，构筑医患和谐关系的重要手段。希波克拉底说过“了解病人是什么样的人，比了解病人患什么样的病更重要”［5］。一方面美容医生对每一位想通过美容手术重建信心或追求美的就医者，要充分了解、掌握其精神世界，应用医学、心理学、美学等综合知识，帮助他们理解手术，正确对待手术效果，建立自己的审美标准；判断、总结并灵活运用沟通技巧，让就医者在轻松的环境下接受治疗意见或手术。对于那些存在心理障碍而要求进行美容手术的就医者，对其心理状态一定要有一个清醒的认识，在接受医学美容手术的同时，也是对其心理障碍的一种治疗，能否达到最终的满意程度取决于自我认识的过程。在术前耐心做好降低过高期望值的心理疏导工作，使其正确认识到美容医学的风险性，做到科学与真实的告知。另外，对于不客观的新闻媒体的报道，要正确看待与引导，在现实情况下，一些对医方不正确的报道是因为医方自身欲盖弥彰的做法造成的，医疗美容机构应加强行业自律,采取自觉自愿的办法,联合工商行政部门开展评选“放心美容医疗单位”活动,通过媒体向社会公示,公开接受社会监督,争取树立几个美容行业的品牌,以推动美容行业健康有序的发展。
.2针对就医者的预防措施对于美容就医者进行美容医疗保险宣传、进行美容医学知识的宣传，使其了解医疗美容手术的风险；美容术前履行告知义务，使美容就医者明确隐瞒病史所应承担的责任；进行全社会的精神文明建设，提高全社会公民素质。
2.3针对行业主管部门方面的措施(1)完善医疗美容法律法规：近年来为了规范医疗美容市场,国家卫生部于2002年颁布了《医疗美容服务管理办法》，其配套文件《医疗美容机构、医疗美容科(室)基本标准(试行)》、《医疗美容项目(试行)》、《临床技术操作规范·美容医学》分册等相继出台。配套文件中规定了医疗美容主诊医师、医疗美容技师和从事医疗美容护理工作的人员应具备的基本条件［6］。这些从法律法规上将生活美容与医疗美容做出了严格界定,杜绝无资质人员从事医学美容,从法律层上对遏制医疗美容纠纷发生起到了积极作用。但随着医疗美容市场的不断发展变化,有关医疗美容服务的法规需进一步完善。政府要加快医疗美容立法的步伐，提高美容立法的层次，制定一部操作性强的医疗美容法。重点要明确美容执业者执业活动、医患双方的权益、医疗纠纷处理范围,并对医疗美容事故鉴定、申诉和民事补偿计算方法作出新的规定和调整。同时呼吁建立美容医疗事故保险制度,使美容医疗机构、美容医务人员、美容就医者三位一体参与医疗保险。(2)规范美容医疗行业行为，加强美容市场的监管：在加强立法、完善法律法规的前提下,由行政主管部门依法管理,卫生、公安、工商等部门协作配合、协同管理,通过行政监管不断规范美容市场,使合法经营、正规运作的美容医疗机构得以健康发展。同时对违法经营的机构及时通过行政手段依法坚决予以取缔。对美容执业者进行严格的资格审查,严格执行准入制度,采取长效机制,加强对违法者的打击力度,加大违法机构及个人的违法成本。教育美容从业者加强行业自律,树立正确的价值观和人生观,恪守医学职业伦理道德。
【参考文献】
1欧阳学平.医疗美容纠纷及其防范.宜春学院学报，2005，27（4）：102.
2赵永耀，何伦.美容医学伦理学.北京：科学出版社，2006.103.
3牛进宝,苏联珍,杨伟卓.美容外科的医学伦理学原则.中国医学伦理学,2000,13(4):56～57.
一、当前法医参与医疗纠纷鉴定的情况
鉴定是指有专门知识的人对客体本质特性的识别和判定。涉及人身死、伤、病、残和生理状态、个体认定及其他医学问题，属法医学专门性问题，经指派或聘请有专门知识的人进行检查、识别与判定，为法医学鉴定。法医学涉及两个学科，顾名思义为法学和医学，法医学鉴定要求在具备一定法律知识的基础上，再进行医学检查和判定。在诉讼和一些执法活动中，司法或执法人员能力上无法解决的科学技术方面的专门性问题就要求进行法医学鉴定。同时，在非诉讼的活动中，如各种人身伤害事故，医疗纠纷和事故中的鉴定，保险理赔中的人身伤害程度和等级问题都涉及法医学鉴定的内容，应聘请有专门知识的人进行鉴定。
法医病理学鉴定是法医鉴定的重要内容，在法医学鉴定中起着重要作用，随着我国经济社会的发展和人民生活水平的不断提高，人民法律意识和维权意识不断增强，各种纠纷和矛盾层出不穷，法医病理鉴定的利用率大大提高，但随之而来的也是不断增加的法医病理学鉴定纠纷，使得其鉴定工作者也面临更多的挑战。随着医疗纠纷成为了近几年的热门问题，涉及医疗纠纷的法医学鉴定也是不断地被批判被指责，鉴定工作者稍有不慎就容易导致医疗纠纷的发生。作为法医学鉴定重要方法之一的法医病理学鉴定常常是作为鉴定结论的重要依据，但是不可否认，由于鉴定者的技术限制、人员素质、学术冲突等诸多方面因素的影响，其作出的鉴定结论和推断有时不够准确，多次鉴定或重复鉴定的结论常有差异。
法医病理学鉴定毕竟只是在病理表面进行查验和判定，对于临床病学没有相当的知识和经验，对于医疗器械问题、医疗用药不当等外在物质性的条件是否合格标准更是无法准确判断，而这些对于一起医疗事故和纠纷的发生都是很重要的一个考察口。因此，如果完全由仅有法医来判断一起医疗中涉及纠纷的医务人员是否尽到自己的义务职责，是否在医疗事故中存在过失，由此判定医疗纠纷事故的责任方这会让大众觉得法医不过专业不够全面，对结论也会充满质疑。所以，在当前的医疗鉴定过程中，法医鉴定者也是为了避免自己的技术不够全面，在鉴定过程中常和和医学临床专家经常一起鉴定，共同商讨，双方进行有效的沟通，在专业技术的结合后再来分析医疗机构的治疗在程序上、治疗中和各种医疗仪器上是否存在明显瑕疵。
二、法医参与医疗纠纷鉴定存在的问题与不足
（一）人员素质和技术方法问题
如上所述，法医鉴定者参加医疗技术鉴定，会给鉴定带来新鲜血液，融入其充分的法学和医学知识，发挥鉴定者的双重技术职能。法医鉴定客观上对鉴定者要求很高，我国对司法鉴定者要求其具备相应的专业职业资格、职称、以及符合一定的学历和实务要求，可见，我国的规定对司法鉴定者的“入门门槛”不高，对学历和实务工作方面的要求不够具体，更不方便进行实质性审查。而法医学之所以不同于医学，因为其具有法学的一定知识，可是我国的法医鉴定者在此方面相对薄弱，其专业资格和职称也甚少在法学一方面有所体现，所以，对于法医鉴定者，笔者认为为了和其将来要从事的工作相适应，其要具备医学和法学的双重职称才能进行相应工作。而从我国现有情况来看，由于各地发展不一，具体的任职资格也有所不同。申请人进行学历和实务情况的造假、专业资格不具备，相关业务水平不高的申请人，轻而易举的直接申请登记为司法鉴定人。这样就给以后的鉴定纠纷埋下了巨大风险。
同时，在法医学鉴定中，鉴定方法多种多样，这丰富了鉴定的种类，也扩大了鉴定的范围，但是正是由于鉴定方法的多样化，由于鉴定人员技术水平的不同，鉴定手法的不同，很容易造成几次鉴定就有几个鉴定结论的荒唐结果，给司法判定带来更多的不便。
（二）鉴定程序不规范
遇有医疗纠纷，伤病员及其家属可向医疗单位提出查处的要求，当病员、家属和医疗机构对医疗事故的认定和处理有争议时，则向医疗事故鉴定委员会提出要求进行鉴定。法医学机构受理医疗纠纷或事故后，要充分具体的实现要求鉴定人一方的知情同意，知情同意在医疗纠纷中发挥着重要作用，在医疗中是指医患双方达成对治疗手段方法、治疗时间和可能医疗责任的一致意见。虽然司法鉴定中也有司法鉴定协议书，但是对于法医鉴定中会出现的一些问题进行沟通时不可或缺的，只有向对方说明相关情况，说明鉴定可能达到的目的和可能发生的结果，得到当事人或委托方的理解，同时要对学术前沿有充分的认识，要向当事人或委托方作细致的说明，才能在一定程度上避免鉴定纠纷的发生。
（三）法律制度不健全
立法总是滞后于社会发展，我国目前对法医医疗纠纷技术鉴定立法规定尚没有明确，这没有为我国法医司法鉴定作出一个法律上的认可和规范，这很大程度上牵制了法医司法鉴定的发展。对法医鉴定工作者的鉴定启动程序，鉴定者与相关当事人的规避制度，对不同结论的采信要求都没有严格的统一规范，这些都必须在以后的司法鉴定的立法过程中做出明确的立法规范。从而更好的从制度上推进司法鉴定历程。
三、法医病理司法鉴定纠纷产生的原因
（一）司法鉴定人自身原因和技术限制
《关于司法鉴定管理问题的决定》对司法鉴定人资质做出了规定，但是如上所述，由于我国的国情和制度不健全，目前还没有形成对司法鉴定人员统一的资格考评制度和审核制度，导致司法鉴定队伍混乱，这也是导致鉴定者的水平和层次也高低不一一个重要因素，不同鉴定人员进行的鉴定结论五花八门也是情理之中了。部分法医鉴定者不重视案情了解，简单的认为只要把技术性东西完成就能满足鉴定的需要。尸表和解剖不够细致、全面，鉴定程序存在瑕疵，而在鉴定书的写作不规范，论证及分析不全面、结论的得出也粗糙。同时，正如上文所述，司法鉴定方法的多种性，使用不同的技术方法或仪器就会有不同的鉴定结论，司法鉴定本来就是个“精细的学科”，常常会“差之毫厘，谬以千里”。由于我国现有的司法鉴定技术还不够完备，对于有些问题，通过司法鉴定还不能得出相对准确的结论，不符合当事人的期待，容易造成司法鉴定纠纷。
（二）检验对象客观的原因
科学技发展的速度令人惊讶，但是不是所有的问题都能考技术解决，技术也存在一定的局限性，不可能完全适应社会现实。在现实实践中，涉及鉴定的各方通常都对司法鉴定抱着过高的期望，他们想要对以此来完全判定事故责任。但是，不如当事人所想，科学的鉴定不是万能的，仅仅就死亡原因而言，即使是国内再高明的法医病理学家，通过尸体检验也能完全明确案件的死亡原因。至于死亡时间推断、致伤工具确定、死亡与医疗行为之间关系的确定等问题，不可能仅仅通过一个小小的司法鉴定就得出所有结论，否则鉴定机构就可以承揽公安机关的所有职责了，由此可见司法鉴定只是一个辅助的判断手段，并不是终极结果。
（三）请求鉴定的当事人的逐利性
此处的逐利性是指请求鉴定的当事人一定要达到自己所期待的鉴定结果。鉴定结论出来后，鉴定人拿到一份与自己利益不相符的鉴定结论时，可以申请任何一个鉴定机构进行重新鉴定，大有一副“不达目的誓不罢休”的态势。结果就很容易造成多头鉴定和重复鉴定的混乱局面，有的鉴定结论甚至完全相反。这大大浪费了司法鉴定资源，浪费大量人力物力财力。在以后的法庭审判中，面对如此五花八门的结论，法官将难以采信，导致案件更加复杂。而且鉴定结论只是而且只能对一方有利，因此，很有可能将会引发另一方当事人的不满，从而对司法鉴定提出质疑以泄不满，引发纠纷。
四、完善法医参与司法鉴定的对策
（一）提高鉴定水平，恪守职业道德
法医病理司法鉴定需要较高的司法鉴定技术和专业水平，司法鉴定人员自身的素质不过关、技术水平不过硬，始终是鉴定纠纷产生的重要原因。国家要尽快完善对司法鉴定工作者统一的考评和审核制度，同时司法鉴定工作者也一定要提高自身的技术素质，作为一名合格的鉴定工作者，必须具备全面完善的知识体系、扎实的专业理论功底，不断学习新技术和新知识，走在学术前沿的同时更要注重实践经验的累积。除此之外，鉴定者还要熟悉相关而当法律法规，其职业特点决定了他们要比一般的医学者懂得更多的法律知识。法医鉴定工作者必须认识到其鉴定工作的重要性，充分认识鉴定一旦错误所造成的严重后果，工作中必须“公平、公正、客观、求实”，严格按照司法程序办事，从案件的整体性出发，有的放矢，最大程度的减少或避免失误。
（二）统一技术规范，规范鉴定程序
法医学鉴定方法技术多样，建立统一的法医病理司法鉴定技术规范势在必行，应该明确每种鉴定方法技术的操作规范和流程，明确法医鉴定的程序和规范要求。应当在法医鉴定行业内建立统一有效的鉴定准则，统一鉴定的检查方法和鉴定时间的选择，对鉴定材料的可采性进行明确的说明和解释，同时要完善现有法律，实行“两鉴终鉴制”的鉴定制度，建立初级鉴定机构和二次鉴定机构的两级鉴定机构。在鉴定程序方面严格规范，在申请鉴定的主体要求和程序做出明确的规定，这样就会避免过多地当事人不停的申请鉴定，造成鉴定技术的浪费和结果的多重化。其次要完善规范鉴定前知情同意的协议书的签订，这样鉴定才有了一个透明的规范的开始。最后在二级鉴定的启动方面也要做出详尽的规定，在初级鉴定明确不符合相关要求时，符合条件的主体才能提出进行二次鉴定。
1成本管理的概念
成本管理在本质上是“管理”而不是“控制”。对于“管理”,学术界的看法基本上是一致的,即管理是通过计划、组织、控制、激励和领导等环节来协调人力、物力和财力资源,以期达成组织目标的过程。而“控制”则是通过对实际工作运行情况的检查,看其是否按既定的计划、标准和方法进行,发现偏差,分析原因,进行纠正,以确保组织目标的实现。显然控制职能是管理活动的五大基本职能之一。其二,成本管理是以成本信息的产生和利用为基础而进行的管理活动。
因此,成本管理是以成本信息的产生和利用为基础,按照成本最优化的要求有组织地进行预测、决策、计划、分析和考核等一系列的科学管理活动。成本管理本质上也不是关注成本,而是要注意识别那些企业成功的关键因素。
2医院成本管理现状
2.1以不完全成本核算为主
医院目前开展的核算基本上都是不完全成本核算,主要是对直接成本计算,没有做到间接成本和费用的合理分摊。少部分医院尝试进行全成本核算,主要是通过医院内部的历史数据和人工经验进行成本费用分摊,而且不少医院推行全成本核算的目的也主要是为了奖金分配,因此这项工作也具有暂时性,容易受不同时期管理目的和各方压力而对相关系数作出调整。
2.2领导和职工观念上存在的误区
医院成本管理的推行是一个领导挂帅,全员动员的工程,只有这样才能真正深入实行,但现在存在一些认识上的误区:
(1)认为成本核算的结果不能作为医疗定价依据,亏损结果得不到有效补偿。搞成本核算劳民伤财,得不偿失。
(2)全员成本管理意识淡漠,认为成本、效益都应由医院领导和财务部门负责。
(3)认为成本核算不能立竿见影产生效益,不如购置一台设备来得直接。
(4)对现代成本管理对象与内容认识不清,仍将成本管理局限于传统的“节约一度电、吨水”的简单、狭隘的思维之内。成本控制偏重于事后的反馈。而对事前、事中缺乏有效的控制.成本控制环节质与量均缺乏合理的系统流程。
(5)有部分医院管理者甚至财务人员对于医院是否需要进行成本核算本身也抱怀疑态度。他们认为由于医院的情况特殊,与企业相差很大,并不需要成本核算,只要注意费用控制即可。
2.3医院信息系统建设不完善
医院各科室、各收费项目种类繁多,有效的成本管理必须通过完善高效的信息系统才能快速、准确的完成,但不少医院各科室、各费用或项目之间的代码不统一,造成信息数据的孤岛现象,形成数据流程、上报的断裂,无法形成完整统一,可以比较和合并处理的成本信息,对成本核算和成本管理形成很大障碍。
2.4成本管理工作的组织机构设置不尽合理
多数医院设置的经济管理办公室与财务部门的角色有分工又有合作,但部门的分离造成工作上的沟通不便。
总之,目前公立医院基本都己遵循责任会计思想,制定了相关的成本中心、利润中心,建立了科室两级核算体系。但由于成本核算基础薄弱,以及观念不到位等原因,造成目前的医院成本核算主要是为了奖金核算,或者科室直接费用的简单控制,加之管理上的种种原因,医院成本管理离成本预测、成本目标、成本决策等阶段还相距甚远。
3医院成本管理对策
3.1强化全员成本意识
成本意识是推动成本管理的前提,也是现代成本管理最为基本的出发点。要形成全院上下每个员工、每个角落对成本管理和控制都有足够的重视。不受成本无法再降的传统思维定势的束缚,充分认识到医院成本降低的潜力是无穷无尽的。医院利用院刊《医院文化》这一载体向全体员工灌输成本意识;采取办公用品“零库存”的形式节约了几乎全额的库存;通过举办医院人力资本与经营战略研讨会把先进的成本意识作为命题供大家讨论。医院成本管理如果失去职工群体的参与肯定难以真正取得成效。
3.2建立成本效益理念
成本效益理念可以通俗地表述为“为了省钱而花钱”的思想,即为了长期地、大量地削减开支(或者获得利益)而应该支出的某些短期看来似乎是高昂的费用。现代成本管理不能局限于传统的模式之内,而应重视潜在的损失和利益。比如:设备投入、人才培养等都涉及这一理念。近年来,医院对每月、每年的相关成本都进行仔细分析,研究当前成本和长远成本、可控成本和不可控成本的关系并评价其对经营活动产生的影响,为院长决策提供客观依据。大家都知道医院最不赚钱的科室是小儿科,所以鲜见有民营医院争办小儿科的。但从成本效益理念看,小儿科对公立医院至少有三大贡献:第一,降低了全院出院病人的平均费用。第二,缩短了全院出院病人的平均床日。第三,更为重要的是:假定医院的技术、服务、价格都得到公众认可,就培养了一批对医院有好感的潜在人群,等于在培育未来市场。还可形成医疗服务链。既产生了社会效益又符合“能获得未来利益”的成本效益理念。
3.3注意研究隐性成本
所谓“隐性”成本是指平时看不见摸不着而又的的确确在耗费着的支出。一是医疗设备的日常维护、保养可以延长其使用寿命,如若忽视则会产生高于日常维护、保养成本几倍乃至几十倍的隐性成本。为此,医院建立了10万元以上大型设备的使用、维护、保养档案,以确保设备的完好率。二是医院的人力成本是除药品成本外的第一大成本,存在着严重的隐性耗费。不论哪个行业惟一真正的资源是人,一方面人是收入的源泉,是需开发的对象;另一方面人又是消耗费用的一部分,是需要节约甚至减少的对象。“让合适的人在合适的位置上”工作,这就是最大的节约。因此在成本管理中“管人”是最重要,也是最困难的任务之一。
3.4确保数据真实有效
针对成本管理基础工作薄弱、原始数据失实的顽症,医院领导适时提出了尽快实现信息资源的共享性、正确性、实用性,建立信息数据下的成本体系及反馈通报制。充分利用计算机医院管理系统,力争达到事前预测、事中控制、事后评价,从而掌握工作上的主动权。这也是建设现代化医院的重要保障。
3.5落实成本管理措施
成本管理中任何的松懈都会对医疗经营活动产生巨大影响。医院管理层以科学与实际相结合的态度对原重叠而复杂的科室、行政组织结构进行调整。降低成本是调整过程中着重考虑的重要因素之一。一是科室调整通过建立学科板块把性质相同、相近的科室合并归类,尽可能缩减行政后勤人员,医院运作成本大为降低。二是制订医院资产管理办法。明确全院所有物资统一采购、统一配送,减少浪费,尽可能使各分院、诊所达到零库存。三是规范采购行为。建立医疗器械和医用材料申购的逐级审批制度,将各科室器械材料的使用情况纳入日常管理。四是加强物资管理。为控制成本费用,切实降低病人费用,院部要求各住院病区及医技科室对使用的单价在500元以上的医用卫生材料、人体植入材料建立台帐,每月上报。院部实施全程监控。
随着医院全成本核算的最终实行,医院成本管理的必将向着战略成本管理的方向发展,将会引入各种最新的会计核算理论和方法工具,以及管理会计的最新成果,如:人力资本会计、社会责任会计,在医院领域的应用前景都将非常广泛。
参考文献
[1]李淮涌,王燕燕,何宏梅,等.基于SWOT分析的医院战略成本管理[J].医院管理杂志,2008,(10).
患者的知情权与隐私权是医患关系中的两项重要的基本权利。不过,在医疗过程中,患者知情权与隐私权的行使却在很大程度上存在着困难和冲突。事实上,权利与权利的冲突不仅是司法实践中法官们所遇到的难题,同时,它也是学术界关注的焦点。
一、知情权概述
(一)知情权是什么
知情权(righttoknow)又称为了解权或知悉权。就广义而言,是指寻求、接受和传递信息的自由,是从官方或非官方获知有关情况的权利;就狭义而言则仅指知悉官方有关情况的权利。知情权的法律根据是宪法,也就是说,知情权是公民的宪法性权利。首先在宪法中明确规定这一权利的则是1949年实施的联邦德国基本法,该法第5条中规定,人人享有以语言、文字和图画自由发表、传播其言论的权利并无阻碍地依通常途径了解信息的权利。一般情况下,患者的知情权主要包括真实病情了解权、治疗措施和治疗方案知悉权、医疗风险知情权、医疗费用知晓权等,确立和保护患者的知情权是诚实信用原则在医疗关系中的体现,是患者“有效承诺”的前提,有利于患者主体地位的确立,也有利于规范医患双方的关系。
(二)患者享有哪些知情权
那么,患者享有哪些知情权?笔者归纳出以下几点:1,基本信息了解权;我国相关法律规定:患者有权知道自己的病情、诊断、治疗情况;2,医疗风险知情权;患者有权知道医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症、疗效、危险性、可能发生的其它情况;3,治疗措施和治疗方案的知悉权和选择权;患者有权同意或者拒绝进行医师拟定的检查、治疗方案,在有多种治疗器械或多个治疗方案时,有选择权。4,其他权利:医疗费用知晓权;患者有权知道医院诊疗秩序和规章制度;知道看病时应尊重医护人员诊治权;知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续;知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。我国现行的《医疗事故条例》中明文规定了“病人有知情权”,病人有权要求充分了解病情与一切医疗措施。遗憾的是目前大多数医生尚不理解,未予重视。这也是现时医疗纠纷发生的重要原因之一。
(三)医师在知情权保护中的义务
关于患者的知情权,《执业医师法》第22条明确规定:关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务。由此可知,患者由对自己的病情和治疗措施享有知情权,相应的链接上了医师对患者的告知义务。即医师有依据相关法律、法规履行向患者进行告知的义务;有经患者同意后才可进行相关检查、治疗的义务;有解答患者对告知相关问题的义务;有告知避免患者产生不利影响的义务;在不宜或者无法向患者告知的情况下,有向患者近亲属或其它法律规定的关系人进行告知的义务。
但是,医师在对患者履行告知义务的时候,也要适度,要注意避免不利后果。《病历书写基本规范(试行)》第10条中明确规定,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。同时,根据法律规定,为避免因手术签字而给患者造成不良影响,上述规范还规定,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定人或者关系人签署同意书。在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。在这种情况下,医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意,在患者无法行使该项权利时,应及时征得患者家属的同意。医疗事故处理条例规定:“在医疗过程中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”执业医师法也有此规定。这包含两层含义:首先,医院必须确保患者的知情权;其次,医院确保患者知情权应当注意方式,避免不利后果发生。在某些特殊情况下,医护人员可选择适当的时机或方式,以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响,或向其近亲属介绍病情,视为对患者知情权保护的延伸。
二、医疗纠纷概述
(一)对医疗纠纷的法律界定
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分成两类:一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关,但发生的原因不同,前者致害的原因是以发生医疗事故为前提,后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
(二)目前医疗纠纷的原因
1、医务人员方面的原因
1.1医务人员法制观念薄弱,缺乏服务意识,在具体工作中表现为严重的不负责任,擅离职守、的情况造成病员不良后果,虽然只占医疗纠纷中较小部分,但对整个医疗卫生行业造成了极坏的负面影响。
1.2医务人员专业不精、操作不当,出现漏诊、误诊、误治,在医疗纠纷中占有较大比例。
1.3医院管理不善,如:病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒,对烦躁患者管理不善而导致坠床,等等。
1.4医疗单位服务态度差:医务人员解释病情缺乏耐心,和患者沟通交流不够,引起患者的误会和不满。
1.5还有一些不具备大型、复杂、疑难手术条件的医院在不具备必要的仪器、设备以及相当业务素质的医务人员的条件下,盲目开展业务引起的医疗纠纷,等等。
2、病员及其家属方面的原因
2.1病人及其家属缺乏医学知识
2.2病员及其家属在治疗前存在不切实际的、过高的期望,忽视了医学本身的复杂性和风险性,当出现与自己预期结果不同的结果时,就认为医务人员有过失,从而引起纠纷。
2.3也有极少数病人及家属是由于为了满足某种私欲无理取闹,故意挑起纠纷的情况。
(三)医疗纠纷的司法处理
1、医疗纠纷的司法处理机制——举证责任倒置原则
所谓举证责任倒置,指基于法律规定,将通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任,而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任,如果该方当事人不能就此举证证明,则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中,“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则,而举证责任的倒置则是这一原则的例外。2002年4月,最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下称《规定》)9月份正式实施,其中第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”,即医疗纠纷举证责任倒置。回顾《规定》实施以前,由于医疗过程技术性强,信息不对称,患者绝大多数情况下是处于不利地位的,在医疗纠纷案件中胜诉者很少,于是医患冲突在近年愈演愈烈。《规定》实施以来,取得了良好的社会效果,患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护。
2、对医疗纠纷的司法处理机制的意见
不过,也有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任,导致医生趋利避害,影响了医务人员对医学新知探索的积极性。这在现实生活中确实容易存在,医生们由于对责任的畏惧,防止异常情况的出现,于是对患者的各种身体检查蜂拥而至。加之医生不轻易确诊,凡事都打太极,这个说“可能”,那个说“大概”,使患者在面对高额的结账单后对自己的病情仍然是一头雾水,其利益并没有受到真正的维护。这样,最终的受害者还是病患者。总而言之,给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德,还要使其严格遵守有关规定和操作规范,同时医务人员还要尊重患者的知情权。而现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因,某些医学上的未知难题,就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的,它既有社会的原因,又有科学技术的原因,使得审判人员在审理此类医疗案件时遇到很多困难。为改进医疗纠纷处理机制,公平解决医疗纠纷,笔者认为可以从以下2种提升审判人员对医疗纠纷案件的司法认知能力上进行改进:
(1)统一医疗案件的审理法官,即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的审判员来组成合议庭进行审理;
(2)若统一医疗案件中的审理法官难以实施,则可以统一医疗案件中的人民陪审员,即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的人民陪审员来组成合议庭进行审理。
三、患者知情权的法律保护
患者知情权屡屡被侵犯,因患者知情权得不到保障而引起的医疗纠纷日益增多。这一问题也越来越受到政府相关部门,以及社会各界的关注。那么,患者的知情权究竟应该由谁来保障呢?
(一)为何患者的知情权会被侵犯?
患者的知情权被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足够的医学知识,患者通常处于弱势地位,需要做哪些检查以及用什么药,都由医生决定,而患者多半是无条件服从的。与此同时,人们有病都喜欢往大医院挤,造成大医院人满为患。而这些大医院的医生们一天接诊患者至少几十名,根本没时间给患者详细解释病情、治疗应该注意的事项等问题。来看病的患者往往是排了大半天的队,最后却被医生三言两语给打发了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交钱。第二,患者的知情权被剥夺,专家认为还有更深层次的其他因素。首先在心理上,医生有着下意识的“隐瞒”基础——由于双方在信息上存在着强烈的不对称关系,使医生的隐瞒变得轻而易举。同时,在目前医疗管理的有关法规中,对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治疗方案失败、病人疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠纷,病人即使是花费极大代价换来病愈,也会因为病情的缓解而缺少追究的意识,无形中给这种“隐瞒”提供了很好的保护。其次,从心理学角度而言,一个人在患病的状态下,其主观判断力会相应地下降,心理和精神上的压力也会加重,既有强烈的恐惧,也会对医生有着强烈的依赖性。在这种心理优势下,医生们的“隐瞒”行为便变得太容易实现了。有的医生把患者当作门外汉,认为即使告诉他们也不能理解,“说了等于白说。”有时甚至连治疗方案都没有告诉患者或家属。广州某三甲医院有一案例:患者是在手术的前一天,才从主刀医生递给他的“手术同意书”中得知实施该手术的风险。至于治疗的细节,包括检查、治疗、药品等项目,患者根本无从知晓每个项目的来龙去脉和具体缘由。至于需要多少治疗费用,需要治疗多长时间,患者更是“一问三不知”。由于存在着信息不对称的问题,医生与患者缺乏有效的沟通,患者治疗时总觉得自己很被动,该做什么不该做什么茫然无头绪,只能任由医生“摆布”。还有一些医生则出于对病人的反复询问和举棋不定感到不耐烦;此外,也有医生提出“让病人知道得太多,也许会因其不接受而错失治疗时机”。患者的知情权就在这种有意或无意的情况下被剥夺了。
(二)完善对患者知情权法律保护的几点建议或改革的方向
1、应进一步完善各种制度规范;
如果知情权仅仅限于对宪法的解释或者是一般性、原则性的规定,而没有上升为具体化的制度,那么它仍然是一种抽象性的权利,在了解权、选择权、请求权等方面的作用亦无从实现。要真正使其得到保障就必须使其具体化,制定医疗公开的制度,确立公开化的原则,明确知情权的对象,公民行使知情权的程序以及对知情权的限制等。
医方制度不够完善,管理不够规范。医疗人员对患者的病案记录是客观反映整个诊疗过程的原始资料,其书写应当慎重准确。而部分案件在质证中所反映出的病案书写不规范以及涂改、补记、漏记等现象较多,这些病案资料在诊疗过程中又实行由医院方单方保管,患者一旦发现涂改等现象,就会认为有暗箱操作和弄虚作假之嫌,就会对医院辩称的理由产生怀疑。在医疗器材方面,钢钉断裂等问题多年持续发生,是质量不好、安装不当还是患者未按医嘱休息?这是争论已久和亟待解决的一个问题。一些钢钉断在患者骨内,甚至是椎体内,确实给患者带来了较大的痛苦和担忧,医院应加强对钢钉质量的把关和解决技术上一些问题。无论是患者知情权的落实还是同意权的履行,我国医方都做得不够,医方没有下功夫去琢磨。目前,“同意权的实施是患者的权利还是患者家属的权利”?
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）08（c）-0164-03
A literatures review of medical quality management and regulation based on Bibliometrics methods
AN Yanfang
The Affiliated People′s Hospital of Hubei Medicine University, Hubei Province, Shiyan 442000, China
[Abstract] A long time the medical quality management and regulation has been a weak link in medical management system. In this study, Bibliometric analysis is employed to review the research status, topics, medical quality management and regulatory theory of medical quality regulation. The results show that: as the literature number, the medical quality management and regulation is one of the international main research areas, but the number of closely literature in china is fewer; as the research topic, in the international main research focuses on terms of quality, service, costs, standards, but domestic mainly concentrates in the necessity, importance and concepts, and the regulatory mechanisms, the regulatory system, regulatory content are still a lack of systematic and empirical research. This Bibliometric analysis is helpful for scanning the topics of medical quality control system in-depth study.
[Key words] Medical quality; Management and regulation; Bibliometrics
改革开放以来我国在医疗服务供给主体、医疗保障、融资机制、付费方式、治理以及监管体制等领域都开展了重要改革和探索，推动和促进了医疗卫生事业发展。但是对医疗服务的监管长期以来一直是我国医疗管理体制的一个薄弱环节，主要表现中医疗体制不协调、改革措施不配套、医疗市场扭曲、医疗机构治理失灵、政府职能“缺位、错位、越位”等各种弊端，居民“看病难、看病贵”问题十分突出。政府相关部门医疗服务缺少有效监管手段，医疗行业整体监管滞后，医疗政策决策规制化程度低、医疗服务监督制度缺位[1]。新一轮医药卫生体制改革需要全面推进医疗服务治理机制、供给筹资机制、竞争机制、监管体制等方面的改革[2]。考虑到目前我国医改工作的现实需要，在系统比较和深刻理解各国基本医疗服务监管体系的基础上，完善和创新我国基本医疗服务监管机构的设置，基本医疗服务监管的工具，以及重要监管内容（如基本医疗服务质量和收费）如何监管，是一个现实而迫切的重大课题。医疗质量监管是一个庞大而复杂的体系，本研究基于文献计量分析方法对医疗质量监管的研究背景、意义、研究现状及主要概念等方面进行文献内容分析，对目前已经形成的监管理论进行归纳，为深入研究我国医疗质量监管体系提供理论基础。
1 文献数量分析
1.1 中文检索
选择《CNKI中国学术期刊全文数据库》、《中国优秀硕博士学位论文库》、重庆维普《中文科技期刊数据库》和《万方数据》，检索1989～2009年的数据。文献检索具体情况及结果见表1。
表1 医疗质量监管文献检索结果
注：检索式中“+”表示逻辑或（.or.），“*”表示逻辑与（.and.）
［中图分类号］I206．09［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2013）07－0076－02
辽宁文艺批评的现状同中国当代文学批评的现状是相似的，但从辽宁文艺批评主体的情况来看则有自身的特点，简单概括起来主要表现在以下两个方面：
1．从事文艺批评的学者多向发展
据调查统计，辽宁从事文艺批评的学者处于自然状态的多向发展。其中一些学术带头人和文艺批评骨干长期积累，取得了显著的成果。他们的批评文章在内容、逻辑等各方面都是佳作，再加上一些学校的特聘教师都是全国著名的学者，这些人代表了辽宁批评的最高水平，如辽宁大学的王向峰、高凯征、王纯菲的文艺批评理论研究成果获得了国家最高奖——鲁迅文学奖。也有一些活跃在文艺批评领域的学者在对本地区的文艺研究中发挥着积极的影响作用，如高校的周景雷、张学昕、张伟、宋伟、王卫平、胡玉伟、张冬梅、姜桂华、韩春燕、李万武等，协会和研究所的洪兆惠、王晓峰、古耜、秦朝晖、刘恩波等。这些学者以他们的文艺批评成果对辽宁的文艺发展发挥着积极的影响作用。他们也构成了辽宁文艺批评队伍的中坚力量。但是，辽宁还没有形成文艺批评队伍发展的良好的生态环境，还有大批从事文艺专业教学与研究的学者没有能够显露头角。原因是多方面的，其中一个重要的原因是大家在学术方向上、研究方法上、审美趣味上、批评观念上都存在着多向发展的倾向。有一些批评家的批评并不是精品，他们的个别论文有生搬硬套之嫌，并且不乏阿谀之词，并没有深入到文学的本质问题，也没有体现文艺应有的精神，是为了或夸某部作品或某位作家而写论文。即使是上述提及的学术骨干，多数也在沿着自己确定的方向努力。这就出现了辽宁文艺批评队伍发展水平不平衡、整体方向不够集中的现象。
2．从事文艺批评的学者多采用文化视角
近年来，辽宁文艺批评者对辽宁本土文艺还是较为关注的。但从近些年来辽宁文艺批评者发表的针对辽宁文艺研究的文章来看，主要对消费时代的辽宁文艺、文艺评论的精神价值和发展策略、回顾与反思30年来辽宁文艺的发展进程、工业精神与辽宁文艺，以及辽宁文学创作等重大问题展开了理论研讨。但是必须承认，辽宁文艺批评者对于辽宁文艺的研究缺少有深度、有广度的系统研究和专门研究，也缺乏对辽宁文艺的引导性、前瞻性的研究。
此外，辽宁的文学批评队伍还存在着一些其他问题，弄清这些问题，也就找到了辽宁文学批评队伍走向繁荣的突破口。
1．自然分散，所属不同单位而造成的行政关系局限
辽宁文学批评者以散在、孤立的方式自然生长着，没有组织起来、联合起来，还不是真正的群体，不成系统，没有形成合力。文艺批评需要交流、沟通、碰撞、交锋，文艺批评队伍需要合作、协调，形成团队，从系统论的角度讲，一加一的结果是大于二的，如果辽宁的文学批评者真的建立一个学术研究基地，定期或不定期、定点或不定点举办一些活动、交流一些信息、研讨一些作品、共同完成一些项目，辽宁文学批评的繁荣景观也许真的会早一天到来。这不是什么理论问题，它需要的是拿出方案，立即行动。
2．未形成真正的多元化批评格局
辽宁文艺研究中的主旋律批评、学院派批评、媒体批评发展很不均衡。在这些批评中，又有两种倾向：一是大众化的倾向，这主要是指批评在多元价值体系的文化现状中，呈现为一种通俗化、商业性、娱乐性为价值主导的批评话语，具有鲜明的大众色彩，关注当下文学现实和热点问题，注重感性的体味；二是学院化的努力和特色，这主要是从文学批评内在本质来说的，它具有文学批评的精英理论建构色彩，注重批评的学理性和深度诉求。
此外，从文艺批评对象来看，文学批评较为发达，对大众具有较大影响的电影、电视、网络文艺批评较为薄弱。这是因为从事文学理论研究和批评的学者注重理论研究，形成了文学研究的专业团队和理论研究与批评的传统。而其他艺术形式的学者更注重艺术本身的实践性，缺乏理论研究的传统，因而从事批评的队伍没有成规模地建立起来，艺术评论的成果显得较为缺乏。
3．文艺批评队伍的理论资源有限
辽宁乃至全中国的文学批评要发展，除了关注现实、关注文学创作之外，要认真研究、学习文学批评、中国古代及现当代文学批评、外国文学批评尤其是西方现当代文学批评。积极地吸收一切优秀的文艺思想、理论遗产，达到与中国的文艺实际相结合，在融会贯通中开展我们的文艺批评，是绝对绕不过去的途径。只要我们在研究、学习的过程中警惕教条主义、复古主义、西方中心主义的陷阱，本着与时俱进、推陈出新的原则，就能够收获新的批评话语、范式、角度和方法。可以说，“新时期”以来，在中国文学批评界取得显著成绩的批评家，都是善于学习古今中外经典批评理论、方法并在融会贯通的基础上有所创新的人。根据这个经验，辽宁的文艺批评理论工作者必须加强专业理论学习和研究，为文艺批评奠定深厚的理论基础，真正掌握和运用先进的文艺思想和理论，为建设和发展辽宁的文艺事业服务。
4．缺少对辽宁文艺事业发展的系统研究和理论阐述
如前述，辽宁文艺批评者对本土文艺研究是有限的，特别缺乏的就是系统的、全面的、富有历史意识与思辨力的理论研究。例如，在较为有限的对辽宁文学现象的批评中，大部分批评家对于作家作品的选择、研究角度比较能够达成一致。研究辽宁文学现象的成果主要关注以下几方面内容：乡土写作、东北作家群、民间风俗、满族文化、生态文学等。这些内容都是东北或者辽宁所特有的文化现象，批评家们所关注的辽宁文学现象并不是从作品的文学性为出发点的，而是看重其中所反映的文化特征，乃至人类学方面的特征，一定程度上淡化了文本本身以及文学的色彩。
5．对辽宁的文艺创作实际不熟悉，信息不对称
辽宁的批评家们不同于辽宁的作家群体，辽宁作家群体大多数背景一致，即他们都植根于辽宁土地，受辽宁文化滋养。而辽宁批评家构成主要有两种：一种是土生土长的本地人，他的文化和心理背景都是属于辽宁的，另一种是“外省的”，即那些任职于辽宁的各大高校和研究机构，他们的生活环境与生活经验与中国很多学者一样，并不是植根于某一地，因此他们的批评方向更广泛，并且少有对辽宁文学的研究。我们能在辽宁批评家的评论中看到对辽宁文学的研究，但是这种研究无论在数量还是质量上，都不占优势。因此说辽宁的文学批评者并没有鲜明地关注辽宁文艺现状。
总之，辽宁的文艺批评虽取得了一些成绩，但从总体来看，辽宁文艺批评队伍在理论研究与批评实践方面，仍存在一些局限与问题。我们期望在发现辽宁批评队伍的存在问题基础上，通过努力，提出建设性意见，最终改变辽宁文艺批评队伍的现状。
